抗生素的临床应用

抗菌药物的特点和 临床应用 首都医科大学附属北京世纪坛医院 鲍中英

抗菌药物的分类 β- 内酰胺类抗生素喹诺酮类抗生素大环内酯类抗生素四环素类抗生素氨基糖苷类抗生素林可霉素和克林霉素多肽类抗生素氯霉素类抗生素磷霉素磺胺类硝基咪唑类

抗菌药物作用部位及机制 作用部位机制抗菌药物主要靶位 细胞壁 阻断细胞壁合成 青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 阻碍胞壁粘肽合成 阻碍胞壁粘肽合成 抑制胞壁粘肽合成酶 核糖体 阻止核糖体 蛋白合成 糖肽类 乙酰 -D- 丙氨酰 - 丙氨酸多聚酶丙酮酸 UDP-NAG 转移酶 磷霉素类 丙氨酸消旋酶 / 合成酶 环丝氨酸 杆菌肽 异丙基磷酸酶 氯霉素类 肽链转移酶 大环内脂类 转位酶 林可霉素类 肽链转移酶 伸长因子 G 四环素类 核糖体亚基 A 位 氨基糖甙类 核酸 阻断 DNA,RNA 合成 喹诺酮类 利福霉素类 呋喃类 初始合成阶段和转运过程 DNA 旋转酶 RNA 聚合酶 DNA 支架结构 细胞膜 叶酸合成 影响细胞浆膜通透性影响叶酸代谢 多粘菌素磺胺类 甲氧苄胺嘧啶 DNA 支架结构磷脂 二氢叶酸合成酶 二氢叶酸还原酶

抗菌药物的杀菌特性与 PK/PD 参数 杀菌作用特性 PK/PD 参数抗菌药物 浓度依赖性杀菌和强持续效应 时间依赖性杀菌和中 - 弱程度的持续效应 时间依赖性杀菌和强持续效应 AUC/MIC>125 或 C MAX /MIC8-10 T>>MIC 药物作用取决于两次给药间隔中血药浓度大于 MIC 的时间 AUC/MIC 喹诺酮类 氨基糖苷类 制霉菌素 两性霉素 B β- 内酰胺类 红霉素等老一代大环内脂类, 伊曲康唑阿奇霉素等新一代大环内酯类 四环素类 碳青

时间依赖性抗生素 时间依赖性的抗生素抗菌活性主要与其抗生素浓度大于细菌 MIC 时间长短有关 较长时间的药物暴露能够增加抗菌活性 增加抗生素浓度作用不大, 即使浓度增加至大于 MIC 4 倍左右时也不能明显增强抗菌作用 药效学中有关时间依赖性抗生素的作用指标是抗生素浓度大于 MIC 时间的百分比, 简称 T>MIC 时间依赖性抗生素包括利奈唑胺 β- 内酰胺类 ( 例如青霉素 头孢菌素 单环类 和碳青霉烯类 ) 以及糖肽类 ( 例如万古霉素 )

浓度依赖性抗生素 浓度依赖性抗生素主要依靠高浓度药物作用于细菌 增加抗生素浓度可以提高药物杀菌能力以及病原菌清除速度 药效学指标包括药峰浓度与 MIC 比值 (C max /MIC), 或曲线下面积与 MIC 比值 (AUC/MIC) 浓度依赖性抗生素有氨基糖苷类 氟喹诺酮类 大环内酯类 酮内酯类以及脂肽类 ( 达托霉素 )

抗生素后效应 (PAE) 药物清除后, 药物在细菌靶位仍长时间结合, 而致细菌非致死性损伤 抑制细菌再生长 影响因素主要有细菌种类和接种量 抗菌药物种类和浓度 细菌与药物接触时间 联合用药等 PAE 较长的抗菌药物有氟喹诺酮类 氨基糖苷类 碳青霉烯类 大环内酯类 硝基咪唑类 多肽类等 而多数 β- 内酰胺类药物对 G + 球菌有一定 PAE, 对 G - 杆菌 PAE 很短

