多重耐药菌医院感染预防与控制 这是唯一的一个病例吗? 难道人类真的是一夜回到 解放前? 李卫光山东省立医院山东省医院感染管理监控办公室 (053)6877229,emlwg@sina.com 2 最新出台的相关规范性文件 抗菌药物临床应用指导原则 医务人员手卫生规范 医院感染监测规范 医疗机构隔离规范 产 NDM- 泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南 多重耐药菌感染预防和控制技术指南 三级综合医院医疗质量管理与控制指标 (20 年版 ) 细菌耐药现象日趋严重 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 耐万古霉素肠球菌 (VRE) 产超广谱 β- 内酰胺酶 (ESBLs) 细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 (CRE) ( 如产 NDM- 或 KPC 的肠杆菌科细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 (CR-AB) 多重耐药 / 泛耐药铜绿假单胞菌 (MDR/PDR-PA) 多重耐药结核分枝杆菌 (MDR/PDR-TB) 3 4 金葡菌耐药性的进化 MRSA 世界流行分布情况 金葡菌 青霉素 [944] 青霉素耐药金葡菌 甲氧西林 [962] 甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA) USA (36%) Canada (2%) UK (42%) Denmark/ Norway (<%) Europe (24%) (range -60%) Japan (74%) [2002] 万古霉素耐药金葡菌 (VRSA) [997] 万古霉素中度耐药金葡菌 (VISA) 万古霉素 [990s] 万古霉素耐药肠球菌 (VRE) China (39%) Taiwan (6%) Hong Kong (80%) 5 Latin America (29%) Africa Nigeria (2%) Zimbabwe (43%) South Africa (49%) India (34%) Singapore (63%) Australia (30%) 6
关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 建立和完善对多重耐药菌的监测 预防和控制多重耐药菌的传播 包括加强医务人员的手卫生 严格实施隔离措施 切实遵守无菌技术操作规程和加强医院环境卫生管理 加强抗菌药物的合理应用 加强对医务人员的教育和培训 加强对医疗机构的监管 7 8 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 加强多重耐药菌医院感染管理 加强多重耐药菌医院感染管理 强化预防与控制措施 合理使用抗菌药物 建立和完善对多重耐药菌的监测 ( 一 ) 重视多重耐药菌医院感染管理 医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制, 针对多重耐药菌医院感染的诊断 监测 预防和控制等各个环节, 结合本机构实际工作, 制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施 9 0 多学科协作管理模式的建立 MDRO 感染的管理涉及多个学科和部门, 诊治和预防难度大怎么办? 需要建立多学科协作体系 多学科协作管理模式 部门 临床诊治组职能 两组互相合作 预防管理组部门 职能 医学科 儿科 血液科 包括指导 MDRO 感染病例感染科等, 以及微生物的检验 监测 诊治 隔专家 临床药师和医院离 环境消毒与清洁感染控制专职人员 医务科 护理部 医院感染管理可以及后勤负责部门负责人组成 负责监督指导 MDRO 预防控制制度和措施的落实, 并对重点科室每季度联合查房, 现场解决问题 2 2
多重耐药菌院感防控培训 加强督查和反馈 多部门协作防控多重耐药菌 卫生洁具集中清洗消毒 多部门多学科协作 手卫生培训 隔离病人 3 4 加强多重耐药菌医院感染管理 加强多重耐药菌医院感染管理 ( 二 ) 加强重点环节管理 医疗机构要采取有效措施, 预防和控制多重耐药菌的医院感染 特别要加大对重症监护病房 新生儿室 血液科病房 呼吸科病房 神经科病房 烧伤病房等重点部门以及长期收治在 ICU 的患者, 或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者, 留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度, 落实各项防控措施 ( 三 ) 加大人员培训力度 医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训 提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识, 强化多重耐药菌感染危险因素 流行病学以及预防与控制措施等知识培训, 确保医务人员掌握正确 有效的多重耐药菌感染预防和控制措施 5 6 强化培训 MDRO 感染相关知识的培训 宣传和教育 培训形式 全院 科室 培训内容 管理要求 标本采集 结果识别 如何提高医疗从业人员对 MDRO 感染管理的依从性和重视程度? 培训 开展多方面的培训 宣传和教育工作 宣传 教育 7 8 3
