抗菌药物的合理应用 北京大学第三医院药剂科 刘芳 应颖秋 2016年12月12日 1
主要内容 1 2 3 4 我国细菌耐药监测现状抗菌药物临床应用管理各类抗菌药物主要特点抗菌药物规范使用 2
缩略语表 CHINET: 中国细菌耐药性监测网 MRSA: 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRCNS: 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 ESBL: 超广谱 β 内酰胺酶 ESR: 红细胞沉降率, 简称 沉 CRP:C 反应蛋 PCT: 降钙素原 MIC: 最低抑菌浓度 PAE: 抗菌药后效应 非发酵菌 : 阴性杆菌包括肠杆菌科 非发酵菌 弧菌科 非发酵菌是指一群不能利用葡萄糖或仅能以氧化形式利用葡萄糖的革兰阴性杆菌 临床比较重要的有铜绿假单胞菌, 鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌等 3
我国细菌耐药监测情况 中国细菌耐药性监测 -CHINET 监测 全国细菌耐药监测网 -CARSS 数据
参与 2015 年 CHINET 耐药监测的医院 复旦大学附属华山医院 天津医科大学天津总医院 华中科技大学同济医学院附属同济医院 中国医学科学院北京协和医院 复旦大学附属儿科医院 上海交通大学医学院附属瑞金医院 中国医科大学附属第一医院 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 安徽医科大学第一附属医院 广州医科大学附属第一医院 甘肃省人民医院 新疆医科大学第一附属医院 上海交通大学附属上海儿童医院 卫生部北京医院 昆明医科大学第一附属医院 四川大学华西医院 内蒙古医科大学一附院 宁波龙赛医院 上海浦东人民医院 湖北秭归县人民医院 CHINET 华山抗生素所
临床分离的菌株以 G - 菌为主 2015 年共收集临床分离菌 88778 株, 其中 G - 菌占 70.2% 80 70.2 60 百分比 (%) 40 20 0 29.8 N=62297 N=26481 G- 菌 G+ 菌
历年来监测的革兰阴性杆菌 (CHINET 2005-2015) ( 主要细菌分离率 ) 35 30 肠埃希菌 (3949~) 25 20 15 10 肺炎克雷伯菌 (2136~) 鲍曼不动杆菌 (2016~) 铜绿假单胞菌 (2646~) 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 阴沟肠杆菌 (641~) 嗜 芽窄 单胞菌 (1088~) p 2005-2010 年前六位 : 肠埃希菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 嗜 芽窄 单胞菌和阴沟肠杆菌 p 2011 年起 : 肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌排名开始上升
产 ESBLs 菌株的检出率 (CHINET 2005-2015) 80 70 E. coli K. pneumoniae % 60 50 40 30 20 39.9 39.1 51.7 45.2 53 42 55.6 56.5 43.4 41.4 56.2 43.6 50.7 38.5 55.3 33.9 54 56.4 31.8 30.6 51.5 27.4 10 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 年份 (Year )
G + 菌以金黄色葡萄球菌和肠球菌属为主 G + 菌中金黄色葡萄球菌和肠球菌属的检出率分别为 36.1% 和 30.6% 汪复等. 中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.
