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1 类 风 湿 关 节 炎 中 医 诊 疗 进 展 及 临 床 路 径 实 施 中 国 中 医 科 学 院 广 安 门 医 院 风 湿 免 疫 科 姜 泉

2 流 行 病 学 特 点 v 地 区 性 全 球 范 围 v 患 病 率 国 外 1%, 中 国 0.3~0.4% v 性 别 女 > 男 v 年 龄 各 年 龄 段,40~50 岁 发 病 高 峰

3 is nr eg U d te re

4 中 医 病 因 病 机 概 念 因 人 体 营 卫 失 调, 感 受 风 寒 湿 热 之 邪, 或 日 久 正 虚, 内 生 痰 浊 瘀 血 毒 热 正 邪 相 搏, 使 经 络 肌 肤 血 脉 筋 骨 甚 至 脏 腑 的 气 血 痹 阻, 失 于 濡 养, 而 出 现 肢 体 关 节 肌 肉 疼 痛 肿 胀 重 着 变 形 僵 直 及 活 动 受 限 等 症 状 为 特 征, 甚 至 累 及 脏 腑

5 治 疗 目 标 无 论 中 医 疗 法 还 是 西 医 方 案, 迅 速 控 制 病 情 活 动, 改 善 RA 患 者 生 活 质 量, 阻 止 延 缓 骨 破 坏 都 是 治 疗 的 目 标 早 期 诊 断, 早 期 治 疗 是 关 键

6 确 定 影 响 治 疗 决 策 的 重 要 临 床 因 素 病 程 (3 期 ): <6 个 月 ( 相 当 于 疾 病 早 期 ) 6 24 个 月 ( 相 当 于 疾 病 中 期 ) >24 个 月 ( 相 当 于 疾 病 晚 期 ) 疾 病 活 动 度 : 低 中 高 预 后 不 良 的 影 响 因 素 ( 改 良 的 Dephi 程 序 ): 关 节 功 能 受 限 (HAQ) 关 节 外 表 现 ( 如, 血 管 炎 干 燥 综 合 征 RA 肺 部 病 变 ) RF 阳 性 和 / 或 anti-ccp 阳 性 放 射 学 证 实 的 骨 侵 蚀 注 : 应 用 生 物 DMARD 的 患 者, 当 疾 病 活 动 度 较 高 时, 疾 病 早 期 更 进 一 步 细 分 为 病 程 <3 个 月 和 3 6 个 月

7 西 医 治 疗 方 案 v 药 物 非 甾 类 消 炎 药 DMARDs 生 物 DMARDs 皮 质 激 素 v 手 术 v 功 能 锻 炼 理 疗

8 12 年 间, 三 个 版 本 ACR 建 议 所 探 讨 的 药 物 羟 氯 喹 柳 氮 磺 氨 吡 啶 甲 氨 蝶 呤 硫 唑 嘌 呤 青 霉 胺 金 诺 芬 羟 氯 喹 柳 氮 磺 氨 吡 啶 甲 氨 蝶 呤 硫 唑 嘌 呤 青 霉 胺 金 诺 芬 来 氟 米 特 依 那 西 普 英 夫 利 昔 酶 酚 酸 酯 环 孢 素 免 疫 吸 附 羟 氯 喹 来 氟 米 特 甲 氨 喋 呤 柳 氮 磺 胺 吡 啶 米 诺 环 素 英 夫 利 昔 依 那 西 普 阿 贝 西 普 阿 达 木 利 妥 昔 Arthritis Rheum 1996;39: Arthritis Rheum. 2002;46: Arthritis Rheum( Arthritis Care & Research).2008;59:

9 早 期 治 疗 评 估 传 统 DMARDs 治 疗 早 期 RA 对 影 像 学 改 变 的 影 响 方 法 :RA 患 者 970 例 ( SCQM-RA 数 据 库 回 顾 性 分 析 ) 分 组 : RA 患 者 一 经 诊 断, 均 应 尽 早 给 予 DMARD 治 疗 1 早 期 治 疗 ( 发 病 1 年 内 开 始 DMARDs 治 疗 ) n=368 2 晚 期 治 疗 ( 发 病 的 1-5 年 开 始 DMARDs 治 疗 ) n=602 药 物 :MTX,LEF,SSZ,HCQ, 排 除 了 糖 皮 质 激 素 平 均 随 访 时 间 :4 年 参 数 :X 片 评 估 结 论 : 早 期 DMARDs 治 疗 影 像 学 进 展 较 低 Rheumatology 2011;50:

