藥事照護書面報告繕寫

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1 藥物治療問題之歸類與應用 譚延輝執行長 藥事照護發展中心 中華民國藥師公會全國聯合會

2 2007 年 3 月 21 日總統公佈藥師法 第十五條 : 藥師業務如下 : 讓社會有藥用一 藥品販賣或管理 法源依據二 藥品調劑 三 藥品鑑定 四 藥品製造之監製 五 藥品儲備 供應及分裝之監督 六 含藥化粧品製造之監製 七 依法律應由藥師執行之業務 讓民眾會用藥 八 藥事照護相關業務 ( 新增 ) 2

3 藥師全聯會藥事照護之定義 藥師公會全聯會於 2009 年底特別成立 藥事照護發展中心, 藥事照護被認定是藥師直接照顧個別病人藥物治療的哲學理念與專業行為 定義藥事照護是由一位獨立執業之藥師, 針對某特定病人之藥物治療, 負責地進行所有病情與用藥的評估 擬定與執行照顧計畫, 並做療效追蹤, 以確保病人藥物治療都符合適應症 有效 安全及配合度高, 進而提升其生活品質 譚延輝 藥事照護執行規範 藥學雜誌 2010;102:S33-S38. 譚延輝 藥事照護的病人照顧流程 藥學雜誌 2010;102:S59-S69. 3

4 定義之參考來源 Pharmaceutical care is a patient-centered practice in which the practitioner assumes responsibility for a patient s drug-related needs and is held accountable for this commitment. Drug therapy problems are undesirable events or risks experience by the patient that involved or are suspected to involve drug and that inhibit or delay him/her from achieving the desired goals of therapy. Robert J. Cipolle, Linda M. Strand, Peter C. Morley. Pharmaceutical care practice the clinician s guide. 2 nd Ed. New York: McGraw Hill; Robert J. Cipolle, Linda M. Strand, Peter C. Morley. Pharmaceutical care practice the patient centered approach to medication management 3 rd Ed. New York: McGraw Hill;

5 將應滿足的病人需求轉化成藥物治療目標, 再找出無法達到目標的七大類藥物治療問題 病人的需求藥物治療的目標藥物治療問題 認識自己用藥 用藥期望有效 排除用藥顧慮 能對症下藥 ( 符合適應症 ) 治療都有效 都很安全 1. 有病沒用藥 2. 沒病卻在用藥 3. 藥物選擇不適當 4. 藥物劑量不夠 5. 劑量過高 6. 有不良反應 用藥方便配合度高 7. 用藥配合度差 5

6 執行藥事照護之步驟 明年 評估 (Assessment) 發現問題 擬定與執行照護計畫解決問題 (Care Plan) 明年追蹤評值追蹤問題 (Follow-up and 是否解決 Evaluation) * 瞭解病患用藥需求 * 確認那些疾病 / 醫療問題沒控制好 * 確認有哪些藥物治療問題存在, 需要解決 * 提出解決藥物治療問題的方法 * 確立疾病控制 / 治療目標 * 預防新問題發生 * 記錄醫師 / 病人改變結果 * 評值實際療效進展狀態 * 評估有無新問題 6

7 1994 年美國門診病患藥物總花費約 730 億美元 治療藥物治療問題所導致的傷害需花 766 億美元 藥物治療問題是一項 看不見的疾病 Ref: Johnson JA, Bootman L. Drug-related morbidity and mortality. Arch Intern Med. 1995;155:

8 經濟上成果指標 ( 健保資料庫分析 ) 健保署高診次個案藥事居家照護門診表現總成績 8 民國 99 年 (N=808, 42 位藥師 ) 民國 100 年 (N=4032, 101 位藥師 ) 民國 101 年 (N=4966, 135 位藥師 ) 民國 102 年 (N=8038, 174 位藥師 ) 門診就醫總次數 前 93.2±1.3 後 66.2±1.3 改變率 : - 29% 前 80.90±0.41 後 66.93±0.46 改變率 : - 17% 前 :63.56±0.33 後 :52.99±0.34 改變率 :- 17% 前 :52.69±0.25 次後 :42.54±0.23 次改變率 :- 19% 門診醫療總花費 前 77,256±5759 後 61,587±3221 改變率 : - 20% -$12,660,552 前 60,395±552 後 54,333±627 改變率 : - 10% -$24,441,274 前 :61,512±483 後 :52,948±508 改變率 - 14% -$42,528,824 前 :56,896±489 元後 :47,948±447 元改變率 % -$71,924,024 門診藥品費用 前 30,847±5498 後 25,069±2749 改變率 : -19% 前 20,723±308 後 18,614±298 改變率 : -10% 前 :16,198±244 後 :14,435±251 改變率 :-11% 前 :14,823±237 元後 :14,209±265 元改變率 :-4% 成本利益比 ( 藥師申請藥事照護費用 : 門診醫療費用節省 ) 3,850,000 元 12,660,552 元 = 1 : ,420,000 元 24,441,274 元 = 1 : 1 30,182,200 元 42,528,824 元 = 1 : ,602,800 元 71,924,024 元 = 1 : 1.5

