農民健康保險身心障礙診斷書 本身心障礙診斷書將由開具醫療院所逕寄勞動部勞工保險局被保險人須持本證明及相關文件至投保農會申請身心障礙給付樣 農民健康保險身心障礙診斷書逕寄勞動部勞工保險局證明書 農保被保險人姓名 : 身分證統一編號 : 出生日期 : 民國年月日 身心障礙部位 : 本院 ( 所 ) 開具上述被保險人之農保身心障礙診斷書將逕寄勞動部 勞工保險局, 特此證明 本 醫事機構代號 : 醫療院所名稱 : 醫院 ( 診所 ) 圖記 中華民國年月日
辦理農保身心障礙給付應注意事項 : 1 醫療院所於開具農民健康保險身心障礙診斷書後, 請將 農民健康保險身心障礙診斷書逕寄勞動部勞工保險局證明書 填妥蓋章後撕下交由被保險人收執申請給付, 並於 5 日內以掛號郵件寄送勞動部勞工保險局 ( 郵資由勞動部勞工保險局支付 ) 樣醫院 ( 診所 ) 2 被保險人收到 農民健康保險身心障礙診斷書逕寄勞動部圖記勞工保險局證明書 後, 請持本證明書至農會填具 農保身心障礙給付申請書及給付收據 並依各身心障礙種類檢附相關檢查報告 X 光片 照片等 ( 逕向醫療院所洽取 ), 交由投保農會蓋章後寄送勞動部勞工保險局申請給付 3 申請眼睛 皮膚及胸腹部臟器之胰臟 胃 脾 腎臟 腸 肛門 膀胱 生殖器 乳腺障礙身心障礙給付, 依法應由全民健康保險特約醫院出具 ( 不得由診所出具 ); 申請胸腹部臟器之心臟 肺臟 肝臟機能障礙身心障礙給付, 依法應由地區教學醫院以上 行政院衛生福利部新制醫院評鑑優等以上 或新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑合格之全民健康保險特約醫院出具 但居住於澎湖縣 金門縣 連江縣之被保險人不在此限 本 4 本診斷書所載之障礙部位及症狀, 應以治療後, 症狀固定, 再行治療仍不能期待其治療效果而診斷為永久身心障礙當時之症狀開具 5 農保被保險人申請身心障礙給付時, 請用本專用表格, 每一勾填處及每一頁面相連處均應加蓋醫師章, 始為有效 ; 診斷醫師請視治療結果, 依專業認定, 詳實填載, 切勿徇情並防範假冒 至於診斷書所載內容是否符合給付標準, 由勞動部勞工保險局逕依相關法令規定認定 6 以詐欺或其他不正當行為領取保險給付者, 除須追還溢領之給付外, 並按其領取給付金額處以 2 倍罰鍰, 涉及刑責者, 將移送司法機關辦理
農民健康保險身心障礙診斷書 請醫師出具診斷書前先行詳閱本表應注意事項及各項障礙說明 勞保局受理號碼 年 33- 姓名 地 址 出生前民年月日國 身分證統一編號 日期樣 電話 :( ) 手機 : 造成障礙之傷病在本院 ( 所 ) 診療情形 診斷障礙傷病名稱 診斷障礙部位 上項傷病初診日期年月日國際疾病代碼 住院診療期間 門診診療期間 自年月日共住院 次 是至年月日分別是 天, 目前是否仍住院中 否 自年月日 是至年月日共門診次, 目前是否仍門診或復健中 否 與障礙部位相關之 最後一次手術日期 : 年 月 日 ( 手術名稱 : ) 曾就診之醫療院所及時間 醫療院所名稱 : 時間 : 年月日 治療經過及診療病歷摘要 :( 請詳述時間及處置方式 ) 與本次傷病有關之病症及病史 本 ( 本欄位如不足填載, 請另行加頁浮貼並蓋騎縫章 ) 診斷永久身心障礙日期 : 年月日 本診斷書係依據 : 病患親自到診 年月日病歷診斷出具 本診斷書所列身心障礙症狀經本醫師親自診斷, 特此證明 全民健康保險特約醫療院所名稱 : 醫事機構代號 : 電話 :( ) 開業執照 : 字第號 地址 : 簽簽院長 : 章章 負責人 : : 診斷醫師 : : 1 請蓋印信或圖記 專科醫師證照號碼 科別 : 科字第號診斷書出具日期 : 年月日 103.06 印刷 85,000 份 103.06 版
