<4D F736F F D20B0A3B2A9C0ADD0C2B0E6D6B8C4CF2DD6D0CEC4B0E62E646F63>

Transcription

1 塞 拉 利 昂 埃 博 拉 治 疗 中 心 和 其 他 护 理 中 心 患 者 临 床 管 理 2014 年 12 月 临 时 应 急 指 南 世 界 卫 生 组 织 1

2 译 者 中 国 援 助 塞 纳 利 昂 公 共 卫 生 培 训 队 审 校 梁 晓 峰 卢 洪 洲 蒋 荣 猛 附 : 中 国 援 助 塞 纳 利 昂 公 共 卫 生 培 训 队 员 名 单 ( 按 姓 氏 笔 画 为 序 ) 王 晓 春 卢 洪 洲 申 涛 吕 山 苏 海 军 李 建 东 张 大 鹏 曹 淳 力 梁 晓 峰 蒋 荣 猛 解 瑞 谦 2

3 中 文 版 序 埃 博 拉 病 毒 病 自 2014 年 初 在 西 非 的 暴 发 流 行, 数 万 人 染 病, 数 千 人 死 亡, 给 当 地 人 民 造 成 了 灾 难 性 危 害 疫 情 发 生 后, 中 国 与 各 国 和 各 个 国 际 组 织 一 道, 派 出 了 大 批 医 务 人 员 赴 疫 情 国 家 开 展 埃 博 拉 防 治 工 作 中 国 医 务 人 员 在 病 毒 检 测 病 人 留 观 治 疗 公 共 卫 生 培 训 实 验 室 建 设 和 社 会 宣 传 动 员 等 方 面 都 开 展 了 卓 有 成 效 的 工 作 中 国 的 医 务 人 员 作 为 专 家, 积 极 参 加 了 塞 拉 利 昂 埃 博 拉 防 控 各 个 专 家 组 的 活 动, 参 与 了 许 多 技 术 方 案 的 制 修 订 工 作 其 中, 卢 洪 洲 蒋 荣 猛 主 任 医 师 等 参 加 了 病 例 管 理 组 的 活 动 由 这 一 小 组 专 家 起 草 的 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 塞 拉 利 昂 埃 博 拉 治 疗 中 心 和 其 他 护 理 中 心 患 者 临 床 管 理 口 袋 书 在 2014 年 12 月 修 订 发 行 为 了 更 好 的 借 鉴 西 非 国 家 对 埃 博 拉 病 毒 病 治 疗 和 护 理 方 面 的 经 验, 在 WHO 的 支 持 下, 我 们 将 英 文 版 紧 急 翻 译 成 中 文 版, 以 供 同 行 们 参 考 由 于 时 间 仓 促, 译 本 中 若 有 瑕 疵, 敬 请 谅 解 参 加 翻 译 的 除 中 国 援 助 塞 纳 利 昂 公 共 卫 生 培 训 队 队 员 外, 还 有 来 自 中 国 上 海 市 公 共 卫 生 临 床 中 心 和 中 国 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 地 坛 医 院 的 部 分 临 床 医 生 在 此, 对 WHO 的 大 力 支 持 和 译 者 们 的 辛 勤 工 作 表 示 感 谢 中 国 疾 病 预 防 与 控 制 中 心 梁 晓 峰 3

4 塞 拉 利 昂 埃 博 拉 治 疗 中 心 和 其 他 护 理 中 心 患 者 临 床 管 理 一 本 袖 珍 指 南 2014 年 12 月 4 日 临 时 应 急 指 南 - 塞 拉 利 昂 按 照 WHO 对 病 毒 性 出 血 热 患 者 的 临 床 管 理 通 用 要 求 编 写 一 线 卫 生 工 作 者 的 袖 珍 指 南 指 导 西 部 非 洲 国 家 临 时 紧 急 应 对 2014 年 3 月 4

5 引 言 --- 卫 生 和 健 康 部 这 本 袖 珍 指 南 旨 在 为 塞 拉 利 昂 境 内 的 医 疗 设 施 开 展 临 床 护 理 提 供 临 时 性 的 指 导, 这 些 医 疗 设 施 包 括, 包 括 埃 博 拉 病 毒 治 疗 中 心 (Ebola Treatment Center, ETC) 埃 博 拉 留 观 中 心 (Ebola Holding Center, EHC) 埃 博 拉 留 观 分 部 (Ebola Holding Unit) 和 埃 博 拉 病 毒 社 区 护 理 中 心 (Community Care Center) 由 于 本 月 ( 指 2014 年 12 月 ) 许 多 新 建 埃 博 拉 诊 疗 机 构 开 始 启 用, 相 关 临 时 指 南 也 在 加 紧 印 制 目 前, 最 紧 迫 的 任 务 是 增 加 更 多 用 于 隔 离 患 者 的 床 位, 以 防 止 埃 博 拉 病 毒 进 一 步 在 家 庭 和 社 区 中 传 播 我 们 也 需 提 供 标 准 的 临 床 路 径, 以 使 所 有 患 者 接 受 的 护 理 质 量 得 到 保 证 我 们 正 在 努 力 提 供 临 床 和 IPC 培 训, 以 克 服 当 前 工 作 人 员 在 配 备 和 技 能 方 面 的 局 限 埃 博 拉 患 者 留 观 中 心 ( 隔 离 观 察 埃 博 拉 疑 似 感 染 者 的 设 施 ) 埃 博 拉 留 观 分 部 ( 在 已 有 医 疗 设 施 内 的 分 部 ) 和 埃 博 拉 病 毒 社 区 护 理 中 心 (CCCs) 均 应 具 备 快 速 收 集 标 本 供 实 验 室 进 行 埃 博 拉 病 毒 检 测 的 能 力 在 等 待 实 验 室 结 果 时, 还 应 具 备 提 供 高 质 量 临 床 护 理 的 能 力 进 行 静 脉 输 液 和 使 用 静 脉 / 肌 肉 注 射 药 物 时, 应 遵 循 本 袖 珍 指 南 中 的 指 导 原 则, 接 受 医 护 人 员 管 理 者 的 指 导, 同 时 亦 根 据 现 有 工 作 人 员 本 身 的 能 力 这 些 医 护 机 构 应 即 时 将 确 诊 的 埃 博 拉 病 毒 病 确 诊 患 者 转 移 到 可 以 提 供 全 方 位 医 疗 护 理 的 ETC 机 构 这 些 作 了 相 应 更 新 的 指 南 的 快 速 出 版 基 于 WHO VHF 袖 珍 指 南 MOHS 积 累 的 经 验 以 及 在 塞 拉 利 昂 为 数 以 千 计 的 埃 博 拉 患 者 提 供 临 床 医 护 的 同 仁 们 的 经 验 2015 年 早 些 时 候, 在 塞 拉 利 昂 境 内 埃 博 拉 病 例 管 理 经 验 进 一 步 积 累 的 基 础 上, 该 指 南 将 由 MOHS 和 我 们 的 同 仁 再 次 更 新 虽 然 该 指 南 主 要 为 防 治 埃 博 拉 病 毒 而 制 定, 它 也 适 用 于 解 决 塞 拉 利 昂 普 遍 存 在 的 拉 沙 热 (Lassa fever) 其 它 两 种 人 际 传 播 的 病 毒 性 出 血 热 以 及 尚 未 在 塞 拉 利 昂 出 现 的 马 尔 堡 热 和 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 Brima Kargbo 博 士 MOHS 首 席 医 学 官 Alie H Wurie 博 士 MOHS 病 例 管 理 负 责 人 5

6 第 二 版 简 介 埃 博 拉 病 毒 感 染 病 例 数 量 巨 大 且 持 续 增 长, 许 多 患 者 由 于 ETC 床 位 不 足 仍 然 滞 留 在 家 中, 当 前 对 新 建 的 ETCs 医 护 工 作 人 员 进 行 的 培 训 和 辅 导 规 模 不 断 扩 大, 这 些 问 题 的 解 决 都 需 要 高 效 率 的 和 有 效 的 病 例 管 理 办 法 应 对 当 前 疫 情 已 使 我 们 对 临 床 表 现 和 管 理 过 程 有 了 充 分 的 了 解 此 次 埃 博 拉 病 毒 病 的 临 床 症 状 主 要 表 现 为 严 重 的 胃 肠 道 症 状, 伴 随 呕 吐 和 大 量 腹 泻, 由 此 导 致 体 液 丢 失 代 谢 异 常 和 低 容 量 性 休 克 2,3 " 当 患 者 无 法 饮 水, 静 脉 输 液 是 必 需 的, 但 我 们 已 经 看 到 许 多 危 重 病 患 者 因 没 有 补 充 足 够 量 的 体 液 而 死 亡 " 2 很 明 显, 如 果 采 取 更 密 集 的 支 持 性 护 理 治 疗, 特 别 是 注 意 给 患 者 补 充 足 够 的 液 体, 并 且 预 防 和 纠 正 电 解 质 异 常, 埃 博 拉 病 死 率 可 大 幅 度 减 少 然 而 许 多 患 者 并 没 有 得 到 足 够 的 补 液 鉴 于 虽 然 没 有 补 液 过 量 和 肺 水 肿 的 报 告, 尽 管 在 ICU 监 护 的 部 分 病 人 出 现 过 上 述 报 告, 我 们 认 为 未 进 行 足 量 的 输 液 补 充 仍 然 是 ETCs 常 见 的 问 题 在 为 改 善 补 液 和 数 个 实 验 室 检 测 方 法 提 供 指 南 的 同 时, 我 们 仍 然 需 要 强 调 的 是, 医 患 比 严 重 失 衡 及 医 护 人 员 经 验 水 平 的 局 限 都 有 可 能 限 制 该 指 南 的 实 施 因 此, 首 要 问 题 仍 然 是 力 求 为 尽 可 能 多 的 患 者 提 供 基 本 的 医 疗 服 务, 阻 止 家 庭 成 员 内 部 及 社 区 范 围 的 病 毒 传 播 在 解 决 这 些 问 题 的 同 时, 如 果 医 护 人 员 心 有 余 力, 我 们 再 力 求 为 患 者 提 供 更 高 质 量 的 医 疗 和 护 理 该 袖 珍 指 南 力 求 为 ETC 提 供 切 实 可 行 的 关 键 救 生 干 预 措 施, 以 及 缓 解 疼 痛 和 其 他 症 状 的 干 预 措 施 在 医 护 人 员 因 穿 戴 个 人 防 护 用 品 (PPE) 而 影 响 视 线 及 灵 活 性 的 情 况 下, 为 他 们 如 何 继 续 提 供 优 质 的 防 护 提 供 指 导 改 善 补 液 体 积 的 实 用 方 法 将 分 别 在 口 服 补 液 盐 (ORS) 和 静 脉 注 射 (IV) 章 节 加 以 讨 论 ( 朱 召 芹 翻 译 沈 佳 胤 审 校 ) 6

7 来 源 指 南 编 写 借 鉴 了 以 下 内 容 : 世 界 卫 生 组 织 : 病 毒 性 出 血 热 患 者 的 临 床 管 理 : 一 线 医 疗 工 作 者 袖 珍 版 指 南 西 非 国 家 适 用 的 临 时 紧 急 指 南 年 3 月 世 界 卫 生 组 织 综 合 管 理 方 案 之 地 区 临 床 医 生 手 册 世 界 卫 生 组 织 : 医 院 患 儿 管 理 袖 珍 版 指 南 无 国 界 医 生 组 织 关 于 病 毒 性 出 血 热 管 理 的 指 南 世 界 卫 生 组 织 感 染 预 防 与 控 制 (IPC) 指 南 塞 拉 利 昂 卫 生 部 无 国 界 医 生 组 织 其 他 非 政 府 组 织 和 卫 生 部 / 世 界 卫 生 组 织 运 行 塞 拉 利 昂 或 其 他 国 家 埃 博 拉 病 毒 治 疗 和 留 观 中 心 所 获 得 的 经 验 以 及 他 们 的 管 理 解 除 政 策 (discharge policies) 世 界 卫 生 组 织 7 月 日 发 布 的 关 于 在 西 非 国 家 埃 博 拉 疫 情 暴 发 仍 继 续 的 情 况 下, 埃 博 拉 病 毒 患 者 的 临 床 管 理 经 验 的 非 正 式 评 审 专 家 评 论 和 近 期 临 床 出 版 物 通 过 塞 拉 利 昂 病 例 管 理 中 心 从 卫 生 部 以 及 合 作 伙 伴 输 入 的 信 息, 包 括 标 准 操 作 程 序 ( 杜 晓 婷 翻 译 沈 佳 胤 审 校 ) 7

8 目 录 1. 引 言 病 毒 性 出 血 热 管 理 原 则 病 例 定 义 / 检 测 与 埃 博 拉 病 毒 病 / 马 尔 堡 病, 拉 沙 热 或 刚 果 出 血 热 的 接 触 史 详 细 的 临 床 评 估 和 自 然 病 史 埃 博 拉 治 疗 中 心 的 筛 查 监 测 : 填 写 病 例 调 查 表 实 验 室 检 测 和 样 本 采 集 通 知 隔 离 埃 博 拉 之 可 疑 及 确 诊 病 人 的 管 理 埃 博 拉 之 疑 似 或 确 诊 病 人 或 其 余 病 毒 性 出 血 热 患 者 的 治 疗 方 案 和 注 意 事 项 对 症 治 疗 处 理 病 情 轻 度 和 中 度 的 病 例 对 拉 沙 热 和 刚 果 出 血 热 的 特 殊 治 疗 方 案 孕 期 特 别 考 虑 哺 乳 期 妇 女 的 特 殊 考 虑 针 对 儿 童 的 特 别 考 虑 营 养 对 于 突 发 埃 博 拉 确 诊 和 疑 似 患 者 的 管 理 ( 拉 沙 热 青 猴 病 或 刚 果 出 血 热 ) 重 症 患 者 监 测 VHF 休 克 患 者 大 量 GI 损 失 导 致 血 容 量 不 足 的 患 者 管 理 评 估 休 克 和 脱 水 体 征, 并 监 测 GI 损 失 量 埃 博 拉 病 毒 病 患 者 的 液 体 复 苏 电 解 质 和 葡 萄 糖 的 异 常 情 况 抗 生 素 青 少 年 和 成 年 患 者 的 感 染 性 休 克 的 处 理 处 理 儿 童 胃 肠 道 大 部 损 失 引 起 的 血 容 量 减 少 儿 童 感 染 性 休 克 的 管 理 ( 非 胃 肠 道 大 部 损 伤 而 血 容 量 减 少 引 起 的 休 克 ): 临 床 医 生 在 密 切 追 踪 和 管 理 接 触 者 中 的 职 责 临 床 医 生 在 密 切 追 踪 接 触 者 中 的 角 色 医 疗 卫 生 工 作 人 员 暴 露 后 的 管 理 高 感 染 风 险 儿 童 的 管 理 : 心 理 支 持 感 染 的 预 防 与 控 制 与 确 诊 或 疑 似 病 毒 性 出 血 热 患 者 直 接 接 触 的 建 议 : 任 何 时 候 都 要 执 行 标 准 预 防 及 手 卫 生 个 人 防 护 装 备 的 穿 脱 步 骤 通 过 隔 离 病 房, 病 人 与 医 务 工 作 者 出 院 随 访 附 件 A1: 疫 情 流 行 时 埃 博 拉 或 马 尔 堡 病 毒 病 病 例 定 义 : 附 件 A2:

9 病 例 定 义 拉 萨 热 疑 似 病 例 附 件 B 补 液 方 案 A, B, C( 液 体 和 食 物 ) 附 件 C 附 录 F 感 染 控 制 确 诊 或 疑 似 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 病 人 的 非 护 理 操 作 附 件 G 营 养 表 格 医 学 术 语 简 写 缩 写 与 定 义

