合并心源性休克的 STEMI 患者多支血管病变治疗策略 : 同期还是分期 王翔飞复旦大学附属中山医院心内科
男性,86 岁, 反复胸痛 7 年, 加重 1 天住院 没有高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 家族史等常见危险因素 EKG: 完右 左前,ST V1-4 段抬高 1mm 入院诊断 :NSTEMI GRACE 评分 164 分 ( 年龄 86 岁 心率 76bpm, 收缩压 108mmHg,Killip-I 肌酐 104µmol/L, 心脏骤停无 ST 段下移无 心肌酶谱升高 ), 院内死亡率 6.4% CRUSADE 评分 37 分, 发生重大出血概率 8.6%
住院第二天 18:15, 晚餐后突发下颌疼痛, 较前加剧伴冷汗 BP80/40mmHg, 心电监护示窦性心动过缓伴交界区逸搏 EKG 示 ST V1-4 抬高 3-4mm 给予强心 升压 镇痛 无创血压 60-100/30-50mmHg 诊断 :STEMI, 合并心源性休克和肺水肿 20:51 床旁 IABP 植入, 植入后 HR113bpm,MAP70mmHg 冷汗减少, 心率较前降低, 血压较前回升 随后, 开始急诊介入治疗
入院心电图 NSTEMI 第二天胸痛时心电图 STEMI
冠脉造影结果 左主干开口狭窄 50%, 前降支弥漫性病变, 近段狭窄 50% 伴血栓征象, 第一对角支近中段长病变, 狭窄 85%, 回旋支近段狭窄 50%, 发出顿缘支后完全闭塞, 远端血流 TIMI-1 级, 钝缘支近中段狭窄 85% 右冠近中段狭窄 70%, 左室后支和后降支未见明显狭窄 合并多支血管病变 心源性休克的 STEMI
STEMI 合并心源性休克指南 ESC2003 年 :Emergency PCI or surgery may be life-saving and should be considered at an early stage. ESC2008 年 :Except for patients in cardiogenic shock, only the culprit lesion should be dilated in the acute setting. ESC2012 年 :Only the infarct-related artery should be treated during the initial intervention. The only exceptions, when multivessel PCI during acute STEMI is justified, are in patients with cardiogenic shock in the presence of multiple, truly critical ( 90% diameter) stenoses or highly unstable lesions (angiographic signs of possible thrombus or lesion disruption), and if there is persistent ischemia after PCI of the supposed culprit lesion. However, in patients with multivessel disease and cardiogenic shock, non-culprit lesions without critical stenoses should not routinely be stented.
STEMI 合并心源性休克指南 AHA/ACC1990 年 :Within 18 hours of acute infarction in patients developing cardiogenic shock or pump failure. Dilation of vessels other than the infarctrelated artery within the early hours of infarction. 1999 年的更新版本未纳入 SHOCK 研究 AHA/ACC2004 年 :Primary PCI is recommended for patients less than 75 years old with ST elevation or LBBB who develop shock within 36 hours of MI and are suitable for revascularization that can be performed within 18 hours of shock, unless further support is futile because of the patient s wishes or contraindications/unsuitability for further invasive care. AHA/ACC2013 年 :Emergency revascularization with either PCI or CABG is recommended in suitable patients with cardiogenic shock due to pump failure after STEMI irrespective of the time delay from MI onset. PCI should not be performed in a noninfarct artery at the time of primary PCI in patients with STEMI who are hemodynamically stable. (III) AHA/ACC2015 年更新版 :PCI of a noninfarct artery may be considered in selected patients with STEMI and multivessel disease who are hemodynamically stable, either at the time of primary PCI or as a planned staged procedure. (IIb) 但是, 未对心源性休克患者进行更新
心源性休克的 STEMI 对于多支血管病变, 有三种介入方法可供选择, 如单纯 CVPCI( 只处理靶病 变 ) 同期 MVPCI( 同时处理靶病变和非靶病变 ) 和分期 MVPCI( 先处理靶 病变, 择期再处理非靶病变 ) 三种 在 STEMI 中的随机对照研究有 PRAMI CvLPRIT DANAMI-3PRIMULTI 在 NSTEMI 中有 SMILE 但是, 这些研究都将心源性休克患者排除在外 在 STEMI 患者中,ESC 和 AHA/ACC 指南均推荐, 合并心源性休克的 STEMI 患 者需要及时再血管化治疗 证据主要来自于 SHOCK 研究结果
