46 000X0152 粒線體去氧核醣核酸大片段缺失 (4977bp 缺失 ) X0153 嚴重複合型免疫缺乏症新生兒篩檢 X0155 粒線體 DNA 拷貝數目分析 2, X0156 粒線體 DNA nt3243 A>G 定量分析 2,500

Transcription

1 1 000X0002 小兒代謝遺傳疾病檢查 2, X0006 新生兒篩檢 ( 門診 ) 1, X0015 新生兒篩檢 11 項 ( 住院 )- 一般個案 X0016 血緣鑑定 8, X0034 纖維芽母細胞培養 3, X0036 資料處理及郵寄報告手續費 X0052 新生兒篩檢 11 項 ( 住院 )- 無補助 1, X0053 新生兒篩檢 11 項 ( 住院 )- 低收入戶或原住民 X0055 芳香族 L- 胺基酸脫羧酵素缺乏症基因分析 11, X0102 羊膜細胞培養, 染色體分析 6, X0103 超音波掃描, 羊膜穿刺術 3, X0105 絨毛膜細胞培養及染色体分析 6, X0106 超音波掃瞄及絨毛膜細胞採取 1, X0107 胎兒細胞基因分析 6, X0108 絨毛細胞染色體分析 5, X0109 婦產科家族遺傳檢查 5, X0111 產前遺傳超音波檢查 X0112 基因諮詢 X0120 螢光原位雜交分析 ( 基因部羊水室 ) 3, X0123 基因分析 Level1 1, X0124 基因分析 Level2 3, X0125 基因分析 Level3 8, X0126 基因分析 Level4 15, X0130 羊水細胞大量培養 1, X0131 粒線體疾病 : 點突變 X0132 粒線體疾病 : 點突變 X0133 粒線體疾病 : 點突變 X0134 粒線體疾病 : 點突變 X0135 粒線體疾病 : 點突變 X0136 脊髓小腦性共濟失調 2, X0137 齒狀紅核蒼白球萎縮症 1, X0138 脊髓小腦性共濟失調第 17 型 1, X0139 脊髓小腦性共濟失調第 6 型 1, X0140 亨丁頓舞蹈症 2, X0141 全頻光譜核型分析 12, X0142 血片 DNA 萃取及資料分析判讀 -(1) X0143 PHOX2B 基因篩檢 -(2) 1, X0144 先天性耳聾基因篩檢 -(3) 1, X0145 粒線體疾病 : 點突變 X0146 粒線體疾病 : 點突變 X0147 甘迺迪氏症基因篩檢 1, X0148 粒線體疾病點突變套組 3, X0149 粒線體疾病 : 點突變 X0150 粒線體疾病 : 點突變 X0151 粒線體電子傳遞鏈酵素活性分析 10,000 第 1 頁, 共 29 頁

2 46 000X0152 粒線體去氧核醣核酸大片段缺失 (4977bp 缺失 ) X0153 嚴重複合型免疫缺乏症新生兒篩檢 X0155 粒線體 DNA 拷貝數目分析 2, X0156 粒線體 DNA nt3243 A>G 定量分析 2, X0157 生物素症新生兒篩檢 X0158 高雪氏症, 黏多醣症第一型, 典型法布瑞氏症三項新生兒篩檢 X0159 第一代非侵入性產前胎兒染色體檢測 18, X0160 第二代非侵入性產前胎兒染色體檢測 30, X0162 甲型海洋性貧血基因檢測 3, X0200 乙型海洋性貧血基因檢測 3, X0201 家族遺傳檢查 (B) 6, X0202 手足血緣鑑定 13, X0203 分子基因檢查 2, X0205 家族遺傳檢查 (A 單人 )- 優保部檢驗項目 2, X0206 基因分析 Level5 20, X0207 核酸製備 X0208 核酸定量分析 (1) X0211 基因掃瞄分析 X0212 祖孫血緣鑑定 13, X0213 特殊血液染色體檢查 4, X0214 龐貝氏症篩檢 X0215 甲基丙二酸 X0218 MSI 分子基因檢查 3, X0219 琥珀醯丙酮 X0220 腫瘤 DNA 萃取 ( 研究用 ) X0221 甲狀腺髓質癌基因檢測 ( 有家族史 ) 3, X0222 多發性內分泌腫瘤第二型基因檢測 3, X0223 偽副甲狀腺功能低下症基因檢測 7, X0224 單一已知基因變異位點檢測 1, X0226 染色體晶片分析 18, X0227 次世代定序疾病基因突變檢測 30, X0228 多發性內分泌腫瘤第一型基因檢測 7, X0229 次世代定序結節硬化症基因突變檢測 30, X0230 次世代定序家族性乳癌基因突變檢測 30, X0231 次世代定序家族性大腸癌基因突變檢測 30, X0232 次世代定序心臟疾病特定基因突變檢測 30, X0233 次世代定序神經退化性疾病相關基因突變檢測 30, X0234 次世代定序聽損基因突變檢測 30, X0235 甲狀腺髓質癌基因檢測 ( 無家族史 ) 6, XP001 骨髓移植基因檢查 3, PP801 IL- 基因分析檢驗 1, J0122 腦脊髓液神經傳導物質 HVA 以及 5-HIAA 濃度之檢測 3, J0123 數位腦波圖製作 J0125 接觸性熱刺激感覺誘發電位 1,200 第 2 頁, 共 29 頁

3 90 000J0126 巴金森氏症常見致病基因檢測 6, W0301 病理切片檢查 -( 小 )<5cm W0324 分子病理學檢查 3, W0327 切臘塊組織空白片 W0328 組織包埋 W0329 H & E 染色 W0330 電顯組織包埋 5, W0331 電顯組織切片 (lu) 及染色 2, W0332 電顯組織超薄切片及染色 2, W0333 電顯組織切片照相 5, W0334 病理資料查詢 (PER HOUR) 1, W0379 子宮頸抹片檢驗 ( 自費 ) W0380 新柏氏子宮頸抹片檢查 ( 病理 ) W0381 上皮生長因子受體基因突變分析 8, W0386 EGFR 確定試驗 4, W0387 外院病理切片諮詢 1, W0388 K-RAS 基因檢驗 4, W0389 K-Ras/B-Raf 基因檢驗 5, W0390 胃腸道基質腫瘤基因檢驗 (PCR+Exon9) 4, W0391 胃腸道基質腫瘤基因檢驗 (PCR+Exon9,11) 6, W0392 胃腸道基質腫瘤基因檢驗 (PCR+Exon9,11,18) 7, W0393 FGFR3 基因檢驗 4, W0394 胃腸道基質腫瘤基因檢驗 (PCR+Exon11) 4, W0395 胃腸道基質腫瘤基因檢驗 (PCR+Exon18) 4, W0396 ALK 螢光原位雜交檢驗 25, W0397 EWS 螢光原位雜交檢驗 7, W0404 BRAF 基因檢測 4, W0405 RAS 基因檢測 10, W0406 RAS+BRAF 基因檢測 11, W0407 MDM2/FUS/SS18/CDKN2A 螢光原位雜交檢驗 5, B1217 Photofrin 福得靈及雷射光纖套組 360, B2176 外院葉克膜裝置及轉運 ( 主治醫師 )/ 每小時 2, B2177 外院葉克膜裝置及轉運 ( 住院醫師 )/ 每小時 1, B2178 外院葉克膜轉運 ( 技術員 )/ 每小時 1, B3121 電腦刀立體定位放射線手術, 顱內病灶 180, B3122 電腦刀立體定位放射線手術, 顱外病變 200, B3123 電腦刀立體定位放射線手術, 同療程多次每增一次 15, B4114 巨口症修補術 15, B4115 外耳成形術 ( 耳洞植皮 ) 16, B4116 外耳成形術 ( 軟骨埋入 ) 18, B4117 外耳成形術 ( 矽模埋入 ) 10, B4118 外耳成形術 ( 耳後植皮 ) 10, B4119 外耳成形術 ( 耳形調整 ) 6, B4138 巨舌縮小術 12, B4139 唇裂補後小修整 6,000 第 3 頁, 共 29 頁

