開始狀況 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 1) 照護藥師 : 陳 病人姓氏 : 林 先生年齡 : 78 居住縣市 / 區 :_ 台中市和平區松鶴部落 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 4 月 26 日 32

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1 行政院衛生福利部中央健康保險署 全民健康保險藥事居家照護 試辦計畫 期末執行成果報告 _ 附冊 ( 藥師持續居家照護成果表 _80 位個案 ) ( 自 102 年 1 月至 102 年 12 月止 ) 執行單位 : 中華民國藥師公會全國聯合會主持人 : 李蜀平理事長聯絡電話 :(02) 轉 118 傳真 :(02) 電子郵件 :pharma.cist@msa.hinet.net 聯絡人 : 賴香螢督導服務部門 : 藥事照護發展中心, 中華民國藥師公會全國聯合會聯絡電話 :(02) 轉 129 傳真 :(02) 報告日期 :2014/03/01

2 開始狀況 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 1) 照護藥師 : 陳 病人姓氏 : 林 先生年齡 : 78 居住縣市 / 區 :_ 台中市和平區松鶴部落 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 4 月 26 日 32 項 民國 102 年 11 月 1 日 8 次 9 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 1 COPD (1) 病情糟糕且有併發症 每日需要使用氧 (5) 多次達到治療目標, 病情穩定 個案目前使用 1 COPD 氣機, 且稍運動就喘氣不止 氧氣機 berotec 吸入劑型控制 COPD 得宜 2 HTN 3 狹心症 4 焦慮症 5 憂鬱症 6 睡眠障礙 7 便秘 8 暈眩 (2) 治療未達標且病情不穩定 BP154/89, 心跳 93 (2) 治療未達標且病情不穩定 個案常因胸悶一日內服用硝化甘油數次 (1) 病情糟糕且有併發症 個案尚未察覺本身有情緒障礙的困擾, 因此未就醫 但其心情經常煩躁不安, 易怒有攻擊性 (1) 病情糟糕且有併發症 有輕生念頭 (2) 治療未達標且病情不穩定 無法穩定入睡, 長期失眠造成頭痛 (4) 治療偶達目標, 但病情不穩定 個案未規律服藥物又不喜歡喝水, 造成便秘現象時好時壞 (4) 治療偶達目標, 但病情不穩定 個案常抱怨頭暈, 也規律服用藥物治療頭暈 2 HTN 3 狹心症 4 焦慮症 5 憂鬱症 6 睡眠障礙 7 便秘 8 暈眩 (5) 多次達到治療目標, 病情穩定 血壓值多介於 140/90 上下, 心跳 70 上下 (5) 多次達到治療目標, 病情穩定 胸悶情況在穩定服藥之後, 較少發生 (6) 治療以達目標, 病情穩定 穩定服用 flupentixol QD 與 ativan HS 之後病情穩定許多 不再易怒 (6) 治療以達目標, 病情穩定 使用 flupentixol 後, 個案臉部有笑容, 會對周圍環境產生興趣 (5) 多次達到治療目標, 病情穩定 在避免濫用 theophylline( 緩釋劑型 ), 並服用 stilnox 1.5# 可入睡, 且不會再頭痛 (5) 多次達到治療目標, 病情穩定 規律使用 sennaside 以及食用大量水分幫助排便, 便秘症狀減輕 (7) 治療已達目標, 病情穩定 不再濫用 nitrostat, adalat 10mg, Ativan, 個案暈眩症狀消失 疾病控制狀況 /8x7= 17/56= 疾病控制狀況 /8x7= 44/56=

3 藥師照顧期間發現 形成高診次原因 醫師處方用藥 個案不願意規律地依醫囑指示服藥, 造成疾病控制不佳 且分別前往不同診所求助, 造成重複用藥 因此, 藥物副作用加上疾病本身的不適, 造成個案高診次 個案曾經一口氣服用三粒 nitrostat, 因他以為那是胸痛時的止痛藥物, 忽然間身體不適送急診 也曾經連續數日服用 theophylline 2# BID 造成數日失眠 也聽過家屬抱怨個案濫用 adalat 10mg 降血壓, 一日數次, 事後因頭暈四肢無力不慎跌倒 個案對藥師的態度 雖然在首次訪視的時候, 將藥師當作是仇人, 但在以七日藥盒輔導個案規律服藥之後, 個案開始信任藥師, 甚至將藥師視為救命恩人 進一步, 藥師建議個案要前往精神科求助時, 個案也欣然接受前往求助 因此, 每一次的訪視健康情況都進步神速 在八次訪視結束之後, 個案拒絕接受藥師可能不再來訪的事實, 熱情又強烈要求藥師必須要繼續前往個案在松鶴部落的住家訪視 ( 當義工 ) 目前全家大小對藥師佩服得不得了, 正因為藥師的介入, 個案的家庭才得以恢復正常生活 附帶一提, 衛生所陳姓醫師長年治療該病患, 對該病患的健康與疾病狀況瞭如指掌, 然在治療後個案的健康依然時好時壞, 未有明顯起色 直到藥師開始進入個案家中進行訪視, 並建議陳醫師處理個案的精神障礙後, 個案的病症奇蹟似地好轉 不只是個案人感謝藥師, 甚至連衛生所的陳醫師都對外, 向該地區的病人宣稱 : 健保署的藥師程度非常好, 如果有到你們家訪視, 你們都要聽他的! (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 (22) 重覆用藥 (12) 建議醫師能停用某藥重複使多間診所的藥物造成的 theophylline aminophyllin ketoralac 身體不適有 : 焦慮 水腫 頭暈 isosorbide 失眠 頭痛 身體無力 2 (31) 藥品劑型不適當個案因長期口服類固醇, 造成血管破裂瘀血 水腫 胃潰瘍 (18) 建議改用劑型類固醇宜改為吸入劑型, 因此建議醫師停用口服劑型 (25) 原處方的診所醫師未同意 但經個案所信任的衛生所陳醫師協助, 個案願意服用衛生所所處方藥物並停用在診所重複領取的藥物 (25) 醫師問題不能解決因衛生所未備 吸入型類固醇 的藥物, 因此衛生所無法給藥 但已轉介個案前往台中慈濟醫院胸腔科求助, 並已取得 Seretide evohaler 使用 2

4 與解決的問題 個案用藥行為 3 (11) 有未治療的疾病住家曾遭水災衝垮的不幸經驗造成個案的精神障礙, 計有焦慮症 憂鬱症 失眠等的症狀 1 (00) 自我照護需加強在白天過度睡眠, 導致晚上的睡眠時間減少 甚至不睡 2 (00) 自我照護需加強個案常抱怨胸痛, 疑似是因為個案經常吃飽飯後就躺著, 造成的胃酸逆流 而非全部都屬狹心症的發作 (11) 建議開始某藥建議醫師以 SSRI 治療之 (56) 教育個案促進健康 / 預防疾病措施失眠 頭痛有很大一部份是因為睡眠不當造成, 需要在白天妥善安排活動時間, 不宜整天躺在沙發上休息! (56) 教育個案促進健康 / 預防疾病措施需調整午睡習慣並注意墊高上半身 避免 GERD 的發生 (11) 醫師增加藥物治療衛生所陳醫師是以抗精神病藥物 flupentixol ativan 治療個案的憂鬱症與焦慮症, 效果顯著 個案心情煥然一新, 同時也願意有耐心服用所有的藥物 (56) 已安排適度的外出活動 (56) 墊高上半身, 並避免提早午睡 3

5 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 2) 個案剛開始狀況 藥師照顧期間發現與 照護藥師 : 林 病人姓氏 : 洪 女士 / 先生年齡 : 67 居住縣市 / 區 :_ 高雄鳳山區 _ 第一次照顧日期民國 102 年 03 月 31 日 共吃多少品項藥品 4 項 最後 最後一次照顧日期民國 102 年 11 月 11 日 共照顧幾次 8 次 目前使用多少品項藥品 5 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 1 高血壓 2 糖尿病 (2) 治療未達標, 且病情不穩定當天血壓值 165/89, 血壓值偏高, 且個案有因使用降壓藥導致容易乾咳的狀態 (2) 治療未達標, 且病情不穩定糖尿病情況控制不好, 訪視當天隨機血糖值 265mg/dl, 之後偶爾隨機的血糖值也約莫在 mg/dl 之間 一次照顧看到病情 結果 1 高血壓 2 糖尿病 疾病控制狀況 2+2/2x7= 4/14=0.286 疾病控制狀況 5+4/2x7= 9/14=0.643 形成高診次原因 醫師處方用藥 個案用 個案本身有糖尿病, 去年因腳受傷, 傷口一直沒癒合一直就診處理, 導致高就診 個案對藥師的態度 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定近期訪視的血壓值, 約莫落在 /7075, 血壓狀態算穩定 (4) 治療偶而達標, 但病情不穩定有接受建議讓新陳代謝專科醫師來協助血糖之控制, 醫師有處方胰島素來協助血糖之控制, 血糖值偶而仍舊有偏高, 但較之前血糖值穩定 對於藥師訪視態度非常正面, 覺得有藥師來訪視, 可以增加自己對手邊藥物及使用方式的了解 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 (62) 病患對此藥品過敏懷疑使用 Enapril 所導致的咳嗽 2 1 (92) 服藥觀念不正確血糖控制不佳, 起伏大, 懷疑是施打部位不適當所導致 (13) 建議換用另一種藥品建議醫師更換 Enapril (53) 用藥技巧胰島素施打部位教導 ( 確保胰島素充分吸收, 應施打於皮下組織較多的部位且依照 (13) 換用另一種藥物醫師將 Enapril 更改為 Norvasc 1#QD (53) 給藥技巧更正確確實更改施打部位且施打部位輪流 4

6 解決的問題 藥行為 個案主要施打部位為手臂 ( 肌肉群較多之部位 ) 2 (00) 沒有藥物治療問題, 但有衛教病人正確自我照護針對糖尿病 3 (00) 沒有藥物治療問題, 但有衛教病人正確自我照護針對高血壓 每天同部位同時段的準則, 輪流施打不同的注射部位, 以確保注射的胰島素達到預期效果 ) (51) 疾病與就醫知識 / 對就醫看門診之建議因個案血糖控制一直不好, 建議個案就診新陳代謝專科醫師去針對血糖做控制 (56) 促進健康 / 預防疾病措施建議動作改變不要過大過快 每個動作的改變, 適度握壓手掌, 減少姿勢性低血壓的發生 (51) 減少門診就診次數個案接受建議就診新陳代謝科, 醫師認為其血糖的控制需積極的以胰島素控制一段時間 (56) 會使用促進健康 / 預防疾病措施雖然不習慣握壓手掌, 但偶而還是會想到做 5

7 個案剛開始狀況 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 3) 照護藥師 : 楊 病人姓氏 : 林 先生年齡 : 83 居住縣市 / 區 : 彰化縣 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最近一次照顧看到病情結果 6 最近一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 7 月 22 日 10 項民國 102 年 9 月 30 日 5 次 ( 持續中 ) 5 項 有哪些疾病 ( 視需要增加下列行數 ) 1 高血壓 2 胃腸不適 3 重聽 疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代碼, 並描述細節 ) (2) 未達標 ( 血壓控制在目標值 140/90mmHg 左右, 初次測量血壓值為 161/89mmHg), 且病情不穩定 ( 常有頭暈的感覺 ), 以致常常到診所看病或到藥局買成藥服用 吃藥情形是覺得不舒服才會服用, 未遵醫囑 (5) 會固定到診所開立胃腸藥自行服用, 但因生活習慣 ( 常躺臥 吃飽飯馬上坐著 ) 不佳, 故病情不算穩定 目前疾病 1 高血壓 2 胃腸不適 (7) 配戴助聽器輔助聽力 3 重聽 (7) 配戴助聽器輔助聽力 4 前列腺肥大 疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代碼, 並描述細節 ) (5) 治療曾多次達目標, 且病情穩定 每天量測血壓值多次達目標值 (140/90mmHg), 經調整服藥方式後 ( 原來於早上使用 2 種血壓藥, 漸漸調整為早上服用一種 晚上服用一種 ), 頭暈的現象已獲改善 於 7/29 日至診所開立 3 個月慢箋, 幫助將藥品以藥盒分裝 ( 早晚藥盒 ), 使其能規律服藥, 個案表示頭暈情形已改善不少, 但仍持續觀測中 (6)7/29 診所開立的慢箋中也開立有胃藥, 現已按照醫囑規律服藥中, 也較少再另外到其他診所開立胃藥, 個案表示胃腸不適感已較少發生 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定 慢慢改善睡覺時起床如廁的次數 疾病控制狀況 2+5+7/ 3x7 = 14/21 = 0.67 疾病控制狀況 / 4x7 = 22/28 = 0.79 形成高診次原因 個案因常常有頭暈情形未獲改善, 所以只要不舒服就到診所開立短期用藥, 且血壓藥又無規律服用, 又擔心服用太多藥品會傷肝傷腎, 也會到藥局買成藥或保健食品服用, 以致高診次的情形發生 個案對藥師的態度 第一次藥師介入照護時, 個案顯然有點生氣, 自己明明就是不舒服有需要才會去看醫生拿藥吃, 態度冷淡且被動 但經過仔細說明訪視目的以及了解個案身體狀況後, 個案感受到藥師確實能提供專業的協助, 轉而願意接受且配合

8 藥師照顧期間發現與解決的問題 個案用藥行為 第二 三次訪視時, 個案把幾天來量測血壓的紀錄本拿給藥師看, 藥師除了幫個案整理成藥及保健食品外, 並使其了解各個藥品的用途, 以及能緩解身體不適的各種狀況外, 也幫個案將到診所開立的慢箋藥品分裝至藥盒, 希望個案能規律服藥, 改善其頭暈的情形, 個案很開心有藥師的幫忙, 也希望能持續配合, 讓身體不再感到不適! 最近一次訪視時, 個案表示頭暈的情形已經改善很多, 家屬表達對藥師居家訪視的肯定, 認為經專業人員的解說, 較能改變個案用藥觀念, 藥師也請個案家屬一起幫忙關心並注意其身體不適的狀況, 個案及家屬都表示會持續配合, 還頻頻向藥師鞠躬道謝 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 醫 1 師 處方用 2 3 藥 1 (92) 服藥觀念不正確, 都是在身體 (55) 使其了解各種保健食品及成藥還有醫師 (55) 目前主要以醫師處方藥品為主, 必要時才搭 出現不舒服的情形時才願意服 處方藥品之間的差異及必要性 配保健食品或 OTC 一起服用 藥, 且會自行買很多保健食品 服用 2 7