10 1. 引 言 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 是 一 种 严 重 疾 病 的 统 称, 有 时 伴 随 出 血, 通 常 由 病 毒 感 染 引 发 病 毒 性 出 血 热 适 用 于 由 以 下 病 毒 引 起 的 疾 病 : 1. 沙 粒 病 毒 ( 拉 沙 卢 约 鸠 宁 瓜 纳 瑞 托 萨 比 亚 和 马 秋 博 ) 2. 布 尼 亚 病 毒 科 ( 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 CCHF) 3. 丝 状 病 毒 ( 埃 博 拉 和 马 尔 堡 ) 4. 黄 病 毒 科 ( 鄂 木 斯 克 出 血 热, 科 萨 努 尔 森 林 疾 病 和 Alkurma 出 血 热 ) 本 指 南 是 专 门 针 对 特 定 的 出 血 热 埃 博 拉 马 尔 堡 刚 果 出 血 热 拉 沙 热 [ 和 卢 约 ] 发 生 在 非 洲 且 具 有 人 际 传 播 的 风 险 本 指 南 不 涉 及 其 他 病 毒 感 染, 如 登 革 热 裂 谷 热 和 黄 热 病 这 些 也 有 出 血 表 现, 但 不 经 人 际 传 播 的 疾 病 的 管 理 目 的 : 本 指 南 旨 在 为 相 关 医 疗 机 构 对 当 前 出 血 热 疫 情 进 行 最 佳 管 理 提 供 明 确 的 指 导 具 体 目 标 : 1. 建 立 一 个 系 统 的 病 毒 性 出 血 热 病 例 综 合 临 床 管 理 方 法 ; 2. 培 养 医 护 工 作 者 应 用 当 前 病 毒 性 出 血 热 管 理 方 法 的 能 力 ; 3. 通 过 培 训 和 技 能 传 授 建 立 医 护 工 作 者 有 效 应 对 病 毒 性 出 血 热 的 信 心 病 毒 性 出 血 热 是 一 种 严 重 且 会 危 及 生 命 的 病 毒 性 疾 病, 它 具 有 特 殊 的 公 共 健 康 重 要 性, 因 为 他 们 可 以 在 医 院 环 境 传 播, 具 有 较 高 的 病 死 率 并 且 难 以 迅 速 识 别 和 检 测 除 却 支 持 性 治 疗, 现 在 仍 缺 乏 一 个 针 对 埃 博 拉 和 马 尔 堡 病 毒 的 有 效 和 成 熟 的 治 疗 方 案 尽 管 利 巴 韦 林 可 用 于 拉 沙 热 和 刚 果 出 血 热, 这 两 种 疾 病 的 病 死 率 仍 居 高 不 下 ( 杜 晓 婷 翻 译 沈 佳 胤 审 校 ) 医 护 人 员 的 死 亡 通 常 是 病 毒 性 出 血 热 暴 发 的 最 初 迹 象, 能 够 及 早 识 别 并 执 行 保 护 医 务 人 员 的 防 护 措 施 是 早 期 疫 情 管 理 的 主 要 目 标 之 一 埃 博 拉 与 马 尔 堡 病 毒 均 为 线 性 病 毒, 人 类 很 可 能 通 过 与 已 感 染 这 两 类 病 毒 的 动 物 接 触 被 传 染, 后 续 的 传 播 则 可 能 由 接 触 这 类 病 人 的 血 液 或 体 液 引 发 刚 果 出 血 热 (CCHF) 的 致 病 原 是 内 罗 病 毒 属 病 毒, 属 于 布 尼 亚 病 毒 科 CCHF 的 传 播 可 能 由 已 感 染 的 驯 养 或 野 生 动 物 ( 如 鹿 牛 山 羊 或 绵 羊 等 ) 身 上 的 虱 子 引 起, 但 也 可 能 由 于 接 触 这 些 已 感 染 动 物 或 人 的 血 液 或 体 液 引 起 拉 沙 热 病 毒 与 Lujo 病 毒 均 属 于 沙 粒 病 毒 科 人 类 与 含 多 乳 头 鼠 ( 也 称 为 多 乳 鼠 ) 排 泄 物 接 触 后 可 被 传 染 次 级 的 人 际 传 播 也 是 通 过 与 感 染 性 血 液 或 体 液 分 泌 物 接 触 引 10

11 起 的 埃 博 拉 马 尔 堡 及 刚 果 出 血 热 会 周 期 性 暴 发, 但 这 种 暴 发 具 有 不 可 预 见 性 Lujo 疫 情 不 常 暴 发, 只 有 一 次 发 生 在 赞 比 亚 和 南 非 地 区 的 小 规 模 疫 情 见 于 报 道 与 大 多 数 只 在 疫 情 暴 发 时 显 现 的 病 毒 性 出 血 热 (VHFs) 不 同, 拉 沙 热 在 西 非 地 区 是 一 种 地 方 流 行 性 传 染 病, 每 年 约 有 数 以 万 计 的 感 染 病 例, 规 模 最 大 的 一 次 发 生 在 尼 日 利 亚 几 内 亚 利 比 里 亚 塞 拉 利 昂 的 Kenama Bo 及 其 他 地 区 在 2014 年 暴 发 于 几 内 亚 利 比 里 亚 与 塞 拉 利 昂 的 埃 博 拉 流 行 疫 情 中, 必 须 要 对 埃 博 拉 及 拉 沙 热 病 毒 进 行 实 验 室 鉴 定, 因 为 只 有 后 者 才 能 使 用 利 巴 韦 林 治 疗 除 却 这 一 治 疗 方 法 的 不 同, 在 医 疗 机 构 对 埃 博 拉 马 尔 堡 拉 沙 热 和 刚 果 出 血 热 疫 情 进 行 临 床 管 理 感 染 预 防 和 控 制 等 工 作 方 面 是 相 同 的 VHFs 随 时 可 能 暴 发, 因 此 需 要 提 早 做 好 防 范 规 划, 并 随 时 备 战 VHFs 的 暴 发 虽 始 于 社 区, 但 最 终 感 染 患 者 都 会 被 送 到 当 地 卫 生 部 门 进 行 诊 治 和 看 护 在 疫 情 暴 发 的 初 始 阶 段 ( 此 时 还 未 被 识 别 ), 只 有 些 许 病 征 的 VHFs 病 人 很 难 与 患 其 他 常 见 传 染 病 ( 比 如 疟 疾 伤 寒 细 菌 性 败 血 症 ) 的 患 者 区 分 开 来 因 此, 如 果 不 能 一 直 保 持 使 用 标 准 的 感 染 防 控 措 施, 而 在 难 以 确 诊 的 VHF 初 级 阶 段 缺 乏 高 度 警 惕 性 的 话,VHF 很 可 能 在 医 护 人 员 和 其 他 病 患 中 被 传 染 在 一 些 情 况 下, 为 危 重 病 人 提 供 充 足 的 医 疗 护 理 可 能 并 非 易 事, 尤 其 是 在 一 些 VHFs 高 发, 但 资 源 ( 包 括 医 务 人 员 医 疗 器 械 或 设 备 等 ) 有 限 的 偏 远 地 区 当 VHF 疫 情 暴 发 时, 如 果 资 源 紧 张, 加 之 缺 乏 足 够 的 知 识 及 技 能 储 备 来 降 低 在 医 护 人 员 中 的 传 播 风 险 的 话, 病 人 的 医 疗 护 理 将 很 难 得 到 保 障 医 护 人 员 有 义 务 为 病 患 提 供 最 佳 的 医 疗 护 理, 以 提 高 患 者 的 生 存 期, 而 且 在 必 要 的 时 候 要 为 患 者 减 轻 病 症 对 于 VHF 病 人, 临 床 护 理 必 须 加 强, 同 时 也 要 将 传 染 给 他 人 ( 包 括 医 护 人 员 ) 的 风 险 尽 量 降 至 最 低 同 时, 医 护 人 员 要 提 高 对 VHF 的 认 识, 且 不 管 是 否 处 于 疫 情 暴 发 时 期, 均 应 具 备 一 贯 地 控 制 感 染 的 最 佳 实 践 经 验 更 为 重 要 的 是, 对 VHF 病 人 的 护 理 不 力, 将 会 使 在 社 区 中 发 现 的 被 感 染 人 员 不 愿 被 确 诊 以 及 隔 离 随 后 产 生 的 效 应 会 使 社 区 范 围 内 找 寻 病 例 更 加 困 难, 以 致 严 重 地 影 响 疫 情 感 染 的 防 控 工 作 适 当 的 技 能 与 病 例 管 理 规 范 流 程 的 应 用 将 会 使 VHF 病 人 的 护 理 工 作 更 为 安 全 有 效 最 佳 方 法 取 决 于 以 下 因 素 : 清 楚 地 了 解 在 医 疗 环 境 中 有 哪 些 可 能 的 传 播 途 径 ( 因 而 医 护 人 员 应 采 取 有 效 的 保 护 措 施, 针 对 性 的 谨 慎 操 作 ); 护 理 病 人 时, 最 大 限 度 地 减 少 风 险, 同 时 最 大 限 度 地 提 高 工 作 安 全 性 和 有 效 性 ( 刘 迎 辉 翻 译 沈 佳 胤 审 校 ) 11

12 编 撰 这 本 手 册 的 目 的 是 为 当 前 最 有 效 的 应 对 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 提 供 明 确 的 指 导, 包 括 临 床 管 理, 感 染 控 制 和 预 防 这 本 小 手 册 为 一 线 医 疗 工 作 者 开 展 以 下 活 动 提 供 指 导 : 病 例 定 义 和 分 类, 早 期 和 正 在 进 行 的 病 例 管 理, 感 染 控 制 以 及 出 院 建 议 主 要 来 源 于 现 有 已 经 发 表 的 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 指 南 ( 主 要 共 识 ), 同 时 也 借 鉴 了 WHO 青 少 年 和 成 人 疾 病 综 合 管 理 (IMAI) 和 儿 童 疾 病 综 合 管 理 指 导 方 针 (IMCI) 中 关 于 脓 毒 症 管 理 的 办 法 借 鉴 这 些 脓 毒 症 管 理 办 法 的 基 本 考 量 是 基 于 以 下 事 实, 即 疑 似 的 病 理 生 理 学, 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 的 重 病 患 者 最 后 的 共 同 表 现 均 为 重 症 脓 毒 症, 并 且 伴 随 着 血 管 通 透 性 和 血 管 舒 张 性 的 增 加, 多 器 官 功 能 衰 竭 和 休 克 等 临 床 表 现 另 外, 指 导 意 见 提 供 了 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 感 染 控 制 的 措 施 和 常 见 的 临 床 表 现, 以 帮 助 一 线 医 务 人 员 增 强 对 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 的 警 觉 程 度, 尤 其 当 传 染 病 在 社 区 流 行 之 前 最 后, 我 们 为 一 线 工 作 人 员 提 供 具 体 的 联 系 方 式 来 帮 助 他 们 向 有 关 公 共 卫 生 管 理 部 门 进 行 病 历 报 告 重 要 的 是, 这 份 文 件 中 没 有 包 含 如 何 建 立 病 毒 性 出 血 热 治 疗 设 施 ( 如 隔 离 病 房 ) 的 内 容, 也 没 有 提 及 社 区 在 控 制 病 毒 传 播 时 的 干 预 措 施 和 在 疫 情 暴 发 时 的 响 应 方 法 希 望 本 指 南 可 以 成 为 国 际 卫 生 条 例 中 关 于 综 合 疾 病 监 测 规 定 的 有 益 补 充, 并 有 利 于 增 强 当 前 非 洲 暴 发 的 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 疫 情 的 整 体 响 应 12

13 2. 病 毒 性 出 血 热 管 理 原 则 2.1 病 例 定 义 / 检 测 诊 断 病 毒 性 出 血 热 的 3 个 因 素 : 1. 接 触 史 2. 详 细 临 床 评 估 3. 实 验 室 研 究 当 鉴 别 诊 断 常 见 发 热 原 因 时 发 现 有 不 明 病 因 的 病 例, 医 务 人 员 应 该 考 虑 该 患 者 为 病 毒 性 出 血 热 患 者 病 毒 性 出 血 热 标 准 的 病 例 定 义 为 : 在 埃 博 拉 病 毒 病 暴 发 之 前 或 期 间, 鉴 定 警 戒, 疑 似, 可 疑 和 确 诊 病 例 ( 见 埃 博 拉 病 毒 病 / 马 尔 堡 病 附 件 A1) 一 旦 警 戒 病 人 出 现 在 医 务 人 员 面 前, 警 戒 的 标 签 应 该 丢 弃, 并 且 对 这 个 人 是 否 为 疑 似 可 能 确 诊 病 例 做 出 判 断 这 些 病 例 定 义 可 能 需 要 更 进 一 步 的 提 炼 来 反 映 与 特 定 暴 发 疫 情 相 关 的 临 床 和 流 行 病 学 特 点 与 埃 博 拉 病 毒 病 / 马 尔 堡 病, 拉 沙 热 或 刚 果 出 血 热 的 接 触 史 埃 博 拉 病 毒 病 / 马 尔 堡 病 : 帮 助 作 出 诊 断 其 中 最 重 要 的 一 点 是 病 人 出 现 症 状 前 的 2 到 21 天 诱 发 的 接 触 史 - 也 就 是 埃 博 拉 病 毒 病 / 马 尔 堡 病 的 潜 伏 期 最 常 见 的 暴 露 发 生 在 为 疑 似 或 确 诊 的 马 尔 堡 病 或 埃 博 拉 病 毒 病 病 人 ( 死 亡 或 活 着 ) 提 供 护 理 或 参 加 死 者 葬 礼 时, 接 触 他 们 的 血 液 或 其 他 体 液 ( 比 如 : 排 泄 物, 呕 吐 物 和 汗 液 ) 当 一 个 疫 情 明 确 暴 发 前, 首 要 线 索 与 重 病 患 者 或 突 然 死 亡 病 例 的 接 触 史 通 常 最 危 险 的 人 是 家 庭 成 员, 护 理 人 员, 传 统 医 生, 宗 教 领 袖 ( 尤 其 是 伊 玛 目 ), 以 及 那 些 参 与 传 统 葬 礼 仪 式 的 人 医 务 人 员 也 被 认 为 是 高 危 人 群, 应 该 询 问 他 们 近 期 与 病 人 和 发 生 不 适 的 同 事 的 接 触 史, 也 要 询 问 他 们 的 家 庭 成 员 和 朋 友 在 社 区, 私 人 诊 所 或 其 他 私 人 护 理 场 所 的 接 触 史 ( 刘 雪 翻 译 沈 佳 胤 审 校 ) 13

