1034 临床肝胆病杂志第 33 卷第 6 期 2017 年 6 月 JClinHepatol,Vol.33No.6,Jun.2017 选择年与 2015 年 EASL 指南推荐抗 HCV 的 DAA 治疗方案比较通过对近两年 EASL 指南抗 HCV 治疗指南对比可知, 在 201

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湍乌雅
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1 嵇玮嘉等６年与５年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗指南关于直接抗病毒药及药物间相互作用的比较３３６1D ５1234$56EF4G/0;<HI!"#$%&J&'KLMNO.PQ 嵇玮嘉颜学兵徐州医科大学附属医院感染病科江苏徐州关键词肝炎丙型欧洲抗病毒药比较中图分类号Ｒ５６３文献标志码Ｂ文章编号５５６７６３３７Ａｍｆ５ｄ６ＥＡＳＬｕｄｍｆｈＣｙｆｄｄｄｕｄｕＪＷｊＹＡＮＸｕｂＤｍｆｆｕＤＴｈＡｆｆｄｈｆｘｕｈｕｍｄＣＸｕｈｕＪｕＣｈＫｙｗｄｈＣＥｕｍ直接抗病毒药物ＤＡＡ治疗丙型肝炎的持续病毒学应答ＳＶＲ可高达９５ＦＮα ＲＢＶＰＲ为基分为３大类一类是以ＰＥＧ鉴于抗础的方案即ＰＲ联合ＳＯＦＳＭ另外一类以ＳＯＦ为基ＨＣＶ药物研制进展非常迅速针对抗ＨＣＶ治疗的指础即ＳＯＦ联合ＰＲＳＭｄＬＤＶ及ＤＣＶ最南更新也非常及时５年３月亚太肝病学会后为ＯＢＶＰＴＶＲＤＳＶ３Ｄ最容易治疗的ＧＴ感ＡＰＡＳＬ组织专家小组制订了抗ＨＣＶ治疗共识和推染者可选方案为ＰＲＳＯＦＳＤＣＶ和Ｓ荐意见同年４月欧洲肝病学会ＥＡＳＬ发布了丙３ＲＢＶ而ＧＴ３感染者治疗方案同ＧＴ感染者但ＧＴ６年ＥＡＳＬ组织本领域专感染者首选治疗方案建议为ＳＲＢＶ而ＧＴ３感染家综合目前ＨＣＶ研究新进展在６年９月的者则建议首选ＰＲＳＯＦＧＴ５６感染者治疗方案为Ｊｕｆｈｙ上发布最新丙型肝炎治疗推荐ＰＲＳＯＦＳＯＦＬＤＶＳＤＣＶ５年指南中不同型肝炎治疗指南意见４旨在帮助临床医师和ＨＣＶ感染者做出最佳ＧＴ感染者都可选的治疗方案为ＰＲＳＯＦ和Ｓ选择相对于ＡＰＡＳＬ抗ＨＣＶ共识和推荐意见本指南ＤＣＶ±ＲＢＶ涵盖的ＤＡＡ是目前最为全面的６年ＥＡＳＬ指南推荐抗ＨＣＶ的ＤＡＡ５年ＥＡＳＬ指南推荐抗ＨＣＶ的ＤＡＡ５年欧洲批准抗ＨＣＶ的ＤＡＡ包括利巴韦林在５年基础上６年ＥＡＳＬ指南推荐的ＤＡＡ增加两种分别为固定剂量复合制剂ｆｘｄＲＢＶｆｂｕＳＯＦｍＳＭｄｄｍｂＦＤＣＳＯＦＶＥＬ和ＤＣＶＳＯＦｄＬＤＶｍｂｂＧＺＲＥＢＲＨＣＶＧＴ感染者可选治ＰＴＶＯＢＶＲｄｂｕＤＳＶ不同基因疗方案为ＳＯＦＬＤＶＳＯＦＶＥＬ３ＤＧＺＲＥＢＲＳ型ＧＴ的ＨＣＶ感染治疗方案不同其中以ＧＴ和ＤＣＶＧＴ感染者可选方案为ＳＯＦＶＥＬ及ＳＧＴ４最多共６种治疗方案５ＧＴ感染者治疗方案ＤＣＶＧＴ３感染者治疗方案同ＧＴ感染者且都为ＧＴ３感染者的最优选择ＳＲＢＶ是该型患者治疗ｄ３９６９ｊ５５６７６３收稿日期７４修回日期７４基金项目国家自然科学基金８３７８６７江苏省医学科技专项新型临床诊疗技术攻关ＢＬ４３３江苏省科教兴卫ＲＣ７江苏省六大医学重点人才培养基金Ｎ人才高峰项目ＮＯＷＳ６８作者简介嵇玮嘉９９３女主要从事病毒性肝炎的诊断及治疗方面的研究通信作者颜学兵电子信箱ｙｘｂｘｕｈｕ６ｍ的次选ＧＴ４感染者有６种治疗方案ＳＯＦＬＤＶＳＯＦＶＥＬＯＢＶＰＴＶＲＧＺＲＥＢＲＳＯＦＤＣＶ以及ＳＯＦＳＭＧＴ５６感染者可选ＳＯＦＬＤＶＳＯＦＶＥＬＳＤＣＶ６年ＥＡＳＬ指南指出不同ＧＴ感染者都可选ＳＤＣＶ±ＲＢＶ的抗病毒方案无ＦＮ的联合治疗方案对于ＨＣＶ各型ＧＴ感染者都是有价值的