9 藥物治療問題可能是誰造成的? 處方醫師? 病人 ( 照護者 )? 醫師處方用藥問題 病人用藥行為問題 藥物 治療 問題 根本原因分析 (Root Cause Analysis;RCA) 回溯問題發生的經過 找到問題發生的原因 9

10 藥物治療問題可能是誰造成的? 擬定與執行照護計畫跟誰溝通? 醫師處方疑似不符合適應症 醫師處方用藥有效性差 有病沒用藥沒病卻在吃藥 其他 藥品選擇不適當到體內的量不夠 到體內量過高 已產生不良反應 其他 醫師 處方 問題 醫師處方用藥不安全 醫師疾病控制 / 療效追蹤應注意事項 溝通對象溝通內容溝通問題類別醫師處方用藥調整藥物治療問題 ( 適應症 安全 有效 ) 10

11 藥物治療問題 AA 碼 ( 醫師 ) 不符合適應症 不有效 不安全 編碼 01 給醫師建議 : 沒藥物治療問題, 但給予醫師疾病控制或療效追蹤之建議 1 1

12 藥物治療問題可能是誰造成的? 擬定與執行照護計畫跟誰溝通? 個案不知道 ( 心智 ) 個案做不到 ( 生理 ) 用藥觀念不正確不瞭解正確用法藥貴不願意買其他 其他 給藥時間複雜 其他 無法吞服 / 給藥 因常忘記吃藥 長時間沒數據 其他 個案用藥行為問題 個案經濟能力 應做 TDM/ 療效追蹤 正確就醫 / 自我照護作法 溝通對象 溝通內容 溝通問題類別 病人 如何正確用藥 藥物治療問題 ( 用藥配合度 ) 12

13 藥物治療問題 AA 碼 ( 病人 ) 配合度差 編碼 00 其他 / 對病人教育 : 沒藥物治療問題, 但有教育病人正確就醫或自我照護做法 13

14 狀況一 : 一個藥物治療問題, 兩個介入 藥師照顧期間發現與解決的問題 醫師處方用藥 個案用藥行為 (AA 碼 ) 藥師發現到哪些藥物治療問題 (22) 重複用藥 : 3/10 日 : 醫院處方 Zocor 20mg (Simvastatin) 1#HS *90 天 4/2 日 : 診所處方 Lipitor 10mg (Atorvastatin) 1#QD *90 天兩者相同藥理分類 (00) 其他, 就醫及領藥行為應加強 : 1. 個案不同疾病看不同科別醫師 2. 就醫時沒有告訴醫師之前看別醫師的開藥內容 3. 領藥時沒有去了解各藥品的作用或了解藥物相關知識 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (12) 建議停用某藥 : 個案三 (12) 停用某藥 : 診所醫師高問題多在醫院看診及領停止處方 Lipitor 藥, 因此請診所醫師停用 Lipitor 的處方 (51) 疾病與就醫知識 / 對就醫看門診之建議 : 1. 多重疾病可至整合門診醫院就診 2. 看診領藥宜紀錄用藥名稱, 就醫時告知醫師目前其他醫師開藥情形 3. 領藥時要問清楚藥品的作用 服藥時間及其他注意事項 若有不同醫師開立相同作用的藥物, 應請藥師與處方醫師再確認 (57) 具有較正確用藥知識 : 仍是不同疾病看不同科別醫師, 但已會將目前用藥情形告知醫師, 也會在領藥時確認醫師處方藥品的作用及了解藥物相關知識 14