14 其 他 的 接 触 史 为 : 接 触 受 感 染 的 动 物, 常 见 的 例 子 是 猴 子 黑 猩 猩 和 蝙 蝠, 无 论 活 的 还 是 死 的 例 如 处 理 或 食 用 受 感 染 的 牛 肉, 进 入 受 感 染 的 蝙 蝠 栖 息 的 洞 穴 ( 马 尔 堡 病 毒 ), 或 靠 近 它 们 栖 息 过 采 食 过 的 果 树 等 ( 埃 博 拉 病 毒 ) 注 : 病 毒 经 过 加 热 很 容 易 去 除, 因 此 煮 熟 的 肉 通 常 是 无 病 毒 的 感 染 了 埃 博 拉 或 马 尔 堡 病 毒 的 妇 女 进 行 母 乳 喂 养 也 被 认 为 是 一 种 传 播 途 径, 因 为 埃 博 拉 病 毒 已 被 证 实 存 在 于 母 乳 中 由 于 还 未 核 实 该 病 毒 在 母 乳 中 究 竟 能 存 活 多 久, 因 此 即 使 已 在 恢 复 期 的 病 人 进 行 母 乳 喂 养 也 是 有 风 险 的 接 触 确 诊 或 者 疑 似 感 染 病 毒 的 男 性 性 伴 侣, 经 证 实 感 染 者 在 临 床 恢 复 后, 病 毒 仍 然 可 在 精 液 中 存 活 长 达 3 个 月 接 触 受 污 染 的 物 品, 如 感 染 者 使 用 过 的 医 疗 用 品 餐 具 床 单 等 注 : 病 毒 在 非 有 机 材 料 中 不 能 长 期 存 活, 但 在 病 人 体 液 污 染 过 的 材 料 中 证 实 是 存 在 的 ( 如 重 复 使 用 的 针 头 或 其 他 医 疗 材 用 品 脏 床 单 等 ) 接 受 治 疗 的 医 疗 机 构 同 时 也 治 疗 埃 博 拉 或 马 尔 堡 患 者, 却 没 有 采 取 适 当 的 感 染 防 护 措 施 社 区 传 播 主 要 是 通 过 社 会 网 络 : 朋 友 和 亲 戚 照 顾 病 人, 参 加 葬 礼 活 动 等 与 重 病 者 有 过 任 何 接 触 都 应 被 视 为 疑 似 病 例, 但 可 惜 的 是 接 触 史 通 常 都 是 不 明 确 的 ( 例 如 记 不 住 曾 有 过 的 人 际 交 往, 不 愿 披 露 曾 与 动 物 有 过 接 触 ) 拉 沙 热 接 触 史 多 产 鼠 繁 殖 很 快, 是 一 种 常 见 的 啮 齿 类 动 物, 尤 其 在 农 村 住 宅 中 更 常 见 受 感 染 的 老 鼠 经 粪 便 排 出 病 毒 人 类 接 触 老 鼠 或 其 排 泄 物 或 后 易 被 感 染, 在 一 些 地 区 甚 至 食 用 老 鼠 在 整 个 西 非 都 有 发 现 携 带 病 毒 的 啮 齿 类 动 物, 所 以 实 际 上 疾 病 传 播 的 地 理 区 域 不 仅 仅 是 塞 拉 利 昂 几 内 亚 利 比 里 亚 和 尼 日 利 亚 几 个 国 家 在 塞 拉 利 昂, 发 病 率 最 高 的 是 干 燥 季 节 ( 十 一 月 到 次 年 四 五 月 ) 各 种 年 龄 的 人 都 容 易 感 染 怀 孕 的 妇 女 更 容 易 患 上 严 重 的 疾 病, 特 别 是 在 孕 期 第 三 个 月 除 了 在 家 可 能 接 触 到 受 感 染 的 老 鼠, 其 他 可 能 的 接 触 途 径 包 括 : 与 发 病 头 3 周 的 拉 沙 热 患 者 密 切 接 触 最 易 被 感 染 的 人 通 常 是 家 庭 成 员 保 健 员 传 统 治 疗 师 和 那 些 参 与 传 统 丧 葬 礼 仪 的 人 士 14

15 接 受 治 疗 的 医 疗 机 构 同 时 也 治 疗 拉 沙 热 患 者, 却 没 有 采 取 适 当 的 感 染 防 护 措 施 卫 生 工 作 者 是 一 个 公 认 的 高 风 险 群 体, 应 询 问 最 近 接 触 过 的 病 人 与 患 病 的 同 事 这 个 群 体 包 括 那 些 照 顾 病 人 的 人 员 和 在 实 验 室 测 试 发 病 3 周 后 病 毒 标 本 的 人 员 接 触 确 诊 或 者 疑 似 感 染 病 毒 的 男 性 性 伴 侣, 经 证 实 感 染 者 在 临 床 恢 复 后, 病 毒 仍 然 可 在 精 液 中 存 活 长 达 3 个 月 接 触 受 污 染 的 物 品, 如 感 染 者 使 用 过 的 医 疗 用 品 餐 具 床 单 等 ( 注 : 病 毒 在 非 有 机 材 料 中 不 能 长 期 存 活, 但 在 病 人 体 液 污 染 过 的 材 料 中 证 实 是 存 在 的 ( 如 重 复 使 用 的 针 头 或 其 他 医 疗 材 用 品, 脏 床 单 等 )( 顾 俊 翻 译 沈 佳 胤 审 校 ) 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 (CCHF) 暴 露 史 存 在 职 业 风 险 的 职 业 : 农 民, 屠 宰 场 工 人, 兽 医 和 卫 生 工 作 者 引 起 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 病 毒 人 际 传 输 的 方 式 : 被 感 染 的 蜱 叮 咬, 或 把 蜱 拍 死 在 皮 肤 上 硬 蜱, 尤 其 是 璃 眼 蜱 属, 不 仅 是 CCHF 病 毒 的 宿 主, 同 时 也 是 其 传 播 载 体 许 多 野 生 动 物 和 家 畜, 如 牛, 山 羊, 绵 羊 和 兔 子, 均 是 可 供 CCHF 病 毒 复 制 的 宿 主 接 触 被 感 染 动 物 的 血 液 流 行 地 区 的 牧 民, 畜 牧 工 人, 屠 宰 场 工 人 都 有 被 CCHF 病 毒 感 染 的 风 险 在 社 区 或 医 院 通 过 接 触 感 染 的 血 液 或 体 液 引 起 的 人 际 传 播 有 记 录 的 引 发 医 院 内 感 染 的 情 况 : 医 疗 设 备 消 毒 不 当, 注 射 针 头 的 重 复 使 用, 医 疗 用 品 的 污 染 虽 然 母 乳 喂 养 引 发 暴 露 的 风 险 目 前 还 不 清 楚, 可 能 由 母 亲 水 平 传 播 给 幼 儿 的 案 例 已 有 报 道 详 细 的 临 床 评 估 和 自 然 病 史 埃 博 拉 病 毒, 马 尔 堡 病 毒, 拉 沙 热 CCHF 感 染 常 见 的 临 床 特 征 埃 博 拉 病 毒 马 尔 堡 病 毒 拉 沙 热 CCHF 感 染 最 初 的 临 床 表 现 是 非 特 异 性 的, 和 许 多 常 见 的 感 染 具 有 相 类 似 的 临 床 表 现, 这 使 得 实 现 早 期 诊 断 变 得 非 常 困 难 因 此, 充 分 理 解 病 例 定 义 并 扩 展 对 其 他 原 因 引 起 的 发 热 和 非 特 异 性 症 状 ( 例 如, 疟 疾, 伤 寒, 上 呼 吸 道 感 染 和 尿 路 感 染 ) 鉴 别 诊 断 方 法 的 认 识 变 得 尤 为 重 要 同 时, 尽 管 被 称 为 病 毒 性 出 血 热, 然 而 在 病 毒 暴 发 早 期, 少 于 一 半 的 埃 博 拉 和 马 尔 堡 确 诊 病 例 和 小 于 20% 确 诊 的 拉 沙 热 病 例 的 临 床 表 现 为 出 血 以 期 在 病 毒 感 染 早 期 确 诊 无 出 血 症 状 的 VHF 病 例, 熟 悉 VHF 的 其 他 常 见 的 15

16 体 征 和 症 状 对 医 务 工 作 人 员 而 言 至 关 重 要 在 目 前 西 非 的 病 毒 暴 发 病 例 中, 明 显 出 血 更 不 常 见 的 此 外, 虽 然 有 VHF 早 期 和 晚 期 的 临 床 症 状 的 有 明 显 区 别, 我 们 应 充 分 意 识 到 我 们 接 受 的 病 人 可 能 处 在 疾 病 发 展 的 各 个 时 期 疾 病 的 严 重 程 度 取 决 于 许 多 因 素, 包 括 : 人 体 的 自 然 免 疫 反 应, 传 播 方 式, 暴 露 时 长, 感 染 剂 量, 病 例 的 疾 病 期, 甚 至 病 毒 株 因 此, 一 线 卫 生 工 作 者 应 该 高 度 怀 疑 符 合 病 例 定 义 的 患 者 为 VHF, 尽 管 他 们 的 临 床 表 现 是 温 和 的 ( 纪 留 娟 翻 译 沈 佳 胤 审 校 ) 16

17 埃 博 拉 / 马 尔 堡 病 毒 感 染 的 临 床 特 征 13,14 埃 博 拉 病 毒 和 马 尔 堡 病 毒 均 属 丝 状 病 毒 科 家 族 这 些 病 毒 的 潜 伏 期 ( 即, 当 患 者 接 触 病 毒 后 仍 无 症 状 的 时 期 ) 可 达 2 至 21 天 通 常, 马 尔 堡 病 毒 的 潜 伏 期 为 5~9 天, 埃 博 拉 为 3~12 天 埃 博 拉 和 马 尔 堡 病 毒 病 早 期 通 常 表 现 为 流 感 样 症 状 和 极 度 虚 弱, 常 伴 有 关 节 痛, 肌 肉 痛, 头 痛, 厌 食 和 呃 逆 其 次 是 胃 肠 道 症 状 : 恶 心, 呕 吐 和 腹 泻 也 有 患 者 主 诉 可 能 为 吞 咽 困 难 见 表 2 尽 管 普 遍 认 为 出 血 热 作 为 丝 状 病 毒 病 的 定 义 性 特 征, 然 而 可 见 的 出 血 并 不 普 遍 当 表 现 为 出 血 时, 出 血 并 不 是 早 期 出 现 的 特 征, 通 常 只 在 丝 状 病 毒 病 发 展 的 后 期 出 现 丝 状 病 毒 病 可 以 表 现 为 明 显 的 出 血, 或 合 并 主 要 与 次 要 出 血 体 征 但 往 往 只 是 很 少 的 出 血, 有 时 仅 仅 是 内 部 出 血 ( 因 此 经 常 被 忽 略 ) 表 2 埃 博 拉 / 马 尔 堡 感 染 早 期 和 晚 期 临 床 表 现 埃 博 拉 / 马 尔 堡 早 期 临 床 表 现 13 极 度 疲 倦, 乏 力, 全 身 不 适 骤 起 发 热 ( 定 义 为 腋 下 38.0 C)* 结 膜 炎 恶 心, 食 欲 不 振 头 痛 咽 喉 疼 痛, 吞 咽 困 难 肌 痛 ( 肌 肉 痛 ) 腹 痛 关 节 痛 ( 关 节 疼 痛 ) 腹 泻 ( 血 性, 或 非 血 性 ) 呃 逆 注 : 早 期 症 状 和 晚 期 症 状 常 重 叠 患 者 往 往 不 会 出 现 所 有 的 症 状 和 体 征 17

18 晚 期 临 床 特 征 意 识 模 糊 和 烦 躁 不 安 癫 痫 胸 痛 腹 泻 ( 水 样 便 或 血 性 ) 呕 吐 ( 有 时 为 血 性 呕 吐 ) 皮 疹 内 部 和 / 或 外 部 出 血 体 征 包 括 : - 穿 刺 点 的 渗 血 - 鼻 衄 ( 鼻 出 血 ) - 皮 疹 提 示 易 出 血 - 呕 血 ( 呕 吐 物 中 带 血 ) ( 如, 瘀 斑, 瘀 点, 紫 癜 ) - 咯 血 ( 痰 中 带 血 ) - 便 中 黑 血 ( 黑 便, 便 血 ) - 牙 龈 出 血 - 女 性 不 明 原 因 的 阴 道 出 血 - 结 膜 出 血 ( 眼 内 出 血 ) - 血 尿 ( 尿 中 带 血 ) 孕 妇 流 产 ** 休 克 ( 见 第 四 章 休 克 定 义 ) 呼 吸 窘 迫 * 疾 病 晚 期 可 能 不 出 现 发 热 症 状 ** VHF 的 孕 妇 经 常 流 产, 但 是 阴 道 出 血 和 流 产 可 以 在 任 何 妊 娠 中 发 生 在 埃 博 拉 / 马 尔 堡 或 者 CCHF 暴 发 期 间, 发 热 伴 流 产 或 异 常 阴 道 出 血 ( 正 常 月 经 除 外 ) 应 及 时 进 行 PCR 检 测, 以 排 除 VHF ( 詹 艺 翻 译 周 晓 辉 审 校 ) 18

19 埃 博 拉 疾 病 的 自 然 史 2014 年 塞 拉 利 昂 15 2 和 利 比 里 亚 症 状 出 现 时 间 病 程 临 床 症 状 病 例 总 结 低 热 (37.5 至 38.5 ), 全 身 酸 痛 关 节 疼 痛 ( 偶 0 至 3 天 发 热 症 状 (90%) 发 背 痛 ), 进 行 性 虚 弱 食 欲 降 低 咽 喉 疼 痛 头 痛 疲 劳 下 胸 部 / 腹 部 疼 痛 恶 心 呕 吐 打 嗝 腹 泻 ( 伴 4 至 10 天 胃 肠 道 相 关 症 状 (60-80%) 有 黏 液 ) 痉 挛 或 弥 漫 性 腹 痛 ( 偶 见 右 上 腹 部 疼 痛 : 肝 区 触 痛 ), 结 膜 充 血, 可 能 发 生 血 容 量 降 低 和 脱 水 低 血 容 量 性 休 克 / 脱 水 肾 衰 竭 黏 膜 干 燥 低 血 糖 气 促 心 动 过 速 意 识 减 弱 或 昏 迷 发 热 意 识 模 糊 激 越 ( 不 断 从 病 床 掉 落 ) 注 神 经 系 统 并 发 症 意 力 涣 散 极 度 虚 弱 ( 无 法 站 立 和 行 走 ), 出 现 神 经 系 统 异 常 症 状 24 至 48 小 时 后 可 能 出 现 死 10 至 14 天 亡 出 血 并 发 症 (<25%) 牙 龈 出 血 黑 便 咯 血 鼻 衄 注 射 部 位 或 静 脉 给 药 通 道 出 血 胃 肠 道 相 关 症 状 消 失 发 热 减 退 食 欲 增 加 体 恢 复 期 能 增 强 14 天 之 后 虚 弱, 二 次 感 染 ( 包 括 念 珠 菌 病 和 口 腔 溃 疡 ) 晚 期 并 发 症 多 器 官 功 能 衰 竭 气 促 [ 酸 中 毒 深 大 呼 吸 (Kussmaul 呼 吸 ) 多 于 正 常 通 气 呼 吸 ] 抽 搐 死 亡 在 前 期 较 好 的 病 人 中 也 可 能 出 现 电 解 质 紊 乱 19

20 拉 沙 热 感 染 的 临 床 特 点 拉 沙 热 感 染 的 潜 伏 期 为 6-21 天 利 巴 韦 林 对 早 期 拉 沙 热 感 染 的 治 疗 更 有 效, 但 不 同 病 毒 引 起 的 出 血 热 的 临 床 鉴 别 诊 断 困 难, 因 此, 快 速 及 时 的 实 验 室 诊 断 尤 为 重 要 约 10% 的 拉 沙 热 患 者 会 出 现 典 型 的 面 部 和 颈 部 肿 胀, 而 埃 博 拉 病 毒 感 染 者 和 马 尔 堡 病 患 者 不 会 出 现 类 似 症 状 ; 三 种 出 血 热 患 者 均 伴 有 咽 喉 肿 痛, 但 拉 沙 热 会 伴 随 化 脓 性 咽 颊 炎 和 恢 复 期 听 力 减 退, 埃 博 拉 感 染 者 和 马 尔 堡 病 患 者 会 伴 有 肝 区 压 痛 仅 有 20% 的 拉 沙 热 患 者 会 出 现 出 血 症 状, 而 根 据 病 毒 亚 型 的 不 同, 约 有 50%-60% 的 埃 博 拉 感 染 者 会 有 出 血 症 状 ; 拉 沙 热 感 染 初 期 症 状 较 轻, 患 者 主 诉 以 连 续 多 天 疲 倦 和 类 似 发 热 的 症 状 为 主, 而 埃 博 拉 感 染 者 和 马 尔 堡 病 患 者 发 病 急, 病 情 进 展 快 速 80% 的 拉 沙 热 患 者 症 状 较 轻, 或 无 明 显 的 症 状, 在 流 行 地 区 多 由 血 清 学 检 查 结 果 确 诊 由 于 绝 大 多 数 患 者 属 于 轻 症 感 染, 因 此, 拉 沙 热 在 所 有 感 染 者 中 病 死 率 极 低 ; 但 在 住 院 患 者 的 病 死 率 却 高 达 15%-25%; 部 分 患 者 会 出 现 严 重 的 多 器 官 并 发 症, 此 类 患 者 病 死 率 高 达 80% 尼 日 利 亚 和 塞 拉 利 昂 流 行 的 拉 沙 热 病 毒 亚 型 可 能 不 同, 这 也 是 造 成 两 地 病 死 率 不 同 的 原 因 此 外, 孕 妇 感 染 拉 沙 热 后 多 为 重 症 患 者, 病 死 率 高 ; 尤 其 在 妊 娠 后 三 个 月,80% 的 孕 妇 会 出 现 胎 儿 死 亡 和 流 产 感 染 后 病 毒 可 在 尿 中 持 续 排 出 3-9 周, 在 精 液 中 存 在 3 个 月 病 毒 经 性 传 播 的 程 度 还 不 清 楚 ( 王 婧 翻 译 周 晓 辉 审 校 ) 20

