緊急醫療救護系統概論

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类祁
9 years ago
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1 環境急症與野外醫學

2 環境急症指因環境中的生物物理化學等因子, 所造成的急性疾病或傷害包括高山飛航冷熱有關急症與水有關急症灼傷輻射及危險物品和毒物急症等

3 環境急症的種類冷熱急症體溫調節的機轉熱產生過多或熱散失不良時, 即會產生熱急症熱產生不足或熱散失過多時, 則會產生冷急症高山症野外有毒生物毒蛇有毒植物有毒海洋生物

4 熱相關疾病熱水腫熱痙攣中熱衰竭中暑

5 產熱與散熱外部熱量的吸收環境溫度高環境濕度高體內產熱發燒運動藥物 : 安非他命, 古柯鹼, 三環抗鬱劑, 迷幻藥

6 熱量排散的降低脫水心臟病年紀很大或很小肥胖穿著不正確皮膚病

7 可能影響熱量排散的藥物利尿劑貝他劑阻斷劑抗精神藥物交感神經興奮劑抗乙醯膽鹼藥物

8 熱水腫遷移到炎熱地區時容易發生熱的環境抗利尿荷爾蒙分泌增加鈉離子過高水份貯留暫時性, 無需治療

9 熱痙攣由於汗液流失過多, 而未補充鹽分所致大多影響下肢及腹部肌肉嚴重時可造成橫紋肌溶解症治療 : 補充水份

10 熱衰竭急性熱病, 水份補充不足, 所造成的脫水現象通常有水份及鹽分不足現象體溫 : 正常 ~ 40 症狀 : 虛弱頭暈噁心嘔吐頭痛臉色蒼白皮膚出汗濕冷脈搏快而弱姿勢性低血壓暈倒視力模糊等有可能惡化至中暑的地步 ( 與中暑鑑別診斷 )

11 運動型中暑新兵礦工馬拉松賽跑選手病理生理機轉適應時間不足或適應不良脫水

12 傳統型中暑城市地區年紀大者 (80% 為大於 65 歲者 ) 多重因素所致環境溫度及濕度太高減少熱量排散心臟功能降低藥物酒精

13 病理生理機轉體溫升高 ( 特別是體溫 > 40 時 ): 會影響幾乎每一個器官直接曬太陽 : 可吸熱至 kcal/h 每公克水份蒸發 : 帶走 0.58Kcal 每脫水 1%: 中心體溫劇烈運動時 : 運動員流汗每小時可 >1 公升 / 小時運動員只自主性喝 50% 流汗散失的水份

14 局限空間之高溫中暑汽車中 : 在熱環境之汽車中 10 分鐘內即可使氣溫上升至偷渡職業環境

15 診斷依據體溫高 (> 40 ) 中樞神經功能異常不出汗 ( 運動型中暑仍有排汗 )

16 中暑之中樞神經變化暈厥躁動行為舉止怪異具功擊性步態不穩有幻覺昏迷

17 併發症心臟衰竭低血壓肝臟衰竭腎臟衰竭電解質不平衡橫紋肌溶解症凝血異常血小板降低

18 熱痙攣緊急處置現場治療原則離開熱源至陰涼處讓病患休息給病患喝鹽片加水 (0.1%) 或市售的運動飲料 (0.1~0.2%) 急診治療原則補充液體維持電解質平衡

19 熱衰竭現場及急診處理原則離開熱源, 維持呼吸道通暢, 給予氧氣到陰涼處, 讓病患躺下, 腳墊高, 並與以降溫靜脈注射生理食鹽水或林格氏液如病患意識清楚, 可給予喝電解質飲料 ( 如嘔吐則避免給予 )

20 中暑 (heat stroke) 現場處理原則離開熱源, 維持呼吸道通暢, 高濃度氧氣迅速降溫至 40 以下, 是決定病人預後的重要關鍵, 其方法包括脫掉衣服潑冷水, 再用風扇吹, 以加強散熱, 此外亦可置冰袋於手臂腋窩頸膝以加強散熱 ; 在救護車內, 將冷氣開到最大, 也是一個好方法打上點滴 ( 用生理食鹽水或林格氏液 ) 一般建議以每小時 250 cc的速度給予立即送醫 ( 即使病患體溫已下降 )

21 中暑 (heat stroke) 急診處理原則維持呼吸道通暢迅速降低體溫 : 建議優先使用蒸發冷卻來治療中暑, 建議體溫降低至肛溫 40 時, 降溫就應停止, 以避免過度降溫補充液體, 每小時 250 cc

22 冷卻技術冰敷腋窩頸部鼠蹊部浸泡冷水濕床單加風扇吹冷卻目標 : 低於 39 避免產生寒顫其他 : 冰的 iv, 冰水胃灌洗灌腸腹膜灌洗

25 環境急症低體溫

26 低體溫定義中心體溫小於 35 小孩與老人最易發生若體溫計不能測量 34 以下, 則容易被忽略中心體溫 : 主動脈食道中段肛門剛解出之尿液

27 低體溫的機轉減少熱能產生顫抖運動增加熱能流失體溫調節機制不良老人小孩酒精心肺功能不佳者

28 熱能流失輻射佔 55-65% 表皮血流與隔絕接觸傳導浸泡於冷水中蒸發 & 呼吸 % 特別於乾冷強風的氣候

29 低體溫發生原因嚴寒天氣浸泡於冷水中內分泌疾病低血糖酒精及其他藥物感染及敗血症

30 低體溫常見合併之疾病或傷害溺水酒精或其他藥物中毒低血糖外傷 ( 如頭頸外傷 ) 敗血症

31 低體溫輕度低體溫 : 刺激期, 反抗期心跳血壓心輸出增加顫抖記憶力喪失判斷能力減低

32 低體溫中度低體溫 30-32, 不活動期不再顫抖氧氣消耗減少二氧化碳製造減少心跳心輸出及血壓均降低

33 低體溫重度低體溫 < 30 意識改變木僵心室顫維顫動 (VF) 或心室不收縮 (Asystole)