首剂效应 (The first-exposure effect) 和亚 MIC 效应 如氨基糖苷类药物在初次接触细菌时有强大的杀菌活性, 但当再次接触或连续接触时, 并不显著增加或再次出现这种明显的抗菌效应 需间隔相当时间后才能再起作用 此效应支持氨基糖苷药物日剂量单次给药方案 当细菌暴露于低 MIC 水平时, 细菌生长受到暂时抑制的现象称为亚 MIC 效应

防耐药突变浓度 (mutant prevention concentration, MPC) 是指抑制细菌耐药突变的最低浓度 以 MPC 为上界,MIC 为下界的这一浓度范围称为突变选择窗 抗菌药物治疗时, 当治疗药物浓度高于 MPC 不仅可以治疗成功, 而且不会出现耐药突变 ; 药物浓度如果在突变选择窗内, 即使临床治疗成功, 也将可能出现耐药突变 MPC/MIC 值越小, 药物抑制菌株产生耐药变异的能力就越强

抗生素药物分类 ( 按功能 ) 繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂快速抑菌剂慢速抑菌剂 青霉素类, 头孢 氨基糖 四环素类, 如磺胺药 菌素类, - 内酰 甙类, 氯霉素, 类, 环丝 胺酶抑制剂, 单 多粘菌 大环内酯 氨酸等 环类, 头霉素类 素类 类, 林可 衍生物, 碳青酶烯 霉素类等 类, 氧头孢烯类, 磷霉素, 多肽类

口服制剂吸收率 >80% 的药 : 阿莫西林, 头孢拉丁, 氯霉素, 克林霉素, 青霉素 V 氟喹诺酮, 甲硝唑, 复方四素, 复方新诺明 易通过血脑屏障的药 : 磺胺类, 青霉素, 头孢呋辛, 氨曲南, 林可霉素, 磷霉素, 万古霉素, 甲硝唑, 氟喹诺酮类 易穿透细胞膜的药 : 氟喹诺酮, 异烟肼, 吡嗪酰胺

不同抗菌药物的特点 胃肠浓度高的药 萘啶青霉素 氨基糖甙类骨组织浓度较高的药 氯霉素, 克林霉素 林可霉素 头孢孟多肝胆汁中浓度较高的药 头孢曲松, 哌拉西林, 头孢派酮, 头孢唑肟尿液浓度高的药 哌拉西林 头孢呋辛 头孢西丁 头孢美唑 头孢曲松 头孢噻肟 氟喹诺酮类 氨基糖甙类 万古霉素, 氟康唑等

β- 内酰胺类抗菌素 青霉素类头孢菌素类其它 β- 内酰胺类抗生素头霉素类碳青霉烯类单环类氧头孢烯类 β- 内酰胺酶抑制剂及复合制剂

1) 青霉素 G: 1 青霉素类抗菌素 不耐酸 不耐 β- 内酰胺酶, 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其普遍耐药 对革兰阳性厌氧杆菌也敏感 肾小管分泌排泄, 丙磺舒 阿司匹林 磺胺类 可与该药竞争而延缓排泄 口服易被青霉素酸破坏

1) 青霉素 G: 临床适应症 对链球菌属包括 A 组链球菌 草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性, 肺炎链球菌近年来出现耐药株 (PISP PRSP) 临床适应证 : 溶血性链球菌 敏感肺炎链球菌 脑膜炎双球菌所致肺炎 心内膜炎和脑膜炎, 螺旋体所致的梅毒 钩端螺旋体病 对革兰阳性厌氧杆菌 气性坏疽 淋病 鼠咬热 炭疽 白喉杆菌 消化球菌及李斯特菌属也敏感

2) 耐酶青霉素 : 甲氧西林 苯唑西林 双氯西林 主要用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶 阴性葡萄球菌感染 抗菌作用 : 对甲氧西林敏感金葡菌 (MSSA ) 具抗菌活性 对表皮葡萄球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性 革兰阴性杆菌对其耐药 MRSA 对其耐药

3) 氨基青霉素 : 氨苄西林阿莫西林阿莫西林 + 棒酸 ( 力百汀 ) 氨苄西林 + 舒巴坦 ( 优立新 )