9 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 4) 個案剛開始狀況 照護藥師 : 陳 病人姓氏 : 谷 先生年齡 : 88 居住縣市 / 區 : 彰化市 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最近一次照顧看到病情結果 最近一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 09 月 12 日 14 項民國 102 年 10 月 02 日 2 次 項 有哪些疾病 ( 視需要增加下列行數 ) 疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代碼, 並描述細節 ) 1 夜尿 BPH (3) 抱怨夜尿 3 次左右且解不乾淨, 睡眠品質差 目前疾病 疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代碼, 並描述細節 ) 1 夜尿 BPH (3)10 多年前車禍左側骨盆有受傷, 攝護腺開過 3 次刀, 藥物使用更改過狀況依然不能如預期的減低夜尿頻率, 從生活習慣中了解, 知道下午 6 點後已經減少喝水量, 但因要吃晚餐後的藥及睡前的要深怕水量不足傷害消化道, 因此配藥時多喝一些, 為改善此情形建議晚上兩次藥一起服用, 以降低水量, 且 67 點服用完藥品, 期許能降低膀胱負荷量, 減少夜尿次數 2 便秘 (4) 每日吃藥依然不是每日排便 2 便秘 (6) 之前使用 Sennoside 藥效不佳, 最近改用 Ducolax 2 粒睡前, 狀況已經改善, 每天吃藥 3 天約排便 2 次, 但有腹痛情形, 建議早上起床喝 300CC 的水讓腸子動起來, 香蕉 木瓜, 青菜都是合適的蔬果 3 脊椎錯位疼痛 (3) 夜晚疼痛情形明顯 3 脊椎錯位疼痛 (3)Ultracet 藥效不足, 患者夜間會有鑽骨一般的疼痛 感, 建議更換 Tramadol retard 使用方便, 疼痛控 制能更好, 也能有較佳品質的睡眠 4 痛風 (6) 目前已無痛風不適現象且表面無痛風石 疾病控制狀況 /4x7= 痛風 (6) 目前已無痛風不適現象且表面無痛風石 疾病控制狀況 ( )/4x7=

10 藥師照顧期間發現與解決的問題 形成高診次原因 正常看診無就診次數過高現象 內科一直處理便秘情形, 無法開立慢箋 個案對藥師的態度 配合狀況佳, 侃侃而談, 對於這樣的照護覺得用藥更安心 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 醫師處方用藥 個案用藥行為 1 (21) 目前已無痛風不適現象且表面無痛風石, 請醫師再檢驗個案血中尿酸濃度, 考量是否停用 2 (41) 夜間藥效濃度不足, 抱怨疼痛現象明顯, 目前 BID Ultracet 1 (53) 夜尿 3 次左右, 行動不是很方便很危險, 睡眠中斷精神不好 (12) 停用 allopurinol (25) 已寫建議單交付患者, 交給醫師 (35) 因患者用藥種類多, 建議選擇長效劑型如 Tramadol Retard 降低使用次數提高止痛效果 (53) 將晚餐後及睡前藥併服以降低下午 6 點後的喝水量, 2 (58) 有喝高山茶習慣, 利尿功能 (58) 將喝高山茶的時間集中在 12 點前, 一天內水量 2500cc, 下午 6 點前喝完, 足量水以利尿酸排泄 (25) 離下次就診尚有一個多月, 寫建議單將患者情形告知醫師 (58) 已改變吃藥的狀況, 晚餐後吃藥配水量約 200cc, 6 點後也不再喝水, 夜尿狀況有好一些, 減少為 2 次, 夜間尿量收集將近 600cc (56) 早上因早起時間較長, 早上高山茶及尋常水量喝到 1000cc, 目前已沒有喝湯習慣 ( 尿酸高者忌喝湯 ), 因此水份攝取較易斟酌, 患者回應一天水量總共約拉高至 2000cc 左右 9

11 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 5) 個案剛開始狀況 照護藥師 : 林 病人姓氏 : 陳 女士 / 先生年齡 : 59 居住縣市 / 區 :_ 屏東東港 _ 第一次照顧日期民國 102 年 03 月 21 日 共吃多少品項藥品 7 項 最後 最後一次照顧日期民國 102 年 11 月 24 日 共照顧幾次 8 次 目前使用多少品項藥品 9 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 1 高血壓 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 1 高血壓 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 血壓的狀態算穩定, 但午間血壓約莫還 維持原狀態 是在 / 糖尿病 (2) 治療未達標, 且病情不穩定因關節感染開刀後, 才發現有糖尿病之情形, 飯前血糖一般正常, 但飯後血糖偶而變化稍大 mg/dl 疾病控制狀況 7/14= 0.5 疾病控制狀況 9/14= 形成高診次原因 去年關節病變導致經常性因疼痛而診所就醫拿藥 一次照顧看到病 情結果 2 糖尿病 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定藥物穩定使用, 但偶而因飲食或關節疼痛導致飯後血糖有變化 個案對藥師的態度 對於藥師的訪視很正面, 也會清楚的告知目前在使用的藥物 藥師照顧期間發 醫師處方用藥 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 (22) 重複用藥 Janumet & Onglyza 早上同時使用 4/1 個案由於手邊無血糖藥物臨時於輔英就診, 處方 Onglyza 1# QD (30 天 ), 4/12 回診於長庚處方 Janumet 50/500 1# BID, 因個案手邊有藥, 一起服用 (12) 建議停用某藥因血糖問題主要是在長庚做控制, 故溝通輔英醫師停止處方 Onglyza (12) 停用某藥輔英醫師停止 Onglyza 的藥物處方 10

12 現與解決的問題 個案用藥行為 2 (22) 重複用藥 Sevikar & Norvasc 同時使用 1 (94) 不了解正確服藥方式 Glupizide 5mg 1# TIDAC 個案於飯後才服用 2 (00) 其他 : 沒有藥物治療問題, 但有衛教病人正確自我照護針對糖尿病 3 (00) 其他 : 沒有藥物治療問題, 但有衛教病人正確自我照護針對高血壓 (22) 向原處方醫師確認用藥告知輔英身心科醫師, 個案同時服用血壓藥物, 血壓約莫控制於 140/85, 並確認醫師是否仍維持原處方 (52) 用藥知識教導正確血糖藥物的使用時間 (Glipizide 屬短效且降飯後血糖, 故提醒此藥物飯前使用時機為飯前 1520 分最佳 (52) 用藥知識告知個案藥物有重複, 教育個案可以先遵從主要醫師 ( 長庚 ) 的醫囑 (52) 用藥知識按時服藥的重要性, 告知其藥物另外提供的好處 ( 有維持晨起血壓的穩定, 降低中風風險 & 腎保護 ) (21) 經醫師確認依原處方調配藥物就藥師告知之資訊, 醫師認為維持 Norvasc 5mg 0.5#QD, 沒有太大問題, 所以維持原處方, 也提醒個案要定時量血壓 (52) 較依指示時間服藥目前 Glupizide 的使用時間正確 (52) 較依指示時間服藥個案將 Onglyza 藥物取出, 以目前長庚新陳代謝醫師處方藥物做血糖控制 (52) 較依指示時間服用藥品個案本身服藥配合度甚佳 11

13 個案剛開始狀況 藥師照顧 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 6) 照護藥師 : 林 病人姓氏 : 黃 女士 / 先生年齡 : 居住縣市 / 區 :_ 高雄鳳山區 _ 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 04 月 15 日 8 項 民國 102 年 12 月 25 日 6 次 6 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 1 糖尿病 (3) 治療未達標, 但病情穩定目前有使用口服降血糖藥物控制, 隨機血糖偏低 89mg/dl(11:30 吃,12:30 量 ), 有主訴冒冷汗心悸之現象 1 糖尿病 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定最近一次血糖檢測值 HAb1c = 5.9% 糖化血色素算控制不錯 2 高血脂 (3) 治療未達標, 但病情穩定目前有使用藥物在控制, 但血脂的用藥有重複用藥問題 3 中風 ( 血栓預防, 避免再次中風 ) (4) 治療偶而達標, 但病情不穩定個案高血糖併高血脂, 屬於罹患冠心症的高危險群, 目前以抗血小板製劑預防或延遲動脈粥樣硬化及血管栓塞 2 高血脂 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定固定使用血脂藥物控制著, 已沒有重複用藥之問題 3 中風 ( 血栓預防, 避免再次中風 ) 疾病控制狀況 10/21= 疾病控制狀況 15/21= 形成高診次原因 醫師處方 每天進行中風後復健 個案對藥師的態度 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定目前藥物固定使用且無中風狀況出現 對於藥師訪視態度非常正面, 覺得有藥師來訪視, 可以增加自己對手邊藥物及使用方式的了解 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 (22) 重複用藥 (12) 停用某藥 Lipitor( 診所 ) 和 Vytorin( 長庚 ) 屬 診所醫師停止處方 Lipitor 於相同藥理分類 (22) 向原處方醫師確認用藥將個案藥物整理成藥歷擋, 請個案拿給診所醫師, 確認目前降血脂的用藥是否為必需 12

14 期間發現與解決的問題 用藥 個案用藥行為 2 (22) 重複用藥 Metformin & Glibudon 屬相同藥物 1 (00) 沒有藥物治療問題, 但有衛教病人正確自我照護針對糖尿病 ( 因偶有心悸, 冒冷汗的情形 ) 2 (00) 沒有藥物治療問題, 但有衛教病人正確自我照護針對糖尿病 (12) 建議停用某藥 Metformin & Glibudon 均為降血糖, 重複用藥, 告知診所醫師, 評估是否須停用一藥物 (56) 促進健康 / 預防疾病措施擔心個案有低血糖的風險, 教導低血糖處理 (58) 自我照顧技巧 / 對生活形態之建議建議個案飲食上可以用糙米或五穀米取代白米, 對於血糖的控制會更穩定 (12) 停用某藥診所醫師停止處方 Metformin (56) 會使用促進健康 / 預防疾病措施較會注意低血糖症狀 (58) 使用較正確生活形態 / 自我照顧自己有使用黑米去取代白米, 穩定血糖 13

15 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 7) 個案剛開始狀況 藥師照 照護藥師 : 林 病人姓氏 : 方 女士年齡 : 77 居住縣市 / 區 : 台南市 / 關廟區 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 14 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 04 月 23 日 15 項 民國 102 年 11 月 24 日 8 次 9 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 1 頭痛, 頭暈 2 高血壓 3 退化性關節炎 (2) 治療未達標, 且病情不穩定每日均會頭痛頭暈需用藥物控制, 療效不佳, 起伏不定且睡前臉會發熱, 頭痛更厲害 (2) 治療未達標, 且病情不穩定血壓值 180/60mmHgP75 (2) 治療未達標, 且病情不穩定身體肥胖, 骨質疏鬆引發雙膝退化性關節炎, 常到醫院打針 1 頭痛, 頭暈 2 高血壓 3 退化性關節炎 疾病控制狀況 2+2+2/3*7=0.286 疾病控制狀況 5+6+5/3*7=0.762 形成高診次原因 醫師處 痠痛稍有勞動就須就診打針, 血壓控制不佳自行加買成藥國安感冒糖漿服用, 每日至少一瓶, 雪上加霜, 身體一日不如一日, 有時一天需就醫 3 診才能緩解病症 個案對藥師的態度 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定頭痛頭暈次數有減少, 可能跟血壓的穩定有關 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 BP139/80mmHg 定時服固定藥物, 血壓可穩定 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定減少劇烈運動, 可減少疼痛發生頻率, 也可減少打針次數 個案看到藥師訪視表示緊張, 自認無浪費健保資源, 而且還自費買國安感冒糖漿幫忙控制病情 藥師告之國安感冒糖漿的使用可能引發血壓不穩, 需一段時間監測才知血壓狀況如何, 是否有因果關係. 病人聽到覺得盲然, 藥師告之接受藥師照護就可幫忙解決其困擾, 病人欣然接受 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 (41) 劑量過低或血中藥品濃度不夠 (13) 建議換用另一種藥品 (24) 醫師開始新治療法 Olmetec plus 20/25mg/QD 血壓本由二家診所監控治療, 但不穩 醫師開立 Amtrel 0700~0800 服用到隔日早上 2:00 定 所以病人會自行添加用藥, 但效果 (Amlodipine5mg+Benazepril

16 顧期間發現與解決的問題 方用藥 個案用藥行為 血壓就高, 所以以上藥物無法控制 24 小時血壓, 病人在晚上 24:00 再服另一家診所開的 Carvedil 25mg /QD#2, 每日睡前還需喝一瓶國安感冒糖漿頭痛才能緩解 1 (94) 不瞭解正確服藥方法病人吃的藥皆無照醫囑使用, 藥物隨個人狀況調整, 有時連先生的藥也拿來吃, 使整個治療亂無章法, 所以雖常至診所就醫, 也無法控制病情 2 (00) 退化性關節炎引起痠痛常至診所打針 也不 轉介整合門診由一家診所開立 Amtrel (Amlodipine 5mg+Benazepril 10mg)/BID 治療 (51) 疾病與就醫知識 / 就醫看門診之建議找對的醫師看對的病, 按醫囑服藥, 可輕鬆控制病情 (56) 促進健康 / 預防疾病措施運動方式可以改騎三輪車, 可減少雙膝受壓, 減少疼痛發作 10mg)/BID 治療 目前病人血壓還算穩定 139/80mmHg P76, 也不用喝國安感冒糖漿控制頭痛 (51) 減少門診就診次數血壓由專任醫師固定看診, 得到良好控制, 頭痛也較少發作 (58) 使用較正確生活形態 / 自我照顧病人現在每天都會騎三輪車運動, 痠痛有改善 15