21 严 重 拉 沙 热 疾 病 的 临 床 表 现 阶 段 ( 改 编 自 2002 年 麦 卡 锡 版 19 ) 临 床 表 现 阶 段 第 一 阶 段 ( 第 1-3 天 ) 症 状 全 身 虚 弱 和 不 适, 高 热 (39 C 以 上, 最 高 可 达 C) 第 二 阶 段 ( 第 4-7 天 ) 喉 咙 痛 ( 伴 咽 喉 渗 出 性 白 点 ) 很 常 见 头 痛 背 痛 胸 痛 腹 痛 结 膜 炎 恶 心 呕 吐 腹 泻 痰 咳 蛋 白 尿 低 血 压 ( 收 缩 压 <100 mmhg) 贫 血 等 第 三 阶 段 ( 第 7 天 后 ) 脸 部 和 颈 部 浮 肿 抽 搐 黏 膜 出 血 ( 嘴 巴 鼻 子 和 眼 睛 等 部 位 ) 内 衄 定 向 障 碍 性 脑 病 第 四 阶 段 ( 第 14 天 之 后 ) 昏 迷 死 亡 在 临 床 恢 复 阶 段, 可 能 出 现 暂 时 性 头 发 脱 落 和 运 动 失 调 等 症 状 感 觉 神 经 性 听 力 障 碍 ( 前 庭 蜗 神 经 ) 高 发 ( 比 例 29%) 20, 但 此 症 状 的 出 现 与 否 和 疾 病 的 严 重 程 度 无 关 仅 有 半 数 能 在 恢 复 后 某 些 功 能 可 以 恢 复 在 实 验 室 检 测 中, 常 见 淋 巴 细 胞 减 少 症, 后 期 伴 有 中 性 粒 细 胞 增 多, 血 小 板 数 目 减 少 且 功 能 异 常 等 情 况 天 冬 氨 酸 转 氨 酶 (AST) 水 平 高 于 150U/L, 且 出 现 病 毒 血 症, 则 是 病 情 预 后 差 的 标 志 另 外, 严 重 的 病 情 常 伴 随 有 白 蛋 白 尿 和 血 液 浓 缩 21

22 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 ( 蜱 媒 出 血 热 ) 的 临 床 表 现 对 于 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 而 言, 病 毒 的 潜 伏 期 取 决 于 病 毒 的 传 播 方 式, 通 常 为 3 至 7 天 据 报 道, 从 被 蜱 虫 叮 咬 到 发 病 的 最 长 时 间 记 录 为 9 天, 接 触 血 液 或 组 织 而 感 染 的 患 者, 其 潜 伏 期 最 长 为 13 天 此 疾 病 的 临 床 表 现 也 不 尽 相 同, 包 括 从 轻 度 病 症 到 死 亡 ( 致 死 率 5%-30%) 该 疾 病 的 发 病 较 为 突 然, 最 初 体 征 和 症 状 包 括 头 痛 高 热 背 痛 关 节 痛 腹 痛 和 呕 吐 随 后 常 伴 有 眼 红 面 红 咽 喉 红 肿 和 腭 部 瘀 点 等 另 外, 还 包 括 黄 疸 情 绪 和 感 知 变 化 等 其 他 症 状 出 血 期 较 短 ( 往 往 为 2-3 天, 最 长 2 周 ), 发 病 迅 速, 在 病 程 的 第 3 至 5 天 出 现 CCHF 的 出 血 症 很 常 见, 可 表 现 为 黏 膜 和 皮 肤 部 位 出 现 从 瘀 点 至 血 肿 面 积 不 等 的 出 血 症 状 最 常 见 的 出 血 部 位 是 鼻 腔 ( 鼻 衄 ) 肠 胃 系 统 ( 咯 血 黑 粪 症 和 腹 腔 内 出 血 ) 子 宫 ( 经 血 过 多 或 其 他 阴 道 出 血 ) 尿 道 ( 血 尿 症 ) 和 呼 吸 道 系 统 ( 咯 血 ) 另 外, 也 可 见 到 注 射 部 位 出 血 不 止 的 病 例, 其 他 部 位 的 出 血 包 括 脑 部 出 血 也 有 报 道 据 统 计, 约 30% 的 病 人 会 出 现 肝 脾 肿 大 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 的 实 验 室 检 测 特 征 是 : 血 小 板 和 白 细 胞 数 目 减 少 肝 脏 酶 水 平 升 高 和 凝 血 时 间 延 长 在 病 愈 的 患 者 中, 实 验 室 检 测 指 标 会 在 病 程 5 至 9 天 时 恢 复 正 常 因 为 该 疾 病 的 早 期 症 状 是 非 特 异 性 的 且 与 埃 博 拉 病 毒 和 拉 沙 热 病 毒 感 染 类 似, 所 以 诊 断 需 参 考 病 原 体 暴 露 史 和 实 验 室 检 测 指 标 任 何 急 性 疾 病, 特 别 是 发 热 疾 病, 如 果 不 能 清 楚 地 确 定 是 由 某 个 普 通 病 原 体 引 起 的 或 早 期 进 行 经 验 式 治 疗 无 效 果 的 话, 都 应 该 考 虑 发 生 病 毒 性 出 血 热 的 可 能 特 别 是 在 出 现 不 能 解 释 的 出 血 症 或 病 情 急 剧 恶 化 的 时 候 ( 胡 志 东 翻 译 周 晓 辉 审 校 ) 22

23 2.1.3 埃 博 拉 治 疗 中 心 的 筛 查 适 用 于 埃 博 拉 治 疗 中 心 的 疑 似 病 区, 埃 博 拉 支 持 中 心 和 埃 博 拉 社 区 护 理 中 心 筛 查 过 程 中 的 防 护 措 施 1. 筛 查 过 程 要 始 终 与 患 者 保 持 1.5 米 的 距 离 ; 2. 避 免 面 对 面 正 对 着 患 者 ; 3. 佩 戴 面 屏 和 清 洁 橡 胶 手 套, 如 果 没 有 面 屏 可 以 使 用 口 罩 加 眼 罩 替 代 ; 4. 使 用 下 面 的 方 法 测 量 体 温 ( 在 与 患 者 谈 话 后 测 量 ): (1) 给 患 者 一 根 数 字 式 体 温 表, 并 演 示 使 用 方 法, 让 患 者 自 己 放 置 腋 下, 测 好 后 请 患 者 取 出 报 出 数 字, 或 者 使 用 红 外 线 温 度 计 ; (2) 使 用 红 外 线 温 度 计 ( 使 用 时 要 与 患 者 保 持 1 米 内 的 范 围, 如 与 患 者 有 任 何 接 触 需 用 0.5% 含 氯 消 毒 液 进 行 消 毒 清 洁 ) 5. 下 面 的 筛 查 流 程 图 结 合 了 病 例 定 义, 供 监 测 人 员 使 用 症 状 筛 查 适 用 于 成 人 6. 筛 查 由 穿 戴 好 防 护 用 品 的 临 床 医 生 进 行, 需 查 找 出 更 多 的 信 息 来 帮 助 判 断 是 否 以 疑 似 (Suspect) 病 例 或 可 能 (Probable) 病 例 收 治 患 者 : (1) 明 确 的 接 触 史 可 以 作 为 快 速 优 先 准 入 标 准 ; (2) 发 热 史 在 过 去 48 小 时 或 者 在 急 性 发 病 期 发 热 是 明 显 的 症 状 他 们 可 能 使 用 过 扑 热 息 痛 ; (3) 患 者 或 许 会 说 他 们 现 在 很 好 但 是 最 近 生 病 过, 或 者 否 认 有 相 关 症 状 详 细 的 询 问 患 病 史 家 族 史, 以 及 咨 询 卫 生 工 作 者 或 监 测 人 员 是 非 常 重 要 的 7. 明 确 接 触 史 : (1) 如 果 参 加 埃 博 拉 患 者 的 葬 礼, 触 摸 死 者 的 尸 体 即 为 有 接 触 史, 如 果 是 参 加 一 个 安 全 的 葬 礼 ( 埃 博 拉 死 者 的 尸 体 按 照 要 求 放 置 于 尸 体 袋 内 埋 葬 ) 或 者 参 加 葬 礼 没 有 触 摸 死 者, 也 没 有 接 触 触 摸 尸 体 的 人 不 作 为 有 接 触 史 (2) 曾 经 与 埃 博 拉 患 者 或 死 于 埃 博 拉 的 死 者 居 住 于 同 一 所 房 屋 内, 即 为 有 明 确 接 触 史 23

24 儿 童 症 状 ( 非 成 人 症 状 列 表 ) 5 岁 以 下 孩 子 的 询 问 内 容 1. 发 热 或 者 48 小 时 内 有 发 热 史 2. 呕 吐 3. 厌 食 4. 腹 泻 5. 虚 脱 6. 呼 吸 困 难 7. 哭 闹 8. 出 血 ( 牙 龈 鼻 胃 肠 道 或 其 他 不 明 原 因 的 出 血 ) 9. 红 眼 或 皮 疹 该 年 龄 段 的 儿 童 出 现 发 热 ( 或 发 热 史 ) 再 并 发 至 少 一 项 其 他 症 状, 须 被 隔 离 5 岁 以 上 孩 子 的 询 问 内 容 1. 发 热 或 者 48 小 时 内 有 发 热 史 2. 头 痛 3. 呕 吐 或 恶 心 4. 厌 食 5. 腹 泻 6. 虚 弱 或 者 严 重 的 疲 乏 7. 腹 痛 8. 全 身 肌 肉 痛 或 关 节 痛 9. 吞 咽 或 呼 吸 困 难 10) 出 血 ( 牙 龈 鼻 胃 肠 道 或 其 他 不 明 原 因 的 出 血 ) 11) 红 眼 或 皮 疹 该 年 龄 段 的 儿 童 出 现 发 热 ( 或 发 热 史 ) 再 并 发 至 少 两 项 其 他 症 状, 须 被 隔 离 ( 汪 邦 芳 翻 译 周 晓 辉 审 校 ) 对 于 小 于 1 岁 的 婴 儿, 母 亲 的 病 史 非 常 重 要 如 果 母 亲 或 家 庭 成 员 无 埃 博 拉 病 史 并 且 没 有 外 来 人 员 接 触 过 婴 儿, 婴 儿 发 生 埃 博 拉 的 可 能 性 极 低 ( 周 晓 辉 翻 译 ) 24

25 本 流 程 图 为 监 测 用 ; 扩 展 为 临 床 筛 查 用 如 果 符 合 疑 似 病 例 的 定 义 : - 隔 离 患 者 -- 要 求 所 有 工 作 人 员 穿 着 PPE 伴 随 病 人 进 入 病 房 - 告 诉 患 者 正 在 发 生 的 事 情 - 建 议 ORS - 不 进 行 体 检 - 不 进 行 疟 疾 快 速 诊 断 测 试 请 参 阅 附 录 A1 疑 似 (suspect), 可 能 (probable) 和 确 诊 (confirmed) 病 例 的 定 义 25

26 2.1.5 监 测 : 填 写 病 例 调 查 表 设 施 ( 中 心 ) 应 有 一 名 与 临 床 医 生 共 同 进 行 筛 查 工 作 的 监 测 人 员, 由 其 填 写 病 例 调 查 表 如 果 只 有 临 床 医 生, 医 生 应 填 写 病 例 调 查 表 和 实 验 室 表 格 ; 病 人 有 唯 一 的 标 识 号 ; 或 者 使 用 条 形 码 贴 纸, 然 后 告 知 监 测 系 统 实 验 室 检 测 和 样 本 采 集 所 有 样 品 应 被 视 为 具 有 高 度 传 染 性 是 否 能 尽 早 发 现 VHF 主 要 取 决 于 主 诊 医 生 的 临 床 怀 疑 诊 断 埃 博 拉 病 毒 和 其 他 VHF 的 确 诊 则 需 要 在 高 度 专 业 化 的 实 验 室 进 行 在 塞 拉 利 昂, 下 述 的 实 验 室 可 以 进 行 埃 博 拉 的 PCR 检 测 *: Bo, CDC 实 验 室 Lakka, 南 非 (NICD MLU) 实 验 室 Kailahun, 加 拿 大 实 验 室 Kerry Town, 公 共 卫 生 英 格 兰 实 验 室 Jui, 中 国 实 验 室 ( 也 做 拉 沙 热 PCR 检 测 ) Port Loko, 公 共 卫 生 英 格 兰 实 验 室 * 截 止 至 出 版 时 间 2014 年 12 月, 请 注 意 Kenema 总 医 院 目 前 进 行 拉 沙 热 PCR 检 测 为 了 能 适 应 不 断 变 化 的 疫 情 ( 增 加 或 减 少 医 院 的 病 床, 建 立 新 的 移 动 实 验 室 等 ), 需 要 在 每 个 国 家 建 立 样 本 采 集 和 运 输 的 体 系 样 本 采 集 人 员 ( 实 验 室 人 员 技 术 员 水 平 或 以 上 ) 和 护 士 采 集 血 液 样 本 监 测 人 员 采 集 咽 拭 子, 均 必 须 经 过 生 物 安 全 培 训, 掌 握 了 如 何 正 确 穿 脱 PPE, 如 何 安 全 地 运 输 高 传 染 性 生 物 样 本, 并 必 须 遵 循 本 地 制 定 的 SOPs, 确 保 遵 守 下 述 程 序 :( 张 璐 翻 译 周 晓 辉 审 校 ) 1. 确 保 所 有 样 本 采 集 容 器 和 材 料 供 应 ( 见 表 4) 确 保 所 有 设 备 准 备 齐 全 尽 可 能 使 用 针 头 安 全 装 置, 一 直 使 用 锐 器 盒 ; 对 疑 似 病 例 进 行 创 伤 性 治 疗 需 要 2 名 医 务 人 员 协 作 2. 收 集 样 本 应 采 取 必 要 的 防 护 措 施, 并 对 样 本 进 行 正 确 标 记, 包 括 3 种 独 特 的 标 识 码 ( 姓 名, 年 龄 和 唯 一 的 标 识 码 ) 3. 依 照 标 准 指 南 包 装 样 本 4. 立 即 将 样 本 运 送 至 指 定 参 考 实 验 室 可 有 一 个 全 国 性 网 络 集 中 实 验 室 样 本 运 至 国 家 参 考 实 验 室 ( 或 邻 国 的 实 验 室 ) 通 常 地 区 中 心 从 分 管 区 域 低 一 级 的 卫 生 部 门 收 集 样 本, 最 终 收 集 并 调 送 至 指 定 实 验 室 26