15 狀況二 一個問題可能有三個介入 藥師照顧期間發現與解決的問題 醫師處方用藥 個案用藥行為 (AA 碼 ) 藥師發現到哪些藥物治療問題 1 (61) 在正常劑量下, 產生不期望的藥理反應 : 個案腳部水腫, 新陳代謝科醫師處方利尿劑 Lasix 解決症狀 個案於睡前服用, 造成夜尿, 於是又到婦產科就診, 處方夜尿藥品 Imipramie 2 (24) 用來治療另一藥可避免之副作用 : Imipramine 治療個案 Lasix 睡前服用所導致的夜尿問題 1 (94) 不了解正確服藥方式 : 醫師處方 Lasix 一天 1 次, 每次 1 粒, 個案不知道要在白天服用, 而於睡前服用 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (22) 向原處方醫師確定用藥 : 請新陳代謝科醫師評估個案是否可將 Lasix 改為 prn 使用? 並請適時衛教病患 Lasix 的 正確用藥時間 (12) 建議停用某藥 : 建議婦產科醫師停用 Imipramine (52) 用藥知識 : 利尿劑 Lasix 應於早上服用 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (21) 經討論維持原處方 : 新陳代謝科醫師確認持續使用利尿劑並指示個案於早上服用 (12) 停用某藥 : 婦產科醫師 DC Imipramine. (57) 會正確使用藥品 : Lasix 改於早上服用, 另經婦產科醫師指示停用 Imipramine, 個案也不再有夜尿情形 15

16 歸類藥物治療問題之 思考流程與問題紀錄 16

17 案例一 60 歲李先生 身高約 170cm 體重 65kg, 兩年前曾中風過, 右大腦運動區受損, 目前造成左手腳不靈活, 但可做簡單的動作已可以行走, 仍需拄拐杖 一個月前因排尿不順, 前去醫院就診 醫生診斷出其患有初期良性攝護腺腫大, 故處方 Doxazosin 2mg/tab #1 HS 病人抱怨初期服用此藥後出現頭暈症狀, 並曾發生跌倒, 有次差點從樓梯上摔下來! 17

18 應歸類於哪一項藥物治療問題? 歸類之思考流程 若 : 李先生原先血壓正常, 僅有攝護腺服肥大問題, 晚上起床的頭暈問題造成他的困擾 ( 曾經幾乎跌倒 ) 是否不符合適應症 造成效果變差 造成不安全 因配合度不高 1. 有病沒用藥 2. 沒病卻用藥 3. 藥物選擇不適當 4. 藥物劑量不足 5. 劑量過高 6. 藥物不良反應 7. 病人未依指示服藥 18

19 應歸類於哪一項藥物治療問題? 歸類之思考流程 19

20 藥師需思考對誰要溝通哪些事項? A: 與李先生溝通, 了解並詢問關於病人的病史和其他降血壓藥物 B: 提供李先生 Doxazosin 的藥物資訊, 並對他解釋 Doxazosin 初始劑量反應, 容易導致姿態性低血壓 (orthostatic hypotension), 進而引起頭暈甚至跌倒的危險 C: 請醫師更改藥品服用頻率 更改長效劑型或是更改影響血壓較小的 1-blocker D: 以上皆是 20

21 藥物治療問題紀錄 (AA 碼 ) 描述牽涉藥品 / 用法與問題是什麼 (BB 碼 ) 描述如何解決, 寫出藥物之變化 藥師照顧時發現的疑似藥物治療問題與改善建議 醫師處方用藥 個案用藥行為 (65) 個案服用 Doxazosin, 發生姿態性低血壓, 幾次半夜起床幾乎跌倒 (00) 其他 : 服用 Doxazosin 不知道避免其副作用 ( 姿態性低血壓 ) 的自我照護 (13) 更改為影響血壓較小的 1-blocker ( 如 :Tamsulosin) (52) 服用 Doxazosin 常見副作用 : 初期易產生姿態性低血壓, 應於睡前服用, 若須起身, 動作宜緩慢 21

22 歸類之思考流程 若 : 李先生原有輕微高血壓, 在服用 Doxazosin 後, 血壓也控制下來, 現已服藥近 1 個月, 也無頭暈現象再發生 不符合適應症 不有效 不安全 配合度不高 沒藥物治療問題, 但有教育病人正確就醫或自我照護做法 22

