甲状腺癌临床路径 (2009 年版 ) 一 甲状腺癌临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为甲状腺癌 (ICD-10:C73,D09.301) 行腺叶及峡部切除或全甲状腺切除术, 同期颈淋巴结清除术 (ICD-9-CM-3:06.2-06.4) ( 二 ) 诊断依据 根据 UICC 甲状腺癌诊疗规范 2008 年版, AJCC 甲状腺癌诊疗规范 2008 年版, NCCN 甲状腺癌临床实践指南 ( 中国版,2008 年第一版 ) 症状及体征 : 声音嘶哑, 体格检查有甲状腺结节, 有或无颈部肿大淋巴结 ; 影像学 : 主要依靠彩超诊断, 其他如 CT MRI 及 SPECT 等可提供参考 ; 3. 病理 : 组织病理诊断或术中冰冻活检诊断, 有条件者提倡针吸细胞学检查 ( 滤泡癌除外 ) ( 三 ) 治疗方案的选择 根据 UICC 甲状腺癌诊疗规范 2008 年版, AJCC 甲状腺癌诊疗规范 2008 年版, NCCN 甲状腺癌临床实践指南 ( 中国版,2008 年第一版 ) 甲状腺癌可以分为乳头状癌 (PTC) 滤泡癌 (FTC) 髓 2
样癌 (MTC) 和未分化癌 (ATC), 根据不同类型实施治疗方案 : 原发灶处理 : (1) 一侧腺叶及峡部切除, 及同侧 V1 区探查, 清扫转移淋巴结 ; (2) 全甲状腺切除及双侧 V1 区清扫 ( 双侧有癌灶, 或高危病例 ) 颈部淋巴结处理 : 颈淋巴结证实有转移者行同侧或双侧颈淋巴结清扫 (II V1 区 ),N 0 者可以观察 3. 姑息性手术和 / 或气管造瘘术 : 适用于肿瘤晚期无法彻底切除者 4. 其他术式 : 如具备手术条件, 对累及周围组织 器官的患者, 行扩大切除及修复术 5. 其他治疗 : (1) 131 I 治疗 : 适用于全甲状腺或近全甲状腺切除后的 PTC 及 FTC, 大多用于已有肺转移及骨转移者 (2)TSH 抑制治疗 :TSH 应控制在 0.1μIu/L 以下 (3) 骨转移者可用 : 双磷酸盐 ( 四 ) 标准住院日为 15-20 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:C73,D09.301 甲状腺癌疾病编码 当患者同时具有其他疾病诊断, 但在住院期间不需要 3
特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )4-5 天 必需的检查项目 : (1) 血常规 尿常规 大便常规 ; (2) 肝肾功能 电解质 血糖 血型 凝血功能 血钙 血磷 甲状腺功能 感染性疾病筛查 ( 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 ); (3) 甲状腺及颈部彩超, 颈部及胸部 X 线, 喉镜检查 ; (4) 针吸病理或会诊病理 根据患者病情可选择 : 甲状腺和颈部 CT 或 MRI, 胸部 CT,PET-CT, 上消化道造影, 肺功能, 超声心动图等 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 285 号 ) 执行, 并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间 ( 八 ) 手术日为入院第 5-6 天 麻醉方式 : 全麻 术中用药 : 麻醉常规用药 3. 术中病理 : 冰冻 ( 必要时 ) 4. 术后病理 : 病理学检查与诊断包括 (1) 切片诊断 ( 分类 分型 分期 );(2) 免疫组化 ( 必要时 );(3) 分子生物 4
学指标 ( 必要时 ) ( 九 ) 术后住院恢复 10-14 天 必须复查的检查项目 : 血常规 甲状腺功能 根据需要可复查颈部彩超及 CT X 线胸片 3. 术后用药 : 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 285 号 ) 执行, 并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间 ( 十 ) 出院标准 伤口愈合好 没有需要住院处理的并发症 ( 十一 ) 变异及原因分析 有影响手术的合并症, 需要进行相关的诊断和治疗 不能耐受规范根治性手术的患者, 酌情适当缩小手术范围 3. 晚期已有远处转移的 PTC 及 FTC 患者, 行全甲状腺切 除术, 术后给予 131 I 治疗 4. 甲状腺癌通常对外照射放疗不敏感 但对于有术中无 法彻底切除的残余癌灶者, 不能经手术或 131 I 治疗的局部晚 期患者, 以及有骨和肺转移灶患者, 可考虑采用外照射放疗 5