精神障礙填表說明及障礙詳況 說明 : 1. 本項障礙應由精神科專科醫師依障礙實況於 打勾或加註文字說明 ; 又每ㄧ勾填處均應加蓋醫師章始為有效 2. 本項障礙須經治療 2 年以上始得認定 3. 本項障礙之審核基本原則 : 綜合其全部症狀, 對於永久喪失從事農作能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及須他人扶助之情況定其身心障礙等級 樣 壹 精神障礙 : ( 障礙詳況內容, 請填寫第 2 3 頁 ) 一 精神症狀 : 1 外觀 : 正常 敵意 神經質 多疑 不合作 ( 可重複勾選 ) 2 情感 : 正常 憂鬱 緊張 焦慮 冷漠 ( 可重複勾選 ) 3 行為 : 正常 激躁不安 攻擊行為 退縮行為 自言自語 ( 可重複勾選 ) 4 思想 : 正常 妄想 幻覺 強迫意念 自殺意念 ( 可重複勾選 ) 二 意識狀態 : 正常 輕中度意識障礙 重度意識障礙 無意識狀態 三 認知狀態 : 正常 不認識親朋 記憶思考能力喪失 現實判斷力障礙 四 呼吸狀態 : 正常 暫時需藉助氧器具 經常需藉助氧器具 長期需人工呼吸器輔助本 五 言語狀態 : 正常 言語不清與溝通能力受損 喪失言語與溝通能力 六 起臥能力 : 起臥正常 臥床但可自行翻身 七 攝食狀態 : 自行進食 暫時需人餵食 暫時鼻胃管灌食 暫時性胃 ( 或腸 ) 造瘻灌食 臥床且無法自行翻身 永久需人餵食 永久鼻胃管灌食 永久性胃 ( 或腸 ) 造瘻灌食 ( 本頁障礙詳況內容勾填後, 請接續勾填第 3 頁 ) 2
八 行動能力 : 可自力行走 行動遲滯 需扶杖行走 自行操控輪椅代步 樣 通常無礙農作, 但由醫學上可證明遺存精神障礙 需他人操控輪椅代步 完全無法行動 九 農作能力 : 可從事正常農作 終身僅能從事輕便農作 終身無法從事農作 十 精神障礙致認知功能受損者, 最近 3 個月檢測結果 :( 請檢附最近 3 個月之 CDR MMSE 檢查報告 ) 臨床失智評估量表 (CDR) 為分 ; 簡易智能狀態測驗 (MMSE) 為分 檢查日期 : 年月日 十一 其他補充說明 : 本 3
神經障礙填表說明及障礙詳況 說明 : 1. 本項障礙應由神經科 神經外科或復健科等專科醫師依障礙實況於 打勾或加註文字說明 ; 又每ㄧ勾填處均應加蓋醫師章始為有效 2. 本項障礙須經治療 6 個月以上始得認定 ; 如經手術, 須最後一次手術術後 6 個月以上始得認定 3. 本項障礙之審核基本原則 : 綜合其全部症狀, 對於永久喪失從事農作能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及須他人扶助之情況定其身心障礙等級 樣 貳 神經障礙 : ( 障礙詳況內容, 請填寫第 4 5 頁 ) 一 意識狀態 : 正常 輕中度意識障礙 重度意識障礙 無意識狀態 二 認知狀態 : 正常 不認識親朋 記憶思考能力喪失 現實判斷力障礙 三 呼吸狀態 : 正常 暫時需藉助氧器具 經常需藉助氧器具 長期需人工呼吸器輔助 四 言語狀態 : 正常 言語不清與溝通能力受損 喪失言語與溝通能力 五 起臥能力 : 起臥正常 臥床但可自行翻身 臥床且無法自行翻身 六 攝食狀態 : 自行進食 暫時需人餵食 暫時鼻胃管灌食 暫時性胃 ( 或腸 ) 造瘻灌食 本 永久需人餵食 永久鼻胃管灌食 永久性胃 ( 或腸 ) 造瘻灌食 七 肢體肌力 :( 分為 0~5 共 6 個等級, 請依其程度填寫於下表 ) 方向 部位 左側 右側 八 肢體痙攣 : 上肢 下肢 肩肘腕髖膝踝 各級肌力所代表之意義 : 5 分 正常肌力 4 分 居 5 分與 3 分之間, 運動可能正常, 但比檢查者力量小一點 3 分 抗地心引力 2 分 可平行移動 1 分 肌束活動 0 分 完全無力 正常 有阻力 僵硬 九 平衡協調 : 正常 肢體失調 軀幹失調 ( 本頁障礙詳況內容勾填後, 請接續勾填第 5 頁 ) 4
