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1 核 安 全 文 化 宣 贯 推 进 专 项 行 动 系 列 教 材 之 四 核 技 术 利 用 事 故 案 例 及 经 验 反 馈 汇 编 环 境 保 护 部 ( 国 家 核 安 全 局 ) 2014 年 11 月

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3 序 为 贯 彻 习 近 平 总 书 记 理 性 协 调 并 进 的 新 核 安 全 观, 落 实 核 与 辐 射 安 全 工 作 新 要 求, 应 对 核 与 辐 射 安 全 形 势 新 挑 战, 强 化 核 与 辐 射 安 全 从 业 者 法 规 意 识, 加 强 核 安 全 文 化 建 设, 进 一 步 提 升 我 国 核 与 辐 射 安 全 水 平, 实 现 核 与 辐 射 安 全 监 管 能 力 和 监 管 体 系 现 代 化 环 境 保 护 部 ( 国 家 核 安 全 局 ) 于 2014 年 8 月 开 始 组 织 开 展 为 期 一 年 的 核 安 全 文 化 宣 贯 推 进 专 项 行 动, 按 照 核 安 全 文 化 宣 贯 推 进 专 项 行 动 总 体 方 案 的 安 排 部 署, 国 家 核 安 全 局 计 划 对 核 与 辐 射 从 业 人 员 组 织 一 次 大 规 模 的 核 与 辐 射 安 全 法 规 宣 贯 活 动, 做 到 两 个 全 覆 盖, 即 覆 盖 全 体 持 证 单 位 和 所 有 持 证 的 骨 干 人 员 ; 同 时 做 到 两 个 零 容 忍, 即 对 隐 瞒 虚 报 零 容 忍, 对 违 规 操 作 零 容 忍 ; 切 实 提 高 所 有 从 业 人 员 5 种 意 识, 即 忧 患 责 任 诚 信 敬 畏 及 守 法 意 识, 使 核 与 辐 射 从 业 人 员 学 法 知 法 用 法 守 法 宣 贯 内 容 的 核 心 是 核 与 辐 射 安 全 法 规 及 核 安 全 文 化 基 本 要 求, 重 点 针 对 弄 虚 作 假 和 违 规 操 作 行 为 针 对 不 同 单 位 不 同 岗 位 人 员 情 况 应 体 现 不 同 的 核 安 全 要 求 要 克 服 传 统 法 规 宣 贯 的 不 足, 通 过 案 例 剖 析 进 行 宣 贯, 以 案 例 说 法, 发 现 问 题, 给 出 启 示, 并 明 确 核 安 全 要 求, 包 括 现 行 法 规 及 主 要 监 管 法 律 制 度 从 业 者 必 须 遵 守 的 相 关 规 定, 从 业 者 必 须 履 行 的 核 安 全 法 律 义 务, 违 反 法 律 法 规 所 应 承 担 的 法 律 责 任 按 照 总 体 方 案 的 要 求, 核 三 司 组 织 编 制 核 技 术 利 用 辐 射 事 故 / 事 件 的 典 型 案 例 剖 析 教 材, 以 及 经 验 反 馈 与 法 规 汇 编 辅 导 材 料 等 接 到

4 任 务 后, 核 与 辐 射 安 全 中 心 立 即 组 织 成 立 教 材 编 制 课 题 组, 认 真 学 习 了 李 干 杰 副 部 长 有 关 讲 话 精 神, 认 真 研 究 了 总 体 方 案 在 此 基 础 上 研 究 讨 论 了 教 材 主 要 内 容 和 格 式, 组 织 资 料 收 集 案 例 编 写 工 作 本 教 材 收 集 了 年 我 国 发 生 的 辐 射 事 故 案 例 其 中 第 一 部 分 由 彭 建 亮 王 晓 涛 整 理 和 编 写 ; 第 二 部 分 第 一 章 第 二 章 由 陈 栋 梁 彭 建 亮 进 行 收 集 整 理 和 编 写, 第 三 章 由 彭 建 亮 党 磊 进 行 收 集 整 理 和 编 写, 第 四 章 由 周 晓 剑 王 晓 涛 进 行 收 集 整 理 和 编 写, 第 五 章 由 王 晓 涛 彭 建 亮 进 行 收 集 整 理 和 编 写, 第 六 章 由 周 晓 剑 彭 慧 进 行 收 集 整 理 和 编 写, 第 七 章 由 王 晓 涛 周 晓 剑 进 行 收 集 整 理 和 编 写 ; 第 三 部 分 由 彭 建 亮 党 磊 整 理 和 编 写 核 三 司 核 技 术 利 用 处 为 本 教 材 的 编 写 提 供 了 大 力 指 导, 教 材 编 制 完 成 后, 编 写 组 组 织 了 业 界 多 位 专 家 进 行 审 定, 在 此 一 并 表 示 感 谢 由 于 时 间 有 限 涉 及 内 容 较 多, 难 免 存 在 不 足 之 处, 希 望 读 者 多 提 宝 贵 意 见 此 教 材 是 内 部 资 料, 仅 作 为 核 安 全 文 化 宣 贯 推 进 专 项 行 动 教 材 使 用 环 境 保 护 部 ( 国 家 核 安 全 局 ) 二 〇 一 四 年 十 一 月

5 目 录 第 一 部 分 年 全 国 辐 射 事 故 概 述 辐 射 事 故 基 本 情 况 事 故 主 要 特 点 经 验 反 馈 总 结...4 第 二 部 分 244 起 辐 射 事 故 案 例 及 经 验 反 馈...7 第 一 章 工 业 辐 照 辐 射 事 故 案 例 1 山 东 省 济 宁 市 金 乡 县 华 光 辐 照 厂 人 员 受 超 剂 量 照 射 致 死 事 故 山 西 省 亨 泽 辐 照 科 技 开 发 有 限 公 司 人 员 受 超 剂 量 照 射 致 死 事 故...8 第 二 章 工 业 探 伤 辐 射 事 故 案 例 3 陕 西 西 北 电 建 一 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 上 海 市 安 装 工 程 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 北 京 天 瑞 恒 达 材 料 检 测 设 备 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 青 岛 维 康 焊 接 培 训 检 测 所 放 射 源 被 盗 事 故 黑 龙 江 一 起 孤 儿 源 致 人 员 受 照 事 故 上 海 中 冶 压 力 容 器 技 术 研 究 所 放 射 源 被 盗 后 致 人 员 受 照 事 故 上 海 陆 海 化 学 工 程 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 浙 江 衢 州 浙 安 金 属 检 测 有 限 公 司 人 员 受 超 剂 量 照 射 事 故 中 国 化 学 工 程 第 四 建 设 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 浙 江 省 汽 车 工 业 总 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 南 京 英 派 克 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 江 苏 南 京 金 陵 检 测 公 司 放 射 源 丢 失 致 人 员 受 照 事 故 北 京 天 瑞 恒 达 材 料 检 测 设 备 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 深 圳 市 太 明 科 检 验 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 山 西 省 电 力 公 司 电 力 建 设 三 公 司 放 射 源 失 控 致 多 人 受 照 事 故 山 东 电 力 建 设 第 三 工 程 公 司 莆 田 电 厂 部 放 射 源 被 盗 事 故 兰 州 石 创 石 化 机 械 设 备 有 限 责 任 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 吉 林 省 博 瑞 检 测 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故...23 I

6 21 山 东 省 淄 博 沃 克 无 损 检 测 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 安 徽 华 夏 高 科 技 开 发 有 限 责 任 公 司 放 射 源 丢 失 事 故...25 第 三 章 放 射 性 测 井 辐 射 事 故 案 例 23 广 东 煤 炭 202 地 质 队 放 射 源 被 盗 后 造 成 放 射 性 污 染 事 故 贵 州 省 地 矿 局 102 地 质 队 放 射 源 丢 失 事 故 新 疆 核 工 业 二 一 六 大 队 放 射 源 失 控 事 故 山 东 胜 利 石 油 管 理 局 测 井 公 司 三 分 公 司 放 射 源 失 控 事 故 新 疆 斯 伦 贝 谢 中 国 公 司 库 尔 勒 基 地 放 射 源 失 控 事 故 宁 夏 煤 田 地 质 局 放 射 源 失 控 事 故 云 南 地 质 工 程 勘 查 设 计 研 究 院 放 射 源 失 控 事 故 宁 夏 大 地 地 质 勘 查 有 限 责 任 公 司 放 射 源 失 控 事 故 山 东 江 汉 石 油 管 理 局 测 井 工 程 公 司 CUS 数 控 测 井 队 放 射 源 失 控 事 故 中 石 化 中 原 油 田 勘 探 局 地 球 物 理 测 井 公 司 放 射 源 失 控 事 故 天 津 大 港 油 田 集 团 测 井 公 司 放 射 源 失 控 事 故 河 北 大 港 油 田 钻 井 一 公 司 放 射 源 失 控 事 故 云 南 省 煤 炭 地 质 勘 查 院 放 射 源 失 控 事 故 内 蒙 古 地 矿 局 地 勘 六 院 放 射 源 失 控 事 故 大 港 油 田 集 团 有 限 责 任 公 司 C1278 测 井 队 放 射 源 失 控 事 故 四 川 省 煤 田 地 质 局 工 程 勘 查 设 计 研 究 院 放 射 源 被 盗 事 故 云 南 省 煤 炭 地 质 勘 查 院 放 射 源 失 控 事 故 贝 克 休 斯 英 特 公 司 放 射 源 失 控 事 故 黑 龙 江 省 鸡 西 矿 业 集 团 放 射 源 失 控 事 故 吉 林 长 春 市 煤 田 地 质 勘 探 队 放 射 源 丢 失 事 故 内 蒙 古 第 二 水 文 地 质 勘 察 院 放 射 源 失 控 事 故 内 蒙 古 自 治 区 煤 田 地 质 局 472 勘 探 队 放 射 源 失 控 事 故 中 海 油 田 服 务 股 份 有 限 公 司 天 津 分 公 司 放 射 源 失 控 事 故 中 原 油 田 地 球 物 理 测 井 公 司 放 射 源 失 控 事 故 哈 里 伯 顿 ( 天 津 ) 能 源 服 务 有 限 公 司 放 射 源 失 控 事 故 新 疆 地 矿 局 第 九 地 质 大 队 放 射 源 失 控 事 故 内 蒙 古 自 治 区 煤 田 地 质 局 109 勘 探 队 放 射 源 被 盗 事 故...43 II

7 50 中 国 石 化 集 团 河 南 石 油 勘 探 局 地 球 物 理 测 井 公 司 新 疆 分 公 司 放 射 源 失 控 事 故 四 川 省 核 工 业 地 质 调 查 院 放 射 源 丢 失 事 故 中 国 冶 金 地 质 总 局 地 球 物 理 勘 察 院 航 空 物 探 院 放 射 源 丢 失 事 故 陕 西 省 地 质 矿 产 开 发 局 物 化 探 队 放 射 源 失 控 事 故 胜 利 石 油 管 理 局 测 井 公 司 放 射 源 失 控 事 故 甘 肃 煤 田 地 质 局 一 三 三 队 放 射 源 失 控 事 故 康 菲 石 油 中 国 有 限 公 司 放 射 源 失 控 事 故 宁 夏 煤 田 地 质 局 第 二 勘 查 院 放 射 源 失 控 事 故 重 庆 一 三 六 地 质 队 放 射 源 丢 失 事 故 新 疆 塔 里 木 油 田 分 公 司 放 射 源 失 控 事 故...51 第 四 章 核 子 仪 辐 射 事 故 案 例 60 山 东 枣 庄 市 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 广 西 桂 林 飞 来 石 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 湖 南 隆 回 县 横 板 桥 镇 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 安 徽 天 长 市 千 秋 水 泥 股 份 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 吉 林 白 城 市 地 下 水 试 验 研 究 站 放 射 源 被 盗 事 故 江 苏 徐 州 市 铜 山 县 第 四 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 广 西 北 流 市 新 城 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 陕 西 宝 鸡 市 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 江 苏 常 熟 市 雅 而 斯 人 造 板 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 湖 南 锡 矿 闪 星 锑 业 有 限 责 任 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 吉 林 省 黄 龙 路 桥 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 江 苏 南 京 市 龙 潭 监 狱 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 陕 西 丹 凤 县 铁 峪 铺 镇 花 魁 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 福 建 龙 岩 市 新 罗 区 嘉 源 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 福 建 龙 岩 市 新 罗 区 东 岩 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 重 庆 巫 山 县 大 昌 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 山 东 鲁 南 同 锐 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 山 东 临 沂 市 临 沭 县 第 三 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 湖 南 长 铁 多 元 集 团 驻 黎 家 坪 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故...63 III

8 79 江 西 高 安 相 垦 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 江 西 一 废 品 收 购 站 发 现 一 枚 孤 儿 源 江 苏 徐 州 市 铜 山 县 田 巷 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 江 苏 溧 阳 市 垃 圾 焚 烧 处 理 中 心 放 射 源 丢 失 事 故 广 西 钦 州 市 浦 北 金 钱 山 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 山 东 东 欣 实 业 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 江 苏 淮 安 市 涟 水 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 湖 南 湘 西 自 治 州 保 靖 县 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 内 蒙 古 包 头 神 华 煤 业 有 限 责 任 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 山 东 省 滨 州 市 博 兴 县 曹 王 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 江 苏 花 山 特 种 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 重 庆 南 川 市 白 沙 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 山 东 肥 城 市 建 利 水 泥 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 河 北 省 华 星 工 程 建 设 质 量 检 测 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 江 苏 靖 江 华 达 电 子 设 备 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 广 西 北 流 市 大 兴 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 山 东 九 顶 集 团 临 朐 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 中 国 葛 洲 坝 水 利 水 电 工 程 集 团 有 限 公 司 试 验 中 心 放 射 源 失 控 事 故 陕 西 西 乡 板 桥 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 河 南 许 昌 市 恒 源 物 资 有 限 公 司 选 煤 厂 放 射 源 被 盗 事 故 江 西 上 饶 市 广 丰 县 峰 固 建 材 公 司 二 厂 放 射 源 丢 失 事 故 安 徽 繁 盾 水 泥 有 限 责 任 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 河 南 新 乡 誉 华 水 泥 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 江 西 三 清 峰 水 泥 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 广 西 灌 阳 县 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 陕 西 凤 翔 县 雍 山 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 河 北 张 家 口 市 怀 安 县 双 环 化 肥 有 限 责 任 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 河 北 大 唐 国 际 发 电 股 份 有 限 公 司 张 家 口 发 电 厂 放 射 源 丢 失 事 故 广 西 浦 北 县 龙 门 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 河 北 邢 台 市 德 龙 钢 铁 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故...84 IV