MRSA 和 MRCNS 的检出率 (CHINET 2005-2015) 90 83 82.6 80 70 69 77.1 73.5 耐药率 (%) 60 50 40 30 58.4 58 55.9 52.7 51.7 50.6 47.9 45.2 44.6 42.2 20 10 MRSA MRCNS 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
应用现状 专项整治 : 住院患者抗菌药物使 率 于 60% WHO 标准 : 平均使 率 20%~26.8% 现状 : 10%--- 欧美发达国家 50-60% 以上 --- 我国三级医院 70%--- 基层医院 预防 药 : 围 术期预防性应 抗 素不合理 较突出 治疗 药 : 选 不当, 剂量 疗程等不妥 指征 药 11
主要内容 抗菌药物应用现状 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的主要特点 抗菌药物的规范使用 12
相关管理文件 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 (2008) 卫生部 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2009,38 号文 ) 全国抗菌药物联合整治工作方案 (2010) 全国抗菌药物临床应用专项整治活动 (2011) 抗菌药物临床应用管理办法 ( 卫生部令第 84 号 )(2012.8.1) 2013 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 (2013.5) 2015 年抗菌药物临床应用指导原则 13
抗菌药物专项整治内容 抗菌药物应用的 硬指标 抗菌药物购用管理 ( 抗菌药物品种限定 ) 抗菌使用情况管理 住院患者 清洁手术 微生物送检 门诊患者 抗菌药物处方点评 14
抗菌药物购用管理 三级医院抗菌药物品种不超过 50 种 * 二级医院抗菌药物品种不超过 35 种 * 口腔医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种 肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种 儿童医院抗菌药物品种原则上不超过 50 种 精神病医院抗菌药物品种原则上不超过 10 种 妇产医院 ( 含妇幼保健院 ) 抗菌药物品种原则上不超过 40 种 15
抗菌药物购用管理 同一名称 剂型限 2 种以内 三 四代头孢菌素类 ( 复方制剂 ) 口服剂型不超过 5 个品规 ; 注射剂型不超过 8 个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服 注射剂型各不超过 4 个品规 深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 种 头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规 16
抗菌药物使用管理 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围 (2011)* 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 : >30% 17
抗菌药物使用管理 新增指标 (2012 年 5 月 ) 急诊患者抗菌药物处方比例 :<40%! 接受限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 :>50%! 接受特殊使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 :>80%! 住院患者特殊使用抗菌药物使用率 特殊使用抗菌药物使用强度 18
分级管理办法 临床医师可根据诊断和患者病情开具 非限制使用 的抗菌药物处方 ; 原则上主治及以上级别医师有权使用 限制使用 的抗菌药物 特殊使用抗菌药物 : 各医疗机构制定自己的 特殊使用抗菌药物管理细则 19