十 行動能力 : 可自力行走 行動遲滯 需扶杖行走 自行操控輪椅代步 樣 通常無礙農作, 但由醫學上可證明遺存神經症狀 需他人操控輪椅代步 完全無法行動 十一 農作能力 : 可從事正常農作 終身僅能從事輕便農作 終身無法從事農作 十二 巴金森氏症經藥物治療後之狀態 :( 巴金森氏症請加填本選項 ) 一側肢體僵直顫抖 兩側肢體僵直顫抖 兩側肢體震顫 走臥需他人扶助 完全無法行動 十三 癲癇 : 經 2 種或 2 種以上抗癲癇藥物充分治療, 每月仍有 1 次以上發作本 經 2 種或 2 種以上抗癲癇藥物充分治療, 每週仍有 1 次以上發作 十四 因腦疾 創傷或失智症等所致之認知功能 社交功能及日常生活功能退化者, 最近 3 個月檢測結果 : ( 請檢附最近 3 個月之 CDR MMSE 檢查報告 ) 臨床失智評估量表 (CDR) 為分 ; 簡易智能狀態測驗 (MMSE) 為分 檢查日期 : 年月日 十五 其他補充說明 : 5
胸腹部臟器障礙填表說明及障礙詳況 說明 : 1. 醫師請依障礙實況於 打勾或加註文字說明 ; 又每ㄧ勾填處均應加蓋醫師章始為有效 2. 本項障礙須經治療 6 個月以上始得認定 ; 如經手術, 須最後一次手術術後 6 個月以上始得認定 但個別臟器有不同之合理治療期間者, 從其規定 3. 器質性障礙項目或慢性腎衰竭需長期透析治療之患者, 應於器官切除出院之日或初次接受透析治療 ( 洗腎 ) 之日審核身心障礙等級 4. 胸腹部臟器機能遺存障礙, 樣須將全部症狀綜合衡量, 對於永久喪失農作能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及須他人扶助之情況, 綜合審核其身心障礙等級 5. 膀胱機能障礙需由泌尿科專科醫師認定 叁 胸腹部各臟器障礙 : ( 障礙詳況內容, 請填寫第 6 至 9 頁 ) 一 障礙部位及症狀 : 1. 心臟 : 請附最近 3 個月之心臟功能檢查報告及核子醫學左心室功能檢查報告 符合心臟機能損害分類標準 第一度 第二度 第三度 第四度 最近 3 個月之核子醫學檢查左心室射出分率功能檢查 (LVEF): % 曾住院接受 四週以上 兩週以上 未超過兩週 的連續性機械輔助或靜脈注射強心藥物 治療, 而有無法控制之進行性慢性心臟衰竭 冠狀動脈心臟病, 有心肌梗塞病史或經冠狀動脈攝影術證實者 瓣膜性心臟病, 經心臟超音波檢查證實有 輕度 中度 中重度 重度 之瓣膜異常 ( 狹窄或逆流 ) 者 心肌疾病 ( 擴大性 肥厚性 侷限性 ) 經心臟超音波檢查證實者本 剝離 非剝離性瘤直徑 公分 主動脈疾病, 經適當影像學檢查結果證實有 其他心臟血管疾病, 經檢查證實 經心臟專科醫師診斷, 評估與判定有相當程度之心臟功能障礙 心臟移植 ( 手術日期 : 年月日 ) 其他 心臟機能損害分類標準 : 第一度之心臟機能損害 : 有心臟病, 無運動障礙, 平常之活動下無疲倦 心悸 呼吸困難或心絞 痛等症狀 第二度之心臟機能損害 : 有心臟病, 且有輕度運動障礙, 在休息或輕度工作時無症狀, 日常生活 較重之工作時, 則有疲倦 心悸 呼吸困難或心絞痛等症狀 第三度之心臟機能損害 : 有心臟病, 且有重度運動障礙, 休息時無症狀, 稍有活動即有疲倦 心 悸 呼吸困難或心絞痛等症狀 第四度之心臟機能損害 : 有心臟病, 且無法活動者, 在靜止狀態下仍有疲倦 心悸 呼吸困難或 心絞痛等症狀, 而活動時症狀加重 ( 本頁障礙詳況內容勾填後, 請接續勾填第 9 頁 ) 6