3) 氨基青霉素 : 氨苄西林 阿莫西林 氨苄西林对化脓性链球菌 无乳链球菌 肺炎链球菌有较强活性, 但略逊于青霉素 对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素 临床应用指征 : 首选 : 肠球菌 李斯特 流感嗜血杆菌所致脑膜炎 肺部感染 尿路感 染等 其他 : 溶血性链球菌 肺球 伤寒沙门菌所致呼吸道感染 伤寒 心内膜炎等 阿莫西林 : 抗菌谱同氨苄西林, 口服生物利用度 60~75%, 在支气管和肺部 胆道 尿道中浓度较高, 对幽门螺杆菌有效 对铜绿假单胞菌效果欠佳

4) 抗假单胞菌青霉素 : 羧苄西林 替卡西林 ( 羧苄西林衍生物 ) 替卡西林 + 棒酸 ( 特美汀 ) 阿洛西林 ( 阿乐欣 ) 美洛西林 ( 美朋 ) 哌拉西林 哌拉西林 + 他唑巴坦 ( 仅次于泰能, 胆道 前列腺浓度较高 ), 对假单胞菌有明显抗菌活性, 对大多数敏感的革兰阴性菌 阳性菌也有良好作用

2 头孢菌素类 头孢菌素与青霉素有交叉过敏反应者仅不到 10% 第一代 : 头孢唑林 ( G+ 菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯 菌效果佳, 有肾毒性 ) 头孢氨苄 ( 皮肤软组织感染 ) 头孢拉定 头孢羟氨苄 ( 口服 ) 头孢硫脒 ( 肠球 菌效果较好 ) 第二代 : 头孢呋辛 ( 能透过脑脊液 厌氧菌无效 ) 头孢替安 头孢克洛 ( 口服 ) 头孢丙烯 ( 口服 ), 但头孢孟多可致出血, 对多重耐药菌如铜绿和鲍曼不动杆菌无效

2 头孢菌素类 第三代 : 头孢噻肟 ( 铜绿无效, 对 G + 菌较其他三代强 厌氧菌有效 肾脏浓度高 目前在我国耐药率高 ) 头孢曲松 ( 对革兰氏阳性菌较强, 肝胆浓度高 厌氧菌有效, 半衰期长, 蛋白结合率高, 新生儿因易致核黄疸一般不用 ) 头孢他啶 ( G - 菌如铜绿假单胞菌最强, 对厌氧菌无效, 肾脏浓度高 ) 头孢哌酮对铜绿假单胞菌效果好 厌氧菌有效 肝胆浓度高, 可致出血 ) 头孢唑肟 ( 除头孢哌酮外均可透过血脑屏障 ), 头孢克肟 头孢地尼 头孢泊肟 ( 后 3 者为口服制剂, 对铜绿无效, 仅适用于中度感染 ) 婴幼儿中枢神经感染建议选头孢噻肟 而成人建议选用头孢曲松

2 头孢菌素类 第四代 : 头孢吡肟和头孢克罗 ( 对铜绿等 G - 菌效果好 G+ 好于三代, 对厌氧菌无效, 肾脏排泄, 不干扰肠道菌群 ) 头孢吡肟 ( 对肠杆菌科细菌与三代头孢相似, 对阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 柠檬酸菌属等大部分杆菌作用优于三代头孢 对绿脓杆菌作用与头孢他啶相似, 对 G+ 菌优于三代, 对嗜麦芽窄食单胞菌无效, 厌氧菌中对类杆菌包括产黑色素类杆菌和其他经口感染的类杆菌 产气荚膜梭菌 消化链球菌 韦荣球菌有效, 对脆弱类杆菌和艰难梭状菌无效

第四代头孢菌素 : 头孢吡肟 四代头孢菌素对产 AmpC 酶菌有较好疗效在尿液 胆汁 腹膜液 水疱液 气管粘膜 痰液 前列腺液 阑尾 胆囊中均能达到治疗浓度, 并可通过炎性血脑屏障

各代头孢菌素特性比较 G+ 菌 G- 菌铜绿肾毒性酶稳定 一代 ++++ + ++ + 二代 ++ ++ + ++ 三代 + +++ +++/+ +++ 四代 ++ ++++ +++ ++++

