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1 第三章抗寄生虫病药 第一节抗滴虫病药 滴虫病是一种由阴道滴虫所致的性传播疾病 在女性常表现为持续性阴道炎 ; 男性感染部位常为前列腺和尿道, 可无症状, 也可表现为持续性或反复发作的非特异性尿道炎 治疗均首选甲硝唑 甲硝唑 (Metronidazole, 灭滴灵 ) [ 作用和用途 ] 1. 抗滴虫对阴道滴虫有强大的杀灭作用 在阴道分泌物 精液和尿中可达有效浓度, 对女性和男性泌尿生殖道滴虫感染均有良效 每次 g, 每日 3 次, 连服 7 d 由于 2 g 一次顿服法较方便, 现通常采用 2 g 一次顿服法, 疗效与 7 日疗法相当 性伴侣应同治 妊娠期妇女可阴道用药, 不宜口服 2. 抗阿米巴病对阿米巴滋养体有杀灭作用, 对肠内和肠外阿米巴病均有较好疗效, 为首选药物 但不能完全杀死肠腔内小滋养体, 且对包囊无作用, 故需合用抗肠内阿米巴药, 以求根治 3. 抗厌氧菌对革兰阴性厌氧杆菌 革兰阳性厌氧芽孢杆菌及所有厌氧球菌均有强大杀灭作用 至今未发现耐药菌株 常用于防治厌氧菌所致的口腔 腹腔 盆腔感染及厌氧菌败血症, 常静脉给药 甲硝唑还可用于贾第鞭毛虫病和酒糟鼻等 [ 不良反应和注意事项 ] 1. 恶心 呕吐, 口腔金属味较常见 嘱病人宜饭后服用 2. 长期大量服用有致畸 致癌可能 妊娠早期妇女禁用 3. 可抑制乙醇的中间代谢产物乙醛的代谢 用药期间如饮酒可致急性乙醛中毒, 引起腹部不适 恶心 呕吐和头痛等症状 嘱病人用药期间禁酒 4. 少数患者可出现白细胞减少 重复疗程时, 应做白细胞计数 偶可致共济失调和惊厥 如发生四肢麻木 感觉异常应立即停用 替硝唑 (Tinidazole) 替硝唑与甲硝唑相比, 半衰期较长, 约 12~ 24 h( 甲硝唑 t 1 / 2 约 8 h), 不良反应较轻 作用 用途同甲硝唑 36

2 第二节抗疟药 一 疟原虫生活史与药物作用环节寄生于人体内的疟原虫有间日疟 三日疟 恶性疟三种, 前二种又称良性疟 疟原虫的生活史分二阶段 ( 一 ) 有性生殖阶段在雌性按蚊体内进行 雌 雄配子体随被吸吮人血入蚊体, 经有性增殖发育为子孢子, 移行至蚊的唾液腺内, 成为感染人的直接传染源 乙胺嘧啶能抑制疟原虫在蚊体内增殖, 有抗疟疾传播的作用 ( 二 ) 无性生殖阶段在人体内进行, 可分为以下几期 : 1. 红细胞外期子孢子入人体后, 首先进入肝细胞内进行裂体增殖, 此期发生在入红细胞前, 故无临床症状, 此期的疟原虫又可分为速发型红细胞外期和迟发型红细胞外期二种 前者很快进入红细胞内增殖, 导致临床症状发作 ; 后者可反复侵入肝细胞周而复始进行增殖, 当机体免疫力降低时, 可进入红细胞, 导致疟疾复发 恶性疟无迟发型红细胞外期 伯氨喹可作用于迟发型红细胞外期, 故有抗复发作用 乙胺嘧啶作用于速发型红细胞外期, 起病因预防作用 2. 红细胞内期红细胞外期的裂殖子侵入红细胞, 发育成裂殖体, 导致红细胞破裂, 引起疟疾发作 氯喹 青蒿素能作用于此期, 可控制疟疾临床症状 3. 配子体疟原虫经多次红细胞内裂体增殖后, 部分不再增殖而发育成雌 雄配子体 配子体不再导致临床症状, 但可进入蚊体进行有性增殖, 成为疟疾传播的根源 伯氨喹可杀灭配子体, 有抗传播作用 二 常用抗疟药 ( 一 ) 主要用于控制症状的抗疟药氯喹 (Chloroquine) [ 作用和用途 ] 1. 