2. 肺臟 : 請附最近 3 個月之 X 光片及完整肺功能檢查報告 ( 含吐氣流速容積曲線圖 ) 需使用輔助氧氣治療 ( 每天 15 小時 ) 需長期使用人工呼吸器 肺功能檢查結果 : 檢查日期 : 年月日 FEV1: %( 第 1 秒分時肺活量 ) DLCO: %( 氣體交換 肺瀰散功能 ) FEV1/FVC: %( 用力呼氣 1 秒率 ) VO2max: m1/kg.min( 最高耗氧量 ) 樣 患者如配合度不佳或無法作上列各項測試時, 請作下列血氧分壓檢查, 並附檢查報告 : PaO2: mmhg( 血氧分壓 ) 肺臟移植 ( 手術日期 : 年月日 ) 放射性肺炎兩葉以上 上葉 上葉 肺臟切除 右側 中葉 左側 其他 : 下葉 下葉 ( 手術日期 : 年 月 日 ) 3. 肝臟 : 請附最近 3 個月之肝功能檢查報告 ( 含超音波檢查 ) 檢查日期 : 年月日 符合 Child-Pugh 肝功能失代償指標分類 A B C 級 :( 請對照下表勾填各項目之指標分數 ) (1) 總膽紅數 1 分 2 分 3 分 (2) 血清白蛋白 1 分 2 分 3 分 (3) 腹水 1 分 2 分 3 分 (4) 肝腦病變 1 分 2 分 3 分 (5) 凝血酶原時間 ( 比對照組延長秒數 ) 1 分 2 分 3 分 或國際標準比值 (INR) 1 分 2 分 3 分 本 頑固難治性 持續存在 之腹水 無腹水 二次 ( 含 ) 以上 曾經 發生肝腦病變 未曾發生肝腦病變 胃 食道 無 靜脈曲張破裂出血 靜脈瘤破裂出血 合併門脈高壓且內視鏡證實 : 胃 食道 有靜脈瘤 無靜脈瘤 肝臟移植 ( 手術日期 : 年月日 ) Child-Pugh 肝功能失代償指標分項計分法 : 計分項目 1 分 2 分 3 分 總膽紅數 <2 2~3 >3 血清白蛋白 >3.5 3.0~3.5 <3.0 腹水無少量容易控制中量以上, 不易控制 肝腦病變無第 1 或第 2 級第 3 或第 4 級 凝血酶原時間 ( 比對照組延長秒數 ) 或國際標準比値 (INR) 胃 食道 無 <4 秒 <1.7 4~6 秒 1.7~2.3 A 級 :6 分 ( 含 ) 以下 ; B 級 :7~9 分 ; C 級 :10 分 ( 含 ) 以上 ( 本頁障礙詳況內容勾填後, 請接續勾填第 9 頁 ) >6 秒 >2.3 7
4. 胰臟 :( 手術日期 : 年月日 ) 胰臟全切除 胰臟切除 %, 5. 胃 :( 手術日期 : 年月日 ) 樣 胃全切除 胃切除 % 6. 脾臟 :( 手術日期 : 年月日 ) 脾臟全切除 7. 腎臟 :( 手術日期 : 年月日 ) 左側 右側 左側 右側 腎臟切除 腎臟移植 腎臟完全喪失功能 ( 完全喪失功能日期 : 年月日 ) 8. 腸 :( 手術日期 : 年月日 ) 大腸 小腸切除 %, 短腸症候群本 9. 肛門 :( 手術日期 : 年月日 ) 裝置永久性人工造瘻 ( 人工肛門 ) 肛門括約肌不全致大便失禁 裝置臨時性人工造瘻 ( 人工肛門 ) 10. 膀胱 :( 手術日期 : 年月日 ) 膀胱切除 膀胱機能完全喪失必須永久性自體表排尿 膀胱萎縮容量僅存 50 毫升以下 其他 是 否 全切除 切除 % 有 無 11. 乳腺 :( 手術日期 : 年月日 ) 因胰臟部分切除致糖尿病或致原患糖尿病加重 兩側腎臟無機能且須終身定期透析治療 初次接受透析治療 ( 洗腎 ) 日期 : 年 月 日 必須永久性自體表排尿 裝置永久性人工膀胱 膀胱括約肌變化致尿失禁 左側 左側 雙側乳腺全部切除乳腺全部切除乳腺部分切除 右側 右側 ( 本頁障礙詳況內容勾填後, 請接續勾填第 9 頁 ) 8
