中醫門診教學紀錄表

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1 105 年度建立癌症病患的中醫日間照護整合醫療模式之案例報告 <03 胃癌切除後心下痞悶 > 基本資料姓名 : 吳 xx 性別 : 女 年齡 :59 現居住地 : 高雄 職業 : 退休 婚姻 : 未知 病例號碼 :6697xxx 主訴 : 胃癌術後食慾差已近兩個月現病史 : 59 歲女性, 有消化性潰瘍及憂鬱症的病史,2015/09/25 因持續三個月的胃脘痛 灼熱伴隨噁心感就診西醫, 經診斷為胃腺癌 stage IIIC (pt4a N3b), 去年 10/12 作過 2/3 的次胃切除術以及部分肝切除, 並於今年 5 月份完成 12 次的 XELOX (capecitabine plus oxaliplatin) 化療, 目前已改成口服抗腫瘤藥物 tegafur plus leucovorin (UFT/LV), 但因藥物副作用而噁心感嚴重 ; 另外, 之前 oxplantin 遺留手腳末稍麻木, 兩者嚴重影響生活品質而導致藥物順從度不高, 因此轉往中醫治療 就診時患者表示仍食慾差, 厭食, 食之無味, 但近日體重無下降 ( 體重自去年胃癌發病至今減輕 10kg), 口乾但不喜飲, 飲水後易胃脹, 手腳末稍麻木, 且全身無力, 身體輕微顫動, 此外, 夜眠差, 無法熟睡, 思慮較多 ; 望診體質瘦, 面色垢黯, 表情抑鬱寡歡 ; 舌脈診則顯示弦細長脈, 舌色紫鬱, 苔白濕 過去病史 / 個人史 / 家族史 /( 婦科胎產史 兒科生產史 )/ 旅遊史過去病史 :Major depressive disorder 手術史 :Radical subtotal 2/3 gastrectomy + D2 LNs dissection + B-II anastomosis 個人史 : 吸煙 = 從不 ; 飲酒 = 從不 ; 檳榔 = 從不 ; 職業 = 銀行退休婚姻 : 離婚藥物過敏史 : 無家族史 : 母 =[ 糖尿病 ] 旅遊史 : 台灣南部, 近一個月沒有出國旅遊史 中醫四診 1. 望診 : 整體 : 精神可 略嫌緊張形體 : 瘦 ( 身高 158cm, 體重 45kg,BMI:18.02) 姿態 : 無異狀面色 : 面色暗垢, 出油皮膚 : 無異狀 1

2 毛髮 : 無異狀 口唇 : 偏黯 舌診 : 舌色紫鬱, 苔白濕 2. 聞診 : 嗅氣味 : 無異狀聽聲音 : 語音細微, 對答流利, 呼吸平順 3. 問診 : 全身 : 精神尚可, 神識清楚, 全身無力, 身顫動情志 : 抑鬱寡歡睡眠 : 思慮多, 淺眠頭項五官 : 味覺受損, 口乾卻不喜飲胸部 : 無特殊不適腹部 : 厭食, 納差 ; 喝水胃脹二便 : 大便 2-3 日一行, 小便可腰背 : 無特殊不適四肢 : 手腳末稍麻木 4. 切診 : 脈診 : 弦細長觸診 : 四肢溫暖, 腹部不脹滿, 按之略痛 現代醫學身體 ( 理學 ) 診察 / 實驗室檢查 / 影像暨特殊檢查 身體診察 整體狀況 : 外觀無異常, 體型瘦 意識狀況 : 清楚 生命徵象 : 血壓及脈搏在正常範圍內, 呼吸平順 血液灌流情況 : 良好 實驗室檢查 時間 項目 檢測值 單位 2016/02/05 CEA 3.5 ng/ml 2015/10/28 WBC /uL RBC 4.11 million/ul Hb 12.7 g/dl Plt 139 (L) 1000/uL 2

