護理過程之基礎概念 黃貴薰 臺大護理學系所 2011.07.23
護理過程 概念於個案照護之應用 護理過程之定義與特色 採系統方法系統方法解決病人問題之科學過程 護病互動之動態動態過程 具時效性 連續性 複雜性 互動性 受週遭人及環境人及環境所影響 以 護理對象 為中心 以 健康問題 為導向 包含 : 評估 診斷 計畫 執行及評值 5 步驟
Nursing Process : The Problem Solving Process Nursing process is the vehicle for professional application of nursing knowledge A. Assessment-- Data collection & verification B. Interpretation-- Nursing diagnosis & verification C. Planning-- Setting priority, Objectives D. Implementation-- E. Evaluation-- Nursing process as a way of thinking promotes individualized, sensitive, rational, relevant, and effective nursing care Setting priority, Objectives-goal, Care plan --Performing intervention, Recording -- Evaluating outcome, Identifying variables
Nursing Process
護理過程 所處之外在環境 所處之外在環境
護理評估 有計畫 系統計畫 系統的收集資料以了解護理對象目前的健康狀態, 且評價其現在及過去的因應型態 (Coping patterns) 評估的頻率 : 隨個人疾病及健康狀況而調整整個生命週期的評估 : 關注身體 心理社會 認知 文化及行為的問題資料由以下五種五種方式獲得 : 1. 面談 (Interview) 2. 觀察 (observation) 3. 身體檢查 (Physical examination) 4. 查閱記錄及診斷報告 5. 與其他工作人員合作
護理評估 ( 續 ) ( 一 ) 收集資料 - 1 來源 : 病人本身 家屬 重要他人 病歷 其他醫護人員等 方法 :( 先建立信任之治療性護病關係 ) 會談 觀察 身體評估過去病史 現在健康狀況 所需之照護記錄內容包括護理人員所看 聽 說 做 想 了解 感覺到的 ( 以病人為中心 ) 不宜拖太久才記錄
護理評估 ( 續 ) ( 一 ) 收集資料 - 2 範圍 : 完整的個人評估 生理 心理 社會 靈性 發展等層面參考各種架構模式 : 如 Gordon 11 項功能性健康型態 Orem 自我照顧模式 Roy 適應模式等由不同角度選擇合適的架構, 作有系統且完作整的評估
完整的個人評估 (Assessment of the Whole Person) 健康和疾病的評估 (Assessment of the Health and Illness) 生命週期的發展任務與健康促進 (Development Tasks and Health Promotion Across the Life Cycle) 健康評估時文化的考量 (Transcultural Considerations in Assessment) 完整的健康史 (The Complete Health History) 精神心理狀態心理狀態評估營養評估 (Nutritional Assessment) 評估 (Mental Status Assessment)
文化的基本特質及價值觀 包括知識 信仰 風俗 及技能 次文化 : 可依種族 宗教 職業 年齡等區分 主流價值觀導向 家庭型態 : 核心家庭 大家庭等 宗教信仰和行為 宗教是文化的重要環節 靈性是對生命意義及目的的探討 健康有關的信仰和行為 健康與文化 : 不同文化背景對健康定義健康定義不同 疾病與文化 : 致病因之科學之科學 陰陽理論陰陽理論 宗教等觀點 不同文化對疾病的表現 文化的考量 不同文化對症狀的表達 : 如疼痛 文化和治療 : 自我治療 偏方偏方 民俗療法 文化和疾病盛行率 : G6PD 缺乏症