17 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 8) 個案剛開始狀況 照護藥師 : 邱 病人姓氏 : 曾柯 女士年齡 : 77 居住縣市 / 區 :_ 嘉義縣 _ 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 3 月 23 日 38 項 民國 102 年 11 月 23 日 8 次 6 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 1 頭暈 (2) 吃藥後常感到有頭暈的情況, 也不知道吃了什麼藥物, 藥品都是套包包好的, 有時吃了藥物之後頭就暈, 就去診所打針 1 頭暈 (6) 建議個案請藥師將藥品改成總包, 頭暈的清況獲得改善, 血壓自己也會量測數次, 心悸也獲的改善 2 類乾癬 (2) 身體有紅色斑塊會癢, 去附近診所拿藥, 一星期復發頻率有 23 次 3 高血壓 (4) 治療近達目標且病情穩定, 血壓控制在目標值 140/90mmHg 之間, 但身體不適時會出現收縮壓 mmhg, 有時舒張壓會低於 60 以下, 心跳會低於 60. 使用診所套餐藥物之後, 身體更不舒服, 檢視發現有使用藥物 propranolol 10mg1# tid 2 類乾癬 (6) 建議個案要身心放鬆, 情緒不要太大, 太急, 少吃辛辣油炸, 靈芝 / 冬蟲夏草不要服用, 使用外用藥膏即可. 外用類固醇分成 5 級, 患處不要使用肥皂沐浴乳 3 高血壓 (6) 個案有購買一台血壓機, 會自我監測血壓, 並指導個案應該記錄血壓的數值 4 糖尿病 (5) 治療近達目標且病情穩定, 空腹血糖值 乾眼症 (5) 治療近達目標且病情穩定 5 乾眼症 (6) 治療近達目標且病情穩定 4 糖尿病 (6) 治療近達目標且病情穩定, 飲食一日 5 蔬果, 多運動 疾病控制狀況 /5*7=18/35=0.514 疾病控制狀況 /5*7=0.857 形成高診次原因 皮膚搔癢失眠 個案對藥師的態度 初期藥師介入照護時, 態度冷淡且被動, 但在第一次訪視後, 藥師說明藥事照護能對個案疾病控制及藥物治療上的好處, 並就手邊的藥物簡略提 16

18 藥師照顧期間發現與解決的問題 醫師處方用藥 個案用藥行為 到可能對疾病的影響, 個案感受到藥師確實能提供專業的協助, 轉而主動且熱情 藥師第二次訪視為個案製作藥歷表及告知可與醫師溝通的用藥問題以改善疾病控制後, 獲得個案讚同且願意配合 ; 個案在藥師介入居家照護後病情穩定 醫院開出的慢箋藥師也轉介到附近藥局領藥, 由於照護藥師打電話告知社區藥局, 個案家屬感到特別受照顧, 很感謝, 因為之前不放心在社區藥局領藥, 現在好安心也很開心 經過一年藥師及個案的努力, 生活品質改善許多讓她們感受到藥師在多重且慢性的疾病狀況下是不可或缺的專業角色 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 (51) 個案服用多 2 種的降血壓藥物, (19) 因為個案心跳至 56 下 / 分鐘, 建議更改 (19) 調整將藥物改為一藥一袋, 並且 propranolol 另外又開立 proparnolol 10mg 藥物套餐為種包,propranolol 10mg 10mg 1#prn, 個案自我調整用藥, 頭暈的情 1#tid 1#prn 況也獲的改善 2 (65) 醫師開立 reserpine2mg 及 losartan 100mg 及 NICORANDIL 都具有降血壓的效果, 同時個案有不易入睡的狀況. 個案 bp150160mg 之間 (13) 建議醫師將 reserpine2mg 改為 ca 阻斷劑,norvase 10mg 1 (00) 類乾癬應該如何治療及注意事項 (58) 建議個案要身心放鬆, 情緒不要太大, 太急, 少吃辛辣油炸, 靈芝, 冬蟲夏草不要服用使用外用藥膏即可. 外用類固醇分成 5 級, 患處不要使用肥皂沐浴乳 (25) 醫師沒接受意見, 但是個案沒服用 reserpine2mg, (51) 睡眠充足, 保持身心愉悅, 可以減少復發的機會 17

19 個案剛開始狀況 藥師照顧期間發現 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 9) 照護藥師 : 邱 病人姓氏 : 林 女士 / 先生年齡 : 66 居住縣市 / 區 :_ 花蓮市 _ 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最 最後一次照顧日期 共照顧幾次 目前使用多少品項藥品 民國 102 年 04 月 11 日 20 項 後民國 102 年 11 月 27 日 3 次 9 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 一次照顧看到病情結果 1 高血壓 (4) 看診科別過多, 重覆用藥. 1 高血壓 (5) 只專一看心臟血管內科已無重覆用藥. 2 心臟病 (4) 3 年前裝 2 支支架 2 心臟病 (5) 只專一看心臟血管內科, 對症下藥. 3 糖尿病 (3)38 歲就得此病, 深位其所苦 3 糖尿病 (6) 很滿意目前血糖控制得宜. 4 高血脂 (4) 血脂高而不下, 過胖,81 公斤 4 高血脂 (6) 減重 5 公斤之後, 血脂得到控制. 5 泌尿道疾病 (4) 攝護腺肥大持續治療中 5 泌尿道疾病 (7) 已停泌尿科門診. 6 關節炎 (5) 一周復健六次 6 關節炎 (6) 已停骨科門診. 疾病控制狀況 24/42= 疾病控制狀況 35/42= 形成高診次原因 醫師處方用藥 因多種疾病而就醫 病人主動打電話要求協助, 藥服用過多過久, 病情依然沒多大進展 個案對藥師的態度 感謝, 足甘心!! (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 (22) 泌尿科與心臟內科皆開血壓藥 (12) 選擇其中一科的降壓藥即可, 隨時量血 (15) 隨時量血壓調整用藥 壓 個 1 (00) 看多科門診易重覆用藥 (51) 門診要選對科別. (51) 已減少門診數. 18

20 與解決的問題 案用藥行為 2 (00) 體重過重, 循環差, 缺運動, 新陳代謝很差, 體力每況愈下 (56) 建議每日甩手輕甩 下, 飲食控制 (56) 飲食徹底改變 : 1. 早餐 : 十穀米 + 一顆綜合維他命,8 粒葡萄, 一杯糖尿病奶粉. 2. 用 2 湯匙十穀米粉, 疏菜和魚均衡,8 粒葡萄. 3. 用 2 湯匙十穀米粉. 無菸 / 酒 / 檳榔.4/115/22 體重由 81Kg 變成 76Kg 19

21 個案剛開始狀況 藥師照顧期間 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 10) 照護藥師 : 紀 病人姓氏 : 王 女士 / 先生年齡 : 50 居住縣市 / 區 :_ 台中市大里區 _ 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 20 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 6 月 10 日 20 項 民國 102 年 12 月 23 日 8 次 13 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 1 高血壓 (3) 治療未達標 藥師訪視衛教告知個案統合醫療看診, 避免重複用藥危險 ; 又衛教告知一定按時服藥及定時回診生化檢測報告給藥師看後提供居家照護依據真實面 1 高血壓 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 由於藥師 按時每月居家照護訪視, 又為個案解說製作藥歷檔 準備衛教資料, 又再提供各種健康食品與藥物相互作用 避免併服, 達到安全用藥控制疾病的目標, 因此得到王金燕小姐信任 藥師訪視衛教統合醫療看診, 避免重複用藥危險 2 青光眼 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 2 青光眼 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 3 跌倒受傷 (3) 治療未達標 藥師訪視告知個案統合醫療看診, 避免重複用藥危險 3 跌倒受傷 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 疾病控制狀況 11/21= 疾病控制狀況 15/21= 形成高診次原因 因多重疾病而就診 個案對藥師的態度 友善 信任 對疾病及藥物 各種健康食品問題諮詢 藥師人品及學識檢驗 王金燕小姐謝謝藥師居家訪視的機會, 教育她善用資源, 能達成三贏局面 ( 身體健康 用藥減少 居家照護成功 ) (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形醫 1 師處 2 方用藥

22 發現與解決的問題 個案用藥行為 1 (00) 藥師問個案如何使用青光眼眼藥水 COSOPT, 個案自己點眼睛但會感到口腔有味道 2 (00) 個案問高血壓藥品需要每日服用嗎? 媽媽最近沒有服用高血壓藥品醫師說 : 可以不用服藥 3 (00) 個案自訴 : 跌倒受傷後又搬重物倒垃圾追垃圾車更加嚴重 (57) 衛教個案 : 點眼睛時必須壓住鼻樑孔避免眼藥水流入口腔, 才不會產生全身性副作用 或躺平來點眼睛, 記得用面紙擦去流出來部分眼藥水 (52) 衛教個案 : 慢性病高血壓藥品必須每天服用控制好血壓避免併發症產生發生危險 妳的媽媽可能是輕度高血壓藥物按時服用加上低鈉飲食控制及運動, 改善生活健康習慣, 目前可以達到不用服藥身體健康狀況 (51) 衛教個案 : 勿提重物 姿勢正確 可以熱敷促進循環減輕疼痛 (53) 個案使用眼藥水給藥技巧更正確 (52) 個案服藥行為較依指示時間服用藥品 (51) 會使用促進健康 / 預防疾病措施自訴 : 減少看診次數可是身體疼痛須作復健 21

23 個案剛開始狀況 藥師照 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 11) 照護藥師 : 紀 病人姓氏 : 洪 女士 / 先生年齡 : 8 居住縣市 / 區 :_ 台中市大甲區 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 22 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 4 月 1 日 29 項 民國 102 年 11 月 1 日 8 次 8 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 1 氣喘 急性支氣管炎 1 氣喘 急性支氣管炎 (3) 治療未達標 藥師訪視衛教告知個案統合醫療看診, 避免重複用藥危險 ; 又衛教告知一定按時服藥及用藥明細給與藥師提供居家照護依據真實面 2 過敏性鼻炎 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定 藥師訪視告知個案統合醫療看診, 避免重複用藥危險 3 腸病毒 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定 藥師訪視告知個案統合醫療看診, 避免重複用藥危險 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 衛教翊恆媽媽 : 兒童鼻涕倒流會引起咳嗽 呼吸困難 膿液會滋生細菌感染 抗組織胺 Cetirizine 防治兒童鼻涕倒流配合益生菌或醫師開立 Singulair 使病情穩定有利身體健康穩定 2 過敏性鼻炎 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 益生菌不僅有給胃腸帶來好菌 也有幫助過敏機能作用, 但是不可與抗生素併用 3 腸病毒 (5) 目前治療曾多次達目標, 且病情穩定 衛教個案媽媽 : 腸病毒記得經常洗手 因為口腔內有潰瘍 飲食會有疼痛感 可以補充流質食物及營養避免發燒 ; 免疫力增強及回診藥物支持療法就會恢復健康 避免相互傳染 疾病控制狀況 11/21= 疾病控制狀況 15/21= 形成高診次原因 醫師 個案是在小學 1 年級學校容易相互傳染, 體質過敏加上媽媽是幼兒學校老師團體生活比較會相互傳染大流行 個案對藥師的態度 友善 信任 對疾病及藥物 各種健康食品問題諮詢 藥師人品及學識檢驗 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 ( ) ( ) ( )

24 顧期間發現與解決的問題 處方用藥 個案用藥行為 2 ( ) ( ) ( ) 1 (00) 個案發燒後來損傷內耳 前庭平衡神經時常暈眩嚴重及噁心嘔吐後來損傷前庭平衡神經引起暈眩病情有改善 2 (00) 醫師告知個案媽媽損傷前庭平衡神經引起暈眩病情要完全康復需要 3 個月 個案母親問藥師 : 長期服用醫師開立 Cetirizine 口服水溶液 1mg/ML 及服用益生菌有沒有副作用 3 (00) 個案媽媽告訴藥師 : 醫師診斷是腸病毒, 目前停課在家治療 (52) 衛教個案媽媽止吐藥在飯前服用, 請假 1 個月服藥如果沒有進展, 可以到大醫院做檢查 兒童鼻涕倒流會引起咳嗽 呼吸困難 膿液會滋生細菌感染 (55) 衛教個案媽媽 : 抗組織胺 Cetirizine 防治兒童鼻涕倒流, 配合益生菌或醫師開立 Singulair 使病情穩定有利身體健康穩定 益生菌不僅有給胃腸帶來好菌 也有幫助過敏機能作用, 但是不可與抗生素併用 (56) 衛教個案媽媽 : 腸病毒記得經常洗手 因為口腔內有潰瘍 飲食會有疼痛感 可以補充流質食物及營養避免發燒 ; 免疫力增強及回診藥物支持療法就會恢復健康 避免相互傳染 (51) 減少門診就診次數 (51) 減少門診就診次數個案媽媽說 : 謝謝藥師 又說 : 個案有 1 張醫師開立慢性病連續處方給藥師看 (52) 個案媽媽說 : 謝謝藥師 有依照指示服藥 23

25 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 12) 個案剛開始狀況 照護藥師 : 莊 病人姓氏 : 毛 爺爺年齡 : 85 居住縣市 / 區 : 南投縣水里鄉 _ 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情 結果 24 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 4 月 7 日 26 項 民國 102 年 12 月 20 日 6 次 12 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 1 高血壓 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定 血壓過高測 1 高血壓血壓過高測量值為 182mmHg 量值為 199mmHg 2 前列腺肥大 3 便秘 4 下肢水腫 5 皮下出血 皮膚炎 6 牙痛 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 目前穩定控制中 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定, 目前穩定控制中 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定 雙腳有水腫, 造成行動困難 (1) 病情糟糕, 且有併發症狀 因服用抗凝血藥物, 造成皮下嚴重出血 又因抓傷造成皮膚炎 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定 目前治療中 2 前列腺肥大 3 便秘 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 目前穩定控制中 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 目前穩定控制中 4 下肢水腫 (7) 完全治癒 目前已無水腫問題 5 皮下出血 皮膚炎 6 牙痛 (7) 完全治癒 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 局部發炎已痊癒 皮下出血已改善非常多 疾病控制狀況 /6 7=0.548 疾病控制狀況 /6 7=0.857 形成高診次原因 稍有不適就去看醫師 個案對藥師的態度 第一次見到個案, 家人對他喜歡看醫生 打針 吃藥等問題, 感到十分頭痛 因為重聽而無法有良好的溝通, 只好順著他的意思, 帶著他到處去看醫生 打針 在藥師耐心的溝通與家人的配合, 目前答應一星期只去看一次 也不會像以前動不動就拿藥吃, 服藥量也比之前少很多, 皮下出血狀況也日漸改善 身體狀況和精神比起第一次見面時好太多了, 現再還會幫忙妻子處理

