乳腺癌, 离我们有多远? 中山大学附属第一医院甲乳外科林颖
全球女性最常见的恶性肿瘤 新发和死亡病例数高居榜首 估计的新发病例 估计的死亡病例 Global Cancer Statistics.CA CANCER J CLIN 2015;65:87
美国肿瘤发病趋势
我国乳腺癌发病率及死亡率逐年上升 发病率 (/10 万 ) 死亡率 (/10 万 ) 杨玲 李连弟 陈育德等. 中国乳腺癌发病死亡趋势的估计与预测. 中华肿瘤杂志. 2006;28(6):438-40. 郑莹 昊春晓 吴凡. 中国女性乳腺癌死亡现况和发展趋势. 中华预防医学杂志 2011 年第 45 卷第 2 期 :150-6.
Chin J Cancer Res 2017;29(1):1
乳腺癌患者年龄构成比 美国 VS ACS. Breast Cancer Facts & Figures 2009-2010 中国 Lancet Oncol2014; 15: e279
Lancet Oncol2014; 15: e279
乳腺癌高危人群 何为高危人群? 已知家族史 / 遗传因素 小叶原位癌 30 岁以前胸部放疗史 终生乳腺癌风险 >20% 未来 5 年风险 >1.6% CA Cancer J Clin 2008;58:347
乳腺癌高危人群 家族史 / 遗传因素 RR 1.8 一级亲属绝经后乳腺癌 RR 3.3 一级亲属绝经前乳腺癌 RR 1.5 二级亲属乳腺癌 RR 3.6 两位二级亲属乳腺癌 家族史与基因突变 Ann Surg 2003;237:474 AGO guidelines Version 2013.1
10 相对风险乳腺癌易感基因和风险 2 TP53 PTEN BRCA1 BRCA2 BRIP1 PALB2 ATM CHEK2 1.5 1.1 TNRC9 5P LSD1 COX11 MAP3K1 FGFR2 2q SLC4A7 CASP8 0.1% 1% 10% 30% Allele frequency
乳腺癌易感基因和风险 乳腺癌 卵巢癌 BRCA1 BRCA2 PALB2 44-78% 18-54% 31-56% 2.4-19% 33-58% ESMO Clinical Practice Guidelines 2011 N Engl J Med, 2014. 371(6):497.
乳腺癌风险评估模型 Gail model http://www.cancer.gov/bcrisktool/ 个人史 Cancer and Steroid Hormone Project for the Claus Model 家族史 BRCAPRO models Cuzick-Tryer models
Gail model http://www.cancer.gov/ bcrisktool/ 未来 5 年风险 终生风险 排除乳腺癌患者
预防乳腺癌可能吗? BRCA1 基因携带者
乳腺癌健康的管理策略 生活方式 药物干预 手术干预
什么让乳腺癌盯上我们? 不可改变的危险因素 : 性别 年龄 家族史 种族 首次月经的时间 绝经的时间 乳房非典型组织的改变 乳腺癌病史 接受过放射性治疗
什么让乳腺癌盯上我们? 可变的危险因素 : 使用激素替代疗法 没有生育小孩或生育时间过晚 没有哺乳 酗酒 超重 惯于久坐, 缺乏运动的生活方式
什么让乳腺癌盯上我们? 乳腺不典型增生病史 重要危险因素, 尤其是重型不典型增生! 普通的乳腺增生, 或纤维囊性乳腺病, 并 不意味着乳腺癌风险的增加
风险降低的策略 生活方式 酒精增加乳腺癌风险 肥胖增加绝经后女性乳腺癌风险但减少绝经前女性乳腺癌风险 饮食与营养作用结论不一 Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: A Global Perspective 2007 Diet and breast cancer: a review of the prospective observational studies. Cancer 2007;109(suppl):2712
风险降低的策略 激素替代治疗 雌激素 + 孕激素明显增加乳腺癌风险 雌激素中度增加乳腺癌风险 白人, 亚洲人 > 黑人 低 / 正常 BMI > 高 BMI 致密型乳腺 > 非致密型乳腺 CA Cancer J Clin 2008;58:347 J Natl Cancer Inst, 2013. 105(18):1365 J Natl Cancer Inst, 2013. 105(8):526
风险降低的策略 药物 Tamoxifen Raloxifene AIs 其他
荟萃分析 : 他莫昔芬有效预防高危人群风险 HR=0.67 HR=0.56 33% 44% Cuzick J, et al. Lancet 2013; 381(9880):1827-1834.
