下腰痛机制及康复策略 浙江医院康复科 章 睿
下腰痛概述 下腰痛是一组彼此有内在关联的病理变化的外在表现 在不同的患者中, 其核心病理变化可有很大不同, 但外在表现均为疼痛 下腰痛的康复主要采用运动训练 生活指导 物理因子治疗 药物治疗与矫形器治疗
可能导致下腰痛的四个环节 1. 腰部组织结构的损伤及继发的病理变化 2. 感觉传入系统的病理改变 : 传入系统的病理改变 : 痛 觉过敏 ( 放大的痛觉反应 ) 触摸痛 ( 非有害性刺激引发的疼痛 ), 如脊髓损伤 截肢后 由于中枢神经系统的可塑性, 当疼痛刺激高强度 ( 持续 密集 ) 的传入脊髓背侧神经元, 这些神经元逐渐形成了敏感化神经元, 机械性刺激感受器接收的阈下传入信号变为痛性刺激. 3. 大脑认知的改变 : 痛觉 记忆 4. 情绪改变 : 焦虑与抑郁
下腰痛病因分类 1. 由严重疾病的 红色预警 所致 (2% 2%) 如 : 肿瘤 感染 骨折 其他 ( 马尾 综合症 脊柱外因素等 ) 2. 由神经根受压所致 (<10% 10%) 3. 由 非特异性 机械因素所致 (85-90% 90%) ---- 非特异性腰痛
非特异性腰背痛 起源于骨骼肌肉的机械性腰背痛, 疼痛感受器位于 : 骨 关节突关节 肌肉 结缔组织 骨膜 椎间盘第三层纤维环和血管周围组织 神经根和脊髓没有受累, 没有恶性病变和椎体外病变的证据
新的认识 除了明确的椎间盘压迫 中重度椎管狭窄以及神经根受压,LBP(low back pain) 与多数病理解剖学 (MRI X 线 ) 检查的相关性差, 包括椎间盘膨出 椎间关节退变 终板改变及轻度脊椎前移 因此, 最好迅速确诊并及早提出再活动建议 指南 : 腰痛的主要治疗目标已由单纯治疗疼痛本身, 转变为治疗与疼痛相关的无法忍受活动
新的认识 休息 减少活动或过度保护下活动都不利于活动度恢复, 若脊柱未受伤或受损, 逐渐的再活动可加速恢复 通过运动控制模式的训练可以保护脊柱稳定
新的认识 制动和卧床休息的负面影响 软组织愈合分 3 期 : 炎症 修复和重塑 炎症高峰通常在伤后 3 天, 某些形式的局部制动可取 ; 修复期间断式主动活动或持续被动活动均可防止软组织粘连发生 ; 重塑期涉及沿压力传导的力线粘连的溶解和胶原纤维的调整 恒河猴的研究 : 制动 8 周, 韧带稳定性只有正常的 31%, 重塑 5 个月达到正常水平的 93%,12 个月接近正常
新的认识 举例 -- 椎间盘 椎间盘是相对缺乏血管的组织, 营养供应依赖扩散, 这导致它的修复能力差, 若卧床休息 制动, 将加重营养供给问题 -- 修复变慢! 椎间盘突出区域的巨噬细胞促进炎症消退, 但依赖血运 突出的椎间盘组织自身的吸收 退变需要良好的血运
新的认识 在伴随特定症状的患者中, 有腰椎间盘突出的结构性证据的占 90% 以上 不幸的是, 在 28--50% 的无症状人群中也能呈现相同的阳性结果, 并且经过长期随访, 该人群将来发生 LBP 的概率并不比影像检查无结构性问题的人群高 BUSH 指出 : 即使患者的直腿抬高的高度已明显降低, 有典型的神经学症状以及明显的实质性椎间盘突出,86% 的患者仍可能自然恢复, 尤其在椎间盘突出的症状出现缓解时 影像的影响强化了患者有自身不适的想法, 并可能导致更多的人主诉疼痛和活动受限
腰部的生物力学
