复旦学报 医学版 重症监护室及母婴同室新生儿医院感染的特点比较 姚 莉 张素珍 复旦大学附属妇产科医院妇产科 上海 摘要 目的 分析新生儿重症监护室 ###.0 及母婴同室 #'"&6+0 新生儿医院感染 '#.0 的临床特点及其可能原因 并为提高预防新生儿.0 的措施以及经验性选用抗菌药物提供临床依据 方法 回顾性比较 年 月至 年 月复旦大学附属妇产科医院.0 及 6+0 新生儿.0 的发生率 感染部位 病原菌分布及对抗菌药物耐药的差异 结果.0 新生儿与 6+0 新生儿相比 早产新生儿比例显著较大.0 新生儿.0 率 ; 与 6+0; 无显著差异 ;!; 早产新生儿.0 的发生率 ; 显著高于足月产新生儿 ;.0 早产新生儿.0 的发生率 ; 显著高于 6+0;.0 足月产新生儿.0 的发生率 ; 与 6+0; 无显著差异.0 新生儿下呼吸道感染 败血症 泌尿道感染 菌血症发生率显著高于 6+0 新生儿.0 新生儿上呼吸道感染 皮肤感染 脐炎发生率显著低于 6+0 新生儿.0 和 6+0 新生儿.0 病原菌均以革兰阴性菌为主 革兰阴性菌感染中大肠埃希菌占绝大多数.0 新生儿.0 革兰阳性菌以耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 '#$##""# #!$ +. 感染多见 而 6+0 新生儿.0 革兰阳性菌以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 '#$ ## #!$ +( 多见 其次为 +. 感染 真菌感染在.0 及 6+0 新生儿.0 中占一定比例 结论.0 早产新生儿是.0 的高危人群.0 新生儿易发生侵袭性相关.0.0 和 6+0 新生儿.0 病原菌分布不同 应尽可能选择敏感抗菌药物 再根据药敏试验结果调整 关键词 新生儿重症监护室 母婴同室 医院感染 病原菌 耐药 中图分类号 + 文献标志码 ), & (!!&#!"&&&&!& &&!!"&&$!&!& #&& (*(./&$ "#&& )"*+!%& '! '$ 3#$$##! 5 ' # ####.0#'"&6+0 #!!#"'#.0#'! # #5# (#!#'!4 '# ##5#!#$"# 5# " #.0 #.0 6+0 5## /"!##'##!#"3$!"#$%&'$" '
复旦学报 医学版 年 月!!#!'##.0 4 "#$6+03$4 "# 5#4#$.0#.06+0;!; 3$.0!'##4 $"$#$#$##'#;!; 3$.0!'##.0;4 $"$#$#$#6+0 ;3$4 "5#4#$.0#'#.0 #$# 6+0 3$4!##!#'## #5#'.0 4 $"$#$#$# 6+03$!!!##7#'!$#.0 4 4#$#$#6+03$!'!#$"5#'.0#.06+04"'&"#4$$#$/ 4 #$ ',##$##""# #!$ +.4 #$ '#"'&!#5#.0#.04$'#$## #!$ +.4#$'##4"'&!#5#.0#6+0"##7 #!!#.0#.06+0(&"&'##.0 4 #$$"$7"!.0.#.0 4 '7# '!## '# 3$#5#!#$"#5#.0#4 #.0 '6+0(#5# $5,#"##$" ### %)####'"&'#!#$" 5#"# 医院感染 '#.0 即医院内获得性感染 $!