3 AST/GOT 43 (H) U/L ALT/GPT 33 U/L ALK-P 67 U/L 影像檢查 2016/03/04 CT of Abdomen Impression: * S/P subtotal gastrectomy and partial right hepatectomy(s7) * No evidence of local recurrence nor distal metastasis. * Multiple uterine myomas. 整體回顧這位 59 歲女性於去年 9/25 罹患第三期胃腺癌並在 10/2 進行 2/3 胃切除術 (pt4a N3b), 於今年 5 月完成 12 次的化療 XELOX, 之後改成 oral UFT/LV, 但因藥物副作用而轉往中醫治療 就診時患者表示仍食慾差, 厭食, 食之無味, 體重自去年胃癌發病至今減輕 10kg, 口乾但不喜飲, 飲水後易胃脹, 手腳末稍麻木, 且全身無力, 身體輕微顫動, 此外, 夜眠差, 無法熟睡, 思慮較多 ; 望診體質瘦, 面色垢黯, 表情抑鬱寡歡 ; 脈弦細長, 舌色紫鬱, 苔白濕 時序圖 辨證 ( 病機分析 ) 1. 理 ( 臟腑病機四大要素 ) 病因 : 憂思過度而臟躁, 胃癌胃切除後中焦氣虛病位 : 解剖病位 : 胃 臟腑病位 : 心 肝 脾 胃病性 : 主證 : 胃癌術後, 食慾差, 厭食, 食之無味, 少食飽脹, 抑鬱寡歡 ; 脈弦細長, 舌色紫鬱, 苔白濕 3

4 次證 : 口乾, 手腳末稍麻木, 全身無力, 身體輕微顫動, 夜眠差, 思慮多 病勢 : 患者由於憂思過度 抑鬱寡歡等七情鬱結, 五志過及化火, 導致陰血內耗, 而七情鬱結, 導致肝失疏泄, 氣機不暢, 局部氣滯血瘀, 發展成癥瘕 ( 胃癌 ) 胃癌術後氣血兩傷, 加上情志所傷, 肝失疏泄, 進而使得脾失健運, 氣血生化不足, 更是加重了中焦虛弱的情況, 故症見厭食, 食之無味且全身無力 病因 病位 病性 病勢推演 診斷 西醫病名 : 胃腺癌 stage IIIC (pt4a N3b) 中醫病名 : 癥瘕術後, 胃痛 論治 ( 治法分析 ) : 行氣舒肝 開鬱止痛 佐以和中緩急 理法方藥 ( 內 婦 兒 )/ 理法方針 ( 針灸 )/ 理法方數 ( 傷 ) 越鞠丸 2g 甘麥大棗湯 1g 麥芽 0.3 g 鬱金 0.3 g 青黛 0.1g 一天三包 14 天份 越鞠丸 : 出自 丹溪心法, 治氣 血 痰 火 濕 食六鬱之證 方中香附行氣開鬱, 治氣鬱胸腹脹滿 ; 川芎活血行氣, 治血鬱刺痛 ; 蒼朮燥健脾, 治濕鬱胸痞痰多 ; 梔子清熱瀉火, 治火鬱嘈雜吞酸 ; 六曲消食和胃, 治食鬱不思飲食 痰鬱多因氣 火 濕 食諸鬱所致, 氣行通暢, 濕去火清, 則痰鬱亦因之而解, 故不另用化痰藥物 本方雖統治六鬱, 實際還是著重于調理肝脾氣機的功能, 氣機通暢, 氣行則血行, 氣暢則痰 火 濕 食諸鬱自解 甘麥大棗湯 : 出自 傷寒卒病論, 用於臟躁證 臟躁一般指精神方面的疾病, 多見於婦人, 多因憂思過度, 心陰受損, 肝氣失和所致, 故治宜養心安神調肝和中 鬱金 : 味辛苦, 性寒, 歸肝 膽 心經, 能涼心熱, 散肝鬱, 既能行氣解鬱, 又能活血 麥芽 : 性味甘平, 歸脾 胃 肝經 能消食健胃, 又能疏肝解鬱 4