10 长 期 用 药 的 依 从 性 问 题 Wolfe 等 [ 1] 总 结 了 5809 例 RA 患 者 接 受 慢 作 用 药 物 的 时 间 依 从 性 情 况,3998 例 坚 持 用 药 的 时 间 平 均 仅 为 年 另 一 项 在 欧 洲 进 行 的 前 瞻 性 调 查 显 示 [ 2,3 ], 有 41. 5% 的 RA 患 者 存 在 不 良 依 从 性 行 为 安 全 是 药 物 的 关 键 需 求 1 Bailli eres Clin Rheumatol, 1995, 9: J Rheumatol, 1999, 26: Jt Bone Spine, 2000, 67 :

11 长 期 用 药 的 依 从 性 问 题

12 关 节 病 残 疾 位 于 第 二

13 中 医 治 疗 - 专 家 共 识 中 药 多 靶 点, 符 合 自 身 免 疫 病 特 点 改 善 症 状, 可 以 持 续 用 药 防 止 疾 病 复 发 安 全 高, 医 源 损 伤 小 经 济 性 合 理, 依 从 性 提 高

14 is nr eg U d te re 中医治疗特色

15 中 医 临 床 问 题 p 症 状 的 迅 速 控 制 寻 求 特 效 药, 假 药 泛 滥 p 疾 病 终 点 结 局 的 干 预 度 不 够 关 节 破 坏 并 发 症 出 现 残 疾 率 死 亡 率 p 疾 病 长 期 缓 解 的 难 度 反 复 发 作 : 气 候 季 节 停 药 生 育 期 p 有 效 中 药 疗 效 与 毒 性 共 存

16 中 医 治 疗 方 案 中 药 复 方 抗 风 湿 有 毒 中 药 的 合 理 使 用 中 成 药 中 西 药 联 合 使 用 与 方 法 药 物 外 治

17 治 疗 方 案 选 择 临 证 要 分 清 虚 实 辨 明 寒 热 或 攻 或 补 或 清 或 温 或 攻 补 兼 施 或 寒 热 并 用, 并 考 虑 患 者 体 质 气 候 条 件 生 活 习 惯 等, 以 内 治 为 主, 内 外 结 合 综 合 治 疗 为 最 佳 方 案

18 中 医 诊 断 方 面 的 进 展 注 : 这 部 分 内 容 应 姜 教 授 要 求 删 去

19 尪 痹 ( 类 风 湿 关 节 炎 ) 中 医 诊 疗 方 案 及 临 床 路 径 尪 痹 协 作 组

20 适 用 对 象 中 医 诊 断 : 第 一 诊 断 为 尪 痹 (TCD 编 码 : BNV070) 尪 痹 是 风 寒 湿 邪 客 于 关 节, 气 血 痹 阻, 导 致 以 小 关 节 疼 痛 肿 胀 晨 僵 为 特 点 的 疾 病 西 医 诊 断 : 第 一 诊 断 为 类 风 湿 关 节 炎 (ICD-10 编 码 为 :M06.991)

21 诊 断 标 准 (1) 中 医 诊 断 标 准 : 参 照 中 华 人 民 共 和 国 中 医 药 行 业 标 准 中 医 病 证 诊 断 疗 效 标 准 (ZY/T ) (2) 西 医 诊 断 标 准 : 参 照 1987 年 美 国 风 湿 病 学 会 (ARA) 修 订 的 类 风 湿 关 节 炎 分 类 标 准 和 2009 年 ACR/EULAR 类 风 湿 关 节 炎 分 类 标 准

22 进 入 路 径 标 准 1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 尪 痹 (TCD 编 码 为 : BNV070) 和 类 风 湿 关 节 炎 (ICD10 编 码 为 : M06.991) 的 患 者 2. 患 者 已 使 用 糖 皮 质 激 素 免 疫 抑 制 剂 等 药 物, 维 持 原 剂 量, 病 情 稳 定 后 逐 渐 减 量, 可 进 入 本 路 径 3. 当 患 者 同 时 具 有 其 他 疾 病, 但 在 住 院 期 间 不 需 特 殊 处 理 也 不 影 响 第 一 诊 断 的 临 床 路 径 流 程 实 施 时, 可 以 进 入 路 径