2 头孢菌素 一至四代头孢对产 ESBL 菌作用均差, 四代头孢菌素对产 AmpC 酶细菌尤其是阴沟肠杆菌效果好, 对肠球菌无效 肠球菌感染的药物选择 : 哌拉西林 阿莫西林 氨苄西林 头孢硫醚 万古霉素

3 头霉素类抗菌素 1) 头霉素 : 头孢西丁 头孢美唑 头孢替坦和头孢拉宗等 头孢西丁的抗菌谱与第二代头孢相似, 但对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性 ; 毒性低 ; 对 β - 内酰胺酶非常稳定 ; 对部分 ESBLs 也较稳定 适用于腹部外科 妇产科 口腔科等的革兰阴性需氧菌感染及与厌氧菌的混合感染 可代替青霉素类 头孢菌素或庆大霉素等氨基糖苷类联合甲硝唑 氯霉素或林可霉素的给药方案, 可避免氨基糖苷类 氯霉素等的毒副作用, 也可作为产 ESBLs 菌株感染的选用药

3 头霉素类 头孢美唑与头孢西丁相似, 抗菌作用稍强, 血药浓度稍高, 但难以透入脑脊液, 不用于中枢神经系统感染 头孢替坦和头孢拉宗应用较少, 前者的半衰期较长, 每日给药仅需 2 次, 后者对需氧革兰阴性杆菌的作用优于头孢西丁 头孢米诺为头霉素衍生物, 由半合成法制取, 其作用性质与第三代头孢菌素相近 其对 β- 内酰胺酶高度稳定

4 氧头孢烯类抗菌素 : 拉氧头孢 氟氧头孢 均具第三代头孢菌素类似的抗菌谱, 且对各种厌氧菌具良好的抗菌作用, 对 β - 内酰胺酶稳定, 血药浓度高而持久, 可透入脑脊液 拉氧头孢因影响凝血功能可导致出血, 故临床应用受到限制 氟氧头孢的血药浓度更高, 且未见出血倾向不良反应

5 碳青霉烯类抗菌素 : 1) 抗菌谱极广, 抗菌活性极强, 对厌氧菌 大部分 G - 菌 ( 包括绿脓杆菌 诱导 β- 内酰胺酶菌 产 ESBL 菌 ) 和大部分 G + 菌 ( 除外 MRSA VRE) 均有良好抗菌活性, 对某些非发酵菌如嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱假单胞菌可能耐药 2) 是目前治疗产 ESBL 菌和 AmpC 酶菌最有效的药物 3) 有一定的肾毒性和中枢系统毒性 4) 因抗菌谱广, 易致菌群失调 5) 由于肺炎衣原体和军团菌属是细胞内病原体, 而肺炎支原体无细胞壁,β- 内酰胺类通常对这些病原体无效

5 碳青霉烯类抗菌素 : 亚胺培南 - 西司他丁 ( 泰能 ): 对 G + 菌优于美罗培南, 副作用较多, 可诱发真菌感染 多尿性肾衰等 ) 美罗培南 ( 美平 ): 对 G - 菌作用优于泰能, 可以用于中枢神经系统感染的治疗 ) 厄他培南 : 对除了绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌以外的许多 G - 菌和厌氧菌均有抗菌活性

6 单环类抗菌素 : 主要品种为氨曲南, 其抗菌谱窄, 对肠杆菌科细 菌 流感杆菌 气单胞菌属 淋球菌等具良好抗菌作用, 但不动杆菌属 产碱杆菌和各种厌氧菌对本品的敏感性差 对酶稳定, 可透过血脑屏障, 毒性低微, 对青霉素或头孢菌素过敏者仍可慎用该品 与氨基糖苷类合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌属的作用 合并革兰阳性菌或厌氧菌感染时, 需与克林霉素等抗菌药联合应用

7 β- 内酰胺酶抑制剂及复合制剂 : 能抑制青霉素酶 头孢菌素酶和 ESBL, 对 AmpC 酶无效 包括克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦 ( 抑酶作用最强 ), 后两者可透过血脑屏障 舒巴坦对鲍曼不动杆菌效果较好