12. 生殖器 :( 手術日期 : 年 月 日 ) 男性 喪失兩側睪丸 陰莖大部分缺損或瘢痕等畸形 骨盆環骨折引起骨盆內臟神經 ( 勃起中樞神經 ) 病變所致之陽萎 因放射線或化學治療致不能生育樣 左側 左側女性 割除子宮 割除兩側卵巢卵巢割除輸卵管割除 右側 右側 因放射線或化學治療致不能生育 二 意識狀態 : 正常 輕中度意識障礙 重度意識障礙 無意識狀態 三 認知狀態 : 正常 不認識親朋 記憶思考能力喪失 現實判斷力障礙 四 呼吸狀態 : 正常 暫時需藉助氧器具 經常需藉助氧器具 長期需人工呼吸器輔助 五 言語狀態 : 正常 言語不清與溝通能力受損 喪失言語與溝通能力 六 起臥能力 : 起臥正常 臥床但可自行翻身 臥床且無法自行翻身 七 攝食狀態 : 自行進食 暫時需人餵食 永久需人餵食 暫時鼻胃管灌食 永久鼻胃管灌食 暫時性胃 ( 或腸 ) 造瘻灌食 永久性胃 ( 或腸 ) 造瘻灌食 八 惡性腫瘤 : 無 經治療後已達緩解 經治療後再復發本 無法手術 已轉移 ( 轉移部位及範圍 : ) 九 行動能力 : 可自力行走 行動遲滯 需扶杖行走 自行操控輪椅代步 需他人操控輪椅代步 完全無法行動 十 農作能力 : 可從事正常農作 十一 其他補充說明 : 由醫學上可予證明, 從事農作上確有明顯之阻害 終身僅能從事輕便農作 終身無法從事農作 9
眼睛 耳 鼻障礙填表說明及障礙詳況 說明 : 醫師請依障礙實況於 打勾或加註文字說明 ; 又每ㄧ勾填處均應加蓋醫師章始為有效 一 眼睛障礙 : 1. 除 失明 外, 須經治療 1 年以上, 始得認定 但 白內障 須經手術, 且須術後 1 年, 始得認定 2. 視力 之測定, 應用萬國式視力表以矯正後視力為準 ( 請以大寫數字填寫 ), 但矯正不能者, 得以裸眼視力測定之 3. 失明 包括眼球喪失或摘出或僅能辨明暗或辨眼前 1 公尺以內手動或辨眼前 5 公分以內指數者 ( 請填明若干公分可辨手動或指數 ) 4. 申請視力 視野障礙者, 須通過測盲 (Malingering) 檢查 5. 眼球調節或運動障礙 眼瞼缺損或運動障礙等, 請填寫於 肆 眼睛障礙 之 3. 其他 欄位 二 耳障礙 : 1. 除耳廓缺損外, 須經治療 6 個月以上, 始得認定 2. 聽覺障礙請敘明其係因何原因致聽力受損, 並於第 1 頁治療經過欄載明有無經手術或藥物之積極性治療情形 三 鼻障礙 : 1. 除鼻部缺損外, 須經治療 6 個月以上, 始得認定 2. 鼻部缺損, 指鼻外部軟骨缺損二分之ㄧ以上者 3. 機能遺存顯著障礙, 指兩側鼻孔閉塞 鼻呼吸困難 不能矯治, 或兩側嗅覺全失者 樣初診時視力 肆 眼睛障礙 : 1. 視力障礙 : 經測盲 (Malingering) 檢查結果 : 正常通過 未通過 診斷障礙時視力 未矯正矯正後未矯正矯正後 右右右右 左左左左 已達失明程度之確診日期: 本 2. 視野障礙 : 經測盲 (Malingering) 檢查結果 : 正常通過 未通過 3. 其他 : 伍 耳障礙 : 1. 聽覺障礙 : 左耳 : 老化引起 傷病導致 ( 傷病名稱 : ) 其他 右耳 : 老化引起 傷病導致 ( 傷病名稱 : ) 其他 2. 其他 : 陸 鼻障礙 : 右眼 左眼 鼻部缺損, 致 鼻未缺損, 而 鼻機能遺存顯著障礙 右眼 年 月 日 左眼 年 月 日 請附最近 3 個月內以視神經及黃斑部為中心之眼底神經盤照片及全視野電腦閾值檢查報告 ( 視野檢查之暗點採取絕對暗點為準 ) 初診時平均閾值 診斷障礙時平均閾值 左耳分貝左耳分貝 右耳分貝右耳分貝 平均閾值, 指精密聽力計檢查所得 500Hz 1kHz 和 2kHz 閾值的平均值 10