26 藥師照顧期間發現與解決的問題 醫師處方用藥 個案用藥行為 簡單的家務 這段訪視期間, 個案與家人歡喜的接受照護藥師對個案的幫助, 讓他身體愈來愈健康, 用藥觀念也更正確 更感謝的是把長久以來無法溝通的問題解決了 相對的, 我也很感謝個案家人的配合與支持, 讓我們的輔導有這麼好的成效 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 (13) 需合併另一藥來加強療效 (22) 向原處方醫師確認用藥 (11) 醫師增加一藥來治療 個案使用 Losenta 50mg 請家屬陪個案去看診時, 與醫師說明狀 醫師家開了 Sidalat 10mg /PRN/1 S, 以備血 Dithiazide 25mg 降壓, 但未達理 況, 以供醫師參考 壓太高使用 想 2 (53) 治療期間過長 藥量累積 個案服用抗凝血藥物, 造成皮下嚴重出血 1 (92) 服藥觀念不正確 個案只要感到不舒服就吃藥及去打針 2 (92) 服藥觀念不正確 個案只要感到不舒服就吃藥及去打針 3 (00) 其他, 沒有藥物治療問題, 但有教育病人正確就醫或自我照護做法 (22) 向原處方醫師確認用藥 請家屬陪個案去看診時, 與醫師討論解決方法 (51) 疾病與就醫知識 / 對就醫看門診之建議 配合服用醫師所開的藥, 才有持續的療效 (52) 用藥知識 ( 藥名 / 作用 / 劑量 / 用法 / 用藥時間須知 / 警語 / 保存 / 常見副作用 ) 對家屬指導正確的用藥方法 (58) 自我照顧技巧 / 對生活形態之建議 指導老人預防跌倒的作法 (16) 更改用藥間隔 / 頻率 個案打針頻率降低, 皮下出血明顯改善 (51) 減少門診就診次數 改為一星期看一次 (52) 較依指示時間服用藥品 家屬配合醫師指示給個案服藥 (58) 使用較正確生活形態 / 自我照顧 走路平衡感較好, 且會使用拐杖 並放慢腳步等避免摔倒的保護措施 25

27 個案剛開始狀況 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 13) 照護藥師 : 莊 病人姓氏 : 史 女士年齡 : 58 居住縣市 / 區 : 南投縣信義鄉 _ 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 26 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 4 月 18 日 22 項民國 102 年 12 月 20 日 8 次 5 項有哪些疾病疾病控制情形目前疾病疾病控制情形 1 高血壓 2 高血脂症 3 糖尿病 4 痛風 5 左小腿傷口不癒 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 雖有服藥, 血壓起起落落很大 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 雖有服藥, 監測值還是過高 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 雖有服藥, 血糖監測值還是過高 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 雖有服藥, 但未能有效控制 (1) 病情糟糕, 且有併發症狀 因血糖未能有效控制, 造成傷口無法癒合 1 高血壓 2 高血脂症 3 糖尿病 4 痛風 5 左小腿傷口不癒 疾病控制狀況 /5 7=0.257 疾病控制狀況 /5 7=0.886 形成高診次原因 多重疾病而就醫, 且因未有效控制血糖, 造成傷口反覆發炎而到處看診拿藥 個案對藥師的態度 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 經藥師建議, 將看診及藥物整合 減少重複用藥, 已穩定控制 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 經藥師建議, 將看診及藥物整合 減少重複用藥, 已穩定控制 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 經藥師建議, 將看診及藥物整合 減少重複用藥, 已穩定控制在正常值附近 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 經藥師建議, 將看診及藥物整合 減少重複用藥, 已穩定控制 (7) 完全治癒 因血糖值穩定, 傷口已痊癒 經過這段時間的溝通與配合, 個案與家屬非常感謝藥師的用心與建議 除了讓個案用藥量減少 久久無法癒合的傷口, 也已痊癒 健康狀況與精神也越來越好 再最後一次訪視時, 個案更主動邀請我參加

28 藥師照顧期間發現與解決的問題 醫師處方用藥 個案用藥行為 聖誕晚會及兒子的婚禮, 讓我深深感受到原住民的熱情與好客 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 (22) 重覆用藥 (22) 向原處方醫師確認用藥 (12) 停用某藥 個案同作用藥理之止痛藥, 品項 建議個案回診時, 向醫師確認 醫師停用 KETOROLAC TROMETHAMI 及 太多 NAPROXEN 2 (22) 重覆用藥 ( 同一種藥或同一藥理分類 ) 3 (41) 劑量過低或血中藥品濃度不夠 個案服藥後, 血糖還是過高 1 (92) 服藥觀念不正確 因服用藥物品項太多, 會有不想服用的情況 (12) 建議停用某藥 個案已服用 Ultracet, 建議停用 Panadolm (23) 建議生化 血液或療效監測 1. 建議個案平日自我檢測空腹血糖 飯後血糖, 提供給醫師參考 2. 建議醫師監測糖化血色素 (56) 促進健康 / 預防疾病措施 指導使用七日藥盒, 並請先生記得拿藥給個案吃 2 (94) 不瞭解正確服藥方法 (58) 自我照顧技巧 / 對生活形態之建議 因個案行動不方便, 所以照顧者要更小心 注意正確用藥 3 (00) 其他, 沒有藥物治療問題, 但有教育病人正確就醫或自我照護做法 (25) 醫師沒接受意見, 問題沒有解決 因個案在不同院所就診, 故須替個案製作藥歷檔, 讓醫師參考 ( ) 已做生化 血液或療效監測 (52) 較依指示時間服用藥品 配合七日藥盒, 更方便確認是否已服藥 (59) 能自己正確調整用藥 按時作血糖監測,NOVOMIX 用量較會控制 (51) 疾病與就醫知識 / 對就醫看門診之建議 (51) 減少門診就診次數 個案較固定某院所看病, 看診次數也有減少 27

29 個案剛開始狀況 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 14) 照護藥師 : 莊 病人姓氏 : 洪 奶奶年齡 : 85 居住縣市 / 區 : 南投縣草屯鎮 _ 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 28 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 6 月日 18 項 民國 102 年 12 月 6 日 6 次 3 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 1 高血壓 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 1 高血壓 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 目前穩 2 心臟病 3 退化性關節炎 4 失眠 5 暈眩 6 巴金森氏症 目前穩定控制中 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 目前穩定控制中 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 常會疼痛, 需依賴藥物控制, 與復健 (3) 治療未達標, 但病情穩定 煩惱孩子, 常會睡不著 (3) 治療未達標, 但病情穩定 已經 20 幾年了, 時常會頭暈 (3) 治療未達標, 但病情穩定 手會不自主的發抖 2 心臟病 3 退化性關節炎 定控制中, 監測數值為 147mmHg/63mmHg (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 目前穩定控制中 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 雖需依賴藥物控制疼痛, 但盡量少吃 傍晚會到學校內散步 運動 4 失眠 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 放鬆心情, 減少藥物的使用量 5 暈眩 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 因用藥減少, 手 6 巴金森氏症 抖的狀況有改善 疾病控制狀況 /6 7=0.571 疾病控制狀況 /6 7=0.738 形成高診次原因 多重疾病而就醫 個案對藥師的態度 第一次拜訪洪奶奶, 洪大哥已經把用要資料準備好等我, 真是讓我太驚訝了 洪大哥關心著奶奶的健康, 與我詳細的討論用藥問題, 我也逐一的解釋讓他明白奶奶的用藥療效與作用 訪視期間, 奶奶因為尿道感染引發肺炎而住進加護病房 出院後, 我去探視, 看到她病奄奄的

30 藥師照顧期間發現與解決的問題 模樣, 真是令人心疼 照護期間, 我與洪大哥一同檢視奶奶的用藥, 建議醫師減量 他也仔細的作紀錄當作參考依據 經過細心照料, 洪奶奶又開心的去上 老人安親班, 看到她健康的樣子, 真是讓我高興 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 醫師 1 (51) 劑量過高 因個案年紀大 代謝慢, 故建議 (22) 向原處方醫師確認用藥 請個案回診時, 請教醫師的看法 (12) 停用某藥 醫師停用 ALPRAZOLAM 及 LORAZEPAM 處方用藥 減低劑量 2 個案用藥行為 1 (00) 其他, 沒有藥物治療問題, 但有教育病人正確就醫或自我照護做法 2 (00) 其他, 沒有藥物治療問題, 但有教育病人正確就醫或自我照護做法 3 (58) 自我照顧技巧 / 對生活形態之建議 個案年紀大且行動遲緩, 希望走路時, 能拿拐杖, 預防跌倒 (56) 促進健康 / 預防疾病措施 個案與兒子同住, 兒子非常孝順且細心照顧, 希望能讓媽媽放鬆心情, 減少病痛 (58) 使用較正確生活形態 / 自我照顧 個案接受建議, 平時走路時都有拿拐杖 (58) 使用較正確生活形態 / 自我照顧 個案去上 YMCA 老人照護, 心情變得更開朗, 且將上課作品與我們分享 現在已經很少服用鎮靜安眠藥了 29

31 個案剛開始狀況 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 15) 照護藥師 : 莊 病人姓氏 : 楊 先生年齡 : 31 居住縣市 / 區 : 南投縣名間鄉 _ 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民 102 國 4 年 14 月日 21 項 民國 102 年 12 月 23 日 6 次 4 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 1 慢性肝炎 (3) 治療未達標, 但病情穩定 1 慢性肝炎 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 2 失眠 3 憂鬱症 4 過敏 5 腹瀉 6 胃食道逆流 持續追蹤 治療 (3) 治療未達標, 但病情穩定 因壓力大, 常無法入睡 (3) 治療未達標, 但病情穩定 常有憂鬱情緒無法調整 (3) 治療未達標, 但病情穩定 常出現過敏症狀, 無法解決 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 持續發生腹瀉, 尚未痊癒 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 常感到胃不舒服 2 失眠 3 憂鬱症 4 過敏 5 腹瀉 (7) 完全治癒 6 胃食道逆流 病情穩定, 持續追蹤 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 睡眠時間比較長, 但醒來就不容易再入睡 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 心情比較好, 灰色心情比較少 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 已有良好的改善, 身體也比較舒服 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定 之前有做胃鏡, 需要定期追蹤檢查 疾病控制狀況 /6 7=0.381 疾病控制狀況 /6 7=0.81 形成高診次原因 傷口久治不癒 多重疾病而就醫 個案對藥師的態度 一位 30 出頭的的年輕人, 為了照顧父母, 選擇與雙親住在偏遠的鄉下, 再每天騎車到南投上班 第一次去拜訪個案, 想說是自己的故鄉, 應該不難找, 我卻找了一個多小時才找到 個案也著急的在家等候, 深怕我們迷路, 當看到我們, 心中才鬆了一口氣 每次見面, 除了幫個案解釋用藥及疾病的問題, 二人就像好朋友, 總是有談不完的話題 正因如此, 也順勢 30

32 藥師照顧期間發現與解決的問題 開導個案, 希望他凡事往好的地方想 最後一次見面, 他高興的說想自己創業, 分享著心中的喜悅 交談中, 看出他的心情比之前開朗, 身體也比較健康了 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 醫師 1 (26) 採用非藥品處置更恰當 個案因壓力大及受傷而失眠, 若 (13) 建議換用另一種藥品 建議醫師停用 MODIPANOL (12) 停用某藥 醫師停開 MODIPANOL 處方用藥 能找出原因, 可減少藥物治療 2 () () () 個案用藥行為 1 (00) 其他, 沒有藥物治療問題, 但有教育病人正確就醫或自我照護做法 2 (00) 其他, 沒有藥物治療問題, 但有教育病人正確就醫或自我照護做法 3 (00) 其他, 沒有藥物治療問題, 但有教育病人正確就醫或自我照護做法 (52) 用藥知識 ( 藥名 / 作用 / 劑量 / 用法 / 用藥時間須知 / 警語 / 保存 / 常見副作用 ) 用藥品項多, 對各種藥物給予說明 (56) 促進健康 / 預防疾病措施 個案體重過重, 建議實行減肥計畫 (58) 自我照顧技巧 / 對生活形態之建議 個案因壓力大, 有失眠及焦慮情況, 教導放鬆壓力及自我調適的方法 (57) 具有較正確用藥知識 個案對藥物已了解很多, 但不解為何要常常照胃鏡? (56) 會使用促進健康 / 預防疾病措施 有試著減重, 但胃會不舒服, 再觀察看看 (58) 使用較正確生活形態 / 自我照顧 個案自我調適良好, 安眠 鎮定等用藥量也減少了 31

33 個案剛開始狀況 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 16) 照護藥師 : 莊 病人姓氏 : 鄭 女士年齡 : 58 居住縣市 / 區 : 南投縣草屯鎮 _ 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 4 月 20 日 24 項 民國 102 年 12 月 14 日 7 次 11 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 1 胃潰瘍做胃鏡檢查, 治療中 2 甲狀腺機能障礙 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 甲狀腺以切除, 治療中 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 3 高血壓血壓過高, 測量值為 171mmHg/105 mmhg (3) 治療未達標, 但病情穩定 4 類風濕關節炎利用做復健與藥物治療 1 胃潰瘍 2 甲狀腺機能障礙 3 高血壓 4 類風濕關節炎 疾病控制狀況 /4 7=0.321 疾病控制狀況 /4 7=0.75 形成高診次原因身體不適而問題無法解決 個案對藥師的態度 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 利用藥物控制且病情穩定 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 病情穩定, 定期追蹤 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 血壓控制穩定, 測量值為 120mmHg/72 mmhg (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 利用做復健與藥物治療, 病情較穩定 第一次見面, 個案態度冷淡且非常不安, 直到第三次見面, 因藥師發現個案的下午測量到的血壓值過高, 為她詳細說明處理方法及建議醫師調整用藥, 更細心叮寧每日需做監測與紀錄後, 個案才卸下心防, 態度轉而友善 後續的訪視, 個案還會主動提出用藥及就醫問題, 藥師也利用機會教育個案適當用藥的益處 現在, 個案除了用藥量減少, 身體也比以前更健康了 32

34 藥師照顧期間發現與解決的問題 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 醫師處 1 (13) 需合併另一藥來加強療效 個案在下午 2 點左右, 血壓測量值皆在 170mmHg 以上 (22) 向原處方醫師確認用藥 建議個案做監測與紀錄, 回診時再請教醫師 (11) 醫師增加一藥來治療 醫師開了 SIDALAT 10mg, 以備血壓過高時服用 方用藥 2 () () () 個案用藥行為 1 (92) 服藥觀念不正確 個案有痛了才吃, 不痛就不吃藥的觀念 2 (00) 其他, 沒有藥物治療問題, 但有教育病人正確就醫或自我照護做法 個案因工作時間從下午做到凌晨, 從沒有在下午時間量過血壓 (52) 用藥知識 ( 藥名 / 作用 / 劑量 / 用法 / 用藥時間須知 / 警語 / 保存 / 常見副作用 ) 需按照指示服藥, 不能痛就吃 (56) 促進健康 / 預防疾病措施 建議個案要定時間測血壓 3 () () () (52) 較依指示時間服用藥品 會在指示時間內服藥 (56) 會使用促進健康 / 預防疾病措施 個案每天會在上午及下午定時測量血壓 33