23 藥物治療問題紀錄 藥師照顧時發現的疑似藥物治療問題與改善建議 醫師處方用藥 個案用藥行為 (AA 碼 ) 描述牽涉藥品 / 用法與問題是什麼 (00) 其他 : 初期服用 Doxaben 產生頭暈, 現服用已近 1 個月, 無頭暈現象再產生 對服藥初期的頭暈問題感到疑惑及擔心 (BB 碼 ) 描述如何解決, 寫出藥物之變化 (52) 服用 Doxazosin 常見副作用 : 初期易產生姿態性低血壓, 起身動作宜緩慢, 服藥久了身體若能適應則無大礙 23

24 案例二 王先生,80 歲, 獨居, 飲食自理, 用餐不定時心跳正常 高血壓服用 Concor (Bisoprolol), 高血糖服用 Amaryl, 常有冒冷汗 頭暈 全身無力等疑是低血糖症狀 藥師思緒 : 是否不符合適應症 造成效果變差 造成不安全 1. 有病沒用藥 2. 沒病卻用藥 3. 藥物選擇不適當 4. 藥物劑量不足 5. 劑量過高 6. 藥物不良反應 因配合度不高 7. 病人未依指示服藥 24

25 案例二 25

26 藥物治療問題紀錄 藥師照顧時發現的疑似藥物治療問題與改善建議 醫師處方用藥 個案用藥行為 (AA 碼 ) 描述牽涉藥品 / 用法與問題是什麼 (66) 使用不安全藥品 : Bisoprolol 會掩蓋低血糖症狀 (00) 服用降血糖藥 Amaryl, 生活起居及飲食不正常, 且沒有低血糖照護的相關知識 (BB 碼 ) 描述如何解決, 寫出藥物之變化 (13) 建議換用其他降血壓藥 ( 如 :Amlodipine) (58) 飲食應定時定量, 教育若發生低血糖症狀時 ( 諸如 : 心悸 冒冷汗 ), 應先服用方糖 26

27 案例三 醫師處方 : Ciproxin 250mg 1# BID PC Iwell 1# QID PC 藥師思緒 : 是否不符合適應症 造成效果變差 造成不安全 1. 有病沒用藥 2. 沒病卻用藥 3. 藥物選擇不適當 4. 藥物劑量不足 5. 劑量過高 6. 藥物不良反應 因配合度不高 7. 病人未依指示服藥 27

28 案例三 醫師處方 : Ciproxin 250mg 1# BID PC Iwell 1# QID PC 28

29 藥物治療問題紀錄 藥師照顧時發現的疑似藥物治療問題與改善建議 (AA 碼 ) 描述牽涉藥品 / 用法與問題是什麼 醫師處方用藥 個案用藥行為 (44)Iwell ( 含鎂 鋁 ) 會降低 Ciprofloxacin 的吸收率 (00) 不知道 Iwell 會降低 Ciprofloxacin 的吸收率 (BB 碼 ) 描述如何解決, 寫出藥物之變化 (13) 若須服用胃藥, 建議換用胃酸分泌抑制劑 ( 如 :famotidine), 若不需胃藥, 可停用 (53)Ciprofloxacin 服藥期間暫停服用 Iwell, 多喝水 ( 以至少 250ml 的開水服藥 ) 29

30 案例四 張先生,52 歲, 有 COPD 您發現他除了使用 Seretide Accuhaler 的方式不正確之外, 沒有其他問題 是否不符合適應症 造成效果變差 造成不安全 因配合度不高 1. 有病沒用藥 2. 沒病卻用藥 3. 藥物選擇不適當 4. 藥物劑量不足 5. 劑量過高 6. 藥物不良反應 7. 病人未依指示服藥 30

31 問題紀錄 藥師照顧時發現的疑似藥物治療問題與改善建議 醫師處方用藥 個案用藥行為 (AA 碼 ) 描述牽涉藥品 / 用法與問題是什麼 (94) 請病人示範用法, 發現使用 Seretide Accuhaler 時, 沒有大力吸氣 (BB 碼 ) 描述如何解決, 寫出藥物之變化 (53) 使用 Seretide Accuhaler 應先吐氣再大力吸氣, 才能有效吸入藥品 31

