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1 POEMS 综合征诊断与治疗

2 定义 POEMS 综合征是一组以多发性感觉运动性周围神经病为主要表现, 常伴有多系统损害及与浆细胞异常有关的临床症候群

3 定义 1980 年, 国外学者将该病的 5 种主要表现的第一个字母合并称为 POEMS 综合征 : P:(Polyneuropathy) 多发性周围神经病 O:(Organomegaly) 脏器肿大 E:(Endocrinopathy) 内分泌病 M:( Monoclonal gammopathy) 单克隆 γ 球蛋白病 S: (Skin change) 皮肤改变

4 发病机制 目前还不十分明确 一般认为本病属于自身免疫性疾病, 其发病基础是浆细胞瘤, 可伴发多发性骨髓瘤 孤立性浆细胞病 巨球蛋白血症及良性丙种球蛋白血病等 目前多项研究发现 POEMS 综合征可能与 : 1) 前炎症性细胞因子 (pro-inflammatory cytokines) 2) 血管内皮生长因子 (VEGF) 3) 基质金属蛋白酶 (MMP) 4) 人类疱疹病毒 Ⅷ 型 (HHV-8)

5 一 前炎症性细胞因子 发病机制 1 TNF-a 水平长期升高可导致 : 炎性脱髓鞘神经病变 肝脾肿大 内分泌失调 ( 包括低睾丸酮血症 促性腺激素反应性释放 肾上腺皮质功能减退 甲状腺功能低下和高泌乳素血症 ) 4 皮肤改变 ( 如多毛 杵状指 ) 5 其他临床表现 ( 如水肿 伴有体重减轻的脂肪酶抑制 高甘油三酯血症和腹泻 )

6 一 前炎症性细胞因子 2 IL-1β 水平升高 发病机制 1 可以作用于中枢神经系统, 引起厌食和棕色脂肪组织交感神经的激活, 导致恶病质 ; 2 可以激活阿片促黑激素皮质素原基因, 导致皮肤色素沉着

7 发病机制 二 血管内皮生长因子 (VEGF) 1 来源: 1 由肿瘤细胞分泌 2 由慢性炎性损害中的浆细胞和巨噬细胞分泌 3 由肿大的淋巴结分泌 4 由循环和骨中的浆细胞增殖所致

8 发病机制 二 血管内皮生长因子 (VEGF) 2 作用 : 1 2 导致脏器肿大 : 通常是肝 脾和淋巴结 导致皮肤增厚 :VEGF 是真皮微血管内皮细胞促有丝分裂因子

9 发病机制 三 基质金属蛋白酶 (MMP): 参与各种免疫介导的脱髓鞘神经病变 : 1 降解神经系统血管基底膜的主要成分 : 胶原 Ⅳ; 2 降解髓鞘基本蛋白, 即外周神经系统基本的髓鞘成分 四 人类疱疹病毒 Ⅷ 型 (HHV-8)( 尚存在争议 )

10 临床表现 男性发病多于女性, 男女之比为 2:l 至 3:l 发病年龄多见于 岁 临床主要表现为多系统损害

11 临床表现 P ( 多发性周围神经病 ): 1 为本病最常见的症状, 见于所有患者 (100%) 临床类似于慢性格林 - 巴利综合征 2 特点是从足端开始, 逐渐向近端发展, 表现为双下肢对称性的麻木感 感觉异常 无力 发凉, 可伴疼痛 3 运动障碍在感觉症状之后出现 4 颅神经损害主要表现为视乳头水肿 5 肌电图 : 常显示神经传导速度降低或阻滞, 远端潜伏期显著延长, 肌肉动作电位进行性延长, 远端纤颤电位 6 神经活检 : 可发现轴突变性和原发性脱髓鞘

12 临床表现 O ( 脏器肿大 ): 1 主要表现为肝 (24%~82%) 脾 (21%~37%) 淋巴结肿大 (42%~65%) 肝肿大和某些病例脾肿大组织学正常, 肝功多正常 淋巴结肿大患者病理常显示血管滤泡性增殖,60% 表现为 Castleman 病 肾肿大也有描述, 病理检查示微血管病性肾小球病变 偶见心脏增大和心肌病变

13 临床表现 E ( 内分泌病 ): 1 常见的内分泌改变是性腺功能减退 糖耐量低减 (28 %~48%) 和甲状腺功能低下 (10%~l8%) 2 阳痿 (67%~78%) 男子乳房发育 (68%~70%) 闭经 (68%~100%), 可能与雌激素水平升高 睾酮降低 泌乳素水平升高有关 3 糖尿病 甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能低下和阿狄森病也有报道

14 临床表现 M ( 单克隆 γ 球蛋白病及骨损害 ): 绝大多数患者可检测到 M- 蛋白 (87%~100%), 少数患者在随访中发现 M 蛋白在血中值较低, 如果检测前未作免疫固定, 在血清蛋白电泳中约有近 1/3 的患者检测不出 M 蛋白 绝大多数患者有骨损害, 而绝大多数骨损害是骨硬化性骨损害 (54%~82%) 骨质硬化患者病变部位活检可发现无性系浆细胞, 可出现反应性骨髓增生

15 临床表现 S ( 皮肤改变 ): 皮肤损害见于 58%~98% 的患者, 最常见的皮肤改变是局灶性或全身性色素过度沉着 (93%~98%) 皮肤增厚 (77%~85%) 有时与硬皮病相似 多毛 (78%~81%) 偶尔是全身的, 但通常局限于四肢 胸部和面部 也可表现有多汗 杵状指 雷诺现象 白甲等