34 低體溫其他生理反應 ADH 分泌異常, 利尿作用 => 血容量減少抑制胰島素分泌 => 血糖升高 EKG: J wave wave (Osborn wave), 出現在 80% 之病人體溫愈低,J wave 愈大

35 低體溫流行病學 1992 年 1 月至 3 月共 23 例, 其中低血糖 7 例, 敗血症 3 例體溫 29.4 至 34.9, 平均例死亡, 死亡率 52%

36 低體溫處理原則 ( 所有病人 ) 除去濕外套避免熱量繼續散失 ( 毛毯 ) 回復正常體溫避免劇烈動作 ( 因低體溫之心臟較易受刺激產生 VF) 對電擊心臟節律及藥物效果不佳

37 低體溫治療若無脈膊 : 初步急救 CPR Defibrillate Intubation Ventilate with warm, humidified O2 (42-46 ) Warm NS (43 )

38 低體溫治療無脈膊, 初步急救無效 : 中心體溫 < 30 >=30 繼續 CPR IV 藥物暫不給予電擊最多不超過三次轉到醫院內繼續 CPR IV 藥物如常等中心體溫升高後再 defibrillate 體內回溫 (Internal rewarming)

39 低體溫治療若有脈膊 : 檢查中心體溫中心體溫 < 30 : 體內回溫中心體溫 >=30 : 體外回溫

40 低體溫治療體內回溫溫熱之 IV fluid 溫熱潮濕氧氣 (42-46 ) 腹膜腔灌洗體外循環回溫食道回溫管

41 低體溫回溫休克 (Rewarming shock) 迅速體外回溫造成周邊血管擴張含乳酸的冰冷血液流回體中心體外已回溫但中心體溫不升反降引發心室纖維顫動 (VF)

42 輕度低體溫 J: 刺激期, 反抗期心跳血壓心輸出增加顫抖記憶力喪失判斷能力減低

43 中度低體溫 J, 不活動期不再顫抖氧氣消耗減少二氧化碳製造減少心跳心輸出及血壓均降低

44 重度低體溫 < 30 J 意識改變木僵心室顫維顫動 (VF) 或心室不收縮 (Asystole)

45 處理原則 ( 所有病人 ) 除去濕外套避免熱量繼續散失 ( 毛毯 ) 回復正常體溫避免劇烈動作 ( 因低體溫之心臟較易受刺激產生 VF) 對電擊心臟節律及藥物效果不佳

46 治療若無脈膊 : 初步急救 CPR Defibrillate Intubation Ventilate with warm, humidified O 2 (42-46 J) Warm NS (43 J)

47 治療無脈膊, 初步急救無效 : 中心體溫 < 30 J >=30 J 繼續 CPR IV 藥物暫不給予電擊最多不超過三次轉到醫院內繼續 CPR IV 藥物如常等中心體溫升高後再 defibrillate 體內回溫 (Internal rewarming)

48 回溫休克 (Rewarming shock) 迅速體外回溫造成周邊血管擴張含乳酸的冰冷血液流回體中心體外已回溫但中心體溫不升反降引發心室纖維顫動 (VF)

49 體內回溫溫熱之 IV fluid 溫熱潮濕氧氣 (42-46 J) 腹膜腔灌洗體外循環回溫食道回溫管

51 弟弟的梅子夾心糖初一中午十一點左右, 一家人來到大禹嶺醫療站, 媽媽領著八歲的小弟弟, 說車開到梨山的時侯就開始肚子痛, 是不是過年吃壞肚子了? 小弟弟看起來很沈默, 乖乖的不像一般生病的小孩, 會動不動就不耐煩地大哭大鬧, 可是也不像小孩子出來遊玩應有的興奮表現, 是細心多疑的媽媽仔細盤問才知道他肚子不舒服, 原本在大禹嶺休息要吃中飯, 卻也沒胃口, 甚至想吐? 幾個大人在門外提供意見 : 會不會是吃太多食物中毒了? 兩天沒解便, 要通便啦! 小孩胃不好, 吃點胃藥吧! 如果是食物中毒急性腸胃炎, 腸蠕動應加快甚至腹瀉如果是便祕應是漸漸發生, 時間更久在短時間內, 一般人要吃到撐到吐, 也不是很容易的

52 懷疑高山症小弟弟肚子聽起來腸蠕動減少, 敲起來咚咚的漲氣聲, 摸起來軟軟的, 沒有壓痛點, 肚子的問題只是漲氣而已, 並無法解釋他無精打采的原因, 而且三小時前還和哥哥打打鬧鬧, 現在卻變化這麼多利用攜帶式的血氧飽和濃度機測到小弟弟的血氧飽和度偏低, 只有 82%, 不像其他人多在 88 到 92% 之間我認為小弟弟可能是得了高山症造成他無精打采的原因可能是缺氧, 於是幫他戴上氧氣面罩, 當血氧濃度達到 100% 時, 他已經精力充沛開始做鬼臉, 想跑出去和哥哥玩殺刀的遊戲了摘錄自 : 大型活動緊急救護協會網站

