这只是一份摘要 如果您需要了解有关您的承保范围和费用的详情, 请访问 www.ucop.edu/ucship/plan-documents/ 或拨打 1-866-940-8306 获取保单内的完整条款或计划文件 重要问题答案为何重要 : 总自付额是多少? 具体服务是否有其他的自付额? 对于网络内和网络外医疗服务提供者 : 每人 200 美元或每个家庭 400 美元 自付额不适用于网络内预防性服务 医生诊室就诊 复健或康复 网络内和网络外的急救或紧急护理 医疗疏散 遣返或处方药 是 小儿牙科 : 每人 60 美元或每个家庭 120 美元 您必须支付所有费用直至达到自付额金额, 之后本计划才开始为您使用的承保服务支付费用 请查看您的保单或计划文件, 了解自付额何时重新开始计算 ( 通常为 1 月 1 日, 但也可能有例外 ) 请参阅从第 2 页开始的图表, 了解达到自付额后, 您需支付的承保服务费用 您必须支付这些服务的所有费用直至达到特定的自付额金额, 之后本计划才开始为这些服务支付费用 在我支付的费用中是否有自费限额? 自费限额不包括哪些项目? 本计划支付额是否有总年度限制? 是 对于网络内医疗服务提供者 : 每人 3,000 美元或每个家庭 6,000 美元 对于网络外医疗服务提供者 : 每人 6,000 美元或每个家庭 12,000 美元 对于小儿牙科 : 每人 1,000 美元或每个家庭 2,000 美元 保费 差额缴费费用及本计划不承保的医疗保健费用 否 自费限额是您在保单期限内 ( 通常为一年 ) 为承保服务费用所支付的最高份额 此限额有助于您规划健康护理费用 即便您支付这些费用, 这些费用也不会计入自费限额中 从第 2 页开始的图表描述了本计划将为特定的承保服务 ( 如诊所就诊 ) 支付的所有限额 第 1 页, 共 10 页
本计划是否使用医疗服务提供者网络? 我需要转诊才能去看专家吗? 本计划是否有不承保的服务? 是 学生请联系 Student Health Serv ices( 学生健康服务处,SHS) 家属请拨打 866-940-8306, 获取网络内医疗服务提供者名单 是 学生请联系 Student Health Serv ices( 学生健康服务处,SHS) 家属请拨打 866-940-8306, 获取网络内医疗服务提供者名单 是 如果您使用网络内医生或其他健康护理医疗服务提供者, 本计划将支付承保服务的部分或全部费用 请注意, 您的网络内医生或医院可能使用网络外医疗服务提供者进行一些服务 对于在其网络内的医疗服务提供者, 各计划使用术语 网络内 首选或 合约 请参阅从第 2 页开始的图表, 了解本计划如何支付不同类型的医疗服务提供者 本计划将就承保服务支付部分或全部专家就诊费用, 但前提条件是您在看专家前必须获得本计划的许可 本计划不承保的部分服务列于第 6 页 请查看您的保单或计划文件, 了解有关非承保服务的其他信息 共付额是您为承保的健康护理所支付的固定金额 ( 如 15 美元 ), 通常在您接受服务时支付 共同保险是您为承保的服务费用分担的份额, 按服务允许金额的百分率计算 例如, 如果计划对住院一晚的允许金额是 1,000 美元, 那么您的 20% 的共同保险费用应是 200 美元 如果您尚未达到自付额要求, 则可能有变 本计划为承保服务的付费以允许金额为根据 如果网络外医疗服务提供者收费超过允许金额, 您可能必须支付差额 例如, 如果网络外医院对住院一晚收取 1,500 美元的费用, 而允许金额是 1,000 美元, 则您可能必须支付 500 美元的差额 ( 这种情况称为差额缴费 ) 本计划可能通过向您提供较低的自付额 共付额及共同保险, 鼓励您使用网络内医疗服务提供者 如果您去一家健康护理医疗服务提供者的诊所 治疗受伤或生病的初级护理就诊 对于网络内医疗服务提供者, 免自付额 第 2 页, 共 10 页
如果您要做检查 如果您需用药物来治疗疾病或病症 有关处方药承保范围的更多信息, 请访 专家就诊 其他执业医师的诊所就诊 预防性护理 / 筛查 / 免疫 脊椎指压治疗和针灸 免费 诊断测试 (X 光 验血 ) 10% 共同保险 成像 (CT/PET 扫描 MRI) 通用名药 对于网络内医疗服务提供者, 免自付额 脊椎指压治疗和针灸 10% 共同保险 SHS 或零售 : 每单处方 5 美元共付额邮购 : 每单处方 15 美元共付额 每单处方 5 美元共付额, 另加任何超出允许金额的部分 对于网络内医疗服务提供者, 免自付额 无 无 费用可能因服务地点而异 您应参阅您的保单或计划文件了解详情 零售药店承保最多 30 天供药, 邮购承保最多 90 天供药 不受自付额的限制 网络内药店与 OptumRx 已签约 第 3 页, 共 10 页
