Microsoft Word - 腹痛肠鸣

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1 腹 痛 肠 鸣 克 隆 病 又 称 局 限 性 肠 炎, 是 病 因 未 明 的 胃 肠 肉 芽 肿 性 炎 性 疾 病 目 前 已 将 本 病 和 溃 疡 性 结 肠 炎 统 称 为 炎 症 性 肠 病 病 变 多 见 于 未 回 肠 和 邻 近 结 肠, 常 呈 节 段 性 分 布 临 床 主 要 表 现 腹 痛 腹 泻 腹 块 瘘 管 形 成 及 肠 梗 阻, 伴 有 发 热 贫 血 等 发 病 年 龄 多 在 岁, 男 性 稍 多 于 女 性 病 因 病 因 迄 今 未 明, 近 年 认 为 可 能 有 下 列 因 素 一 感 染 本 病 过 去 认 为 可 能 由 结 核 杆 菌 引 起, 后 已 否 定 近 年 发 现 病 变 组 织 中 分 离 出 一 种 病 毒, 接 种 于 小 鼠 和 家 兔, 能 引 起 肉 芽 肿 性 病 变, 但 是 否 为 本 病 的 病 原 体, 或 仅 是 一 种 过 路 病 毒 尚 未 定 论 二 免 疫 反 应 本 病 的 发 病 和 免 疫 反 应 有 关 1 本 病 的 主 要 病 理 改 变 与 迟 发 型 变 态 反 应 的 病 变 相 似 ;2 在 组 织 培 养 中, 取 病 人 的 淋 巴 细 胞 对 正 常 结 肠 上 皮 细 胞 有 细 胞 毒 作 用 ; 3 病 人 血 清 中 有 抗 结 肠 上 皮 细 胞 抗 体 或 病 变 组 织 中 查 到 抗 原 抗 体 复 合 物 ;4 常 并 发 肠 外 表 现 如 关 节 炎 ;5 激 素 治 疗 能 使 病 情 缓 解 以 上 几 点 说 明 可 能 与 免 疫 反 应 有 关, 确 切 机 制 尚 未 明 确 三 遗 传 家 族 中 的 发 病 率 较 高, 占 10%-20%, 在 不 同 种 族 间 发 病 率 也 有 明 显 差 异, 提 示 与 遗 传 因 素 有 关 目 前 认 为 本 病, 可 能 系 多 种 因 素 的 综 合 作 用 病 理 克 隆 病 最 多 累 及 回 肠 未 端 及 邻 近 的 右 侧 结 肠, 其 次 为 局 限 于 回 肠 末 段 或 结 肠, 而 整 个 胃 肠 道 其 他 部 位 也 可 出 现 此 病 变, 受 累 肠 段 呈 节 段 性 分 布, 与 正 常 肠 段 分 界 清 楚, 可 以 呈 区 域 性 涉 及 一 个 肠 段, 也 可 跳 跃 性 累 及 多 个 肠 段

2 本 病 的 病 理 特 点 是 贯 穿 肠 壁 各 层 的 全 壁 性 炎 症 性 病 变, 主 要 表 现 为 黏 膜 充 血 水 肿 表 面 有 溃 疡, 浆 膜 层 有 纤 维 性 渗 出 物, 相 应 的 肠 系 膜 充 血 水 肿 肠 系 膜 淋 巴 结 肿 大 镜 下 所 见 为 肠 壁 各 层 水 肿, 以 黏 膜 下 层 最 为 明 显, 有 充 血 炎 性 细 胞 浸 润 淋 巴 管 扩 张 及 组 织 细 胞 增 生 等 随 着 疾 病 的 发 展, 黏 膜 面 有 多 数 匐 行 性 溃 疡 或 纵 行 裂 沟, 深 达 肌 层 并 可 互 相 形 成 窦 道 附 近 的 黏 膜 由 于 黏 膜 下 层 的 水 肿, 肉 芽 肿 性 增 生 等, 可 隆 起 呈 铺 路 石 状 因 肠 壁 有 弥 漫 性 炎 细 胞 浸 润, 肉 芽 组 织 增 生 及 纤 维 化, 使 肠 壁 逐 渐 增 厚 僵 硬, 肠 腔 狭 窄, 呈 橡 皮 管 样 或 皮 革 样 坚 韧 受 累 肠 段 因 有 纤 维 素 性 渗 出, 常 和 邻 近 的 肠 段 及 其 他 器 官 粘 连 ; 或 与 增 厚 的 肠 系 膜 肿 大 变 硬 的 淋 巴 结 互 相 粘 连 成 不 规 则 肿 块 纵 行 裂 沟 与 匐 行 溃 疡 可 并 发 穿 孔 和 局 部 脓 肿 或 穿 透 到 其 他 肠 段 器 官 或 肠 壁 形 成 内 外 瘘 组 织 学 改 变 为 肠 壁 各 层 炎 性 反 应, 弥 漫 性 的 淋 巴 细 胞 与 浆 细 胞 浸 润, 并 有 散 在 非 干 酷 性 坏 死 性 肉 芽 肿, 后 者 的 特 点 和 结 核 性 假 结 节 相 似, 但 无 结 核 杆 菌 和 干 枯 坏 死 临 床 表 现 起 病 多 数 缓 慢 病 程 呈 慢 性 隐 匿 过 程, 有 活 动 期 和 缓 解 期 相 交 替 的 趋 势 少 数 为 急 性 起 病, 可 表 现 为 急 腹 症 肠 穿 孔 肠 梗 阻 等 一 腹 痛 是 最 常 见 的 症 状, 多 位 于 右 下 腹 或 脐 周, 一 般 为 中 等 度 疼 痛, 呈 痉 挛 性, 餐 后 加 重, 禁 食 休 息 局 部 热 敷 可 减 轻 如 炎 症 波 及 腹 膜 或 急 性 肠 穿 孔 时 可 出 现 全 腹 剧 痛, 呈 急 性 腹 膜 炎 表 现 部 分 病 人 出 现 急 性 右 下 腹 痛, 并 扪 及 包 块, 酷 似 急 性 阑 尾 炎 二 腹 泻 由 于 炎 症 刺 激 肠 道 使 蠕 动 增 加 或 因 广 泛 小 肠 受 累 引 起 吸 收 不 良 所 致 粪 便 呈 糊 状, 一 般 每 日 3-4 次, 常 无 脓 血 及 黏 液, 病 变 位 于 结 肠 远 端 常 有 黏 液 血 便 三 腹 块 由 于 肠 壁 或 肠 系 膜 增 厚 肠 粘 连 肠 系 膜 淋 巴 结 肿 大, 内 瘘 或 局 部 脓 肿 形 成, 故 常 可 于 右 下 腹 扪 及 包 块, 比 较 固 定, 边 缘 不 很 清 楚, 有 压 痛 四 瘘 管 形 成 为 本 病 的 特 征 性 体 征, 病 变 肠 段 的 溃 疡 向 周 围 组 织 与 脏 器 穿 透 易 形 成 内 外 瘘 内 瘘 可 通 向 其 他 肠 段 肠 系 膜 膀 胱 输 尿 管 阴 道 和 腹 膜 后 等 处, 外 瘘 系

3 经 腹 壁 肛 门 周 围 通 向 体 外 肠 段 之 间 瘘 管 形 成 常 导 致 腹 泻 加 重, 营 养 障 碍 和 全 身 情 况 恶 化 瘘 管 通 向 组 织 和 器 官 常 因 粪 便 污 染 而 发 生 感 染, 如 腹 膜 后 脓 肿 膀 胱 或 阴 道 炎 症 腹 壁 外 瘘 常 因 腹 部 手 术 而 诱 发 五 肛 门 直 肠 周 围 病 变 部 分 病 人 有 肛 门 周 围 瘘 管 脓 肿 肛 裂 等 病 变, 约 四 分 之 一 的 病 人 在 这 些 病 灶 存 在 多 年 才 出 现 腹 部 症 状 六 全 身 表 现 约 三 分 之 一 的 病 人 有 间 歇 性 低 热 或 中 等 度 发 热, 偶 有 高 热 严 重 者 可 有 贫 血 消 瘦 低 蛋 白 血 症 及 水 电 解 质 紊 乱 七 肠 外 表 现 部 分 病 人 有 鹅 口 疮 性 口 炎 结 节 性 红 斑 杆 状 指 皮 肤 溃 疡 关 节 炎 和 肝 肿 大 等 并 发 症 以 肠 梗 阻 为 最 常 见, 其 次 腹 腔 或 腹 膜 后 脓 肿 肠 道 大 出 血 及 吸 收 不 良 综 合 症 中 毒 性 巨 结 肠 远 比 溃 疡 性 结 肠 炎 发 生 率 为 低 实 验 室 及 其 他 检 查 一 血 液 检 查 常 有 贫 血 白 细 胞 增 多 红 细 胞 沉 降 率 加 速 病 变 有 活 动 者 血 清 溶 菌 酶 浓 度 可 增 高, 血 清 钾 钙 白 蛋 白 均 可 降 低 二 粪 便 检 查 隐 血 试 验 常 呈 阳 性 有 吸 收 不 良 综 合 征 者 粪 便 脂 肪 含 量 常 增 加 病 变 累 及 左 侧 结 肠 直 肠 者, 粪 便 可 有 黏 液 和 脓 血 三 胃 肠 X 线 钡 餐 检 查 是 诊 断 本 病 的 重 要 方 法, 病 变 为 节 段 性 分 布, 常 以 回 肠 未 端 与 右 侧 结 肠 为 主, 病 变 部 黏 膜 皱 襞 粗 乱, 可 见 卵 石 样 充 盈 缺 损, 肠 轮 廓 不 规 则, 其 边 缘 可 呈 小 锯 齿 状 典 型 的 X 线 征 象 回 肠 未 段 肠 腔 狭 窄 而 管 壁 僵 直 呈 一 细 条 状 称 线 样 征 由 于 肉 芽 肿 发 生 或 溃 疡 形 成, 使 肠 壁 纤 维 组 织 增 生, 造 成 疤 痕 收 缩, 可 见 局 限 性 环 状 狭 窄, 单 发 或 多 发, 其 上 方 肠 段 亦 扩 张, 如 有 瘘 管 形 成 则 出 现 钡 剂 分 流 现 象 四 纤 维 结 肠 镜 检 查

4 对 全 结 肠 及 回 肠 未 端 病 变 有 诊 断 价 值 镜 下 可 见 肠 黏 膜 呈 慢 性 炎 症, 铺 路 石 样 表 现, 有 多 数 匐 行 沟 槽 样 纵 行 溃 疡, 肠 腔 明 显 狭 窄, 病 变 肠 段 之 间 的 黏 膜 正 常 活 组 织 检 查 可 发 现 黏 膜 下 微 小 肉 芽 肿 诊 断 与 鉴 别 诊 断 诊 断 对 青 壮 年 患 者 有 慢 性 反 复 发 作 的 右 下 腹 疼 痛 腹 泻 腹 部 压 痛 肿 块 等 表 现, 特 别 在 X 线 胃 肠 检 查 发 现 病 变 主 要 在 回 肠 未 段 与 邻 近 结 肠, 或 同 时 有 其 他 肠 段 的 节 段 性 病 变 者 可 考 虑 本 病 纤 维 结 肠 镜 检 查 及 活 检 有 非 干 酪 性 肉 芽 肿 等 病 变 时 可 作 出 诊 断 根 据 世 界 卫 生 组 织 提 出 临 床 病 理 概 念, 日 本 消 化 病 学 会 拟 订 了 本 病 的 诊 断 标 准 1 非 连 续 性 或 区 域 性 病 变 ;2 病 变 黏 膜 呈 铺 路 石 样 或 纵 行 溃 疡 ;3 全 层 性 炎 症 病 变, 伴 有 肿 块 或 狭 窄 ;4 结 节 样 非 干 酪 性 肉 芽 肿 ;5 裂 沟 或 瘘 管 ;6 肛 门 病 变, 有 难 治 性 溃 疡 非 典 型 肛 瘘 或 肛 裂 具 有 上 述 123 者 为 疑 诊, 再 加 上 45 或 6 之 一 可 以 确 诊 有 123 中 的 二 项, 加 上 4 也 可 确 诊 本 病 应 与 下 列 疾 病 相 鉴 别 : 一 肠 结 核 多 数 有 肠 外 结 核, 且 结 核 菌 素 试 验 可 呈 阳 性,X 线 钡 餐 检 查 病 变 无 节 段 性 分 布, 很 少 有 铺 路 石 征 和 瘘 管 形 成, 抗 结 核 治 疗 有 效 二 回 盲 部 肿 瘤 年 龄 在 40 岁 以 上, 病 情 呈 进 行 性 发 展, 右 下 腹 肿 块 质 地 坚 硬,X 线 钡 剂 灌 肠 检 查 显 示 回 盲 部 充 盈 缺 损 纤 维 结 肠 镜 和 活 组 织 检 查 可 获 确 诊 三 溃 疡 性 结 肠 炎 四 急 性 阑 尾 炎 出 现 腹 泻 者 少 见, 右 下 腹 压 痛 局 限 于 麦 氏 点, 少 数 克 隆 病 合 并 急 性 阑 尾 炎, 常 需 手 术 方 能 确 诊 五 其 他 尚 应 和 血 吸 虫 病 慢 性 菌 痢 肠 阿 米 巴, 小 肠 淋 巴 瘤 等 进 行 鉴 别 治 疗 本 病 的 内 科 治 疗 原 则 及 用 药 和 溃 疡 性 结 肠 炎 大 致 相 同

5 一 一 般 治 疗 有 活 动 期 病 变 者 宜 卧 床 休 息, 给 高 热 量 易 消 化 富 营 养 饮 食 严 重 病 人 应 予 补 液, 纠 正 脱 水 和 电 解 质 平 衡 失 调, 静 脉 高 营 养 疗 法 或 鼻 饲 要 素 饮 食 腹 痛 可 用 抗 胆 碱 能 药 物, 如 颠 茄 制 剂 普 鲁 本 辛 等 腹 泻 者 可 用 钙 剂 和 试 用 消 胆 胺, 贫 血 者 补 充 维 生 素 B12 叶 酸 或 输 血 血 清 蛋 白 过 低 者 可 给 静 脉 输 血 清 白 蛋 白 水 解 蛋 白 二 水 杨 酸 偶 氮 磺 胺 吡 啶 对 本 病 有 一 定 疗 效 三 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 适 用 于 本 病 的 活 动 期, 对 控 制 症 状 有 效 用 法 参 照 溃 疡 性 结 肠 炎 病 变 以 左 半 结 肠 为 主 者 亦 可 用 激 素 保 留 灌 肠 有 腹 腔 化 脓 感 染 及 瘘 管 形 成 者 不 宜 使 用 四 其 他 为 控 制 肠 道 继 发 感 染 要 选 用 庆 大 霉 素 氨 苄 青 霉 素 等, 针 对 肠 道 厌 氧 菌 感 染 可 给 甲 硝 唑 400mg, 每 日 三 次 口 服, 长 期 服 此 药 一 般 无 严 重 副 作 用 慢 性 持 续 或 反 复 发 作 的 病 例, 特 别 是 对 肾 上 腺 皮 质 激 素 治 疗 无 效 的 患 者, 可 试 用 免 疫 抑 制 剂 硫 唑 嘌 呤, 每 日 2mg/kg 近 来 有 报 道 用 环 胞 素 A 治 疗 本 病, 疗 效 好 五 手 术 治 疗 因 术 后 的 复 发 率 高, 故 手 术 适 应 证 限 于 肠 穿 孔 完 全 性 肠 梗 阻 下 消 化 道 大 出 血 瘘 管 及 脓 肿 形 成, 经 内 科 治 疗 无 效 的 中 毒 巨 结 肠 及 疑 有 结 肠 癌 等 一 般 采 用 回 肠 造 瘘 术 或 全 结 肠 切 除 术 预 后 本 病 经 治 疗 后 可 好 转 或 自 行 缓 解 但 多 数 病 人 迁 延 不 愈, 反 复 发 作, 预 后 不 佳 蛔 虫 病 蛔 虫 病 是 最 常 见 的 肠 道 寄 生 虫 病 传 染 源 是 蛔 虫 病 患 者 和 感 染 者 大 量 的 虫 卵 随 患 者 粪 便 排 出, 污 染 蔬 菜 及 泥 土, 在 适 宜 的 温 湿 度 下, 约 经 2 周, 发 育 为 成 熟 虫 卵 成 熟 虫 卵 经 口 到 胃, 大 部 分 被 胃 酸 杀 死, 少 数 进 入 小 肠 孵 化 发 育 为 幼 虫

6 幼 虫 钻 入 肠 黏 膜, 经 淋 巴 管 或 微 血 管 入 门 脉 肝 脏 下 腔 静 脉 而 达 肺 ; 在 肺 内 脱 皮 后 形 成 1 毫 米 左 右 的 幼 虫 幼 虫 穿 过 微 血 管 经 肺 泡 支 气 管 气 管 上 升 至 咽, 然 后 再 被 吞 入 胃, 此 即 构 成 蛔 蚴 移 行 症 蛔 蚴 到 达 小 肠 后 发 育 为 成 虫 自 吞 食 虫 卵 至 成 虫 成 熟 约 需 75 天, 在 小 肠 内 生 存 期 约 为 1-2 年 临 床 表 现 小 肠 中 有 少 数 蛔 虫 感 染 时 可 无 症 状, 称 蛔 虫 感 染 者, 大 量 感 染 而 引 起 疾 病 称 蛔 虫 病 肠 道 蛔 虫 常 引 起 反 复 发 作 的 上 腹 部 或 脐 周 腹 痛 由 于 虫 体 的 机 械 性 刺 激 及 其 分 泌 的 毒 物 和 代 谢 产 物 可 引 起 消 化 道 功 能 紊 乱 和 异 性 蛋 白 反 应, 如 纳 差 恶 心 呕 吐 腹 泻 和 荨 麻 疹 儿 童 严 重 感 染 者, 可 引 起 营 养 不 良, 精 神 不 安, 失 眠 磨 牙 夜 惊 等 肠 内 蛔 虫 一 般 处 于 安 静 状 态, 但 受 到 各 种 刺 激 ( 如 高 热 消 化 不 良 驱 虫 不 当 等 ) 后 易 使 蛔 虫 骚 动 及 钻 孔, 可 引 起 严 重 的 并 发 症, 常 见 的 有 : 一 胆 道 蛔 虫 症 系 蛔 虫 钻 入 胆 道 而 引 起, 表 现 为 剑 突 下 突 然 发 生 阵 发 性 绞 痛 或 钻 顶 痛, 可 放 射 至 背 部 及 右 肩 部, 难 以 忍 受, 极 度 不 安 常 伴 有 恶 心 及 呕 吐 腹 壁 软 仅 疼 痛 发 作 时 腹 壁 轻 度 痉 挛, 剑 突 下 明 显 的 局 限 性 压 痛 当 进 入 胆 道 的 蛔 虫 退 到 小 肠 后, 则 症 状 突 然 消 失 若 蛔 虫 进 入 胆 囊 管 或 肝 内 胆 管 时, 可 继 发 细 菌 感 染 而 引 起 急 性 化 脓 性 胆 囊 炎 胆 管 炎 或 急 性 出 血 坏 死 型 胰 腺 炎 ; 深 入 肝 内 胆 小 管 时 可 产 生 细 菌 性 肝 脓 肿 当 蛔 虫 残 体 或 蛔 虫 卵 长 期 存 留 胆 管 或 胆 囊 时, 可 以 其 为 核 心, 逐 渐 形 成 胆 石 二 蛔 虫 性 肠 梗 阻 多 见 于 小 儿 由 于 虫 数 较 多, 扭 结 成 团 阻 塞 肠 腔, 引 起 部 分 肠 梗 阻 病 人 有 阵 发 性 腹 痛 恶 心 呕 吐 腹 壁 软, 可 扪 及 大 小 不 等 粗 麻 绳 样 索 状 块 物 如 不 及 时 治 疗, 可 发 展 为 完 全 性 肠 梗 阻 三 其 他 伤 寒 或 少 数 胃 十 二 指 肠 溃 疡 病 患 者 感 染 蛔 虫 后, 蛔 虫 可 穿 破 病 变 处 肠 胃 壁 引 起 穿 孔, 产 生 弥 漫 性 腹 膜 炎 蛔 虫 向 上 逆 行 时 可 由 鼻 孔 口 腔 排 出, 或 钻 入 耳 咽 管 而 引 起 耳 鼓 膜 穿 孔, 并 由 外 耳 道 排 虫 偶 尔 蛔 虫 可 到 达 喉 或 气 管, 引 起 窒 息

7 诊 断 肠 道 蛔 虫 可 根 据 粪 便 直 接 涂 片 检 查 出 虫 卵 及 / 或 既 往 有 吐 虫 或 排 虫 作 出 诊 断 胆 道 蛔 虫 的 诊 断 可 根 据 以 下 几 点 :1 青 年 或 儿 童 突 发 剑 突 下 绞 痛 ;2 疼 痛 异 常 剧 烈, 但 局 部 肌 痉 挛 及 反 跳 痛 并 不 明 显 ;3 既 往 有 便 虫 吐 虫 史 或 大 便 查 到 大 量 蛔 虫 卵 ;4 除 外 其 他 急 腹 症 急 性 胃 炎 消 化 性 溃 疡 等 有 条 件 行 急 症 十 二 指 肠 镜 检 查 时, 可 直 接 发 现 成 虫 已 部 分 钻 入 胆 道, 露 出 尾 段 在 十 二 指 肠 内 治 疗 一 驱 虫 治 疗 ( 一 ) 苯 咪 唑 类 化 合 物 为 广 谱 驱 虫 剂, 可 杀 死 蛔 虫 钩 虫 等 其 杀 虫 机 理 为 药 物 对 虫 体 有 选 择 性 不 可 逆 性 地 抑 制 其 摄 取 葡 萄 糖 的 作 用, 使 虫 体 内 源 性 糖 原 耗 竭, 并 抑 制 延 胡 索 酸 还 原 酶, 阻 碍 三 磷 酸 腺 苷 产 生, 致 使 虫 体 无 法 生 存 与 生 殖, 最 终 死 亡 常 用 的 药 物 有 : 1. 甲 苯 咪 唑 儿 童 用 量 每 天 为 mg, 成 人 每 次 100mg, 早 晚 各 次, 连 服 3 天 ; 若 未 驱 尽, 三 周 后 可 再 用 第 二 疗 程 该 药 驱 蛔 效 果 较 佳, 副 作 用 少 见, 大 量 感 染 用 此 药 驱 虫 时, 可 有 腹 痛 腹 泻, 但 较 轻 微 2. 丙 硫 咪 唑 商 品 名 肠 虫 清, 为 新 的 广 谱 驱 虫 剂 剂 量 为 400mg, 一 次 吞 服 疗 效 达 90% 以 上 但 在 大 规 模 治 疗 中, 偶 有 发 生 口 吐 蛔 虫 的 反 应 3. 左 旋 咪 唑 用 量 为 150mg, 一 次 服 用, 本 药 驱 蛔 作 用 不 及 甲 苯 咪 唑, 但 较 哌 嗪 为 优, 副 作 用 轻 微, 偶 有 恶 心 呕 吐 食 欲 减 退 等, 少 数 病 人 服 药 后 出 现 肝 功 能 轻 度 损 害 早 期 妊 娠 肝 肾 疾 患 应 慎 用 4. 噻 苯 咪 唑 成 人 每 公 斤 体 重 25mg, 早 晚 各 1 次, 连 服 3 天, 日 用 量 不 可 超 过 3g, 此 药 已 被 甲 苯 咪 唑 所 取 代 ( 二 ) 噻 嘧 啶 ( 商 品 名 抗 虫 灵 驱 虫 灵 ) 是 广 谱 抗 虫 药, 能 使 蛔 虫 肌 肉 剧 烈 收 缩, 引 起 痉 挛 性 麻 痹 用 量 为 5-10mg/kg, 晚 1 次 顿 服 副 作 用 有 头 痛 头 晕 呕 吐 等, 对 孕 妇 急 性 肝 炎 肾 炎 严 重 心 脏 病 及 发 热 病 人 应 暂 缓 给 药 ( 三 ) 驱 蛔 灵 ( 枸 橼 酸 哌 嗪 )

8 成 人 每 次 3-4g, 儿 童 每 日 每 公 斤 体 重 150mg( 最 高 量 不 超 过 3g) 睡 前 顿 服, 连 服 2 天, 便 秘 者 加 服 泻 剂 副 作 用 轻, 偶 有 眩 晕 呕 吐 头 痛 等 此 药 已 渐 少 用 ( 四 ) 苦 栋 皮 有 效 成 分 为 川 栋 素 实 验 证 明 它 能 麻 痹 猪 蛔 虫 头 部, 故 亦 有 一 定 的 驱 蛔 效 果, 但 用 量 大 时, 有 毒 性 作 用 成 品 为 川 栋 素 片, 成 人 mg, 空 腹 顿 服, 此 药 目 前 较 少 用 ( 五 ) 其 他 有 报 道 氧 气 驱 虫 及 针 灸 驱 虫, 有 时 有 意 料 不 到 的 效 果 二 并 发 症 治 疗 ( 一 ) 胆 道 蛔 虫 病 1 阿 托 品 氯 丙 嗪 或 杜 冷 丁 解 痉 镇 痛 ;2 腹 痛 缓 解 后 再 进 行 驱 虫 治 疗 ;3 及 时 采 用 青 霉 素 链 霉 素 等 抗 生 素 控 制 胆 道 感 染 ( 二 ) 蛔 虫 性 肠 梗 阻 不 完 全 性 肠 梗 阻 者 先 用 内 科 治 疗 包 括 镇 静 解 痉 止 痛 及 胃 肠 减 压, 待 腹 痛 缓 解 后 再 进 行 驱 虫 服 用 豆 油 或 花 生 油 ml( 儿 童 60ml) 可 使 蛔 虫 团 松 解, 缓 解 症 状, 症 状 消 失 后 1-2 天 再 驱 虫 氧 气 疗 法 也 可 使 蛔 虫 松 解, 出 现 完 全 性 梗 阻 时, 应 手 术 治 疗 预 防 应 采 取 综 合 性 措 施, 开 展 卫 生 宣 传 教 育, 注 意 个 人 卫 生, 治 疗 病 人 和 感 染 者 以 及 加 强 粪 便 管 理 等 钩 虫 病 钩 虫 病 是 十 二 指 肠 钩 虫 或 美 洲 钩 虫 寄 生 于 人 体 小 肠 所 致 的 疾 病 它 是 严 重 危 害 我 国 人 民 尤 其 是 农 民 健 康 的 寄 生 虫 病 之 一 临 床 以 贫 血 营 养 不 良 浮 肿 腹 痛 及 胃 肠 功 能 障 碍 为 主 要 表 现 高 发 区 有 黄 胖 病 之 称 钩 虫 病 的 传 染 源 是 钩 虫 病 患 者 和 感 染 者, 钩 虫 感 染 在 我 国 分 布 极 广 虫 卵 随 粪 便 排 出 体 外, 在 适 当 温 湿 度 的 土 壤 中 孵 化 约 1 周 左 右 经 杆 状 蚴 发 育 成 具 有

9 感 染 力 的 丝 状 蚴, 丝 状 蚴 接 触 人 体 即 钻 入 皮 肤, 随 血 液 流 经 右 心 到 肺, 穿 透 肺 泡 毛 细 血 管 后 循 支 气 管 气 管 而 达 咽 喉 部, 然 后 被 吞 入 胃, 构 成 钩 蚴 移 行 症 钩 蚴 主 要 在 空 肠, 少 数 在 十 二 指 肠 及 回 肠 中 上 段 内 发 育 为 成 虫 自 丝 状 蚴 侵 入 皮 肤 至 成 虫 在 肠 内 产 卵 约 需 50 天, 成 虫 的 寿 命 可 达 5-7 年, 但 大 部 分 于 1-2 年 内 被 排 出 体 外 本 病 主 要 是 经 皮 肤 接 触 感 染 农 民 赤 足 下 地, 幼 虫 易 钻 入 皮 肤 而 致 病, 故 农 村 中 感 染 率 较 高 钩 虫 卵 在 低 于 5-10 时 易 死 亡, 而 和 湿 润 土 壤 最 适 于 虫 卵 孵 化 和 幼 虫 生 长 故 我 国 南 方 钩 虫 病 的 流 行 远 较 北 方 为 重 临 床 表 现 钩 虫 病 的 临 床 症 状 轻 重 不 一, 与 感 染 钩 虫 的 种 类 数 量 时 间 和 个 人 营 养 及 免 疫 状 况 有 关 绝 大 多 数 是 无 症 状 的 钩 虫 感 染 者 一 贫 血 和 循 环 系 统 贫 血 是 钩 虫 病 最 突 出 的 表 现 由 于 成 虫 以 口 器 咬 住 肠 黏 膜 吸 取 血 液, 并 经 常 更 换 咬 吸 点, 同 时 分 泌 抗 凝 物 质 使 伤 口 不 断 流 血, 长 期 漫 性 失 血 造 成 铁 及 蛋 白 质 的 损 失, 引 起 缺 铁 性 贫 血 及 低 蛋 白 血 症 ; 在 重 度 感 染 后 3-5 月 可 逐 渐 出 现 严 重 的 进 行 性 贫 血, 病 人 有 头 昏 眼 花 耳 鸣 乏 力 劳 动 后 心 悸 气 促 记 忆 力 减 退 表 情 淡 漠 皮 肤 苍 白 或 呈 腊 黄 色 等 症 状 长 期 严 重 贫 血 病 人 心 脏 可 呈 一 般 性 扩 大, 心 前 区 有 吹 风 样 收 缩 期 杂 音, 心 率 增 速 和 血 压 降 低 ( 舒 张 压 为 甚 ) 贫 血 属 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血, 嗜 酸 粒 细 胞 大 多 增 高 骨 髓 铁 粒 细 胞 显 著 减 少 或 消 失, 血 清 铁 和 铁 蛋 白 浓 度 降 低 二 消 化 系 统 钩 虫 咬 附 小 肠 黏 膜 发 生 许 多 出 血 点 和 浅 小 损 伤, 可 导 致 慢 性 炎 症 和 胃 肠 功 能 紊 乱, 引 起 消 化 道 症 状 早 期 有 食 欲 改 变, 上 腹 部 不 适 等, 症 状 明 显 者 常 有 上 腹 部 疼 痛, 恶 心 嗳 气 等 类 似 球 部 溃 疡 或 十 二 指 肠 炎 表 现 严 重 感 染 者 可 出 现 异 嗜 如 喜 食 生 米 泥 土 等, 多 数 病 人 有 微 量 肠 道 出 血, 偶 有 并 发 消 化 道 大 出 血, 表 现 为 持 续 性 黑 便 三 其 他 儿 童 期 严 重 感 染 可 有 生 长 发 育 障 碍, 或 并 发 心 功 能 不 全, 周 围 血 可 呈 类 白 血

10 病 反 应, 孕 妇 严 重 感 染 可 导 致 流 产 或 死 胎 诊 断 在 流 行 区 有 赤 足 下 地 史 以 及 贫 血 等 临 床 症 状 应 考 虑 钩 虫 病 粪 便 中 检 到 虫 卵 为 确 诊 的 依 据, 粪 便 中 虫 卵 数 不 多 时, 直 接 涂 片 的 检 出 率 低, 较 可 靠 的 方 法 是 饱 和 盐 水 漂 浮 法 和 钩 蚴 培 养 法 治 疗 一 驱 虫 治 疗 驱 钩 虫 药 物 种 类 很 多, 但 尚 无 较 理 想 的 药 物, 需 多 次 反 复 治 疗 才 能 根 治 此 外, 农 村 钩 虫 病 患 者 大 多 伴 有 蛔 虫 等 多 种 线 虫 感 染, 故 以 采 用 广 谱 驱 肠 线 虫 药 为 宜 如 甲 苯 咪 唑 噻 嘧 啶 丙 硫 咪 唑 左 旋 咪 唑 等, 用 法 同 治 疗 蛔 虫 病 国 内 钩 虫 病 多 系 两 种 钩 虫 混 合 感 染, 若 用 一 种 驱 钩 虫 药 未 驱 尽 时, 可 换 用 另 一 种 药 物, 藉 以 提 高 疗 效 和 减 少 副 作 用 二 对 症 治 疗 钩 虫 病 有 贫 血 时 应 驱 虫 同 时 补 充 铁 剂 与 高 蛋 白 饮 食 常 用 硫 酸 低 铁, 每 次 0.3~0.6 克, 每 日 3 次, 服 用 铁 剂 时 间 宜 长, 以 补 足 组 织 内 贮 铁 对 少 数 口 服 铁 剂 不 能 耐 受 者 可 给 予 肌 肉 注 射 铁 剂, 如 右 旋 糖 酐 铁, 首 次 为 50mg, 以 后 每 日 或 间 日 注 射 100mg, 总 量 不 超 过 2.5~3.0 克, 两 侧 臀 部 肌 肉 交 替 注 射 严 重 贫 血 伴 有 胃 酸 缺 乏 可 加 服 10% 稀 盐 酸 或 胃 蛋 白 酶 液 对 临 产 孕 妇 或 贫 血 严 重 者, 可 在 驱 虫 前 输 小 量 血 或 边 输 血 边 驱 虫 预 防 治 疗 病 人 及 消 除 传 染 源 是 预 防 的 重 要 环 节, 加 强 粪 便 管 理, 杀 灭 钩 虫 卵 是 综 合 防 治 措 施 之 一 为 避 免 赤 足 下 地 感 染 可 用 25% 白 矾 水 液 或 1% 碘 酒 等 涂 擦 手 足 附 : 钩 蚴 移 行 症 系 钩 蚴 自 皮 肤 侵 入 时, 刺 激 局 部 皮 肤 发 生 痒 性 丘 疹 ( 俗 称 粪 毒 粪 疙 瘩 等 ), 以 足 趾 及 手 指 间 皮 肤 柔 软 处 多 见, 局 部 有 奇 痒 红 肿 及 灼 痛 有 的 1-2 天 转 成 水 泡, 约 数 日 内 自 行 消 退, 亦 可 因 抓 痒 引 起 继 发 感 染, 此 称 钩 蚴 皮 炎 当 钩 蚴 到 达 肺 泡 时, 可 引 起 肺 间 质 和 泡 点 状 出 血 与 炎 症 病 变, 经 数 天 或 十 余 天 自 行 消 退 血 中 嗜 酸 性 粒 细 胞 常 明 显 增 高 治 疗 : 于 钩 蚴 侵 入 皮 肤 后 24 小 时 内, 涂 敷 10%

11 噻 苯 咪 唑 混 悬 液,1 天 2-3 次, 连 续 2-3 天 并 敷 以 0.1% 地 塞 米 松 霜 疗 效 较 好, 亦 可 用 热 水 反 复 浸 泡 分 钟, 有 止 痒 消 炎 及 杀 钩 蚴 作 用, 皮 疹 严 重 且 较 多 者 则 给 以 口 服 噻 本 咪 唑, 每 日 50mg/kg, 分 2~3 次 服 用, 疗 程 5 天, 休 息 2 天 后 可 重 复 一 疗 程 蛲 虫 病 蛲 虫 病 多 发 生 于 儿 童, 城 市 高 于 农 村, 集 居 儿 童 高 于 散 居 儿 童 人 是 蛲 虫 唯 一 宿 主, 蛲 虫 感 染 者 是 蛲 虫 病 的 唯 一 传 染 源 传 染 方 式 有 自 身 及 异 体 感 染 两 种 自 身 感 染 系 雌 虫 于 夜 间 爬 行 肛 门, 在 周 围 皮 肤 上 产 卵, 引 起 奇 痒, 小 儿 用 手 指 搔 痒 而 沾 染 虫 卵 在 进 食 或 吮 吸 时 吞 入 虫 孵 虫 孵 在 胃 及 十 二 指 肠 开 始 孵 化 成 蚴 虫, 最 后 在 小 肠 下 段 及 大 肠 内 发 育 为 成 虫 若 虫 孵 在 肛 门 口 孵 化, 幼 虫 可 爬 进 肛 门, 侵 入 大 肠, 引 起 逆 行 感 染, 这 两 种 自 身 感 染 方 式 使 感 染 加 重, 迁 延 不 愈, 异 体 感 染 是 通 过 被 污 染 虫 卵 的 食 物 玩 具 经 口 感 染, 也 可 经 口 鼻 吸 入 飞 扬 的 虫 卵 再 咽 下 而 感 染, 这 是 造 成 集 体 和 家 庭 间 传 播 的 主 要 方 式 临 床 表 现 一 般 症 状 轻 微, 主 要 表 现 是 夜 间 肛 门 及 阴 部 奇 痒, 因 而 失 眠, 烦 躁 不 安, 夜 惊 等 由 于 蛲 虫 可 钻 入 黏 膜 深 层 引 起 轻 度 炎 症 亦 可 出 现 消 化 不 良 恶 心 呕 吐 腹 痛 食 欲 减 退 等 症 状 偶 有 蛲 虫 侵 入 泌 尿 系 统 或 女 性 生 殖 系 统, 引 起 尿 频 阴 道 炎 输 卵 管 炎 或 腹 膜 炎 诊 断 对 夜 间 有 肛 门 及 阴 部 奇 痒 者, 应 于 夜 间 检 查 肛 门 部 有 无 白 色 线 头 状 蛲 虫, 如 能 检 得 蛲 虫 则 可 确 诊 粪 常 规 检 查 虫 卵 阳 性 率 低, 必 须 于 清 晨 大 便 前, 用 透 明 胶 纸 轻 轻 擦 肛 门 后 再 查 虫 卵 治 疗 一 驱 虫 治 疗 ( 一 ) 本 咪 唑 类 化 合 物 均 有 疗 效 如 丙 硫 苯 咪 唑 即 肠 虫 清 400mg- 剂 疗 法, 治 愈 率 几 乎 达 100%, 但 蛲 虫 病 容 易 自 身 重 复 感 染, 故 在 治 疗 后 2-4 周, 应 再 重 复 治 疗 1 次

12 ( 二 ) 苄 酚 宁 pyrvinium( 商 品 名 扑 蛲 灵 ) 儿 童 每 公 斤 5mg, 成 人 总 剂 量 不 超 过 250mg, 睡 前 顿 服 ( 药 片 不 可 咬 碎 ), 为 了 防 止 复 发, 间 隔 14 日 后 再 服 一 剂, 疗 效 佳, 副 作 用 少, 偶 有 恶 心 呕 吐 反 应 ( 三 ) 噻 乙 吡 啶 成 人 剂 量 为 250mg, 儿 童 剂 量 按 5mg/kg, 半 空 腹 1 次 顿 服, 有 显 著 驱 蛲 效 果 二 一 般 治 疗 每 晚 睡 前 洗 净 肛 门 周 围 皮 肤 后, 用 10% 氧 化 锌 软 膏 2% 白 降 汞 软 膏 10% 鹤 风 油 膏 或 蛲 虫 药 膏 ( 含 百 部 浸 膏 30%, 龙 胆 紫 0.2% 等 ) 涂 布 肛 周 围 皮 肤 上, 有 杀 虫 止 痒 作 用 蛲 虫 在 人 体 内 寿 命 一 般 不 超 过 2 月, 若 能 避 免 重 复 感 染, 则 不 用 药 物 治 疗 亦 可 自 愈, 药 物 治 疗 即 使 效 果 比 较 满 意 但 疗 效 不 能 巩 固, 这 与 自 身 再 感 染 有 关, 故 必 须 结 合 预 防, 若 能 每 日 换 洗 衬 裤 及 床 单 则 可 不 治 自 愈 预 防 加 强 卫 生 宣 传 教 育, 养 成 良 好 卫 生 习 惯, 饭 前 便 后 洗 手, 不 吸 吮 手 指, 睡 前 清 晨 应 清 洗 肛 门, 组 织 进 行 集 体 性 诊 治 等 绦 虫 病 绦 虫 病 是 猪 肉 绦 虫 或 牛 肉 绦 虫 寄 生 于 人 体 小 肠 引 起 的 疾 病 绦 虫 病 在 我 国 分 布 较 广, 猪 肉 绦 虫 散 发 于 华 北 东 北 西 北 一 带, 地 方 性 流 行 区 仅 见 于 云 南 ; 牛 肉 绦 虫 于 西 南 各 省 及 西 藏 内 蒙 新 疆 等 自 治 区 均 有 地 方 性 流 行, 本 病 的 流 行 和 饮 食 习 惯 及 猪 牛 饲 养 方 法 不 当 有 密 切 关 系 绦 虫 的 成 虫 寄 生 在 人 的 小 肠 内, 随 粪 便 排 出 妊 娠 节 片 和 虫 卵 被 猪 牛 吞 食 后, 卵 壳 在 其 十 二 指 肠 内 消 化 六 钩 蚴 脱 出, 钻 过 肠 壁 进 入 肠 系 膜 小 静 脉 及 淋 巴 循 环 输 往 全 身, 以 横 纹 肌 为 主 要 寄 生 部 位, 发 育 成 囊 尾 蚴, 称 囊 虫 含 囊 虫 的 猪 肉 称 米 猪 肉 人 吃 了 未 煮 熟 的 米 猪 肉 或 含 囊 虫 的 牛 肉 后, 包 囊 即 被 消 化, 囊 虫 头 节 吸 附 于 肠 壁, 从 颈 节 不 断 生 出 节 片, 约 2-3 个 月 发 育 为 成 虫 成 虫 在 人 肠 内 寿 命 由 数 年 至 20 年 临 床 表 现

13 症 状 轻 微, 常 因 粪 便 中 发 现 白 色 节 片 而 就 医 由 于 虫 体 吸 取 人 体 养 料 并 刺 激 肠 壁 及 其 代 谢 产 物 的 毒 性 作 用, 使 部 分 病 人 的 腹 痛 腹 胀 腹 泻 恶 心 乏 力 等 症 状 牛 肉 绦 虫 节 片 常 自 动 由 肛 门 排 出 引 起 轻 微 肛 门 部 搔 痒, 猪 肉 绦 虫 活 动 力 常 弱, 孕 节 常 数 节 相 连 地 自 链 体 脱 落 随 粪 便 排 出 体 外 部 分 病 例 血 中 嗜 酸 粒 细 胞 轻 度 增 高 诊 断 根 据 有 吃 未 熟 猪 牛 肉 史, 粪 便 中 发 现 白 色 带 状 节 片 或 查 到 虫 卵 即 可 确 诊 肛 门 拭 子 检 查 牛 肉 绦 虫 卵 的 阳 性 率 较 高 猪 肉 绦 虫 和 牛 肉 绦 虫 卵 在 形 态 上 甚 难 区 别, 须 获 孕 节 或 头 节 才 能 作 最 后 鉴 别 治 疗 一 槟 榔 南 瓜 子 合 用 槟 椰 对 猪 肉 绦 虫 有 较 强 的 麻 痹 作 用, 能 使 全 虫 麻 痹 瘫 痪 对 牛 肉 绦 虫 则 仅 使 头 节 和 未 成 熟 节 片 麻 痹, 故 疗 效 欠 佳 南 瓜 子 能 麻 痹 牛 肉 绦 虫 的 孕 卵 节 片, 单 独 应 用 疗 效 亦 不 佳, 与 槟 榔 合 用 治 疗 牛 肉 绦 虫 治 愈 率 较 高, 治 疗 绦 虫 病 时 都 采 用 两 药 合 用 早 晨 空 腹 南 瓜 子 仁 粉 60~120 克,2 小 时 后 服 槟 榔 煎 剂 ( 槟 榔 克, 水 煎 1 小 时 ) 再 过 半 小 时 服 泻 药 一 般 在 3 小 时 内 即 有 完 整 活 动 的 虫 体 排 出, 少 数 患 者 可 能 于 下 午 或 次 日 排 出 虫 体 二 灭 绦 灵 (Niclosamide 氯 硝 柳 胺 ) 氯 硝 柳 胺 原 为 杀 灭 钉 螺 的 药 物, 但 对 猪 肉 及 牛 肉 绦 虫 均 有 良 好 疗 效 临 床 上 也 用 以 治 疗 绦 虫 病, 抗 虫 效 果 较 槟 榔 南 瓜 子 为 优 本 药 可 抑 制 绦 虫 线 粒 体 的 氧 化 磷 酸 化 反 应 而 杀 死 其 头 节 和 颈 节, 死 亡 的 虫 体 随 粪 便 排 出 剂 量 为 空 腹 先 服 1 克, 隔 1 小 时 再 服 1 克, 服 药 时 将 药 片 充 分 嚼 碎 吞 下, 而 饮 水 量 应 少, 使 药 物 在 十 二 指 肠 上 部 即 达 较 高 浓 度 二 小 时 后 服 泻 药 小 儿 剂 量 减 半 本 品 副 作 用 少, 但 因 对 虫 卵 无 作 用, 当 虫 体 在 肠 内 被 消 化 而 释 出 虫 卵 时, 虫 卵 可 逆 流 入 胃 及 十 二 指 肠, 猪 肉 绦 虫 则 可 因 此 引 起 囊 虫 病, 故 主 张 治 疗 猪 肉 绦 虫 病 时, 应 先 服 止 吐 药 以 防 呕 吐, 并 服 泻 药 使 死 亡 节 片 在 未 被 消 化 前 即 迅 速 排 出, 此 药 应 连 服 2 天 三 吡 喹 酮 (Praziquantel) 为 新 型 广 谱 抗 蠕 虫 药, 除 有 抗 血 吸 虫 作 用, 也 是 一 个 高 效 抗 绦 虫 药, 吡 喹 酮 杀 绦 虫 的 原 理 尚 未 阐 明, 可 能 有 促 进 Ca++ 进 入 虫 体, 从 而 引 起 虫 体 肌 挛 缩,

14 产 生 痉 挛 性 麻 痹, 成 人 剂 量 0.5 克, 儿 童 0.2~0.3g 顿 服,1 小 时 后 服 泻 药, 效 果 良 好 四 仙 鹤 草 用 根 芽 全 粉 克, 服 后 不 需 给 泻 剂 亦 可 用 草 芽 浸 膏, 鹤 草 酚 单 体 或 鹤 草 酚 粗 晶 片, 但 应 服 硫 酸 镁 导 泻 五 甲 苯 咪 唑 成 人 200mg 一 天 二 次, 连 服 三 天, 驱 绦 虫 率 约 为 80% 六 丙 硫 咪 唑 对 绦 虫 也 有 较 好 疗 效, 剂 量 是 每 天 400mg, 连 服 6 天 不 论 应 用 何 种 驱 虫 剂, 应 注 意 下 列 几 点 :1 驱 虫 后 均 应 留 取 24 小 时 全 部 粪 便, 淘 洗 检 查 头 节 以 确 定 疗 效 查 得 头 节 表 现 治 疗 成 功, 未 查 得 头 节, 并 不 表 示 驱 虫 失 败, 因 头 节 不 一 定 在 治 疗 的 当 天 排 出, 也 可 能 驱 虫 药 物 使 虫 节 破 坏 或 变 形 而 难 于 辨 认 2 治 疗 猪 肉 绦 虫 病 时, 应 先 服 止 吐 药, 以 免 虫 卵 反 流 入 胃, 进 入 小 肠, 孵 化 成 为 六 钩 蚴, 进 入 肠 壁 血 管, 随 血 液 分 布 全 身, 发 育 为 囊 虫, 形 成 皮 下 和 肌 肉 囊 虫 病, 脑 囊 虫 病, 眼 囊 虫 病 等 3 治 疗 后 观 察 3 个 月, 对 又 排 节 片 或 虫 卵 者 则 应 复 治 预 防 加 强 肉 类 检 查, 不 准 出 售 米 猪 肉 或 有 囊 虫 的 牛 肉, 不 吃 未 熟 的 猪 肉 与 牛 肉, 应 彻 底 治 疗 绦 虫 患 者, 搞 好 粪 便 管 理, 加 强 猪 牛 管 理 防 止 牲 畜 受 绦 虫 感 染 肝 吸 虫 病 肝 吸 虫 病 又 称 华 支 睾 吸 虫 病 是 肝 吸 虫 成 虫 寄 生 肝 内 胆 管 所 引 起 虫 卵 随 胆 汁 入 肠, 由 粪 便 排 出 体 外, 落 入 池 塘 ; 被 淡 水 螺 吞 食, 在 螺 体 内 发 育 形 成 尾 蚴 而 出 螺 体, 再 侵 入 淡 水 鱼 或 小 虾 肌 肉 内, 即 成 囊 蚴, 人 或 其 他 肉 食 或 杂 食 动 物 吞 食 带 囊 蚴 的 鱼 虾, 即 被 感 染 囊 虫 在 十 二 指 肠 脱 囊 后, 幼 虫 转 入 胆 管, 约 经 1-2 月 即 成 熟 产 卵, 成 虫 寿 命 达 年, 我 国 华 东 华 南 西 南 东 北 等 共 有 23 个 省 市 自 治 区 有 此 病 分 布 轻 中 度 感 染 时 肝 内 胆 小 管 病 变 不 明 显, 虫 数 多 时 肝 内 胆 小 管 因 机 械 性 堵 塞

15 胆 汁 淤 积 而 扩 张, 胆 管 增 厚 急 性 重 度 感 染 时 可 有 细 胞 浸 润 及 胆 小 管 周 围 充 血 等 炎 症 变 化 慢 性 感 染 则 以 结 缔 组 织 及 弹 力 纤 维 增 生 为 主, 肝 细 胞 可 有 脂 肪 变 性 萎 缩, 肝 吸 虫 感 染 偶 有 引 起 胆 汁 性 肝 硬 化, 也 可 诱 发 肝 胆 管 及 胆 囊 内 胆 色 素 结 石, 本 病 与 原 发 性 胆 管 细 胞 癌 间 可 有 一 定 关 系 临 床 表 现 本 病 患 者 的 临 床 症 状 视 感 染 轻 重 而 异 感 染 较 轻 者 可 无 症 状, 当 初 次 大 量 感 染 非 流 行 区 居 民 时, 人 体 反 应 常 特 别 显 著, 患 者 可 出 现 发 热 乏 力 黄 疸 肝 区 疼 痛, 肝 脏 肿 大 且 有 压 痛 流 行 区 居 民 慢 性 多 次 感 染, 可 有 食 欲 不 振 消 化 不 良 腹 痛 腹 泻 乏 力 营 养 不 良 黄 疸 肝 脏 肿 大 等 症 状 少 数 长 期 反 复 严 重 感 染 者, 最 后 可 发 展 为 胆 汁 性 肝 硬 化, 当 成 虫 迁 移 至 总 胆 管 时, 可 引 起 胆 绞 痛 和 梗 阻 性 黄 疸 诊 断 本 病 诊 断 主 要 根 据 流 行 病 史 临 床 表 现 血 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 及 大 便 或 十 二 指 肠 引 流 液 中 查 见 虫 卵, 成 虫 抗 原 作 皮 内 试 验 间 接 红 细 胞 凝 集 试 验 及 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 阳 性 率 较 高, 若 能 排 除 引 起 交 叉 反 应 的 肝 片 吸 虫 并 殖 吸 虫 及 日 本 血 吸 虫 等, 则 有 助 于 本 病 的 诊 断 治 疗 一 一 般 治 疗 与 对 症 治 疗 重 症 有 营 养 不 良 或 肝 硬 化 症 状 时, 应 加 强 营 养 保 护 肝 脏 以 后 再 考 虑 特 殊 治 疗 有 胆 囊 炎 总 胆 管 堵 塞 等 急 性 外 科 并 发 症 时, 应 即 以 手 术 治 疗 二 病 因 治 疗 ( 一 ) 吡 喹 酮 疗 效 高, 疗 程 短, 副 作 用 较 轻, 为 治 疗 本 病 的 首 选 药 总 剂 量 按 感 染 轻 重 而 定, 轻 者 可 用 75mg/kg 或 210mg/kg 的 5 天 疗 法 ( 二 ) 硝 硫 氰 胺 3-6um 的 微 粉 胶 囊, 总 剂 量 为 6-8mg/kg 等 分 3-5 份, 每 天 1 份, 本 药 副 作 用 较 多, 少 数 可 出 现 黄 疸 各 种 原 因 的 黄 疸 急 慢 性 肝 炎 恢 复 未 满 一 年, 有 精 神 病 史 妊 娠 及 哺 乳 期 妇 女 高 空 作 业 及 驾 驶 人 员 均 禁 用 ( 三 ) 六 氯 对 二 甲 苯 ( 血 防 846) 干 粉 型 每 天 50-70mg/kg, 顿 服 或 分 2 次 服, 连 服 5-7 天 为 1 疗 程, 成 人 总 剂 量 一 般 为 17.5g 本 药 代 谢 及 排 泄 慢, 有 一 定 副 作 用 和 延 迟 反 应, 个 别 病 人 可 出 现 肝 功 损 害, 中 毒 性 精 神 病 及 溶 血 反 应, 故 有 上

16 述 病 史 及 严 重 神 经 官 能 症 及 血 红 蛋 白 病 者 忌 服, 硝 硫 氰 胺 与 六 氯 对 二 甲 苯 现 已 少 用 预 防 加 强 粪 便 管 理, 禁 吃 未 熟 鱼 类, 积 极 治 疗 病 员 包 虫 病 包 虫 病 包 括 棘 球 蚴 引 起 的 包 虫 囊 肿 病 和 泡 球 蚴 引 起 的 多 房 型 包 虫 病 包 虫 囊 肿 病 主 要 传 播 者 是 狗 而 羊 牛 及 其 他 家 畜 是 中 间 宿 主, 因 此 本 病 在 牧 区 多 见, 如 我 国 的 内 蒙 新 疆 西 藏 甘 肃 青 海 宁 夏 陕 西 河 北 四 川 等 地 多 房 型 包 虫 病 主 要 传 播 是 狼 狗 狐 而 各 种 鼠 类 是 中 间 宿 主 建 国 后 在 青 海 甘 肃 四 川 和 新 疆 等 地 陆 续 发 现 有 此 型 包 虫 病 存 在 人 感 染 包 虫 病 的 主 要 原 因 是 接 触 狗 或 处 理 狗 狼 狐 皮 而 误 食 虫 卵 引 起 虫 卵 在 人 的 胃 十 二 指 肠 内 孵 化, 放 出 六 钩 蚴, 此 幼 虫 循 门 静 脉 至 肝, 发 生 肝 包 虫 病 ; 有 时 幼 虫 通 过 肝 脏, 可 达 肺 脑 骨 髓 而 致 病 肝 包 虫 病 的 发 病 原 理 是 六 钩 蚴 在 肝 内 逐 渐 发 育 成 一 个 有 包 膜 的 囊 状 体, 缓 慢 生 长, 逐 渐 扩 大, 其 周 围 组 织 因 受 压 而 萎 缩, 形 成 一 纤 维 组 织 层 囊 的 内 壁 向 腔 内 生 长 出 生 发 囊, 生 发 囊 的 内 壁 长 出 头 节, 此 种 头 节 到 达 其 他 部 位, 便 能 发 生 继 发 性 的 包 囊 多 房 型 包 虫 病 几 乎 都 发 生 在 肝 内, 本 病 最 早 被 误 认 为 一 种 胶 样 癌 以 后 才 确 定 是 多 房 棘 球 绦 虫 引 起 的 肝 泡 球 蚴 包 虫 囊 肿 通 常 是 呈 灰 色, 少 数 为 灰 黄 色, 质 硬 如 软 骨, 内 有 无 数 小 囊 泡 集 合 而 成 海 绵 状 包 囊 呈 浸 润 性 生 长, 不 断 向 外 伸 出 囊 泡 周 围 无 明 显 的 包 膜, 与 宿 主 组 织 的 分 界 不 清 内 容 不 含 囊 液 而 为 豆 腐 渣 样 的 蚴 体 碎 屑 和 小 囊 泡 后 期 蚴 体 因 营 养 障 碍 中 心 部 可 变 性 坏 死 而 溶 解 成 胶 冻 状 液 体, 也 可 继 发 感 染 而 成 脓 性 泡 球 蚴 具 有 类 似 肝 癌 在 肝 内 扩 散 的 倾 向 包 虫 可 在 人 体 生 存 数 年 至 数 十 年 不 等 临 床 表 现 包 虫 囊 肿 的 症 状 视 其 寄 生 虫 部 位 大 小 及 有 无 并 发 症 而 异 肝 包 虫 病 病 情 呈 发 展 型 早 期 毫 无 症 状, 当 囊 肿 逐 渐 增 大 时, 病 人 可 有 饱 胀 牵 拽 感, 或 肝 区 坠 痛