27 5. 如 果 没 有 打 包 材 料, 将 样 本 保 存 至 冰 箱 中 或 者 -20 及 以 下 温 度 保 存 在 鉴 别 诊 断 是 考 虑 其 他 发 热 的 原 因, 如 果 可 能 通 过 适 当 的 调 查 进 行 排 除 对 成 人 的 诊 断 参 考 综 合 管 理 地 区 临 床 医 师 手 册 诊 断 表, 对 儿 童 参 考 患 儿 管 理 指 南 袖 珍 本 表 4 病 毒 性 出 血 热 标 本 采 集 标 本 PCR: 全 血 或 血 凝 块, 血 清 / 血 浆 或 组 织 ; 尸 体 的 咽 拭 子 ELISA: 全 血, 血 清 或 血 浆 免 疫 组 化 : 死 亡 病 例 的 皮 肤 或 组 织 何 时 / 如 何 收 集 从 第 一 个 疑 似 病 例 采 集 标 本 如 果 不 止 一 个 疑 似 病 例, 则 从 每 一 个 疑 似 病 例 采 集 所 有 标 本 被 认 为 是 潜 在 传 染 源, 且 医 务 工 作 者 收 集 或 运 输 临 床 标 本 应 严 格 遵 守 标 准 的 预 防 措 施 ( 见 第 7 节 ) 来 减 少 暴 露 于 病 原 体 的 可 能 性 如 何 准 备, 储 存 和 运 输 谨 慎 处 理 和 运 输 疑 似 病 毒 性 出 血 热 病 人 标 本 穿 防 护 服 和 使 用 防 护 措 施 做 ELISA or PCR 标 本 : 冷 藏 全 血, 血 凝 块, 血 清 或 咽 拭 子 -20 或 以 下 冻 存 用 于 病 毒 分 离 的 组 织 标 本 做 免 疫 组 化 标 本 : 将 皮 肤 剪 样 固 定 在 福 尔 马 林 中 标 本 可 被 保 存 6 周 以 上 一 旦 用 福 尔 马 林 固 定, 标 本 就 无 传 染 性 保 存 在 室 温 福 尔 马 林 固 定 的 标 本 可 在 室 温 被 转 运 注 意 : 所 有 标 本 必 须 使 用 三 重 包 装 系 统 标 本 必 须 贴 上 规 范 的 标 签, 并 附 上 完 整 的 文 档 记 录 ( 包 括 个 案 调 查 表 ) 27

28 表 3 急 性 期 有 症 状 患 者 VHF 实 验 室 结 果 解 读 实 验 室 确 认 :: 急 性 感 染 新 发 感 染 ( 前 几 个 月 内 感 染, 例 如 当 前 的 疫 情 ) 早 先 感 染 ( 过 去 几 年 内 感 染 ) 既 往 感 染 ( 与 当 前 疫 情 无 关 ) 结 果 PCR 和 / 或 IgM 阳 性 IgM 和 IgG 阳 性 有 高 水 平 的 IgG( 无 IgM) 只 有 低 水 平 的 IgG( 无 IgM) *** 如 果 作 出 除 VHF 之 外 的 特 殊 诊 断 ( 例 如 肺 炎 ), 按 照 既 定 的 治 疗 原 则 和 指 南 进 行 治 疗 重 要 的 是 一 旦 确 定 感 染 来 源, 应 该 立 即 治 疗 根 据 经 验 使 用 抗 生 素 疟 疾 检 测 通 常 有 几 种 方 法 : 经 验 治 疗, 快 速 诊 断 试 纸 条 (RDT) 院 内 检 测 疟 疾, 实 验 室 现 场 RDT 检 测 如 果 RDT 或 者 疟 疾 涂 片 结 果 为 阴 性, 则 病 人 未 感 染 疟 疾 如 果 病 人 并 没 有 感 染 疟 疾 却 认 为 发 热 疟 疾 导 致 的, 那 么 病 人 会 因 为 误 诊 而 得 不 到 妥 善 的 病 例 管 理, 这 将 十 分 危 险 在 线 状 病 毒 拉 沙 热 或 者 刚 果 出 血 热 疫 情 期 间 或 者 在 拉 沙 热 流 行 地 区 的 任 何 时 候, 如 果 病 人 疟 疾 检 测 阳 性, 但 同 时 被 认 为 是 拉 沙 热 等 疫 病 的 疑 似 病 例, 等 相 关 病 毒 检 测 结 果 ( 或 对 抗 疟 疾 治 疗 有 反 应 ) 出 来 后 才 能 解 除 隔 离 ( 朱 凌 燕 翻 译 王 蔚 审 校 ) 其 他 调 查 由 于 实 验 室 人 员 被 感 染 的 风 险, 在 VHF 筛 查 结 果 阴 性 结 果 出 具 前, 其 他 血 液 检 验 项 目 不 可 送 至 普 通 医 学 实 验 室 进 行 检 测 受 过 训 练 且 穿 戴 全 套 防 护 装 备 的 人 员 可 在 在 红 色 区 域 内 进 行 疟 疾 的 RDT 检 测 和 使 用 其 他 现 场 护 理 设 备 ( 如 i-stat 系 统 ), 是 个 例 外 然 而, 后 者 往 往 很 难 实 现, 除 非 宣 布 疫 情 暴 发 并 提 供 额 外 的 支 持 埃 博 拉 / 马 尔 堡, 拉 沙 热 或 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 的 实 验 室 诊 断 仅 靠 发 病 时 间 持 续 症 状 和 暴 露 史 进 行 实 验 室 诊 断 很 难 通 常 只 有 高 度 专 业 化 ( 配 有 高 级 别 安 全 设 施 ) 的 中 心 参 考 实 验 室 具 有 确 诊 VHF 能 力 此 次 埃 博 拉 大 流 行 中, 疫 情 热 点 地 区 的 移 动 PCR 实 验 室 比 中 心 实 验 室 更 为 必 要 如 果 其 他 血 液 检 测 项 目 ( 基 于 有 传 播 的 风 险, 这 28

29 些 不 可 在 普 通 实 验 室 进 行 ) 的 结 果 结 合 临 床 表 现 可 以 提 示 VHF 但 不 确 诊 : 血 小 板 减 少 症, 红 细 胞 压 积 升 高 和 显 著 的 白 细 胞 减 少 症 为 了 确 认 VHF 案 例, 依 据 采 样 时 间 和 发 病 时 间, 疑 似 VHF 患 者 血 液 样 本 ( 血 液, 血 清 或 血 浆 ) 应 当 进 行 三 个 实 验 室 检 测 1) 聚 合 酶 链 反 应 (PCR) 提 供 了 临 床 疾 病 急 性 期 血 液 或 组 织 中 病 毒 存 在 的 证 据, 是 血 样 本 和 尸 体 口 拭 子 检 测 的 首 选 方 法 某 些 情 况 下, 该 检 测 可 被 ELISA 的 抗 原 检 测 所 替 代, 但 是 后 者 敏 感 性 低 且 存 在 广 泛 的 交 叉 反 应 ) 2) IgM ( 提 示 近 期 感 染 的 抗 体 ) 在 疾 病 早 期 的 恢 复 阶 段 ( 直 到 大 约 疾 病 发 病 后 的 8-12 周 ) 3) IgG ( 提 示 过 去 感 染 的 抗 体 ) 在 临 床 疾 病 急 性 期 后 的 数 月 / 数 年 持 续 存 在 该 抗 体 单 独 阳 性 不 能 提 示 近 期 感 染 或 正 在 感 染, 但 当 配 对 样 本 检 测 出 IgG 的 血 清 转 换 时 可 用 于 确 认 急 性 期 感 染 ( 毛 会 军 翻 译 王 蔚 审 校 ) 在 症 状 出 现 后 的 数 天 之 内, 病 毒 水 平 增 长, 并 且 增 长 的 程 度 与 病 人 的 感 染 程 度 呈 正 相 关 病 毒 水 平 的 高 低 由 病 人 自 身 的 免 疫 力 和 感 染 时 的 病 毒 量 决 定 如 果 病 人 的 免 疫 系 统 对 病 毒 入 侵 产 生 良 好 的 免 疫 反 应, 抗 体 (IgM 和 IgG) 产 生 并 可 测 到 与 之 相 反, 一 个 微 弱 的 免 疫 反 应 对 应 的 是 血 液 内 的 高 病 毒 水 平 和 高 病 死 率 病 人 死 后, 免 疫 组 织 化 学 法 被 用 于 在 尸 体 解 剖 的 皮 肤 中 检 测 病 毒 出 血 热 ( 比 如 埃 博 拉 和 马 尔 堡 ) 在 此 次 西 非 的 埃 博 拉 疫 情 中,PCR 检 测 病 人 尸 体 的 咽 拭 子 样 品 是 更 常 用 的 方 法 所 有 从 可 能 患 有 病 毒 出 血 热 病 人 来 源 的 临 床 实 验 室 送 检 样 本 都 应 被 视 为 具 有 高 度 传 染 性, 必 须 严 格 按 照 标 准 流 程 操 作 ( 送 往 特 定 实 验 室, 需 提 前 通 知 或 者 该 实 验 室 有 固 定 接 收 转 运 样 品 的 时 间 ) 实 验 室 需 对 病 毒 出 血 热 进 行 必 要 检 查, 以 保 护 进 行 实 验 检 测 的 工 作 人 员 免 予 不 必 要 的 暴 露 解 释 实 验 室 检 测 结 果 时 需 考 虑 的 问 题 检 测 感 染 早 期 采 集 的 标 本 易 出 现 假 阴 性 结 果 如 果 使 用 疾 病 症 状 开 始 三 天 内 采 集 的 全 血 血 浆 或 血 清 进 行 PCR 检 测, 得 到 阴 性 结 果, 则 需 另 外 采 集 新 的 样 品 重 新 检 测 特 别 需 要 指 出 的 是, 在 感 染 的 早 期, 用 全 血 进 行 PCR 检 测 比 用 咽 拭 子 样 本 敏 感 性 更 高 在 此 起 疫 情 中, 我 们 只 从 病 毒 载 量 高 的 病 人 尸 体 中 采 集 咽 拭 子 样 本 在 病 毒 感 染 晚 期 就 诊, 或 者 疾 病 症 状 较 温 和 的 病 人, 体 内 的 病 毒 很 可 能 已 清 除, 因 此 此 时 使 用 PCR 检 测 很 可 能 出 现 阴 性 结 果 其 他 部 位 的 取 样, 例 如 尿 液, 在 有 极 高 的 临 床 疑 似 性 或 血 清 学 特 征 的 病 人 中 可 以 采 用 出 现 新 的 病 毒 出 血 热 病 原 ( 如 Lujo 病 毒 ) 29

30 IgG 对 于 急 性 或 正 在 发 生 的 感 染 不 具 有 临 床 诊 断 意 义, 除 非 比 较 同 一 病 人 平 行 样 本 的 IgG 滴 度 IgG/IgM 对 其 他 病 原 的 交 叉 反 应 2.2 通 知 埃 博 拉 暴 发 时 期, 按 以 下 优 先 顺 序 进 行 紧 急 通 告 : 实 验 室 通 知 要 求 检 测 的 临 床 医 生 ; 实 验 室 至 少 每 天 依 据 工 作 机 制 响 应, 将 结 果 发 送 给 MoHS, 国 家 和 地 区 相 关 部 门 可 同 时 通 过 邮 件 或 其 他 形 式 获 取 实 验 结 果 在 新 的 暴 发 中, 一 旦 出 现 VHF 嫌 疑, 应 立 即 采 用 合 理 快 速 的 方 式 通 知 下 级 部 门 及 相 应 地 区, 尤 其 是 电 话 以 及 例 如 mtrac 的 其 他 形 式 事 件 同 时 需 要 以 正 确 的 报 告 形 式 (HMIS 033a) 进 行 文 件 记 录 随 后 发 现 的 所 有 嫌 疑 病 例 都 应 该 被 报 道 和 按 顺 序 列 表 记 录, 以 供 后 续 行 动 ( 细 节 参 考 IDSR2010 指 南 ) 2.3 隔 离 管 理 VHFs 的 关 键 指 导 性 原 则 之 一 是 将 病 例 分 类 和 保 证 疑 似 及 确 诊 病 例 的 隔 离, 以 防 止 疾 病 的 进 一 步 传 播 用 于 容 纳 需 要 隔 离 病 人 的 隔 离 区 理 论 上 应 该 已 经 可 获 得 如 果 怀 疑 VHS, 但 是 没 有 隔 离 区 或 者 预 先 准 备 没 有 做 好, 应 立 即 寻 找 并 设 置 出 单 独 的 房 间 这 个 房 间 应 该 配 有 厕 所 或 毗 邻 公 共 卫 生 间, 优 良 的 通 风 条 件, 屏 蔽 的 窗 户 以 及 限 制 使 用 的 通 道 关 于 如 何 设 立 隔 离 区 作 为 部 分 VHF 治 疗 中 心 的 细 节 参 考 其 他 文 件 说 明 ( 赵 红 翻 译 沈 佳 胤 审 校 ) 30

31 3. 埃 博 拉 之 可 疑 及 确 诊 病 人 的 管 理 ( 拉 沙 热 马 尔 堡 或 克 里 米 亚 - 刚 果 出 血 热 处 理 类 同 ) 病 毒 性 出 血 热 (VHF) 在 临 床 上 主 要 是 予 以 支 持 治 疗, 同 时 应 着 眼 于 严 重 病 种 和 并 发 症 的 早 期 识 别, 一 旦 出 现, 要 予 以 相 应 的 对 症 治 疗 依 据 疾 病 严 重 程 度 不 同 而 予 以 相 应 层 次 的 诊 疗 和 护 理 ( 从 感 染 性 休 克 的 综 合 诊 疗 到 终 末 期 患 者 时 的 姑 息 治 疗 ) 对 于 疼 痛 的 控 制 和 焦 虑 的 治 疗 非 常 重 要, 所 有 患 者 均 需 予 以 细 致 的 监 护, 同 时 要 施 予 心 理 支 持 ( 详 见 section 6) 健 康 工 作 者 在 提 供 具 体 的 临 床 护 理 服 务 时, 应 特 别 注 意 的 是 要 实 行 标 准 预 防 措 施, 穿 戴 个 人 防 护 设 备 ( 详 见 section 7) 注 射 用 药 需 要 从 药 瓶 里 面 抽 取, 这 种 药 瓶 可 以 是 非 玻 璃 药 瓶, 也 可 以 是 玻 璃 瓶, 但 若 是 玻 璃 瓶, 一 定 要 有 橡 胶 塞 应 避 免 使 用 只 有 打 破 玻 璃 才 能 抽 取 药 物 的 小 药 瓶, 因 为 在 埃 博 拉 治 疗 病 房 中, 即 便 穿 戴 了 个 人 防 护 设 备, 此 种 药 瓶 仍 取 药 困 难 且 存 在 危 险 此 类 药 瓶 已 经 导 致 了 多 起 暴 露 后 医 疗 转 运 事 件 的 发 生 ( 尽 管 发 生 危 险 度 低 ) 在 一 些 埃 博 拉 治 疗 病 区, 为 减 少 锐 器 损 伤 造 成 暴 露 的 风 险, 一 些 药 物 在 病 区 外 面 提 前 抽 取 但 是, 有 些 药 物 不 能 提 前 抽 取 配 置 太 早, 还 有 些 需 要 根 据 临 床 现 场 情 况 而 在 病 房 内 随 时 抽 取 在 成 人 和 青 少 年 群 体 中, 通 常 在 开 始 时 予 以 快 速 检 查 的 方 法 对 病 人 的 情 况 进 行 评 估, 对 于 儿 童, 则 予 以 ETAT, 以 发 现 有 无 紧 急 指 征, 必 要 时 予 以 快 速 的 对 症 治 疗 如 果 病 人 情 况 有 危 重 迹 象, 参 见 section 4 进 行 处 置 这 些 处 置 流 程 的 挂 图 应 悬 挂 在 隔 离 病 房 的 墙 上 应 当 准 备 IMAI 区 域 医 生 手 册 和 院 内 儿 童 医 疗 救 护 手 册 以 供 进 一 步 医 疗 救 治 中 进 行 细 节 查 询 3.1 埃 博 拉 之 疑 似 或 确 诊 病 人 或 其 余 病 毒 性 出 血 热 患 者 的 治 疗 方 案 和 注 意 事 项 抗 疟 疾 治 疗 : 如 果 有 条 件 快 速 诊 断, 检 测 阳 性 即 予 以 治 疗 ; 若 无 此 条 件, 则 给 予 所 有 具 有 发 热 或 曾 有 发 热 史 的 病 人 以 经 验 性 抗 疟 治 疗 ( 详 见 19 页 ); 给 予 口 服 补 盐 液 ( 若 有 严 重 呕 吐 和 腹 泻 或 任 何 脱 水 征 象, 开 始 静 脉 补 液 --- 详 见 section 3.3 和 section 4.2) 具 体 优 化 口 服 补 液 盐 摄 入 的 方 法, 详 见 section 3.3 抗 生 素 : 因 考 虑 埃 博 拉 病 毒 疾 病 出 现 继 发 感 染 的 高 风 险 性 ( 如 胃 肠 道 细 菌 移 位 ), 应 予 以 患 者 经 验 性 口 服 ( 如 环 丙 沙 星 或 头 孢 克 肟 ) 或 静 脉 ( 如 头 孢 曲 松 ) 应 用 抗 生 素 预 防 治 疗 对 于 出 现 抗 生 素 适 应 症 的 患 者 以 及 所 有 严 重 病 变 或 有 脓 毒 症 任 何 征 象 的 患 者, 予 以 相 应 的 抗 生 素 治 疗 对 于 儿 童 : 因 为 儿 童 脓 毒 症 的 症 状 和 体 征 无 特 异 性, 因 此 建 议 所 有 因 疑 似 埃 博 拉 感 染 而 入 院 的 儿 童, 均 予 以 广 谱 抗 生 素 静 脉 或 肌 肉 注 射 治 疗 (1 周 以 上 者, 头 孢 曲 松 80mg/kg, 静 注 或 肌 注, 每 天 一 次, 最 大 剂 量 2g;1 周 以 内 者,150mg/kg 静 注 或 肌 注 如 该 患 者 在 用 乳 酸 钠 林 格 液, 则 在 头 孢 曲 松 注 射 后 应 予 以 10ml 生 理 盐 水 冲 管, 避 免 钙 剂 析 出 ) ( 孙 建 军 翻 31

