《精神分裂症防治指南》2007版

Transcription

1 精 神 分 裂 症 防 治 指 南 2007 版 中 国 精 神 障 碍 防 治 指 南 精 神 分 裂 症 防 治 指 南 主 编 单 位 中 华 医 学 会 前 言 由 卫 生 部 疾 病 预 防 控 制 局 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 精 神 卫 生 中 心 和 中 华 医 学 会 精 神 病 学 分 会 牵 头, 编 写 中 国 精 神 障 碍 防 治 指 南 ( 以 下 简 称 指 南 ) 现 已 完 成 的 是 : 精 神 分 裂 症 抑 郁 障 碍 双 相 障 碍 老 年 期 痴 呆 和 儿 童 注 意 缺 陷 多 动 障 碍 (ADHD) 它 们 是 中 国 精 神 卫 生 工 作 规 划,(2002~2010 年 ) ( 以 下 简 称 规 划 ) 中 规 定 的 重 点 疾 病 精 神 分 裂 症 及 双 相 障 碍 ( 旧 称 躁 狂 抑 郁 症 ), 无 疑 是 目 前 我 国 精 神 科 服 务 的 重 点, 而 且 在 今 后 一 段 时 间 内 仍 然 是 我 国 专 科 服 务 的 重 点 病 种 抑 郁 障 碍, 则 包 括 一 组 以 情 绪 低 落 为 主 要 表 现 的 精 神 疾 病 或 精 神 障 碍, 患 病 率 相 当 高, 正 在 日 益 引 起 人 们 的 重 视 以 上 三 类 精 神 疾 病, 均 被 世 界 卫 生 组 织 列 为 造 成 主 要 劳 动 力 年 龄 段 (15~45 岁 ) 的 十 大 主 要 致 病 病 种 随 着 人 口 的 老 龄 化, 老 年 期 痴 呆 将 为 今 后 一 段 时 期 中, 致 残 率 增 长 最 快 的 精 神 障 碍 ADHD( 旧 称 多 动 症 ), 则 为 儿 童 最 常 见 的 精 神 障 碍 本 指 南 参 考 和 借 鉴 了 国 内 外 最 新 研 究 成 果 和 指 导 建 议, 国 际 精 神 药 物 治 疗 规 程 委 员 会 (IPAP) 以 及 美 国 哈 佛 医 学 院 的 专 家 也 多 次 提 出 咨 询 建 议 在 格 式 方 面 则 参 照 卫 生 部 和 高 血 压 联 盟 制 定 的 中 国 高 血 压 防 治 指 南 ( 试 行 本 ) 本 指 南 的 指 导 思 想 之 一 是 : 精 神 分 裂 症 抑 郁 障 碍 双 相 障 碍 和 ADHD 的 发 生 和 发 展, 都 是 生 物 一 心 理 一 社 会 因 素 综 合 作 用 的 结 果, 它 们 的 防 治 必 须 采 取 生 物 一 心 理 一 社 会 的 综 合 措 施. 合 适 的 精 神 药 物 治 疗 对 上 述 疾 病 有 肯 定 的 效 果, 但 是 不 能 忽 视 也 不 能 偏 废 心 理 社 会 干 预 老 年 期 痴 呆 虽 以 生 物 学 因 素 为 主, 但 在 干 预 方 面, 社 会 心 理 干 预 仍 占 重 要 地 位 本 指 南 的 另 一 指 导 思 想 是 上 述 各 类 精 神 障 碍, 都 呈 慢 性 或 慢 性 发 作 性 过 程, 因 而 需 要 全 病 程 防 治 在 病 程 的 不 同 阶 段, 采 用 以 人 为 本 的 不 同 措 施 在 指 南 的 编 写 中, 还 考 虑 到 我 国 的 国 情 和 现 实 的 社 会 经 济 发 展 水 平, 特 别 是 与 我 国 情 况 相 应 的 卫 生 经 济 学 原 则 指 南 的 读 者 主 要 是 在 第 一 线 服 务 的 精 神 卫 生 工 作 者, 包 括 专 科 医 师 通 科 医 师 综 合 医 院 心 理 科 医 师 临 床 社 工 师 以 及 精 神 卫 生 管 理 人 员 本 指 南 的 起 草 委 员 会, 包 括 来 自 全 国 各 省 市 的 50 余 名 精 神 科 临 床 及 精 神 卫 生 预 防 管 理 的 专 家 老 年 期 痴 呆 部 分, 还 邀 请 神 经 科 和 老 年 科 专 家, 参 与 编 写 和 审 稿 精 神 分 裂 症 抑 郁 障 碍 和 双 相 障 碍 防 治 指 南 的 试 行 本, 于 2003 年 9 月 推 出 承 全 国 同 道 在 试 行 中, 提 出 不 少 宝 贵 意 见 和 建 议, 成 为 本 指 南 修 改 和 定 稿 的 重 要 参 考 依 据 实 践 是 检 验 真 理 的 唯 一 标 准, 我 们 竭 诚 期 望 大 家 在 本 指 南 的 实 施 中, 继 续 批 评 指 正, 使 指 南 日 臻 完 善 1 精 神 分 裂 症 的 概 念 精 神 分 裂 症 (schizophrenia) 是 一 种 常 见 的 病 因 未 完 全 阐 明 的 精 神 疾 病 多 起 病 于 青 壮 年, 常 有 知 觉 思 维 情 感 和 行 为 等 方 面 的 障 碍, 一 般 无 意 识 及 智 能 障 碍 病 程 多 迁 延, 约 占 精 神 科 住 院 患 者 的 一 半 以 上, 最 终 结 局 约 一 半 左 右 患 者 出 现 精 神 残 疾, 为 社 会 以 及 患 者 和 家 属 带 来 严 重 的 负 担 精 神 分 裂 症 患 者 的 就 诊 和 治 疗 的 比 率 较 低, 往 往 也 不 及 时 因 此, 为 了 早 发 现 及 早 治 疗 这 一 精 神 疾 病, 保 证 人 民 健 康, 保 证 新 世 纪 我 国 经 济 的 可 持 续 发 展, 大 力 开 展 精 神 分 裂 症 的 防 治, 已 刻 不 容 缓 2 精 神 分 裂 症 的 流 行 病 学 及 防 治 现 状

2 2.1 精 神 分 裂 症 的 流 行 病 学 概 况 世 界 卫 生 组 织 估 计, 全 球 精 神 分 裂 症 的 终 身 患 病 率 大 概 为 3.8 ~8.4 美 国 的 研 究, 终 身 患 病 率 高 达 13 每 年 新 发 病 例, 即 年 发 病 率 为 0.22 左 右 尽 管 2/3 的 患 者 需 住 院 治 疗, 但 仅 一 半 的 精 神 分 裂 症 患 者 获 得 治 疗 1982 年 国 内 开 展 的 l2 地 区 精 神 疾 病 流 行 病 学 调 查, 其 中 精 神 分 裂 症 的 终 身 患 病 率 为 5.69 (1985 年 发 表 ),1994 年 进 行 的 12 年 随 访, 上 升 为 6.55 (1998 年 发 表 ), 而 且,l5 岁 以 上 人 口 中, 城 市 的 精 神 分 裂 症 患 病 率 显 著 高 于 农 村, 前 者 为 7.11, 后 者 为 年 4 月, 国 务 院 办 公 厅 组 织 的 包 括 精 神 残 疾 在 内 的 全 国 残 疾 人 抽 样 调 查, 涉 及 样 本 总 数 户, 计 人 结 果 显 示 : 全 国 精 神 残 疾 率 1.8%, 其 中 精 神 分 裂 症 残 疾 率 为 1.67% l987 年 全 国 残 疾 人 抽 样 调 查 资 料 ( 全 国 残 疾 人 抽 样 调 查 办 公 室 ) 精 神 残 疾 占 各 类 疾 病 的 4.4%( 男 4.0%, 女 4.8%) 1994 年 3 月 至 l996 年 4 月, 在 四 川 新 津 县 农 村 进 行 了 精 神 分 裂 症 流 行 病 学 调 查 查 出 的 510 例 精 神 分 裂 症 患 者 中, 有 156 例 ( 男 性 81 例, 女 性 75 例 ) 自 发 病 至 调 查 时 从 未 接 受 过 任 何 治 疗, 占 30.6%;354 例 接 受 过 治 疗, 占 69.4% 从 未 治 疗 者 和 接 受 治 疗 者 的 临 床 痊 愈 分 别 为 9.6%,31.1% 结 果 显 示 农 村 社 区 中 精 神 分 裂 症 自 然 预 后 较 差, 在 缺 乏 治 疗 的 情 况 下, 自 然 好 转 及 痊 愈 患 者 达 l7.9%, 大 约 2/3 精 神 分 裂 症 患 者 保 留 有 明 显 的 精 神 病 性 症 状, 社 会 功 能 损 害 明 显, 残 疾 率 高 2.2 精 神 分 裂 症 的 防 治 现 状 和 任 务 中 国 精 神 分 裂 症 的 防 治 回 顾 精 神 分 裂 症 的 高 致 残 率 是 直 接 导 致 患 者 贫 困 和 其 家 庭 因 病 返 贫 的 直 接 原 因 此 外, 有 危 害 行 为 的 精 神 分 裂 症 患 者 所 造 成 社 会 不 稳 定 甚 至 严 重 社 会 治 安 问 题 更 是 有 目 共 睹 精 神 分 裂 症 在 任 何 国 家 都 是 重 点 防 治 的 精 神 疾 病 自 新 中 国 成 立 以 来, 我 国 精 神 医 学 和 其 他 医 学 学 科 一 样, 贯 彻 执 行 了 预 防 为 主 的 方 针, 以 医 院 为 中 心 扩 大 院 外 防 治 工 作, 正 在 建 立 和 健 全 适 合 我 国 国 情 的 精 神 病 防 治 体 系, 对 早 期 发 现 及 时 治 疗 常 见 精 神 病 取 得 了 一 定 成 果 主 要 有 以 下 几 个 阶 段 : (1) 建 国 初 期, 精 神 病 防 治 工 作 主 要 致 力 于 建 立 新 的 精 神 病 院, 并 在 专 业 人 员 和 防 治 机 构 严 重 不 足 的 情 况 下, 工 作 重 点 放 在 对 重 性 精 神 病 患 者 的 收 容 管 理 和 治 疗 上 (2)20 世 纪 70 年 代 以 来, 我 国 已 基 本 完 成 城 乡 基 层 卫 生 组 织 的 建 设, 各 地 精 神 病 院 都 先 后 建 立 了 防 治 科, 负 责 以 精 神 病 防 治 为 主 要 内 容 的 社 区 精 神 卫 生 服 务 工 作, 开 展 了 大 规 模 的 精 神 病 普 查 及 流 行 病 学 调 查, 掌 握 了 精 神 障 碍 的 患 病 情 况, 为 制 定 精 神 卫 生 服 务 计 划 提 供 主 要 依 据 并 对 基 层 医 务 人 员 进 行 专 业 培 训, 城 乡 建 立 了 精 神 病 三 级 防 治 网, 在 农 村 设 立 家 庭 病 床, 大 大 降 低 了 以 精 神 分 裂 症 为 主 的 精 神 疾 病 的 复 发 率 和 社 会 肇 事 率 (3)20 世 纪 80 年 代 起 这 一 工 作 得 到 了 重 视 1986 年 全 国 第 二 次 精 神 卫 生 工 作 会 议 起 草 了 关 于 加 强 精 神 卫 生 工 作 的 意 见, 从 加 强 领 导 增 加 投 入 培 养 人 才 等 方 面 推 进 了 社 区 精 神 病 防 治 和 康 复 工 作 的 发 展 1991 年 国 家 的 八 五 计 划 纲 要 将 精 神 病 防 治 康 复 工 作 纳 入 国 家 发 展 计 划, 探 索 实 行 开 放 式 的 防 治 康 复 方 法, 这 给 有 精 神 疾 病 的 千 家 万 户 带 来 了 福 音 全 国 残 联 将 精 神 残 疾 的 康 复 列 入 八 五 计 划, 这 在 国 内 外 都 是 创 举 2001 年 又 召 开 全 国 第 三 次 精 神 卫 生 工 作 会 议, 由 于 国 家 的 重 视 各 级 zhengfu 领 导 和 有 关 部 门 的 协 作 及 参 与, 将 为 精 神 分 裂 症 的 防 治 提 供 更 为 有 力 的 帮 助, 我 国 的 精 神 卫 生 工 作 将 会 得 到 进 一 步 发 展 目 前 的 严 峻 形 势 和 我 们 的 任 务 在 21 世 纪 中 国 疾 病 负 担 问 题 研 讨 会 上, 精 神 疾 病 已 被 列 为 疾 病 负 担 的 第 一 位 精 神 分 裂 症 的 终 身 患 病 率 仍 有 上 升 趋 势 1994 年 对 四 川 新 津 县 的 调 查 中, 大 多 数 农 村 精 神 分 裂 症 患 者 未 接 受 治 疗 的 主 要 原 因 有 经 济 水 平 低 认 识 不 足 等 从 未 治 疗 者 中, 已 经 成 为 精 神 残 疾 者 占 82.7%, 其 中 极 重 度 占 53.5%, 重 度 占 l4.7% 可 见 形 势 的 严 峻 另 外 我 国 对 精 神 分 裂 症 发 病 机 理 及 其 临 床 的 研 究 尚 不 够, 以 社 区 为 基 础 的 康 复 (CBR) 与 国 外 也 存 在 较 大 差 距 国 内 仅 北 京 上 海 成 都 等 城 市 开 展 CBR 较 好, 其 余 则 因 为 多 种 原 因