17 或 钝 痛, 若 病 灶 中 心 溶 解 或 胆 管 受 压 梗 阻 可 产 生 剧 烈 疼 痛, 如 肝 内 囊 肿 靠 近 肝 脏 表 面, 则 可 于 右 上 腹 部 渐 渐 隆 起 一 肿 块, 形 圆 而 光 滑, 坚 韧 而 有 弹 性 感, 可 触 及 液 波 感 及 震 颤 感 如 包 虫 囊 肿 体 积 甚 大, 压 迫 消 化 道 时, 可 出 现 上 腹 部 饱 胀 食 欲 不 振 恶 心 呕 吐 等 症 状 ; 压 迫 到 胆 道 则 可 引 起 黄 疸 皮 肤 瘙 痒 等 由 于 球 蚴 囊 肿 在 肝 内 广 泛 浸 润 和 转 移, 患 者 常 有 贫 血 消 瘦 低 热 及 恶 液 质 现 象 如 棘 球 蚴 囊 肿 因 外 力 而 穿 破, 可 有 剧 烈 腹 痛 休 克 发 热 荨 麻 疹 等 急 性 过 敏 性 休 克 及 急 腹 症, 病 情 严 重 则 可 致 死 亡 诊 断 本 病 之 诊 断 可 根 据 一 流 行 病 史 患 者 有 流 行 区 居 住 史 并 有 和 狗 密 切 接 触 史 二 临 床 表 现 主 要 为 右 上 腹 无 痛 性 缓 起 的 肿 块 三 包 虫 皮 内 试 验 ( 卡 松 尼 试 验 ) 简 便 而 实 用, 阳 性 率 约 95% 试 验 方 法 以 囊 液 抗 原 0.1~0.2 毫 升 注 射 前 臂 皮 内,15-20 分 钟 后 观 察 反 应 阳 性 者 局 部 呈 红 色 丘 疹, 直 径 可 达 5 厘 米 左 右, 并 有 伪 足 ( 即 时 反 应 ) 小 时 后 消 退 ; 约 小 时 后 继 以 皮 肤 红 肿 及 硬 结 ( 延 迟 反 应 ) 持 续 1-3 天 如 病 人 血 内 有 足 量 特 异 抗 体, 则 抗 原 在 皮 内 全 被 中 和, 不 出 现 延 迟 反 应 肝 病 及 恶 性 肿 瘤 病 人 偶 有 假 阳 性 反 应 四 B 超 检 查 可 发 现 圆 形 之 无 回 声 区, 并 可 测 定 其 部 位 大 小 与 数 目 五 同 位 数 肝 扫 描 内 有 占 位 性 病 变 六 X 线 检 查 右 膈 抬 高 肝 包 虫 囊 退 化 后 X 线 平 片 示 弧 形 钙 化 影 治 疗 包 虫 囊 肿 的 治 疗 以 外 科 手 术 摘 除 为 主 对 不 宜 手 术 摘 除 的 弥 漫 性 生 长 的 多 房 性 包 虫 病 可 用 大 剂 量 的 甲 苯 咪 唑 试 验 治 疗 其 用 量 是 每 次 mg, 一 日 三 次, 连 服 天 最 近 报 道 甲 苯 咪 唑 成 人 口 服 量 最 大 剂 量 有 达 3.0 克 / 日, 常 规 服 药

18 三 个 月 也 有 用 丙 硫 咪 唑 0.8 克 / 日,30 日 为 一 疗 程, 间 隔 两 周 可 重 复 2-3 个 疗 程 预 防 流 行 区 的 病 畜 尸 体 应 予 深 埋 或 焚 毁, 以 免 狗 被 感 染 感 染 绦 虫 的 狗 应 予 捕 杀 或 治 疗, 人 应 避 免 与 狗 密 切 接 触, 且 应 注 意 饮 食 卫 生 急 性 胃 黏 膜 病 变 急 性 胃 黏 膜 病 变 是 以 胃 黏 膜 发 生 不 同 程 度 糜 烂 浅 溃 疡 和 出 血 为 特 征 的 病 变, 以 急 性 黏 膜 糜 烂 病 变 为 主 者 称 急 性 糜 烂 性 胃 炎 ; 以 黏 膜 出 血 改 变 为 主 可 称 为 急 性 出 血 性 胃 炎, 发 生 于 应 激 状 态, 以 多 发 性 溃 疡 为 主 者 可 称 为 应 激 性 溃 疡 本 组 病 变 虽 然 病 因 各 异, 但 发 病 机 制 病 理 临 床 表 现 治 疗 均 相 似, 故 一 并 讨 论 本 病 是 上 消 化 道 出 血 的 常 见 病 因 之 一, 约 占 20%-30% 病 因 及 发 病 机 理 一 药 物 多 种 药 物, 常 见 的 有 非 甾 醇 类 抗 炎 药 如 阿 司 匹 林 消 炎 痛 保 泰 松 等 以 及 肾 上 腺 皮 质 激 素 类 阿 司 匹 林 在 酸 性 环 境 中 呈 非 离 子 型 及 相 对 脂 溶 性, 能 破 坏 胃 黏 膜 上 皮 细 胞 的 脂 蛋 白 层, 削 弱 黏 膜 屏 障 引 起 氢 离 子 逆 渗 至 黏 膜 内, 引 起 炎 症 渗 出 水 肿 糜 烂 出 血 或 浅 溃 疡 肾 上 腺 皮 质 激 素 可 引 起 类 固 醇 性 溃 疡 甚 至 穿 孔, 与 胃 酸 蛋 白 酶 分 泌 增 加, 胃 黏 液 分 泌 减 少, 削 弱 黏 膜 屏 障 抑 制 胃 上 皮 细 胞 再 生 有 关 其 他 药 物 如 蛇 根 草 制 剂 洋 地 黄 抗 菌 素 钾 盐 咖 啡 因 等 亦 可 引 起 本 病 二 酒 精 中 毒 也 是 本 病 常 见 的 原 因 大 量 酗 酒 后 引 起 急 性 胃 黏 膜 糜 烂 出 血 乙 醇 可 溶 解 胃 黏 膜 上 皮 脂 蛋 白 层, 或 乙 醇 经 过 血 流 损 害 腺 体 的 颈 黏 液 细 胞, 使 胃 黏 液 减 少, 这 些 均 可 引 起 胃 黏 膜 屏 障 的 损 害, 导 致 氢 离 子 逆 渗 引 起 炎 症 渗 出 出 血 溃 疡, 统 称 为 应 激 性 溃 疡 在 应 激 情 况 下 ACTH 肾 上 腺 皮 质 激 素 大 量 释 放, 胃 分 泌 显 著 增 多, 胃 黏 液 减 少, 黏 液 细 胞 DNA 合 成 减 少, 另 一 方 面 通 过 植 物 神 经 使 黏 膜 血 管 痉 挛, 加 之 血 容 量 不 足, 使 胃 黏 膜 血 流 量 减 少 缺 氧 能 量 代 谢 受 影 响, 病

19 变 处 的 肥 大 细 胞 释 放 组 胺 及 5- 羟 色 胺 等 活 性 物 质, 使 局 部 的 血 管 扩 张 渗 出 水 肿 并 进 一 步 兴 奋 壁 细 胞 H2 受 体 大 量 分 泌 胃 酸, 导 致 胃 黏 膜 糜 烂, 形 成 溃 疡 病 理 病 变 主 要 侵 及 黏 膜 层, 发 生 充 血 多 发 性 糜 烂 点 片 状 或 线 状 出 血 及 浅 溃 疡, 侵 及 部 分 或 全 胃 黏 膜, 严 重 者 可 累 及 十 二 指 肠 甚 至 食 管 溃 疡 浅 表 不 侵 犯 黏 膜 肌 层, 仅 有 个 别 溃 疡 可 较 深, 甚 至 穿 孔, 组 织 学 表 现 黏 膜 上 皮 层 脱 落 灶 性 坏 死, 充 血 水 肿 出 血, 不 像 消 化 性 溃 疡 炎 性 细 胞 增 多, 及 纤 维 组 织 增 生 本 病 病 变 处 血 管 常 不 形 成 血 栓, 故 临 床 上 出 血 多 见 临 床 表 现 上 消 化 道 出 血 是 其 最 突 出 的 症 状, 可 表 现 为 呕 血 或 黑 粪, 其 特 点 是 :1 有 服 用 有 关 药 物 酗 酒 或 可 导 致 应 激 状 态 的 疾 病 史 2 起 病 骤 然, 突 然 呕 血 黑 粪 可 出 现 在 应 激 性 病 变 之 后 数 小 时 或 数 日 3 出 血 量 多, 可 呈 间 歇 性 反 复 多 次, 常 导 致 出 血 性 休 克 起 病 时 也 可 伴 上 腹 部 不 适, 烧 灼 感 疼 痛 恶 心 呕 吐 及 反 酸 等 症 状 诊 断 一 病 史 有 服 药 酗 酒 或 机 体 处 于 应 激 状 态 二 临 床 特 征 呕 血 或 黑 粪 为 主 症 状 三 实 验 室 检 查 X 线 钡 餐 检 查 常 阴 性 急 性 (24-48 小 时 内 进 行 ) 内 镜 检 查, 可 见 胃 黏 膜 局 限 性 或 广 泛 性 点 片 状 出 血, 呈 簇 状 分 布, 多 发 性 糜 烂 浅 溃 疡 好 发 于 胃 体 底 部, 单 纯 累 及 胃 窦 者 少 见, 病 变 常 在 48 小 时 以 后 很 快 消 失, 不 留 疤 痕 治 疗 一 一 般 治 疗 祛 除 病 因, 积 极 治 疗 引 起 应 激 状 态 的 原 发 病, 卧 床 休 息, 流 质 饮 食, 必 要 时 禁 食 二 补 充 血 容 量 5% 葡 萄 糖 盐 水 静 脉 输 入, 必 要 时 输 血

20 三 止 血 口 服 止 血 药 如 白 药 三 七 粉 或 经 胃 管 吸 出 酸 性 胃 液, 用 去 甲 肾 上 腺 素 8mg 加 入 100ml 冷 盐 水 中 每 2-4 小 时 一 次 亦 可 在 胃 镜 下 止 血, 喷 酒 止 血 药 ( 如 孟 氏 溶 液 白 药 等 ) 或 电 凝 止 血 激 光 止 血 微 波 止 血 四 抑 制 胃 酸 分 泌 甲 氰 咪 胍 200mg, 每 日 4 次 或 每 日 mg 分 次 静 脉 滴 注, 呋 喃 硝 胺 150mg, 每 日 2 次 或 静 脉 滴 注 近 来 有 用 硫 糖 铝 或 前 列 腺 素 E2, 亦 获 得 良 好 效 果 慢 性 胃 炎 慢 性 胃 炎 系 指 不 同 病 因 引 起 的 各 种 慢 性 胃 黏 膜 炎 性 病 变, 是 一 种 常 见 病, 也 是 部 队 多 发 病 之 一, 其 发 病 率 在 各 种 胃 病 中 居 首 位 自 纤 维 内 镜 广 泛 应 用 以 来, 对 本 病 认 识 有 明 显 提 高 慢 性 胃 炎 通 常 按 其 组 织 学 变 化 和 解 剖 部 位 加 以 分 类, 近 年 来 还 参 照 免 疫 学 的 改 变,1982 年 在 重 庆 召 开 的 慢 性 胃 炎 会 议 拟 订 了 慢 性 胃 炎 的 简 略 分 类 :1 浅 表 性 胃 炎, 炎 症 仅 及 胃 黏 膜 的 表 层 上 皮, 包 括 糜 烂 出 血 须 指 明 是 弥 漫 性 或 局 限 性, 后 者 要 注 明 病 变 部 位 2 萎 缩 性 胃 炎, 炎 症 已 累 黏 膜 深 处 的 腺 体 并 引 起 萎 缩, 如 伴 有 局 部 增 生, 称 萎 缩 性 胃 炎 伴 过 形 成 (hyperplasia) 3 肥 厚 性 胃 炎, 这 类 胃 炎 是 否 存 在, 因 无 上 皮 细 胞 肥 大 的 证 据, 故 尚 有 争 论 慢 性 胃 炎 还 可 根 据 胃 黏 膜 病 变 以 下 四 个 方 面 的 特 征, 作 更 详 细 的 分 类, 包 括,1 慢 性 胃 炎 的 部 位, 如 胃 体 胃 窦 贲 门 等 2 慢 性 胃 炎 的 性 质 与 分 级, 分 为 浅 表 性 及 萎 缩 性, 后 者 又 可 分 为 轻 中 重 度 三 级 3 胃 炎 活 动 的 程 度, 根 据 胃 黏 膜 上 皮 的 中 性 粒 细 胞 浸 润 及 退 行 性 变, 可 定 出 活 动 期 或 静 止 期, 活 动 范 围 又 可 分 为 弥 漫 性 或 局 限 性 ;4 有 无 化 生 及 其 类 型, 化 生 分 为 肠 腺 化 生 ( 肠 化 ) 及 假 幽 门 腺 化 生, 前 者 常 见 于 萎 缩 性 胃 炎, 偶 可 见 于 浅 表 性 胃 炎 甚 或 正 常 黏 膜, 而 后 者 仅 见 于 萎 缩 性 胃 炎, 是 指 胃 体 黏 膜 由 胃 窦 黏 膜 所 替 代, 常 沿 胃 小 弯 向 上 移 行, 称 胃 窦 潜 移 1973 年,Strickland 及 Mackay 将 萎 缩 性 胃 炎 分 为 :A 型, 抗 壁 细 胞 抗 体 (PCA) 常 阳 性, 以 胃 体 病 变 为 主, 血 清 胃 泌 素 增 高, 可 发 生 恶 性 贫 血 B 型,PCA 常 阴 性, 以 胃 窦 病 变

21 为 主, 血 清 胃 泌 素 正 常 但 据 我 国 学 者 的 研 究, 认 为 上 述 两 型 病 变 难 以 截 然 分 开, 主 张 还 是 按 病 变 部 位 分 类 较 合 理, 即 分 为 萎 缩 性 胃 炎 以 胃 窦 为 主, 及 萎 缩 性 胃 炎 以 胃 体 为 主 的 两 类 病 因 及 发 病 机 理 慢 性 胃 炎 的 病 因 和 发 病 机 理 尚 未 完 全 阐 明, 可 能 与 下 列 因 素 有 关 : 一 急 性 胃 炎 的 遗 患 急 性 胃 炎 后, 胃 黏 膜 病 变 持 久 不 愈 或 反 复 发 作, 均 可 形 成 慢 性 胃 炎 二 刺 激 性 食 物 和 药 物 长 期 服 用 对 胃 黏 膜 有 强 烈 刺 激 的 饮 食 及 药 物, 如 浓 茶 烈 酒 辛 辣 或 水 杨 酸 盐 类 药 物, 或 食 时 不 充 分 咀 嚼, 粗 糙 食 物 反 复 损 伤 胃 黏 膜 或 过 度 吸 烟, 菸 草 酸 直 接 作 用 于 胃 黏 膜 所 致 三 十 二 指 肠 液 的 反 流 研 究 发 现 慢 性 胃 炎 患 者 因 幽 门 括 约 肌 功 能 失 调, 常 引 起 胆 汁 反 流, 可 能 是 一 个 重 要 的 致 病 因 素 胰 液 中 的 磷 脂 与 胆 汁 和 胰 消 化 酶 一 起, 能 溶 解 黏 液, 并 破 坏 胃 黏 膜 屏 障, 促 使 H+ 及 胃 蛋 白 酶 反 弥 散 入 黏 膜, 进 一 步 引 起 损 伤 由 此 引 起 的 慢 性 胃 炎 主 要 在 胃 窦 部 胃 空 肠 吻 合 术 患 者 因 胆 汁 返 流 而 致 胃 炎 者 十 分 常 见 消 化 性 溃 疡 患 者 几 乎 均 伴 有 慢 性 胃 窦 炎, 可 能 与 幽 门 括 约 肌 功 能 失 调 有 关 烟 草 中 的 尼 古 丁 能 使 幽 门 括 约 肌 松 弛, 故 长 期 吸 烟 者 可 助 长 胆 汁 反 流 而 造 成 胃 窦 炎 四 免 疫 因 素 免 疫 功 能 的 改 变 在 慢 性 胃 炎 的 发 病 上 已 普 遍 受 到 重 视, 萎 缩 性 胃 炎, 特 别 是 胃 体 胃 炎 患 者 的 血 液 胃 液 或 在 萎 缩 黏 膜 内 可 找 到 壁 细 胞 抗 体 ; 胃 萎 缩 伴 恶 性 贫 血 患 者 血 液 中 发 现 有 内 因 子 抗 体, 说 明 自 身 免 疫 反 应 可 能 是 某 些 慢 性 胃 炎 的 有 关 病 因 但 胃 炎 的 发 病 过 程 中 是 否 有 免 疫 因 素 参 与, 尚 无 定 论 此 外, 萎 缩 性 胃 炎 的 胃 黏 膜 有 弥 漫 的 淋 巴 细 胞 浸 润, 体 外 淋 巴 母 细 胞 转 化 试 验 和 白 细 胞 移 动 抑 制 试 验 异 常, 提 示 细 胞 免 疫 反 应 在 萎 缩 性 胃 炎 的 发 生 上 可 能 有 重 要 意 义 某 些 自 身 免 疫 性 疾 病 如 慢 性 甲 状 腺 炎 甲 状 腺 机 能 减 退 或 亢 进 胰 岛 素 依 赖 性 糖 尿 病 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 等 均 可 伴 有 慢 性 胃 炎, 提 示 本 病 可 能 与 免 疫 反 应 有 关 五 感 染 因 素 1983 年 科 学 家 发 现 慢 性 胃 炎 患 者 在 胃 窦 黏 液 层 接 近 上 皮 细 胞 表 面 有 大 量 幽

22 门 螺 旋 杆 菌 (campylobacter pylori) 存 在, 其 阳 性 率 高 达 50%-80%, 有 报 道 此 菌 并 不 见 于 正 常 胃 黏 膜 凡 该 菌 定 居 之 处 均 见 胃 黏 膜 炎 细 胞 浸 润, 且 炎 症 程 度 与 细 菌 数 量 成 正 相 关 电 镜 也 见 与 细 菌 相 连 的 上 皮 细 胞 表 面 微 突 数 减 少 或 变 钝 病 人 血 中 和 胃 黏 膜 中 也 可 找 到 抗 螺 旋 杆 菌 抗 体 用 抗 生 素 治 疗 后, 症 状 和 组 织 学 变 化 可 改 善 甚 或 消 失, 因 此 认 为, 此 菌 可 能 参 与 慢 性 胃 炎 之 发 病 但 目 前 尚 难 肯 定 病 理 一 浅 表 性 胃 炎 炎 症 限 于 胃 小 凹 和 黏 膜 固 有 层 的 表 层 肉 眼 见 黏 膜 充 血, 水 肿, 或 伴 有 渗 出 物, 主 要 见 于 胃 窦, 也 可 见 于 胃 体, 有 时 见 少 量 糜 烂 及 出 血 镜 下 见 膜 浅 层 有 中 性 粒 细 胞 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 浸 润, 深 层 的 腺 体 保 持 完 整 此 外, 某 些 患 者 在 胃 窦 部 有 较 多 的 糜 烂 灶, 或 伴 有 数 目 较 多 的 疣 关 凸 起, 称 慢 性 糜 烂 性 或 疣 状 胃 炎 二 萎 缩 性 胃 炎 炎 症 深 入 黏 膜 固 有 膜 时 影 响 胃 腺 体, 使 之 萎 缩, 称 萎 缩 性 胃 炎 胃 黏 膜 层 变 薄, 黏 膜 皱 襞 平 坦 或 消 失, 可 为 弥 漫 性, 也 可 呈 局 限 性 镜 下 见 胃 腺 体 部 分 消 失, 个 别 者 可 完 全 消 失, 黏 膜 层 黏 膜 下 层 有 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 浸 润 有 时 黏 膜 萎 缩 可 并 发 胃 小 凹 上 皮 细 胞 增 生, 致 使 局 部 黏 膜 层 反 而 变 厚, 称 萎 缩 性 胃 炎 伴 过 形 成 如 炎 症 蔓 延 广 泛, 破 坏 大 量 腺 体, 使 整 个 胃 体 黏 膜 萎 缩 变 薄, 称 胃 萎 缩 萎 缩 性 胃 炎 可 发 生 肠 腺 上 皮 化 生 和 假 性 幽 门 腺 化 生, 在 增 生 的 胃 小 凹 和 肠 化 上 皮 的 基 础 上 可 发 生 异 型 增 生 (dysplasia) 异 型 增 生 是 一 种 不 正 常 黏 膜, 具 有 不 典 型 细 胞 分 化 不 良 和 黏 膜 结 构 紊 乱 的 特 点, 认 为 极 可 能 是 癌 前 病 变 临 床 表 现 本 病 进 展 缓 慢, 常 反 复 发 作, 中 年 以 上 好 发 病, 并 有 随 年 龄 增 长 而 发 病 率 增 加 的 倾 向 部 分 患 者 可 无 任 何 症 状, 多 数 患 者 可 有 不 同 程 度 的 消 化 不 良 症 状, 体 征 不 明 显 各 型 胃 炎 其 表 现 不 尽 相 同 一 浅 表 性 胃 炎 可 有 慢 性 不 规 则 的 上 腹 隐 痛 腹 胀 嗳 气 等, 尤 以 饮 食 不 当 时 明 显, 部 分 患 者 可 有 反 酸, 上 消 化 道 出 血, 此 类 患 者 胃 镜 证 实 糜 烂 性 及 疣 状 胃 炎 居 多 二 萎 缩 性 胃 炎 不 同 类 型 不 同 部 位 其 症 状 亦 不 相 胃 体 胃 炎 一 般 消 化 道 症 状 较 少, 有 时 可

23 出 现 明 显 厌 食 体 重 减 轻, 舌 炎 舌 乳 头 萎 缩 可 伴 有 贫 血, 在 我 国 发 生 恶 性 贫 血 者 罕 见 萎 缩 性 胃 炎 影 响 胃 窦 时 胃 肠 道 症 状 较 明 显, 特 别 有 胆 汁 反 流 时, 常 表 现 为 持 续 性 上 中 腹 部 疼 痛, 于 进 食 后 即 出, 可 伴 有 含 胆 汁 的 呕 吐 物 和 胸 骨 后 疼 痛 及 烧 灼 感, 有 时 可 有 反 复 小 量 上 消 化 道 出 血, 甚 至 出 现 呕 血, 此 系 胃 黏 膜 屏 障 遭 受 破 坏 而 发 生 急 性 胃 黏 膜 糜 烂 所 致 慢 性 胃 炎 大 多 无 明 显 体 征, 有 时 可 有 上 腹 部 轻 压 痛 实 验 室 及 其 他 检 查 一 胃 液 分 析 测 定 基 础 胃 液 分 泌 量 (BAO) 及 增 大 组 织 胺 或 五 肽 胃 泌 素 后 测 定 量 大 泌 酸 量 (MAO) 和 高 峰 泌 酸 量 (PAO) 以 判 断 胃 泌 酸 功 能, 有 助 于 萎 缩 性 胃 炎 的 诊 断 及 指 导 临 床 治 疗 浅 表 性 胃 炎 胃 酸 多 正 常, 广 泛 而 严 重 的 萎 缩 胃 炎 胃 酸 降 低, 尤 以 胃 体 胃 炎 更 为 明 显, 胃 窦 炎 一 般 正 常 或 有 轻 度 障 碍 浅 表 性 如 疣 状 胃 炎 也 可 有 胃 酸 增 高 二 血 清 学 检 测 慢 性 萎 缩 性 胃 体 炎 血 清 胃 泌 素 常 中 度 升 高, 这 是 因 胃 酸 缺 乏 不 能 抑 制 G 细 胞 分 泌 之 故 若 病 变 严 重, 不 但 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 原 分 泌 减 少, 内 因 子 分 泌 也 减 少, 因 而 影 响 维 生 素 B12 也 下 降 ; 血 清 PCA 常 呈 阳 性 (75% 以 上 ), 慢 性 胃 窦 胃 炎 时 血 清 胃 泌 素 下 降, 下 降 程 度 随 G 细 胞 破 坏 程 度 而 定 ; 血 清 PCA 也 有 一 定 的 阳 性 率 ( 约 30-40%) 三 胃 肠 X 线 钡 餐 检 查 用 气 钡 双 重 造 影 显 示 胃 黏 膜 细 微 结 构 时, 萎 缩 性 胃 炎 可 出 现 胃 黏 膜 皱 襞 相 对 平 坦 减 少 胃 窦 胃 炎 X 线 征 表 现 为 胃 窦 黏 膜 呈 钝 锯 齿 状 及 胃 窦 部 痉 挛, 或 幽 门 前 段 持 续 性 向 心 性 狭 窄, 黏 膜 粗 乱 等 疣 状 胃 炎 X 线 餐 特 征 改 变 为 胃 窦 部 有 结 节 状 粗 大 皱 襞, 某 些 皱 襞 结 节 的 中 央 有 钡 斑 四 胃 镜 和 活 组 织 检 查 是 诊 断 慢 性 胃 炎 的 主 要 方 法 浅 表 性 胃 炎 常 以 胃 窦 部 最 为 明 显, 多 为 弥 漫 性 胃 黏 膜 表 面 黏 液 增 多, 有 灰 白 色 或 黄 白 色 渗 出 物, 病 变 处 黏 膜 红 白 相 间 或 花 斑 状, 似 麻 疹 样 改 变, 有 时 有 糜 烂 萎 缩 性 胃 炎 的 黏 膜 多 呈 苍 白 或 灰 白 色, 亦 可 呈 红 白 相 间, 白 区 凹 陷 ; 皱 襞 变 细 或 平 坦, 由 于 黏 膜 变 薄 可 透 见 呈 紫 兰 色 黏 膜 下 血 管 ;

24 病 变 可 弥 漫 或 主 要 在 胃 窦 部, 如 伴 有 增 生 性 改 变 者, 黏 膜 表 面 颗 粒 状 或 结 节 状 活 检 标 本 应 时 作 病 理 学 及 幽 门 螺 旋 杆 菌 检 测, 可 先 置 一 标 本 于 含 酚 红 的 尿 素 液 中 作 尿 素 酶 试 验 阳 性 者 于 分 钟 内 试 液 变 成 粉 红 色, 另 一 标 本 置 特 殊 的 培 养 液 中, 在 微 氧 环 境 下 培 养, 再 一 标 本 制 作 成 切 片, 以 HE 或 Warthin-Starry 或 Gieemsa 染 色 切 片 上 可 见 在 黏 膜 层 中 有 成 堆 形 态 微 弯 的 杆 菌, 呈 鱼 贯 状 排 列 诊 断 慢 性 胃 炎 症 状 无 特 异 性, 体 征 很 少,X 线 检 查 一 般 只 有 助 于 排 除 其 他 胃 部 疾 病, 故 确 诊 要 靠 胃 镜 检 查 及 胃 黏 膜 活 组 织 检 查 在 我 国 约 有 50-80% 患 者 在 胃 黏 膜 中 可 找 到 幽 门 螺 旋 杆 菌 鉴 别 诊 断 一 胃 癌 慢 性 胃 炎 之 症 状 如 食 欲 不 振 上 腹 不 适 贫 血 等 少 数 胃 窦 胃 炎 的 X 线 征 与 胃 癌 颇 相 似, 需 特 别 注 意 鉴 别 绝 大 多 数 患 者 纤 维 胃 镜 检 查 及 活 检 有 助 于 鉴 别 二 消 化 性 溃 疡 两 者 均 有 慢 性 上 腹 痛, 但 消 化 性 溃 疡 以 上 腹 部 规 律 性 周 期 性 疼 痛 为 主, 而 慢 性 胃 为 疼 痛 很 少 有 规 律 性 并 以 消 化 不 良 为 主 鉴 别 依 靠 X 线 钡 餐 透 视 及 胃 镜 检 查 三 慢 性 胆 道 疾 病 如 慢 性 胆 囊 炎 胆 石 症 常 有 慢 性 右 上 腹 腹 胀 嗳 气 等 消 化 不 良 的 症 状, 易 误 诊 为 慢 性 胃 炎 但 该 病 胃 肠 检 查 无 异 常 发 现, 胆 囊 造 影 及 B 超 异 常 可 最 后 确 诊 四 其 他 如 肝 炎 肝 癌 及 胰 腺 疾 病 亦 可 因 出 现 食 欲 不 振 消 化 不 良 等 症 状 而 延 误 诊 治 全 面 细 微 的 查 体 及 有 关 检 查 可 防 止 误 诊 防 治 大 部 分 浅 表 性 胃 炎 可 逆 转, 少 部 分 可 转 为 萎 缩 性 萎 缩 胃 炎 随 年 龄 逐 渐 加 重, 但 轻 症 亦 可 逆 转 因 此, 对 慢 性 胃 炎 治 疗 应 及 早 从 浅 表 性 胃 炎 开 始, 对 萎 缩 性 胃 炎 也 应 坚 持 治 疗 一 消 除 病 因

25 祛 除 各 种 可 能 致 病 的 因 素, 如 避 免 进 食 对 胃 黏 膜 有 强 刺 激 的 饮 食 及 药 品, 戒 烟 忌 酒 注 意 饮 食 卫 生, 防 止 暴 饮 暴 食 积 极 治 疗 口 鼻 咽 部 的 慢 性 疾 患 加 强 锻 炼, 提 高 身 体 素 质 二 药 物 治 疗 疼 痛 发 作 时 可 用 阿 托 品 普 鲁 本 辛 颠 茄 合 剂 哌 吡 氮 平 等 胃 酸 增 高 如 疣 状 胃 炎 可 用 甲 氰 咪 胍 雷 尼 替 丁 氢 氧 化 铝 胺 等 乙 氧 连 氮 是 一 局 部 麻 醉 药, 能 抑 制 胃 窦 部 释 放 胃 泌 素, 降 低 胃 酸 胃 酸 缺 乏 或 无 酸 者 可 给 予 1% 稀 盐 酸 或 胃 蛋 白 酶 合 剂, 伴 有 消 化 不 良 者 可 加 用 胰 酶 片 多 酶 片 等 助 消 化 药 胃 黏 膜 活 检 发 现 幽 门 螺 杆 菌 者 加 服 抗 菌 素, 如 链 霉 素 四 环 素 土 霉 素 庆 大 霉 素 痢 特 灵 卡 那 霉 素 新 霉 素 等 猴 头 菌 片 含 多 糖 多 肽 类 物 质 可 以 应 用, 也 可 用 生 胃 酮 胆 汁 反 流 明 显 者 可 用 胃 复 安 和 吗 叮 啉 以 增 强 胃 窦 部 蠕 动, 减 少 胆 汁 反 流 消 胆 胺 硫 糖 铝 可 与 胆 汁 酸 结 合 减 轻 症 状 缺 铁 性 贫 血 患 者 可 口 服 硫 酸 亚 铁 或 肌 注 右 旋 糖 酐 铁 三 手 术 治 疗 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 伴 重 度 异 型 增 生 在 目 前 多 认 为 系 癌 前 病 变, 有 人 主 张 应 考 虑 手 术 治 疗 预 后 预 后 一 般 良 好 浅 表 性 胃 炎 可 逆 转 至 正 常, 亦 可 演 变 为 萎 缩 性 胃 炎 少 数 萎 缩 性 胃 炎 可 能 演 变 为 胃 癌 据 报 道, 我 国 萎 缩 性 胃 炎 的 癌 变 率 约 变 2.5% 消 化 性 溃 疡 消 化 性 溃 疡, 因 溃 疡 的 形 成 和 发 展 与 胃 液 中 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 的 消 化 作 用 有 关, 故 由 此 而 得 名 它 发 生 在 与 胃 酸 接 触 的 部 位 如 胃 和 十 二 指 肠, 也 可 发 生 于 食 管 下 段, 胃 空 肠 吻 合 口 附 近 及 Meckel 憩 室 约 95%-99% 的 消 化 溃 疡 发 生 在 胃 或 十 二 指 肠, 故 又 分 别 称 为 胃 溃 疡 或 十 二 指 肠 溃 疡 胃 溃 疡 和 十 二 指 肠 溃 疡 在 发 病 情 况 发 病 机 理 临 床 表 现 和 治 疗 等 方 面 存 在 若 干 不 同 点 但 这 些 差 异 是 否 足 以 把 两 者 区 分 为 两 个 独 立 的 疾 病, 尚 有 争 论 鉴 于 两 者 有 不 少 共 性, 诸 如 溃 疡 的 形 成 均 由 于 自 身 消 化, 病 理 基 本 类 似, 临 床 表 现

26 并 发 症 和 治 疗 上 亦 多 雷 同, 因 此 一 并 论 述 同 时 提 出 其 各 有 关 特 点 发 病 率 消 化 性 溃 疡 是 一 种 常 见 病 流 行 病 学 调 查 表 明, 人 口 中 约 有 10% 在 其 一 生 中 患 过 本 病 本 病 发 病 率 在 不 同 时 期 不 同 国 家 存 在 着 差 异 同 一 国 家 的 不 同 地 区 也 有 差 别 其 原 因 尚 未 完 全 阐 明 可 能 与 种 族 遗 传 地 理 环 境 气 候 以 及 饮 食 习 惯 等 因 素 有 关 临 床 上 十 二 指 肠 溃 疡 较 胃 溃 疡 多 见, 据 我 国 资 料, 二 者 之 比 约 为 3 1 但 据 较 大 的 胃 镜 资 料 和 尸 检 资 料 统 计, 两 者 的 差 别 并 不 显 著 本 病 男 性 较 多, 男 女 之 比 为 发 病 年 龄 以 青 壮 年 为 最 高 (21-50 岁 约 占 70%),60-70 岁 以 上 老 年 人 初 次 发 病 的 也 不 在 少 数 胃 溃 疡 患 者 的 平 均 发 病 年 龄 比 十 二 指 肠 溃 疡 患 者 约 大 10 年 病 因 及 发 病 机 理 消 化 性 溃 疡 的 发 病 机 理 较 为 复 杂, 迄 今 尚 未 完 全 阐 明 概 括 起 来, 本 病 是 胃 十 二 指 肠 局 部 黏 膜 损 害 ( 致 溃 疡 ) 因 素 和 黏 膜 保 护 ( 黏 膜 屏 障 ) 因 素 之 间 失 去 平 衡 所 致, 当 损 害 因 素 增 强 和 ( 或 ) 保 护 因 素 削 弱 时, 就 可 出 现 溃 疡, 这 是 溃 疡 发 生 的 基 本 原 理 目 前 认 为 消 化 性 溃 疡 是 一 种 多 病 因 疾 病 各 种 与 发 病 有 关 的 因 素 如 胃 酸 胃 蛋 白 酶 感 染 遗 传 体 质 环 境 饮 食 生 活 习 惯 神 经 精 神 因 素 等, 通 过 不 同 途 径 或 机 制, 导 致 上 述 侵 袭 作 用 增 强 和 或 防 护 机 制 减 弱, 均 可 促 发 溃 疡 发 生 一 胃 酸 及 胃 蛋 白 酶 的 侵 袭 作 用 及 影 响 因 素 胃 酸 胃 蛋 白 酶 的 侵 袭 作 用, 尤 其 是 胃 酸 的 作 用, 在 溃 疡 形 成 中 占 主 要 地 位 实 验 及 临 床 证 明, 持 续 性 胃 酸 分 泌 过 多, 可 以 引 起 消 化 性 溃 疡, 胃 酸 分 泌 与 下 列 因 素 有 关 : ( 一 ) 壁 细 胞 群 总 数 胃 酸 是 由 壁 细 胞 所 分 泌, 壁 细 胞 群 总 数 (PCM) 与 胃 酸 分 泌 量 密 切 相 关 临 床 上 通 过 测 定 最 大 胃 酸 排 泌 量 (MAO) 可 大 致 反 映 PCM 的 数 量 通 过 对 小 面 积 胃 黏 膜 壁 细 胞 直 接 计 数 或 测 定 MAO 推 算, 正 常 女 性 的 PCM 约 8 亿 男 性 约 10 亿, 相 当 于 MAO18-22mmol/ 小 时 PCM 增 多, 胃 酸 分 泌 随 之 增 高, 故 PCM 增 多 是 溃 疡 发 病 的 重 要 因 素 之 一 十 二 指 肠 溃 疡 患 者 手 术 切 除 胃 标 本 PCM 直 接 计 数 表 明,PCM 平 均 数 可 增 至 19 亿, 较 正 常 人 增 加 一

27 倍 左 右, 临 床 测 定 MAO 也 增 高 至 25-42mmol/ 小 时 胃 溃 疡 患 者 PCM 数 及 MAO 测 定 则 增 高 不 明 显, 可 正 常 或 稍 低,PCM 增 多 与 遗 传 及 体 质 因 素 有 关, 亦 可 能 因 壁 细 胞 长 期 遭 受 兴 奋 刺 激 所 致 壁 细 胞 膜 具 有 毒 蕈 碱 样 (M) 胃 泌 素 (G) 组 胺 (H2) 等 三 种 受 体, 相 应 的 兴 奋 刺 激 是 :1 副 交 感 神 经 兴 奋 时 产 生 的 乙 酰 胆 碱 ;2 胃 泌 素 细 胞 (G 细 胞 ) 分 泌 的 胃 泌 素 ;3 邻 近 的 肥 大 细 胞 产 生 的 组 胺, 这 些 刺 激 的 增 加, 都 是 重 要 的 致 溃 疡 因 素 ( 二 ) 胃 泌 素 和 胃 窦 部 滞 留 胃 运 动 障 碍 可 使 食 物 在 胃 窦 部 滞 留, 刺 激 G 细 胞 分 泌 胃 泌 素, 促 进 胃 酸 分 泌, 结 果 引 起 胃 溃 疡, 这 是 部 分 胃 溃 疡 发 病 机 理 之 一 幽 门 成 形 术 加 迷 走 神 经 切 断 后 易 发 生 胃 溃 疡, 就 基 于 此 理 此 外, 在 复 合 性 溃 疡 中, 十 二 指 肠 溃 疡 常 先 胃 溃 疡 而 出 现, 因 为 慢 性 十 二 指 肠 溃 疡 所 致 幽 门 的 功 能 性 或 器 质 性 痉 挛 狭 窄, 可 使 食 物 在 胃 窦 部 滞 留, 而 后 引 起 胃 溃 疡 ( 三 ) 神 经 精 神 因 素 在 病 因 调 查 中 发 现, 持 续 过 度 的 精 神 紧 张 劳 累 情 绪 激 动 等 神 经 精 神 因 素 常 是 十 二 指 肠 溃 疡 的 发 生 和 复 发 的 重 要 因 素, 有 关 精 神 因 素 可 通 过 下 列 两 个 途 径 来 影 响 胃 的 功 能 :1 植 物 神 经 系 统 : 迷 走 神 经 反 射 使 胃 酸 分 泌 增 多, 胃 运 动 加 强, 交 感 神 经 兴 奋 则 使 胃 黏 膜 血 管 收 缩 而 缺 血, 胃 运 动 减 弱 ; 2 内 分 泌 系 统 : 通 过 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 而 使 皮 质 酮 释 放 促 进 胃 酸 分 泌 而 减 少 胃 黏 液 分 泌 ( 四 ) 幽 门 螺 旋 杆 菌 最 近 不 少 学 者 提 出 幽 门 螺 旋 杆 菌 (C P) 系 致 消 化 性 溃 疡 的 重 要 因 素 之 一 在 胃 及 十 二 指 肠 溃 疡 相 邻 近 之 黏 膜 中 常 可 检 出 幽 门 螺 旋 杆 菌 目 前 此 菌 虽 无 形 成 溃 疡 的 直 接 证 据, 但 通 过 临 床 观 察 其 所 致 黏 膜 炎 症 及 抗 菌 素 药 物 治 疗 有 效, 说 明 可 能 间 接 参 与 溃 疡 的 发 生 二 削 弱 黏 膜 的 保 护 因 素 ( 一 ) 黏 液 黏 膜 屏 障 的 破 坏 正 常 情 况 下, 胃 黏 膜 由 其 上 皮 分 泌 的 黏 液 所 覆 盖, 黏 液 与 完 整 的 上 皮 细 胞 膜 的 脂 蛋 白 层 及 细 胞 间 连 接 形 成 一 道 防 线, 称 为 黏 液 黏 膜 屏 障, 具 有 以 下 主 功 能 :1 润 滑 黏 膜 不 受 食 物 的 机 械 磨 损 ;2 阻 碍 胃 腔 内 H+ 反 弥 散 入 黏 膜 ;3 上 皮 细 胞 分 泌 HCO-3, 可 扩 散 入 黏 液, 能 中 和 胃 腔 中 反 弥 散 的 H+, 从 而 使 黏 膜 表 面 之 ph 保 持 在 7 左 右, 这 样 维 持 胃 腔 与 黏 膜 间 一 个 酸 度 阶 差 ;4 保 持 黏 膜 内 外 的 电 位 差 这 个 屏 障 可 被 过 多 的 胃 酸 乙 醇 阿 司 匹

28 林 等 非 甾 体 消 炎 药 或 十 二 指 肠 反 流 液 所 破 坏, 于 是 H+ 反 弥 散 进 入 黏 膜, 引 起 上 皮 细 胞 的 破 坏 和 黏 膜 炎 症, 为 溃 疡 形 成 创 造 条 件 十 二 指 肠 球 部 黏 膜 也 具 有 这 种 屏 障, 黏 液 和 HCO3- 主 要 由 Brunner 腺 分 泌 在 十 二 指 肠 溃 疡 患 者 这 种 分 泌 减 少 ; 另 外, 胆 汁 和 胰 液 中 的 HCO3- 也 减 少, 故 不 能 充 分 地 中 和 由 胃 进 入 十 二 指 肠 的 胃 酸, 从 而 增 加 了 十 二 指 肠 的 酸 负 荷, 终 致 十 二 指 肠 溃 疡 形 成 ( 二 ) 黏 膜 的 血 运 循 环 和 上 皮 细 胞 更 新 胃 十 二 指 肠 黏 膜 的 良 好 血 运 循 环 和 上 皮 细 胞 更 新 是 保 持 黏 膜 的 完 整 所 必 需 黏 膜 层 有 丰 富 的 微 循 环 网, 受 黏 膜 下 层 广 泛 的 动 脉 系 统 及 相 互 媾 通 的 动 静 脉 丛 所 灌 溉, 以 清 除 代 谢 废 物 和 提 供 必 要 的 营 养 物 质, 从 而 保 证 上 皮 细 胞 更 新 必 需 的 条 件 正 常 的 胃 十 二 指 肠 黏 膜 细 胞 更 新 很 快,3-5 天 就 全 部 更 新 一 次, 如 若 血 运 循 环 发 生 障 碍, 黏 膜 缺 血 坏 死, 而 细 胞 之 再 生 更 新 跟 不 上, 则 在 胃 酸 - 胃 蛋 白 酶 的 作 用 下 就 有 可 能 形 成 溃 疡, 在 解 剖 上, 胃 十 二 指 肠 小 弯 侧 黏 膜 下 血 管 丛 的 侧 枝 循 环 较 大 弯 侧 为 少, 如 在 胃 角 附 近 的 胃 肌, 尤 其 是 斜 有 束 特 别 发 达, 于 收 缩 时 容 易 关 闭 黏 膜 下 层 的 血 管, 使 该 处 局 部 黏 膜 缺 血 坏 死, 可 能 是 胃 溃 疡 好 发 于 胃 角 附 近 的 原 因 之 一 ( 三 ) 前 列 腺 素 的 缺 乏 胃 和 十 二 指 肠 黏 膜 的 内 生 前 列 腺 素 主 要 是 PGE, 具 有 促 进 胃 黏 膜 上 皮 细 胞 分 泌 黏 液 与 HCO-3, 加 强 黏 膜 血 运 循 环 和 蛋 白 质 合 成 等 作 用, 是 增 强 黏 膜 上 皮 细 胞 更 新, 维 持 黏 膜 完 整 的 一 个 重 要 保 护 因 素, 非 甾 体 类 消 炎 药 能 抑 制 前 列 腺 素 的 合 成, 被 认 为 是 该 类 药 物 引 起 的 黏 膜 损 害 的 机 理 之 一 部 分 消 化 性 溃 疡 患 者 在 其 溃 疡 旁 黏 膜 内 有 前 列 腺 素 缺 乏 的 证 据, 因 此, 内 生 前 列 腺 素 合 成 障 碍 可 能 是 溃 疡 形 成 的 机 理 之 一 三 其 他 因 素 ( 一 ) 遗 传 不 少 调 查 显 示 胃 溃 疡 及 十 二 指 肠 溃 疡 患 者 的 亲 属 中, 本 病 发 病 率 高 于 一 般 人 群 O 型 血 人 群 的 十 二 指 肠 溃 疡 或 幽 门 区 胃 溃 疡 发 病 率 高 于 其 他 血 型, 根 据 唾 液 胃 液 等 体 液 中 有 无 血 型 抗 原 物 质 ABH 区 分 正 常 人 75%-80% 为 分 泌 ABH 物 质 者,20%-25% 为 非 分 泌 者, 后 者 的 消 化 性 溃 疡 发 病 率 高 于 前 者, 属 O 型 而 不 分 泌 ABH 血 型 物 质 者 的 十 二 指 肠 溃 疡 发 病 率 更 高, 达 其 他 型 的 两 倍 血 型 和 是 否 分 泌 ABH 血 型 物 质 是 由 两 个 不 同 等 位 基 因 遗 传 的, 故 其 表 现 起 相 加 作 用 以 上 事 实 提 示 消 化 性 溃 疡 的 发 生 与 遗 传 因 素 有 关, 我 国 尚 未 有 支 持 上 述 理

29 论 的 研 究 报 道 ( 二 ) 饮 食 药 物 吸 烟 的 影 响 食 物 和 饮 料 对 胃 黏 膜 及 其 屏 障 可 以 有 物 理 性 ( 过 热 粗 糙 等 ) 或 化 学 性 ( 如 过 酸 辛 辣 酒 精 等 ) 损 害 作 用, 另 一 些 食 物 ( 如 咖 啡 ) 则 刺 激 胃 酸 分 泌, 长 期 饮 食 时 间 不 规 律 可 破 坏 胃 酸 分 泌 调 解 的 规 律 性, 这 些 都 可 能 成 为 消 化 性 溃 疡 及 复 发 因 素 多 种 药 物, 如 阿 司 匹 林 消 炎 痛 利 血 平 肾 上 腺 皮 质 激 素 等, 如 前 所 述 或 通 过 削 弱 黏 膜 屏 障, 或 增 加 胃 酸 分 泌 等 各 种 机 理 可 促 进 溃 疡 发 生 在 吸 烟 的 人 群 中, 消 化 性 溃 疡 发 病 率 显 著 高 于 不 吸 烟 者, 其 溃 疡 愈 合 过 程 延 缓, 复 发 率 显 著 增 高, 以 上 与 吸 烟 量 及 时 间 呈 正 相 关 性 可 能 与 吸 烟 ( 尼 古 丁 ) 引 起 胃 黏 膜 血 管 收 缩, 降 低 幽 门 括 约 肌 张 力 使 胆 汁 及 胰 液 返 流 增 加, 从 而 削 弱 胃 黏 液 及 黏 膜 屏 障, 并 抑 制 胰 腺 分 泌 碱 性 胰 液, 减 少 十 二 指 肠 内 中 和 胃 酸 能 力 等 有 关 ( 三 ) 全 身 性 疾 病 的 影 响 肝 硬 化 门 腔 静 脉 吻 合 手 术 后, 肺 气 肿 类 风 湿 性 关 节 炎 高 血 钙 ( 如 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进 ) 等 患 者 中 十 二 指 肠 溃 疡 发 病 率 高 于 一 般 人 群, 在 临 床 工 作 中 应 注 意 综 上 所 述, 胃 酸 - 胃 蛋 白 酶 的 侵 袭 作 用 增 强 和 或 胃 黏 膜 防 护 机 制 的 削 弱 是 本 病 的 根 本 环 节 任 何 影 响 这 两 者 平 衡 关 系 的 因 素, 都 可 能 是 本 病 发 病 及 复 发 的 原 因 但 胃 和 十 二 指 溃 疡 发 病 机 理 也 有 所 不 同, 胃 溃 疡 的 发 生 主 要 是 防 护 机 制 的 削 弱, 如 幽 门 功 能 的 失 调 胆 汁 及 肠 液 的 返 流, 胃 黏 液 及 黏 膜 屏 障 破 坏 等 十 二 指 肠 溃 疡 的 发 病 则 与 胃 酸 - 胃 蛋 白 酶 侵 袭 力 量 增 强 关 系 密 切, 表 现 在 壁 细 胞 群 总 数 增 大 神 经 内 分 泌 功 能 紊 乱 导 致 胃 酸 分 泌 持 续 增 多 等 应 该 指 出, 各 因 素 在 发 病 中 往 往 不 是 单 独 起 作 用, 同 一 因 素 也 可 能 参 与 不 同 的 发 病 环 节, 各 因 素 往 往 是 互 相 联 系 或 综 合 作 用, 例 如 神 经 精 神 因 素 及 内 分 泌 调 节 紊 乱 既 可 影 响 胃 酸 分 泌 增 多, 又 可 削 弱 黏 膜 屏 障 另 外, 患 者 的 个 体 特 异 性, 可 有 不 同 的 起 主 要 作 用 的 发 病 因 素 因 此 在 临 床 工 作 中 必 须 结 合 病 史 和 检 查 资 料, 探 索 各 个 患 者 发 病 的 有 关 因 素, 才 能 更 有 针 对 性 地 指 导 预 防 及 治 疗 病 理 胃 溃 疡 多 位 于 与 泌 酸 区 毗 邻 的 胃 小 弯 侧 及 幽 门 前 区, 有 时 也 可 发 生 在 小 弯 上 端 或 贲 门, 偶 见 于 大 弯, 亦 可 位 于 幽 门 管 十 二 指 肠 溃 疡 多 位 于 球 部, 前 壁 较 后

30 壁 常 见, 偶 位 于 球 部 以 下 十 二 指 肠 乳 头 以 上, 称 球 后 溃 疡 溃 疡 一 般 为 单 发, 少 数 可 有 2 个 以 上, 称 多 发 性 溃 疡, 十 二 指 肠 前 后 壁 有 一 对 溃 疡 者, 称 对 吻 溃 疡 胃 和 十 二 指 肠 同 时 有 溃 疡 者 称 为 复 合 性 溃 疡 十 二 指 肠 溃 疡 直 径 一 般 小 于 1.0 厘 米, 胃 溃 疡 小 于 2.5 厘 米, 大 于 3 厘 米 者, 称 巨 大 溃 疡 典 型 溃 疡 呈 圆 形 或 椭 圆 形, 边 缘 整 齐, 急 性 活 动 期 充 血 水 肿 明 显, 有 炎 细 胞 浸 润 及 肉 芽 形 成 溃 疡 深 度 不 一 浅 者 仅 达 黏 膜 肌 层, 深 者 亦 可 达 肌 层, 溃 疡 底 部 洁 净, 覆 有 灰 白 渗 出 物, 溃 疡 进 一 步 发 展, 基 底 部 的 血 管, 特 别 是 动 脉 受 侵 袭 时, 可 并 发 出 血, 甚 至 大 量 出 血 当 溃 疡 向 深 层 侵 袭 可 穿 透 浆 膜 引 起 穿 孔 前 壁 穿 孔 引 起 急 性 腹 膜 炎, 后 壁 穿 孔 多 与 邻 近 组 织 器 官 先 有 粘 连 或 穿 入 邻 近 脏 器 如 胰 肝 横 结 肠 等, 称 为 穿 透 性 溃 疡 溃 疡 愈 合 过 程 中 ( 称 愈 合 期 ), 边 缘 充 血, 水 肿 减 轻, 上 皮 细 胞 再 生, 溃 疡 逐 渐 缩 小 变 浅, 溃 疡 完 全 愈 合, 一 般 需 4-8 周, 最 短 者 2 周 左 右, 最 长 者 12 周 以 上 愈 合 后 常 留 有 瘢 痕 ( 称 瘢 痕 期 ), 瘢 痕 区 内 血 管 壁 增 厚 或 有 血 栓 形 成, 易 于 复 发 瘢 痕 收 缩 或 与 浆 膜 及 周 围 组 织 粘 连 可 引 起 病 变 部 位 畸 形 及 幽 门 狭 窄 临 床 表 现 多 数 消 化 性 溃 疡 患 者 具 有 典 型 临 床 表 现 症 状 主 要 特 点 是 : 慢 性 周 期 性 节 律 性 上 腹 痛, 体 征 不 明 显 部 分 患 者 ( 约 10%-15%) 平 时 缺 乏 典 型 临 床 表 现 而 以 大 出 血 急 性 穿 孔 为 其 首 发 症 状 少 数 特 殊 类 型 溃 疡 其 临 床 表 现 又 各 有 特 点 以 下 分 别 论 述 各 临 床 表 现 一 典 型 症 状 ( 一 ) 上 腹 痛 慢 性 周 期 性 节 律 性 上 腹 痛 是 典 型 消 化 性 溃 疡 的 主 要 症 状 疼 痛 产 生 的 机 理 与 下 列 因 素 有 关 :1 溃 疡 及 其 周 围 组 织 的 炎 症 病 变 可 提 高 局 部 内 脏 感 受 器 的 敏 感 性, 使 痛 阈 降 低 ;2 局 部 肌 张 力 增 高 或 痉 挛 ;3 胃 酸 对 溃 疡 面 的 刺 激 溃 疡 疼 痛 的 特 点 是 :1 慢 性 经 过, 除 少 数 发 病 后 就 医 较 早 的 患 者 外, 多 数 病 程 已 长 达 几 年 十 几 年 或 更 长 时 间 2 周 期 性 : 除 少 数 ( 约 10%-15%) 患 者 在 第 一 次 发 作 后 不 再 复 发, 大 多 数 反 复 发 作, 病 程 中 出 现 发 作 期 与 缓 解 期 互 相 交 替 反 映 了 溃 疡 急 性 活 动 期 逐 渐 愈 合 形 成 瘢 痕 的 溃 疡 周 期 的 反 复 过 程 发 作 期 可 达 数 周 甚 至 数 月, 缓 解 期 可 长 至 数 月 或 几 年 发 作 频 率 及 发 作 与 缓 解 期 维 持

