如何照護失智患者

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堰管
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1 失智症認識與篩檢孫瑜醫師恩主公醫院神經內科主任臺灣大學預防醫學博士臺大醫學系兼任助理教授

2 大綱失智症已成為高齡社會的問題失智症的症狀及臨床的分期分類病因病理篩檢 - 早期發現早期治療藥物與非藥物的治療社會資源如何預防保健

3 世界社會人口結構急遽老化

4 全世界每 4 秒增加一位新的失智患者全世界失智症人口 2010 年 3560 萬人 2050 年將達 1 億 1540 人每 20 年呈雙倍成長每年增加 770 萬人 --World Health Organization, 2012 依台灣失智症協會估算, 2013 年底台灣失智人口逾 23 萬人, 未來平均每天增加約 38 人

5 事實上 100 年估計有 19 萬失智人口 7 位年輕人照顧 1 位老人 145 年估計有 72 萬失智人口約 1 位年輕人照顧 1 位老人參考經建會人口推估資料

6 失智症的的社會經濟負擔 1. 目前, 台灣失智症患者多由家人照顧, 少部份由安養機構照護 2. 家屬的負擔及壓力是相當沉重 3. 平均每名阿茲海默氏型失智症患者所需費用約 90 萬

7 失智症的症狀及臨床的分期

8 失智症的定義記憶及其他認知功能障礙嚴重程度足以影響其社交及職業功能失智症不是單純的正常老化

9 阿茲海默症的發現 1906 年, 德國 Alois Alzheimer 醫師他首先描述一位 51 歲的法蘭克福女病人 (August D) 有持續性的認知退化, 妄想, 幻想及語言障礙為紀念他, 所以命名阿滋海默症日常生活情緒控制社會行為的障礙 Memory loss 記憶力喪失 Impaired thinking 思考障礙 Disorientation 定位感障礙 Impaired comprehension 理解能力障礙 Loss of arithmetic ability 算術能力喪失 Progressive reduction of learning capacity 進行性學習能力降低 Loss of language 語言功能喪失 Altered judgement 判斷力改變

10 什麼是老人失智症三大症狀領域 : Activities of Daily Living 日常生活的能力穿衣, 數錢, 算時間, 打電話需要他人照顧 Behavior 行為紊亂妄想, 躁動, 幻覺, 異常行為, 冷漠通常是被家屬發現此症狀才警覺就醫的原因 Cognition 認知障礙大腦萎縮, 退化記憶喪失, 失去定向感, 注意力不集中, 不識家人走失

11 失智症的分期以阿茲海默氏症為例

12 從正常老化到失智症以前的定義正常老化現在的觀念正常老化輕度認知障礙失智失智

13 第一期 ( 初期 ) 大致會有 2 年到 4 年的期間基本症狀經常健忘, 導致干擾工作或家務的完成忘記物品的稱呼對數字的認知有障礙對個人嗜好或喜愛物品缺乏興趣正常評斷力減低, 如忘記穿外衣出遠門

14 第二期 ( 中期 ) 大致會有 2 年到 4 年的期間基本症狀無法辨認好朋友或親戚的姓名常四處漫遊而走失困惑感增加焦慮個性上有大的轉變忘記如何完成日常的事務, 如穿衣服或刷牙錯覺幻覺失眠

15 第三期 ( 末期 ) 大致會有 1 年到 3 年的期間基本症狀無法記得任何東西或處理新事務無法辨認家人無法了解文字或語言但對聲音觸摸視覺接觸仍有反應吞食食物有困難無法自己穿衣洗澡上廁所大小便失禁長期臥床

16 ADL 日常生活能力 Item Mild AD (GDS 3) Moderate AD (GDS 4) More advanced AD (GDS 5) Ability to handle money 處理錢 Ability to tell time 算時間 Time spent on hobbies 休閒活動 Participation in family finances 與家人相處 Ability to dress properly 穿衣 Forgetfulness 忘記 Time re-arranging objects 安排時程 Ability to use phone 打電話 Comfortable in different settings 對家居改變的接受度 Proper eating manners 吃飯 Messina et al., 2000; Grossberg et al., 2000

17 平均 3-5 年後才察覺出症狀 INCREASED SEVERITY Stage 7 - very severe 非常嚴重 Stage 6 - severe 嚴重 Stage 6 - severe 嚴重 Stage 5 - moderately severe 中等嚴重 Stage 4 - moderate 中等 Stage 3 - mild 輕微 Stage 2 - very mild 非常輕微 ( MCI ) Stage 1 - appears normal 表面正常 INCREASED BURDEN 喪失語言及運動能力意識喪失 ---- 死亡需全天候照顧, 安養機構無法自行照顧, incontinent 失禁, 憂鬱易怒, 對處理個人事務有困難, 需要照顧親友開始注意到有問題輕微的功能障礙 -- 健忘沒有顯著的認知退化正常 Definitions from the GDS, Global Deterioration Scale