3 尚 未 开 展 或 开 展 得 不 尽 如 人 意 这 对 精 神 分 裂 症 患 者 的 回 归 社 会 或 多 或 少 地 会 造 成 影 响 我 们 的 对 策 在 zhengfu 的 领 导 下, 充 分 发 挥 基 层 精 神 卫 生 工 作 者 的 作 用, 并 对 非 精 神 卫 生 专 业 人 员 进 行 宣 教, 普 及 精 神 卫 生 知 识 是 我 们 的 策 略 之 一, 这 对 精 神 分 裂 症 患 者 的 早 期 发 现 和 早 期 干 预 有 很 大 帮 助 另 外, 不 定 期 对 精 神 卫 生 专 业 人 员 进 行 培 训, 提 高 他 们 的 诊 断 和 治 疗 水 平, 提 高 对 精 神 分 裂 症 患 者 的 治 愈 率, 进 而 减 少 致 残 率 及 复 发 率, 以 改 善 基 层 精 神 卫 生 工 作 的 现 状 新 药 的 发 现 和 应 用, 为 精 神 病 患 者 的 康 复 提 供 了 有 力 的 保 证, 帮 助 他 们 及 时 回 归 社 会, 减 少 精 神 残 疾 的 发 生 要 大 力 对 精 神 分 裂 症 患 者 的 家 属 亲 人 进 行 教 育, 让 他 们 知 道 如 何 防 止 精 神 分 裂 症 复 发 是 防 止 精 神 分 裂 症 致 残 的 有 效 措 施 总 之, 我 们 要 努 力 在 本 世 纪 我 国 经 济 腾 飞 的 同 时, 减 轻 我 国 疾 病 负 担 水 平, 遏 制 精 神 分 裂 症 的 上 升 趋 势 宜 在 各 地 zhengfu 的 领 导 下, 大 力 开 展 以 社 区 为 基 础 的 精 神 康 复 3 精 神 分 裂 症 的 发 病 危 险 因 素, 及 相 关 因 素 精 神 分 裂 症 是 由 一 组 症 状 群 所 组 成 的 临 床 综 合 征, 它 是 多 因 素 的 疾 病 尽 管 目 前 对 其 病 因 的 认 识 尚 不 很 明 确, 但 个 体 心 理 的 易 感 素 质 和 外 部 社 会 环 境 的 不 良 因 素 对 疾 病 的 发 生 发 展 的 作 用 已 被 大 家 所 共 识 无 论 是 易 感 素 质 还 是 外 部 不 良 因 素 都 可 能 通 过 内 在 生 物 学 因 素 共 同 作 用 而 导 致 疾 病 的 发 生, 不 同 的 患 者 其 发 病 的 因 素 可 能 以 某 一 方 面 较 为 重 要 下 面 就 有 关 因 素 概 述 如 下 3.1 精 神 分 裂 症 的 发 病 相 关 因 素 遗 传 和 环 境 共 同 起 作 用 导 致 了 精 神 分 裂 症 的 发 生, 有 关 精 神 分 裂 症 发 病 的 危 险 因 素 及 相 关 因 素 包 括 生 物 学 因 素 和 社 会 环 境 因 素 生 物 学 因 素 遗 传 因 素 半 个 多 世 纪 的 研 究 证 实, 遗 传 因 素 在 精 神 分 裂 症 的 发 病 中 起 重 要 作 用 一 级 亲 属 中 同 患 本 病 的 危 险 率 约 为 4%~l4%, 约 是 一 般 人 群 的 10 倍 若 双 亲 均 患 精 神 分 裂 症, 其 患 病 危 险 率 可 高 达 40% 在 患 者 的 二 级 亲 属 中, 患 病 危 险 率 约 高 于 一 般 人 口 的 3 倍 国 外 不 同 地 区 对 孪 生 子 调 查 资 料 (1974), 发 现 精 神 分 裂 症 单 卵 孪 生 子 的 同 病 率 较 双 卵 孪 生 子 高 单 卵 孪 生 子 的 同 病 率 为 6%~73%; 双 卵 孪 生 子 的 同 病 率 为 2.1%~l2.3% 另 有 一 些 研 究 表 明 精 神 分 裂 症 症 状 愈 典 型 且 严 重 者 的 孪 生 子 间 同 病 率 越 高 寄 养 子 研 究 也 支 持 遗 传 因 素 在 发 病 中 起 作 用 的 观 点, 同 时 它 还 提 示 不 应 忽 视 非 遗 传 因 素 的 作 用 以 上 资 料 显 示 精 神 分 裂 症 具 有 一 定 的 遗 传 因 素, 而 血 缘 关 系 越 近, 危 险 率 越 高 ; 且 遗 传 因 素 的 影 响 较 环 境 及 其 他 因 素 大 有 关 遗 传 因 素 的 现 代 研 究 主 要 是 在 精 神 分 裂 症 的 高 发 家 族 中 寻 找 染 色 体 和 基 因 异 常 从 分 子 生 物 学 的 技 术 广 泛 应 用 以 来, 便 有 许 多 有 关 某 个 特 殊 的 染 色 体 部 位 与 精 神 分 裂 症 有 关 的 报 道 至 少 有 一 半 以 上 的 染 色 体 曾 被 不 同 的 文 章 报 道 过 与 精 神 分 裂 症 有 关, 其 中 报 道 较 多 的 有 第 和 8 号 染 色 体 的 长 臂 及 第 19 号 染 色 体 的 短 臂 和 X 染 色 体 近 几 年 第 6 13 和 22 号 染 色 体 与 精 神 分 裂 症 的 关 系 也 引 起 人 们 的 关 注 截 至 目 前, 精 神 分 裂 症 的 基 因 定 位 研 究 尚 无 定 论 大 量 的 实 验 结 果 提 示, 精 神 分 裂 症 可 能 是 多 基 因 遗 传, 由 若 干 基 因 的 叠 加 作 用 所 致 神 经 免 疫 内 分 泌 因 素 关 于 神 经 免 疫 方 面 的 研 究 已 揭 示 一 些 有 意 义 的 结 果, 相 当 一 部 分 精 神 分 裂 症 患 者 有 免 疫 功 能 的 异 常, 包 括 细 胞 免 疫 和 体 液 免 疫 两 方 面 的, 涉 及 的 成 分 有 NK 细 胞 淋 巴 细 胞 亚 群 淋 巴 细 胞 转 换 功 能 淋 巴 因 子 人 类 白 细 胞 抗 原 自 身 抗 体 抗 脑 抗 体 免 疫 球 蛋 白 以 及 补 体 等 这 些 异 常 与 某 些 因 素, 诸 如 家 族 史 内 稳 态 紊 乱 神 经 内 分 泌 乃 至 神 经 递 质 变 化 等 有 联 系 对 这 众 多 错 综 复 杂 潜 在 联 系 的 研 究, 可 能 使 我 们 对 该 症 发 病 机 制 的 认 识 有 所 进 展

4 精 神 分 裂 症 大 多 在 青 春 期 前 后 性 成 熟 期 发 病, 部 分 患 者 在 分 娩 后 急 遽 起 病 此 外, 精 神 分 裂 症 的 复 发 率 在 绝 经 阶 段 也 较 高 以 上 临 床 事 实 说 明 内 分 泌 在 发 病 中 具 有 一 定 作 用 甲 状 腺 性 腺 肾 上 腺 皮 质 和 垂 体 功 能 障 碍, 也 曾 被 不 少 学 者 疑 为 本 病 的 病 因, 但 有 关 这 些 方 面 的 研 究 未 能 作 出 肯 定 的 结 论 抗 精 神 病 药 的 发 展 以 及 基 础 研 究 提 示 精 神 分 裂 症 可 能 存 在 多 种 神 经 递 质 功 能 异 常 : (1) 多 巴 胺 水 平 增 高 : 依 据 是 几 乎 所 有 的 抗 精 神 病 药 物 均 是 多 巴 胺 D2 受 体 的 阻 滞 剂, 所 有 可 增 高 多 巴 胺 水 平 的 药 物, 尤 其 是 苯 丙 胺 (Amphetamine) 均 可 导 致 精 神 症 状 的 出 现 这 种 假 说 的 基 础 是 认 为 脑 内 多 巴 胺 通 路 异 常 近 20 多 年 的 研 究 发 展 了 这 一 假 说, 认 为 Dl 受 体 可 能 与 阴 性 症 状 有 关, 甚 至 有 学 者 开 始 研 究 利 用 Dl 受 体 激 动 剂 来 治 疗 阴 性 症 状 尽 管 精 神 分 裂 症 的 多 巴 胺 假 说 20 多 年 来 在 精 神 分 裂 症 的 生 化 学 研 究 中 占 了 主 导 地 位, 但 也 有 不 少 相 反 的 资 料 对 它 提 出 疑 问 这 些 资 料 提 示 精 神 分 裂 症 发 病 机 制 的 复 杂 性 (2)5- 羟 色 胺 水 平 异 常 : 拟 精 神 病 药 物 LSD-25, 是 5-HT 的 抗 代 谢 物, 能 在 健 康 人 身 上 引 起 一 过 性 类 似 精 神 分 裂 症 的 症 状, 因 此 在 1954 年 就 有 人 提 出 这 一 假 说 近 l0 年 来, 非 经 典 抗 精 神 病 药 得 到 了 较 快 的 发 展, 这 些 药 一 个 共 同 的 特 点 是 : 除 了 对 中 枢 神 经 系 统 中 DA 受 体 有 拮 抗 作 用 外, 还 对 5-HT2A 受 体 有 很 强 的 拮 抗 作 用 5-HT2s 受 体 可 能 与 情 感 行 为 控 制 及 调 节 DA 释 放 有 关 广 泛 临 床 研 究 结 果 提 示, 非 经 典 抗 精 神 病 药 物 对 阳 性 和 阴 性 症 状 都 有 效, 可 能 就 是 由 于 它 们 对 5-HT 有 相 对 高 的 亲 和 力, 而 5-HT 神 经 元 传 递 也 可 调 节 DA 的 激 动 和 释 放 以 上 间 接 提 示 5-HT 在 精 神 分 裂 症 病 理 生 理 机 制 中, 起 着 重 要 作 用 (3) 谷 氨 酸 水 平 低 下 : 中 枢 谷 氨 酸 不 足 可 能 参 与 精 神 分 裂 症 发 病 过 程 使 用 放 射 配 基 结 合 法 及 磁 共 振 波 谱 技 术, 发 现 与 正 常 人 群 比, 精 神 分 裂 症 患 者 大 脑 某 些 区 域 谷 氨 酸 受 体 亚 型 的 结 合 力 有 显 著 变 化, 谷 氨 酸 受 体 拮 抗 剂 如 苯 环 己 哌 啶 (PCP) 可 使 正 常 受 试 者 出 现 类 精 神 分 裂 症 表 现, 包 括 幻 觉 妄 想 等 阳 性 症 状 和 情 感 淡 漠 退 缩 等 阴 性 症 状 (4) 其 他 神 经 递 质 : 乙 酰 胆 碱 (ACh) 在 几 个 脑 区 内 都 有 抗 多 巴 胺 (DA) 能 效 应 目 前 有 人 提 出 了 精 神 分 裂 症 的 乙 酰 胆 碱 假 说, 还 有 待 将 来 进 一 步 研 究 有 关 血 小 板 单 胺 氧 化 酶 活 性 (MAO), 多 项 研 究 发 现 精 神 分 裂 症 患 者 MA0 活 性 较 健 康 人 低 关 于 神 经 肽, 主 要 涉 及 内 啡 肽 促 甲 状 腺 激 素 释 放 激 素 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 促 肾 上 腺 激 素 释 放 激 素 胆 囊 收 缩 素 生 长 抑 素 以 及 神 经 肽 Y 等 的 研 究, 目 前 在 精 神 分 裂 症 发 病 中 的 作 用 尚 不 清 楚 社 会 环 境 因 素 病 前 的 个 性 特 征 部 分 患 者 在 病 前 就 存 在 一 些 特 殊 的 个 性 特 征, 如 孤 僻 内 倾 怕 羞 敏 感 思 想 缺 乏 逻 辑 性 好 幻 想 等 有 人 称 之 为 分 裂 性 人 格 " 国 外 有 学 者 发 现 精 神 分 裂 症 患 者 病 前 约 有 50%~60% 具 有 分 裂 性 人 格, 同 时 患 者 亲 属 中 可 发 现 类 似 的 个 性 特 征 高 发 家 系 的 前 瞻 性 对 照 研 究 表 明, 精 神 分 裂 症 和 精 神 分 裂 症 样 人 格 在 遗 传 素 质 上 可 能 有 联 系 环 境 因 素 环 境 因 素 可 分 为 家 庭 和 家 庭 以 外 两 方 面 目 前 倾 向 于 把 家 庭 因 素 看 成 是 慢 性 精 神 分 裂 症 患 者 复 发 的 可 能 诱 发 因 素 家 庭 环 境 病 因 学 的 研 究 对 我 们 了 解 家 庭 的 功 能 来 说 还 是 很 有 意 义 的, 目 前 已 不 再 认 为 父 母 的 影 响 是 精 神 分 裂 症 的 病 因, 研 究 发 现 家 庭 成 员 对 患 者 那 种 经 常 的 强 烈 的 干 涉 及 批 评 态 度 易 使 疾 病 复 发, 因 此, 有 些 家 庭 治 疗 专 家 试 图 用 训 练 家 庭 成 员 的 方 法 去 降 低 疾 病 复 发 Liem 等 (1981) 认 为 家 庭 环 境 诱 发 精 神 分 裂 症 的 原 因 可 能 有 二, 一 是 家 庭 成 员 不 正 常 角 色 关 系, 二 是 家 庭 内 部 交 流 障 碍 至 于 家 庭 外 的 环 境 因 素, 人 们 观 察 到 精 神 分 裂 症 患 者 出 生 时 产 伤 发 生 率 高, 而 产 科 并 发 症 可 导 致 各 种 神 经 精 神 障 碍 另 外 还 有 精 神 分 裂 症 与 出 生 季 节 的 关 系 研 究, 这 些 都 支 持 遗 传 与 环 境 相 互 作 用 的 模 式, 这 种 模 式 认 为 神 经 病 理 损 害, 比 如 产 伤 病 毒 感 染, 可 使 一 个 本 来 有 着 易 感 素 质 的 人 发 展 为 精 神 分 裂 症