4 B4140 鼻中柱延長術 9, B4301 雙眼皮成形術 30, B4302 隆鼻術 人工模型埋入 (Prosthesis 另算 ) 50, B4303 鼻縮小造形術 40, B4304 鼻翼縮小術 40, B4305 隆下巴 ( 骨 ) 60, B4306 隆下巴 ( 矽 )(Prosthesis 另算 ) 50, B4307 顴突增高 (Prosthesis 另算 ) 60, B4308 顴突突出縮小術 80, B4309 下頷骨板突出縮小術 80, B4310 隆乳術 120, B4311 乳縮小造形術 140, B4312 乳夾膜切開術 (Prosthesis 另算 ) 50, B4313 腋下汗腺皮下切除術 30, B4314 厚唇改薄 20, B4315 耳垂加大 20, B4319 刺青 ( 每單位 ) 6, B4320 真空脂肪抽引術 ( 大 )( 每單位 ) 90, B4321 真空脂肪抽引術 ( 中 )( 每單位 ) 60, B4322 真空脂肪抽引術 ( 小 )( 每單位 ) 30, B4323 小針美容異物切除 ( 乳房 ) 60, B4324 小針美容異物切除 ( 面頰 ) 60, B4325 小針美容異物切除 ( 上額 ) 37, B4326 小針美容異物切除 ( 鼻 ) 25, B4327 小針美容異物切除 ( 下巴 ) 25, B4328 磨皮術 ( 大 )( 每單位 ) 25, B4329 磨皮術 ( 中 )( 每單位 ) 20, B4330 磨皮術 ( 小 )( 每單位 ) 8, B4331 磨皮術後薄層植皮術 ( 大 ) 16, B4332 磨皮術後薄層植皮術 ( 中 ) 12, B4333 磨皮術後薄層植皮術 ( 小 ) 8, B4334 疤痕重整 ( 大 )(>5cm) 30, B4335 疤痕重整 ( 中 )(2-5cm) 15, B4336 疤痕重整 ( 小 )(1-2cm) 8, B4339 眼皮去皺術 ( 下 ) 30, B4340 臉皮去皺術 ( 頰頸部 ) 150, B4341 臉皮去皺術 ( 前額部 ) 100, B4342 臉皮去皺術 ( 顳部 ) 80, B4343 乳房下垂提升 100, B4344 乳頭改短改小 30, B4345 腹部去皺術 120, B4347 複合移植術 ( 鼻翼 ) 13, B4348 陷下乳頭提升術 ( 單側 ) 18, B4349 眼皮去皺術 ( 上 ) 30, B4350 毛叢移植 ( 每 5 叢 ) 1,000 第 4 頁, 共 29 頁

5 B4351 隆鼻術 自體骨埋入 60, B4352 臀部去脂術 40, B4354 乳夾膜切除術 60, B4358 乳房重建 ( 義乳 ) 70, B4361 釹雅格雷射,<10 點或 <1 平方公分 ( 含開機費 ) 2, B4363 釹雅格雷射 B4364 靜脈曲張皮膚雷射 6, B4393 脈衝光照射治療 / 每次 4, B4394 分段式電波拉皮 / 每次 40, B4395 超音波拉皮照射治療 / 每次 150, B4396 超音波溶脂抽脂治療 ( 腹部 / 每單位 ) 90, B4397 超音波溶脂抽脂治療 ( 腹腰環抽 ) 240, B4398 超音波溶脂抽脂治療 ( 大腿 / 每單位 ) 60, B4399 超音波溶脂抽脂治療 ( 大腿環抽單肢 ) 100, B4400 超音波溶脂抽脂治療 ( 上臂單肢 ) 45, B4401 超音波溶脂抽脂治療 ( 臀部 ) 120, B4402 超音波溶脂抽脂治療 ( 胸部男性女乳 ) 100, B4403 超音波溶脂抽脂治療 ( 雕塑線條 / 每單位 ) 25, B5417 美容性皮下腫瘤切除術 8, B5418 美容術後切開引流術 5, B6701 肝纖維化震波檢定 1, B6702 甲狀腺超音波電腦輔助腫瘤分析系統 2,380 軟組織腫瘤消融術 ( 含甲狀腺, 乳房, 肌肉, 骨骼腫瘤 )- 小於 5 公 B6703 分 12,960 軟組織腫瘤消融術 ( 含甲狀腺, 乳房, 肌肉, 骨骼腫瘤 )- 大於 5 公 B6704 分 19, B6705 艾克生專利特殊微型術中放射治療 277, B6C01 胃內減重水球置放手術 22, B6C02 胃內減重水球移除手術 14, B6D11 羊膜組織處理及保存費 1, B6D12 血管組織處理及保存費 20, B6D13 鞏膜組織處理及保存費 1, B6D14 骨組織處理及保存費 ( 關節 ) 5, B6D15 骨組織處理及保存費 ( 身體 ) 3, B8C01 顱骨整形模組塑作 96, K0101 精神鑑定費 16, K0112 精神疾病遺傳諮詢 2, K0113 深度認知行為評估治療 4, K0114 精神健康增能訓練 ( 個別 ) 2, K0115 精神健康增能訓練 ( 團體 ) K0116 精神健康增能訓練 ( 團體 )-- 延長時數 K0301 健康減肥班 ( 醫師指導 ) E0458 5% NACL E0320 螢光眼底攝影底片拷貝費 E0329 運動覺鼻顳對稱檢查 240 第 5 頁, 共 29 頁

6 E0401 測盲檢查 E0404 最佳矯正視力檢查 E0405 配鏡及眼鏡處方 E0407 屈光檢查 ( 電腦驗光 ) E0408 網膜鏡檢查 ( 檢影法 ) E0409 幼兒屈光檢查 E0410 配鏡及眼鏡處方 ( 含稜鏡 ) E0460 佩戴治療性隱形眼鏡 E0461 角膜塑型鏡片費 - 高度數組 (1) 11, E0462 角膜塑型鏡片費 - 高度數組 (2) 9, E0463 角膜塑型鏡片費 - 低度數組 (1) 8, E0464 角膜塑型鏡片費 - 低度數組 (2) 6, E0465 角膜塑型驗配處方費 10, E0466 角膜塑型追蹤檢查費 9, E0606 稜鏡膜眼鏡配置 E0608 語前幼兒視力檢查 (PL) E0610 肉毒桿菌素注射 : 斜視 2, E0611 自費肉毒桿菌素注射 : 眼瞼痙攣 E0614 強迫牽引測試 E0615 全身麻醉下檢眼 1, E0705 雷射近視手術術前評估檢查 1, E0706 眼科特殊攝影 E0707 自體血清點眼液 E0708 眼科特殊檢查自費報告 E0709 高濃度抗生素眼藥水泡製費 E0710 自體血清點眼劑 - 門診 E0711 自體血清點眼劑 (6 瓶以後每瓶 )- 門診 E1103 低度數雷射自體層狀角膜整型術 ( 雙眼 ) 50, E1125 雷射自體層狀角膜整型術 26, E1126 準分子雷射屈光性角膜切除術 21, E1128 弧狀角膜切開術 4, E1137 雷射治療性角膜切除術 10, E1138 Avastin 眼內注射 8, E1139 飛秒雷射 - 單眼 19, E1140 植入式微型鏡片植入手術 ( 單眼 ) 16, E1141 結膜下注射 Avastin 3, E1142 飛秒雷射白內障前置手術 ( 每眼 ) 20, E1143 角膜內層環植入術 ( 單眼 ) 31, E1144 分層淚液分析 E2001 美容性上眼瞼整型術 ( 單側 ) 7, E2002 美容性上眼瞼整型術 ( 雙側 ) 14, E2003 美容性下眼瞼整型術 ( 單側 ) 7, E2004 美容性下眼瞼整型術 ( 雙側 ) 14, E2011 眼窩填充物之鞘栓植入術 3, E2012 雷射屈光手術術後補強 1,000 第 6 頁, 共 29 頁

7 E2013 脂肪轉位 ( 雙側 ) 25, E2014 雙眼皮縫合術 ( 單側 ) 6, E2015 雙眼皮縫合術 ( 雙側 ) 10, I0001 A 類檢查 I0005 體檢証明書費 I0010 體檢診察費 ( 一般理學檢查 ) I0106 色盲檢查 I0109 視力檢查 I0148 純音聽力 I0164 芳香治療 I0168 結核菌素測驗 I0182 國際預防接種證明書 ( 黃皮書 ) 新證 I0183 國際預防接種證明書 ( 黃皮書 ) 補證 I0184 國際預防接種證明書 ( 黃皮書 ) 加簽 I0185 台大醫學系五年級學生健康檢查 I0186 自備格式外文體檢證明書 I0187 菁英版健康檢查 1, I0188 卓越版健康檢查 3, I0189 無健保成人流感疫苗診察費 ( 單純接種大於 65 歲, 免費疫苗 ) I0202 洗澡機使用費 I0211 體檢判讀費 I0307 基礎代謝率測量 I0308 生物電阻體組成測量 I0309 臺灣大學交換暨訪問學生健康檢查 1, I3001 C 類檢查 I3002 D 類檢查 1, I3015 本院新進員工體檢 I3016 外籍勞工健康檢查 2, I3017 B 類檢查 I3019 外籍人士居留 ( 定居 ) 健檢 1, N0010 復健部法院鑑定費 6, N0129 貼紮治療 ( 單次 ) N0144 電腦動態姿勢及感覺整合平衡測驗 4, N0155 運動傷害復健治療 N0232 工作強化訓練 3, N0233 抗垂手動態副木 ( 無支梁 ) 2, N0234 屈指肌腱術後動態副木 2, N0235 撐口器 1, N0329 吞嚥障礙神經肌肉電刺激 1, N0330 語言溝通功能鑑定 1, N0331 運動言語功能鑑定 N0332 吞嚥功能鑑定 N0333 溝通輔具或人工電子耳補助評估 1, N0425 腳底墊 250 第 7 頁, 共 29 頁