药物种类通用名商品名 头孢菌素类头孢丙烯片施复捷 限制级 β- 内酰胺类抗菌药物 + 酶抑制剂 其他 β- 内酰胺类 ( 头霉素类 ) 头孢地尼胶囊 头孢克肟胶囊 头孢克肟颗粒 注射用头孢他啶 注射用头孢唑肟钠 注射用头孢哌酮 / 舒巴坦 注射用哌拉西林 / 舒巴坦 全泽复 世扶尼 世福素 复达欣 舒普深 百定, 一君 注射用哌拉西林 / 他唑巴坦特治星注射用头孢米诺钠 注射用头孢美唑钠 先锋美他醇 20
碳青霉烯类注射用厄他培南怡万之 四环素类盐酸米诺环素胶囊玫满 大环内酯类注射用阿奇霉素希舒美 其仙 地红霉素肠溶片 氨基糖苷类硫酸异帕米星注射液依克沙 氟喹诺酮类 盐酸莫西沙星氯化钠注射液盐酸莫西沙星片 拜复乐拜复乐 抗真菌药伏立康唑片威凡 伏立康唑片 氟康唑注射液 大扶康 其他抗菌药注射用拉氧头孢噻吗灵 限制级 21
药物品种 通用名 商品名 头孢菌素类 注射用盐酸头孢吡肟 马斯平 糖肽类 注射用替考拉宁 他格适 注射用盐酸万古霉素 稳可信 注射用盐酸万古霉素 碳青霉烯类 注射用美罗培南 美平 注射用亚胺培南 / 西司他丁泰能 抗真菌药 伊曲康唑注射液 斯皮仁诺 注射用伏立康唑 威凡 注射用米卡芬净 米开民 注射用两性霉素 B 其他抗菌药 利奈唑胺片 斯沃 利奈唑胺注射液 斯沃 特殊级 22
特殊级治疗使用 有明确病原学检验依据, 副主任医师及以上有特殊使用处方权的医师开具处方, 并应有详细病程记录 经验性用药 : 特殊级会诊资格医生或药师会诊同意, 由副主任医师及以上有特殊使用处方权的医师开具处方 因抢救生命垂危的患者等紧急情况, 医师可以越级使用, 应详细记录用药指征, 并于 24 小时内补办越级使用的必要手续 门诊病人出院时治疗疗程未结束 23
处方点评制度 建立抗菌药物处方 医嘱专项点评制度 定期组织感染 药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方 医嘱实施专项点评 每个月组织对本机构 25% 具有抗菌药物处方权医师开具的处方 医嘱进行点评, 每名医师不少于 50 份处方 医嘱 对抗菌药不合理用药问题进行干预, 包括公示 诫勉谈话 限制处方权 取消处方权和调剂资格等有关规定 24
主要内容 抗菌药物应用现状 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的主要特点 抗菌药物的规范使用 25
抗菌药物的概念 在高稀释度下对一些特异微生物 指具有杀菌或抑菌活性 用于治疗和预防细菌性感染的药物 有杀灭或抑制作用的微生物产物 抗生素 合成类 抗肿瘤药物 抗病毒药抗菌药物抗真菌药 抗微生物药抗蠕虫药治疗各种病原体 ( 病毒 细菌 真菌 衣原体 支原体 立克次体 螺旋体 原虫 蠕虫等) 抗感染药物 Antiinfective drugs 化学治疗药物 Chemotherapy drugs 26
抗菌药物的定义 第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物, 不包括治疗结核病 寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂 抗菌药物临床应用管理办法 ( 卫生部令第 84 号 ) 2015 年抗菌药物临床应用指导原则 27
抗菌药物的分类 按化学结构分类 l β- 内酰胺类 : 霉素类 头孢类 碳 霉烯类 l 氨基苷类 : 庆 霉素 阿 卡星 妥布霉素 异帕 星 奈替 星 l 大环内酯类 : 红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 l 糖肽类 : 万古霉素 去甲万古 替考拉宁 l 四环素类 : 四环素 诺环素 替加环素 l 酰胺醇类 : 氯霉素 l 林可霉素类 : 林可 克林 l 喹诺酮类 : 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星 莫 沙星 l 磺胺类 : 磺胺嘧啶 磺胺异恶唑 甲苄啶 (TMP) 28