5 青黛 : 性味鹹寒, 歸肝 肺 胃經 能瀉肝, 散五臟鬱火 病例追蹤 2016/06/29 夜間較無法熟睡, 思緒多, 手腳麻, 需反覆搓揉, 伸手肢顫, 淡面暗出油減, 脈長, 舌郁 處方 : 越鞠丸 1.5g 抑肝散 1g 甘麥大棗湯 1g 麥芽 0.3 g 鬱金 0.3 g 青黛 0.1g 一天三包 14 天份 抑肝散 : 出自於 小兒直指方 急驚風門, 主要用於小兒急驚風 方中鉤藤清熱平肝, 息風止痙 ; 柴胡疏肝解鬱, 和解清熱 ; 肝氣有餘則肝血不足, 故用當歸養血柔肝 ; 川芎活血行氣 ; 肝木為病, 易剋犯脾土, 故應實土而防木侮, 故用茯苓 白朮 甘草培補脾土, 淡滲利濕, 甘草並有緩急並助鉤藤止痙之功 七味合用, 則肝血得養, 脾土得補, 肝氣得疏, 並能息風鎮痙, 則諸症悉癒 2016/07/13 胃脹痛緩解 3 成, 會想吃東西, 思緒多, 手腳仍麻, 需反覆搓揉,, 面色較清, 脈長, 舌郁 處方 : 抑肝散 2g 越鞠丸 1.5g 麥芽 0.3 g 佛手 0.3 g 沒藥 0.3g 合歡皮 0.3g 一天三包 14 天份 以抑肝散為主, 佐以越鞠丸行氣解鬱, 治氣 血 痰 火 濕 食六鬱之證, 加強沒藥 佛手開竅通絡行氣定痛 討論 : 胃癌 ( 一 ) 西醫觀點 簡介胃癌是國人好發的癌症之一 跟據衛生署 2009 年統計, 癌症蟬連國人十大死因之首 ; 其中胃癌發生率占男性第五位, 女性第七位, 而胃癌死亡率則排名第五 胃癌的治療以外科手術為主, 數後並給予輔助性的化療及放射治療 危險因子 1. 幽門螺旋桿菌 : 幽門螺旋桿菌被認為是產生胃癌的重要因子, 更被世界衛生組織列為第一類致癌物, 會造成胃部慢性發炎 2. 食物 : 食用含硝酸鹽食品 醺烤食物 醬油鹹魚等鹽漬物胃癌的發生率較高 抽菸也較易容易促進胃癌的發生 3. 遺傳 : 家族內若有一等親罹患胃癌, 則會較一般人多 2-3 倍罹癌, 但這些人增加胃癌機會可能是由於有較相似的生活環境與飲食習慣 4. 胃息肉 :90% 的胃息肉是增生性息肉, 其癌化機率小於 1%, 通常大於 1 公分的息肉有較高之癌化機會 10% 的胃息肉屬於腺瘤, 研究發現 4 年追蹤中有 11% 的腺瘤產生癌化 5. 先前有胃部開刀手術 : 流行病學研究指出曾接受胃部切除手術的人較一 5

6 般人患胃癌的比率為高, 此種殘餘胃發生癌變的時間由前次手術算起約 年後 6. 其他 :Menetrier disease 胃潰瘍 等 臨床症狀早期胃癌通常是沒有症狀的, 一旦出現症狀時經常已進展到無法完全治癒的進行性胃癌 體重下降及持續性腹痛是最常出現的症狀 體重下降經常伴隨食慾減低 噁心 腹痛 易飽食或吞嚥困難 腹痛通常位於上腹部且界線不清楚, 會隨著疾病進展而加劇 診斷方法 1. 初步 : (1) 上消化道內視鏡 : 可直接觀察器官內部, 且可同時作組織切片 (2) 上消化道攝影 : 在大部分的情況, 上消化道內視鏡優於上消化道攝影, 但若是皮革胃, 上消化道攝影可能優於上消化道內視鏡 2. 進一步檢驗 : 電腦斷層現階段電腦斷層對胃癌診斷的價值, 在於評估遠端轉移及輔助內視鏡超音波, 作為局部淋巴侵犯的評估 治療雖然包括手術 化學藥物及放射治療, 但到目前為止, 只要病患身體狀況許可, 以外科手術切除病灶仍為治療首選 而外科手術又以根除性胃癌切除術為目前之標準手術方式 預後及生活品質根據統計, 接受根治性胃癌切除手術患者, 若 stag IIB 前的五年存活率大於 65%, 原則上希望能有較佳的預後, 早期診斷早期治療, 實為治療胃癌的不二法門 胃癌病人手術後, 因為胃的空間變小, 易有打嗝 腹脹 體重減輕等 也可能有膽汁逆流引發胃炎或食道炎, 而有心灼熱及腹痛等症狀 另外, 病人易產生程度不等的傾倒症候群 (Dumping syndrome), 其症狀為快素飽脹感 腹部絞痛 暈眩 噁心 嘔吐 腹瀉及冒冷汗等, 改善的方式可經由飲食的調節控制, 少量多餐 ; 飯後才喝湯及飲料 避免高醣分的飲食 胃癌手術中, 胃切除的範圍和腸胃道重建的術式對生活品質也有影響, 但淋巴廓清的程度並不會影響生活品質 研究發現, 接受次全胃切除的病人比全胃切除的病人, 飲食狀況較好 體重減輕較少 生活品質較佳 ;Billroth-I 的病人, 體重減輕比 Billroth-II 的病人少 ; 病人接受 Roux-en Y 重建方式比 6