8 N0449 萬用套 N0451 寫字用副木 ( 中 ) N0452 寫字用副木 ( 小 ) N0453 自我照顧輔助用具 ( 大 ) 1, N0454 自我照顧輔助用具 ( 中 ) N0455 自我照顧輔助用具 ( 小 ) N0467 手臂固定副木 ( 大 ) 3, N0471 強化頭頸肩矯正副木 ( 中 ) 3, N0472 強化頭頸肩矯正副木 ( 小 ) 2, N0476 抗爪副木 N0482 肩部固定副木 6, N0483 前上臂固定副木 1, N0485 肘部固定副木 1, N0489 軀幹固定副木 6, N0496 踝關節活動式托足板 3, N0497 腳弓護墊 1, N0498 全面接觸式鞋墊 2, N0504 神經心理復健 1, N0505 神經心理功能鑑定 ( 簡單 ) 4, N0506 神經心理功能鑑定 ( 複雜 ) 8, N0619 手功能評估 1, N0623 工作能力鑑定 ( 簡單 ) 2, N0624 工作能力鑑定 ( 中度 ) 4, N0625 工作能力鑑定 ( 複雜 ) 6, N0690 身體組成分析 N0691 運動醫學診察費 1, N0694 增生療法 ( 每點 ) N0710 膝踝固定托足板 3, N0711 固定式托足板 ( 高溫成型 ) 2, N2001 健康減肥班 ( 復健部 ) N2002 輔具評估證明 ( 簡單 ) N2003 輔具評估證明 ( 中度 ) N2004 輔具評估證明 ( 複雜 ) N2005 輔具評估證明 ( 優待 ) Z1026 肌肉注射 ( 限預防注射及美容等自費項目 ) Z2104 屍体護理 Z2108 衛教本 Z2130 衛教本 Z2201 糖尿病個別衛教 ( 門診 ) Z3003 乙種診斷書 ( 英文 ) Z3006 就醫証明書 Z3007 死亡証明書三張 Z3008 死亡証明書三張以上每張 Z3009 死亡証明書 ( 英文 ) Z3011 勞工保險失能診斷書 500 第 8 頁, 共 29 頁

9 Z3012 勞工保險傷病 / 塵肺症診斷書 Z3013 學生團體平安保險傷害診斷書 Z3015 預防注射証明書 Z3016 死產証明書 Z3017 出生證明書 3 張 ( 限生產當次開立 ) Z3018 出生證明書 ( 加 1 份 ) Z3019 出生証明書 ( 英文 ) Z3021 全民健康保險義肢給付申請 診斷證明書 Z3022 公教人員保險醫療診斷書 Z3026 費用證明 Z3027 住院醫令費用明細表 Z3028 檢驗報告單 (10 張以下 ) 每張 Z3029 門急診病歷摘要彙整 Z3030 X 光片拷貝費 ( 每張 ) Z3032 出院病歷摘要影本 (10 張以下 ) 每張 Z3034 一般診斷書 ( 重大傷病申請用 ) Z3035 公教人員保險殘廢證明書 Z3036 病症暨失能診斷證明書 Z3037 農民健康保險殘廢診斷書 Z3039 身心障礙考生診斷書 Z3040 費用收據影本 Z3041 病歷紀錄影印基本行政費 ( 十張以內 ), 每次 Z3042 病歷影印 ( 第 11 張起 ) 每張 Z3043 診斷書 ( 第一份 ) Z3044 病歷摘要彙整 ( 保險公司申請 ) 1, Z3045 病歷摘要彙總 ( 國外申請 ) 1, Z3050 處方集 Z3053 臺大醫院病人用藥教育彙編 Z3056 兵役診斷証明書費 Z3058 大陸地區配偶工作用診斷書 Z3059 專業診察鑑定費 3, Z3060 郵寄工本費 Z3063 中文診斷書第二份起每份 50 元 Z3066 衛教單張 Z3067 憂鬱症篩檢 Z3068 健檢判讀費 ( 北市衛生局老人健檢 ) Z3069 健檢報告書費 ( 北市衛生局老人健檢 ) Z3070 職業病診斷證明書 2, Z3071 預防注射證明書 ( 第二份 ) Z3072 台灣大學學士班新生暨轉學生健檢勞務費 Z3080 勞工體檢報告書 Z3081 國際保險單內容填寫 Z3082 門 / 急診醫令費用明細表 Z3084 職業病診斷證明書第二份起每份費用 Z3085 國際郵寄工本費 100 第 9 頁, 共 29 頁

10 Z3086 國民年金保險身心障礙 ( 基本保險 ) 年金給付工作能力綜合評量表 Z3087 台大醫院注射劑給藥指引 Z3088 申請外籍看護工到宅評估 2, Z3089 病症暨失能診斷證明書 ( 到宅評估 ) 1, Z3090 出院病歷摘要中文版 Z3091 出生證明書 2 張 ( 限生產當次開立 ) Z3096 認知功能評估 Z3097 藥療照護管理 Z3098 流感疫苗或破傷風類毒素注射費 Z3099 流感疫苗或破傷風類毒素診察費 Z3100 身心障礙考生診斷書 ( 相同格式第 2 份起 ) Z3292 身心障礙者醫療輔助器具診斷證明書 Z3293 身心障礙者醫療費用及醫療輔助器具評估報告書及診斷證明書 Z3294 英文死亡證明書 ( 第 2 份以上 ) 每份 Z3901 遞西微珠藥物傳遞栓塞系統配製費用 655 病症暨失能診斷證明書之各項特定病症 病情 病況及健康功能附表影本補發 Z Z4007 三角巾 Z5017 奶瓶滅菌費 Z5063 奶粉及沖調處理費 Z5064 奶瓶滅菌及沖調費 Z5080 氣圈租用 ( 單次 ) Z5086 家屬用蓋被洗滌費 ( 急用時 ) Z5090 電話費 Z5091 RFID 手環管理費用 Z5092 床邊電腦多功能服務 ( 視訊電話 )5 分鐘 ( 含 ) 以內 Z5093 床邊電腦多功能服務 ( 視訊電話 )15 分鐘 ( 含 ) 以內 Z5094 床邊電腦多功能服務 ( 電視 )/ 天 Z5095 床邊電腦多功能服務 ( 網路 )/ 天 Z5096 床邊電腦多功能服務 ( 電視及網路 )/ 天 Z5097 床邊電腦多功能服務 ( 電視及網路 )/ 每 12 小時 Z6026 自費托嬰病床費 2, Z7010 急診掛號費 Z7022 變更病歷號碼費 Z7040 景福區服務費 Z7041 特殊門診服務費 Z7042 健康諮詢初診診察費 1, Z7043 健康諮詢複診診察費 Z7044 熱感應影像攝影 ( 每張 ) Z7045 景福門診使用費 ( 國際醫療 ) Z7046 醫師門診診察費 ( 每 30 分鐘 - 國際醫療 ) 1, Z7047 醫師照會費 ( 每 30 分鐘 - 國際醫療 ) 1, Z7048 麻醉術前訪視費 ( 每 30 分鐘 - 國際醫療 ) 1,000 第 10 頁, 共 29 頁

11 Z7049 一般病患用藥指導 ( 門診 住院 )( 國際醫療 ) Z7050 一般病患用藥指導 ( 化療 全靜脈營養 )( 國際醫療 ) Z7051 特殊病患用藥指導 ( 國際醫療 ) Z7052 住院前用藥史及藥品確認 ( 國際醫療 ) 1, Z7053 居家全靜脈營養使用指導 ( 國際醫療 ) 1, Z7054 基因治療藥物臨床試驗藥師服務費 2, Z7055 簡單第二醫療意見諮詢服務費 ( 國際醫療 ) 4, Z7056 複雜第二醫療意見諮詢服務費 ( 國際醫療 ) 8, Z7057 用藥或營養第二意見諮詢服務費 ( 國際醫療 ) 3, Z7058 國際特約門診醫師診察費 ( 國際醫療 ) 1, Z7059 國際醫療門診精神科醫師診察費 ( 每 30 分鐘 ) 2, Z8006 健康減肥班簡章 Z8501 健康減肥班 ( 健康教育中心 ) 7, Z9030 EO 委託滅菌 ( 每包 1000CM3) Z9901 達文西系統儀器使用費 50, C0103 精子分離術 8, C0106 卵及胚胎培養 15, C0107 胚胎植入術 12, C0108 冷凍保存費 ( 每年 ) 8, C0109 精子冷凍技術 3, C0110 胚胎或卵子冷凍技術 5, C0114 卵及胚胎解凍培養 8, C0125 基本精液分析 C0126 精子型態特殊染色分析 1, C0129 腹腔鏡輸卵管胚胎植入術 14, C0130 超音波取卵 18, C0133 子宮拖置入術 1, C0190 精蟲顯微注射 14, C0191 囊胚期培養 6, C0192 胚胎輔助孵化 6, C0193 胚胎切片及固定 8, C0201 子宮內避孕器取出術 ( 未拓張 ) C0202 母體樂銅 , C0203 子宮內避孕器取出術 ( 需拓張子宮頸 ) 1, C0204 人工授精 3, C0210 精蟲分離清洗 5, C0214 子宮內避孕器裝置費 ( 不含 IUD) 1, C0226 娜普蘭皮下避孕劑取出術 4, C0235 妊娠破水試驗 C0236 藥物流產處置及留觀費 5, C0403 產檢超音波檢查 ( 第二次以後 )( 每次 )( 自費 ) C 週超音波頸部透明帶篩檢 1, C0405 第一孕期唐氏兒篩檢諮詢 C0406 第二孕期母血唐氏症篩檢 ( 四重分析 )- 超音波檢查與諮詢 C0407 生殖醫療捐精篩檢費 5,900 第 11 頁, 共 29 頁