7 β- 内酰胺酶抑制剂及复合制剂 : 1) 克拉维酸( 棒酸 ) (1) 天然 广谱 β- 内酰胺酶不可逆的竞争型抑制剂 (2) 奥格门汀 克拉维酸钾 + 阿莫西林 (3) 替门汀 克拉维酸钾 + 替卡西林钠 2) 舒巴坦 ( 青霉烷砜 ) (1) 半合成,β- 内酰胺酶不可逆的竞争型抑制剂 (2) 舒他西林 舒巴坦 + 氨苄西林 (1:2) (3) 舒普深 ( 舒巴哌酮 ) 舒巴坦 + 头孢哌酮 (1:1) 3) 他唑巴坦特治星 他唑巴坦 + 哌拉西林 (1:8)

喹诺酮类 氟喹诺酮类抗菌药属化学合成药, 其抗菌谱广, 不仅对各种革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌 不动杆菌均具有良好抗菌活性, 而且对革兰阳性菌 耐药菌以及衣原体 支原体 弓形体 军团菌 结核杆菌及非典型分支杆菌 麻风杆菌等细胞内病原体均具强大作用 大多品种的口服生物利用度高, 组织分布好, 可透入脑脊液, 更适用于前列腺 骨关节 中枢神经系统感染, 特别对多种病原体所致细胞内感染和耐药革兰阴性菌感染具良效 原则上不用于儿童, 以免影响骨关节发育

喹诺酮类 其中氧氟沙星对革兰阳性菌的作用较强, 对革兰阴性菌的作用稍次于环丙沙星 ; 其口服生物利用度高 ; 不良反应发生率低 ; 与茶碱 咖啡因和华法林等药物的相互作用不明显, 因此是比较优良的品种 环丙沙星对革兰阴性菌包括绿脓杆菌的作用较突出, 其静脉给药更适用于严重感染者

喹诺酮类 左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋异构体, 其抗 菌作用比氧氟沙星略强 ; 口服吸收率达 100%; 不良反应更少 然而, 氟罗沙星不良反应的发生率高 ( > 10% ), 以消化道和神经系统反应为主 莫西沙星 : 对 G- 杆菌包括鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌与环丙沙星相似或略高, 主要经肾脏排泄 对 MSSA\MRSA 和肠球菌的作用较其他喹诺酮类强 对厌氧菌和非典型病原体 结核杆菌 幽门螺杆菌有较高活性

喹诺酮类 氟喹诺酮类抗菌药应用以来, 大肠杆菌 葡萄球菌等细菌已产生明显耐药性, 因此应注意掌握其适应证, 主要用于以下革兰阴性杆菌和胞内菌感染 : 1) 呼吸系感染, 革兰阴性菌支气管及肺部感染 ; 2) 生殖系感染, 包括单纯性 复杂性尿感 细菌性前列腺炎 淋病等 ; 3) 肠道感染, 包括菌痢 旅游者腹泻 中性粒细胞减少者胃肠炎等 ; 4) 耐氯霉素伤寒及其它沙门菌属感染 ; 5) 革兰阴性杆菌骨髓炎 关节炎 ; 6) 革兰阴性杆菌所致皮肤软组织 五官与伤口感染 ; 7) 若 MRSA 仍对其敏感, 可联合用药, 用于不能耐受万古霉素的耐甲氧西林金葡菌感染 ; 8) 沙眼衣原体 支原体等所致的呼吸道 泌尿生殖系等胞内感染以及耐药结核杆菌和其它分支杆菌 麻风杆菌所致的感染

大环内酯类 麦迪霉素 螺旋霉素与乙酰螺旋霉素 交沙霉素等相继用于临床, 其抗菌作用都未超过红霉素, 但胃肠反应减轻, 肝毒性低微, 某些品种对厌氧菌作用稍优 阿齐霉素与克拉霉素对革兰阳性菌 某些革兰阴性菌如流感杆菌 卡他莫拉菌 淋球菌等的作用增强, 优于红霉素 ; 对厌氧球菌 脆弱类杆菌等以及支原体 衣原体等细胞内病原的作用也优于红霉素 ; 口服吸收好, 组织内浓度都明显高于血药浓度 ; 消除半衰期较长, 每日服药次数少 ; 不良反应 ( 包括肝毒性 ) 低于红霉素