口障礙填表說明及障礙詳況 說明 : 1. 醫師請依障礙實況於 打勾或加註文字說明 ; 又每ㄧ勾填處均應加蓋醫師章始為有效 2. 咀嚼 吞嚥及言語機能障礙須經治療 6 個月以上, 始得認定 但全喉切除所致之言語機能障礙, 不在此限 3. 咀嚼機能障礙, 係專指由於牙齒損傷以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障礙 ) 所引起者 4. 言語機能障礙, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障礙 發聲機能障礙及綴音機能障礙等 5. 牙齒缺損之定義 : 包括缺 損二種症狀, 缺 係指牙齒完全脫落無殘根, 且無法將原脫落牙齒再植入原齒槽骨內 ; 損 係指牙齒意外斷落牙冠二分之一以上者 樣 只能攝取流質食物, 或完全無法由口進食 柒 口障礙 : 一 咀嚼 吞嚥機能障礙 : 只能攝取粥 糊狀物 或類似之軟質食物 放射線或化學治療後, 唾液減少, 需佐以液體始能吞嚥 頭部外傷, 顎骨周圍組織或舌之損傷引起味覺全失 三 牙齒障礙 : 以遭受意外傷害者為限 ( 請於右圖標示障礙部位 ) 意外傷害 1. 原生牙齒完全脫落或拔除顆 2. 原生牙齒牙冠斷落二分之ㄧ以上之齒數顆 ( 不含完全脫落或拔除者 ) 二 言語機能障礙 : 1. 下列構成言語之 4 種構音構造中, 有哪幾種不能構音 : 唇 舌 顎部 喉頭或下列構成言語之 7 種語音中, 有哪幾種不能構音 : 雙唇音 唇齒音 舌尖音 舌根音 舌面音 舌尖後音 舌尖前音 2. 全喉切除 3. 言語中樞損傷所致之失語症 : 無法用言語或聲音與人溝通, 表達或理解功能嚴重障礙 語言理解 表達 說話清晰度 流暢性或發聲有困難, 表達或理解功能輕度障礙 4. 構音 發聲或綴音機能遺存顯著障礙, 僅以言語表示對方不能通曉其語意 本 疾病造成 11
脊柱障礙填表說明及障礙詳況 說明 : 1. 醫師請依障礙實況於 打勾或加註文字說明 ; 又每ㄧ勾填處均應加蓋醫師章始為有效 2. 本項障礙須經治療 1 年以上, 始得認定 ; 如經多次手術治療者, 須最後一次手術術後 1 年以上, 始可認定 ( 拔釘除外 ) 但因惡性腫瘤所致, 經醫師診斷已無好轉可能, 無法期待其治療效果者, 得治療 6 個月以上認定 3. 脊柱遺存顯著畸形 係指穿著衣服, 由外部可以察知者 ; 脊柱遺存畸形 係指符合下列情形之ㄧ者 : (1) 著衣時由外部不易察見, 脫衣後或由 X 光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之ㄧ部, 確有因骨折或其他病變引起之明顯變形 ( 含缺損 ) (2) 經手術切除棘狀突起三個以上 4. 