人体损伤致残程度分级 宣贯 总则, 附则, 附录 A 定级原则 国家级司法鉴定机构上海市法医学重点实验室 法医临床学研究室副主任 研究员 主任法医师 硕士研究生导师 中国法医学会法医临床专业委员会副主任 专家委员会法医临床学组委员夏文涛
健康与残疾 健康 残疾 WHO: 健康的生理 心理, 良好的社会适应, 有道德 联合国文件自 1990 提出 : 带有弱能的人 (people with disability,pwd) 我国 : 患有某种残疾的个体 广义的残疾是指因各种疾病 损伤 发育缺陷或者精神因素所造成人的机体 精神不同程度的永久性功能障碍, 从而使个体不能正常生活 学习和工作的一种状态 2
国际残疾分类 WHO1980 年发布 国际残损 残疾 残障分类 (ICIDH), 2001 年发布了 国际功能 残疾和健康分类 (ICF): 残损 (impairment): 是指心理上 生理上或者解剖结构上和功能上的异常或者丧失, 主要是指个体组织器官形态学上的缺损 残疾 (disability): 又称 活动受限, 是指组织器官形态学上的缺损使个体能力受限或者受限, 以致不能按照正常的方式进行活动, 表现为生理功能上的残疾 残障 (handicap): 又称 参与限制, 指由于残损或残疾, 限制或阻碍个体履行正常的 ( 按年龄 性别 社会和文化等因素确定 ) 社会作用, 呈现社会能力的缺陷 美国 40 个州 澳大利亚 加拿大等国家实施的 永久性残损评定指南 (GEPI), 采用 失能指数 3
国内残疾分类与标准 2006 年第二次全国残疾人抽样调查, 将残疾分为 : 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 同时有两种以上的, 属多重残疾 当前国内残疾标准多少参考了 ICF, 多采用十级分级 (1) 道路交通事故受伤人员伤残评定 2002 (2) 劳动能力鉴定职工工伤职业病致残程度鉴定 2014 (3) 保监会推出的保险行业的伤残标准 2013 (4) 革命军人伤残标准 (5) 民政部推出的残疾评定标准 (6) 卫生部推出的适用医疗事故处理的伤残标准 (7) 两院三部 人体损伤致残程度分级 以及部分地区范围内实施的意外伤害致残程度鉴定标准 4
分级 概况与特点 ( 一 ) 注重与现行标准的衔接 综合现行 道路伤残 工伤伤残 保险伤残 医疗事故分级 等技术标准, 涵盖残情丰富 全面, 残级划分相对合理, 适用范围更为广泛, 能够应对日益复杂的损伤情况, 残级起评点与 道路伤残 基本一致, 且更细化 更具操作性 5
分级 概况与特点 ( 二 ) 注重采纳最新理念与最新技术 综合国外伤残评定标准的先进理念以及部分专家的意见, 评残所依据的科学理论与评定所需要的技术方法靠拢当前医学发展, 兼顾科学性 先进性 操作性 6
分级 概况与特点 ( 三 ) 注重难点问题的解决方法 针对以往伤残评定中的难点问题, 借鉴现行国内外伤残鉴定标准的先进方法, 重新架构手 足伤残评定体系 7
分级 概况与特点 ( 四 ) 注重等级条款的平衡性 对于长期实践中发现的部分损伤因诊断技术进步而易 于显现, 或者治疗手段进步而容易 治愈, 实际残 情与残级规定不相符合, 采用适当增加限定条件的方 式, 避免条款被滥用或者残情被高估 4 8
分级 概况与特点 ( 五 ) 注重等级条款的合理性 对于旧标准中确实不够合理的残级条款规定, 根据专家意见结合国内外其他标准经验, 重新 规定残级, 使之趋于合理 公平 4 9
分级 概况与特点 ( 六 ) 注重检验方法的规范性 借鉴现行国家标准 行业标准与部门技术规范, 强调标准实施过程中的鉴定行为, 既起到指引作用, 又使标准 瘦身 10