32 案例五 陳太太,82 歲, 都按時吃正確的藥品, 沒有藥物治療問題, 但因為喜好吃味道較鹹的食物, 這對血壓控制有影響 藥師有對個案教育飲食該注意事項, 並建議他減少食鹽量的攝取 不符合適應症 不有效 不安全 配合度不高 沒藥物治療問題, 但有教育病人正確就醫或自我照護做法 32

33 問題紀錄 藥師照顧時發現的疑似藥物治療問題與改善建議 (AA 碼 ) 描述牽涉藥品 / 用法與問題是什麼 醫師處方用藥 個案用藥行為 (00) 個案喜食醬瓜等醃製類食物 (BB 碼 ) 描述如何解決, 寫出藥物之變化 (58) 教育個案飲食注意事項, 減少食鹽量的攝取, 醃製類食物含量高, 建議少吃 33

34 案例六 李小姐,44 歲,BP:120/75mmHg, 已連續 4 週處方箋都是 Norvasc 1# qdx7 天 不符合適應症 不有效 不安全 配合度不高 沒藥物治療問題 34

35 問題紀錄 : 該開慢箋, 但沒開 藥師照顧時發現的疑似藥物治療問題與改善建議 (AA 碼 ) 描述牽涉藥品 / 用法與問題是什麼 醫師處方用藥 個案用藥行為 (01) 使用 Norvasc 控制血壓, 病情穩定, 但現在每星期開一次處方箋, 個案覺得不方便 (00) 血壓已穩定治療近 1 個月, 醫師仍開 7 天的短期用藥 (BB 碼 ) 描述如何解決, 寫出藥物之變化 (17) 由於個案服藥配合度高, 且高血壓穩定, 建議開立一個月之處方箋, 視需要能開立慢性病連續處方箋 (51) 回門診時與醫師討論, 是否可開立開立慢性病連續處方箋或一個月之處方箋 35

36 案例回顧 案例 一 Doxaben 評估 擬定照護計畫 說明重點 二 Concor 三 Ciproxin 對醫師之建議 (AA 碼 ) 醫師處方問題及病人的應變 四 Seretide 五醃製食品 六 Norvasc 對病人的教育 (AA 碼 ) 個案用藥行為 (00 碼 ) 個案就醫行為或自我照護 (01) 沒藥物治療問題, 但對醫師有建議 (00) 沒藥物治療問題, 但對病人有教育 36

37 評估擬定與執行照顧計畫追蹤 4/10 日訪視, 追蹤上次處置或建議事項的結果 上次日期事項 (AABB 碼 ) 3/10 (6513) 服用 Doxaben 2mg, 產生姿態性低血壓 建議更改為影響血壓較小的 1- blocker 目前問題解決情形 ( 請附 CC 碼 ) (13) 換用另一種藥品 : Doxaben 2mg HS 改為 Doxaben XL 4mg QD 換藥後個案無姿態性低血壓症狀發生 注意事項 : 注意代碼選擇之適當性 實際問題需針對個案的情況做具體描述 AABBCC 描述應附加病人服用藥名與用法追蹤代碼是要追蹤上次處置或建議事項, 從第二次訪視後開始填寫 37

38 藥物治療問題的應用 案例分享 38

39 案例一 藥師照顧期間發現與解決的醫師處方用藥問題有需增加藥物治療 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (11) 有未治療的急性症狀或疾病 : 病患用 Chlorpromazine ( 第一代抗精神科類藥品 ) 已經一段時間, 病患會有舌口攪動, 動作不協調, 容易跌到, 等相關錐體外症候群症狀出現 (13) 需合併另一藥來加強療效 : 個案使用 Losenta 50mg Dithiazide 25mg 降血壓, 但未達理想 ( 血壓值 :145/90mmHg) (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (11) 建議醫師開始用某藥 : 撰寫聯絡單請病患於門診時間時與醫師討論出現 EPS 症狀, 請醫師增加藥物處理 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (11) 醫師增加一藥來治療 : 醫師多加了 BHL(Trihexyphenidyl 5mg), 病患的 EPS 症狀已消失 (22) 向原處方醫 (11) 醫師增加一藥來師確認用藥 : 請家治療 : 醫師加開 Sidalat 屬陪個案去看診時, 10mg 1# prn 使用 與醫師說明狀況, 以供醫師參考 39

