AD 的非药物治疗 唐毅 首都医科大学宣武医院
AD 早期干预的重要性
认知干预治疗 认知刺激 (Cognitive stimulation, CS) 一些带有娱乐性质的非特异性的认知活动, 常在小的团队活动中进行 认知康复 (Cognitive rehabilitation, CR) 针对明显的功能缺损开展训练从而改善患者的日常生活能力, 减少残疾 认知训练 (Cognitive training, CT) 通过强化认知练习来重建或者回复脑的认知储备
认知刺激治疗 (CS) 结构化的活动内容 文字游戏 数字游戏 时事 创造性的游戏 娱乐为主, 团队讨论
认知刺激治疗 (CS) 15 项 RCTs 研究 不同研究差异较大 : 对象 方法 干预时限 对轻中度痴呆患者的整体认知有改善 部分研究显示这种改善能够长期保持 对情绪 日常生活能力未见明显改善 Cochrane Database Syst Rev 2012, CD005562
认知康复治疗 ( CR) 帮助患者重建日常生活能力 如建立一套记忆方法来独立记住每天按时用药 学习新的生活技能
CR 显著改善受试者的完成目标的能力和满意度显著改善照料者的生活质量 Am J Geriatr Psychiatry. 2010 ;18(10):928-39
认知训练 (CT) 根据认知科学理论开展的针对性认知功能训练 一级认知域次级认知域范式游戏
神经可塑性 有氧锻炼增强了大脑海马区容量和空间记忆 PNAS. 2011;108(7):3017
杂耍球训练增强了大脑灰质密度 Nat Neurosci. 2009; 12(11):1370
工作记忆训练增加了皮层多巴胺 D1 受体密度 Science. 2009;323(5915):800
N-back task 训练工作记忆 n 值增加工作记忆提升 流体智力提升迁移效应 认知训练的迁移效应训练工作记忆, 不仅提升了被训练者的工作记忆能力, 还提升了流体智力表现 PNAS. 2008;105(19):6829
认知灵活性的训练提升老年人的认知控制能力训练结束 6 个月之后训练效果仍得到了很好的保持 双任务组的额叶中线 θ 波增强 额叶与后部脑区 θ 波相干增加
31 个 RCT 研究 1806 名接受认知训练,386 名接受认知刺激 认知训练可以改善执行功能和整体认知功能 ( 与活跃对照相比 ), 改善记忆力和整体认知功能 ( 与无干预对照相比 ), 对日常生活能力影响研究不足 认知训练对整体认知功能和日常生活能力的作用仍不明确 适应性认知训练的迁移效果和效果保持最为明显, 至少需要 10 次训练 Ageing Research Reviews 15 (2014) 28 43
11 个 RCT 研究 认知训练未表现出对轻中度 AD 和 VaD 认知功能的改善作用 研究的质量需要提高 Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6
胆固醇 锻炼 淀粉样斑块 增加新的联系 抵抗神经元损伤及死亡 预防 / 延缓 AD 进展 神经纤维缠结
Trends Neurosci. 2002; 25(6): 295-301. 体育锻炼能增加大鼠海马中 BDNF 水平 体育锻炼 *P <0.05 R 2 =0.771 不锻炼 锻炼不锻炼 与不锻炼大鼠相比, 自愿轮运行 7 天的大鼠脑内齿状回 hilus 区及 C1-C3 区和皮质内 BDNF 水平明显增加 ELISA 检测结果显示, 锻炼组大鼠脑内 BDNF 表达水平显著高于不锻炼组 BDNF 水平与运动距离密切相关
整体认知评分 NHS 研究 : 长期持续身体锻炼可显著改善老年女性认知功能 0.12 0.1 0.08 0.06 0.04 1 小时 / 周快步走 =4.5 MET- 小时 2 小时 / 周快步走 =4.5 MET- 小时 0.06 0.06 P trend <0.01 0.1 0.09 0.02 0 0 <5.2 5.2-10 42659.00 10-16 16-26 >26 代谢当量 MET- 小时 / 周 Nurses Health Study( 美国护士健康研究 ) 共纳入 18766 例美国女性, 年龄 70-81 岁, 采用问卷邮寄方式收集日常活动情况, 并采用电话方式评估认知情况 JAMA. 2004; 292(12):1454-61.
干预组 :30 分钟中等强度步行,10 分钟下肢力量训练,10 分钟平衡和肌肉灵活性训练 对照组 : 健康教育 JAMA. 2015;314(8):781-790
与健康教育相比,24 个月的中等强度的身体锻炼对整体认知功能, 以及记忆 执行等各个认知域没有显著改善 JAMA. 2015;314(8):781-790
与基线相比画钟测验评分变化 恶化 改善 芬兰研究 : 基于家庭的身体锻炼显著改善 AD 患者认知功能 对照组基于组别的锻炼基于家庭的锻炼 * * 与对照组相比,P=0.03 时间 ( 月 ) 一项基于社区的随机 对照研究, 共纳入 210 例 AD 患者, 分为对照组 ( 常规护理,n=70,1 周 /2 次 ), 基于家庭的锻炼组 (n=70,1 周 /2 次 ) 和基于组别的锻炼组 (n=70), 随访时间 1 年 J Am Geriatr Soc. 2016; 64(4): 731-8.