35 個案剛開始狀況 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 17) 照護藥師 : 莊 病人姓氏 : 蕭 女士年齡 : 64 居住縣市 / 區 : 南投縣草屯鎮 _ 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 4 月 6 日 14 項 民國 102 年 12 月 9 日 8 次 3 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 1 皰疹性皮膚炎 2 退化性關節炎 3 失眠 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 治療中, 尚未痊癒 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 時常疼痛難耐, 須靠藥物緩減疼痛 (3) 治療未達標, 但病情穩定 煩惱的事情多, 常無法入睡 1 皰疹性皮膚炎 (7) 完全治癒 2 退化性關節炎 3 失眠 疾病控制狀況 2+2+3/3 7=0.333 疾病控制狀況 7+6+5/3 7=0.857 形成高診次原因身體不適而無法解決 個案對藥師的態度 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 經開刀後, 有顯著的改善, 復原狀況也很好 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 用藥量減少, 儘量不靠藥物助眠 個案和他的先生與我像是一見如故的朋友, 每次去都熱情的招呼 閒話家常 在訪視過程中, 個案對帶狀皰疹遲遲無法痊癒 關節是否開刀等問題, 感到相當困擾 經藥師對帶狀皰疹的治療提出建議, 與醫師溝通是否急需對膝關節開刀及安眠藥應該如何正確使用等問題, 不遺餘力的協助與建議, 感到非常感謝 雖然訪視已結束, 但只要有醫藥 治療上的疑問, 個案還是會主動找我詢問, 尋求解答 個案這段期間的改變, 讓我對藥事照護更加有信心 34

36 藥師照顧期間發現與解決的問題 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 醫師 1 (11) 有未治療的急性狀況或疾病 個案患帶狀皰疹, 治療未癒 (11) 建議開始用某藥 建議醫師施打 ACYCLOUIR (11) 醫師增加一藥來治療 醫師已幫個案施打 ACYCLOUIR 處方用藥 2 ( ) ( ) ( ) 個案用藥行為 1 (00) 其他, 沒有藥物治療問題, 但有教育病人正確就醫或自我照護做法 個案已使用止痛藥, 但疼痛愈來愈嚴重 2 (94) 不瞭解正確服藥方法 個案因子女因素, 常感到焦慮而失眠 常因睡不著而重複服用 (51) 疾病與就醫知識 / 對就醫看門診之建議 建議回診時, 與醫師討論如何處理 (52) 用藥知識 ( 藥名 / 作用 / 劑量 / 用法 / 用藥時間須知 / 警語 / 保存 / 常見副作用 ) 說明安眠藥的正確服用方法及注意事項 3 () () () (56) 會使用促進健康 / 預防疾病措施 個案在今年 10 月, 在中國醫藥學院附設醫院作關節手術, 復原情況良好 (57) 具有較正確用藥知識 已會正確使用安眠藥 35

37 個案剛開始狀況 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 18) 照護藥師 : 莊 病人姓氏 : 蘇 先生年齡 : 78 居住縣市 / 區 : 南投縣水里鄉 _ 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 36 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 6 月 29 日 11 項民國 102 年 12 月 12 日 6 次 5 項有哪些疾病疾病控制情形目前疾病疾病控制情形 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 1 高血壓 1 高血壓血壓控制尚稱穩定 血壓控制穩定, 起伏都在正常值附近 2 心臟病 3 前列腺肥大 4 關節炎 5 失眠 6 脊椎損傷 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 病情控制尚稱穩定 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 病情控制尚稱穩定 (3) 治療未達標, 但病情穩定 常會疼痛, 需依賴藥物控制 (3) 治療未達標, 但病情穩定 因傷口疼痛, 無法入眠 (3) 治療未達標, 但病情穩定 開刀後, 還未完全恢復 2 心臟病 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 3 前列腺肥大 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 4 關節炎 5 失眠 6 脊椎損傷 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 經常熱敷, 盡量不使用止痛藥 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 因疼痛比較緩解, 睡眠品質比之前好 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 復原狀況不錯, 有很大的進展 疾病控制狀況 /6 7=0.571 疾病控制狀況 /6 7=0.81 形成高診次原因 因多重疾病而就醫 個案對藥師的態度 第一次的印象, 是一位眉頭深鎖的老人家 因為疼痛, 常去打針 吃藥 當他知道我是照護藥師, 迫不及待的問 : 我的藥會不會傷肝 傷腎? 我仔細的檢視他的用藥後, 建議與醫師討論是否可減少止痛藥的劑量及打針, 改用熱敷的治療方式來改善 他又問說晚上睡不著, 討論後, 知道個案有午睡習慣 所以建議縮短午睡時間 個案接受建議, 做了調整 疼痛現象緩解很多 失

38 藥師照顧期間發現與解決的問題 眠問題也有改善, 身體也更健康了 訪視過程, 個案非常感謝我這段時間的照顧與關懷 見到個案的笑容與含飴弄孫的滿足, 我也很開心 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 醫 (26) 採用非藥品處置更恰當 (22) 向原處方醫師確認用藥 (12) 停用某藥 師個案害怕止痛藥物會傷身體, 建建議回診時與醫師討論, 服用止痛藥醫師停開 TALLSEA 200mg 處議停用止痛藥, 改用如熱敷的物的必要性 方理治療 用 2 () () () 藥 個案用藥行為 1 (00) 其他, 沒有藥物治療問題, 但有教育病人正確就醫或自我照護做法 2 (00) 其他, 沒有藥物治療問題, 但有教育病人正確就醫或自我照護做法 3 () () (58) 自我照顧技巧 / 對生活形態之建議 個案有午睡習慣, 但晚上會失眠, 建議縮短午睡時間 (56) 促進健康 / 預防疾病措施 因個案有高血壓已 4 5 年了, 建議要每天監測血壓 (58) 使用較正確生活形態 / 自我照顧 失眠問題有改善, 一方面把午睡時間縮短 另一方面, 脊椎損傷好很多, 疼痛也減少了 (56) 會使用促進健康 / 預防疾病措施 已購買血壓計, 雖然沒有天天量, 但已有在量, 是好現象 37

39 個案剛開始狀況 藥師 藥事居家照護成果表 ( 個案 19) 照護藥師 : 葉 病人姓氏 : 陳 先生年齡 : 58 居住縣市 :_ 高雄市 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 38 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 11 月 21 日 9 項 民國 102 年 12 月 20 日 2 次 6 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 1 高血壓 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 血壓常 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 1 高血壓 180/95mmHg(102/11/21) 135/80mmHg(101/07/28) 2 心肌梗塞 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 未服藥, (6) 治療已達目標, 且病情穩定 胸部疼痛未 2 心肌梗塞胸部疼痛發生 3 高尿酸血症 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 尿酸 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 尿酸 3 高尿酸血症 11.8mg/dl(102/11/21) 7.4mg/dl(101/07/28) 4 胃腸不適 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 未服藥, (6) 治療已達目標, 且病情穩定 胃痛未發生 4 胃腸不適胸部疼痛 5 攝護腺肥大 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 5 攝護腺肥大 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 疾病控制狀況 /5x7=10/35=0.286 疾病控制狀況 /5x7=29/35=0.829 形成高診次原因 102 年因為嚴重痛風, 高尿酸血症未得到有效控制及因痛風石導致多處關節變形, 生活品質極差, 到處就醫打止痛針 個案對藥師照護的感覺 在藥師的照顧下才明白, 原來控制尿酸是有方法, 以及需要飲食的控制 如果藥師早一點來照顧我, 我想今天就不會這麼痛苦 雖然現在尿酸控制的很好, 但是已經太遲了, 我知道我的腎臟已經很差 ; 所以我很後悔, 希望藥師可以一直照顧我, 因為只有藥師才是最了解我的人, 也希望藥師居家照護可以持續下去, 因為藥師可以幫助非常多的人 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 醫師 1 (65) 在正常劑量下, 產生不期望的藥理反應 : (13) 建議換用另一種藥品 : 1. 建議停用 Aspirin100mg( 造成胃部不適, 及抑 (13) 醫師換用另一種藥物 : 醫師接受藥師建議, 停用 Aspirin 100mg;

40 照顧期間發現與解決的問題 處方用藥 個案用藥行為 心肌梗塞用藥 aspirin 未依醫囑服用 服藥後造成胃部不適, 頭暈, 關節更疼痛, 因此自行停藥 2 (35) 還有更有效 安全 方便的藥處方藥物療效不佳, 血壓常高達 mmhg/ mmhg 3 (38) 醫師處方為急性痛風發作時用藥, 個案使用同處方約 10 幾年, 未能有效降尿酸 Diclofenac50mg 1#18:00 Colchicine0.5mg 1#18:00 1 (92) 服藥觀念不正確 : 因服藥後產生不適症狀, 就停用所有心肌梗塞藥物, 對個案是不安全的 Aspirin100mg Bisoprolol5mg Nicorandil5mg 及 Hytrin(Terazosin) 都未服用 2 (92) 服藥觀念不正確 : 個案僅於頭痛時才服用降血壓藥物, 未按醫囑服藥 制尿酸於腎小管的排除, 增加血中尿酸之濃度 ), 換用其他預防血栓用藥 2. 陪同個案就醫, 與醫師溝通 (13) 建議換用另一種藥品 : 陪同個案就醫, 與醫師溝通, 建議醫師調整降血壓藥物 高尿酸合併高血壓首選藥物, 為 Losartan, 亦有排尿酸的功用 (11) 建議開始用某藥 : 1. 依據建議增加促進尿酸排泄藥物 (Benzbromarone) 2.. 陪同個案就醫, 與醫師溝通 (63) 認識疾病長期控制不佳的狀況 : 1. 醫師處方藥物, 均符合個案適應症, 應持續服用, 若疾病控制不佳, 會再度發生心肌梗塞, 更嚴重時會導致心肌壞死現象 2. 若因服用藥物而產生之不適, 應迅速就醫, 告知醫師, 調整用藥, 不可私自停藥 (63) 認識血壓長期控制不佳的狀況 : 教育個案, 血壓藥需長期持續服用才能有效控制疾病, 若疾病控制不佳, 會產生中風, 及腎臟等問題 開立 Plavix25mg 但因其不符合健保支付條件, 與各案說明協調後, 個案願意自費購買 Plavix25mg (13) 換用另一種藥物 : 醫師接受藥師建議血壓藥改為 Losartan50mg 1# 醫師要求藥師需幫忙監測血壓, 並記錄血壓值, 供醫師參考調整藥物劑量 (11) 醫師增加一藥來治療 : 醫師接受藥師建議增加促進尿酸排泄藥物, Benzbromarone100mg 1#18:00 (52) 較依指示服用藥品 經醫師調整用藥及藥師建議服藥, 未發生服藥不適問題, 胸悶情形未再發生, 故減少就醫次數 ( 個案因經濟因素而未持續使用 Plavix25mg ) (52) 較依指示服用藥品 經醫師調整用藥及藥師建議服藥, 血壓控制較佳, 頭痛已經很少發生, 故減少就醫次數 39

41 3 (92) 痛風服藥觀念不正確 : 痛風發作時, 才服用止痛藥, 平常未服用促進尿酸排泄藥, 導致痛風常反覆發作 (63) 認識痛風長期控制不佳的狀況 : 尿酸會沉積在腎臟及關節造成腎功能損傷及關節變形 (56) 會使用促進健康 / 預防疾病措施 1. 減少食用高普林食物 2. 個案已一天喝水約 2000ml; 40

42 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 20) 個案剛開始狀況 藥師照顧期間 照護藥師 : 陳 病人姓氏 : 沉 女士 / 先生年齡 : 61 居住縣市 / 區 : 台北市 / 士林區 _ 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 5 月 15 日 10 項民國 102 年 11 月 14 日 7 次 6 項有哪些疾病疾病控制情形目前疾病疾病控制情形 1 重鬱症 (1) 病情糟糕有其他併發狀況 1 重鬱症 (2) 已改善劑量慢慢減量 消化性潰瘍. 大 2 腸激燥症 3 視網膜 + 黃斑部病變 (1) 病情糟糕有其他併發狀況 消化性潰瘍. 大腸 2 (7) 完全治療激燥症 (1) 病情糟糕有其他併發狀況 視網膜 + 黃斑部病 3 (3) 穩定治療中變 疾病控制狀況 1+1+1/3x7 = 3/21 = 疾病控制狀況 2+7+3/3x7 = /21 = 形成高診次原因 醫師處方用藥 個案 2 年前因配偶驟世引發創傷症候群, 健康急轉而下 而去年因抵抗力很差感染帶狀疱疹且過敏性鼻炎反覆發作又加上眼睛病變 ( 視網膜剝離開刀 + 黃斑部病變 + 乾眼症 ) 還有地中海型貧血諸多疾病而形成高診次原因 個案對藥師的態度 今年個案狀況仍是不斷, 目前仍是無法降低次數, 但是個案對於藥師能介入照護相當感恩, 並願意配合藥師的建議作自我照顧以避免狀況更糟糕 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 (31)Xanax XR 0.5mg 4#TID 長效釋放可能導致病人腸胃不蠕動及昏沉窒息感 (18) 建議調整劑量或改變劑型 (15) 醫師同意調整藥品劑量由 4 # 3.5 # 2 (65) 醫師開立 Eltroxin 但引起不舒服 (14) 建議改變劑量 (69) 仍是不舒服, 個案選擇不服用 41

43 發現與解決的問題 個案用藥行為 1 (52) 皮膚科開立類固醇藥膏 (52) 請個案少量塗抹, 避免長期使用副作用的產生 ( 皮膚變薄 抵抗力降低 ) (53) 個案已減少類固醇藥膏的使用, 並利用較自然的方式如使用冰塊來鎮定皮膚的搔癢 2 (61) 大腸激燥症引起痔瘡出血並開刀 (58) 教導個案提升自我照顧方法 (56) 術後利用坐浴幫助收縮癒合 3 (52) 提到在服用胃酸逆流之藥物 omeprazole 會引發腹瀉 (52) 若持續腹瀉則建議停藥並請醫師改藥 (57) 具有較正確的用藥知識 42