腰椎受力分析 许多躯干肌肉与脊柱长轴平行, 当背肌产生保护和拉动脊柱的张力时, 也会产生作用于脊柱的很高的压力 因此, 背部肌肉可以说是脊柱最好的朋友和最坏的敌人 即使在放松的直立或坐位, 肌肉产生的张力也相当于自上而下的体重的 2 倍 在活动时如前屈并抬起重物, 背肌需要产生更大的力来克服上身的重力作用及所抬举物体的重量 有研究报告, 腰椎间盘的压力在平躺时候是 150N~250N, 直立位时是 500N~800N, 挺直坐位时是 700N~1000N, 当弯腰抬起 10kg 的重物时候是 1900N 另一个生物力学试验报告, 在健康青年分别提起 14kg 和 29kg 的重物的时候,L4/5 椎间盘的压力大约分别升高到 4kN 和 5.5Kn
腰椎的姿势 腰椎关节突的面积很小, 因此压力的改变很容易导致关节突关节面上所承受的压强的改变 在中立位, 大约只有 1% 的压力通过关节突向下传递 而当腰椎前凸加大到 2 o 时, 压力增加到 16% 而且, 前凸这一姿势使增加的压力主要集中于关节面的下缘, 所以进一步导致非常高的应力集中 而当腰椎轻度前屈时, 上关节突与下关节突的关节面比较平行, 则两者之间的接触应力也比较小
与中立位相比, 中度屈曲时, 腰椎管的横截面积增加达到 12%, 而后伸时降低达到 15% 在后伸位椎管容积减少的原因有两个, 一个是黄韧带向前膨隆, 另一个是后伸位导致构成椎管侧壁的椎弓根更加靠近 老年人黄韧带弹性下降, 在腰椎后伸时, 黄韧带无法像年轻人那样弹性回缩, 而是形成皱褶, 当这些皱褶向前侵入椎管时, 就更进一步加重了椎管的狭窄 腰椎管狭窄的病人出现间歇跛行可用这一机制解释
总的来讲, 一个姿势对于椎间盘组织 关节突关节 韧带组织产生的作用是不同的, 综合各方面的生物力学研究, 可以认为 : 静态下轻度屈曲是更可取的, 运动中轻度后伸是有一定优点的 平腰姿式会更舒服 比如, 站立时一只脚放在前面的小凳子或砖块上, 或者跷起二郎腿, 都是要把腰椎从后伸的位置改变为轻度前屈的位置 理想的站姿或坐姿是没有的, 因为任何一个姿势维持久了都会导致某部分结构持续的受到压力 所以, 间歇性调整姿势是很重要的
稳定肌 (stabilisor stabilisor) 与运动肌 (mobilisor ) 局部肌肉 (Local Local) 与全局肌肉 (Global Global) Rood(1972) 根据功能的不同, 将背部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类 稳定肌通常位于深部 具有单关节或者单一节段分布 通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力 ; 运动肌一般位于表层 具有双关节或者多关节分布 通过向心收缩控制体的运动和产生功率
稳定肌与运动肌比较 位于背部深层 腱膜状 (aponeurotic) 慢肌为主 耐力活动时激活 选择性弱化 募集较差, 可以被抑制 在 30-40%MVC 条件下激活 位于背部浅层 梭状 (fusiform) 快肌为主 爆发性活动时激活 优先募集 缩短和紧张 在大于 40%MVC 条件下激活 稳定肌 运动肌
Bergmark(1989) 还根据肌肉解剖位置的差异, 将背部肌肉分为局部肌肉和全局肌肉 局部肌肉通常均起源于脊椎, 它们的活动控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性 ; 多裂肌是最重要的局部肌肉 全局肌肉一般连接胸廓和骨盆, 这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量 腰大肌 最长肌胸段会对腰椎施加强大的拉力, 可能是某些患者腰痛的原因之一 腘绳肌过度紧张在提高髋关节稳定性的同时, 可能通过改变骨盆前倾角对腰椎受力产生影响