2 1034 临床肝胆病杂志第 33 卷第 6 期 2017 年 6 月 JClinHepatol,Vol.33No.6,Jun.2017 选择年与 2015 年 EASL 指南推荐抗 HCV 的 DAA 治疗方案比较通过对近两年 EASL 指南抗 HCV 治疗指南对比可知, 在 2015 年指南基础上,2016 年 EASL 指南新增两种抗 HCV 的 DAA 方案 ( 表 1) 2016 年 EASL 指南指出无 IFN 治疗方案是无肝硬化或代偿性肝硬的 HCV 单一感染或合并 HIV 感染者的最佳选择, 是因为它的病毒学疗效, 方便使用和可耐受性在 2015 年 EASL 指南推荐对于 PEG-IFNα RBV 和 telapre vir/boceprevir 三联治疗失败的 GT1HCV 感染者, 应采用无 IFN 方案 SOF/LDV 或 SOF/DCV, 同时联合 RBV, 疗程 12 周, 而在 2016 年 EASL 指南中对该类患者增加了 SOF 和 VEL 联合 RBV 方案, 疗程同上近两年 EA SL 指南推荐不同 GTHCV 感染者 DAA 区别见下 : (1)GT1:2016 年 EASL 指南新增 SOF/VEL 和 GZR/ EBR( 用法见表 1), 并建议有或无代偿期肝硬化的 GT 1b 感染者应使用 GZR/EBR 治疗 12 周, 不用 RBV (2)GT2:2016 年 EASL 指南新增 SOF/VEL,2015 年 EASL 指南中推荐的 SOF 与 RBV 联合使用在 2016 年指南中被列为次选治疗方案 (3)GT3: 新增药物同 GT2,SOF 联合 RBV 为次选方案 2015 年 EASL 指南认为 SOF/LDV 将来可能出现在 GT3 治疗备选方案中,2016 年 EASL 指南指出 LDV 对于 GT3 的治疗效果不如 VEL 或 DCV, 所以 SOF/ LDV 不建议用于 GT3HCV 感染者 (4)GT4: 同 GT1,2016 年 EASL 指南 GT4HCV 感染者新增 SOF/VEL 和 GZR/EBR 治疗方案 SOF/LDV OBV/PTV/RI SOF+DCV SOF/SIM 治疗方案不变 (5)GT5/6:2016 年 EASL 指南对于 GT5/6 新增 SOF/ VEL 治疗方案, 余 SOF/LDV 以及 SOF+DCV 联合治疗方案未变近两年 EASL 指南中所有 GT 均可采用的 2 种治疗方案为 PR+SOF 和 SOF+DCV, 后一种治疗方案对肝硬化患者最好加用 RBV, 疗程 12 周 ; 对于不能耐受 RBV 或有 RBV 禁忌证的疗程最好延长至 24 周 ( 表 2) 年与 2015 年 EASL 指南推荐抗 HCV 的 DAA 药物间相互作用的比较各种药物与 DAA 联用可能会有复杂的药物间相互作用, 因此使用时需符合严格规则表年和 2016 年 EASL 推荐抗 HCVDAA 药品描述剂量 RBV 胶囊,200mg <75kg 患者早晨 2 粒, 晚上 3 粒 ;>75kg 患者早晨 3 粒, 晚上 3 粒 SOF 片剂,400mg 1 次 /d,1 片 / 次, 早晨服用 SIM 胶囊,150mg 1 次 /d,1 片 / 次, 早晨服用 DCV 片剂,30mg 或 60mg 1 次 /d,1 片 / 次, 早晨服用 SOF/LDV 片剂,400mgSOF 和 90mgLDV 1 次 /d,1 片 / 次, 早晨服用 PTV/OBV/RI 片剂,PTV75mg/OBV12.5mg/RI50mg 1 次 /d,2 片 / 次, 早晨服用 DSV 片剂,250mg 2 次 /d,1 片 / 次 ( 早晨晚上各 1 片 ) GZR/EBR 1) SOF/VEL 1) 注 :1) 为 2016 年 EASL 