MDRO 感染相关知识的培训 MDRO 感染相关知识的宣传 MDRO 概念 分类 判断标准 流行现状 传播途径及危险因素,MDRO 预防及控制的管理要求, 隔离措施, 感染和定植等相关知识, 以及手卫生 职业防护 医疗废物等 强调预防医院感染, 预防 MDRO 产生及传播, 加强抗菌药物合理应用 医疗机构医务人员必须提高手卫生依从性, 实施严格的无菌操作和消毒隔离措施, 加强环境卫生管理等 可以采用岗前培训 继续教育 专题讲座等方式, 亦可观看宣传教育片, 接受现场指导等 医院可以利用橱窗 网络视频 宣传手册 电子显示屏等, 以及电视 电台 报纸 杂志和微博 微信等新媒体手段进行宣传 9 20 公众健康教育 强化预防与控制措施 除医疗从业人员外, 如何提高公众对 MDRO 感染的认识? MDRO 及抗菌药物合理应用相关知识 开展公众教育 正确指导患者和家属手卫生消毒习惯 指导 住院患者普通住院患者 家属家属 MDRO 感染高危人群 注意手卫生, 避免交叉感染 可采用头宣教, 播放闭路电视, 开设健康教育宣传栏和讲座 患者课堂 同伴支持小组等群体性教育活动 具体有针对性的指导方案 ( 一 ) 加强医务人员手卫生 严格执行 医务人员手卫生规范 医疗机构应提供有效 便捷的手卫生设施, 特别是在 ICU 新生儿室 血液科病房 呼吸科病房 神经科病房 烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门, 应配备充足的洗手设施和速干手消毒剂, 提高医务人员手卫生依从性 医务人员在直接接触患者前后 进行无菌技术操作和侵入性操作前, 接触患者使用的物品或处理其分泌物 排泄物后, 必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒 2 22 Direct transition between 2 patients Opportunity 23 24 4
肥皂含菌浓度 :3 0 3-4 个 /g 干手方法问题 在病区和诊室, 请立即停用固体肥皂! 肥皂含菌浓度 : 0 4-5 个 /g 肥皂含菌浓度 : 0 6-7 个 /g 25 26 正确干燥双手 27 Transmission Based Precautions: Respiratory Infection Control in Health Care Facilities 28 控制医院感染最简单 最有效 最方便 最经济方法 洗手 严格实施正确的洗手规则, 可减少医院感染 20~30% 29 30 5
手部卫生方法 使用酒精类手消毒液洗手的方法 使用肥皂和水洗手的方法 揉搓方法 掌心对 手指交叉 手指交叉 掌心搓揉 掌心对手背搓揉 掌心对掌心搓揉 3 32 揉搓方法 手卫生五个指征 The 5 indications BEFORE CLEAN/INVASIVE AFTER PAT AFTER B-FLUID 双手互握 拇指在 指尖在掌心 搓揉手指 掌中搓揉 中搓揉 BEFORE PAT AFTER PAT s OBJECT 33 34 WHO 洗手的 5 个时刻 强化预防与控制措施 35 ( 二 ) 严格实施隔离措施 医疗机构应对所有患者实施标准预防措施, 对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者, 应当在标准预防的基础上, 实施接触隔离措施, 预防多重耐药菌传播 尽量选择单间隔离, 也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间 隔离房间应有隔离标识 不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道 有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间 多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室, 采取相应隔离措施 没有条件实施单间隔离时, 应当进行床旁隔离 36 6
强化预防与控制措施 与患者直接接触的相关医疗器械 器具及物品如听诊器 血压计 体温表 输液架等要专人专用, 并及时消毒处理 轮椅 担架 床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械 器具及物品要在每次使用后擦拭消毒 医务人员对患者实施诊疗护理操作时, 应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行 接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口 溃烂面 粘膜 血液 体液 引流液 分泌物 排泄物时, 应当戴手套, 必要时穿隔离衣, 完成诊疗护理操作后, 要及时脱去手套和隔离衣, 并进行手卫生 37 预防原则 ----- 标准预防 定义 : 认定病人的血液 体液 分泌物均具有传染性, 须进行隔离, 不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜, 接触上述物质者, 必须采取防护措施 基本特点 : 既要防止血源性疾病的传播, 也要防止非血源性疾病的传播 ; 强调双向防护, 既防止疾病从病人传至医务人员, 又防止疾病从医务人员传至病 ; 根据疾病的主要传播途径, 采取相应的隔离措施, 包括接触隔离 空气隔离和微粒隔离 