9 110 云 南 宣 威 虹 桥 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 安 徽 皖 淮 化 工 厂 放 射 源 丢 失 事 故 广 西 来 宾 市 八 一 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 甘 肃 天 水 甘 谷 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 贵 州 省 荔 波 县 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 山 东 铝 业 股 份 有 限 公 司 氧 化 铝 厂 放 射 源 被 盗 事 故 内 蒙 古 佘 太 水 泥 有 限 责 任 公 司 第 一 分 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 湖 北 武 汉 大 通 公 路 桥 梁 工 程 咨 询 监 理 有 限 责 任 公 司 放 射 源 失 控 事 故 广 西 北 流 市 国 马 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 四 川 宜 宾 市 筠 连 县 盛 世 建 材 有 限 责 任 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 内 蒙 古 国 华 准 格 尔 发 电 有 限 责 任 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 安 徽 宿 州 市 万 松 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 四 川 省 威 远 煤 矿 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 江 苏 钱 江 集 团 ( 无 锡 ) 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 贵 州 省 三 穗 县 舞 阳 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 湖 北 黄 梅 县 马 鞍 山 水 泥 有 限 公 司 放 射 源 失 控 事 故 湖 南 省 五 里 坪 水 泥 有 限 责 任 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 四 川 宜 宾 市 兴 文 县 玉 屏 水 泥 有 限 责 任 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 重 庆 市 崇 兴 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 山 东 滕 州 华 凯 水 泥 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 山 东 汶 上 义 桥 煤 矿 放 射 源 被 盗 事 故 广 西 龙 滩 水 电 站 七 局 八 局 葛 洲 坝 联 营 体 放 射 源 失 控 事 故 福 建 龙 岩 市 武 平 县 福 利 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 湖 北 武 汉 钢 铁 集 团 放 射 源 被 盗 熔 炼 事 故 江 苏 大 丰 市 水 泥 二 厂 放 射 源 丢 失 事 故 贵 州 省 遵 义 县 龙 辉 建 材 厂 放 射 源 被 盗 事 故 江 西 崇 义 县 铅 厂 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 云 南 昆 明 马 龙 化 工 有 限 公 司 放 射 源 失 控 被 熔 事 故 江 苏 徐 州 创 新 水 泥 制 造 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 云 南 昭 通 市 建 筑 建 材 有 限 责 任 公 司 水 泥 二 厂 放 射 源 被 盗 事 故 V

10 140 山 东 安 厦 水 泥 集 团 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 湖 南 省 核 地 质 局 三 〇 三 大 队 放 射 源 丢 失 事 故 湖 南 张 家 界 高 路 水 泥 股 份 合 作 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 河 北 保 定 市 顺 平 县 保 琛 建 材 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 山 东 枣 庄 市 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 江 西 省 崇 义 县 水 泥 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 四 川 江 油 市 匡 山 水 泥 制 造 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 江 西 洪 都 钢 厂 放 射 源 丢 失 事 故 贵 州 省 筑 神 水 泥 有 限 责 任 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 青 海 省 黄 南 州 同 仁 县 同 乐 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 浙 江 西 山 寺 水 泥 厂 放 射 源 失 控 事 故 江 苏 常 州 星 宇 钢 铁 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 黑 龙 江 一 废 品 收 购 站 发 现 孤 儿 源 青 海 盐 湖 发 展 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 湖 北 省 当 阳 市 长 坂 坡 建 材 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 河 北 承 德 钢 铁 集 团 有 限 责 任 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 山 东 泰 安 市 市 政 工 程 处 放 射 源 被 盗 事 故 甘 肃 兰 州 阿 干 石 佛 水 泥 有 限 责 任 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 江 苏 昆 山 高 超 冷 轧 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 湖 南 株 洲 市 长 江 水 泥 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 福 建 省 闽 侯 县 合 成 氨 厂 放 射 源 丢 失 事 故 河 南 省 漯 河 市 银 鸽 实 业 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 吉 林 省 通 化 特 种 水 泥 集 团 股 份 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 福 建 漳 州 市 交 通 建 设 工 程 质 量 检 测 中 心 放 射 源 被 盗 事 故 四 川 新 康 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 江 苏 中 嘉 钢 铁 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 江 苏 江 阴 市 博 世 包 装 材 料 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 贵 州 紫 云 县 五 峰 特 种 水 泥 制 品 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 广 东 肇 庆 市 德 庆 县 金 松 建 材 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 四 川 冕 宁 彝 海 水 泥 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 VI

11 170 广 东 澳 峰 水 泥 ( 罗 定 ) 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 陕 西 铜 川 市 西 北 耐 火 材 料 厂 放 射 源 被 盗 事 故 广 西 兴 业 县 富 裕 达 水 泥 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 四 川 眉 山 市 仁 寿 县 人 民 特 种 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 广 西 水 利 电 力 达 开 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 广 西 武 鸣 县 明 秀 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 广 西 南 宁 市 伶 俐 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 广 东 佛 山 市 南 海 丰 钢 金 属 制 品 厂 放 射 源 被 盗 事 故 湖 北 黄 石 市 秀 嘉 水 泥 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 安 徽 商 建 集 团 总 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 河 南 南 阳 鸭 河 口 发 电 有 限 责 任 公 司 放 射 源 丢 失 后 被 熔 炼 事 故 江 苏 延 例 金 属 制 品 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 浙 江 荣 利 金 属 制 品 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 浙 江 晋 巨 化 工 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 安 徽 巢 湖 长 江 水 泥 有 限 责 任 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 山 东 滕 州 市 永 兴 水 泥 厂 放 射 源 失 控 事 故 陕 西 秦 岭 水 泥 ( 集 团 ) 股 份 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 安 徽 铜 陵 有 色 金 属 集 团 股 份 有 限 公 司 冬 瓜 山 铜 矿 放 射 源 被 盗 事 故 江 苏 无 锡 永 吉 不 锈 钢 制 品 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 山 东 新 汶 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 广 东 瑞 鑫 金 属 制 品 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 新 疆 石 河 子 南 山 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 湖 南 省 永 州 市 原 宁 远 县 莲 花 塘 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 湖 南 省 临 澧 新 厦 建 材 股 份 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 广 东 省 梅 州 市 五 华 县 桐 坑 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 北 京 科 力 康 技 贸 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 四 川 省 攀 枝 花 市 攀 钢 ( 集 团 ) 钛 业 公 司 选 钛 厂 放 射 源 丢 失 事 故 江 苏 勇 达 钢 带 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 贵 州 修 文 县 国 康 水 泥 厂 放 射 源 丢 失 事 故 湖 北 省 襄 樊 市 向 心 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 VII

12 200 浙 江 蒲 峰 集 团 贵 州 省 瓮 安 水 泥 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 贵 州 瓮 福 集 团 瓮 福 磷 业 发 展 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 湖 南 省 邵 阳 建 龙 粉 磨 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 江 苏 玉 华 钢 制 品 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 湖 北 宜 华 集 团 矿 业 有 限 责 任 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 福 建 三 钢 闽 光 股 份 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 河 南 省 新 郑 龙 腾 金 属 制 品 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 云 南 省 禄 丰 永 达 水 泥 有 限 责 任 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 广 东 省 江 门 恩 平 市 恒 力 实 业 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 湖 北 黄 麦 岭 化 工 有 限 责 任 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 西 藏 日 喀 则 雪 莲 工 业 贸 易 公 司 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 山 东 省 肥 城 泰 山 焦 化 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 浙 江 衢 州 市 天 杭 人 造 板 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 云 南 省 昆 明 市 昆 明 威 世 实 业 有 限 责 任 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 贵 州 省 独 山 县 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 贵 州 遵 义 县 南 白 水 泥 厂 放 射 源 被 盗 事 故 安 徽 金 安 矿 业 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 陕 西 西 安 智 得 科 技 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 安 徽 省 六 安 市 奔 盛 化 工 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 广 东 湛 江 市 锦 江 实 业 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 安 徽 芜 湖 市 南 陵 县 南 芜 水 泥 经 营 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 浙 江 杭 州 自 强 链 传 动 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 安 徽 芜 湖 绿 宝 木 业 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 内 蒙 古 平 庄 煤 业 ( 集 团 ) 有 限 责 任 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 北 京 华 兆 电 器 设 备 有 限 责 任 公 司 放 射 源 失 控 事 故 四 川 正 强 水 泥 有 限 责 任 公 司 放 射 源 失 控 事 故 神 华 宁 夏 煤 业 集 团 宁 东 洗 煤 厂 梅 花 井 分 厂 放 射 源 丢 失 事 故 贵 州 特 区 筑 华 水 泥 有 限 责 任 公 司 一 厂 放 射 源 被 盗 事 故 海 南 省 金 银 珠 宝 产 品 质 量 监 督 检 验 站 放 射 源 丢 失 事 故 VIII

13 第 五 章 医 疗 应 用 辐 射 事 故 案 例 229 吉 林 大 学 第 一 医 院 放 射 源 被 盗 事 故 青 海 大 学 附 属 医 院 放 射 源 丢 失 事 故 安 徽 省 立 医 院 放 射 源 被 盗 事 故 辽 宁 沈 阳 市 肿 瘤 医 院 废 旧 放 射 源 失 控 事 故 上 海 瑞 金 医 院 放 射 源 被 盗 事 故 重 庆 丰 都 县 人 民 医 院 放 射 源 丢 失 事 故 安 徽 阜 阳 华 源 纺 织 有 限 公 司 下 属 医 院 放 射 源 被 盗 事 故 辽 宁 省 鞍 山 市 铁 西 医 院 放 射 源 丢 失 事 故 哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 人 员 受 超 剂 量 照 射 事 故 广 西 柳 州 市 人 民 医 院 放 射 源 丢 失 事 故 四 川 大 邑 县 骨 科 医 院 放 射 源 被 盗 事 故 第 六 章 科 研 教 学 辐 射 事 故 案 例 240 湖 南 湘 潭 市 华 怡 光 电 技 术 研 究 所 放 射 源 丢 失 事 故 江 苏 南 京 林 业 大 学 放 射 源 被 盗 事 故 第 七 章 其 它 辐 射 事 故 案 例 242 北 京 双 原 同 位 素 技 术 有 限 公 司 交 通 事 故 引 发 的 放 射 源 丢 失 事 故 北 京 原 子 高 科 股 份 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 废 旧 物 资 收 购 场 发 现 1 枚 孤 儿 源 第 三 部 分 244 起 辐 射 事 故 案 例 汇 编 索 引 IX

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15 第 一 部 分 年 全 国 辐 射 事 故 概 述 1 辐 射 事 故 基 本 情 况 1.1 事 故 数 量 与 发 生 率 年 期 间, 我 国 共 发 生 各 类 辐 射 事 故 244 起, 平 均 每 年 24.4 起, 同 年 平 均 每 年 30 起 相 比, 下 降 了 约 19% 244 起 事 故 中, 有 1 起 与 核 医 学 科 非 密 封 放 射 性 同 位 素 应 用 ( 放 药 制 备 ) 有 关,1 起 为 X 射 线 探 伤 机 失 控 引 起 的 人 员 受 超 剂 量 照 射 事 故, 其 余 都 发 生 在 放 射 源 应 用 领 域, 可 以 看 出 我 国 近 十 年 来 发 生 的 辐 射 事 故 主 要 是 放 射 源 事 故 根 据 全 国 核 技 术 利 用 辐 射 安 全 管 理 系 统 的 统 计 数 据, 截 至 2013 年 底, 我 国 在 用 的 放 射 源 约 11 万 枚 以 此 为 基 数 估 算 事 故 发 生 率, 年 期 间, 我 国 放 射 源 事 故 平 均 发 生 率 约 为 每 年 2.2 起 / 万 枚, 比 20 世 纪 90 年 代 的 6.2 起 / 万 枚, 下 降 了 约 65% 1.2 事 故 的 年 度 分 布 图 年 辐 射 事 故 年 度 分 布 从 图 1 事 故 年 度 分 布 来 看, 事 故 的 发 生 数 量 在 个 别 年 份 有 所 波 动 外, 总 体 呈 下 降 趋 势, 后 5 年 的 数 量 (72 起 ) 要 明 显 低 于 前 5 年 (172 起 ), 尤 其 是 2013 年 事 故 数 量 下 降 到 了 10 起 以 下, 体 现 了 我 国 核 技 术 利 用 的 逐 步 规 范 和 辐 射 安 全 监 管 的 逐 渐 加 强 1.3 事 故 的 地 区 分 布 年 期 间, 全 国 31 个 省 份 均 发 生 过 辐 射 事 故, 分 布 情 况 见 表 1 10 年 间 累 计 发 生 21 起 以 上 事 故 的 省 份 有 2 个 ; 累 计 发 生 起 的 省 份 有 4 个,6-10 起 的 省 份 有 13 个, 1-5 起 的 省 份 有 12 个 需 要 说 明 的 是, 我 国 幅 员 辽 阔, 各 省 自 治 区 直 辖 市 的 经 济 发 展 还 不 均 衡, 拥 有 的 辐 射 源 数 量 的 差 异 也 非 常 大, 事 故 多 发 的 省 份, 其 事 故 的 发 生 率 并 不 一 定 高, 因 此, 不 能 单 一 以 辐 射 事 故 发 生 的 数 量 来 判 定 某 省 的 辐 射 安 全 监 管 水 平 1