指南新增片剂,150mgGZR 和 50mgEBR 片剂,400mgSOF 和 100mgVEL 1 次 /d,1 片 / 次, 早晨服用 1 次 /d,1 片 / 次, 早晨服用表年和 2016 年 EASL 指南推荐每一种 HCVGT 可行的有价值的无 IFN 联合治疗方案联合方案 GT1 GT2 GT3 GT4 GT5/6 SOF+RBV 否欠佳欠佳否否 SOF/LDV±RBV 是否否是是 SOF/VEL±RBV 1) 是是是是是 OBV/PTV/RI+DSV±RBV 是否否否否 OBV/PTV/RI±RBV 否否否是否 GZR/EBR±RBV 1) 是否否是否 SOF+DCV±RBV 是是是是是 SOF+SIM±RBV 欠佳否否是否注 :1) 为 2016 年 EASL 指南新增

3 嵇玮嘉, 等.2016 年与 2015 年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗指南关于直接抗病毒药及药物间相互作用的比较 HCVDAA 与 HIV 抗逆转录病毒药物之间相互作用的比较 DAA 与抗 HIV 药物发生相互作用的机会从 DAA 单药来看 :SIM>DCV>SOF, 从 FDC 来看 :GZR/EBR >3D >SOF/VEL>SOF/LDV; 从抗 HIV 药物分类看 : 入侵 / 整合酶抑制剂 > 蛋白酶抑制剂 >NNRTIS>NRTIS 这同 2015 年 EASL 指南相比有很大变化 SOF 与抗 HIV 药物同时使用时没有特别提出注意监测肾功能, 但 SOF/LDV 与抗 HIV 不同类药物同时使用时需监测肾功能, 易发生肾损伤顺序 : 蛋白酶抑制剂 >NNRTIS> 入侵 / 整合酶抑制剂 > 表 3 HCVDAA 与 HIV 抗逆转录病毒药物之间相互作用 NRTIS, 且抗 HCV 的 DAA 与抗 HIV 治疗药物同时使用时均应根据肝功能的情况调整用药剂量 ( 表 3) 4.2 HCVDAA 与非法娱乐药物之间的相互作用主要是 SIM 3D 可与非法娱乐药物之间发生相互作用, 使用时需适当调整方案, 且与 3D 发生作用的几率高于 SIM 所有抗 HCV 的 DAA 与非法娱乐药物联用时均需根据肝功能调整用药剂量 2016 年 EASL 指南新增 SOF/VEL 和 GZR/EBR 与非法娱乐药物之间不发生相互作用, 其余与 2015 年 EASL 指南相同 ( 表 4) 药物种类药物名称 SOF SOF/LDV SOF/VEL 3D GZR/EBR SIM DCV NRTIS 阿巴卡韦 A A A A A A A 恩曲他滨 A A A A A A A 拉米夫定 A A A A A A A 替诺福韦 A B B A A A A NNRTIS 依法韦仑 A B C C C C B 依曲韦林 A C C C C B 奈韦拉平 A A C C C C B 利匹韦林 A A A B A A A 蛋白酶抑阿扎那韦 /R 阿扎那 / 可比司他司 A A A B C C B 制剂地瑞拉韦 /R 地瑞拉韦 / 可比司他 A A A B C C A 地瑞拉韦 / 可比司他罗比那韦 A A A C C C A 进入 / 整合德罗格韦 A A A A A A A 酶抑制剂埃替格韦 / 可比司他 / 恩曲他滨 / A B B C C C B 富马酸替诺福韦酯埃替格韦 / 可比司他 / 恩曲他滨 / A A A C C C B 替诺福韦艾拉酚胺马拉维诺 A A A B A A A 雷特格韦 A A A A A A A 注 :(1)A: 无相互作用 ;B: 需要剂量调试特定的服药时间及额外监测能产生潜在相互作用 ;C: 药物不应使用 (2) 用于药品相互作用临床意义的标记是基于欲了解其他药物间相互作用, 