53 高山症在高海拔地區, 因大氣壓力降低造成氧氧稀薄, 進而產生因缺氧的病狀大氣壓力高度增加, 大氣壓降低冬天比夏天低晚上比白天低氣壓低氧氣濃度低上升速度超過身體適應能力時, 就發生高山症

54 高山症急性高山病高山肺水腫高山腦水腫由急性高山病演變成高山肺水腫或腦水腫

55 急性高山病輕度頭痛頭暈厭食失眠噁心周邊水腫全身倦怠中度嘔吐頭痛尿量減少重度高山肺水腫及高山腦水腫意識改變步態不穩休息時呼吸困難肺部有囉音發紺

56 判斷高山症露意絲湖高山病指數有登高發生頭痛症狀至少有頭暈失眠噁心或嘔吐及虛弱等一個症狀以上

57 高山肺水腫初期運動表現變差走路會喘乾咳疲倦呼吸加速 ( 困難 ) 心跳加速晚期休息仍呼吸困難咳血極端虛弱發紺

58 高山腦水腫嚴重頭痛會因移動走路平躺用力而加重噁心嘔吐步態不穩是最敏感的表徵有出現應立即下山判斷力異常行為異常意識混亂昏迷

59 高山症容易被誤認為感冒咳嗽頭暈虛弱噁心暈車頭痛頭暈噁心嘔吐肺炎咳嗽咳血

60 何種情況容易發生高山症上升速度太快高度較高 2100 公尺 :25% 不等症狀高山症 3650 公尺 :34% 高山肺水腫 :2450 公尺高山腦水腫 :2750 公尺

61 1999 合歡山雪季 290 位病患的診所與人數分布診斷病患數高山症 169 急性高山病 59 高山肺水腫 16 高山腦水腫 11 高山相關症 87 上呼吸道感染 55 暈車 28 擦傷 / 裂傷 / 挫傷 22 腸胃炎 9 扭傷 / 拉傷 6 其他 25(6 牙痛 ) 資料來源 : 高偉峰醫師

62 高山症的治療下山休息逐漸適應給予氧氣氧氣鋼瓶氧氣製造機高壓袋 ( 腳踏車加壓讓病患進入 ) 藥物治療 Diamox ( 丹木斯 ) Lasix ( 利尿劑 )

63 電擊傷造成死亡之危險因素電流強度接受電流時間電流種類 ( 直流電或交流電 ) 電壓大小皮膚及組織電阻經過路線 ( 最危險 : 手 -- 手 )

64 電擊傷死亡心臟停止 Ventricular fibrillation ( 交流電 ) Asystole( 直流電 ) 呼吸停止缺氧造成心跳停止心肌傷害電流傷害冠狀動脈收縮

65 電擊傷灼傷電流流經骨頭神經血管經常造成 full thickness 之傷害常需要進行 debridement, escharotomy, fasciotomy

66 電擊傷合併傷害脊椎或其他骨折頭部外傷周邊神經傷害橫紋肌溶解症

67 電擊傷閃電傷害為強大之直流電擊死亡率 30% 死亡大多在電擊後立即發生電擊後未心跳停止者預後好多人受傷時應先救無呼吸及無心跳者

68 電擊傷處置步驟關掉電源 ABC of CPR 保護脊椎厲害灼傷 : 大量輸液橫紋肌溶解症 :Mannitol 25g IV, then 12.5 g/hr x 6 hr 會診外科及燒傷專家

69 毒蛇咬傷病患之急救處置屏東縣政府消防局第一大隊三地門分隊璋隊員潘冠

70 前言台灣地處亞熱帶, 氣候溫暖潮濕, 野生動植物生長茂盛, 地形上又多山丘陵及溪流, 很適合蛇類的繁殖及生長社會大眾普遍對毒蛇認識不深, 遭蛇咬之病人往往無法分辨毒蛇之種類, 錯誤的急救處置將使傷況更加惡化, 所以學會正確的急救處置更加重要

71 蛇是一種生理結構複雜的爬蟲類, 屬於冷血動物, 牠以肺呼吸, 並具有一個含三瓣心室的心臟 ; 以身體和外界的碰觸來 " 感覺 " 牠所遇見的所有目標, 牠以舌尖偵測周圍的味道, 以敏感的腹部感覺神經來查知地上 100 英呎遠的震動 ; 具豎直的瞳孔, 目力敏銳無比, 可精細地測知近距離目標 ; 攻擊的速度很快, 每秒可達 8 英呎, 還好每次攻擊的距離不會超過其身長的一半, 只要不太靠進, 即不易被咬噬

72 蛇的牙床非常特殊, 它口腔內有六排牙齒, 下面兩排, 上面兩排, 另兩排長在上面的口蓋部份, 所有牙齒會一直不斷地生長及換新, 所有的牙齒都像針尖般的銳利, 並且向內彎曲, 使任何小動物一旦進入牠的口中, 即被扣住無法逃脫