16 表 1 各 省 ( 区 市 ) 辐 射 事 故 统 计 省 份 数 量 省 份 数 量 省 份 数 量 省 份 数 量 安 徽 14 北 京 5 重 庆 5 福 建 8 甘 肃 3 广 东 10 广 西 15 贵 州 12 海 南 1 河 北 8 黑 龙 江 4 河 南 6 湖 北 8 湖 南 13 江 苏 21 江 西 7 吉 林 8 辽 宁 2 内 蒙 古 9 宁 夏 5 青 海 3 陕 西 10 山 东 25 上 海 4 山 西 1 四 川 10 天 津 2 新 疆 6 西 藏 1 云 南 10 浙 江 合 计 244 注 : 省 份 按 拼 音 顺 序 排 列 2 事 故 主 要 特 点 2.1 事 故 类 型 按 照 事 故 性 质, 辐 射 事 故 可 分 为 放 射 源 丢 失 被 盗 失 控, 人 员 受 超 剂 量 照 射, 放 射 性 污 染 三 个 类 型 年 放 射 源 丢 失 被 盗 失 控 但 未 造 成 人 员 超 剂 量 照 射 或 放 射 性 污 染 的 事 故, 共 227 起, 占 事 故 总 数 的 93%; 由 于 放 射 性 同 位 素 或 射 线 装 置 失 控 造 成 人 员 受 超 剂 量 照 射 的 事 故 有 8 起, 占 事 故 总 数 的 3.3%; 放 射 源 的 密 封 性 被 破 坏 后 造 成 放 射 性 污 染 的 事 故 9 起, 占 事 故 总 数 的 3.7% 图 2 反 映 了 年 辐 射 事 故 的 类 型 分 布 图 2 辐 射 事 故 类 型 分 布 根 据 图 2 可 知, 我 国 年 辐 射 事 故 主 要 以 放 射 源 丢 失 被 盗 失 控 事 故 为 主 其 中 发 生 最 多 的 是 放 射 源 丢 失 与 被 盗 事 故, 共 有 190 起, 发 生 此 类 事 故 的 单 位 多 为 小 型 密 封 源 使 用 单 位, 放 射 源 多 属 Ⅳ 类 或 Ⅴ 类, 使 用 在 如 三 计 ( 料 位 计 密 度 计 厚 度 计 ) 等 小 型 核 子 仪 上 其 次 是 放 射 源 失 控 事 故, 共 有 37 起, 其 中 27 起 为 放 射 性 测 井 中 放 射 源 卡 井 或 落 井 事 故,3 起 为 无 主 源 事 故, 其 它 7 起 事 故 为 使 用 放 射 源 过 程 中 出 现 的 防 护 屏 蔽 失 效 或 明 2

17 显 减 弱 8 起 人 员 受 超 剂 量 照 射 事 故, 分 别 发 生 在 辐 照 加 工 (2 起 ) 工 业 探 伤 (5 起 ) 和 医 用 放 射 性 药 物 制 备 (1 起 ) 中 9 起 事 故 造 成 了 放 射 源 的 密 封 性 被 破 坏, 其 中 打 捞 落 井 放 射 源 过 程 中 出 现 的 放 射 源 破 损 2 起, 放 射 源 失 控 后 被 当 作 废 旧 金 属 熔 炼 3 起, 放 射 源 丢 失 后 被 拆 解 破 碎 2 起, 火 灾 和 工 艺 设 计 缺 陷 导 致 的 放 射 源 熔 毁 事 故 各 1 起, 这 些 事 故 都 造 成 了 不 同 程 度 的 放 射 性 污 染 2.2 事 故 等 级 从 事 故 等 级 来 看,244 起 事 故 中 有 一 般 事 故 217 起 较 大 事 故 18 起 重 大 事 故 9 起, 无 特 别 重 大 级 别 的 辐 射 事 故, 事 故 的 等 级 分 布 如 图 3 所 示 89% 的 事 故 为 一 般 事 故, 这 些 事 故 主 要 为 放 射 源 丢 失 被 盗 或 失 控 类 事 故, 涉 及 的 放 射 源 基 本 为 Ⅳ 类 或 Ⅴ 类 ; 较 大 级 别 的 事 故 多 为 Ⅲ 类 工 业 探 伤 源 丢 失 被 盗 事 故, 或 者 Ⅱ 类 放 射 源 落 井 失 控 事 故 ; 重 大 级 别 的 事 故 主 要 为 Ⅱ 类 工 业 探 伤 放 射 源 被 盗 事 故, 或 者 人 员 受 超 剂 量 照 射 致 死 事 故 较 大 和 重 大 事 故 合 计 占 11%, 虽 然 比 例 较 小, 但 这 些 事 故 中 有 些 是 引 起 了 人 员 受 超 剂 量 照 射, 造 成 人 员 严 重 损 伤 或 死 亡, 有 些 是 丢 失 的 放 射 源 活 度 高, 造 成 了 较 大 的 社 会 影 响 图 3 辐 射 事 故 级 别 分 布 2.3 各 领 域 分 布 核 技 术 广 泛 应 用 于 工 业 科 研 医 疗 等 领 域, 表 2 为 年 中 各 应 用 领 域 中 事 故 数 量 的 统 计 结 果 表 2 各 类 应 用 中 的 事 故 数 量 辐 射 源 应 用 领 域 类 型 事 故 数 量 核 子 仪 169 工 业 应 用 放 射 性 测 井 37 工 业 探 伤 20 工 业 辐 照 2 医 疗 应 用 科 研 教 学 -- 2 其 它 -- 3 总 计 244 3

18 由 表 2 可 知, 事 故 主 要 发 生 在 核 子 仪 放 射 性 测 井 工 业 探 伤 工 业 辐 照 等 工 业 应 用 领 域, 共 228 起, 占 事 故 总 量 的 93% 其 次 为 医 疗 应 用 领 域, 共 11 起, 占 事 故 总 量 的 5% 科 研 教 学 及 其 它 应 用 中 发 生 的 事 故 较 少, 共 5 起 核 子 仪 应 用 中 发 生 的 事 故 最 多, 共 169 起, 占 事 故 总 量 的 69%, 其 中 以 料 位 计 应 用 发 生 事 故 最 多, 共 107 起, 这 些 事 故 单 位 基 本 上 都 属 于 水 泥 生 产 行 业 由 于 产 能 相 对 过 剩 和 产 业 结 构 调 整, 一 些 小 型 的 水 泥 生 产 单 位 关 停 并 转, 产 生 的 闲 置 和 废 旧 放 射 源 较 多, 管 理 松 懈 时 容 易 发 生 事 故 测 厚 仪 核 子 秤 以 及 其 它 的 核 子 仪 应 用 中 也 发 生 了 较 多 的 事 故, 以 上 这 些 小 型 含 源 设 备 共 同 的 特 点 是 易 拆 卸 可 移 动, 容 易 丢 失 被 盗 另 外 发 生 事 故 较 多 的 领 域 为 放 射 性 测 井 和 工 业 探 伤 放 射 性 测 井 辐 射 事 故 主 要 是 测 井 过 程 中 发 生 的 含 源 设 备 卡 井 或 落 井 ; 工 业 探 伤 事 故 基 本 都 是 工 业 γ 探 伤 机 丢 失 被 盗, 或 探 伤 源 失 控 后 造 成 的 人 员 超 剂 量 照 射 事 故, 只 有 1 起 事 故 是 工 业 X 射 线 探 伤 机 失 控 造 成 的 年 中 只 发 生 了 2 次 工 业 辐 照 事 故, 但 2 次 事 故 都 造 成 了 人 员 的 受 照 死 亡 由 于 工 业 辐 照 事 故 后 果 的 严 重 性, 我 国 辐 射 安 全 监 管 部 门 对 工 业 辐 照 装 置 的 安 全 设 计 行 政 许 可 及 日 常 监 管 等 方 面 都 予 以 了 高 度 重 视, 大 大 降 低 了 辐 照 装 置 发 生 事 故 的 可 能 医 疗 应 用 领 域 以 敷 贴 器 和 校 验 源 丢 失 或 被 盗 事 故 为 主, 分 别 为 5 起 和 3 起 另 外 发 生 了 1 起 放 射 性 药 物 制 备 过 程 中 的 人 员 受 超 剂 量 照 射 事 故,1 起 骨 密 度 仪 放 射 源 丢 失 事 故, 以 及 1 起 废 旧 放 射 源 处 置 不 当 导 致 的 丢 失 事 故 事 故 在 各 类 应 用 中 的 分 布 特 点 表 明, 核 子 仪 放 射 性 测 井 和 工 业 探 伤 等 应 用 中 发 生 的 事 故 是 我 国 近 10 年 来 辐 射 事 故 的 主 要 组 成, 也 是 加 强 辐 射 安 全 监 管 降 低 事 故 发 生 率 应 该 关 注 的 主 要 方 面 3 经 验 反 馈 总 结 通 过 对 年 辐 射 事 故 的 分 析, 可 以 发 现 事 故 多 数 是 由 人 为 因 素 造 成 的, 有 操 作 人 员 的 问 题, 也 有 事 故 单 位 管 理 层 面 的 问 题, 但 大 部 分 事 故 的 直 接 原 因 都 体 现 了 辐 射 事 故 单 位 存 在 辐 射 安 全 意 识 薄 弱 安 全 管 理 不 善 核 安 全 文 化 缺 失 等 深 层 次 的 问 题, 解 决 这 些 问 题, 降 低 辐 射 事 故 风 险, 应 在 以 下 方 面 予 以 加 强 : 3.1 加 强 易 丢 失 放 射 源 的 安 全 保 卫 措 施 年, 核 子 仪 工 业 探 伤 放 射 性 测 井 及 医 疗 应 用 中 都 发 生 了 多 起 安 全 保 卫 措 施 不 到 位 导 致 的 放 射 源 丢 失 被 盗 事 故, 多 见 于 核 子 秤 料 位 计 探 伤 机 等 小 型 易 拆 卸 可 移 动 的 含 源 设 备 放 射 源 使 用 单 位 应 进 一 步 加 强 此 类 设 备 的 安 全 保 卫 措 施 : 从 建 立 健 全 各 项 安 全 保 卫 制 度 出 发, 安 排 专 人 负 责 ; 定 期 对 使 用 的 含 源 设 备 进 行 安 全 自 查, 及 时 排 除 安 全 隐 患, 确 保 警 示 标 识 警 示 语 句 等 清 晰 可 见 ; 不 用 时 送 专 用 的 放 射 源 暂 存 场 所 安 全 贮 存, 保 持 良 好 的 贮 存 记 录, 定 期 盘 查 ; 加 强 停 产 维 修 放 假 等 特 殊 时 期 的 放 射 源 安 全 管 理 4

19 3.2 加 强 闲 置 废 弃 放 射 源 的 管 理 年, 每 年 都 发 生 多 起 闲 置 废 弃 放 射 源 的 丢 失 被 盗 事 故, 主 要 是 使 用 放 射 源 单 位 未 对 闲 置 废 弃 放 射 源 及 时 送 贮, 且 安 全 管 理 松 懈 造 成 的 加 强 闲 置 废 弃 放 射 源 的 管 理, 尤 其 是 加 强 终 止 和 变 更 相 关 工 作 单 位 对 放 射 源 的 管 理, 避 免 其 脱 离 监 管 范 围 流 入 社 会, 形 成 安 全 隐 患, 是 降 低 辐 射 事 故 发 生 率 保 障 社 会 稳 定 降 低 社 会 危 害 的 重 要 手 段 放 射 源 使 用 单 位 应 及 时 将 闲 置 废 弃 的 放 射 源 送 贮, 送 贮 前 应 妥 善 保 管 监 管 部 门 应 关 注 关 停 并 转 类 放 射 源 使 用 单 位 的 辐 射 安 全 管 理, 督 促 其 依 法 处 置 闲 置 废 弃 放 射 源, 消 除 安 全 隐 患 3.3 预 防 放 射 性 测 井 中 的 放 射 源 卡 井 落 井 放 射 性 测 井 应 用 中 发 生 的 辐 射 事 故 多 为 放 射 源 卡 井 或 落 井 事 故, 放 射 源 卡 井 时 所 处 位 置 较 深, 一 般 不 会 对 人 员 和 环 境 造 成 危 害, 但 有 时 会 造 成 较 大 的 社 会 影 响, 因 此 应 尽 量 避 免 为 有 效 降 低 放 射 性 测 井 中 辐 射 事 故 发 生 率, 需 要 预 防 放 射 性 测 井 中 的 放 射 源 卡 井 落 井 放 射 性 测 井 单 位 应 制 定 防 止 探 测 器 具 被 卡 措 施 和 解 卡 操 作 规 程, 加 强 放 射 源 的 安 全 使 用, 提 升 工 作 人 员 安 全 意 识 和 责 任 心, 严 格 落 实 放 射 性 测 井 操 作 规 程, 有 效 防 止 放 射 源 落 井 3.4 加 强 室 外 工 业 探 伤 的 安 全 管 理 年 发 生 的 多 起 工 业 探 伤 类 事 故 表 明, 工 业 探 伤 仍 是 辐 射 事 故 频 发 的 领 域, 尤 其 是 室 外 工 业 探 伤 各 探 伤 单 位 应 严 格 遵 守 环 保 部 发 布 的 关 于 γ 射 线 探 伤 装 置 的 辐 射 安 全 要 求, 建 立 健 全 本 单 位 辐 射 安 全 内 部 管 理 机 构 和 规 章 制 度, 逐 级 落 实 探 伤 作 业 的 辐 射 安 全 责 任 制, 认 真 落 实 探 伤 作 业 各 项 辐 射 安 全 要 求, 张 贴 作 业 公 告, 优 化 作 业 时 间 并 确 保 及 时 告 知 管 理 者 和 周 围 人 员, 加 强 工 作 现 场 的 辐 射 安 全 措 施, 配 备 必 要 的 辐 射 监 测 设 备 并 保 持 良 好 的 运 行 状 态, 减 少 放 射 源 在 临 时 存 贮 和 运 输 过 程 中 丢 失 的 可 能, 对 于 异 地 作 业 还 应 遵 守 相 关 的 备 案 制 度 3.5 加 强 辐 照 装 置 的 辐 射 安 全 管 理 年 期 间 发 生 的 两 起 人 员 误 入 辐 照 室 致 死 亡 事 故 表 明, 辐 照 装 置 必 须 严 格 按 照 国 家 规 定 进 行 设 计 建 造 运 行 和 维 护, 必 须 具 备 多 道 辐 射 安 全 联 锁 装 置, 配 备 并 使 用 具 有 报 警 功 能 的 辐 射 剂 量 巡 测 仪 和 个 人 剂 量 报 警 仪, 并 加 强 辐 射 工 作 人 员 的 培 训 对 此, 我 国 辐 射 安 全 监 管 部 门 根 据 γ 辐 照 装 置 设 计 建 造 和 使 用 规 范 (GB ) γ 辐 照 装 置 的 辐 射 防 护 与 安 全 规 范 (GB ) γ 辐 照 装 置 退 役 (HAD401/ ) 辐 照 装 置 卡 源 故 障 专 项 整 治 技 术 要 求 ( 试 行 ) 等 标 准 和 相 关 文 件, 对 工 业 辐 照 装 置 的 安 全 设 计 行 政 许 可 日 常 监 管 和 退 役 处 置 等 方 面 的 技 术 要 求 和 安 全 管 理 都 予 以 了 加 强, 有 效 降 低 了 辐 照 装 置 事 故 或 事 件 的 发 生 率 3.6 加 强 对 公 众 辐 射 知 识 的 宣 传 教 育 鉴 于 放 射 源 的 丢 失 被 盗 和 误 用 等 事 件 事 故 的 不 断 发 生, 以 及 一 些 辐 射 事 故 发 生 造 成 的 公 众 恐 慌 等 不 必 要 的 社 会 影 响, 应 加 强 对 公 众 的 正 面 宣 传 教 育, 使 其 在 了 解 放 射 源 用 途 的 同 时, 也 了 解 放 射 源 的 危 害 另 外, 废 旧 金 属 回 收 站 人 员 虽 然 不 属 于 辐 射 工 作 人 员, 但 也 5