健康史 成年人 完整的健康史 1. 基本資料 : 年齡 性別等 2. 健康史的來源 : 病患或家人提供 3. 求診的主要原因 : 主訴 ~ 4. 現在的健康狀況 : Provocative or palliative Quality or quantity Region or radiation Severity Timing Understand patient tient s perception
5. 過去病史 : 完整的健康史 意外事件 手術手術 生產史生產史 藥物使用 6. 家族史 : H/D H/T DM 7. 系統性回顧 : 各系統的評估 (skin, head, EENT, CV, Respiratory ) 與主訴相關系統最後評估功能評估 ( 包括一般性活動及工具性活動 ) : 8. 功能評估 ADL: : 洗澡 穿衣 上廁所 吃飯等 IADL: : 做家事 出外採購 人際互動等自尊 活動 睡眠 人際關係 等 9. 健康的認知 : 自覺健康狀況或滿意度
兒童與青少年 : 完整的健康史 注意年齡與發展階段的訊息 老年人 : 認知層面的能力 (MMSE) 時間定向力 地點 注意力和計算 回憶 : 立即記憶 語言 : 複誦
精神心理狀態評估 定義精神心理狀態 器質性或精神性疾病 精神心理狀態檢查 : 情緒與認知功能可併入評估 外觀 : 衣著, 清潔衛生 行為 : 面部表情 認知能力 思考歷程和知覺 認知思考評估內涵 意識 語言 心情與情感 定向力 注意力 記憶 抽象推理 思考 知覺
臨床表徵 皮膚脫皮 毛髮色澤黯淡 嘴唇 : 口角炎 舌頭, 牙齦 指甲 骨骼肌肉 神經系統 實驗室檢查 營養評估 Hb, Hct, 淋巴球總數 serum albumin Cholesterol, Triglyceride 人體測量學方法 身高 體重 BMI 三頭肌皮層厚度 手肘寬度 臂圍及頭圍 腰臀比例 or 腰圍 M : 1 1 / 90cm F : 0.8 / 80cm 異常
護理評估 ( 續 ) ( 一 ) 收集資料 - 3 種類 :(Subjective and Objective) 主觀資料 : 一個人內在的看法感受, 由其表達出來而得知客觀資料 : 顯現於外, 旁人由觀察或測量而得以觀察狀況呈現 ( just the facts), 儘勿加入個人判定多描述事實, 可較正確評估病人問題 例子 :
護理評估 ( 續 ) 主客觀資料 ( ) 1. 我受不了這些管子 2. 我怕手術時會發現是癌症 3. 雙手抖動 4. 臥床 皺眉 不回答問話 5. 吃一碗肉末粥 喝 500ml 柳丁汁 護理人員之判定 (? 1. 病人因管子而疼痛 2. 病人害怕手術 3. 病人非常害怕 4. 病人憂鬱 5. 病人食慾良好 (?!)
護理評估 ( 續 ) ( 二 ) 歸類資料 歸納所收集到的資料 ( 完整 ) 依適宜的評估架構評估架構作歸類 有助問題確立
護理評估 ( 續 ) 經由各種評估工具評估後的結果評估後的結果, 統整後書寫, 可用下列方向呈現 : 生理層面 (Bio-Domain) 心理層面 (Psycho-Domain) 社會層面 (Social-Domain) 靈性層面 (Spiritual-Domain)
資料分析 原始資料之分析 - 在照顧病人當時, 若敏感度不夠, 知識 經驗不足, 問題當時即溜走, 未捕捉住 僅就可記錄下之資料記錄下之資料加以分析, 歸類分析出病人行為反應 ( 確立問題 ) 列出護理計畫 措施 及評值
線索與相稱的推論 線索 (cues) 血色素 9.1 相稱的推論 (inferences) 不正常 哭泣 可能是害怕 悲傷 BW: 100kg BH: 155cm 肥胖
問題確立 依據導因 ( 相關因素 ) 及支持資料 ( 主 客觀資料 ) 來確立問題資料分析整理之呈現 : 由護理過程中整理出護理 ( 健康 ) 問題由行為過程中整理出行為反應行為反應 臨床表徵導因 確立護理問題 前後之間有連貫, 具一致性