问 www.ucop.edu/uc ship/plan-documen ts/ 如果您要做门诊手术 如果您需要紧急医护 首选品牌药 非首选品牌药 特殊药 设施费 ( 如流动手术中心 ) SHS 或零售 : 每单处方 25 美元共付额邮购 : 每单处方 75 美元共付额 SHS 或零售 : 每单处方 50 美元共付额邮购 : 每单处方 150 美元共付额 每单处方 50 美元共付额 每单处方 25 美元共付额, 另加任何超出允许金额的部分 每单处方 50 美元共付额, 另加任何超出允许金额的部分 每单处方 50 美元共付额, 另加任何超出允许金额的部分 10% 共同保险 医师 / 外科医生费 10% 共同保险 急诊室服务 每次就诊 100 美元共付额 每次就诊 100 美元共付额 紧急医疗运送 10% 共同保险 10% 共同保险空运救护车免费 某些手术需要接受利用情况审查 非医疗必需的服务不予承保 无 如果入院则免缴共付额 ; 对于网络内和网络外的医疗服务提供者, 免自付额 对于网络外医疗服务提供者, 会员可能需要支付任何超出允许金额的费用 第 4 页, 共 10 页
如果您要住院 如果您因精神健康 行为健康或滥用药物需要治疗 紧急护理 每次就诊 50 美元共付额 设施费 ( 如医院病房 ) 10% 共同保险 每次就诊 500 美元共付额, 另加 医师 / 外科医生费 10% 共同保险 精神 / 行为健康门诊服务 精神 / 行为健康住院服务 药物滥用失常门诊服务 诊所就诊 : 设施费 : 10% 共同保险 诊所就诊 : 设施费 : 10% 共同保险 诊所就诊 : 设施费 : 10% 共同保险 诊所就诊 : 设施费 : 对于网络内医疗服务提供者, 免自付额 您应参阅您的保单或计划文件了解详情 所有设施的住院及某些门诊服务需要接受利用情况审查 非医疗必需的服务不予承保 对于非签约医院提供的服务和用品, 最大允许金额减少 25% 无 无 这只是设施专业服务费 请参考您的住院情况了解设施费 无 第 5 页, 共 10 页
如果您怀孕 如果您需要协助进行康复或有其他特殊的健康需求 药物滥用失常住院服务 产前及产后护理 分娩及所有住院服务 10% 共同保险 10% 共同保险 每次就诊 500 美元共付额, 另加 家庭保健护理 0% 共同保险 复健服务 康复服务 专业看护护理 10% 共同保险 耐用医疗设备 10% 共同保险 这只是设施专业服务费 请参考您的住院情况了解设施费 共付额仅适用于首次就诊 ; 此后无需承担费用 对于网络内医疗服务提供者, 免自付额 顺产超过 48 小时或剖腹产超过 96 小时的住院服务需要接受利用情况审查 ( 紧急入院情况除外 ) 非医疗必需的服务不予承保 需要接受利用情况审查 非医疗必需的服务不予承保 无 无 需要接受利用情况审查 非医疗必需的服务不予承保 无 第 6 页, 共 10 页
如果您的孩子需要牙科或眼科护理 善终服务 10% 共同保险 无 眼睛检查 免费 对于网络外医疗服务提供者, 每年每次就诊 0 美元共付额 30 美元补贴 眼镜 免费 对于网络外医疗服务提供者, 每年眼镜框每副眼镜 0 美元共付额补贴 45 美元, 镜片补贴 25 美元 牙齿检查 免费 免费 对于诊断和预防性服务, 免自付额 非承保服务及其他承保服务 : 您的计划不承保的服务 ( 这份清单并不完整 请查看您的保单或计划文件, 了解其他非承保服务 ) 整形手术 牙齿护理 ( 成人 ) 不育症治疗 长期护理 私人护理 例行眼科护理 ( 成人 ) 例行足部护理 ( 除非医生为您开列糖尿病处方 ) 减肥计划 其他承保服务 ( 这份清单并不完整 请检查您的保单或计划文件, 了解更多承保服务及您接受这些服务的费用 ) 针灸 减肥手术 ( 有关病态肥胖的减肥手术, 请查阅您的保单或计划文件 ) 脊椎按摩疗法 助听器 ( 上限为每个耳朵每四年一只助听器 ) 在美国境外旅行时的非紧急护理 您的申诉及上诉权利 : 如果您有抱怨或对您的计划拒绝赔付要求感到不满意, 可以呈递上诉或申诉 如果您对您的权利 本公告或协助有问题, 可联络 : Anthem Blue Cross ATTN: Appeals or Grievance P.O. Box 4310 第 7 页, 共 10 页