12 C0408 生殖醫療捐精保存費 8, C0409 生殖醫療捐卵篩檢費 8, C0410 生殖醫療捐卵卵泡刺激費 63, C0411 生殖醫療捐卵住院治療費 31, C0413 高層次超音波胎兒篩檢 3, C0414 高層次超音波胎兒篩檢 ( 多胞胎 ) 6, C0415 胎兒心臟高階掃描 3, C 週胎兒頸部透明帶超音波篩檢 ( 多胞胎 ) 3, C0417 婦產科羊膜穿刺抽取術 3, C0418 人工生殖之超音波檢查 C0421 " 安敏寧 " 胎膜破裂檢驗 2, C0422 脊髓性肌肉萎縮症 (SMA) 帶因檢測 2, C0423 艾快定待產評估快速檢驗 1, C0424 艾快定羊膜破水快速檢驗 1, C0425 胚胎冷凍補充材料費 /4 顆以上每顆 1, C0426 X 染色體脆折症檢測 3, C0504 子宮頸抹片採樣 ( 自費 ) C0506 新柏氏子宮頸抹片檢查 ( 採樣 ) C0601 準父母教育課程 ( 全套 ) 1, C0602 準父母教育課程 ( 一星期 ) C0603 LDR 設備使用費 ( 人次 /24 小時計價 ) 5, C1345 輸卵管結紮手術 6, C2134 自費剖腹生產 38, C2141 胎兒纖維黏連蛋白檢驗試劑 1, C2142 國際認證泌乳顧問諮詢照護費 1, CP103 子宮頸抹片採樣 ( 自費 )+ 子宮頸抹片檢驗 L0112 複印根尖周 X 光照相 L0113 複印咬合片 X 光照相 L0114 複印全口顎 X 光照相 L0118 治療性戴氟托 ( 每顎 ) L0120 手和腕關節 X 光攝影 ( 張 ) L0212 冠面黏合, 複合樹脂 2, L0214 瓷牙修復 1, L0229 美容牙科瓷牙貼面 ( 每齒 ) 8, L0232 嵌覆 (A)( 金屬另計 )( 陶瓷 ) 4, L0233 嵌覆 (B)( 金屬另計 ) 5, L0234 鑄造陶瓷鑲嵌充填 6, L0235 鑄造陶瓷覆嵌充填 6, L0236 牙體復形美容科特別診療費 A 1, L0237 牙體復形美容科特別診療費 B 3, L0238 牙體復形美容科特別診療費 C 5, L0317 牙齒漂白術 2, L0336 齒內治療特別診療費 (A) 1, L0337 齒內治療特別診療費 (B) 1, L0338 齒內治療特別診療費 (C) 3,000 第 12 頁, 共 29 頁

13 L0342 顯微鈣化根管特別處置費 5, L0343 超音波根尖逆充填特別處置費 10, L0344 骨缺損修補特別處置費 20, L0409 咬合調整治療 L0421 導引牙周組織再生手術 (A)( 一般型 ) 8, L0424 齒槽骨墊高 9, L0426 牙周瓣側移 / 根向移術 ( 三齒以內 ) 8, L0427 牙周瓣側移 / 根向移術 (1/2 顎 )( 三齒以上 ) 12, L0429 繫帶移動手術 1, L0432 牙齦移植手術 ( 局部 )( 三齒以內 ) 8, L0434 牙齦移植手術 (1/2 顎 )( 三齒以上 ) 15, L0435 牙周骨移植手術 ( 自体材料 ) 5, L0436 牙周骨移植手術 ( 合成材料 ) 6, L0437 合成骨移植材 1, L0438 口腔前庭加深手術 5, L0447 牙菌斑控制檢查 L0456 牙周病致病菌顯微鏡檢查 L0463 牙冠增長術 ( 三顆以內 ) 8, L0464 牙冠增長術 (3 齒以上 ) 10, L0465 牙周難症處理 (A) 1, L0466 牙周難症處理 (B) 1, L0467 全口染色去除 1, L0468 全口牙磨光 1, L0472 導引牙周組織再生手術 (B)( 牙間型 ) 9, L0477 預防性口腔保健諮詢 L0478 牙根表面藥物處理 (A) 1, L0479 牙根表面藥物處理 (B) 1, L0480 導引牙周組織再生手術 (C) 13, L0500 鑄造析量冠 ( 每齒附加 ) 1, L0501 鑄造金冠 13, L0502 鈀金鑄造冠 9, L0503 金屬瓷冠 ( 半貴金屬 ) 10, L0504 單側彎線義齒 6, L0505 義齒附加 ( 每齒附加 ) L0506 雙側彎線義齒 15, L0508 加條或顎條附加 L0509 單側鈷鉻合金鑄造義齒 15, L0510 雙側鈷鉻合金鑄造義齒 28, L0513 單顎全義齒 40, L0514 雙顎全義齒 70, L0519 打模 L0520 閉塞器 50, L0521 預鑄根管釘 ( 每支 ) 1, L0524 肌肉刺激治療每次 L0525 咬合調整 ( 第一次 ) 500 第 13 頁, 共 29 頁

14 L0526 咬合調整 ( 第二次以後 ) L0529 咀嚼肌肌電圖檢查 ( 二組以上肌肉 ) 1, L0530 轉蠂式鑄造義齒 30, L0531 義齒襯底 3, L0532 義齒修復 1, L0533 齒床組織處理 L0534 樹脂暫時冠 1, L0540 粘性牙橋 ( 金屬翼每單位附加 ) 4, L0542 全瓷冠 18, L0543 鈦合金鑄造義齒 35, L0544 補綴診斷檢查 2, L0545 黃金合金貴金屬瓷冠 15, L0546 鑄造式金質根管釘及牙根覆蓋 2, L0548 人工植體補綴物 ( 每齒附加 ) 30, L0549 補綴附加費 3, L0550 補綴例行檢查 2, L0552 純鈦金屬鑄造義齒 30, L0553 特殊處置 A( 固定義齒 每單位 ) 2, L0554 特殊處置 B( 固定義齒 每單位 ) 4, L0555 特殊處置 A( 活動義齒 單顎 ) 5, L0556 特殊處置 B( 活動義齒 單顎 ) 10, L0558 精密附連體 (B) 10, L0559 人工植體檢查 ( 單側 ) 1, L0560 全瓷冠 B 20, L0561 白金合金貴金屬瓷冠 12, L0562 牙科專用電腦斷層攝影 ( 單顎 ) 3, L0563 牙科專用電腦斷層攝影 ( 雙顎 ) 6, L0564 可調式下顎前突口內矯正裝置 30, L0599 補綴一般治療 L0606 乳牙不鏽鋼冠每顆 3, L0610 全口塗氟 L0611 防蛀封劑 ( 每顆 ) L0612 單側空間維持器 4, L0613 雙側空間維持器 6, L0614 兒童部份義齒 A 6, L0615 斜面板 4, L0616 活動矯正裝置每顎 6, L0618 兩顎全帶環裝置 ( 第一期費用 ) 65, L0619 單顎全帶環裝置 ( 第一期費用 ) 40, L0620 頭部固定裝置及顏弓 9, L0621 頦部牽引裝置 6, L0622 弧線置換每顎 L0623 裝置調整 (A) L0625 功能性顎矯正器或面罩 A 20, L0626 顎弓擴大器 ( 四環式 ) 9,000 第 14 頁, 共 29 頁