44 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 21) 個案剛開始狀況 藥師照顧期間 照護藥師 : 陳 病人姓氏 : 柯 先生年齡 : 62 居住縣市 / 區 :_ 高雄市 / 鳳山區 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 12 月 07 日 16 項民國 102 年 12 月 20 日 2 次 10 項有哪些疾病疾病控制情形目前疾病疾病控制情形 1 暈眩虛弱 (1) 病情糟糕, 且有併發症狀 1 暈眩虛弱 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 2 攝護腺腫 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定 2 3 高血壓 4 焦慮 / 心理上的問題 (2) 原本有重複用藥, 血壓兩三天量一次, 大部分於正常範圍, 但偶而忽然太高, 忽然太低 治療未達標, 且病情不穩定 攝護腺腫 3 高血壓 (6) 病人所期望的治療目標已完全達成, 且病情穩定, 起伏不明顯, 但仍需藥物治療, 以維持穩定的病情 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定, 予以指導用藥以及要求其血壓至少一天量一次並登錄後, 已較少須去診所急診的情形. (2) 治療未達標, 且病情不穩定 4 焦慮 / 心理上的問題 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定 疾病控制狀況 /7*4=0.322 疾病控制狀況 /28=0.572 形成高診次原因 醫師處方用藥 有重複用藥, 血壓兩三天量一次, 大部分於正常範圍, 但偶而忽然太高, 偶而忽然太低 治療未達標, 且病情不穩定 個案對藥師的態度 個案對藥師的態度良善 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (22) 有重複用藥, 血壓兩三天量一次, 大部分於正常範圍, 但偶而忽然太高, 偶而忽然太低 治療未達標, 且病情不穩定 (52) 勸其回診時展示屏基醫的藥袋給張家庭醫學科診所看, 以及自己實際用藥情形與血壓紀錄, 請他整合之 (25) 尚待回診 43

45 發現與解決的問題 個案用藥行為 1 (54) 因交互作用造成劑量過高 TERAZOSIN 這類抗攝護腺腫大的藥, 亦 有很強之降壓作用 2 (21) 此藥沒有適應症存在個案謂長庚開之 VESICARE FILMCOATED TABLETS 5MG 與 MINIRIN TABLETS 0.1MG 吃了身體就非常不舒服, 故很少吃, 但問其手術後尿尿的情況又正常, 3 (22) 重覆用藥 ( 同一種藥或同一藥理分類 ) TEZOPIN TABLETS 2MG 與 HYTRIN 2MG TABLETS 是相同成分 (TERAZOSIN) (51) 疾病與就醫知識 / 對就醫看門診之建議請 個案抗攝護腺腫大的藥與抗高血壓的藥 給同一醫師處理. (51) 疾病與就醫知識 / 對就醫看門診之建議 請個案回診時告知醫師自己實際用藥情 形, 以及手術後尿尿的情況 (52) 用藥知識 : 張家庭醫學科診所與屏基醫處方之同質 性很高, 因此勸其兩方整合成一方看病即 可, 個案自訴較信任診所, 因此勸其回 診時展示屏基醫的藥袋給張家庭醫學科 診所看, 以及自己實際用藥情形與血壓紀 錄請他整合之 (CC25) 尚待回診 (CC25) 尚待回診 (CC25) 尚待回診 44

46 個案剛開始狀況 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 22) 照護藥師 : 陳 病人姓氏 : 陳 先生年齡 : 89 居住縣市 / 區 :_ 高雄市 / 鳳山區 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 11 月 24 日 9 項 民國 102 年 12 月 18 日 2 次 10 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 1 胃潰瘍 2 貧血 3 痛風 4 高血壓 (1) 病情糟糕, 且有併發症狀個案之黑便或胃潰瘍, 半年內出現 23 次, 而且其用藥組合內不得不有 plavix (2) 治療未達標, 且病情不穩定於其黑便時血壓偏低, 嘴唇與眼瞼蒼白 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定據照顧者言這五個月以來未曾痛風發作. (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定胃出血期間血壓太低. 1 胃潰瘍 2 貧血 3 痛風 4 高血壓 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 welizen 20mg 1#BID 在慢簽內,DC cochicine, 痛風之控制改採用 Benzbromarone 50 mg/day 目前病情穩定 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定胃出血控制住, 血壓回穩, 請增加補血飲食如 : 葡萄 紅豆.. 之採用 已有很大進步 (6) 治療已達目標, 且病情穩定採用 Benzbromarone 顯示更穩定 (6) 治療已達目標, 且病情穩定個案高血壓皆有遵照醫囑, 按時服藥, 除了胃出血期間血壓太低外, 血壓值及心跳速度目前皆控制在理想範圍內 疾病控制狀況 /4x7 =13/28 = 疾病控制狀況 /4x7 = 21/28 = 0.75 形成高診次原因 年事已高免疫力差, 一感冒就肺部感染, 於診所門診處理一週左右若無法控制, 則去醫院幾乎都要住院. 個案對藥師的態度 其胃部偶而出血應屬急症, 況且跡象顯示貧血, 故胃出血之問題應予以優先照護 個案對藥師的態度良善 藥 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 45

47 師照顧期間發現與解決的問題 醫師處方用藥 個案用藥行為 1 (14) 慢性病應服藥而醫師未開藥個案之黑便或胃潰瘍, 半年內出現 23 次, 而且其用藥組合內不得不有 plavix 2 (65) 疑似藥物副作用個案用藥組合內有 diltiazem 1# TID, 會使 cochicine 的血中濃度升高, 增加毒性風顯, 且 cochicine 較嚴重的副作用為 : 皮膚起紅疹 瘀血 耳鳴 喉嚨痛 腹瀉 糞便含暗黑色的血塊 嚴重的噁心嘔吐, 或有不正常的流血等等 3 (12) 應給予預防性藥物治療五個月前住院期間曾測知貧血, 近日於其黑便時血壓偏低, 嘴唇與眼瞼蒼白 (11) 建議開始用某藥建議 welizen 20mg 1#BID 在慢簽內, 至少給藥 3 個月 (13) 建議換用另一種藥品建議 DC cochicine, 痛風之控制改採用 Benzbromarone 50 mg/day (11) 應給予預防性藥物治療建議回診時請醫師注意是否貧血並予以 B12 和 folic acid 治療 1 (00) 正在胃出血時, 通血的藥會加重病情 (52) 用藥知識 : 建議護士與家屬當黑便時暫停 plavix 之給藥 2 ( ) ( ) ( ) (11) 醫師增加一藥來治療 welizen 20mg 1#BID 慢簽內開立 (13) 換用另一種藥物痛風之控制改採用 Benzbromarone 50 mg/day (25) 醫師沒接受意見, 問題沒有解決尚待回診 (57) 具有較正確用藥知識結果暫停 plavix 之給藥, 約三天後黑便沒有了, 才恢復 plavix 1#qd 之給藥. 46

48 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 23) 個案剛開始狀況 藥師照顧期間解決 照護藥師 : 陳 病人姓氏 : 陳 女士 / 先生年齡 : 74 居住縣市 / 區 :_ 台南市 _ 第一次照顧日期民國 102 年 4 月 25 日 共吃多少品項藥品 10 項 最後 最後一次照顧日期民國 102 年 11 月 25 日 共照顧幾次 8 次 目前使用多少品項藥品 5 項 有哪些疾病 疾病控制情形 目前疾病 疾病控制情形 1 氣喘 (3) 治療未達標, 但病情穩定, 天氣變化或空 (6) 治療已達目標, 且病情穩定, 告知個案過敏可 1 氣喘氣常會發作能會有關係及要適當運動, 目前已穩定許多 2 胃潰瘍 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定, 個案因獨 (6) 治療已達目標, 且病情穩定, 個案目前子女有 2 胃潰瘍居飲食不穩定而造成潰瘍現象固定送便當, 胃潰瘍已改善許多 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定, 個案長期 3 失眠 失眠, 睡眠品質不是很好 3 失眠 疾病控制狀況 3+4+4/3X7=0.52 形成高診次原因 醫師處方用藥 個案因過敏性氣喘醫師不開慢簽造成高診次 一次照顧看到病情結果 (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定, 告知個案白天不可以睡太多及要適度運動, 目前只要服用 1 顆藥及可入眠 疾病控制狀況 6+6+5/3X7=0.8 個案對藥師的態度 個案因藥師的介入不再到處亂看醫生, 也清楚自已疾病造成原因, 更有健康概念 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 2 (14) 慢性病應服藥而醫師未開藥 ) 氣喘經了解個人可能因胃潰瘍造成過敏現象, 長期服藥對胃也受影響 (66) 使用不安全藥品, 個案因筋骨酸痛常常服用止痛, 因而造成胃潰瘍 ( 原因之一 ) (17) 建議改變治療期限, 跟醫師溝通是否可開慢簽, 或告知個案有些藥物必要時才服用 (18) 建議改變劑型, 建議醫師改長效型不傷胃的止痛藥 (15) 更改藥物數量, 醫師已願意開慢簽, 及減少不必要的感冒藥物, 增加胃潰瘍藥物 (12) 停用某藥, 將 Voltran 停用改為 Arcoxia 1 qd, 及按時吃飯潰瘍已改善許多 47

49 的問題 個案用藥行為 1 2 (94) 不瞭解正確服藥方法個案認為身體不舒服就依賴藥物 (58) 自我照顧技巧 / 對生活形態之建議告知個案適當運動及飲食的健康觀念 (51) 減少門診就診次數個案目前因較有健康概念不依賴藥物而減少門診次數 48

50 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 24) 個案剛開始狀況 第一次照顧日期 照護藥師 : 陳 病人姓氏 : 卓 女士年齡 : 74 居住縣市 / 區 : 彰化縣 共吃多少品項藥品 最近一次照顧看到病情結果 最近一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 6 月 28 日 9 項民國 102 年 10 月 05 日 4 次 6 項 有哪些疾病 ( 視需要增加下列行數 ) 1 高血壓 2 膝關節炎 3 骨質疏鬆 4 第二型糖尿病 疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代碼, 並描述細節 ) (2) 未達標 ( 目標值 <140/90mmHg 左右 ), 且病情不穩定 ( 初次測量血壓值為 156/80mmHg), 常有頭暈的感覺, 以致常至醫療院所就診, 平時未依醫生指示按時服藥, 服藥順從性差, 且會自行依血壓高低調整藥品使用量藥品, 有重複用藥情形 (3) 身體肥胖,6 年前曾動膝蓋手術須靠助行器可走短程但走 1 小段全身酸痛不舒服幾乎很少運動, 常服止痛藥 ultracet 緩和 (4) 因年紀大少運動經檢查有輕微骨質疏鬆醫師建議自費 Fosamax plus (3) 病人血糖自我監測結果, 飯前血糖值偏高 (140mg/dl) 飲食沒控制, 煩請醫師追蹤病人血糖控制狀況, 協助患者加入糖尿病照護, 並由營養師協助教導飲食控制 目前疾病 1 高血壓 2 膝關節炎 3 骨質疏鬆 4 第二型糖尿病 疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代碼, 並描述細節 ) (5) 治療曾多次達目標, 且病情穩定 教育病患治療疾病應固定醫療院所就診, 以免產生重複用藥問題, 並增強高血壓之藥品知識, 包括應依醫囑用藥不可自行增減藥量 等等 早晚固然時間量血壓控制在 140/90mmHg,10/05 日血壓值 132/80mmHg 頭暈的現象已獲改善 按時服藥, 贈送七日藥盒, 幫助將藥品以藥盒分裝 ( 早晚藥盒 ), 使其能規律服藥, 個案表示頭暈情形已改善不少, 但仍持續觀測中 (5) 適量水果 多食蔬菜及運動, 建議個案止痛藥不需長期服用有需要時在服用即可 ), 止痛藥已減少服用 (4) 個案已開始運動, 經檢查改善可暫時停服 Fosamax plus (4) 病人血糖自我監測結果, 飯前血糖值 (122mg/dl) 飲食需定時定量生活起居需正常空腹血糖值 70110mg/dl, 飯後二小時則以不超過 200 mg/dl 為標準 疾病控制狀況 /4x7 = 12/28 = 0.43 疾病控制狀況 / 4x7 = 18/28 =

51 藥師照顧期間發現與解決的問題 形成高診次原因 符合用藥高危險族群 : 歲以上 1 種 (1 種 ) 以上慢性病 ( 第二型糖尿病 高血壓 膝關節炎 骨質疏鬆等 ) 2. 使用藥物達 6 種 ( 含 6 種 ) 以上, 每餐 6 種 個案對藥師的態度 初期藥師介入照護時, 態度激動且不安, 但在第一次訪視後, 藥師說明藥事照護能對個案疾病控制及藥物治療上的好處, 並就手邊的藥物簡略提到可能對疾病的影響, 個案感受到藥師確實能提供專業的協助, 轉而主動且熱情 藥師第二次訪視為個案製作藥歷表及告知可與醫師溝通的用藥問題以改善疾病控制後, 獲得個案讚同且願意配合 ; 建議書也得到醫師認可將藥物變由一處醫師整合醫治減少門診次數 此後, 個案對藥師變得信賴且歡迎, 每次在藥師訪視時面帶微笑對自己更有信心 甚至藥師不經意提到女兒工作情行更高興找到好工作, 現在家庭和樂, 還會說愉快的事與藥師分享 經過三個月藥師及個案的努力, 個案生活品質改善許多, 家屬對照護藥師已有信賴感, 且在藥學專業及溫暖態度上, 讓她們感受到藥師在多重且慢性的疾病狀況下是不可或缺的專業角色 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形醫 (22) 高血壓藥發現二處就診, 彰基 (12) 教育病患治療疾病應固定醫療院 (12) 與衛生所醫師溝通同意停止服用 zanidip10mg 師 1 norvasc5mg, 衛生所 zanidip10mg 所, 以彰基慢籤 norvasc5mg 為主 處有重複用藥的情形 衛生所 zanidip10mg 停止服用 方用 2 藥 個案用藥行為 1 (92) 服藥觀念不正確, 都是在身體出現不舒服的情形時才願意服藥, 聽信親朋好友的建議, 不管究竟, 看了再說 (55) 教育病患治療疾病應固定醫療院所, 以免產生重複用藥問題, 並增強高血壓之藥品知識, 包括應依醫囑用藥不可自行增減藥量 等等 (55) 經由建議衛教, 病人服藥醫囑順從, 血壓漸趨穩定, 但仍需再持續追蹤目前主要以彰基醫院醫師處方藥品為主 50