5 社 会 文 化 因 素 国 内 外 很 多 大 规 模 调 查 证 实, 低 社 会 阶 层 及 贫 民 区 的 人 群 因 精 神 疾 病 ( 包 括 精 神 分 裂 症 ) 而 住 院 的 比 率 明 显 高 于 生 活 较 安 定 的 高 社 会 阶 层 人 群 国 内 12 个 地 区 精 神 疾 病 流 行 病 学 协 作 调 查 资 料 发 现, 精 神 分 裂 症 的 患 病 率 在 社 会 经 济 水 平 低 的 人 群 为 10.2%, 不 在 业 的 人 群 为 7.5%-25.4%, 明 显 高 于 经 济 水 平 高 的 人 群 (4.6%) 和 在 业 人 群 (2.9%---6.9%) 因 此 推 测, 精 神 分 裂 症 的 发 生 可 能 与 生 活 物 质 环 境 差, 经 济 困 难 所 造 成 的 心 理 负 担 重, 社 会 心 理 应 激 多 有 关 1985 年,Eaton 等 做 的 17 个 有 关 这 方 面 的 研 究, 其 中 15 个 研 究 显 示 最 低 社 会 阶 层 的 精 神 分 裂 症 有 高 发 病 率 同 时 较 权 威 的 资 料 显 示, 未 受 过 高 等 教 育 人 群 的 精 神 分 裂 症 终 身 患 病 风 险 明 显 高 于 受 过 高 等 教 育 的 人 群 因 为 这 些 人 承 受 着 更 大 的 由 于 社 会 混 乱 贫 穷 恶 劣 的 居 住 条 件 及 底 层 社 会 的 一 切 不 良 影 响 带 来 的 压 力, 于 是 便 出 现 了 精 神 分 裂 症 的 温 床 假 说 (Hare,1956) 但 也 有 与 此 相 反 的 解 释, 所 谓 漂 移 假 说 认 为 生 活 在 社 会 下 层 是 精 神 分 裂 症 的 结 果 而 不 是 原 因 由 于 患 病 导 致 的 动 机 丧 失 认 知 障 碍 及 个 人 卫 生 不 知 料 理 等 症 状, 使 得 患 者 被 解 雇 而 无 法 在 社 会 上 层 及 中 产 阶 级 中 生 存 这 种 假 说 也 被 用 来 解 释 精 神 分 裂 症 的 发 展, 因 为 无 论 如 何, 在 精 神 分 裂 症 真 正 发 作 之 前, 这 种 社 会 隔 绝 及 沦 人 低 社 会 阶 层 的 情 况 已 经 出 现 由 于 经 济 及 个 人 的 原 因, 使 患 者 更 倾 向 于 过 那 种 孤 独 的 离 群 索 居 的 生 活 有 关 研 究 显 示 移 民 中 精 神 疾 病 包 括 精 神 分 裂 症 发 病 率 较 高 尽 管 最 初 人 们 将 其 解 释 为 移 民 所 面 临 的 压 力 较 大, 但 后 来 的 研 究 证 实 移 民 多 来 自 那 些 低 社 会 阶 层 人 群, 来 自 低 社 会 阶 层 的 移 民 有 着 更 高 的 精 神 疾 病 的 发 病 率 因 此, 移 民 与 精 神 疾 病 的 相 互 关 系 还 必 须 进 一 步 研 究 由 于 精 神 分 裂 症 发 病 并 无 明 显 的 文 化 及 地 域 的 差 异, 因 此, 社 会 因 素 便 被 人 们 考 虑 为 基 本 的 病 因 即 社 会 因 素 所 致 的 巨 大 压 力 使 一 个 具 有 易 感 素 质 的 人 容 易 发 病 心 理 应 激 Wing 在 20 世 纪 70 年 代 将 社 会 环 境 模 式 作 为 精 神 分 裂 症 发 病 模 式 的 基 础 后 来 又 被 Zubin 所 发 展, 形 成 易 患 性 一 应 激 模 式 这 种 模 式 认 为, 普 通 人 群 中 的 某 些 人, 有 精 神 分 裂 症 易 患 性 的 生 物 学 基 础, 在 心 理 应 激 的 作 用 下, 可 表 现 为 精 神 分 裂 症 的 发 作, 心 理 应 激 是 促 发 因 素 很 多 研 究 者 表 明, 症 状 变 化 与 生 活 事 件 刺 激 强 度 关 系 更 密 切, 甚 至 超 过 它 与 疾 病 本 身 之 间 的 关 系 心 理 应 激 与 症 状 学 之 间 的 关 系 是 双 相 性 的, 一 般 来 说, 症 状 的 恶 化 可 使 患 者 有 更 多 的 紧 张 刺 激 体 验, 同 时 自 身 精 神 活 动 完 整 性 和 协 调 性 的 破 坏 会 增 加 生 活 事 件 的 频 度, 由 此 形 成 一 个 心 理 应 激 和 症 状 相 互 强 化 的 反 馈 圈 Paykel 等 (1978) 报 道 一 个 不 良 生 活 事 件 的 发 生 将 使 其 后 6 个 月 里 精 神 分 裂 症 的 发 病 风 险 增 加 1 倍, 其 他 学 者 进 一 步 证 实 这 一 发 现 同 样 适 用 于 初 发 和 复 发 患 者 综 述 最 近 的 文 献 认 为, 慢 性 精 神 分 裂 症 患 者 症 状 的 严 重 程 度 和 生 活 事 件 有 关, 然 而, 目 前 仍 没 有 充 分 证 据 证 明 精 神 分 裂 症 患 者 比 正 常 人 遭 遇 更 多 的 生 活 事 件 3.2 精 神 分 裂 症 的 神 经 生 物 学 改 变 20 世 纪 上 半 叶, 对 精 神 分 裂 症 患 者 的 病 理 解 剖 研 究 发 现, 慢 性 患 者 可 见 大 脑 皮 质 轻 度 萎 缩 和 脑 室 扩 大, 此 后 有 关 精 神 分 裂 症 患 者 神 经 病 理 的 研 究 一 直 备 受 重 视 多 年 来, 一 些 学 者 做 了 大 量 的 研 究, 希 望 发 现 大 脑 某 些 区 域 的 病 理 变 化 与 精 神 分 裂 症 之 间 的 关 系 包 括 颞 叶 额 叶 及 基 底 节 部 分 最 新 的 尸 检 研 究 显 示, 边 缘 系 统 与 精 神 分 裂 症 可 能 有 一 定 关 系, 比 如, 已 发 现 精 神 分 裂 症 患 者 的 海 马 杏 仁 核 及 旁 海 马 回 变 小, 而 左 颞 叶 角 却 有 所 扩 大 这 表 明 海 马 杏 仁 核 以 及 皮 质 内 侧 神 经 细 胞 的 数 量 减 少 此 外 还 发 现, 海 马 及 旁 海 马 回 的 白 质 部 分 也 有 缩 小 另 外, 就 胼 胝 体 形 状 异 常 而 言 ( 胼 胝 体 背 侧 和 腹 侧 厚 度 ), 精 神 分 裂 症 患 者 胼 胝 体 的 平 均 弯 曲 度 较 正 常 人 要 明 显 得 多, 且 女 性 精 神 分 裂 症 患 者 胼 胝 体 比 男 性 要 厚 对 基 底 节 的 研 究 发 现, 由 于 长 期 服 用 神 经 阻 滞 剂 可 使 尾 状 核 增 大 而 丘 脑 中 背 部 核 的 细 胞 数 量 及 整 体 容 量 均 有 减 少, 同 时 整 个 丘 脑 也 有 萎 缩 中 脑 黑 质 的 萎 缩 被 认 为 是 由 于 多 巴 胺 和 去 甲 肾 上 腺 素 活