欧美指南推荐 FDA 批准他莫昔芬降低绝经前或绝经后乳腺癌高危女性的预防
安全性可控, 但影响应用 NSABP-P1 IBIS-I Italian Royal Marsden RR 95% CI RR 95% CI RR 95% CI HR 95% CI 死亡 1.10 0.85-1.43 1.18 0.81-1.73 0.96 0.61-1.52 0.99 0.68-1.44 血栓栓塞 -- -- 1.72 1.27-2.36 1.63 1.02-2.62 -- -- 心血管 1.03 0.79-1.36 -- -- -- -- -- -- 中风 1.42 0.97-2.08 1.25 0.55-2.93 3.11 0.63-15.4 -- -- TIA 0.91 0.54-1.52 0.77 0.39-1.52 1.24 0.38-4.08 -- -- 子宫内膜癌 3.28 1.87-6.03 1.55 0.68-3.65 -- -- -- -- 骨折 0.68 0.51-0.92 1.02 0.86-1.21 -- -- -- -- 副作用主要出现在治疗期间, 随访期间两组无差异
新的 AIs 预防乳腺癌疗效获益更大 MAP.3 研究 (N=4560): 入组 60 岁的高危绝经后妇女 5 浸润性乳腺癌累积发生率 中位随访 3 年, 依西美坦组 : 研究意义 浸润性乳腺癌发生风险 65% 浸润性乳腺癌与浸润前导管原位癌的发生风险 60% 癌变前的状况更少见 累积发生率 (%) 4 3 2 1 依西美坦 : 年发生率 0.19% 安慰剂 : 年发生率 0.55% HR=0.35 95%CI=0.18-0.70 P=0.002 首项证明芳香化酶抑制能降低首次乳腺癌发生风险的证据 0 0 1 2 3 4 5 时间 ( 年 ) Goss PE, et al. N Engl J Med 2011; 364:2381-2391.
新的 AIs 预防乳腺癌疗效获益更大 IBIS-II 研究 : 阿那曲唑显著降低高危人群乳腺癌发生率 所有乳腺癌 :HR=0.47(0.32-0.68),P<0.0001 ER+ 浸润性乳腺癌 :HR=0.42(0.25-0.71),P=0.001 累计发病率 (%) 5 安慰剂 (n=1944) 阿那曲唑 (n=1920) 5.6% 3.3% 2.8% 1.4% 0 0 1 2 3 4 5 6 7 随访时间 ( 年 ) Cuzick J, et al. 2013 SABCS S3-01.
高危人群的药物干预 药物的安全性 Tamoxifen: 子宫内膜癌血栓事件 AIs: 仅适用于绝经后骨痛 标准预防需要 5 年 严重阻碍其应用
二甲双胍降低乳腺癌风险 68019 绝经后女性 3401 入组时患糖尿病 随访 11.8 年 3273 个乳腺癌 J Clin Oncol, 2012. 30(23):2844 Diabetes Care 2010,33:1304
风险降低的策略 手术干预 预防性乳房切除 预防性卵巢输卵管切除 针对极高危女性 基因突变 (BRCA1,BRCA2, p53, PTEN) 一级或二级亲属罹患乳腺癌或卵巢癌
风险降低的策略 手术干预 预防性卵巢输卵管切除 BRCA1/2 突变者 减少 53% 乳腺癌风险 96% 的卵巢癌风险 96% 40 岁左右进行 (AGO) Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 2002;346:1616
理满现想实很很丰骨感
乳腺癌筛查和风险控制指南 国外标准
普通人群筛查 欧美指南 : 50 岁以上女性乳腺 X 线检查 <40 岁不推荐非高危人群筛查 40-49 机会性筛查每年一次 X 线可联合超声 50-69 机会性筛查和人群普查每 1-2 年一次 X 线可联合超声 >70 岁机会性筛查每 2 年一次 X 线可联合超声
X 线筛查 VS 阿司匹林 N Engl J Med. 2012.367(21):e31. N Engl J Med, 2014. 370(21):1965.
MRI 人群筛查 乳腺癌家族史 每年 MRI 联合 X 线检查 VS X 线检查 能够更早期地检测到肿瘤 诊断为 II 期以上的风险降低 70% 但生存率是否能够改善尚不清楚!!