15 L0628 矯正後之活動維持裝置每顎 3, L0629 活動式顎弓擴大器 5, L0635 局部矯正用帶環裝置 ( 第一期費用 ) 20, L0636 全冠複合樹脂充填 ( 乳牙 )( 每顆 ) 2, L0637 恆牙不鏽鋼冠 ( 每顆 ) 4, L0638 兒童牙科難症處理 A L0642 重做空隙維持器 ( 單側 ) 1, L0643 重做空隙維持器 ( 雙側 ) 2, L0644 兒童部份義齒 B 10, L0645 修復兒童部份義齒 A 2, L0646 修復兒童部份義齒 B 3, L0647 兒童全口義齒 30, L0648 重做兒童全口義齒 15, L0703 舌側或顎弓弧線裝置 ( 每顆 ) 9, L0705 4, L0707 頦部牽引裝置 B 2, L0710 裝置調整 B L0711 矯正常規檢查及診斷 2, L0716 功能性顎矯正器或面罩 B 13, L0721 矯正後之固定維持裝置 ( 犬齒間 ) 2, L0724 重裝脫落附支物 ( 每個 ) L0731 手術固定用焊鉤 ( 每顎 ) 4, L0733 齒顎矯正模型製作 1, L0734 矯正錨定骨釘 3, L0735 齒列美白 12, L0736 環狀維持器 3, L0737 矯正數位口內掃描 2, L0738 人工骨釘植入 ( 矯正 ) 2, L0739 人工骨板植入 ( 矯正 ) 4, L0740 矯正數位模型實體輸出 1, L0741 成形牙齒定位器 : 首次訂製 ( 數位排牙 ) 9, L0742 成形牙齒定位器 : 完整矯正 90, L0743 成形牙齒定位器 : 青少年 98, L0744 成形牙齒定位器 : 中度 59, L0745 成形牙齒定位器 : 輕度 32, L0746 成形牙齒定位器 : 重製 ( 每副 ) 1, L0747 成形牙齒定位器 : 中度單顎 40, L0748 成形牙齒定位器 : 輕度單顎 22, L0749 成形牙齒定位器 : 延續治療 ( 每副 ) 9, L0864 人工牙根種植 ( 支 ) A 20, L0865 人工牙根種植 ( 支 ) B 25, L0866 人工牙根種植 ( 支 ) C 30, L0867 人工牙根種植 ( 支 ) D 35, L0869 鼻竇提昇術 2, L0872 人造骨粉 6,000 第 15 頁, 共 29 頁

16 L0876 齒槽骨增高術 2, L0891 矯正切骨術 13, L0892 單側髁狀突下截骨術或關節成形術 12,000 顎骨矯正手術 合併上 下顎骨切除術或 Le Fort II L0893 I 37, L0894 顎骨矯正手術 單顎或二處 30, L0895 顎骨矯正手術 一處 15, L1041 口腔前庭成形術 ( 小 ) 7, L1042 口腔前庭成形術 ( 大或植皮 ) 8, L1057 齒槽重建術 ( 每 1/4 顎 ) 5, L1058 電腦斷層實體模型 2, L1501 眼眶膺復體 93, L1502 眼眶膺復體困難附加 3, T2003 正子斷層掃描 ( 全身 ) 36, T2005 骨骼密度偵測 :Lumbar Spine T2006 骨骼密度偵測 :Hip(Left) T2007 骨骼密度偵測 :Hip(Right) T2009 乙醯膽鹼抗體 1, T T2011 酥氨酸燐酯酵素抗體 T2012 一般核醫掃描判讀費 ( 國際醫療 ) T2013 核醫掃描合併電腦處理或檢查項目中含 SPECT 判讀費 ( 國際醫療 ) 1, T2014 正子掃描判讀費 ( 國際醫療 ) 1, T2015 釔 -90 癌症治療 278, T2016 釔 -90 微球體治療前肝肺分流評估與腫瘤正常組織比 23, T2017 釔 -90 微球體劑量調配及制動輻射掃描 12, T2018 氟 -18 氟多巴局部正子造影 26, T2019 氟 -18 氟多巴全身正子造影 36, T2020 放射性碘化苯甲胍 MIBG-131 治療 259, T2021 靜脈注射放射性鐳 -223 治療 237, T2022 正子斷層掃描 ( 局部 ) 26, U0103 病患自控式止痛 ( 非癌症末期病患使用 )( 自費 ) 6, U0144 內視鏡檢麻醉 ( 胃鏡或大腸鏡 ) 3, U0145 脊椎注射止痛劑 3, U1120 重度鎮靜 / 麻醉 ( 開刀房內 )( 自費 ) 5, U1121 靜脈自控式術後止痛 IVPCA(1 天 ) 5, U1123 無痛分娩 (4 小時內 ) 8, U1124 無痛分娩 ( 超過 4 小時 )( 每 1 小時 ) U1125 內視鏡檢麻醉 ( 胃鏡及大腸鏡 ) 4, U1126 術後止痛 ( 每加做一天 ) 1, U1127 無痛內視鏡之診斷治療或異物摘除 ( 麻醉費 ) 10, U1132 脊髓腔內藥物輸注系統幫浦植入手術 18, U1133 脊髓腔內藥物輸注系統幫浦 藥物充填 作業 2, U1134 脊髓腔內藥物輸注系統幫浦 劑量程控調整 作業 1,620 第 16 頁, 共 29 頁

17 U1138 靜脈自控式術後止痛 IVPCA(2 天 ) 6, U1139 靜脈自控式術後止痛 IVPCA(3 天 ) 7, U1140 硬脊膜外自控式術後止痛 PCEA(1 天 ) 6, U1141 硬脊膜外自控式術後止痛 PCEA(2 天 ) 7, U1142 硬脊膜外自控式術後止痛 PCEA(3 天 ) 8, U1143 單次使用個人拋棄式體溫維持系統 2, U1144 進階呼吸道通氣術 ( 含個人化呼吸道處置材料 ) U1151 進階生理監控或處置 : 腦部血氧濃度監測 7, Q5001 骨外傷法院鑑定 2, Q5003 關節振動圖檢查 1, Q5004 持續 被動性關節運動器 Q5005 軟組織震波治療 3, M1001 醫學影像光碟 ( 3 筆 ) M1002 第二次處方醫院申請一般 X 光攝影複製片及報告費 ( 國際醫療 ) M1003 第二次處方醫院申請特殊造影檢查複製片及報告費 -1. 電腦斷層檢查 ( 國際醫療 ) 1, M1004 第二次處方醫院申請特殊造影檢查複製片及報告費 -2. 磁振造影檢查 ( 國際醫療 ) 1, M1005 醫學影像光碟 ( 單筆 ) M1006 影像光碟 ( 第二張以上, 每張光碟費用 ) M1008 院內自起研究用醫學影像光碟 M1009 廠商贊助研究用醫學影像光碟 M2603 釔 -90 選擇性體內放射治療 64, M2806 骨骼密度偵測 :Lumbar Spine M2807 骨骼密度偵測 :Hip(Left) M2808 骨骼密度偵測 :Hip(Right) M2809 骨質密度檢查 (WHOLE BODY SCAN) M2822 複製片 -- 骨質密度測量結果 M2E21 乳房病灶細針定位術 4, M2E22 真空輔助連續乳房切片微創手術 (Mammotome)- 左乳 19, M2E23 真空輔助連續乳房切片微創手術 (Mammotome)- 右乳 19, M2E25 真空輔助立體定位乳房切片微創手術 (EnCor)- 右側 22, M2E26 真空輔助立體定位乳房切片微創手術 (EnCor)- 左側 22, M4007 電腦斷層心臟冠狀動脈鈣化指數 6, M4008 電腦斷層心臟冠狀動脈血管攝影 25, M4009 虛擬大腸鏡電腦斷層檢查 ( 大腸息肉篩檢 ) 18, M4010 磁振造影導引下乳房核心切片 30, M4011 磁振造影導引下乳房細針定位 15, M4012 低輻射劑量電腦斷層冠狀動脈造影 21, M4013 電腦斷層骨盆腔動脈血管攝影檢查 10, M4014 心電圖調控寬排體積心血管結構攝影檢查 22, M4015 胸腔鏡手術前三維電腦斷層導引之肺臟細針定位術 22, M4A01 電腦斷層導引切片術 2, M4A02 低劑量肺癌篩檢電腦斷層檢查 6,000 第 17 頁, 共 29 頁

18 M4A14 電腦斷層導引電腦刀標靶置放術 12, M4A15 乳房斷層攝影 (3D) 2, M4A16 乳房斷層攝影 (2D+3D) 3, M4A17 肺腫瘤微波燒灼術 - 小於 5 公分 14, M4A18 肺腫瘤微波燒灼術 - 大於 5 公分 19, M4A20 胸腔腫瘤冷凍治療術 ( 小於或等於 5 公分 ) 20, M4A21 胸腔腫瘤冷凍治療術 ( 大於 5 公分 ) 24, M6A11 神經放射線磁振造影檢查 (6D 健檢 ) 13, M6A12 體部放射線磁振造影檢查 (6D 健檢 ) 13, M6A13 骨骼肌肉系統放射線磁振造影檢查 (6D 健檢 ) 13, M6A14 瑞瑟維斯造影劑 6, M6A15 腦部核磁共振及腦血管影像 16, M6A16 心臟及全身血管核磁共振影像 32, M6A17 乳房篩檢含水分子擴散磁振影像 18, M6A18 單一關節核磁共振 8, M6A19 雙髖關節核磁共振 12, M6A20 雙膝關節核磁共振 12, M6A21 全脊椎核磁共振 ( 含頸椎 胸椎 腰椎 ) 22, M6A22 ( 單點 ) 腹部及骨盆腔核磁共振含水分子擴散磁振影像 20, M6A23 全身核磁共振之腹部核磁共振含水分子擴散磁振影像 ( 含骨盆腔 ) 20, M6A24 全身核磁共振之胸部核磁共振含水分子擴散磁振影像 8, M6A25 全身核磁共振之脊椎核磁共振含水分子擴散磁振影像 16, M6A26 全身核磁共振之腦部核磁共振含水分子擴散磁振影像 16, M6A27 磁振脊椎二段攝影 - 無造影劑 ( 自費 ) 12, M6A28 磁振脊椎二段攝影 - 有造影劑 ( 自費 ) 22, M6A29 磁振脊椎二段攝影 - 有 / 無造影劑 ( 自費 ) 22, M6A30 磁振脊椎三段攝影 - 無造影劑 ( 自費 ) 16, M6A31 磁振脊椎三段攝影 - 有造影劑 ( 自費 ) 29, M6A32 磁振脊椎三段攝影 - 有 / 無造影劑 ( 自費 ) 29, M6A38 磁振正子掃描 76, M6A39 全身磁振正子掃描 - 健檢專用 91, M6A46 單一部位磁振正子掃描 47, S0078 數位影像製作 S0080 冠狀動脈內超音波圖 6, S 小時血壓監測 2, S0100 電氣燒灼術特殊醫材費 20, S0101 膠囊內視鏡 45, S0102 內視鏡黏膜下層剝離術 ( 病灶小於 3 公分 ) 66, S0103 內視鏡黏膜下層剝離術 ( 病灶大於 3 公分小於 5 公分 ) 75, S0104 內視鏡黏膜下層剝離術 ( 病灶大於 5 公分 ) 89, S0105 雙囊式小腸內視鏡 35, S0106 內視鏡超音波導引下穿刺切片術 ( 技術費 ) 6, S0107 內視鏡超音波導引下細針細胞穿刺術 ( 技術費 ) 6, S0108 雙囊式小腸內視鏡 ( 不含耗材 ) 15,000 第 18 頁, 共 29 頁