总则 标准条款 条款一级序号 二级序号与条款内容 1 范围本标准规定了人体损伤致残程度分级的原则 方法 内容和等级划分 本标准适用于人身损害致残程度等级鉴定 2 规范性引用文件 下列文件对本标准的应用是必不可少的 凡是注日期的引用文件, 仅注日期的版本适用于本标准 ; 凡是不注日期的引用文件, 其最新版本 ( 包括所有的修改单 ) 适用于本标准 最高人民法院 最高人民检察院 公安部 国家安全部 司法部发布人体损伤程度鉴定标准 GB/T 16180-2014 劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级 GB/T 31147 人身损害护理依赖程度评定 11
客观评价 科学分析的原则 1 对可能致残的损伤后果或者结局, 应当尽可能以客观的方法进行检验 评价 2 分析伤病关系, 应注意以鉴定人的专业理论知识 专门技能方法进行判断, 避免涉及不属于鉴定范围的问题 3 无论采用专业理论或者专门技术, 获得鉴定意见的过程应符合科学的方法论, 具有严密的逻辑性 12
实事求是的原则 1 凡与损伤无关联的症状 体征, 均不得鉴定残级 2 应按标准的具体分级条款进行鉴定, 不得随意曲解条款规定, 在遇到确属分级条款以外的残情时, 应严格按照定残原则的规定, 比照最相似的分级条款, 本着合理 平衡 相当的原则, 提出鉴定意见 3 在遇到损伤与最终后果或者结局的关系不能完全明确时 ( 如既无法充分肯定, 也无法完全排除 ), 应如实反映 若有可能且必要, 可进一步说明鉴定意见成立的可能性 ( 几率 ) 13
总则 标准条款 条款一级序号 3 术语和 定义 二级序号与条款内容 3.1 损伤各种因素造成的人体组织器官结构破坏和 / 或功能障碍 3.2 残疾人体组织器官结构破坏或者功能障碍, 以及个体在现代临床医疗条件下难以恢复的生活 工作 社会活动能力不同程度的降低或者丧失 14
关于残疾的概念 残疾 : 人体组织器官结构破坏或者功能障碍, 以及个体在现代临床医疗条件下难以恢复的生活 工作 社会活动能力不同程度的降低或者丧失 结构破坏 : 功能障碍 : 难以恢复 : 生活能力 : 工作能力 : 社会活动能力 : 15
总则 标准条款 条款一级序号 二级序号与条款内容 4 总则 4.1 鉴定原则应以损伤治疗后果或者结局为依据, 客观评价组织器官缺失和 / 或功能障碍程度, 科学分析损伤与残疾之间的因果关系, 实事求是地进行鉴定 受伤人员符合两处以上致残程度等级者, 鉴定意见中应该分别写明各处的致残程度等级 4.2 鉴定时机应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定 16
医疗终结与鉴定时机 后续治疗 损伤日 休息期护理期营养期 定残日 医疗依赖营养依赖护理依赖 医疗终结 17
准确把握鉴定时机的原则 始终以医疗终结为鉴定时机的前提 不可过于提前, 可能损害对方利益, 也可能影响伤者后续治疗 不宜过于推迟, 可能损害伤者利益, 也可能给对方造成医疗费 误工费扩大等损失 除非特殊情况, 不得在法律判决生效后再行鉴定 在不损害对方利益的前提下, 经伤者知情同意, 可适当提前鉴定 18
部分损伤的治愈好转标准与鉴定时机 (1) 损伤类型治愈好转标准推荐鉴定时机 体表损伤 头颅损伤 眼 耳 口腔损伤 创口愈合, 缝线拆除, 局部肿胀及皮下血肿消退, 症状基本消失, 无感染 局部肿胀消退, 伴随的皮肤损伤已经愈合, 无感染 ; 合并骨折的碎骨片去除或局部已经整复 ; 出血吸收 ; 神经系统症状 体征好转或消失, 遗留后遗症的趋于稳定 局部肿胀和出血消失, 刺激症状好转或消失, 视 听及其他相应功能得到有效恢复或趋于稳定 3 月 6~8 月, 重者可延至 12 月以上 3~6 月 骨折 治愈标准 : 骨折复位良好, 骨性愈合, 功能基本得到有效恢复, 局部症状消失 好转标准 : 骨性愈合, 功能部分恢复, 症状和体征趋于稳定 6~8 月 19