20 应 给 予 适 当 的 宣 传 教 育, 使 之 熟 悉 基 本 的 辐 射 安 全 知 识, 如 电 离 辐 射 警 示 标 示 等, 防 止 流 入 废 旧 金 属 回 收 渠 道 的 放 射 源 被 熔 炼 6

21 第 二 部 分 244 起 辐 射 事 故 案 例 及 经 验 反 馈 第 一 章 工 业 辐 照 辐 射 事 故 案 例 1 山 东 省 济 宁 市 金 乡 县 华 光 辐 照 厂 人 员 受 超 剂 量 照 射 致 死 事 故 1.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2004 年 10 月 21 日 应 用 领 域 : 工 业 辐 照 事 故 级 别 : 重 大 事 故 类 型 : 人 员 受 超 剂 量 照 射 1.2 事 故 经 过 和 处 理 山 东 省 济 宁 市 金 乡 县 华 光 辐 照 厂 辐 照 装 置 本 为 静 态 堆 码 式 ( 使 用 60 Co 放 射 源, 设 计 装 源 活 度 为 30 万 Ci, 发 生 事 故 时 装 源 活 度 约 3.8 万 Ci), 规 模 较 小, 设 备 设 施 十 分 简 陋, 后 又 自 行 改 造 加 装 了 货 物 自 动 输 送 系 统 2004 年 10 月 21 日 17 时, 该 厂 两 名 工 作 人 员 在 辐 射 装 置 未 降 源 也 未 携 带 辐 射 监 测 报 警 仪 和 佩 戴 个 人 剂 量 计 的 情 况 下, 由 迷 道 ( 也 是 货 物 输 送 通 道 ) 进 入 辐 照 室 工 作 两 人 在 辐 照 室 距 放 射 源 约 0.8~1.5m 距 离 内, 搬 运 和 装 卸 货 物 当 两 人 有 些 不 舒 服 和 异 样 感 觉 时, 便 跑 出 了 源 室 并 随 即 进 到 控 制 室, 发 现 放 射 源 在 工 作 位, 立 即 把 源 降 到 井 内 安 全 位 置, 之 后 不 久 出 现 呕 吐 症 状 事 故 发 生 后, 该 单 位 立 即 将 两 人 送 往 县 医 院 救 治, 又 于 22 日 6 点 多 钟 将 两 人 送 往 省 疾 病 预 防 控 制 中 心, 之 后 转 入 省 立 医 院 诊 治, 23 日 下 午 又 送 往 北 京 307 医 院 接 受 治 疗, 但 两 人 最 终 医 治 无 效 死 亡 事 故 发 生 后, 山 东 省 环 保 局 对 该 厂 辐 照 室 进 行 了 查 封, 责 令 其 停 止 辐 照 室 的 使 用, 并 在 全 省 范 围 内 对 此 次 事 故 责 任 单 位 及 其 负 责 人 进 行 了 通 报, 对 事 故 责 任 单 位 给 予 10 万 元 的 罚 款 国 家 环 境 保 护 总 局 要 求 华 光 辐 照 厂 限 期 完 成 辐 照 装 置 退 役 工 作, 在 放 射 源 送 贮 前 不 得 擅 自 启 动 辐 照 装 置 事 后, 中 核 清 原 环 境 技 术 工 程 有 限 责 任 公 司 收 贮 了 该 单 位 辐 照 装 置 放 射 源, 该 单 位 在 环 保 部 门 监 督 下 完 成 了 辐 照 装 置 退 役 工 作 1.3 事 故 原 因 (1) 工 作 人 员 违 规 操 作, 在 未 检 查 放 射 源 工 作 状 态 未 采 取 降 源 措 施 未 携 带 辐 射 监 测 仪 和 个 人 剂 量 报 警 仪 的 情 况 下 直 接 进 入 辐 照 室 工 作 (2) 该 辐 射 装 置 存 在 严 重 安 全 隐 患, 声 光 报 警 系 统 工 作 状 态 指 示 系 统 联 锁 系 统 等 安 全 设 施 失 效, 致 使 工 作 人 员 能 随 意 进 入 辐 照 室 (3) 华 光 辐 照 厂 安 全 文 化 和 辐 射 安 全 管 理 缺 失, 企 业 未 按 照 相 关 法 规 标 准 要 求 定 期 组 织 对 安 全 设 施 的 维 修 维 护 工 作, 未 对 员 工 进 行 必 要 的 安 全 和 防 护 相 关 培 训, 辐 射 工 作 人 员 安 全 意 识 淡 漠 安 全 防 护 知 识 匮 乏 7

22 1.4 经 验 反 馈 (1) 辐 照 装 置 运 营 单 位 应 严 格 遵 守 国 家 有 关 法 规 标 准 要 求, 建 立 健 全 辐 射 安 全 管 理 制 度, 明 确 安 全 责 任, 加 强 安 全 管 理, 落 实 安 全 要 求, 确 保 辐 射 工 作 人 员 按 章 操 作, 做 好 辐 射 安 全 和 防 护 工 作 (2) 辐 照 装 置 运 营 单 位 应 对 辐 照 装 置 及 其 安 全 设 施 进 行 定 期 检 修 维 护, 保 证 各 项 安 全 措 施 和 安 全 联 锁 系 统 等 安 全 设 施 工 作 正 常 (3) 辐 照 装 置 运 营 单 位 应 依 照 相 关 安 全 法 规 和 标 准 的 要 求, 加 强 安 全 文 化 建 设, 做 好 辐 射 工 作 人 员 的 安 全 和 防 护 相 关 培 训 工 作, 增 强 安 全 与 防 护 意 识 和 能 力 (4) 国 务 院 第 449 号 令 颁 布 实 施 以 前, 法 规 未 明 确 放 射 性 同 位 素 与 射 线 装 置 安 全 和 防 护 的 统 一 监 管 主 体, 各 监 管 部 门 职 责 不 清, 监 管 工 作 混 乱 缺 失, 应 依 据 放 污 法 的 要 求, 明 确 监 管 主 体 和 监 管 职 责, 加 强 对 辐 照 装 置 运 营 单 位 的 日 常 安 全 监 督 检 查 工 作 2 山 西 省 亨 泽 辐 照 科 技 开 发 有 限 公 司 人 员 受 超 剂 量 照 射 致 死 事 故 2.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2008 年 4 月 11 日 应 用 领 域 : 工 业 辐 照 事 故 级 别 : 重 大 事 故 类 型 : 人 员 受 超 剂 量 照 射 致 死 2.2 事 故 经 过 和 处 理 发 生 事 故 的 辐 照 装 置 位 于 山 西 省 农 科 院 旱 地 农 业 研 究 中 心, 该 单 位 有 两 座 钴 -60 辐 照 装 置, 一 旧 一 新 旧 辐 照 装 置 建 于 1975 年, 设 计 装 源 活 度 2 万 Ci, 于 2003 年 取 得 山 西 省 卫 生 厅 颁 发 的 许 可 证 ; 新 装 置 建 于 2005 年, 设 计 装 源 活 度 20 万 Ci, 两 座 装 置 均 由 山 西 省 亨 泽 辐 照 科 技 开 发 有 限 公 司 运 营 管 理 山 西 省 环 保 局 对 该 单 位 进 行 监 督 检 查 后 发 现 旧 辐 照 装 置 缺 少 最 基 本 的 安 全 联 锁 设 施, 具 有 重 大 安 全 隐 患, 先 后 于 2005 年 2007 年 两 次 责 令 山 西 省 亨 泽 辐 照 科 技 开 发 有 限 公 司 关 停 旧 辐 照 装 置, 并 尽 快 送 贮 该 装 置 的 放 射 源 2007 年, 山 西 省 亨 泽 辐 照 科 技 开 发 有 限 公 司 向 国 家 环 保 总 局 提 出 新 辐 照 装 置 的 辐 射 安 全 许 可 申 请, 国 家 环 保 总 局 于 2007 年 6 月 20 日 组 织 专 家 组 对 该 单 位 辐 照 装 置 进 行 了 现 场 检 查, 要 求 该 单 位 于 2008 年 4 月 30 日 前 完 成 旧 辐 照 装 置 退 役 和 闲 置 废 弃 放 射 源 的 送 贮 工 作 该 单 位 也 多 次 向 环 保 部 门 承 诺 停 用 具 有 重 大 安 全 隐 患 的 旧 辐 照 装 置 并 按 要 求 尽 快 完 成 放 射 源 送 贮 和 装 置 退 役 工 作, 但 并 未 履 行 承 诺, 多 次 擅 自 启 用 责 令 关 停 的 旧 辐 照 装 置 2008 年 4 月 11 日 下 午, 山 西 省 亨 泽 辐 照 科 技 开 发 有 限 公 司 5 名 工 作 人 员 在 本 应 关 停 的 旧 辐 照 装 置 作 业, 在 未 降 源 的 情 况 下 携 带 不 能 正 常 工 作 的 FD-71 辐 射 检 测 仪 进 入 辐 照 室, 且 未 佩 戴 个 人 剂 量 报 警 仪 工 作 约 20 分 钟 后 一 名 工 作 人 员 发 现 辐 照 装 置 未 降 源, 立 即 通 知 辐 照 室 内 工 作 人 员 撤 离 并 将 放 射 源 降 至 水 井, 后 向 该 单 位 负 责 人 报 告 情 况 该 单 位 随 后 向 山 西 省 卫 生 环 保 部 门 报 告 情 况, 并 将 受 照 人 员 送 往 医 院 救 治 事 故 造 成 5 人 受 超 剂 量 照 射, 8

23 其 中 1 人 于 当 年 医 治 无 效 死 亡, 另 一 人 于 次 年 死 亡 事 故 发 生 后, 环 保 部 门 对 该 公 司 运 行 的 两 座 辐 照 装 置 进 行 了 查 封,2009 年 完 成 了 该 单 位 辐 照 装 置 放 射 源 送 贮 和 场 所 退 役 工 作 2.3 事 故 原 因 (1) 该 单 位 旧 辐 照 装 置 设 计 建 造 不 符 合 国 家 标 准, 安 全 联 锁 装 置 全 部 缺 失, 没 有 基 本 的 安 全 保 障 (2) 该 单 位 拒 不 遵 守 环 保 部 门 的 监 督 执 法 要 求, 擅 自 启 用 已 责 令 封 停 存 在 严 重 安 全 隐 患 的 辐 照 装 置 (3) 该 单 位 拒 不 履 行 环 保 部 门 的 整 改 要 求, 未 完 成 旧 辐 照 装 置 的 放 射 源 送 贮 工 作 和 旧 辐 照 装 置 的 退 役 工 作 (4) 该 单 位 辐 照 装 置 工 作 人 员 违 规 操 作, 未 在 进 入 辐 照 室 前 将 放 射 源 降 至 安 全 位 置, 未 佩 戴 个 人 剂 量 报 警 仪 等 有 效 的 监 测 防 护 仪 器 进 入 辐 照 室 2.4 经 验 反 馈 (1) 辐 照 装 置 所 用 的 放 射 源 属 于 高 危 险 辐 射 源, 其 设 计 建 造 和 使 用 必 须 严 格 遵 守 相 关 的 法 规 标 准 要 求 (2) 绝 大 部 分 上 世 纪 90 年 代 建 造 的 小 型 辐 照 装 置, 其 安 全 措 施 不 符 合 冗 余 性 多 元 性 独 立 性 和 纵 深 防 御 的 安 全 要 求, 应 严 查 事 故 隐 患, 加 快 完 成 整 改 或 强 制 退 役 的 步 伐 (3) 辐 照 装 置 运 营 单 位 应 加 强 守 法 意 识, 明 确 安 全 责 任, 强 化 人 员 培 训, 完 善 内 部 管 理 (4) 监 管 部 门 应 严 格 许 可 证 的 审 批 和 颁 发, 加 强 日 常 监 督 检 查 工 作, 严 格 依 法 办 事, 杜 绝 违 法 行 为 第 二 章 工 业 探 伤 辐 射 事 故 案 例 3 陕 西 西 北 电 建 一 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 3.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2004 年 2 月 3 日 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 类 型 :Ⅳ 类 放 射 源 被 盗 3.2 事 故 经 过 和 处 理 该 公 司 于 1969 年 购 入 1 枚 137 Cs 放 射 源 用 于 金 属 探 伤, 出 厂 活 度 为 1.85E+11Bq,1999 年 已 闲 置 不 用, 放 射 源 活 度 衰 变 至 Ⅳ 类 放 射 源 水 平 2004 年 1 月 31 日, 源 库 保 管 员 回 家 过 春 节 前, 对 放 射 源 进 行 了 检 查, 但 在 未 向 公 司 请 假 的 情 况 下 擅 离 岗 位 2 月 3 日, 工 作 人 员 发 现 源 库 被 撬, 库 存 放 射 源 被 盗, 随 后 上 报 蒲 城 县 政 府, 县 政 府 成 立 专 案 组 搜 寻 被 盗 放 射 源, 但 未 找 到 9