抗菌药物的分类 按抗菌谱分类 l 主要作用于 G + 菌 : 霉素类 环内酯类 糖肽类 林可霉素等 l 主要作用于 G - 菌 : 氨基苷类及多粘霉素类 l 广谱抗菌药 : 头孢菌素类 谱 霉素 ( 氨苄 羧苄 哌拉 阿莫 ) 喹诺酮类 四环素类 磺胺类 利福平 氯霉素 l 抗真菌类 : 制霉菌素 性霉素 B 灰 霉素 酮康唑 咪康唑 氟康唑 伊曲康唑 卡泊芬净 l 抗结核杆菌类 : 异烟肼 利福平 胺丁醇 利福喷丁 利福霉素等 29
抗菌药物的分类 对微生物作用方式 1 繁殖期杀菌剂 β- 内酰胺类 糖肽类 喹诺酮类 2 静止期杀菌剂 氨基糖苷类 多粘菌素类等 3 速效 / 繁殖期抑菌剂 环内酯类 四环素类 氯霉素 林可霉素类 4 慢效 / 静止期抑菌剂 磺胺类 30
抗菌药物的作用机理 恶唑烷酮类 氨基糖苷类 头孢菌素类头霉素类青霉素类碳青霉烯类 大环内酯类四环素类氯霉素 蛋白质合成抑制 多粘菌素 B 胞质膜抑制 细胞壁合成抑制 DNA 合成抑制 喹诺酮类 RNA 合成抑制 万古霉素磷霉素 利福霉素类 核酸合成抑制 31
β 内酰胺类 32
青霉素类 由 霉菌分泌物中分离 得的杀菌剂 霉素和苄星 霉素的特点 : 窄谱 : 链球菌, 致病螺旋体, 淋球菌, 放线菌 *; 不耐酸 不耐 β- 内酰胺酶, 葡萄球菌和表 葡萄球菌对其普遍耐药 *; 肾 管分泌排泄, 丙碘舒 磺胺药 阿司匹林可与该药竞争 延缓其排泄 ; 变态反应反 率, 药前必须作过敏原 试 ; 33
青霉素类的共同特点 繁殖期杀菌剂 : 对 旺盛的细菌作 强, 对静 期细菌抑制作 弱 因此, 般不宜与抑菌剂合 对 类的毒副反应 : 其杀菌作 与组织中药物浓度有关, 因此必要时可适当地增加 药剂量和 / 或给药次数 较易引起变态反应, 甚 可发 致死性的过敏性休克 ; 为避免药物引起的变态反应, 药前应常规做 试 *( 注意 : 试液的选择和 服 霉素制剂 ) 易被 β- 内酰胺酶所 解 灭活 34
头孢菌素类 与 霉素类药物相, 具有抗菌作 强 耐 霉素酶 过敏反应较少 ( 与 霉素约有 10% 的交叉过敏反应 ) 等特点 随着年代发展, 前开发的头孢菌素分 三 四代, 针对不同细菌其抗菌活性均有差异 * 头孢菌素类对 β- 内酰胺酶 代 代稳定 ; 对肾的毒性 代 代低 ; 前三代对 G + 菌的抗菌 代不如 代, 对 G - 菌的抗菌 则 代 代强 ; 第四代对 G + G - 的抗菌 都很强 第三代和第四代都能透 脑脊液 35
各代头孢菌素抗菌活性比较 分代 临床常用品种 抗菌活性 G + 菌 G 菌 对 β- 内酰胺酶的稳定性 第一代 头孢噻吩 头孢噻啶 头孢唑林 头孢拉定 头孢硫脒 +++ + 耐 霉素酶 第二代第三代 头孢呋辛 头孢孟多 头孢替安 头孢尼西 头孢克洛 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢曲松 头孢地嗪 头孢他啶 头孢哌酮 头孢匹胺 头孢甲肟 头孢磺啶 头孢咪唑 ++ ++ + +++ 耐 霉素酶 + 头孢菌素酶 ( 除外孟多 替安 哌酮 ) 第四代头孢匹罗 头孢吡肟 头孢克定 ++ ++++ 同上 36
特点 半衰期 0.5~4h 多数不需 试双硫仑反应凝 障碍 部分交叉过敏 天然青霉素 头孢菌素类 部分交叉过敏 半合成青霉素 完全交叉过敏 37
双硫仑反应 u 在 药期间及治疗结束后 4 天内, 避免摄 含酒精的饮料 u 头孢哌酮等 3 位侧链含有硫甲基四氮唑的品种 u 本类药物包括头孢哌酮 头孢甲肟 头孢匹胺 头孢孟多 头孢美唑 头孢替坦和头孢 诺等 38
典型 β- 内酰胺类 单环类头霉素类 β- 内酰胺 / 酶抑制剂碳 霉烯类 氨曲南 头孢 丁头孢美唑 阿莫 林 / 克拉维酸钾替卡 林 / 克拉维酸钾氨苄 林 / 舒巴坦头孢哌酮 / 舒巴坦哌拉 林 / 他唑巴坦 亚胺培南 / 司他丁美罗培南帕尼培南 39
碳 霉烯类 抗菌谱广, 抗菌作用强 ; 对 MRSA 肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱假单胞菌感染无效 对支原体 衣原体等非典型感染亦无效 可发生中枢不良反应 青霉素严重过敏患者禁用 40