40 案例二 藥師照顧期間發現與解決的醫師處方用藥問題應刪除的不需要用藥 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (22) 重複用藥 : 家醫科 Doxazosin 2mg1#HS 與泌尿科 Tamsulosin 0.2mg 1# HS 為同類機轉用藥 (26) 採用非藥品處置更恰當 : 個案害怕止痛藥物會傷身體, 故無服用 僅以熱敷的物理治療, 疼痛情況亦有改善 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (12) 建議停用某藥 : 建議家醫科醫師停用 Doxazosin (16) 建議改變用藥間隔 : 建議 Tallsea 200mg 1#bid 改為 prn (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (12) 停用某藥 : 家醫科醫師 DC Doxazosin 2mg 1#HS 處方 (12) 停用某藥 : 醫師停開 Tallsea 200mg (mephenoxalone 200mg+acetaminoph en 450mg) 40

41 案例三 藥師照顧期間發現與解決的醫師處方用藥問題藥品選擇不適當 (AA 碼 ) 藥師發現到哪些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (38) 從前用此處方藥物治 (11) 建議開始用某 (11) 醫師增加一藥療失敗 : 醫師僅處方為急藥 : 依據建議增加來治療 : 醫師接受性痛風發作時用藥, 個案促進尿酸排泄藥物 藥師建議增加促進使用同處方約 10 幾年, 未 (Benzbromarone) 尿酸排泄藥物, 能有效降尿酸 Benzbromarone Diclofenac 50mg 1# 18:00 100mg 1#18:00 Colchicine 0.5mg 1#18:00 (31) 藥品劑型不適當 : 醫師處方吸入劑 Seretide (18) 建議改變劑型 : 依個案生理狀況可 (18) 醫師更改劑型 : 個案回診時向主治 Accuhaler 為乾粉吸入劑, 能不適用 Accuhaler 醫師陳述, 醫師立 須靠深呼吸的吸力較能把藥物帶到肺部, 個案不會 劑型, 建議改為定量噴霧的 Seretide 即更改處方 Seretide Evohaler 使用 Evohaler 41

42 案例四 藥師照顧期間發現與解決的醫師處方用藥問題藥品在體內的量可能不足 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (41) 劑量過低或血中藥品濃度不夠 : 診所處方 Diovan 160mg 1#QD, 個案早上 #QD(8 點 ) 服用後, 傍晚 6 點血壓就高 (145/95mmHg) (41) 劑量過低不夠 : Requip (Ropinirole) 1mg 使用 0.5#/tid, 個案肌肉震顫抖動的情形明顯 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (13) 建議換用另一種藥品 : 建議醫師改為 Diovan 80mg 1#BID 治療 (14) 建議改變劑量 : 建議醫師 Requip film coated tab.1mg 增加劑量到 1#/tid (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (24) 醫師開始新治療法 : 開立 Exforge 5/80 (Amlodipine/Volsartan) 1# BID 病人目前血壓穩定 (130/80mmHg) (14) 改變劑量 : 醫師改變處方由 0.5#/tid 改 1# /tid 個案肌肉震顫情形改善 42

43 案例五 藥師照顧期間發現與解決的醫師處方用藥問題藥品在體內的量可能過高 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (54) 因交互作用造成劑量過高 : 原服用醫院處方 Digoxin,3/7 日診所處方 Spironolactone 25mg, 兩藥併服之後, 個案有厭食 噁心 嘔吐 虛弱等疑是毛地黃毒性症狀 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (22) 向原處方醫師確認用藥 : Spironolactone 會增加 Digoxin 的毒性, 但因兩藥分別為兩位醫師所處方, 聯繫兩位主治醫師確認用藥 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (12) 停用某藥 : 醫師 DC Digoxin 藥物處方 43

44 案例六 藥師照顧期間發現與解決的醫師處方用藥問題藥品不良反應 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (66) 使用不安全藥品 : 個案有潰瘍史, 因筋骨酸痛常服用止痛 Voltaren (Diclofenac), 導致胃潰瘍反覆發作 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (13) 建議換用另一藥品 : 建議醫師改用較不傷胃的 Cox II 止痛藥 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (12) 停用某藥 : 醫師停用 Voltaren, 改為 Arcoxia #1 qd 個案胃痛情況改善 44