部分损伤的治愈好转标准与鉴定时机 (2) 损伤类型治愈好转标准推荐鉴定时机 血 气胸及肺挫伤 局部出血消失, 胸部症状好转或消失,X 线或 CT 等检查显示胸腔无异常影像或趋于稳定 3~6 月 腹腔 盆部器官损伤 局部症状好转或消失, 部分难以恢复的后遗症趋于稳定 3~6 月, 重者 6~8 月 脊髓损伤 肢体功能恢复或症状 体征趋于稳定 6~8 月, 重者 12 个月以上 肌腱 周围神经损伤 肢体功能恢复或症状 体征趋于稳定 6~8 月 肢体离断伤损伤痊愈, 残肢功能趋于稳定 3~6 个月 20
关于多部位伤残情形的处理原则 定残与赔偿原则代表性伤残标准 GEPI 举例 说明 / AB / A B(100 A) 21
伤残等级鉴定结果与相应待遇 职工工伤伤残赔偿 : 1 一次性伤残补助金 残级 一级 二级 三级 四级 五级 六级 七级 八级 九级 十级 月工资 27 25 23 21 18 16 13 11 9 7 2 解除劳动合同的, 领取一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金 ; 3 一至四级伤残, 按月伤残津贴 : 一级本人工资 90%, 二级 85%, 三级 80%, 四级 75% 4 生活自理障碍, 按月领取生活护理费 完全标准为上年度全市职工月均工资 50%, 大部分 40%, 部分 30% 道路交通事故伤残赔偿 : 22
总则 标准条款 条款一级序号 二级序号与条款内容 4 总则 4.3 伤病关系处理当损伤与原有伤 病共存时, 应分析损伤与残疾后果之间的因果关系 根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定因果关系的不同形式, 可依次分别表述为 : 完全作用 主要作用 同等作用 次要作用 轻微作用 没有作用 除损伤 没有作用 以外, 均应按照实际残情鉴定致残程度等级, 同时说明损伤与残疾后果的因果关系 ; 损伤 没有作用 时, 不应进行致残程度鉴定 4.4 致残等级划分本标准将人体损伤致残程度划分为 10 个等 级, 从一级 ( 人体致残率 100%) 到十级 ( 人体致残率 10%), 每级 致残率相差 10% 致残程度等级划分依据见附录 A 4.5 判断依据依据人体组织器官结构破坏 功能障碍及其对医疗与日常生活护理的依赖程度, 适当考虑由于残疾引起的社会交往和心理因素影响, 综合判定致残程度等级 23
正确处理伤病关系的原则 一般原则 先评定残级, 然后分析伤病关系, 再判定原因力大小 正确排除内源性疾病 : 精神分裂症 ; 心境障碍 ; 原发性高血压病 ;II 型糖尿病 必须有理由确定损伤与损害后果 ( 疾病 ) 之间存在内在的联系, 且这种联系有一定的必然性 24
损伤与疾病的因果关系 时间 / 方式力度 / 物损伴随损伤 损伤 既往伤病 既往史家族史个人史 医疗因素 损害后果 个体体质 当时医疗水平 配合医疗因素 25