碳青霉烯类的分类 第一类 第二类 第三类 特点 对非发酵 G- 菌作用有限, 适用于复杂性或产 ESBL 肠杆菌所致社区获得性感染 对包括非发酵 G- 杆菌在内的绝大多数致病菌均有效, 适用于医院获得性感染 除第二类的菌谱以外尚对 MRSA 有效 药物 厄他培南 亚胺培南 美罗培南 比阿培南 帕尼培南 多利培南 ( 未在中国上市 ) CS-023(tomopenem, 未上市 ) 41
其他 β- 内酰胺类抗生素 单环类 : 对 G- 需氧菌 ( 包括绿脓杆菌 ) 作用强,G + 菌 厌氧菌耐药; 耐酶 低毒, 可作氨基苷类替代药 头霉素类 : 对各种细菌产生的 β- 内酰胺酶稳定 ( 包括 ESBLs), 对肠杆菌科的常见菌有良好的抗菌作用 ; 对厌氧菌有一定效果 ; 具有较好的药动学特点, 血浓度高, 组织渗透性好 适用于需氧 厌氧混合感染, 如盆腔 腹腔 妇科感染 * 42
其他 β- 内酰胺类抗生素 ß- 内酰胺酶抑制剂 本 乎 抗菌活性, 舒巴坦有抗不动杆菌作 * 能与细菌所产 β- 内酰胺酶形成不可逆的复合物 酶失活 保护 β- 内酰胺类药不被破坏 对抗细菌的耐药性 其本 遭到破坏, 故被称为 杀性酶抑制剂 ( 不可逆结合者 ) 伍 β- 内酰胺类产 协同作 * 43
氨基糖苷类药物 肠杆菌科铜绿假单胞菌葡萄球菌属 链霉素 卡那霉素 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 异帕米星 链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差, 但对结核分枝杆菌有强大作用 抗菌谱与卡那霉素相似, 但毒性较大, 现仅供口服或局部应用者有新 霉素与巴龙霉素 大观霉素, 用于单纯性淋病的治疗 44
氨基糖苷类药物 联合 于铜绿假单胞菌感染 联合 于肠球菌感染 霉素 头孢菌素过敏 不单独 于呼吸系统感染 45
氨基糖苷类药物 不良反应 : 肾毒性 耳毒性 ( 耳蜗 前庭 ) 和神 经肌肉阻滞作用 肾功能减退患者应用本类药物时, 需根据其肾 功能减退程度减量给药 婴幼儿 老年患者应慎用 妊娠期 哺乳期避免使用 本类药物不宜与其他肾毒性药物 耳毒性药物 神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用 与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性 46
大环内酯类 沿用大环内酯类 红霉素 麦迪霉素 乙酰麦迪霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 新大环内酯类 阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素 47
大环内酯类 沿用大环内酯类 作为青霉素过敏患者的替代药物 军团菌病 衣原体属 支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染 其他 : 口腔感染 空肠弯曲菌肠炎 百日咳等 48
大环内酯类 新大环内酯类 除上述适应证外, 阿奇霉素 克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染 克拉霉素与其他药物联合, 可用于治疗幽门螺杆菌感染 49
大环内酯类药物 Q-T 间期延长和尖端扭转型室速 : 红霉素 ( 静脉滴注或口服 ) 克拉霉素 罗红霉素 螺旋霉素 阿奇霉素 肝功能损害患者如有指征应用时, 需适当减量并定期复查肝功能 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物 50
喹诺酮类 喹诺酮类抗菌药物分类 代别第一代第二代第三代第四代 药物 奈啶酸 吡哌酸 诺氟沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 培氟沙星 依诺沙星 氟罗沙星 洛美沙星 司帕沙星 格帕沙星 帕珠沙星 伊洛沙星 莫西沙星 加替沙星 吉米沙星 51