6 动 低 下 所 致 尽 管 大 多 数 尸 检 研 究 大 脑 的 大 小 及 重 量 的 改 变 是 一 致 的, 但 对 精 神 分 裂 症 患 者 CT 及 MRl 检 查 却 不 支 持 患 者 有 脑 萎 缩 在 五 项 关 于 精 神 分 裂 症 患 者 的 CT 及 MRl 的 前 瞻 性 研 究 中, 四 项 显 示 无 进 展 性 脑 室 增 大, 提 示 其 病 因 学 可 能 是 神 经 系 统 发 育 异 常 大 脑 神 经 病 理 损 害 究 竟 如 何 与 外 部 环 境 及 社 会 心 理 因 素 相 互 作 用 的 问 题 尚 存 在 广 阔 的 研 究 空 间 许 多 研 究 表 明, 精 神 分 裂 症 神 经 系 统 发 育 缺 陷 和 孕 期 围 产 期 所 受 不 良 影 响 以 及 婴 幼 儿 期 所 发 生 的 某 些 躯 体 疾 病 有 一 定 关 系 丹 麦 学 者 Schulsinger 进 行 了 十 年 的 追 踪 研 究, 发 现 精 神 分 裂 症 组 的 母 孕 期 和 出 生 时 产 科 并 发 症 评 分 显 著 高 于 边 缘 精 神 分 裂 症 组, 认 为 精 神 分 裂 症 和 边 缘 精 神 分 裂 症 的 遗 传 负 荷 相 接 近, 是 否 患 精 神 分 裂 症 取 决 于 环 境 因 素 的 影 响 邓 红 等 (2001) 对 166 个 精 神 分 裂 症 家 系 进 行 了 调 查, 发 现 高 热 惊 厥 婴 幼 儿 期 患 严 重 躯 体 疾 病 可 能 增 加 精 神 分 裂 症 的 易 感 性 许 多 学 者 认 为, 早 年 中 枢 神 经 系 统 病 毒 或 类 病 毒 感 染 可 能 是 精 神 分 裂 症 产 生 的 先 决 条 件, 主 要 病 毒 种 类 有 疱 疹 病 毒 巨 细 胞 病 毒 腺 病 毒 等 0 Callaghan(1991) 分 别 对 一 组 母 亲 怀 孕 期 正 好 与 1957 年 A2 流 行 性 感 冒 流 行 相 重 叠 的 新 生 儿 进 行 研 究, 结 果 发 现 母 亲 在 怀 孕 期 间 患 流 感, 其 后 代 的 精 神 分 裂 症 危 险 性 增 加, 尤 其 以 妊 娠 前 3 个 月 为 著 Huttunen 等 (1994) 对 上 述 结 果 再 研 究, 发 现 1957 年 Az 流 行 性 感 冒 流 行 期 出 生 的 婴 儿, 其 发 生 精 神 分 裂 症 的 增 加 率 与 其 母 亲 在 此 期 间 感 染 的 增 加 率 呈 显 著 相 关 不 少 研 究 发 现, 精 神 分 裂 症 患 者 出 生 季 节 相 对 集 中 于 冬 末 春 初, 这 是 病 毒 感 染 的 多 发 季 节, 发 病 季 节 也 相 对 集 中, 特 别 是 春 季 为 多, 而 此 季 节 也 常 是 最 易 患 流 感 的 季 节 有 报 道 精 神 分 裂 症 患 者 血 清 或 脑 脊 液 中 有 巨 细 胞 病 毒 抗 体 滴 度 增 高 或 者 有 某 些 特 异 免 疫 球 蛋 白 的 显 著 性 改 变 不 少 研 究 发 现 精 神 分 裂 症 患 者 有 中 枢 神 经 系 统 的 病 理 改 变,Roberts(1991) 推 测 这 些 病 理 性 改 变 在 发 病 前 就 已 存 在, 而 这 些 变 化 与 早 期 病 毒 感 染 所 致 的 损 害 相 似, 对 精 神 分 裂 症 的 发 生 发 展 有 重 要 影 响, 而 一 些 中 枢 神 经 系 统 病 毒 感 染 引 起 的 精 神 障 碍 也 与 精 神 分 裂 症 有 相 似 之 处 这 些 间 接 证 据 支 持 了 病 毒 感 染 与 精 神 分 裂 症 发 病 可 能 有 关 很 多 研 究 证 实 精 神 分 裂 症 存 在 认 知 功 能 缺 陷, 这 种 损 害 可 能 反 映 遗 传 的 易 感 性 或 与 神 经 系 统 发 育 的 并 发 症 有 关 认 知 功 能 缺 损 包 括 感 知 运 动 速 度 心 理 控 制 / 编 码 概 念 的 形 成 和 抽 象 概 念 言 语 能 力 和 语 言 学 习 和 记 忆 以 及 视 觉 空 间 能 力 等 与 正 常 对 照 组 相 比, 精 神 分 裂 症 患 者 在 认 知 功 能 方 面 有 损 害, 在 注 意 记 忆 和 操 作 技 能 这 三 个 认 知 功 能 的 主 要 维 度 方 面 存 在 两 个 标 准 差 以 上 的 差 异, 其 他 方 面 也 有 轻 度 的 选 择 性 损 害 威 斯 康 星 卡 片 分 类 测 验 中, 发 现 精 神 分 裂 症 患 者 在 做 此 项 测 验 时, 额 叶 前 部 活 动 度 低 下 在 做 记 忆 测 试 时, 患 者 的 海 马 回 活 动 减 低 有 的 学 者 (Travis,1977) 给 出 现 幻 觉 的 患 者 做 正 电 子 发 射 断 层 扫 描, 发 现 患 者 两 侧 颞 叶 左 侧 海 马 回 及 右 侧 纹 状 体 活 动 非 常 活 跃, 同 时 伴 有 额 叶 活 动 的 低 下, 类 似 的 情 况 也 出 现 在 给 患 者 做 词 汇 流 畅 测 试 词 汇 比 喻 及 默 读 测 试 时, 因 而 有 人 推 论 精 神 分 裂 症 患 者 大 脑 相 关 区 域 存 在 着 神 经 功 能 障 碍 最 新 的 研 究 更 倾 向 于 因 为 产 前 婴 儿 大 脑 发 育 异 常 所 造 成 的 大 脑 的 一 种 静 止 的 非 进 展 性 细 微 改 变 总 之, 在 探 讨 精 神 分 裂 症 患 者 存 在 的 病 理 学 变 化 的 可 能 机 制 时, 神 经 系 统 发 育 异 常 模 式 备 受 青 睐, 由 于 没 有 显 著 的 胶 质 细 胞 的 变 化, 更 缺 乏 两 侧 皮 质 半 球 的 不 对 称 性 和 无 进 展 性 脑 室 扩 大 等 发 现, 故 不 支 持 精 神 分 裂 症 患 者 存 在 慢 性 进 展 性 大 脑 损 害 的 设 想 4 精 神 分 裂 症 的 临 床 评 估 和 诊 断 分 类 对 精 神 分 裂 症 的 临 床 评 估 目 的 在 于 :1 确 认 精 神 分 裂 症 相 关 症 状 的 存 在, 其 数 量 和 程 度 ; 2 掌 握 精 神 分 裂 症 发 病 情 况 持 续 时 间 病 程 特 点 ;3 了 解 对 患 者 社 会 功 能 的 影 响 ;4 探 索 可 能 的 危 险 因 素 4.1 精 神 分 裂 症 的 临 床 评 估 病 史

7 鉴 于 精 神 障 碍 的 特 殊 性, 病 史 采 集 应 包 括 所 有 可 能 的 信 息 来 源, 精 神 分 裂 症 患 者 因 精 神 症 状. 自 知 力 损 害, 以 及 社 会 功 能 受 损 等 原 因, 常 需 由 知 情 人 代 为 提 供 病 史 有 时 还 需 要 补 充 其 他 信 息 予 以 证 实 因 此 在 采 集 病 史 时, 要 注 意 全 面 性 客 观 性, 故 要 防 止 病 史 的 主 观 性 和 片 面 性 通 常 应 注 意 :1 听 取 病 史 前 应 阅 读 有 关 医 疗 档 案 ( 如 门 诊 病 历, 过 去 住 院 病 历 ) 和 其 他 书 面 资 料 2 在 听 取 知 情 人 提 供 病 史 时, 患 者 不 宜 在 场, 如 果 知 情 人 之 间 分 歧 较 大, 应 分 别 询 问 3 防 止 过 分 强 调 精 神 因 素 而 忽 视 躯 体 因 素 4 防 止 过 分 注 意 阳 性 症 状, 而 忽 视 阴 性 症 状 早 期 症 状 和 轻 度 异 常 5 防 止 过 分 注 意 隋 感 反 应 和 行 为 异 常, 而 忽 视 思 维 的 内 心 体 验 的 异 常 6 采 集 老 年 患 者 病 史 更 应 注 意 询 问 同 时 存 在 器 质 性 病 变 的 可 能 性, 例 如 意 识 障 碍, 智 能 损 害 和 人 格 改 变 情 况 7 采 集 儿 童 病 史, 应 注 意 家 长 的 心 理 状 况, 必 要 时 请 幼 儿 园 或 学 校 老 师 补 充 或 进 行 家 庭 访 问 总 之, 收 集 病 史 应 注 意 全 面 收 集 资 料, 仔 细 倾 听 知 情 人 叙 述, 根 据 其 心 理 特 点, 善 于 引 导, 客 观 地 询 问 并 分 析 所 得 资 料, 以 便 取 得 全 面 真 实 的 病 史 主 要 内 容 应 包 括 : (1) 病 前 心 理 社 会 因 素 : 如 不 良 生 活 事 件 及 对 患 者 的 影 响 ; 可 能 的 诱 因 (2) 本 次 发 作 的 临 床 表 现 : 包 括 起 病 的 急 缓, 精 神 症 状 如 最 早 出 现 的 症 状, 最 突 出 的 症 状, 有 无 躯 体 ( 主 要 是 植 物 神 经 系 统 方 面 的 ) 症 状, 以 及 睡 眠 饮 食 和 体 重 变 化 等 尤 其 要 注 意 自 杀 自 伤 冲 动 伤 人, 或 外 走 等 言 语 或 行 为, 以 及 症 状 的 波 动 性 和 持 续 时 间 (3) 病 程 特 征 : 应 询 问 既 往 发 作 情 况, 首 次 发 作 时 的 年 龄 每 次 发 作 的 主 要 症 状, 严 重 程 度, 持 续 时 间 间 歇 期 或 稳 定 期 的 长 短 和 主 要 表 现, 有 无 残 留 症 状 注 意 寻 找 可 能 被 忽 略 的 早 期 恶 化 或 复 发 的 证 据 (4) 治 疗 情 况 : 应 询 问 既 往 的 治 疗 情 况, 包 括 各 种 治 疗 手 段 及 其 疗 效, 使 用 过 的 药 物 最 大 剂 量 疗 效 及 主 要 副 反 应 在 治 疗 的 巩 固 期 和 维 持 期 的 剂 量 和 疗 效, 治 疗 对 病 程 的 影 响 等 (5) 既 往 史 : 询 问 躯 体 疾 病 或 物 质 滥 用 引 发 精 神 病 性 症 状 或 诱 发 精 神 分 裂 症 的 可 能 性, 既 往 和 目 前 是 否 存 在 重 大 躯 体 疾 病, 以 及 既 往 药 物 过 敏 史 (6) 个 人 史 : 需 注 意 询 问 母 亲 在 孕 期 的 健 康 问 题 酗 酒 或 物 质 滥 用 问 题, 围 产 期 发 现 的 先 天 缺 陷 或 损 伤, 早 年 心 理 发 育 期 的 心 理 过 分 压 制 家 庭 暴 力 和 虐 待 史 个 性 特 征 是 否 有 孤 僻 内 向 消 极 回 避 的 倾 向 有 无 逃 学 学 习 成 绩 不 好 工 作 表 现 差 等 情 况 (7) 家 族 史 : 询 问 两 系 三 代 有 无 精 神 障 碍 精 神 异 常 和 行 为 异 常 史, 特 别 是 精 神 病 家 族 史 临 床 与 实 验 室 检 查 躯 体 / 精 神 检 查 前 注 意 建 立 良 好 医 患 关 系 检 查 应 全 面 仔 细 认 真 怀 疑 为 精 神 分 裂 症 的 患 者 仍 需 注 意 一 般 体 检 和 神 经 科 检 查 此 外, 还 要 注 意 实 验 室 检 查, 包 括 血 尿 常 规, 胸 透 或 胸 片, 尤 其 注 意 血 糖 肝 功 能 心 电 图 等 以 便 对 同 时 存 在 的 躯 体 疾 病 作 出 诊 断, 或 排 除 具 有 精 神 分 裂 症 样 症 状 的 其 他 躯 体 疾 病 有 条 件 者 可 做 所 服 药 物 的 血 药 浓 度 测 定 精 神 检 查 精 神 检 查 的 一 般 原 则 (1) 事 先 熟 悉 病 史, 掌 握 有 关 线 索 和 询 问 重 点, 注 意 建 立 良 好 医 患 关 系 (2) 不 轻 易 打 断 患 者 谈 话, 善 于 引 导 启 发 (3) 不 过 早 评 论 患 者 谈 话 和 给 予 说 服 指 导 (4) 注 意 对 不 同 对 象 采 用 不 同 的 交 谈 方 式 精 神 检 查 的 方 法 (1) 注 意 环 境 安 静, 避 免 外 界 干 扰, 家 属 与 亲 友 不 宜 在 场 (2) 适 当 掌 握 时 间 和 进 度, 可 以 与 一 般 查 体 与 神 经 科 检 查 结 合 进 行 一 般 的 精 神 检 查 持 续 30 分 钟 到 1 小 时, 但 门 诊 检 查 时 可 相 应 缩 短 时 间 太 长 会 使 患 者 觉 得 不 耐 烦, 时 间 太 短