19 S0110 支氣管鏡檢查專用麻醉 4, HA001 冠狀動脈光學干涉斷層掃描 (OCT) 7, HA002 立即確認阿斯匹靈 Aspirin 檢測 4, HA003 立即確認腺核苷二磷酸 P2Y12 接受器檢測 4, HA004 立即確認細胞膜醣蛋白接受器 IIb/IIIa 檢測 4, P0282 母血中胚胎血色素檢查 1, P0283 慢性骨髓增生疾病 JAK2 突變之篩檢 1, P0286 抗甲氧西林金黃色葡萄球菌之菌株篩檢 P0287 VKORC1&CYP2C9 基因單核甘酸多型性分析 2, P0289 HLA-B58 基因檢測 2, P0290 Phenytoin 藥物代謝基因檢測 2, P0291 快速凝血時間檢測 P0306 心臟後電位 1, P0666 諾羅病毒抗原 ( 酵素免疫法 ) P0730 血清殺菌試驗 1, P0734 B 型鏈球菌篩檢 P0735 B 型鏈球菌抗原測定 P0736 美利迪恩快速幽門螺旋桿菌抗原糞便檢測 1, P0737 結核菌感染 GAMA 干擾素診斷試驗 3, P0881 腫瘤標記 CA P P0883 非小細胞肺癌標記 P0885 HLA 抗體篩檢 5, P0898 上皮層腫瘤標記 DR-70 篩檢 4, P0899 抗肝臟 cytosol 抗體 P0949 子宮頸人類乳突病毒篩檢 1, P1353 細菌抗原快速鑑定 1, P1629 甲型海洋性貧血帶因子的基因診斷 3, P2246 腫瘤壞死因子 ( 甲型 ) P2265 性激素結合球蛋白 P2266 第一孕期唐氏兒篩檢 (PAPP-A+free b-hcg) 1, P2267 第二孕期唐氏症篩檢 (AFP+free b-hcg+ue3+inhibin A) 1, P2270 A+B 型流感病毒抗原快速檢測 - 自費 P3303 抗 A/ 抗 B(IgM) 滴度測定 P3304 抗 A/ 抗 B(IgG) 滴度測定 P3305 單一抗原 PRA 50, P0732 艱難梭菌之毒素測定 P1701 臨床試驗檢驗結果認證規費 5, P1702 維生素 D P1704 抗穆勒氏荷爾蒙檢測 1, P1705 異常凝血酶原檢測 1, P1706 生育補助計畫 ( 婚後孕前女性 ) 1, P1707 生育補助計畫 ( 婚後孕前男性 ) 普寧腎 (8oz) 免疫增 (400g) 1,260 第 19 頁, 共 29 頁

20 雙卡 (8oz) 雀巢水解蛋白 (400g) 鋇劑布丁 營養諮詢費 ( 門診 ) 營養諮詢費 ( 住院 ) 外賣餐盒 優體纖低熱量餐包 ( 營養部 ) 優體纖低熱量餐包 ( 醫療部 ) 燉品 三多天然多醣纖維粉 (375g) 三多低蛋低磷鉀奶粉 (50g/ 包 ) 三多粉飴 (1000g/ 包 ) 健檢午餐 愛會佳 (8oz) 立攝適均康零脂配方 益肺佳 (8oz) 左旋麩醯胺酸 7, 健康減肥班 ( 營養指導 ) 3, 營養衛教手冊 ( 彩色 ) 營養衛教單張 食物代換手冊 糖尿病飲食手冊 腎臟病飲食手冊 愛速康 液體 (250 卡 /237 毫升 ) 愛速康 粉末 (850g) 安素香草 小安素 液狀 (8oz) 高熱能 - 粉末 (300g) 益富糖飴 (450g) 愛速康金選優纖 (8oz) 愛美力 ( 液狀 )(8oz) 葡勝納嚴選 ( 液狀 )(237ml) 創快復 (76g) 腎補納 (8oz) 立攝適均康營養均衡配方 ( 液狀 ) 健力體 - 液狀 (8oz) 愛速康佳氮 ( 液狀 )(8oz) 管罐安素 ( 液狀 )(8oz) 愛攝適 - 液狀 (8oz) 立攝適 ( 糖尿病配方 )-237 毫升 胺命一號 - 粉狀 (55g/ 包 ) 口服飲沛 優生坊均衡奶麥粉 T-CELL 乳酸菌粉 (150g) 2, 新普派 (400g) 850 第 20 頁, 共 29 頁

21 沛力體 ( 液體 )237 毫升 / 罐 諾沛 (8oz) 佳易得 (430g) 倍力素 (8oz) 立攝適均康 左旋麩醯胺酸 ( 立攝適復康 )(22.5g/ 包 ) 百賜益 (1.5g/ 包 ) 檢查飲食 - 一日低渣代餐包 ( 郵寄 ) 檢查飲食 - 一日低渣代餐包 ( 不含郵寄 ) 安素草莓 安素巧克力 安素原味 雙備素 基速得 營養衛教追蹤 ( 門診 ) 身體組成分析 保健特餐 ( 早餐 ) 保健特餐 ( 午或晚餐 ) 甲種飲食乾飯 ( 早餐 ) 甲種飲食乾飯 ( 午或晚餐 ) 養生清淡套餐 ( 早餐 ) 養生清淡套餐 ( 午或晚餐 ) 普通均衡套餐乾飯 ( 早餐 ) 普通均衡套餐乾飯 ( 午或晚餐 ) 普通正餐乾飯 ( 早餐 ) 普通正餐乾飯 ( 午或晚餐 ) 普通素食套餐 ( 早餐 ) 普通素食套餐 ( 午或晚餐 ) 素食正餐 ( 早餐 ) 素食正餐 ( 午或晚餐 ) 清流質飲食 ( 早餐 ) 清流質飲食 ( 午或晚餐 ) 冷流質飲食 ( 早餐 ) 冷流質飲食 ( 午或晚餐 ) 牙科手術後流質飲食 ( 早餐 ) 牙科手術後流質飲食 ( 午或晚餐 ) 溫和飲食 1( 早餐 ) 溫和飲食 1( 午或晚餐 ) 全流質飲食 ( 早餐 ) 全流質飲食 ( 午或晚餐 ) 半流質飲食 ( 早餐 ) 半流質飲食 ( 午或晚餐 ) 溫和飲食 2( 早餐 ) 溫和飲食 2( 午或晚餐 ) 溫和飲食 3( 早餐 ) 70 第 21 頁, 共 29 頁