52 個案剛開始狀況 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 25) 照護藥師 : 楊 病人姓氏 : 許 先生年齡 : 60 居住縣市 / 區 : 彰化縣 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 51 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 06 月 29 日 6 項民國 102 年 10 月 07 日 4 次 6 項 有哪些疾病 ( 視需要增加下列行數 ) 1 第二型糖尿病 2 高血壓 3 高血脂 4 胃痛 5 中風 疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代碼, 並描述細節 ) (1) 病情糟糕, 且有併發症狀 ( 中風 ) HbA1c9.8, 飯前血糖 290mg/dl, 吃藥情形是覺得不舒服才會服用, 未遵醫囑 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定, 吃藥情形是覺得不舒服才會服用, 未遵醫囑 BP147/87 偶而下午 BP162/94mmHg (3) 治療未達標 (TG<150mg/dl), 但病情穩定,TG:154mg/dl (4) 之前服用 Bokey 引起的, 常常胃痛 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 目前醫囑自費 Plavix ( 因服用 Bokey 會胃部不適, 個案不接受胃鏡檢查 ) 疾病控制狀況 /5x7=18/35=0.514 形成高診次原因 符合用藥高危險族群 : 1. 年齡為 40~65 歲,2 種以上慢性病 ( 第二型糖尿病 高血壓 高血脂等 ) 目前疾病 1 第二型糖尿病 2 高血壓 3 高血脂 4 胃痛 5 中風 疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代碼, 並描述細節 ) (6) 治療已達目標, 且病情穩定,HbA1c7.3 飯前血糖 :130mg/dl, 起伏不明顯, 但仍需藥物治療, 以維持穩定的病情 (6) 治療已達目標, 且病情穩定,BP 130/85mmHg, 起伏不大, 很穩定, 仍須追蹤及治療 (6) 治療已達目標 (TG<150mg/dl), 且病情穩定, TG:146mg/dl, 仍須追蹤及治療 (6) 治療已達目標, 且病情穩定, 個案就醫中醫診所服用中藥粉 ( 自費 ), 截至目前從未再發生胃痛情況 (6) 治療已達目標, 且病情穩定 目前醫囑自費 Plavix, 個案無中風狀況 疾病控制狀況 /5x7=30/35=0.857 個案對藥師的態度 個案歡迎藥師拜訪, 第一次拜訪聽個案描述曾經中風 2 次 外表看來跟正常人無異樣, 飲食無節制引爆 3 高 高血糖 高血壓 高血脂 指

53 藥師照顧期間發現與解決的問題 個案用藥行為 2. 使用藥物達 6 種 ( 含 6 種 ) 以上, 每餐 6 種 52 數飆高, 在對談之間才知個案無遵醫囑吃藥, 怕傷腎, 經過溝通, 請個案要依指示吃藥,3 高控制得宜才能預防第 3 次中風及腎臟傷害, 並勸導個案戒菸, 第二 三次再度拜訪時個案三高數值皆降下達標只剩血糖尚未達標, 但 HbA1c 已從 9.8 降到 7.6 第四次 再度拜訪個案, 其 HbA1c 降至 7.3, 且香菸 濃度 10~1 從 10 濃 減至 5 淡 個案表示已戒酒, 但吸菸已漸調整吸菸量 照護個案迄今, 看到個案願意接受藥師建議, 自我照護 用藥習慣的改變, 致使疾病狀況趨於穩定, 真替他高興 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 醫師處方用藥 1 ( ) ( ) ( ) 1 (92) 服藥觀念不正確, 怕傷腎, 等到 (57) 請個案遵醫囑吃藥, 才能避免三高控制不 (57) 具有較正確用藥知識, 有依醫囑吃藥, 目前 身體有狀況時才吃藥 好可能造成洗腎 心臟血管 視網膜 等 BP TG 達標, 血糖也接近目標, 正朝目標 2 (00) 其他 : 沒有藥物治療問題, 但有教育病人自我照護做法 個案飲食習慣 : 喜好水果 油炸物 焢肉 豬腳 病變 (58) 自我照顧技巧 / 對生活形態之建議請個案水果要節制 ( 如鳳梨只能吃 1/8 顆 愛文芒果只能手掌 1/6 的量 ), 勿食油炸物 焢肉 豬腳, 飯半碗 多吃蔬菜 低鹽, 晚餐後外出散步 30 分鐘以上 前進 (58) 使用較正確生活形態 / 自我照顧個案接納藥師建議, 飲食盡量清淡少油少鹽多蔬菜 ( 已少食油炸物 焢肉, 多食蔬菜 )

54 個案剛開始狀況 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 26) 照護藥師 : 彭 病人姓氏 : 符 伯伯年齡 : 84 居住縣市 / 區 : 新北市 / 新店區 _ 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 53 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 4 月 15 日 13 項民國 102 年 11 月 16 日 8 次 6 項 有哪些疾病 ( 視需要增加下列行數 ) 1 脊椎損傷 2 昬眩 3 攝護腺 4 失眠 5 高血壓 疾病控制情形 ( 請用居家照護報告書後面目前療效的代碼, 並描述細節 ) (2) 治療未達標, 且病情不穩定, 常去同仁 醫院打針. (2) 治療未達標, 且病情不穩定, 只要血壓 高就會頭暈. (2) 治療未達標, 且病情不穩定 每日睡前 喜歡喝水 (2) 治療未達標, 且病情不穩定 可能夜多 尿引起失眠. (2) 治療未達標, 且病情不穩定 血壓高到 161/93mmHg 目前疾病 1 脊椎損傷 2 昬眩 3 攝護腺 疾病控制情形 ( 請用居家照護報告書後面目前療效的代碼, 並描述細節 ) (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定, 不再去 打止痛藥. (6) 治療達目標且病情穩定 血壓穩定控制在目標 值 121/70mmHg (5) 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定, 晚上夜 尿 12 次 4 失眠 (5) 治療近達目標且病情穩定, 睡眠時間變長. 5 高血壓 (6) 治療達目標且病情穩定 血壓穩定控制在目標 值 121/70mmHg 6 心臟病 (3) 治療未達標, 但病情穩定 6 心臟病 (6) 治療達目標且病情穩定 疾病控制狀況 / 6x7 = 13/42 = 疾病控制狀況 / 6x7 = 33/42 = 形成高診次原因 個案多重慢性病無法得到改善, 害怕惡化或病情改變, 因此一些小狀況就立刻就醫, 只要脊椎疼痛就去打止痛藥這就是造成高診次的原因 個案對藥師的態度或感覺 初期藥師介入照護時, 態度冷淡且被動, 但在第一次訪視後, 藥師說明藥事照護能對個案疾病控制及藥物治療上的好處, 並就手邊的藥物簡略提到可能對疾病的影響, 個案感受到藥師確實能提供專業的協助, 轉而主動且希望藥師能常去藥事輔導

55 藥師照顧期間發現與解決的問題 醫師處方用藥 個案用藥行為 經過 8 個月藥師及個案的努力, 生活飲食改善清淡, 且個案在藥師介入居家照護後病情穩定 由第一次看診 5 科 ( 疼痛科 骨科 老人科 腎臟科 神內科 ) 共服用 13 種藥品, 到現在只看 2 科 ( 骨科與神內科 ) 共服用 6 種藥品, 且個案也不再去打止痛藥了 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 (22) 台大疼痛科 TINTEN TABLETS 500MG 與榮總骨科止痛藥 ULTRACET TABLETS 有重覆用藥 (12) 建議停看台大疼痛科 TINTEN TABLETS 500MG 1 (00) 自我照護需加強 : 吃東西都喜歡 (58) 自我照顧技巧 / 對生活形態之建議 : 加醬油 請個案勿食太鹹, 血壓才控制的好 2 (00) 自我照護需加強 : (52) 用藥知識 ( 藥名 / 作用 / 劑量 / 用法 / 用藥 只要脊椎疼痛就去打止痛藥這 時間須知 / 警語 / 保存 / 常見副作用 ) 就是造成高診次的原因 脊椎疼痛時才吃止痛藥, 並請勤做復 健, 不需要常去打止痛藥. 3 (00) 自我照護需加強 : (58) 自我照顧技巧 / 對生活形態之建議 : 因個案患有攝護腺, 晚上喝水多 晚上睡前少喝水就可改善夜尿多, 與失 常夜尿多, 故易失眠. 眠. (12) 個案停看台大疼痛科因只開一種止痛藥 tinten (58) 使用較正確生活形態 / 自我照顧 : 飲食清淡勿太鹹 (51) 減少門診就診次數個案已不再去打止痛藥了 (58) 使用較正確生活形態 / 自我照顧 : 個案晚上喝水少了. 54

56 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 27) 個案剛開始狀況 藥師照顧期間 照護藥師 : 董 病人姓氏 : 王 先生年齡 : 58 居住縣市 / 區 :_ 台南市永康區 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 7 月 31 日 5 項民國 102 年 12 月 20 日 6 次 6 項 有哪些疾病 ( 視需要增加下列行數 ) 1 精神分裂 2 失眠 3 便秘 疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代碼, 並描述細節 ) (3) 病情有控制, 但是病患有出現錐體外症候群, 醫師未發現 (4) 白天居家只有看電視與睡覺, 引發夜間睡眠障礙 (4) 治療未達標,3 天大一次大號, 且容易脹氣 目前疾病 1 精神分裂 2 失眠 3 便秘 疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代碼, 並描述細節 ) (5) 醫師增加藥品, 緩解病患錐體外症候群後, 病患感覺良好, 家人亦覺得患者趨於正常人 (5) 白天運動增加, 嗜睡感少, 現夜間失眠少 (5) 治療趨近治療目標, 且病情穩定 如增加運動, 飲食習慣改變 疾病控制狀況 3+4+4/3*7=11/21=0.523 疾病控制狀況 5+5+5/3*7=15/21=0.714 形成高診次原因 醫師處方用藥 病患無病識感, 病情反覆發作, 急性期發作導致多次就醫, 因發高診次 個案對藥師的態度 個案初期對藥師尚可, 反觀家屬對於藥師要來訪視, 擔心會減少病患用藥, 引起復發, 有極力抗拒 但藥師溝通後, 且幾次表現後, 改善病患不適, 請病情穩定, 家屬也安心 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 (11) 病患用 Invegra ( 第二代抗精神科類藥品 ) 與 Chlorpromazine( 第一代抗精神科類藥品 ) 已經一段時間, 病患會有舌口攪動, 動作不協調, 容易跌到, 等相關錐體外症候群症狀出現 (11) 撰寫聯絡單請病患於門診時間時與醫師討論出現 EPS 症狀, 請醫師處理 (11) 醫師於門診中多加了 BHL (Trihexyphenidyl 5mg), 病患的 EPS 症狀就消失 55

57 發現與解決的問題 個案用藥行為 2 ( ) ( ) ( ) 3 ( ) ( ) ( ) 1 (92) 病患白天經常性的臥在家中躺椅, 無適當運動, 導致晚上睡眠不好 (58) 建議病患與其家屬, 盡量陪伴運動, 減少晚上睡不著 2 ( ) ( ) ( ) 3 ( ) ( ) ( ) (58) 病患已改變生活習慣, 每週散步時間 120 分鐘, 且安眠藥量無再增加 56

58 個案剛開始狀況 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 28) 照護藥師 : 董 病人姓氏 : 王 先生年齡 : 67 居住縣市 / 區 :_ 台南市新化區 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 57 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 8 月 5 日 16 項民國 102 年 12 月 30 日 5 次 14 項 有哪些疾病 ( 視需要增加下列行數 ) 1 胃潰瘍 2 心臟病 3 高血壓 4 焦慮症 5 攝護腺肥大 6 糖尿病 疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代碼, 並描述細節 ) (4) 病患自訴使用 Nexium 已經 1 年了, 且健保給付, 但發現病患無使用會有胃腸障礙的藥品 (3) 奇美醫院 :Imdur 60mg 1#QD/ 診所 Ismo + Nicoradil 5mg1#BID 為等相同作用機轉藥品 (4) 奇美 :Accupril 1#QD+Adalat OROS 1#QD +Sinisol 5mg 1# HS 與 Propranolol 10mg (3) 診所 :Propranolol 10mg+Erispan0.25mg 1#BID, 醫師處方多為治療病患焦慮為主, 只有少許治療高血壓 (4) 奇美 CV: Doxazosin 2mg1#HS 與泌尿科 Tamsulosin 0.2mg BID, 有重複用藥問題 (4) 因糖尿病是近年才診斷出來, 醫師只處方 metformin 500mg 1# QD 1 胃潰瘍 2 心臟病 3 高血壓 4 焦慮症 目前疾病 5 攝護腺肥大 6 糖尿病 疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代碼, 並描述細節 ) (4)Nexium 尚持續使用, 且無抱怨有胃腸不適 (4) 病患與診所醫師討論 DC Ismo, 持續使用 Imdur 60mg+ Nicoradil 5mg1#BID, 症狀穩定 (4)Accupril 1#QD+Adalat OROS 1#QD +Sinisol 5mg 1# HS 與 Propranolol 10mg 持續使用, 居家血壓 /8085 mmhg (3) 病患的焦慮症狀持續維持, 無惡化 (5) 建議病患與醫師討論用藥問題, 醫師 DC Doxazosin 2mg (5) 早上血糖維持在 mg/dL, 且 HbA1C: 之間 疾病控制狀況 /7*6=22/42=0.524 疾病控制狀況 /7*6=25/42=0.595 形成高診次原因 因低血鈉引發高血壓, 頭痛, 暈眩四處就醫導致高診次 個案對藥師的態度 尚可

59 藥師照顧期間發現與解決的問題 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 (22)Doxazosin 2mg1#HS 與泌尿科 (12) 建議醫師停用 Doxazosin 2mg (12) 醫師 DC Doxazosin 2mg 1#HS 處方 Tamsulosin 0.2mg BID 為同類 機轉, 重複用藥 醫師處方用藥 個案用藥行為 2 (22) 奇美醫院 : Imdur 60mg 1#QD 與診所 Ismo + Nicoradil 5mg1#BID 等相同作用機轉藥品 (22) 建議診所醫師評估 Imdur 60mg+ Nicoradil 5mg1#BID 的使用 3 ( ) ( ) ( ) 1 (00) 病患的多重營養品與自行購買藥品 2 (00) 奇美醫院 : Imdur 60mg 1#QD 與診所 Ismo + Nicoradil 5mg1#BID 等相同作用機轉藥品 (55) 建議病患對於如南瓜子等有部分機能性食品使用時, 需與醫師討論 ( 因無使用 5α reductase 類藥品 ) (52) 疾病與就醫知識 / 對就醫看門診之建議建議病患就醫時要告知醫師目前已在服用的藥物 與兩位醫師討論此兩個藥品使用存留 3 ( ) ( ) ( ) (12) 診所醫師 DC Ismo, 持續使用 Imdur 60mg+ Nicoradil 5mg1#BID, 症狀穩定 (65) 已經與醫師討論使用 5α reductase, 醫師建議病患 DC, 但病患還是持續服用 () 58