大环内酯类 主要用于呼吸道及肺部感染 淋病 非淋球菌泌尿生殖系感染与敏感菌所致皮肤软组织感染 其中克拉霉素还用于幽门螺杆菌感染 罗红霉素的抗菌作用与红霉素相仿或稍差, 对支原体 衣原体的作用良好, 其组织内浓度高 ; 消除半衰期长 ; 不良反应发生率低

四环素类 抗菌谱广, 除常见的致病菌外, 一些立克次体属 支原体属 衣原体属 非典型的分支杆菌属和阿米巴原虫对四环素类敏感 主要用药包括 : 金霉素 土霉素 四环素 多西环素 ( 强力霉素 ) 甲烯土霉素和米诺环素等 8 岁以下不用 多西环素或米诺环素毒副作用小, 常被用于多重耐药菌的联合用药

氨基糖苷类 特点 : 水溶性好, 性质稳定 ; 抗菌谱广, 对葡萄球菌属 需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性, 某些品种对结核分枝杆菌及其它分枝杆菌属有作用 第二线, 常与 β- 内酰胺类合用, 治疗铜绿假单胞菌感染, 起协同作用 6 岁以下不用

氨基糖苷类 氨基糖苷类每日一次给药 获得较高 C max /MIC, 取得更好的临床和细菌疗效 ; 使 PAE 延长, 降低适应性耐药的发生率, 防止耐药菌株的产生, 耳肾毒性发生率与传统给药方案相比相似或略低

林可霉素和克林霉素 对金葡菌 ( 包括产酶株 ) 表皮葡萄球菌溶血性链球菌 肺炎球菌和草绿色链球菌均具有抗菌活性 对阳性需氧菌和阴性厌氧菌有效, 脆弱类杆菌及大多数放线菌属对本类药物敏感 常用于盆腔感染 骨髓炎 大剂量长期可致伪膜性肠炎,( 需甲硝唑或口服万古霉素治疗 )

克林霉素 克林霉素 ( 氯洁霉素 ) 为林可霉素 7 位羟基被氯原子取代的一种半合成抗生素 抗菌作用 : 1. 对 G+ 球菌, 与红霉素类似 2. 对厌氧菌有广谱 强大的杀菌作用 3. 对肠球菌 G- 菌无效 4. 与红霉素 氯霉素呈药理的拮抗

糖肽类 万古霉素与去甲万古霉素的化学结构相似, 两药的抗菌谱 药理毒性特点相同 对各种革兰阳性菌特别是耐甲氧西林金葡菌 (MRSA) 与表葡菌 (MRSE) 及肠球菌属具强大抗菌活性, 国内尚未见耐万古霉素的 MRSA 和 MRSE 临床上主要用于严重的葡萄球菌与肠球菌感染, 包括 MRSA 与 MRSE 的严重感染 口服可治疗艰难梭菌所致的伪膜性肠炎

糖肽类抗菌药物副作用 万古霉素与去甲万古霉素 : 本品有确切的耳 肾毒性, 随着制剂纯度的提高, 其毒性已见减低, 但对肾功能不全者 老年人 新生儿不宜轻易选用 必须选用时应严格调整剂量, 有条件时监测血药浓度作个体化给药 注意红人综合症 皮疹 粒细胞减少等副作用

糖肽类 替考拉宁 ( 壁霉素 ): 分子结构 抗菌特点均与万古霉素相似, 对大多数金葡菌包括 MRSA 链球菌 肠球菌与艰难梭菌的作用优于万古霉素 ; 对凝固酶阴性的表皮葡萄球菌的作用较万古霉素略差 其组织分布好, 消除半减期长达 47 h, 一日只需给药 1 次, 但难以透入脑脊液, 细菌对其易产生耐药性

糖肽类 - 替考拉宁 主要不良反应为局部疼痛 皮疹和暂时性肝功能异常, 而耳 肾毒性则较少见 临床可用 于严重的革兰阳性菌感染, 特别适用于难以接受万古霉素的患者的耐药菌株如 MRSA 肠球菌感染及其青霉素过敏者阳性菌感染与艰难梭菌性伪膜性肠炎