22 溫和飲食 3( 午或晚餐 ) 軟質飲食 ( 早餐 ) 軟質飲食 ( 午或晚餐 ) 胃切除飲食 1( 早餐 ) 胃切除飲食 1( 午或晚餐 ) 胃切除飲食 1- 固定 ( 早餐 ) 胃切除飲食 1- 固定 ( 午或晚餐 ) 胃切除飲食 2( 早餐 ) 胃切除飲食 2( 午或晚餐 ) 胃切除飲食 2- 固定 ( 早餐 ) 胃切除飲食 2- 固定 ( 午或晚餐 ) 胃切除飲食 3( 早餐 ) 胃切除飲食 3( 午或晚餐 ) 胃切除飲食 3- 固定 ( 早餐 ) 胃切除飲食 3- 固定 ( 午或晚餐 ) 胃切除飲食 4( 早餐 ) 胃切除飲食 4( 午或晚餐 ) 胃切除飲食 4- 固定 ( 早餐 ) 胃切除飲食 4- 固定 ( 午或晚餐 ) 胃切除飲食 5( 早餐 ) 胃切除飲食 5( 午或晚餐 ) 胃切除飲食 5- 固定 ( 早餐 ) 胃切除飲食 5- 固定 ( 午或晚餐 ) 胃切除飲食 6( 早餐 ) 胃切除飲食 6( 午或晚餐 ) 胃切除飲食 6- 固定 ( 早餐 ) 胃切除飲食 6- 固定 ( 午或晚餐 ) 胃切除飲食 7( 早餐 ) 胃切除飲食 7( 午或晚餐 ) 胃切除飲食 7- 固定 ( 早餐 ) 胃切除飲食 7- 固定 ( 午或晚餐 ) 胃切除飲食 8( 早餐 ) 胃切除飲食 8( 午或晚餐 ) 胃切除飲食 8- 固定 ( 早餐 ) 胃切除飲食 8- 固定 ( 午或晚餐 ) 米湯 ( 一餐 ) 五分粥 ( 半濃度的粥 )( 一餐 ) 全粥 ( 一餐 ) 五分粥 + 小菜 ( 一餐 ) 全粥 + 小菜 ( 一餐 ) 成人糖尿病飲食 ( 早餐 ) 成人糖尿病飲食 ( 午或晚餐 ) 妊娠糖尿病飲食 ( 早餐 ) 妊娠糖尿病飲食 ( 午或晚餐 ) 小兒糖尿病飲食 ( 早餐 ) 60 第 22 頁, 共 29 頁

23 小兒糖尿病飲食 ( 午或晚餐 ) 低蛋白飲食 - 腎 ( 早餐 ) 低蛋白飲食 - 腎 ( 午或晚餐 ) 低蛋白飲食 - 肝 ( 早餐 ) 低蛋白飲食 - 肝 ( 午或晚餐 ) 低蛋白糖尿病飲食 ( 早餐 ) 低蛋白糖尿病飲食 ( 午或晚餐 ) 低鉀飲食 ( 早餐 ) 低鉀飲食 ( 午或晚餐 ) 低磷飲食 ( 早餐 ) 低磷飲食 ( 午或晚餐 ) 低鈉飲食 ( 早餐 ) 低鈉飲食 ( 午或晚餐 ) 低普林飲食 ( 早餐 ) 低普林飲食 ( 午或晚餐 ) 低渣飲食 ( 早餐 ) 低渣飲食 ( 午或晚餐 ) 低脂肪低膽固醇飲食 ( 早餐 ) 低脂肪低膽固醇飲食 ( 午或晚餐 ) 低油飲食 ( 早餐 ) 低油飲食 ( 午或晚餐 ) 低膽固醇飲食 ( 早餐 ) 低膽固醇飲食 ( 午或晚餐 ) 低鈣飲食 ( 早餐 ) 低鈣飲食 ( 午或晚餐 ) 低銅飲食 ( 早餐 ) 低銅飲食 ( 午或晚餐 ) 生銅飲食 ( 早餐 ) 生銅飲食 ( 午或晚餐 ) 低醣飲食 ( 早餐 ) 低醣飲食 ( 午或晚餐 ) 低熱量飲食 ( 早餐 ) 低熱量飲食 ( 午或晚餐 ) 高蛋白高熱量飲食 ( 早餐 ) 高蛋白高熱量飲食 ( 午或晚餐 ) 高鉀飲食 ( 早餐 ) 高鉀飲食 ( 午或晚餐 ) 高纖維飲食 ( 早餐 ) 高纖維飲食 ( 午或晚餐 ) 兒童 A( 全餐 )( 早餐 ) 兒童 A( 全餐 )( 午或晚餐 ) 兒童 A( 正餐 )( 早餐 ) 兒童 A( 正餐 )( 午或晚餐 ) 兒童 B( 全餐 )( 早餐 ) 兒童 B( 全餐 )( 午或晚餐 ) 100 第 23 頁, 共 29 頁

24 兒童 B( 正餐 )( 早餐 ) 兒童 B( 正餐 )( 午或晚餐 ) 泌乳餐 ( 早餐 ) 泌乳餐 ( 午或晚餐 ) 產後哺乳飲食 ( 一般 )( 早餐 ) 產後哺乳飲食 ( 一般 )( 午或晚餐 ) 產婦哺乳餐 + 泌乳餐 ( 早餐 ) 產婦哺乳餐 + 泌乳餐 ( 午或晚餐 ) 產後非哺乳飲食 ( 一般 )( 早餐 ) 產後非哺乳飲食 ( 一般 )( 午或晚餐 ) 產後非哺乳 ( 含麥芽水 )( 早餐 ) 產後非哺乳 ( 含麥芽水 )( 午或晚餐 ) 孕婦套餐 ( 早餐 ) 孕婦套餐 ( 午或晚餐 ) 口服營養補充餐 ( 一般均衡營養配方 )( 每一餐 ) 口服營養補充餐 ( 水解營養配方 )( 每一餐 ) 口服營養補充餐 ( 特殊營養配方 )( 每一餐 ) 無油檢查飲食 ( 早餐 ) 無油檢查飲食 ( 午或晚餐 ) 低碘飲食 ( 早餐 ) 低碘飲食 ( 午或晚餐 ) 吞嚥困難飲食 ( 早餐 ) 吞嚥困難飲食 ( 午或晚餐 ) 腸道檢查與腸道術前準備飲食 ( 早餐 ) 腸道檢查與腸道術前準備飲食 ( 午或晚餐 ) 加菜加量 消毒隔離 吞嚥困難訓練餐 -- 布丁果凍類 吞嚥困難訓練餐 -- 蒸蛋 吞嚥困難訓練餐 -- 麥粥 吞嚥困難訓練餐 -- 濃稠流質 ( 加增稠劑 ) 治療飲食特殊處理費 全流質飲食 - 減量 ( 早餐 ) 全流質飲食 - 減量 ( 午或晚餐 ) 半流質飲食 - 減量 ( 早餐 ) 半流質飲食 - 減量 ( 午或晚餐 ) 元氣小品餐 ( 早餐 ) 元氣小品餐 ( 午或晚餐 ) A0203 抗嗜中性球細胞質抗體 ( 定量 ) 1, A0225 連續血糖監控 4, A1024 輻射性廢棄物處理費 ( 放射性碘治療 ) 1, D0037 吐氣一氧化氮檢測 1, D0193 聚合脢鏈反應偵測微生物核酸 1, D0217 肝炎病毒聚合酶鏈反應 ( 前核區或 YMDD 突變株 ) 2, D0239 塵蟎特異性免疫球 IgG4 抗體 1,900 第 24 頁, 共 29 頁

25 D0240 肝臟疾病基因檢查 (1) 2, D0241 肝臟疾病基因檢查 (2) 6, D0242 肝臟疾病基因檢查 (3) 16, D0243 脈衝式震盪肺功能分析 D0244 嬰兒體箱機呼吸阻力測定 2, D0245 嬰兒快速胸壓肺功能測量 2, D1002 養育材料費 D1110 病毒定量即時聚合脢鏈反應 2, D1111 霧化治療 ( 鼻竇炎 ) D1112 尿液亞硫酸定性檢查 D 項常見特異性過敏原檢驗 5, D 項常見特異性過敏原檢驗 10, X0216 兒童神經基因檢測 ( 小 ) 2, X0217 兒童神經基因檢測 ( 大 ) 5, R5001 多種毒藥物篩檢 1, R5008 巴拉刈血漿濃度測定 R5015 有機溶劑中毒血液篩檢 R5019 藥品摻類固醇定性分析 1, R5020 濫用物質確認分析 1, R5022 家庭暴力或性侵害事件驗傷診斷書 1, R5023 家庭暴力或性侵害案採證影像光碟 R5025 愷他命尿液篩檢 R5026 愷他命尿液確認檢驗 1, R5027 尿液塑化劑定量檢測 6, R6040 救護車醫師費 / 每小時 1, R6041 救護車護理人員費 / 每小時 R6063 救護車救護技術員費 / 每人每小時 R6064 救護車基本費用 / 每次 R6065 救護車行駛里程費 / 每公里 F0034 疤痕及小型腫瘤美容手術 ( 大 ) 6, F0035 疤痕及小型腫瘤美容手術 ( 小 ) 3, F0079 一般磨皮術 ( 小 ) 6, F0103 表皮水分蒸發測試 F0108 皮膚色澤測度 F0111 鉺雅克雷射 F0112 紅寶石雷射 F0113 染料雷射 F0130 點痣 ( 一個 ) F0132 皮膚酸鹼值測定 F0133 皮膚彈性測定 F0134 數位皮膚診斷分析 F0141 數位皮膚鏡分析 F0142 準分子皮膚光線治療 ( 每單位 ) F0215 美容注射 ( 單病灶部位 ) 1, F0216 美容注射 ( 多病灶部位 ) 2,500 第 25 頁, 共 29 頁