SHOCK 研究 465 例 STEMI, 随机分组进行药物治疗或者再血管化主要终点 : 复合终点 ( 心源性死亡 非致死性心肌梗死或者顽固性心绞痛 ) 随访 23 个月, 再血管化组更好 (HR 0.35), 其中心源性死亡 (HR 0.34) 非致死性心肌梗死 (HR 0.32) 顽固性心绞痛(HR 0.35) 但是,30 天内无显著性差异, 再血管化者 2 天内死亡率更高,MVPCI 死亡率
但是, 并未出现 完全再血管 化 者几个字 直到 2015 年,2 项注册研究观察了合并心源性休克的 STEMI 患者,MVPCI 还是 CVPCI 更好? 结果并不一致韩国急性心肌梗死注册研究入选 510 例,24.3% 同期 MVPCI 同期 MVPCI 者住院期间死亡率及全因死亡率更低, 获益主要来自于心源性死亡的降低但是,ALKK-PCI 注册研究入选了 735 例,23.5% 同期 MVPCI 住院期间死亡率为 46.8%, 而 CVPCI 死亡率为 35.8%
CVPCI 治疗过程 : 首选 CABG, 其次是 PCI 请外科会诊后认为适合 CABG, 但是, 目前没有指针, 需要等待肌钙蛋白显著降低后
循环辅助 IABP 心室辅助装置 Impella 和 TandemHeart ECMO, 没有随机对照研究 ISAR-SHOCK 研究 TandemHeart IABP-SHOCK II 研究
其他考虑 - 靶血管 部分缺血 5h( 类似于 NSTEMI) 收缩期室壁厚度维持 50%-75%; 心内膜血流从 0.81 降至 0.36 ml/min/g 48h 后开始恢复,7 天后恢复正常 完全缺血 30min( 类似于 STEMI) 24h 后恢复 82%,48 后完全恢复 我个人的理解 : 越重的病例越简约, 不宜过度牺牲正在全力工作的心肌换取未来的可能的心肌 如果需要, 可以尽早择期再次处理 ; 越轻的病例越完美, 可以尝试适当牺牲边支血管换取靶病变区域心肌细胞的活力, 权衡二者的利弊
其他考虑 - 非靶血管 狭窄程度和负荷缺血的关系 冠脉血管扩张储备从 40% 狭窄开始降 低, 80% 狭窄是完全耗竭 静息 FFR 准确性差, 需要进行负荷 FFR
冠脉临界病变和 FFR 之间的关系 :2986 例 (4086 处狭窄 ) FFR 与血管狭窄相关, 但不强 (r=-0.38) 预测 FFR 0.80 50% 直径狭窄的敏感性 61%, 特异性 67% 和准确性 AUC:0.64 70% 直径狭窄的敏感性 13%, 特异性 98% 和准确性 AUC:0.55 LM43%, 所有 51%, 小血管 55%
冠脉临界病变和 FFR 之间的关系 :350 例 (367 处狭窄 ) 预测 FFR 0.80: 总体而言,MLA <3.07 mm 2 敏感性 64.0%, 特异性 64.9% 和准确性 AUC:0.65 参考血管直径 <3.0mm 时 MLA<2.4 mm 2,3.0-35mm 时 <2.7mm 2,>3.5mm 时 3.6 mm 2 <3.0mm 3.0-3.5mm >3.5mm
DANAMI-3 PRIMULTI STEMI 患者 CVPCI 后, 50% 狭窄的非靶病变根据 FFR 0.80 决定是否介入治疗 ( 术后 2-4 天 ) 627 例患者, 中位随访 27 个月 (12-44 个月 ) 主要复合终点分别为 22% 和 13%(HR 0.56; 95% CI 0.38-0.83; p=0.004) 31%FFR>0.80,2%CABG,6%PCI 未获成功
简而言之, 在急诊 PCI 时候, 冠脉造影 IVUS 和静息 FFR 均难以准确判断非靶 血管狭窄的意义 ESC2012 年 :Only the infarct-related artery should be treated during the initial intervention. The only exceptions, when multivessel PCI during acute STEMI is justified, are in patients with cardiogenic shock in the presence of multiple, truly critical ( 90% diameter) stenoses or highly unstable lesions (angiographic signs of possible thrombus or lesion disruption), and if there is persistent ischemia after PCI of the supposed culprit lesion. However, in patients with multivessel disease and cardiogenic shock, non-culprit lesions without critical stenoses should not routinely be stented. STEMI 中的 CTO( 回旋支 ): 2015 年荟萃分析, 纳入 25 项研究, 共 28486 例,29315 次 CTO PCI 均是分期 MVPCI
术后即刻 直接支架植入后即刻, 患者心率和血压均显著降低,HR40 + bpm, MAP<50mmHg, 给予阿托品 加大多巴胺和多巴酚丁胺剂量也未能改善患 者的血流动力学 肾上腺素 1mg,2mg iv 后心率和血压均回升 决定植入临时起搏器, 后来发现在转运时心电信号干扰很大, 主要依赖临时 起搏信号进行的触发, 维持了血压, 回到监护室后临时起搏未再发挥功能
手术后转归 术后 24h,HR78bpm, 血压 113/56mmHg, 血管活性药物逐渐减量, 尿量 1800ml LVEF40% 后逐渐停用 IABP, 并于术后 48h 拔除 术后第 10 天, 在等待外科 CABG 治疗的过程中, 再发 ST 段抬高和宽 QRS 型心 动过速, 抢救无效并最终死亡 现实 : 在 STEMI 合并心源性休克患者中, 可以高达 80% 为多支血管病变 ; 其中,1/4 到 1/3 患者进行了 MVPCI,<5% 进行了急诊 CABG 治疗
STEMI 术后心电图 10 天后再次 STEMI
困惑 急诊介入治疗干预的策略? 同期 MVPCI 还是分期 MVPCI? 住院期间 NSTEMI 向 STEMI 转换的比例是多少? 如何阻止? Impella TandemHeart 或者 ECMO 是否可能 IABP 更好? 肾上腺素的使用是否可以更早, 不用等到心肺复苏才开始使用? IABP 的指针从 I 类推荐降至 IIb, 而 MVPCI 从 III 类推荐上升至 IIb 我们应该如何看待指南的 I 类和 III 类推荐意见? 如何创新?
正在进行中的 CULPRIT-SHOCK 研究 多中心, 随机对照, 标签开放研究, 计划入选 706 例 STEMI 和 NSTEMI 患者,1:1 分组 多支血管病变的定义 : 至少两只主要血管 ( 2mm) 狭窄 >70% 同期 MVPCI vs. 分期 MVPCI 主要终点 :30 天全因死亡和严重肾损伤 预计 2017 年结束
谢谢!