##(0 是指感染在患者入院时既不存在 又不处于潜伏期 而是在住院过程中获得的 包括在医院获得感染出院 后才出现症状的 通常入院 $ 后发生的感染考虑为.0.0 不仅极大增加社会的经济负担 而且由于病原菌耐药性的增加 导致治疗困难 死亡率 升高 因此.0 已成为重要的公共卫生问题之一 新生儿重症监护室 # # #.0 是抢救危重新生儿的场所 新生儿尤其是早产儿自身免疫功能不完善 且近年来 随着对危重新生儿诊治水平的提高 侵入性操作增多.0 患儿成为.0 的易发人群.0 的医院感染发生率高达 ;; 且 ; 的低出生体重 儿及早产儿因发生感染而死亡 近年来 国内暴 发了多起新生儿.0 事件 新生儿.0 导致住院时 间延长和住院费用增加 明显增加围产期死亡率 本研究通过对比.0 及母婴同室 # '"&6+0 新生儿.0 的发生率 感染部位 病原菌分布及对抗菌药物耐药的差异 分析.0 及 6+0 新生儿.0 的临床特点及其可能原因 并为提高预防新生儿.0 的措施以及经验性选用抗菌药物 提供临床依据 资料和方法 研究对象 年 月至 年 月复旦大学附属妇产科医院新生儿.0 总人数为 例 其中病原菌培养阳性的.0 病例 例 共获菌株 株 入选对象临床诊断符合.0 标准 感染的一般标准依照 实用新生儿学第 版标准.0 泌尿道感染的新生儿均不伴有泌尿道畸形 例中 男婴 例 女婴 例.0 例 6+0 例 胎龄 周 周 出生体重 "" 菌株分离鉴定 病原菌的分离鉴定参照全国临床检验操作规程进行 并经法国生物梅里埃公司 (3)3.4 生化分析鉴定系统进行鉴定 药敏纸片及 培养基为英国 公司产品 培养阳性标本的计算 血培养 规定应该在 个不同部位采血进行培养 当 份标本结果不一致 如一份为凝固酶阴性葡萄球菌生长 另一份为阴性结果 时 应排除污染的可能性 为避免重复计算 一次送检的血培养阳性的 份标本 在计算时作为 份阳性标本结果 而当 人送检除血培养以外
姚 莉 等 重症监护室及母婴同室新生儿医院感染的特点比较 的其他标本 如痰培养 培养阳性时 作为第 份阳性标本结果 药敏试验方法 采用纸片琼脂扩散法 &) 法 按美国临床实验室标准化研究所 *0 年标准判读结果 %)* 纸片法确证试验按 *0 年标准进行操作 头孢西丁纸片法进行耐甲氧西林葡萄球菌 + 的筛选 质控菌株 标准质控菌株金黄色葡萄球菌 (3 大肠埃希菌 (3 和铜绿假单胞菌 (3 作为药敏试验质控菌 大肠埃希菌 (3 和肺炎克雷伯菌 (3 分别作为 %)* 纸片法筛选和确证试验的阴性和阳性质控菌 统计学方法 采用 统计软件进行分析 计数资料采用 检验 计量资料用 检验 为差异有统计学意义.0 足月产新生儿.0 的发生率 ; 与 6+0 ; 无显著差异 新生儿,8 的感染部位.0 和 6+0 新生儿.0 的部位以新生儿眼炎 呼吸道感染 皮肤感染 鹅口疮和胃肠道感染较多 具体部位见表 表,8( 与 78 新生儿,8 的部位 *!'8&&,8&&!&,8(!&78 0# #!$#$' #'!!!# # *4!# #.0 6+0 ; 7# 3$$ 结 果 0# "###,8( 及 78 新生儿一般情况 年 月至 年 月 复旦大学附属妇产科医院分娩新生儿总数 人 其中.0 新生儿 人 6+0 新生儿 人.0 新生儿与 6+0 新生儿相比 胎龄 出生体重 出生 '(!" 评分均显著较小 而早产新生儿比例 感染日龄 住院天数均显著较大 分娩方式及出生 '(!" 