8 则 往 往 得 不 到 需 要 的 资 料 (3) 直 接 交 谈 与 间 接 观 察 有 机 结 合, 一 般 先 为 开 放 启 发 式 交 谈, 然 后 再 进 行 封 闭 式 交 谈 和 针 对 性 询 问 在 检 查 过 程 中, 要 尽 可 能 让 患 者 自 己 主 动 诉 说 症 状, 尽 可 能 不 予 启 发 暗 示, 或 诱 导 要 注 意 确 定 患 者 的 主 要 症 状, 对 一 些 含 糊 不 清 的 回 答, 需 耐 心 询 问, 直 至 能 够 准 确 地 了 解 患 者 的 回 答 (4) 应 尽 量 了 解 患 者 的 遗 传 性 格 生 物 心 理 社 会 各 方 面 因 素 对 他 的 影 响 在 检 查 过 程 中, 医 生 要 向 患 者 表 达 对 他 的 关 心 同 情 尊 重, 同 时 显 示 一 定 的 职 业 与 专 业 能 力, 以 建 立 相 互 信 任 和 良 好 的 医 患 关 系, 使 患 者 能 够 坦 诚 地 和 医 生 进 行 交 谈 (5) 将 通 常 认 为 难 以 回 答 或 让 人 难 堪 的 问 题 ( 如 关 于 自 杀 的 问 题, 与 陛 有 关 的 问 题 等 ), 尽 量 放 在 谈 话 的 后 期 进 行, 在 询 问 的 时 候 要 注 意 方 式 (6) 需 要 注 意 的 是 精 神 检 查 结 束 之 前, 应 让 患 者 有 提 问 和 提 建 议 的 机 会, 并 对 一 些 主 要 问 题 作 出 解 释, 并 对 患 者 的 担 忧 给 予 劝 慰 保 证 (7) 精 神 检 查 时, 如 患 者 情 况 允 许, 应 随 时 做 好 记 录, 或 录 音 录 像 (8) 对 患 儿 进 行 精 神 检 查 时, 应 注 意 儿 童 特 点, 要 掌 握 接 触 患 儿 的 技 巧 (9) 对 具 有 脑 器 质 性 损 害 的 精 神 分 裂 症 患 者 应 注 意 智 能 检 查 精 神 检 查 提 纲 ( 一 ) 检 查 合 作 患 者 的 提 纲 1. 一 般 表 现 (1) 接 触 情 况 : 注 意 接 触 主 动 性 合 作 程 度 对 周 围 环 境 态 度, 意 识 清 晰 度 及 障 碍 (2) 正 常 生 活 : 包 括 仪 表 饮 食 二 便 及 睡 眠 参 加 病 房 活 动, 与 医 护 人 员 和 病 友 接 触 情 况 女 患 者 要 注 意 经 期 情 况 (3) 定 向 力 : 包 括 自 我 定 向, 如 姓 名 年 龄 职 业, 以 及 对 时 间 ( 特 别 是 时 段 的 估 计 ) 地 点 人 物 及 周 围 环 境 的 定 向 能 力 2. 认 知 障 碍 (1) 感 知 障 碍 :1 错 觉 ;2 幻 觉 ;3 感 知 综 合 障 碍 要 注 意 错 觉, 幻 觉, 感 知 综 合 障 碍 的 种 类 性 质 强 度 广 度 出 现 时 间 持 续 时 间 频 度 对 社 会 功 能 的 影 响 与 其 他 精 神 症 状 的 关 系 等 例 如 对 幻 听 要 注 意 系 真 性 或 假 性 言 语 性 或 非 言 语 性 具 体 内 容 清 晰 程 度 出 现 时 间 持 续 时 间 出 现 频 繁 性 幻 听 内 容 的 情 感 性 质 出 现 时 的 情 感 状 态 意 识 状 态 对 社 会 功 能 的 影 响 有 无 妄 想 性 加 工 与 其 他 症 状 如 其 他 妄 想 的 关 系 对 社 会 功 能 的 影 响 对 幻 听 的 自 知 力 等 (2) 思 维 障 碍 1) 思 维 形 式 障 碍 : 注 意 语 量 语 速 言 语 流 畅 性 连 贯 逻 辑 性 应 答 及 时 及 切 题 性 2) 思 维 内 容 障 碍 : 如 观 念 与 妄 想 的 种 类 性 质 强 度 广 度 出 现 时 间 持 续 时 间 频 度 对 社 会 功 能 的 影 响 与 其 他 精 神 症 状 的 关 系 等 例 如, 对 妄 想 要 注 意 系 原 发 性 或 继 发 性 具 体 内 容 出 现 时 间 持 续 时 间 出 现 频 繁 性 妄 想 牢 固 性 坚 信 程 度 系 统 性 荒 谬 性 泛 化 性 妄 想 内 容 的 情 感 性 质 出 现 时 的 情 感 状 态 意 识 状 态 对 社 会 功 能 的 影 响 有 无 进 一 步 妄 想 加 工 与 其 他 症 状 如 其 他 幻 觉 和 妄 想 的 关 系 对 社 会 功 能 的 影 响 对 妄 想 的 自 知 力 等 3) 思 维 逻 辑 障 碍 : 注 意 逻 辑 障 碍 种 类 性 质 强 度 广 度 出 现 时 间 持 续 时 间 频 度 对 社 会 功 能 的 影 响 与 其 他 精 神 症 状 的 关 系 等 精 神 检 查 中 主 要 注 意 病 理 性 象 征 思 维, 语 词 新 作, 诡 辩 症, 其 他 病 理 性 逻 辑 障 碍 等 但 需 注 意 各 种 精 神 症 状 如 幻 觉 妄 想 等 从 一 般 意 义 上 讲 都 存 在 逻 辑 问 题, 不 应 罗 列 到 本 项 (3) 注 意 力 : 评 定 是 否 存 在 注 意 减 退 或 注 意 涣 散, 有 无 注 意 力 集 中 方 面 的 困 难 (4) 记 忆 力 : 如 有 记 忆 减 退, 应 进 一 步 检 查

9 (5) 智 能 : 包 括 一 般 常 识 记 忆 力 计 算 力 理 解 力 分 析 综 合 以 及 抽 象 概 括 能 力 等, 若 有 智 能 损 害, 应 进 一 步 检 查 (6) 自 知 力 : 需 判 断 自 知 力 的 完 整 性 以 及 对 治 疗 态 度 3. 情 感 障 碍 应 注 意 患 者 的 情 感 障 碍 种 类 性 质 强 度 广 度 出 现 时 间 持 续 时 间 频 度 对 社 会 功 能 的 影 响 与 其 他 精 神 症 状 的 关 系 等 还 需 要 注 意 患 者 的 表 情 姿 势 言 语 声 调 内 心 体 验 情 感 稳 定 性 对 周 围 人 与 事 物 的 反 应 性 态 度 和 感 染 力 等 4. 意 志 行 为 应 注 意 患 者 的 意 志 行 为 障 碍 种 类 性 质 强 度 广 度 出 现 时 间 持 续 时 间 频 度 对 社 会 功 能 的 影 响 与 其 他 精 神 症 状 的 关 系 等 还 要 注 意 意 志 行 为 的 指 向 性 自 觉 能 动 性 坚 定 性 果 断 胜 切 实 可 行 性 等 方 面 的 障 碍 ( 二 ) 兴 奋 木 僵 和 不 合 作 患 者 的 精 神 检 查 对 兴 奋 躁 动 及 木 僵 等 不 合 作 患 者 的 检 查 常 有 困 难, 应 及 时 观 察 病 情 变 化 和 耐 心 细 致 反 复 地 观 察 患 者 的 表 情, 情 感 反 应 和 言 行 特 别 注 意 在 不 同 时 间 和 不 同 环 境 的 变 化 检 查 时 具 体 应 注 意 四 方 面 : 1. 一 般 外 表 (1) 意 识 状 态 : 一 般 可 从 患 者 的 自 发 言 语 面 部 表 隋 生 活 自 理 情 况 及 行 为 等 方 面 进 行 判 断 特 别 对 兴 奋 躁 动 患 者, 要 注 意 其 言 语 运 动 性 兴 奋 状 态, 通 过 多 方 面 细 致 观 察 分 析 有 无 意 识 障 碍, 并 可 通 过 患 者 的 自 发 言 语 生 活 起 居 以 及 对 医 护 人 员 接 触 时 的 反 应, 分 析 判 断 定 向 力 障 碍 (2) 姿 势 : 注 意 姿 势 是 否 自 然, 有 无 怪 异 姿 势, 姿 势 是 否 维 持 较 久 不 变 或 多 动 少 停 患 者 肢 体 被 动 活 动 时 的 肌 张 力 和 反 应 (3) 日 常 生 活 : 饮 食 睡 眠 二 便 自 理 隋 况 女 患 者 料 理 经 期 卫 生 情 况 拒 食 患 者 对 鼻 饲, 输 液 的 反 应 2. 言 语 注 意 兴 奋 患 者 言 语 的 连 贯 性 及 其 内 容 吐 词 清 晰 性 语 音 高 低 能 否 用 手 或 表 情 示 意 缄 默 不 语 患 者 有 无 用 文 字 表 达 能 力, 有 无 失 语 症 3 面 部 表 情 与 情 感 反 应 注 意 患 者 面 部 表 情 变 化 与 环 境 的 协 调 性, 如 接 触 工 作 人 员 及 家 属 的 情 感 反 应 差 异, 对 问 话 的 情 感 反 应 患 者 独 处 时, 睁 闭 眼 情 况, 有 无 双 目 凝 视, 精 神 恍 惚 等 表 现 4. 动 作 与 行 为 患 者 的 活 动 量, 有 无 本 能 活 动 亢 进 ; 怪 异 姿 势 如 蜡 样 屈 曲 与 异 常 动 作, 如 刻 板 动 作 持 续 动 作 模 仿 动 作 等 ; 执 行 要 求 情 况 如 违 拗, 被 动 服 从 等 ; 有 无 自 伤 自 杀, 冲 动 攻 击 行 为 病 例 分 析 诊 断 的 步 骤 第 一 步 : 确 定 症 状 学 诊 断, 首 先 是 确 定 精 神 症 状 综 合 征, 其 次 是 确 定 以 主 要 症 状 为 核 心 的 各 种 症 状 之 间 的 横 向 联 系, 即 各 种 精 神 症 状 之 间 的 相 互 关 系 之 后, 分 别 确 定 精 神 症 状 动 态 发 展 趋 势, 病 程 特 征 和 病 前 人 格 特 征, 病 因 性 质 第 二 步 : 由 纵 向 发 展 着 眼 最 好 作 出 疾 病 分 类 学 诊 断, 把 既 往 人 格 特 征 病 因 症 状 发 展 病 程 特 点 等 做 综 合 分 析, 详 见 疾 病 诊 断 分 类 标 准 4.2 精 神 分 裂 症 的 临 床 表 现 病 程 和 预 后 临 床 表 现 大 多 数 精 神 分 裂 症 患 者 初 次 发 病 的 年 龄 在 青 春 期 至 30 岁 之 间 起 病 多 较 隐 袭, 急 性 起 病 者 较 少 精 神 分 裂 症 的 临 床 表 现 错 综 复 杂, 除 意 识 障 碍 智 能 障 碍 不 常 见 外, 可 出 现 各 种 精 神 症 前 驱 期 症 状 在 出 现 典 型 的 精 神 分 裂 症 症 状 前, 患 者 常 常 伴 有 不 寻 常 的 行 为 方 式 和 态 度 的 变 化 由 于 这 种 变 化 较 缓 慢, 可 能 持 续 几 个 月 甚 至 数 年, 或 者 这 些 变 化 不 太 引 人 注 目, 一 般 并 没 有 马 上