上述 明顯變形 係指符合下列情形之ㄧ者 :(1) 單節椎體因骨折導致椎體高度喪失 50% 以上 (2) 椎體滑脫 25% 以上 ( 第一度以上 ) (3) 脊柱側彎 30 度以上 (4) 脊柱前傾 (Kyphosis) 50 度以上 樣一 脊柱椎節固定之部位, 請於右圖中標示畫出 並 捌 脊柱障礙 : 應檢附最近 3 個月內之正 側面 X 光片 ( 須打印 被保險人姓名 身分證統一編號及拍攝日期 ), 並 於下方欄位填明障礙詳況 二 因脊髓壓迫而致四肢痳痺或有神經病變致肌力受損者, 應檢附最近 3 個月內肌電圖 神經傳導檢查報告, 並請於神經障礙詳況欄 ( 第 4 5 頁 ) 勾填 1. 障礙部位 : 2. 症狀 : 三 脊柱遺存顯著畸形者, 請加附穿著衣服所攝照片本 ( 需載有拍攝日期 ), 並於背面加註姓名及身分證統一編號 有 1. 經 X 光片診斷明顯之 骨折 脫位 病變 無 頸椎 頸椎 胸椎 2. 脊柱自 胸椎第椎體至第椎體共有 腰椎 腰椎 薦椎 個椎節個椎體個椎間盤 3. 主要運動範圍可活動度數 : 頸椎 : 屈曲 ( 前屈 ) 度, 伸展 ( 後屈 ) 度, 活動範圍 度 胸腰椎 : 屈曲 ( 前屈 ) 度, 伸展 ( 後屈 ) 度, 活動範圍度 固定 融合 粘連 註 :( 頸椎屈曲活動度 )+( 頸椎伸展活動度 )= 頸椎活動範圍 ( 胸腰椎屈曲活動度 )+( 胸腰椎伸展活動度 )= 胸腰椎活動範圍 4. 脊柱遺存顯著畸形 ( 請參考說明 3.) 脊柱遺存畸形 ( 請參考說明 3.4.) 12
頭 臉或頸障礙及身體皮膚排汗障礙填表說明及障礙詳況 說明 : 醫師請依障礙實況於 打勾或加註文字說明 ; 又每ㄧ勾填處均應加蓋醫師章始為有效 一 頭 臉或頸障礙 : 本項障礙須經治療 1 年以上, 始得認定 ; 如經手術, 須最後一次手術術後 1 年以上, 始得認定 二 身體皮膚排汗障礙 : 1. 本項障礙須於最後一次外科手術術後治療 1 年以上, 始得認定 ; 如未經手術者, 須經治療 1 年以上, 始得認定 2. 身體皮膚排汗功能喪失者, 係指外傷或燒燙傷或化學灼傷的影響引起功能障礙, 除頭 臉 頸部以外身體遺存肥厚性疤痕 ( 含植皮供應之肥厚疤痕 ) 或植皮後疤痕 玖 頭 臉或頸部醜形 : 樣 不同部分之線狀痕合計達 12 請檢附治療 1 年以上, 症狀固定後之 4x6 近距離彩色照片 ( 附量尺及拍攝日期 ), 並於背面加註姓名及身分證統一編號 頭部或頸部 下頷部遺存直徑 8 公分 ( 約不含五指之手掌大 ) 以上之瘢痕 顏面部遺存 直徑 5 公分 ( 約雞卵大 ) 以上之瘢痕 8 公分以上之線狀痕 公分以上 直徑 3 公分以上之組織凹陷 請醫師繪圖標示 : 本 1. 身體皮膚排汗功能喪失程度 ( 不包括頭 臉 頸 拾 身體皮膚排汗障礙 : 請檢附治療 1 年以上, 症狀固定後之 4x6 彩色照片 ( 附量尺及拍攝日期, 並於背面加註姓名及身分證統一編號 ) 為佐證, 但由設有整形外科之地區教學醫院或燒燙傷病房醫院醫師開具診斷書者, 得以圖畫說明替代照片 部之障礙面積 ): 喪失 % ( 障礙面積之計算, 以一手掌面積約佔人體表面積 1% 為測量基準 ) 2. 身體皮膚排汗功能喪失 61%( 含 ) 以上者 : 終身僅能從事輕便農作 終身不能從事農作 無 3. 外科手術 : 有, 最後 1 次手術日期 : 4. 本診斷書開具醫院是否設有整形外科或燒燙傷病房 : 是 否 13