16 临床表现 其它临床表现 患者还可以表现为发热 (48%~70%) 胸水 (24%~ 40%) 腹水 (11%~68%) 外周水肿 (29%~92%) 视乳头水肿 (37%~68%) 及肺动脉高压 肾脏病变 心肌缺血和动脉闭塞

17 诊断标准

18 诊断标准 国内诊断标准 : 1 慢性进行性多发性周围神经病变 ; 2 脏器肿大 ; 8 内分泌障碍 ; 4 异常球蛋白血症 ; 5 皮肤改变, 如色素沉着 皮肤增厚等 ; 6 水肿 胸腹腔积液 ; 7 视乳头水肿 脑脊液蛋白细胞分离现象, 低热 多汗 包括 1 和 4 在内的两条或两条以上者可诊断为 POEMS 综合征, 其中具备前 5 条者为完全型 POEMS 综合征, 而其预后往往较差 第 67 条作为诊断参考

19 诊断本病应注意 : 诊断 1 观察周围神经损害, 勿忽视颅神经的检查 2 在注重肝 脾和淋巴结的检查时还应观察心 肾等脏器的变化 3 内分泌病变以性腺机能减退最常见 4 所有的浆膜腔都有渗出现象, 应注意对心包, 胆囊和阴囊的检查 5 M- 蛋白阴性不能排除本病的诊断, 所有病人都应努力寻求单克隆浆细胞增生的依据 由于病变多呈灶性分布, 所以应该反复骨髓穿刺, 最好在 X 线 核素扫描提示骨破坏的地方进行穿刺活检 还可通过多部位 ( 骨髓 淋巴结 肾脏穿刺活检 ) 组织免疫组化染色来确定

20 鉴别诊断 多发性骨髓瘤 : 1 首发症状是骨部疼痛, 而非多发性周围神经病 ; 2 其发病年龄较 POEMS 综合征晚 ; 3 肝 脾肿大常见, 但周围淋巴结肿大较后者少 ; 4 血沉增快, 血钙增高 ; 5 M 蛋白 尿本 - 周蛋白出现的频率明显高于 POEMS 综合征 ; 6 X 线普遍显示骨质疏松 多发性溶骨性破坏, 骨硬化少见 ; 7 并肾脏损害多见, 可有淀粉样变 ; 8 内分泌改变较 POEMS 综合征少, 骨髓穿刺浆细胞明显增高

21 鉴别诊断 慢性格林 - 巴利综合征 : 1 主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高 ; 2 一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍 ; 3 无骨骼损害及 M 蛋白 浆细胞浸润等

22 鉴别诊断 结缔组织病 : 1 也可出现多系统损害, 但其肌肉损害多为肌源性 ; 2 血清蛋白电泳不出现 M 蛋白 ; 3 血中可测出自身抗体 ; 4 但有报告硬皮病或 SLE 与 POEMS 综合征同时存在

23 鉴别诊断 Addision s 病 : 1 也可出现色素沉着, 但以暴露部位及关节伸曲面 皱纹等多受摩擦部位为主, 颜色可深浅不等 ; 2 也可有疲乏无力, 但不伴多发性周围神经病变 ; 3 低钠血症 高钾血症 低血糖 ; 4 无骨骼损害及 M 蛋白 浆细胞浸润等 5 血尿皮质醇 ACTH 兴奋实验及肾上腺影像学检查可鉴别 6 但部分 POEMS 综合征可合并 Addision s 病

24 治疗 以烷化剂为基础的化疗 : 1 有报道环磷酰胺单独或者联合强的松治疗可以使 40 % 的患者获得临床缓解 2 马法兰 ( 左旋苯丙氨酸氮芥 ) 是治疗浆细胞疾病中最有效的药物之一 国外报道, 马法兰 + 强的松治疗 16~52 个月是安全有效的, 约对 40% 的 POEMS 综合征患者有效

25 皮质激素 : 1 治疗 没有前瞻性的研究支持皮质激素对于 POEMS 综合征的效果 2 但有个案报告和个人经验认为皮质激素是有效的, 至少 15% 的患者单独使用皮质激素后临床症状改善, 另外有 7% 的患者疾病得到控制 3 国外推荐泼尼松剂量是 30~60mg/d, 但停药和减量后易复发

26 其它治疗 : 治疗 1 对有孤立的骨髓灶应行手术切除 放疗及化疗 ; 血浆置换和免疫球蛋白治疗对 POEMS 综合征的疗效不确切 ; 近年来报道自体外周血造血干细胞移植治疗对 POEMS 综合征有效 患者全身症状缓解, 神经功能亦有明显改善, 但尚无远期疗效和大样本病例观察 支持对症治疗

27 中医治疗 : 治疗 1 可归属于中医学痿证 水肿或虚劳等范畴 ; 2 中医学者认为本症其本为虚 ( 气虚 血虚 阳虚 ) 而有血瘀水停之标实 ; 3 多以益气温阳 利水化瘀或温肾健脾活血化瘀为则

28 预后 平均存活时间 33 个月 (2.75 年 ),5 年存活率约 60% 个别患者存活 156 个月 (13 年 ) 有研究表明, 杵状指和水肿 积液或腹水对患者的预后有一定的影响 : 伴有杵状指的患者平均生存时间为 31 个月 (2.58 年 ); 伴有水肿 积液或腹水的患者的平均生存时间为 79 个月 (6.58 年 ) 死亡原因主要与全身衰竭或多发性周围神经病有关, 心肺衰竭和感染是最常见的死因 包括日益恶化的治疗无效的胸水 腹水 心包积液导致的呼吸衰竭 心力衰竭 ; 凝血功能异常导致的血栓 弥漫性血管内凝血 ; 长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂引发的感染

29 谢谢!

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