二 甲状腺癌临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为甲状腺癌 (ICD-10:C73,D09.301) 行部分腺体及峡叶切除或全甲状腺切除术, 同期淋巴结清除术 (ICD-9-CM-3: 06.2-06.4) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :15-20 天 时间住院第 1 天住院第 2-3 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 开化验单 检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房, 完善诊疗方 案 根据体检 检查等进行术前 分期 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查 房记录等病历资料 住院第 4-5 天 ( 手术准备日 ) 术前讨论, 确定手术方案 完成病历记录 向患者及其家属交待围手术 期注意事项, 签署各项知情同 意书 完成 术前准备 外科护理常规 同前 同前 患者既往基础用药 患者既往基础用药 饮食 重 必要时行 PET-CT 检查 术前医嘱 血常规 尿常规 大便常规 其他特殊医嘱 拟明日在全麻下行甲状腺叶 点 肝肾功能 电解质 血糖 血 加峡部切除或全甲状腺切除, 型 凝血功能 血钙 血磷 淋巴结清除术 医 甲状腺功能 感染性疾病筛查 明晨禁食水 甲状腺 颈部彩超, 颈部及胸 明晨留置尿管 嘱 部 X 线, 喉镜检查 手术区域皮肤准备 针吸病理或会诊病理 抗菌药物皮试, 术前 30 分抗 甲状腺和颈部 CT 或 MRI, 胸 菌药物静脉输注 部 CT, 上消化道钡餐, 肺功能, 备血 ( 必要时 ) 超声心动图等 ( 必要时 ) 其他特殊医嘱 介绍环境 设施及相关制度 晨起空腹留取化验 手术前心理疏导及手术相关 主要护理工作 入院护理评估 实施相应级别 护理 告知相关检验项目及注意事项 指导并协助患者到相关科室进 实施相应级别护理 指导并协助患者到相关科 室进行检查 告知特殊检查的注意事项 知识的指导 告知患者注意事项 指导患者掌握有效咳痰的方 法 行检查 给予心理疏导 病情变异记录 护士 医师 6
时间 住院第 5-6 天 ( 手术日 ) 住院第 6-7 天 ( 术后第 1 日 ) 住院第 7-8 天 ( 术后第 2 天 ) 手术 上级医师查房, 对手术及手术 上级医师查房, 进行手术及 主要诊疗工作 术者完成手术记录 完成术后病程记录和上级医 师查房记录 确定有无手术并发症 向患者及家属交代术中情况 及术后注意事项 切口进行评估, 确定有无手术 并发症和手术切口感染 注意观察引流液的量 颜色 性状 注意观察体温 血压等生命体 征 伤口评估, 决定处理措施 注意颈部引流液的量 颜色 性状 注意观察体温 血压等生命 体征 外科全麻术后护理常规 外科全麻术后护理常规 一级护理 一级护理 普食 禁食水 半流质饮食 重 尿管接袋记量 测 HR BP 点 记出入量 心电监护 ( 必要时 ) 止痛 ( 必要时 ) 补液 补钙 ( 必要时 ) 医 术后 心电监护 小时后半卧位 补液 补钙 ( 必要时 ) 根据情况决定是否需要复查 血常规 肝肾功能 电解质 嘱 吸氧 止痛 ( 必要时 ) 抗菌药物 拔尿管, 停记出入量 血糖 胸片 超声 CT 等 补液 根据情况决定是否需要复查 抗菌药物, 手术时间超过 2 小 血常规 肝肾功能 电解质 时者, 术中追加使用一次 血糖 甲状腺功能 血钙 血 磷 甲状旁腺素 晨起完成术前常规准备 主要护理工作 全麻复苏物品准备 与医生进行术后患者的交接 执行一级护理及麻醉术后护 理常规, 禁食水 观察患者病情变化, 预防并发 症的发生 书写重症护理记录 半卧位 观察患者病情变化, 预防并发 症的发生 鼓励患者早期下床活动 术后心理护理和生活护理 饮食指导 观察患者病情变化, 预防并 发症的发生 用药及相关治疗的指导 病情变异记录 护士 医师 7
时间 住院第 8-9 天 ( 术后第 3 天 ) 住院第 9-14 天 ( 术后第 4-9 日 ) 住院第 15-20 天 ( 出院日 ) 上级医师查房, 确定有无手术 上级医师查房, 确定有无手术 上级医师查房, 进行手术 并发症和切口愈合不良情况, 并发症和切口愈合不良情况, 及伤口评估, 决定是否出 主 决定处理措施 决定处理措施 院 要 住院医师完成常规病历书写 根据术后病理进行最终病 诊 注意观察引流液的量 颜色 根据颈部引流液情况, 拔除引 理分期, 制订进一步治疗 疗 性状 流管 计划 工 注意观察体温 血压等生命体 完成出院记录 病案首页 作 征 出院证明书等 向患者交代出院后的注意 事项 拆线 普食 普食 出院医嘱 : 重 出院带药 复查血常规 肝肾功能 电解 门诊随诊 点 测 HR BP 质 血糖 ( 必要时 ) 酌情补液 伤口换药 医 根据情况决定是否需要复查 拔引流管 (24 小时引流量 根据情况行胸片 颈部超声 50ml) 嘱 CT 检查 酌情更换抗菌药物治疗, 并进 行血 引流液 痰等细菌培养 + 药敏 告知拆线后相关注意事项 主 饮食指导 饮食指导 出院康复指导 要 观察患者病情变化, 预防并发 观察患者病情变化 出院用药指导 护 症的发生 理 拔除负压引流管后的观察与 工 护理 作 用药及相关治疗的配合及指导 用药及相关治疗的指导 病情变异记录 护士 医师 8