18 Rating Scales CDR 臨床失智評分表 - 詢問家屬健康 CDR 0 疑似 / 輕微 CDR 0.5 輕度 CDR 1 中度 CDR 2 重度 CDR 3 Memory 記憶無記憶喪失偶爾遺忘輕微的遺忘回憶片段良性的遺忘對最近事物遺忘影響日常生活嚴重記憶喪失只記得很熟的事物無法記得新事物嚴重記憶喪失只有片段記憶 Orientation 定向力 Judgement & Problem Solving 判斷及解決問題 Community Affairs 社區事務 Home Functions 家居及嗜好 Personal Care 個人照料人事地定位正常除了對時間順序稍微有困難外, 其餘均正常時間順序有問題對人地定位正常有時會找不到路對時地定位經常有問題只有人的定位正常處理問題時, 在分析類似性處理問題時, 在分析類似日常問題包括財務及處理問題時, 在分析類和差異性時有中度困難性和差異性時有嚴重障礙商業性的事務都能處理無法做判斷或解決問題似性和差異性時稍有困難社會價值的判斷力通常還能社會價值的判斷力已受影很好維持響和平常一樣能獨立處理有關工作購物業務財務和社區活動家庭生活嗜好及知性行趣維持良好對上述活動有疑似或輕雖參與上述活動但無法獨度障礙立, 偶而仍有正常表現對上述活動偶而有障礙較困難的家事已經不做放棄複雜外務嗜好和興趣有自我照顧的能力註 : 個人照料無 CDR 需要時常的提醒無法獨立勝任家庭外的事無法獨立勝任家庭外的事務, 但外表看來正常務, 但外表看來即有病態只有簡單的家事還能做興趣很少, 也很難維持整天在自己房間在穿衣個人衛生及個人個人衛生失禁, 需要專人情緒, 需要協助協助 Profound 深度 CDR 4 Terminal 末期 CDR 5 說話無法理解或不相關, 無法理解或遵照簡單指示 ; 偶爾認得大小便經常失禁配偶或照顧者大部份時間無法行動, 在扶助下可走幾步, 甚少外出 ; 常有無目的的吃飯只會用手指頭, 不太會用餐具, 且須人幫忙動作說話無法理解或沒有反應 ; 無法辨認家人大小便失禁需人餵食, 可能會有吞嚥困難而需使用鼻管餵食臥床無法坐立站立肢體攣縮註 : 只有記憶才是主要項目, 其他都是次要項目如於兩格中無法決定選那一格, 請圈嚴重者

19 分類病因病理

20 造成失智症的主要原因退化型 : 阿茲海默症 (AD), 路易氏體失智症 (DLB), 額葉型失智症 (FTD), 巴金森病 (PD) 血管型 : VaD 混合型可逆型可治療型頭部外傷 (SDH), 感染, 腫瘤, 肝腎功能異常, 甲狀腺疾病, 缺乏維生素 (Vit B12, 葉酸 ) 酗酒, 中毒 ( 藥物, 毒物, CO)

21 血管型失智症 : 中風最常見中風多次中風單一次中風腦血管疾病 Binswanger disease, 不記得有過中風預防 : 控制血壓, 血糖預防中風

22 阿茲海默氏症 (AD) 一種漸進性的神經性退化疾病可能因發病年紀認知障礙的情況認知減退的速率, 因人各有不同的徵狀早期可能出現輕至中度不等的認知功能障礙, 特別是短期記憶的缺損, 這也是病人家屬最早發現及最感困惱的病徵之一, 此外, 隨著病程的進展, 病人將逐漸喪失處理日常生活的能力, 到最後將完全依賴家屬及照護者

23 基因突變危險因子大腦內類澱粉斑生成與沉積神經細胞內神經纖維叢神經細胞死亡或減少神經傳導物質濃度下降此症好發於 65 歲以上成人, 已知的危險因素有 : 年齡失智症的家族史血酯蛋白第四型和唐氏症其他可能的危險因子有 : 腦外傷低教育女性中年高血壓老年憂鬱症失智症狀

24 早期發現早期治療

25 十大警訊 : 別以為這是正常老化現象

26 AD8 量表找出極早期失智症只有八個項目與以前比較, 此人有兩項以上的改變建議進一步檢查 ( 神經內科 )

29 早期發現早期治療失智並非正常老化, 也可發生在年輕人透過早期診斷治療, 可延緩失智症退化

30 藥物與非藥物的治療

31 Cognition 穩定病情延緩疾病發展 2 1 * 用藥 * * ADAs-Cog 改善沒有用藥 = Study week Study B352: ADAS-Cog mean change from baseline *p<0.05 vs placebo Corey-Bloom et al., 1998