73 毒蛇的口腔裡有一對到三對特殊長的牙齒, 以之作為毒牙, 一般而言, 出血性毒蛇的毒牙比神經性毒蛇的毒牙來得長些毒牙內具有溝槽可輸送毒液, 也有中空的管狀毒牙, 毒牙上端則與頭顱內的毒液囊相通, 當毒蛇在咬囓時, 毒囊的收縮及上下牙床的擠壓, 會將毒液擠出毒液囊, 而經由毒牙管或溝槽注入傷者的傷口裡造成中毒

74 介紹毒蛇種類 : 常見六種毒蛇咬傷後的症狀 : 神經性 vs 出血性處理流程 : 評估症狀和處置

75 毒蛇種類 1. 出血性毒蛇 : 青竹絲龜殼花百步蛇 2. 神經性毒蛇 : 眼鏡蛇雨傘節 3. 混合性毒蛇 : 鎖鏈蛇口訣戴眼鏡又撐雨傘的人都是神經病!

76 毒蛇咬傷的症狀出血性毒蛇出血性蛇毒內含多種酵素, 其中磷脂酵素和玻尿酸酵素對血管有很強破壞力, 會導致急性發炎, 龜殼花蛇毒內有血小板凝集因子, 會使血小板 2 小時內凝固造成血小板減少而出血有的蛇毒會破壞肌肉細胞, 造成肌球蛋白被釋放進而阻塞腎小管, 造成急性腎衰竭

77 ( 一 ) 局部症狀 : 被咬後, 傷口劇痛且迅速腫大, 水泡和瘀斑出現 ( 二 ) 全身症狀 : 出血伴隨血壓過低, 心搏過速呼吸淺最後造成停止另外因出血及腫脹情形引起肌肉間室壓力有可能引起間室症候群或是產生肌肉溶解使腎小管阻塞, 而引起急性腎衰竭

78 神經性毒蛇包括神經毒素 (α β-bungarotoxin) 和心臟毒素, 作用於運動神經與肌肉接合處, 而造成橫紋肌不收縮, 迅速導致呼吸麻痺 ( 一 ) 局部症狀 : 傷口開始發麻軟弱, 局部無力 ( 二 ) 全身症狀 :. 嗜睡運動神經失調眼瞼下垂瞳孔散大, 噁心嘔吐昏迷, 最後進入昏迷狀態, 呼吸停止而死亡

79 青竹絲

80 全身鮮綠色, 體側有白點線, 尾部呈褐色或焦黑

81 症狀特徵 : 咬傷後會腫痛發癢, 也會有瘀血水泡, 咬傷率高, 而致死率低, 少見全身性出血症狀或徵候

82 龜殼花 : 頭大且呈三角形, 身體花紋像烏龜殼

83 三角形頭細小頸部背部多排對應整齊且具黑邊之暗茶色斑塊

84 蛇毒中含血小板凝集因子, 會使血小板數目減少而出血

85 百步蛇 : 體背兩側有黑褐色倒三角形斑, 嘴尖向上翹

86 嘴尖向上翹突出一吻端背部有黃褐色黑邊之菱形斑間雜著黑褐色倒三角斑

87 蛇毒中含 thrombin-like enyme 使 PT APTT 延長, 造成出血現象, 咬傷處局部迅速瘀血腫脹起水泡與血泡

88 眼鏡蛇 : 眼鏡蛇受激怒時, 頸部擴張像飯匙, 被叫做飯匙倩ㄑ一ㄥ ˋ

89 體呈黑色或棕色, 上身仰起, 頸部擴張, 狀似飯匙, 背面則呈現一對美麗的黑白斑, 看似戴副眼鏡

90 被咬後局部會有劇痛腫脹局部組織變黑壞死, 及橫紋肌溶解另一毒素為毒蛋白 Cobrotoxin, 作用於運動神經支配的橫紋肌, 使其痙攣而麻痺全身性症狀可能有噁心嘔吐眼皮下垂口齒不清及呼吸衰竭等症狀

91 雨傘節 : 全身有黑寬白窄相間的斑紋, 頭圓而小

92 全身有黑寬白窄相間的斑紋, 頭圓而小

93 雨傘節毒素為 α- β-bungarotoxin, 作用於神經肌肉接合處, 阻斷神經傳導, 使得橫紋肌不收縮, 最後導致呼吸麻痺被咬時最初只覺得昏昏欲睡, 傷口不痛, 但會發生致命的呼吸衰竭局部傷口會麻痺, 往近心端擴散, 不見腫脹瘀血會有全身肌肉麻痺症狀複視視力模糊眼瞼下垂說話不清楚流涎呼吸淺而快乃至呼吸衰竭, 嚴重時向深度昏迷樣, 對刺激沒反應特別注意 : 隨時監控病人的呼吸, 必要時儘早插氣管內管, 協助維護呼吸道的暢通