60 個案剛開始狀況 藥師照顧期間發 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 29) 照護藥師 : 董 病人姓氏 : 李楊 女士年齡 : 66 居住縣市 / 區 :_ 台南市永康區 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 7 月 26 日 10 項 民國 102 年 12 月 19 日 3 次 8 項 有哪些疾病 ( 視需要疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代碼, 並目前疾病增加下列行數 ) 碼, 並描述細節 ) 描述細節 ) 1 糖尿病 (2) 病患餐後 2 小時血糖都介於 mg/dl, 有多尿口渴等三多症狀出現 1 糖尿病 (3) 病患血糖依舊高, 餐點份數與水果份數太高, 已經與家屬溝通, 希望減少購買水果份量, 再 請患者門診時與營養師討餐點份數 2 高血壓 (2) 第一次訪視, 病患會將利尿劑置於晚上使用造成頻尿, 有到診所拿藥治療夜尿 2 高血壓 (4) 血壓控制良好, 且將利尿劑服用時間稍微修正到早上使用, 血壓控制良好 3 高血脂 (5 ) 血脂藥品服用正常 3 高血脂 (5) 血脂藥品服用正常 4 乾眼症 (4) 症狀穩定 4 乾眼症 (4) 症狀穩定 疾病控制狀況 /4*7=13/28=0.464 疾病控制狀況 /4*7=16/28= 形成高診次原因 醫師處方用藥 無遵醫囑使用藥品, 導致疾病複雜, 多門診 個案對藥師的態度 初期對藥師有敵意, 不願意藥師訪視 ; 但 23 次訪視後讓患者了解藥師重要性, 才願意讓藥師訪視 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 1 (92) 病患將 Amaryl M 2#BID=> (22) 聯絡單告知醫師病患因自我血糖監測, 自 (21) 醫師將藥品維持原本藥品, 建議病患需要與 1#BID, 使其血糖過高, 行減藥 藥師配合用藥, 在 3 個月後再觀察 2 (92) 腎功能不良, 腳部有水腫, 醫師 (22) 與醫師確認, 需服用利尿劑, 醫師適時衛 (21) 醫師確認持續使用利尿劑與正確服用時間, 處方藥品解決症狀, 但病患使用方式錯誤, 造成又到婦產科處方夜尿藥品, 使體液滯留 教病患正確用藥時間 DC imipramine. 59

61 現與解決的問題 個案用藥行為 1 (92) 病患將 Amaryl M 2#BID=> 1#BID, 使其血糖過高 (63) 衛教病患當長期高血糖會造成的病變, 希望讓病患對於疾病有正確觀念 2 (94) 利尿劑使用時間錯誤 (52) 更正正確用藥方式 (57) 會正確使用藥品 3 ( ) ( ) ( ) (57) 病患知道正確用餐與服藥, 不會自行增減藥品 60

62 個案剛開始狀況 藥師照顧 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 30) 照護藥師 : 董 病人姓氏 : 郭許 女士年齡 : 69 居住縣市 / 區 :_ 台南市永康區 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 61 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 7 月 23 日 10 項 民國 102 年 12 月 17 日 4 次 13 項 有哪些疾病 ( 視需要疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代碼, 並目前疾病增加下列行數 ) 碼, 並描述細節 ) 描述細節 ) 1 帕金森氏病 (4) 使用 Ropinirole 1mg/Madopar 125mg 約半年, 症狀穩定 1 帕金森氏病 (4) 使用 Ropinirole 1mg/Madopar 125mg 約半年, 症狀穩定 2 高血壓 (3) 使用複方高血壓藥品 + 乙型阻斷劑類藥品控制血壓, 居家血壓約 140/85 mmhg, 以糖尿病患者是偏高 2 高血壓 (3) 最後拜訪, 天氣寒冷, 協助血壓監測約 143/90 mmhg, 血壓還是偏高, 但病患無身體不適 3 糖尿病 (2) 病患有注射長效胰島素, 但注射方式與部位錯誤, 自我血糖監測早上 : mg/dl, 但 A1C:8%, 因該是餐後血糖過高所引發 3 糖尿病 (3) 以協助病患正確胰島素注射, 與矯正用藥觀念, 家醫科醫師建議病患 SMBG, 也指導病患如何有效測量 4 退化性關節炎 (1) 膝關節疼痛, 尚未開刀 4 退化性關節炎 (4) 病患已經更換人工膝關節, 相對疼痛指數低 疾病控制狀況 /4*7=10/28= 疾病控制狀況 /4*7=14/28=0.5 形成高診次原因 膝關節疼痛, 一般骨科診所僅提供 35 天處方箋 個案對藥師的態度 家屬希望藥師訪視協助病患用藥安全, 但病患不希望, 因每個月訪視對於病患是有壓力的 多方了解, 先解決病患高血糖情況, 得到病患信任後, 在細部了解病患問題 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 醫 1 (41) 病患胰島素劑量是否調整, 需要 (14) 先協助病患主餐份數設定, 以病患藥品不 (21) 與醫師討論胰島素劑量是否足夠, 必要時請 師處方 由醫師確認, 但訪視探詢的病患飲食發現主食份數太多與注射部位方式錯誤 調整的方式, 觀測是否達標, 如無法達標, 請醫院營養師與醫師調整病患 insulin dose 醫師調整劑量 (AM:25U,PM 15U)

63 期間發現與解決的問題 用藥 個案用藥行為 2 ( ) ( ) ( ) 3 ( ) ( ) ( ) 1 (68) 胰島素注射部位與方式錯誤 (53) 重新指導病患正確胰島素注射與部位 (53) 經一周操作後發現血糖有稍許降低, 但還需 要醫師確認 2 ( ) ( ) ( ) 3 ( ) ( ) ( ) 62

64 個案剛開始狀況 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 31) 照護藥師 : 董 病人姓氏 : 陳 女士年齡 : 60 居住縣市 / 區 :_ 台南市永康區 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧看到病情結果 63 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 7 月 25 日 15 項民國 102 年 12 月 17 日 4 次 17 項 有哪些疾病 ( 視需要增加下列行數 ) 1 下背痛 2 憂鬱症 3 更年期障礙 4 胃潰瘍 5 高血脂 6 失眠 7 高血壓 疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代碼, 並描述細節 ) (2) 外傷經幾次手術後, 疼痛指數偏高, 麻豆趙醫師處方 Ultracet 1#BID, Arcoxia 1#QD, 病患疼痛仍無法緩解 (2) 病患因長期下背痛, 引發尋死意願, 目前藥物治療上在控制之內, 但因疼痛難耐時, 還是有自殺頃向 (4) 服用 Trisequens, 已無潮紅, 盜汗等更年期症狀 (2) 因長期使用 NSAID(ibuprofen, Napoxin 等 ) 藥品引發胃潰瘍 (4)atorvastatin 10mg 每天睡前一粒, 症狀尚在控制內 (2)modipanol 1mg 2#HS + Lexotan 3mg 1.5# HS, 因疼痛難耐會增加藥品助眠 (4)Amizide 1#QD 使用穩定, 居家血壓 130/80 mmhg 1 下背痛 2 憂鬱症 目前疾病 3 更年期障礙 4 胃潰瘍 5 高血脂 6 失眠 7 高血壓 疾病控制情形 ( 請使用後面目前療效的代碼, 並描述細節 ) (3) 趙醫師將處方 Ultracet 1#TID, Arcoxia 1#QD, 病患疼痛部分緩解 鼓勵病患於床上做輕度強化核心激勵運動, 減緩下背疼痛 (4) 當醫師處方藥品緩解病患不適時, 自殺頃向減輕, 且疼痛部分緩解 (4)Trisequens 持續服用, 無潮紅, 盜汗等更年期症狀 (4)11 月住院 2 周治療胃潰瘍, 目前已經根治 (4)atorvastatin 10mg 持續服用 (3)modipanol 1mg 2#HS + Lexotan 3mg 1# HS, 使用藥量已經減輕, 睡眠尚可 (4) 居家血壓維持在 130/80 mmhg 疾病控制狀況 /7*7=20/49=0.408 疾病控制狀況 /7*7=26/49=0.530 形成高診次原因 下背痛無法完全緩解, 當疼痛難耐時去診所注射止痛藥 個案對藥師的態度 藥 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 良好

65 師照顧期間發現與解決的問題 醫師處方用藥 個案用藥行為 1 (54) Digoxin & spironolactone 25mg, 一個為強心藥, 一個為保鉀利尿劑, 而導致血清中毛地黃之濃度增加, 會使藥物毒性增加 2 (52)Ultracet 1#BID, Arcoxia 1#QD 處方病患無法緩解症狀 (22) Digoxin & spironolactone 25mg 有絕對交互作用, 但因為兩位醫師處方的處方, 建議聯繫兩位主治醫師確認用藥 (14) 與主治醫師聯繫建議病患增加藥品劑量, 緩解病患疼痛 3 ( ) ( ) ( ) 1 (35) 因病患長期使用 NSAID 緩解疼 (51) 衛教病患如止痛藥當長期使用須注意胃痛, 當醫院內藥品效果不佳時, 腸副作用 建議服藥醫院處方 Aroxia 會到診所內注射止痛藥 COXII 藥品 2 ( ) ( ) ( ) 3 ( ) ( ) ( ) (12) 醫師 DC Digoxin 藥物處方 (15) 醫師增加藥品劑量, 病患疼痛緩解 (58) 適時減緩診所藥物注射, 但還是出現胃出血, 住院 64

66 藥師持續居家照護成果表 ( 個案 32) 照護藥師 : 王 病人姓氏 : 陽 先生年齡 : 85 居住縣市 / 區 : 高雄市 _ 個案剛開始狀況 藥師照 第一次照顧日期 共吃多少品項藥品 最後一次照顧日期共照顧幾次目前使用多少品項藥品 民國 102 年 12 月 3 日 11 項 民國 102 年 12 月 18 日 7 次 5 項 有哪些疾病 ( 視需要疾病控制情形 ( 請用居家照護報告書後面疾病控制情形 ( 請用居家照護報告書後面目前療目前疾病增加下列行數 ) 目前療效的代碼, 並描述細節 ) 效的代碼, 並描述細節 ) 1 糖尿病 (5) 治療曾多次達目標, 且病情穩定最 1 感染 (6) 病情已穩定, 陽伯伯胸口不再疼痛後 (5) 最近量 SBP/DBP: 為 120/65,130/70,121/63 脈 2 心臟血管 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定一 2 心臟血管搏 69,72,71, 但還是須用藥品控制病情次 (4) 治療偶爾達標, 但病情不穩定 : 有時牛照 3 便祕奶多喝, 會瀉肚子, 東西吃少, 隔幾天 3 便祕 (4) 可能與飲食有關 ( 多吃蔬菜水果及白開水 ) 顧會便祕看到 (6) 用藥方法正確 : 回榮總照肺部 X 光 4 肺臟疾病 (1)Tranado 不得磨粉病 4 肺臟疾病片, 病情已穩定控制, 現已停用 paramol 及 5 感染 情 (1) 病情感染糟糕, 且有併發症狀 : 不舒結服, 胸痛果 5 糖尿病 tramadol (4)glidia 5mg 1/2#QD glidiab 1#QD ( 劑量增加 ) 疾病控制狀況 /5x7=15/35=0.428 疾病控制狀況 /5x7=25/37=0.714 形成高診次原因 身體虛弱需坐輪椅, 深怕血糖控制不好會截肢, 破壞腎功能 個案對藥師的態度或感覺 1. 陽太太每看到藥師來做居家照護, 態度親切 2. 陽太太自經營皮鞋修理店, 還會叫我皮鞋如果壞掉, 免費為我服務 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 醫師 1 (94) 不了解正確方法 : 處方中 Biacodyl 應該和牛奶錯 (16) 建議改變間隔 : 飲食習慣稍作改變, 牛奶最好與晚餐同 65

67 顧期間發現與解決的問題 處方用藥 個案用藥行為 開服用 時, 消夜最好食用榮總提供的善醇 2 (95) 常忘記服藥 : 個案自經營皮鞋修 (19) 建議更改給藥時間 / 用藥方法 : 幫陽太太理, 生意相當忙 使用藥盒管理 3 (13) 需合併另一藥來加強療效 : 陽伯 (11) 建議開始用某藥 : 陽伯伯肌肉顫抖會影伯自榮總出院休養, 家屬發覺舉響情緒, 對陽太太發脾氣也影響食慾 手困難 4 (22) 重複用藥 : 生意一忙, 陽太太會 (12) 建議停用 Acetaminophen 500mg, 教育拿到育英藥局 Acetaminophen 陽伯伯回診時, 帶回剩下藥品, 請醫院幫忙處理 5 (51) 劑量過高 :Paramol 每日 4 次 1 #/ 每次 ( 榮總 )+Tramadol 1#/ 每 6 小時 ( 榮總 )+Paramol 1# /Bid( 育英藥局 ) (12) 建議停用某藥 :1.Paramol 2.Tramadol 陽伯伯有服心血管抗凝藥物 warfarin 1mg, 怕競爭蛋白質接合部位, 大劑量會加強抗凝血作用 1 (23) 此症狀不需藥物治療 : 陽伯伯常 (58) 自我照顧技巧 / 對生活型態之建議 : 會氣喘, 總會認為是水喝太多, 希望回榮總看診多加強檢驗數值 而不太喜歡喝水 ( 但水量太少, 怕尿路感染 ) 2 (31) 藥品劑量不適當 :1.Tramadol 為嚴重急慢性疼痛, 為持續釋放劑型, 不適磨粉倒進鼻胃管 (25) 醫師有接受 : 處方 8 項藥品 ( 榮總 )+3 項 ( 育英藥局 ) 回診已剩下 5 項藥品 (12) 停用某藥 :( 一 ) 醫師接受並停掉 1.Tramadol 2.Acetaminophen ( 二 ) 李欣蓉醫師申請幫陽伯伯做凝血酶原檢測 (56) 會使用促進健康 / 預防疾病措施 : 增加喝水量, 預防尿路感染 (52) 需教育家屬 : (53) 給藥技巧更正確 : 已停掉 Tramadol 1. Tramadol 另外服用後, 勿自行更改劑型 2. 尿議會呈橘紅色, 不正常瘀血或黑便, 應儘速就醫 66