31 时 间, 因 患 者 的 个 体 差 异 及 溃 疡 的 发 展 情 况 和 治 疗 效 果 及 巩 固 疗 效 的 措 施 而 异 发 作 可 能 与 下 列 诱 因 有 关 : 季 节 ( 秋 未 或 冬 天 发 作 最 多, 其 次 是 春 季 ) 精 神 紧 张 情 绪 波 动 饮 食 不 调 或 服 用 与 发 病 有 关 的 药 物 等, 少 数 也 可 无 明 显 诱 因 3 节 律 性 : 溃 疡 疼 痛 与 胃 酸 刺 激 有 关, 临 床 上 疼 痛 与 饮 食 之 间 具 有 典 型 规 律 的 节 律 性 胃 溃 疡 疼 痛 多 在 餐 后 半 小 时 出 现, 持 续 1-2 小 时, 逐 渐 消 失, 直 至 下 次 进 餐 后 重 复 上 述 规 律 十 二 指 肠 溃 疡 疼 痛 多 在 餐 后 2-3 小 时 出 现, 持 续 至 下 次 进 餐, 进 食 或 服 用 制 酸 剂 后 完 全 缓 解 腹 痛 一 般 在 午 餐 或 晚 餐 前 及 晚 间 睡 前 或 半 夜 出 现, 空 腹 痛 夜 间 痛 胃 溃 疡 位 于 幽 门 管 处 或 同 时 并 存 十 二 指 肠 溃 疡 时, 其 疼 痛 节 律 可 与 十 二 指 肠 溃 疡 相 同 当 疼 痛 节 律 性 发 生 变 化 时, 应 考 虑 病 情 发 展 加 剧, 或 出 现 并 发 症 4 疼 痛 的 部 位 : 胃 溃 疡 疼 痛 多 位 于 剑 突 下 正 中 或 偏 左, 十 二 指 肠 溃 疡 位 于 上 腹 正 中 或 偏 右 疼 痛 范 围 一 般 较 局 限, 局 部 有 压 痛 内 脏 疼 痛 定 位 模 糊, 不 能 以 疼 痛 部 位 确 定 溃 疡 部 位 若 溃 疡 深 达 浆 膜 层 或 为 穿 透 性 溃 疡 时, 疼 痛 因 穿 透 部 出 位 不 同 可 分 别 放 散 至 胸 部 左 上 腹 右 上 腹 或 背 部 5 疼 痛 的 性 质 与 程 度 : 溃 疡 疼 痛 的 程 度 不 一, 其 性 质 视 患 者 的 痛 阈 和 个 体 差 异 而 定 可 描 述 为 饥 饿 样 不 适 感 钝 痛 嗳 气 压 迫 感 灼 痛 或 剧 痛 和 刺 痛 等 ( 二 ) 其 他 胃 肠 道 症 状 及 全 身 症 状 嗳 气 反 酸 胸 骨 后 烧 灼 感 流 涎 恶 心 呕 吐 便 秘 等 可 单 独 或 伴 疼 痛 出 现 反 酸 及 胸 骨 后 烧 灼 感 是 由 于 贲 门 松 驰, 流 涎 ( 泛 清 水 ) 是 迷 走 神 经 兴 奋 增 高 的 表 现, 恶 心 呕 吐 多 反 映 溃 疡 具 有 较 高 活 动 程 度 频 繁 呕 吐 宿 食, 提 示 幽 门 梗 阻 便 秘 较 多 见 与 结 肠 功 能 紊 乱 有 关 部 分 患 者 有 失 眠 多 汗 等 植 物 神 经 功 能 紊 乱 症 状 本 病 活 动 期 可 有 上 腹 部 压 痛, 缓 解 期 无 明 显 体 征 二 特 殊 类 型 溃 疡 的 临 床 表 现 ( 一 ) 巨 大 溃 疡 疼 痛 常 严 重 而 顽 固, 范 围 较 广 泛, 伴 体 重 减 轻, 低 蛋 白 血 症 ( 与 溃 疡 面 蛋 白 渗 出 有 关 ), 大 出 血 及 穿 孔 较 常 见 内 科 治 疗 无 效 者 比 例 较 高 ( 二 ) 球 后 溃 疡 约 占 十 二 指 肠 溃 疡 的 5%, 症 状 与 典 型 的 十 二 指 肠 溃 疡 相 同, 但 疼 痛 更 严 重 而 顽 固, 夜 间 痛 和 背 部 放 射 更 多 见, 出 血 率 比 一 般 球 部 溃 疡 高 约 3 倍 球 后 溃 疡 常 易 漏 诊, 对 有 典 型 而 严 重 的 十 二 指 肠 溃 疡 表 现 的 患 者, 经 钡 餐 透 视 及 内 镜 检 查 未 发 现 球 部 溃 疡 时, 应 注 意 观 察 十 二 指 肠 降 段, 防 止 漏 诊 ( 三 ) 幽 门 管 溃 疡 症 状 极 似 十 二 指 肠 溃 疡, 伴 有 高 胃 酸 分 泌 疼 痛 的 节 律 性

32 常 不 典 型, 餐 后 立 即 出 现 疼 痛, 持 续 时 间 长 恶 心 呕 吐 多 见, 易 出 现 幽 门 梗 阻 内 科 治 疗 效 果 差 实 验 室 检 查 一 X 线 钡 餐 检 查 是 重 要 方 法 之 一 特 别 是 钡 气 双 重 对 比 造 影 及 十 二 指 肠 低 张 造 影 术 的 应 用, 进 一 步 提 高 了 诊 断 的 准 确 性 溃 疡 的 X 线 征 象 有 直 接 和 间 接 两 种, 龛 影 是 溃 疡 的 征 象, 胃 溃 疡 多 在 小 弯 侧 突 出 腔 外, 球 部 前 后 壁 溃 疡 的 龛 影 常 呈 圆 形 密 度 增 加 的 钡 影, 周 围 环 绕 月 晕 样 浅 影 或 透 明 区, 有 时 可 见 皱 襞 集 中 征 象 间 接 征 象 多 系 溃 疡 周 围 的 炎 症 痉 挛 或 瘢 痕 引 起, 钡 餐 检 查 时 可 见 局 部 变 形 激 惹 痉 挛 性 切 迹 及 局 部 压 痛 点, 间 接 征 象 特 异 性 有 限, 十 二 指 肠 炎 或 周 围 器 官 ( 如 胆 囊 ) 炎 症, 也 可 引 起 上 述 间 接 征 象, 临 床 应 注 意 鉴 别 二 内 镜 检 查 纤 维 及 电 子 胃 十 二 指 肠 镜 不 仅 可 清 晰 直 接 观 察 胃 十 二 指 肠 黏 膜 变 化 及 溃 疡 大 小 形 态, 还 可 直 视 下 刷 取 细 胞 或 钳 取 组 织 作 病 理 检 查 对 消 化 性 溃 疡 可 作 出 准 确 诊 断 及 良 性 恶 性 溃 疡 的 鉴 别 诊 断, 此 外, 还 能 动 态 观 察 溃 疡 的 活 动 期 及 愈 合 过 程 观 察 药 物 治 疗 效 果 等 内 镜 下 溃 疡 可 分 为 三 个 时 期 :1 活 动 期 (ActiveStage): 溃 疡 呈 圆 或 椭 圆 形 凹 陷, 底 部 平 整, 覆 白 色 或 黄 白 色 厚 苔, 边 缘 光 整, 溃 疡 边 缘 充 血 水 肿 呈 红 晕 环 绕, 但 黏 膜 平 滑, 炎 症 消 退 后 可 见 周 围 皱 襞 集 中 2 愈 合 期 (Healingstage): 溃 疡 缩 小 变 浅, 周 围 充 血 水 肿 红 晕 消 退, 皱 襞 集 中, 底 部 渗 出 减 少, 表 面 为 灰 白 薄 苔 3 疤 痕 期 (ScarringStage): 底 部 薄 白 苔 消 失, 溃 疡 面 为 疤 痕 愈 合 的 红 色 上 皮, 以 后 可 不 留 痕 迹 或 遗 留 白 色 疤 痕 及 皱 襞 集 中 示 溃 疡 完 全 愈 合, 以 上 三 种 尚 可 分 为 A1 A2;H1 H2 及 S1 S2 等 类 型 三 胃 液 分 析 胃 溃 疡 患 者 的 胃 酸 分 泌 正 常 或 稍 低 于 正 常, 十 二 指 肠 溃 疡 患 者 则 多 增 高 以 夜 间 及 空 腹 时 更 明 显 一 般 胃 液 分 析 结 果 不 能 真 正 反 应 胃 黏 膜 泌 酸 能 力, 现 多 用 五 肽 胃 泌 素 或 增 大 组 织 胺 胃 酸 分 泌 试 验, 分 别 测 定 基 础 胃 酸 排 泌 量 (BAO) 及 最 大 胃 酸 和 高 峰 排 泌 量 (MAO 和 PAO) 对 下 述 情 况 有 很 大 诊 断 或 参 考 价 值 :1

33 排 除 胃 泌 素 瘤 所 致 消 化 性 溃 疡, 如 BAO 超 过 15mmol/ 小 时,MAO 超 过 60mmol/ 小 时, 或 BAO/MAO 比 值 大 于 60%, 提 示 胃 泌 素 瘤 的 诊 断 2 区 别 胃 溃 疡 是 良 性 或 恶 性, 参 考 MAO 结 果, 如 系 真 性 胃 酸 缺 乏, 应 高 度 怀 疑 瘤 性 溃 疡 3 症 状 典 型,MAO 超 过 40mmol/ 小 时, 提 示 活 动 性 十 二 指 肠 溃 疡 四 粪 便 隐 血 检 查 溃 疡 活 动 期, 粪 隐 血 试 验 阳 性, 经 积 极 治 疗, 多 在 1-2 周 内 阴 转 诊 断 依 据 本 病 慢 性 病 程, 周 期 性 发 作 及 节 律 性 上 腹 痛 等 典 型 表 现, 一 般 可 作 出 初 步 诊 断 但 消 化 性 溃 疡 的 确 定 诊 断, 尤 其 是 症 状 不 典 型 者, 需 通 过 钡 餐 X 线 和 / 或 内 镜 检 查 才 能 建 立 鉴 别 诊 断 一 功 能 性 消 化 不 良 功 能 性 消 化 不 良 是 指 有 消 化 不 良 症 状 而 无 溃 疡 或 其 他 器 质 性 疾 病 如 慢 性 胃 炎, 十 二 指 肠 炎 或 胆 道 疾 病 者 此 症 颇 常 见, 多 见 于 年 轻 妇 女 有 时 症 状 酷 似 十 二 指 肠 溃 疡 但 X 线 及 胃 镜 检 查 却 无 溃 疡 发 现 可 有 胃 肌 张 力 减 退, 表 现 为 餐 后 上 腹 饱 胀 不 适, 嗳 气 反 酸 恶 心 和 无 食 欲, 服 用 制 酸 剂 不 能 缓 解, 但 服 用 胃 复 安 或 吗 丁 啉 后 可 获 改 善 患 者 常 有 神 经 官 能 症 表 现, 诸 如 焦 虑 失 眠 神 经 紧 张 情 绪 低 落 忧 郁 等, 也 可 伴 有 肠 道 易 激 综 合 症, 表 现 为 结 肠 痉 挛 性 腹 痛 或 无 痛 性 腹 泻, 心 理 治 疗 或 镇 静 安 定 剂 有 时 奏 效 二 慢 性 胃 十 二 指 肠 炎 常 有 慢 性 无 规 律 性 上 腹 痛, 胃 镜 检 查 示 慢 性 胃 窦 炎 和 十 二 指 肠 球 炎 但 无 溃 疡, 是 主 要 的 诊 断 和 鉴 别 手 段 三 胃 泌 素 瘤 亦 称 Zolinger-Ellison 综 合 征, 是 胰 腺 非 β 细 胞 瘤 分 泌 大 量 胃 泌 素 所 致, 特 点 是 高 胃 泌 素 血 症, 高 胃 酸 分 泌, 和 多 发 性 难 治 性 消 化 性 溃 疡 肿 瘤 往 往 很 小 (< 1cm) 生 长 慢, 半 数 恶 性 因 胃 泌 素 过 度 刺 激 而 使 壁 细 胞 增 生, 分 泌 大 量 胃 酸, 使 上 消 化 道 包 括 空 肠 上 段 经 常 浴 于 高 酸 环 境, 导 致 多 发 性 溃 疡, 以 位 于 不 典 型 部 位 ( 球 后 十 二 指 肠 降 段 和 横 段 甚 或 空 肠 远 段 ) 为 其 特 点 此 种 溃 疡 非 常 难 治, 常 规 胃 手 术 后 多 见 复 发, 且 易 并 发 出 血, 穿 孔 和 梗 阻 约 1/4-1/3 病 例 伴 腹 泻

34 诊 断 要 点 是 :1 基 础 胃 酸 分 泌 过 度, 常 >15mmol/h,BAO/MAO60%;2X 线 检 查 常 示 非 典 型 位 置 的 溃 疡 特 别 是 多 发 性 溃 疡 伴 胃 内 大 量 胃 液 和 增 粗 的 胃 黏 膜 皱 襞 ;3 难 治 性 溃 疡, 常 规 胃 手 术 不 奏 效, 术 后 易 复 发 ;4 伴 腹 泻 ;5 血 清 胃 泌 素 >500ng/L( 正 常 <100ng/L) 最 近 报 道 用 H2- 受 体 拮 抗 剂 有 效, 但 疗 效 不 巩 固, 常 须 切 除 肿 瘤 或 作 全 胃 切 除 术 四 胃 癌 胃 溃 疡 与 溃 疡 型 胃 癌 之 区 别 极 为 重 要, 但 有 时 比 较 困 难 一 些 溃 疡 型 胃 癌 在 早 期, 其 形 态 和 临 床 表 现 可 酷 似 良 性 溃 疡, 甚 至 治 疗 后 可 暂 愈 合 ( 假 愈 ), 故 有 主 张 对 所 有 胃 溃 疡 患 者 都 应 进 行 胃 镜 检 查, 在 溃 疡 边 缘 作 多 点 活 检, 明 确 溃 疡 的 性 质 五 钩 虫 病 钩 虫 可 引 起 十 二 指 肠 炎, 发 生 出 血, 甚 至 出 现 黑 粪, 症 状 可 酷 似 消 化 性 溃 疡 胃 镜 检 查 在 十 二 指 肠 可 见 到 寄 生 的 钩 虫 和 出 血 点 凡 来 自 农 村 而 有 消 化 不 良 症 候 者, 应 常 规 作 粪 检 寻 找 钩 虫 卵, 驱 虫 治 疗 有 效, 可 与 十 二 指 肠 溃 疡 鉴 别 六 胃 黏 膜 脱 垂 症 本 症 可 有 上 腹 痛, 由 于 脱 垂 间 歇 出 现 症 状 亦 可 呈 间 歇 性 一 般 上 腹 疼 痛 并 无 溃 疡 的 节 律 性 或 夜 间 痛, 制 酸 剂 不 能 缓 解, 但 可 因 体 位 ( 左 侧 卧 位 或 床 脚 抬 高 ) 所 缓 解 诊 断 主 要 依 靠 X 线 钡 餐 检 查 示 十 二 指 肠 球 部 有 蕈 样 或 伞 状 缺 损 阴 影 七 胆 囊 炎 及 胆 石 症 本 病 中 年 女 性 较 多 见, 也 可 引 起 慢 性 复 发 性 上 腹 痛, 有 时 误 诊 为 消 化 性 溃 疡 疼 痛 一 般 缺 乏 溃 疡 的 节 律 性, 往 往 因 进 食 而 发 作, 如 有 典 型 胆 绞 痛,Murphy 征 阳 性, 急 性 发 作 时 常 有 发 热 及 黄 疸, 胆 囊 造 影,B 超 及 ERCP( 内 镜 逆 行 胆 胰 管 造 影 ) 检 查 可 以 确 诊 治 疗 消 化 性 溃 疡 治 疗 的 目 标 是 消 除 症 状, 促 进 愈 合, 预 防 复 发 及 防 治 并 发 症 治 疗 原 则 需 注 意 整 体 治 疗 与 局 部 治 疗 相 结 合, 发 作 期 治 疗 与 巩 固 治 疗 相 结 合 具 体 措 施 包 括 : 一 一 般 治 疗

35 将 本 病 的 基 本 知 识 介 绍 给 患 者, 使 其 了 解 本 病 的 发 病 诱 因 及 规 律, 增 强 其 对 治 疗 的 信 心, 积 极 配 合 治 疗, 建 立 规 律 的 生 活 制 度, 避 免 发 病 与 复 发 诱 因 大 多 数 轻 症 患 者 可 在 门 诊 治 疗, 发 作 或 活 动 期 及 症 状 较 重 或 有 并 发 症 者 需 休 息 或 住 院 治 疗 饮 食 要 定 时, 进 食 不 宜 太 快, 避 免 过 饱 过 饥, 一 般 不 必 严 格 食 谱, 但 应 避 免 粗 糙 过 冷 过 热 和 刺 激 性 大 的 食 物 如 香 料 浓 茶 咖 啡 等 急 性 活 动 期 症 状 严 重 的 患 者 可 给 流 质 或 软 食, 进 食 次 数 不 必 过 多, 一 般 患 者 及 症 状 缓 解 后 可 从 软 食 逐 步 过 度 到 正 常 饮 食 戒 酒 及 戒 烟 亦 为 治 疗 的 一 部 分 饮 酒 能 促 进 胃 酸 分 泌 和 破 坏 胃 黏 膜 屏 障, 对 溃 疡 不 利 吸 烟 能 延 迟 溃 疡 的 愈 合 烟 叶 中 所 含 物 质 ( 尼 古 丁 ) 能 降 低 幽 门 括 约 肌 张 力, 促 进 胆 汁 返 流 也 具 抑 制 胰 泌 素 分 泌 HCO3- 的 作 用 ; 长 期 吸 烟 还 能 加 强 迷 走 神 经 张 力, 促 进 胃 酸 分 泌 应 禁 用 能 损 伤 胃 黏 膜 的 非 甾 体 炎 药 如 阿 司 匹 林 消 炎 痛, 保 泰 松 等 精 神 紧 张 情 绪 波 动 时 可 用 安 定 药 如 延 胡 索 乙 素 利 眠 宁 安 定 或 多 虑 平 等, 以 稳 定 情 绪, 解 除 焦 虑, 但 不 宜 长 期 服 用 二 药 物 治 疗 ( 一 ) 减 少 损 害 因 素 的 药 物 1 抗 酸 剂 能 结 合 或 中 和 胃 酸, 减 少 氢 离 子 的 逆 向 弥 散 并 降 低 胃 蛋 白 酶 的 活 性, 缓 解 疼 痛, 促 进 溃 疡 愈 合 常 用 的 抗 酸 剂 有 可 溶 性 和 不 可 溶 性 两 类 可 溶 性 抗 酸 药 主 要 为 碳 酸 氢 钠, 该 药 止 痛 效 果 快, 但 易 被 消 化 道 吸 收, 长 期 和 大 量 服 用 可 引 起 钠 潴 留 和 代 谢 性 碱 中 毒, 并 在 胃 内 产 生 CO2 有 引 起 继 发 性 胃 酸 增 高 的 缺 点, 故 临 床 上 不 单 独 使 用 不 溶 性 抗 酸 剂 有 碳 酸 钙 ( 每 日 3 次 ) 氧 化 镁 ( 每 日 3-4 次 ) 氢 氧 化 镁 (15%10-20 毫 升 每 日 3 次 ) 氢 氧 化 铝 ( 每 日 3-4 次 ) 或 凝 胶 剂 (10-15ml 每 日 3-4 次 ) 次 碳 酸 铋 ( 每 日 3-4 次 ) 等 碳 酸 钙 本 身 是 不 溶 性 的, 但 与 胃 酸 起 中 和 反 应 后 变 成 水 溶 性 氯 化 钙 用 量 多 时 可 引 起 高 钙 血 症, 久 服 还 可 引 起 肾 功 能 损 害, 用 药 中 应 定 期 查 血 钙 肾 功, 一 般 不 长 期 服 用, 有 肾 功 损 害 或 老 年 人 不 宜 用 中 药 乌 贼 骨 珍 珠 粉 主 要 成 份 也 是 碳 酸 钙 类 上 述 不 溶 性 抗 酸 剂, 一 些 可 致 便 秘 ( 如 铋 剂 ) 一 些 可 致 腹 泻 ( 如 镁 剂 ), 故 常 将 两 种 或 多

36 种 联 合 或 制 成 复 方 制 剂 使 用, 以 增 加 治 疗 效 果, 减 少 副 作 用 常 用 复 方 制 剂 有 : 胃 舒 平 铝 镁 合 剂 胃 疡 宁 乐 得 胃 MylantaⅡ, 复 方 钙 铋 镁 等 中 和 胃 酸 的 作 用 决 定 于 药 物 颗 粒 的 大 小 及 在 胃 液 中 的 溶 解 速 度, 颗 粒 越 小 溶 解 越 快, 中 和 作 用 越 大 因 此, 药 物 剂 型 的 效 能 以 液 体 如 凝 胶 溶 液 最 佳, 粉 剂 次 之, 片 剂 又 次 之, 后 者 宜 嚼 碎 服 用 服 药 时 间, 根 据 胃 酸 分 泌 及 酸 度 测 定 结 果, 以 餐 后 一 小 时 及 睡 前 给 药 最 佳 对 大 多 数 一 日 三 餐 的 患 者, 适 用 于 日 4 次 疗 法 如 症 状 未 能 控 制, 可 增 加 给 药 次 数 ( 缩 短 给 药 间 隔 ) 而 不 需 增 加 每 次 的 剂 量 疗 程 一 般 服 6-8 周 或 痛 消 失 后 再 服 两 周 2 胃 酸 分 泌 抑 制 剂 (1) 抗 胆 碱 能 药 这 类 药 物 能 抑 制 迷 走 神 经 及 壁 细 胞 乙 酰 胆 碱 受 体, 从 而 抑 制 胃 酸 分 泌, 解 除 平 滑 肌 和 血 管 痉 挛, 有 利 于 止 痛 及 改 善 局 部 营 养, 还 能 延 缓 胃 排 空 作 用, 有 利 于 延 长 制 酸 药 物 和 食 物 的 中 和 胃 酸 作 用, 适 用 于 十 二 指 肠 溃 疡 但 延 缓 胃 排 空 可 加 重 胃 窦 潴 留, 一 般 不 宜 用 于 胃 溃 疡 抗 胆 碱 能 药 物 甚 多, 较 常 用 的 有 : 颠 茄 ( 浸 膏 10-30mg, 酊 剂 ml) 阿 托 品 ( mg) 山 莨 菪 碱 (5-10mg), 普 鲁 本 辛 (15mg-45mg), 胃 长 宁 (1-2mg), 胃 安 (0.5mg) 和 胃 欢 (15mg) 等 服 法 为 餐 前 1 小 时 及 睡 前 各 一 次 为 迅 速 解 痉 止 痛, 必 要 时 可 用 阿 托 品 山 莨 菪 碱 皮 下 注 射 上 述 药 物 均 有 不 同 程 度 副 作 用, 如 口 干 视 力 模 糊 心 律 增 快 排 尿 困 难 等 禁 忌 证 有 : 返 流 性 食 管 炎 幽 门 梗 阻 近 期 溃 疡 出 血 青 光 眼 前 列 腺 肥 大 等 在 手 术 前 及 X 线 钡 餐 检 查 前 亦 宜 停 用 近 年 来 合 成 一 种 新 的 选 择 性 作 用 于 毒 蕈 碱 受 体 亚 群 (M2) 的 拮 抗 剂, 称 为 哌 吡 氮 平 (Pirenzepine) 仅 作 用 于 外 分 泌 腺 眼 及 膀 胱 对 M1 受 体 ( 平 滑 肌 心 肌 ) 作 用 极 小 小 剂 量 使 用 则 选 择 性 阻 断 壁 细 胞 M2 受 体, 抑 胃 酸 分 泌 而 无 上 述 副 作 用, 认 为 是 较 好 的 治 疗 药 物, 哌 吡 氮 平 的 剂 量 与 用 法 : 每 日 100 毫 克, 分 别 于 早 午 餐 前 服 25mg, 睡 前 服 50 毫 克, 四 周 为 一 疗 程 (2) 组 胺 H2 受 体 拮 抗 剂 能 与 壁 细 胞 H2 受 体 竞 争 结 合, 阻 断 组 胺 兴 奋 壁 细 胞 的 泌 酸 作 用, 是 强 有 力 的 胃 酸 分 泌 抑 制 剂 目 前 常 用 的 有 两 种 : 甲 氰 米 胍 (Cemitidine) 每 日 剂 量 1000mg( 三 次 餐 后 各 200mg, 睡 前 400mg) 目 前 多 主 张

37 400mg 每 日 2 次 或 800mg 每 日 1 次,4-6 周 为 一 疗 程 为 巩 固 疗 效 防 止 复 发, 可 每 晚 睡 前 400mg, 维 持 6-12 个 月 副 作 用 发 生 率 不 到 5%, 有 头 痛 头 昏 嗜 睡 男 性 乳 房 发 育 粒 细 胞 减 少 皮 疹 转 氨 酶 升 高 等, 停 药 后 可 以 恢 复 另 一 药 物 为 呋 喃 硝 胺 (Ranitidine) 其 作 用 优 于 甲 氰 米 胍, 只 需 150mg 每 日 二 次, 或 300mg 每 晚 一 次, 疗 程 4-6 周, 治 愈 率 很 高 副 作 用 比 甲 氰 米 胍 少 见 新 合 成 的 法 莫 替 丁 (famotidine) 作 用 更 强 而 持 久, 每 日 服 40mg (3) 亚 砜 咪 唑 商 品 名 洛 赛 克, 是 新 近 合 成 的 一 种 最 强 的 抑 制 胃 酸 分 泌 治 疗 消 化 性 溃 疡 的 有 效 药 物 其 作 用 为 抑 制 壁 细 胞 分 泌 面 的 H+-K+ATP 酶, 即 质 子 泵, 从 而 阻 断 了 胃 酸 的 分 泌 作 用 强 持 续 时 间 长 用 法 :20-40mg, 每 天 1 次,2-4 周 一 疗 程 据 报 道 治 愈 率 可 达 78%-94% (4) 丙 谷 胺 是 异 谷 氨 酸 的 衍 生 物, 有 抑 制 胃 酸 分 泌 作 用, 本 药 分 子 结 构 与 胃 泌 素 末 端 相 似, 故 认 为 其 抑 制 胃 酸 作 用 主 要 是 竞 争 阻 断 壁 细 胞 的 胃 泌 素 受 体, 但 也 有 认 为 是 影 响 壁 细 胞 代 谢 的 结 果 其 抑 制 胃 酸 作 用 不 及 H2 受 体 拮 抗 剂 用 法 : mg, 每 日 3-4 次 口 服 4-6 周 一 疗 程 本 药 对 胃 溃 疡 的 作 用 优 于 十 二 指 溃 疡 (5) 前 列 腺 素 E2(PGE2) 合 成 剂 双 甲 基 PGE2 甲 酯 和 双 甲 基 PGE2 甲 酯, 内 服 可 以 抑 制 基 础 胃 酸 分 泌 和 胃 泌 素 所 引 起 的 胃 液 分 泌 可 能 是 直 接 作 用 于 壁 细 胞 抑 制 CAMP 的 结 果 同 时 还 有 抑 制 胃 蛋 白 酶 分 泌, 刺 激 胃 黏 液 分 泌 和 对 胃 黏 膜 细 胞 的 保 护 作 用, 有 报 道 治 疗 消 化 性 溃 疡 有 良 好 效 果, 但 价 格 昂 贵, 目 前 难 于 推 广 ( 二 ) 加 强 保 护 因 素 的 药 物 (1) 硫 糖 铝 是 一 种 八 硫 酸 蔗 糖 的 氢 氧 化 铝 盐, 在 酸 性 环 境 下 有 些 分 子 的 氢 氧 化 铝 根 可 离 子 化 而 与 硫 酸 蔗 糖 复 合 离 子 分 离, 后 者 可 聚 合 成 不 溶 性 带 负 电 的 胶 体, 能 与 溃 疡 面 带 正 电 的 蛋 白 渗 出 物 相 结 合, 形 成 一 保 护 膜 覆 盖 溃 疡 面, 促 进 溃 疡 愈 合 硫 糖 铝 还 具 吸 附 胆 汁 酸 和 胃 蛋 白 酶 的 作 用, 最 近 资 料 还 发 现 其 促 进 内 生 前 列 腺 素 的 合 成, 并 能 吸 附 表 皮 生 长 因 子 (EGF) 使 之 在 溃 疡 处 浓 集 本 药 对 十 二 指 肠 溃 疡 和 胃 溃 疡 均 有 较 好 的 疗 效 餐 前 服 可 与 溃 疡 面 相 接 触, 如 用 片 剂, 应 咀 嚼 成 糊 状 后 用 温 水 吞 服, 剂 量 每 次 1g, 每 日 4-5 次 (2) 三 钾 二 枸 橼 络 合 铋 (TDB, 商 品 名 Denol) 在 酸 性 环 境 下, 可 络 合 蛋 白

38 质 形 成 一 层 保 护 膜 覆 盖 溃 疡 面 而 促 进 其 愈 合 近 年 发 现 具 有 较 强 的 抑 制 幽 门 螺 旋 杆 菌 的 作 用 有 液 体 和 片 剂 两 种 剂 型, 以 液 体 为 优 一 般 剂 量 为 5ml, 用 温 水 在 饭 前 吞 服, 日 服 3 次, 睡 前 一 次 此 药 不 吸 收, 铋 可 使 粪 便 呈 黑 色, 副 反 应 少 (3) 生 胃 酮 是 中 药 甘 草 的 衍 生 物, 有 促 进 黏 液 分 泌, 胃 黏 膜 更 新, 分 泌 HCO -3 和 防 止 H+ 逆 弥 散 的 作 用 对 胃 溃 疡 颇 有 效 生 胃 酮 有 醛 固 酮 样 的 作 用, 能 排 钾 潴 钠 可 出 现 浮 肿 高 血 压 低 钾 性 碱 中 毒 及 低 血 钾 性 肌 病 等 合 并 有 高 血 压 心 脏 病 肾 病 者 不 宜 使 用, 剂 量 为 mg, 每 日 3 次,4-6 周 为 一 疗 程 ( 三 ) 抗 菌 治 疗 由 于 幽 门 螺 旋 杆 菌 与 消 化 性 溃 疡 的 发 病 可 能 有 关,TDB 所 含 之 铋 具 有 杀 灭 幽 门 螺 旋 杆 菌 的 作 用, 也 可 加 服 抗 菌 剂 如 四 环 素 链 霉 素 庆 大 霉 素 痢 特 灵 等 可 提 高 溃 疡 的 治 愈 率, 降 低 复 发 率 ( 四 ) 其 他 胃 复 安 吗 丁 啉, 能 促 进 胃 排 空 和 增 加 胃 黏 膜 血 流 量, 增 强 幽 门 括 约 肌 张 力, 防 止 胆 汁 返 流, 适 用 于 胃 溃 疡, 剂 量 为 10mg, 每 日 3-4 次, 餐 前 半 个 小 时 或 睡 前 服, 本 药 不 宜 与 抗 胆 碱 药 物 同 用 胃 复 安 的 副 作 用 有, 嗜 睡 锥 体 外 系 综 合 征 等 三 中 医 疗 法 祖 国 医 学 认 为 本 病 属 于 胃 脘 痛 范 畴, 按 辩 论 施 治, 可 分 为 1 脾 胃 虚 寒 型, 治 则 为 温 脾 健 胃 益 气 健 中, 代 表 方 为 黄 芪 建 中 汤 加 减 ;2 肝 郁 气 滞 型, 治 则 为 疏 肝 理 气 和 胃 止 痛, 代 表 方 为 柴 胡 疏 肝 散 加 减 ;3 胃 阴 不 足 型, 治 则 为 滋 养 胃 阴, 代 表 方 为 一 贯 煎 或 麦 冬 汤 加 减 ;4 血 瘀 型, 治 则 为 化 瘀 通 络, 代 表 方 为 失 笑 散 加 减 四 手 术 治 疗 绝 大 多 数 消 化 性 溃 疡 经 内 科 治 疗 后 可 以 愈 合, 因 此 决 定 手 术 应 取 慎 重 态 度 一 般 手 术 指 征 为 : 经 过 严 格 内 科 治 疗 不 愈 的 顽 固 性 溃 疡, 胃 溃 疡 疑 是 恶 变 者 或 有 严 重 并 发 症 内 科 治 疗 不 能 奏 效 者 并 发 症 及 处 理 一 大 出 血 是 消 化 性 溃 疡 最 常 见 的 并 发 症, 出 血 量 >1000ml 约 见 于 10-25% 的 患 者, 溃 疡 出 血 是 急 性 上 消 化 道 出 血 的 最 常 见 原 因, 在 国 内 5,191 例 急 性 上 消 化 道 出 血 的 病 因 分 析 中 占 48.7% 患 者 多 有 反 复 发 作 病 史, 约 10-15% 患 者 从 无 溃 疡 病

39 史, 而 以 大 量 出 血 为 首 发 症 状 典 型 病 例 出 血 前 1-2 周 常 有 上 腹 痛 加 剧, 出 血 后 疼 痛 减 轻 或 消 失 可 能 与 出 血 后 溃 疡 局 部 肿 胀 炎 症 现 象 减 轻 及 溃 疡 创 面 被 血 痂 覆 盖 与 胃 酸 隔 离 有 关 但 亦 有 毫 无 出 血 先 兆 者 临 床 表 现 主 要 为 呕 血 与 黑 粪 溃 疡 一 次 出 血 60ml 以 上 即 可 出 现 黑 粪, 呕 血 则 与 出 血 部 位 出 血 量 和 出 血 速 度 有 关 胃 溃 疡 一 次 出 血 量 较 多 ( ml) 时 可 出 现 呕 血, 如 出 血 速 度 慢 或 出 血 量 少 量, 也 可 仅 有 黑 粪, 球 部 溃 疡 伴 呕 血 者 一 般 较 少 见, 但 出 血 量 大 或 速 度 快 致 血 流 返 流 入 胃, 也 可 出 现 呕 血 总 之 多 数 患 者 仅 有 黑 粪, 而 无 呕 血, 有 呕 血 者 一 般 均 有 黑 粪 全 身 症 状 取 决 于 出 血 量 和 出 血 速 度, 及 患 者 的 反 应 性 如 一 次 出 血 ml 时 则 仅 出 现 黑 粪, 而 无 全 身 症 状 出 血 量 <500ml, 由 于 循 环 代 偿, 或 有 轻 度 头 昏 面 色 略 苍 白 脉 搏 多 正 常 或 稍 速, 血 压 多 无 变 化 继 续 出 血 则 可 发 生 晕 厥 或 休 克, 红 细 胞 血 红 蛋 白 血 球 容 积 等 在 出 血 后 数 小 时 内 常 无 变 化, 约 6-12 小 时 后 血 液 稀 释 而 下 降 出 血 性 休 克 控 制 后 可 有 低 热 (38.5 以 下 ), 持 续 3-5 天 或 粪 便 转 黄 后 降 至 正 常 出 血 量 多 时, 可 出 现 轻 度 肠 源 性 氮 质 血 症, 血 尿 素 氮 升 高, 但 大 多 不 超 过 140mmol/L 溃 疡 出 血 的 诊 断, 一 般 不 难 对 于 明 显 溃 疡 病 史 或 诊 断 不 易 确 立 者, 如 病 情 允 许 应 争 取 在 小 时 内 进 行 急 症 纤 维 胃 镜 检 查, 以 便 及 时 明 确 诊 断, 以 确 定 治 疗 措 施 内 镜 诊 断 准 确 率 可 达 90% 以 上, 胃 镜 下 溃 疡 出 血 不 难 与 急 性 胃 黏 膜 病 变, 食 管 胃 底 静 脉 曲 张, 胃 癌 等 所 致 上 消 化 道 出 血 相 鉴 别 溃 疡 大 出 血 必 须 紧 急 处 理 原 则 为 迅 速 止 血 及 补 充 血 容 量 具 体 措 施 包 括 : ( 一 ) 一 般 治 疗 绝 对 卧 床 休 息, 必 要 时 给 予 小 量 镇 静 剂 如 安 定 等 加 强 护 理, 密 切 观 察 患 者 症 状 呕 血 及 黑 粪 的 数 量 血 压 与 脉 搏 尿 量 等 定 期 复 查 血 红 蛋 白 血 球 压 积 尿 素 氮 等 除 大 量 呕 血 外, 一 般 不 必 禁 食, 可 给 全 流 食, 以 中 和 胃 酸, 减 轻 胃 饥 饿 性 收 缩 以 利 止 血 二 止 血 措 施 一 般 性 止 血 剂 如 止 血 芳 酸 或 止 血 敏 可 以 应 用, 但 效 果 不 肯 定 白 药 (0.5 每 日 3 次 ) 口 服, 去 甲 肾 上 腺 素 8mg 加 入 冷 盐 水 ml 口 服 或 胃 管 内 灌 注, 有 一 定 效 果 H2 受 体 拮 抗 剂 甲 氰 咪 哌 ( 每 日 g) 肌 肉 注 射 或 静 脉 滴 注 或 呋

40 喃 硝 胺 都 有 较 好 的 疗 效 内 镜 下 直 接 喷 洒 止 血 剂 如 1-5% 孟 氏 (Monsell) 溶 液 ( 碱 式 硫 酸 亚 铁 溶 液 ) 以 及 内 镜 下 高 频 电 凝 及 激 光 止 血 等 有 较 好 的 疗 效 三 补 充 血 容 量 立 即 配 血, 静 脉 输 液, 先 补 生 理 盐 水,5% 葡 萄 糖 盐 水, 右 旋 糖 酐 或 其 他 血 浆 代 用 品, 如 出 血 量 较 多, 应 及 早 输 血 四 外 科 手 术 如 内 科 治 疗 无 效, 应 急 症 手 术, 手 术 指 征 参 考 外 科 学 讲 义 二 幽 门 梗 阻 十 二 指 肠 球 部 或 幽 门 溃 疡 可 引 起 反 射 性 幽 门 痉 挛 或 溃 疡 周 围 组 织 水 肿 炎 症 等 均 可 导 致 不 同 程 度 的 暂 时 性 幽 门 梗 阻 经 内 科 治 疗 随 溃 疡 的 好 转 而 消 失, 称 为 功 能 性 ( 内 科 性 ) 幽 门 梗 阻, 如 溃 疡 反 复 发 作 愈 合 后 遗 留 瘢 痕 或 粘 连 造 成 持 久 性 幽 门 狭 窄, 称 为 器 质 性 ( 外 科 性 ) 幽 门 梗 阻 患 者 多 有 长 期 溃 疡 发 作 史 并 发 幽 门 梗 阻 后, 上 腹 痛 失 去 节 律 性, 餐 后 加 重, 有 时 为 绞 痛 或 饱 胀 不 适, 嗳 气 反 酸, 呕 吐 最 为 突 出, 多 于 晚 餐 后 明 显, 吐 物 量 大, 有 酸 臭 味 并 含 有 发 酵 的 隔 夜 宿 食, 吐 后 上 腹 疼 痛 缓 解 体 征 有 上 腹 膨 胀 胃 型 蠕 动 波 及 震 水 音 可 有 营 养 不 良 失 水 电 解 质 紊 乱 ( 大 量 H+CI-K+ 离 子 丢 失 ), 及 代 谢 性 碱 中 毒, 严 重 者 可 合 并 肾 前 性 氮 质 血 症 幽 门 梗 阻 诊 断 不 难, 但 需 与 胃 癌 等 引 起 的 幽 门 梗 阻 鉴 别, 洗 胃 后 钡 餐 检 查 及 纤 维 胃 镜 检 查 可 资 鉴 别 治 疗 包 括 :1 纠 正 失 水 电 解 质 紊 乱 及 代 谢 性 碱 中 毒, 根 据 情 况 每 日 静 脉 输 复 方 氯 化 钠 及 10% 葡 萄 糖 (1:2) 液 ml, 有 低 血 钠, 低 血 钾 低 血 氯 者 应 注 意 补 充 明 显 代 谢 性 碱 中 毒 者 可 缓 慢 地 以 2% 氯 化 铵 溶 液 ml 加 入 ml5% 葡 萄 糖 生 理 盐 水 静 滴 ( 肝 肾 功 能 差 者 忌 用 ) 注 意 补 充 热 量 并 适 量 给 水 解 蛋 白 复 方 氨 基 酸 等 2 胃 管 减 压 : 插 入 胃 管 抽 尽 胃 内 潴 留 物, 每 晚 睡 前 用 生 理 盐 水 洗 胃 一 次, 并 测 定 胃 内 溜 留 量, 以 了 解 胃 排 空 情 况 经 过 3-5 天 抽 吸 洗 胃, 若 病 情 显 著 好 转, 则 提 示 幽 门 梗 阻 为 功 能 性 此 后 可 给 流 质 食 物, 少 量 多 餐, 逐 渐 增 加 流 食 量, 并 给 抗 酸 药 物 等 治 疗, 但 禁 用 抗 胆 碱 能 药 物 3 手 术 治 疗 经 1-2 周 上 述 治 疗 未 见 好 转 者, 提 示 梗 阻 为 器 质 性, 应 外 科 手 术 治 疗 三 穿 孔

41 急 性 穿 孔 是 消 化 性 溃 疡 最 严 重 的 并 发 症 之 一, 发 生 率 一 般 在 1-2% 左 右, 据 住 院 患 者 统 计, 急 性 穿 孔 占 溃 疡 住 院 患 者 18% 溃 疡 深 达 浆 膜 层 时, 可 突 然 穿 透 而 发 生 急 性 穿 孔, 以 胃 窦 小 弯 及 十 二 指 肠 球 部 前 壁 溃 疡 多 见 部 分 患 者 有 饱 餐 粗 糙 食 物 腹 压 增 加 等 诱 因 溃 疡 急 性 穿 孔 后, 胃 十 二 指 肠 内 容 物 流 入 腹 腔, 导 致 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎 临 床 表 现 为 突 然 出 现 严 重 腹 痛, 始 于 上 腹 逐 渐 延 至 脐 周, 有 时 胃 肠 内 容 物 沿 肠 系 膜 根 部 流 向 右 下 腹, 致 右 下 腹 痛 酷 似 急 性 阑 尾 炎 穿 孔 数 小 时 后 出 现 腹 膜 刺 激 症, 多 数 患 者 有 气 腹 征, 部 分 患 者 伴 有 休 克 症 状 需 与 其 他 急 腹 症 鉴 别, 确 诊 后 常 需 紧 急 手 术 治 疗 溃 疡 穿 孔 往 往 不 大, 其 过 程 介 于 急 慢 性 穿 孔 之 间 者, 称 为 亚 急 性 穿 孔, 临 床 症 状 不 如 急 性 穿 孔 剧 烈, 一 般 只 引 起 局 限 性 腹 膜 炎, 经 中 西 医 结 合 非 手 术 疗 法, 可 以 痊 愈 十 二 指 肠 球 部 后 壁 及 部 分 胃 窦 后 壁 或 小 弯 溃 疡 浸 及 浆 膜 层 时, 常 与 周 围 脏 器 或 组 织 粘 连 然 后 才 发 生 穿 透, 多 穿 入 邻 近 脏 器 如 胰 腺 等 处, 其 发 展 呈 慢 性 过 程, 称 慢 性 穿 透 性 溃 疡, 与 急 性 穿 孔 不 同, 一 般 无 急 腹 症 表 现, 患 者 溃 疡 疼 痛 节 律 性 消 失, 但 较 剧 烈 且 顽 固, 常 放 散 致 背 部, 内 科 治 疗 难 以 奏 效, 需 考 虑 手 术 治 疗 四 癌 变 少 数 胃 溃 疡 可 发 生 癌 变, 一 般 认 为 发 生 率 很 低, 不 超 过 2-3% 以 下 几 点 应 提 高 警 惕 :1 经 积 极 内 科 治 疗 症 状 不 见 好 转, 或 溃 疡 迁 延 不 愈 者 ;2 无 并 发 症 而 疼 痛 节 律 性 消 失, 对 原 有 治 疗 有 效 药 物 失 效 ;3 体 重 减 轻 ;4 粪 便 潜 血 试 验 持 续 阳 性 者, 有 上 述 情 况 者, 应 进 一 步 X 线 钡 气 双 重 造 影 及 胃 镜 复 查 及 黏 膜 活 检 以 排 除 早 期 癌 变 如 仍 不 能 作 出 结 论 应 严 密 随 访 观 察, 直 至 溃 疡 愈 合 预 后 一 复 发 率 消 化 性 溃 疡 易 复 发, 大 量 资 料 表 明 5 年 内 复 发 率 可 达 50%-70%, 十 二 指 肠 溃 疡 复 发 率 比 胃 溃 疡 更 高 复 发 诱 因 与 某 些 发 病 因 素 有 相 似, 如 吸 烟 饮 酒 精 神 紧 张 劳 累 饮 食 不 当 某 些 药 物 都 可 能 是 复 发 诱 因 二 病 死 率 和 死 亡 原 因 本 病 是 一 种 良 性 慢 性 过 程, 预 后 良 好 病 死 率 约 %, 死 亡 原 因 主 要 是 严 重 大 出 血 或 急 性 穿 孔 等 并 发 症, 尤 其 是 老 年 的 患 者 预 后 较 差, 由 于 诊 断 治

42 疗 的 进 展, 国 内 外 报 道 本 病 死 亡 率 都 显 著 降 低 此 外, 胃 手 术 后 发 生 残 胃 癌 的 可 能 性 较 一 般 人 群 高 出 一 倍 左 右 残 胃 之 所 以 易 发 生 癌 肿 是 由 于 :1 幽 门 切 除 后, 胆 汁 易 反 流 至 残 胃, 引 起 炎 症, 而 在 此 基 础 上 易 发 生 癌 肿 ;2 胃 窦 切 除 后 胃 泌 素 分 泌 大 为 减 少, 影 响 到 胃 黏 膜 上 皮 的 营 养 ; 3 腔 内 细 菌 因 酸 减 少 而 易 繁 殖, 使 胃 内 亚 硝 胺 含 量 增 加 预 防 注 意 精 神 情 绪, 锻 炼 身 体, 增 强 体 质 养 成 良 好 的 生 活 饮 食 习 惯, 节 制 烟 酒, 避 免 暴 饮 暴 食 及 刺 激 性 药 物, 食 物, 注 意 生 活 规 律, 劳 逸 结 合, 避 免 各 种 诱 发 因 素 胃 癌 胃 癌 是 消 化 道 恶 性 肿 瘤 中 最 多 见 的 癌 肿, 胃 癌 的 发 病 率 在 不 同 国 家, 不 地 区 差 异 很 大 日 本 智 利 芬 兰 等 为 高 发 国 家, 而 美 国 新 西 兰 澳 大 利 亚 等 国 家 则 发 病 较 低, 两 者 发 病 率 可 相 差 10 倍 以 上 我 国 也 属 胃 癌 高 发 区, 其 中 以 西 北 地 区 最 高, 东 北 及 内 蒙 古 次 之, 华 北 华 东 又 次 之, 中 南 及 西 南 最 低 本 病 的 检 出 率 有 逐 年 增 多 的 趋 势 胃 癌 多 发 于 40 岁 以 上,41-60 岁 者 约 占 三 分 之 二, 男 女 之 比 约 为 病 因 及 发 病 机 理 病 因 尚 未 完 全 阐 明, 根 据 流 行 病 学 及 病 因 学 的 调 查 研 究 认 为 与 下 列 因 素 有 关 一 外 因 胃 癌 发 病 与 环 境 因 素 有 关, 其 中 包 括 食 物 土 壤 水 源 等 ( 一 ) 食 物 胃 癌 发 生 与 食 物 的 配 制 食 用 方 式 及 其 组 成 成 份 有 关 如 某 些 食 物 加 工 储 藏 烹 饪 不 当 时 可 产 生 致 癌 物 质, 其 中 较 为 肯 定 的 是 亚 硝 胺 类 化 合 物 在 自 然 界 和 食 物 中 该 类 化 合 物 的 前 身 一 二 级 胺 及 硝 酸 盐 分 布 很 广, 在 高 酸 (ph1-3) 时 可 形 成 大 量 亚 硝 胺 或 低 酸 时 胃 内 硝 酸 盐 还 原 菌 大 量 繁 殖, 使 食 物 中 硝 酸 盐 形 成 亚 硝

43 胺, 可 诱 发 胃 癌 高 盐 及 腌 食 品 可 破 坏 胃 黏 膜 屏 障, 利 于 致 癌 物 质 直 接 作 用 胃 黏 膜 另 外, 食 物 中 也 存 在 有 抗 癌 物 质, 如 维 生 素 C 可 抑 制 亚 硝 酸 盐 形 成 亚 硝 胺 ; 大 蒜 可 抑 制 胃 内 硝 酸 盐 还 原 菌 进 而 减 少 亚 硝 胺 的 产 生 等 ( 二 ) 土 壤 水 源 土 壤 水 源 中 的 有 机 物 或 微 量 元 素 缺 乏 或 过 多 与 癌 肿 发 生 可 能 有 一 定 关 系, 如 泥 炭 土 壤 煤 矿 或 石 棉 矿 区 居 民 胃 癌 发 生 率 高 于 沙 地 或 粘 土 地 带 居 民 少 数 报 道 胃 癌 患 者 血 清 锌 含 量 降 低, 铜 含 量 增 高, 表 明 某 些 微 量 元 素 可 能 参 与 胃 癌 的 发 生 ( 三 ) 吸 烟 有 资 料 表 明, 吸 烟 胃 癌 发 生 率 明 显 高 于 不 吸 烟 者, 吸 烟 者 胃 液 内 SCN- 是 N - 亚 硝 基 反 应 的 强 催 化 剂 二 内 因 据 统 计, 胃 癌 患 者 家 族 中 的 发 病 率 比 对 照 组 高 四 倍 日 本 高 发 区 的 土 人 移 居 美 国 后, 其 发 病 率 仍 高 于 当 地 的 白 种 人, 表 明 胃 癌 的 发 生 与 遗 传 因 素 有 关 三 癌 前 疾 病 指 能 演 变 为 胃 癌 之 良 性 胃 部 疾 病 ( 一 ) 胃 溃 疡 胃 溃 疡 癌 变 问 题 意 见 不 一, 目 前 多 认 为 可 能 发 生 癌 变, 但 其 癌 变 率 不 高 约 在 1% 以 下 ( 二 ) 慢 性 胃 炎 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 可 发 展 为 胃 癌, 其 癌 变 率 为 0-10%, 我 国 为 2% 左 右 萎 缩 性 胃 炎 与 癌 变 有 关 的 因 素 :1 病 变 部 位 胃 窦 胃 炎 比 胃 体 胃 炎 癌 变 率 高, 前 者 可 高 达 10%;2 肠 上 皮 化 生 慢 性 胃 炎 伴 有 肠 腺 化 生 者 其 癌 变 率 较 无 肠 化 者 高 4 倍 ; 3 异 型 增 生 重 度 异 型 增 生 可 演 变 为 胃 癌 ( 三 ) 胃 息 肉 胃 息 肉 从 组 织 学 上 分 为 二 类 :1 增 生 性 息 肉 ;2 腺 瘤 性 息 肉, 后 者 可 发 展 成 腺 癌 有 学 者 检 查 339 例 切 除 的 胃 息 肉, 发 现 20.8% 有 向 胃 癌 移 行 的 症 据 ( 四 ) 残 胃 由 于 胃 部 分 切 除 术 广 泛 施 行, 残 胃 癌 的 发 生 率 也 随 之 增 加, 尤 其 是 经 Bi-

44 IIrlthⅡ 式 手 术 方 式 者 胃 切 除 后 的 残 胃 可 发 生 癌 变, 但 一 般 需 10 年 以 上, 其 发 生 的 原 因 可 能 为 : 胆 汁 及 胰 液 返 流, 残 胃 发 生 萎 缩 性 胃 炎, 胃 酸 降 低, 胃 内 细 菌 异 常 繁 殖, 使 二 级 胺 或 亚 硝 酸 转 变 为 亚 硝 胺 而 诱 发 癌 病 理 好 发 部 位 依 次 为 幽 门, 占 48.8%; 贲 门, 占 20.6%; 体 部, 占 14.0%; 但 也 有 不 少 报 道 贲 门 癌 发 病 率 有 上 升 趋 势 而 居 前 位 一 大 体 形 态 中 晚 期 胃 癌 目 前 仍 多 沿 用 Borrmann 分 型, 可 分 为 Ⅰ 型 : 隆 起 型, 呈 息 肉 样 或 菜 花 样 突 入 胃 腔, 肿 瘤 表 面 可 有 溃 烂 ;Ⅱ 型 ; 溃 疡 型, 呈 单 个 或 多 个 溃 疡, 溃 疡 发 生 于 突 入 胃 腔 的 癌 组 织 上 ;Ⅲ 型 : 溃 疡 浸 润 型, 溃 疡 周 围 黏 膜 因 癌 组 织 浸 润 而 隆 起 Ⅳ 型 : 浸 润 型, 胃 壁 因 癌 组 织 浸 润 而 增 厚, 局 限 性 者 即 硬 癌, 弥 慢 性 者 即 皮 革 状 胃 表 浅 扩 散 型 : 发 病 初 期 病 变 横 向 扩 散, 在 较 长 时 间 内 仅 累 及 黏 膜 和 黏 膜 下 层, 多 认 为 这 是 一 种 特 殊 类 型 的 早 期 胃 癌, 如 病 变 向 深 层 扩 散 也 可 及 黏 膜 下 层 以 下 的 组 织, 形 成 皮 革 状 胃 二 早 期 胃 癌 指 癌 浸 润 达 黏 膜 层 和 / 或 黏 膜 下 层, 而 不 论 有 无 淋 巴 结 转 移, 癌 病 灶 在 10mm 内 的 称 小 胃 癌, 在 5mm 内 的 称 微 小 胃 癌 三 组 织 学 分 类 可 分 为 以 下 四 类 :1 腺 癌 : 最 多 见, 癌 细 胞 呈 立 方 形 或 柱 状, 排 列 成 腺 管, 称 管 状 腺 癌 ; 而 有 些 向 腺 腔 内 突 直 呈 乳 头 状 结 构, 称 乳 头 状 腺 癌 ;2 黏 液 腺 癌 : 瘤 细 胞 多 呈 圆 形, 分 散 于 黏 液 基 质 中, 有 的 胞 浆 内 亦 有 大 量 黏 液, 多 时 呈 印 戒 样 细 胞, 称 印 戒 细 胞 癌 ;3 低 分 化 癌 : 癌 细 胞 形 状 不 一, 胞 浆 少, 核 常 呈 异 形 性, 很 少 有 腺 管 ;4 未 分 化 癌 : 细 胞 体 积 小, 呈 圆 形, 胞 浆 少, 核 深 染, 细 胞 呈 弥 漫 分 布 从 胃 癌 是 否 发 生 于 肠 化 生 的 基 础 上 来 说, 胃 癌 可 分 为 肠 型 和 弥 漫 型 两 种 : 肠 型 几 乎 全 由 肠 化 生 演 变 而 成, 可 见 肠 腺 样 结 构, 癌 肿 边 界 清 晰, 弥 漫 型 者 肠 化 生 少 见, 罕 有 腺 管 形 成 癌 肿 边 界 不 清 四 转 移 途 径

45 1 淋 巴 转 移 此 为 最 早 最 多 见 的 转 移 途 径, 最 初 多 局 限 于 胃 大 小 弯 和 胃 周 围 的 淋 巴 结, 尔 后 至 远 处 淋 巴 结 如 左 上 锁 骨 上 淋 巴 结 (Virchow 淋 巴 结 ) 腋 下 淋 巴 结 等 ;2 直 接 蔓 延 病 变 直 接 侵 及 邻 近 器 管, 如 肝 脏 脾 胰 横 结 肠 等 ;3 血 行 扩 散 癌 细 胞 经 门 静 脉 转 移 至 肝 脏, 并 经 肝 静 脉 转 移 至 肺 脑 骨 骼 等 ;4 腹 腔 内 癌 细 胞 种 植 如 癌 细 胞 脱 落 种 植 于 直 肠 周 围 及 卵 巢 等 后 者 称 Krukenbery 瘤, 但 有 报 道 该 瘤 有 卵 巢 的 包 膜, 而 认 为 非 直 接 种 植 所 致 临 床 表 现 起 病 多 隐 匿 早 期 胃 癌 可 无 症 状, 或 只 有 轻 微 之 上 腹 不 适, 纳 差, 疲 倦 等, 局 部 可 无 体 征, 常 误 诊 为 慢 性 胃 炎, 直 至 癌 肿 发 展 至 中 晚 期, 方 相 继 出 现 下 述 表 现 : 一 症 状 ( 一 ) 上 腹 疼 痛 初 为 隐 痛, 后 逐 渐 加 重 呈 中 至 重 度, 多 于 饭 后 发 生, 无 间 歇 期, 服 制 酸 剂 不 能 缓 解, 但 位 于 幽 门 部 溃 疡 癌, 其 症 状 规 律 与 消 化 性 溃 疡 相 似 ( 二 ) 食 欲 不 振 胃 癌 患 者 常 有 食 欲 不 振, 尤 其 既 往 食 欲 良 好 者, 近 期 内 出 现 食 量 锐 减 进 行 性 消 瘦, 精 神 萎 靡 疲 乏 无 力, 均 应 疑 及 本 病 ( 三 ) 消 化 道 出 血 多 为 小 量 呕 血 或 黑 便, 少 数 以 急 性 上 消 化 道 大 出 血 为 首 症, 乃 癌 肿 溃 破 累 及 血 管 所 致 ( 四 ) 进 行 性 贫 血 少 数 患 者 以 贫 血 为 首 症 就 诊, 多 为 癌 肿 所 致 的 慢 性 进 行 性 失 血 ( 五 ) 其 他 因 肿 瘤 的 部 位 大 小 转 移 与 否 而 出 现 不 同 的 症 状, 如 贲 门 部 癌 可 较 早 出 现 吞 咽 困 难 ; 幽 门 部 癌 可 引 起 幽 门 梗 阻, 肺 转 移 出 现 咳 嗽 呼 吸 困 难 ; 肝 转 移 肝 痛, 黄 疸 ; 骨 转 移 出 现 骨 痛 等 二 体 征 晚 期 可 有 发 热 衰 竭 恶 液 质 等 上 腹 部 可 扪 到 质 硬 的 肿 块, 常 有 压 痛, 幽 门 部 肿 块 可 出 现 胃 蠕 动 波 震 水 音 肝 脏 可 因 癌 转 移 而 肿 大, 质 硬 表 面 不 平