腰椎的稳定机制 膈肌 "Global" muscles 腹直肌 腹内外斜肌 竖脊肌 腰方肌 "Local" muscles 腹横肌 多裂肌 腰大肌 The Pelvic floor
脊柱稳定系统 在承受载荷时, 运动控制系统会产生效用, 肌肉有力收缩而使关节稳定 但载荷很小时, 例如身体处于放松状态或工作很轻松时, 运动控制系统处于无防护状态, 极易产生损伤 协同 - 拮抗肌的协调活动是运动控制的关键点, 是关节 / 脊柱稳定的主要机制 协同 - 拮抗肌的协调运动的失衡所造成的运动控制能力下降是近 50% 不明原因 LBP 的原因 康复运动的目标着重从重建协调 加强稳定性肌肉的快速反应能力 需氧环境下肌肉耐力等方面下手, 而并非积极想办法处理 紧张 痉挛的局部肌肉
植物神经肌肉系统 内层肌肉系统 ( 局部稳定肌 ) 为神经网络所控制, 意识无法直接控制 在外层运动肌开始收缩前和收缩时, 神经网络按照自己收集的信息 ( 本体感觉等 ) 制定工作计划, 控制和协调内层肌肉为运动服务, 意识不能持续的干预这一过程 神经网络的兴奋度依赖于大量传入的神经冲动, 当人体站立时, 此一系统时刻感知着外界环境和人体运动系统的各种情况并作出反应 所以卧床 48 小时 ( 或失重 ) 后内层肌肉 ( 多裂肌 ) 开始萎缩, 原因在于神经网络系统活性的下降
神经网络活性下降甚至关闭后, 关节稳定性必然下降并带来疼痛 ( 快速大重量牵引 长期卧床 剧烈疼痛等都可能会导致这一情况 ) 意识无法重新激活这一系统 由于神经网络系统的兴奋依赖于大量的感觉传入信息 ( 类似于网状上行系统对清醒意识的作用 ), 因此针灸 悬吊运动训练 本体感觉训练等治疗的机制之一可能在于创造了大量的传入冲动 在不稳定平面上作训练是治疗的基本原则 同样, 快走 骑车 自由泳 倒走等运动会使躯干产生扭转动作, 导致腰椎的旋转, 对腰椎周围感受器的刺激较强, 也会产生治疗作用, 并可同时锻炼内层肌肉 研究显示, 每天骑自行车半小时腰痛发病率较低
下腰痛的核心病理变化及临床 分型
始于椎间盘的脊柱退变过程 椎间盘组织的力学强度高于相邻的椎体终板下骨 当腰椎载荷超过极限时, 终板下骨首先破裂, 髓核突入椎体的松质骨中 ( 许莫氏结节 ), 椎间盘压力得以减低 年轻人富含水分的髓核在压力下变形 移动, 可有效地将椎体间压力分散 躯干屈曲位, 后侧纤维环在拉应力下绷紧 压力集中于椎体导致椎间盘内压增加, 在压力的驱使下髓核向后移动, 对后侧纤维环产生进一步压力 如纤维环内层断裂, 富含神经末梢的外层纤维环在压力的刺激下, 可能成为腰痛的来源之一
始于椎间盘的脊柱退变过程 躯干伸展位, 后侧纤维环弯曲变形可突入椎管 2mm; ; 椎管容积减少 ; 关节突关节压力急剧增高 躯干伸展位, 椎体间压力部分转移到关节突关节上, 椎间盘内压力减少, 髓核向前移动 髓核向椎体 纤维环方向的突出将降低椎间盘内压, 可能导致髓核细胞分泌基质的速率降低, 可能加速椎间盘的老化 老化的椎间盘 : 髓核水分减少 (MRI 表现为黑间盘 ) 纤维化, 纤维环弯呈发卡样改变 可突入椎管, 成为椎管狭窄的原因