32 病患大腦神經退化, 膽鹼激素 Ach 不夠 Pre- synaptic neurone 突觸前 Acetyl CoA 乙醯膽鹼輔媒 A + Choline ChAT 膽鹼激素轉化媒 Choline BuChE Glial cell 膠細胞 ACh Post- synaptic neurone 突觸後 Synaptic cleft ACh AChE Choline + Acetate AChE BuChE Cholinergic receptor 膽鹼激素接受體 Adem, 1992 AChE = acetylcholinesterase 乙醯膽素 ; BuChE = 丁醯 butyrylcholinesterase; ChAT = choline acetyltransferase; CoA = coenzyme A.

33 藥物的選擇輕度至重度 ( 膽鹼酯抑制劑 ) 愛憶欣 (Aricept) 憶思能 (Exelon) 利憶靈 (Reminyl) 中度至重度憶必佳 (Ebixa) 威智 (Witgen) 健保給付的規定???: 銀杏, Nootropil, Vit B, C, E

34 膽鹼酯抑制劑副作用皆相似噁心嘔吐腹瀉頭昏頭痛食慾差體重減輕通常是發生在前 12 週劑量調整時偶而出現噁心嘔吐考慮使用止吐劑如果病患不能忍受要降低劑量中止三天以上重新服藥時的劑量 : 重新服藥, 應從最低劑量重新開始服用, 再每隔四週逐漸增加服藥須知每一種藥物都不同, 每個病患體質也不同, 不一定適合哪一種病患

35 Behavior 改善行為的紊亂問題降低抗精神病藥物的使用量 Frequency (% of patients) Suicidal ideation Depression 憂鬱 Social withdrawal 退縮 Paranoia Diurnal rhythm 日夜顛倒 Anxiety 焦慮 Accusatory Irritability 易怒 Mood change Agitation 躁動 Wandering 徬徨 Socially unacc. Delusions Aggression 激動 Hallucinations 幻覺 Sexually inappropriate 診斷後多久出現症狀 ( 月 ) Jost and Grossberg, 1996

36 非藥物的介入治療 : 不只是病患, 照護者也需要對病患的介入治療環境要有安全措施, 空間 & 擺設要簡單行為紊亂時 : 參加支持團體, 參加愉快的活動對照護者的介入治療社會心理療法認知行為療法 ( 教育 ) 支持團體療法 ( 社會 ) Gwyther, 1998; Kahn et al., 1998; Brodaty and Hadzi-Pavlovic, 1990; Magai, 1995

37 非藥物治療 ( 行為紊亂的處理 ) Light 亮光療法 Routines Communication Exercise 運動療法減少落日症候群 Touch /Massage 按摩療法 (Therapeutic touch) Pet 寵物療法 Sound /Music 音樂療法 Aromatic 芳香療法 Guay and Lott, 1996

38 社會資源

39 失智症社會支持中心 0800 失智症關懷專線失智症家庭危機預防社會支持網站社會福利照顧資源照顧知識線上家屬諮詢服務家屬紓壓團體服務

40 永遠記得你講座提供家屬免費專題講座社會資源展互助團體及臨托服務 Taiwan Alzheimer's Disease Association

41 失智症宣導手冊 (5種語言) 免費提供給家屬們

42 家屬必修班 Caregiver training

43 瑞智學堂於民國 94 年創辦瑞智學堂提供輕度失智症長者課程, 以維持其最佳功能, 促進社會參與以及愉悅情緒, 也讓家屬有喘息機會

44 事實上 1 位失智者平均至少影響身邊 5 個人 7 成家屬曾有想與患者同歸於盡的念頭 * 家屬是憂鬱症的高危險群 * 來源 : 瑞智學堂家屬聯誼會張副會長之經驗

45 瑞智互助家庭民國 100 年創辦瑞智互助家庭服務, 讓家屬有機會喘息經驗交流以及相互打氣, 失智長者也有社會參與及活動之機會, 家屬們說這是我的第二個家

46 推廣失智症預防及篩檢辦理社區預防失智講座及失智症篩檢 / 金齡計畫

47 如何預防保健

48 老當憶壯樂齡生活

49 趨吉 -- 多動腦儲存腦本從事刺激大腦功能的心智活動或創造性活動, 可以降低失智症風險近 5 成民眾應養成終身學習的習慣, 以增強腦細胞間有效的神經鍵結, 並儲備大腦認知功能建議 : (1) 保持好奇心接觸新事物參加課程學習新知 (2) 閱讀書報雜誌寫作猜謎打橋牌打麻將 (3) 繪畫園藝烹飪縫紉編織 (4) 規劃旅遊參觀博物館聽音樂會