评分无显著差异,8( 及 78 新生儿,8 率 新生儿.0 率 ;.0 新生儿 人.0 人 6+0 新生儿 人.0 人.0 新生儿.0 率 ;6+0 新生儿.0 率 ; 两者比较差异无统计学意义 早产与足月新生儿,8 早产新生儿 人 占分娩总数 ; 早产新生儿发生.0 人 足月产新生儿 人 发生.0 人 早产新生儿.0 的发生率 ; 显著高于足月产新生儿 ;.0 早产新生儿 人 发生.0 人 6+0 早产新生儿 人 发生.0 人.0 早产新生儿.0 的发生率 ; 显著高于 6+0;.0 足月产新生儿 人 发生.0 人 6+0 足月产新生儿 人 发生.0 人!#' '!$# ## # )#' #$ 由表 可见.0 及 6+0 新生儿.0 的部位相比 新生儿眼炎 鹅口疮 胃肠道感染的发生率差异无统计学意义.0 新生儿下呼吸道感染 败血症 泌尿道感染 菌血症发生率显著高于 6+0 新生儿.0 新生儿上呼吸道感染 皮肤感染 脐炎发生率显著低于 6+0 新生儿 新生儿,8 病原菌分布 病原菌培养阳性的新生儿.0 人 阳性标本共 份 病原菌培养阳性的.0 新生儿.0 人 阳性标本 份 其中 人送检 份阳性标本 人送检 份阳性标本 病原菌培养阳性的 6+0 新生儿.0 人 阳性标本 份 其中 人送检 份阳性标本.0 与 6+0 新生儿.0 的病原菌分布情况见表 由表 可见 新生儿.0 病原菌以革兰阴性菌为主 革兰阴性菌感染中大肠埃希菌占绝大多数 产超广谱 内酰胺酶 #!#' 5#& #' %)* 大肠埃希菌感染在新生儿.0 中占一定比例 革兰阳性菌感染菌种分布较分散
复旦学报 医学版 年 月 表 /,8( 与 78 新生儿,8 的病原菌分布 *!'/7'&!&'!!,8 &&!&,8(!&78 ; #$"5#.0 6+0 /'&"#5# %)*&/ %)*/ 5!' #5#7 %#5# )7$! /'&!#5# +( +. #!$!!$# #!# "# #!# '# #!$ $ # #!# 5 #$ ".0 新生儿.0 以耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 '#$ ## " "# #!$ +. 感染多见 而 6+0 新生儿.0 以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 '#$ ## #!$ +( 多见 其次为 +. 感染 新生儿,8 主要病原菌对抗菌药物的耐药情况 新生儿.0 主要病原菌包括 %)* 阴性的大肠埃希菌 产 %)* 大肠埃希菌 +( 及 +. 其对抗菌药物的耐药情况见表 由表 可见 %)* 阴性的大肠埃希菌对亚胺培南 美罗培南 阿米卡星 哌拉西林他唑巴坦 氨曲南 氯霉素 头孢类 庆大霉素敏感 产 %)* 大肠埃希菌对亚胺培南 美罗培南 阿米卡星 哌拉西林他唑巴坦敏感 +( 对阿莫西林克拉维酸 阿米卡星 利奈唑胺 奎奴普丁 万古霉素敏感 +. 对阿米卡星 呋喃妥因 利奈唑胺 奎奴普丁 万古霉素 替考拉宁敏感 表 新生儿,8 主要病原菌的耐药情况 *!'!&!&'#!!&'!!&&&!,8 ; (#5# %)*&/ %)*/ +( +. 3# ('! &! ('! 5#' (' # *! 0'!'!' ('7! 35#' (#' $'#!$! /#' # 35' ' %#$' +'! * 2!# 9'! 3!