始于椎间盘的脊柱退变过程 椎间盘的老化导致压力不能很好的分散, 应力集中导致椎体终板炎, 椎间不稳导致外层纤维环 ( 起韧带样作用 ) 在椎体上的附着点损伤 炎症 钙化 ( 牵张性骨刺 ) 终板炎 纤维环的退变导致椎间盘的营养进一步恶化, 加速髓核退变 ; 髓核退变反过来加速椎体 关节突关节的退化 老年人髓核纤维化, 很少出现急性椎间盘突出 应力集中首先导致椎体退化, 随后人体将压力向关节突关节转移, 导致关节突炎症与退变
运动系统疾病的病理过程 结构上的问题导致力量在关节区域的分布和传递异常 ( 通常无法逆转这一过程 ) 控制上的问题 ( 局部稳定性下降 ) 导致力量在关节区域的分布和传递异常 ( 通常可以逆转这一过程 ) 力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型 反复的损伤, 出现慢性疼痛 损伤激发修复反应, 慢性劳损导致慢性炎症 在机械性损害 ( 局部不稳定 ) 和化学性损害 ( 慢性炎症 ) 的长期作用下, 出现结构改变 ( 代偿与永久损坏 ) 结构的代偿性表现 : 关节骨质增生 韧带钙化 关节囊钙化 突出的椎间盘钙化 ( 后三者是椎管狭窄的主要原因 ) 结构的永久性破坏 : 纤维环的断裂 关节软骨的退变 70% 患者有遗传因素
对疾病的整体认识 早期以机械性不稳定为主, 中期出现炎症, 晚期为结构破坏 ( 间盘突出 ) 和增生 机械性不稳定 : 运动训练和生活指导, 急性期辅助以矫形器 炎性 : 药物 理疗 针灸 按摩, 生活指导, 牵伸和有氧训练, 微创手术 ( 射频和激光 ) 结构破坏和增生 : 肌肉能力增强的代偿 ( 张国政 ) 肌肉保护韧带 ( 本题感觉训练和肌肉力量训练 ) 生活方式指导 矫形器 ( 围领和足垫 ) 生活环境的改变 ( 冬天到海南 ) 体位代偿 ( 腰椎间盘突出和腰椎管狭窄患者的腹肌训练 ) 手术
下腰痛康复策略
综合评估五大模块的情况 椎间盘 : 腰痛前屈加重 后伸减轻 椎管 : 前屈椎管容积增加 后伸时减少 关节突关节 : 前屈时压力减少 后伸时增加 肌肉组织 : 核心肌群 ( 多裂肌 ) 萎缩 失活 ; 运动肌群 ( 竖脊肌 腘绳肌 腰大肌 梨状肌 ) 过度紧张 短缩 下肢及骨盆 : 足过度旋前 ( 平足 ) 内八字 ( 腰前凸加大导致腰椎关节突关节压力增加 退变加速 ), 骨盆扭转 ( 一侧足的过度旋前 双下肢不等长 胫骨扭转角度不一致 )
询问病史 疼痛的位置 : 纵形 游走性疼痛 ( 最长肌过度紧张 ) 中线区疼痛 ( 椎间盘源性 韧带源性 ) 椎旁 ( 多裂肌功能下降 关节突炎症 关节囊撕裂 ) 疼痛的时间 疼痛与姿势变换之间的关系 既往治疗的效果
询问病史 1 疼痛的位置 : 腰部中线区域的疼痛, 需要考虑椎间盘 韧带的问题, 如为老年人, 合并叩击痛, 需排除椎体骨折 腰部一侧区域的疼痛, 年轻人考虑多裂肌功能下降导致的腰痛, 中 老年人以关节突关节的炎症多见 腰背部疼痛呈游走性, 但均在竖脊肌的走行范围内, 要考虑竖脊肌长期过度紧张导致的劳损, 触诊时可发现肌肉紧张 僵硬 髋部外侧的疼痛或凉麻不适感要考虑梨状肌紧张综合征的可能, 并追问有无同侧大腿及小腿的疼痛麻木感 髋关节后部的疼痛往往是腰部组织受损后的牵涉痛