23 风 湿 痹 阻 证 治 法 : 祛 风 除 湿, 通 络 止 痛 方 药 : 羌 活 胜 湿 汤 加 减 羌 活 独 活 防 风 白 芷 川 芎 秦 艽 桂 枝 海 风 藤 当 归 加 减 : 关 节 肿 者, 加 苡 仁 防 己 萆 薢 以 利 湿 ; 痛 剧 者, 加 制 附 片 细 辛 以 通 阳 散 寒 ; 痛 以 肩 肘 等 上 肢 关 节 为 主 者, 可 选 加 片 姜 黄 ; 痛 以 膝 踝 等 下 肢 关 节 为 主 者, 选 加 牛 膝

24 寒 湿 痹 阻 证 治 法 : 温 经 散 寒, 祛 湿 通 络 方 药 : 乌 头 汤 合 防 己 黄 芪 汤 加 减 : 制 川 乌 ( 或 制 附 子 ) 桂 枝 赤 芍 黄 芪 白 术 当 归 薏 苡 仁 羌 活 防 己 甘 草 加 减 : 关 节 肿 胀 者 加 白 芥 子 ; 关 节 痛 甚 者 加 细 辛 乌 梢 蛇 露 蜂 房 ; 关 节 僵 硬 者 加 莪 术 丹 参 治 法 : 祛 风 除 湿, 通 络 止 痛

25 湿 热 痹 阻 证 治 法 : 清 热 除 湿, 宣 痹 通 络 方 药 : 宣 痹 汤 合 三 妙 散 加 减 生 苡 仁 防 己 滑 石 晚 蚕 砂 连 翘 苍 术 黄 柏 金 银 花 萆 薢 羌 活 当 归 赤 芍 青 风 藤 伴 发 热 者 加 生 石 膏 青 蒿 ; 关 节 发 热 者, 加 蒲 公 英 白 花 蛇 舌 草 以 清 热 解 毒 ; 关 节 肿 甚 者 加 土 茯 苓 猪 苓 以 化 湿 消 肿 ; 关 节 痛 甚 者 加 海 桐 皮 元 胡 片 姜 黄

26 痰 瘀 痹 阻 证 治 法 : 活 血 行 瘀, 化 痰 通 络 方 药 : 小 活 络 丹 加 减 炙 乳 香 炙 没 药 地 龙 制 南 星 白 芥 子 当 归 赤 芍 川 芎 加 减 : 关 节 肿 胀, 局 部 发 热 者 可 加 虎 杖 山 慈 姑 ; 关 节 不 温 者, 可 加 干 姜 细 辛 ; 皮 下 结 节 者, 加 连 翘, 土 贝 母 ; 关 节 肿 痛 日 久, 加 用 破 血 散 瘀 搜 风 之 品, 如 炮 山 甲 露 蜂 房 蜈 蚣 乌 稍 蛇 等

27 气 血 两 虚 证 治 法 : 益 气 养 血, 活 络 祛 邪 方 药 : 八 珍 汤 合 蠲 痹 汤 加 减 当 归, 川 芎, 白 芍, 熟 地 黄, 生 黄 芪, 白 术, 茯 苓, 炙 甘 草, 羌 活, 独 活, 桂 枝, 秦 艽, 海 风 藤, 桑 枝, 木 香, 乳 香 加 减 : 关 节 触 热 加 草 河 车 络 石 藤 ; 血 虚 致 瘀, 症 见 皮 下 结 节 或 瘀 斑 者, 酌 加 鸡 血 藤