95 鎖鏈蛇 : 體背面有三縱列交錯的暗色或深褐色橢圓形斑紋

96 體背有三縱列交錯排列暗棕色橢圓形斑塊

97 症狀特徵 : 全身性出血溶血及急性腎衰竭鎖鏈蛇咬傷局部會瘀血腫脹及起水泡, 還有器官出血橫紋肌溶解肝細胞壞死血小板破壞減少及早期即可見到的急性腎衰竭

99 處理原則 ( 一 ) 保護自己 : 被咬傷時, 應保持鎮靜, 設法認清蛇的外觀, 無法確認時, 應視為毒蛇咬傷, 儘速送醫 ( 二 ) 避免局部壞死 : 遭咬傷後, 應盡速去除戒指手鐲腳環等束縛物, 以免肢體腫脹後導致局部壞死 ( 三 ) 小心處理傷口 : 不要以擠壓切開或用嘴巴吸吮傷口血液, 以免引發感染, 甚至導致施救者中毒患肢不可用止血帶捆綁, 以免肢體壞死, 也不可用冰敷, 以免局部因血液循環變差而壞死如果有彈性繃帶或具彈性的衣料, 可用來包紮咬傷部位, 並將患肢保持低於心臟的位置, 以減少毒液經由靜脈與淋巴回流不要喝酒, 以免加速毒液循環, 且儘快送醫

100 緊急處理不要使用冰敷或冷敷, 因肢體腫脹局部血液循環變差, 冷敷易造成組織之大量壞死, 甚至需要截肢不要使用靜脈回流或動脈止血帶因為易使肢體腫脹更厲害, 使局部循環變差, 而造成大量組織的壞死不要局部將傷口切開, 因為在緊急狀況下常消毒不完全或沒消毒, 反而容易造成感染, 另外, 毒液常注入較深部組織 ( 尤其是出血性毒, 毒牙長 ), 切開傷口無法將毒液清出, 有了大傷口, 感染更容易產生

101 緊急處理不要喝酒或刺激物, 喝酒促進血液循環反而使毒液吸收更快速, 加速毒性症狀的提早出現, 不要用不潔的水清洗傷口儘速將病患送到醫院予以診治若病人被雨傘節咬傷且已影響到呼吸, 宜就近或儘快予插上氣管以輔助呼吸, 再轉送進一級醫院就治, 轉院途中並隨時注意病人呼吸狀況

102 毒蛇咬傷中毒嚴重度的決定因素毒蛇的種類及毒性 ; 出血性或神經性毒牙的數目毒液注入傷口的量緊急處理措施病人的身材大小及原有的疾病

103 ( 三 ) 咬傷嚴重度區分 1. 無中毒 : 可清楚看到被咬處的齒痕, 稍微疼痛但沒有腫, 被咬傷後 60 分鐘內無瘀斑出現 2. 輕度中毒 : 咬傷後 60 分鐘內可能出現瘀斑, 輕度腫脹及疼痛, 未出現其他全身症狀, 實驗室檢驗正常 3. 中度中毒 : 出現腫脹及瘀斑, 或咬傷後 30 分鐘出現感覺異常, 或有全身症狀, 檢驗值異常 4. 嚴重中毒 : 以上症狀持續發展, 出現低容積休克, 檢驗值不正常

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105 台灣產七種虎頭蜂威氏虎頭蜂學名 :Vespa wilemani 分布 : 分布於中高海拔 ,500 公尺地區體長 : 雄蜂公分, 工蜂 2.0 公分特徵 : 頭胸部為暗紅褐色 ; 腹部以黑色為主, 腹部背板第一二三緣有黃色帶紋, 第四節背板金黃色, 帶為重要特徵腹部腹面第二三四節有黃色斑紋

106 台灣產七種虎頭蜂姬虎頭蜂學名 :Vexpa ducalis(vespa tropica) 別名 : 雙金環虎頭蜂 ; 黑尾胡蜂分布 : 主要分布於低中海拔 500-1,500 公尺地區, 高海拔零星分佈體長 : 雌蜂公分, 雄蜂公分少數公分, 工蜂公分少數公分特徵 : 腹部每一二腹節為暗黃色並有一黑色環帶, 第二腹節隻環帶分成三段, 第三腹節以後為黑色因此也稱黑尾虎頭蜂, 體型第二大的虎頭蜂

107 台灣產七種虎頭蜂擬大虎頭蜂學名 :Vespa analis 別名 : 正虎頭蜂 ( 台語 ); 小型虎頭蜂分布 : 主要分布於中海拔 1,000-2,000 公尺地區, 高低海拔都有分布體長 : 雌蜂公分, 雄蜂公分, 工蜂公分特徵 : 外形酷似中華大虎頭蜂, 但是體型較小, 腹部暗黑褐色, 末端節呈黃色

108 台灣產七種虎頭蜂黃腰虎頭蜂學名 :Vespa affinis(v. formossana) 別名 : 黃腰仔三節仔 ( 台語 ); 黑尾虎頭蜂 ; 台灣虎頭蜂分布 : 主要分布於海拔 1,000 公尺以下地區, 也是都市或市郊最常見的種類體長 : 雌蜂公分, 雄蜂分分, 工蜂公分特徵 : 腹部第一二節為金黃色, 後半部其餘名節為黑色極易辨認

109 台灣產七種虎頭蜂黃跗虎頭蜂學名 :Vespa velutina 別名 : 黃腳仔花腳仔 ( 台語 ); 黃腳虎頭蜂 ; 赤尾虎頭蜂 ; 凹紋胡蜂分布 : 分布於中海拔 1,000-2,000 公尺的山區, 高低海拔都普遍分布體長 : 雌蜂公分, 雄蜂公分, 工蜂公分特徵 : 體表有絨毛, 腳跗節明顥的淺黃色因此有黃腳虎頭蜂及赤尾虎頭蜂的別名黃腳胡蜂攻擊時, 能夠在空中定於某一位置, 觀察敵害的反應,, 牠能迅速移動位置發動攻擊, 其螫針亦多能重複使用