7 Billroth-I 及 Billroth-II 的病人其膽汁逆流的症狀較少 胃癌病人手術後即使 有治療後特異的症狀, 但大多數的病人都能維持正常的工作即日常活動 ( 二 ) 中醫觀點 病因病機 1. 脾虛 2. 痰結 金 李東垣曾指出 內傷脾胃, 乃傷其氣 明 張景嶽也曾指出 反 胃者, 食猶能入, 入而反出 以陽虛不能化也, 可溫可補, 可見古 人早就認識到脾胃陽氣受損常為多種內科疾病發生之根本 當代多位 學者通過自身多年臨床實踐或實驗研究, 亦認識到脾胃虧虛是胃癌的 主要病因病機 鄭堅等實驗研究結果顯示, 健脾中藥組 四君子湯組肝轉移率和肝轉 移灶均數比較低於對照組, 腹膜種植轉移灶均數比較, 健脾中藥組低 於對照組, 腹水率健脾中藥組低於對照組, 可見健脾中藥對進展期胃 癌患者有延長生存期和抑制轉移復發作用 元 朱丹溪首先指出腫瘤與痰有關, 丹溪心法 中記載 凡人身上 中 下有塊者, 多是痰, 又言 痰之為物, 流動不測, 故其為害, 上至巔頂, 下至湧泉, 隨氣升降, 周身內外皆到, 五臟六腑皆有, 其致病範圍的廣泛性及移動性, 與現代醫學腫瘤發病部位不固定 易 轉移頗為相似, 並提出 消痰散結法 治療胃癌的思路 清代 景嶽 全書發揮 亦指出 膈者在胸膈胃口之間, 或痰 阻滯不通, 食物入 胃不得下達而嘔出, 漸至食下即吐而胃反矣, 明確痰結是胃反 ( 胃 癌 ) 的一個重要病理因素 故治療上當遵循 內經 結者散之 的原 則 3. 血瘀 明 龔信 古今醫鑒 中曾記有 凡食下有礙, 覺曲屈而下, 微作痛, 此必有死血, 又說 肚腹結塊, 必有形之血, 可見古人就曾認識 到瘀血與腫塊的關係 中醫理論認為, 脾主運化, 胃主攝納, 脾宜升 則健, 胃宜降則和, 如脾胃不和, 中焦氣滯, 日久則生瘀血, 久病入 絡, 瘀血凝聚則成腫塊, 所以當代多位學者亦認為治療上宜予活血化 瘀 4. 癌毒 如蔣文照認為, 胃屬腑以通為用, 氣血瘀滯是胃癌產生的一大因素, 氣滯 濁阻 血瘀是腫瘤形成的總的因素, 其中氣滯可以由氣虛 氣實 氣耗引起 ; 濁阻可由濕濁 痰濁 飲濁 瘀濁引起 ; 血瘀則由瘀滯 瘀積 瘀阻形成, 主張胃癌治療以瀉濁導滯 活血化瘀為宜 清代 醫宗金鑒 中記載 熱結不散, 灼傷津液 賁門乾枯, 則納入 水谷之道路狹隘, 故食不能下, 為噎塞也 ; 幽門乾枯, 則放出腐化之 7