46 淋 巴 结 转 移 可 引 起 左 锁 骨 上 淋 巴 结 肿 大, 癌 细 胞 转 移 至 卵 巢 时, 下 腹 部 可 触 及 质 硬 的 包 块, 常 伴 有 血 性 腹 水 实 验 室 及 其 他 检 查 一 血 液 检 查 常 有 不 同 程 度 的 贫 血, 血 沉 增 块 二 粪 便 潜 血 检 查 多 持 续 阳 性 三 胃 液 检 查 胃 液 可 混 有 血 液 或 呈 咖 啡 色 样 沉 渣 胃 酸 缺 乏 乳 酸 浓 度 多 增 高 四 X 线 钡 餐 检 查 为 重 要 的 诊 断 方 法 之 一, 气 钡 双 重 造 影 和 多 角 度 摄 影 可 提 高 其 阳 性 率 早 期 胃 癌 X 线 征 较 难 发 现, 可 表 现 为 局 部 黏 膜 僵 直 或 呈 毛 刷 状 中 晚 期 胃 癌 钡 餐 阳 性 率 可 达 90%, 其 X 线 征 有 : 胃 壁 强 直, 皱 襞 中 断, 蠕 动 波 消 失, 充 盈 缺 损, 胃 腔 缩 小 及 不 整 形 的 癌 性 溃 疡 龛 影 等 五 纤 维 胃 镜 检 查 是 早 期 诊 断 的 有 效 方 法, 活 检 结 合 细 胞 学 检 查 可 提 高 胃 癌 的 诊 断 率 内 镜 下 早 期 胃 癌 可 分 为 以 下 各 型 : Ⅰ 型, 隆 起 型, 占 早 期 胃 癌 的 13.6%, 胃 黏 膜 呈 息 肉 状 隆 起, 表 面 不 平, 边 缘 不 清, 可 有 糜 烂 出 血 Ⅱ 型, 表 浅 型, 有 以 下 三 种 类 型, 占 早 期 癌 的 76.8% Ⅱa 表 浅 隆 起 型 病 变 稍 突 出 于 黏 膜 面, 高 度 多 不 达 5MM, 面 积 小, 表 面 平 整 国 内 较 少 报 道 Ⅱb 表 浅 平 坦 型, 病 变 不 突 出 或 下 陷, 最 难 发 现, 仔 细 观 察 可 见 胃 小 区 大 小 和 形 状 不 均 匀, 黏 膜 粗 糙 钡 餐 检 查 时 可 有 钡 剂 粘 着 Ⅱc 表 浅 凹 陷 型, 最 多 见, 有 表 浅 凹 陷, 基 底 不 平 整, 可 见 聚 合 黏 膜, 但 聚 合 线 可 被 打 乱 Ⅲ 型, 溃 疡 型, 占 早 期 癌 的 9.6% 凹 陷 比 Ⅱc 深, 有 溃 烂, 周 围 可 有 癌 浸 润 溃 疡 可 与 良 性 溃 疡 相 似 Ⅰ 型 和 Ⅱa 型 又 称 息 肉 型,Ⅱc 和 Ⅲ 型 又 统 称 溃 疡 型

47 中 晚 期 胃 癌 大 多 肉 眼 可 以 作 出 诊 断, 病 变 部 位 凹 突 不 平 呈 菜 花 样 隆 起 或 有 不 规 则 边 缘 隆 起 的 较 大 溃 疡, 表 面 污 秽, 组 织 脆 弱 易 出 血, 该 处 黏 膜 僵 硬, 蠕 动 消 失, 位 于 小 弯 部 肿 瘤 或 广 泛 浸 润 型 常 使 胃 径 缩 短 六 血 清 学 检 测 血 清 学 检 测 诊 断 胃 癌 是 当 前 研 究 的 重 点 问 题 之 一, 晚 近 已 有 不 少 研 究 发 现 特 异 性 较 强 的 胃 癌 单 克 隆 抗 体 及 其 相 关 抗 原, 为 血 清 诊 断 奠 定 了 基 础 诊 断 胃 癌 的 早 期 诊 断 是 本 病 根 治 的 前 提, 也 是 当 前 我 国 防 治 胃 癌 的 关 键 为 了 早 期 诊 断, 应 对 以 下 高 危 人 群 进 行 重 点 检 查 140 岁 以 后 才 开 始 出 现 胃 部 不 适 疼 痛 或 食 欲 不 振 者 ;2 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 伴 有 肠 化 生, 特 别 是 含 硫 酸 黏 液 的 大 肠 型 化 生 及 异 型 增 生 者 ;3 胃 溃 疡 而 胃 酸 真 性 缺 乏 者 或 经 严 格 内 科 保 守 治 疗, 症 状 不 缓 解, 或 大 便 潜 血 不 阴 转 者 ;4 胃 息 肉 特 别 是 多 发 性 息 肉 和 菜 花 样 息 肉 者 ;5 恶 性 贫 血 患 者 对 上 述 患 者 仔 细 进 行 全 面 检 查, 包 括 X 线 钡 餐 胃 镜 及 活 组 织 检 查 等, 有 时 需 反 复 进 行, 才 能 明 确 诊 断 鉴 别 诊 断 一 胃 溃 疡 胃 溃 疡 与 胃 癌 的 鉴 别 见 消 化 性 溃 疡 二 慢 性 胃 炎 慢 性 胃 炎 的 症 状 与 胃 癌 很 相 似, 加 之 胃 窦 胃 炎 的 X 线 征 象 如 黏 膜 粗 乱 充 盈 缺 损 等 更 易 混 淆 胃 镜 检 查 及 活 检 有 助 于 最 后 鉴 别 三 邻 近 器 官 的 肿 瘤 如 肝 脏 胰 腺 结 肠 肾 脏 等 脏 器 之 肿 瘤, 亦 可 在 上 腹 部 扪 到 包 块, 并 因 包 块 压 迫 胃 而 出 现 一 系 列 食 欲 不 振, 幽 门 梗 阻 等 症 状, 加 之 X 线 钡 透 亦 可 有 假 象, 酷 似 胃 癌, 可 通 过 胃 镜 检 查 予 以 鉴 别 治 疗 胃 癌 治 疗 效 果 取 决 于 是 否 能 早 期 诊 断, 内 科 治 疗 只 能 减 轻 症 状 和 支 持 治 疗 的 作 用 一 手 术 治 疗

48 是 根 治 胃 癌 最 有 效 的 方 法 对 中 晚 期 患 者 也 应 尽 可 能 予 以 切 除 二 化 学 治 疗 抗 癌 药 物 常 用 以 补 充 手 术 疗 法, 在 术 前 术 中 和 术 后 使 用, 以 抑 制 癌 细 胞 的 扩 散 和 杀 伤 残 存 癌 细 胞, 以 提 高 手 术 疗 效 对 不 能 施 行 手 术 者, 化 疗 起 姑 息 治 疗 的 作 用, 可 减 轻 症 状 和 延 长 寿 命 最 常 用 的 药 物 为 5- 氟 尿 嘧 啶 (5-Fu) 丝 裂 霉 素 (MMC) 阿 霉 素 (adriamycin,adr) 和 亚 硝 脲 类 (CCNU, 甲 基 -CCNU ACNU) 等 单 独 应 用 疗 效 差 5-Fu 的 衍 生 物 呋 喃 氟 脲 嘧 啶 (FT-207) 和 UFT (FT-207 与 尿 嘧 啶 的 合 剂 ) 服 用 方 便, 毒 性 较 5-Fu 为 低, 故 常 被 临 床 医 师 所 采 用 FT-207 口 服 吸 收 后, 在 肝 内 转 变 为 5-Fu 而 起 抗 癌 作 用 联 合 用 药 一 般 认 为 疗 效 较 单 项 化 疗 为 优 常 用 方 案 用 FAM(5-Fu,ADR 及 MMC),FAMe(5-Fu,ADR 及 CCNU) 及 MFC(5-Fu,MMC 及 Ara-C), 据 称 有 效 率 可 提 高 到 40% 左 右 近 年 有 作 者 应 用 顺 铂 (Cisplatin,Cis-DDP) 等 或 加 用 其 他 抗 癌 物 作 动 脉 栓 塞 治 疗 对 晚 期 胃 癌 有 一 定 疗 效 三 放 射 疗 法 应 用 加 速 器 进 行 治 疗, 有 一 定 疗 效 四 免 疫 疗 法 用 癌 细 胞 制 成 的 瘤 苗 及 免 疫 增 强 剂, 使 患 者 对 癌 的 特 异 性 免 疫 能 力 提 高 可 用 胃 癌 特 异 性 转 移 因 子 干 扰 素 等 五 激 光 微 波 治 疗 可 经 胃 镜 用 氩 激 光 及 Nd-YAG 激 光 或 微 波 对 胃 癌 进 行 治 疗, 有 一 定 疗 效 六 中 医 中 药 以 活 血 化 淤 散 结 软 坚 扶 正 为 主, 适 用 于 化 疗 放 疗 期 或 间 歇 期, 减 少 化 疗 放 疗 的 副 作 用 及 巩 固 疗 效 预 后 未 经 治 疗 的 患 者, 自 出 现 症 状 后 的 平 均 生 存 期 约 一 年 左 右 根 治 手 术 后 的 5 年 存 活 率 取 决 于 胃 壁 受 侵 深 度 淋 巴 结 受 累 范 围 和 肿 瘤 生 长 方 式 早 期 胃 癌 预 后 佳, 如 只 侵 及 黏 膜 层, 手 术 后 5 年 生 存 率 可 达 95% 以 上, 如 已 累 及 黏 膜 下 层, 常 有 局 部 淋 巴 结 转 移,5 年 存 活 率 约 为 70% 肿 瘤 属 肠 型 而

49 以 肿 块 形 式 出 现 者, 切 除 率 高, 较 浸 润 型 早 期 出 现 转 移 者 的 预 后 为 优 皮 革 胃 预 后 很 差 如 肿 瘤 已 侵 及 肌 层, 但 手 术 时 未 发 现 有 淋 巴 结 转 移 者, 术 后 5 年 存 活 率 仍 可 达 60%-70%; 如 已 深 达 肌 层 或 浆 膜 层 而 有 局 部 淋 巴 结 转 移 者, 则 预 后 很 差, 5 年 存 活 率 仅 20% 左 右 预 防 由 于 胃 癌 发 病 因 素 未 明, 尚 缺 乏 有 效 的 预 防 方 法, 目 前 认 为 可 采 用 以 下 措 施 : 一 改 变 食 物 贮 藏 方 法, 少 进 腌 熏 食 品 防 止 高 盐 饮 食, 戒 烟 酒, 多 吃 新 鲜 水 果 蔬 菜, 多 吃 肉 类 乳 品 二 积 极 治 疗 与 胃 癌 发 病 有 关 的 疾 病, 尤 对 高 危 人 群 需 定 期 随 访 三 高 发 区 建 立 防 治 网 以 利 早 期 发 现 及 时 防 治 吸 收 不 良 综 合 征 吸 收 不 良 综 合 征 是 指 各 种 原 因 的 小 肠 营 养 物 质 吸 收 不 良 所 引 起 的 综 合 征 营 养 物 质 的 吸 收 必 须 经 过 充 分 的 消 化 作 用 因 此, 广 义 的 吸 收 不 良 综 合 征 包 括 消 化 不 良 与 吸 收 不 良, 故 又 称 为 消 化 吸 收 不 良 综 合 征 许 多 疾 病 可 引 起 本 综 合 征, 但 其 临 床 表 现 及 实 验 检 查 结 果 往 往 相 似 吸 收 不 良 包 括 各 种 营 养 物 质, 其 中 脂 肪 吸 收 障 碍 最 具 特 征 分 类 吸 收 不 良 综 合 征 的 病 因 繁 多, 有 多 种 分 类 方 法, 通 常 按 病 因 及 发 病 机 理 分 为 下 列 几 类 : 一 原 发 性 吸 收 不 良 综 合 征 系 小 肠 黏 膜 ( 吸 收 细 胞 ) 有 某 种 缺 陷 或 异 常, 影 响 营 养 物 质 经 黏 膜 上 皮 细 胞 吸 收, 转 运 包 括 乳 糜 泻 (coeliac disease) 和 热 带 口 炎 性 乳 糜 泻 (tropicsprue) 等 二 继 发 性 吸 收 不 良 综 合 征 ( 一 ) 消 化 不 良 1 胰 酶 缺 乏

50 如 慢 性 胰 腺 炎 胰 腺 癌 胰 腺 纤 维 囊 肿 胰 腺 结 石 原 发 性 胰 腺 萎 缩 等 2 胆 盐 缺 乏 如 肝 实 质 弥 漫 性 损 害 胆 道 梗 阻 胆 汁 性 肝 硬 化 肝 内 胆 汁 淤 积 症 回 肠 切 除 肠 内 细 菌 过 度 繁 殖 ( 肠 污 染 综 合 征 ) 3 肠 黏 膜 酶 缺 乏 如 先 天 性 乳 糖 酶 缺 乏 症 ( 二 ) 吸 收 不 良 1 小 肠 吸 收 面 积 不 足 如 小 肠 切 除 过 多 ( 短 肠 综 合 征 ) 胃 结 肠 瘘 不 适 当 的 胃 肠 吻 合 术, 空 肠 结 肠 瘘 等 2 小 肠 黏 膜 病 变 如 小 肠 炎 症, 包 括 感 染 性 放 射 性 药 物 性 ( 新 霉 素 秋 水 仙 素 等 ); 寄 生 虫 病, 如 贾 弟 虫 病, 圆 线 虫 病 等 3 肠 壁 浸 润 病 变 如 淋 巴 瘤 结 核 病 克 隆 病 whipple 病 等 4 小 肠 运 动 障 碍 动 力 过 速 如 甲 状 腺 功 能 亢 进 等, 影 响 小 肠 吸 收 时 间, 动 力 过 缓 如 假 性 小 肠 梗 阻 系 统 性 硬 皮 病, 导 致 小 肠 细 菌 过 度 生 长 5 淋 巴 血 流 障 碍 如 淋 巴 发 育 不 良, 淋 巴 管 梗 阻 ( 外 伤 肿 瘤 结 核 等 ) 血 液 循 环 障 碍 ( 门 脉 高 压 症 充 血 性 心 力 衰 竭 ); 临 床 表 现 吸 收 不 良 综 合 征 由 于 营 养 物 维 生 素 电 解 质 吸 收 障 碍, 引 起 一 系 列 病 理 生 理 改 变, 主 要 临 床 表 现 有 : 一 腹 泻 及 其 他 胃 肠 道 症 状 腹 泻 为 主 要 症 状, 且 最 具 特 征 每 日 排 便 3-4 次 或 更 多, 粪 量 多 不 成 形 色 淡 有 油 脂 样 光 泽 或 泡 沫, 有 恶 臭 也 可 为 水 样 泻 少 数 轻 症 或 不 典 型 病 例 可 无 腹 泻 伴 有 腹 鸣 腹 胀 腹 部 不 适, 但 很 少 有 腹 痛 部 分 病 人 可 有 食 欲 不 振 及 恶 心 呕 吐

51 二 营 养 缺 乏 症 状 腹 泻 发 生 后, 由 于 蛋 白 质 丢 失 及 热 能 供 应 不 足, 患 者 逐 渐 感 乏 力 消 瘦 体 重 减 轻, 可 出 现 贫 血, 下 肢 浮 肿, 低 蛋 白 血 症 三 维 生 素 及 电 解 质 缺 乏 症 状 可 出 现 不 同 程 度 的 各 种 维 生 素 缺 乏 或 电 解 质 不 足 的 症 状 如 维 生 素 D 及 钙 的 吸 收 障 碍 可 有 骨 痛 手 足 搐 搦 甚 至 病 理 性 骨 折 ; 维 生 素 B 族 吸 收 不 良 可 出 现 舌 炎 口 角 炎 周 围 神 经 炎 等 ; 维 生 素 B12 叶 酸 及 铁 吸 收 不 良 可 引 起 贫 血 ; 钾 离 子 补 充 不 足 可 加 重 无 力 软 弱 生 理 少 尿 夜 尿 等 继 发 性 吸 收 不 良 综 合 征 除 上 述 吸 收 不 良 表 现 外, 还 具 有 原 发 病 表 现 实 验 室 及 其 他 检 查 一 粪 脂 肪 检 查 ( 一 ) 苏 丹 Ⅲ 染 色 镜 检 正 常 时 粪 中 不 出 现 脂 肪 滴, 如 >10 滴 / 高 倍 视 野, 示 脂 肪 吸 收 不 正 常 ( 二 ) 粪 脂 定 量 正 常 <6g/24 小 时,>6g/24 小 时, 可 诊 断 吸 收 不 良 综 合 征 二 脂 肪 平 衡 试 验 每 日 摄 入 试 验 餐, 含 脂 肪 70 克 以 上, 连 续 6 天 收 集 后 72 小 时 ( 第 4-6 天 ) 粪 便 测 定 脂 肪 含 量, 计 算 吸 收 率 脂 肪 吸 收 率 = 摄 入 脂 肪 ( 后 3 天 )- 粪 脂 ( 后 3 天 )/( 摄 入 脂 肪 ) 100 正 常 值 :>95%, 低 于 正 常 指 示 脂 肪 吸 收 障 碍 三 D- 木 糖 吸 收 试 验 D- 木 糖 (D-Xylose) 为 一 种 戊 糖, 口 服 后 不 经 消 化 酶 分 解 直 接 经 空 肠 黏 膜 吸 收, 不 在 体 内 代 谢, 从 肾 排 出 如 肾 功 正 常 测 定 尿 内 D- 木 糖 排 出 量 可 反 映 小 肠 吸 收 功 能 方 法 : 空 腹 口 服 D- 木 糖 5g, 收 集 5 小 时 尿, 测 定 尿 中 D - 木 糖 正 常 值 :>1.25g(25%),1.0~1.2g 为 可 疑,<1.0g(20%) 为 异 常 四 维 生 素 B12 吸 收 试 验 反 映 回 肠 吸 收 功 能, 先 注 射 维 生 素 B121000ug, 使 体 内 饱 和, 口 服 60 钴 标 记 维 生 素 B122ug, 收 集 48 小 时 尿, 测 定 60 钴 量, 正 常 值 :>8%-10%,2% -7% 为 中 度 吸 收 不 良,<2% 重 度 吸 收 不 良 多 用 于 检 查 小 肠 细 菌 过 度 生 长

52 五 BT-PABA( 又 称 胰 功 肽 ) 试 验 苯 甲 酰 -L 酪 氨 酸 - 对 氨 苯 甲 酸 (BT-PABA) 口 服 后, 在 小 肠 经 糜 蛋 白 酸 酶 分 解, 游 离 的 对 氨 苯 甲 酸 易 被 小 肠 吸 收, 经 肾 排 出, 收 集 6 小 时 尿 测 定 其 排 出 量, 可 反 映 胰 腺 外 分 泌 功 能, 正 常 值 :55%~75% 六 钡 餐 X 线 全 消 化 道 检 查 可 了 解 小 肠 分 泌 与 运 动 功 能 及 有 关 病 变, 如 肠 管 扩 张, 狭 窄 黏 膜 皱 襞 改 变 憩 室 瘘 管 等 七 小 肠 黏 膜 活 检 可 通 过 空 肠 镜 检 查 或 小 肠 黏 膜 活 检 器, 钳 取 空 肠 黏 膜 活 组 织 检 查, 也 可 通 过 结 肠 镜 逆 行 插 入 回 肠 末 端 取 回 肠 黏 膜 组 织 检 查, 诊 断 价 值 很 大 诊 断 根 据 临 床 表 现 可 疑 吸 收 不 良 综 合 征 者, 先 作 粪 便 脂 肪 及 X 线 钡 餐 检 查, 确 定 吸 收 不 良 存 在 ; 进 一 步 检 查 寻 找 吸 收 不 良 的 病 因, 制 定 治 疗 计 划, 观 察 疗 效, 验 证 诊 断 1 正 常 所 见 :1 胰 腺 功 能 不 良 ;2 胆 盐 缺 乏 2 小 肠 扩 张, 黏 膜 正 常 或 皱 襞 消 失 ;1 热 带 脂 肪 泻 ;2 非 热 带 脂 肪 泻 ;3 肠 梗 阻 ;4 硬 皮 病 ;5 糖 尿 病 ;6 特 发 性 小 肠 假 性 梗 阻 ;7 内 脏 神 经 官 能 症 3 皱 襞 规 则 但 增 厚, 扩 张 或 不 扩 张 :1 水 肿 ;2 淋 巴 管 扩 张 ;3 淀 粉 样 变 性 4 皱 襞 不 规 则 或 结 节 样 增 厚, 伴 或 不 伴 扩 张 ;1 肉 芽 肿 性 疾 病 ( 克 隆 病 结 核 病 组 织 胞 浆 菌 病 );2Whipple 病 ;3 淋 巴 瘤 ;4 卓 - 艾 综 合 征 ;5 寄 生 虫 ;6 异 常 球 蛋 白 血 症 及 淋 巴 增 厚 生 ;7 淀 粉 样 变 性 ;8 嗜 酸 细 胞 性 胃 肠 病 ;9 系 统 性 红 斑 狼 疮 1 正 常 :1 胰 腺 功 能 低 下 ;2 细 菌 过 多 繁 殖, 胆 盐 缺 乏 2 非 特 异 性 改 变 :1 克 隆 病 ;2 细 菌 过 多 繁 殖 3 特 异 性 改 变 :1 热 带 脂 肪 泻 ;2 嗜 酸 细 胞 增 多 ;3 疱 疹 性 皮 炎 ;4 异 常 球 蛋 白 血 症 ;5Whipple 病 ;6 贾 第 虫 病 ;7 淀 粉 样 变 性 ;8 无 β- 脂 蛋 白 血 症 ; 9 淋 巴 瘤 ;10 球 虫 病 ; 肥 大 细 胞 病 治 疗

53 病 因 明 确 者 针 对 病 因 治 疗, 辅 以 对 症 治 疗 ; 病 因 不 明 确 者 积 极 进 行 对 症 及 补 充 性 治 疗 腹 泻 频 繁 者 可 给 解 痉 剂 或 氯 哌 酰 胺 ( 咯 哌 丁 胺 Loperamide 商 品 名 易 蒙 停 ) 以 减 少 腹 泻 次 数 调 整 饮 食, 静 脉 补 充 营 养 蛋 白 质 各 种 维 生 素 电 解 质 如 静 脉 滴 注 脂 肪 乳 白 蛋 白 维 他 利 匹 特 N(Vitalipid N, 一 种 含 维 生 素 A D2 E K1 等 的 乳 剂 ) 水 乐 维 他 N(Soluvit N, 一 种 含 维 生 素 B1 B2 B6 烟 酰 胺 泛 酸 维 生 素 C H B12 叶 酸 等 水 溶 性 维 生 素 注 射 液 ) 等, 必 要 时 输 血 浆 或 全 血 溃 疡 性 结 肠 炎 溃 疡 性 结 肠 炎 是 慢 性 非 特 异 性 溃 疡 性 结 肠 炎 的 简 称, 为 一 种 原 因 未 明 的 直 肠 和 结 肠 慢 性 炎 性 疾 病 主 要 临 床 表 现 一 是 腹 泻 黏 液 脓 血 便 腹 痛 和 里 急 后 重 病 情 轻 重 不 等, 多 反 复 发 作 或 长 期 迁 延 呈 慢 性 经 过 本 病 可 发 生 于 任 何 年 龄, 以 岁 为 多 见 男 女 发 病 率 无 明 显 差 别 本 病 在 欧 美 较 常 见, 但 我 国 的 发 病 率 较 低, 且 病 情 一 般 较 轻 病 因 及 发 病 机 理 病 因 尚 未 完 全 阐 明 目 前 认 为 本 病 的 发 病 可 能 与 下 列 因 素 有 关 : 一 自 身 免 疫 现 多 认 为 本 病 是 一 种 自 身 免 疫 性 疾 病, 因 本 病 多 并 发 结 节 性 红 斑 关 节 炎 眼 色 素 层 炎 虹 膜 炎 等 自 身 免 疫 性 肠 外 表 现, 肾 上 腺 皮 质 激 素 治 疗 能 使 病 情 获 得 缓 解, 在 部 分 病 人 血 清 中 可 检 测 到 抗 结 肠 上 皮 细 胞 抗 体, 故 认 为 本 病 发 生 和 自 身 免 疫 反 应 可 能 有 关 经 研 究 还 发 现 病 人 血 清 中 存 在 抗 大 肠 杆 菌 抗 体 O14, 由 于 这 种 抗 体 和 人 的 结 肠 上 皮 细 胞 抗 原 起 交 叉 免 疫 反 应, 因 此 认 为 这 种 抗 肠 菌 抗 体 的 耐 受 性 降 低 时, 可 引 起 结 肠 黏 膜 损 伤 此 外, 病 变 的 结 肠 组 织 中 有 淋 巴 细 胞 浸 润, 经 组 织 培 养 显 示 病 人 的 淋 巴 细 胞 对 胎 儿 结 肠 上 皮 细 胞 有 细 胞 毒 作 用, 因 此 认 为 发 病 也 可 能 和 细 胞 免 疫 异 常 有 关 二 变 态 反 应 有 资 料 说 明 在 溃 疡 性 结 肠 炎 活 动 期, 肠 壁 的 肥 大 细 胞 增 多, 该 细 胞 受 到 刺 激 后 释 放 出 大 量 组 胺, 导 致 肠 壁 充 血 水 肿 平 滑 肌 痉 挛, 黏 膜 糜 烂 与 溃 疡, 此 与

54 急 性 起 病 或 骤 然 复 发 有 关, 属 速 发 型 超 敏 反 应, 这 种 肠 壁 的 过 敏 反 应 可 能 是 本 病 的 局 部 表 现, 并 不 能 确 定 是 基 本 病 因 三 遗 传 本 病 在 血 缘 家 族 的 发 病 率 较 高, 约 5%-15% 患 者 的 亲 属 中 有 本 病, 并 在 种 族 间 的 发 病 率 亦 有 明 显 差 异, 提 示 遗 传 因 素 在 发 病 中 占 有 一 定 地 位 四 感 染 本 病 的 病 理 变 化 及 临 床 表 现 和 结 肠 感 染 性 疾 病 如 细 菌 性 痢 疾 等 相 似 因 此 长 期 来 曾 考 虑 感 染 是 本 病 的 病 因, 但 至 今 未 能 找 出 致 病 的 细 菌 病 毒 或 真 菌 目 前 一 般 认 为 感 染 是 继 发 或 为 本 病 的 诱 发 因 素 五 神 经 精 神 因 素 有 人 提 出 精 神 抑 郁 与 焦 虑 状 态 对 本 病 的 发 生 与 复 发 过 程 可 能 有 关, 但 近 年 来 临 床 资 料 说 明 本 病 有 精 神 异 常 或 精 神 创 伤 史 者, 并 不 比 一 般 人 群 多 见 总 之, 本 病 的 发 生 可 能 为 免 疫 遗 传 等 因 素 与 外 源 性 刺 激 相 互 作 用 的 结 果 病 理 病 变 最 先 累 及 直 肠 与 乙 状 结 肠, 也 可 扩 展 到 降 结 肠 横 结 肠 少 数 可 累 及 全 结 肠, 偶 可 涉 及 回 肠 未 段 病 变 特 点 具 有 弥 漫 性 连 续 性 黏 膜 广 泛 充 血 水 肿 糜 烂 及 出 血, 镜 检 可 见 黏 膜 及 黏 膜 下 层 有 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 嗜 酸 及 中 性 粒 细 胞 浸 润 肠 腺 底 部 隐 窝 处 形 成 微 小 脓 肿, 这 些 隐 窝 脓 肿 可 相 互 融 合 破 溃, 出 现 广 泛 的 不 规 则 的 浅 表 小 溃 疡, 周 围 黏 膜 出 血 及 炎 症 漫 延 随 着 病 情 的 发 展, 上 述 溃 疡 可 沿 结 肠 纵 轴 发 展 融 合 而 成 不 规 则 的 大 片 溃 疡, 但 由 于 结 肠 病 变 一 般 限 于 黏 膜 与 黏 膜 下 层 很 少 深 达 肌 层, 所 以 并 发 溃 疡 穿 孔, 瘘 管 形 成 或 结 肠 周 围 脓 肿 者 不 多 见, 少 数 重 症 或 暴 肆 型 者 病 变 累 及 全 结 肠, 并 可 发 生 中 毒 性 巨 结 肠 若 溃 疡 扩 大 深 达 肌 层 及 浆 膜 层, 可 发 生 溃 疡 穿 孔, 腹 膜 炎 结 肠 或 直 肠 周 围 脓 肿 瘘 管 形 成 等 本 病 病 变 反 复 发 作, 导 致 肉 芽 组 织 增 生, 黏 膜 可 形 成 息 肉 状 突 起, 称 假 性 息 肉, 也 可 由 于 溃 疡 愈 合 后 形 成 瘢 痕, 纤 维 组 织 增 生, 致 肠 壁 增 厚, 结 肠 变 形 缩 短, 肠 腔 狭 窄 少 数 病 例 可 以 癌 变 临 床 表 现

55 起 病 多 数 缓 慢, 少 数 急 性 起 病 病 程 呈 慢 性 经 过, 数 年 至 十 余 年, 常 有 反 复 发 作 或 持 续 加 重, 偶 有 急 性 暴 发 性 过 程 精 神 刺 激 劳 累 饮 食 失 调 常 为 本 病 发 病 的 诱 因 一 消 化 系 统 表 现 ( 一 ) 腹 泻 系 因 炎 症 刺 激 使 肠 蠕 动 增 加 及 肠 腔 内 水 钠 吸 收 障 碍 所 致 腹 泻 的 程 度 轻 重 不 一, 轻 者 每 日 3-4 次, 或 腹 泻 与 便 秘 交 替 出 现 ; 重 者 每 日 排 便 次 数 可 多 至 30 余 次 粪 质 多 呈 糊 状 及 稀 水 状, 混 有 黏 液 脓 血 病 变 累 及 直 肠 则 有 里 急 后 重 ( 二 ) 腹 痛 轻 型 及 病 变 缓 解 期 可 无 腹 痛, 或 呈 轻 度 至 中 度 隐 痛, 少 数 绞 痛, 多 局 限 左 下 腹 及 下 腹 部, 亦 可 全 腹 痛 疼 痛 的 性 质 常 为 痉 挛 性, 有 疼 痛 便 意 便 后 缓 解 的 规 律, 常 伴 有 腹 胀 ( 三 ) 其 他 症 状 严 重 病 例 可 有 食 欲 不 振 恶 心 及 呕 吐 ( 四 ) 体 征 轻 型 患 者 左 下 腹 有 轻 压 痛, 部 分 病 人 可 触 及 痉 挛 或 肠 壁 增 厚 的 乙 状 结 肠 或 降 结 肠 重 型 和 暴 发 型 者 可 有 明 显 鼓 肠 腹 肌 紧 张 腹 部 压 痛 及 反 跳 痛 二 全 身 表 现 急 性 期 或 急 性 发 作 期 常 有 低 度 或 中 度 发 热, 重 者 可 有 高 热 及 心 动 过 速, 病 程 发 展 中 可 出 现 消 瘦 衰 弱 贫 血 水 与 电 解 质 平 衡 失 调 及 营 养 不 良 等 表 现 三 肠 外 表 现 常 有 结 节 性 红 斑 关 节 炎 眼 色 素 葡 萄 膜 炎 口 腔 黏 膜 溃 疡 慢 性 活 动 性 肝 炎 溶 血 性 贫 血 等 免 疫 状 态 异 常 之 改 变 四 临 床 类 型 按 本 病 起 病 缓 急 与 病 情 轻 重, 一 般 可 分 三 种 类 型 ( 一 ) 轻 型 临 床 最 多 见 起 病 缓 慢, 症 状 轻 微, 除 有 腹 泻 与 便 秘 交 替 黏 液 血 便 外, 无 全 身 症 状, 病 变 局 限 在 直 肠 及 乙 状 结 肠 ( 二 ) 重 型

56 较 少 见 急 性 起 病, 症 状 重, 有 全 身 症 状 及 肠 道 外 表 现, 结 肠 病 变 呈 进 行 性 加 重, 累 及 全 结 肠, 并 发 症 也 较 多 见 ( 三 ) 暴 发 型 最 少 见 起 病 急 骤, 无 任 何 前 驱 症 状, 突 然 高 热 恶 心 呕 吐 严 重 腹 泻 腹 痛 腹 胀 可 有 大 量 便 血, 短 期 内 陷 于 衰 竭 状 态 腹 部 体 征 明 显, 若 病 变 累 及 全 结 肠 易 发 生 中 毒 性 巨 结 肠, 可 出 现 急 性 结 肠 穿 孔 并 发 症 一 中 毒 性 巨 结 肠 溃 疡 性 结 肠 炎 病 变 广 泛 严 重, 并 累 及 肌 层 及 肠 肌 神 经 丛 时, 可 发 生 中 毒 性 巨 结 肠 国 外 报 告 见 于 15% 的 病 人, 国 内 少 见 常 见 诱 因 为 大 量 应 用 抗 胆 碱 能 药 物 麻 醉 药 及 低 血 钾 等 临 床 表 现 为 病 情 急 剧 恶 化 毒 血 症 明 显, 结 肠 腔 扩 大, 引 起 急 性 结 肠 扩 张, 出 现 鼓 肠 腹 部 压 痛 肠 鸣 音 消 失 此 并 发 症 预 后 很 差 易 引 起 急 性 肠 穿 孔 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎 等 二 结 肠 癌 变 国 外 报 告 本 病 约 5%-10% 发 生 癌 变, 国 内 发 生 率 较 低 癌 变 主 要 发 生 在 重 型 病 例, 其 病 变 累 及 全 结 肠 和 病 程 漫 长 的 患 者 三 结 肠 大 出 血 发 生 率 约 3%, 多 见 于 严 重 型 及 暴 发 型 四 其 他 结 肠 假 性 息 肉, 结 肠 狭 窄, 肛 门 周 围 瘘 管 和 脓 肿 等 实 验 室 及 其 他 检 查 一 血 液 检 查 可 有 轻 中 度 贫 血, 重 症 患 者 白 细 胞 计 数 增 高 及 红 细 胞 沉 降 率 加 速 严 重 者 血 清 白 蛋 白 及 钠 钾 氯 降 低 缓 解 期 如 有 血 清 a2 球 蛋 白 增 加,r 球 蛋 白 降 低 常 是 病 情 复 发 的 先 兆 二 粪 便 检 查 活 动 期 有 黏 液 脓 血 便, 反 复 检 查 包 括 常 规 培 养 孵 化 等 均 无 特 异 病 原 体 发 现, 如 阿 米 巴 包 囊 血 吸 虫 卵 等 三 免 疫 学 检 查

57 IgG IgM 可 稍 有 增 加, 抗 结 肠 黏 膜 抗 体 阳 性,T 淋 巴 细 胞 与 B 淋 巴 细 胞 比 率 降 低, 血 清 总 补 体 活 性 (CH50) 增 高 四 纤 维 结 肠 镜 检 查 是 最 有 价 值 的 诊 断 方 法, 通 过 结 肠 黏 膜 活 检, 可 明 确 病 变 的 性 质 镜 检 可 见 病 变 外 黏 膜 呈 弥 漫 性 充 血 水 肿 黏 膜 粗 糙 或 呈 细 颗 粒 状, 黏 膜 脆 弱, 易 出 血, 有 黏 液 血 液 脓 性 分 泌 物 附 着, 并 有 多 发 性 糜 烂 浅 小 溃 疡, 重 症 者 溃 疡 较 大 并 可 融 合 成 片, 边 缘 不 规 则 缓 解 期 黏 膜 粗 厚, 肠 腔 狭 窄, 可 见 假 性 息 肉 对 重 型 者 行 结 肠 镜 检 查 时 应 慎 防 结 肠 穿 孔 五 钡 剂 灌 肠 X 线 检 查 为 重 要 的 诊 断 方 法 本 病 急 性 期 因 肠 黏 膜 充 血, 水 肿 可 见 皱 襞 粗 大 紊 乱 ; 有 溃 疡 和 分 泌 物 覆 盖 时, 肠 壁 的 边 缘 可 呈 毛 刺 状 或 锯 齿 状, 后 期 肠 壁 纤 维 组 织 增 生, 结 肠 袋 消 失, 肠 壁 变 硬, 肠 腔 缩 短 变 窄, 可 呈 铅 管 状 如 有 假 息 肉 形 成, 可 呈 园 形 或 卵 园 形 的 充 盈 缺 损 暴 发 型 者 一 般 不 宜 做 X 检 查, 以 免 加 重 病 情, 或 诱 发 中 毒 性 巨 结 肠 诊 断 及 鉴 别 诊 断 根 据 慢 性 腹 痛, 腹 泻 黏 液 脓 血 便 反 复 粪 便 检 查 无 病 原 体, 应 考 虑 此 病, 进 一 步 应 作 X 线 钡 剂 灌 肠 和 结 肠 镜 检 以 助 确 诊 本 病 需 与 以 下 疾 病 相 鉴 别 一 慢 性 菌 痢 常 有 急 性 菌 痢 病 史, 粪 便 及 结 肠 镜 检 查 取 黏 液 脓 性 分 泌 物 培 养 痢 疾 杆 菌 的 阳 性 率 较 高, 抗 菌 药 物 治 疗 有 效 二 阿 米 巴 痢 疾 粪 便 检 查 可 找 到 阿 米 巴 滋 养 体 或 包 囊 结 肠 镜 检 查 溃 疡 较 深, 边 缘 潜 行, 溃 疡 间 结 肠 黏 膜 正 常, 于 溃 疡 处 取 活 检 或 取 渗 出 物 镜 检, 可 发 现 阿 米 巴 的 包 囊 或 滋 养 体 抗 阿 米 巴 治 疗 有 效 三 直 肠 结 肠 癌 发 生 于 直 肠 之 癌 肿, 行 肛 指 检 查 可 触 及 包 块, 纤 维 结 肠 镜 取 活 检 X 线 钡 剂 灌 肠 检 查 对 鉴 别 诊 断 有 价 值 四 溃 疡 性 结 肠 炎 和 克 隆 病 的 鉴 别 见 克 隆 病 五 血 吸 虫 病

58 有 疫 水 接 触 史, 肝 肿 大, 粪 便 检 查 可 发 现 血 吸 虫 卵, 孵 化 毛 蚴 阳 性, 结 肠 镜 检 查 可 见 肠 黏 膜 有 黄 色 颗 粒 状 结 节, 肠 黏 膜 活 检 可 发 现 血 吸 虫 卵 六 肠 激 惹 综 合 征 为 结 肠 功 能 紊 乱 所 致 粪 便 可 有 大 量 黏 液 但 无 脓 血, 常 伴 有 神 经 官 能 症,X 线 钡 剂 灌 肠 及 结 肠 镜 检 查 无 器 质 性 病 变 治 疗 近 年 来 主 要 采 用 内 科 综 合 治 疗, 控 制 急 性 发 作, 减 少 复 发, 防 止 并 发 症 一 一 般 治 疗 急 性 发 作 期, 特 别 是 重 型 和 暴 发 型 者 应 住 院 治 疗, 及 时 纠 正 水 与 电 解 质 平 衡 紊 乱, 若 有 显 著 营 养 不 良 低 蛋 白 血 症 者 可 输 全 血 或 血 清 白 蛋 白 重 者 应 禁 食, 给 静 脉 内 高 营 养 治 疗, 待 病 情 好 转 后 酌 情 给 予 流 质 饮 食 或 易 消 化 少 纤 维 富 营 养 饮 食 腹 痛 明 显 者 可 给 小 剂 量 的 解 痉 剂 如 阿 托 品 普 鲁 本 辛 等, 但 应 防 止 诱 发 中 毒 性 巨 结 肠 二 水 扬 酸 偶 氮 磺 胺 类 药 物 一 般 用 水 扬 酸 偶 氮 磺 胺 吡 啶 ( 简 称 SASP) 作 为 首 选 药 物, 适 用 于 轻 型 或 重 型 经 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 治 疗 已 有 缓 解 者, 疗 效 较 好 本 药 在 结 肠 内 经 肠 菌 分 解 为 5- 氨 基 水 扬 酸 ( 简 称 5-ASA) 与 磺 胺 吡 啶, 前 者 是 主 要 的 成 效 成 分, 能 消 除 炎 症 用 药 方 法 在 发 作 期 每 日 4-6g, 分 4 次 口 服, 待 病 情 缓 解 后 改 为 每 日 2g, 分 次 口 服, 维 持 1-2 年 也 有 主 张 上 述 维 持 量 用 2 周, 停 药 1 周, 如 此 交 替 用 1-2 年, 可 防 止 复 发 服 药 期 间 须 观 察 磺 胺 的 副 作 用 如 恶 心 呕 吐 皮 疹 白 细 胞 减 少 及 溶 血 反 应 等 三 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 适 用 于 暴 发 型 或 重 型 患 者, 可 控 制 炎 症, 抑 制 自 体 免 疫 过 程, 减 轻 中 毒 症 状, 有 较 好 疗 效 常 用 氢 化 考 地 松 mg, 或 地 塞 米 松 10mg 每 日 静 脉 滴 注, 疗 程 7-10 天, 症 状 缓 解 后 改 用 强 的 松 龙, 每 日 40-60mg, 分 4 次 口 服, 病 情 控 制 后, 递 减 药 量, 停 药 后 可 给 水 杨 酸 偶 氮 磺 胺 吡 啶, 发 免 复 发 四 硫 唑 嘌 呤 为 免 疫 抑 制 剂, 适 用 于 慢 性 反 复 发 作 者, 或 用 磺 胺 及 激 素 治 疗 无 效 者 用 药

59 每 公 斤 体 重 每 日 1.5mg, 分 次 口 服, 疗 程 1 年 副 作 用 主 要 是 骨 髓 抑 制 和 并 发 感 染 五 抗 生 素 对 暴 发 型 及 重 型 者 为 控 制 继 发 感 染, 可 用 庆 大 霉 素 氨 苄 青 霉 素 灭 滴 灵 等 治 疗 六 灌 肠 治 疗 适 用 于 轻 型 而 病 变 局 限 于 直 肠, 左 侧 结 肠 的 患 者 常 用 氢 化 可 的 松 100mg 溶 于 0.25% 普 鲁 卡 因 溶 液 100 毫 升, 或 林 格 氏 液 100 毫 升 保 留 灌 肠, 每 日 一 次, 疗 程 1-2 个 月 亦 可 用 琥 珀 酸 钠 氢 化 考 地 松 100 毫 克, 地 塞 米 松 5mg, 加 生 理 盐 水 100 毫 升 保 留 灌 肠 或 加 用 SASP1-2g 灌 肠, 但 SASP 灌 肠 液 药 性 不 稳 定, 须 用 前 新 鲜 配 制 此 外, 尚 有 用 中 药 灌 肠 取 得 疗 效 的 报 道 七 手 术 治 疗 并 发 癌 变 肠 穿 孔 脓 肿 与 瘘 管 中 毒 性 巨 结 肠 经 内 科 治 疗 无 效 者 均 是 手 术 的 适 应 证 一 般 行 全 结 肠 切 除 术 或 回 肠 造 瘘 术 预 后 病 程 一 般 呈 慢 性 迁 延 过 程 有 反 复 急 性 发 作 者 预 后 较 差 轻 型 及 长 期 缓 解 者 预 后 良 好 ; 暴 发 型 有 并 发 症 或 年 龄 在 60 岁 以 上 者, 预 后 很 差 胃 肠 神 经 官 能 症 胃 肠 神 经 官 能 症, 又 称 胃 肠 道 功 能 紊 乱, 是 一 组 胃 肠 综 合 征 的 总 称, 系 高 级 神 经 活 动 障 碍 导 致 植 物 神 经 系 统 功 能 失 常, 主 要 为 胃 肠 的 运 动 与 分 泌 机 能 失 调, 无 组 织 学 器 质 性 病 理 改 变, 不 包 括 其 他 系 统 疾 病 引 起 的 胃 肠 道 功 能 紊 乱 临 床 表 现 主 要 为 胃 肠 道 的 症 状, 可 伴 有 其 他 官 能 性 症 状 本 病 相 当 常 见, 以 青 壮 年 为 多 病 因 及 发 病 机 理 本 病 的 发 病 机 理 迄 今 尚 无 统 一 认 识 精 神 因 素 为 本 病 发 生 的 主 要 诱 因, 如 情 绪 紧 张 焦 虑 生 活 与 工 作 上 的 困 难 烦 恼 意 外 不 幸 等, 均 可 干 扰 高 级 神 经 的 正 常 活 动, 进 而 引 起 胃 肠 道 的 功 能 障 碍 暗 示 或 自 我 暗 示 是 重 要 的 发 病 因 素, 例 如 由 于 某 种 草 率 的 诊 断 意 见 无 关 紧 要 的 化 验 结 果 或 医 生 的 举 止 和 表 情 不 当 而 造

60 成 的 所 谓 医 源 性 疾 病, 以 及 患 者 因 亲 友 患 严 重 疾 病 如 胃 肠 道 癌 肿 而 产 生 的 自 我 暗 示 均 可 引 起 本 症 此 外, 胃 肠 道 器 质 性 疾 病 痊 愈 后, 少 数 可 后 遗 胃 肠 神 经 官 能 症 饮 食 失 调, 经 常 服 用 泻 药 或 灌 肠, 亦 可 构 成 不 良 刺 激, 促 进 本 病 的 发 生 与 发 展 临 床 表 现 由 于 个 体 对 外 界 刺 激 的 耐 受 程 度 和 反 应 形 式 不 同, 从 而 表 现 类 型 亦 异 本 病 起 病 多 缓 慢, 病 程 多 缠 绵 日 久, 症 状 复 杂, 呈 持 续 性 或 反 复 发 作 性, 病 情 轻 重 可 因 暗 示 而 增 减, 临 床 表 现 以 胃 肠 道 症 状 为 主, 多 伴 有 心 悸 气 短 胸 闷 面 红 失 眠 焦 虑 注 意 力 涣 散 健 忘 神 经 过 敏 手 足 多 汗 多 尿 头 痛 等 植 物 神 经 不 平 衡 的 表 现 以 下 分 述 几 种 胃 肠 道 功 能 紊 乱 : 一 胃 神 经 官 能 症 ( 一 ) 神 经 性 呕 吐 多 见 于 女 性 患 者 往 往 在 进 食 后 不 久 突 然 发 生 呕 吐, 一 般 无 明 显 恶 心, 呕 吐 不 费 力, 呕 吐 量 不 多, 且 不 影 响 食 欲 和 食 量, 常 边 呕 边 进 食, 因 此 多 数 无 明 显 营 养 障 碍 神 经 性 呕 吐 可 伴 有 癔 病 的 色 彩, 如 夸 张, 做 作 易 受 暗 示 突 然 发 作, 间 歇 期 完 全 正 常, 因 此 也 称 为 癔 病 呕 吐 此 外, 呕 吐 有 条 件 反 射 性 因 素, 印 象 不 良 的 刺 激 物 如 某 些 食 物 药 物, 甚 至 某 些 特 定 的 情 景, 也 能 引 起 呕 吐 ( 二 ) 神 经 性 暧 气 患 者 有 反 复 发 作 的 连 续 性 暧 气, 致 使 不 自 觉 地 吞 入 大 量 空 气 而 使 症 状 更 为 明 显, 导 致 频 频 暧 气, 常 有 癔 病 色 彩, 当 众 发 作 ( 三 ) 神 经 性 厌 食 多 为 女 性, 主 要 为 厌 食 或 拒 食, 严 重 者 有 体 重 减 轻 患 者 多 数 自 觉 良 好, 行 动 活 泼 敏 捷, 有 时 又 自 相 矛 盾 地 对 食 物 甚 感 兴 趣, 甚 至 贪 食 饱 餐, 而 后 又 偷 偷 呕 掉 患 者 因 长 期 少 食, 体 重 减 轻 可 达 原 有 体 重 的 40%~60% 以 致 恶 病 质 的 程 度 患 者 常 有 神 经 内 分 泌 失 调, 表 现 为 闭 经 低 血 压 心 动 过 缓 体 温 过 低 饥 饿 感 丧 失 等 二 肠 神 经 官 能 症 又 称 激 惹 综 合 征 为 胃 肠 道 最 常 见 的 功 能 性 疾 病 以 肠 道 症 状 为 主, 患 者 常 有 腹 痛 腹 胀 肠 鸣 腹 泻 和 便 秘 等 症 状 过 去 称 此 为 结 肠 功 能 紊 乱 结 肠 痉 挛

61 结 肠 过 敏 痉 挛 性 结 肠 炎 黏 液 性 结 肠 炎 情 绪 性 腹 泻 等, 现 渐 倾 向 于 统 称 为 肠 激 惹 综 合 征 实 际 上, 本 征 肠 道 功 能 紊 乱, 并 没 有 炎 性 病 变, 而 且 功 能 紊 乱 也 不 限 于 结 肠 ( 一 ) 以 结 肠 运 动 障 碍 为 主 较 多 见 患 者 有 阵 发 性 肠 绞 痛, 主 要 位 于 左 下 腹, 痛 时 可 扪 及 痉 挛 的 肠 曲, 此 由 于 降 结 肠 或 乙 状 结 肠 痉 挛 所 致 ; 疼 痛 如 位 于 左 肋 缘 下 腋 前 线 附 近, 并 放 射 至 剑 突 下 及 左 上 臂, 此 为 高 位 或 过 长 的 结 肠 脾 曲 痉 挛 所 致 腹 痛 的 发 作 和 持 续 时 间 虽 不 很 规 则, 但 多 数 在 早 餐 后 发 作, 表 示 胃 结 肠 反 射 亢 进, 熟 睡 时 极 少 见 腹 痛 常 因 进 食 或 冷 饮 而 加 重, 在 排 便 排 气 灌 肠 后 减 轻 腹 痛 常 伴 有 腹 胀 排 便 不 畅 感 或 排 便 次 数 增 加, 粪 便 可 稀 可 干 结 肠 持 续 痉 挛 时, 推 进 性 蠕 动 减 弱, 则 引 起 痛 性 便 秘, 这 一 情 况 可 称 为 痉 挛 性 结 肠 ( 二 ) 以 结 肠 分 泌 功 能 障 碍 为 主 少 见 患 者 腹 痛 不 明 显, 但 有 经 常 或 间 歇 性 腹 泻, 粪 便 呈 糊 状, 含 大 量 黏 液, 有 时 粪 质 很 少, 粪 便 镜 检 大 致 正 常, 这 种 类 型 也 称 黏 液 性 腹 泻 也 可 有 上 述 两 型 的 混 合 型, 即 便 秘 与 腹 泻 间 歇 交 替 出 现 ( 三 ) 以 小 肠 功 能 障 碍 为 主 主 要 发 现 为 水 样 腹 泻, 伴 有 脐 周 不 适 或 阵 发 性 疼 痛 和 肠 鸣 亢 进, 常 可 因 情 绪 波 动 而 激 发 本 症 的 病 理 生 理 尚 不 清 楚 测 定 结 肠 平 滑 肌 电 活 动 时, 提 示 患 者 的 肠 肌 有 某 种 内 在 的 不 正 常, 而 组 织 学 上 未 发 现 异 常 ; 描 记 结 肠 内 压 力 时 发 现 情 绪 等 改 变 能 影 响 植 物 神 经 功 能, 而 使 结 肠 运 动 和 分 泌 失 调 虽 然 腹 痛 和 腹 泻 等 症 状 严 重 地 影 响 劳 动 和 生 活, 但 患 者 一 般 情 况 良 好, 无 体 重 减 轻 诊 断 及 鉴 别 诊 断 患 者 除 有 上 腹 不 适 腹 痛 嗳 气 恶 心 便 秘 或 腹 泻 等 消 化 不 良 症 状 外, 且 有 植 物 神 经 不 平 衡 的 表 现, 如 心 悸 失 眠 等, 特 别 是 症 状 常 随 情 绪 变 化 而 波 动, 暗 示 治 疗 而 缓 解, 提 示 本 症 的 可 能 性 进 一 步 胃 肠 道 X 线 检 查, 显 示 整 个 胃 肠 道 的 运 动 加 速, 结 肠 袋 加 深, 张 力 增 强, 有 时 因 结 肠 痉 挛, 降 结 肠 以 下 呈 线 样 阴 影 结 肠 镜 检 结 肠 黏 膜 无 明 显 异 常

62 必 须 强 调 指 出, 诊 断 胃 肠 道 功 能 紊 乱 要 十 分 慎 重, 在 作 出 诊 断 之 前 必 须 排 除 器 质 性 疾 病 尤 其 是 胃 肠 道 的 恶 性 病 变 本 症 的 多 数 患 者 情 绪 紧 张, 就 医 时 述 诉 繁 多, 滔 滔 不 绝, 有 的 将 症 状 写 在 纸 上, 唯 恐 遗 漏 医 生 首 先 应 耐 心 地 听 取 和 分 析 患 者 的 陈 述 与 患 者 亲 友 提 供 的 情 况, 仔 细 进 行 体 格 检 查 与 实 验 室 检 查 根 据 不 同 情 况 采 取 X 线 内 镜 检 查 胃 液 分 析 与 粪 便 化 验 等 手 段 必 要 时 应 行 超 声 CT 等 检 查 以 排 除 肝 胆 胰 等 腹 腔 脏 器 病 变 对 于 新 近 发 病 的 老 年 患 者, 尤 应 进 行 周 到 细 致 的 检 查, 以 防 漏 诊 其 他 严 重 的 器 质 性 疾 病 初 步 诊 断 为 胃 肠 道 功 能 紊 乱 之 后, 还 需 密 切 随 访, 经 过 较 长 时 间 观 察 才 能 肯 定 诊 断 本 病 应 与 各 种 器 质 性 胃 病 器 质 性 肠 病 及 各 种 内 脏 病 变 ( 肝 胆 胰 ) 等 进 行 鉴 别 神 经 性 呕 吐 须 与 慢 性 胃 病 妊 娠 呕 吐 尿 毒 症 等 鉴 别, 还 应 着 重 与 颅 内 占 位 性 病 变, 特 别 是 脑 瘤 鉴 别 ; 神 经 性 厌 食 须 与 胃 癌 早 期 妊 娠 反 应 垂 体 或 肾 上 皮 质 功 能 减 退 鉴 别 肠 激 惹 综 合 征 与 早 期 溃 疡 性 结 肠 炎 克 隆 病 结 肠 癌 及 痢 疾 等 鉴 别, 还 须 与 甲 状 腺 功 能 亢 进 吸 收 不 良 综 合 征 等 鉴 别 治 疗 关 键 在 于 取 得 患 者 的 高 度 信 任 与 配 合 医 务 人 员 需 以 认 真 负 责 的 态 度, 耐 心 细 致 的 解 释 工 作, 必 要 时 可 将 有 关 的 辅 助 检 查, 向 患 者 提 示, 使 其 确 信 无 器 质 性 疾 病, 并 对 本 病 起 病 原 因 疾 病 性 质 以 及 良 好 的 预 后 等 有 所 了 解, 以 解 除 其 思 想 顾 虑, 调 动 主 观 能 动 性, 树 立 对 疾 病 治 愈 的 信 心 其 次 应 行 各 种 有 效 的 综 合 性 治 疗, 包 括 暗 示 治 疗, 以 调 整 皮 层 与 内 脏 功 能 一 一 般 治 疗 除 非 患 者 一 般 情 况 很 差, 无 需 卧 床 休 息, 可 参 加 适 量 的 劳 动 和 工 作 生 活 要 有 规 律, 经 常 参 加 适 当 的 文 娱 活 动, 对 平 日 体 育 活 动 较 少 的 患 者 应 强 调 体 育 锻 炼, 以 增 强 体 质, 加 速 神 经 功 能 的 恢 复 饮 食 以 少 渣 易 消 化 食 物 为 主, 避 免 刺 激 性 饮 食 和 浓 烈 的 调 味 品 神 经 性 厌 食 患 者 须 住 院 治 疗, 并 逐 渐 培 养 正 常 饮 食 习 惯 凡 严 重 营 养 不 良 消 化 与 吸 收 功 能 减 退 鼻 胃 管 进 食 又 引 起 腹 泻 的 患 者, 需 要 静 脉 输 入 营 养 液 以 便 秘 为 主 的 肠 激 惹 综 合 征 患 者 多 食 纤 维 蔬 菜 往 往 有 治 疗 效 果 二 药 物 治 疗 ( 一 ) 调 节 神 经 功 能, 改 善 睡 眠 根 据 病 情, 可 选 用 下 述 药 物 与 方 法