110 台灣產七種虎頭蜂中華大虎頭蜂學名 :Vespa manderinia 別名 : 土蜂仔大土蜂 ( 台語 ); 台灣大虎頭蜂 ; 中國大虎頭蜂 ; 金環胡蜂 ; 大虎頭蜂分布 : 主要分布於中海拔 1,000-2,000 公尺山區, 高低海拔零星分布體長 : 雌蜂 5.0 公分, 雄蜂 3.9 分分, 工蜂 4.0 公分特徵 : 體表絨毛較少 ; 頭部淺黃褐色 ; 每一腹節後緣都有黃色環紋, 末端數節呈黃色是世界上體型最大的虎頭蜂螫針特長, 可隔著衣物刺入皮膚約有 30 %至 50 %的螫針及毒囊留在皮膚表面不能拔出, 繼續送入毒液由於經常築巢隱於草叢中, 極易為人忽略

111 台灣產七種虎頭蜂黑絨虎頭蜂學名 :Vespa basalis 別名 : 黑尾仔雞籠蜂 ( 台語 ); 黑腹天鵝絨虎頭蜂 ; 黑腹虎頭蜂 ; 絨毛胡蜂 ; 黑虎頭蜂分布 : 主要分布於中海拔 1,000-2,000 公尺山區, 少數分布於高低海拔地區體長 : 雌蜂公分,, 雄蜂公分, 工蜂公分特徵 : 體表密生絨毛 ; 胸部背板紅黑色 ; 腹部深黑色性最兇猛, 在近身攻擊時, 牠會把腹部鉤向敵方, 專向頭部及眼睛部位發射, 此乃胡蜂中所獨有之習性其螫針能拔出再使用

112 虎頭蜂的攻擊行為人們接近蜂巢距離 5 公尺就有攻擊行為, 屬於第一級 2-5 公尺有攻擊行為, 屬於第二級公尺有攻擊行為, 屬於第三級 0.3 公尺以內有攻擊行為, 屬於第四級必須觸及蜂巢才有攻擊行為, 屬於第五級級數愈少, 攻擊性愈強虎頭蜂種類攻擊性分級黑絨虎頭蜂 1 中華大虎頭蜂 2 黃跗虎頭蜂 2 黃腳虎頭蜂 3 擬大虎頭蜂 3 姬虎頭蜂 4

113 蜂螫傷所有動物咬螫傷 ( 不包括貓狗 ) 最常見的大多數人的症狀為螫傷局部紅腫痛反應少數人會產生嚴重過敏反應致死, 且大多數發生在螫傷後 15 分鐘內越嚴重的過敏反應,onset 越快

114 蜂螫反應 ( 過敏性 ) 蕁麻疹 ( 風疹塊 ) 嘴唇腫脹聲音嘶啞或喘鳴 : 呼吸道蕁麻疹造成呼吸道阻塞是全身性過敏反應致死的主要原因, 聲音嘶啞為早期判斷的有用徵象喘鳴或呼吸短促腹部絞痛嘔吐或下痢心搏過速或徐緩低血壓暈厥休克喉嚨緊緊的 chest tightness

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117 治療 - 局部反應著 1. 移除蜂針 : 使用鈍面的刀片或尖頭的小鑷子沿皮膚表面刮去螫針或毒囊 2. 使用肥皂水或消毒水洗淨受傷部位之皮膚 3. 間斷冰敷以減輕腫脹疼痛休息並抬高患肢 4. 較厲害的可以給予止痛藥 ( 如 NSAID demerol 等 ) 及 antihistamine

118 拔除嵌入的毒刺簡單卻有效的醫療措施需要良好的眼力以及明亮的光線不可使用夾子鑷子鉗子擠壓嵌入的刺, 如此可能擠出更多毒液而致命須以信用卡電話卡或刀鋒小心刮除嵌入的毒刺

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120 治療 - 毒性反應對於超過 20 隻蜂螫的病人, 有必要住院觀察後續的併發症, 包括休克, 橫紋肌溶解症, 溶血, 甚至腎衰竭等必要時考慮血漿置換術或血液透析以移除毒素或治療腎衰竭

121 治療 - 過敏反應 (II) 有休克者應立刻急救, 而後住院觀察若未發生休克, 但有較嚴重的過敏反應, 包括哮喘, 喉頸腫脹, 呼吸困難等, 也應再觀察 6~8 小時以上發生嚴重過敏的人約有 20% 在後續的 6~8 小時內會再發生同樣的過敏症狀, 也有少數人會延長到 24~48 小時發生, 因此可能會有呼吸道阻塞或有過敏再發現象, 應該住院觀察小時使用類固醇可以減少過敏再發的情形

122 治療 - 過敏反應 (I) 治療原則為給予腎上腺素抗組織胺類固醇藥物等低血壓時應同時給予靜脈輸液全身性過敏反應積極給予 epinephrine 1:1000 水溶液 0.01 ml/kg 皮下注射, 每 15 分鐘可重覆給予嚴重休克者可給予 1:10000 epinephrine iv drip 一般而言收縮血壓 60 mmhg 以上, 皮膚血流仍