8 道路狹隘, 故食入反出, 為翻胃也 可見熱毒內蘊亦可形成腫瘤, 以血遇熱則凝 津液遇火則灼液為痰, 氣血痰濁阻塞經絡臟腑可結成腫瘤之故 如周仲瑛認為, 癌毒是導致癌症發生發展的關健 ; 癌毒既可直接外客, 亦可因臟腑機能失調而內生 ; 癌毒阻滯, 病變乖戾, 誘生痰濁 瘀血 濕濁 熱毒等多種病理因素, 並耗氣傷陰 5. 情志明 李中梓 醫宗必讀 中謂 大抵氣血虧損, 複因悲思憂恚, 則脾胃皆傷, 血液漸耗, 鬱氣而生痰 噎塞所由成也, 並且指出 境緣不偶, 所求未遂, 深情牽掛, 良藥難醫 不良情志因素長期作用, 可因氣機鬱滯 血行失暢而致瘀血內結 ; 脾胃損傷 宿穀不化 積而化熱 耗傷胃陰, 亦可因氣鬱日久化火傷陰 ; 脾虛日久則可耗氣傷陽, 以致脾胃陽氣虛, 日久損傷腎陽, 故產生噎嗝反胃之證 6. 饮食明代 景嶽全書 說 酷飲無度, 傷於酒濕, 或以縱食生冷, 敗其真陽 而致反胃 ; 醫門法律 中指出 過飲滾酒, 多成膈症 可見饑飽無度必損傷脾胃 而食物中亦不乏抗腫瘤作用者, 如柳星等在實驗研究中發現, 大蒜素對人胃癌細胞株 SGC-7901 和 BGC-823 增殖具有明顯的抑制作用, 通過下調 CDC2 和 CyclinB 蛋白表達水準, 抑制有絲分裂促進因數 (MPF) 活性, 使受損傷細胞阻滯於細胞週期的 G2/M 期, 而增加損傷 DNA 的修復, 減少染色體畸變, 不至於使細胞因受損傷而突變產生異常增殖, 從而阻止胃癌發生 現代研究 - 胃癌術後證型 1. 由於胃癌疾病本身的影響, 以及手術 禁食等對機體的再次打擊, 胃癌患者術後胃腸功能和免疫功能紊亂, 出現脾氣虧虛, 兼有氣滯 濕阻, 胃癌術後早期以脾虛氣滯 脾虛濕阻最常見 2. 化療期間以氣血兩虧 脾虛氣滯最常見 3. 化療間期以脾腎不足最常見 ; 術後 1 年化療基本結束, 由於術式和迷走神經離斷的影響, 患者出現膽汁反流 胃排空障礙等症狀, 表現為肝胃不和的證型 4. 瘀血證候多見於腫瘤復發和遠處轉移的患者 抑肝散的應用 1. 加味抑肝散 (+ 四君子湯 焦山楂 陳皮 炒麥芽 ) 可促使機體分泌 NPY, 從而增強患兒的攝食行為, 使患者飲食量增加, 體重及 BMI 指數較治療前上升, 有效改善小兒厭食症 註 : 研究認為缺鋅可引起多種酶的功能紊亂或障礙, 進而使生長發育遲緩, 免疫器官品質減低, 味覺敏感度下降, 食欲減退或異常, 引起厭食或異食癖 有研究認為 8

9 腦腸肽一食欲中樞 紊亂是小兒厭食發生發展的重要環節, 其中 NPY 是一種重要的調節因數, 是攝食的強刺激劑 2. 加味抑肝散 (+ 枳殼 佛手 合歡皮 酸棗仁 ) 能加大胃電幅值, 促進胃排空, 明顯改善功能性消化不良患者胃脘痛 腹脹 噯氣 反酸 夜寐差 抑鬱多思或煩躁易怒等症狀 3. 在治療認知症方面常用的漢方製劑如 : 鉤藤散 抑肝散 黃連解毒湯 三黃瀉心湯 八味地黃丸 六味地黃丸 當歸芍藥散等, 其中抑肝散是最常用的治療老年期認知症的方劑, 特別是對認知症的行為和心理 ( 精神 ) 症狀 (behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD) 的治療效果在日本倍受關注 藤原壽和 Iwasaki 的研究指出在服用藥物一個月後精神症狀評價尺度 (Neuropsychiatric Inventory,NPI) 和日常生活能力 (Activities of Daily Living, ADL) 有明顯改善, 但巴氏量表 (Barthel Index) 無明顯差異 4. 抑肝散治療廣泛性焦慮症屬肝鬱血虛型的患者, 療效與 Flupentixol and Melitracen Tablets( 黛力新 ) 無統計學差異, 但不良反應明顯較少 參考文獻資料 1. 何立麗, 孫桂芝, & 張培彤. (2009). 胃癌的病因病機研究進展. 北京中醫藥, 28(3), 王非, 夏永良, 李大偉, & 魏星. (2010). 胃癌術後中醫證型演變的臨床觀察. 中華中醫藥學刊, (9), 劉洪敏, & 王春霞. (2013). 加味抑肝散治療小兒厭食症. 中國實驗方劑學雜誌, 19(7), 郑亮, & 王媛媛. (2010). 加味抑肝散 治疗功能性消化不良 40 例临床观察. 江苏中医药, 42(12), 柴山, 周乃, 杜武勳, 朱明丹, 張俊華, & 張伯禮. (2009). 日本漢方醫學對認知症的認識及抑肝散對其治療的研究進展. 遼寧中醫藥大學學報, 11(9), 趙高峰, & 苗治國. (2014). 抑肝散治療廣泛焦慮症臨床研究. 光明中醫, (11),

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