63 镇 静 剂 可 给 予 利 眠 宁 安 定 氯 丙 嗪 苯 巴 比 妥 眠 尔 通 或 谷 维 素 等 伴 有 精 神 抑 郁 的 患 者 可 酌 有 抗 抑 郁 药, 如 阿 米 妥 林 (amitriptyline) 开 始 25mg 每 日 三 次, 每 日 最 大 剂 量 为 150mg ( 二 ) 解 痉 止 痛 抗 胆 碱 能 药 物 可 使 平 滑 肌 松 弛, 有 解 痉 止 痛 作 用 ; 如 颠 茄 制 剂 阿 托 品 普 鲁 本 辛 等 此 外, 可 试 用 盐 酸 双 环 胺 (Dicyclomine hydrochloride)20 毫 克, 餐 前 1 小 时 和 睡 前 服 ( 三 ) 神 经 性 呕 吐 可 用 维 生 素 B 毫 克, 每 日 三 次 或 100 毫 克 加 入 50% 葡 萄 糖 40 毫 升 静 脉 注 射 呕 吐 剧 烈 酌 情 给 予 冬 眠 灵 异 丙 嗪 吗 丁 啉 等 病 情 较 重 者 可 采 取 用 鼻 饲, 即 将 鼻 饲 管 放 入 十 二 指 肠, 用 牛 奶 等 高 营 养 流 质 持 续 点 滴 3 至 7 天, 以 后 可 暂 停 鼻 饲 管, 改 用 口 服, 如 仍 有 呕 吐, 可 以 再 继 续 鼻 饲 治 疗 ( 四 ) 肠 神 经 官 能 症 1 便 秘 可 予 滑 润 剂 如 石 腊 油 氧 化 镁 安 他 乐 和 植 物 黏 液 性 物 质 2 腹 泻 可 用 复 方 苯 乙 哌 啶 1-2 片, 每 日 2-3 片, 或 0.25% 奴 夫 卡 因 毫 升 灌 肠, 一 日 一 次 易 蒙 停 1 粒, 每 日 2-3 次 三 中 医 中 药 治 疗 中 药 按 辨 证 神 经 性 呕 吐 可 用 小 半 夏 加 茯 苓 汤 加 减 神 经 性 嗳 气 用 旋 复 代 赭 汤 加 减 情 绪 性 腹 泻 可 选 用 止 泻 药 方 或 附 子 理 中 汤 合 四 神 丸 加 减 其 他 尚 可 采 用 针 灸 理 疗 等 预 后 胃 肠 道 功 能 紊 乱 经 治 疗 后 好 转, 仍 有 复 发 机 会, 一 般 不 会 严 重 影 响 全 身 情 况 严 重 营 养 不 良 呈 恶 病 质 的 神 经 性 厌 食 患 者 预 后 较 差

64 肝 硬 化 肝 硬 化 是 一 种 常 见 的 慢 性 肝 病, 是 由 一 种 或 多 种 病 因 长 期 或 反 复 作 用, 引 起 肝 脏 弥 漫 性 损 害 在 病 理 组 织 学 上 有 广 泛 的 肝 细 胞 变 性 坏 死 再 生 及 再 生 结 节 形 成, 结 缔 组 织 增 生 及 纤 维 隔 形 成, 导 致 肝 小 叶 结 构 破 坏 和 假 小 叶 形 成, 肝 脏 逐 渐 变 形, 变 硬 而 发 展 成 为 肝 硬 化 临 床 上 早 期 由 于 肝 脏 功 能 代 偿 较 强, 可 无 明 显 症 状 ; 后 期 则 有 多 系 统 受 累, 以 肝 功 能 损 害 和 门 脉 高 压 为 主 要 表 现, 并 常 出 现 消 化 道 出 血 肝 性 脑 病 继 发 感 染 癌 变 等 严 重 并 发 症 分 类 引 起 肝 硬 化 的 病 因 很 多, 其 病 理 改 变 及 临 床 表 现 也 有 差 异 同 一 病 因 可 发 展 为 不 同 病 理 类 型 的 肝 硬 化 ; 而 同 一 病 理 类 型 的 肝 硬 化 又 可 由 多 种 病 因 演 变 而 成, 故 迄 今 尚 无 根 据 病 因 结 合 其 病 理 形 态 在 理 论 和 临 床 实 践 上 的 统 一 分 类 目 前, 一 般 仍 分 别 按 病 因 和 病 理 形 态 分 类 一 病 因 学 分 类 引 起 肝 硬 化 的 原 因 很 多, 在 我 国 以 病 毒 性 肝 炎 所 致 的 肝 硬 化 最 为 常 见, 在 国 外, 特 别 是 北 美, 西 欧, 则 以 酒 精 性 肝 硬 化 多 见 ( 一 ) 病 毒 性 肝 炎 主 要 为 乙 型 及 丙 型 ( 过 去 称 为 非 甲 非 乙 型 ) 病 毒 性 肝 炎, 甲 型 病 毒 性 肝 炎 一 般 不 发 展 为 肝 硬 化 其 发 病 机 理 与 肝 炎 病 毒 引 起 的 免 疫 异 常 有 关, 其 致 病 方 式 主 要 是 经 过 慢 性 肝 炎, 尤 其 是 慢 性 活 动 性 肝 炎 阶 段, 而 逐 渐 演 变 为 肝 硬 化 肝 炎 后 肝 硬 化 多 数 表 现 为 大 结 节 性 肝 硬 化 ; 少 数 病 例 如 病 程 缓 慢 迁 延, 炎 性 坏 死 病 变 较 轻 但 较 均 匀, 亦 可 表 现 为 小 结 节 性 肝 硬 化 从 病 毒 性 肝 炎 发 展 至 肝 硬 化 的 病 程, 可 短 至 数 月, 长 至 数 十 年 ( 二 ) 血 吸 虫 病 血 吸 虫 寄 生 在 肠 系 膜 静 脉 分 枝, 虫 卵 随 血 流 进 入 肝 脏 后 主 要 沉 积 于 汇 管 区, 虫 卵 及 其 毒 性 产 物 的 刺 激, 引 起 大 量 结 缔 组 织 增 生, 导 致 肝 脏 纤 维 化 和 门 脉 高 压 血 吸 虫 性 肝 硬 化 左 叶 受 累 较 重, 肝 表 面 有 较 大 的 结 节 因 除 邻 近 虫 卵 沉 积 处 的 肝 细 胞 有 萎 缩 外 其 他 部 分 肝 细 胞 无 明 显 变 性 及 再 生, 故 临 床 上 肝 功 能 改 变 较 轻 微, 而 门 脉 高 压 出 现 较 早, 过 去 称 之 为 血 吸 虫 病 性 肝 硬 化, 应 称 为 血 吸 虫 病 性 肝 纤 维

65 化 ( 三 ) 慢 性 酒 精 中 毒 长 期 大 量 饮 酒, 酒 精 的 中 间 代 谢 产 物 乙 醛 对 肝 脏 的 直 接 损 害, 经 脂 肪 肝 而 发 展 为 肝 硬 化 是 酒 精 性 肝 硬 化 的 主 要 发 病 机 理 由 于 酗 酒 所 致 的 长 期 营 养 失 调, 降 低 肝 脏 对 某 些 毒 性 物 质 的 抵 抗 力, 在 发 病 上 也 起 一 定 作 用 ( 四 ) 药 物 及 化 学 毒 物 许 多 药 物 和 化 学 毒 物 可 损 害 肝 脏, 如 长 期 服 用 异 烟 肼 四 环 素 双 醋 酚 汀 甲 基 多 巴 辛 可 芬 等, 或 长 期 反 复 接 触 某 些 化 学 毒 物 如 四 氯 化 碳 磷 砷 氯 仿 等 可 引 起 药 物 性 或 中 毒 性 肝 炎 及 慢 性 活 动 性 肝 炎, 进 而 发 展 为 中 毒 性 ( 药 物 性 ) 大 结 节 或 小 结 节 性 肝 硬 化 ( 五 ) 营 养 不 良 长 期 营 养 不 良, 特 别 是 蛋 白 质 B 族 维 生 素 维 生 素 E 和 抗 脂 因 子 如 胆 碱 等 缺 乏 时, 能 引 起 肝 细 胞 坏 死 脂 肪 肝, 直 至 发 展 为 营 养 不 良 性 肝 硬 化 但 有 人 否 定 营 养 不 良 与 人 类 肝 硬 化 的 直 接 关 系 目 前, 多 认 为 长 期 营 养 失 调 可 降 低 肝 脏 对 其 他 致 病 因 素 的 抵 抗 力 ( 六 ) 循 环 障 碍 慢 性 充 血 性 心 力 衰 竭 缩 窄 性 心 包 炎 和 各 种 病 因 引 起 的 肝 静 脉 阻 塞 综 合 症 (Budd chiari 综 合 症 ), 可 致 肝 脏 长 期 瘀 血 缺 氧, 小 叶 中 心 区 肝 细 胞 坏 死, 结 缔 组 织 增 生 而 导 致 瘀 血 性 肝 硬 化, 在 形 态 上 呈 小 结 节 性 由 心 脏 病 引 起 也 称 心 源 性 肝 硬 化, 有 肝 脏 肿 大, 肝 功 损 害 可 不 很 严 重, 但 也 可 表 现 为 轻 度 黄 疸, 血 浆 白 蛋 白 减 少 和 腹 水 等 ( 七 ) 胆 汁 淤 积 肝 内 胆 汁 淤 积 或 肝 外 胆 管 阻 塞 持 续 存 在 时, 可 导 致 肝 细 胞 缺 血 坏 死 纤 维 组 织 增 生 而 形 成 肝 硬 化 一 般 可 分 为 肝 内 胆 汁 淤 积 和 肝 外 胆 管 梗 阻 性 胆 汁 性 肝 硬 化 与 自 身 免 疫 因 素 有 关 的 肝 内 细 小 胆 管 炎 症 与 梗 阻 所 致 者 称 为 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 ( 八 ) 肠 道 感 染 及 炎 症 慢 性 特 异 或 非 特 异 性 肠 道 炎 症, 常 引 起 消 化 吸 收 和 营 养 障 碍, 以 及 病 原 体

66 在 肠 内 产 生 的 毒 素 经 门 脉 到 达 肝 脏, 引 起 肝 细 胞 变 性 坏 死 而 发 展 为 肝 硬 化 ( 九 ) 代 谢 性 疾 病 由 遗 传 性 和 代 谢 性 疾 病, 致 某 些 物 质 因 代 谢 障 碍 而 沉 积 于 肝 脏, 引 起 肝 细 胞 变 性 坏 死 结 缔 组 织 增 生 而 形 成 肝 硬 化 1 肝 豆 状 核 变 性 或 称 Wilson 病 由 于 先 天 性 铜 代 谢 异 常, 铜 沉 着 于 肝 脑 组 织 而 致 病 其 特 点 为 肝 硬 化 与 双 侧 脑 基 底 神 经 节 变 性 同 时 存 在, 临 床 上 除 肝 硬 化 症 状 外, 有 精 神 障 碍 及 锥 体 外 系 症 状, 如 面 部 缺 乏 表 情 流 涎 吞 咽 及 说 话 困 难, 手 足 及 头 颈 部 震 颤 肌 肉 强 直 等 表 现 2 血 色 病 因 铁 代 谢 障 碍, 过 多 的 铁 沉 着 于 肝 组 织 而 引 起 的 肝 硬 化 多 为 小 结 节 性, 晚 期 也 可 表 现 为 大 结 节 性 肝 硬 化, 临 床 上 主 要 表 现 为 肝 硬 化, 糖 尿 病 及 皮 肤 色 素 沉 着 等 ( 十 ) 原 因 不 明 发 病 原 因 一 时 难 以 肯 定, 称 为 隐 原 性 肝 硬 化 很 可 能 不 是 一 种 特 殊 的 类 型, 其 中 部 分 病 例 可 能 与 隐 匿 型 无 黄 疸 型 肝 炎 有 关 二 病 理 学 分 类 过 去 分 为 门 脉 性 坏 死 后 性 肝 硬 化 等, 目 前 确 认 的 病 理 分 类 是 经 1974 年 国 际 会 议 制 定, 分 为 4 个 类 型 : ( 一 ) 小 结 节 性 肝 硬 化 结 节 大 小 较 均 匀, 直 径 为 3-5mm, 一 般 不 超 过 1cm, 纤 维 隔 较 细, 假 小 叶 亦 较 一 致 此 型 最 为 常 见, 相 当 于 以 往 的 门 脉 性 肝 硬 化 ( 二 ) 大 结 节 性 肝 硬 化 结 节 较 粗 大 且 大 小 不 一, 直 径 一 般 在 3-5mm, 最 大 可 达 5cm, 结 节 由 多 个 小 叶 构 成, 纤 维 隔 宽 窄 不 一, 一 般 较 宽 此 型 多 由 大 片 肝 坏 死 引 起, 相 当 于 既 往 的 坏 死 后 性 肝 硬 化 ( 三 ) 大 小 结 节 混 合 性 肝 硬 化 为 上 述 两 类 的 混 合, 此 型 肝 硬 化 亦 很 常 见 ( 四 ) 不 完 全 分 隔 性 肝 硬 化 又 称 再 生 结 节 不 明 显 性 肝 硬 化 其 特 点 为 多 数 肝 小 叶 被 纤 维 隔 包 绕 形 成 结 节, 纤 维 隔 可 向 肝 小 叶 内 延 伸, 但 不 完 全 分 隔 肝 小 叶, 再 生 结 节 不 显 著, 此 型 病

67 因 在 我 国 为 血 吸 虫 病 病 理 肝 脏 呈 慢 性 弥 漫 性 损 害, 早 期 肝 脏 体 积 可 稍 大, 晚 期 则 因 纤 维 化 而 缩 小 质 地 变 硬 重 量 减 轻, 表 面 满 布 棕 黄 色 或 灰 褐 色 大 小 不 等 的 结 节, 结 节 周 围 有 灰 白 色 的 结 缔 组 织 包 绕 显 微 镜 下 有 以 下 特 点 1 广 泛 的 肝 细 胞 变 性 坏 死, 再 生 的 肝 细 胞 形 成 不 规 则 排 列 的 肝 细 胞 再 生 结 节 再 生 的 肝 细 胞 大 小 不 一, 排 列 紊 乱, 因 与 胆 道 及 门 静 脉 系 统 的 关 系 不 正 常, 故 其 机 能 亦 远 较 正 常 肝 细 胞 为 低 2 结 缔 组 织 增 生, 始 于 汇 管 区 及 包 膜 下, 向 肝 小 叶 内 延 伸, 与 肝 小 叶 内 结 缔 组 织 联 合 成 膜 样 结 构, 把 肝 小 叶 分 隔 而 改 变 成 假 小 叶 3 在 假 小 叶 内, 中 央 静 脉 常 偏 居 小 叶 的 一 侧, 有 的 假 小 叶 由 几 个 不 完 整 的 肝 小 叶 构 成, 可 有 二 三 个 中 央 静 脉, 甚 至 没 有 中 央 静 脉 门 静 脉 肝 静 脉 与 肝 动 脉 小 支 间 可 发 生 直 接 交 通 而 出 现 短 路 4 在 增 生 的 结 缔 组 织 中 有 程 度 不 等 的 炎 细 胞 浸 润, 并 可 见 到 胆 管 样 结 构 ( 假 胆 管 ) 病 理 生 理 一 肝 脏 机 能 减 退 因 肝 细 胞 大 量 坏 死, 而 新 生 的 肝 细 胞 功 能 又 远 不 及 正 常, 故 导 致 肝 功 能 减 退, 如 血 浆 白 蛋 白 的 合 成 胆 色 素 的 代 谢 有 害 物 质 的 去 毒 雌 激 素 的 灭 能 抗 利 尿 激 素 的 增 加 继 发 性 醛 固 酮 增 多, 以 及 凝 血 因 子 制 造 等 诸 多 功 能 均 受 到 影 响 而 引 起 各 种 临 床 表 现 二 门 静 脉 高 压 因 肝 小 叶 结 构 破 坏, 纤 维 组 织 增 生, 使 门 静 脉 血 液 通 道 减 少 在 再 生 的 肝 细 胞 团 中, 毛 细 血 管 异 常 曲 折, 阻 碍 血 液 流 通 加 之 门 静 脉 分 支 肝 动 脉 分 支 之 间 的 直 接 交 通, 使 门 静 脉 压 力 大 为 升 高 门 脉 压 正 常 低 于 1.96kpa(200mmH2O) 当 门 脉 压 超 过 2.94kpa(300mmH2O) 时, 出 现 胃 肠 道 瘀 血 脾 脏 充 血 肿 大 腹 水 形 成, 以 及 门 静 脉 与 腔 静 脉 间 的 侧 支 循 环 建 立 等 门 静 脉 与 腔 静 脉 的 侧 支 循 环 主 要 见 于 以 下 几 个 部 位 :⑴ 食 管 下 段 及 胃 底 部, 胃 冠 状 静 脉 与 食 道 静 脉 吻 合 ⑵ 在 直 肠 下 段, 肠 系 膜 下 段 的 痔 上 静 脉 与 下 腔 静 脉 的 痔 中, 痔 下 静 脉 吻 合 ⑶ 在 脐 部 周 围, 自 出 生 后 已 闭 锁 的 脐 静 脉 及 脐 旁 静 脉 重 新 开 放, 并 与 腹 壁 皮 下 静 脉 吻 合 ⑷ 腹 腔 器 官 与 腹 膜 后 组 织 接 触 处, 如 肝 及 膈 之 间 的 静 脉, 脾 肾 韧 带 中 的 静 脉 等 在

68 上 述 各 个 侧 支 中, 以 食 道 下 端 者 出 现 较 早, 且 容 易 破 裂 引 起 大 出 血 而 危 害 生 命 其 原 因 为 :1 食 道 静 脉 距 门 静 脉 近, 易 受 门 脉 高 压 的 影 响 2 食 道 静 脉 位 置 甚 浅, 处 于 黏 膜 下 层 疏 松 结 缔 组 织 中, 当 静 脉 曲 张 时, 这 层 结 缔 组 织 也 受 压 萎 缩 3 食 道 静 脉 位 于 胸 腔, 受 吸 气 时 胸 内 负 压 的 影 响, 使 门 静 脉 血 液 更 易 流 入 三 腹 水 腹 水 的 形 成 除 门 静 脉 高 压 外, 还 有 以 下 几 个 因 素 : ( 一 ) 低 蛋 白 血 症 肝 脏 合 成 白 蛋 白 的 机 能 减 退, 蛋 白 质 摄 取 不 足, 肠 道 瘀 血 致 消 化 吸 收 障 碍 当 血 浆 白 蛋 白 低 于 25-30g/L 时, 常 有 腹 水 及 肢 体 水 肿 ( 二 ) 肝 淋 巴 液 失 衡 当 肝 静 脉 流 出 道 受 阻 时, 血 浆 自 肝 窦 壁 渗 透 至 窦 旁 间 隙 (Disse 腔 ), 致 肝 淋 巴 液 生 成 增 多, 每 日 可 达 7-11L( 正 常 为 1-3L), 大 量 淋 巴 液 超 过 胸 导 管 回 流 输 送 的 能 力, 淋 巴 液 自 肝 包 膜 表 面 及 肝 门 淋 巴 管 溢 出 至 腹 腔, 这 种 腹 水 的 蛋 白 含 量 高, 产 生 速 度 快, 且 不 易 吸 收 ( 三 ) 内 分 泌 因 素 抗 利 尿 激 素 增 多, 使 水 的 重 吸 收 增 加 第 三 因 子 排 纳 激 素 活 力 降 低, 尿 钠 排 出 减 少, 腹 水 加 重 继 发 性 醛 固 酮 增 多, 增 加 水 钠 的 重 吸 收 前 列 腺 素 (PGE, PGE2) 心 钠 素 活 性 降 低, 而 致 肾 血 流 量 排 钠 和 排 尿 量 减 少 ( 四 ) 肾 脏 因 素 肝 硬 化 时 肾 脏 血 液 动 力 学 改 变 明 显, 有 效 血 容 量 减 少, 加 之 腹 压 力 增 加, 肾 血 管 收 缩 使 肾 血 流 量 及 肾 小 球 滤 过 率 降 低, 水 钠 潴 留, 少 尿 或 无 尿 严 惩 者 可 形 成 所 谓 功 能 性 肾 衰 临 床 表 现 肝 硬 化 的 起 病 与 病 程 发 展 一 般 均 较 缓 慢, 可 隐 伏 3-5 年 或 十 数 年 之 久, 其 临 床 表 现 可 分 为 肝 功 能 代 偿 与 失 代 偿 期, 但 两 期 分 界 并 不 明 显 或 有 重 叠 现 象, 不 应 机 械 地 套 用 一 肝 功 能 代 偿 期 症 状 较 轻, 常 缺 乏 特 异 性, 以 疲 倦 乏 力 食 欲 减 退 及 消 化 不 良 为 主 可 有 恶 心 厌 油 腹 部 胀 气 上 腹 不 适 隐 痛 及 腹 泻 这 些 症 状 多 因 胃 肠 道 瘀 血 分 泌

69 及 吸 收 功 能 障 碍 所 致 症 状 多 间 歇 出 现, 因 劳 累 或 伴 发 病 而 加 重, 经 休 息 或 适 当 治 疗 后 可 缓 解 脾 脏 呈 轻 度 或 中 度 肿 大, 肝 功 能 检 查 结 果 可 正 常 或 轻 度 异 常 部 分 病 例 呈 隐 匿 性 经 过, 只 是 在 体 格 检 查 因 其 他 疾 病 进 行 手 术, 甚 至 在 尸 检 时 才 被 发 现 二 肝 功 能 失 代 偿 期 症 状 显 著, 主 要 为 肝 功 能 减 退 和 门 脉 高 压 所 致 的 两 大 类 临 床 表 现, 并 可 有 全 身 多 系 统 症 状 ( 一 ) 肝 功 能 减 退 的 临 床 表 现 1. 全 身 症 状 一 般 情 况 与 营 养 状 况 较 差, 消 瘦 乏 力, 精 神 不 振, 重 症 者 衰 弱 而 卧 床 不 起 皮 肤 干 枯 粗 糙, 面 色 灰 暗 黝 黑 常 有 贫 血 舌 炎 口 角 炎 夜 盲 多 发 性 神 经 炎 及 浮 肿 等 可 有 不 规 则 低 热, 可 能 原 因 为 肝 细 胞 坏 死 ; 肝 脏 解 毒 功 能 减 退 肠 道 吸 收 的 毒 素 进 入 体 循 环 ; 门 脉 血 栓 形 成 或 内 膜 炎 ; 继 发 性 感 染 等 2. 消 化 道 症 状 食 欲 明 显 减 退, 进 食 后 即 感 上 腹 不 适 和 饱 胀, 恶 心 甚 至 呕 吐, 对 脂 肪 和 蛋 白 质 耐 受 性 差, 进 油 腻 食 物, 易 引 起 腹 泻 患 者 因 腹 水 和 胃 肠 积 气 而 感 腹 胀 难 忍, 晚 期 可 出 现 中 毒 性 鼓 肠 上 述 症 状 的 产 生 与 胃 肠 道 瘀 血 水 肿 炎 症, 消 化 吸 收 障 碍 和 肠 道 菌 群 失 调 有 关 半 数 以 上 患 者 有 轻 度 黄 疸, 少 数 有 中 度 或 重 度 黄 疸, 后 者 提 示 肝 细 胞 有 进 行 性 或 广 泛 坏 死 3. 出 血 倾 向 及 贫 血 常 有 鼻 衄 齿 龈 出 血 皮 肤 淤 斑 和 胃 肠 黏 膜 糜 烂 出 血 等 出 血 倾 向 主 要 由 于 肝 脏 合 成 凝 血 因 子 的 功 能 减 退, 脾 功 亢 进 所 致 血 小 板 减 少, 和 毛 细 血 管 脆 性 增 加 亦 有 关 患 者 尚 有 不 同 程 度 的 贫 血, 多 由 营 养 缺 乏 肠 道 吸 收 功 能 低 下 脾 功 亢 进 和 胃 肠 道 失 血 等 因 素 引 起 4. 内 分 泌 失 调 内 分 泌 紊 乱 有 雌 激 素 醛 固 酮 及 抗 利 尿 激 素 增 多, 主 因 肝 功 能 减 退 对 其 灭 能 作 用 减 弱, 而 在 体 内 蓄 积 尿 中 排 泄 增 多 ; 雌 激 素 增 多 时, 通 过 反 馈 机 制 抑 制 垂 体 前 叶 机 能, 从 而 影 响 垂 体 性 腺 轴 及 垂 体 肾 上 腺 皮 质 轴 的 机 能, 致 使 雄 性 激 素 减 少, 肾 上 腺 皮 质 激 素 有 时 也 减 少

70 由 于 雌 性 激 素 和 雄 性 激 素 之 间 的 平 衡 失 调, 男 性 患 者 常 有 性 欲 减 退 睾 丸 萎 缩 毛 发 脱 落 及 乳 房 发 育 等 ; 女 性 患 者 有 月 经 不 调 闭 经 不 孕 等 此 外 有 些 患 者 可 在 面 部 颈 上 胸 背 部 两 肩 及 上 肢 等 有 腔 静 脉 引 流 区 域 出 现 蜘 蛛 痣 和 / 或 毛 细 血 管 扩 张 ; 在 手 掌 大 小 鱼 际 肌 和 指 端 部 发 红 称 肝 掌 一 般 认 为 蜘 蛛 痣 及 肝 掌 的 出 现 与 雌 激 素 增 多 有 关, 还 有 一 些 未 被 肝 脏 灭 能 的 血 管 舒 张 活 性 物 质 也 有 一 定 作 用 当 肝 功 能 损 害 严 重 时, 蜘 蛛 痣 的 数 目 可 增 多 增 大, 肝 功 能 好 转 则 可 减 少 缩 小 或 消 失 醛 固 酮 增 多 时 作 用 于 远 端 肾 小 管, 使 钠 重 吸 收 增 加 ; 抗 利 尿 激 素 增 多 时 作 用 于 集 合 管, 使 水 的 吸 收 增 加, 钠 水 潴 留 使 尿 量 减 少 和 浮 肿, 对 腹 水 的 形 成 和 加 重 亦 起 重 要 促 进 作 用 如 有 肾 上 腺 皮 质 功 能 受 损, 则 面 部 和 其 他 暴 露 部 位, 可 出 现 皮 肤 色 素 沉 着 ( 二 ) 门 脉 高 压 征 的 临 床 表 现 构 成 门 脉 高 压 征 的 三 个 临 床 表 现 脾 肿 大 侧 支 循 环 的 建 立 和 开 放 腹 水 在 临 床 上 均 有 重 要 意 义 尤 其 侧 支 循 环 的 建 立 和 开 放 对 诊 断 具 有 特 征 性 价 值 1. 脾 肿 大 常 为 中 度 脾 肿 大, 部 分 可 达 脐 下, 主 要 原 因 为 脾 脏 瘀 血, 毒 素 及 炎 症 因 素 引 起, 网 状 内 皮 细 胞 增 生 也 有 关 系 脾 脏 多 为 中 等 硬 度, 表 面 光 滑, 边 缘 纯 圆, 大 脾 可 触 及 脾 切 迹 如 发 生 脾 周 炎 可 引 起 左 上 腹 疼 痛 或 腹 痛 如 腹 水 较 多 须 用 冲 击 法 触 诊 上 消 化 道 大 出 血 时, 脾 脏 可 暂 时 缩 小 甚 至 不 能 触 及, 这 对 鉴 别 确 定 食 管 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 有 很 大 的 价 值 脾 肿 大 常 伴 有 白 细 胞 白 小 板 和 / 或 红 细 胞 减 少, 称 为 脾 功 能 亢 进 2. 侧 支 循 环 的 建 立 与 开 放 门 静 脉 压 力 增 高, 超 过 1,96kpa(200mmmH2O) 时, 来 自 消 化 器 官 和 脾 脏 等 的 回 心 血 流 受 阻, 迫 使 门 静 脉 系 统 许 多 部 位 血 管 与 体 循 环 之 间 建 立 侧 支 循 环 临 床 上 较 重 要 者 有 :1 食 道 下 段 和 胃 底 静 脉 曲 张, 系 门 静 脉 系 的 胃 冠 状 静 脉 等 与 腔 静 脉 系 的 食 管 静 脉 肋 间 静 脉 奇 静 脉 等 吻 合 形 成 常 因 门 脉 压 力 显 著 增 高, 食 管 炎 粗 糙 锐 利 食 物 损 伤, 或 腹 内 压 力 突 然 增 高, 而 致 曲 张 静 脉 破 裂 大 出 血 2 腹 壁 和 脐 周 静 脉 曲 张, 在 门 脉 高 压 时 脐 静 脉 重 新 开 放 并 扩 大, 与 副 脐 静 脉 腹 壁 静 脉 等 连 接, 在 脐 周 腹 壁 可 见 纡 曲 的 静 脉, 血 流 方 向 脐 以 上 向 上, 脐 以 下 向 下, 可

71 与 下 腔 静 脉 梗 阻 相 鉴 别 若 脐 静 脉 显 著 曲 张, 管 腔 扩 张 血 流 增 多, 有 时 可 听 到 连 续 性 的 静 脉 杂 音 3 痔 核 形 成, 破 裂 时 可 引 起 便 血 3. 腹 水 是 肝 硬 化 失 代 偿 最 突 出 的 表 现, 腹 水 形 成 的 直 接 原 因 是 水 钠 过 量 潴 留, 其 机 理 为 血 浆 白 蛋 白 含 量 减 低 致 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低 淋 巴 液 回 流 障 碍 内 分 泌 功 能 紊 乱 及 肾 脏 等 诸 多 因 素 ( 详 见 病 理 ), 腹 水 出 现 以 前 常 有 肠 胀 气, 大 量 腹 水 时 腹 部 膨 隆 腹 壁 绷 紧 发 亮, 致 患 者 行 动 不 便, 腹 压 升 高 可 压 迫 腹 内 脏 器, 可 引 起 脐 疝, 亦 可 使 膈 肌 抬 高 而 致 呼 吸 困 难 和 心 悸, 部 分 患 者 可 出 现 胸 水, 以 右 侧 较 为 常 见, 多 为 腹 水 通 过 横 膈 淋 巴 管 进 入 胸 腔 所 致, 称 为 肝 性 胸 水 中 等 以 上 腹 水 出 现 移 动 性 浊 音, 少 量 腹 水 时 移 动 性 浊 音 不 明 显, 可 借 助 超 声 波 检 出 ( 三 ) 肝 脏 触 诊 肝 脏 大 小 硬 度 与 平 滑 否, 与 肝 内 脂 肪 浸 润 的 多 少, 肝 细 胞 再 生 纤 维 组 织 增 生 和 收 缩 的 情 况 有 关 晚 期 肝 脏 缩 小 坚 硬 表 面 呈 结 节 状 并 发 症 肝 硬 化 往 往 因 并 发 症 而 死 亡 一 上 消 化 道 出 血 为 本 病 最 常 见 的 并 发 症, 多 突 然 发 生, 出 血 量 大 除 呕 鲜 血 外, 常 伴 有 血 便 易 出 现 休 克 及 诱 发 肝 性 脑 病, 病 死 率 较 高 许 多 患 者 过 去 有 消 化 道 出 血 史 在 肝 硬 化 患 者 上 消 化 道 出 血 中, 除 因 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 外, 部 分 患 者 出 血 的 原 因 为 并 发 急 性 胃 黏 膜 病 变 或 消 化 性 溃 疡 鉴 别 需 作 内 镜 检 查 二 肝 性 脑 病 见 于 严 重 肝 病 患 者, 是 以 代 谢 紊 乱 为 基 础 的 中 枢 神 经 系 统 的 综 合 症, 临 床 上 以 意 识 障 碍 和 昏 迷 为 主 要 表 现 是 肝 硬 化 最 常 见 的 死 亡 原 因, 亦 可 见 于 重 症 肝 炎 肝 癌 严 重 的 阻 塞 性 黄 疸 及 门 腔 静 脉 分 流 术 后 的 病 人 ( 一 ) 病 因 及 发 病 机 理 目 前 尚 未 尽 知 但 普 遍 认 为 其 病 理 生 理 基 础 是 肝 功 能 衰 竭 和 门 静 脉 之 间 有 手 术 分 流 或 自 然 形 成 的 侧 支 循 环 由 于 肝 功 能 减 退, 解 毒 作 用 降 低, 维 持 脑 功 能 所 必 需 的 物 质 减 少, 而 含 氮 等 毒 性 物 质 得 不 到 肝 脏 有 效 的 解 毒 ; 广 泛 门 腔 静 脉 之 间 的 分 流, 使 有 毒 物 质 得 以 绕 过 肝 脏, 直 接 经 侧 支 入 循 环 而 达 脑 部, 此 外 大 脑 敏 感

72 性 增 加 也 可 能 是 重 要 因 素, 肝 性 脑 病 时 体 内 代 谢 紊 乱 是 多 方 面 的, 脑 病 的 发 生 是 多 种 因 素 作 用 的 结 果 1. 氨 中 毒 学 说 血 氨 增 高 是 肝 性 脑 病 的 临 床 特 征 之 一, 肠 道 细 菌 的 尿 素 酶 和 氨 基 酸 氧 化 酶 能 作 用 于 含 氮 物 质 而 产 生 氨, 正 常 人 每 天 从 胃 肠 道 吸 收 氨 4 克, 肾 脏 和 骨 骼 肌 也 产 生 氨 在 脑 组 织 中 大 量 氨 与 α- 酮 戊 二 酸 结 合 成 谷 氨 酸 时, 导 致 三 羟 酸 循 环 障 碍, 严 重 影 响 细 胞 代 谢 和 能 量 来 源 影 响 氨 中 毒 的 因 素 也 很 多, 如 1 血 ph NH3 和 NH4+ 的 相 互 转 化 受 ph 的 影 响,NH3 较 易 通 过 血 脑 屏 障 而 引 起 氨 中 毒, 凡 能 引 起 碱 中 毒 的 因 素 均 能 增 加 氨 的 毒 性 氨 能 刺 激 呼 吸 中 枢, 故 肝 性 脑 病 常 有 过 度 通 气 及 呼 吸 性 碱 中 毒, 加 重 血 氨 增 高 2 血 容 量 过 低 3 缺 氧 4 感 染 等 均 能 增 加 氨 的 毒 性 血 氨 增 高 在 发 病 机 理 中 十 分 重 要, 临 床 治 疗 也 常 收 到 一 定 效 果, 但 血 氨 增 高 与 昏 迷 程 度 可 不 平 行, 有 的 病 例 血 氨 并 不 增 高, 说 明 氨 中 毒 不 是 肝 性 脑 病 的 唯 一 病 因 2. 氨 硫 醇 和 短 链 脂 肪 酸 的 协 同 毒 性 作 用 甲 基 硫 醇 是 蛋 氨 酸 在 肠 道 内 被 细 菌 代 谢 的 产 物, 甲 基 硫 醇 及 其 转 变 的 二 甲 基 亚 砜 均 可 引 起 昏 迷 肝 臭 可 能 是 甲 基 硫 醇 和 二 甲 基 二 硫 化 物 挥 发 的 气 味 严 重 肝 病 血 中 甲 基 硫 醇 浓 度 增 高, 伴 肝 性 脑 病 者 增 高 更 明 显 短 链 脂 肪 酸 ( 主 要 指 戊 酸 已 酸 和 辛 酸 ) 在 肝 性 脑 病 患 者 血 浆 和 脑 脊 液 中 明 显 增 多 在 动 物 实 验 中, 单 独 使 用 氨 硫 醇 和 短 链 脂 肪 酸 中 的 任 何 一 种, 如 剂 量 较 小, 进 入 大 脑 浓 度 较 低, 不 足 以 引 发 肝 性 脑 病 ; 若 联 合 使 用, 即 使 剂 量 不 变, 也 能 引 脑 病 症 状 为 此 有 人 提 出 三 者 协 同 作 用, 可 能 在 发 病 机 理 中 占 有 重 要 地 位 3. 假 神 经 递 质 学 说 食 物 中 的 酪 氨 酸 苯 丙 氨 酸 等 芳 香 族 氨 基 酸, 经 肠 菌 脱 羧 酶 的 作 用, 分 别 转 变 为 酪 胺 和 苯 乙 胺, 在 脑 内 经 羟 化 酶 的 作 用 分 别 形 成 鳢 胺 (β- 羟 酪 氨 ) 和 苯 乙 醇 胺, 后 二 者 的 化 学 结 构 与 神 经 递 质 去 甲 肾 上 腺 素 相 似, 但 传 递 神 经 冲 动 的 作 用 很 弱, 因 此 称 为 假 神 经 递 质, 使 大 脑 皮 层 产 生 异 常 抑 制, 出 现 意 识 障 碍 与 昏 迷 正 常 锥 体 外 系 基 底 节 保 持 抑 制 与 兴 奋 的 平 衡, 当 多 巴 胺 被 假 神 经 递 质 取 代 后, 则 乙 酰 胆 碱 能 占 优 势, 出 现 扑 击 震 颤 左 旋 多 巴 能 通 过 血 脑 屏 障, 故 临 床 上

73 曾 使 用 左 旋 多 巴 治 疗 肝 性 脑 病, 但 疗 效 不 肯 定 到 目 前 为 止, 假 神 经 递 质 的 理 论 还 未 得 到 完 全 证 实 4. 氨 基 酸 代 谢 不 平 衡 学 说 ; 患 者 血 浆 中 芳 香 族 氨 基 酸 如 苯 丙 氨 酸 酪 氨 酸 和 色 氨 酸 增 多 ; 而 支 链 氨 基 酸 如 缬 氨 酸 亮 氨 酸 及 异 亮 氨 酸 减 少, 两 种 氨 基 酸 代 谢 呈 不 平 衡 现 象 肝 功 能 衰 竭 时 胰 岛 素 在 肝 内 灭 活 作 用 降 低, 血 浓 度 增 高, 而 胰 岛 素 有 促 进 支 链 氨 基 酸 进 入 肌 肉 组 织 的 作 用, 而 致 血 浆 含 量 降 低 脑 中 增 多 的 色 氨 酸 可 衍 生 更 多 的 对 中 枢 神 经 有 抑 制 作 用 的 递 质 5- 羟 色 胺, 有 拮 抗 去 甲 肾 上 腺 素 的 作 用, 而 致 昏 迷 γ- 氨 基 丁 酸 (GABA) 是 哺 乳 动 物 大 脑 中 主 要 的 抑 制 性 神 经 递 质, 由 肠 道 细 菌 产 生 近 年 发 现 在 实 验 性 肝 性 脑 病 的 动 物 模 型 中 GABA 血 浆 浓 度 增 高, 脑 组 织 中 受 体 增 多, 血 脑 屏 障 的 通 透 性 也 增 高 有 人 认 为 昏 迷 与 其 有 关 5. 大 脑 敏 感 性 增 加 严 重 肝 病 时 对 缺 氧 感 染 低 血 压 低 血 糖 电 解 质 紊 乱 吗 啡 巴 比 土 类 苯 二 氮 卓 类 异 常 敏 感, 易 发 生 精 神 症 状, 甚 至 昏 迷 ( 二 ) 肝 性 脑 病 的 常 见 诱 因 1. 上 消 化 道 出 血 是 最 常 见 的 诱 因 大 量 血 液 在 肠 道 内 分 解 形 成 氨 或 其 他 具 有 神 经 毒 性 物 质 吸 收 后 而 诱 发 肝 性 脑 病 2. 摄 入 过 多 的 含 氮 物 质 如 饮 食 中 蛋 白 质 过 多, 口 服 铵 盐 蛋 氨 酸 等 3. 水 电 解 质 紊 乱 及 酸 碱 平 衡 失 调 大 量 放 腹 水 及 利 尿 致 电 解 质 紊 乱 血 容 量 减 低 与 缺 氧, 可 导 致 肾 前 性 氮 质 血 症, 使 血 氨 增 高 进 食 少 呕 吐 腹 泻 排 钾 利 尿 继 发 性 醛 固 酮 增 多 及 腹 水 等, 均 可 导 致 低 钾 性 碱 中 毒, 从 而 促 进 NH3 透 过 血 脑 屏 障 进 入 脑 内 4. 缺 氧 与 感 染 增 加 组 织 分 解 代 谢 而 增 加 产 氨, 缺 氧 与 高 热 则 增 加 氨 的 毒 性 5. 低 血 糖 葡 萄 糖 的 氧 化 磷 酸 过 程 有 助 于 NH3 与 谷 氨 酸 的 结 合, 故 低 血 糖 可 增 加 氨 的 毒 性

74 6. 便 秘 使 含 氨 胺 类 和 其 他 有 毒 衍 生 物 与 结 肠 黏 膜 接 触 时 间 延 长, 有 利 于 毒 物 吸 收 7. 安 眠 药 镇 静 剂 及 手 术 麻 醉 及 手 术 可 增 加 肝 肾 和 脑 功 能 的 负 担 镇 静 安 眠 药 可 直 接 抑 制 大 脑, 同 时 抑 制 呼 吸 中 枢 造 成 缺 氧 ( 三 ) 临 床 表 现 肝 性 脑 病 的 临 床 表 现 常 因 原 有 肝 病 的 性 质 肝 细 胞 损 害 的 轻 重 缓 急, 以 及 诱 因 的 不 同 而 很 不 一 致 为 了 观 察 脑 病 的 动 态 变 化, 利 于 早 期 诊 断 处 理 和 分 析 疗 效, 根 据 意 识 障 碍 程 度, 神 经 系 统 表 现 和 脑 电 图 改 变, 将 肝 性 脑 病 自 轻 微 的 精 神 改 变 到 深 昏 迷 分 为 四 期 1. 一 期 前 驱 期 轻 度 性 格 改 变 和 行 为 失 常, 如 欣 快 激 动 或 淡 漠 少 言, 思 考 减 慢, 反 应 迟 钝, 应 答 尚 准 确, 但 吐 词 不 清 且 缓 慢 可 有 扑 击 样 震 颤, 亦 称 肝 震 颤, 嘱 患 者 两 臂 平 伸 手 指 分 开 时, 出 现 手 向 外 侧 偏 斜, 掌 指 关 节 腕 关 节 甚 至 肘 与 肩 关 节 的 急 促 而 不 规 则 的 扑 击 样 抖 动 脑 电 图 多 数 正 常, 此 期 历 时 数 天 至 数 周, 有 时 症 状 不 明 显, 易 被 忽 视 2. 二 期 昏 迷 前 期 以 意 识 错 乱 行 为 失 常 及 睡 眠 障 碍 为 主, 前 一 期 症 状 加 重 定 向 力 和 理 解 力 减 退, 对 时 间 地 点 人 物 的 概 念 混 乱, 不 能 完 成 简 单 的 计 算 和 智 力 动 作, 如 搭 积 木 用 火 柴 杆 摆 五 角 星 等 言 语 不 清 书 写 障 碍 举 止 反 常, 如 衣 冠 不 整 随 地 便 溺 等 多 有 睡 眠 时 间 倒 错, 昼 睡 夜 醒 可 有 幻 觉 恐 惧 狂 躁 易 被 误 认 为 精 神 病 有 明 显 的 神 经 体 征, 如 肌 张 力 增 加 腱 反 射 亢 进 踝 阵 挛 及 病 理 反 射 阳 性 等 此 外 尚 可 出 现 不 随 意 运 动 及 运 动 失 调, 此 期 扑 击 样 震 颤 甚 易 查 出, 脑 电 图 出 现 弥 漫 性 慢 波 具 有 一 定 的 特 征 性 3. 三 期 昏 睡 期 以 昏 睡 和 严 重 精 神 错 乱 为 主, 各 种 神 经 体 征 持 续 或 加 重, 患 者 大 部 分 时 间 为 昏 睡 状 态, 但 可 以 唤 醒 醒 时 常 有 神 志 不 清 和 错 乱, 常 有 幻 觉 扑 击 样 震 颤 仍 可 查 出, 肌 张 力 增 加, 四 肢 运 动 有 抵 抗 力 锥 体 束 征 常 呈 阳 性, 脑 电 图 异 常 4. 四 期

75 昏 迷 期 由 浅 昏 迷 逐 渐 转 入 深 昏 迷 神 志 完 全 丧 失 不 能 唤 醒 浅 昏 迷 时, 对 疼 痛 刺 激 尚 有 反 应, 腱 反 射 和 肌 张 力 仍 亢 进 深 昏 迷 时, 各 种 反 射 消 失, 肌 张 力 降 低, 可 出 现 阵 发 性 惊 厥 踝 阵 挛 和 换 气 过 度 脑 电 图 明 显 异 常 上 述 分 期 界 限 不 一 定 明 显, 常 有 前 后 各 期 交 错 重 叠 近 来 有 人 主 张 增 加 亚 临 床 期 肝 性 脑 病, 有 人 称 之 为 0 期 肝 性 脑 病 现 已 开 展 视 觉 诱 发 电 位 (Visual evoked potentials,vep) 测 定 的 新 技 术, 能 更 精 确 地 反 映 大 脑 的 电 活 动, 可 检 出 症 状 出 现 之 前 的 肝 性 脑 病 肝 功 能 损 害 严 重 的 肝 性 脑 病 常 有 明 显 黄 疸 出 血 倾 向 和 肝 臭 易 并 发 各 种 感 染 脑 水 肿 和 肝 肾 综 合 症 等 情 况, 使 临 床 表 现 更 加 复 杂 三 感 染 肝 硬 化 患 者 抵 抗 力 低 下, 肝 脏 枯 否 氏 细 胞 功 能 减 退, 加 之 肠 道 瘀 血, 细 菌 易 透 过 肠 壁 进 入 腹 腔, 或 进 入 门 脉 经 侧 支 直 接 进 入 体 循 环, 故 常 并 发 感 染 如 肺 炎 胆 道 感 染 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 败 血 症 和 原 发 性 腹 膜 炎 等 自 发 性 腹 膜 炎 的 致 病 菌 多 为 大 肠 杆 菌 及 副 大 肠 杆 菌, 近 来 发 现 厌 氧 菌 也 是 致 病 菌 之 一 一 般 起 病 较 急, 主 要 表 现 为 腹 痛 和 腹 胀 有 发 热 恶 心 呕 吐 与 腹 泻, 严 重 者 有 休 克 患 者 腹 水 迅 速 增 长, 腹 部 有 不 程 度 的 压 痛 和 腹 膜 刺 激 征 腹 水 多 为 渗 出 液, 但 因 渗 出 的 腹 水 常 被 原 有 的 漏 出 性 腹 水 所 稀 释, 其 性 质 可 介 于 漏 出 和 渗 出 液 之 间, 腹 水 应 作 普 通 细 菌 和 厌 氧 菌 培 养 及 药 物 敏 感 试 验 本 并 发 症 病 情 严 重, 需 及 时 发 现, 积 极 治 疗 四 功 能 性 肾 衰 ( 肝 肾 综 合 征 ) 肝 硬 化 有 大 量 腹 水 时, 由 于 有 效 循 环 血 容 量 不 足 等 因 素, 可 出 现 功 能 性 肾 衰, 又 称 肝 肾 综 合 症 其 特 点 为 自 发 性 少 尿 或 无 尿 稀 释 性 低 钠 血 症 低 尿 钠 和 氮 质 血 症 患 者 肾 脏 缺 乏 器 质 性 改 变, 将 其 移 植 给 他 人 可 发 挥 正 常 的 肾 功 能, 说 明 肾 衰 是 功 能 性 的, 而 非 器 质 性 损 害 上 消 化 道 出 血 休 克 大 量 的 腹 水 和 强 烈 利 尿 内 毒 素 血 症 和 钠 水 代 谢 紊 乱 等 与 本 病 密 切 相 关 五 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 肝 硬 化 患 者 在 腹 水 出 现 以 前 已 有 电 解 质 紊 乱, 出 现 腹 水 和 其 他 并 发 症 后, 电 解 质 紊 乱 更 加 严 重 常 见 者 为 低 钠 血 症 低 钾 低 氯 血 症 与 代 谢 性 碱 中 毒, 并 诱 发 肝 性 脑 病 故 应 及 时 纠 正 六 原 发 性 肝 癌

76 相 当 多 的 原 发 性 肝 癌 是 在 肝 硬 化 基 础 上 发 生 的 当 肝 硬 化 患 者 在 短 期 内 出 现 肝 脏 进 行 性 增 大 持 续 性 肝 区 疼 痛 肝 脏 发 现 肿 块 腹 水 转 变 为 血 性 等, 特 别 是 甲 胎 蛋 白 增 高, 应 警 惕 原 发 性 肝 癌 的 可 能 实 验 室 及 其 他 检 查 一 血 常 规 代 偿 期 多 正 常, 失 代 偿 期 多 有 程 度 不 等 的 贫 血, 脾 亢 时 白 细 胞 和 血 小 板 计 数 减 少 二 尿 常 规 及 尿 三 胆 有 黄 疸 及 腹 水 时, 尿 中 尿 胆 元 增 加, 也 可 出 现 胆 红 素 有 时 可 出 现 蛋 白 及 管 型 三 肝 功 能 实 验 血 清 白 蛋 白 降 低 球 蛋 白 增 高, 白 / 球 蛋 白 比 率 降 低 或 倒 置, 在 血 清 蛋 白 电 泳 中 白 蛋 白 减 少,γ- 球 蛋 白 显 著 增 高 ; 血 清 胆 红 素 不 同 程 度 升 高 ; 血 清 胆 固 醇 脂 降 低 ; 血 清 转 氨 酶 SGPT 轻 中 度 增 高, 肝 细 胞 严 重 坏 死 时, 则 AGOT 活 力 常 高 于 AGPT; 由 于 纤 维 组 织 增 生, 单 胺 氧 化 酶 (MAO) 往 往 增 高 ; 凝 血 酶 元 不 同 程 度 延 长, 注 射 维 生 素 K 亦 不 能 纠 正 ; 肝 脏 靛 青 绿 (ICG) 廓 清 试 验, 靛 青 绿 为 一 种 染 料, 静 脉 注 射 后 由 于 肝 脏 选 择 性 摄 取, 排 入 胆 汁, 不 从 肾 脏 排 出, 也 不 参 与 肠 肝 循 环 是 临 床 初 筛 肝 病 患 者 很 有 实 用 价 值 的 试 验 剂 量 为 0.5mg/kg,15 分 钟 后 测 定 其 潴 留 率, 正 常 值 为 7.83%±4.31%, 肝 硬 化 尤 其 是 失 代 偿 期, 潴 留 率 明 显 增 高, 约 50% 以 上 四 免 疫 学 检 查 病 毒 性 肝 炎 患 者 可 查 出 乙 型 肝 炎 及 丙 型 肝 炎 的 标 志 物 ; 细 胞 免 疫 检 查 约 半 数 以 上 患 者 的 T 淋 巴 细 胞 降 低,E- 玫 瑰 花 结 淋 巴 细 胞 转 化 率 降 低 体 液 免 疫 显 示 血 清 免 疫 球 蛋 白 增 高, 以 IgG 增 高 最 为 明 显, 通 常 与 Υ- 球 蛋 白 的 升 高 相 平 行, 其 增 高 机 理 系 由 于 肠 原 性 多 种 抗 原 物 质, 吸 收 于 肝 后 不 能 被 降 解, 引 起 的 免 疫 反 应 此 外, 尚 可 出 现 自 身 抗 体, 如 抗 核 抗 体 平 滑 肌 抗 体 线 粒 体 抗 体 和 抗 肝 细 胞 特 异 性 脂 蛋 白 抗 体 等 五 腹 水 检 查 一 般 为 漏 出 液 ; 如 并 发 自 发 性 腹 膜 炎 时 可 转 变 为 渗 出 液, 或 介 于 漏 出 及 渗 出

77 液 之 间 应 及 时 送 细 菌 培 养 及 药 敏 试 验 ; 若 为 血 性, 除 考 虑 并 发 结 核 性 腹 膜 炎 外, 应 高 度 疑 有 癌 变, 应 作 细 胞 学 及 甲 胎 蛋 白 测 定 六 B 型 超 声 波 检 查 可 显 示 肝 脾 大 小 的 形 态 改 变, 门 静 脉 及 脾 静 脉 管 径 有 无 增 宽, 如 有 腹 水 可 出 现 液 性 暗 区 及 腹 水 量 的 估 价 此 外 尚 可 发 现 有 无 癌 变 七 内 镜 检 查 纤 维 或 电 子 胃 镜 能 清 楚 显 示 曲 张 静 脉 的 部 位 与 程 度, 在 并 发 上 消 化 道 出 血 时, 在 探 明 出 血 部 位 和 病 因 有 重 大 价 值 腹 腔 镜 检 查 可 直 接 观 察 肝 脏 表 面 色 泽 边 缘 及 脾 脏 情 况, 并 可 在 直 视 下 有 选 择 性 的 穿 刺 活 检, 对 鉴 别 肝 硬 化 慢 性 肝 炎 原 发 性 肝 癌, 以 及 明 确 肝 硬 化 的 病 因 都 很 有 帮 助 八 X 线 检 查 食 道 吞 钡 检 查 可 显 示 食 管 及 胃 底 静 脉 曲 张, 电 子 计 算 机 X 线 断 层 摄 影 片 (CT) 不 仅 有 助 于 肝 硬 化 的 诊 断, 尚 可 发 现 有 无 癌 变 九 放 射 性 核 素 检 查 可 显 示 肝 脏 摄 取 核 素 减 少, 核 素 分 布 不 匀, 脾 脏 核 素 浓 集 并 增 大, 有 脾 功 能 亢 进 时 51 铬 标 记 红 细 胞 在 脾 内 破 坏 增 强 十 肝 穿 刺 活 组 织 检 查 对 疑 难 病 例 必 要 时 可 作 经 皮 肝 穿 肝 活 组 织 检 查, 可 确 定 诊 断 诊 断 失 代 偿 期 肝 硬 化, 根 据 临 床 表 现 和 有 关 检 查 常 可 作 出 诊 断 对 早 期 患 者 应 仔 细 询 问 过 去 有 无 病 毒 性 肝 炎 血 吸 虫 病 长 期 酗 酒 或 营 养 失 调 等 病 史, 注 意 检 查 肝 脾 情 况, 结 合 肝 功 及 其 他 必 要 的 检 查, 方 能 确 定 诊 断 肝 硬 化 的 主 要 诊 断 依 据 是 :1 病 毒 性 肝 炎 ( 乙 型 及 丙 型 ) 史 血 吸 虫 病 酗 酒 及 营 养 失 调 史 2 肝 脏 可 稍 大, 晚 期 常 缩 小 质 地 变 硬 表 面 不 平 3 肝 功 能 减 退 4 门 静 脉 高 压 的 临 床 表 现 5 肝 活 检 有 假 小 叶 形 成 鉴 别 诊 断 一 与 伴 有 肝 肿 大 和 脾 肿 大 的 疾 病 相 鉴 别 如 慢 性 肝 炎 和 原 发 性 肝 癌 其 他 还 有 毕 支 睾 吸 虫 病, 肝 包 虫 病 先 天 性 肝 囊 肿 及 某 些 累 及 肝 脏 的 代 谢 疾 病 血 液 疾 病, 如 慢 性 白 血 病 等 常 有 脾 脏 肿 大, 应 注