24 3.3 事 故 原 因 (1) 闲 置 废 弃 放 射 源 未 及 时 送 贮, 埋 下 了 事 故 隐 患 (2) 放 假 期 间, 放 射 源 安 全 管 理 松 懈, 无 专 人 保 管 值 守, 致 使 放 射 源 被 盗 3.4 经 验 反 馈 (1) 闲 置 废 弃 放 射 源 应 及 时 送 贮, 消 除 事 故 隐 患 (2) 放 射 源 使 用 单 位 应 对 放 射 源 贮 存 场 所 采 取 防 火 防 盗 防 丢 失 防 破 坏 防 射 线 泄 漏 的 安 全 措 施 (3) 放 射 源 使 用 单 位 应 落 实 放 射 源 专 人 负 责 保 管 制 度, 加 强 节 假 日 期 间 的 放 射 源 安 全 管 理 4 上 海 市 安 装 工 程 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 4.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2004 年 5 月 19 日 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 级 别 : 较 大 事 故 类 型 :Ⅲ 类 放 射 源 被 盗 4.2 事 故 经 过 和 处 理 该 公 司 下 属 检 测 中 心 使 用 1 台 含 Ⅲ 类 75 Se 放 射 源 的 探 伤 机, 活 度 为 1.4E+12Bq 2004 年 5 月 19 日 凌 晨, 工 作 人 员 在 结 束 了 当 天 的 探 伤 工 作 后, 一 人 独 自 驾 驶 0.6 吨 解 放 牌 客 货 两 用 车 将 探 伤 机 送 回 位 于 金 山 卫 五 路 的 放 射 源 源 库 当 车 行 驶 到 龙 胜 路 施 三 路 附 近 时, 驾 驶 员 将 车 停 在 路 边 休 息 等 待 吃 早 饭 时 睡 着 了 早 晨 8:00 左 右, 驾 驶 员 醒 来 发 现 车 斗 内 的 探 伤 机 被 盗 在 四 处 寻 找 毫 无 结 果 的 情 况 下, 公 司 逐 级 向 监 管 部 门 和 当 地 公 安 报 告 市 政 府 组 织 相 关 部 门 赶 赴 现 场 全 力 搜 寻, 但 未 找 到 被 盗 的 探 伤 机 4.3 事 故 原 因 (1) 单 人 运 输 含 源 设 备, 无 专 人 押 运 (2) 放 射 源 运 输 期 间 工 作 人 员 麻 痹 大 意, 未 采 取 有 效 的 安 保 措 施 确 保 放 射 源 运 输 途 中 的 安 全 4.4 经 验 反 馈 (1) 放 射 源 运 输 过 程 中 的 安 全 保 卫 工 作, 是 放 射 源 安 全 管 理 的 重 要 环 节 之 一 在 运 输 放 射 源 时 要 一 定 要 落 实 专 人 押 运 的 要 求, 采 取 有 效 的 防 丢 失 被 盗 措 施, 严 禁 随 意 停 放 运 输 车 辆 (2) 从 事 移 动 放 射 源 探 伤 的 企 业, 应 严 格 遵 守 辐 射 安 全 相 关 法 规 标 准 的 要 求, 加 强 辐 射 安 全 管 理, 强 化 人 员 培 训, 落 实 安 全 责 任, 确 保 移 动 放 射 源 的 安 全 10

25 5 北 京 天 瑞 恒 达 材 料 检 测 设 备 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 5.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2004 年 5 月 25 日 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 级 别 : 重 大 事 故 类 型 :Ⅱ 类 放 射 源 被 盗 5.2 事 故 经 过 和 处 理 该 公 司 使 用 1 台 γ 射 线 探 伤 机, 含 192 Ir 放 射 源 1 枚, 事 发 时 放 射 源 活 度 约 2.55E+12Bq, 为 Ⅱ 类 放 射 源 2004 年 5 月 25 日 17 时 左 右, 该 公 司 员 工 邓 某 某 到 源 库 保 险 柜 取 仪 器 时 发 现 探 伤 机 被 盗, 并 于 18 时 左 右 向 石 景 山 治 安 总 队 报 案 19 时 左 右, 公 司 接 到 匿 名 电 话, 称 仪 器 在 其 手 上, 并 索 要 20 万 现 金 相 关 部 门 接 到 报 告 后 立 即 到 事 发 现 场 进 行 调 查, 该 单 位 持 有 卫 生 部 门 核 发 的 许 可 证 根 据 追 查 结 果, 此 事 系 该 公 司 被 辞 退 的 一 名 职 工 于 某 所 为, 于 某 与 外 部 人 员 郭 某 勾 结, 盗 取 探 伤 设 备 进 行 敲 诈 5 月 27 日, 被 盗 的 探 伤 机 及 放 射 源 在 北 京 市 海 淀 区 田 村 路 19 号 院 内 东 北 角 一 平 房 食 堂 宿 舍 床 下 被 找 到, 探 伤 机 未 被 破 坏 在 公 安 和 卫 生 部 门 的 监 督 下 将 探 伤 机 送 回 厂 家 暂 存 5.3 事 故 原 因 (1) 该 公 司 辞 退 人 员 为 实 施 敲 诈 偷 盗 探 伤 设 备 是 造 成 事 故 的 直 接 原 因 ; (2) 该 公 司 法 规 意 识 和 安 全 责 任 意 识 极 其 淡 漠, 未 采 取 任 何 有 效 的 安 全 管 理 措 施, 存 放 探 伤 设 备 的 保 险 柜 钥 匙 置 于 职 工 宿 舍 内, 员 工 可 随 意 使 用 ; (3) 探 伤 机 库 房 虽 安 装 了 报 警 装 置, 但 未 投 入 使 用, 形 同 虚 设 5.4 经 验 反 馈 (1) 放 射 性 同 位 素 使 用 单 位 应 严 格 遵 守 法 规 要 求, 建 立 放 射 性 同 位 素 安 全 管 理 制 度, 落 实 安 全 责 任, 并 采 取 切 实 有 效 的 安 全 管 理 措 施 (2) 放 射 性 同 位 素 使 用 单 位 应 须 安 排 专 人 负 责 放 射 源 管 理, 采 取 必 要 的 安 保 措 施, 实 行 双 人 双 锁 制 度 (3) 放 射 性 同 位 素 使 用 单 位 应 加 强 对 员 工 的 辐 射 安 全 培 训, 普 及 安 全 法 规 和 安 全 防 护 知 识, 强 化 法 规 意 识 和 安 全 责 任 意 识 6 青 岛 维 康 焊 接 培 训 检 测 所 放 射 源 被 盗 事 故 6.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2005 年 4 月 14 日 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 级 别 : 重 大 事 故 类 型 :Ⅱ 类 放 射 源 被 盗 11

26 6.2 事 故 经 过 和 处 理 2005 年 4 月 14 日 晚 22 时 该 单 位 在 中 国 石 油 吉 林 石 化 分 公 司 60 万 吨 / 年 乙 烯 改 扩 建 工 程 施 工 预 制 场 地 进 行 探 伤 作 业 准 备 时, 两 名 操 作 人 员 将 探 伤 机 ( 含 Ⅱ 类 192 Ir 放 射 源 ) 从 库 中 提 出 后, 运 抵 施 工 现 场, 放 在 距 探 伤 操 作 间 约 20 米 处, 同 时 离 开,10 分 种 后 返 回 时, 发 现 γ 射 线 探 伤 机 被 盗 当 晚 吉 林 市 政 府 接 到 报 案 后, 立 即 组 织 公 安 环 保 卫 生 吉 化 公 司 等 部 门 到 达 事 故 现 场, 开 展 放 射 源 查 找 工 作 全 体 应 急 工 作 人 员 分 成 6 组 分 别 对 事 故 现 场 周 围 区 域 废 品 收 购 站 公 路 铁 路 等 重 点 区 域 进 行 全 面 排 查 4 月 17 日 早 晨 6 时 许 接 到 举 报, 称 探 伤 机 在 施 工 单 位 工 人 宿 舍 楼 下 一 红 色 轿 货 车 货 箱 内 公 安 封 锁 了 现 场, 进 行 取 证, 经 环 保 卫 生 等 部 门 有 关 专 家 确 认 为 被 盗 的 探 伤 机 探 伤 机 在 公 安 环 保 部 门 监 督 下 送 到 源 库 进 行 封 存, 环 保 部 门 提 出 暂 时 封 存 停 止 使 用 进 行 整 改 以 及 加 强 管 理 确 保 安 全 的 处 理 意 见 6.3 事 故 原 因 (1)γ 射 线 探 伤 现 场 作 业 时,2 名 工 作 人 员 安 全 意 识 淡 漠, 麻 痹 大 意, 同 时 离 开 工 作 场 所, 探 伤 机 处 于 无 人 值 守 状 态, 致 使 探 伤 机 被 盗 (2) 工 作 现 场 未 采 取 警 示 工 作 区 拉 线 等 防 止 无 关 人 员 靠 近 工 作 区 域 的 安 全 措 施 6.4 经 验 反 馈 (1) 探 伤 企 业 应 当 加 强 辐 射 工 作 人 员 的 安 全 与 防 护 培 训, 强 化 安 全 与 防 护 的 责 任 和 意 识 (2) 从 事 γ 射 线 探 伤 作 业 时, 探 伤 工 作 人 员 应 严 格 遵 守 操 作 规 程, 不 得 擅 离 岗 位, 并 应 采 取 警 示 工 作 区 拉 线 等 措 施, 防 止 无 关 人 员 靠 近 工 作 区 域 ; 放 射 源 应 有 专 人 看 护, 使 之 时 时 处 于 安 全 监 控 之 中 7 黑 龙 江 一 起 孤 儿 源 致 人 员 受 照 事 故 7.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2005 年 7 月 13 日 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 级 别 : 较 大 事 故 类 型 :Ⅲ 类 放 射 源 失 控 致 人 员 受 照 7.2 事 故 经 过 和 处 理 2005 年 7 月 13 日 9 时 30 分, 哈 尔 滨 市 道 里 区 建 国 北 头 道 街 8 号 3 楼 居 民 徐 某 某 到 黑 龙 江 省 辐 射 环 境 监 督 站 ( 以 下 简 称 省 站 ) 反 映, 自 己 的 母 亲 因 不 明 原 因 生 病 住 院, 其 12 岁 女 儿 也 因 出 现 手 红 肿 疼 痛 脱 皮 等 症 状 住 进 医 院, 医 生 根 据 病 情, 初 步 诊 断 二 人 为 骨 髓 造 血 受 抑 症, 并 怀 疑 病 人 可 能 接 触 过 放 射 源 因 此, 徐 某 某 请 求 对 其 住 宅 进 行 放 射 性 监 测 经 省 站 工 作 人 员 对 其 住 所 及 周 边 监 测, 在 其 附 近 白 某 某 家 发 现 1 枚 放 射 源, 根 据 放 射 源 外 形 及 中 国 原 子 能 科 学 研 究 院 专 家 检 测, 确 定 该 源 为 192 Ir 探 伤 源, 属 Ⅲ 类 放 射 源 事 故 发 生 后, 黑 龙 江 省 市 环 保 部 门 对 辖 区 内 申 报 登 记 的 192 Ir 探 伤 源 进 行 检 查, 未 发 现 丢 失 情 况, 经 生 产 厂 家 和 吉 林 辽 宁 省 协 查, 也 未 查 明 此 放 射 源 的 使 用 单 位 ; 黑 龙 江 省 组 织 对 周 围 114 名 疑 12

27 似 受 照 居 民 进 行 了 体 检, 对 6 名 受 高 剂 量 照 射 需 要 治 疗 的 居 民 均 指 定 医 院 实 施 救 治 ; 放 射 源 由 哈 尔 滨 市 辐 射 环 境 监 督 站 收 贮 保 管 7.3 事 故 原 因 孤 儿 源 失 控 致 使 被 捡 至 居 民 家 中, 造 成 人 员 受 到 超 剂 量 照 射 7.4 经 验 反 馈 (1) 应 建 立 完 善 的 放 射 源 监 管 体 制, 按 照 分 类 进 行 许 可 管 理, 并 对 放 射 源 统 一 编 码, 实 行 放 射 源 生 产 销 售 使 用 和 贮 存 的 全 生 命 周 期 的 安 全 监 管 (2) 生 产 销 售 使 用 和 贮 存 放 射 源 的 单 位, 应 当 建 立 健 全 放 射 源 安 全 保 卫 制 度, 指 定 专 人 负 责 保 管, 落 实 安 全 责 任 (3) 使 用 放 射 源 的 单 位, 在 放 射 源 达 到 生 命 周 期 或 闲 置 废 弃 后, 应 按 照 法 规 要 求 及 时 将 废 旧 放 射 源 返 回 生 产 进 口 企 业 或 送 交 有 相 应 资 质 的 放 射 性 废 物 集 中 贮 存 单 位 贮 存, 消 除 安 全 隐 患 8 上 海 中 冶 压 力 容 器 技 术 研 究 所 放 射 源 被 盗 后 致 人 员 受 照 事 故 8.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2005 年 8 月 19 日 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 级 别 : 重 大 事 故 类 型 :Ⅱ 类 放 射 源 被 盗 后 致 人 员 受 照 8.2 事 故 经 过 和 处 理 2005 年 8 月 19 日 凌 晨 5:35, 在 上 海 石 化 股 份 有 限 公 司 炼 油 化 工 部 一 号 检 修 工 地, 事 故 单 位 结 束 了 检 验 工 作 后, 仅 留 一 人 在 现 场 进 行 收 尾 工 作 该 职 工 收 好 γ 射 线 探 伤 机 等 工 具 后, 在 无 人 看 管 的 情 况 下, 离 开 探 伤 机 ( 含 1 枚 192 Ir 放 射 源, 当 时 活 度 为 3.0E+12Bq, 属 Ⅱ 类 放 射 源 ) 去 收 回 设 置 在 周 围 的 警 戒 线 待 收 完 警 戒 线, 回 到 放 置 γ 射 线 探 伤 机 的 地 方 时, 发 现 γ 射 线 探 伤 机 已 不 在 原 处 在 四 处 寻 找 未 果 后, 向 公 安 部 门 报 案 环 保 部 门 接 报 后, 派 出 人 员 携 带 监 测 仪 器 在 事 故 现 场 附 近 进 行 了 大 范 围 搜 寻 当 晚, 锁 定 放 射 源 位 于 沪 杭 公 路 检 查 站 附 近 一 个 废 旧 物 资 回 收 点 附 近, 且 判 断 放 射 源 处 于 裸 露 状 态 公 安 部 门 立 即 采 取 警 戒 措 施, 组 织 警 力 全 力 查 寻 与 该 废 旧 物 资 收 购 点 和 该 放 射 源 有 过 密 切 接 触 的 人 员 环 保 部 门 则 协 调 上 海 华 线 医 用 核 子 仪 器 有 限 公 司 专 业 人 员 处 置 该 裸 露 放 射 源, 经 过 进 一 步 查 找, 在 该 废 旧 物 资 回 收 点 内 靠 墙 的 一 堆 装 废 品 的 编 织 袋 中 找 出 了 这 枚 裸 源, 立 即 放 入 屏 蔽 罐 中, 送 上 海 市 城 市 放 射 性 废 物 库 贮 存 公 安 部 门 事 后 找 到 了 该 废 旧 物 资 回 收 点 的 业 主, 但 根 据 他 提 供 的 线 索 未 能 抓 到 偷 盗 探 伤 机 的 窃 贼 该 业 主 在 砸 开 探 伤 机 的 过 程 中 受 了 大 剂 量 照 射, 上 海 市 环 境 保 护 局 依 法 对 上 海 中 冶 压 力 容 器 检 验 技 术 研 究 所 处 以 十 万 元 罚 款 8.3 事 故 原 因 (1) 现 场 工 作 人 员 擅 离 职 守, 致 使 探 伤 机 无 人 看 管 ; 13