10 被 看 做 是 病 态 的 变 化, 有 时 是 在 回 溯 病 史 时 才 能 发 现 据 Yung 和 McGorry 总 结, 前 驱 症 状 的 发 展 形 式 主 要 归 纳 为 两 种 Huber 等 补 充 第 3 种 为 前 哨 综 合 征 " 的 类 型 :1 非 特 异 性 变 化 斗 特 异 性 的 精 神 病 前 症 状 一 精 神 病 ;2 特 异 性 变 化 一 对 此 变 化 的 神 经 症 性 反 应 ( 症 状 ) 啼 精 神 病 ;3 前 哨 综 合 征 这 些 前 驱 症 状 可 自 动 缓 解, 并 不 直 接 发 展 至 精 神 病 主 要 的 前 驱 症 状 按 出 现 频 度 递 减 : 注 意 减 退 动 力 和 动 机 下 降 精 力 缺 乏 精 神 病 性 症 状 睡 眠 障 碍 焦 虑 社 交 退 缩 猜 疑 角 色 功 能 受 损 和 易 激 惹 精 神 症 状 ( 一 ) 思 维 障 碍 精 神 分 裂 症 的 众 多 症 状 中, 思 维 障 碍 是 最 主 要 最 本 质 的 症 状, 往 往 因 此 导 致 患 者 认 知 情 感 意 志 和 行 为 等 精 神 活 动 的 不 协 调 与 脱 离 现 实, 即 所 谓 精 神 分 裂 (1) 思 维 形 式 障 碍 : 又 称 联 想 障 碍 主 要 表 现 为 思 维 联 想 过 + 程 缺 乏 连 贯 性 和 逻 辑 性, 这 是 精 神 分 裂 症 最 具 有 特 征 性 的 症 状 与 精 神 分 裂 症 患 者 的 交 谈 多 有 难 以 理 解 和 无 法 深 入 的 感 觉 阅 读 患 者 书 写 的 文 字 材 料, 也 常 不 知 所 云 在 交 谈 时, 患 者 说 话 毫 无 意 义 地 绕 圈 子, 经 常 游 移 于 主 题 之 外, 尤 其 是 在 回 答 医 生 的 问 题 时, 句 句 说 不 到 点 子 上, 但 句 句 似 乎 又 都 沾 点 儿 边, 令 听 者 抓 不 住 要 点 ( 思 维 散 漫 ) 病 情 严 重 者, 言 语 支 离 破 碎, 根 本 无 法 交 谈 ( 思 维 破 裂 ) 有 时 患 者 会 对 事 物 做 一 些 不 必 要 的 过 度 具 体 化 的 描 述, 或 是 不 恰 当 地 运 用 词 句 有 的 患 者 使 用 普 通 的 词 句 符 号 甚 至 动 作 来 表 达 某 些 特 殊 的 只 有 患 者 本 人 才 能 理 解 的 意 义 ( 病 理 性 象 征 性 思 维 ) 有 时 患 者 创 造 新 词 或 符 号, 赋 予 特 殊 的 意 义 ( 词 语 新 作 ) 有 时 患 者 逻 辑 推 理 荒 谬 离 奇 ( 逻 辑 倒 错 性 思 维 ); 或 者 中 心 思 想 无 法 捉 摸, 缺 乏 实 效 的 空 洞 议 论 ( 诡 辩 症 ); 或 者 终 日 沉 湎 于 毫 无 现 实 意 义 的 幻 想 宏 伟 计 划 或 理 论 探 讨, 不 与 外 界 接 触 ( 内 向 性 思 维 ) 有 时 患 者 脑 中 出 现 两 种 相 反 的 矛 盾 对 立 的 观 念, 无 法 判 断 对 错, 影 响 行 为 取 舍 ( 矛 盾 思 维 ) 有 的 患 者 可 在 无 外 界 因 素 影 响 下 思 维 突 然 出 现 停 顿 空 白 ( 思 维 中 断 ), 或 同 时 感 到 思 维 被 抽 走 ( 思 维 被 夺 ) 有 的 患 者 可 涌 现 大 量 思 维 并 伴 有 明 显 的 不 自 主 感 强 制 感 ( 思 维 云 集 或 强 制 性 思 维 ), 有 时 患 者 会 感 到 某 种 不 属 于 自 己 的, 别 人 或 外 界 强 行 塞 入 的 思 想 ( 思 维 插 入 ) 慢 性 患 者 可 表 现 为 语 量 贫 乏, 缺 乏 主 动 言 语, 对 问 题 只 能 在 表 面 上 产 生 反 应, 缺 乏 进 一 步 的 联 想 ( 思 维 贫 乏 ) (2) 思 维 内 容 障 碍 : 主 要 是 指 妄 想 精 神 分 裂 症 的 妄 想 往 往 荒 谬 离 奇 易 于 泛 化 在 疾 病 的 初 期, 患 者 对 自 己 的 某 些 明 显 不 合 常 理 的 想 法 可 能 持 将 信 将 疑 的 态 度, 但 随 着 疾 病 的 进 展, 患 者 逐 渐 与 病 态 的 信 念 融 为 一 体 妄 想 的 发 生 可 以 突 然 出 现, 与 患 者 的 既 往 经 历 现 实 处 境 以 及 当 时 的 心 理 活 动 无 关 ( 原 发 性 妄 想 ) 也 可 以 逐 渐 形 成, 或 是 继 发 于 幻 觉 内 感 性 不 适 和 被 动 体 验 最 多 见 的 妄 想 是 被 害 妄 想 与 关 系 妄 想 妄 想 有 时 表 现 为 被 动 体 验, 这 往 往 是 精 神 分 裂 症 的 典 型 症 状 患 者 丧 失 了 支 配 感, 感 到 自 己 的 躯 体 运 动 思 维 活 动 情 感 活 动 冲 动 都 是 受 人 或 受 外 界 控 制 的 被 动 体 验 常 常 会 与 被 害 妄 想 联 系 起 来, 或 描 述 为 影 响 妄 想 ( 被 控 制 感 ) 被 洞 悉 感 其 他 多 见 的 妄 想 还 有 释 义 妄 想 嫉 妒 或 钟 情 妄 想 非 血 统 妄 想 等 ( 二 ) 感 知 觉 障 碍 精 神 分 裂 症 最 突 出 的 感 知 觉 障 碍 是 幻 觉, 以 言 语 性 幻 听 最 为 常 见 精 神 分 裂 症 的 幻 听 内 容 可 以 是 争 论 性 的 或 评 论 性 的, 也 可 以 是 命 令 性 的 幻 听 有 时 以 思 维 鸣 响 的 方 式 表 现 出 来 患 者 行 为 常 受 幻 听 支 配, 如 与 声 音 长 时 间 对 话, 或 因 声 音 而 发 怒 大 笑 恐 惧, 或 喃 喃 自 语, 或 作 侧 耳 倾 听, 或 沉 湎 于 幻 听 中 自 语 自 笑 其 他 类 型 的 幻 觉 虽 然 少 见, 但 也 可 在 精 神 分 裂 症 患 者 身 上 见 到 如 一 位 患 者 拒 绝 进 食, 因 为 她 看 见 盘 子 里 装 有 碎 玻 璃 ( 幻 视 ); 一 位 患 者 感 到 有 人 拿 手 术 刀 切 割 自 己 的 身 体, 并 有 电 流 烧 灼 伤 口 的 感 觉 ( 幻 触 ) 等 ( 三 ) 情 感 障 碍 主 要 表 现 为 情 感 迟 钝 或 平 淡 情 感 平 淡 并 不 仅 仅 以 表 情 呆 板 缺 乏 变 化 为 表 现, 患 者 同

11 时 还 有 自 发 动 作 减 少 缺 乏 体 态 语 言 在 谈 话 中 很 少 或 几 乎 根 本 不 使 用 任 何 辅 助 表 达 思 想 的 手 势 和 肢 体 姿 势, 讲 话 语 调 很 单 调 缺 乏 抑 扬 顿 挫, 同 人 交 谈 时 很 少 与 对 方 有 眼 神 接 触, 多 茫 然 凝 视 前 方 患 者 丧 失 了 幽 默 感 及 对 幽 默 的 反 应, 检 查 者 的 诙 谐 很 难 引 起 患 者 会 心 的 微 笑 情 感 淡 漠 最 早 涉 及 较 细 腻 的 情 感, 如 对 亲 人 的 体 贴, 对 同 事 的 关 心 同 情 等 以 后, 患 者 对 周 围 事 物 的 情 感 反 应 变 得 迟 钝, 对 生 活 学 习 或 工 作 的 兴 趣 减 少 随 着 疾 病 进 一 步 发 展, 患 者 的 情 感 日 益 淡 漠, 对 一 切 无 动 于 衷, 丧 失 了 与 周 围 环 境 的 情 感 联 系 患 者 的 情 感 反 应 可 表 现 为 与 内 在 思 维 或 外 界 环 境 的 不 协 调 有 的 患 者 在 谈 及 自 己 不 幸 遭 遇 或 妄 想 内 容 时, 缺 乏 应 有 的 情 感 体 验, 或 表 现 出 不 相 称 的 情 感 少 数 患 者 出 现 情 感 倒 错, 如 获 悉 亲 人 病 故 却 表 现 欣 喜 抑 郁 与 焦 虑 情 绪 在 精 神 分 裂 症 患 者 中 也 并 不 少 见, 有 时 导 致 诊 断 困 难 ( 四 ) 意 志 与 行 为 障 碍 患 者 的 活 动 减 少, 缺 乏 主 动 性, 行 为 变 得 孤 僻 被 动 退 缩 ( 意 志 减 退 ) 患 者 在 坚 持 工 作 完 成 学 业 料 理 家 务 方 面 有 很 大 困 难, 往 往 对 自 己 的 前 途 毫 不 关 心 没 有 任 何 打 算, 或 者 虽 有 计 划, 却 从 不 施 行 患 者 可 以 连 坐 几 个 小 时 而 没 有 任 何 自 发 活 动, 或 表 现 为 忽 视 自 己 的 仪 表, 不 知 料 理 个 人 卫 生 有 的 患 者 吃 一 些 不 能 吃 的 东 西, 如 喝 尿, 吃 粪 便 昆 虫 草 木, 或 伤 害 自 己 的 身 体 ( 意 向 倒 错 ) 有 时 患 者 可 出 现 愚 蠢 幼 稚 的 作 态 行 为, 或 突 然 的 无 目 的 性 的 冲 动 行 为, 甚 至 感 到 行 为 不 受 自 己 意 愿 支 配 有 的 患 者 表 现 为 紧 张 综 合 征 : 以 全 身 肌 张 力 增 高 而 得 名, 包 括 紧 张 性 木 僵 和 紧 张 性 兴 奋 两 种 状 态, 两 者 可 交 替 出 现, 是 精 神 分 裂 症 紧 张 型 的 典 型 表 现 木 僵 时 以 缄 默 随 意 运 动 减 少 或 缺 失 以 及 精 神 运 动 无 反 应 为 特 征 木 僵 患 者 有 时 可 以 突 然 出 现 冲 动 行 为, 即 紧 张 性 兴 奋 临 床 类 型 和 临 床 症 状 群 ( 一 ) 传 统 临 床 分 型 根 据 临 床 现 象 学 将 精 神 分 裂 症 划 分 为 以 下 几 个 亚 型 (1) 偏 执 型 : 最 常 见 以 相 对 稳 定 的 妄 想 为 主, 往 往 表 现 多 疑, 内 容 荒 谬 离 奇, 多 伴 有 幻 觉 ( 特 别 是 幻 听 ) 言 语 情 感 意 志 行 为 障 碍 不 突 出 起 病 多 在 30 岁 以 后 较 少 出 现 显 著 的 人 格 改 变 和 衰 退, 但 幻 觉 妄 想 症 状 可 长 期 保 留, 预 后 多 较 好 (2) 紧 张 型 : 以 明 显 的 精 神 运 动 紊 乱 为 主, 外 观 呆 板 可 交 替 出 现 紧 张 性 木 僵 与 紧 张 性 兴 奋, 或 被 动 性 顺 从 与 违 拗, 即 所 谓 紧 张 综 合 征 紧 张 型 目 前 在 临 床 上 有 减 少 趋 势, 预 后 较 好 (3) 青 春 型 : 主 要 是 青 春 期 发 病, 起 病 多 较 急 以 联 想 障 碍 为 主, 突 出 表 现 为 精 神 活 动 的 全 面 紊 乱 思 维 松 散 破 裂, 可 伴 有 片 断 的 幻 觉 妄 想 ; 情 感 肤 浅 不 协 调, 或 喜 怒 无 常 ; 动 作 行 为 怪 异 不 可 预 测 缺 乏 目 的 病 情 较 易 恶 化, 预 后 欠 佳 (4) 单 纯 型 : 起 病 缓 慢, 持 续 发 展 退 缩 懒 散 是 其 突 出 表 现 早 期 多 表 现 类 似 神 经 衰 弱 的 症 状, 如 主 观 的 疲 劳 感 失 眠 工 作 效 率 下 降 等, 逐 渐 出 现 日 益 加 重 的 孤 僻 退 缩 情 感 淡 漠 思 维 贫 乏 懒 散 丧 失 兴 趣 生 活 毫 无 目 的 往 往 患 病 多 年 后 才 就 诊 治 疗 困 难, 预 后 较 差 如 果 患 者 的 临 床 表 现 同 时 具 备 一 种 以 上 亚 型 的 特 点, 又 没 有 明 显 的 分 型 特 征, 临 床 上 将 其 归 人 未 定 型 "( 也 称 未 分 化 型 或 混 合 型 ) 一 些 患 者 症 状 部 分 控 制 或 病 情 基 本 稳 定 后, 出 现 抑 郁 状 态, 称 为 精 神 分 裂 症 后 抑 郁 精 神 分 裂 症 患 病 后 的 转 归, 可 进 一 步 区 分 为 缓 解 期 残 留 期 慢 性 期 和 衰 退 期, 划 分 标 准 参 照 CCMD-3 ( 二 ) 阳 性 阴 性 症 状 分 型 20 世 纪 80 年 代 初,Crow 根 据 前 人 与 自 己 的 研 究, 提 出 精 神 分 裂 症 生 物 异 质 性 观 点, 将 精 神 分 裂 症 按 阳 性 阴 性 症 状 群 进 行 分 型 阳 性 症 状 指 精 神 功 能 的 异 常 或 亢 进, 包 括 幻 觉 妄 想 明 显 的 思 维 形 式 障 碍 反 复 的 行 为 紊 乱 和 失 控 阴 性 症 状 指 精 神 功 能 的 减 退 或 缺 失, 包 括 情 感 平 淡 言 语 贫 乏 意 志 缺 乏 无 快 感 体 验 注 意 障 碍 I 型 精 神 分 裂 症 ( 以 阳 性 症 状