2 疼痛的时间 : 晨起腰痛要考虑炎症 ( 强直性脊柱炎 腰椎关节突关节炎 ) 椎间盘源性疼痛 ( 卧床时腰椎间盘压力下降, 髓核吸水膨胀导致髓核肿胀刺激破裂的纤维环 ) 以及睡姿不良, 通常较低较硬的枕头 较硬的床垫 ( 床板 ) 以及侧卧并屈髋是力学上比较有利的选择 下午疼痛加重 劳累后疼痛加重, 通常提示局部稳定肌群功能下降 3 疼痛与姿势的关系 : 站位腰痛 由坐姿站起时腰痛 转动腰部时疼痛提示腰椎关节突炎症或损伤 ; 久坐后腰痛通常提示局部稳定肌群功能下降
下肢的放射性疼痛要考虑三种情况 : 腰椎间盘突出征, 通常会在患者腰椎的 CT 或 MRI 扫描中观察到神经根受到明显的挤压, 直腿抬高试验阳性 ; 第二种情况是梨状肌综合征, 典型的表现为行走后出现髋部的凉麻不适并伴有大腿前侧 ( 有时也会出现后侧的不适 ) 的疼痛不适 有时会放射到小腿, 后伸并内旋髋关节会减轻症状 ( 牵伸紧张的梨状肌, 将其放松, 从而解除坐骨神经受到的压迫 ), 而直腿抬高试验是阴性的 梨状肌综合征的诊断是一个排除性诊断, 即应该除外腰椎间盘突出压迫神经根所致 第三种情况为腰椎管狭窄, 主要是行走后出现双下肢无力沉重感, 少数病人则会感觉下肢的疼痛不适 其典型的表现是症状在行走后加重, 下蹲时减轻
体检 直腿抬高试验与后伸内旋髋关节 : 区别腰椎间盘突出与梨状肌紧张综合征 弱链测试检查腰部多裂肌 : 单腿支撑抬腰 / 悬吊设备上检查单腿悬挂 对侧腿外展 ( 正常应到 45 度 ) 仰卧位检查髋关节内旋 / 外旋角度 ( 应为相同 ) 有无髂腰肌 / 腘绳肌紧张 直腿抬高试验 检查背肌痉挛情况 站立位观察有无足部过度旋前 ( 平足 ) 主动 被动活动腰部 : 前屈 后伸各 5 次, 症状有无减轻 加重或无变化 坐位检查 : 屈曲坐位疼痛减轻 挺直坐位加重提示椎间盘源性腰痛的可能 行走时有无外八字 ( 胫骨外扭转 ) 内八字 ( 胫骨内扭转 ) 单侧骨盆的过度前倾/ 后倾
查体 1 弱链测试 : 仰卧位, 一侧腿屈曲, 对侧腿伸直, 双上肢自然放在身体两侧 腰背部用力, 将背部 臀部 对侧下肢抬到空中 附加测试 : 将对侧下肢及腰背部抬起至空中后, 以支撑腿一侧的腰部为轴, 将对侧下肢 腰部 骨盆向支撑腿一侧旋转 患者出现以下情况, 可判断支撑腿一侧的腰部稳定肌群功能下降 : 无法抬起腰背部 ; 抬起时明显腰痛 或抬起腰背部时出现骨盆向支撑腿对侧方向的明显倾斜 ; 可完成测试动作, 但无法完成附加测试 这一测试的原理是, 当患者单腿支撑抬起腰部和对侧下肢时, 在腰部产生一个较大的旋转力矩, 运动肌群如竖脊肌 背阔肌无法有效的对抗这一力矩 而多裂肌可以有效的对抗这一使椎体间扭动的力矩, 如多裂肌功能下降, 则无法有效完成这一动作或完成时疼痛 这一测试动作仅作为参考依据之一, 不能作为确诊凭据 使用悬吊运动训练装置完成这一测试, 准确性更高
2 肌肉检查 : 重点评估竖脊肌 腰大肌 髋关节外旋肌群 腘绳肌有无短缩, 方法是双侧对比, 如两侧结果明显不一致, 可判断较紧张的一侧有肌肉短缩现象 典型的情况如竖脊肌过度紧张 一侧腰大肌紧张合并对侧髋关节外旋肌群紧张 ( 这种情况可导致骨盆扭转 ) 直腿抬高试验可判断腘绳肌紧张度, 一般成年男性可抬高至 90 度, 成年女性可抬高至 110 度 部分年轻的椎间盘损伤患者, 因为保护性的腘绳肌紧张 ( 限制患者弯腰 ), 仅可将下肢被动抬高到 30 度左右 髋关节内旋 外旋检查 : 患者仰卧, 双下肢自然伸直, 抓住被检查者踝关节, 向外侧旋转, 再向内侧旋转, 多数人外旋 内旋角度一致, 为 45 度到 60 度之间 如外旋角度明显大于内旋角度, 提示髋关节外旋肌群 ( 梨状肌等 ) 紧张或短缩