喹诺酮类药物作用特点 抗菌谱 : 除对 G 杆菌有强 作 外, 尚对部分 G + 菌 军团菌 原体 原体 厌氧菌 分枝杆菌有较好抗菌活性, 属杀菌剂 * 体内分布 : 其蛋 结合率低, 能渗透 各组织和体液中, 细胞内浓度, 适 于临床各部位的感染 多数药物既能 服, 能静脉注射, 可 于序贯疗法 浆消除半减期较, 有后效作, 属浓度依赖型抗菌药物, 每 仅需给药 1~2 次, 使 便 52
喹诺酮 : 安全性与耐受性 CNS: 眩晕, 失眠, 中风头痛 皮肤 : 光毒, 潮红 心脏 : QT 间期延长 跟腱 : 跟腱炎 / 跟腱撕裂 胃肠道 : 恶心 腹泻 53
用药注意事项 不宜 于孕妇 哺乳期妇 不宜常规 于 童 不宜 于中枢神经系统疾病患者, 尤其有癫痫史者 避免与茶碱类 咖啡因和 服抗凝药 ( 华法令 ) 等药同 不宜与制酸剂同 54
四环素类药物 前常 有四环素 多 环素 诺环素 氨四环素 耐药性 不良反应多, 除有肝 肾毒性外, 学龄前 童服药过多引起 齿 染 ; 可影响胎 早产 新 骼发育 ; 偶尔引起颅内 压反应 ( 停药可恢复 ); 可引起 重感染 诺环素可引起 前庭功能紊乱 前只 于霍乱 布鲁菌病 原体感染 克次体病 其次 于 原体肺炎 多 环素主要 于 肤感染 诺环素 : 于联合治疗鲍曼不动杆菌感染 替加环素 : 谱抗菌药, 但铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药 55
氯霉素 ü 快效抑菌剂 ü 由于其对造 系统有肯定抑制作, 前仅作为沙 菌感染 化脓性脑膜炎 厌氧菌感染的第 线药物 ü 因其前房浓度较, 常 于眼科局部给药 56
林可霉素类 克林霉素 林可霉素 ( 洁霉素 ) 作 机制及抗菌谱与 环内酯类相似, 主要是 G+ 球 杆 菌 药有完全交叉耐药性, 克林霉素作 林可霉素强 4~8 倍 对各种厌氧菌 ( 不包括难辨梭菌 ) 有效 * 对肺炎 原体不敏感, 所有 G 菌及肠球菌均对之耐药 在 组织中浓度, 适 于 关节化脓性感染 * 主要经胆汁 粪便排泄, 可引起肠道菌群失调和伪膜性 肠炎 * 潜在致畸作, 妊娠期禁 57
磷霉素 Ø 谱, 对 葡菌 肠杆菌 沙雷 菌 铜绿假单胞菌所致的各种感染均有 定疗效, 但作 弱, 很少单独应, 与其他抗 素联合有协同作 ; Ø 体内分布, 部分通过 脑屏障 ; Ø 毒性, 主要是胃肠反应 Ø 与其他抗菌药物 交叉过敏 58
硝咪唑类 甲硝唑, 替硝唑, 奥硝唑 抗菌谱 : 厌氧菌和寄 感染 对厌氧菌有良好抗菌活性 *, 包括难辨 梭菌, 尤其对脆弱类杆菌有优势 ; 可选择 性 于滴 病 阿 巴病治疗 联合治疗幽 螺杆菌 * 常与其他药物合 治疗混合感染 不良反应 : 腔异味, 双硫仑反应 FDA 为 B, 国内孕妇禁 59
磺胺类 广谱抗菌药, 但目前耐药现象普遍存在 全身 : 复方新诺明 CoSMZ 应用 : 肺孢菌肺炎的治疗与预防 ; 嗜麦芽窄食单胞菌,MRSA 的联合治疗 口服不易吸收 柳氮磺吡啶, 主要用于治疗溃疡性结肠炎 外用 : 磺胺嘧啶银和磺胺米隆 烧伤继发创面细菌感染 60
磺胺类 不良反应 : 肾脏损害 : 结晶尿 肝脏损害 : 急性肝坏死 重症皮疹 血液系统 交叉过敏 : 具有磺胺结构的药物 孕妇 哺乳期妇女 老年患者避免使用 新生儿及 2 月龄以下婴儿禁用 61
其他 多肽类 : 窄谱, 抗 G + 菌, 抗 MRSA*; 对 G - 效 万古霉素与去甲万古霉素 替考拉宁 噁唑烷酮类 : 抗 MRSA* 利奈唑胺 多粘菌素 B 和 E* 联合 于抗铜绿假单胞菌 62
主要内容 抗菌药物应用现状 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的主要特点 抗菌药物的规范应用 63
最基本原则 是感染性疾病吗? 何处感染? 何种细菌病原? 感染程度? 选择哪种抗菌药物? 64
抗菌药合理使用 是否感染 适应证 感染部位, 病原菌 药物选择 用药 疗效和安全性评价 停药 剂量 次数 途径 溶媒 是否联合用药 更换抗菌药 用药疗程 65