上 下肢缺損或機能障礙填表說明及障礙詳況 說明 : 醫師請依障礙實況於 打勾或加註文字說明 ; 又每ㄧ勾填處均應加蓋醫師章始為有效 1. 肢體機能障礙須經治療 1 年以上, 始得認定 ; 如經手術, 須最後一次手術術後 1 年以上, 始得認定 ( 拔釘除外 ); 請依障礙部位將主要活動範圍度數填寫於可活動範圍度數表內 2. 類風濕關節炎 痛風等所致之關節障礙 ( 含上 下肢及手指 足趾關節 ), 如關節間隙完整, 無明顯關節面損傷或變形, 經藥物治療可達緩解者, 不在給付範圍 ; 申請前述關節障礙者, 須加附最近 3 個月內之 X 光片 ( 須打印被保險人姓名 身分證字號及拍攝日期 ) 及外觀照片 ( 請於背面加註姓名及身分證字號 ) 3. 下肢縮短之測定, 自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度, 與健側下肢比較測定其短縮程度 樣拾壹 上 下肢缺損障礙 : 1. 上肢缺損 ( 截肢 ): 左上肢 右上肢 左上肢 右上肢 2. 下肢缺損 ( 截肢 ): 左下肢 右下肢 左下肢 右下肢 左下肢 右下肢 3. 縮短障礙 ( 長短腳 ): 左下肢 公分 右下肢 公分 腕關節 ( 含 ) 以上截肢 肘關節 ( 含 ) 以上截肢 跗蹠關節 ( 含 ) 以上截肢 足關節 ( 含 ) 以上截肢 膝關節 ( 含 ) 以上截肢 上 下肢缺損 ( 截肢 ) 者, 請依據截肢術後所拍攝之 X 光片, 於下圖標示障礙部位 : 4. 手指 足趾缺損 ( 截肢 ) 者, 請依據截指 ( 趾 ) 術後所拍攝之 X 光片, 於下圖標示障礙部位 : 本 左手 右手 左足 右足 14
拾貳 上肢各關節機能障礙 :( 每一填寫處均應加蓋醫師章始為有效 ) 肩關節障礙 肘關節障礙 以 0 0 為基準 樣肩關節生理可運動範圍 ( 左度 ) 肩關節前舉可動範圍 ( 左度 ) 肩關節後方伸展可動範圍 ( 左度 ) 註 :( 肩關節前舉可動範圍 )+( 肩關節後方伸展可動範圍 ) = 肩關節生理可運動範圍 肘關節伸展可動範圍 ( 左度 ) 肘關節屈曲可動範圍 ( 左度 ) 肘關節生理可運動範圍 ( 左度 ) 註 :( 肘關節伸展可動範圍 )+( 肘關節屈曲可動範圍 ) = 肘關節生理可運動範圍 腕關節障礙手指障礙 ( 手指關節可活動度數表 ) 本腕關節生理可運動範圍 ( 左度 ) 腕關節背屈可動範圍 ( 左度 ) 註 :( 腕關節背屈可動範圍 )+( 腕關節掌屈可動範圍 ) = 腕關節生理可運動範圍 0 0 腕關節掌屈可動範圍 ( 左度 ) 關節 部位 拇指 食指 中指 無名指 小指 中手指節關節 左 右 近位指節關節 左 右 指節間關節 遠位指節關節 左 右 ( 下肢各關節機能障礙部分, 請填寫第 16 頁 ) 15
拾叁 下肢各關節機能障礙 :( 每一填寫處均應加蓋醫師章始為有效 ) 髖關節障礙 髖關節屈曲可動範圍 ( 左 度 ) ( 右 度 ) 膝關節障礙 膝關節伸展可動範圍 ( 左 度 ) ( 右 度 ) 樣髖關節生理可運動範圍 ( 左度 ) 註 :( 髖關節屈曲可動範圍 )+( 髖關節伸展可動範圍 ) = 髖關節生理可運動範圍 本踝關節生理可運動範圍 ( 左度 ) 膝關節生理可運動範圍 ( 左度 ) 註 :( 膝關節伸展可動範圍 )+( 膝關節屈曲可動範圍 ) = 膝關節生理可運動範圍 踝關節障礙足趾障礙 ( 足趾關節可活動度數表 ) 註 :( 踝關節屈曲可動範圍 )+( 踝關節伸展可動範圍 ) = 踝關節生理可運動範圍 拾肆 其他障礙項目之障礙詳況 : 髖關節伸展可動範圍 ( 左 度 ) ( 右 度 ) 踝關節屈曲可動範圍 ( 左度 ) 踝關節伸展可動範圍 ( 左度 ) 關節 部位 第一趾 第二趾第三趾第四趾第五趾 膝關節屈曲可動範圍 ( 左 度 ) ( 右 度 ) 中足趾關節第一趾關節末關節 左 右 左 趾關節 右 左 右 16
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