更广泛的药物分类及详尽的药代动力学数据和剂量调整, 请参考上述网站表 4 HCVDAA 与非法娱乐药物之间的相互作用药物 SOF SOF/LDV SOF/VEL 3D GZR/EBR DCV SIM 苯丙胺 A A A B A A A 印度大麻 A A A B A A B 可卡因 A A A B A A B 海洛因 A A A B A A A 安定 A A A B A A B γ 羟基丁酸 A A A B A A B 氯胺酮 A A A B A A B 摇头丸 A A A B A A A 甲基苯丙胺 A A A B A A A 苯环己哌啶 A A A B A A B 羟基安定 A A A A A A

4 1036 临床肝胆病杂志第 33 卷第 6 期 2017 年 6 月 JClinHepatol,Vol.33No.6,Jun 抗 HCV 的 DAA 与降脂药物之间的相互作用仅 SOF 与降脂药之间无相互作用,SIM DCV 可与多数降血脂药物发生相互作用, 与贝特类均不发生作用, 而与所有他汀类发生相互作用 ;DAA 单用时与他汀类发生相互作用的机会低于 SOF/LDV 和 3D,SOF/ LDV 不可与瑞舒伐他汀同时使用,3D 不可与阿贝伐他汀吉非罗齐洛伐他汀辛伐他汀联用氯贝丁酸衍生物类的降脂药 ( 如苯扎贝特非诺贝特吉非罗齐 ) 与 SIM DCV SOF SOF/LDV 同时运用时无相互作用, 但与 3D 同时运用时可产生相互作用, 特别是与吉非罗齐不可同时使用 2016 年 EASL 指南新增 SOF/VEL 和 GZR/EBR 与大多数降脂药发生相互作用, 仅苯扎贝特依泽替米贝普伐他汀可同时与该两种 DAAs 联用 ( 表 5) 4.4 抗 HCV 的 DAA 与中枢神经系统药物之间的相互作用抗 HCV 的 DAA 与抗精神病药发生相互作用的机会高于抗抑郁药, 主要为 SIM 和 3D, 而 SOF SOF/ VEL 与中枢神经系统药物不发生相互作用 2016 年指南新增抗精神病药有帕潘立酮 Zuclopentixo,SOF/LDV 与帕潘立酮可发生相互作用, 需调整剂量, 并注意评估肾功能和 2015 年指南相同,3D 与中枢神经系统药物之间作用的机会高于单药的 SMV,3D 不能同奎硫平联用 2016 年新增的 GZR/EBR 与大多数中枢神经系统药物之间不会发生相互作用, 除阿立哌唑奎硫平 ( 表 6) 表 5 HCVDAA 与降脂药物之间的相互作用药物 SOF SOF/LDV SOF/VEL 3D GZR/EBR DCV SIM 阿托伐他汀 A B B C B B B 苯扎贝特 A A A B A A A 依泽替米贝 A A A A A A A 非诺贝特 A B B A B A A 氟伐他汀 A B B B B B A 吉非罗齐 A A A C B A A 洛伐他汀 A B B C B B B 匹伐他汀 A B B B A B B 普伐他汀 A B A B A B B 瑞舒伐他汀 A C B B B B B 辛伐他汀 A B B C B B B 表 6 HCVDAA 与中枢神经系统药物之间的相互作用药物种类药物名称 SOF SOF/LDV SOF/VEL 3D GZR/EBR DCV SMV 抗抑郁药物阿米替林 A A A B A A A 西酞普兰 A A A A A A A 度洛西汀 A A A A A A A 依他普仑 A A A A A A A 氟西汀 A A A A A A A 帕罗西汀 A A A A A A A 舍曲林 A A A B A A A 曲唑酮 A A A B A A B 曲米帕明 A A A A A A A 文拉法辛 A A A B A A A 抗精神病药物阿米舒必利 A A A A A A A 阿立哌唑 A A A B B A B 氯丙嗪 A A A B A A A 氯氮平 A A A B A A B 美利曲辛 A A A B A A A 氟哌啶醇 A A A B A A B 奥氮平 A A A B A A A 帕潘立酮 A B A B A B B 奎硫平 A A A C B A B 利培酮 A A A B A A B Zuclopentixo A A A B A A A