用药指征 l 治疗性 药起点 感染标志, 临床指征 病原体指征 l 预防性 药起点 感染倾向, 即感染 危 群 : 围 术期 易发 内源性 发感染 ( 肝硬化腹 ) 等 66
确定是否病原菌感染 感染标志 Ø 全 炎症反应 *: 体温 率 呼吸 细胞数及分类,ESR,CRP, PCT 两项以上异常 Ø 局部表现 : 红 肿 热 痛 脓性物 影像学表现 Ø 脏器功能受损 : 被感染部位或远离部位 ( 重症 ) Ø 除外其它原因 : 中毒 免疫病 坏死吸收 恶性肿瘤 药物热 应激反应等 Ø 病原学检查 : 在抗 素治疗前尽快采集病原学检测标 本, 包括 标本 感染部位相应体液或分 泌物标本及可能有意义的其他标本 67
如何鉴别药物热 临床中的发热原因很多, 如肿瘤 型 术应激 药物热等, 药物热 约占 15-20% 这些发热不是细菌感染, 不需要抗菌治疗 药物热具有如下特点 *: 每天在同 时间发热, 最 体温 般在傍晚到夜 ; 反映炎症反应的指标 -CRP 固定不变 ; 尽管发热, 但患者 般状况良好 ; 般停 怀疑药物后 48-72 时内退热 68
何处感染 : 定位 绝 多数细菌感染应当能查到相应感染部位 除注意常 部位外, 亦要注意隐秘部位 ; 什么部位 都没有时肠道 腹腔可能 插管, 导管 69
何种细菌 l 部位能够决定病原体种类类型 髓炎 :<4 岁 : 葡 链球菌 G - 菌 ;>4 岁和成 :G - 菌罕 中枢 : 肺炎链 脑膜炎双球 结核 葡萄球菌 腔与鼻窦 : 厌氧菌占多数 腹腔 : 各种阴性杆菌占优势, 主要包括 肠埃希菌 铜绿假单胞菌等, 常混合厌氧菌感染胆道 :G - 肠球菌泌尿系 : 主要为 肠埃希菌 肤与体表软组织 : 葡萄球菌为主 流 :G +菌更多 70
抗菌治疗 l 药物的选择 药 量 药途径 药疗程 是否需要联合 药 药物的不良反应及禁忌症 l 需要重点考虑的 : 1 药物在不同组织的分布 : 颅脑 肤软组织 呼吸系统 胰腺 肝胆 泌尿道 骼与关节 2 抗菌药的 PK/PD 特点 :MIC PAE 3 由抗菌药物治疗引起的细菌 态学损害及不良反应, 包括 : 筛选 诱导出耐药菌株, 促进定植以及增加感染菌株致病能, 不良反应 71
药物选择 Ø 根据致病菌选择 Ø 肺炎链球菌 : 霉素 ; 头孢三 / 四 喹诺酮类 Ø 流感嗜 杆菌 : 氨苄 林 阿莫 林 头孢 / 三 喹诺酮类 碳 霉烯类 TMP/SMZ Ø 葡萄球菌 : 耐酶 霉素 头孢 克林 喹诺酮类 糖肽类 Ø 肠埃希菌 :β 内酰胺类 喹诺酮类 氨基糖苷类 碳 霉烯类 Ø 肺炎克雷伯菌 : 头孢三 喹诺酮类 抗假单胞 霉素 / 氨基糖苷 碳 霉烯类 氨曲南 72
药物选择 根据致病菌选择 Ø 胞内繁殖的病原体 ( 结核分枝杆菌 原体 原体 ): 环内酯类药物 第三代氟喹诺酮类 Ø 形体 : 环内酯类药物 Ø 铜绿假单胞菌 : 抗假单胞 霉素 / 头孢三 / 氨基糖苷类 碳 霉烯类 喹诺酮类 头孢四 氨曲南 73
用药方案 剂量 : 较大剂量 : 重症感染 ( 如败血症 感染性心内膜炎等 ) 和抗菌药物不易达到部位的感染 ( 如 CNS) 较小剂量 : 单纯性下尿路感染 首次加倍 : 磺胺类 利奈唑胺 疗程 : 停药一般指征 * 为体温 白细胞正常, 症状消退后 72 ~96h >15 日 : 感染性心内膜炎 慢性骨髓炎 (4~6W) 前列腺炎 ; 7~14d: 尿道感染 下呼吸道感染 ; 5~10d: 自发性腹膜炎 : 3~5d: 胃肠感染 : 74
用药方案 " 滴速 *: 10.5-1h 内滴完 : 青霉素类宜将一次剂量的药物溶在 100ml 液体中, 于 0.5-1h 内滴完 2 滴注时间 >1h: 喹诺酮类 替硝唑 有 N-M 接头阻滞的抗菌药物 ( 氨基糖苷类 万古霉素 多粘菌素类 ) 75
用药方案 " 间隔 *: PAE 给药间隔 : 如 有明显 PAE 者 : 最佳给药间隔 = 药浓度 >MIC 的时间 +PAE 的时间 明显 PAE 者 : 给药间隔 = 药浓度 >MIC 的时间 半衰期 给药间隔 : 如头孢曲松的半衰期为 8h Qd 阿奇霉素的半衰期 达 35-48h Qd 药效依赖型 ( 浓度 < 喹诺酮类 > 时间 < 头孢菌素类 > ) 给药间隔 76