乳腺癌的早诊早筛 自我检查 : 每月做一次自我测试将有助于早期发现肿块, 不是所有的肿块都需要做医学检查, 但如果吸烟, 或母亲 姐妹曾患乳腺癌, 罹患乳腺癌的几率将大一些
自我检查的时间 : 作乳房自我检查最适合的时间是在每次月经期后一星期内, 进入更年期之妇女在每个月的第一日或自定某翌日, 每月自我检查乳房一次
乳房自我检查方法
乳腺 X 线描述 BI-RADS I- V 级 0 级评估不完全 1 级 : 阴性 2 级 : 良性发现 3 级 : 可能是良性发现, 建议短期随访 4 级 : 可疑异常, 要考虑活检 5 级 : 高度怀疑恶性
乳腺超声描述 BI-RADS I- V 级 纤维囊性乳腺病 乳腺囊肿 乳腺实性肿物 乳腺纤维腺瘤 乳腺增生结节 乳腺癌
发现什么情况要注意? 警告信号 : 质硬肿块 短期内肿块增大 绝经后出现肿块乳头血性液体 近期乳头凹陷 形状和大小改变 皮肤糜烂, 治疗后无好转 皮肤凹陷 - 酒窝症 外表改变 - 桔皮症 腋窝肿胀或肿块
乳腺自查 临床体检 钼靶 / 超声 /MRI
现代乳腺癌的治疗方法 : 根据肿瘤解剖学分期和生物学分型 以手术治疗为主的综合治疗 主要手段 : 乳腺癌根治性手术 辅助治疗 : 1 化学抗癌药物 2 放射 3 内分泌治疗 4 靶向治疗 5 其他治疗
美国 1975-2010 年乳腺癌死亡率变化
手术治疗
J Am Coll Surg 2014;219:19 保乳还是全切?
Am J Clin Oncol 2005;28: 289
化疗 - 历次 EBCTCG 关于化疗荟萃 不化疗 第一次 NEJM1988 第二次 Lancet1992 第三次 Lancet1998 第四次 Lancet2005 第五次 Lancet2011 化疗 显著降低死亡风险 联合化疗 16% 联合化疗显著降低十年 16% 死亡风险 联合化疗 25% 11% 蒽环为基石化疗 确定无论年龄 淋巴结状态 HR 均从化疗中获益 38% 20% 确立蒽环为核心的化疗方案是乳腺癌治疗的标准方案, 1 蒽环为基础的方案联合紫杉降低 14% 患者死亡风险 2 纯蒽环的扩展方案与蒽环联合紫杉无差异 降低死亡风险 % 色块表示降低死亡风险 % 蒽环联合紫杉 / 纯蒽环的扩展方案 14% 全体患者 <50 岁 50-69 岁 单纯手术, 早期乳腺癌复发风险达 70% 以上仅考虑化疗部分治疗降低的死亡风险, 未考虑放疗和内分泌治疗
内分泌治疗 1896 年,Beatson 博士切除患者双侧卵巢治疗 2 例绝经前晚期乳腺癌, 其中一例在术后 8 个月肿瘤全部消退 此结果在 1896 年 Lancet 杂志上报道, 引起业界广泛关注, 自此悄然拉开乳腺癌内分泌治疗帷幕 手术创伤到药物治疗 药物治疗靶点更精确 药物副作用更小 Cooper 乳腺癌生长与月经周期相关 Beatson 首次卵巢切除术治疗复发转移乳腺癌 放疗卵巢去势 肾上腺切除垂体切除 1836 1896 1922 1939 1944 1951 1953 1973 1989 1990s 2002 雄激素 雌激素 孕激素 他莫昔芬 托瑞米芬 L H R H 第三代 AI 氟维司群 王涛, 宋三泰. 肿瘤研究与临床 2006; 18(5):358-360. 53
放射治疗
靶向治疗 手术 队列研究 1 10 年 DFS:29% CMF CALGB 研究 1 10 年 DFS:40% 蒽环类 FASG-05 研究 2 10 年 DFS:45% 紫杉类 靶向治疗 BCIRG 001 研究 38 年 DFS:76% 10 年 DFS:62% HERA 研究 4 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 1. Bonadonna, G., et al. N Engl J Med. 1995 Apr 6;332(14):901-6. 2. Weiss, R. B., et al. (2003). J Clin Oncol 21(9): 1825-1835. 3. Bonneterre, J., et al. (2005). J Clin Oncol 23(12): 2686-2693. 4. Mackey, J. R., et al. (2013). Lancet Oncol 14(1): 72-80. 5. Goldhirsch A, et al. ESMO 2012:LBA6; SABCS 2012:S5-2