5 嵇玮嘉, 等.2016 年与 2015 年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗指南关于直接抗病毒药及药物间相互作用的比较抗 HCV 的 DAA 与心血管药物之间的相互作用 SIM 3D 与心血管药物联用需调整剂量, 使用时需监测心电图和肾功能,3D 不可与胺碘酮阿利克仑替卡格雷同时使用, 其中替卡格雷为 2016 年 EASL 指南新增药物从与心血管药物发生相互作用的机会上看 :SOF<SOF/LDV SOF/VEL<DCV<GZR/EBR< SIM<3D 由于发生致死性心动过缓, 胺碘酮不可与 DCV SOF SOF/LDV SOF/VEL 3D 同时使用从与 DAA 发生相互作用的机会上看 :β 受体阻滞剂 < 抗血小板抗凝剂 < 高血压和心衰药物 < 抗心律失常药 < 钙通道拮抗剂整体来看, 仅华法林和普萘洛尔可以和所有抗 HCV DAA 联用, 且不会发生相互影响 ( 表 7) 4.6 抗 HCV 的 DAA 与免疫抑制剂之间相互作用 SIM 和新增药 GZR/EBR 都不可与环孢霉素同时使用,SOF 与免疫抑制剂同时使用时无相互作用,3D 不可与依维莫司同时使用 ( 同 2015 年 EASL 指南 ) 表 7 HCVDAA 与心血管药物之间的相互作用 2015 年 EASL 指南中,SOF/LDV 同环孢霉素依维莫司西罗莫司他克莫司均可出现相互作用, 而 2016 年指南 SOF/LDV 仅和依维莫司有相互作用 DAA 与免疫抑制剂之间发生相互作用的顺序为 :SOF<DCV SOF/LDV SOF/VEL<GZR/EBR<SIM<3D( 表 8) 综上, 结合 2016 年 EASL 指南提出的其他药物之间的相互作用,7 种抗 HCV 的 DAAs 药物之间的相互作用, 总结如下 : (1)SOF:SOF 由 P- 糖蛋白 (P-glycoprotein,P- gp) 运输,P-gp 诱导剂类药可显著减少 SOF 血药浓度而降低治疗效果, 因此 SOF 不应与 P-gp 诱导剂联合应用, 如利福平卡马西平苯妥英圣约翰草 SOF 与利福布汀利福喷汀和莫达非尼联用时可发生潜在相互作用目前尚无 SOF 与抗逆转录病毒联用药物间相互作用的报道, 如恩曲他滨替诺福韦利匹韦林地瑞那韦 /RI 等 SOF 禁用于正接受胺碘酮抗心律失常治疗的患者胺碘酮半衰期长, 停用胺碘酮数药物种类药物名称 SOF SOF/LDV SOF/VEL 3D GZR/EBR DCV SIM 抗心律失常药胺碘酮 C C C C B C B 地高辛 A B B B A B B 氟卡尼 A A A B A A B 维那卡兰 A A A B A A A 抗血小板抗凝剂氯吡格雷 A A A B A B B 达比加群 A B B B B B B 替卡格雷 A B B C B A B 华法林 A A A A A A A β 受体阻滞剂阿替洛尔 A A A A A A A 比索洛尔 A A A B A A B 卡维地洛 B B B B A B B 普萘洛尔 A A A A A A A 钙通道拮抗剂氨氯地平 A B B B B B B 地尔硫 A B B B A B B 硝苯地平 A A A B A B B 高血压和心衰药物阿利克仑 A B B C A B B 坎地沙坦 A A A B B