38 标准预防 强化预防与控制措施 ( 三 ) 遵守无菌技术操作规程 医务人员应严格遵守无菌技术操作规程, 特别是在实施各种侵入性操作时, 应严格执行无菌技术操作和标准操作规程, 避免污染, 有效预防多重耐药菌感染 措 施 39 40 强化预防与控制措施 ( 四 ) 加强清洁和消毒工作 医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁 消毒工作, 特别要做好 ICU 新生儿室 血液 呼吸 神经 烧伤等重点部门物表的清洁 消毒 要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒 对医务人员和患者频繁接触的物体表面 ( 如心电监护仪 微量输液泵 呼吸机等的面板或旋钮表面 听诊器 键盘 鼠标 电话机 患者床栏杆和床头桌 门把手 水龙头开关等 ), 采用适宜的消毒剂进行擦拭 消毒 被患者血液 体液污染时应立即消毒 出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时, 应当增加清洁 消毒频次 在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物, 应按照医疗废物有关规定进行处置和管理 4 污染的环境表面增加交叉感染的机会 42 7
病房 high-touch 表面 办公室 high-touch 表面 43 44 卫生间 high-touch 表面 走廊 high-touch 表面 45 46 ICU 中容易被污染的物表 温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板 / 旋钮 生命监测仪面板 / 旋钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘 / 鼠标 电话 呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上用台灯 床边便桶 床架和控制器 47 48 8
ICU 环境耐药鲍曼不动杆菌污染严重 仅仅执行手卫生不能有效控制多重耐药菌? --ICU 环境采样 49 50 检测项目 医护 护工手 呼吸机 污物桌桌面 某院 ICU 多重耐药菌调查结果 (200.06.07) 医护 护工鼻腔 万向接头 冷凝水 门把手 ( 医护通道门内 ) 采样数 分离出的常见院内致病菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 (MRSA) 金黄色葡萄球菌 (sau ) 肺炎克雷伯菌 ( ESBLs (+) ) 泛耐药鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽寡养食单胞菌 多重耐药铜绿假单胞菌 嗜麦芽寡养食单胞菌 多重耐药铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽寡养食单胞菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 菌株数 5 5 我院中心 ICU 多功能清洗消毒器 52 加强环境卫生管理 合理使用抗菌药物 新组织 : 组建消毒隔离管理领导小组 新设备 : ATP 检测仪 新流程 : 新的卫生洁具洗涤中心 新模式 : 新的保洁车和洁具 ATP 检测仪 卫生洁具洗涤中心 保洁车 53 医疗机构应认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定, 严格执行抗菌药物临床使用的基本原则, 切实落实抗菌药物的分级管理, 正确 合理地实施个体化抗菌药物给药方案, 根据临床微生物检测结果, 合理选择抗菌药物, 严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定, 避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生 医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度, 定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析, 正确指导临床合理使用抗菌药物, 提高抗菌药物处方水平 54 9
建立和完善对多重耐药菌的监测 MDRO 监测 加强多重耐药菌监测工作 医疗机构应重视医院感染管理部门的建设, 积极开展常见多重耐药菌的监测 对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测, 及时采集有关标本送检, 必要时开展主动筛查, 以及时发现 早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者 提高临床微生物实验室的检测能力 医疗机构应加强临床微生物实验室的能力建设, 提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性 耐药模式的监测水平 临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后, 应及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室, 以便采取有效的治疗和感染控制措施 