123 病人處置原則 (I) 只有局部症狀或蕁麻疹者, 在症狀緩解後可以離院有全身性過敏反應的病人在初期症狀消失數小時後, 可能再出現同樣的症狀 ; 因此對有中度以上全身性過敏症狀的病人, 在症狀緩解後仍須觀察 8-12 小時以確定症狀未復發重度全身性過敏反應病人, 必須住院治療與觀察

124 病人處置原則 (II) 一般建議 20 隻以上胡蜂螫傷, 應考慮留院觀察 ( 尚無定論 ) 血液至少應在剛到院及第六小時執行實驗室檢查 ; 若無異常且病人無症狀, 可出院再追蹤檢查項目包括 urinalysis CBC Biochemical test (LFT, RFT bilirubin CK) ABG ECG 及 CXR 等, 視病情需要而安排

125 防範的要領虎頭蜂通常不會主動攻擊人畜, 除非受到威脅或驚擾, 而當牠一旦開始攻擊時, 除非目標消失, 否則沒有方法使牠退卻, 切記! 因此我們在山野活動, 預先就須有防範 1. 虎頭蜂不注意白色目標, 就盡量穿白色衣物 2. 虎頭蜂不攻擊光滑表面, 所以必要時可以穿戴膠盔風衣 3. 虎頭蜂對香水, 髮油, 髮膠十分敏感, 應避免使用類似化裝品 4. 殘餘的甜食, 垃圾, 蜂均有偏好 ( 隨意丟棄 ) 將會招引蜂隻前來 5. 當隊伍行進中 ( 每位參加者一發現有蜂隻巡迴 ) 即應發出警告 ( 通知大家提高警覺 ) 注意觀察 ( 發現苗頭不對 ) 立即通知大家回頭開溜 6. 千萬不要以為用殺蟲劑會湊效, 一旦被螫中將後悔莫及 7. 隨身攜帶雨衣應放在背包最外層 ( 萬一不及逃逸 ) 立即蹲下靜止不動. 迅速取出雨衣覆蓋全身避免被螫, 但據有經驗的專家說, 虎頭蜂螫人時, 是見縫就鑽的, 用雨衣覆蓋那是沒有其他辦法了才用它

126 預防 (I) 避免蜂螫, 尤其是在蜂群最多最不穩定的八至十月陰雨天, 蜂類多在巢內, 特別擁擠易被激怒花圃區垃圾堆山岩區樹枝上人煙少的地區, 可能是蜂類出沒區蜂類喜好香味及甜味 ; 避免用化粧品香水髮膠等具特殊氣味物品, 注意果皮食物所散發的氣味, 可避免被蜂螫的機會

127 預防 (II) 穿貼身而不寬鬆的衣服, 最好褲子能紮到靴子裡 ; 穿戴表面光滑及淺色衣帽, 避免深色毛織品及表面粗糙的衣帽

128 預防 (III) 蜂類對於深色物在淺色環境中快速移動特別敏感, 對於急速移動的風流也會順風而上, 所以頭度部是易被攻擊的目標, 要特別注意發現蜂類從身旁飛過, 不要猛然閃避或以手或衣物拍打, 否則極可能被螫, 最好先保持冷靜不動而讓它自己飛走 ; 並冷靜觀察以確定它是採集蜂或巡邏蜂, 以及附近是否有蜂巢

129 預防 (IV) 當發現毒蜂 ( 巡邏蜂 ) 有攻擊意圖時, 可以手肘或衣服保護頭部, 低下身子靜靜大步走開, 直至蜂的勢力範圍以外儘量勿亂動, 因為頭髮的飄動眼睛快速眨動及急速呼吸所造成的氣流, 皆易引發胡蜂攻擊

130 預防 (V) 如蜂已被激怒, 應以衣服將頭包住, 往順風方向跑, 以免被螫後費洛蒙飄散, 成為蜂追逐的目標被蜂攻擊後, 一面跑一面揮動衣物是很危險的作法, 會造成一大片陰影及強力氣流, 讓蜂類更易認清目標

131 預防 (VI) 有過敏性休克病史的人, 應教導其避免蜂螫隨身攜帶 epinephrine 針劑套組及正確使用方法, 以爭取急救時間未來應發展免疫治療, 有過敏性休克病史的人可先接受減敏療法, 以減少發生蜂螫休克的機會

132 其他昆蟲螫傷蜘蛛 ( 黑寡婦 ) : 強烈的神經毒. 可引起血壓增高. 肌肉痙攣致死蠍子 : 局部強烈疼痛. 亦為神經毒蜈蚣 : 局部紅腫劇痛. 可用氨水沖洗治療 : 同一般咬傷螫傷處理

133 概論海洋生物毒素

134 國內常見海洋生物毒素種類魚刺傷 (fish sting) 海膽刺傷 (sea urchin sting) 腔腸動物螫傷 (coelenterate sting) 河魨毒素中毒 (tetrodotoxin poisoning) 鯖科魚類中毒 (scombroid fish poisoning) 熱帶魚中毒 (ciguatera fish poisoning) 麻痺性貝類中毒 (paralytic shellfish poisoning) 魚肝導致之維他命 A 中毒 (vitamin A posoning)