A A 多沙唑嗪 A A A B A A B 依那普利 A A A B A A A 表 8 HCVDAA 与免疫抑制剂之间相互作用药物种类 SOF SOF/LDV SOF/VEL 3D GZR/EBR DCV SMV 咪唑硫嘌呤 A A A A A A A 环孢霉素 A A A B C A C 依那西普 A A A A B A A 依维莫司 A B B C B B B 麦考酚酯 A A A B A A A 西罗莫司 A A A B B A B 他克莫司 A A A B B A B

6 1038 临床肝胆病杂志第 33 卷第 6 期 2017 年 6 月 JClinHepatol,Vol.33No.6,Jun.2017 月后仍存在相互作用如果患者无原位心脏起搏器, 建议在停用胺碘酮 3 个月后再开始 SOF 治疗方案在无明确药物间相互作用数据情况下, 联合除胺碘酮以外的抗心律失常药物时仍需谨慎 (2)SOF/LDV:LDV 药物间相互作用的一个研究重点是 P-gp 乳腺癌耐药蛋白抑制作用能够提高复合制剂 LDV 的吸收, 与 P-gp 底物 ( 如地高辛和达比加群 ) 及其他如阿利吉仑氨氯地平丁丙诺啡卡维地洛环孢霉素联用时, 应谨慎 SOF/LDV 与胺碘酮联用可引起致命性心动过缓或心脏骤停, 也不推荐与瑞舒伐他汀同时使用, 和他汀类药物的相互作用尚不能排除, 须仔细监测他汀类药物的不良反应由于 LDV 溶解度随 ph 值增加而降低, 可增加胃 ph 的药物 [ 抗酸剂 H2 受体拮抗剂质子泵抑制剂 (proton pumpinhibitors,ppi)] 可能降低 LDV 浓度 H2 受体拮抗剂可以同时或间隔 12h 给予, 剂量不超过法莫替丁 40mg 和奥美拉唑 20mg SOF/LDV 可用于所有抗逆转录病毒 RI 或可比司他依法韦伦用于抗逆转录病毒方案时, 可增加替诺福韦酯浓度, 药物组合 ( 阿扎那韦 /RI 地瑞拉韦 /RI 洛匹那韦 /RI 埃替格韦 / 可比司他阿扎那韦 / 可比司他地瑞拉韦 / 可比司他 ) 与富马酸替诺福韦酯 / 恩曲他滨联用时都应谨慎, 需经常监测肾功能 (3)SOF/VEL: 强效 P-gp 或细胞色素 P450 (CYP) 诱导剂 ( 如利福平利福布丁卡马西平苯巴比妥苯妥英圣约翰草 ) 是使用禁忌, 因其可减少 SOF 和 ( 或 )VEL 血浆暴露浓度而减弱效应 SOF/VEL 可与 P -gp 乳腺癌耐药蛋白有机阴离子转运多肽和 CYP 抑制剂共同使用, 例如地高辛达比加群替卡格雷卡维地洛氨氯地平地尔硫卓阿利克仑, 需注意治疗窗狭窄及药物暴露的增加可能影响临床结果与 LDV 相似,VEL 溶解度随 ph 增加而降低, 可遵循 LDV 药物之间相互作用的推荐意见对于大多数患者而言, 应避免在使用 SOF/VEL 时同时使用 PPI VEL 应与食物同服且在使用 PPI 前 4h 服用 ( 奥美拉唑最大剂量 20 mg) HIV/HCV 共感染者, 除依法韦仑依曲韦林奈韦拉平,SOF/VEL 可与大部分抗逆转录病毒药物同时使用由于有 P-pg 抑制作用,SOF/VEL 可提高替诺福韦酯暴露浓度, 在含有富马酸替诺福韦酯治疗方案中, 应监测肾功能不良反应 (4)3D:RI 是 CYP3A4 的强抑制剂, 因此, 使用酶的协同剂可显著提高其血浆浓度而导致不良反应的发生, 许多药物是禁忌, 包括 : 阿夫唑嗪胺碘酮阿司咪唑特非那定西沙必利麦角衍生物洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀咪达唑仑三唑仑喹硫平奎尼丁沙美特罗西地那非酶诱导剂如卡马西平苯妥英钠苯巴比妥利福平圣约翰草恩杂鲁胺胶囊也是禁忌酶抑制剂可能增加 PTV 的暴露浓度, 如唑类抗真菌药物某些大环内酯类抗生素在合并 