氯霉素类 为广谱抑菌剂, 一般对革兰阴性菌作用较 革兰阳性菌强 梅毒螺旋体 钩端螺旋体 支 原体 衣原体等也敏感 化脓性脑膜炎和沙门氏菌属感染和眼科局部用药 对分枝杆菌 病毒 真菌和原虫无效

主要的特点为 : 磷霉素 1) 抗菌谱广, 属繁殖期杀菌剂 对大多数革兰阳性菌 阴性菌包括耐甲氧西林金葡菌 (MRSA) 绿脓杆菌均有作用, 但杀菌作用不强 2) 与其他抗生素无明显交叉耐药及交叉过敏 ; 组织分布好, 能透入各种组织与体液包括脑脊液中 3) 口服生物利用度较高, 在尿液中长时间保持高浓度, 更适用于尿路感染 4) 蛋白结合率低, 不良反应少, 肝 肾功能不全者仍可选用

磷霉素 临床上主要用于敏感菌所致的各种轻 中度感染, 如尿路感染 肠道感染, 皮肤感染 呼吸道感染等 当与 β - 内酰胺类 氨基苷类 万古霉素等联合时, 可用于相应耐药菌感染, 如耐药革兰阴性杆菌 MRSA 所致的败血症 脑膜炎 肺部感染等

磺胺类 磺胺类是合成的抑菌药, 抗菌谱广, 广泛分布于所有组织, 对大多数革兰氏阳性和许多革兰氏阴性细菌有效 但一些菌株可能对其耐药 是卡氏肺孢子菌肺炎预防和治疗的首选用药, 对其他病原体包括弓形虫 李斯特菌 奴卡菌 军团菌 敏感肺炎链球菌 多数金黄色葡萄球菌包括社区获得性 MRSA 均有抗菌活性

硝基咪唑类 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑的共同特点为 : 1) 对多种 厌氧菌包括脆弱类杆菌 幽门螺杆菌具良好的抗菌作用, 仅不产芽孢的革兰阳性杆菌耐药, 本组药物对所有的需氧菌无效 2) 对阴道毛滴虫 梨形肠鞭毛虫等原虫具良好抗菌作用 3) 口服吸收好, 直肠栓剂给药在血中也可达有效浓度 组织分布好, 在各种体液包括脑脊液 唾液 精液中均达有效浓度 4) 不良反应以消化道为主, 另有过敏反应 白细胞减少等 少见戒酒硫样反应和血红蛋白尿 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑的分子结构和抗菌作用相似, 仅奥硝唑不良反应较少 目前厌氧菌对甲硝唑的耐药率仍较低

常见耐药致病菌 的防治对策

耐药致病菌定植或感染的危险因素 1 抗生素的广泛应用第三代头孢菌素万古霉素抗厌氧菌药物 2 住院或住 ICU 时间延长

耐药致病菌定植或感染的危险因素 3 有创操作气管插管和机械通气中心静脉导管留置血液透析 4 基础疾病免疫抑制或免疫功能低下中性粒细胞减少肿瘤

革兰阳性球菌中主要的耐药菌 1 耐青霉素的肺炎链球菌 (PRSP) 2 产青霉素酶葡萄球菌 3 凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS) 4 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 5 耐万古霉素的肠球菌(VRE)

1 耐青霉素的肺炎链球菌 (PRSP) 除青霉素外对红霉素 洁霉素 复方新诺明亦耐药 治疗一般选用第二 三代头孢菌素 左氧氟沙星和莫西沙星 万古霉素 利奈唑胺

2 产青霉素酶葡萄球菌的治疗 1) 耐酶青霉素 ( 苯唑西林 氯唑西林等 ) 2) 头孢菌素 ( 应选第一代头孢菌素 ) 3) 万古霉素 氨基糖苷类 利福平 红霉素 等大环内酯类 林可霉素和克林霉素 喹 诺酮类等

