肺高壓之治療 : 基礎篇 台大醫院胸腔外科主治醫師徐紹勛 ( 一 ) 醫師如何決定治療方式 : 幾乎所有肺高壓病患都曾接受過 傳統治療方式, 它包括了口服抗凝血劑, 利尿劑, 氧氣及毛地黃 在疾病發生的初期症狀並不明顯時, 醫師通常以鈣離子阻斷劑 (Norvasc Procardia Aldalat 等 ) 治療病患, 此類藥物為口服劑型, 服用簡易, 且藥物價格不高, 但只有少數病患對此治療方式有反應 ; 若是鈣離子阻斷劑之治療無效且疾病分級已為紐約心臟協會功能分期 (NYHA functional class) 第三期之病患, 可考慮使用下列治療方式 : 口服劑型的內皮素受體阻斷劑 (Tracleer) 及威而剛 (Viagra) 吸入劑型的前列腺環素類似物 (Ventavis) 皮下注射型的前列腺環素類似物 (Remodulin) 及靜脈注射的前列腺環素類似物 (Flolan) 但若是疾病已進展到 NYHA 第四期, 則 Flolan 或合併使用二種以上之藥物治療為較好的選擇 假若病情仍未改善, 肺臟移植為另一種治療的方式 以上只是初步的治療概論, 實際的治療仍須視病患之致病原因 年齡以及病患對藥物之耐受程度而決定 依國際肺高壓協會的統計, 由 2003 年 4 月至今, 使用鈣離子阻斷劑的病患比率由
27% 降至 11%, 使用 Flolan 的比率則由 35% 降至 27%, 而使用 Tracleer 的比率則大為增加 ( 二 ) 如何治療症狀輕微的肺高壓? Dr. Oudiz 建議對第一期的病患 ( 肺動脈收縮壓小於 60mmHg), 因其症狀輕微, 可給予鈣離子阻斷劑 毛地黃 抗凝血劑, 或是 Remodulin 對第二期病患, 可給予威而剛或是 Remodulin 治療 ( 三 ) 次發性肺動脈高壓之治療方式 : 對此類病患, 應該先治療引起肺高壓之潛在病因 ; 若是因肺炎或是急性支氣管炎引起之肺高壓, 應先用抗生素治療, 肺高壓才可能改善 日本東京女子醫學院針對紅斑性狼瘡引起肺高壓之病患, 會先投予免疫抑制劑治療, 一段時間後, 其肺動脈之壓力會因疾病控制而下降 ; 可是當引起肺高壓之潛在疾病無法單純以藥物控制時, 即須考慮是否能以手術方式治療, 譬如藉由手術將肺動脈內之血栓清除, 才能有效治療此種因慢性血栓所導致的肺高壓 對於因藥物濫用, 如使用古柯鹼所致之肺高壓, 若是不戒毒, 則所有針對肺高壓之治療藥物都會無法發揮療效
( 四 ) 傳統治療方式簡介 : 1 抗凝血劑: 此類藥物可以讓血液不易凝集, 減少肺部血栓發生的機率 在新藥尚未發明前, 有二個分別在美國 (1984 年 ) 及歐洲 (1960 年 ) 的研究顯示, 讓肺動脈高壓之病患長期服用抗凝血劑可顯著地增加其存活率 但當肺高壓症狀較輕微時, 抗凝血劑不一定要使用, 此外, 在現今也有多種新樂可供治療肺高壓時, 合併使用抗凝血劑是否真的有能對肺高壓的治療有益, 尚無定義 ( 因現今仍缺乏長期且科學化的研究以佐證 ) 使用抗凝血劑時, 有下列幾點注意事項 : 不要合併 Aspirin 使用 長期使用 Aspirin 容易引起胃部不適或潰瘍, 若再加上抗凝血劑的作用, 可能會引起胃潰瘍的出血不止 須定期抽血監控 醫師會依據抽血之 INR 值 (International Normalized Range) 來調整藥物劑量 在症狀較顯著的肺高壓病患, 一般會將 INR 值控制在正常值的 1.5~2.0 倍 每日最好能定時服藥, 確保血中穩定的藥物濃度, 但若是昨天忘了吃藥, 不要在今日一次服用二倍的劑量, 這樣容易引起體內的自發性出血
口服抗凝血劑 (Warfarin) 的藥效時間長達 5 到 10 天 ; 若是病患須要接受侵襲性的外科手術治療, 如拔牙等, 建議在接受手術前 5~7 天停止服藥, 即可有效減少術中流血不止的併發症 當有下列情形時, 須格外小心, 儘早就醫並告知醫護人員您長期在服用抗凝血劑 : (1) 手指或腳趾出現不正常的紫斑, 瘀血等 (2) 頭部遭受嚴重撞擊時 (3) 不正常的出血症狀, 如月經量多不止 尿液呈紅色或深棕色 解血便或黑便 咳嗽有血痰 刷牙時牙齦出血 流鼻血不易止血或是身上的小傷口出血不止 (4) 發燒 拉肚子 嘔吐等, 因為 Coumadin 含有乳糖 (lactose), 對有乳糖耐受症的病患會出現腹脹 腹痛等副作用 (5) 出現類似慢性內出血的症狀, 如腹痛 背痛, 關節酸痛 僵直 嚴重且持續性的頭痛等 不少口服的止痛藥 抗生素及內分泌激素皆會和抗凝血劑產生藥物間的交互作用, 影響了血液中的抗凝血劑濃度, 定期的抽血測量 INR 值為一有效且必要之監控方式 此外, 女性病患若正在接受陰道塞劑之抗黴菌藥物治療 ( 如 Monistat) 時, 同時服用抗凝血劑時容易引發自發性的出血, 如流鼻血及牙齦