28 肝 肾 不 足 证 治 法 : 补 益 肝 肾, 蠲 痹 通 络 方 药 : 独 活 寄 生 汤 加 减 独 活 桑 寄 生 杜 仲 牛 膝 细 辛 茯 苓 肉 桂 当 归 川 芎 白 芍 生 地 补 骨 脂 鸡 血 藤 乌 梢 蛇 蜈 蚣 地 龙 甘 草 加 减 : 偏 于 肾 阴 不 足, 选 加 知 母 黄 柏 菟 丝 子 龟 板 ; 偏 于 肝 阴 不 足, 症 见 肌 肤 麻 木 不 仁, 筋 脉 拘 急, 屈 伸 不 利, 重 用 白 芍, 选 加 枸 杞 子 沙 参 麦 冬 ; 四 末 不 温 者, 加 附 子 鹿 角 胶

29 抗 风 湿 有 毒 中 药 的 合 理 使 用 雷 公 藤 苦 寒 有 毒, 归 心 肝 经 清 热 除 湿, 活 血 通 络, 消 肿 止 痛, 是 目 前 中 药 治 疗 类 风 湿 关 节 炎 有 效 药 物, 具 有 抗 炎 及 免 疫 抑 制 作 用, 可 改 善 RA 症 状 及 控 制 病 情 该 药 临 床 起 效 快, 起 效 时 间 一 般 在 5-10 日, 平 均 1 周 以 复 方 水 煎 剂 最 为 常 用 应 从 小 量 用 起, 开 始 用 量 5-10g, 一 般 用 量 10-15g 临 床 应 用 应 辨 证 使 用, 最 常 应 用 于 类 风 湿 关 节 炎 活 动 期 并 以 湿 热 痹 阻 证 为 主 证 的 患 者, 治 疗 中 要 发 挥 中 药 复 方 配 伍 优 势, 达 到 减 毒 增 效 的 目 的

30 川 乌 草 乌 辛 大 热, 有 大 毒 入 心 肝 肾 脾 经 有 温 经 散 寒 除 湿 止 痛 的 作 用 该 药 含 有 乌 头 碱, 一 般 炮 制 后 用, 以 复 方 水 煎 剂 最 为 常 用 因 乌 头 碱 毒 性 较 大, 临 床 应 用 时 应 先 煎 小 时, 一 般 用 量 3-6g 临 床 应 辨 证 使 用, 适 用 于 类 风 湿 关 节 炎 寒 湿 痹 阻 证 尤 以 关 节 痛 甚 的 患 者

31 寻 骨 风 : 辛, 苦, 平 入 肝 经 有 祛 风 湿, 通 经 络, 活 血 止 痛 的 作 用 可 以 单 用 或 入 复 方 水 煎, 亦 可 作 酒 剂 及 硬 膏 外 用 煎 服 6-10g, 外 用 适 量 该 药 含 有 马 兜 铃 酸 可 能 会 对 肾 脏 造 成 损 害, 临 床 需 慎 用, 注 意 检 测 肾 功 马 钱 子 : 苦, 寒 有 大 毒 入 肝 脾 经 有 通 络 止 痛, 清 热 消 肿 的 作 用 该 药 含 有 士 的 宁, 对 脊 髓 神 经 有 强 烈 的 兴 奋 作 用, 久 服 或 过 量 易 于 中 毒, 产 生 惊 厥 ; 一 般 用 量 g, 入 丸 散 应 炮 制, 不 宜 生 用 及 多 服 久 服 ; 外 用 时 适 量, 不 宜 大 面 积 涂 敷 运 动 员 用 药 时 应 注 意 兴 奋 剂 检 测 问 题

32 中 西 药 联 合 使 用 与 方 法 中 医 辨 证 论 治 合 并 使 用 改 善 病 情 药 (DMARDS) 单 纯 使 用 中 药 治 疗 无 效 或 病 情 高 度 活 动 期 并 有 关 节 外 表 现 者, 根 据 病 情 可 选 用 1~2 种 DMARDS, 常 用 的 有 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 来 氟 米 特 (LEF) 硫 酸 羟 氯 喹 等 使 用 中 药 治 疗 要 着 重 调 整 患 者 的 全 身 情 况, 一 方 面 能 改 善 症 状, 也 可 使 联 合 用 药 能 充 分 发 挥 药 效 作 用 中 医 辨 证 论 治 合 并 糖 皮 质 药 激 素 类 药 物 减 少 患 者 对 激 素 的 依 赖, 抑 制 或 减 轻 病 情 的 反 跳 中 医 常 用 的 方 法 主 要 是 滋 补 肾 阴, 或 温 补 肾 阳 类 似 糖 皮 质 激 素 的 药 物 有 甘 草 秦 艽 穿 山 龙 等