抗菌药物按 PK/PD 分类 分类 PK/PD 参数药物 浓度依赖型 ( PAE) 时间依赖型 ( 短 PAE) 时间依赖型 ( PAE) AUC 24h /MIC C max /MIC %T>MIC 氨基糖苷类 喹诺酮类 甲硝唑 两性霉素 B 达托霉素 霉素类 头孢菌素类 氨曲南 碳 霉烯类 红霉素 AUC 24h /MIC 四环素 万古霉素 替考拉宁 氟康唑 阿奇霉素 克林霉素 克拉霉素 利奈唑胺 77
内科的预防性应用 不宜常规预防 药 *: 病毒感染 ( 普通感冒 疹 痘等 ) 昏迷 休克 中毒 衰 肿瘤 应 肾上腺 质激素等 有 定效果的预防 药 : 湿热复发 流脑 结核病 疟疾 菌尿症 肺孢 菌病 霍乱 脑脊液鼻漏等 78
外科手术的预防性应用 预防 药有何 的? A 何时开始 药? 要 多 时间? E 问题 B 药是预防哪些感染? 如何选择抗菌药物? D C 什么情况下需要预防 药? 围手术期预防性应用抗菌药物相关问题 79
用药目的 T 围 术期预防 抗菌药物的 的 : 预防 术后切 感染 预防清洁 - 污染或污染 术后 术部位感染及 术后可能发 的全 性感染 80
手术切口分类 * 类别标准 Ⅰ 类切 ( 清洁 ) Ⅱ 类切 ( 清洁 - 污染 ) Ⅲ 类切 ( 污染 ) 术未进 炎症区, 未进 呼吸 消化及泌尿 殖道, 以及闭合性创伤 术符合上述条件者 术进 呼吸 消化或泌尿 殖道但 明显污染, 例如 感染且顺利完成的胆道 胃肠道 阴道 咽部 术 新鲜开放性创伤 术 ; 术进 急性炎症但未化脓区域 ; 胃肠道内容有明显溢出污染 ; 术中 菌技术有明显缺陷 ( 如开胸 脏按压 ) 者 Ⅳ 类切 有失活组织的陈旧创伤 术 ; 已临床感染或 ( 污秽 - 感染 ) 脏器穿孔的 术 81
用药指征 * Ø 存在危险因素的清洁 术 : 术范围 时间 污染机会增加 ; 术涉及重要脏器 ; 异物植 术 ; 龄或免疫缺陷者等 危 群 Ø 清洁 - 污染 术 : 此类 术需预防 抗菌药物 Ø 污染 术 : 此类 术需预防 抗菌药物 Ø 术前已存在细菌性感染的 术, 属抗菌药物治疗 性应 82
药物选择 Ø 外科感染常 病原菌 1 最常 : 葡萄球菌 肠杆菌和铜绿假单胞菌 2 常 : 肠杆菌属 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 不动杆菌 克雷伯杆菌属 Ø 头孢菌素为 选 1 管 头颈 胸腹壁 四肢 术 选 代头孢 * 2 进 消化道 呼吸道 性 殖道的 术, 多 代头孢 *, 少数 三代头孢 3 氨基糖甙类有 肾毒性, 选择时应注意 4 般不 喹诺酮类 ( 可 于泌尿系统 术 )* 83
用药方法 Ø 切 前 30min-2hr 时开始给药 *, 以保证在发 污染前 清及组织中药物已达到有效浓度 Ø 静脉给药,100ml 液体 30min 内滴完 Ø 需肠道准备者术前 24h 给药 Ø 产科剖宫产夹住脐带后给药 Ø 常 β 内酰胺类半衰期只有 1~2h, 术时间超过 3h 或失 量 于 3000ml, 术中可给予第 剂 * 必要时还可 第 3 次, 确保整个 术期间有 够的抗菌药物浓度 Ø 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个 术过程和 术结 束后 4 时 84
用药疗程 Ø 择期 术后 般术后 须继续使 抗菌药物, 如使 也不应超过 24h Ø 若患者有明显感染 危因素或使 植 物, 可再 1 次或数次到 24h, 特殊情况到 48h Ø 器官移植患者, 术后需 药数天 (3~5d) Ø 术前已发 污染者 ( 如开放性创伤 ), 术后 24h 内 药数次可能有益, 但也 需连续 药数 Ø 术中发现已存在细菌性感染 ( 如阑尾穿孔腹膜炎 ), 术后应继续 药直 感染消除 85
主要内容 抗菌药物应用现状 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的主要特点 抗菌药物的规范使用 86
药学楼 410 82265740 Email: 29293188.qq.com 87