32 译 王 蔚 审 校 ) 抗 寄 生 虫 药 : 可 以 将 伊 佛 霉 素 和 阿 苯 达 唑 联 合 治 疗 纳 入 服 药 计 划 之 中 阿 苯 达 唑 : 大 于 两 岁 的 儿 童 和 成 人 每 次 口 服 400mg; 小 于 两 岁 的 儿 童 每 次 口 服 200mg 伊 佛 霉 素 :3mg 为 单 倍 剂 量 15kg 使 用 每 日 服 用 单 倍 剂 量, 持 续 两 天 30kg 使 用 每 日 服 用 两 倍 剂 量, 持 续 两 天 45kg 使 用 每 日 服 用 三 倍 剂 量, 持 续 两 天 60kg 使 用 每 日 服 用 四 倍 剂 量, 持 续 两 天 75kg 使 用 每 日 服 用 五 倍 剂 量, 持 续 两 天 孕 妇 和 小 于 15kg 的 儿 童 不 得 服 药 对 于 育 龄 妇 女, 请 咨 询 确 保 是 否 怀 孕 注 意 对 患 者 进 行 多 重 检 测, 考 虑 是 否 有 多 重 感 染 情 况 : 包 括 肺 炎 伤 寒 艾 滋 病 结 核 病 镰 状 细 胞 病 营 养 不 良 和 其 它 西 非 地 区 常 见 的 热 带 地 区 感 染 疾 病, 例 如 阿 米 巴 虫 病 血 吸 虫 病 丝 虫 病 锥 虫 病 肠 道 蠕 虫 病 和 贾 第 虫 病 等 等 正 在 接 受 艾 滋 病 和 结 核 病 治 疗 或 者 糖 尿 病 或 高 血 压 调 理 的 患 者 应 当 继 续 保 持 自 己 的 原 有 的 治 疗 方 案 ( 如 果 病 人 出 现 严 重 的 肾 或 者 肝 功 能 损 伤, 则 需 对 部 分 药 品 做 出 剂 量 调 整 ) 32

33 3.2 对 症 治 疗 不 同 症 状 的 应 对 处 理 措 施 症 状 处 理 措 施 发 热 (>38 ) 使 用 扑 热 息 痛 ( 剂 量 详 见 附 录 C), 避 免 使 用 双 氯 芬 酸 布 洛 芬 或 者 阿 司 匹 林 造 成 对 血 小 板 的 影 响 更 多 细 节 可 查 阅 IMAI DCM: Section 10.1; in Child pocket book p. 305 急 性 出 血 / 贫 血 输 入 新 鲜 的 全 血 更 多 细 节 可 查 阅 IMAI DCM: Section 10.18; in Child pocket book pages 161, 218, 疼 痛 一 线 药 物 : 扑 热 息 痛 二 线 药 物 : 曲 马 多 三 线 药 物 : 吗 啡 避 免 使 用 双 氯 芬 酸 布 洛 芬 阿 司 匹 林 或 其 他 非 甾 体 类 抗 炎 药 造 成 对 血 小 板 的 影 响 呼 吸 困 难 / 窘 迫 氧 气 浓 度 为 Sp02 90% 如 果 Sp02<90%, 成 人 初 始 速 度 为 5L/min, 儿 童 为 2L/min 并 注 意 检 测 肺 炎 哮 喘 补 液 过 量 充 血 性 心 力 衰 竭 等 情 况 ( 不 得 共 用 呼 吸 用 器 具 ) 更 多 细 节 可 查 阅 IMAI DCM: See Section 3.2 for management respiratory distress, CHF, and pneumonia; in Child pocket book Pages 11,82,

34 腹 泻 呕 吐 脱 水 的 迹 象 使 用 口 服 补 液 盐 (ORS) 时 刻 监 测 脱 水 的 迹 象 针 对 没 有 脱 水 以 及 脱 水 程 度 的 严 重 性, 则 分 别 参 照 Fluid PlansA B C 部 分 ( 详 见 4.2 和 4.3) 首 选 药 物 : 昂 丹 司 琼 (ondansetron)4mg 为 单 倍 剂 量 2-4 岁 儿 童 : 每 次 1/2 剂 量 4-12 岁 儿 童 : 每 天 两 次, 每 次 单 倍 剂 量 12 岁 以 上 儿 童 和 成 人 : 每 天 两 次, 每 次 一 到 两 倍 剂 量 注 射 昂 丹 司 琼 则 针 对 于 6 个 月 以 上 以 及 成 人, 用 量 为 0.15mg/kg, 每 日 三 次 对 于 成 人 可 给 与 氯 丙 嗪 25-50mg, 每 日 4 次 肌 注 或 口 服, 或 者 胃 复 安 10mg, 每 日 3 次 肌 注 或 者 口 服, 直 到 呕 吐 停 止 大 于 2 岁 的 儿 童, 可 以 肌 注 12.5mg 异 丙 嗪, 并 检 测 相 关 症 状 注 意 不 得 过 度 用 药 如 果 腹 泻 有 血 样, 则 考 虑 使 用 甲 硝 哒 唑 或 磺 甲 硝 咪 唑 治 疗 阿 米 巴 病 ( 何 涌 泉 翻 译 王 蔚 审 校 ) 34

35 一 些 体 征 和 症 状 的 特 定 处 理 措 施 - 接 上 页 消 化 不 良 ( 比 如, 成 人 和 年 龄 大 于 10 岁 的 儿 童, 每 天 口 服 奥 美 拉 挫 20 毫 克 或 者 三 硅 酸 镁, 每 8 胃 灼 热 ) 小 时 两 片 直 到 症 状 消 失 5-12 岁 的 儿 童, 口 服 三 硅 酸 镁 5-10 毫 升, 每 天 三 次 更 多 详 细 信 息 请 参 考 临 床 医 生 手 册 IMAI DCM:10.7C 小 节 或 者 条 件 允 许 可 服 用 嘉 胃 斯 康 或 胃 肠 用 铋 痉 挛 对 痉 挛 病 人 的 处 理 要 小 心, 请 求 他 人 协 助, 在 确 保 安 全 的 情 况 下 给 予 治 疗 谨 记 : 低 血 糖 症 体 温 过 高 以 及 其 他 可 逆 的 原 因 会 导 致 病 人 痉 挛 的 发 生 如 果 持 续 痉 挛, 服 用 安 定 中 止 发 作 ( 如 果 没 有 静 脉 插 管 使 用 肛 门 给 药 - 成 人 20 毫 克 (10 毫 克 每 2 毫 升 的 溶 液 使 用 4 毫 升 ); 儿 童 每 千 克 体 重 0.5 毫 克 ), 然 后 使 用 苯 巴 比 妥 控 制 病 情 ( 儿 童 : 每 千 克 体 重 5 毫 克 超 过 15 分 钟 - 肌 注 或 者 静 脉 注 射 ; 成 人 : 每 千 克 体 重 10 毫 克 ) 更 多 详 细 信 息 请 参 考 临 床 医 生 手 册 IMAI DCM: 快 速 查 看 第 42 页 ;ETAT 第 15 页 低 血 糖 症 检 测 病 人 血 糖 ( 定 期 检 测 ) 如 果 低 血 糖, 儿 童 静 脉 注 射 每 千 克 体 重 D50 1 毫 升 或 者 每 千 克 体 重 D10 5 毫 升 ; 成 人 注 射 25 到 50 毫 升 的 D50 给 病 人 提 供 营 养 性 食 物 补 充 ( 参 考 3.8 小 节 ) 更 多 详 细 信 息 请 参 考 临 床 医 生 手 册 IMAI DCM: 快 速 查 看 第 42 页 ; 儿 童 口 袋 书 第 16 页 焦 虑 精 神 上 的 支 持 ( 参 考 本 手 册 第 6 小 节 ) 服 用 安 定 - 成 人 : 每 天 5-15 毫 克 分 三 次 服 用 更 多 详 细 信 息 请 参 考 临 床 医 生 手 册 IMAI DCM:10.11 小 节 病 人 不 配 合 造 成 混 乱 不 配 合 的 成 年 病 人 产 生 激 动, 制 造 混 乱 和 攻 击 的 行 使 用 平 静 和 无 冲 突 的 方 式 和 病 人 沟 通 晚 上 保 持 灯 光 打 开 可 以 考 虑 晚 间 服 用 5 毫 克 安 定 ( 成 人 ) 根 据 成 人 的 体 重 肌 肉 注 射 氟 哌 啶 醇 镇 定 剂 2.5 到 5 毫 克 小 心 处 理 病 人, 请 求 他 人 协 助, 在 确 保 安 全 的 情 况 下 给 予 治 疗 更 多 详 细 信 息 请 参 考 临 床 医 生 手 册 IMAI DCM: 快 速 查 看 第 60 页 为 休 克 参 考 小 节 4.1 中 对 因 GI 损 失 造 成 的 休 克 的 诊 断 和 处 理 措 施, 以 及 下 面 的 感 染 性 休 克 信 息 更 多 详 细 信 息 请 参 考 临 床 医 生 手 册 IMAI DCM: 小 节

36 3.3 处 理 病 情 轻 度 和 中 度 的 病 例 埃 博 拉 感 染 者 的 临 床 表 现 是 多 样 化 的, 并 且 特 别 是 在 疾 病 进 程 早 期, 病 人 可 能 只 有 轻 度 和 中 度 的 症 状 除 了 一 些 常 见 症 状 如 发 热 头 痛 和 疲 劳, 这 些 病 人 还 可 能 : 躁 动 无 呕 吐 或 者 大 量 腹 泻 进 食 和 饮 水 正 常 所 有 的 病 人 都 应 该 给 予 口 服 补 液 并 鼓 励 口 服 对 病 症 进 行 处 理 ( 小 节 3.2) 每 天 两 次 监 测 以 便 发 现 疾 病 是 否 变 重 ( 参 考 小 节 4) 如 果 病 情 稳 定, 在 疟 疾 RDT 筛 查 完 之 后 不 用 再 实 验 室 检 测 如 果 72 小 时 没 有 发 热, 重 新 采 样 PCR 检 测 以 便 采 取 其 他 处 理 让 病 人 获 取 口 服 补 盐 液 (ORS) 的 最 佳 措 施 : 需 要 积 极 的 鼓 励 病 人 多 口 服 ORS 在 收 治 确 诊 患 者 的 病 房, 让 轻 度 病 症 的 病 人 帮 助 病 症 比 较 严 重 的 病 人 尽 可 能 多 的 口 服 ORS 如 果 病 人 恶 心 呕 吐, 给 予 止 吐 药 特 别 是 针 对 儿 童, 应 该 考 虑 尽 早 使 用 止 吐 药, 例 如 奥 坦 西 隆 给 病 人 服 用 加 有 特 殊 风 味 调 配 的 ORS 或 者 和 果 汁 混 在 一 起 服 用 使 用 专 门 的 ORS 容 器 以 便 病 人 在 侧 卧 时 方 便 口 服 ( 准 备 吸 管 或 者 可 能 的 话 使 用 吸 管 杯 ) 在 病 床 边 放 置 高 度 易 于 接 近 的 桌 子 或 者 架 子 给 虚 弱 的 病 人 提 供 塑 料 包 裹 的 楔 形 针 头 以 便 可 以 半 卧 姿 势 口 服 ORS 针 对 独 自 一 人 或 者 有 患 病 家 长 的 儿 童, 保 持 频 繁 的 液 体 摄 入 可 能 会 比 较 困 难 在 确 诊 患 者 病 房, 轻 症 患 者 可 以 提 供 帮 助 在 疑 似 病 例 病 房, 可 以 考 虑 雇 佣 埃 博 拉 痊 愈 者 监 督 和 帮 助 儿 童, 使 得 他 们 有 足 够 的 ORS 摄 入 准 确 评 价 病 人 是 否 能 够 通 过 ORS 而 不 是 静 脉 注 射 以 补 充 体 液 : 如 果 病 人 已 经 呕 吐 或 者 腹 泻 严 重, 对 病 人 ORS 的 摄 入 是 否 充 足 的 准 确 评 价 非 常 重 要 ORS 主 要 依 靠 病 人 自 主 摄 入 检 查 是 否 有 以 下 现 象 : 病 人 是 否 太 虚 弱 无 力 拿 起 ORS 容 器? 36

37 与 上 次 的 检 查 相 比 容 器 中 ORS 消 耗 了 多 少?( 检 测 摄 入 量 ) 病 人 能 否 起 床 走 动? 病 人 有 无 休 克 或 者 脱 水 的 症 状? 病 人 是 否 是 病 症 适 度 无 专 人 照 看 的 儿 童? 如 果 病 人 太 虚 弱 或 者 昏 迷 或 者 对 ORS 反 胃 呕 吐 或 者 严 重 腹 泻, 对 其 开 始 静 脉 输 液 : 如 果 病 人 休 克 或 者 脱 水, 参 照 小 节 4.2 实 施 液 体 复 苏 如 果 没 有 休 克 或 者 脱 水 的 症 状, 给 予 成 人 每 天 至 少 3L 乳 酸 林 格 溶 液 监 测 病 人 的 体 液 流 失 - 并 据 此 增 加 液 体 输 入 量 经 常 复 查 病 人 是 否 有 休 克 或 者 脱 水 的 症 状, 如 果 出 现 相 应 症 状, 参 考 小 节 4.2. 继 续 摄 入 ORS 使 用 静 脉 注 射 的 医 务 人 员 一 定 要 严 格 遵 守 标 准 的 注 意 事 项 ( 参 考 小 节 7) 防 止 针 头 戳 伤 以 及 病 原 体 暴 露 对 静 脉 注 射 操 作 时 医 务 人 员 和 病 人 的 最 佳 防 护 措 施 包 括 : 医 务 人 员 需 遵 守 事 项 : 确 保 实 施 静 脉 穿 刺 的 医 务 人 员 经 过 培 训 并 且 经 验 丰 富 充 足 的 操 作 时 间 和 足 够 多 的 医 务 人 员 ( 在 某 些 情 况 下, 由 于 医 务 人 员 和 时 间 的 限 制, 安 全 的 静 脉 插 管 和 监 控 可 能 无 法 实 现 ) 确 保 在 静 脉 插 管 时 有 两 位 医 务 人 员 在 场 如 果 有 很 多 埃 博 拉 治 疗 中 心 的 情 况 下, 考 虑 建 立 一 组 具 有 奉 献 精 神 的 静 脉 注 射 实 施 流 动 小 组 由 于 静 脉 输 入 工 作 通 常 不 能 由 单 个 小 组 完 成, 考 虑 建 立 轮 流 进 入 埃 博 拉 治 疗 中 心 的 临 床 医 务 人 员 交 接 班 制 度 和 模 式 以 便 协 助 静 脉 注 射 工 作 的 完 成 或 者 继 续 ( 刘 璐 翻 译 孟 哲 峰 审 校 ) 病 人 准 备 与 插 管 安 全 性 评 估 : 向 病 人 充 分 解 释 全 过 程 操 作 不 宜 在 焦 躁 的 病 人 身 上 放 置 静 脉 插 管 : 放 置 前 必 须 做 临 床 前 安 全 性 评 估 设 备 要 求 : 需 有 以 下 全 部 设 备 : 床 旁 锐 器 盒, 胶 带, 静 脉 导 管, 消 毒 棉 签, 止 血 带 37