患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况, 直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离 临床微生物实验室应至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况, 包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等 55 Q 如何能够掌握 MDRO 现状及变化趋势? A 需要切实开展 MDRO 监测工作 MDRO 监测是 MDRO 医院感染防控措施的重要组成部分 56 MDRO 监测方法 常用 MDRO 监测指标 0 日常监测 包括临床标本和环境 MDRO 监测 02 主动筛查 通过对无感染症状患者的标本 ( 如鼻拭子 咽拭子 肛拭子或大便 ) 进行培养, 发现 MDRO 定植者 03 暴发监测 重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源 MDRO 及其感染情况 MDRO 感染 / 定植现患率 MDRO 感染 / 定植发病率 MDRO 绝对数 MDRO 在总分离细菌中所占比例 *( 均去除重复菌株 ) 可以从社区获得性 医疗机构相关性 不同 MDRO 等维度进一步分析 除科学研究需要, 不建议常规开展环境 MDRO 监测, 仅当有流行病学证据提示 MDRO 的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测 57 57 9 中华人民共和国卫生部. 医院感染监测规范 (WS/T3 2-2009)[S]. 北京,200 58 常用 MDRO 监测指标 常用 MDRO 监测指标 四 多重耐药菌感染发病率定义 : 多重耐药菌主要包括 :CRE MRSA VRE CR-AB CR-PA 是指新发多重耐药菌感染患者数 ( 例次数 ) 与同期住院患者总数的比例 计算公式 : 多重耐药菌感染发病率 = 多重耐药菌感染患者数 ( 例次数 )/ 同期住院患者总数 00% 意义 : 反映医院内多重耐药菌感染的情况 9 国家卫计委. 医院感染管理质控指标. 北京,205 59 五 多重耐药菌感染检出率定义 : 多重耐药菌检出菌株数占同期该病原体检出菌株总数的比例 计算公式 : 多重耐药菌感染检出率 = 多重耐药菌检出菌株数 / 同期该病原体检出菌株总数 00% 意义 : 反映医院内多重耐药菌检出 ( 感染 ) 的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌检出 ( 感染 ) 情况 9 国家卫计委. 医院感染管理质控指标. 北京,205 60 0
监测时需注意事项 区分感染与定植 污染, 通常需综合患者有无感染临床症状与体征, 标本的采集部位和采集方法是否正确, 采集标本的质量评价, 分离细菌种类与耐药特性, 以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析 痰液 创面分泌物等是易被定植菌污染的标本, 若标本采集过程操作不规范, 将影响培养结果的可靠性 的培养结果 监测中的注意事项 应高度重视血 脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果, 但仍应注意排除因标本采集不规范造成的污染 为避免高估 MDRO 感染或定植情况, 分析时间段内, 名患者住院期间多次送检多种标本分离出的同种 MDRO 应视为重复菌株, 只计算第 次 6 6 62 62 欢迎登陆 http://www.sdnicc.com 病原学送检率 医院患者抗菌药物送检率 可获得全省每月百分位数 医院之间或医院与全省数据对比 63 64 64 MDRO 检出率 (%) 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 0.00 0.00 204 年全省主要 MDRO 检出情况 大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌金黄色葡萄球菌阴沟肠杆菌肺炎链球菌表皮葡萄球菌产气肠杆菌 MDRO 检出率 (%) 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 0.00 0.00 H H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H H2 抓住质控重点 抗菌药物总送检率 32.23%, 使用前送检率 7.67% ( 按抗菌药物使用时间点与送检时间点准确计算 ) 总送检率虽 合格, 但实际送检时间滞后 质控重点 送检率与使用前送检率 65 66 66
医院感染预警聚集事件主页面 ( 一周内 同一病区 检出院内感染同一致病菌 3 例及以上 ) 67 同一科室有一种菌持续导致聚集性病例 ( 烧伤 5 月 -9 月 ; 器官移植 - 月 ) 不同科室 ( 烧伤 器官移植 泌尿外科 神经外科等 ) 检出的菌不同 68 预警聚集事件主页面 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作, 建立抗菌药物临床应用预警机制 ( 一周内 同一病区 检出院内感染同一致病菌 3 例及以上 ) 69 70 204 年全院细菌及耐药分析 204 年病原菌分布及药敏分析.doc 7 72 2