在认知功能正常的老年人中, 有氧锻炼未表现出对认知功能的改善 Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 4
MAX 研究 : 基于家庭的身体锻炼显著改善 AD 患者认知功能 一项基于社区的随机 2X2 析因研究 ( 身体锻炼 + 认知训练 ), 共纳入 126 例有认知功能减退主诉的老年人, 干预时间 12 周四组组患者 ( 认知训练 + 身体锻炼 认知训练 身体锻炼 控制组 ) 认知功能均有改善, 但四组间无显著性差异 JAMA Intern Med. 2013;173(9):797-804
6 个月的身体锻炼可以显著改善 MCI 患者执行功能和整体认知功能, 在训练结束的 12 个月仍可保留身体锻炼联合认知训练反而减少了其对认知功能的改善 J Am Med Dir Assoc. 2014;15(12):873-80
身体锻炼通过增加后扣带回的灰质 逆转白质高信号改善整体认知功能 认知训练通过增加海马和额叶的功能连接改善记忆力 Mol Psychiatry. 2016;21(11):1633-1642.
前瞻性队列研究, 共纳入 1880 名社区居民 更多的地中海饮食和更多的体力锻炼都和 AD 发病风险的减少独立相关
针对 AD 七个主要的可调控的危险因素 : 糖尿病 中年期高血压 中年期肥胖 抑郁 活动不足 抽烟 低教育水平, 如果每十年每种危险因素的患病率降低 10%,2050 年世界范围内 AD 的患病率就会降低 8.3%
多种方式干预预防 AD 临床研究 Sindi S, et al. F1000Prime Rep. 2015 ;7:50.
RCTs 研究 1260 名 CAIDE 痴呆风险评分在 6 分以上的 60-77 岁老年人 两年的多领域干预 : 饮食 ( 类似地中海饮食 ) 锻炼 ( 力量训练 1~3 次 / 周 有氧锻炼 2~5 次 / 周 ) 认知训练 ( 计算机辅助的个人训练 + 团体训练 ) 监测血管危险因素 对于有痴呆风险的老年人, 多领域的干预能够有效改善或维持认知功能
RCTs 研究 3526 名 70-78 岁老年人 两组 : 护士指导的多领域血管危险因素控制 ; 普通照料, 随访 6 年 未能减少痴呆的发病率 可能原因 : 基线期血管危险因素较少, 对照组的高质量照料
RCTs 研究 1680 名 70 岁以上 无痴呆 社区老年人, 记忆力减退主诉 一项 IADL 下降或步态迟缓 四组 : 多领域生活方式干预 ( 认知训练 身体锻炼 生活方式指导 ),Ω-3 多不饱和脂肪酸, 随访 3 年 两种干预均未表现出对认知功能的改善
生活方式干预研究的挑战 MAPT 研究入组人群平均年龄 75 岁, 记忆力减退主诉是入组标准, 40% 的患者 CDR0.5: 干预太晚? 多为高教育水平 : 生活方式已经很健康, 认知储备高? 析因分析 :CAIDE 评分 >6 分或 amyloid PET 阳性者有效 患者依从性差 : 只有 17% 的患者完成了所有干预课程, 对依从性好的患者的分析显示干预有效 PreDIVA 析因分析 : 未治疗高血压患者有效 未来的研究 : 根据患者的危险因素进行个体化干预 ; 根据地域和文化特点进行干预
AD 患者的 BPSD 综合管理 非药物管理 药物管理 行为评估和管理 芳香疗法和手部按摩 音乐疗法 心理干预 - 确认疗法 - 回忆疗法 - 导向治疗 睡眠卫生习惯 光线调整 NMDA 受体拮抗剂 : 美金刚 胆碱酯酶抑制剂 : 多奈哌齐 加兰他敏 卡巴拉汀 抗精神病药物 抗抑郁药 抗惊厥药 苯二氮卓及其他镇静剂 镇痛药
长期非药物干预可降低伴精神行为症状患者的抗精神病药物使用率 停止抗精神病药物的长期护理项目 (HALT) 旨在减少抗精神病药物的不合理使用和改善非药物行为管理方法 共有 24 项长期护理设施, 由优秀的护士针对参与者的神经精神症状提供个体化的非药物管理方法, 从参与者进行抗精神病药物减量后的 3,6,12 个月进行再次评估 结果显示 :156 位参与者中, 常规服用抗精神病药物, 且无精神疾病,NPI 评分 >50, 经非药物管理后, 停止服用抗神经精神药物的人数达 135 位 Available from 2016 AAIC/Henry Brodaty, MD, DSc; Tiffany Jessop, PhD, et.al. Deprescribing Antipsychotics in Long Term Care Residents with Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia.