護理診斷 由健康問題 (Health 導因 (Etiology) igns & Symptoms) 由健康問題 Health Problem) 導因定義性徵象 / 症狀 (Defining Signs 所組成, 即 PES 歸類資料 確立問題 判斷導因 形成診斷 ( 此即為 Logical & critical thinking process) 護理的領域 : 主要是處理處理病人對疾病所病人對疾病所呈現的反應
The Concept of PES Problem: : 護理診斷 / 健康問題有關個人家庭或社區面對實際和潛在的健康問題 Etiology: : 相關因素 / 導因 / 危險因子促成診斷成立的原因, 持續存在之潛在問題的因素 Symptoms and signs: : 定義性特徵 / 支持資料診斷出現的臨床徵象與症狀
The Problem Orientation Record Subjective: 個案或家屬的主觀感受 Objective: 直接觀察個案觀察個案及相關及相關檢查結果 主客觀資料必須提供足夠的診斷線索以支持問題的存在 Assessment: 確立導致健康問題的導因或相關因素導因或相關因素 Plan / Intervention: 確定計畫的結果 ( 護理目標 ) 及措施
護理計畫 考量實際性 可行性 一致性 持續性 個別性設定優先順序 訂定具體目標 計畫護理活動 書寫計畫以病人病人為中心需考慮問題對病人的危害對病人的危害程度及病人對問題的看重看重程度, 而定處理順序
護理計畫 ( 續 ) 具體目標 = 主詞 + 動詞 + 標準 + 情況 主詞 : 病人或病人身心任一部份, 如 : 傷口 動詞 : 主詞將執行之護理活動或改變 ( 可觀察或測量到 ) 標準 : 預期達成特定行為之程度及時間 情況 : 須在某些狀況下才能達到標準 例子 : 李先生於術後一週, 能用助行器行走於病房 50 公尺 主詞 標準 情況 動詞 王弟弟體溫在 3pm 前可降至 37.5 以下 主詞 標準 動詞 標準 標準
護理措施 驗證計畫是否有依據可行有依據可行且符合病人需要安全 有效 舒適 合宜 具體 落實視當時情境作彈性調整 meet patient s s need 可解決導因及可達到護理目標的護理活動護理活動, 而非呈現護理計劃表現護理個案的個別性個別性, 具獨特性具, 與護理問題有連貫性連貫性 適當性
護理評值 隨時評值其評值其反應及效果目標達成情形確認影響影響目標達成之目標達成之因素必要時再評估及修正再評估及修正計畫
案例分享
例子 運動方案對末期腎臟病患者 骨量及身體功能之影響 主持人 : 黃貴薰等
研究發現及應用 本運動方案屬負重性運動負重性運動訓練方式 訓練方式 ( 快步走於跑步機 ), 可協助血液透析患者部分改善其生理反應部分改善其生理反應穩定性, 有效地 減緩骨質流失, 增強其身體功能, 及提升生活品質本運動方案少見於血液透析族群運動訓練方式 - 具有 刺激骨質刺激骨質 專屬特性 - 具其可行性及安全性 - 具有個別性 - 防範跌倒跌倒及降低發生及降低發生骨折骨折之危險性 臨床實用性, 融入生活型態, 達成健康促進本研究成果可作為國內相關衞生機構及醫療院所, 於制定透析醫療相關政策及臨床診療照護指引透析醫療相關政策及臨床診療照護指引時之重要參考
例子 一位初次接受透析治療 末期腎病患者的因應歷程 報告者 : 何依婷 指導老師 : 黃貴薰老師 實習單位 :13D: 腎臟內科
壓力源 因應行為 護理評估及診斷 宣佈洗腎 腎功能 鄰居的負向洗腎經驗 個案 身體不適 醫師態度 社會角色改變負向感身體不適不了解的恐懼管路抉擇後續照顧 歸因 護理計畫及措施護不斷訴說逃避尋求資源獲控制感自我觀察 轉換心中想法 無奈接受 忍耐 知評價值認護理評值
下課囉!結論 護理過程 於個案照護個案照護的重要性於臨床情境落實護理過程, 展現具有科學及藝術精神之護理能力具體的服務呈現專業素養專業素養及獨特的角色功能發揮專業能力專業能力及提昇及提昇專業地位
謝謝聆聽及敬請指教