出血等 攝食過多富含維生素 K 的食物也可能導致抗凝血藥用的療效不佳, 但若不是刻意補充維生素 K 且無特殊的飲食習慣, 基本上在每天日常生活中所攝取之維生素 K 數量並不會太多, 無須過度擔心 再者, 適量的維生素攝取為維持體內正常代謝所必須, 也勿矯枉過正 懷孕時不可服用抗凝血劑, 容易引起胎兒畸型 服用過量的 Vitamin E( 每日超過 400 IU 以上 ), 也可能會影響抗凝血劑的藥效 2 毛地黃(Digoxin/Lanoxin) 目前仍無大型研究證實毛地黃對肺高壓的確實療效 ; 但在一個小型研究顯示,17 位右心功能不佳之原發性肺高壓病患使用靜脈注射毛地黃後, 其心輸出量顯著提昇, 但肺動脈壓力卻也相對增加 使用毛地黃治療時須定期監控血中鉀離子濃度, 避免毛地黃引起心臟節律不整, 過量的毛地黃會引起噁心 體重降低 腹痛 意識不清及心律不整等 3 利尿劑(Diuretics) 過多的體液滯留在體內會引起下肢及腹部水腫 避免水腫最有效的方式為減少食物中鹽份的攝取量, 如此不僅可以避免高血
壓的發生, 也可以減少骨質疏鬆症和腎結石的發生率 若是減少鹽份攝取仍無法改善病情, 醫師就會給予利尿劑以幫助體內水份的排除, 常用的利尿劑有 Lasix Aldactone 二種, 皆可減緩下肢水腫和腹脹的現象, 病情較嚴重時可以使用靜脈注射之利尿劑 快速服用利尿劑最常見的副作用為 水份缺乏, 因過度利尿會引起體內組織缺水 血壓降低 血鉀及鎂離子濃度過低等 食物中的香蕉 香瓜 哈蜜瓜 馬鈴薯和柳橙汁中都含有豐富的鉀離子, 多服用上述食物可避免體內鉀離子濃度過低 事實上, 除非鉀離子濃度實在太低且也無法由食物中補足, 否則一般肺高壓病友不須服用鉀離子藥丸或藥水, 因過多的血鉀濃度會引起心律不整 同理, 鎂離子也可由食物中的香蕉 豆類 榖類 堅果 牛奶及綠色蔬菜中攝取, 多吃上述食物可避免因長期服用利尿劑所引起之血液內鎂離子濃度不足 4 氧氣有些肺高壓的病患在活動時 睡覺時, 或是到高山上觀光時會出現血液中氧氣濃度不足的現象 此時, 適度地提供氧氣可以緩和呼吸急促及不適的症狀, 一般而言, 若休息狀態的血氧濃度可到 92% 或運動狀態時血氧濃度能有 88%, 即可不須使用氧氣, 若要更精確的知道血液中的含氧量, 可抽取動脈血做進一步
的氣體分析 以下簡介幾種常用的氧氣設備 : (1) 液態氧 (Liquid oxygen) 將氧氣壓縮成液體且儲存於攝氏零下 148 度的特製大鋼瓶中, 要使用時則將適量的液態氧灌入攜帶式瓶中, 再藉由流速調控器調節吸入氧氣的流量, 使用攜帶式的液態氧可讓病患的日常活動較不受限, 缺點是價錢較為昂貴 (2) 氧氣鋼瓶 (compressed oxygen) 此氧氣提供方式為將氧氣分子直接壓縮在鋼瓶中, 因為沒有像液態氧般讓氧氣液化, 所以鋼瓶內能提供之氧氣容量較少, 很快就會用完, 須要重覆充填, 對須長期使用氧氣之病患較不方便 (3) 氧氣製造機 (concentrator) 這種機器可將空氣中的氧氣濃縮成 87% 到 95% 之純氧以供病患使用 此機器之重量較重 體積大, 且須使用電源, 因此不利於外出攜帶, 實際上除耗電及攜帶不易外, 對須長期使用氧氣者而言, 它的價格較為低廉 最近國內已有廠商自行發展出的可攜帶型氧氣製造機, 它不但體積小, 重量輕, 且裝設有滑輪方便活動, 平時可插電使用, 具有蓄電充能, 可在不插電下提供 4~6 小時的使用時間, 方便病患外出活動 此機器最大的缺點就是購買時價錢昂貴, 對病患的經濟造成很大的負擔
使用氧氣時若氣體流速不超過每分鐘 6 公升 (6 Liters/ minute), 上述各種氧氣供給機器皆可使用 若超過 6 Liter/ minute, 不但須使用氧氣面罩取代常用的鼻管 (cannula) 也須慎選氧氣供給儀器 使用氧氣時一定要遠離火源, 因為太靠近火源極易引起爆炸或自燃 此外, 氧氣使用濃度量足夠即可, 太高的氧氣濃度反而會對身體有害