12 为 主 的 精 神 分 裂 症 ) 和 Ⅱ 型 精 神 分 裂 症 ( 以 阴 性 症 状 为 主 的 精 神 分 裂 症 ) 分 类 见 表 4 1; 混 合 型 精 神 分 裂 症 包 括 不 符 合 l 型 和 Ⅱ 型 精 神 分 裂 症 的 标 准 或 同 时 符 合 二 者 的 患 者 Crow 认 为 急 性 期 是 以 幻 觉 妄 想 和 联 想 障 碍 等 阳 性 症 状 为 主 ; 慢 性 期 是 以 思 维 贫 乏 情 感 淡 漠 意 志 缺 乏 等 阴 性 症 状 为 主 当 然, 急 性 者 也 可 具 有 阴 性 症 状, 慢 性 者 也 可 呈 现 阳 性 症 状 阴 阳 性 症 状 分 型 的 优 点 在 于 将 生 物 学 现 象 学 结 合 在 一 起, 且 对 临 床 治 疗 药 物 的 选 择 有 一 定 的 指 导 意 义 ( 三 ) 临 床 症 状 群 描 述 近 年 来, 有 些 学 者 根 据 症 状 的 聚 类 分 析 结 果, 将 精 神 分 裂 症 患 者 的 临 床 表 现 分 为 以 下 5 个 症 状 群 : 阳 性 症 状 阴 性 症 状 认 知 症 状 攻 击 敌 意 焦 虑 抑 郁 该 描 述 对 加 深 精 神 分 裂 症 的 认 识 以 及 探 讨 药 物 治 疗 的 靶 症 状 有 一 定 的 价 值 病 程 演 变 过 程 及 预 后 多 数 患 者 表 现 为 间 断 发 作 或 持 续 病 程 两 类 大 约 1/5 的 患 者 发 作 一 次 缓 解 后 终 生 不 发 作 反 复 发 作 或 不 断 恶 化 者 可 出 现 人 格 改 变 社 会 功 能 下 降, 临 床 上 呈 现 为 不 同 程 度 的 残 疾 状 态 病 情 的 不 断 加 重 最 终 可 导 致 患 者 丧 失 社 会 功 能, 需 要 长 期 住 院 或 反 复 入 院 治 疗 精 神 分 裂 症 的 慢 性 病 程 可 以 导 致 患 者 逐 步 脱 离 正 常 生 活 的 轨 道, 个 人 生 活 陷 入 痛 苦 和 混 乱 据 统 计, 精 神 分 裂 症 患 者 中, 有 近 50% 的 患 者 曾 试 图 自 杀, 至 少 l0% 的 患 者 最 终 死 于 自 杀 此 外, 精 神 分 裂 症 患 者 遭 受 意 外 伤 害 的 几 率 也 高 于 常 人, 平 均 寿 命 缩 短 首 次 发 作 的 精 神 分 裂 症 患 者 中,75% 可 以 达 到 临 床 治 愈, 但 反 复 发 作 或 不 断 恶 化 的 比 率 较 高, 是 否 进 行 系 统 抗 精 神 病 药 治 疗 是 关 键 因 素 之 一 有 研 究 表 明, 首 次 发 作 的 精 神 分 裂 症 患 者,5 年 内 的 复 发 率 超 过 80%, 中 断 药 物 治 疗 者 的 复 发 风 险 是 持 续 药 物 治 疗 者 的 5 倍 总 的 来 讲, 由 于 现 代 治 疗 学 的 不 断 进 步, 大 约 60% 的 患 者 是 可 以 达 到 社 会 性 缓 解, 即 具 备 一 定 的 社 会 功 能 对 于 某 一 具 体 的 患 者, 在 患 病 初 期 确 定 预 后 比 较 困 难 有 利 于 预 后 的 一 些 非 治 疗 性 因 素 是 : 起 病 年 龄 较 晚, 急 性 起 病, 发 作 短 暂, 阳 性 症 状 为 主 或 伴 明 显 的 情 感 症 状, 病 前 人 格 正 常, 病 前 社 交 与 适 应 能 力 良 好, 病 情 发 作 与 心 因 关 系 密 切, 家 族 中 无 典 型 精 神 分 裂 症 患 者, 已 婚 以 及 家 庭 关 系 和 睦 等 通 常 女 性 的 预 后 要 好 于 男 性 4.3 精 神 分 裂 症 的 诊 断 与 分 类 CCMD-3 的 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准 症 状 标 准 至 少 有 以 下 2 项, 并 非 继 发 于 意 识 障 碍 智 能 障 碍 情 感 高 涨 或 低 落, 单 纯 型 分 裂 症 另 规 定 (1) 反 复 出 现 的 言 语 性 幻 听 ; (2) 明 显 的 思 维 松 弛 思 维 破 裂 言 语 不 连 贯, 或 思 维 贫 乏 或 思 维 内 容 贫 乏 ; (3) 思 想 被 插 入 被 撤 走 被 播 散 思 维 中 断, 或 强 制 性 思 维 ; (4) 被 动 被 控 制, 或 被 洞 悉 体 验 ; (5) 原 发 性 妄 想 ( 包 括 妄 想 知 觉, 妄 想 心 境 ) 或 其 他 荒 谬 的 妄 想 ; (6) 思 维 逻 辑 倒 错 病 理 陛 象 征 性 思 维, 或 语 词 新 作 ; (7) 情 感 倒 错, 或 明 显 的 情 感 淡 漠 ; (8) 紧 张 综 合 征 怪 异 行 为, 或 愚 蠢 行 为 ; (9) 明 显 的 意 志 减 退 或 缺 乏 严 重 标 准 自 知 力 障 碍, 并 有 社 会 功 能 严 重 受 损 或 无 法 进 行 有 效 交 谈 病 程 标 准 (1) 符 合 症 状 标 准 和 严 重 标 准 至 少 已 持 续 l 个 月, 单 纯 型 另 有 规 定

13 (2) 若 同 时 符 合 精 神 分 裂 症 和 情 感 性 精 神 障 碍 的 症 状 标 准, 当 情 感 症 状 减 轻 到 能 满 足 情 感 性 精 神 障 碍 标 准 时, 精 神 分 裂 症 状 需 继 续 满 足 精 神 分 裂 症 的 症 状 标 准 至 少 2 周 以 上, 方 可 诊 断 为 精 神 分 裂 症 排 除 标 准 排 除 器 质 性 精 神 障 碍, 及 精 神 活 性 物 质 和 非 成 瘾 物 质 所 致 精 神 障 碍 尚 未 缓 解 的 分 裂 症 患 者, 若 又 罹 患 本 项 中 前 述 两 类 疾 病, 应 并 列 诊 断 CCMD-3 的 精 神 分 裂 症 亚 型 分 类 与 诊 断 标 准 20.1 偏 执 型 分 裂 症 [F20.0] 符 合 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准, 以 妄 想 为 主, 常 伴 有 幻 觉, 以 听 幻 觉 较 多 见 20.2 青 春 型 ( 瓦 解 型 ) 分 裂 症 [F20.1] 符 合 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准, 常 在 青 年 期 起 病, 以 思 维 情 感 行 为 障 碍 或 紊 乱 为 主 例 如 明 显 的 思 维 松 弛 思 维 破 裂 情 感 倒 错 怪 异 行 为, 或 愚 蠢 行 为 B0.3 紧 张 型 分 裂 症 [F20.2] 符 合 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准, 以 紧 张 综 合 征 为 主, 其 中 以 紧 张 性 木 僵 较 常 见 20.4 单 纯 型 分 裂 症 [F20.6] (1) 以 思 维 贫 乏 情 感 淡 漠, 或 意 志 减 退 等 阴 性 症 状 为 主, 从 无 明 显 的 阳 性 症 状 ; (2) 社 会 功 能 严 重 受 损, 趋 向 精 神 衰 退 ; (3) 起 病 隐 袭, 缓 慢 发 展, 病 程 至 少 2 年, 常 在 青 少 年 期 起 病 20.5 未 定 型 分 裂 症 [F20.3] (1) 符 合 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准, 有 明 显 阳 性 症 状 ; (2) 不 符 合 上 述 亚 型 的 诊 断 标 准, 或 为 偏 执 型 青 春 型, 或 紧 张 型 的 混 合 形 式 说 明 : 本 型 又 名 混 合 型 或 未 分 化 型 20.9 其 他 型 或 待 分 类 的 分 裂 症 [F20.8;F20.9] 符 合 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准, 不 符 合 上 述 各 型 的 诊 断 标 准, 如 儿 童 分 裂 症,20.92 晚 发 性 分 裂 症 等 精 神 分 裂 症 的 第 4 位 编 码 表 示 : 20.Xl 分 裂 症 后 抑 郁 E20.4] (1) 最 近 l 年 内 确 诊 为 精 神 分 裂 症, 分 裂 症 病 情 好 转 而 未 痊 愈 时 出 现 抑 郁 症 状 ; (2) 此 时 以 持 续 至 少 2 周 的 抑 郁 为 主 要 症 状, 虽 然 遗 有 精 神 病 性 症 状, 但 已 非 主 要 临 床 相 ; (3) 排 除 抑 郁 症 分 裂 情 感 性 精 神 病 20.X2 分 裂 症 缓 解 期 [F 20.X5 分 裂 症 缓 解 型 ] 曾 诊 断 为 精 神 分 裂 症, 现 临 床 症 状 消 失, 自 知 力 和 社 会 功 能 恢 复 至 少 已 2 个 月 20.X3 分 裂 症 残 留 期 [F 20.?X4 分 裂 症 残 留 型 ] (1) 过 去 符 合 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准, 且 至 少 2 年 一 直 未 完 全 缓 解 (2) 病 情 好 转, 但 至 少 残 留 下 列 l 项 : 1) 个 别 阳 性 症 状 ; 2) 个 别 阴 性 症 状, 如 思 维 贫 乏 情 感 淡 漠 意 志 减 退, 或 社 会 性 退 缩 ; 3) 人 格 改 变 (3) 社 会 功 能 和 自 知 力 缺 陷 不 严 重 (4) 最 近 l 个 月 症 状 相 对 稳 定, 无 明 显 好 转 或 恶 化 20.X4 慢 性 [F 20.X8 其 他 病 程 类 型 ] (1) 符 合 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准 ; (2) 病 程 至 少 持 续 2 年