45 案例七 藥師照顧期間發現與解決的個案用藥行為痛風個案 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (92) 服藥觀念不正確 :(52) 用藥知識 : 促痛風發作時, 才服用進尿酸排泄藥止痛藥, 平常未服用 (Urinorm) 才是痛促進尿酸排泄藥風問題的治療藥物, (Urinorm), 導致痛風應按時服用 常反覆發作 (00) 其他, 自我照護做法需加強 : 有痛風疾病, 喜歡吃香菇及海鮮, 不愛喝水 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (58) 對生活型態之建議 :(1) 香菇及海鮮都是易產生尿酸的高普林食物, 不能多吃 (2) 多喝水以增加尿酸的排泄 (52) 較依指示時間服用藥品 : 有遵醫囑每日服用 Urinorm (56) 會使用促進健康 / 預防疾病措施 : 1. 減少食用高普林食物 2. 個案已一天喝水約 2000ml 3. 近期未檢測尿酸值 45

46 案例八 藥師照顧期間發現與解決的個案用藥行為關節炎個案 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (92) 服藥觀念不正確 :(52) 用藥知識 : 口服 (51) 減少門診就醫次退化性關節炎痠痛, 藥和針劑一樣有效, 數 : 口服止痛藥服用次醫院開的口服止痛藥且方便 安全 又數增加, 疼痛情況較常沒服用 因為覺得省錢 按時服用口有改善, 到診所打針打針比較有效, 所以服止痛藥就可以減的次數也減少了 常至診所打止痛針 緩平時的不舒服 (00) 其他, 自我照護做法需加強 : 有退化性關節炎痠痛, 平時喜歡跑步運動 (56) 促進健康 / 預 (58) 使用較正確生活防疾病措施 : 運動形態 / 自我照顧 : 運動可以走路散步方式, 改為走路散步方式, 減輕雙膝受壓力量, 痠痛未有改善 減少疼痛發作 46

47 案例九 藥師照顧期間發現與解決的個案用藥行為三高個案 ( 待續 ) (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (91) 幾種用藥給藥時間太複雜 : 血糖藥 Amaryl 1#qd Ac;Metformin 1# Bid PC; Glucobay1# Tid with meals, 個案覺得每個用藥時間皆不同很難配合, 常常自己憑感覺服藥 (HbA1C:8.1 ) (95) 常忘記服藥 : 因服用藥物品項太多且時間太複雜, 會有忘記服用的情況 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (63) 認識疾病長期控制不佳的狀況 : 衛教病患當長期高血糖會造成的病變, 希望讓病患對於疾病及用藥有正確觀念 (56) 促進健康 / 預防疾病措施 : 指導使用七日藥盒 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (57) 具有較正確用藥知識 : 病患已了解血糖控制不佳的嚴重 性以及按時服藥對血糖控制的重要性, 不會自行增減藥品 (52) 較依指示時間服用藥品 : 配合七日藥盒, 更方便確認是否已服藥, 已較不會忘記服藥 47

48 案例九 藥師照顧期間發現與解決的個案用藥行為三高個案 ( 續完 ) (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (00) 其他, 自我照護做法需加強 : 個案有按時服藥控制高血壓, 家中有購血壓機, 但沒有每日量血壓及記錄血壓值的習慣 (00) 其他, 自我照護需加強 : 個案有血脂症, 飲食習慣 : (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (56) 促進健康 / 預防疾病措施 : 教育個案要定時間測血壓並做紀錄, 方能提供醫師對於疾病控制之參考 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (56) 會使用促進健康 / 預防疾病措施 : 個案定時測量血壓並做紀錄的次數增加 (58) 自我照顧技巧 / (58) 使用較正確生活 對生活形態之建議 : 形態 / 自我照顧 : 個案 請個案勿食油炸物 接納藥師建議, 飲食 喜好油炸物 焢肉 焢肉 豬腳, 飯半 盡量清淡少油少鹽多 豬腳 碗 多吃蔬菜 低 蔬菜 ( 已少食油炸物 鹽, 晚餐後外出散 焢肉, 多食蔬菜 ) 步 30 分鐘以上 48