78 意 鉴 别 二 与 引 起 腹 水 和 腹 部 胀 大 的 疾 病 相 鉴 别 常 见 的 有 缩 窄 性 心 包 炎 结 核 性 腹 膜 炎 腹 腔 内 肿 瘤 巨 大 卵 巢 囊 肿 及 慢 性 肾 炎 等 三 与 肝 硬 化 并 发 症 鉴 别 的 疾 病 ( 一 ) 上 消 化 道 出 血 应 与 消 化 性 溃 疡, 急 慢 性 胃 黏 膜 病 变, 胃 癌 食 管 癌 及 胆 道 出 血 等 鉴 别 ( 二 ) 肝 性 昏 迷 应 与 低 血 糖 糖 尿 病 尿 毒 症 药 物 中 毒 严 重 感 染 和 脑 血 管 意 外 等 所 致 的 昏 迷 相 鉴 别 ( 三 ) 功 能 性 肾 衰 竭 应 与 慢 性 肾 炎 慢 性 肾 盂 肾 炎 以 及 由 其 他 病 因 引 起 的 急 性 肾 功 能 衰 竭 相 鉴 别 治 疗 一 一 般 治 疗 ( 一 ) 休 息 肝 功 能 代 偿 者, 宜 适 当 减 少 活 动, 可 参 加 部 分 工 作, 注 意 劳 逸 结 合 失 代 偿 期 患 者 应 以 卧 床 休 息 为 主 ( 二 ) 饮 食 应 富 于 营 养, 易 于 消 化 吸 收, 一 般 以 高 热 量, 高 蛋 白 质 维 生 素 丰 富 而 可 口 的 食 物 为 宜 脂 肪 含 量 不 宜 过 多, 但 不 必 限 制 过 严 有 腹 水 时 饮 食 宜 少 盐, 目 前 有 人 主 张 不 必 无 盐 饮 食, 因 影 响 食 欲 反 而 得 不 偿 失 肝 功 损 害 显 著 或 血 氨 偏 高 有 发 生 肝 性 脑 病 倾 向 者 应 暂 时 限 制 蛋 白 质 的 摄 入 应 禁 酒 和 避 免 进 食 粗 糙 及 坚 锐 性 食 物 ( 三 ) 支 持 疗 法 失 代 偿 期 应 加 支 持 治 疗, 因 重 症 患 者 多 有 恶 心 呕 吐 进 食 少 或 不 能 进 食 可 静 脉 输 注 葡 萄 糖, 内 加 维 生 素 C 氯 化 钾 肌 苷 胰 岛 素 等, 应 特 别 注 意 维 持 水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡, 尤 其 注 意 钾 盐 的 补 充 此 外, 还 可 酌 情 应 用 复 方 氨 基 酸

79 鲜 血 血 浆 及 白 蛋 白 等 二 药 物 治 疗 目 前 无 特 效 药, 不 宜 滥 用 药 物, 否 则 将 加 重 肝 脏 负 担 而 适 得 其 反 ( 一 ) 补 充 各 种 维 生 素, 维 生 素 C E 及 B 族 维 生 素 有 改 善 肝 细 胞 代 谢, 防 止 脂 肪 性 变 和 保 护 肝 细 胞 的 作 用, 亦 可 服 用 酵 母 片 酌 情 补 充 维 生 素 K B12 和 叶 酸 ( 二 ) 保 护 肝 细 胞 的 药 物 如 肝 泰 乐 维 丙 肝 肝 宁 益 肝 灵 ( 水 飞 蓟 素 片 ) 肌 苷 等 10% 葡 萄 糖 液 内 加 入 维 生 素 C B6 氯 化 钾 可 溶 性 胰 岛 素 ( 三 ) 中 药 祖 国 医 学 对 慢 性 肝 病 的 诊 治 有 独 特 的 见 解, 中 西 医 结 合 治 疗, 往 往 能 收 到 较 好 的 效 果 我 国 传 统 医 学 家 认 为 肝 硬 化 由 湿 热 所 致, 肝 气 郁 积, 影 响 脾 胃, 致 血 行 不 畅 脉 络 阻 塞, 造 成 积 聚 或 症 癜, 后 期 则 出 现 水 蛊 辨 证 多 属 肝 郁 脾 滞 或 水 积 鼓 胀 型, 前 者 可 用 柴 胡 疏 肝 汤 ( 散 ) 复 肝 汤 等 ; 后 者 可 用 五 苓 散 或 五 皮 饮 三 腹 水 的 治 疗 腹 水 治 疗 的 难 易 取 决 于 腹 水 持 续 时 间 的 长 短 与 肝 功 损 害 的 程 度 因 此 治 疗 腹 水 的 基 本 措 施 应 着 重 于 改 善 肝 脏 功 能, 包 括 临 床 休 息 加 强 营 养 及 支 持 疗 法 等 ( 一 ) 限 制 水 钠 的 摄 入, 每 日 进 水 量 约 1000ml 左 右, 如 有 显 著 低 钠 血 症, 则 应 限 制 在 500ml 以 内 钠 应 限 制 在 每 日 10-20mmol( 相 当 氯 化 钠 g) ( 二 ) 增 加 水 钠 的 排 出 1 利 尿 剂 利 尿 剂 的 使 用 原 则 为 联 合 间 歇 交 替 用 药 剂 量 不 宜 过 大, 利 尿 速 度 不 宜 过 猛, 以 免 诱 发 肝 性 昏 迷 及 肝 肾 综 合 症 等 严 重 副 作 用 利 尿 剂 有 留 钾 与 排 钾 利 尿 剂 两 种, 原 则 上 应 先 用 留 钾 利 尿 剂 安 体 舒 通 20mg 每 日 3 次,3-5 天 后 若 利 尿 不 显 著 可 加 到 40mg 每 日 3 次 ; 或 用 氨 苯 喋 啶 50mg 每 日 3 次 以 上 治 疗 效 果 不 好 时, 应 加 用 排 钾 利 尿 剂 速 尿 20-40mg 每 日 3 次 ; 或 双 氢 克 尿 塞 25-50mg 每 日 3 次 利 尿 时 应 注 意 补 钾 对 无 肢 体 水 肿 的 腹 水 患 者, 因 利 尿 体 重 下 降 每 日 不 宜 超 过 300g, 或 每 周 不 超 过 2kg 左 右 在 联 合 用 药 利 尿 作 用 逐 渐 减 弱 进, 可 停 用 数 日, 以 期 恢 复 血 容 量, 然 后 再 继 续 使 用 或 换 用 另 一 组 利 尿 剂 在 利 尿 治 疗 过 程

80 中, 应 严 密 观 察 水 电 解 质 及 酸 碱 平 衡, 并 及 时 予 以 补 充 纠 正 2. 导 泻 利 尿 剂 治 疗 效 果 不 佳 时, 可 用 中 药 或 口 服 甘 露 醇, 通 过 胃 肠 道 排 出 水 分, 一 般 无 严 重 反 应 适 用 于 并 发 上 消 化 道 出 血 稀 释 性 低 钠 血 症 和 功 能 性 肾 衰 竭 的 患 者 ( 三 ) 提 高 血 浆 胶 体 渗 透 压 每 周 定 期 小 量 多 次 静 脉 输 注 新 鲜 血 液 血 浆 或 蛋 白, 对 改 善 机 体 的 一 般 状 况 恢 复 肝 功 能 提 高 血 浆 胶 体 渗 透 压 促 进 腹 水 的 消 退, 均 有 很 大 的 帮 助 ( 四 ) 腹 腔 穿 刺 放 液 及 腹 水 浓 缩 回 输 放 腹 水 将 丢 失 电 解 质 和 蛋 白 质, 易 诱 发 电 解 质 紊 乱 和 肝 性 昏 迷, 且 腹 水 可 迅 速 再 发, 故 一 般 不 采 用 放 腹 水 法 进 行 治 疗 下 列 情 况 可 考 虑 腹 腔 穿 刺 放 液 ;1 高 度 腹 水 影 响 心 肺 功 能 ;2 高 度 腹 水 压 迫 肾 静 脉 影 响 血 液 回 流 ;3 并 发 自 发 性 腹 膜 炎, 须 进 行 腹 腔 冲 洗 时 每 次 放 液 量 以 3000ml 左 右 为 宜 腹 水 浓 缩 回 输 是 治 疗 难 治 性 腹 水 的 较 好 方 法 腹 水 通 过 浓 缩 装 置, 可 将 蛋 白 质 浓 缩 数 倍 至 数 十 倍 回 输 后 可 补 充 蛋 白 质 提 高 血 浆 胶 体 渗 透 压 增 加 有 效 血 容 量 改 善 肾 血 液 循 环, 从 而 清 除 潴 留 的 水 和 钠 达 到 减 轻 和 消 除 腹 水 的 目 标 副 反 应 有 发 热 感 染 电 解 质 紊 乱 等, 可 采 取 针 对 性 处 理 加 以 防 止 ( 五 ) 外 科 处 理 腹 腔 - 颈 静 脉 引 流 (Leveen 引 流 术 ) 是 外 科 治 疗 血 吸 虫 病 性 肝 纤 维 化 的 有 效 方 法 之 一, 通 过 引 流 以 增 加 有 效 血 容 量 改 善 肾 血 流 量 补 充 蛋 白 质 等 腹 水 感 染 或 疑 为 癌 性 腹 水 者 不 能 采 用 本 法, 因 可 并 发 腹 水 漏 肺 水 肿 低 钾 血 症 上 腔 静 脉 血 栓 感 染 和 DIC 等 症, 故 宜 慎 用 另 一 手 术 为 胸 导 管 - 颈 内 静 脉 吻 合 术 使 肝 淋 巴 液 经 胸 导 管 顺 利 流 入 颈 内 静 脉, 从 而 减 少 淋 巴 液 流 入 腹 腔, 但 疗 效 欠 佳 四 门 脉 高 压 和 脾 亢 的 手 术 治 疗 治 疗 目 的 主 要 的 降 低 门 静 脉 系 的 压 力 和 消 除 脾 功 能 亢 进 常 用 的 有 各 种 分 流 术 和 脾 切 除 术 手 术 治 疗 的 效 果, 与 慎 重 选 择 适 应 证 和 手 术 时 机 密 切 相 关 血 吸 虫 病 性 肝 纤 维 化 门 脉 高 压 显 著, 而 肝 功 损 害 较 轻 及 上 消 化 道 大 出 血 内 科 治 疗 无 效

81 且 无 手 术 禁 忌 证 者 可 考 虑 手 术 治 疗 晚 期 肝 硬 化 血 浆 白 蛋 白 低 于 30g/L, 凝 血 酶 原 时 间 明 显 延 长, 有 黄 疸 及 腹 水 等 显 著 肝 功 能 损 害 者, 应 列 为 手 术 禁 忌 证 五 肝 移 植 人 类 第 一 例 正 规 肝 移 植 是 1963 年 完 成 的 此 后, 世 界 各 地 的 报 道 已 达 600 例 以 上, 并 在 不 断 地 增 加, 其 中 半 数 以 上 是 在 1980 年 以 后 完 成 的 由 于 采 用 更 新 的 免 疫 抑 制 疗 法 支 持 疗 法 的 改 善 及 手 术 操 作 的 改 进 使 肝 移 植 的 生 存 率 不 断 提 高 据 国 外 统 计, 自 1980 年 以 来 肝 移 植 的 3 年 存 活 率, 依 病 种 的 多 少 为 序 是 ; 晚 期 非 酒 精 性 肝 硬 化 41% 左 右 ; 酒 精 性 肝 硬 化 20%; 胆 道 闭 锁 60%; 肝 细 胞 癌 20%; 胆 管 癌 <10%; 代 谢 病, 主 要 是 α- 抗 胰 蛋 白 酶 缺 乏 60%; 硬 化 性 胆 管 炎 25%;Brdd-Chiari 综 合 症 47% 鉴 于 对 晚 期 肝 病 患 者, 大 多 别 无 满 意 疗 法, 而 肝 移 植 后 的 生 存 率 将 继 续 提 高 预 计 今 后 会 有 越 来 越 多 的 各 种 慢 性 肝 病 患 者 接 受 肝 移 植 影 响 肝 移 植 的 因 素 主 要 是 供 肝 问 题 六 并 发 症 的 治 疗 ( 一 ) 上 消 化 道 出 血 的 治 疗 应 采 取 急 救 措 施 加 强 监 护, 使 病 人 安 静 消 除 恐 惧 心 理 1. 一 般 治 疗 (1) 绝 对 卧 床 休 息, 密 切 观 察 病 情 变 化, 定 时 测 量 血 压 脉 搏 等 及 时 记 录 呕 血 便 血 量 及 次 数 (2) 禁 食 一 般 在 出 血 停 止 小 时 后, 始 可 进 流 质 饮 食 (3) 输 血 补 液 迅 速 补 充 有 效 血 容 量 以 纠 正 出 血 性 休 克 输 血 应 尽 量 输 新 鲜 血 液, 因 其 含 有 较 多 的 凝 血 因 子 较 少 的 氨, 有 利 于 止 血 及 防 止 肝 性 脑 病 2. 止 血 剂 对 羧 基 苄 胺 和 6- 氨 基 已 酸 可 选 用, 常 规 应 用 维 生 素 K 3. 对 急 性 胃 黏 膜 损 害 或 伴 有 消 化 性 溃 疡 者 可 用 1 甲 氰 咪 胍 mg 或 呋 喃 硝 胺 150mg 静 脉 滴 注, 每 6-8 小 时 1 次, 抑 制 胃 酸 分 泌 以 达 止 血 目 的 2 局 部 用 药, 去 甲 肾 上 腺 素 8mg 加 于 100ml 生 理 盐 水 或 凉 开 水 中 分 次 口 服, 每 4-6 小 时 1 次, 必 要 时 可 2 小 时 1 次 4. 垂 体 加 压 素

82 可 使 内 脏 血 管 收 缩, 减 少 门 静 脉 血 流, 从 而 降 低 门 脉 压 力, 有 助 于 止 血 使 用 方 法 可 分 为 大 剂 量 静 脉 间 歇 注 射 与 小 剂 量 持 续 滴 注 法 前 者 垂 体 加 压 素 20 单 位 加 入 10% 葡 萄 糖 液 内, 于 半 小 时 左 右 滴 毕, 每 4 小 时 一 次, 连 续 4-6 次 小 剂 量 持 续 滴 注 法, 剂 量 应 控 制 在 每 分 钟 0.2 单 位, 持 续 静 脉 点 滴 用 药 期 间 应 注 意 观 察 有 无 血 压 升 高 心 率 增 快 等 副 作 用, 如 有 发 现 应 减 慢 滴 注 速 度 垂 体 加 压 素 可 引 起 冠 状 血 管 痉 挛 和 子 宫 收 缩, 故 冠 心 病 高 血 压 病 及 孕 妇 忌 用 长 效 垂 体 加 压 素 甘 氨 酰 加 压 素, 疗 效 好, 副 作 用 少, 可 选 用 5. 气 囊 压 迫 法 用 三 腔 管 气 囊 压 迫 止 血, 对 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血, 有 良 好 的 暂 时 止 血 的 效 果, 一 般 作 为 大 呕 血 的 应 急 措 施, 有 时 可 赢 得 时 间 为 手 术 治 疗 创 造 条 件 方 法 为 先 将 三 腔 管 气 囊 检 查 完 好 时, 经 鼻 腔 送 入 胃 内, 将 胃 内 血 液 吸 尽 后, 先 向 胃 气 囊 注 入 空 气 ml, 压 力 为 kpa(40-50mmHg) 然 后 将 三 腔 管 向 外 抽 拉, 使 胃 气 囊 紧 压 胃 底 贲 门 部, 再 向 食 管 囊 内 注 入 空 气 ml, 压 力 维 持 在 (30-40mmHg) 应 定 期 由 胃 管 抽 吸 胃 内 容 物, 以 观 察 止 血 效 果 每 4 小 时 将 食 管 气 囊 放 气 减 压, 观 察 有 无 继 续 出 血, 并 可 防 止 持 续 压 迫 而 致 食 管 黏 膜 糜 烂 放 置 时 间 一 般 不 超 过 3-4 天, 食 管 气 囊 放 气 减 压 时 间 可 逐 渐 加 长, 出 血 停 止 后 仍 需 观 察 24 小 时, 不 再 出 血 时, 将 胃 囊 放 气, 取 出 三 腔 管 使 用 本 法 时 应 严 密 观 察 胃 囊 及 食 管 气 囊 的 压 力, 加 强 护 理, 防 止 三 腔 管 向 上 滑 脱 压 迫 气 管 发 生 窒 息, 并 应 随 时 将 唾 液 痰 液 等 分 泌 物 吸 出, 防 止 吸 入 肺 内 引 起 肺 部 感 染 6. 硬 化 疗 法 (sclerotherapy) 在 纤 维 内 镜 或 电 子 内 镜 直 视 下, 向 曲 张 的 食 管 静 脉 内 或 其 周 围 注 射 硬 化 剂 止 血 效 果 较 传 统 的 方 法 为 好, 对 肝 功 差, 有 黄 疸 及 腹 水 者 亦 可 应 用 常 用 的 硬 化 剂 为 5% 乙 醇 胺 油 酸 脂, 每 点 注 射 2ml, 总 量 一 般 不 超 过 20ml 注 射 后 用 内 镜 压 迫 3-5 分 钟 即 可 将 内 镜 取 出 近 年 来, 已 制 成 硬 化 治 疗 者 用 的 开 窗 式 塑 料 套 管, 治 疗 时 随 内 镜 置 入 食 管, 旋 转 套 管 使 曲 张 静 脉 暴 露 入 窗 口, 使 注 射 硬 化 剂 甚 为 方 便, 再 转 动 套 管 选 择 新 的 注 射 点, 同 时 套 管 对 已 注 射 部 位 起 到 压 迫 止 血 的 作 用 硬 化 剂 治 疗 是 使 曲 张 的 静 脉 发 生 血 栓, 周 围 组 织 发 生 非 感 染 性 纤 维 化, 而 使 曲 张 静 脉 闭 塞 受 压 而 达 止 血 目 的 在 术 后 小 时 内, 患 者 可 有 低 热 胸 骨 后 疼 痛, 可 能 因 食 管 炎 或 食

83 管 周 围 炎 所 致 此 外, 最 近 尚 有 内 镜 下 食 管 曲 张 静 脉 结 扎 法 7. 栓 塞 疗 法 经 皮 经 肝 曲 张 静 脉 栓 塞 术 (percutaneous transhepatic embolization of varices) 术 前 先 用 镇 静 剂, 局 麻 下 经 B 型 超 声 作 肝 穿 刺 门 静 脉 造 影, 然 后 选 择 性 地 将 导 管 插 入 胃 左 或 胃 短 静 脉, 并 注 入 一 种 夹 有 纤 维 的 弹 力 小 钢 圈 作 为 栓 塞 物 及 凝 血 物 质 明 胶 海 绵, 切 断 食 管 曲 张 静 脉 的 血 流 手 术 完 毕 后 再 注 射 造 影 剂, 观 察 栓 塞 情 况 此 方 法 只 有 在 前 述 治 疗 方 法 无 效 时 才 考 虑 选 用 并 发 症 有 血 腹 血 胸 及 门 静 脉 血 栓 形 成 等 8. 心 得 安 心 得 安 可 使 心 搏 次 数 减 少 心 脏 排 血 量 减 低, 从 而 使 内 脏 血 流 量 减 少 门 脉 压 下 降, 可 预 防 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 一 般 在 出 血 停 止 后 天, 血 液 动 力 学 已 恢 复 到 出 血 前 的 状 态 时 开 始 服 用 剂 量 从 10-20mg 每 日 3 次 开 始, 逐 步 增 至 40-60mg 每 日 3 次 剂 量 的 客 观 指 标 是 在 原 心 率 的 基 础 上, 减 慢 25 % 为 指 标 为 达 防 治 的 目 的 需 长 期 服 用 心 得 安, 有 人 认 为 心 得 安 可 使 肝 血 流 量 减 少, 可 能 损 害 肝 功 能 而 诱 发 肝 性 脑 病, 故 对 病 情 较 重 患 者 的 远 期 疗 效 尚 需 进 一 步 观 察 9. 手 术 治 疗 对 内 科 治 疗 无 效, 有 大 量 或 反 复 出 血 者, 应 及 早 施 行 紧 急 外 科 手 术, 如 食 道 静 脉 缝 扎 术 胃 底 血 管 环 扎 术 及 离 断 术, 脾 切 除 及 分 流 术 等 本 并 发 症 首 次 出 血 的 止 血 成 功 率 较 高, 随 着 病 情 发 展 及 出 血 次 数 的 增 加 则 预 后 较 差 ( 二 ) 肝 性 脑 病 的 治 疗 目 前 尚 无 特 殊 疗 法, 治 疗 应 采 取 综 合 措 施, 早 期 防 止 非 常 重 要, 一 旦 出 现 前 驱 期 迹 象, 应 严 密 观 察, 寻 找 诱 因, 及 时 纠 正 1. 消 除 诱 因 应 及 时 防 治 上 消 化 道 出 血 感 染, 避 免 快 速 大 量 排 钾 利 尿 和 放 腹 水, 注 意 纠 正 水 电 解 质 和 酸 硷 平 衡 失 调 肝 硬 化 时 药 物 在 体 内 半 衰 期 延 长, 廓 清 减 少, 大 脑 的 敏 感 性 增 加, 固 此 患 者 多 不 能 耐 受 麻 醉 止 痛 安 眠 镇 静 等 类 药 物, 如 使 用 不 慎, 患 者 可 迅 速 进 入 昏 睡, 直 至 不 可 逆 转 的 昏 迷 当 患 者 躁 动 或 抽 畜 时, 应

84 禁 用 吗 啡 类 巴 比 土 类 杜 冷 丁 水 合 氯 醛 和 副 醛 等, 可 注 射 小 量 安 定 东 茛 菪 硷 抗 组 胺 药 如 苯 海 拉 明 扑 尔 敏 等 有 时 可 作 安 定 药 代 用 2. 减 少 肠 内 毒 物 的 生 成 和 吸 收 (1) 饮 食 限 制 蛋 白 质 摄 入 量, 昏 迷 时 禁 食 蛋 白 质, 每 日 供 给 热 量 约 KJ ( Kcal), 含 有 足 量 维 生 素, 以 碳 水 化 合 物 为 主 的 食 物 昏 迷 不 能 进 食 者 可 鼻 饲, 或 大 静 脉 插 管 滴 注 20%-40% 葡 萄 糖 液 和 必 需 的 氨 基 酸 维 持 营 养, 同 时 应 注 意 补 钾, 防 止 心 衰 和 脑 水 肿, 神 志 清 楚 后, 逐 步 增 加 蛋 白 质, 开 始 每 日 可 给 蛋 白 质 25 克, 随 病 情 好 转 每 隔 3-5 日 增 加 10 克, 短 期 内 不 超 过 50 克 为 宜 植 物 蛋 白 含 蛋 氨 酸 和 芳 香 氨 基 酸, 而 产 氨 氨 基 酸 较 少, 较 动 物 蛋 白 更 有 裨 益 (2) 灌 肠 或 导 泻 清 除 肠 内 积 食 或 积 血 可 用 生 理 盐 水 或 弱 酸 溶 液 ( 生 理 盐 水 500ml 加 食 醋 50 克 ) 灌 肠, 或 用 50% 山 梨 醇 10-20ml 或 25% 硫 酸 镁 40-60ml 导 泻 (3) 抑 制 肠 菌 生 长 口 服 新 霉 素 每 日 4 克, 或 先 用 氨 苄 青 霉 素 卡 那 霉 素 等, 可 抑 制 大 肠 杆 菌 生 长 而 减 少 氨 的 产 生 同 时 用 甲 硝 唑 0.2 克 每 日 4 次, 可 望 收 到 更 好 效 果 新 霉 素 等 的 治 疗 应 持 续 至 患 者 每 日 已 能 耐 受 50 克 蛋 白 质 为 止 (4) 乳 果 糖 (lactulose) 口 服 后 不 被 吸 收, 在 结 肠 内 细 菌 分 解 为 乳 酸 和 醋 酸, 使 肠 内 呈 酸 性 而 减 少 氨 的 形 成 和 吸 收 在 有 肾 功 能 损 害 或 听 觉 障 碍, 忌 用 新 霉 素 时 或 需 长 期 治 疗 者, 乳 果 糖 为 首 选 药 物 常 用 剂 量 为 克, 每 日 3 次, 或 65% 左 右 的 乳 果 糖 糖 浆 每 日 ml, 分 次 口 服 从 小 剂 量 开 始, 调 节 到 每 日 排 粪 2-3 次, 粪 ph5-6 为 宜 副 作 用 有 饱 胀 腹 痛 恶 心 呕 吐 等 近 来 发 现 某 些 双 糖 如 乳 糖 和 多 醇 糖 如 山 梨 醇 在 结 肠 中 经 细 菌 发 酵, 也 可 降 低 粪 便 的 PH, 减 少 氨 的 含 量, 效 果 与 乳 果 糖 相 似, 但 价 格 便 宜, 可 制 成 粉 剂, 服 用 方 便 3. 促 进 有 毒 物 质 的 代 谢 与 清 除, 纠 正 氨 基 酸 代 谢 的 紊 乱 (1) 降 氨 药 物 1 谷 氨 酸 钾 ( 每 支 6.3g/20ml, 含 钾 34mmol/L) 和 谷 氨 酸 钠 ( 每 支 5.75g/20ml, 含 钠 34mmol/L), 每 次 剂 量 为 各 2 支, 加 入 葡 萄 糖 液 内 静 脉 滴 注, 每 日 1-2 次, 用 药 中 谷 氨 酸 钾 钠 比 例, 视 血 清 钾 钠 浓 度 和 病 情 而 定, 尿 少 时 慎 用 钾 剂, 明

85 显 腹 水 和 水 肿 时 慎 用 钠 剂 谷 氨 酸 钾 钠 液 均 为 碱 性, 对 有 代 谢 性 碱 中 毒 倾 向 者, 最 好 先 用 能 酸 化 血 ph 的 药 物, 如 静 脉 滴 注 大 量 维 生 素 C 或 精 氨 酸 液 2 精 氨 酸 克 加 入 葡 萄 糖 液 中 静 脉 滴 注, 每 日 1 次, 此 药 呈 酸 性, 适 用 于 代 谢 性 碱 中 毒 的 患 者, 与 谷 氨 酸 钾 钠 后 应 用, 可 能 疗 效 更 好 (2) 纠 正 氨 基 酸 代 谢 的 紊 乱 静 脉 输 注 支 链 氨 基 酸 混 合 液 ( 含 亮 氨 酸 16.5 克, 异 亮 氨 酸 13.5 克, 缬 氨 酸 克 /100ml), 每 次 用 量 ml, 不 要 超 量 长 期 应 用, 以 免 产 生 新 的 氨 基 酸 不 平 衡 4. 其 他 对 症 治 疗 (1) 纠 正 水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 失 调 每 日 入 液 总 量 以 不 超 过 2500ml 为 宜 肝 硬 化 腹 水 患 者 的 入 液 量 一 般 控 制 在 尿 量 加 1000ml 内, 以 免 血 液 稀 释, 血 钠 过 低 而 加 重 昏 迷 及 时 纠 正 缺 钾 和 碱 中 毒 (2) 保 护 脑 细 胞 功 能 用 冰 帽 降 低 颅 内 温 度, 以 减 少 能 量 消 耗, 保 护 脑 细 胞 功 能 (3) 保 护 呼 吸 道 通 畅 深 昏 迷 者, 考 虑 作 气 管 切 开, 给 氧 (4) 防 治 脑 水 肿 静 脉 滴 注 高 渗 葡 萄 糖, 甘 露 醇 等 脱 水 剂 (5) 防 治 出 血 与 休 克 对 目 前 尚 未 证 实 有 效 的 药 物, 如 左 旋 多 巴, 溴 隐 停 等, 不 一 定 应 用 对 已 证 实 无 效 的 乙 酰 氧 肟 酸, 肾 上 腺 皮 质 激 素 等 不 宜 再 用 ( 三 ) 感 染 的 治 疗 并 发 自 发 性 腹 膜 炎 和 败 血 症 后, 常 迅 速 加 重 肝 脏 的 损 害, 应 积 极 加 强 支 持 治 疗 和 抗 生 素 的 应 用 抗 生 素 的 使 用 原 则 为 早 期, 足 量 和 联 合 用 药, 且 需 在 明 确 临 床 诊 断 后 立 即 进 行, 不 能 等 待 腹 水 或 血 液 培 养 报 告 后 才 开 始 治 疗 抗 生 素 的 选 用 主 要 针 对 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 并 兼 顾 革 兰 氏 阳 性 球 菌 常 用 抗 生 素 有 氨 苄 青 霉 素 头 孢 菌 素 类 青 霉 素 氯 霉 素 等, 选 择 2~3 种 联 合 应 用, 然 后 再 根 据 培 养 结 果 和 治 疗 的 反 应 情 况, 酌 情 调 整 抗 生 素, 开 始 数 天 剂 量 宜 大, 病 情 稳 定 后 可 减 量, 用 药

86 时 间 一 般 至 少 两 周 甲 硝 唑 可 作 厌 氧 菌 的 治 疗 ( 四 ) 功 能 性 肾 衰 的 治 疗 在 积 极 改 善 肝 功 能 的 前 提 下, 可 采 取 以 下 治 疗 措 施 : (1) 停 止 或 避 免 使 用 损 害 肾 功 能 的 药 物, 如 新 霉 素 庆 大 霉 素 卡 那 霉 素 及 含 氮 药 物 (2) 避 免 控 制 降 低 血 容 量 的 各 种 因 素, 如 强 烈 利 尿 大 量 放 腹 水 上 消 化 道 大 出 血 等 (3) 严 格 控 制 输 液 量, 量 出 为 入 纠 正 水 电 解 质 和 酸 碱 失 衡 (4) 输 注 右 旋 糖 酐, 血 浆, 白 蛋 白 及 腹 水 浓 缩 回 输, 以 提 高 循 环 血 容 量, 改 善 肾 血 流, 在 扩 容 基 础 上, 应 用 利 尿 剂 (5) 血 管 活 性 药 物, 如 八 肽 加 压 素, 多 巴 胺 可 改 善 肾 血 流 量, 增 加 肾 小 球 滤 过 率 预 后 肝 硬 化 的 预 后 与 病 因 病 变 类 型 肝 脏 损 害 程 度 和 有 无 并 发 症 而 差 异 很 大, 血 吸 虫 病 性 肝 硬 化 酒 精 性 肝 硬 化 继 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 及 循 环 障 碍 引 起 的 肝 硬 化 等 如 未 进 展 至 失 代 偿 期, 在 积 极 治 疗 原 发 症 消 除 病 因 后, 病 变 可 趋 停 止, 预 后 较 病 毒 肝 炎 性 肝 硬 化 为 好 有 一 部 分 小 结 节 性 或 再 生 结 节 不 明 显 的 肝 硬 化, 可 终 身 处 于 代 偿 期 ; 但 大 结 节 性 和 混 合 性 肝 硬 化 往 往 在 短 期 内 因 进 行 性 肝 功 能 衰 竭 而 死 亡 失 代 偿 患 者, 黄 疸 持 续 不 退, 凝 血 酶 原 时 间 持 续 延 长, 以 及 出 现 并 发 症 者, 预 后 均 较 差 死 亡 原 因 常 为 肝 性 昏 迷, 上 消 化 出 血 与 继 发 感 染 等 原 发 性 肝 癌 肝 癌 分 原 发 性 和 继 发 性 两 种, 继 发 性 肝 癌 系 由 于 其 他 脏 器 的 肿 瘤 经 血 液 淋 巴 或 直 接 侵 袭 到 肝 脏 所 致 原 发 性 肝 癌 可 分 为 肝 细 胞 型, 胆 管 细 胞 型 和 混 合 型 三 种 类 型, 其 中 绝 大 多 数 为 肝 细 胞 型 原 发 性 肝 癌 为 我 国 常 见 恶 性 肿 瘤 之 一 死 亡 率 在 恶 性 肿 瘤 中 居 第 三 位, 仅 次 于 胃 癌 和 食 管 癌 流 行 病 学 调 查, 肝 癌 的 病 死 率 地 理 差 别 很 大 据 世 界 卫 生 组 织

87 统 计, 在 世 界 范 围 内 肝 癌 死 亡 率 列 第 五 位 我 国 普 查 每 十 万 人 口 中 有 14.58~46 人 发 病, 以 江 苏 启 东 和 广 西 扶 绥 的 发 病 率 最 高 值 得 注 意 的 是 世 界 各 地 原 发 性 肝 癌 发 病 率 都 有 上 升 趋 势, 每 年 约 有 25 万 人 死 于 此 病, 其 中 约 40% 发 生 在 中 国, 这 可 能 与 肝 炎 病 毒 感 染 有 关 近 年 来 我 国 关 于 肝 癌 的 防 治 研 究 取 得 了 重 大 的 进 展 亚 临 床 肝 细 胞 癌 及 小 肝 癌 的 发 现 日 益 增 多, 上 海 医 科 大 学 中 山 医 院 资 料, 小 肝 癌 手 术 切 除 后 5 年 生 存 率 达 69.4% 在 世 界 上 处 于 领 先 地 位 亚 临 床 肝 癌 这 一 概 念 的 提 出 不 但 反 映 了 对 肝 细 胞 癌 理 论 认 识 上 有 新 转 变, 也 促 进 了 治 疗 上 的 重 大 进 展 本 病 可 发 生 于 任 何 年 龄, 以 40~49 岁 为 多, 男 女 之 比 为 3~5 1 病 因 及 发 病 机 理 原 发 性 肝 癌 的 病 因 与 发 病 原 理 迄 今 尚 未 确 定 多 认 为 与 多 种 因 素 综 合 作 用 有 关, 近 年 来 研 究 着 重 于 乙 型 丙 型 肝 炎 病 毒, 黄 曲 霉 毒 素 及 其 他 化 学 致 癌 物 质 一 病 毒 性 肝 炎 临 床 上 原 发 性 肝 癌 患 者 约 三 分 之 一 有 慢 性 肝 炎 史 国 内 普 查 发 现 原 发 性 肝 癌 高 发 区 肝 炎 发 病 率 也 高 流 行 病 学 调 查 发 现 肝 癌 高 发 区 人 群 的 HBsAg 阳 性 率 较 低 发 区 为 高, 而 肝 癌 患 者 血 清 HBsAg 阳 性 率 又 显 著 高 于 健 康 人 群 病 理 学 发 现 肝 癌 合 并 肝 硬 化 多 为 结 节 性 肝 硬 化 后 者 与 肝 炎 密 切 相 关 近 年 来 用 地 衣 红 染 色 等 方 法 显 示 肝 癌 细 胞 中 有 HBsAg 存 在, 另 外 也 证 实 HBV( 乙 型 肝 炎 病 毒 ) 可 整 合 到 宿 主 肝 细 胞 的 DNA 中, 还 建 立 了 能 产 生 HBsAg 的 人 肝 癌 细 胞 株 以 上 事 实 说 明 乙 型 病 毒 性 肝 炎 与 肝 癌 之 间 有 一 定 的 因 果 关 系 近 年 来 研 究 过 去 所 谓 的 非 甲 非 乙 型 肝 炎, 现 定 名 丙 型 肝 炎, 对 人 类 的 威 胁 较 乙 型 肝 炎 更 为 严 重, 与 肝 硬 化 肝 癌 的 关 系 更 密 切 二 肝 硬 化 原 发 性 肝 癌 合 并 肝 硬 化 的 发 生 率 很 高, 据 国 内 统 计 约 为 50%-90%, 而 肝 硬 化 合 并 肝 癌 为 30-50% 肝 癌 伴 有 肝 硬 化 多 为 大 结 节 性 此 型 肝 硬 化 多 属 病 毒 性 肝 炎 引 起 的 肝 炎 后 ( 坏 死 后 ) 肝 硬 化 肝 细 胞 癌 变 可 能 在 肝 细 胞 再 生 过 程 中 发 生, 即 通 过 肝 细 胞 破 坏 - 增 生 - 异 型 增 生 而 致 癌 变 欧 美 各 国 肝 癌 常 发 生 在 酒 精 性 肝 硬 化 的 基 础 上, 一 般 认 为 胆 汁 性 和 瘀 血 性 肝 硬 化 与 原 发 性 肝 癌 的 发 生 无 关 三 黄 曲 霉 毒 素

88 黄 曲 霉 毒 素 对 大 鼠 鸭 豚 鼠 等 动 物 有 强 烈 的 致 癌 作 用 动 物 实 验 证 明, 黄 曲 霉 素 B1 是 肝 癌 最 强 的 致 癌 物 流 行 病 学 调 查 发 现 在 一 些 肝 癌 高 发 地 区, 粮 油 食 品 ( 如 玉 米 麦 大 豆 花 生 等 ) 受 黄 曲 霉 素 B1 污 染 的 情 况 往 往 比 较 严 重, 而 在 低 发 区 较 少 见 这 些 均 提 示 黄 曲 霉 素 可 能 是 某 些 地 区 肝 癌 多 发 的 因 素, 但 迄 今 尚 无 致 人 类 肝 癌 的 直 接 证 据 最 近 有 报 道, 流 行 病 学 调 查 黄 曲 霉 毒 素 与 肝 癌 无 关, 尚 待 进 一 步 研 究 四 其 他 化 学 致 癌 因 素 动 物 实 验 证 明, 一 些 化 学 物 如 亚 硝 胺 类 和 偶 氮 苯 类 在 很 多 动 物 中 能 引 起 肝 癌 在 某 些 肝 癌 高 发 区 的 土 壤 及 水 源 中, 发 现 含 硝 酸 盐 及 亚 硝 酸 盐 类 物 质 较 高 而 亚 硝 酸 盐 在 胃 内 酸 性 条 件 下 可 生 成 亚 硝 胺, 这 些 化 学 致 癌 物 与 肝 癌 的 关 系 值 得 注 意 和 研 究 五 寄 生 虫 感 染 中 华 分 支 睾 吸 虫 寄 生 肝 内 小 胆 管, 刺 激 胆 管 上 皮 细 胞 增 生, 有 的 可 发 生 癌 变, 成 为 胆 管 细 胞 癌, 因 在 切 片 中 看 到 由 胆 管 上 皮 细 胞 增 生 逐 渐 发 展 到 癌 的 各 个 阶 段, 故 认 为 此 类 肝 癌 是 在 寄 生 虫 感 染 的 物 理 或 化 学 刺 激 下 产 生 的 但 绝 大 多 数 胆 管 细 胞 癌 并 无 肝 吸 虫 感 染, 故 可 能 还 有 其 他 原 因 血 吸 虫 病 肝 硬 化 的 肝 细 胞 多 呈 萎 缩 而 无 明 显 增 生, 因 此 很 少 引 起 肝 癌 六 其 他 致 病 因 素 ( 一 ) 遗 传 因 素 肝 癌 有 时 可 出 现 家 族 聚 集 现 象, 多 系 共 同 生 活 并 有 血 缘 关 系, 许 多 学 者 认 为 家 族 聚 集 的 原 因 可 能 系 由 于 病 毒 性 肝 炎 的 母 子 垂 直 传 播 引 起 ( 二 ) 微 量 元 素 从 高 发 区 土 壤, 饮 水, 粮 食, 人 的 头 发 及 血 液 中 分 别 检 测 微 量 元 素 发 现 铜 锌 较 高, 钥 较 低 微 量 元 素 铜 锌, 和 肝 癌 的 关 系 值 得 注 意 ( 三 ) 营 养 不 良 和 营 养 缺 乏 营 养 与 肿 瘤 是 90 年 代 人 类 健 康 的 重 大 议 题, 受 到 社 会 各 界 的 重 视 其 作 用 是 在 促 癌 阶 段, 加 速 或 减 慢 癌 变 高 脂 及 腌 熏 食 品 与 肿 瘤 的 发 生 关 系 最 为 密 切, 宜 多 吃 蔬 菜 水 果 和 杂 粮 动 物 实 验 证 实, 高 脂 饮 食 低 蛋 白 血 症 蛋 氨 酸 及 胆 硷 缺 乏, 可 引 起 肝 细 胞 坏 死 脂 肪 性 变 肝 硬 变 和 肝 癌 如 饲 料 富 于 蛋 白

89 质, 蛋 氨 酸 和 B 族 维 生 素, 则 肝 癌 延 迟 发 生, 甚 至 不 发 生 病 理 一 大 体 分 型 ( 一 ) 巨 块 型, 较 多 见, 呈 单 独 巨 块 或 由 多 数 结 节 融 合 而 成 的 巨 块, 多 呈 圆 型, 直 径 在 10 厘 米 以 上 质 硬, 呈 膨 胀 性 生 长, 癌 块 周 围 的 肝 组 织 常 被 挤 压, 形 成 假 包 膜, 此 型 易 液 化 坏 死 及 出 血, 故 常 出 现 肝 破 裂, 腹 腔 内 出 血 等 并 发 症 ( 二 ) 结 节 型, 最 多 见, 有 大 小 和 数 目 不 等 的 癌 结 节, 结 节 多 在 肝 右 叶, 与 周 围 肝 组 织 的 分 界 不 如 巨 块 型 清 楚, 常 伴 有 肝 硬 化 当 癌 结 节 的 直 径 或 两 个 癌 结 节 直 径 之 和 5 厘 米 时 称 小 肝 癌 其 特 点 为 癌 块 体 积 小, 边 界 清 楚, 呈 膨 胀 性 生 长, 有 包 膜, 切 面 呈 分 叶 状 结 构 生 长 相 对 缓 慢 ( 三 ) 弥 漫 型, 最 少 见, 有 米 粒 至 黄 豆 大 的 癌 结 节 散 布 全 肝, 肝 脏 肿 大 不 显 著, 甚 至 反 可 缩 小, 患 者 往 往 因 肝 功 能 衰 竭 而 死 亡 二 组 织 分 型 ( 一 ) 肝 细 胞 型 最 为 多 见, 癌 细 胞 由 肝 细 胞 发 展 而 来, 呈 多 角 形 排 列 成 巢 状 或 索 状, 在 巢 或 索 间 有 丰 富 的 血 窦 而 无 间 质 成 份 癌 细 胞 核 大 核 仁 明 显 胞 浆 丰 富 有 向 血 窦 内 生 长 的 趋 势 ( 二 ) 胆 管 细 胞 型 较 少 见, 癌 细 胞 由 胆 管 上 皮 细 胞 发 展 而 来 呈 立 方 或 柱 状 排 列 成 腺 样 纤 维 组 织 较 多 血 窦 较 少 ( 三 ) 混 合 型 较 少 见, 具 有 肝 细 胞 和 胆 管 细 胞 癌 两 种 结 构, 或 呈 过 激 形 态, 既 不 完 全 像 肝 细 胞 癌, 又 不 完 全 像 胆 管 细 胞 癌 肝 癌 的 亚 微 结 构 研 究 尚 无 深 入, 根 据 其 改 变 可 分 为 较 好 的 与 较 差 的 二 型, 前 者 在 电 镜 下 所 见, 除 具 有 癌 细 胞 的 共 同 特 点 外, 可 见 糖 原 颗 粒, 而 粗 面 内 质 网 及 核 糖 核 酸 蛋 白 颗 粒 增 多, 尚 可 见 毛 细 胆 管 以 及 肝 细 胞 通 过 内 皮 细 胞 间 隙 与 血 窦 相 通, 此 种 改 变 见 于 亚 临 床 肝 癌 分 化 较 差 的 癌 细 胞 线 粒 体 及 内 质 网 减 少, 糖 原 颗 粒 消 失 核 外 形 及 核 仁 明 显 不 规 则, 毛 细 胆 管 减 少 反 映 了 细 胞 未 分 化 状 态 三 浸 润 和 转 移

90 ( 一 ) 肝 内 转 移 肝 癌 最 早 在 肝 内 转 移, 很 容 易 侵 犯 门 静 脉 及 分 支 并 形 成 瘤 栓, 脱 落 后 在 肝 内 引 起 多 发 性 转 移 灶 如 门 静 脉 干 支 有 瘤 栓 阻 塞, 可 引 起 或 加 重 原 有 门 静 脉 高 压 ( 二 ) 肝 外 转 移 1 血 行 转 移, 以 肺 转 移 率 最 高, 因 肝 静 脉 中 瘤 栓 延 至 下 腔 静 脉, 经 右 心 达 肺 动 脉, 在 肺 内 形 成 转 移 灶 血 行 转 移 尚 可 引 起 胸 肾 上 腺 肾 及 骨 等 部 位 的 转 移 2 淋 巴 转 移, 局 部 转 移 至 肝 门 淋 巴 结 最 为 常 见, 也 可 转 移 致 胰 脾 主 动 脉 旁 及 锁 骨 上 淋 巴 结 3 种 植 转 移, 少 见, 偶 可 种 植 在 腹 膜 横 膈 胸 腔 等 处 引 起 血 性 腹 水 胸 水 女 性 可 在 卵 巢 形 成 较 大 的 癌 块 临 床 表 现 一 肝 癌 自 然 病 程 的 新 概 念 本 病 起 病 隐 匿, 但 一 旦 出 现 症 状, 则 发 展 很 快, 过 去 认 为 其 自 然 病 程 约 为 2-6 月, 故 有 癌 王 之 称 现 认 为 其 自 然 病 程 约 为 24 个 月, 近 年 来 经 甲 胎 蛋 白 普 查, 早 期 发 现 的 病 例 可 无 任 何 临 床 症 状 和 体 征, 称 为 亚 临 床 肝 癌 按 肝 癌 的 发 展 可 分 为 :1 亚 临 床 前 期, 指 从 病 变 开 始 至 作 出 亚 临 床 肝 癌 诊 断 之 前, 患 者 无 症 状 与 体 征, 临 床 难 以 发 现, 平 均 约 10 个 月 左 右 2 从 亚 临 床 肝 癌 诊 断 建 立 至 出 现 症 状 之 前 为 亚 临 床 期, 患 者 仍 无 症 状 与 体 征, 瘤 体 约 3-5 厘 米, 诊 断 仍 较 困 难, 多 属 AFP 普 查 发 现, 此 期 平 均 为 8 个 月 左 右 3 一 旦 出 现 肝 癌 临 床 表 现, 已 至 中 期, 此 时, 病 情 发 展 很 快, 不 久 可 出 现 黄 疸 腹 水 肺 转 移 以 至 广 泛 转 移 及 恶 病 质 的 晚 期 表 现 中 晚 期 共 约 6 个 月 左 右 肝 癌 发 展 至 晚 期 时, 瘤 体 直 径 已 达 10 厘 米 左 右, 难 以 治 愈 二 中 晚 期 的 临 床 表 现 ( 一 ) 肝 区 疼 痛 右 上 腹 疼 痛 最 为 常 见, 为 本 病 的 重 要 症 状 疼 痛 为 持 续 性 或 间 歇 性, 多 呈 纯 痛 或 胀 痛, 随 着 病 情 发 展 疼 痛 加 剧 而 难 以 忍 受 肝 区 疼 痛 部 位 与 病 变 部 位 密 切 相 关, 病 变 位 于 肝 右 叶 表 现 为 右 季 肋 区 疼 痛, 位 于 肝 左 叶 则 表 现 为 剑 突 下 区 痛 如 肿 瘤 侵 犯 膈 肌, 疼 痛 可 放 散 至 右 肩 或 右 背 ; 向 右 后 生 长 的 肿 瘤 可 引 起 右 侧 腰 部 疼 痛 疼 痛 原 因 为 肿 瘤 生 长 使 肝 包 膜 绷 紧 所 致 突 然 发 生 的 剧 烈 腹 痛 和 腹 膜 刺 激 征 则 为 肝 包 膜 下 癌 结 节 破 裂 出 血 或 向 腹 腔 内 破 溃 引 起 腹 腔 内 出 血 及 腹 膜 刺 激 所

91 致 ( 二 ) 肝 脏 肿 大 肝 肿 大 呈 进 行 性 质 坚 硬 表 面 凹 凸 不 平, 有 大 小 不 等 的 结 节 或 巨 块, 边 缘 钝 而 整 齐, 触 诊 时 常 有 程 度 不 等 的 压 痛, 肝 癌 突 出 右 肋 弓 下 或 剑 突 下 时, 相 应 部 位 可 见 局 部 饱 满 隆 起, 如 癌 肿 位 于 肝 的 横 膈 面, 则 主 要 表 现 横 膈 局 限 性 抬 高 而 肝 下 缘 可 不 肿 大, 位 于 肝 表 面 接 近 下 缘 的 癌 结 节 最 易 触 及, 有 时 患 者 可 自 己 发 现 而 就 诊 ( 三 ) 血 管 杂 音 由 于 肝 癌 血 管 丰 富 而 迂 曲, 动 脉 骤 然 变 细 或 因 癌 块 压 迫 肝 动 脉 及 腹 主 动 脉, 约 有 半 数 病 人 可 以 在 相 应 部 位 听 到 吹 风 样 血 管 杂 音, 此 体 征 颇 具 诊 断 价 值, 但 对 早 期 诊 断 意 义 不 大 ( 四 ) 门 静 脉 高 压 征 象 肝 癌 多 伴 有 肝 硬 化, 故 常 有 门 脉 高 压 的 表 现, 脾 大 尚 可 因 门 静 脉 或 脾 静 脉 内 癌 栓 形 成, 或 肝 癌 压 迫 门 静 脉 或 脾 静 脉 引 起 腹 水 为 晚 期 表 现, 门 静 脉 及 肝 静 脉 的 癌 栓 可 加 速 腹 水 的 生 长, 腹 水 一 般 为 漏 出 液, 血 性 腹 水 多 为 癌 肿 向 腹 腔 破 溃 所 致, 亦 可 因 腹 膜 转 移 而 引 起 ( 五 ) 黄 疸 常 在 晚 期 出 现, 多 由 于 癌 肿 或 肿 大 的 淋 巴 结 压 迫 胆 管 引 起 胆 道 梗 阻 所 致 近 来 发 现 肝 细 胞 癌 可 侵 犯 胆 道 而 致 梗 阻 性 黄 疸 及 胆 道 出 血 黄 疸 亦 可 因 肝 细 胞 损 害 而 引 起 ( 六 ) 恶 性 肿 瘤 的 全 身 表 现 患 者 常 有 进 行 性 消 瘦 乏 力 食 欲 不 振 腹 胀 腹 泻 营 养 不 良 和 恶 病 质 等 发 热 相 当 常 见 多 为 持 续 性 低 热 一 般 在 左 右, 也 可 呈 不 规 则 或 间 歇 性 及 持 续 性 高 热 表 现 可 似 肝 脓 肿, 但 发 热 前 不 伴 有 寒 战, 应 用 抗 生 素 治 疗 无 效 发 热 与 肿 瘤 坏 死 物 的 吸 收 癌 肿 压 迫 或 侵 犯 胆 管 而 致 胆 管 炎, 因 抵 抗 力 减 低 并 发 其 他 感 染 有 关 ( 七 ) 伴 癌 综 合 症 部 分 患 者 表 现 为 1 低 血 糖 症 发 生 低 血 糖 的 原 因 很 多, 肝 癌 细 胞 能 异 位 分 泌 胰 岛 素 样 物 质, 肿 瘤 贮 存 糖 原 过 多 抑 制 胰 岛 素 酶 生 成 或 分 泌 胰 岛 β 细 胞 刺 激

92 因 子 而 使 血 糖 降 低 2 红 细 胞 增 多 症 其 原 因 可 能 为 红 细 胞 生 成 刺 激 素 增 多 所 致, 约 10% 患 者 出 现 此 征 3 高 钙 血 症, 其 发 生 可 能 与 肝 癌 组 织 分 泌 异 位 甲 状 旁 腺 激 素 有 关, 肝 癌 伴 发 高 钙 血 症 与 肿 瘤 骨 转 移 时 的 高 血 钙 不 同, 后 者 伴 有 高 血 磷 且 临 床 上 常 有 骨 转 移 征 象 可 助 鉴 别, 肝 癌 伴 发 高 血 钙 症 时, 可 出 现 高 血 钙 危 象, 如 嗜 睡 精 神 异 常 昏 迷 等, 常 易 误 诊 为 肝 性 脑 病 或 脑 转 移,4 其 他 : 尚 可 出 现 肝 卟 啉 症 ; 异 常 纤 维 蛋 白 原 血 症 ; 血 小 板 增 多 症 ; 高 脂 血 症 等 ( 八 ) 转 移 灶 症 状 如 发 生 肺 骨 脑 胸 腔 转 移, 可 产 生 相 应 症 状 并 发 症 一 上 消 化 道 出 血 约 占 死 亡 原 因 的 15%, 因 肝 癌 常 伴 有 肝 硬 化 门 静 脉 高 压, 而 门 静 脉 肝 静 脉 癌 栓 进 一 步 加 重 门 脉 高 压, 故 常 引 起 食 管 中 下 段 或 胃 底 静 脉 曲 张 裂 破 出 血 若 肝 细 胞 癌 侵 犯 胆 管 可 导 致 胆 道 出 血, 亦 表 现 为 呕 血 和 黑 类 有 的 患 者 可 因 肠 道 黏 膜 糜 烂, 溃 疡 加 之 凝 血 功 能 障 碍 而 广 泛 出 血, 大 出 血 可 导 致 休 克 和 肝 昏 迷 二 肝 昏 迷 ( 肝 性 脑 病 ) 约 占 死 亡 原 因 的 三 分 之 一, 常 为 肝 癌 终 未 期 的 表 现, 消 化 道 出 血 大 量 利 尿 剂 电 解 质 紊 乱 及 继 发 感 染 等 常 可 诱 发 肝 昏 迷 三 肝 癌 结 节 破 裂 出 血 约 10% 左 右 的 肝 癌 患 者 因 癌 结 节 破 裂 致 死, 为 肝 癌 最 紧 急 而 严 重 的 并 发 症 肝 癌 晚 期 坏 死 液 化 可 自 发 破 裂, 也 可 因 外 力 而 破 裂, 故 触 诊 时 手 法 宜 轻 柔, 切 不 可 用 力 触 压, 癌 结 节 破 裂 可 局 限 于 肝 包 膜 下, 有 急 骤 疼 痛, 肝 脏 迅 速 增 大, 在 局 部 可 触 及 软 包 块, 若 破 溃 入 腹 腔 则 引 起 急 性 腹 痛 和 腹 膜 刺 激 征 少 量 出 血 表 现 为 血 性 腹 水, 大 量 出 血 则 可 导 致 休 克 甚 至 迅 速 死 亡 四 继 发 感 染 原 发 性 肝 癌 患 者 因 长 期 消 耗 及 卧 床, 抵 抗 力 减 弱, 尤 其 在 化 疗 或 放 疗 之 后 白 细 胞 降 低 时 易 并 发 各 种 感 染 如 肺 炎 肠 道 感 染 霉 菌 感 染 和 败 血 症 等 诊 断 原 发 性 肝 癌 的 诊 断, 对 具 有 典 型 临 床 表 现 者 并 不 困 难, 但 往 往 已 届 中 晚 期, 疗 效 不 佳, 因 此 应 早 期 发 现, 早 期 诊 断 和 早 期 治 疗 ( 三 早 ) 早 期 诊 断 应 提 高 警