姚 莉 等 重症监护室及母婴同室新生儿医院感染的特点比较 讨 论 多项临床研究提示 早产儿.0 率显著高于足 月儿 早产儿皮肤角化层和真皮层均较薄 皮肤屏障功能脆弱 非特异性免疫功能不成熟 早产儿 ) 淋巴细胞数量不足 0"/ 免疫球蛋白较低 缺乏针对病原的特异性抗体 特异性免疫功能不成熟 早产儿补体系统和吞噬功能不成熟 中性粒细胞功能缺乏. 细胞活性低下 早产儿接受侵入性操作和机械通气的比例较高 这些因素均导致早产儿成为.0 的高危人群 我们的研究结果提示 早产新生儿.0 的发生率显著高于足月产新生儿 与文献报道一致 本研究中.0 与 6+0 相比 新生儿.0 发生率差异无统计学意义 考虑到.0 新生儿中早产儿比例显著高于 6+0 我们分别比较了.0 及 6+0 早产儿和足月儿.0 的发生率 结果显示.0 早产儿.0 发生率显著高于 6+0.0 及 6+0 足月儿.0 发生率差异无统计学意义 提示.0 与 6+0 新生儿.0 总体发生率差异无统计学意义 可能是由于足月儿比例大 对总体发生率统计结果产生影响.0 早产儿是.0 的高危人群 我们的结果显示.0 新生儿胎龄 出生体重及出生 '(!" 评分均比 6+0 新生儿显著较小 可能是.0 早产儿.0 发生率高的原因之一 另外可能也与.0 早产儿接受侵入性操作和机械通气的比例较高有关 本研究中.0 新生儿.0 发生率均低于文献报道 可能由于本院为妇产科专科医院 病情较重 一般情况较差的新生儿会及早转诊儿科专科医院或综合性医院新生儿科 相对而言本研究中.0 新生儿病情较轻所致 6+0 新生儿一般情况较.0 新生儿好 出生体重 (!" 评分显著优于.0 新生儿 但由于其处于一个开放环境中 与父母 医务人员以及探视亲友接触机会多 因此非侵入性交叉感染机会较多 而.0 新生儿处于一个相对较小的环境中 与父母亲人接触受到一定限制 因而非侵入性医源性的交叉感染机率相对减少 而侵入性的医源性交叉感染机会有所增加 我们的研究结果提示.0 新生儿下呼吸道感染 败血症 泌尿道感染 菌血症发生率显著高于 6+0 新生儿 而新生儿皮肤感染 上呼吸道感染发生率在 6+0 新生儿中发生率较高 也印 证了上述观点 预防 干预.0 的途径很多 包括手卫生 合理应用抗菌药物 加强新生儿基础护理 严格无菌操作 合理设置病房环境 增强机体抵抗力 尽早母乳喂养等 其中以手卫生尤为重要 手卫生系洗手与 手消毒的总称 是预防.0 的最有效途径之一 经医务人员的手传播细菌造成的.0 占 ; 应使用方便的手消毒剂改善洗手设施 给医护人员提供方便 快捷的洗手环境 如病房设有足够的非手触式水龙头 根据实际情况使用纸巾 干手器等干手 在每台暖箱 辐射台 治疗车 洗手池的显著位置均配备快速手消毒剂 新生儿沐浴间 配奶间 出入院 处置间均安装专用洗手 干手设施 提供 $ 热水供应 解决冬季洗手的寒冷不适 选用手消毒剂时 应尽量选用医护人员感觉舒适 易接受的手消毒剂 同时提供手护理霜 加强手部护理 减少皮肤 干燥 皲裂 对 6+0 的新生儿应适当限制探视 加强病室环境卫生 预防皮肤感染和呼吸道交叉感染 最近文献报道.0 的.0 中 革兰阴性杆菌占 ; 革兰阳性球菌占 ; 真菌占 ; 分离率前 位的病原菌依次为肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 凝固酶阴性葡萄球菌 真菌 金黄色葡萄球 菌 本研究中.0 和 6+0 新生儿.0 病原菌均以革兰阴性菌为主 革兰阴性菌感染中大肠埃希菌占绝大多数 产 %)* 大肠埃希菌感染在新生儿.0 中占一定比例 革兰阳性菌感染菌种分布较分散.0 新生儿.0 以 +. 感染多见 而 6+0 新生儿.0 以 +( 多见 其次为 +. 感染 真菌感染在.0 及 6+0 新生儿.0 中占一定比例 本研究结果与文献报道大致符合 菌种差别是由于本研究含 6+0 新生儿所致 近年来 随着广谱青霉素和头孢菌素的普遍使 用.0 病原菌的耐药情况越来越严重 合理使用抗菌药物 正确把握抗菌药物使用适应证 避免滥用广谱抗菌药物特别是第三代头孢菌素是防止.0 产生耐药菌的重要措施之一 本研究结果提示 %)* 阴性的大肠埃希菌对亚胺培南 美罗培南 阿米卡星 哌拉西林他唑巴坦 氨曲南 氯霉素 头孢类 庆大霉素敏感 产 %)* 大肠埃希菌对亚胺培南 美罗培南 阿米卡星 哌拉西林他唑巴坦敏感 +. 对阿米卡星 呋喃妥因 利奈唑胺 奎奴普 下转第 / 页