135 Image From: 中央研究院台灣魚類魚刺傷 (fish sting) 毒素大分子 : 具過敏性的蛋白質小分子 : 多胜肽血清素組織胺乙醯膽鹼酯酶蛋白酶致毒生物魟魚石頭魚獅子魚鰻鯰

136 魟魚俗稱魴仔魚, 屬魟目海洋性魚類國內常見有赤土魟古氏土魟鳶尾魟外型呈菱形扁平狀尾纖細尾部上方一枚毒棘古氏土魟

137 魚刺傷 (fish sting) 中毒機轉各類毒素毒性血管通透性改變及發炎反應中性球 (neutrophil) 巨嗜細胞 (marcrophage) 等細胞反應介質如 interleukin-6 tumor necrosis factor-α 症狀產生時間分鐘

138 魚刺傷 (fish sting) 症狀局部劇烈疼痛,1 小時後轉為間歇性疼痛腫脹腸胃症狀麻痺發熱出血少數會有全身毒性 ( 不常見 ) 周邊血管收縮心律不整呼吸抑制昏迷死亡

139 魚刺傷 (fish sting) 治療清水洗淨傷口移除殘留毒刺浸泡熱水 (42-45 )30-90 分鐘當傷口明顯腫脹不建議浸泡熱水適當止痛劑及預防性抗生素預防合併創傷弧菌 (Vibrio mulnificus) 海魚分枝桿菌 (Mycobacterium marinum) 綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa) 等感染

140 河魨毒素中毒 (tetrodotoxin poisoning) 中毒機轉非蛋白質結構加熱不會破壞毒性河魨毒性產卵及繁殖季節毒性強部位以卵巢及肝臟最毒腸及皮膚次之肌肉血液無毒 Takifugu niphobles- 星點多紀魨 Acentrogobius-viganensis- 鰕虎魚 Image From: 中央研究院台灣魚類資料庫

141 海膽刺傷毒素海膽殼上刺棘分泌毒素類固醇配醣體溶血毒素蛋白酶血清素乙醯膽鹼物質致毒生物梅氏長海膽魔鬼海膽 ( 國內常見 ) 梅氏長海膽棘冠海膽

142 海膽刺傷中毒機轉各類毒素毒性發炎反應這些毒素在動物身上導致組織胺釋放支氣管肌肉痙攣神經 ( 如顏面及腦神經 ) 之毒性症狀產生時間分鐘

143 海膽刺傷症狀局部劇烈疼痛紅腫灼熱感出血局部肌肉癱瘓 (paralysis) 持續時間約 6 小時後改善全身中毒症狀 ( 發生於多發性刺傷 ) 嘔吐腹痛感覺異常心悸呼吸困難肌肉癱瘓休克死亡

144 海膽刺傷治療清水洗淨傷口儘速移除毒棘浸泡熱水 (42-45 )30-90 分鐘當傷口明顯腫脹不建議浸泡熱水 X 光檢查是否有異物殘留適當抗生素治療 ( 當 wound infection)

145 腔腸動物螫傷 (coelenterate sting) 毒素水母刺絲胞所分泌大分子的蛋白質致毒生物水母 ( 國內常見 ) 海螅海葵珊瑚僧帽水母

146 腔腸動物螫傷 (coelenterate sting) 中毒機轉各類毒素之毒性相關發炎反應如水母觸鬚上刺絲胞, 是管狀構造受到刺激毒素會穿透真皮層, 及外科用普通手套

147 腔腸動物螫傷 (coelenterate sting) 中毒症狀以最常見 (4-24hr) 局部症狀立即性疼痛蕁麻疹血管性水腫 (angioedema) 全身性症狀抽筋腸胃症狀眩暈全身虛弱肌肉痙攣中樞症狀胸悶呼吸困難副交感神經症狀心律不整肺水腫發紺休克死亡

148 腔腸動物螫傷 (coelenterate sting) 治療以浴巾衣服除去附著身體之刺絲胞使用家庭用白醋阿摩尼亞硼酸等弱鹼性清洗傷處, 以除刺絲胞活性, 在清水沖洗避免搓揉患部立即以熱水 (42-45 ) 浸泡分鐘立即送醫治療適當止痛藥類固醇抗組織胺藥物等如治療 6 小時後疼痛症狀持續需安排住院 EKG CXR 抽血檢查

149 結論常見海洋生物中毒 : 魚刺傷水母螫傷熱帶魚中毒毒性最強 : 河魨毒素麻痺性貝類海洋生物中毒皆無解毒劑, 支持性療法為主避免食用來路不明魚類, 尤其內臟處理魚類, 小心捕捉不慎被刺傷, 洗淨傷口, 儘速以熱水浸泡

150 謝謝聆聽

中樞神經整合機構延腦心臟血管中樞 1870 Ludwig mmhg Carl Ludwig ( ) BP HR A B 50~60 mmhg Carl Ludwig (1) --- (2) (3) ---? ( ) A B

中樞神經整合機構延腦心臟血管中樞 1870 Ludwig mmhg Carl Ludwig ( ) BP HR A B 50~60 mmhg Carl Ludwig (1) --- (2) (3) ---? ( ) A B 38 300 400 60 80 10 2 60 70 90 2015 9 513 中樞神經整合機構延腦心臟血管中樞 1870 Ludwig 40 50 mmhg Carl Ludwig (1816-1895) BP HR A B 50~60 mmhg Carl Ludwig (1) --- (2) (3) ---? ( ) A B 2015 9 513 39 40 大腦皮質下視丘機構 2015