50 趨吉 -- 多運動中年時期能每週規律地從事 2 次以上的運動, 對血管性失智症與阿茲海默症都有保護作用, 其相對風險下降近 6 成建議每週 2~3 次以上規律運動的習慣, 如走路爬山游泳騎自行車上健身房柔軟體操有氧運動瑜珈太極拳元極舞等都是不錯的選擇

51 運動與失智症運動, 多感官刺激活動與失智症 : ( 觀察性研究 ) 較好的認知功能減緩認知功能惡化運動的其他各種好處 : ( 觀察性研究及介入實驗 ) 心肺功能心血管病預防骨質疏鬆惡化 Lautenschlager NT. Curr Opin Psychiatry 2006 Rolland YJ. Am Med Dir Assoc 2008 Briones TL. Curr Alzheimer Res 2006

52 趨吉 -- 地中海飲食地中海飲食證實可降低心血管疾病與某些癌症的風險, 同時阿茲海默症發病的相對風險下降約 7 成建議 (1) 多攝取蔬果豆類堅果未精製穀類 (2) 使用橄欖油等未飽和油脂, 少用飽和性脂肪 (3) 多攝取深海魚類 (4) 適量飲用葡萄酒, 但無此習慣者不建議喝酒

53 飲食建議 -- 聰明得吃吃得聰明富含維他命 E C B6 B12 葉酸的食物維他命 E C B6 B12 葉酸降半胱酸劑量 : B12:0.4mg,B6:25mg, 葉酸 :2-5mg 國人降半胱酸劑量 :B12:0.5mg,B6:5mg, 葉酸 :1mg 適量的攝取魚類, 減少飽合脂肪酸的攝取地中海飲食併有糖尿病心血管病骨質疏鬆肝腎功能異常者各有不同考量 Sun Y. Clin Ther 2007 Luchsinger JA. Lancet Neurol 2004

54 趨吉 -- 多社會參與研究顯示, 多參與社交活動可降低罹患失智症之風險, 其相對風險下降 4 成 ; 孤單的人, 罹患阿茲海默症的風險增加 2 倍以上, 孤單的生活方式其認知功能退步速度比較快建議努力保持社會參與和人群接觸, 如參加同學會公益社團社區活動宗教活動當志工打牌等, 都有助於增加大腦的血液灌流量, 降低失智症發病之風險

55 避凶 -- 三高三高 ( 高血壓高膽固醇高血糖 ) 高血壓糖尿病心臟血管疾病腦中風都會增加阿茲海默症的風險中年人血壓收縮壓 >160mmHg 且未治療者, 發生阿茲海默症的風險為血壓正常者的 5 倍重要的是, 研究顯示控制高血壓可以降低發生阿茲海默症的風險建議藉調整飲食運動維持正常血壓血糖及膽固醇, 高血壓高血脂糖尿病患者應接受治療, 控制在正常範圍內

56 避凶 -- 抽煙與肥胖中年時期肥胖者 (BMI 30), 其阿茲海默症發生的相對風險上升 3 倍建議避免肥胖或過重, 維持理想體重抽菸是阿茲海默症的危險因子, 相對風險上升近 2 倍, 而戒煙可降低風險持續抽菸的人每年認知功能退化的速度較快建議立即戒菸, 可尋求戒菸門診協助

57 避凶 -- 頭部外傷嚴重頭部外傷是阿茲海默症危險因子之一, 腦部曾經受到重創的人罹患阿茲海默症的風險是一般人的 4 倍以上建議騎單車或機車時應戴安全帽, 並避免其他頭部受傷之機會

58 避凶 -- 憂鬱曾罹患憂鬱症者發生阿茲海默症的風險增加, 約為無憂鬱病史者之 2 倍建議以運動靜坐瑜珈等方式釋放壓力, 並學習以積極正向的態度面對生活, 接受自己家人及同事的不完美憂鬱症患者宜定期接受治療

59 日常活動的建議緩和的運動 : 散步簡易體操規律的活動時間適當的日照規律的生活與睡眠習慣一定要戒菸

60 趨吉

61 避凶

63 謝謝聆聽請指教

老人憂鬱症的認識與老人自殺問題

老人憂鬱症的認識與老人自殺問題 18-24 25-44 45-64 65 10 8 6 4 2 0 ( 40% 15% Affect Cognition : drive Behavior DSM-V major depressive episode 2 9 5 Electronic Convulsion Therapy; ECT Rabins65 1% Rabins, 1992 20%-30% Blazer, 1994 65 12.9