3 屈曲伸展实验 : 自然站立位, 双上肢自然垂于体侧, 向前弯腰, 保持膝盖伸直状态, 尽量弯曲腰部, 弯腰时腰痛记为阳性, 重复 3 次 自然站立, 腰部后伸, 伸展过程中腰痛, 记为阳性, 重复 3 次 屈曲位疼痛加重要考虑韧带 关节囊 后侧纤维环损伤等情况 ; 伸展位疼痛要考虑关节突炎症 4 足弓检查 : 站立位检查足弓, 如足弓塌陷明显 伴有一侧下肢或腰部的疼痛, 要考虑平足导致下肢 腰部承受过度应力导致退变加速的可能 5 步态检查 : 观察患者有无内八字步态 ( 胫骨内扭转 ) 长短腿 ( 可能由于腰大肌短缩导致足跟着地期髋关节过度屈曲 )
(3) 辅助检查 : 腰部力量测试结果与腰痛无对应关系, 部分腰痛患者腰部力量较差, 但有些腰痛患者腰部力量测试结果无异常甚至增高 ; 没有腰痛的被测试者中, 腰部力量同样差异较大 腰痛患者力量测试常见的结果是腰部左 / 右扭转力量测试值明显减弱并且两侧不一致 腰部 MRI 经常见到椎旁肌 ( 多裂肌 ) 的明显萎缩 椎体终板炎可解释部分腰痛患者的深部疼痛感
影像学 影像学的异常并不能确定腰痛的原因, 只能提供参考
康复策略及原则
健康教育 ( 所有患者 ) 伸展性训练 ( 神经肌肉型 椎间盘 / 关节囊 / 韧带损伤型 梨状肌紧张综合征型 ) 屈曲方向训练 ( 关节突型等 ) 肌肉牵伸及放松技术 ( 反向牵伸 拮抗肌训练 肌肉松弛剂妙纳或巴氯酚 ) 姿势校正技术 : 矫形鞋垫 炎症控制技术 ( 脉冲短波 非甾体类消炎镇痛药物等 )
SET 悬吊技术
生物力学支撑 ( 矫形 ) 鞋垫
腰方肌处理
后方髋关节调整 ( 髋关节内旋受损 )
健身球练习 ( 核心训练 )
神经肌肉型腰痛 治疗持续至少 2 个月 伸展性训练 牵伸技术 多裂肌功能下降型 / 髋功能不稳定型 : 伸展性训练 运动肌群紧张型 : 伸展性训练 牵伸紧张的肌肉 ( 髂腰肌 腘绳肌 最长肌等 ) 腹肌训练
1. 多裂肌功能下降 病因 腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降 病史数月者, 主要是运动感觉系统对多裂肌的控制紊乱 ; 如病史超过 6 个月, 多裂肌明显萎缩, 既包括神经功能的紊乱, 也包括肌肉的萎缩 临床表现 腰痛劳累后加重, 休息可减轻 腰痛部位多位于单侧, 或一侧较重 对侧较轻, 多数相当于 L4/5 一侧旁开 3cm 处 康复策略 悬吊运动训练 多裂肌激活 徒手操和 Bobath 氏球操训练有作用 对患者进行健康教育 ( 腰背学校 ), 指导其每天小步快走半小时, 时速 6kg/h
2. 运动肌群紧张 病因 腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降, 运动肌群代偿性紧张 常见于性格比较坚强的人群, 往往在腰部受伤后仍坚持工作, 在此情况下, 腰背部的运动肌群 ( 主要是骶棘肌, 包括髂肋肌 最长肌等 ) 被迫过度工作, 最终形成了错误的工作模式 此类患者面对双重问题, 多裂肌的功能下降使腰椎的稳定性下降, 与此同时, 持续紧张的骶棘肌又对腰椎造成了持续不断的过度压力
临床表现 病人慢性疼痛, 休息缓解不明显, 但也有部分人群卧床能减轻 多数患者主诉疼痛的区域位于骶棘肌的走形区域, 部分患者主诉疼痛为游走性 ( 因在不同时间, 骶棘肌的过度紧张与劳损可交替发生在不同的肌束 ) 触诊发现骶棘肌肌肉张力明显增高, 可伴随有腘绳肌 髂腰肌的过度紧张及肌肉的短缩