HIV 时需谨慎考虑药物之间相互作用阿扎那韦地瑞那韦不可与 RI 同时使用依法韦仑依曲韦林奈韦拉平是禁忌, 利匹韦林使用时应仔细重复监测心电图 (5)GZR/EBR: 是 CYP3A 和 P-gp 作用底物, 蛋白诱导剂依法韦仑依曲韦林苯妥英钠卡马西平波生坦莫达非尼圣约翰草可明显减少 DAA 血浆暴露, 因此禁忌使用 CYP3A 的强抑制剂 [ 如蛋白酶抑制剂 (proteaseinhibitor,pi), 唑类抗真菌药物 ], 可能显著增加其血浆浓度, 同样是禁忌或不推荐使用除抑制 CYP3A 作用外,GZR 血浆浓度也可明显增加有机阴离子转运多肽 1B1 的抑制剂的作用 ( 包括 PI 可比他司环孢霉素单剂量利福平 ) GZR/EBR 对其他药物的影响比较弱, 尽管 GZR 是 CYP3A 弱的抑制剂 ( 在有咪达唑仑时, 约 30% 增加 ),EBR 是 P-gp 弱的抑制剂当与影响 CYP3A P-gp 分布的药物 ( 如他克莫司, 一些他汀类药物, 达比加群, 替卡格雷 ) 共同使用时, 需谨慎目前可共同使用的核苷类逆转录酶抑制剂有阿巴卡韦拉米夫定替诺福韦 ( 无论是作为替诺福韦酯或替诺福韦艾拉酚胺 ) 恩曲他滨利匹韦林雷特格韦地瑞拉韦和马拉维诺 (6)DCV:DCV 与 CYP34A P-gp 强效诱导剂联合应用, 可减少 DCV 的血浆暴露浓度, 因此禁忌, 包括抗惊厥药 ( 卡马西平苯妥英钠奥卡西平苯巴比妥 ), 抗分枝杆菌药 ( 利福平利福布汀利福喷汀 ), 地塞米松, 圣约翰草 CYP34A 的强效抑制剂可增加 DCV 的血浆浓度, 应行 DCV 剂量调整和含阿扎那韦 /RI 可比他司抗逆转录病毒治疗方案联用时,DCV 应减少至 30mg/d 在使用含地瑞那韦/RI, 地瑞那韦 / 可比他司洛匹那韦 /RI 方案时, 不必行剂量调整与依法韦伦联用时, 建议 DCV 剂量增至 90mg/d DCV 与替诺福韦恩曲他滨阿巴卡韦拉米夫定齐多夫定司他夫定利匹韦林雷特格韦德罗格韦或马拉维罗无药物间相互作用 DCV 与抗菌药克拉霉素泰

7 嵇玮嘉等６年与５年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗指南关于直接抗病毒药及药物间相互作用的比较３９利霉素红霉素和抗真菌药酮康唑伊曲康唑泊沙康治疗方案为ＳＤＣＶ±ＲＢＶ国内患者若能买到唑伏立康唑联用时剂量应减至３ｍｄＤＣＶ与ＳＯＦＰＲ治疗未获得ＳＶＲ或复发的情况下无ＰＲ治抑酸剂法莫替丁奥美拉唑艾司西酞普兰口服避疗禁忌证比较经济的再治疗方案是ＰＲＳＯＦ或Ｓ孕药或抗癫痫药不能共同使用的研究已经开始实施ＤＣＶ联合ＲＢＶＤＣＶ抑制一些转运蛋白与达比加群地高辛其他Ｐ底物共同使用时需进行监测ＭＳＭ代谢的主要酶是ＣＹＰ３Ａ４不推荐７Ｓ４ＤＡＡ可与很多药物发生相互作用由于可发生心动过缓除ＧＺＲＥＢＲＳＭ胺碘酮禁忌与其他各类ＤＡＡ联用ＳＭ与中高度ＣＹＰ３Ａ４诱导剂或抑制剂联合应用因５对于慢性ＨＣＶ感染要彻底清除ＨＣＶ理论上为这分别会导致ＳＭ血浆暴露浓度的显著降低或升依赖特异性作用于ＨＣＶ的ＤＡＡ还依赖于未感染高使用ＳＭ的患者禁用的药物包括抗癫痫药物ＨＣＶ的肝细胞建立抗ＨＣＶ状态故理想的抗ＨＣＶ治卡马西平奥卡西平苯巴比妥苯妥英钠抗生素疗方案可能是ＤＡＡ免疫调节性药物故目前研制红霉素克拉霉素泰利霉素抗分枝杆菌药利福的部分治疗方案理论上不是十分理想将来是否会有平利福布汀利福喷丁抗真菌药伊曲康唑酮康更好的方案有待进一步研究唑泊沙康唑氟康唑伏立康唑地塞米松西沙必综上在面对ＨＣＶ感染者时临床医师应以欧美利中草药产品牛奶蓟圣约翰草和若干抗逆转录ＨＣＶ治疗指南和我国ＨＣＶ防治指南为平台根据病毒药物包括以可比他司为基础的治疗方案依法ＨＣＶＧＴ和ＨＣＶＲＮＡ采用个体