26 F0300 穿耳洞 1, F1020 疤痕整型術 2 小時以上 22, F1021 疤痕整型術 1~2 小時 13, F1022 疤痕整型術 1 小時以內 7, F1109 左旋維他命 C 離子導入 1, F1110 黑色素細胞自體移植 (10CM2) 5, F1111 自體黑色素細胞培養 6, F1112 局部排汗測定 F1113 雷射每增一小點 F1114 雷射每增一大點 F1115 雷射點痣 ( 每個 ) F1116 飛梭式磨皮手術 /cm F1117 汽化式磨皮手術 /cm F1200 果酸換膚 ( 次 ) 2, F2002 雷射都卜勒血流測定 F2004 雷射都卜勒末梢血壓測定 F2005 雷射都卜勒末梢微循環總評估測定 3, F2006 經皮氧氣分壓測試 1, F2007 經皮氧氣與二氧化碳分壓測試 1, F2009 藥粧品諮詢費 F2011 微波止汗術 70, G0132 包皮手術 4, G0281 陰莖海棉體藥物注射 G0287 男性性功能鑑定 ( 法院醫療鑑定 ) 9, G0288 陰莖血流彩色都卜勒檢查 3, G0289 一般法院鑑定 2, G0290 男性泌尿系統檢查 G0316 輸精管結紮術 5, G1513 陰莖假器植入 (A)( 特殊材料自備 ) 39, G1514 陰莖假器植入 (B)( 特殊材料自備 ) 48, G1621 假睪丸植入術 ( 特殊材料自備 ) 9, G1712 副睪丸精液抽取術 ( 單側 ) 13, G1713 副睪丸精液抽取術 ( 雙側 ) 17, G1715 KTP 綠光雷射前列腺氣化術 13, G1716 泌尿腫瘤冷凍治療 68, G1717 雙極體雷射前列腺氣化術 13, G1719 銩雷射前列腺氣化切除術 13, H0400 聽障評估表 H0500 窄頻光波鼻咽鏡檢查 1, Y0001 影像導引斷層對位技術 - 短療程 50, Y0002 影像導引斷層對位技術 - 中療程 120, Y0003 影像導引斷層對位技術 - 長療程 200, Y0004 影像導引斷層對位技術 - 短療程 ( 台大醫院員工 ) 37, Y0005 影像導引斷層對位技術 - 中療程 ( 台大醫院員工 ) 90, Y0006 影像導引斷層對位技術 - 長療程 ( 台大醫院員工 ) 150,000 第 26 頁, 共 29 頁

27 Y0007 影像導引斷層對位技術 - 短療程 ( 醫院員工以外之親屬 ) 30, Y0008 影像導引斷層對位技術 - 中療程 ( 醫院員工以外之親屬 ) 72, Y0009 影像導引斷層對位技術 - 長療程 ( 醫院員工以外之親屬 ) 120, TH 團體營養諮詢 (HMC) TH 個別營養諮詢 (HMC) TH 泌尿科會診 (HMC) TH 婦產科會診 (HMC) TH 乳房外科會診 (HMC) TH 神經科會診 (HMC) TH 精神科會診 (HMC) TH 復健科會診 (HMC) TH 皮膚科會診 (HMC) TH 健檢內科診察 (HMC) TH 健檢報告彙整 (HMC) TH 健檢諮詢門診 (HMC) TH 健檢補發報告 (HMC) TH 肺功能 TH 健檢心臟超音波 3, TH 健檢頸動脈超音波 2, TH 腹部超音波 (HMC) 1, TH 經陰道婦科超音波 (HMC) 1, TH 乳房超音波 1, TH 甲狀腺超音波 (HMC) 1, TH 經直腸攝護腺超音波 (HMC) 1, TH 乳房攝影 (HMC) 2, TH 碳十三尿素脢呼吸檢查 (HMC) 1, TH 身體組成分析 (HMC) TH 心律變異性分析 (HMC) 1, TH 電腦心脈儀 (HMC) 1, TH 聽力檢查 (HMC) TH 上消化道泛內視鏡檢查 (HMC) 1, TH S 狀結腸纖維鏡檢查 (HMC) 1, TH 大腸鏡檢查 (HMC) 2, TH 心電圖 (HMC) TH 尿流速 (HMC) TH 內視鏡檢查無痛麻醉 - 單項 (HMC) 2, TH 健檢評量 1, TH 健康檢查報告彙整 ( 心血管 ) 1, TH 健檢諮詢門診 ( 心血管 ) 1, TH 低輻射電腦斷層冠狀動脈血管攝影 ( 菁英套餐專用 ) 12, TH 視神經攝影檢查 (HMC) 1, TH 高階影像強化內視鏡 ( 上消化道 )(HMC) 3, TH 高階影像強化內視鏡 ( 下消化道 )(HMC) 4, TH 電腦斷層心臟冠狀動脈血管攝影 ( 不含左心室功能 )(HMC) 24, TH 內視鏡檢查無痛麻醉 - 胃鏡及大腸鏡 (HMC) 3,700 第 27 頁, 共 29 頁

28 心理探索工作坊 1, 心理衛生教育工作坊 性向 / 成就評量 1, 認知 / 發展評量 2, 特殊心理評量 3, 發展篩檢 / 適應評量 身心健康衛教資料 ( 含指導 ) 睡眠認知行為治療 ( 團體 ) 3, 睡眠認知行為治療作業費 1, 心理健康評估 ( 單項 ) 身心健康諮詢 ( 每 20 分鐘 ) 身心壓力治療 ( 每 40 分鐘 ) 1, 身心功能分析與衡鑑 ( 每 40 分鐘 ) 2, 身心調節訓練 ( 每 30 分鐘 ) 1, 晤談加長費 ( 每加長 10 分鐘 ) 遠距生命徵象監控照護 ( 心血管疾病群 - 含視訊 )/ 每月 6, 遠距生命徵象監控照護 ( 心血管疾病群 - 不含視訊 )/ 每月 5, 遠距生命徵象監控照護 ( 電話訪談及衛教追蹤模式 )/ 每月 2, 遠距健康照護 ( 安寧病群 )/ 每天 遠距健康照護 ( 慢性病群 )/ 以月計費 遠距生命徵象監控照護 ( 心血管疾病群 - 含視訊 )/ 每天 遠距生命徵象監控照護 ( 心血管疾病群 - 不含視訊 )/ 每天 遠距生命徵象監控照護 ( 電話訪談及衛教追蹤模式 )/ 每天 遠距照護儀器租賃費用 A 組 ( 心血管疾病群 )/ 每月 1, 遠距照護儀器租賃費用 B 組 ( 心血管疾病群 )/ 每月 1, 遠距照護儀器租賃費用 C 組 ( 心血管疾病群 )/ 每月 1, 遠距照護儀器租賃費用 D 組 ( 心血管疾病群 )/ 每月 1, 遠距照護儀器租賃費用 A 組 ( 心血管疾病群 )/ 每天 遠距照護儀器租賃費用 B 組 ( 心血管疾病群 )/ 每天 遠距照護儀器租賃費用 C 組 ( 心血管疾病群 )/ 每天 遠距照護儀器租賃費用 D 組 ( 心血管疾病群 )/ 每天 心臟衰竭遠距照護 750 方案 / 每月 心臟衰竭遠距照護 750 方案 / 每日 遠距照護門診使用費 遠距照護儀器租賃費用 A 組 ( 心血管疾病群團體專案 )/ 每月 1, 遠距照護儀器租賃費用 B 組 ( 心血管疾病群團體專案 )/ 每月 1, 遠距照護儀器租賃費用 C 組 ( 心血管疾病群團體專案 )/ 每月 1, 遠距照護儀器租賃費用 D 組 ( 心血管疾病群團體專案 )/ 每月 1, 遠距生命徵象監控照護 ( 電話訪談及衛教追蹤模式團體專案 )/ 每月 1, 電話關懷 電話關懷 ICD 監測儀器租賃費用 A/ 每月 ICD 監測儀器租賃費用 A/ 每日 ICD 監測儀器租賃費用 B/ 每月 ICD 監測儀器租賃費用 B/ 每日 47 第 28 頁, 共 29 頁

29 重金屬定量檢測 - 三元素以內 3, 重金屬定量檢測 - 四 ~ 六元素 4, 重金屬定量檢測 - 七 ~ 十元素 5, 重金屬定量檢測 - 十一 ~ 十三元素 9, 臺灣大學在職教職員工一般作業健康檢查 簡版體適能評估 運動衛教 客製化手工製半硬式足底板 4, 團體運動 SL001 光照板租費 ( 日 ) SL002 光照板的教導及設定費 SL 小時腕動計 ( 每 2 週 ) 1, SL004 整夜睡眠多項生理檢查加問卷評估 (HMC) 8, SL005 整夜睡眠檢查加二週腕動計加問卷評估 (HMC) 9, SL006 居家型睡眠多項生理功能檢查 ( 大台北地區 ) 12, SL007 盥洗包 SL008 簡易型居家睡眠多項生理功能檢查 3, SL009 連續正壓呼吸器租費 (CPAP)( 月 ) 5, SL010 連續雙正壓呼吸器租費 (BIPAP)( 月 ) 11, SL011 整夜睡眠檢查加問卷評估 8, SL012 自費下載呼吸器資料 (10 次 ) 3, O1001 掛號費 100 註 : 定價如有異動, 需依實際定價為準 第 29 頁, 共 29 頁