3 凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 的治疗 治疗最好选用糖肽类, 致命性严重感染首选万古霉素, 国产去甲万古霉素与万古霉素作用相似

4 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 的治疗 头孢菌素耐药 40-70% 氟喹诺酮类耐药 80% 治疗首选万古霉素, 亦可根据病人的状况酌情与庆大霉素 利福平联合应用

5 耐万古霉素的肠球菌 (VRE) 粪肠球菌 屎肠球菌 鸟球菌及坚韧肠球菌 ICU 感染增加明显, 常见于用过第三代头孢菌素者 天然耐药 - 头孢菌素 喹诺酮类 后天获得 - 万古霉素 青霉素 氨基糖苷类 治疗可选用 : 利奈唑胺 替加环素 氯霉素 多西环素或磷霉素 替考拉宁等

革兰阴性杆菌中的主要耐药菌 1 产超广谱 β- 内酰胺酶 ( ESBLs) 的肠 杆菌科细菌 : 2 产 AmpC 酶的革兰阴性菌 3 嗜麦芽窄食假单胞菌

革兰阴性杆菌中的主要耐药菌 1 产超广谱 β- 内酰胺酶 ( ESBLs) 的肠杆菌科细菌 : 什么是 ESBLs? Extended Spectrum Beta- Lactamases 的缩写 ( 超广谱 B- 内酰胺酶 ) 革兰阴性需氧菌产生, 多为质粒介导 能灭活青霉素类, 头孢菌素类, 单环 B- 内酰胺类, 一般可被克拉维酸, 舒巴坦和三唑巴坦抑制, 通常不能灭活碳青霉烯类和头霉素类

1 产 ESBL 菌感染的危险因素 *ICU * 儿科 * 血液科 * 使用广谱抗生素, 尤其是三代头孢菌素 * 侵入性操作 * 长期或预防性使用抗生素史 * 长期住院

ESBL(+) 菌株的治疗建议 加酶抑制剂的复合药 : 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林 / 三唑巴坦 安奇 头霉素类 : 头孢美唑, 头孢米诺严重感染碳青霉烯类 : 美罗培南, 亚胺培南 头孢吡肟和头孢他啶体外显示部分敏感 喹诺酮类 : 环丙沙星, 左氧氟沙星 ( 部分敏感 ) 联合氨基糖苷类 : 阿米卡星

2 产 AmpC 酶的革兰阴性菌 什么是 AmpC 酶? AmpC 酶水解以下抗生素 : 青霉素类 头霉素类 1,2,3 代头孢菌素类 单环类 加酶抑制剂复合药 ( 克拉维酸, 舒巴坦, 他唑巴坦 )

如何推测大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产生质粒 AmpC 酶? 头孢西丁或头孢美唑 耐药 (R) 三代头孢菌素 耐药 / 中敏 / 敏感 (R/I/S) 加酶抑制剂类 耐药 / 中敏 / 敏感 (R/I/S) 头孢吡肟 碳青霉烯类 S S

产 AmpC 酶的革兰阴性菌治疗 属染色体介导的 β- 内酰胺酶, 常见于肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 沙雷菌属 铜绿假单胞菌属等 对第三代头孢菌素 头孢西丁 酶抑制剂均耐药 治疗选择 : 第四代头孢菌素 碳青霉烯类

临床医生如何区分 ESBL 和 AmpC 酶 从常规药敏报告中判定 高产 AmpC 酶 质粒介导 AmpC 酶 ESBL 三代头孢 耐药 耐药 耐药 / 中敏 / 敏感 头霉素 耐药 耐药 敏感 酶抑制剂复合制剂 耐药 耐药 敏感 马斯平 敏感 敏感 耐药 / 中敏 / 敏感 碳青霉烯类 敏感 敏感 敏感

3 嗜麦芽窄食假单胞菌治疗 条件致病菌, 产 IV 型 β- 内酰胺酶, 对碳青霉烯类天然耐药, 对几乎所有 β- 内酰胺酶抑制剂耐药, 对庆大霉素 阿米卡星较高耐药, 对氟喹诺酮类部分敏感, 但耐药率逐渐增高 治疗 : 复方新诺明 多西环素 特美汀 粘菌素等

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