伤病因果关系的类型 加害行为所致损伤与损害后果之间不存在因果关系 加害行为所致损伤与损害后果之间存在因果关系 ( 轻微因素 ) 加害行为所致损伤与损害后果之间存在因果关系 ( 次要因素 ) 加害行为所致损伤与损害后果之间存在因果关系 ( 同等因素 ) 加害行为所致损伤与损害后果之间存在因果关系 ( 主要因素 ) 加害行为所致损伤与损害后果之间存在因果关系 ( 直接或者完全因素 ) 损害后果完全是由于被鉴定人自身因素 ( 如原有疾病或病理基础 ) 或者介入的医疗因素 ( 当时的医疗水平或者治疗依从性 ) 造成 损害后果主要是由于被鉴定人自身因素或者介入的医疗因素造成, 加害行为只在损害后果的发生或进展过程中起到了一定的诱发 促进或加重作用, 即使没有加害行为, 损害后果仍然会发生 损害后果主要是由于被鉴定人自身因素或者介入的医疗因素造成, 加害行为只在损害后果的发生或进展过程中起到了诱发 促进或加重作用, 即使没有加害行为, 损害后果仍然很可能会发生 损害后果与加害行为以及被鉴定人自身因素或者介入的医疗因素均密切相关, 两者作用基本相当, 其中之一单独存在, 损害后果一般都不会发生 加害行为是导致损害后果的主要因素, 被鉴定人的自身因素或者介入的医疗因素只起次要作用, 如果没有加害行为, 损害后果一般不会发生 加害行为是导致损害后果的直接原因, 没有加害行为, 损害后果必然不会发生 26
特殊情形的伤病关系处理 最高人民法院 2014 年 1 月 26 日发布指导案例第 24 号 2012 年 2 月 10 日荣宝英因交通事故受伤, 肇事方负全责 经司法鉴定 : 荣宝英左桡骨远端骨折评定为十级伤残 ; 左下肢损伤的伤残等级评定为九级 损伤参与度评定为 75%, 其个人体质 ( 骨质疏松 ) 的因素占 25% 伤后误工 150 日, 护理 60 日, 营养 90 日 一审确认残疾赔偿金 27658.05 元扣减 25% 为 20743.54 元 二审改判 : 依据 侵权责任法 与 道路交通安全法, 交通事故计算残疾赔偿金是否应当扣减应当依据受害人对损失的发生或扩大是否存在过错 本案中, 虽然荣宝英的个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响, 但不是侵权责任法等法律规定的过错, 不应因个人体质状况对交通事故导致的伤残存在一定影响而自负相应责任, 原审判决按鉴定结论中 损伤参与度评定 扣减属适用法律错误, 应予纠正 27
附则 标准条款 条款序号 条款内容 6.1 遇有本标准致残程度分级系列中未列入的致残情形, 可根据残疾的实际情况, 依据本标准附录 A 的规定, 并比照最相似等级的条款, 确定其致残程度等级 6.2 同一部位和性质的残疾, 不应采用本标准条款两条以上或者同一条款两次以上进行鉴定 28
正确应用 比照原则 标准已列入的致残情形, 不得比照 在依据 比照原则 规定时, 一定要比照最相似的具体残级条款, 不得单独依照定级原则的规定确定残级 比照 时应注意就近原则, 即尽量比照最相似的情形评定伤残等级, 包括 : 1 残情相仿 2 残等相当 29
关于同一部位和性质的残疾 两处以上伤残, 应分别评定 ; 同一部位和性质的残疾, 不能分别评定残级 1 同一部位和性质的残疾 更关注残疾的根本缘由是什么 如下肢胫腓骨近端骨折后畸形愈合影响膝关节功能并致下肢短缩 2 确定是否属于 同一部位 的依据, 主要是分级系列中条款的规定, 若分级系列条款中规定并不明确的, 可按照一般医学与法医学理论加以确定 如 一侧输精管破裂修复术后 的规定与双侧输精管破裂手术修复的残情 3 若 同一部位和性质的残疾 可对应不同残级条款, 应优先选择适用高等级条款 如 双侧输精管破裂经手术修复, 若影响生育功能的, 可据此定级, 但应放弃低等级条款 30