Woodland Hills, CA 91367 此项保险是否提供最低基本承保? 平价医疗法案 (Affordable Care Act) 规定大多数人必须拥有符合 最低基本承保 的医疗保险 本计划或保单确实提供最低基本承保 此项保险是否满足最低价值标准? 平价医疗法案 (Affordable Care Act) 就健康计划福利制定了最低价值标准 最低价值标准是 60%( 精算价值 ) 此项健康保险确实满足其所提供之福利的最低价值标准 语言协助服务 : Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 866-940-8306. Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 866-940-8306. Chinese( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 866-940-8306 Navajo (Dine): Dinek ehgo shika at ohwol ninisingo, kwiijigo holne 866-940-8306. 若要查看本计划可能为示例病情的费用承保的范例, 请参阅下一页 第 8 页, 共 10 页
关于这些承保范例 : 这些范例显示本计划在给定情况下可能承保医疗护理的方式 利用这些范例可以了解, 在通常情况下, 如果一个示例病患有不同的计划承保, 可能获得多少财务保护 生孩子 ( 正常分娩 ) 所欠医疗服务提供者的金额 :7,540 美元 计划支付 :6,740 美元 病患支付 :800 美元 管理 2 型糖尿病 ( 良好控制情况下的例行护理 ) 所欠医疗服务提供者的金额 :5,400 美元 计划支付 :4,900 美元 病患支付 :500 美元 这不是一份费用估计表 不要用这些范例来估计您在本计划内的实际费用 您接受的实际护理将不同于这些范例, 而且护理的费用也会有所不同 请参阅下一页了解关于这些范例的重要信息 示例护理费用 : 医院收费 ( 母亲 ) 例行产科护理医院收费 ( 婴儿 ) 麻醉实验室测试处方药物放射治疗疫苗 其他预防性服务总计病患支付 : 自付额共付额共同保险限制或非承保服务总计 2,700 美元 2,100 美元 900 美元 900 美元 500 美元 200 美元 200 美元 40 美元 7,540 美元 200 美元 100 美元 500 美元 0 美元 800 美元 示例护理费用 : 处方药物医疗设备和用品诊所就诊及治疗教育实验室测试疫苗 其他预防性服务总计病患支付 : 自付额共付额共同保险限制或非承保服务总计 2,900 美元 1,300 美元 700 美元 300 美元 100 美元 100 美元 5,400 美元 200 美元 200 美元 100 美元 0 美元 500 美元 第 9 页, 共 10 页
关于承保范例的问答 : 承保范例基于哪些假设? 费用不包括保费 示例护理费用的依据是美国卫生及人类服务部 (HHS) 提供的全国平均值, 不具体针对某个特定地区或健康计划 病患的病症不是非承保或承保前病症 所有服务和治疗都在同一个承保期限内开始和结束 本计划承保的任何会员都没有任何其他医疗费用 自费金额只基于治疗范例中的病症 病患接受的所有护理都由网络内医疗服务提供者提供 如果病患接受了网络外医疗服务提供者的护理, 费用可能会更高 承保范例显示了什么? 针对每种治疗情况, 承保范例有助于您了解自付额 共付额及共同保险加起来可能达到的总额 还有助于您了解, 因涉及的服务或治疗未承保或有限制, 您可能要支付多少剩余的费用 承保范例是否可以预测我本人的护理需求? 否 所显示的各种治疗只是范例 依据您的医生建议 您的年龄 您的病症严重程度及许多其他因素, 您因这种病症需要接受的护理可能有所不同 承保范例是否可以预测我将来的花费? 否 承保范例不是费用估计表 您不能利用这些范例来估计实际病症的费用 这些范例仅用于比较目的 您本人的费用会有所不同, 具体取决于您接受的护理 您的医疗服务提供者的收费价格及您的健康计划允许的偿付额 我是否可以利用承保范例来比较各种计划? 是 当您查看其他计划的福利和承保范围摘要时, 您会发现同样的承保范例 在您比较各种计划时, 请检查每个范例的 病患支付 栏 该数字愈小, 健康计划提供的承保金额愈大 在比较各种计划时, 是否有我应该考虑的其他费用? 是 一项重要的费用是您支付的保费 一般而言, 保费愈低, 您将要支付的自费金额愈多, 如共付额 自付额及共同保险 您还应该考虑为其他帐户的供款, 如帮助您支付自费金额的医疗储蓄帐户 (HSA) 弹性支出帐户 (FSA) 或健康给付帐户 (H RA) 第 10 页, 共 10 页