28 (2) 该 单 位 对 辐 射 安 全 工 作 不 重 视, 从 业 人 员 辐 射 安 全 意 识 薄 弱 8.4 经 验 反 馈 (1) 探 伤 企 业 应 当 建 立 健 全 辐 射 安 全 管 理 规 章 制 度, 制 订 严 格 细 致 的 操 作 规 程, 明 确 每 一 个 环 节 的 安 全 操 作 要 求, 并 加 强 辐 射 工 作 人 员 的 安 全 与 防 护 培 训, 强 化 安 全 与 防 护 的 责 任 和 意 识 (2) 从 事 γ 射 线 探 伤 作 业 时, 探 伤 工 作 人 员 应 严 格 遵 守 操 作 规 程 和 安 全 管 理 制 度, 不 得 麻 痹 大 意, 擅 离 岗 位, 应 确 保 放 射 源 时 时 处 于 安 全 监 控 之 中 9 上 海 陆 海 化 学 工 程 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 9.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2006 年 1 月 5 日 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 级 别 : 较 大 事 故 类 型 :Ⅲ 类 放 射 源 被 盗 9.2 事 故 经 过 和 处 理 2006 年 1 月 10 日, 上 海 市 辐 射 环 境 监 督 站 在 对 上 海 陆 海 化 学 工 程 有 限 公 司 进 行 检 查 时, 发 现 该 单 位 1 台 含 192 Ir 放 射 源 (Ⅲ 类 放 射 源 ) 的 γ 射 线 探 伤 机 已 于 1 月 5 日 被 盗, 但 该 单 位 未 向 环 保 等 监 管 部 门 报 告 上 海 市 环 保 局 随 即 启 动 应 急 预 案, 并 同 时 将 有 关 情 况 通 知 市 公 安 局 和 市 卫 生 局 据 调 查,1 月 5 日, 该 单 位 在 上 海 市 金 山 区 漕 泾 化 学 工 业 区 韩 国 三 星 公 司 分 包 项 目 中 进 行 探 伤 作 业, 完 成 后 将 γ 射 线 探 伤 机 存 放 在 金 山 区 漕 泾 镇 中 一 东 路 271 号 宿 舍 楼 底 楼 的 仓 库 内 第 二 天 早 晨, 该 单 位 人 员 发 现 γ 射 线 探 伤 机 被 盗, 并 收 到 作 案 者 发 来 的 十 余 条 敲 诈 短 信 1 月 12 日 中 午, 作 案 者 发 短 信 称 将 其 扔 进 了 位 于 金 山 漕 泾 沪 杭 公 路 中 一 东 路 交 界 处 的 河 中 经 过 市 政 府 有 关 部 门 的 协 调, 当 晚 调 用 潜 水 员 将 被 盗 的 γ 射 线 探 伤 机 打 捞 出 经 监 测 确 认, 192 Ir 放 射 源 仍 在 γ 射 线 探 伤 机 中, 随 即 连 同 探 伤 机 被 运 送 至 上 海 市 城 市 放 射 性 废 物 库 保 存 作 案 者 被 公 安 部 门 抓 获 并 被 判 处 5 年 有 期 徒 刑 上 海 市 环 境 保 护 局 事 后 依 法 吊 销 了 上 海 陆 海 化 学 工 程 有 限 公 司 的 辐 射 安 全 许 可 证 9.3 事 故 原 因 (1) 犯 罪 分 子 故 意 偷 盗 并 实 施 敲 诈 勒 索 是 造 成 事 故 的 直 接 原 因 ; (2) 探 伤 工 作 人 员 违 规 作 业, 作 业 完 成 后 将 探 伤 机 置 于 无 人 看 守 的 临 时 场 所 存 放, 给 犯 罪 分 子 以 可 乘 之 机, 致 使 探 伤 机 被 盗 9.4 经 验 反 馈 (1) 放 射 性 同 位 素 使 用 单 位 应 加 强 对 员 工 的 辐 射 安 全 培 训, 强 化 法 规 意 识 和 安 全 责 任 意 识 (2) 放 射 性 同 位 素 应 单 独 存 放, 并 指 定 专 人 负 责 保 管 存 放 场 所 入 口 处 应 当 按 照 国 家 有 关 安 全 和 防 护 标 准, 设 置 必 要 的 安 全 和 防 护 设 施 以 及 报 警 装 置 贮 存 领 取 使 用 和 归 还 14

29 时, 应 当 进 行 登 记 检 查, 做 到 账 物 相 符 (3) 发 生 放 射 源 被 盗 丢 失 及 放 射 性 污 染 等 辐 射 事 故 时, 应 及 时 报 告 环 保 公 安 和 卫 生 部 门, 启 动 应 急 预 案, 以 尽 快 终 止 事 故 或 防 止 事 故 的 进 一 步 扩 大 10 浙 江 衢 州 浙 安 金 属 检 测 有 限 公 司 人 员 受 超 剂 量 照 射 事 故 10.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2006 年 1 月 20 日 应 用 领 域 : 工 业 X 射 线 探 伤 事 故 类 型 : 人 员 受 超 剂 量 照 射 10.2 事 故 经 过 和 处 理 2006 年 1 月, 浙 江 省 衢 州 市 浙 江 江 山 化 工 股 份 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 江 山 公 司 ) 进 行 大 修, 衢 州 浙 安 金 属 检 测 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 浙 安 公 司 ) 和 衢 州 煤 矿 机 械 总 厂 ( 以 下 简 称 机 械 厂 ) 参 加 大 修 1 月 20 日 11 时 至 13 时, 浙 安 公 司 在 江 山 公 司 有 机 胺 厂 的 电 炉 房 内 使 用 射 线 装 置 ( 型 号 XXQ-2505) 进 行 管 道 焊 缝 探 伤 拍 片, 由 于 事 先 未 通 知, 也 未 采 取 相 应 的 警 示 等 措 施, 致 使 在 附 近 参 加 大 修 的 5 名 机 械 厂 员 工 受 到 误 照 射 事 故 发 生 后, 以 上 3 家 单 位 均 没 有 向 当 地 环 保 部 门 报 告, 后 因 赔 偿 问 题 没 有 达 成 一 致, 机 械 厂 员 工 童 某 某 于 2 月 17 日 下 午 4 时 向 衢 州 市 环 保 局 反 映 此 事 接 报 后, 衢 州 市 环 保 局 联 合 江 山 市 环 保 局 先 后 到 现 场 进 行 调 查 取 证, 组 织 各 相 关 单 位 对 事 故 进 行 协 调 处 理 5 名 受 照 人 员 到 指 定 医 院 进 行 了 放 射 工 作 人 员 职 业 健 康 检 查, 浙 江 省 职 业 病 诊 断 鉴 定 委 员 会 鉴 定 报 告 的 结 论 表 明 :5 名 受 照 人 员 有 眼 晶 体 密 度 增 高 和 白 细 胞 总 数 曾 一 过 性 降 低 到 正 常 以 下 的 损 伤 2007 年 8 月, 复 查 结 果 表 明, 这 5 名 员 工 的 身 体 均 恢 复 正 常 根 据 现 场 调 查 取 证 医 学 鉴 定 结 果, 衢 州 市 环 保 局 认 定 浙 安 公 司 为 事 故 的 主 要 责 任 方, 承 担 受 照 人 员 检 查 诊 疗 费 用 和 经 济 赔 偿 江 山 市 环 保 局 依 法 对 浙 安 公 司 进 行 了 行 政 处 罚 10.3 事 故 原 因 探 伤 作 业 人 员 违 反 操 作 规 程 和 相 关 安 全 标 准 的 要 求, 未 划 定 安 全 工 作 区 域 并 设 置 警 示 标 志, 未 对 作 业 区 清 场, 也 未 安 排 人 员 巡 查, 是 造 成 事 故 的 直 接 原 因 10.4 经 验 反 馈 (1) 放 射 性 同 位 素 使 用 单 位 应 加 强 对 员 工 的 辐 射 安 全 培 训, 普 及 安 全 法 规 和 安 全 防 护 知 识, 强 化 法 规 意 识 和 安 全 责 任 意 识 (2) 探 伤 工 作 人 员 应 严 格 按 照 法 规 及 相 关 安 全 和 防 护 标 准 的 要 求, 遵 守 操 作 规 程, 探 伤 作 业 前 划 定 控 制 区 监 督 区, 设 置 警 示 标 志, 探 伤 作 业 时 应 安 排 专 人 看 管 和 巡 查, 防 止 无 关 人 员 进 入 工 作 区 域 (3) 需 要 开 展 探 伤 作 业 的 单 位, 应 提 供 适 合 作 业 的 工 作 场 所, 配 合 探 伤 企 业 做 好 工 作 人 员 和 公 众 的 安 全 和 防 护 工 作 15

30 11 中 国 化 学 工 程 第 四 建 设 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 11.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2006 年 3 月 2 日 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 类 型 :Ⅴ 类 放 射 源 被 盗 11.2 事 故 经 过 和 处 理 2006 年 3 月 2 日, 省 环 保 局 接 到 岳 阳 市 环 保 局 电 话 报 告, 中 国 化 学 工 程 第 四 建 设 公 司 存 放 在 高 压 阀 门 管 件 厂 金 属 分 析 室 地 下 室 内 的 2 枚 购 置 多 年 初 始 活 度 分 别 为 3.7E+12Bq 和 2.22E+12Bq 的 192 IrⅡ 类 放 射 源 被 盗 经 查 实, 该 单 位 2005 年 10 月 19 日 即 发 现 1 枚 放 射 源 被 盗, 当 即 向 当 地 公 安 部 门 报 案, 但 未 向 环 保 部 门 报 告, 报 案 后 该 源 一 直 未 找 到 环 保 部 门 在 现 场 核 实 中 发 现 存 放 在 该 地 下 室 内 的 另 1 枚 192 Ir 放 射 源 也 已 被 盗 2 枚 被 盗 放 射 源 均 为 工 业 探 伤 源, 已 闲 置 多 年, 丢 失 时 2 枚 放 射 源 的 活 度 已 分 别 下 降 到 Ⅴ 类 源 的 活 度 水 平 鉴 于 该 单 位 放 射 源 的 贮 存 场 所 存 在 严 重 安 全 隐 患 管 理 不 到 位 事 故 发 生 后 也 未 向 环 保 部 门 报 告 在 调 查 中 隐 瞒 部 分 事 实 等 情 况, 环 保 部 门 决 定 吊 销 该 单 位 的 许 可 证, 禁 止 其 继 续 从 事 相 关 作 业 11.3 事 故 原 因 (1) 该 单 位 责 任 人 安 全 意 识 薄 弱, 闲 置 放 射 源 未 按 照 法 规 要 求 及 时 送 贮 (2) 该 单 位 放 射 源 贮 存 场 所 不 满 足 安 全 贮 存 条 件, 长 期 无 人 负 责 放 射 源 安 全 管 理 工 作, 导 致 连 续 两 枚 放 射 源 丢 失 (3) 该 单 位 违 反 法 规 要 求, 放 射 源 丢 失 后 瞒 报 事 故, 错 过 放 射 源 搜 寻 的 最 佳 时 机 11.4 经 验 反 馈 (1) 放 射 性 同 位 素 使 用 单 位 应 按 照 法 规 要 求, 及 时 将 闲 置 废 弃 的 放 射 源 返 回 生 产 厂 家 或 送 贮 至 有 相 应 资 质 的 放 射 性 废 物 集 中 贮 存 单 位 贮 存 (2) 放 射 性 同 位 素 使 用 单 位 应 指 定 专 人 负 责 保 管 放 射 源, 对 放 射 源 贮 存 场 所 采 取 防 火 防 盗 防 丢 失 防 破 坏 防 射 线 泄 漏 的 安 全 措 施, 贮 存 场 所 入 口 处 应 当 按 照 国 家 有 关 安 全 和 防 护 标 准, 设 置 必 要 的 安 全 和 防 护 设 施 以 及 报 警 装 置 (3)) 放 射 性 同 位 素 使 用 单 位 应 制 定 辐 射 事 故 应 急 预 案, 发 生 事 故 时 应 按 照 法 规 要 求 及 时 向 环 保 公 安 卫 生 等 部 门 报 告, 配 合 监 管 部 门 做 好 辐 射 事 故 的 调 查 处 理 和 放 射 源 找 寻 工 作 12 浙 江 省 汽 车 工 业 总 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 12.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2006 年 4 月 6 日 16