附则 标准条款 条款序号 条款内容 6.3 本标准中四肢大关节是指上肢肩 肘 腕 髋 膝 踝等六大关节 6.4 本标准中牙齿折断是指冠折 1/2 以上, 或者牙齿部分缺失致牙髓腔暴露 6.5 移植 再植或者再造成活组织器官的损伤应根据实际后遗功能障碍程度参照相应分级条款进行致残程度等级鉴定 6.6 永久性植入式假体 ( 如颅骨修补材料 种植牙 人工支架 ) 损坏引起的功能障碍可参照相应条款进行致残等级鉴定 31
特殊情形的伤病关系处理 移植 再植 再造组织器官损伤引起的功能障碍 移植肾再植肢体 ( 手指 ) 皮肤移植术 永久性植入式假体损坏引起的功能障碍种植牙关节与其他人工假体电子耳蜗 32
附则 标准条款 条款序号 条款内容 6.7 本标准中四肢重要神经是指臂丛及其分支神经 ( 包括正中神经 尺神经 桡神经和肌皮神经等 ) 和腰骶丛及其分支神经 ( 包括坐骨神经 腓总神经和胫神经等 ) 6.8 本标准中四肢重要血管是指与四肢重要神经伴行的同名动 静脉 6.9 精神分裂症或者心境障碍等内源性疾病不是外界致伤因素直接作用所致, 不宜作为致残程度等级鉴定的依据, 但应对外界致伤因素与疾病之间的因果关系进行说明 33
关于内源性疾病 不得将内源性疾病作为致残等级鉴定的依据, 实际上规定了与损伤不存在明确因果关系的 内源性疾病 不论其严重程度如何, 均不应直接据以鉴定致残程度等级 本标准所谓的内源性疾病, 是指由于自身先天性 遗传性或者其他因素引起的病理基础与病理改变, 既包括原发性高血压病 II 型糖尿病等多种躯体疾病, 也包括精神分裂症 心境障碍等精神疾病 34
附则 标准条款 条款序号 条款内容 6.10 本标准所指未成年人是指年龄未满 18 周岁者 6.11 本标准中涉及面部瘢痕致残程度需测量长度或者面积的数值时,0~6 周岁者按标准规定值 50% 计,7~14 周岁者按 80% 计 6.12 本标准中凡涉及数量 部位规定时, 注明 以上 以下 者, 均包含本数 ( 有特别说明的除外 ) 35
附录 A 标准条款 条款一级序号 A.1 一级残疾的划分依据 A.2 二级残疾的划分依据 条款二级序号与条款内容 a 组织器官缺失或者功能完全丧失, 其他器官不能代偿 ; b 存在特殊医疗依赖 ; c 意识丧失 ; d 日常生活完全不能自理 ; e 社会交往完全丧失 a 组织器官严重缺损或者畸形, 有严重功能障碍, 其他器官难以代偿 ; b 存在特殊医疗依赖 ; c 日常生活大部分不能自理 ; d 各种活动严重受限, 仅限于床上或者椅子上的活动 ; e 社会交往基本丧失 36
附录 A 标准条款 条款一级序号 A.3 三级残疾的划分依据 A.4 四级残疾的划分依据 条款二级序号与条款内容 a 组织器官严重缺损或者畸形, 有严重功能障碍 ; b 存在特殊医疗依赖 ; c 日常生活大部分或者部分不能自理 ; d 各种活动严重受限, 仅限于室内的活动 ; e 社会交往极度困难 a 组织器官严重缺损或者畸形, 有重度功能障碍 ; b 存在特殊医疗依赖或者一般医疗依赖 ; c 日常生活能力严重受限, 间或需要帮助 ; d 各种活动严重受限, 仅限于居住范围内的活动 ; e 社会交往困难 37
附录 A 标准条款 条款一级序号 A.5 五级残疾的划分依据 A.6 六级残疾的划分依据 条款二级序号与条款内容 a 组织器官大部分缺损或者明显畸形, 有中度 ( 偏重 ) 功能障碍 ; b 存在一般医疗依赖 ; c 日常生活能力部分受限, 偶尔需要帮助 ; d 各种活动中度受限, 仅限于就近的活动 ; e 社会交往严重受限 a 组织器官大部分缺损或者明显畸形, 有中度功能障碍 ; b 存在一般医疗依赖 ; c 日常生活能力部分受限, 但能部分代偿, 条件性需要帮助 ; d 各种活动中度受限, 活动能力降低 ; e 社会交往贫乏或者狭窄 38