与基线相比,NPI 评分变化 非药物治疗可显著改善痴呆患者 BPSD 非药物治疗组显著改善痴呆患者 BPSD, 尤其是妄想 幻想及激越 P=0.878 P=0.038 P=0.088 P=0.181 P=0.625 P=0.064 P=0.018 P=0.004 P=0.160 P=0.083 P=0.501 P=0.499 纳入 104 例台湾痴呆患者, 分为非药物治疗组 (n=51) 和对照组 (n=53) Geriatr Gerontol Int. 2014 Apr;14(2):440-6.
音乐疗法显著改善痴呆患者行为障碍尤其显著改善焦虑症状 音乐疗法对不同痴呆患者行为障碍影响 音乐疗法对抑郁和焦虑影响 AD 型痴呆 -0.61(-1.36,-0.15),P=0.000 焦虑 -0.61(-1.36,-0.15),P=0.000 全部类型痴呆 抑郁 -0.42(-0.74,-0.11),P=0.000-2 -1 0 1 2 音乐治疗组更优对照组更优 -1 0 1 2 音乐治疗组更优 对照组更优 对 34 项临床研究进行 Meta 分析, 共 1757 例患者进行音乐治疗或对照治疗 Ageing Res Rev. 2016 Dec 23; 35: 1-11.
康奈尔健康量表评分 音乐疗法可显著痴呆患者行为症状 89 例痴呆患者随机分入歌唱组, 听音乐组和对照组, 采用康奈尔健康量表进行评估情绪障碍 ( 开心 - 伤心 ), 思维障碍 ( 自嘲 - 自尊 ), 行为障碍 ( 激越 - 平静 ), 躯体障碍 ( 疲劳 - 活力 ), 节律障碍 ( 入睡难 - 入睡快 ) J Am Geriatr Soc. 2016; 64(2): 439-40.
NPI-NH 评分 渐进性肌肉放松训练显著改善 BPSD 尤其显著改善激越和焦虑症状 10 8 * 与 30 天相比,P<0.05 * * 与治疗前相比,P<0.05 # 与治疗前相比,P<0.05 ** NPI-NH 总分激越焦虑 6 *# 4 2 0 治疗前训练后 30 天训练后 90 天 神经精神量表 - 家庭护理版 :Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home version,npi-nh 共对 37 例痴呆患者进行分析 (AD:8 例 ), 其中渐进性肌肉放松训练组 (n=18) 和对照组 (n=19), 年龄 65 岁 渐进性肌肉放松训练 : 指伴随呼吸并放松主要肌肉群, 如面部 手部 颈部 腿部和背部 * *# Jpn J Nurs Sci. 2016 Oct 3.
音乐疗法显著改善患者激越及抑郁症状 激越 抑郁 P<0.05 P>0.05 P=0.05 P<0.01 基线治疗前 2 周治疗后治疗 2 周后 基线治疗前 2 周治疗后治疗 2 周后 132 例伴有激越 抑郁及闲逛等行为障碍的中重度痴呆患者, 评估音乐治疗后患者行为变化 Dementia (London). 2015 Oct 29.
心理治疗有效改善患者焦虑和抑郁症状 标准差 (95%CI) 抑郁 -0.22(-0.41,-0.03),P=0.02 焦虑 -4.51(-7.81,-1.32),P=0.006 心理治疗组更优 日常护理组更优 对 6 项 RCT 研究进行 Meta 分析, 共 439 例痴呆患者, 评估心理治疗与日常护理对抑郁及焦虑的影响心理治疗包括 : 认知 - 行为治疗 人际关系治疗, 咨询和多模式介入治疗 Br J Psychiatry. 2015; 207(4): 293-8.
体育锻炼未能显著改善患者整体 BPSD 但抑郁症状显著改善 效应量 (95%CI) BPSD -3.884(-8.969,1.201),P=0.13 抑郁 -0.306(-0.571,-0.041),P=0.024 体育锻炼组更优 日常护理组更优 纳入 20 项研究进行系统回顾及 Meta 分析, 其中体育锻炼组 (13 篇 ) 和对照组 ( 日常护理 10 篇和社会交际 8 篇 ) Ageing Res Rev. 2015; 24(Pt B): 274-85.
非药物治疗的实施仍有很多障碍 纳入 89 例痴呆患者, 评估非药物治疗方法实施过程中的障碍 J Am Med Dir Assoc. 2012 May;13(4):400-5.
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