38 一 次 性 使 用 静 脉 导 管 准 备 盒, 包 含 消 毒 棉 签 止 血 带 和 胶 带, 这 些 可 用 于 简 化 流 程 和 准 备 设 备 应 使 用 带 盖 的 可 伸 缩 针 头 的 安 全 导 管, 这 样 可 以 帮 助 避 免 意 外 的 针 头 刺 伤 应 将 单 向 阀 门 控 制 系 统 连 接 到 静 脉 插 管 上, 这 样 当 静 脉 输 液 完 成 时, 血 液 不 会 回 流 到 静 脉 流 体 管 内 ; 而 且, 在 输 液 结 束 后 应 及 时 断 开 静 脉 导 管 用 0.5% 氯 的 消 毒 液 充 分 洗 手, 消 毒 皮 肤 应 密 切 监 测 病 人 的 静 脉 液 流 状 况 过 夜 的 导 管 应 摘 下 盖 子 并 包 起 来, 如 有 更 高 要 求 的 安 全 管 理 除 外 对 于 儿 童, 应 将 导 管 小 心 的 包 好 并 夹 起 来 脚 上 或 手 上 的 导 管 应 穿 起 袜 子 或 盖 好 被 子 也 可 起 到 一 定 的 作 用 对 于 难 以 进 行 静 脉 插 管 穿 刺 的 儿 童, 早 期 可 以 考 虑 用 供 电 设 备 进 行 骨 髓 内 给 药, 当 然 这 需 要 有 经 验 的 医 生 来 操 作 对 于 在 外 围 隔 离 的 儿 童, 若 出 现 不 明 原 因 的 出 血, 应 慎 重 考 虑 尝 试 静 脉 给 药 是 否 合 适 这 将 取 决 于 周 围 环 境 是 否 合 适, 但 穿 刺 部 位 出 血 的 风 险 及 对 卫 生 工 作 者 的 安 全 风 险 和 可 能 的 结 果 都 应 提 前 考 虑 到 38

39 3.4 对 拉 沙 热 和 刚 果 出 血 热 的 特 殊 治 疗 方 案 利 巴 韦 林 可 以 用 来 治 疗 拉 沙 热 和 刚 果 出 血 热, 也 可 以 考 虑 用 于 拉 沙 热 和 刚 果 出 血 热 病 人 的 密 切 接 触 者 因 为 利 巴 韦 林 对 埃 博 拉 或 马 尔 堡 病 治 疗 无 效, 不 能 用 于 埃 博 拉 或 马 尔 堡 病 的 治 疗 利 巴 韦 林 对 刚 果 出 血 热 和 拉 沙 热 的 治 疗 效 果 尚 未 通 过 随 机 对 照 试 验 进 行 证 明, 在 前 期 已 发 表 文 章 中, 对 其 临 床 有 效 性 一 直 存 在 争 议 然 而, 从 拉 沙 热 观 察 的 数 据 来 看, 利 巴 韦 林 在 发 病 的 6 天 内 给 药 是 最 有 效 的, 这 其 实 更 多 的 是 经 验 主 义 利 巴 韦 林 用 于 治 疗 拉 沙 热 和 刚 果 出 血 热 的 剂 量 错 误! 未 定 义 书 签 给 药 途 径 剂 量 给 药 间 隔 静 脉 * 静 脉 * 静 脉 * 30 mg/kg ( 最 多 2g)** 15 mg/kg ( 最 多 1g)** 7.5 mg/kg ( 最 多 500 mg)** 依 次 持 续 给 药 连 续 4 天, 每 6 小 时 给 一 次, 依 次 给 连 续 6 天, 每 8 小 时 给 一 次, * 用 150ml 生 理 盐 水 稀 释 利 巴 韦 林 后 慢 速 静 滴 ** 肾 机 能 不 全 的 患 者 应 降 低 剂 量 ( 肌 酐 清 除 率 <50ml/min) 短 期 利 巴 韦 林 治 疗 引 起 的 副 作 用 是 罕 见 的, 但 需 要 监 测 主 要 的 副 作 用 呈 剂 量 依 赖 性, 轻 度 到 中 度 的 溶 血 性 贫 血 很 少 需 要 输 血, 一 般 在 停 药 后 症 状 就 会 消 失 如 果 利 巴 韦 林 输 的 太 快, 可 能 会 出 现 寒 战 相 关 的 禁 忌 证 包 括 严 重 贫 血 或 称 血 红 蛋 白 病 冠 状 动 脉 疾 病 肾 功 能 不 全 失 代 偿 肝 病 哺 乳 期 妇 女 及 已 知 的 过 敏 症 等 Gilbert 综 合 征 病 人 可 能 会 出 现 黄 疸, 利 巴 韦 林 开 始 治 疗 后, 每 隔 几 天 监 测 血 红 蛋 白 / 血 细 胞 计 数 和 胆 红 素 水 平, 如 果 有 严 重 贫 血, 可 考 虑 输 红 细 胞 由 于 利 巴 韦 林 在 体 内 的 终 末 半 衰 期 较 长 (~24h), 且 分 布 的 体 积 较 大, 因 此 利 巴 韦 林 停 止 用 药 后 的 数 小 时 乃 至 几 天, 仍 然 会 有 一 些 作 用, 尤 其 对 红 细 胞 的 作 用, 因 为 在 红 细 胞 中 利 巴 韦 林 会 有 积 累 效 应 尽 管 实 验 室 发 现, 怀 孕 期 间 使 用 利 巴 韦 林 会 导 致 动 物 胚 胎 的 畸 形 和 病 态 妊 娠, 因 此 提 出 利 巴 韦 林 在 孕 期 是 禁 忌 但 考 虑 到 拉 沙 热 孕 妇 和 胎 儿 极 高 的 病 死 率, 使 用 利 巴 韦 林 可 以 起 到 挽 救 生 命 的 作 用, 因 此 还 是 应 当 考 虑 它 的 使 用 16 使 用 利 巴 韦 林 的 患 者 应 禁 止 其 进 行 不 安 全 性 行 为, 禁 止 期 长 达 半 年 利 巴 韦 林 使 用 后 的 副 作 用 症 状 包 括 : 进 行 性 的 溶 血 性 贫 血 和 低 镁 血 症, 表 现 为 剂 量 依 赖 39

40 性 26, 也 有 心 动 过 缓 的 报 道 其 他 非 特 异 的 症 状 包 括 头 疼 疲 乏 失 眠 和 恶 心 等 口 服 制 剂 仅 限 于 拉 沙 热 和 刚 果 出 血 热 的 高 危 行 为 暴 露 后 的 预 防 性 用 药 ( 见 第 5 部 分 ) 在 儿 童 中,9 岁 以 上 儿 童 口 服 或 静 滴 的 剂 量, 和 成 年 人 的 剂 量 相 当 的 6-9 岁 儿 童, 可 口 服 用 药, 每 隔 6 个 小 时 服 用 400mg;3-6 岁 儿 童, 每 12 小 时 每 公 斤 体 重 用 药 7.5mg( 这 是 参 考 丙 肝 的 治 疗 用 量 推 荐 的 量 ) 27 ( 任 艳 琴 翻 译 孟 哲 峰 审 校 ) 40

41 3.5 孕 期 特 别 考 虑 育 龄 期 女 性 初 次 问 诊, 询 问 生 育 年 龄 及 上 次 月 经 期 这 些 信 息 应 记 录 在 案 并 在 尽 可 能 保 护 隐 私 的 前 提 下 与 其 他 医 务 人 员 交 流 接 生 用 的 基 本 设 施 及 应 对 流 产 和 阴 道 出 血 的 私 人 区 域 应 准 备 就 绪 在 处 理 出 血 事 件 时 应 极 度 小 心, 以 防 医 务 人 员 感 染 埃 博 拉 / 马 尔 堡 病 人 足 月 产 不 多 见 埃 博 拉 怀 孕 病 人 并 发 症 风 险 增 加 : 包 括 产 后 出 血 (PPH) 胎 儿 死 亡 / 死 婴 和 自 发 流 产 等 怀 孕 父 母 应 被 送 到 有 能 力 ( 完 善 的 医 疗 设 备 和 训 练 有 素 的 医 务 人 员 ) 能 处 理 流 产 或 生 产 的 接 待 中 心 或 ETC 除 非 紧 急 分 娩 ( 穿 戴 完 全 PPE 且 产 后 排 污 ), 基 层 医 疗 护 理 单 位 不 应 对 疑 似 埃 博 拉 感 染 的 怀 孕 妇 女 实 行 接 生 或 其 他 程 序 埃 博 拉 感 染 的 怀 孕 妇 女 可 恢 复 (PCR 结 果 阴 性 ) 然 而 她 们 的 胎 儿 和 羊 水 保 持 阳 性, 当 从 ETC 出 院 时, 其 对 照 顾 她 的 家 属 和 接 生 时 人 员 有 传 染 风 险 尽 可 能 判 断 胎 儿 是 否 存 活 ( 用 多 普 勒 或 超 声 ) 并 和 孕 妇 讨 论 决 策 在 医 疗 中 心 施 行 引 产 术 需 仔 细 计 划 讨 论 并 达 成 一 致 见 解 非 侵 入 步 骤 应 是 治 疗 的 首 选 ( 例 如 终 止 妊 娠 时 应 选 择 米 索 前 列 醇 ) 医 务 工 作 者 在 任 何 措 施 中 都 应 尽 少 暴 露 于 血 液 和 其 它 体 液 在 开 始 措 施 之 前, 安 排 至 少 3 人 参 与 接 生 过 程 对 分 娩, 完 全 装 备 PPE, 包 括 面 罩 靴 子 围 裙 和 袖 套 米 索 前 列 醇 应 用 作 预 防 和 治 疗 产 后 出 血, 治 疗 不 全 流 产 宫 内 死 胎 和 引 产 潜 在 的 副 作 用 包 括 发 热 寒 战 恶 心 和 腹 泻 ( 类 似 于 埃 博 拉 症 状 ) i 41

42 分 娩 : 积 极 管 理 第 三 产 程 剂 量 米 索 前 列 醇, 分 娩 出 胎 儿 后 立 即 600mcg 舌 下 含 服 (SL)/po 单 分 娩 后, 在 给 药 米 索 前 列 醇 前 确 认 没 有 诊 断 出 双 胞 胎 如 已 死 胎, 不 要 夹 切 断 脐 带 如 还 存 活, 用 2 个 一 次 性 脐 带 钳 夹 脐 带, 并 用 一 次 性 剪 刀 剪 断 脐 带 产 后 出 血 米 索 前 列 醇, 分 娩 出 胎 儿 后 立 即 600mcg SL/po 单 剂 量 ( 但 如 果 没 有 接 收 第 三 产 程 积 极 管 理 ) 开 始 IV 液 体 ( 林 格 乳 酸 盐 ) 外 部 子 宫 按 摩 病 人 腹 部 用 蓝 色 垫 子 站 病 人 一 侧 避 免 暴 露 于 血 液 或 其 他 体 液 第 二 个 三 月 宫 内 死 胎 周 : 每 6 小 时 200 mcg 阴 道 给 药 (pv)( 最 多 x 4) 周 : 每 6 小 时 100 mcg 阴 道 给 药 (pv)( 最 多 x 4) 第 3 个 三 月 施 行 引 产 术 每 4 小 时 25 mcg 阴 道 给 药 (pv)( 最 多 x 6) 或 每 2 小 时 20mcg po ( 最 多 x 12) 如 果 宫 内 死 胎 (27-43 周 ): 每 4 小 时 25-50mcg pv( 最 多 x6) 不 全 流 产 如 果 子 宫 大 小 13 周 米 索 前 列 醇 600 mcg po( 单 剂 量 ) 如 果 子 宫 大 小 13 周 米 索 前 列 醇,400 mcg SL 需 要 的 话 每 3-4 小 时 重 复 一 次 沙 拉 热 : 据 报 告,80% 沙 拉 热 孕 妇 会 出 现 死 胎 有 报 道 称 感 染 沙 拉 热 病 毒 的 怀 孕 女 性 在 子 宫 排 空 后 临 床 症 状 有 改 善 子 宫 排 空 似 乎 能 降 低 孕 产 妇 病 死 率, 沙 拉 热 有 极 高 的 产 妇 和 42

43 胎 儿 病 死 率, 在 沙 拉 热 确 诊 病 例 应 予 以 考 虑 然 而, 考 虑 到 诱 导 产 妇 出 血 有 引 起 院 内 传 染 的 可 能, 这 一 高 危 手 术 应 极 度 小 心 地 进 行 错 误! 未 定 义 书 签 43

44 3.6 哺 乳 期 妇 女 的 特 殊 考 虑 埃 博 拉 和 马 尔 堡 病 毒 被 发 现 存 在 于 母 乳 中 在 2005 年 马 尔 堡 暴 发 期 间, 大 量 儿 科 病 例, 及 流 行 病 学 和 马 尔 堡 病 毒 阳 性 母 乳 样 本 证 明 母 乳 喂 养 可 能 是 马 尔 堡 病 毒 传 播 的 因 素 ii 考 虑 到 通 过 母 乳 喂 养 的 潜 在 危 险, 一 女 性 被 怀 疑 埃 博 拉 马 尔 堡 沙 拉 热 感 染,CCHF 病 人 可 能 已 感 染 了 其 母 乳 喂 养 的 婴 儿 见 3.8 部 分 - 给 哺 乳 期 妇 女 建 议 何 时 停 止 以 及 何 时 继 续 母 乳 喂 养 取 决 于 症 状 及 母 亲 和 婴 儿 的 实 验 室 结 果 停 止 母 乳 喂 养 的 另 一 考 虑 在 于 母 亲 埃 博 拉 阳 性 会 增 加 婴 儿 疾 病 严 重 性 因 为 持 续 暴 露 于 母 乳 中 的 病 毒 母 亲 突 然 停 止 母 乳 喂 养 将 需 要 帮 助 其 挤 出 母 乳 以 减 轻 疼 痛 预 防 炎 症 挤 出 的 母 乳 应 作 为 感 染 物 品 按 照 感 染 控 制 协 议 来 处 理 近 期 埃 博 拉 阳 性 母 亲 母 乳 喂 养 的 婴 儿 应 考 虑 为 极 度 危 险 对 于 与 婴 儿 分 离 的 母 亲 进 行 心 理 安 慰 和 辅 导 很 重 要 埃 博 拉 阳 性 母 亲 无 症 状 婴 儿 的 最 佳 处 置 应 持 续 进 行 ---- 无 论 隔 离 在 康 复 病 房 ( 可 安 排 非 固 定 护 理 人 员 穿 长 袍 戴 口 罩 和 手 套 来 进 行 RUIF 喂 养 ) 或 者 安 置 在 OICC 或 有 防 范 的 监 护 者 的 其 他 安 排 ( 见 5.3 章 节 ) ( 朱 景 玙 翻 译 孟 哲 峰 审 校 ) i i 来 自 Draft LiberianETU 内 生 产 和 怀 孕 并 发 症 管 理 SOP(2014 年 10 月 26 日 ) Lisa Thomas 和 Bentoe Tehoungue iigrolla A, et al. The use of a mobile laboratory unit in support of patient management and epidemiological surveillance during the 2005 Marburg Outbreak in Angola. PLOS Neglected Tropical Diseases May; 5(5):e