49 案例十 藥師照顧期間發現與解決的個案用藥行為 ( 吸入劑 眼藥等 ) 外用藥 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (94) 不瞭解正確服藥 (53) 用藥技巧 : 點過方法 : 個案有青光眼, 眼藥水後會馬上壓住鼻自己點眼藥水後沒有壓住鼻樑孔, 常感到口腔有味道 樑孔避免眼藥水流入口腔, 才不會產生全身性副作用 可身體躺平較容易點 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (53) 給藥技巧更正確 : 點過眼藥水後會馬上壓住鼻樑孔避免眼藥水流入口腔 (94) 不瞭解正確服藥方法 : 個案使用氣喘用藥 Pumicort turbuhaher 前沒有先吐氣再大力吸 用後沒有漱口 (53) 用藥技巧 : Pumicort turbuhaher 填充好藥品使用前先吐氣再大力吸才能將藥品吸到支氣管 用後要漱口, 將口中的殘留藥品吐掉以預防口腔感染 (63) 給藥技巧仍不正確 : 使用前的吐氣不夠, 也忘了使用後的漱口 49

50 案例十一 藥師照顧期間發現與解決的個案用藥行為攝護腺肥大 / 失眠 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 (00) 其他, 自我照護需加強 : 個案晚上常和朋友喝茶聊天, 因患有攝護腺肥大, 常夜尿多, 且因夜尿導致失眠 (00) 其他, 自我照護需加強 : 在白天過度睡眠, 導致晚上的睡眠時間減少 甚至不睡 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (58) 自我照顧技巧 / 對生活形態之建議 : 晚上睡前少喝水就可改善夜尿多, 與失眠 (56) 教育個案促進健康 / 預防疾病措施 : 失眠 頭痛有很大一部 份是因為睡眠不當造成, 需要在白天妥善安排活動時間, 不宜整天躺在沙發上休息! (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (58) 使用較正確生活形態 / 自我照顧 : 個案與朋友喝茶聊天時間改為下午, 晚上喝水少了, 夜尿及失眠情況稍有改善 (56) 會使用促進健康 / 預防疾病措施 : 白天會安排適度的外出活動, 有出去活動的當晚就比較好睡 50

51 校閱 常見 AABBCC 碼輸入不明確的案例 51

52 藥物治療問題 / 建議內容 / 回應情形欄內之描述內容沒寫牽涉到的藥名與用法 藥師照顧期間發現與解決的問題 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 醫師處方用藥 個案用藥行為 請寫出建議停用的原因 ( 發現的藥物治療問題 ) (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (12) 建議停用某藥 (13) 換用另一藥物 : 改藥為 Plavix75mg 1#QD 請寫出建議停用的藥名, 及醫師處方此藥品的用法跟天數 52

53 藥師照顧期間發現與解決的問題 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題 醫師處方用藥 個案用藥行為 與醫師有關的藥物治療問題, 在醫師回應結果 (CC 碼 ) 空白 (22) 重覆用藥 ( 同一藥物或同一藥理分類 ): 病人僅服用 Sennoside, 排便正常 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (12) 建議停用某藥 : 建議醫師 DC Normacol 可記錄藥師與醫師溝通方式是透過病人間接溝通? 或直接與醫師溝通? (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 發現問題的隔次訪視應追蹤醫師處方修正情形 若醫師未修改處方, 可選擇 CC 碼 (25) 醫師沒接受意見, 問題沒有解決 53

54 個案回應之描述欄沒書寫, 或書寫內容無法判斷藥物或疾病問題是否有解決 藥師照顧期間發現與解決的問題 (AA 碼 ) 藥師發現到那些藥物治療問題醫師處 2 方用 3 藥 個案用藥行為 (00) 其他 : 沒有藥物治療問題, 但有教育病人正確就醫或自我照護做法 寫出病人不適當 ( 或無知 ) 的行為及其所導致的健康問題 (BB 碼 ) 藥師建議如何解決 (58) 自我照顧技巧 / 對生活形態之建議 : 注意末梢循環及預防視網膜病變 描述教育病人哪些知識或正確做法 (CC 碼 ) 醫師處方修正 / 個案行為改變情形 (58) 使用較正確生活形態 / 自我照顧 : 描述個案的行為是否有改善, 健康問題是否有解決 54

55 結論 藥事照護是直接照顧病患的藥物治療 : 藥師價值在發現 解決 預防藥物治療問題改善病人就醫與用藥行為與醫師共同合作, 以全人態度提升用藥品質持續監測療效, 提高生活品質 書面紀錄是幫助藥師執行評估 建立與執行照顧計畫 追蹤評值的重要工具 藥師專業服務必須呈現成果, 顯示價值 55

56 謝謝聆聽! 問題? 意見? 分機 #128;129;132 56

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