93 惕, 对 可 疑 患 者 立 即 进 行 甲 胎 蛋 白 的 动 态 观 察, 再 结 合 B 型 超 声, 选 择 性 肝 动 脉 造 影,CT 等 检 查, 可 早 期 发 现 并 确 定 诊 断 一 临 床 表 现 凡 有 不 明 原 因 的 肝 区 不 适 或 疼 痛 乏 力 食 欲 减 退 及 体 重 减 轻 者 均 应 仔 细 检 查 肝 脏 进 行 性 肿 大, 质 地 坚 硬 表 面 有 结 节 隆 起 者 为 本 病 最 具 有 价 值 的 体 征, 应 提 高 警 惕 二 实 验 室 及 其 他 检 查 ( 一 ) 甲 胎 蛋 白 是 胚 胎 期 肝 细 胞 和 卵 巢 黄 囊 产 生 的 一 种 蛋 白, 出 生 后 一 周 即 消 失, 当 肝 细 胞 癌 变 后 又 获 得 合 成 此 蛋 白 的 能 力 ( 称 返 祖 现 象 ) 虽 在 孕 妇 新 生 儿 部 分 睾 丸 或 卵 巢 胚 胎 性 癌 及 部 分 慢 性 活 动 性 肝 病 患 者 中 可 检 出 此 种 蛋 白, 但 鉴 别 诊 断 不 难 从 病 理 类 型 看, 胆 管 细 胞 癌, 高 分 化 和 低 分 化 肝 细 胞 癌, 或 已 坏 死 液 化 者 均 可 呈 阴 性, 因 高 分 化 的 肝 癌 细 胞 很 少 产 生 或 不 产 生 AFP, 分 化 很 差 的 肝 癌 细 胞 也 不 产 生 AFP, 而 中 度 分 化 的 肝 癌 细 胞, 能 合 成 AFP 因 此 AFP 对 肝 癌 诊 断 的 阳 性 率 差 别 很 大, 一 般 约 为 60%-70%, 因 此 必 须 动 态 观 察, 尤 有 价 值 常 用 的 检 查 方 法 有 三 种 1 反 向 间 接 血 球 凝 集 法 ( 血 凝 法 ) 2 放 射 火 箭 电 泳 自 显 影 法 ( 火 箭 法 ) 3 放 射 免 疫 测 定 法 ( 放 免 法 ) 血 凝 法 和 火 箭 法 灵 敏 度 高, 但 假 阳 性 率 也 随 之 增 高 血 凝 法 简 便 易 行, 可 用 于 普 查 放 免 法 为 精 确 微 量 定 量 法, 可 测 出 <40ug/L(20ug/ml) 以 下 的 微 量 AFP, 放 免 法 AFP 正 常 值 <20ug/L 动 态 观 察 AFP 的 含 量, 可 在 症 状 出 现 以 前 8 个 月 或 更 早 发 现 肝 癌, 并 可 与 其 他 假 阳 性 病 例 相 鉴 别 在 排 除 活 动 性 肝 病 生 殖 腺 胚 胎 瘤 和 妊 娠 情 况 下, 若 AFP 定 量 >500( 或 400)ug/L 持 续 4 周, 或 定 量 >200ug/L 持 续 8 周, 则 可 诊 断 原 发 性 肝 癌 ( 二 ) 铁 蛋 白 铁 蛋 白 为 机 体 内 一 种 贮 存 铁 的 可 溶 组 织 蛋 白, 正 常 人 血 清 中 含 有 少 量 铁 蛋 白, 但 不 同 的 检 测 法 有 不 同 的 正 常 值, 一 般 正 常 均 值 男 性 约 ug/L(80-130ng/ml) 女 性 约 35-55ug/L(35-55ng/ml), 血 清 铁 水 平 在 妊 娠 期 及 急 性 贫 血 时 降 低, 急 慢 性 肝 脏 损 害 和 肝 癌 时 升 高, 国 内 报 道 肝 癌 患 者 阳 性 率 高 达 90% 近 年 来 发 现 肝 癌 还 含 有 一 种 酸 性 的 异 铁 蛋 白, 称 为 癌 胚 异 铁 蛋 白, 可 能 有

94 助 于 早 期 诊 断 肝 癌 患 者 有 铁 蛋 白 增 高 的 原 因 可 能 是 :1 肝 癌 细 胞 能 合 成 和 分 泌 铁 蛋 白 或 异 铁 蛋 白 2 肝 癌 组 织 对 铁 蛋 白 的 摄 取 及 清 除 受 到 影 响 3 肝 细 胞 损 害 坏 死, 贮 存 在 肝 细 胞 浆 中 的 铁 蛋 白 溢 入 血 中 血 清 铁 蛋 白 虽 非 特 异 性, 但 除 肝 癌 胰 腺 癌 中 度 升 高 外, 其 他 消 化 道 肿 瘤 如 食 管 癌 胃 癌 直 结 肠 癌 均 不 升 高 肝 癌 患 者 治 疗 有 效 者 血 清 铁 蛋 白 下 降, 而 恶 化 和 再 发 者 升 高, 持 续 增 高 则 予 后 不 良, 故 血 清 铁 蛋 白 测 定 可 作 为 疗 效 监 测 手 段 之 一, 特 别 是 对 AFP 阴 性 的 患 者 尤 有 意 义 ( 三 ) 其 他 肿 瘤 相 关 抗 原 部 分 肝 癌 病 人 CEA CA19-9 也 可 阳 性 ( 四 ) 肝 功 能 试 验 及 血 清 酶 学 检 查 1. 肝 功 能 试 验 一 般 肝 功 能 试 验 诊 断 价 值 不 大, 但 对 本 病 的 肝 病 背 景 及 疗 效 的 预 测 可 有 帮 助 2. 血 清 酶 测 定 血 清 碱 性 磷 酸 酶 r- 谷 氨 酰 转 肽 酶 显 著 升 高, 而 血 清 胆 红 素 和 转 氨 酶 正 常 时 提 示 肝 癌 的 可 能 而 乳 酸 脱 氢 酶 r- 谷 氨 酰 转 肽 酶 碱 性 磷 酸 酶 醛 缩 酶 5 - 核 苷 酸 磷 酸 二 酯 酶 等 同 功 酶 的 测 定, 对 甲 胎 蛋 白 的 阴 性 患 者 可 起 辅 助 诊 断 作 用 ( 五 ) 超 声 波 检 查 B 型 超 声 检 查 可 呈 光 团 或 实 性 暗 区, 当 肝 癌 坏 死 液 化 时 则 呈 液 性 暗 区 B 型 超 声 可 测 出 2-3 厘 米 以 上 的 肝 癌, 对 早 期 定 位 诊 断 甚 有 价 值 已 成 为 诊 断 的 主 要 手 段 之 一 因 其 属 无 创 性 检 查, 且 价 格 较 廉, 故 易 为 患 者 接 受 ( 六 ) 放 射 性 核 素 肝 扫 描 核 素 肝 扫 描 对 肝 内 占 位 性 病 变 具 有 诊 断 价 值, 常 用 核 素 189 金 99 锝 131 碘 玫 瑰 红 等, 静 脉 注 射 后 进 行 肝 扫 描, 在 病 灶 处 显 示 稀 疏 缺 损 区, 称 为 阴 性 扫 描 r- 闪 烁 照 相 及 ECT, 可 使 图 像 清 晰, 分 辨 率 提 高 目 前 核 素 扫 描 仅 能 显 示 直 径 在 3-5 厘 米 以 上 的 肝 癌, 且 无 特 异 性, 仅 能 作 诊 断 的 参 考 用 核 素 113 铟 作 血 池 扫 描 及 亲 肿 瘤 的 核 素 67 镓 75 硒 或 用 核 素 131 标 记 的 特 异 性 单 克 隆 抗 体, 如 AFP 单 克 隆 抗 体 等 阳 性 扫 描 可 进 一 步 提 高 诊 断 准 确 率

95 ( 七 ) 肝 血 管 造 影 经 皮 穿 刺 选 择 性 腹 腔 动 脉 及 超 选 择 性 肝 动 脉 造 影 已 广 泛 应 用 于 临 床, 诊 断 意 义 较 大, 可 显 示 1-2 厘 米 的 癌 结 节 肝 动 脉 造 影 可 显 示 1 供 应 肿 瘤 的 肝 动 脉 增 粗,2 新 生 肿 瘤 血 管 管 径 粗 细 不 规 则 排 列 紊 乱,3 肿 瘤 区 的 血 管 移 位 和 血 管 受 侵 血 管 移 位 包 括 : 血 管 弧 型 移 位 包 绕 伸 直 等 改 变 血 管 受 侵 则 示 血 管 壁 不 规 则,4 肝 动 脉 门 静 脉 交 通, 门 静 脉 早 期 显 影,5 在 动 脉 相 后 期 出 现 血 池, 呈 不 规 则 的 小 点 状 或 斑 点 状 致 密 影,6 肿 瘤 染 色 (Tumor Stain) 是 毛 细 血 管 期 实 质 相 所 显 示 的 肿 瘤 形 态,7 实 质 相 的 透 亮 影 ( 低 密 度 区 ), 系 肿 瘤 坏 死 液 化 所 致, 8 门 静 脉 癌 栓, 显 示 门 静 脉 内 有 透 亮 影 ( 充 盈 缺 损 ) 以 上 特 点 不 仅 可 作 准 确 的 定 位 诊 断 且 有 鉴 别 诊 断 的 价 值, 为 早 期 诊 断 及 指 导 手 术 的 重 要 手 段 ( 八 ) 计 算 机 断 层 照 相 (CT) 能 较 灵 敏 地 分 辨 组 织 密 度 的 差 异, 肝 癌 的 CT 图 像 通 常 表 现 为 边 缘 模 糊 大 小 不 等 的 密 度 减 低 阴 影 ( 低 密 度 区 ) 但 也 有 少 数 肝 癌 密 度 与 正 常 肝 组 织 相 似, 或 出 现 与 其 他 占 位 性 病 变 相 似 的 间 接 征 象, 如 肝 脏 外 形 局 部 隆 起, 肝 门 移 位, 邻 近 器 官 移 位, 门 静 脉 增 粗 及 密 度 减 低 区 ( 癌 栓 ) 等 目 前 的 CT 已 可 检 出 2 厘 米 左 右 的 肝 癌 ( 九 ) 磁 共 振 图 像 (MRI) 是 一 种 新 诊 断 技 术, 磁 共 振 可 发 现 小 于 1.5 厘 米 的 癌 灶 及 转 移 灶, 但 磁 共 振 价 格 昂 贵, 目 前 尚 不 能 广 泛 应 用 于 临 床 ( 十 ) 腹 腔 镜 检 查 腹 腔 镜 可 直 接 观 察 肝 脏 表 面 情 况, 用 纤 维 腹 腔 镜 及 手 术 腹 腔 镜 可 在 直 视 下 进 行 活 检 止 血 措 施, 对 用 其 他 方 法 难 以 诊 断 或 剖 腹 探 查 有 顾 虑 者, 不 失 为 一 种 可 行 的 诊 断 方 法 ( 十 一 ) 肝 穿 刺 活 体 组 织 检 查 有 一 定 的 局 限 性 和 危 险 性, 故 过 去 的 活 检 在 临 床 上 已 很 少 使 用, 近 来 可 在 超 声 引 导 下 用 细 针 穿 刺 病 变 部 位 吸 取 组 织 并 发 症 少, 取 得 组 织 代 表 性 好 三 剖 腹 探 查 对 可 疑 有 肝 癌 的 病 例, 经 上 述 检 查 仍 不 能 证 实 或 否 定 时 应 进 行 剖 腹 探 查 剖 腹 探 查 能 全 面 了 解 肝 脏 情 况, 决 定 手 术 治 疗 方 案

96 鉴 别 诊 断 一 继 发 性 肝 癌 许 多 肿 瘤 可 能 转 移 至 肝 脏 西 方 国 家 继 发 性 肝 癌 远 较 原 发 性 肝 癌 为 多 继 发 于 胃 癌 者 最 为 多 见, 其 次 为 肺 胰 结 肠 和 乳 腺 癌 等, 应 注 意 鉴 别 继 发 性 肝 癌 一 般 病 情 发 展 相 对 缓 慢, 多 数 有 原 发 癌 的 临 床 表 现, 甲 胎 蛋 白 检 测 为 阴 性 与 原 发 性 肝 癌 的 鉴 别, 关 键 在 于 查 明 原 发 癌 灶 二 活 动 性 肝 病 及 肝 硬 化 急 慢 性 活 动 性 肝 炎 可 出 现 一 过 性 甲 胎 蛋 白 增 高, 应 作 甲 胎 蛋 白 动 态 观 察 及 转 氨 酶 测 定 如 二 者 动 态 曲 线 平 等 或 同 步, 或 GPT 持 续 升 高, 则 活 动 性 肝 病 可 能 性 大, 如 二 者 曲 线 分 离, 甲 胎 蛋 白 升 高,GPT 下 降 则 应 多 考 虑 原 发 性 肝 癌 原 发 性 肝 癌 与 肝 硬 化 鉴 别 常 有 困 难, 若 肝 硬 化 患 者 出 现 肝 区 疼 痛, 肝 脏 较 前 增 大, 甲 胎 蛋 白 增 高, 发 生 癌 变 的 可 能 极 大, 应 及 时 作 B 型 超 声 及 肝 血 管 造 影 以 明 确 诊 断 三 肝 脓 肿 肝 脓 肿 有 发 热 白 细 胞 增 多 等 炎 性 反 应, 脓 肿 相 应 部 位 的 胸 壁 常 有 局 限 性 水 肿, 压 痛 及 右 上 腹 肌 紧 张 等 改 变 超 声 波 多 次 检 查 可 发 现 脓 肿 的 液 平 段 或 液 性 暗 区, 但 肝 癌 液 性 坏 死 亦 可 出 现 液 平 段, 应 注 意 鉴 别, 必 要 时 可 在 压 痛 点 作 细 针 穿 刺 抗 阿 米 巴 试 验 治 疗 为 较 好 的 鉴 别 诊 断 方 法 四 肝 海 绵 状 血 管 瘤 本 病 为 肝 内 良 性 占 位 性 病 变, 常 因 查 体 B 型 超 声 或 核 素 扫 描 等 偶 然 发 现 本 病 我 国 多 见 鉴 别 诊 断 主 要 依 靠 甲 胎 蛋 白 测 定,B 型 超 声 及 肝 血 管 造 影 肝 血 管 造 影 主 要 有 以 下 特 点 :1 肝 血 管 的 粗 细 正 常, 瘤 体 较 大 时 可 有 血 管 移 位 2 无 动 静 脉 交 通 3 门 静 脉 正 常, 无 癌 栓 4 血 池 影 延 续 至 静 脉 相 成 为 浓 度 大 的 微 密 影 ; 血 池 的 分 布 构 画 出 海 绵 状 血 管 瘤 的 大 小 和 形 态 为 其 特 征 性 表 现 五 肝 包 虫 病 患 者 有 肝 脏 进 行 性 肿 大, 质 地 坚 硬 和 结 节 感 晚 期 肝 脏 大 部 分 被 破 坏, 临 床 表 现 极 似 原 发 性 肝 癌 但 本 病 一 般 病 程 较 长, 约 2-3 年 或 更 长 的 病 史, 进 展 较 缓 慢, 可 凭 流 行 区 居 住 史 肝 包 囊 虫 液 皮 肤 试 验 阳 性 甲 胎 蛋 白 阴 性 等 各 项 检 查 相 鉴 别

97 六 邻 近 肝 区 的 肝 外 肿 瘤 腹 膜 后 的 软 组 织 肿 瘤, 及 来 自 肾 肾 上 腺 胰 腺 结 肠 等 处 的 肿 瘤, 也 可 在 右 上 腹 出 现 包 块 超 声 波 检 查 有 助 于 区 别 肿 块 的 部 位 和 性 质, 甲 胎 蛋 白 检 测 多 为 阴 性, 鉴 别 困 难 时 需 剖 腹 探 查 才 能 确 诊 治 疗 我 国 非 常 重 视 肝 癌 的 防 治 研 究, 甲 胎 蛋 白 普 查 为 三 早 创 造 了 有 利 条 件, 早 期 手 术 切 除 的 机 会 增 多, 加 上 新 技 术 的 应 用 以 及 中 西 医 结 合 治 疗, 使 疗 效 已 有 很 大 提 高 亚 临 床 肝 癌 及 小 肝 癌 术 后 5 年 存 活 率 已 达 70% 左 右, 对 肝 癌 应 改 变 过 去 消 极 姑 息 治 疗 的 态 度, 采 取 早 期 彻 底 积 极 综 合 治 疗 一 手 术 治 疗 ( 一 ) 手 术 切 除 是 治 疗 肝 癌 最 好 的 方 法 小 肝 癌 行 局 部 或 肝 叶 切 除, 可 望 彻 底 治 愈 复 发 后 亦 有 少 数 病 人 可 再 次 手 术 切 除 除 手 术 切 除 外 尚 可 用 :1 钕 钇 石 榴 石 激 光 (Nd YAG-Laser) 切 割 其 优 点 为 止 血 性 能 好, 可 保 留 较 多 的 正 常 肝 组 织, 术 后 肝 功 能 及 炎 性 反 应 轻 微, 安 全 简 便, 无 严 重 并 发 症 ;2 液 氮 冷 冻 治 疗, 使 肿 瘤 在 超 低 温 情 况 下 产 生 凝 固 坏 死 ( 二 ) 肝 动 脉 结 扎 与 插 管 化 疗 肝 动 脉 结 扎 可 阻 断 肿 瘤 区 的 主 要 供 血 来 源, 促 使 肿 瘤 组 织 坏 死 但 单 纯 结 扎 6 周 后, 由 于 侧 支 循 环 的 建 立 而 失 败, 或 因 肿 瘤 坏 死 导 致 肾 功 能 衰 竭 故 近 年 常 与 肝 动 脉 插 管 化 疗 相 结 合 以 提 高 疗 效 插 管 化 疗 可 使 肝 癌 局 部 得 到 较 高 的 药 物 浓 度, 如 采 用 灌 注 泵 更 可 使 药 物 与 肿 瘤 组 织 接 触 时 间 延 长 ( 三 ) 肝 移 植 已 取 得 很 大 进 展 二 介 入 性 治 疗 经 皮 穿 刺 超 选 择 性 肝 动 脉 插 管 造 影, 同 时 注 入 化 学 药 物 及 明 胶 海 绵 等 栓 塞 材 料, 可 以 达 到 手 术 结 扎 与 插 管 化 疗 的 同 样 效 果, 且 可 反 复 进 行, 对 中 晚 期 患 者 待 肿 瘤 缩 小 后, 可 获 得 手 术 切 除 的 机 会 三 放 射 治 疗 本 病 对 放 疗 不 甚 敏 感, 且 邻 近 器 官 乃 受 放 射 损 害, 故 疗 效 不 够 满 意, 近 年 来

98 由 于 定 位 诊 断 方 法 改 进 采 用 60 钴 局 部 照 射, 对 肝 功 能 较 好 且 能 耐 受 4.000rad 以 上 的 剂 量 者, 疗 效 显 著 提 高, 同 时 合 并 化 疗 及 中 医 药 治 疗 效 果 更 好, 仅 次 于 手 术 切 除, 随 着 放 射 能 源 的 更 新, 放 疗 效 果 将 继 续 提 高 四 化 学 抗 癌 药 物 治 疗 全 身 化 学 治 疗 较 其 他 癌 肿 更 不 敏 感, 疗 效 不 够 满 意 目 前 仍 以 5 氟 脲 嘧 啶 (5-Fu) 为 主,500 毫 克 静 脉 注 射, 隔 日 一 次, 克 为 一 疗 程 其 他 如 丝 裂 霉 素 噻 替 派 消 瘤 芥 喜 树 硷 氨 甲 喋 呤 等 均 有 一 定 疗 效 近 来 用 阿 霉 素 治 疗 效 果 较 好, 但 毒 性 反 应 较 大 顺 铂 可 增 加 放 疗 对 肝 癌 的 敏 感 性, 与 搏 来 霉 素 合 用 可 提 高 疗 效 剂 量 为 20 毫 克 加 于 250 毫 升 生 理 盐 水 中 静 脉 点 滴 ( 避 光 用 黑 纸 包 裹 ),5 天 为 一 疗 程 肝 动 脉 给 药 可 用 200 毫 克 化 学 抗 癌 药 物 易 引 起 胃 肠 道 反 应 及 造 血 功 能 的 抑 制, 采 用 肝 动 脉 插 管 灌 注, 可 能 疗 效 更 好 为 减 少 化 疗 的 反 应, 采 用 激 光 穴 位 照 射 的 方 法, 可 收 到 满 意 的 效 果 五 免 疫 治 疗 在 手 术 切 除 放 疗 或 化 疗 后, 可 应 用 免 疫 治 疗 目 前 多 用 卡 介 苗, 短 小 棒 状 杆 菌, 可 增 强 细 胞 的 免 疫 活 性, 其 他 如 转 移 因 子 免 疫 核 糖 核 酸 左 旋 咪 唑 胸 腺 素 等 疗 效 均 不 肯 定 导 向 治 疗 是 药 物 毒 素 核 素 与 抗 甲 胎 蛋 白 或 抗 铁 蛋 白 的 单 克 隆 抗 体 偶 联, 使 单 克 隆 抗 体 发 挥 指 向 导 航 作 用 而 选 择 性 地 作 用 于 肝 癌 细 胞, 已 在 临 床 中 应 用, 取 得 较 好 的 效 果 六 中 医 药 治 疗 采 用 活 血 化 淤 软 坚 散 结 清 热 解 毒 等 治 疗 中 药 与 化 疗 放 疗 合 用 时, 以 扶 正 滋 阴 为 主, 可 调 动 机 体 免 疫 功 能, 改 善 症 状, 减 轻 化 疗 及 放 疗 的 毒 副 反 应, 从 而 提 高 疗 效 预 后 晚 期 肝 癌 的 预 后 不 好, 亚 临 床 肝 癌 疗 效 逐 年 提 高, 以 下 几 点 有 助 于 预 后 良 好 的 估 计 ;1 肿 瘤 5 厘 米, 术 后 病 理 癌 肿 有 完 全 的 包 膜, 核 分 裂 少 2 肿 瘤 周 围 肝 病 背 景 ( 肝 硬 化 ) 轻,3 代 偿 适 应 能 力 强 4 患 者 免 疫 状 态 好, 如 OT 试 验 阳 性 和 淋 巴 细 胞 转 化 率 大 于 50% 是 免 疫 状 态 的 标 志 以 上 也 是 构 成 亚 临 床 肝 癌 的 特 点

99 预 防 开 展 爱 国 卫 生 运 动, 注 意 饮 食 卫 生, 做 好 粮 食 保 管, 防 霉 去 毒, 保 护 水 源, 防 止 污 染, 积 极 防 治 肝 炎 和 肝 硬 化 等 是 目 前 应 采 取 的 主 要 措 施 慢 性 胰 腺 炎 慢 性 胰 腺 炎 系 指 胰 腺 泡 和 胰 岛 组 织 萎 缩 胰 腺 实 质 广 泛 纤 维 化 的 病 理 过 程 常 伴 有 钙 化 及 假 性 囊 肿 形 成 临 床 上 主 要 表 现 为 腹 痛 腹 泻 或 脂 肪 泻, 消 瘦 及 营 养 不 良 等 胰 腺 功 能 不 全 的 症 候 典 型 慢 性 胰 腺 炎 在 我 国 较 为 少 见, 确 诊 较 难 病 因 我 国 以 胆 道 疾 病 ( 结 石 炎 症 蛔 虫 ) 为 主 要 病 因, 西 方 国 家 与 慢 性 酒 精 中 毒 有 关 上 述 致 病 因 素 的 长 期 存 在, 使 胰 腺 炎 症 反 复 发 作 而 呈 慢 性 经 过, 最 终 导 致 慢 性 胰 腺 炎 其 次, 肠 道 炎 性 病 变 肝 硬 化 营 养 不 良 噻 唑 类 药 等 也 可 诱 发 本 病 尚 有 不 少 患 者 病 因 未 明 病 理 病 变 的 范 围 和 程 度 轻 重 不 一, 以 胰 头 部 为 多 见 肉 眼 见 胰 腺 呈 结 节 状, 硬 度 增 加, 有 纤 维 组 织 增 生 和 钙 沉 着, 切 面 可 见 胰 腺 间 质 增 生, 胰 管 扩 张, 管 内 可 含 有 结 石, 有 时 可 见 实 质 坏 死, 坏 死 组 织 液 化 后, 被 纤 维 组 织 包 围 形 成 假 性 囊 肿 镜 下 可 见 胰 腺 小 叶 周 围 和 腺 泡 间 纤 维 增 生 或 广 泛 纤 维 化, 腺 泡 和 胰 岛 组 织 萎 缩 消 失 胰 管 柱 状 上 皮 有 鳞 状 化 生 ; 间 质 有 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 浸 润 少 数 慢 性 胰 腺 炎 的 胰 腺 上 皮 细 胞 异 常 增 生, 有 癌 变 的 可 能 性 临 床 表 现 患 者 年 龄 多 在 40 岁 以 上, 男 多 于 女 病 程 长, 数 年 或 数 十 年 不 等 初 期 为 相 对 无 症 状 期 与 发 作 期 交 替 出 现 ; 晚 期 主 要 为 胰 腺 功 能 不 全 之 表 现 一 腹 痛 常 见, 占 90% 左 右, 多 呈 间 歇 性 发 作, 少 数 呈 持 续 性, 疼 痛 多 位 于 上 腹 部, 可 向 背 部 双 侧 季 肋 部 前 胸 肩 胛 等 处 放 散, 饭 后 或 饱 餐 后 可 诱 发, 仰 卧 位 时 加 重, 前 倾 坐 位 减 轻 发 作 时 可 伴 有 发 热 或 黄 疸 间 歇 期 可 无 症 状, 或 仅 有 消 化 不 良 表 现 少 数 患 者 以 隐 袭 慢 性 炎 症 方 式 进 行, 临 床 上 可 不 发 生 腹 痛

100 二 胰 腺 外 分 泌 不 足 的 表 现 患 者 可 出 现 食 欲 减 退 腹 胀 不 耐 油 腻 食 物 等, 大 便 次 数 频 繁 量 多, 色 淡, 有 恶 臭, 此 系 蛋 白 酶 脂 肪 酶 分 泌 减 少 或 缺 乏 所 致 长 期 腹 泻 致 患 者 消 瘦 营 养 不 良 及 维 生 素 A D E K 缺 乏 等 症 状 三 胰 腺 内 分 泌 不 足 的 表 现 10%-20% 患 者 有 显 著 糖 尿 病 症 状, 如 多 饮 多 食 多 尿 体 重 减 轻 等 约 50% 患 者 发 生 隐 性 糖 尿 病, 葡 萄 糖 耐 量 试 验 结 果 异 常 四 体 征 上 腹 可 有 轻 微 压 痛 少 数 患 者 因 胰 头 显 著 纤 维 化 或 假 性 囊 肿 压 迫 胆 总 管, 可 出 现 持 续 或 缓 慢 加 深 的 梗 阻 性 黄 疸 并 发 症 一 假 性 囊 肿 胰 腺 炎 引 起 大 腺 管 阻 塞 后, 可 致 小 腺 管 及 腺 泡 腔 扩 张, 胰 液 积 聚, 上 皮 细 胞 萎 缩, 形 成 假 性 囊 肿, 或 由 于 腺 管 破 坏, 胰 液 分 泌 受 阻, 胰 液 同 炎 性 渗 出 物 被 周 围 之 浆 膜 腹 膜 或 肠 系 膜 等 包 裹 假 性 囊 肿 可 在 胰 腺 实 质 内 或 胰 腺 表 面, 主 要 表 现 为 腹 痛 低 热 上 腹 部 包 块 少 数 有 黄 疸 B 超 检 查 可 诊 断 直 径 2-3 厘 米 以 上 的 囊 肿 二 脾 静 脉 血 栓 形 成 因 胰 腺 纤 维 化 或 假 性 囊 肿 压 迫 血 管 形 成 脾 静 脉 血 栓 脾 肿 大 等 血 栓 可 延 伸 至 门 静 脉, 引 起 静 脉 曲 张 及 消 化 道 出 血 三 胰 原 性 腹 腔 心 包 腔 胸 腔 积 液 以 腹 腔 积 液 较 多 见, 呈 渗 出 性, 淀 粉 酶 浓 度 增 高 此 乃 液 体 从 假 性 囊 肿 或 扩 张 的 胰 管 漏 入 腹 腔 所 致 四 消 化 性 溃 疡 可 高 达 10%-15%, 由 于 胰 腺 分 泌 碳 酸 氢 钠 减 少 所 致 五 胰 腺 癌 极 少 数 慢 性 胰 腺 炎 可 有 癌 变 实 验 室 及 其 他 检 查

101 血 清 淀 粉 酶 及 脂 肪 酶 定 量 除 急 性 发 作 期, 一 般 不 增 高, 粪 便 镜 检 可 见 脂 肪 滴 及 未 消 化 的 肌 纤 维, 部 分 患 者 可 有 尿 糖 阳 性, 空 腹 血 糖 增 高 一 胰 腺 外 分 泌 功 能 试 验 ( 一 ) 胰 泌 素 试 验 用 胰 泌 素 刺 激 胰 腺 后, 观 察 胰 液 分 泌 量, 碳 酸 氢 钠 和 胰 酶 的 含 量 如 碳 酸 氢 钠 排 出 小 于 10mmol/20 分 钟, 或 胰 液 量 小 于 80ml/20 分 钟 则 提 示 分 泌 功 能 受 损 ( 二 )Lundh 试 验 用 特 定 饮 食 刺 激 胰 腺 分 泌, 从 双 腔 管 抽 吸 胰 液, 测 定 其 中 某 些 胰 酶 的 活 力 此 法 费 时, 繁 锁, 现 渐 少 用 ( 三 ) 胰 功 肽 试 验 (N- 苯 甲 酰 -L 酪 氨 酰 对 氨 苯 甲 酸, 简 称 BT-PABA 试 验 )BT-PABA 是 一 种 人 工 合 成 肽, 口 服 后 经 胰 液 的 作 用 可 分 解 成 PABA, 自 小 肠 吸 收 而 从 尿 中 排 泄 当 胰 腺 外 分 泌 功 能 减 退, 糜 蛋 白 酶 分 泌 不 足 时, 可 致 尿 PABA 含 量 减 少, 约 为 正 常 量 的 60% 此 方 法 简 便 易 行, 近 来 多 用 此 法 ( 四 ) 血 清 胆 囊 收 缩 素 胰 泌 素 (CCK-PZ) 含 量 测 定 用 免 疫 法 测 定 血 中 CCK-PZ 含 量 为 当 前 诊 断 慢 性 胰 腺 炎 的 一 种 较 好 方 法 由 于 本 病 胰 酶 分 泌 减 少, 对 胆 囊 收 缩 胰 泌 素 的 反 馈 性 抑 制 消 失 或 减 弱, 故 血 清 中 CCK-PZ 浓 度 明 显 增 高, 正 常 值 60pg/ml 二 胰 岛 功 能 检 查 空 腹 血 糖 升 高, 葡 萄 糖 耐 量 试 验 可 呈 糖 尿 病 耐 量 曲 线 尿 糖 可 出 现 阳 性 三 X 线 检 查 腹 部 平 片 有 时 在 胰 腺 部 位 可 显 示 钙 化 的 斑 点, 上 消 化 道 造 影 可 显 示 C 袢 扩 大, 胃 十 二 指 肠 受 压 征 象 四 影 像 检 查 是 近 年 来 诊 断 慢 性 胰 腺 炎 的 重 要 手 段,B 型 超 声 和 CT 检 查 可 见 胰 腺 增 大 或 缩 小, 部 分 病 例 可 发 现 有 钙 化 灶, 结 石 或 囊 肿 等 异 常 现 象 内 窥 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 (ERCP) 可 见 结 石, 囊 肿 胰 管 管 腔 可 因 扩 张 和 缩 窄 相 交 替 而 显 示 串 珠 状 影 像 诊 断 及 鉴 别 诊 断 慢 性 胰 腺 炎 临 床 诊 断 较 为 困 难, 有 赖 于 慢 性 上 腹 痛 与 脂 肪 泻 等 病 史, 粪 便 检

102 查 可 发 现 脂 肪 滴 和 不 消 化 的 肌 肉 纤 维, 胰 腺 外 分 泌 功 能 试 验 减 退, 有 时 出 现 尿 糖, 腹 部 X 线 平 片 显 示 胰 腺 部 位 钙 化 影, 超 声 波 检 查 和 逆 行 胰 胆 管 造 影 有 慢 性 胰 腺 炎 的 图 像 或 影 像 改 变 等, 均 有 助 于 本 病 的 诊 断 在 鉴 别 诊 断 上, 主 要 应 与 下 列 几 种 病 变 相 鉴 别 一 慢 性 复 发 性 胰 腺 炎 和 急 性 复 发 性 胰 腺 炎 后 者 在 发 作 期 血 清 淀 粉 酶 显 著 增 高, 胰 腺 分 泌 功 能 试 验 多 正 常, 腹 部 平 片 一 般 阴 性, 在 缓 解 期 后, 不 遗 留 组 织 学 或 胰 腺 功 能 上 的 改 变, 预 后 良 好 ; 前 者 最 终 可 发 展 为 胰 腺 功 能 不 全, 预 后 较 差 二 乏 特 壶 腹 和 其 周 围 病 变 慢 性 胰 腺 炎 压 迫 胆 总 管 出 现 梗 阻 性 黄 疸 时, 常 与 胰 头 癌 壶 腹 部 肿 瘤 总 胆 管 结 石 等 相 混 淆 逆 行 胰 胆 管 造 影 B 超 检 查 有 助 于 鉴 别, 但 有 时 需 剖 腹 探 查 才 能 明 确 诊 断 三 消 化 性 溃 疡 慢 性 胰 腺 炎 反 复 上 腹 痛 与 溃 疡 病 的 鉴 别 有 赖 于 病 史, 胃 肠 钡 透 与 胃 镜 检 查 等 此 外, 胰 原 性 腹 泻 尚 需 和 小 肠 性 吸 收 不 良 综 合 征 相 鉴 别,D 木 糖 试 验 在 前 者 正 常, 后 者 则 示 吸 收 障 碍 借 助 胰 外 分 泌 功 能 试 验, 亦 有 助 于 鉴 别 治 疗 一 急 性 发 作 期 同 急 性 胰 腺 炎 二 慢 性 期 ( 一 ) 饮 食 宜 清 淡 低 脂 肪 饮 食, 可 用 中 链 脂 肪 酸 代 替 脂 肪 饮 食, 禁 酒 避 免 饱 餐 ( 二 ) 纠 正 胰 酶 不 足 采 用 各 种 胰 酶 制 剂 作 替 代 疗 法, 一 般 口 服 胰 酶 片 0.6~1.2g, 每 日 3 次, 或 胰 浸 出 液 及 多 酶 片 对 胃 酸 分 泌 量 高 者 可 同 时 服 用 小 苏 打 或 甲 氰 咪 胍, 有 增 强 胰 酶 的 药 理 作 用, 胰 原 性 腹 泻 明 显 者 可 补 充 钙 片, 脂 溶 性 维 生 素 ( 如 K A D) 叶 酸 及 B12 ( 三 ) 有 糖 尿 病 者

103 按 糖 尿 病 处 理 ( 四 ) 中 医 中 药 辩 证 施 治 改 善 消 化 功 能 等 ( 五 ) 外 科 手 术 手 术 适 应 证 为 :1 伴 有 剧 烈 顽 固 性 疼 痛 经 内 科 治 疗 无 效 者 ;2 胰 腺 有 假 性 囊 肿 或 结 石 者 ;3 伴 有 可 手 术 治 疗 的 胆 道 病 变, 如 结 石 胆 管 狭 窄 ;4 慢 性 胰 腺 炎 引 起 难 以 消 退 的 阻 塞 性 黄 疸 者 ;5 不 能 排 除 胰 腺 癌 者 预 后 积 极 治 疗 者 可 缓 解 症 状, 但 不 易 根 治 晚 期 多 死 于 并 发 症 如 衰 竭 糖 尿 病 胆 道 化 脓 性 感 染 等, 少 数 可 演 变 为 胰 腺 癌 肠 结 核 肠 结 核 是 临 床 上 较 为 常 见 的 肺 外 结 核 病, 是 因 结 核 杆 菌 侵 犯 肠 道 而 引 起 的 慢 性 感 染 绝 大 多 数 继 发 于 肠 外 结 核, 特 别 是 开 放 性 肺 结 核 发 病 年 龄 多 为 青 壮 年, 女 略 多 于 男 病 因 及 发 病 机 理 肠 结 核 一 般 都 由 人 型 结 核 杆 菌 引 起, 偶 有 因 饮 用 带 菌 牛 奶 或 乳 制 品 罹 患 牛 型 结 核 者, 结 核 杆 菌 侵 犯 肠 道 的 主 要 途 径 有 : 一 胃 肠 道 感 染 为 肠 结 核 的 主 要 感 染 方 式, 患 者 原 有 开 放 性 肺 结 核, 因 经 常 吞 咽 含 有 结 核 菌 的 自 身 痰 液 而 继 发 感 染 ; 或 经 常 与 肺 结 核 患 者 密 切 接 触 又 忽 视 消 毒 隔 离 措 施 可 引 起 原 发 性 肠 结 核 结 核 杆 菌 被 食 入 后, 因 其 具 有 含 脂 外 膜, 多 数 不 被 胃 酸 杀 灭 病 菌 到 达 肠 道 ( 特 别 是 在 回 盲 部 ) 时, 含 有 结 核 杆 菌 的 食 物 已 成 食 糜, 有 较 大 机 会 直 接 接 触 肠 黏 膜, 同 时 因 回 盲 部 存 在 着 生 理 性 潴 留 及 逆 蠕 动, 更 增 加 感 染 机 会 加 之 回 盲 部 有 丰 富 的 淋 巴 组 织, 对 结 核 的 易 感 性 强, 因 此, 回 盲 部 即 成 为 肠 结 核 的 好 发 部 位 二 血 行 播 散 血 行 播 散 也 是 肠 结 核 的 感 染 途 径 之 一 见 于 粟 粒 型 结 核 径 血 行 播 散 而 侵 犯 肠

104 道 三 邻 近 结 核 病 灶 播 散 肠 结 核 还 可 由 腹 腔 内 结 核 病 灶 直 接 蔓 延 而 引 起, 如 输 卵 管 结 核 结 核 性 腹 膜 炎 肠 系 膜 淋 巴 结 核 等 此 种 感 染 系 通 过 淋 巴 管 播 散 结 核 病 和 其 他 许 多 疾 病 一 样, 是 人 体 和 细 菌 ( 或 其 他 致 病 因 素 ) 相 互 作 用 的 结 果 只 有 当 入 侵 的 结 核 杆 菌 数 量 较 多 毒 力 较 强, 并 有 机 体 免 疫 功 能 异 常 ( 包 括 肠 道 功 能 紊 乱 引 起 的 局 部 抵 抗 力 削 弱 ) 时, 方 能 致 病 病 理 肠 结 核 好 发 于 回 盲 部, 依 次 为 升 结 肠 空 肠 横 结 肠 降 结 肠 阑 尾 十 二 指 肠 及 乙 状 结 肠 等 处, 偶 有 位 于 直 肠 者 胃 结 核 亦 有 报 道, 但 极 少 见 结 核 菌 侵 入 肠 道 后, 其 病 理 变 化 随 人 体 对 结 核 杆 菌 的 免 疫 力 与 过 敏 反 应 的 情 况 而 定 当 感 染 菌 量 多, 毒 力 大, 机 体 过 敏 反 应 强 时, 病 变 往 往 以 渗 出 为 主 并 可 有 干 酪 样 坏 死 并 形 成 溃 疡, 称 为 溃 疡 型 肠 结 核 ; 若 感 染 较 轻, 机 体 免 疫 力 ( 主 要 是 细 胞 免 疫 ) 较 强 时, 病 变 常 为 增 生 型, 以 肉 芽 组 织 增 生 为 主, 形 成 结 核 结 节 并 进 一 步 纤 维 化, 称 为 增 生 型 肠 结 核 实 际 上 兼 有 溃 疡 与 增 生 两 种 病 变 者, 并 不 少 见, 此 称 为 混 合 型 或 溃 疡 增 生 型 肠 结 核 一 溃 疡 型 肠 结 核 结 核 杆 菌 侵 入 肠 壁 后, 首 先 肠 壁 集 合 淋 巴 组 织 有 充 血 水 肿 及 渗 出 等 病 变, 进 一 步 发 生 干 酪 样 坏 死, 随 后 形 成 溃 疡 并 向 周 围 扩 展, 溃 疡 边 缘 可 不 规 则, 深 浅 不 一, 有 时 可 深 达 肌 层 或 浆 膜 层, 甚 至 累 及 周 围 腹 膜 或 邻 近 肠 系 膜 淋 巴 结 溃 疡 型 肠 结 核 常 与 肠 外 组 织 粘 连, 因 此 肠 穿 孔 发 生 率 低 肠 结 核 的 溃 疡 可 随 肠 壁 淋 巴 管 扩 展, 多 呈 环 状 在 修 复 过 程 中, 因 有 大 量 纤 维 组 织 增 生 和 瘢 痕 形 成, 易 导 致 肠 腔 环 形 狭 窄 此 外, 溃 疡 部 位 的 血 管 有 闭 塞 性 内 膜 炎, 所 以 溃 疡 型 肠 结 核 很 少 引 起 大 出 血 二 增 生 型 肠 结 核 常 见 于 盲 肠 和 升 结 肠 初 期 局 部 水 肿 淋 巴 管 扩 张 慢 性 期 有 大 量 结 核 性 肉 芽 组 织 和 纤 维 组 织 增 生, 主 要 在 黏 膜 下 层, 呈 大 小 不 等 的 结 节, 严 重 者 呈 瘤 样 肿 块 突 入 肠 腔 并 形 成 肠 狭 窄, 甚 则 引 肠 梗 阻 病 变 的 肠 段 变 窄 增 厚, 或 与 周 围 组 织 粘 连, 形 成 肿 块 回 肠 往 往 因 盲 肠 慢 性 梗 阻 而 扩 大

105 临 床 表 现 多 数 起 病 缓 慢, 病 程 较 长, 典 型 临 床 表 现 归 纳 如 下 : 一 腹 痛 因 病 变 常 累 及 回 盲 部, 故 疼 痛 最 常 见 于 右 下 腹, 触 诊 时 可 发 现 局 限 性 压 痛 点 疼 痛 亦 可 位 于 脐 周, 系 回 盲 部 病 变 牵 引 所 致, 疼 痛 一 般 较 轻, 呈 隐 痛 或 钝 痛, 亦 有 表 现 为 间 歇 性 疼 痛, 常 于 进 餐 时 或 餐 后 诱 发, 此 为 进 食 引 起 胃 回 肠 反 射 或 胃 结 肠 反 射 所 致 ; 餐 后 疼 痛 系 病 变 的 肠 曲 痉 挛 或 蠕 动 增 强, 因 而 疼 痛 常 伴 有 便 意, 便 后 可 使 疼 痛 缓 解 增 生 型 肠 结 核 并 发 肠 梗 阻 时, 腹 痛 主 要 为 绞 痛, 并 有 肠 梗 阻 的 相 应 症 状 二 腹 泻 与 便 秘 腹 泻 是 溃 疡 型 肠 结 核 的 主 要 症 状 之 一, 这 是 因 肠 曲 炎 症 和 溃 疡 的 刺 激, 使 肠 蠕 动 加 速 排 空 过 快 以 及 继 发 性 吸 收 不 良 所 致 排 便 一 般 每 日 2-4 次, 多 为 糊 状 便, 轻 者 仅 含 少 量 黏 液, 严 重 者 腹 泻 可 每 日 多 达 10 余 次, 便 中 有 黏 液 及 脓 液, 血 便 较 少 见 此 外 还 可 间 有 便 秘, 粪 便 呈 羊 粪 状, 或 腹 泻 一 便 秘 交 替 出 现 三 腹 部 肿 块 主 要 见 于 增 生 型 肠 结 核, 肠 壁 局 部 增 厚 形 成 肿 块 当 溃 疡 型 肠 结 核 和 周 围 组 织 粘 连, 或 并 有 肠 系 膜 淋 巴 结 核 等, 均 可 形 成 肿 块 而 被 扪 及 腹 块 常 位 于 右 下 腹, 中 等 硬 度, 可 有 轻 压 痛, 有 时 表 面 不 平, 移 动 度 小 四 全 身 症 状 溃 疡 型 肠 结 核 常 有 结 核 毒 血 症, 如 午 后 低 热 不 规 则 热, 弛 张 热 或 稽 留 热, 伴 有 盗 汗, 可 有 乏 力 消 瘦 贫 血 营 养 不 良 性 水 肿 等 症 状 和 体 征, 并 可 有 肠 外 结 核 特 别 是 结 核 性 腹 膜 炎 肺 结 核 等 有 关 表 现, 增 殖 型 肠 结 核 多 无 结 核 中 毒 症 状, 病 程 较 长, 全 身 情 况 较 好 实 验 室 及 其 他 检 查 一 血 象 与 血 沉 白 细 胞 总 数 一 般 正 常, 淋 巴 细 胞 常 偏 高, 红 细 胞 及 血 红 蛋 白 常 偏 低, 呈 轻 中 度 贫 血, 以 溃 疡 型 患 者 为 多 见 在 活 动 性 病 变 患 者 中, 血 沉 常 增 快 二 粪 便 检 查 增 生 型 肠 结 核 粪 便 检 查 多 无 明 显 改 变 溃 疡 型 肠 结 核 粪 便 镜 检 可 见 少 量 脓 细

106 胞 和 红 细 胞 粪 便 浓 缩 找 结 核 菌, 只 有 痰 菌 阴 性 时, 才 有 意 义 三 X 线 检 查 X 线 钡 餐 造 影 或 钡 剂 灌 肠 检 查 对 肠 结 核 诊 断 具 有 重 要 意 义 并 发 肠 梗 阻 的 患 者 只 宜 进 行 钡 剂 灌 肠, 以 免 钡 餐 检 查 加 重 梗 阻, 溃 疡 型 肠 结 核 肠 段 多 有 激 惹 现 象, 钡 剂 排 空 很 快, 且 充 盈 不 佳, 病 变 上 下 两 端 肠 段 钡 剂 充 盈 良 好, 此 称 为 跳 跃 征 象 增 生 型 肠 结 核 等 征 象 有 肠 梗 阻 时, 近 端 肠 曲 常 明 显 扩 张 四 纤 维 结 肠 镜 检 可 直 接 观 察 全 结 肠 盲 肠 及 回 盲 部 的 病 变, 并 可 行 活 检 或 取 样 作 细 菌 培 养 诊 断 及 鉴 别 诊 断 典 型 病 例 的 诊 断 一 般 无 困 难 但 疾 病 早 期, 常 因 症 状 不 明 显 或 缺 乏 特 征 性 而 易 漏 诊 下 列 几 点 可 做 为 诊 断 本 病 的 依 据 一 临 床 表 现 有 长 期 发 热 盗 汗 腹 痛 腹 泻 ( 或 便 秘 ) 的 青 壮 年 患 者 二 肺 结 核 或 其 他 肠 外 结 核 患 者 原 病 灶 已 好 转, 但 消 化 道 症 状 和 结 核 毒 血 症 状 反 见 加 重 者 三 右 下 腹 肿 块 伴 压 痛, 或 出 现 原 因 不 明 的 不 完 全 性 肠 梗 阻 表 现 者 四 胃 肠 X 线 检 查 回 盲 部 有 激 惹 钡 剂 充 盈 缺 损 或 狭 窄 征 象 者 对 于 疑 有 肠 结 核 的 患 者, 在 初 步 排 除 相 关 的 疾 病 后, 仍 难 确 诊 时, 可 给 予 抗 结 核 药 物, 治 疗 两 周, 观 察 疗 效, 以 帮 助 诊 断 本 病 应 与 下 列 疾 病 相 鉴 别 : 一 克 隆 病 本 病 的 临 床 表 现 和 X 线 征 象 与 肠 结 核 极 为 酷 似, 有 时 甚 难 鉴 别, 可 借 助 下 列 几 点 协 助 诊 断 :1 本 病 无 肺 结 核 或 肠 外 结 核 病 史 ;2 病 程 一 般 更 长, 不 经 抗 结 核 治 疗 可 出 现 间 断 缓 解 ;3 粪 便 及 其 他 体 液 及 分 泌 物 检 查 无 结 核 菌 ;4X 线 检 查 可 见 病 变 以 回 肠 未 端 为 主, 有 多 段 肠 曲 受 累, 并 呈 节 段 性 分 布 ;5 肠 梗 阻 粪 瘘 等 并 发 症 较 肠 结 核 更 为 多 见 ;6 切 除 病 变 肠 段 作 病 理 检 查 无 干 酪 样 坏 死, 镜 检 与 动 物 接 种 均 无 结 核 杆 菌 二 右 侧 结 肠 癌 1 本 病 发 病 年 龄 多 为 40 岁 以 上 中 老 年 人 ;2 无 长 期 低 热 盗 汗 等 结 核 毒 血 症 及 结 核 病 史 ;3 病 情 进 行 性 加 重, 消 瘦 苍 白 无 力 等 全 身 症 状 明 显 ;4 腹 部

107 肿 块 开 始 出 现 时 移 动 性 稍 大 且 无 压 痛, 但 较 肠 结 核 肿 块 表 面 坚 硬, 结 节 感 明 显 ; 5X 线 检 查 主 要 有 钡 剂 充 盈 缺 损, 病 变 局 限, 不 累 及 回 肠 ;6 肠 梗 阻 较 早 较 多 出 现 ;7 纤 维 结 肠 镜 检 可 窥 见 肿 瘤, 活 检 常 可 确 诊 在 临 床 上 结 肠 癌 的 发 病 率 较 肠 结 核 为 高 三 阿 米 巴 或 血 吸 虫 病 性 肉 芽 肿 肠 阿 米 巴 或 血 吸 虫 病 可 形 成 肉 芽 肿 病 变, 在 鉴 别 诊 断 上 应 注 意 该 类 疾 病 无 结 核 病 史, 脓 血 便 较 常 见, 粪 便 中 发 现 有 关 的 病 原 体, 直 肠 及 结 肠 镜 常 可 证 实 诊 断, 相 应 的 特 异 性 治 疗 有 效 四 其 他 疾 病 除 上 述 疾 病 外, 肠 结 核 尚 应 与 下 列 疾 病 鉴 别 : 以 腹 痛 腹 泻 为 主 要 表 现 者 应 与 腹 型 淋 巴 瘤 肠 放 线 菌 病 相 鉴 别 ; 以 急 性 右 下 腹 剧 痛 为 主 要 表 现 者 应 注 意 避 免 误 诊 为 急 性 阑 尾 炎 ; 以 慢 性 腹 痛 牵 扯 上 腹 部 者 易 与 消 化 性 溃 疡 慢 性 胆 囊 炎 混 淆 ; 有 稽 留 高 热 者 需 排 除 伤 寒 治 疗 肠 结 核 的 治 疗 与 肺 结 核 一 样, 均 应 强 调 早 期 联 合 适 量 及 全 程 用 药 一 休 息 与 营 养 合 理 的 休 息 与 营 养 应 作 为 治 疗 结 核 的 基 础 活 动 性 肠 结 核 应 强 调 卧 床 休 息, 减 少 热 量 消 耗, 改 善 营 养, 增 加 机 体 抗 病 能 力 二 抗 结 核 药 物 治 疗 抗 结 核 药 物 选 择 用 法 一 般 可 分 长 疗 程 法 与 短 疗 程 法 : ( 一 ) 长 疗 程 法 此 系 标 准 疗 法, 用 异 菸 肼 链 霉 素 两 药 或 加 对 氨 基 水 扬 酸 三 药 联 合 应 用 全 程 需 个 月 ( 二 ) 短 疗 程 法 疗 程 缩 短 至 6-9 个 月 其 疗 效 与 复 发 率 和 长 疗 程 法 取 得 同 样 满 意 效 果 一 般 用 异 菸 肼 和 利 福 平 二 种 杀 菌 剂 联 合, 对 严 重 肠 结 核 或 伴 有 严 重 肠 外 结 核 者, 宜 加 链 霉 素 或 吡 嗪 酰 胺 或 乙 胺 丁 醇 三 药 联 合 此 种 短 疗 程 法 需 注 意 药 物 对 肝 脏 的 损 害 可 用 利 福 啶 代 替 利 福 平, 每 日 150mg, 毒 性 似 较 利 福 平 为 低 三 对 症 处 理 和 手 术 治 疗

108 腹 痛 可 用 颠 茄 阿 托 品 或 其 他 抗 胆 碱 药 物 不 完 全 性 肠 梗 阻 有 时 需 行 胃 肠 减 压, 并 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 有 贫 血 及 维 生 素 缺 乏 症 表 现 者, 对 症 用 药 手 术 治 疗 主 要 限 于 完 全 性 肠 梗 阻, 或 部 分 性 肠 梗 阻 经 内 科 治 疗 未 见 好 转 者, 急 性 肠 穿 孔 引 起 粪 瘘 经 保 守 治 疗 未 见 改 善 者 ; 大 量 肠 道 出 血 经 积 极 抢 救 未 能 止 血 者 预 防 肠 结 核 常 继 发 于 肺 结 核, 故 应 对 原 发 病 诊 断, 积 极 治 疗, 加 强 公 共 卫 生 宣 传, 教 育 患 者 避 免 吞 咽 痰 液 及 不 随 地 吐 痰, 提 倡 使 用 公 筷, 牛 奶 应 充 分 消 毒 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 是 由 结 核 杆 菌 引 起 的 慢 性 弥 漫 性 腹 膜 感 染 以 儿 童 青 壮 年 多 见 女 略 多 于 男, 为 1.2~2.0 1 病 因 及 发 病 机 理 结 核 性 腹 膜 炎 绝 大 多 数 继 发 于 其 他 器 官 的 结 核 病 变 本 病 的 感 染 途 径 可 由 腹 腔 内 结 核 直 接 蔓 延 或 血 行 播 散 而 来 前 者 更 为 常 见, 如 肠 结 核 肠 系 膜 淋 巴 结 核 输 卵 管 结 核 等, 均 可 为 本 病 的 直 接 原 发 病 灶 女 性 多 于 男 性, 可 能 由 于 盆 腔 结 核 逆 行 感 染 所 致 病 理 本 病 的 病 理 特 点 可 为 三 型, 即 渗 出 型 粘 连 型 及 干 酪 型 以 粘 连 型 为 最 多 见, 渗 出 型 次 之, 干 酪 型 最 少 在 疾 病 的 发 展 过 程 中, 可 由 一 个 类 型 转 变 为 另 一 类 型, 或 二 三 种 类 型 同 时 存 在 一 渗 出 型 又 称 腹 水 型 腹 膜 的 脏 层 与 壁 层 有 不 同 程 度 的 充 血 水 肿 及 大 量 纤 维 渗 出 物 整 个 腹 膜 包 括 大 网 膜 肠 系 膜, 可 见 天 数 黄 白 色 或 灰 白 色 的 细 小 结 核 结 节, 并 可 互 相 融 合 呈 块 状 积 聚 在 腹 腔 的 浆 液 渗 出 液 可 形 成 腹 水, 一 般 为 草 黄 色, 有 时 为 血 性 二 粘 连 型 腹 膜 有 大 量 纤 维 增 生, 明 显 增 厚, 并 和 附 近 脏 器 形 成 广 泛 粘 连, 致 使 肠 曲 受