附录 A 标准条款 条款一级序号 A.7 七级残疾的划分依据 A.8 八级残疾的划分依据 条款二级序号与条款内容 a 组织器官大部分缺损或者明显畸形, 有中度 ( 偏轻 ) 功能障碍 ; b 存在一般医疗依赖, 无护理依赖 ; c 日常生活有关的活动能力极重度受限 ; d 各种活动中度受限, 短暂活动不受限, 长时间活动受限 ; e 社会交往能力降低 a 组织器官部分缺损或者畸形, 有轻度功能障碍, 并造成明显影响 ; b 存在一般医疗依赖, 无护理依赖 ; c 日常生活有关的活动能力重度受限 ; d 各种活动轻度受限, 远距离活动受限 ; e 社会交往受约束 39
附录 A 标准条款 条款一级序号 A.9 九级残疾的划分依据 A.10 十级残疾的划分依据 条款二级序号与条款内容 a 组织器官部分缺损或者畸形, 有轻度功能障碍, 并造成较明显影响 ; b 无医疗依赖或者存在一般医疗依赖, 无护理依赖 ; c 日常生活有关的活动能力中度受限 ; d 工作与学习能力下降 ; e 社会交往能力部分受限 a 组织器官部分缺损或者畸形, 有轻度功能障碍, 并造成一定影响 ; b 无医疗依赖或者存在一般医疗依赖, 无护理依赖 ; c 日常生活有关的活动能力轻度受限 ; d 工作与学习能力受到一定影响 ; e 社会交往能力轻度受限 40
关于医疗依赖 维系生命之必需特殊方法给予 特殊医疗依赖 : 损伤致残后必须终身接受特殊药物 特殊医疗设备或装置进行治疗 一般医疗依赖 : 损伤致残后仍需接受长期或终身药物治疗 保持健康之需一般方法给予 41
关于护理依赖 附录 A 等级划分依据中的 日常生活能力 的表述与 人身损害护理依赖程度评定 中所称的 日常生活活动能力 与 日常生活自理能力 相当, 其中 日常生活能否自理 实际上是 日常生活能力 的进一步具体化描述 按照附录 A 的规定, 本标准中分级系列中的一级残疾, 多需完全护理依赖 ; 二级残疾, 多需大部分护理依赖 ; 三级残疾, 多需大部分或者部分护理依赖 ; 四级残疾, 可能需要部分护理依赖 ; 七至十级残疾, 则基本不需要护理依赖 而五级与六级残疾, 未给出明文规定, 一般而言, 在上述两种致残程度等级的情况下一般无需护理依赖, 但某些特殊情形下, 有时可以考虑给予设置部分护理依赖 分级 并非护理依赖评定的专门性标准, 遇有是否需要护理依赖及其护理依赖程度的鉴定时, 还需依据上述 人身损害护理依赖程度评定, 进行个体化评价 42
关于日常生活有关的活动能力 附录 A 等级划分依据中在七至十级残疾的规定中所提到的 日常生活有关的活动能力 一般是指健康成年人员无需他人协助, 能在日常生活中独自完成一定的有一定特定意义的活动, 具体可包括 : 43
关于社会交往 分级 附录 A 在各级的定残依据中均提及 社会交往 的描述 该描述主要是针对精神障碍致残情形的规定 社会交往的实现需要个体具备相应能力, 包含了正确表达自己喜欢 厌恶 高兴 愤怒 骄傲 不屑 痛苦 疲倦等情绪, 与他人进行口头 书面语言或者面容表情 肢体动作的交流能力, 妥善处置与他人的纠纷 争取权益 获得彼此谅解的能力, 乃至学习知识与技能 理财持家 帮扶家人 赡养老人 抚养小孩 参与社会人际交流 参加与其年龄相称的体育 文艺 娱乐活动的能力 社会交往能力的评估经常需要具备法医精神病鉴定资格的鉴定人或者精神疾病专科医师进行 确因躯体损伤遗留残疾, 影响社会交往的, 在援引本标准分级系列具体条款时可参照上述内容, 综合考虑, 有助于更加客观 准确地鉴定致残程度等级 44
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