抗疟作用能杀灭各型疟原虫红细胞内期裂殖体, 用药后 1~ 2 d 内疟疾发作停止,2~ 3 d 内血中疟原虫消失 作用强 快 持久, 能迅速治愈恶性疟和有效控制良性疟症状, 为控制疟疾症状和根治恶性疟的首选药 2. 抗阿米巴病作用见本章第三节 3. 抗免疫作用大剂量 长疗程有抗免疫作用 偶可用于类风湿性关节炎和红斑狼疮等自身免疫性疾病 用量大, 易致毒性反应 [ 不良反应和注意事项 ] 1. 抗疟剂量时, 不良反应轻微, 可有头昏 头痛 胃肠道反应 皮疹及瘙痒等症状 2. 大剂量长期用药, 可因视网膜病变, 导致视力下降, 甚至失明 还可导致心律失常和精神症状 3. 可致胎儿畸形及耳聋, 孕妇禁用 青蒿素 (Artemisinin) 37

3 青蒿素能杀灭各型疟原虫红细胞内期裂殖体, 但疗效不如氯喹 主要用于脑性疟疾和耐氯喹的恶性疟 不良反应少见, 偶见心动过速和四肢麻木 动物实验中, 大剂量时有肝损害 骨髓抑制作用及胚胎毒性 青蒿琥酯 (Artesunate) 青蒿琥酯对疟原虫无性体有较强的杀灭作用, 奏效快, 能迅速控制疟疾发作, 但对恶性疟配子体无效 主要适用于脑型疟疾及各种危重疟疾的抢救 ( 二 ) 主要用于控制复发和传播的抗疟药伯氨喹 (Primaquine) 伯氨喹作用于良性疟的迟发型红细胞外期, 并能杀灭各型疟原虫的配子体, 是根治良性疟和控制疟疾传播的有效药物 毒性较大, 治疗量即可引起头晕 恶心 呕吐及发绀等症状 特异质者, 可发生急性溶血性贫血和高铁血红蛋白血症, 与患者缺乏葡萄糖 磷酸脱氢酶有关 注射美蓝 (1~ 2 mg / kg) 可治疗高铁血红蛋白血症 有蚕豆病史和药物溶血史者禁用 ( 三 ) 主要用于病因性预防的抗疟药乙胺嘧啶 (Pyrimethamine, 息疟定 ) 乙胺嘧啶作用于疟原虫速发型红细胞外期, 是疟疾病因性预防的首选药 作用持久, 用药一次, 作用可维持一周以上 含此药的血液被吸入蚊体后, 能阻止蚊体内疟原虫的增殖, 起抗传播作用 一般防治剂量不良反应少见 中毒时出现恶心 呕吐 发热 发绀 惊厥, 甚至死亡 应立即洗胃 输液, 并给予抗惊厥治疗 久用可干扰人体叶酸代谢, 致巨幼红细胞性贫血和白细胞减少 孕妇 哺乳期妇女禁用 蒿甲醚 (Artemether) 蒿甲醚为疟原虫红细胞内期裂殖体的杀灭剂, 能迅速控制症状并杀灭疟原虫, 对抗氯喹的恶性疟仍有效 哌喹 (Piperaquine) 哌喹抗疟作用同氯喹, 作用持久 用于疟疾症状的抑制性预防, 也用于疟疾的治疗 咯萘啶 (Malaridine) 咯萘啶杀灭裂殖体, 抗疟疗效显箸 特点是对氯喹有抗疟性的患者也有效 主要治疗各种疟疾危重患者 常用制剂和用法 甲硝唑片剂 :200 mg 250 m g 500 mg 阴道滴虫病: 一次 250 m g, 一日 3 次, 共 7 d 阿米巴病 :200 ~ 400 mg, 一日 3 次, 共 5 d 肠外阿米巴病: 一次 g, 一日 3 次, 共 10 d 注射剂: 0. 5 g / 100 m L, 防治厌氧菌感染, 静滴, 一次 7. 5 m g / kg,8 h 1 次, 连用 7~ 10 d 氯喹片剂 :0. 25 g 控制疟疾发作: 第 1 日 1 g, 第 2 3 日各 0. 5 g 预防疟疾 :1 次 0. 5 g, 每周 1 次, 连服 3 周 阿米巴肝脓肿 : 每次 g, 一日 3~ 4 次,3~ 4 周为一疗程, 必要时可适当延长疗程 伯氨喹片剂 :13. 2 mg 一日 4 片, 连服 4 d, 一日 3 片, 连服 8 d 或一日 2 片, 连服 14 d 乙胺嘧啶片剂 :25 mg 一次 25 mg, 一周 1 次 38