109 压 而 引 起 梗 阻 大 网 膜 也 因 纤 维 化 而 增 厚 变 硬, 并 卷 缩 成 团 块, 严 重 病 例, 腹 腔 可 完 全 闭 塞 本 型 可 由 渗 出 型 病 变 腹 水 吸 收 后 形 成, 也 可 在 开 始 时 即 为 粘 连 型 三 干 酪 型 此 型 以 干 酪 坏 死 性 病 变 为 主 肠 曲 大 网 膜 肠 系 膜 或 腹 腔 内 其 他 脏 器, 相 互 间 粘 连 并 分 隔 成 许 多 小 房, 房 内 渗 出 液 多 系 混 浊 脓 性, 干 酪 样 坏 死 的 肠 系 膜 淋 巴 结 常 参 杂 其 中, 形 成 结 核 性 脓 肿 久 之, 脓 肿 可 向 肠 壁 阴 道 或 腹 壁 溃 破, 形 成 内 瘘 或 外 瘘 本 型 病 变 最 为 严 重, 多 由 另 外 两 型 转 变 而 来 临 床 表 现 结 核 性 腹 膜 炎 的 临 床 表 现 随 原 发 病 灶 感 染 途 径 病 理 类 型 及 机 体 反 应 性 的 不 同 而 异, 本 病 的 起 病 缓 急 不 一 多 数 起 病 较 缓, 但 急 性 发 病 者 亦 为 数 不 鲜 起 病 时, 主 要 症 状 为 倦 怠, 发 热 腹 胀 和 腹 痛, 亦 有 畏 寒 高 热 骤 然 起 病 者 轻 型 病 例 开 始 呈 隐 袭 状 态 一 全 身 表 现 发 热 与 盗 汗 最 为 常 见, 约 占 67%-95%, 热 型 以 低 热 与 中 等 热 居 多, 约 三 分 之 一 患 者 呈 驰 张 热, 渗 出 型 干 酪 型 病 例 或 合 并 有 严 重 的 腹 外 结 核 的 患 者 可 呈 稽 留 热, 盗 汗 严 重, 后 期 有 贫 血 消 瘦 浮 肿 舌 炎 口 角 炎 及 维 生 素 A 缺 乏 症 等 营 养 不 良 的 表 现 在 育 龄 妇 女 中, 停 经 不 育 者 较 常 见 二 腹 痛 约 有 三 分 之 二 的 患 者 可 出 现 不 同 程 度 的 腹 痛, 多 为 持 续 性 隐 痛 或 钝 痛, 疼 痛 多 位 于 脐 周 下 腹 有 时 在 全 腹 部 当 患 者 出 现 急 腹 症 时, 应 考 虑 是 否 因 肠 系 膜 淋 巴 结 或 腹 腔 其 他 结 核 干 酪 样 坏 死 病 灶 溃 破 后, 引 起 的 急 性 腹 膜 炎, 也 可 由 肠 结 核 急 性 肠 穿 孔 等 原 因 所 致 三 腹 胀 与 腹 水 多 数 患 者 有 腹 胀 感, 可 因 结 核 病 中 毒 症 状 或 腹 膜 炎 伴 有 的 肠 功 能 紊 乱 引 起 约 有 三 分 之 一 患 者 可 出 现 腹 水, 以 小 量 中 等 量 为 多 见 腹 水 量 超 出 1000ml 时 可 发 现 移 动 性 浊 音 少 量 腹 水 需 借 助 B 超 检 查 四 腹 壁 柔 韧 感 柔 韧 感 是 由 于 腹 膜 受 到 轻 度 刺 激 或 慢 性 炎 症 所 造 成 的, 可 见 于 本 病 的 各 型, 但 一 般 认 为 是 粘 连 型 结 核 性 腹 膜 炎 的 临 床 特 征 绝 大 多 数 患 者 均 有 不 同 程 度 的 压

110 痛, 一 般 较 轻 微, 少 数 压 痛 明 显 并 有 反 跳 痛, 后 者 多 见 于 干 酪 型 五 腹 部 肿 块 粘 连 型 及 干 酪 型 患 者 的 腹 部 常 可 触 及 肿 块, 多 位 于 中 下 腹 部 肿 块 多 由 增 厚 的 大 网 膜 肿 大 的 肠 系 膜 淋 巴 结 粘 连 成 团 的 肠 曲 或 干 酪 样 坏 死 脓 性 物 积 聚 而 成, 其 大 小 不 一, 边 缘 不 齐, 有 时 呈 横 形 块 状 物 或 有 结 节 感, 多 有 轻 微 触 痛 六 其 他 部 分 患 者 可 出 现 腹 泻, 通 常 是 由 于 腹 膜 炎 症 刺 激 所 致, 也 可 因 肠 曲 间 瘘 管 形 成 所 引 起 一 般 每 日 3-4 次 粘 连 型 患 者, 便 秘 较 为 常 见, 有 时 腹 泻 与 便 秘 交 替 出 现 肝 肿 大 并 不 少 见, 可 由 营 养 不 良 所 致 脂 肪 肝 或 肝 结 核 引 起 如 并 发 肠 梗 阻 时, 可 见 蠕 动 波, 肠 鸣 音 亢 强 实 验 室 及 其 他 检 查 一 血 象 红 细 胞 沉 降 率 和 结 核 菌 素 试 验 部 分 患 者 有 轻 度 至 中 度 贫 血, 后 者 多 见 于 病 程 较 长 而 病 变 活 动 的 患 者, 特 别 是 干 酪 型 或 有 并 发 症 者 白 细 胞 计 数 多 正 常 或 稍 偏 高, 少 数 偏 低 腹 腔 结 核 病 灶 急 性 扩 散 者 或 干 酪 型 患 者 的 白 细 胞 计 数 可 增 高, 红 细 胞 沉 降 率 可 作 为 病 变 活 动 的 简 易 指 标, 在 本 病 活 动 期 一 般 增 快, 病 变 趋 于 静 止 时 逐 渐 正 常 结 核 菌 素 试 验 呈 强 阳 性 者 对 诊 断 本 病 有 帮 助, 但 在 粟 粒 型 结 核 或 重 症 病 人 反 而 可 呈 阴 性 二 腹 水 检 查 腹 水 为 草 黄 色 渗 出 液, 静 置 后 自 然 凝 固, 少 数 呈 血 性 偶 见 乳 糜 性, 比 重 一 般 超 过 1.016, 蛋 白 含 量 在 30g/L, 白 细 胞 计 数 超 出 5 108/L(500/ul), 以 淋 巴 细 胞 为 主 但 有 时 因 低 蛋 白 血 症, 腹 水 性 质 可 接 近 漏 出 液, 必 须 结 合 全 面 进 行 分 析 近 年 主 张 对 感 染 性 腹 水 的 判 断 应 增 加 实 验 诊 断 指 标, 腹 水 葡 萄 糖 < 3.4mmol/L,pH<7.35 时, 指 示 细 菌 感 染, 特 别 是 腹 水 腺 苷 脱 氨 酶 活 性 增 高 时, 提 示 结 核 性 腹 膜 炎 本 病 腹 水 的 一 般 细 菌 培 养 阴 性, 浓 缩 找 到 结 核 杆 菌 的 阳 性 机 会 很 少, 结 核 菌 培 养 的 阳 性 率 也 低, 但 腹 水 动 物 接 种 阳 性 率 可 达 50% 以 上 三 胃 肠 X 线 检 查 钡 餐 检 查 如 发 现 肠 粘 连 肠 结 核 肠 瘘 肠 腔 外 肿 块 等 现 象, 对 本 病 诊 断 有 辅 助 价 值 腹 部 平 片 有 时 可 见 到 钙 化 影, 多 系 肠 系 膜 淋 巴 结 钙 化 四 腹 腔 镜 检 查

111 有 腹 膜 广 泛 粘 连 者 禁 忌 检 查 一 般 适 用 于 有 游 离 腹 水 的 患 者, 可 窥 见 腹 膜 网 膜 内 脏 表 面 有 散 在 或 集 聚 的 灰 白 色 结 节, 浆 膜 失 去 正 常 光 泽, 混 浊 粗 糙, 活 组 织 检 查 有 确 诊 价 值 诊 断 及 鉴 别 诊 断 典 型 病 例 诊 断 一 般 无 困 难, 主 要 依 据 有 : 一 青 壮 年 患 者 有 原 因 不 明 的 发 热 持 续 两 周 以 上, 伴 有 盗 汗, 经 一 般 抗 生 素 治 疗 无 效 者 ; 二 有 结 核 密 切 接 触 史 或 本 人 有 肺 结 核 其 他 肠 外 结 核 者 ; 三 腹 壁 柔 韧 感, 有 腹 水 或 可 触 及 肿 块 者 ; 四 血 沉 增 速, 腹 水 为 渗 出 液 ; 五 X 线 胃 肠 钡 餐 检 查 发 现 肠 粘 连 等 征 象 由 于 本 病 的 临 床 表 现 常 不 典 型, 往 往 给 诊 断 带 来 困 难, 误 诊 率 较 高, 国 内 报 告 达 14%, 约 有 四 分 之 一 病 人 经 剖 腹 探 查 腹 腔 镜 检 查 或 尸 检 才 确 诊, 因 此 应 认 真 进 行 鉴 别 诊 断 一 与 有 腹 水 的 疾 病 鉴 别 1 肝 硬 化 失 代 偿, 患 者 有 肝 功 异 常 门 脉 高 压 脾 功 亢 进 肝 病 面 容 及 蜘 蛛 痣 等 表 现 腹 水 为 漏 出 液 典 型 病 例 不 难 鉴 别, 但 需 注 意 肝 硬 化 腹 水 的 病 人 有 时 可 合 并 结 核 性 腹 膜 炎 ;2 癌 性 腹 水 多 为 血 性 腹 水, 反 复 腹 水 检 查 可 找 到 瘤 细 胞 ; 3 其 他 缩 窄 性 心 包 炎 肝 静 脉 阻 塞 综 合 征 均 可 产 生 腹 水, 但 二 者 均 有 相 应 的 心 包 和 肝 脏 体 征, 腹 水 顽 固 难 消 二 与 发 热 为 主 要 表 现 的 疾 病 鉴 别 结 核 性 腹 膜 炎 有 稽 留 热 时 需 与 伤 寒 鉴 别 伤 寒 常 有 表 情 淡 漠 相 对 缓 脉 血 清 widal 及 反 应 及 血 培 养 阳 性 三 与 腹 痛 为 主 要 症 状 的 疾 病 鉴 别 应 注 意 与 克 隆 病 慢 性 胆 囊 炎 慢 性 阑 尾 炎 消 化 性 溃 疡 异 位 妊 娠 等 疾 病 鉴 别 合 并 有 肠 梗 阻 穿 孔 及 腹 膜 炎 时, 应 与 其 他 原 因 引 起 的 急 腹 症 鉴 别 四 与 腹 块 为 主 要 体 征 的 疾 病 鉴 别 本 病 有 时 与 卵 巢 囊 肿 结 肠 癌 卵 巢 癌 等 恶 性 肿 瘤 相 混 淆, 应 注 意 鉴 别 治 疗

112 治 疗 原 则 及 药 物 可 参 照 肺 结 核, 但 仍 需 注 意 以 下 几 点 : 一 抗 结 核 药 对 本 病 的 疗 效 略 低 于 肠 结 核 因 此 用 药 及 疗 程 应 予 加 强 或 适 当 延 长 一 般 以 链 霉 素 异 菸 肼 及 利 福 定 联 合 应 用 为 佳, 也 可 另 加 吡 嗪 酰 胺 或 乙 胺 丁 醇, 病 情 控 制 后, 可 改 为 异 菸 肼 与 利 福 定 或 异 菸 肼 口 服 加 链 霉 素 每 周 2 次, 疗 程 应 在 12 个 月 以 上 二 对 腹 水 型 患 者, 在 放 腹 水 后, 于 腹 腔 内 注 入 链 霉 素 醋 酸 可 的 松 等 药 物, 每 周 一 次, 可 以 加 速 腹 水 吸 收 并 减 少 粘 连 三 对 血 行 播 散 或 结 核 毒 血 症 严 重 的 患 者, 在 应 用 有 效 的 抗 结 核 药 物 治 疗 的 基 础 上, 亦 可 加 用 肾 上 腺 皮 质 激 素, 以 减 轻 中 毒 症 状, 防 止 肠 粘 连 及 肠 梗 阻 发 生 四 鉴 于 本 病 常 继 发 于 体 内 其 他 结 核 病, 多 数 患 者 已 接 受 过 抗 结 核 药 物 治 疗, 因 此, 对 这 类 患 者, 应 选 择 以 往 未 用 或 少 用 的 药 物, 制 订 联 合 用 药 方 案 五 在 并 发 肠 梗 阻 肠 穿 孔 化 脓 性 腹 膜 炎 时, 可 行 手 术 治 疗 与 腹 内 肿 瘤 鉴 别 确 有 困 难 时, 可 行 剖 腹 探 查 预 防 对 肺 肠 肠 系 膜 淋 巴 结 输 卵 管 等 结 核 病 的 早 期 诊 断 与 积 极 治 疗, 是 预 防 本 病 的 重 要 措 施 肠 系 膜 淋 巴 结 核 肠 系 膜 淋 巴 结 核 常 继 发 于 其 他 器 官 的 结 核, 如 肠 结 核 输 卵 管 结 核 等 如 吞 咽 进 入 胃 肠 的 结 核 杆 菌 通 过 肠 黏 膜 直 接 进 入 相 应 的 淋 巴 管 所 发 生 的 肠 系 膜 淋 巴 结 核, 称 为 原 发 性 肠 系 膜 淋 巴 结 核 后 者 多 见 于 儿 童 及 青 少 年 临 床 症 状 除 发 热 倦 怠 等 一 般 结 核 症 状 外, 可 有 腹 痛 腹 泻 腹 胀 等 腹 部 触 诊 时, 右 下 腹 或 中 腹 部 可 扪 及 直 径 2~ 3 厘 米 大 小 的 肿 大 淋 巴 结, 有 时 多 个 并 存, 不 易 移 动 且 边 缘 不 齐, 有 压 痛 本 病 诊 断 除 结 核 中 毒 症 状 以 及 腹 部 包 块 外, 腹 部 X 线 平 片, 可 见 肠 系 膜 根 附 着 处, 分 布 数 个 圆 形 或 椭 圆 形 密 度 不 均 的 斑 点 或 斑 点 块 状 钙 化 影, 侧 位 片 该 阴 影 在 脊 柱 前 临 床 确 诊 有 困 难 者 可 予 抗 结 核 试 验 治 疗, 很 多 病 例 是 在 阑 尾 手 术 过 程 中 发 现 的, 本 病 的 治 疗 同 其 他 腹 内 结 核 预 防

113 牛 奶 需 经 消 毒 后 饮 用 急 性 胰 腺 炎 急 性 胰 腺 炎 是 一 种 常 见 的 疾 病, 乃 胰 酶 消 化 自 身 胰 腺 及 其 周 围 组 织 所 引 起 的 化 学 性 炎 症, 临 床 症 状 轻 重 不 一, 轻 者 有 胰 腺 水 肿, 表 现 为 腹 痛 恶 心 呕 吐 等 重 者 胰 腺 发 生 坏 死 或 出 血, 可 出 现 休 克 和 腹 膜 炎, 病 情 凶 险, 死 亡 率 高 本 病 好 发 年 龄 为 岁, 女 性 较 男 性 多 见 病 因 及 发 病 机 理 急 性 胰 腺 炎 的 病 因 很 多, 其 发 病 机 理 也 有 争 论 目 前 认 为 中 心 环 节 是 胰 腺 消 化 酶 经 一 系 列 激 活 过 程, 引 起 胰 腺 的 自 身 消 化, 导 致 胰 腺 细 胞 和 间 质 水 肿, 脂 肪 坏 死 及 出 血 正 常 胰 腺 能 分 泌 十 几 种 酶, 其 中 以 胰 淀 粉 酶 蛋 白 酶 脂 肪 酶 弹 性 硬 蛋 白 酶 等 为 主 这 些 酶 平 时 多 以 无 活 性 的 胰 酶 原 颗 粒 的 形 式 存 在 于 腺 泡 细 胞 内, 外 裹 一 层 磷 脂 膜 与 胞 浆 隔 绝 同 时, 胰 腺 还 以 产 生 胰 蛋 白 酶 抑 制 物 质, 如 α 1- 抗 胰 蛋 白 酶, 抗 糜 烂 蛋 白 酶 等, 均 可 抑 制 胰 蛋 白 酶 的 活 性 这 些 均 可 避 免 胰 腺 被 自 身 消 化 当 胰 腺 在 各 种 致 病 因 素 作 用 下, 其 自 身 消 化 的 防 卫 作 用 被 削 弱, 加 之 胰 腺 细 胞 受 损, 释 放 出 溶 酶 体 水 解 酶, 此 酶 在 细 胞 内 与 酶 原 颗 粒 接 触 后 激 活 胰 酶, 首 先 胰 蛋 白 酶 原 被 激 活, 形 成 胰 蛋 白 酶, 进 一 步 激 活 磷 脂 酶 A 弹 性 硬 蛋 白 酶 和 胰 血 管 舒 缓 素 磷 脂 酶 A 使 卵 磷 脂 变 成 具 有 细 胞 毒 性 的 溶 血 卵 磷 脂, 引 起 胰 腺 坏 死 ; 弹 性 硬 蛋 白 酶 可 使 血 管 壁 弹 力 纤 维 溶 解, 致 胰 血 管 受 损 破 裂 出 血 与 坏 死 ; 胰 血 管 舒 缓 素 可 使 血 中 激 肽 原 转 变 为 激 肽 和 缓 激 肽, 使 血 管 扩 张, 并 增 加 血 管 通 透 性 液 化 作 用 消 化 酶 与 坏 死 组 织 液 又 可 通 过 血 循 环 及 淋 巴 管 途 径 输 送 到 全 身, 引 起 全 身 脏 器 损 害, 产 生 多 种 并 发 症 和 致 死 原 因 本 病 的 病 因 与 下 列 因 素 有 关 一 胆 道 疾 病 为 我 国 最 常 见 的 病 因 占 50%-80%, 据 统 计 约 三 分 之 二 人 群 中 胆 总 管 和 胰 管 共 同 汇 合 于 乏 特 氏 壶 腹, 汇 合 后 进 入 十 二 指 肠, 胆 管 炎 症 结 石 寄 生 虫 水 肿 痉 挛 等 病 变 使 壶 腹 部 发 生 梗 阻, 加 之 胆 囊 收 缩, 胆 管 内 压 力 升 高, 胆 汁 通 过 共 同

114 通 道 反 流 入 胰 管, 激 活 胰 酶 原, 导 致 胰 腺 自 身 消 化 而 引 起 胰 腺 炎 此 外 胆 石 胆 道 感 染 等 疾 病 尚 可 造 成 Oddi 括 约 肌 功 能 障 碍, 引 起 十 二 指 肠 液 反 流 入 胰 管, 激 活 胰 腺 消 化 酶 诱 发 急 性 胰 腺 炎 二 胰 管 梗 塞 因 蛔 虫 结 石 水 肿 肿 瘤 或 痉 挛 等 原 因 可 使 胰 管 阻 塞, 胰 液 排 泄 受 阻, 当 暴 饮 暴 食 胰 液 分 泌 过 多 时, 胰 腺 内 压 力 增 高, 致 使 胰 泡 破 裂, 胰 酶 原 进 入 间 质, 被 组 织 液 激 活 引 起 本 病 三 十 二 指 肠 乳 头 邻 近 部 病 变 如 十 二 指 肠 憩 室 炎 球 部 溃 疡 并 发 炎 症 肠 系 膜 上 动 脉 综 合 征 等 常 有 十 二 指 肠 内 压 力 增 高 及 Oddi 括 约 肌 功 能 障 碍, 致 十 二 指 肠 液 反 流 入 胰 管 引 起 胰 腺 炎 四 酗 酒 和 暴 饮 暴 食 是 西 方 国 家 的 主 要 病 因 乙 醇 可 引 起 Oddi 括 约 肌 痉 挛, 同 时 乙 醇 兴 奋 迷 走 神 经, 使 胃 泌 素, 胰 泌 素 和 胆 囊 收 缩 分 泌, 这 三 种 激 素 均 促 使 胰 腺 外 分 泌 旺 盛, 由 于 胰 管 引 流 不 畅, 造 成 胰 液 在 胰 胆 管 系 统 压 力 增 高 并 郁 积, 致 使 高 浓 度 的 蛋 白 酶 排 泄 障 碍, 最 后 导 致 胰 腺 泡 破 裂 而 发 病 五 手 术 与 损 伤 胃 胆 道 等 腹 腔 手 术, 腹 部 钝 伤 挤 压 胰 实 质, 或 逆 行 胰 胆 管 造 影 注 射 造 影 剂 过 多 或 压 力 过 高 时, 也 可 引 起 胰 腺 炎 六 其 他 高 钙 血 症 与 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进 可 诱 发 急 性 胰 腺 炎 其 原 因 可 能 为 血 清 钙 升 高 导 致 钙 在 碱 性 胰 液 中 沉 淀 形 成 结 石, 甲 状 旁 腺 激 素 直 接 影 响 胰 腺 或 钙 的 代 谢, 可 促 使 胰 蛋 白 酶 原 转 变 为 胰 蛋 白 酶 药 物 中 如 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 噻 嗪 类 等 可 使 胰 液 的 分 泌 及 粘 稠 度 增 加 某 些 传 染 性 疾 病 如 流 行 性 腮 腺 炎 病 毒 性 肝 炎 等 可 伴 有 胰 腺 炎 其 他 尚 有 遗 传 因 素 或 原 因 未 明 的 特 发 性 胰 腺 炎 病 理 按 病 变 不 同 性 质, 本 病 可 分 为 急 性 水 肿 型 胰 腺 炎 及 急 性 出 血 坏 死 型 胰 腺 炎 两 型 急 性 水 肿 型 可 发 展 为 急 性 出 血 坏 死 型, 但 最 重 者 可 不 经 水 肿 阶 段, 在 发 病 开 始 即 发 生 出 血 及 坏 死 一 急 性 水 肿 型

115 亦 称 间 质 型 此 型 较 多 见, 占 90% 以 上 病 变 可 累 及 部 分 或 整 个 胰 腺, 以 尾 部 为 多 见 胰 腺 肿 大 变 硬, 组 织 学 检 查 间 质 中 有 充 血 水 肿 和 炎 细 胞 浸 润, 可 发 生 轻 微 的 局 部 脂 肪 坏 死, 但 无 出 血 二 急 性 出 血 坏 死 型 此 型 少 见 胰 腺 肿 大 变 硬, 腺 泡 及 脂 肪 组 织 坏 死 以 及 血 管 坏 死 出 血 是 本 型 的 主 要 特 点 肉 眼 可 见 胰 腺 内 有 灰 白 色 或 黄 色 斑 块 的 脂 肪 组 织 坏 死 病 变, 出 血 严 重 者, 则 胰 腺 呈 棕 黑 色 并 伴 有 新 鲜 出 血 脂 肪 坏 死 可 累 及 肠 系 膜 大 网 膜 后 组 织 等 组 织 学 检 查 见 胰 腺 坏 死 病 变 呈 间 隔 性 小 叶 周 围 分 布, 坏 死 灶 外 周 有 炎 性 细 胞 包 绕 常 见 静 脉 炎 淋 巴 管 炎 和 血 栓 形 成 此 外 尚 可 有 胰 腺 脓 肿 假 性 囊 肿 等 临 床 表 现 由 于 病 理 变 化 的 性 质 和 程 度 不 同, 故 临 床 表 现 轻 重 不 一 出 血 坏 死 型 临 床 表 现 比 水 肿 型 严 重, 常 伴 有 休 克 及 多 种 并 发 症 一 症 状 ( 一 ) 腹 痛 为 本 病 的 主 要 症 状, 大 多 为 突 然 发 作, 常 于 饱 餐 和 饮 酒 后 1-2 小 时 发 病, 疼 痛 为 持 续 性, 有 阵 发 性 加 剧, 呈 纯 痛 刀 割 样 痛 或 绞 痛, 常 位 于 上 腹 或 左 上 腹, 亦 有 偏 右 者, 可 向 腰 背 部 放 散, 仰 卧 位 时 加 剧, 坐 位 或 前 屈 位 时 减 轻 当 有 腹 膜 炎 时, 疼 痛 弥 漫 全 腹 少 数 老 年 体 弱 患 者 可 无 腹 痛 或 疼 痛 极 轻 微 ( 二 ) 发 热 大 部 分 患 者 有 中 度 发 热 急 性 水 肿 型 的 发 热 在 3-5 天 内 可 自 退 ; 出 血 坏 死 型 呈 高 热 或 持 续 不 退, 多 表 示 胰 腺 或 腹 腔 有 继 发 感 染 ( 三 ) 恶 心 呕 吐 与 腹 胀 起 病 时 有 恶 心 呕 吐 有 时 较 频 繁, 呕 吐 物 为 当 日 所 进 食 物, 剧 烈 者 可 吐 出 胆 汁 或 咖 啡 渣 样 液, 多 同 时 伴 有 腹 胀 出 血 坏 死 型 伴 麻 痹 性 肠 梗 阻 则 腹 胀 显 著 ( 四 ) 黄 疸 较 少 见, 于 发 病 后 第 2-3 天 可 出 现 轻 度 黄 疸, 数 天 后 即 消 退, 此 系 胰 头 部 水 肿 压 迫 胆 总 管 引 起, 亦 可 因 并 发 胆 管 结 石 或 感 染 所 致 ( 五 ) 休 克 仅 见 于 急 性 出 血 坏 死 型 胰 腺 炎 休 克 可 逐 渐 发 生 或 突 然 出 现 休 克 的 原 因 除

116 呕 吐 使 大 量 的 消 化 液 丧 失, 或 麻 痹 性 肠 梗 阻 时 大 量 消 化 液 积 于 肠 腔 腹 腔 及 胰 腺 后 间 隙 造 成 低 血 容 量 外, 血 管 通 透 性 增 加, 周 围 血 管 扩 张, 大 量 的 渗 血 出 血 可 使 循 环 血 容 量 更 为 不 足 此 外 胰 腺 还 可 能 分 泌 一 种 抑 制 心 肌 的 多 肽 亦 与 休 克 有 关 二 体 征 急 性 水 肿 型 患 者 体 征 较 轻, 可 有 腹 胀 及 上 腹 部 压 痛, 无 腹 肌 紧 张 及 反 跳 痛, 压 痛 往 往 与 腹 痛 程 度 不 相 称 出 血 坏 死 型 患 者 上 腹 压 痛 显 著, 出 现 腹 膜 炎 时, 压 痛 可 遍 及 全 腹, 并 有 肌 紧 张 及 反 跳 痛 ; 并 发 肠 麻 痹 时 则 明 显 腹 胀, 肠 鸣 音 减 少 而 弱 胰 液 渗 入 腹 腔 或 经 腹 膜 后 途 径 进 入 胸 导 管 时, 可 出 现 胸 腹 水, 呈 血 性 或 紫 褐 色, 淀 粉 酶 浓 度 显 著 增 高 严 重 病 例 渗 出 物 透 过 腹 膜 后 途 径 渗 入 腹 壁, 可 见 胁 腹 皮 肤 呈 灰 紫 斑 (Grey Turner 征 ) 或 脐 周 皮 肤 青 紫 (Cullen 征 ) 患 者 如 有 低 血 钙, 可 引 起 手 足 抽 搐 低 血 钙 的 发 生 是 由 于 脂 肪 坏 死 时 分 解 的 脂 肪 酸 与 钙 形 成 脂 肪 酸 钙 所 致, 此 外 胰 腺 炎 可 使 胰 高 糖 素 释 放, 刺 激 甲 状 腺 分 泌 降 钙 素 也 有 关 三 临 床 经 过 取 决 于 病 变 程 度 及 并 发 症 的 有 无 水 肿 型 一 般 一 周 左 右 症 状 可 消 失, 病 愈 后, 胰 腺 结 构 和 功 能 恢 复 正 常 出 血 坏 死 型 病 情 重, 常 需 2-3 周 症 状 始 消 退, 部 分 患 者 病 情 迅 速 恶 化 而 死 亡 极 少 数 病 例 起 病 急 骤, 突 然 进 入 休 克 而 猝 死 并 发 症 主 要 发 生 在 急 性 出 血 坏 死 型 胰 腺 炎 一 局 部 并 发 症 1 胰 腺 脓 肿 一 般 在 起 病 后 2-3 周, 因 胰 腺 及 胰 周 组 织 坏 死 继 发 细 菌 感 染 而 形 成 脓 肿, 此 时 患 者 高 热 不 退, 持 续 腹 痛, 上 腹 可 扪 及 包 块 2 假 性 囊 肿 多 在 病 后 3-4 周 形 成, 系 胰 腺 组 织 经 胰 酶 消 化 坏 死 后 液 化 或 脓 肿 内 容 物 与 胰 管 相 通 排 出 所 致, 多 位 于 胰 腺 体 尾 部, 囊 壁 为 坏 死 肉 芽 及 纤 维 组 织 而 无 上 皮 覆 盖 囊 壁 破 裂 或 有 裂 隙 是 产 生 胰 源 性 腹 水 的 主 要 原 因 3 门 脉 高 压 少 数 可 因 胰 腺 纤 维 化 或 假 性 囊 肿 挤 压 脾 静 脉 形 成 血 栓, 而 出 现 节 段 性 门 静 脉 高 压 等 症 状 二 全 身 并 发 症 急 性 出 血 坏 死 型 除 胰 组 织 局 部 出 血 坏 死 外, 还 可 造 成 多 脏 器 功 能 障 碍, 如 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (ARDS) 肾 功 衰 竭 心 律 紊 乱 或 心 力 衰 竭 败 血 症 肺

117 炎 糖 尿 病 血 栓 性 静 脉 炎 及 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 等, 死 亡 率 极 高 实 验 室 及 其 他 检 查 一 血 象 多 有 白 细 胞 增 多, 重 症 患 者 因 血 液 浓 缩 红 细 胞 压 积 可 达 50% 以 上 二 淀 粉 酶 测 定 血 淀 粉 酶 一 般 在 发 病 后 八 小 时 开 始 升 高,48-72 小 时 后 下 降,3-5 天 内 恢 复 正 常 正 常 血 清 淀 粉 酶 为 苏 氏 单 位 血 清 淀 粉 酶 超 过 500 苏 氏 单 位 有 重 要 诊 断 价 值 其 他 疾 病 如 急 性 胆 囊 炎 胆 石 症 胃 穿 孔 肠 梗 阻 等 血 淀 粉 酶 也 可 升 高, 但 一 般 不 超 过 500 单 位 血 淀 粉 酶 升 高 程 度 与 病 情 轻 重 并 不 一 致, 急 性 水 肿 型 可 以 明 显 升 高, 而 出 血 坏 死 型 可 正 常 或 降 低 尿 淀 粉 酶 在 发 病 后 8-12 小 时 开 始 升 高, 维 持 时 间 较 长, 连 续 增 高 时 间 可 达 1-2 周, 因 此 适 用 于 就 诊 较 晚 的 病 例 正 常 尿 淀 粉 酶 为 苏 氏 单 位 / 小 时, 超 过 300 单 位 / 小 时 有 诊 断 价 值 胰 原 性 胸 腹 水 的 淀 粉 酶 含 量 明 显 增 高 三 淀 粉 酶 肌 酐 清 除 率 比 值 (CAm/CCr) 急 性 胰 腺 炎 时 肾 脏 对 血 清 淀 粉 酶 清 除 率 增 高 而 对 肌 酐 清 除 率 无 改 变 CAm/CCr 的 正 常 值 不 超 过 5%, 急 性 胰 腺 炎 可 增 高 达 3 倍, 其 他 原 因 所 致 的 高 血 清 淀 粉 酶 血 症 则 正 常 或 减 低, 巨 淀 粉 酶 血 症 则 低 于 正 常 但 糖 尿 病 及 肾 功 能 不 全 时 也 可 升 高 CAm/CCr%= 尿 淀 粉 酶 ( 苏 氏 )/ 血 淀 粉 酶 ( 苏 氏 ) 血 清 肌 酐 / 尿 肌 酐 100 四 血 清 脂 肪 酶 测 定 此 酶 较 尿 淀 粉 酶 升 高 更 晚, 常 在 起 病 后 小 时 开 始 增 高, 可 持 续 1-2 周 对 就 诊 较 晚 的 病 例 诊 断 有 一 定 的 价 值 正 常 值 为 单 位 %, 急 性 胰 腺 炎 时 常 超 过 1.5 单 位 % 五 血 清 正 铁 血 白 蛋 白 急 性 胰 腺 炎 时, 血 中 胰 蛋 白 酶 活 力 升 高, 此 酶 可 分 解 血 红 蛋 白 产 生 正 铁 血 红 素, 后 者 与 白 蛋 白 结 合 成 正 铁 血 白 蛋 白, 故 血 中 正 铁 血 白 蛋 白 常 为 阳 性 本 项 检 测 最 早 在 发 病 后 12 小 时 内 即 可 呈 阳 性, 于 4-6 天 达 高 峰, 曾 被 用 以 鉴 别 水 肿 型 和 出 血 坏 死 型 胰 腺 炎, 但 特 异 性 不 强, 且 假 阳 性 多, 故 仅 有 参 考 价 值 六 生 化 检 查 及 其 他

118 血 糖 升 高, 多 为 暂 时 性, 其 发 生 与 胰 岛 细 胞 破 坏, 胰 岛 素 释 放 减 少, 胰 高 血 糖 素 增 加 及 肾 上 腺 皮 质 的 应 激 反 应 有 关 血 清 胆 红 素 谷 草 转 氨 酶 可 一 过 性 升 高 出 血 坏 死 型 血 钙 降 低, 低 于 1.75mmol/L 提 示 预 后 不 良,15-20% 的 病 例 血 清 甘 油 三 酯 增 高 如 患 者 发 生 低 氧 血 症 即 动 脉 血 氧 分 压 少 于 7.98kpa(60mmHg), 则 需 注 意 并 发 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 心 电 图 检 查 可 见 ST 波 的 异 常 改 变 七 X 线 腹 部 平 片 B 超 与 CT 扫 描 X 线 平 片 检 查 可 观 察 有 无 肠 麻 卑, 并 有 助 于 排 除 其 他 急 腹 症 B 超 检 查 及 CT 扫 描 观 察 胰 腺 的 大 小 和 形 态, 并 对 发 现 假 性 囊 肿 颇 有 帮 助 诊 断 病 前 有 饱 餐 等 诱 因, 并 有 急 性 腹 痛 发 热 等 临 床 症 状, 上 腹 有 压 痛 黄 疸 等 体 征, 血 清 或 尿 淀 粉 酶 显 著 升 高 及 CAm/CCr 比 值 增 高, 则 可 诊 断 急 性 水 肿 型 胰 腺 炎, 若 病 情 急 剧 恶 化, 腹 痛 剧 烈, 发 热 不 退, 淀 粉 酶 持 续 不 降, 有 休 克 腹 水 低 血 钙 者, 可 诊 断 为 出 血 坏 死 型 胰 腺 炎 鉴 别 诊 断 一 急 性 胆 道 疾 患 胆 道 疾 患 常 有 绞 痛 发 作 史, 疼 痛 多 在 右 上 腹, 常 向 右 肩 背 放 散,Murphy 征 阳 性, 血 尿 淀 粉 酶 正 常 或 轻 度 升 高 但 需 注 意 胆 道 疾 病 与 胰 腺 炎 呈 因 果 关 系 而 并 存 二 急 性 胃 肠 炎 发 病 前 常 有 不 洁 饮 食 史, 主 要 症 状 为 腹 痛 呕 吐 及 腹 泻 等, 可 伴 有 肠 鸣 音 亢 进, 血 尿 淀 粉 酶 正 常 等 三 消 化 性 溃 疡 穿 孔 有 长 期 溃 疡 病 史, 突 然 发 病, 腹 痛 剧 烈 可 迅 速 波 及 全 腹, 腹 肌 板 样 强 直, 肝 浊 音 界 消 失,X 线 透 视 膈 下 可 见 游 离 气 体, 血 清 淀 粉 酶 轻 度 升 高 四 急 性 心 肌 梗 塞 可 突 然 发 生 上 腹 部 疼 痛, 伴 恶 心 呕 吐 但 血 淀 粉 酶 多 不 升 高, 并 有 典 型 的 心 电 图 改 变 以 资 鉴 别 五 急 性 肠 梗 阻 特 别 是 高 位 绞 窄 性 肠 梗 阻, 可 有 剧 烈 腹 痛 呕 吐 与 休 克 现 象, 但 其 腹 痛 为 阵

119 发 性 绞 痛, 早 期 可 伴 有 高 亢 的 肠 鸣 音, 或 大 便 不 通 无 虚 恭 X 线 显 示 典 型 机 械 性 肠 梗 阻, 且 血 清 淀 粉 酶 正 常 或 轻 度 升 高 六 其 他 需 注 意 与 肠 系 膜 血 管 栓 塞, 脾 破 裂 异 位 妊 娠 破 裂 及 糖 尿 病 等 相 鉴 别 治 疗 一 内 科 治 疗 ( 一 ) 抑 制 胰 腺 分 泌 降 低 胰 管 内 压 减 少 胰 液 外 渗 1. 禁 食 及 胃 肠 减 压 食 物 及 胃 液 进 入 十 二 指 肠 可 刺 激 胰 腺 分 泌, 故 疼 痛 明 显 的 患 者 一 般 需 禁 食 1-3 天, 病 情 重 者 除 延 长 禁 食 时 间 外, 还 须 胃 肠 减 压 2. 应 用 抑 制 胰 腺 分 泌 的 药 物 (1) 抗 胆 碱 能 药 物 1 阿 托 品 0.5mg, 肌 肉 注 射, 每 6 小 时 一 次 2 安 胃 灵 2mg, 肌 肉 注 射, 每 6 小 时 一 次 3 普 鲁 本 辛 15-45mg, 口 服 或 肌 注, 每 日 3 次 4 乙 酰 唑 胺 g, 口 服, 每 日 2-3 次, 此 药 乃 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂, 使 碳 酸 氢 钠 合 成 减 少, 从 而 减 少 胰 腺 水 分 和 碳 酸 氢 钠, 可 降 低 胰 管 压 力 (2)H2 受 体 拮 抗 剂 抑 制 胃 肠 分 泌, 降 低 胃 酸, 间 接 抑 制 胰 腺 分 泌 甲 氰 咪 胍 0.4g 或 雷 尼 替 丁 0.15g 静 脉 点 滴, 每 日 1-2 次 (3) 胰 蛋 白 酶 抑 制 剂 仅 适 用 于 出 血 坏 死 型 胰 腺 炎 的 早 期 如 Iniprol2-4 万 单 位 静 脉 滴 注 每 日 1-2 次 抑 肽 酶 (Trasylol)10 万 单 位 静 脉 滴 注 每 日 1-2 次 第 一 天 万 单 位, 以 后 逐 渐 减 量, 连 用 1-2 周, 可 在 午 前 后 各 给 半 量, 重 病 人 须 连 用 2 周 ( 二 ) 解 痉 止 痛 1. 杜 冷 丁 mg 肌 注, 为 防 止 Oddi 括 约 肌 痉 挛 可 与 阿 托 品 合 用, 多 用 于 疼 痛 剧 烈 者, 必 要 时 可 每 6-8 小 时 应 用 一 次 2. 硝 酸 甘 油 片 0.6mg 舌 下 含 化, 有 缓 解 胆 管 和 括 约 肌 痉 挛 的 作 用

120 3. 异 丙 嗪 25-50mg 肌 注, 可 加 强 镇 静 剂 效 果 4.1% 普 鲁 卡 因 30-50ml 加 入 生 理 盐 水 或 葡 萄 糖 水 500ml 液 中, 静 脉 滴 注, 对 顽 固 腹 痛 可 有 显 著 效 果 ( 三 ) 抗 生 素 急 性 水 肿 型 胰 腺 炎 虽 为 化 学 性 炎 症, 但 早 期 给 予 广 谱 抗 生 素, 可 防 止 继 发 感 染, 缩 短 病 程, 减 少 并 发 症 常 用 青 霉 素 庆 大 霉 素 氨 苄 青 霉 素 与 氯 霉 素 等 出 血 坏 死 型 应 加 大 剂 量 ( 四 ) 抗 休 克 及 纠 正 水 电 解 质 平 衡 失 调 应 积 极 补 充 体 液 及 电 解 质 ( 钾 镁 钠 钙 离 子 ) 以 维 持 有 效 血 循 环 量 持 续 胃 肠 减 压 时, 尚 需 补 足 引 流 的 液 量, 对 休 克 患 者 可 酌 情 予 以 输 全 血 或 血 浆 代 用 品, 必 要 时 加 用 升 压 药 物 ( 五 ) 其 他 有 血 糖 升 高 者 可 给 予 小 剂 量 胰 岛 素 治 疗, 在 急 性 坏 死 型 胰 腺 炎 伴 休 克 或 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 者, 可 酌 情 短 期 使 用 肾 上 腺 皮 质 激 素, 如 氢 化 可 的 松 gmg 或 地 塞 米 松 10-20mg 加 入 葡 萄 糖 液 内 滴 注 并 发 腹 膜 炎 时 多 主 张 采 用 腹 膜 透 析 治 疗, 可 以 彻 底 清 除 炎 性 渗 液 及 坏 死 组 织, 使 死 亡 率 明 显 下 降 二 中 医 中 药 治 疗 可 采 用 清 胰 汤 加 减 清 胰 汤 主 要 成 份 为 : 柴 胡 黄 连 黄 芩 木 香 白 芍 大 黄 粉 ( 后 下 ) 芒 硝 三 外 科 治 疗 急 性 胰 腺 炎 内 科 治 疗 无 效 并 出 现 以 下 情 况 者 可 考 虑 手 术 治 疗 ( 一 ) 诊 断 不 能 肯 定, 且 不 能 排 除 其 他 急 腹 症 者 ; ( 二 ) 伴 有 胆 道 梗 阻, 需 要 手 术 解 除 梗 阻 者 ; ( 三 ) 并 发 胰 腺 脓 肿 或 胰 腺 假 性 囊 肿 者 ; ( 四 ) 腹 膜 炎 经 腹 膜 透 析 或 抗 生 素 治 疗 无 好 转 者 预 后 水 肿 型 胰 腺 炎 预 后 良 好, 但 若 病 因 不 去 除 常 可 复 发, 或 发 展 为 慢 性 胰 腺 炎,

121 坏 死 胰 腺 炎 有 并 发 症 者, 预 后 险 恶, 死 亡 率 可 达 60%-70% 以 上 预 防 积 极 治 疗 胆 道 疾 病, 戒 烟 及 避 免 暴 饮 暴 食 急 性 单 纯 性 胃 炎 病 因 及 发 病 机 理 一 感 染 因 素 进 食 被 细 菌 或 其 毒 素 污 染 的 食 物 常 见 的 致 病 细 菌 有 沙 门 氏 菌 属 副 溶 血 弧 菌 ( 嗜 盐 菌 ) 幽 门 螺 旋 杆 菌, 以 及 某 些 流 感 病 毒 和 肠 道 病 毒 等 毒 素 中 以 金 黄 色 葡 萄 球 菌 毒 素 为 最 常 见 沙 门 氏 菌 属 常 在 肉 及 蛋 中 生 长 副 溶 血 弧 菌 主 要 在 蟹 鱼 螺 海 蜇 等 海 产 品 咸 菜 中, 天 热 久 置 的 饭 菜, 奶 肉 食 适 宜 于 葡 萄 球 菌 繁 殖 及 肠 毒 素 的 产 生 二 理 化 因 素 物 理 因 素 如 进 食 过 热 过 冷 粗 糙 的 食 物,X 线 照 射 等 化 学 因 素 如 烈 酒 咖 啡 浓 茶 香 料 及 某 些 药 品 均 可 损 伤 胃 黏 膜, 引 起 炎 症 性 改 变 三 其 他 暴 饮 暴 食 过 度 疲 劳 受 凉 等 使 机 体 抵 抗 力 下 降 或 胃 黏 膜 屏 障 遭 受 破 坏, 易 于 受 以 上 因 素 侵 袭 而 发 病 病 理 胃 黏 膜 呈 急 性 炎 症 改 变, 黏 膜 显 著 充 血 水 肿 黏 液 分 泌 过 多, 白 色 或 黄 色 渗 出 物 附 着 于 表 面, 可 伴 点 状 出 血 和 黏 膜 糜 烂, 黏 膜 中 有 中 性 细 胞 浸 润 临 床 表 现 发 病 急, 常 于 进 污 染 食 物 后 数 小 时 至 24 小 时 发 病 主 要 症 状 为 上 腹 部 不 适 腹 痛 恶 心 呕 吐 吐 物 为 酸 臭 的 食 物, 呕 吐 剧 烈 时 可 吐 出 胆 汁, 甚 至 血 性 液 体 如 同 时 合 并 肠 炎, 可 出 现 脐 周 绞 痛, 腹 泻 大 便 呈 糊 状 或 黄 色 水 样 便, 不 带 脓 血, 一 日 数 次 至 十 数 次 可 伴 有 发 冷 发 热 脱 水 电 解 质 紊 乱, 酸 中 毒 甚 至 休 克, 体 征 可 有 上 腹 或 脐 周 轻 压 痛, 肠 鸣 音 亢 进 一 般 患 者 病 程 短,3-5 天 即 可 治 愈 实 验 室 检 查

122 多 数 患 者 白 细 胞 在 正 常 范 围 内 或 轻 度 增 高, 沙 门 氏 菌 属 感 染 者 可 轻 度 减 少 呕 吐 物 或 可 疑 食 物 培 养 可 能 发 现 致 病 菌, 血 培 养 阴 性 诊 断 一 病 史 有 暴 饮 暴 食 进 不 洁 食 物 酗 酒 或 刺 激 性 药 物 史 二 临 床 表 现 发 病 急 突 然 出 现 上 腹 部 不 适 恶 心 呕 吐 腹 痛 或 伴 腹 泻, 黄 色 水 样 便 三 实 验 室 检 查 血 象 基 本 正 常 呕 吐 物 或 可 疑 食 物 细 菌 培 养, 可 证 实 致 病 菌 如 致 病 的 毒 性 食 物 明 确 或 食 者 集 体 发 病, 诊 断 为 食 物 中 毒 鉴 别 诊 断 一 急 性 腐 蚀 性 胃 炎 有 服 强 酸 ( 硫 酸 盐 酸 硝 酸 ) 强 碱 ( 氢 氧 化 钠 氢 氧 化 钾 ) 或 来 苏 尔 等 历 史 服 后 引 起 消 化 道 灼 伤 出 现 口 腔 咽 喉 胸 骨 后 及 上 腹 部 剧 烈 疼 痛, 伴 吞 咽 疼 痛, 咽 下 困 难, 频 繁 恶 心 呕 吐 严 重 者 可 呕 血, 呕 出 带 血 的 黏 膜 腐 片, 可 发 生 虚 脱 休 克 或 引 起 食 管 胃 穿 孔 的 症 状, 口 腔 咽 喉 可 出 现 接 触 处 的 炎 症, 充 血 水 肿 糜 烂 坏 死 黏 膜 剥 脱 溃 疡 或 可 见 到 黑 色 白 色 痂 二 急 性 阑 尾 炎 本 病 早 期 可 出 现 上 腹 痛 恶 心 呕 吐 但 随 着 病 情 的 进 展, 疼 痛 逐 渐 转 向 右 下 腹, 且 有 固 定 的 压 痛 及 反 跳 痛, 多 伴 有 发 热 白 细 胞 增 高 中 性 白 细 胞 明 显 增 多 三 胆 囊 炎 胆 石 症 有 反 复 发 作 的 腹 痛 常 以 右 上 腹 为 主, 可 放 射 至 右 肩 背 部 查 体 时 注 意 巩 膜 皮 肤 黄 疸 右 上 腹 压 痛 莫 非 氏 征 阳 性, 或 可 触 到 肿 大 的 胆 囊 血 胆 红 质 定 量 尿 三 胆 检 测 有 助 于 诊 断 四 其 他 大 叶 性 肺 炎 心 肌 梗 塞 等 发 病 初 期 可 有 不 同 程 度 的 腹 痛 恶 心 呕 吐 治 疗 一 一 般 治 疗

123 祛 除 病 因, 卧 床 休 息, 给 予 清 淡 易 消 化 之 流 食, 呕 吐 严 重 者 禁 食 二 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 口 服 葡 萄 糖 盐 水 或 补 液 盐 (ORS) 配 方 成 份 : 葡 萄 糖 22 克 氯 化 钠 3.5 克 碳 酸 氢 钠 2.5 克 氯 化 钾 1.5 克 饮 用 水 1000 毫 升 一 般 服 1000ml, 呕 吐 严 重 或 脱 水 者 应 给 予 静 脉 补 液, 用 生 理 盐 水 或 平 衡 盐 与 5% 葡 萄 糖 液 按 2:1 或 3:1 的 比 例 配 合 静 脉 滴 注 三 抗 菌 治 疗 由 细 菌 引 起 者 口 服 链 霉 素 0.5g,4 次 / 日 或 黄 连 素 0.3g,3 次 / 日 ; 伴 腹 泻 者 可 用 吡 哌 酸 或 庆 大 霉 素 四 对 症 治 疗 腹 痛 明 显 者 可 用 解 痉 剂 颠 茄 片 8mg, 每 日 3 次 或 普 鲁 苯 辛 15mg, 每 日 3 次 或 阿 托 品 0.5mg, 皮 下 或 肌 肉 注 射 ; 呕 吐 可 用 胃 复 安 10mg, 每 日 3 次 或 吗 丁 啉 10mg, 每 日 3 次 ; 亦 可 针 刺 足 三 里 和 内 关, 有 镇 痛, 止 吐 效 果 乳 糜 泻 乳 糜 泻 是 患 者 对 麸 质 ( 麦 胶 ) 不 耐 受 引 起 小 肠 黏 膜 病 变 为 特 征 的 一 种 原 发 性 吸 收 不 良 综 合 征 又 称 麦 胶 性 肠 病 非 热 带 口 炎 性 乳 糜 泻 特 发 性 脂 肪 泻 本 病 在 西 方 人 群 发 病 率 约 0.03%, 我 国 则 少 见 病 因 及 发 病 机 理 一 麦 胶 的 致 病 作 用 最 初 注 意 到 患 者 症 状 与 进 食 面 粉 制 品 有 关, 停 止 面 食, 症 状 缓 解, 因 而 提 出 麦 胶 可 能 是 致 病 因 素 麦 粉 含 有 10-15% 的 麦 胶 (gluten), 被 分 解 后 产 物 为 麦 胶 蛋 白 (gliadin) 及 麦 谷 蛋 白 (glutinen) 麦 胶 蛋 白 为 分 子 量 的 多 肽, 对 肠 黏 膜 有 毒 性, 如 进 一 步 水 解, 毒 性 消 失 正 常 人 小 肠 黏 膜 细 胞 有 分 解 麦 胶 蛋 白

124 的 多 肽 酶, 使 其 分 解 为 更 小 分 子 的 无 毒 物 质 但 在 活 动 期 乳 糜 泻 患 者, 肠 黏 膜 该 酶 活 性 不 足, 不 能 充 分 分 解 麦 胶 蛋 白 故 引 起 小 肠 黏 膜 病 变 除 考 虑 麦 胶 对 肠 黏 膜 的 直 接 毒 性 外, 还 认 为 有 免 疫 机 制 参 与 用 免 疫 荧 光 法 证 实 活 动 期 乳 糜 泻 患 者 血 液 小 肠 分 泌 物 及 粪 便 中 均 有 抗 麦 胶 蛋 白 抗 体 (IgA) 摄 入 麦 胶 ( 抗 原 ) 后 与 抗 体 在 肠 黏 膜 细 胞 中 起 反 应, 引 起 黏 膜 病 理 变 化 停 止 摄 入 麦 粉 类 食 物 3-6 个 月 后, 该 抗 体 可 以 消 失 二 遗 传 因 素 本 病 与 遗 传 因 素 有 关 挛 生 兄 弟 的 发 病 为 16%, 一 卵 双 生 者 可 达 75%, 因 遗 传 关 系 肠 黏 膜 缺 少 麦 胶 蛋 白 分 解 酶 ; 另 外, 遗 传 影 响 机 体 免 疫 功 能, 对 麦 胶 产 生 过 敏 反 应 病 理 主 要 病 理 改 变 在 空 肠 黏 膜, 绒 毛 缩 短 增 粗 萎 缩 变 平 ; 上 皮 细 胞 变 性 为 低 立 方 形, 电 镜 下 见 微 绒 毛 ( 刷 缘 ) 融 合 模 糊 分 段 固 有 层 有 大 量 淋 巴 细 胞 与 浆 细 胞 浸 润 肠 黏 膜 细 胞 中 的 双 糖 酶 二 肽 酶 (dipeptidase) 及 脂 酶 (esterase) 减 少, 肠 液 分 泌 减 少 因 而 影 响 小 肠 的 消 化 吸 收 功 能, 出 现 脂 肪 泻 临 床 表 现 起 病 大 多 缓 慢, 症 状 的 个 体 差 异 很 大, 发 病 年 龄 有 两 个 高 峰, 即 婴 幼 儿 ( 添 加 麦 类 食 物 后 ) 及 青 壮 年 病 程 表 现 为 发 作 与 缓 解 的 波 动 性, 进 食 麦 类 ( 小 麦 大 麦 黑 麦 燕 麦 ) 食 物 症 状 加 重 ( 活 动 期 ), 忌 麦 类 食 物 症 状 缓 解 一 消 化 道 症 状 腹 泻 是 主 要 症 状, 典 型 者 为 脂 肪 泻 可 伴 有 腹 胀 腹 鸣 等 二 营 养 不 良 症 状 软 弱 乏 力 消 瘦 体 重 减 轻, 若 有 低 蛋 白 血 症 可 出 现 下 肢 浮 肿 ; 口 炎 舌 炎 贫 血 皮 肤 黏 膜 出 血 倾 向 ; 骨 痛 手 足 搐 搦 ; 感 觉 障 碍 末 梢 神 经 炎 等 实 验 室 检 查 一 贫 血 低 蛋 白 血 症 约 70% 患 者 出 现, 贫 血 可 为 巨 细 胞 性 小 细 胞 性 或 混 合 性 二 免 疫 改 变 C3C4 降 低, 血 清 IgA 升 高 或 正 常,IgA 减 少, 抗 麦 胶 抗 体 阳 性, 麦 胶 白 细

125 胞 移 动 抑 制 试 验 阳 性 三 粪 脂 测 定 及 脂 肪 平 衡 试 验 四 D 木 糖 试 验 五 胃 肠 钡 餐 检 查 可 见 空 肠 中 段 远 段 弥 漫 性 扩 张 皱 襞 肿 胀 或 消 失, 呈 雪 花 样 钡 斑, 钡 剂 通 过 小 肠 时 间 延 长 等 可 提 示 诊 断 并 可 排 除 继 发 吸 收 不 良 的 原 因 六 小 肠 黏 膜 组 织 检 查 诊 断 与 鉴 别 诊 断 依 据 症 状 与 麦 粉 食 物 的 关 系, 典 型 脂 肪 泻 与 营 养 缺 乏 表 现 及 有 关 实 验 检 查, 可 作 出 初 步 诊 断 进 一 步 检 查 可 作 空 肠 黏 膜 活 检 注 意 与 其 他 吸 收 不 良 综 合 征 鉴 别 忌 麦 粉 食 物 治 疗 试 验 有 效, 可 以 确 诊 本 病 主 要 与 以 下 吸 收 不 良 综 合 征 鉴 别 一 热 带 口 炎 性 乳 糜 泻 发 病 地 区 生 活 或 旅 居 史, 发 病 与 麦 粉 食 物 无 关 对 广 谱 抗 生 素 及 叶 酸 治 疗 反 应 好, 忌 麦 粉 饮 食 无 效 二 贾 弟 虫 病 症 状 与 本 病 相 似,X 线 钡 餐 征 象 也 难 鉴 别, 采 集 十 二 指 肠 液 及 粪 便 反 复 查 找 贾 弟 鞭 毛 虫, 小 肠 黏 膜 活 检 也 可 见 原 虫 簇 聚 于 黏 膜 表 面, 甲 硝 唑 (metronidazole) 试 验 治 疗 效 果 好 治 疗 针 对 病 因 进 行 饮 食 治 疗, 辅 以 对 症 治 疗 及 补 充 治 疗 一 饮 食 治 疗 关 键 是 忌 麦 胶 饮 食, 停 食 各 种 麦 类 ( 大 麦 小 麦 燕 麦 黑 麦 裸 麦 等 ) 食 品 但 若 将 麦 粉 中 麸 质 ( 面 筋 ) 去 掉, 剩 余 的 淀 粉 不 含 麦 胶, 病 人 仍 可 食 用, 忌 麦 胶 饮 食 治 疗 3-6 周 症 状 明 显 好 转, 常 需 持 续 治 疗 一 年 二 对 症 治 疗 及 补 充 治 疗 三 激 素 治 疗 适 用 于 极 度 衰 弱, 对 忌 麦 胶 饮 食 反 应 不 好 或 不 能 耐 受 无 麦 胶 饮 食 的 患 者, 可 用 肾 上 腺 皮 质 激 素, 强 地 松 或 强 的 松 龙 30-40mg/ 日, 晨 一 次 口 服, 症 状 改 善 后

126 逐 渐 减 量 维 持