45 3.7 针 对 儿 童 的 特 别 考 虑 如 果 幼 儿 和 其 母 亲 都 发 病, 且 两 者 经 检 测 均 为 埃 博 拉 和 马 尔 堡 病 毒 阳 性, 则 可 让 该 幼 儿 回 到 母 亲 身 边 进 行 监 护 我 们 对 新 生 儿 和 婴 幼 儿 体 内 的 埃 博 拉 病 毒 知 之 甚 少, 在 婴 幼 儿 出 现 感 染 症 状 之 前, 他 们 体 内 的 病 毒 就 可 能 具 有 传 染 性 因 此, 我 们 需 要 给 予 这 些 无 感 染 症 状 且 首 次 病 毒 检 测 为 阴 性 的 新 生 儿 和 婴 幼 儿 特 殊 和 谨 慎 的 照 顾 这 些 新 生 儿 和 婴 幼 儿 需 要 进 行 重 复 的 病 毒 检 测 如 果 母 亲 的 病 毒 检 测 为 阳 性, 母 乳 喂 养 的 新 生 儿 很 难 避 免 被 传 染 如 果 病 毒 检 测 为 阴 性 ( 谨 慎 的 做 法 是, 两 次 病 毒 检 测 的 时 间 间 隔 为 两 天 ), 则 这 些 儿 童 可 以 解 除 隔 离, 作 为 高 危 接 触 者 进 行 密 切 跟 踪 ; 为 保 证 这 些 儿 童 可 以 得 到 充 分 的 照 顾, 在 相 当 于 病 毒 潜 伏 期 的 一 段 时 间 内, 他 / 她 可 被 安 排 进 入 内 部 的 单 独 隔 离 病 房 或 者 附 近 的 临 时 观 察 护 理 中 心 (OICC) 进 行 看 护 有 关 OICC 的 内 容, 请 参 考 章 节 5.3 补 充 锌 元 素 可 以 缩 短 腹 泻 的 持 续 时 间 减 轻 腹 泻 的 严 重 程 度, 并 且 可 以 防 止 腹 泻 的 复 发 因 此, 应 该 给 有 腹 泻 症 状 的 儿 童 提 供 为 期 10~14 天 的 锌 元 素 补 充 (20mg, 6 月 以 下 婴 幼 儿 10mg)32 在 广 泛 缺 乏 的 情 况 下, 补 充 维 生 素 A 可 以 降 低 病 死 率 因 此, 应 该 给 所 有 5 岁 以 下 儿 童 补 充 维 生 素 A( 第 天,6-11 月 龄 婴 儿 IU, 月 龄 幼 儿 IU) 33 可 以 考 虑 补 充 B 族 维 生 素 ( 每 日 一 片 Becozyme Forte) 和 维 生 素 C( 抗 坏 血 酸, mg, 口 服, 每 日 三 次 )34 也 可 考 虑 提 供 富 含 维 生 素 的 A 的 复 合 维 生 素 维 生 素 K 被 用 于 治 疗 弥 散 性 血 管 内 凝 血 35 尽 管 目 前 尚 缺 乏 证 据 支 持 其 在 出 血 热 中 的 使 用, 我 们 有 很 强 的 理 论 依 据 认 为, 补 充 维 生 素 K 有 益 于 患 有 病 毒 性 出 血 热 的 儿 童, 而 且 服 用 维 生 素 K 给 这 些 儿 童 造 成 伤 害 的 潜 在 风 险 很 小 因 此, 有 必 要 给 患 有 病 毒 性 出 血 热 的 儿 童 提 供 疗 程 为 5 天 的 口 服 维 生 素 K(1mg)( 当 口 服 维 生 素 K 不 可 及, 或 者 病 人 无 法 口 服, 或 者 已 有 静 脉 插 管 的 情 况 下, 可 静 脉 输 液 ) ( 沈 佳 胤 翻 译 卢 洪 洲 审 校 ) 45

46 3.8 营 养 埃 博 拉 病 毒 可 以 严 重 影 响 感 染 者 的 营 养 状 况, 可 以 导 致 已 经 受 损 的 免 疫 反 应 不 断 恶 化, 出 现 如 食 欲 不 振 乏 力 恶 心 呕 吐 喉 咙 痛 吞 咽 困 难 和 腹 泻 症 状, 影 响 食 物 的 消 化 和 / 或 营 养 物 质 的 吸 收 埃 博 拉 病 毒 影 响 身 体 的 多 个 系 统, 特 别 是 肝 肾 功 能, 因 此 应 根 据 人 体 的 进 食 能 力 进 行 营 养 支 持 以 平 衡 需 求 应 给 所 有 埃 博 拉 病 毒 感 染 的 患 者 提 供 适 应 患 者 需 要 和 身 体 状 况 的 营 养 支 持, 以 提 高 他 们 的 生 存 机 会 在 埃 博 拉 诊 疗 中 心 的 所 有 患 者 中, 有 两 组 患 者 应 特 别 考 虑 : 一 组 是 孤 儿, 另 一 组 是 哺 乳 期 妇 女 婴 儿 和 儿 童 鉴 于 埃 博 拉 病 毒 可 以 在 各 种 体 液 中 发 现, 应 避 免 母 乳 喂 养, 建 议 如 下 : A) 孤 儿 小 于 6 个 月 的 婴 儿 应 该 准 备 使 用 婴 儿 配 方 奶 支 持 ( 瑞 孚 ), 量 和 频 率 应 与 幼 儿 的 年 龄 适 应 6-23 个 月 的 婴 幼 儿 应 该 给 以 与 年 龄 相 适 应 的 超 高 温 (UHT) 消 毒 的 牛 奶 和 辅 食 支 持 从 埃 博 拉 诊 疗 中 心 出 院 的 不 足 6 个 月 的 婴 儿 应 提 供 足 量 的 配 方 奶, 直 到 6 月 龄 应 该 对 婴 儿 照 顾 者 提 供 营 养 教 育, 尤 其 是 有 关 安 全 使 用 配 方 奶 和 辅 食 的 教 育 出 院 后 4 周 将 安 排 一 次 家 访, 以 评 估 婴 儿 的 病 情 转 归 任 何 情 况 下, 儿 童 护 理 团 队 应 通 知 社 会 福 利 部 门, 的 确 保 和 与 孤 儿 取 得 充 分 联 系 B) 哺 乳 期 妇 女 婴 幼 儿 和 儿 童 哺 乳 期 妇 女 婴 儿 或 者 儿 童 是 阳 性 的 或 者 可 疑 的, 哺 乳 可 以 继 续 如 果 母 亲 身 体 太 弱 而 不 能 继 续 哺 乳, 应 给 小 于 6 个 月 的 婴 儿 喂 养 配 方 奶,6-23 个 月 的 婴 幼 儿 应 该 给 以 超 高 温 (UHT) 消 毒 的 牛 奶 和 辅 食 支 持 如 果 有 接 触 史 的 哺 乳 期 妇 女 和 他 们 的 婴 儿 或 儿 童 都 是 无 症 状 的, 可 以 继 续 哺 乳 埃 博 拉 病 毒 阳 性 的 哺 乳 期 妇 女 或 等 待 验 血 结 果 的 可 疑 患 者, 如 果 她 们 的 婴 儿 或 儿 童 是 埃 博 拉 病 毒 阴 性 或 非 可 疑 无 症 状 者, 应 该 暂 停 哺 乳 对 于 母 乳 已 暂 停, 不 足 6 个 月 的 婴 儿 应 该 喂 养 配 方 奶, 而 对 于 在 埃 博 拉 诊 疗 中 心 的 6-23 个 月 的 婴 幼 儿 应 该 给 以 超 高 温 (UHT) 消 毒 的 牛 奶 和 辅 食 支 持 对 从 埃 博 拉 诊 疗 中 心 出 院 的 年 轻 妇 女 建 议 她 们 继 续 哺 乳 应 该 建 议 埃 博 拉 康 复 者 符 合 出 院 标 准, 在 8 周 后 再 恢 复 哺 乳 46

47 1 患 者 流 转 可 疑 区 域 : 如 果 对 不 足 6 个 月 的 婴 儿 暂 停 母 乳 喂 养, 应 该 接 受 营 养 支 持 ( 每 3h 给 予 50ml)( 参 考 A 和 B 部 分 ) 如 果 哺 乳 期 妇 女 的 婴 幼 儿 是 非 可 疑 的 ( 无 症 状 ) 或 埃 博 拉 病 毒 阴 性, 应 该 建 议 暂 停 母 乳 喂 养 治 疗 区 : 所 有 患 者 都 应 该 得 到 适 合 他 们 年 龄 和 营 养 条 件 的 营 养 支 持, 下 面 是 营 养 方 案 2. 治 疗 过 程 中 的 营 养 支 持 ( 纪 留 娟 翻 译 朱 召 芹 审 校 ) 在 塞 拉 利 昂, 人 们 日 常 三 餐 营 养 不 是 很 全 面 传 统 食 品 一 般 含 有 较 少 的 蛋 白 质 和 微 量 元 素 因 此 给 这 些 患 者 大 量 富 含 营 养 的 食 物, 可 能 导 致 这 些 患 者 不 适 应, 进 而 影 响 其 本 来 就 受 损 的 身 体 特 别 是 肝 脏 系 统 在 不 具 有 临 床 检 验 定 量 相 关 酶 比 如 淀 粉 酶 的 含 量 时, 以 及 具 有 胰 腺 炎 临 床 症 状 的 情 况 下, 建 议 给 患 者 停 止 富 含 脂 肪 的 食 物 埃 博 拉 患 者 支 持 性 治 疗 期 间 的 饮 食 通 过 哪 种 方 式 为 患 者 提 供 营 养 取 决 于 患 者 是 否 可 以 直 接 摄 入, 以 及 是 否 可 以 耐 受 该 种 食 物 对 于 不 能 摄 食 的 患 者, 除 非 临 床 医 生 有 不 同 的 建 议, 其 只 能 通 过 口 服 补 盐 液 的 形 式 补 充 营 养 40 营 养 支 持 需 要 平 衡 该 患 者 的 实 际 需 求 及 其 对 该 营 养 的 忍 耐 程 度 提 供 患 者 可 以 忍 耐 的 食 物 量, 特 别 是 对 于 大 部 分 严 重 的 患 者, 这 样 可 以 降 低 发 生 重 新 摄 食 综 合 征 的 发 生 耐 量 测 试 ( 见 附 录 G) 41 在 可 以 饮 食 的 患 者 中 测 试, 并 需 得 到 患 者 允 许 在 临 床 稳 定 的 患 者 中 测 试 ( 呕 吐 / 腹 泻 / 吞 咽 ) 不 能 耐 受 食 物 的 患 者 需 定 期 进 行 重 新 测 试, 直 到 其 达 到 营 养 方 案 的 要 求 基 于 年 龄 的 营 养 步 骤 ( 见 附 录 G) 基 于 WHO 建 议 的 能 量 和 蛋 白 标 准 42,43, 将 对 埃 博 拉 患 者 实 施 修 改 版 的 营 养 方 案, 以 47

48 便 给 患 者 提 供 足 够 的 营 养, 从 而 帮 助 其 尽 快 恢 复 并 减 少 代 谢 应 激 的 产 生 食 物 量 需 考 虑 患 者 身 体 能 够 消 化 的 食 物 量 对 于 稳 定 且 可 以 摄 食 更 多 食 物 的 患 者, 可 以 给 其 逐 渐 增 加 食 物, 达 到 每 天 都 增 加 100 卡 路 里 的 食 物 量 因 为 烹 饪 食 物 比 即 时 治 疗 性 食 物 营 养 - 能 量 含 量 低, 因 此 对 于 不 能 完 成 定 量 配 给 食 物 的 患 者 应 减 少 其 烹 饪 食 物 的 量 对 于 突 发 埃 博 拉 确 诊 和 疑 似 患 者 的 管 理 ( 拉 沙 热 青 猴 病 或 刚 果 出 血 热 ) 治 疗 中 心 可 以 快 速 检 查 埃 博 拉 突 发 症 状 : 呼 吸 道 和 呼 吸 : 有 阻 塞 症 状 中 枢 性 紫 绀 : 严 重 的 呼 吸 疼 痛 循 环 系 统 : 较 弱 或 较 快 脉 搏 毛 细 血 管 再 充 盈 时 间 超 过 三 秒 身 体 任 何 部 位 严 重 出 血 认 知 能 力 改 变 / 抽 搐 4.0 重 症 患 者 监 测 经 常 做 如 下 监 测 : 重 新 评 估 突 发 临 床 症 状, 并 用 简 化 的 埃 博 拉 快 速 检 查 方 案 或 其 它 评 分 系 统 判 定 严 重 程 度 在 病 床 旁 监 测 患 者 摄 入 和 排 出 的 具 体 情 况 如 果 不 能 单 独 记 录 每 一 个 指 标, 即 尿 液 粪 便 和 呕 吐 物 分 别 盛 入 不 同 容 器 并 分 别 记 录, 这 些 排 出 物 盛 入 一 个 容 器 并 记 录 其 总 体 积 ( 根 据 容 器 外 侧 的 体 积 刻 度 线 读 取 数 据 ) 培 训 工 作 人 员 在 丢 弃 排 出 物 之 前 记 录 其 体 积 将 所 记 录 的 数 据 登 记 到 记 录 板 上 面 ( 见 附 录 F) 如 果 不 能 记 录 所 排 出 尿 液 的 体 积, 则 尝 试 记 录 每 个 值 班 周 期 患 者 小 便 的 频 率 基 于 每 个 患 者 的 监 测, 记 录 其 每 天 的 临 床 相 关 数 据 每 轮 值 班 后, 更 新 记 录 板 数 据 以 及 病 房 内 外 的 相 关 信 息 ( 见 附 录 E) 对 患 者 应 优 先 进 行 的 实 验 室 检 测 : ( 吴 康 译 朱 召 芹 审 校 ) 48

49 电 解 质, 尤 其 是 钾 葡 萄 糖 肌 酐 乳 酸 血 红 蛋 白 或 红 细 胞 压 积 血 小 板 计 数 INR 和 PTT( 如 果 可 用 ) 4.1 VHF 休 克 患 者 休 克 的 一 般 体 征 ( 低 灌 注 ) 快 速 弱 脉 苍 白 肢 冷 毛 细 血 管 再 充 盈 时 间 延 迟 头 晕 或 站 不 稳 尿 量 减 少 (<30 毫 升 / 小 时 ) 呼 吸 困 难 意 识 障 碍 嗜 睡 躁 动 和 混 乱 低 BP(SBP<90 毫 米 汞 柱 ) 注 : 脉 冲 和 BP 的 评 估 应 在 患 者 的 病 前 状 态 下, 考 虑 怀 孕 年 龄 和 药 物 治 疗 等 因 素 有 些 孕 妇, 慢 性 病 患 者 可 能 通 常 SBP<90 毫 米 汞 柱, 精 神 状 态 毛 细 血 管 再 充 盈 和 尿 量 均 正 常, 没 有 休 克 VHF 患 者 可 致 GI 损 失 低 血 容 量 休 克 ( 最 常 见 ) 出 血 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 (DIC) 或 感 染 性 休 克 或 这 些 组 合 症 状 对 VHF 患 者 的 病 理 生 理 和 重 症 支 持 护 理 与 细 菌 感 染 疟 疾 及 其 他 原 因 引 起 的 感 染 休 45, 克 是 相 同 的 46 密 集 的 支 持 治 疗 是 唯 一 可 为 这 些 患 者 提 供 的 临 床 管 理, 并 可 能 对 疾 病 的 预 后 产 生 积 极 的 影 响 VHF 患 者 也 可 能 有 细 菌 或 疟 疾 的 混 合 感 染, 可 导 致 感 染 性 休 克 年 西 非 埃 博 拉 疫 情 患 者 中 的 休 克 *** 大 量 GI 损 失 伴 脱 水 按 照 补 液 及 电 解 质 更 换 准 则, 第 4.2 节 低 血 容 量 休 克 49

50 非 大 量 胃 肠 道 损 失 或 出 血 引 起 的 按 照 感 染 性 休 克 准 则, 第 4.3 节 休 克 : 感 染 性 休 克 出 血 性 休 克 血 液 更 换 通 常 不 可 行 *** 埃 博 拉 患 者 发 展 为 休 克 时, 向 最 有 经 验 的 临 床 医 师 求 助 50