4 第三节抗阿米巴病药 阿米巴病是由溶组织阿米巴原虫引起的疾病 阿米巴原虫有包囊 小滋养体 大滋养体三种生活形态 包囊是传播的根源 在肠腔内变成小滋养体, 与肠道菌丛共生 小滋养体又可在肠内逐渐变成包囊, 此时感染者无症状, 是重要的传染源 当条件适合时, 小滋养体侵入肠壁, 成为大滋养体, 破坏肠壁组织而引起阿米巴痢疾, 即肠内阿米巴病, 肠壁内的大滋养体侵入血管, 随血流入肝 肺等器官引起阿米巴肝脓肿和阿米巴肺脓肿等, 又称肠外阿米巴病 肠内 外阿米巴病均首选甲硝唑治疗, 在甲硝唑无效或禁忌时才考虑应用依米丁 去氢依米丁或氯喹治疗 对排包囊者宜选用抗肠内阿米巴药, 首选二氯尼特, 也可考虑用卤化喹啉类 巴龙霉素等 依米丁 (Emetine, 吐根硷 ) 和去氢依米丁 (Dehydroemetine) [ 作用和用途 ] 依米丁 去氢依米丁均对组织中大滋养体有直接杀灭作用 吸收后主要分布在肝, 其次为肺 脾 肠壁组织 对阿米巴肝脓肿疗效较好 ; 对急性阿米巴痢疾注射数天后即可控制症状 但因肠腔内及肠壁组织内浓度低, 不能有效作用于小滋养体, 且对包囊无作用, 故用于肠内 外阿米巴病时, 要合用抗肠内阿米巴药, 以求根治 去氢依米丁较依米丁作用强, 毒性较小, 较多用 [ 不良反应和注意事项 ] 1. 心脏毒性可损害心肌, 导致心收缩力减弱 心动过速 传导阻滞 低血压 心力衰竭等 必须住院治疗, 在严密监护下给药, 并嘱病人卧床休息, 以免发生意外 每日记录血压 脉搏 如脉搏超过 110 次 / min 血压下降 心前区疼痛等应立即停用 2. 神经肌肉症状有肌无力 肌痛 肌僵硬 肌震颤等, 严重者可出现中毒性肌炎 3. 胃肠道反应可致呕吐 腹泻或原有腹泻加重并伴无力 眩晕 4. 因毒性较大, 且经肾排泄缓慢, 易致蓄积中毒, 重复疗程需间隔 30 天以上 因刺激性大, 可致注射部位疼痛 重症心脏病 严重贫血 肝肾功能明显减退 低血压者 孕妇 婴幼儿禁用 氯喹 (Chloroquine) 氯喹口服后肝中浓度高, 肠壁分布很少 可杀死阿米巴滋养体 用于甲硝唑无效或禁忌的阿米巴肝脓肿, 因不能肃清肠腔内小滋养体, 需合用抗肠内阿米巴药 对肠内阿米巴病无效 二氯尼特 (Diloxanide) 二氯尼特口服后可杀死肠腔内包囊和小滋养体, 为目前最有效的杀包囊药 是治疗无症状排包囊者的首选药 也与甲硝唑等药合用, 治疗肠内外阿米巴病, 可起到根治和切断传染源的作用 不良反应轻微, 偶见呕吐 皮疹 大剂量时可致流产, 孕妇慎用 抗生素类肠内阿米巴小滋养体必须得到肠道菌丛的代谢产物才能生长繁殖 抗生素可通过抑制或杀灭肠道菌丛间接发挥抗肠内阿米巴作用, 巴龙霉素口服吸收少, 肠腔内浓度高, 疗效较好, 较常用 39