化治疗原则指导治韦仑依曲韦林奈韦拉平利托那韦有或无Ｒ增敏疗密切监测ＤＡＡ不良反应及药物间相互作用故ＶＰ雷特格韦马拉维罗利匹韦林替诺的任何Ｈ本文旨在引起临床医师及患者的重视勿盲目用药福韦恩曲他滨拉米夫定和阿巴卡韦与ＳＭ之间无相互作用可安全使用与多数心血管药物他汀类及镇静药联用时需调整剂量当与他克莫司西罗莫司联合应用时不必调整剂量但需常规监测免疫抑制剂的血浆暴露浓度环孢素与ＳＭ同时使用可明显增加ＳＭ血浆暴露浓度因此不建议这几种药联用５基于两年ＥＡＳＬ指南比较的几点体会国内抗ＨＣＶ治疗主要方案仍为ＰＲ目前国内没有ＤＡＡ上市部分不能用ＦＮ或ＲＢＶ的慢性丙型肝炎患者如肝硬化合并其他疾病通过不同途径购买药物对于这些特殊人群运用ＤＡＡ时应高度重视药物间相互作用另外美国肝病学会美国感染病学会制定的指南６中指出目前早期上市的ＤＡＡ本身存在一定的问题如单一用药容易发生耐药同一种药物对不同ＧＴＨＣＶ疗效不同不能减量运用一旦耐药后再用同类药难以发挥作用如果用药不正确会给患者带来众多问题目前没有一种ＤＡＡ提倡单用包括已证实ＤＡＡ中耐药率最低的ＳＯＦＳＯＦ需联合ＲＢＶ只适合ＧＴＧＴ３ＨＣＶ感染者为次选治疗方案６年指南同５年指南都不主张应用于其他ＧＴＨＣＶ感染者治疗３６年ＥＡＳＬ指南适合所有ＧＴＨＣＶ的ＤＡＡ #$%& ＳＵＬＫＯＷＳＫＭＳＧＡＲＤＮＥＲＤＦＲＯＤＲＧＵＥＺＴＯＲＲＥＳＭＤｕｆｂｕｆｕｙｄｕＮｗＥＪＭｄ４３７ｄｈＨＣＶｆＪ３ＯＭＡＴＡＭＫＡＮＤＡＴＷＥＬＡＰＡＳＬｕｍｄｍｍｄｍｆｈＣＪＨ６５７７６３ＥｕＡｆｈｓｕｄｙｆｈｌＥＡＳＬｍｍｄｍｆｈＣ５ＪＪＨ５６３９９３６４ＥｕＡｆｈｓｕｄｙｆｈｌＥＡＳＬｍｍｄｍｆｈＣ６ＪＪＨ７６６５３９４５ＲＡＯＨＹＷＥＬＥＡＳＬｍｍｄｍｆｈＣ５ＪＪＣＨ５３７８７Ｃｈ饶慧瑛魏来５年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗推荐意见Ｊ临床肝胆病杂志５３７８７６ＡＡＳＬＤＤＳＡＨＣＶＧｕｄＰＨＣｕｄＡＡＳＬＤＤＳＡｍｍｄｆｍｄｄｕｆｄｗｈｈＣｕＪＨｙ５６３９３９５４引证本文ＪＷＪＹＡＮＸＢＡｍｆ５ｄ６ｙｆｄＥＡＳＬｕｄｍｆｈＣｄｄｕｄｕＪＪ７３３６３３３９ＣｈＣＨ嵇玮嘉颜学兵６年与５年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗指南关于直接抗病毒药及药物间相互作用的比较Ｊ临床肝胆病杂志７３３６３３３９!"#$%)*+

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Transitional Page 2015-11-28 1 常见抗病毒药物的相互作用广州市第八人民医院陈谐捷 gz8hcxj@126.com 13710686330 2015-11-28 2 简介当一种药物通过改变另一种药物的吸收分布代谢或排出从而改变其血清或组织浓度时, 就会出现药代动力学相互作用这种相互作用会导致临床药物浓度的明显变化 ; 可能会需要调整一种或多种药物的剂量, 或者可能需要使用一种或多种替代药物 2015-11-28

1034 临床肝胆病杂志第 33 卷第 6 期 2017 年 6 月 JClinHepatol,Vol.33No.6,Jun.2017 选择 年与 2015 年 EASL 指南推荐抗 HCV 的 DAA 治疗方案比较通过对近两年 EASL 指南抗 HCV 治疗指南对比可知, 在 201

1034 临床肝胆病杂志第 33 卷第 6 期 2017 年 6 月 JClinHepatol,Vol.33No.6,Jun.2017 选择年与 2015 年 EASL 指南推荐抗 HCV 的 DAA 治疗方案比较通过对近两年 EASL 指南抗 HCV 治疗指南对比可知, 在 201