31 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 类 型 :Ⅴ 类 放 射 源 丢 失 12.2 事 故 经 过 和 处 理 根 据 该 单 位 申 请, 浙 江 省 辐 射 环 境 监 测 站 于 2006 年 4 月 6 日 上 午 到 该 单 位 位 于 杭 州 市 拱 墅 区 祥 符 桥 的 仓 库 收 贮 废 放 射 源 收 贮 工 作 人 员 到 达 现 场 后, 发 现 要 求 收 贮 的 放 射 源 不 在 仓 库 内, 去 向 不 明 省 环 保 局 会 同 公 安 和 卫 生 部 门 有 关 人 员 组 成 调 查 处 理 小 组, 携 监 测 仪 器 赶 赴 现 场 调 查 处 理 经 调 查 获 悉, 该 仓 库 原 为 湖 广 铁 路 建 设 时 的 材 料 站,1973 年 起 曾 用 于 铁 轨 探 伤 的 1 枚 放 射 源 存 放 在 该 仓 库 的 贮 源 室 内,2006 年 因 汽 车 工 业 公 司 需 要 转 让, 提 出 将 放 射 源 送 贮 该 放 射 源 核 素 为 60 Co,1960 年 从 前 苏 联 进 口, 据 推 断 当 时 活 度 在 3.7E+9Bq~ 1.0E+10Bq 之 间, 目 前 应 为 Ⅴ 类 源 的 活 度 水 平 调 查 中, 该 公 司 一 位 退 休 员 工 反 映, 放 射 源 于 数 年 前 从 贮 源 室 转 移 埋 在 仓 库 的 地 下 调 查 处 理 小 组 对 仓 库 现 场 可 能 埋 藏 地 点 及 附 近 地 块 进 行 了 全 面 监 测 和 查 找, 但 未 找 到 放 射 源, 也 未 查 找 到 新 的 线 索 环 保 部 门 将 此 事 件 有 关 情 况 移 交 公 安 部 门, 由 公 安 部 门 立 案 追 查 12.3 事 故 原 因 (1) 该 公 司 在 放 射 源 闲 置 废 弃 后 没 有 及 时 送 有 资 质 单 位 收 贮, 私 自 存 贮, 留 下 事 故 隐 患 (2) 放 射 源 存 贮 和 保 管 不 规 范, 无 专 人 负 责, 未 建 立 台 账, 保 管 人 员 多 次 变 更 且 无 移 交 手 续, 是 导 致 放 射 源 丢 失 的 直 接 原 因 12.4 经 验 反 馈 (1) 放 射 源 使 用 单 位 应 依 法 及 时 送 贮 废 弃 闲 置 放 射 源, 严 禁 私 自 存 放 (2) 放 射 源 使 用 单 位 要 建 立 健 全 台 账, 严 格 内 部 管 理, 指 定 专 人 管 理, 确 实 做 好 放 射 源 出 入 库 和 使 用 情 况 登 记 以 及 移 交 工 作 (3) 监 管 部 门 应 定 期 检 查 辐 射 工 作 单 位 放 射 源 安 全 使 用 情 况, 加 强 对 辖 区 内 废 弃 闲 置 放 射 源 的 排 查 和 收 送 贮 工 作 13 南 京 英 派 克 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 13.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2006 年 5 月 11 日 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 级 别 : 较 大 事 故 类 型 :Ⅲ 类 放 射 源 被 盗 13.2 事 故 经 过 和 处 理 2006 年 5 月 11 日 晚, 该 单 位 茂 名 乙 烯 项 目 部 向 广 东 华 泰 检 测 科 技 有 限 公 司 借 用 1 枚 活 度 为 3.33E+11Bq 的 Ⅲ 类 192 Ir 放 射 源, 双 方 办 理 了 交 接 登 记 后, 该 单 位 茂 名 乙 烯 项 目 部 带 放 17

32 射 源 返 回 所 在 地, 两 名 工 作 人 员 将 载 有 放 射 源 的 面 包 车 停 放 在 门 口, 上 楼 去 搬 其 他 施 工 设 备 在 无 人 监 控 的 情 况 下, 盗 贼 撬 开 车 尾 门 将 放 射 源 偷 走 英 派 克 公 司 寻 找 无 果, 于 5 月 12 日 凌 晨 5 时 左 右 分 别 报 告 茂 名 市 公 安 局 环 保 局 经 过 多 方 努 力 于 13 日 下 午 在 一 偏 僻 的 废 弃 水 塘 中 发 现 被 盗 的 放 射 源 13.3 事 故 原 因 (1) 事 故 单 位 运 输 放 射 源 过 程 中 未 采 取 有 效 的 安 全 保 卫 措 施, 放 射 源 处 于 无 人 监 控 的 状 况, 致 使 放 射 源 被 盗 是 事 故 发 生 的 直 接 原 因 (2) 事 故 单 位 非 法 租 借 放 射 源, 法 律 及 安 全 意 识 淡 漠, 是 该 事 故 发 生 的 根 本 原 因 13.4 经 验 反 馈 (1) 探 伤 企 业 应 严 格 按 照 法 律 法 规 依 法 开 展 核 技 术 利 用 活 动, 加 强 法 规 以 及 安 全 与 防 护 相 关 知 识 的 学 习 和 培 训 工 作 (2) 探 伤 企 业 应 加 强 放 射 源 运 输 过 程 中 的 辐 射 安 全 管 理, 使 用 具 有 安 全 防 盗 设 施 的 运 输 车 辆, 运 输 过 程 中 应 按 规 定 停 放 驻 留, 并 安 排 专 人 看 管 放 射 源 14 江 苏 南 京 金 陵 检 测 公 司 放 射 源 丢 失 致 人 员 受 照 事 故 14.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2006 年 7 月 12 日 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 级 别 : 较 大 事 故 类 型 :Ⅲ 类 放 射 源 丢 失 致 人 员 受 照 14.2 事 故 经 过 和 处 理 2005 年 6 月, 该 公 司 淄 博 分 公 司 将 1 枚 75 Se 放 射 源 ( 事 故 时 活 度 3.7E+11Bq,Ⅲ 类 源 ) 转 移 到 山 东 里 能 电 厂 进 行 无 损 检 测 作 业, 放 射 源 转 移 前 后 未 到 环 保 部 门 办 理 备 案 登 记 手 续 2006 年 7 月 13 日 凌 晨 1 时 左 右, 探 伤 结 束 后, 由 于 设 备 故 障, 放 射 源 未 能 回 收 到 探 伤 机 内 工 作 人 员 违 反 操 作 规 程, 未 检 查 放 射 源 是 否 回 收 到 探 伤 机 内, 也 未 在 作 业 结 束 后 进 行 相 关 检 测, 致 使 放 射 源 丢 失 在 了 施 工 现 场 而 未 被 发 现 1 时 30 分 左 右, 该 放 射 源 被 肥 城 泰 华 安 装 公 司 职 工 步 某 捡 到, 带 回 宿 舍 探 伤 工 作 人 员 到 中 午 12 时 再 次 使 用 探 伤 机 时, 才 发 现 放 射 源 丢 失, 并 开 始 寻 找, 至 15 时 30 分 放 射 源 被 找 回, 该 放 射 源 失 控 达 14 小 时 事 故 造 成 多 人 受 照, 其 中 一 人 受 到 超 剂 量 照 射 14.3 事 故 原 因 (1) 探 伤 工 作 人 员 违 反 操 作 规 程, 探 伤 作 业 结 束 后, 未 检 查 放 射 源 是 否 安 全 收 回, 未 使 用 辐 射 监 测 仪 器 进 行 安 全 检 测, 致 使 放 射 源 掉 落 现 场 未 被 发 现 (2) 探 伤 企 业 未 对 探 伤 设 备 定 期 进 行 检 修 维 护, 致 使 探 伤 设 备 带 病 作 业, 留 下 严 重 的 安 全 隐 患 (3) 探 伤 企 业 安 全 和 守 法 意 识 淡 漠, 既 未 有 效 履 行 安 全 职 责, 也 未 按 法 规 要 求 进 行 放 18

33 射 源 异 地 使 用 备 案, 致 使 放 射 源 在 用 管 两 个 环 节 均 脱 离 了 安 全 管 理 14.4 经 验 反 馈 (1) 从 事 γ 射 线 探 伤 场 外 作 业 的 单 位, 必 须 按 照 法 规 要 求 严 格 履 行 异 地 使 用 备 案 要 求, 主 动 接 受 当 地 环 保 部 门 的 安 全 监 管, 应 对 从 事 探 伤 的 工 作 人 员 进 行 辐 射 安 全 与 防 护 相 关 的 培 训, 经 考 核 合 格 后 方 能 上 岗 从 事 相 关 辐 射 工 作 (2) 探 伤 工 作 人 员 应 严 格 遵 守 探 伤 操 作 规 程, 配 备 有 效 的 个 人 剂 量 报 警 仪 和 辐 射 监 测 设 备, 探 伤 机 作 业 结 束 回 收 后, 应 对 作 业 现 场 进 行 必 要 的 监 测 和 检 查, 确 保 放 射 源 不 遗 留 在 作 业 现 场 (3) 探 伤 企 业 应 对 探 伤 设 备 定 期 进 行 检 修 维 护, 出 现 故 障 及 时 返 厂 维 修, 避 免 带 病 作 业 15 北 京 天 瑞 恒 达 材 料 检 测 设 备 有 限 公 司 放 射 源 丢 失 事 故 15.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2006 年 11 月 8 日 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 级 别 : 重 大 事 故 类 型 :Ⅱ 类 放 射 源 丢 失 15.2 事 故 经 过 和 处 理 2006 年 11 月 8 日 下 午, 北 京 天 瑞 恒 达 材 料 检 测 设 备 有 限 公 司 3 位 工 作 人 员 携 带 移 动 探 伤 机 ( 内 含 1 枚 75 Se 放 射 源, 活 度 约 为 Bq, 属 Ⅱ 类 放 射 源 ), 到 海 淀 区 紫 金 数 码 园 热 力 管 道 施 工 现 场 作 业 因 门 卫 不 让 进,3 人 打 算 将 车 停 在 门 外, 徒 步 提 设 备 进 入 探 伤 作 业 现 场 郑 某 某 从 车 辆 后 备 箱 卸 下 探 伤 机 及 相 关 辅 助 设 备, 在 设 备 无 人 看 管 的 情 况 下 返 回 车 内 取 胶 片 在 得 知 该 施 工 场 所 东 边 有 出 入 口 可 驾 车 进 入, 随 即 让 郑 某 某 将 探 伤 设 备 放 回 车 内 3 人 在 未 确 认 该 探 伤 机 是 否 放 回 车 内 的 情 况 下 驾 车 离 去, 到 达 作 业 现 场 后 发 现 探 伤 机 丢 失, 于 是 立 即 返 回 查 找, 未 果 事 故 发 生 后, 北 京 市 环 保 局 会 同 公 安 部 门 对 事 故 进 行 了 调 查, 连 夜 集 中 对 工 地 民 工 逐 个 审 查, 并 对 工 地 和 周 边 出 租 房 废 品 收 购 站 进 行 查 找 11 月 9 日 7 时 左 右, 在 工 地 的 堆 料 场 里 将 丢 失 的 探 伤 机 找 回 经 检 测, 探 伤 机 外 壳 未 损 坏, 放 射 源 仍 在 其 内 15.3 事 故 原 因 (1) 工 作 人 员 麻 痹 大 意 玩 忽 职 守, 致 使 探 伤 机 无 人 看 管, 在 转 场 装 载 时 又 未 进 行 检 查 确 认, 是 导 致 本 次 事 故 发 生 的 直 接 原 因 ; (2) 该 公 司 对 辐 射 安 全 管 理 工 作 不 重 视, 从 业 人 员 辐 射 安 全 意 识 薄 弱, 是 事 故 发 生 的 根 本 原 因 15.4 经 验 反 馈 (1) 探 伤 企 业 应 当 建 立 健 全 辐 射 安 全 管 理 规 章 制 度, 制 订 严 格 细 致 的 操 作 规 程, 明 确 19

34 每 一 个 环 节 的 安 全 操 作 要 求, 并 加 强 辐 射 工 作 人 员 的 安 全 与 防 护 培 训, 强 化 安 全 与 防 护 的 责 任 和 意 识 (2) 从 事 γ 射 线 探 伤 作 业 时, 探 伤 工 作 人 员 应 严 格 遵 守 操 作 规 程 和 安 全 管 理 制 度, 确 保 放 射 源 时 时 处 于 安 全 监 控 之 中, 不 得 麻 痹 大 意, 擅 离 岗 位 16 深 圳 市 太 明 科 检 验 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 16.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2006 年 12 月 11 日 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 级 别 : 重 大 事 故 类 型 :Ⅱ 类 放 射 源 被 盗 16.2 事 故 经 过 和 处 理 2006 年 12 月 11 日 上 午 11 点 59 分 湛 江 市 环 保 局 接 到 湛 江 东 兴 炼 油 厂 的 报 告,12 月 10 日 晚 7 时 30 分 至 9 时 之 间, 该 公 司 在 湛 江 化 工 厂 对 面 民 房 一 楼 内 的 装 有 2 枚 放 射 源 ( 192 Ir, 活 度 分 别 为 1.59E+12Bq 和 6.29E+11Bq, 分 别 属 于 Ⅱ 类 和 Ⅲ 类 放 射 源 ) 的 保 险 柜 被 盗 环 保 部 门 立 即 启 动 应 急 预 案, 携 带 监 测 仪 器 对 霞 山 区 废 品 收 购 站 石 头 村 内 街 道 霞 山 主 要 街 道 大 商 场 和 政 府 机 关 周 围 进 行 拉 网 式 监 测, 公 安 部 门 加 大 侦 破 力 度, 对 与 该 项 工 作 有 关 系 的 人 员 进 行 调 查, 同 时 在 新 闻 媒 体 上 通 告 放 射 源 被 盗 事 故 经 过 各 部 门 努 力, 于 12 日 下 午 5 时 找 到 了 被 盗 保 险 柜 及 仪 器, 经 监 测 放 射 源 仍 在 保 险 柜 内, 于 19 时 开 柜 检 查, 证 实 2 枚 放 射 源 完 好 无 损 21 时 环 保 部 门 工 作 人 员 将 2 枚 放 射 源 押 运 到 中 海 油 技 术 服 务 公 司 放 射 源 地 下 库 内 安 全 保 存 16.3 事 故 原 因 (1) 该 企 业 放 射 源 贮 存 场 所 不 符 合 要 求, 未 采 取 有 效 的 防 止 偷 盗 的 安 全 措 施, 安 保 措 施 不 到 位 (2) 该 企 业 安 全 和 守 法 意 识 淡 漠, 既 未 有 效 履 行 安 全 职 责, 也 未 按 法 规 要 求 进 行 放 射 源 异 地 使 用 备 案, 致 使 放 射 源 在 用 管 两 个 环 节 均 脱 离 了 安 全 管 理 16.4 经 验 反 馈 (1) 放 射 性 同 位 素 使 用 单 位 应 指 定 专 人 负 责 保 管 放 射 源, 对 放 射 源 贮 存 场 所 采 取 防 火 防 盗 防 丢 失 防 破 坏 防 射 线 泄 漏 的 安 全 措 施, 贮 存 场 所 入 口 处 应 当 按 照 国 家 有 关 安 全 和 防 护 标 准, 设 置 必 要 的 安 全 和 防 护 设 施 以 及 报 警 装 置 (2) 放 射 性 同 位 素 使 用 单 位 应 加 强 守 法 意 识, 依 法 接 受 当 地 环 保 部 门 的 安 全 监 管, 落 实 放 射 源 异 地 使 用 备 案 制 度 和 安 全 职 责, 加 强 辐 射 安 全 管 理 工 作 20