康复策略 采取以俯卧位训练为主的悬吊运动训练 指导患者进行腹肌训练, 通过腹肌的紧张抑制伸肌群的紧张 ( 交互抑制原理, 屈肌群紧张时, 伸肌群自动放松 ), 动作为屈髋屈膝姿势下完成的仰卧起坐 同时进行各种牵伸训练, 如被动牵伸髂腰肌 腘绳肌 骶棘肌等 可口服肌肉松弛剂妙纳, 如有效, 可连续口服 6 个月 多进行温热治疗 对患者进行健康教育 ( 腰背学校 ), 指导其每天小步快走半小时, 时速 6kg/h
3. 髋关节不稳定 病因 腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降, 由于腰椎和髋关节关系密切, 最终导致髋关节的稳定性下降 临床表现 多见于中老年人, 往往有受凉后加重史或劳累 扭伤史 髋关节疼痛 无力, 尤其是屈髋功能无力, 患者主诉抬腿困难, 部分患者跛行明显, 影像学检查未发现严重的髋关节疾病, 部分老年患者可有轻度的髋关节骨性关节炎, 但不能解释明显的临床症状 治疗 伸展方向训练, 同时进行侧卧位的臀中肌功能训 治疗 伸展方向训练, 同时进行侧卧位的臀中肌功能训练
4. 腰椎关节突关节炎 病因 腰椎关节突关节退变, 出现慢性关节软骨磨损 软骨下骨炎症 临床表现 多见于 40 岁以上的中老年人, 采取仰卧姿势睡觉的患者经常出现晨起腰痛加重, 活动后减轻, 这是因为仰卧位腰大肌紧张导致卧位时腰椎处于前凸位置 关节突关节受到持续的压力 伸展 扭转姿势腰痛加重, 坐姿 蹲姿多可减轻 腰部旁开 2cm 左右的疼痛多见 X 光见腰椎关节突关节增生及炎性表现
治疗 生活指导 ( 腰痛学校 ) 与物理因子治疗, 如脉冲短波 口服及外用非甾体类消炎药如双氯芬酸钠 指导患者采取侧卧轻度屈髋位置睡觉, 腰痛时可采取坐姿 蹲姿 每天进行仰卧位团身抱团训练 3 次 每次 5 分钟, 这个姿势可减少关节突关节的压力 可尝试进行低负荷的伸展方向训练, 如训练时疼痛加重, 需要减轻训练强度或停止伸展方向训练
5. 腰椎关节突姿势不良 病因 平足 胫骨内扭转 ( 内八字 ) 导致腰前凸加大 腰椎关节突关节承受压力增加, 导致腰椎关节突关节早期退变 临床表现 多见于 30 到 40 岁的中青年人, 患者经常主诉久站后腰痛 伸展 扭转姿势腰痛加重, 坐姿 蹲姿多可减轻 腰部旁开 2cm 左右的疼痛多见 查体可发现明显的足弓塌陷或胫骨内扭转 治疗 配生物力学矫形鞋垫, 改善下肢力线 此类患者多有髋部周围肌群的短缩, 常见的如腰大肌短缩 髋部外旋肌群的短缩, 根据情况指导患者进行自我牵伸 其余治疗同关节炎型
6. 梨状肌紧张综合征 传统理论认为梨状肌综合征与外伤等导致梨状肌挛缩有关, 我们认为发病原因可能如下 : 腰椎的稳定肌群 ( 多裂肌和 ) 功能下降, 导致行走中腰椎伸展动能不足, 在髋关节伸展位梨状肌代偿性紧张梨状肌代偿性紧张提供外旋动能加以补偿, 长期过度工作诱发局部肌肉出现痉挛, 当患者坐骨神经解剖变异由梨状肌之间穿行时被持续痉挛的梨状肌卡压可导致坐骨神经痛 单纯的按摩 理疗可缓解紧张的梨状肌, 但不能根治 可能的其他诱因包括 : 臀中肌肌肉力量下降导致梨状肌代偿性紧张 内八字导致梨状肌持续代偿性紧张