33 1382 人 次 4200 人 次 1100 人 次 7000 人 次

34 治 疗 方 案 - 调 养 护 理 中 医 认 为 寒 冷 潮 湿 疲 劳 创 伤 及 精 神 刺 激 营 养 不 良 均 可 诱 发 本 病, 因 此 日 常 的 保 健 调 护 非 常 重 要

35 调 养 护 理 功 能 锻 炼 作 用 : 可 避 免 出 现 关 节 僵 直 挛 缩, 防 止 肌 肉 萎 缩 锻 炼 方 式 : 做 操 走 路 太 极 拳 游 泳 等 注 意 事 项 下 肢 关 节 有 肿 胀 时 则 减 少 锻 炼, 锻 炼 时 间 宜 在 上 午 10 点, 下 午 3 点 以 后 活 动 量 逐 步 增 加, 每 次 锻 炼 以 不 太 劳 累, 身 体 舒 适 为 止

36 调 养 护 理 -- 心 理 治 疗 v 对 疾 病 要 有 正 确 认 识 v 保 持 好 的 情 绪 v 配 合 医 生

37 疗 效 评 价 标 准 疾 病 疗 效 标 准 ACR 活 动 判 断 DAS28 证 侯 疗 效 新 药 指 导 原 则

38 包 括 指 标 缓 解 标 准 ARA (1981) 5/6 连 续 2 月 DAS (1996) DAS28 (2004) SDAI (2005) CDAI (2005) <1.6 < ACR/EULA R (2010) 4/4 任 何 时 间 点 晨 僵 15 分 钟 乏 力 无 关 节 疼 无 关 节 压 痛 数 0 Rithie 关 节 指 数 28 关 节 28 关 节 28 关 节 28 关 节 关 节 肿 胀 数 0 44 关 节 28 关 节 28 关 节 28 关 节 28 关 节 ESR/CRP 患 者 总 体 评 估 医 生 总 体 评 估 ESR<20( 男 ) ESR<30( 女 ) - RA 缓 解 标 准 的 发 展 ESR ESR CRP - CRP 标 尺 标 尺 1-10 标 尺 1-10 标 尺 1-10 标 尺 标 尺 1-10 标 尺 - Jacobsson LT, Hetland ML. Ann Rheum Dis Mar;70(3):401-3.

39 ACR/EULAR 的 2010 缓 解 定 义 ACR/EULAR 关 于 RA 缓 解 的 新 标 准 Boolean 定 义 : 任 何 时 间 点, 患 者 需 满 足 下 列 要 求 : 1. 疼 痛 关 节 数 1 2. 肿 胀 关 节 数 1 3. CRP 1mg/dl 4. 患 者 总 体 评 估 1(0-10 标 尺 ) 指 数 定 义 : 任 何 时 间 点, 患 者 SDAI 指 数 3.3 Ann Rheum Dis,2010;69:

40 RA 死 亡 率 及 死 因 的 调 查 : 日 本 IORRA 研 究 主 要 死 因 恶 性 肿 瘤 24.2% 呼 吸 系 统 疾 病 24.2% 脑 血 管 病 8% 心 肌 梗 死 7.6% 男 性 死 亡 率 增 加 的 有 关 因 素 高 龄 RF 阳 性 肺 间 质 病 变 应 用 激 素 Scand J Rheumatol. 2010;39(5):360-7

41 预 后 大 多 数 类 风 湿 关 节 炎 患 者 病 程 迁 延 类 风 湿 关 节 炎 头 2-3 年 的 致 残 率 较 高, 如 不 及 早 合 理 治 疗,3 年 内 关 节 破 坏 达 70% 积 极, 正 确 的 治 疗 可 使 80% 以 上 的 类 风 湿 关 节 炎 患 者 病 情 缓 解

42 谢 谢!

1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2

1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2 简 略 版 本 :2015 3 10 2016 2021 全 球 卫 生 部 门 病 毒 性 肝 炎 战 略 2016 2021 2015 3 12 2012 2010 2014 2015 2016 2021 140 55% 35% 5 15% 5 20% 2.4 1.3 1.5 1 1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路

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