35 17 山 西 省 电 力 公 司 电 力 建 设 三 公 司 放 射 源 失 控 致 多 人 受 照 事 故 17.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2007 年 7 月 12 日 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 级 别 : 重 大 事 故 类 型 :Ⅱ 类 放 射 源 失 控 致 多 人 受 照 17.2 事 故 经 过 和 处 理 2007 年 7 月 12 日 凌 晨 2 点, 山 西 省 电 力 公 司 电 力 建 设 三 公 司 在 对 河 北 唐 山 华 润 热 电 有 限 公 司 西 郊 热 电 厂 二 期 扩 建 工 程 高 压 容 器 焊 接 探 伤 作 业 过 程 中, 探 伤 仪 ( 含 1 枚 活 度 为 3.7E+12Bq 的 Ⅱ 类 75 Se 放 射 源 ) 出 现 故 障, 不 能 正 常 工 作, 操 作 人 员 停 工 检 查 探 伤 仪 时, 发 现 闭 锁 不 能 复 位 检 修 期 间 操 作 人 员 擅 自 将 探 伤 仪 安 全 保 险 拔 出, 此 时 佩 戴 的 剂 量 报 警 仪 响 了 两 声, 但 未 在 意 ( 后 经 调 查 得 知 报 警 仪 电 池 无 电, 未 能 持 续 报 警 ), 此 时 源 已 掉 出 失 落 在 场 地 因 未 修 好, 操 作 人 员 便 收 回 探 伤 仪, 准 备 天 亮 后 送 厂 家 维 修 12 日 7 时 左 右, 放 射 源 被 工 人 捡 拾, 后 交 给 工 具 库 房 保 管 员, 期 间 多 人 接 触 过 放 射 源 12 日 上 午, 该 探 伤 仪 被 送 至 生 产 厂 家 驻 北 京 办 事 处 检 修, 检 修 人 员 确 认 放 射 源 丢 失 山 西 省 电 力 公 司 电 建 三 公 司 随 即 将 情 况 汇 报 给 卫 生 主 管 部 门, 而 后 逐 级 上 报 到 国 务 院 环 保 部 门 接 到 国 务 院 批 示 后, 立 即 启 动 辐 射 事 故 应 急 预 案, 经 过 在 工 地 上 寻 找 并 询 问 场 地 工 作 人 员, 在 当 天 下 午 17 时 查 实 保 管 员 放 入 库 房 的 金 属 链 为 丢 失 的 放 射 源, 并 对 放 射 源 进 行 了 安 全 收 贮 事 故 造 成 多 人 受 照, 有 3 人 受 到 超 剂 量 照 射, 其 中 1 人 ( 工 具 库 房 保 管 员 ) 所 受 剂 量 较 大 需 住 院 治 疗, 事 故 发 生 后, 周 围 村 庄 村 民 极 为 恐 慌, 社 会 影 响 恶 劣 河 北 省 环 保 局 责 令 该 单 位 停 止 使 用 放 射 源 探 伤 工 作, 并 同 时 处 以 20 万 元 罚 款 17.3 事 故 原 因 (1) 探 伤 机 操 作 人 员 违 反 操 作 规 程, 擅 自 拔 出 探 伤 机 安 全 保 险, 致 使 放 射 源 掉 落 失 控 (2) 探 伤 机 操 作 人 员 未 使 用 可 靠 的 剂 量 报 警 仪, 回 收 探 伤 设 备 后 未 对 作 业 现 场 进 行 安 全 相 关 的 监 测 (3) 探 伤 企 业 违 法 聘 用 无 资 质 人 员 从 事 探 伤 作 业,3 名 操 作 人 员 中 有 2 人 为 当 地 民 工, 未 参 加 过 辐 射 安 全 相 关 培 训, 缺 乏 基 本 的 安 全 和 防 护 知 识 17.4 经 验 反 馈 (1) 从 事 γ 射 线 探 伤 场 外 作 业 的 单 位, 必 须 按 照 法 规 要 求 对 从 事 探 伤 的 工 作 人 员 进 行 辐 射 安 全 与 防 护 相 关 的 培 训, 经 考 核 合 格 后 方 能 从 事 相 关 辐 射 工 作 (2) 探 伤 工 作 人 员 应 严 格 遵 守 探 伤 操 作 规 程, 严 禁 手 动 解 除 安 全 联 锁 装 置 ; 探 伤 工 作 人 员 应 配 备 有 效 的 个 人 剂 量 报 警 仪 和 辐 射 监 测 设 备, 探 伤 机 作 业 结 束 回 收 后, 应 对 作 业 现 场 进 行 必 要 的 监 测 和 检 查, 确 保 放 射 源 不 遗 留 在 作 业 现 场 (3) 探 伤 设 备 应 定 期 进 行 检 修 维 护, 出 现 故 障 及 时 返 厂 维 修, 避 免 带 病 作 业 21

36 18 山 东 电 力 建 设 第 三 工 程 公 司 莆 田 电 厂 部 放 射 源 被 盗 事 故 18.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2008 年 3 月 29 日 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 级 别 : 较 大 事 故 类 型 :Ⅲ 类 放 射 源 被 盗 18.2 事 故 经 过 和 处 理 2008 年 3 月, 山 东 电 力 建 设 第 三 工 程 公 司 将 1 台 γ 射 线 探 伤 机 ( 内 有 1 枚 75 Se 放 射 源, 事 故 发 生 时 活 度 为 1.33E+12Bq, 为 Ⅲ 类 放 射 源 ) 转 入 福 建 省 莆 田 电 厂 使 用, 并 向 福 建 省 辐 射 环 境 监 督 站 备 案 2008 年 3 月 29 日 23 时 30 分, 该 公 司 莆 田 电 厂 项 目 部 工 作 人 员 对 存 放 在 专 用 仓 库 内 的 γ 探 伤 机 进 行 检 查 时 发 现 探 伤 机 被 盗, 项 目 部 随 即 向 莆 田 市 公 安 局 报 案 并 于 次 日 08 时 30 分 向 省 辐 射 环 境 监 督 站 报 告 省 辐 射 环 境 监 督 站 随 即 赶 赴 现 场, 协 同 莆 田 市 环 保 局 当 地 边 防 派 出 所 展 开 调 查 根 据 事 故 单 位 提 供 的 信 息, 当 地 边 防 派 出 所 很 快 就 锁 定 了 2 名 嫌 疑 人, 并 于 3 月 30 日 12 时 35 分 在 嫌 疑 人 住 所 外 菜 地 中 找 到 了 被 盗 探 伤 机 经 检 查 确 认, 被 盗 探 伤 机 及 放 射 源 未 被 破 坏, 事 故 现 场 没 有 发 生 放 射 性 污 染 18.3 事 故 原 因 该 公 司 放 射 源 安 保 措 施 及 安 全 管 理 不 到 位, 疏 于 防 范, 给 犯 罪 嫌 疑 人 以 可 乘 之 机, 是 事 故 发 生 的 直 接 原 因 18.4 经 验 反 馈 (1) 放 射 源 使 用 单 位 应 对 放 射 源 贮 存 场 所 采 取 防 火 防 盗 防 丢 失 防 破 坏 防 射 线 泄 漏 的 安 全 措 施 (2) 放 射 源 使 用 单 位 应 指 定 专 人 负 责 保 管 放 射 源, 加 强 放 射 源 安 全 管 理 工 作, 落 实 安 全 职 责 19 兰 州 石 创 石 化 机 械 设 备 有 限 责 任 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 19.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2008 年 4 月 1 日 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 级 别 : 较 大 事 故 类 型 :Ⅲ 类 放 射 源 被 盗 19.2 事 故 经 过 和 处 理 2008 年 3 月, 兰 州 石 创 石 化 机 械 设 备 有 限 责 任 公 司 借 用 甘 肃 悦 达 锅 炉 压 力 容 器 检 验 研 究 中 心 一 台 γ 射 线 探 伤 机 ( 含 1 枚 Ⅲ 类 192 Ir 放 射 源 ) 到 宁 夏 从 事 跨 省 工 业 探 伤 作 业 4 月 1 日, 该 公 司 一 辆 夏 利 车 在 银 川 被 盗, 遂 向 宁 夏 银 川 市 公 安 局 报 案, 次 日 再 次 报 案 称 该 车 后 备 22

37 箱 内 有 一 台 γ 射 线 探 伤 机 随 车 一 同 被 盗 宁 夏 环 境 保 护 局 立 即 启 动 辐 射 事 故 应 急 预 案, 并 协 同 警 方 追 查 放 射 源 4 月 10 日, 探 伤 机 在 宁 夏 银 川 市 永 宁 县 随 夏 利 车 一 同 被 找 到 经 现 场 检 查, 车 内 探 伤 机 和 放 射 源 完 好 无 损, 未 造 成 环 境 污 染 和 人 员 意 外 照 射 经 调 查, 兰 州 石 创 石 化 机 械 设 备 有 限 责 任 公 司 未 办 理 辐 射 安 全 许 可 证, 其 行 为 系 违 规 向 甘 肃 悦 达 中 心 ( 持 有 辐 射 安 全 许 可 证 ) 借 用 放 射 源 私 自 实 施 跨 省 作 业 的 违 法 行 为 事 后, 甘 肃 省 核 与 辐 射 安 全 局 对 上 述 单 位 进 行 了 处 罚 19.3 事 故 原 因 (1) 事 故 单 位 运 输 放 射 源 过 程 中 未 采 取 严 格 的 安 全 保 卫 措 施 致 使 放 射 源 及 运 输 车 辆 被 盗 是 事 故 发 生 的 直 接 原 因 (2) 事 故 单 位 故 意 违 法, 无 证 从 事 异 地 探 伤 作 业, 刻 意 逃 避 安 全 监 管 是 该 事 故 发 生 的 根 本 原 因 19.4 经 验 反 馈 (1) 探 伤 企 业 应 严 格 按 照 法 律 法 规 要 求 办 理 辐 射 安 全 许 可 证, 依 法 开 展 核 技 术 利 用 活 动, 并 接 受 当 地 环 保 部 门 监 管 (2) 应 加 强 工 业 探 伤 转 场 运 输 过 程 中 的 辐 射 安 全 管 理, 使 用 具 有 安 全 防 盗 设 施 的 运 输 车 辆, 运 输 过 程 中 应 按 规 定 停 放 驻 留, 看 管 好 放 射 源 20 吉 林 省 博 瑞 检 测 有 限 公 司 放 射 源 被 盗 事 故 20.1 事 故 概 况 事 故 时 间 :2008 年 12 月 21 日 应 用 领 域 : 工 业 γ 射 线 探 伤 事 故 级 别 : 较 大 事 故 类 型 :Ⅲ 类 放 射 源 被 盗 20.2 事 故 经 过 和 处 理 2008 年 11 月 23 日, 吉 林 省 博 瑞 检 测 有 限 公 司 在 未 办 理 放 射 源 异 地 使 用 备 案 手 续 的 情 况 下, 私 自 将 1 台 γ 射 线 探 伤 机 ( 含 1 枚 192 Ir 放 射 源, 事 故 发 生 时 活 度 为 2.4E+11Bq, 属 Ⅲ 类 放 射 源 ) 从 内 蒙 古 白 银 华 金 山 坑 口 电 厂 运 达 大 唐 辽 源 发 电 厂, 开 展 探 伤 作 业 2008 年 12 月 21 日 24 时, 该 公 司 检 测 员 徐 某 某 在 检 测 工 作 结 束 后, 没 有 将 γ 射 线 探 伤 机 放 回 贮 源 库 内, 而 是 放 在 库 房 门 口 后 离 开 当 夜, 探 伤 机 被 在 工 地 打 工 的 民 工 孙 某 某 偷 走, 藏 在 其 住 所 的 仓 房 内 直 至 12 月 29 日, 该 公 司 管 理 人 员 才 发 现 一 台 γ 射 线 探 伤 机 被 盗, 随 后 向 吉 林 省 辐 射 环 境 监 督 站 报 告 事 故 情 况 接 到 事 故 报 告 后, 吉 林 省 环 保 局 立 即 启 动 辐 射 事 故 应 急 预 案, 并 派 应 急 工 作 人 员 赶 赴 事 故 现 场, 对 事 故 情 况 进 行 调 查, 同 时 协 助 当 地 公 安 部 门 进 行 放 射 源 查 找, 并 要 求 施 工 单 位 召 开 职 工 大 会, 发 放 丢 失 的 探 伤 机 ( 含 放 射 源 ) 照 片, 在 媒 体 上 滚 动 播 放 悬 赏 公 告, 多 方 提 供 线 索, 协 助 应 急 工 作 人 员 对 施 工 现 场 进 行 放 射 源 查 找 12 月 29 日 18 时 30 分, 公 安 部 门 接 到 群 众 举 报, 于 19 时 找 回 被 盗 的 探 伤 机 通 过 仪 器 鉴 定 和 工 作 人 员 的 23

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