临床表现 大部分患者腰痛或曾腰痛, 少数患者从未感到腰痛 一侧的髋关节疼痛 不适或凉麻感 同侧的大腿疼痛或凉麻不适感, 少数患者放射至小腿 后伸内旋髋关节可缓解下肢疼痛 ( 此一姿势牵伸梨状肌, 使紧张的肌肉松弛, 从而减少对坐骨神经的刺激 ) 直腿抬高试验阴性 CT 或 MRI 检查没有发现明显的腰椎间盘突出, 或虽然有明显的腰椎间盘突出, 但并不能解释患者的症状, 典型的情况有两种 : 突出较严重但为中央型突出, 未压迫患侧的神经根 ; 椎间盘突出, 但突出偏向于疼痛下肢侧的对侧, 不能解释下肢放射性疼痛的来源
康复策略 : 后伸内旋髋关节可迅速缓解症状 梨状肌处理 : 牵伸 DMS 热疗 手法有一定作用 臀中肌练习等
7. 椎间盘 / 韧带 / 关节囊损伤 病因 被动亚系结构的损伤, 包括椎间盘后侧纤维环损伤 棘间韧带 / 棘上韧带损伤 腰椎关节突关节囊损伤 临床表现 多见于四十岁以下的患者 久坐或劳累后加重, 向前弯腰时疼痛, 可有反复的腰扭伤病史 康复策略 理疗 : 如脉冲短波可临时减轻疼痛 进行伸展方向训练以提高局部稳定肌群的力量
腰椎间盘突出征 病因 腰椎间盘后侧纤维环撕裂, 髓核突出 压迫神经根 临床表现 单侧下肢放射性疼痛, 查体患侧的直腿抬高试验阳性 可伴有腰痛 康复策略 所有病人都应接受脊柱外科医生的评估, 确定有无手术指征 急性期以休息, 口服或注射神经药物为主 脉冲短波 激光可临时减轻疼痛 缓解期, 对患者进行生活指导 康复训练个体差异性较大, 如椎间盘突出较大, 效果不好
腰椎滑脱 病因 包括真性滑脱 ( 主要是腰椎峡部单侧或双侧断裂 ) 和假性滑脱 ( 腰椎间盘退变导致, 多见于老年女性, 很少加重 ) 临床表现 腰痛, 劳累后加重 休息可缓解 体检可见腰部向前凹陷 X 光可见腰椎滑脱表现, 多见于 L4/5 或 L5/S1
康复策略 屈曲方向训练, 目的是减少腰前凸以减轻峡部受到的压力 常用训练动作有三个 : 屈髋屈膝姿势下进行仰卧起坐训练, 双手抱胸, 抬起背部 10cm 即可, 颈部前探以避免颈部过度用力损伤颈椎 跪在床上, 头自然下垂, 双肘 双膝支撑, 双小腿勾起贴近大腿, 腰背部拱起呈拱桥样, 坚持 10 秒钟, 正常呼吸不憋气, 重复 5 到 10 次 可尝试进行低负荷的伸展方向训练, 如训练时疼痛加重, 需要减轻训练强度或停止伸展方向训练 所有病人都应接受脊柱外科医生的评估, 确定有无手术指征
腰椎管狭窄 病因 劳损导致软组织代偿性增厚如黄韧带增厚 ( 同时弹性减少 ) 关节囊增厚 ( 部分可出现钙化 ), 及软组织损伤如椎间盘突出, 以上多因素导致腰椎管容积减少 临床表现 间歇跛行, 可伴有腰部疼痛, 多数患者劳累后腰痛加重 康复策略 同腰椎滑脱的治疗, 目的是减少腰前凸以增加椎管容积
脊柱畸形 病因 先天性脊柱侧弯 特发性脊柱侧弯 休门氏病 ( 青春期驼背 ) 腰椎骨折等均可造成腰椎正常的生理曲度消失, 导致腰椎承受的负荷分布不均, 关节及椎间盘早期退变出现疼痛 同时, 肌肉代偿性紧张试图纠正姿势或平衡身体的重心, 导致肌肉劳损 临床表现 在畸形区域的背肌紧张 疼痛, 弥漫性的腰痛等 X 光可见明显的腰椎畸形
康复策略 生活指导 脉冲短波治疗, 具体训练方案根据脊柱畸形的特点进行, 首先是腰椎稳定性训练 ( 包括徒手操 球操和悬吊运动训练 ), 其次根据畸形的方向进行非对称性的训练, 如脊柱侧弯患者应增强凸侧力量 对凹侧组织进行自我牵伸, 脊柱后凸患者进行伸展方向的训练 所有病人都应接受脊柱外科医生的评估, 确定有无手术指征
谢谢