5 第四节抗血吸虫病药及抗丝虫病药 吡喹酮 (Praziguantel) 吡喹酮治疗血吸虫病已有 20 余年的历史 具高效 低毒, 疗程短 应用方便的特点, 为各类血吸虫病的首选药物 可使虫体痉挛性麻痹, 转移至肝, 在肝内被吞噬细胞消灭 对华支睾吸虫 姜片吸虫 肺吸虫以及各种绦虫感染和绦蚴虫所致的囊虫病均有较好疗效 不良反应发生率低, 且轻微 头痛 头昏 乏力较常见 少数病人可有心率加快或减慢 早搏等症状 偶见房颤 心绞痛 传导阻滞 有严重心律失常者应暂缓治疗 部分患者可出现黄疸及谷丙转氨酶升高 因偶可诱发癫痫样发作 精神失常等, 精神病 癫痫患者应慎用 乙胺嗪 (Diethylcarbamazine, 海群生 ) 服用乙胺嗪后可使血液中的微丝蚴向肝转移, 被肝内吞噬细胞消灭 对淋巴组织内的成虫也有杀灭作用, 但需较大剂量或较长疗程 服用乙胺嗪可引起厌食 恶心 呕吐 头痛及乏力等症状 杀灭的丝虫释放出大量异体蛋白可引起过敏反应, 表现为畏寒 发热 哮喘 皮疹 淋巴结肿大 血管神经性水肿及心率加快等 一般于给药之日开始, 持续 3~ 7 天 可给予抗组胺药以减轻症状, 严重者应给予糖皮质激素并暂时停用或减量应用 呋喃丙胺 (Furapromide) 呋喃丙胺对日本血吸虫幼虫及成虫均有杀灭作用, 对姜片虫 华支睾吸虫也有效 用于治疗急 慢性血吸虫病 呋喃嘧酮 (Furapyrimidone) 呋喃嘧酮有较强的杀棉鼠丝虫成虫和微丝蚴的作用 对班氏丝虫的微丝蚴和成虫均有一定作用, 用于班氏丝虫病 制剂和用法 去氢依米丁注射剂 :30 mg ml 60 m g m L, 一日 1~ 1. 5 mg kg, 极量 90 mg, 深部肌内注射, 连用 5 d, 重复治疗需间隔 30 d 二氯尼特片剂 :0. 5 g, 一次 0. 5 g, 一日 3 次, 连服 10 d 吡喹酮片剂 :0. 2 g 血吸虫病 : 一次 10 mg kg, 一日 3 次, 连服 2 d; 绦虫病 :10 mg kg 顿服 ; 华支睾吸虫及肺吸虫病 : 一次 20~ 25 m g kg, 一日 3 次,2d 一疗程 乙胺嗪片剂 :50 mg, 一日疗法 :1. 5 g, 分 1~ 2 次服 ;7 日疗法 : 一次 0. 2 g, 一日 3 次, 连服 7 d 第五节驱肠虫药 驱肠虫药指能杀灭或驱除肠道蠕虫的一类药物 常见的肠道蠕虫有蛔虫 钩虫 蛲虫 姜片 虫及绦虫等 常用驱肠虫药见表

6 表 3-1 常用驱肠药的选用 适应证蛔虫感染蛲虫感染钩虫感染鞭虫感染绦虫感染姜片虫感染华支睾吸虫感染囊虫病包虫病注 : 甲苯咪唑 阿苯达唑禁用于孕妇和 2 岁以下儿童 可选用药物甲苯咪唑 阿苯达唑 噻嘧啶 哌嗪 左旋咪唑甲苯咪唑 阿苯达唑 噻嘧啶 哌嗪甲苯咪唑 阿苯达唑 噻嘧啶甲苯咪唑吡喹酮 氯硝柳胺吡喹酮吡喹酮 阿苯达唑吡喹酮 阿苯达唑阿苯达唑 吡喹酮 处方和药物治疗医嘱示例 急性阿米巴痢疾患者处方 : 1 甲硝唑片 g 21 用法 :0. 25 g 一日 3 次 2 二氯尼特片 0. 5 g 30 用法 :0. 5 g 一日 3 次急性阿米巴痢疾患者医嘱 : 1 甲硝唑片 g 一日 3 次 2 二氯尼特片 0. 5 g 一日 3 次 思考题 1. 甲硝唑的用途及不良反应有哪些? 2. 抗阿米巴药应如何选用, 为什么? 3. 单用二氯尼特或卤化喹啉类能否治疗急性阿米巴痢疾或阿米巴肝脓肿? 为什么? 4. 一早期妊娠妇女患有阴道滴虫病能否用甲硝唑治疗? 应如何治疗? 用药期间病人注意些什么? 41

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