14 20.X5 分 裂 症 衰 退 期 [F 20.X8 其 他 病 程 类 型 ] (1) 符 合 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准 ; (2) 最 近 l 年 以 精 神 衰 退 为 主, 社 会 功 能 严 重 受 损, 成 为 精 神 残 疾 ICD-10 的 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准 症 状 标 准 具 备 下 述 (1)~(4) 中 的 任 何 一 组 ( 如 不 甚 明 确 常 需 要 两 个 或 多 个 症 状 ) 或 (5)~(9) 至 少 两 组 症 状 群 中 的 十 分 明 确 的 症 状 (1) 思 维 鸣 响 思 维 插 入 思 维 被 撤 走 及 思 维 广 播 ; (2) 明 确 涉 及 躯 体 或 四 肢 运 动, 或 特 殊 思 维 行 动 或 感 觉 的 被 影 响 被 控 制 或 被 动 妄 想 ; 妄 想 性 知 觉 ; (3) 对 病 人 的 行 为 进 行 跟 踪 性 评 论, 或 彼 此 对 病 人 加 以 讨 论 的 幻 听, 或 来 源 于 身 体 某 一 部 分 的 其 他 类 型 的 幻 听 ; (4) 与 文 化 不 相 称 且 根 本 不 可 能 的 其 他 类 型 的 持 续 性 妄 想, 如 具 有 某 种 宗 教 或 政 治 身 份 或 超 人 的 力 量 和 能 力 ( 如 能 控 制 天 气, 或 与 另 一 世 界 的 外 来 者 进 行 交 流 ); (5) 伴 转 瞬 即 逝 或 未 充 分 形 成 的 无 明 显 情 感 内 容 的 妄 想, 或 伴 有 持 久 的 超 价 观 念, 或 连 续 数 周 或 数 月 每 日 均 出 现 的 任 何 感 官 的 幻 觉 ; (6) 思 潮 断 裂 或 无 关 的 插 入 语, 导 致 言 语 不 连 贯, 或 不 中 肯 或 语 词 新 作 ; (7) 紧 张 性 行 为, 如 兴 奋 摆 姿 势, 或 蜡 样 屈 曲 违 拗 缄 默 及 木 僵 ; (8) 阴 性 症 状, 如 显 著 情 感 淡 漠 言 语 贫 乏 情 感 迟 钝 或 不 协 调, 常 导 致 社 会 退 缩 及 社 会 功 能 下 降, 但 须 澄 清 这 些 症 状 并 非 由 抑 郁 症 或 神 经 阻 滞 剂 治 疗 所 致 ; (9) 个 人 行 为 的 某 些 方 面 发 生 显 著 而 持 久 的 总 体 性 质 的 改 变, 表 现 为 丧 失 兴 趣 缺 乏 目 的 懒 散 自 我 专 注 及 社 会 退 缩 严 重 程 度 标 准 无 病 程 标 准 特 征 性 症 状 在 至 少 l 个 月 以 上 的 大 部 分 时 间 内 肯 定 存 在 排 除 标 准 有 3 条 (1) 存 在 广 泛 情 感 症 状 时, 就 不 应 作 出 精 神 分 裂 症 的 诊 断, 除 非 分 裂 的 症 状 早 于 情 感 症 状 出 现 ; (2) 分 裂 症 的 症 状 和 情 感 症 状 两 者 一 起 出 现, 程 度 均 衡, 应 诊 断 分 裂 情 感 性 障 碍 ; (3) 严 重 脑 病 癫 痫 或 药 物 中 毒 或 药 物 戒 断 状 态 应 排 除 DSM-IV 的 精 神 分 裂 症 诊 断 标 准 特 征 性 症 状 在 1 个 月 内 ( 如 果 得 到 有 效 治 疗, 可 少 于 l 个 月 ) 存 在 至 少 两 项 下 述 症 状 (1) 妄 想 ; (2) 幻 觉 ; (3) 言 语 紊 乱 ( 例 如, 经 常 言 语 离 题 或 言 语 不 连 贯 ); (4) 明 显 的 行 为 紊 乱 或 紧 张 性 行 为 ; (5) 阴 性 症 状, 即 情 感 平 淡 言 语 贫 乏 或 意 志 减 退 注 : 如 妄 想 内 容 荒 谬 怪 异, 或 幻 觉 是 对 患 者 的 行 为 或 思 想 作 实 况 广 播 样 的 评 议, 或 有 2 个 以 上 声 音 在 互 相 对 话, 则 仅 需 l 项 便 已 足 够 社 交 或 职 业 功 能 失 调 自 起 病 以 来 大 部 分 时 间 内, 一 个 以 上 重 要 功 能 ( 如 工 作 人 际 关 系 或 自 我 照 料 功 能 ) 明 显 低 于 病 前 水 平 ( 儿 童 或 少 年 期 起 病 者, 社 交 学 业 或 职 业 功 能 不 能 达 到 预 期 的 发 展 水 平 ) 病 期

15 症 状 连 续 存 在 至 少 6 个 月, 此 6 个 月 须 包 括 至 少 1 个 月 符 合 A 项 标 准 的 ( 急 性 期 ) 症 状, ( 如 经 有 效 治 疗, 限 期 可 少 于 l 个 月 ), 可 包 括 前 驱 期 或 残 留 期 症 状 在 前 驱 期 或 残 留 期 中, 可 能 仅 有 阴 性 症 状 或 A 项 标 准 中 2 种 或 2 种 以 上 较 轻 表 现 的 症 状 ( 如, 古 怪 想 法, 不 寻 常 的 知 觉 体 验 ) 排 除 分 裂 情 感 性 精 神 障 碍 及 心 境 障 碍 1 急 性 症 状 期 没 有 重 性 抑 郁 发 作 躁 狂 发 作 或 混 合 发 作 ;2 虽 然 在 活 动 期 有 心 境 障 碍 发 作, 但 其 持 续 时 间 较 急 性 期 和 残 留 期 总 时 间 短 因 此 可 排 除 分 裂 情 感 性 精 神 障 碍 及 伴 有 精 神 病 性 表 现 的 心 境 障 碍 排 除 物 质 因 素 或 躯 体 情 况 病 情 并 非 由 于 物 质 因 素 ( 如 成 瘾, 药 物 滥 用 或 治 疗 药 物 ) 或 躯 体 因 素 的 直 接 生 理 效 应 所 致 与 全 面 发 育 障 碍 的 关 系 如 有 婴 幼 儿 孤 独 症 或 其 他 全 面 发 育 障 碍 的 病 史, 需 要 有 至 少 1 个 月 的 明 显 的 妄 想 或 幻 觉 症 状 ( 如 经 有 效 治 疗, 病 期 可 少 于 l 个 月 ), 才 能 附 加 精 神 分 裂 症 的 诊 断 4.4 有 关 量 表 的 应 用 及 其 临 床 意 义 除 了 病 史 收 集 和 躯 体 实 验 室 精 神 检 查 外, 尚 可 应 用 量 表 作 为 辅 助 的 评 估 手 段 用 于 精 神 分 裂 症 的 量 表 主 要 有 两 大 类 : 诊 断 量 表 和 症 状 量 表 诊 断 量 表 用 于 帮 助 精 神 障 碍 的 诊 断, 一 般 较 长 症 状 量 表 用 于 评 定 症 状 的 严 重 程 度, 一 般 较 短 诊 断 量 表 目 前 的 诊 断 量 表 因 配 套 的 诊 断 系 统 不 同 而 有 差 异, 如 有 与 DSM-IV 配 套 的 定 式 临 床 诊 断 检 查 提 纲 (SCID); 与 ICD-10 和 DSM-IV 均 能 配 套 的 复 合 性 国 际 诊 断 检 查 问 卷 (CIDI) 和 神 经 精 神 临 床 评 定 量 表 (SCAN); 与 CCMD-3 ICD-10 和 DSM-IV 均 能 配 套 的 健 康 问 题 和 疾 病 定 量 测 试 法 (RTHD) 等 由 于 这 些 诊 断 工 具 多 为 定 式 或 半 定 式, 涉 及 各 项 可 能 的 诊 断, 因 此 一 般 都 很 长, 费 时 多, 需 经 过 专 门 培 训 后 才 能 使 用, 故 较 少 作 为 临 床 常 规 应 用, 更 多 用 于 研 究 RTHD 具 有 我 国 的 自 主 知 识 产 权, 普 通 大 众 通 过 点 击 RTHD 的 大 众 导 医 台 (RTHD-P), 能 够 得 到 易 于 理 解 的 诊 断 治 疗 护 理 等 有 关 建 议 ; 医 护 人 员 应 用 RTHD 的 临 床 平 台 (RTHD-C), 可 得 到 满 足 临 床 实 践 要 求 的 健 康 问 题 和 疾 病 诊 断 及 相 应 的 治 疗 护 理 建 议 ; 资 深 医 生 或 专 家 通 过 点 击 RDHD 的 科 研 平 台 (RTHD-R) 进 行 临 床 医 学 指 导 和 医 学 教 育 或 进 行 学 术 交 流 三 个 平 台 得 到 的 数 据 可 导 入 共 用 数 据 库, 共 同 使 用, 可 减 少 量 表 评 定 时 间, 明 显 提 高 工 作 效 率 也 可 导 入 统 计 软 件 进 行 统 计 分 析 症 状 量 衰 可 作 为 疾 病 的 一 般 资 料, 评 估 有 无 靶 症 状 及 其 程 度 和 病 情 变 化 的 监 测 指 标, 反 映 疗 效 的 变 化 简 明 精 神 病 性 评 定 量 表 (BPRS) BPRS 简 单 实 用 于 l962 年 制 订, 国 际 常 用 l8 项 版 本, 具 体 项 目 为 :1. 过 分 关 心 身 体 健 康 ;2. 焦 虑 ;3. 情 感 交 流 障 碍 ;4. 概 念 紊 乱 ;5. 罪 恶 感 ;6. 紧 张 ;7. 装 相 作 态 ;8. 夸 大 ;9. 抑 郁 ; l0. 敌 对 性 ;11. 猜 疑 ;l2. 幻 觉 ;l3. 运 动 迟 缓 ;l4. 不 合 作 ;l5. 奇 特 思 维 内 容 ;l6 情 感 平 淡 ;l7. 兴 奋 ;l8. 定 向 障 碍 全 部 项 目 均 为 7 级 评 分 国 内 某 些 单 位 另 增 第 l9 项 自 知 力 障 碍 与 第 20 项 工 作 BPRS 的 临 床 意 义 为 :1 总 分 反 映 病 情 严 重 性, 总 分 越 高, 病 情 越 重 ;2 综 合 征 评 分 反 映 疾 病 的 临 床 特 点, 勾 画 出 临 床 症 状 的 轮 廓 ;3 单 项 评 分 及 出 现 频 率 反 映 不 同 疾 病 的 关 键 症 状 ;4 治 疗 前 后 总 分 变 化 反 映 疗 效 好 坏, 差 值 越 大, 疗 效 越 好 治 疗 前 后 各 综 合 征 与 症 状 评 分 变 化, 反 映 靶 症 状 的 变 化

16 阳 性 与 阴 性 症 状 量 表 (PANSS) 阳 性 与 阴 性 症 状 量 表 (PANSS) 是 为 评 定 不 同 类 型 精 神 分 裂 症 症 状 的 严 重 程 度 而 设 计 的 标 准 化 评 定 量 表,PANSS 主 要 用 于 评 定 精 神 症 状 的 有 无 及 各 项 症 状 的 严 重 程 度 ; 区 分 以 阳 性 症 状 为 主 的 工 型 和 以 阴 性 症 状 为 主 的 Ⅱ 型 精 神 分 裂 症 PANSS 由 阳 性 症 状 7 项 阴 性 症 状 7 项 和 一 般 精 神 病 理 症 状 16 项, 共 30 项, 及 3 个 补 充 项 目 ( 评 定 攻 击 危 险 性 ) 组 成 主 要 适 用 于 成 年 人, 由 经 过 训 练 的 精 神 科 医 师 对 患 者 做 精 神 检 查, 综 合 临 床 检 查 和 知 情 人 提 供 的 有 关 信 息 进 行 评 定 评 定 的 时 间 范 围 通 常 指 定 为 评 定 前 一 周 内 的 全 部 信 息, 整 个 评 定 约 需 时 分 钟 项 目 定 义 和 评 分 标 准 :PANSS 的 每 个 项 目 都 有 定 义 和 具 体 的 7 级 操 作 性 评 分 标 准 评 分 为 :1. 无 ;2. 很 轻 ;3. 轻 度 ;4. 中 度 ;5. 偏 重 ;6. 重 度 ;7. 极 重 各 项 的 1 分 均 定 义 为 无 症 状 或 定 义 不 适 用 于 该 患 者 ;2 分 均 定 义 为 症 状 可 疑, 或 可 能 是 正 常 范 围 的 上 限 具 体 项 目 为 : Pl. 妄 想,P2. 概 念 紊 乱 ( 联 想 散 漫 ),P3. 幻 觉 行 为,P4. 兴 奋,P5. 夸 大,P6. 猜 疑 / 被 害,P7. 敌 对 性,Nl. 情 感 迟 钝,N2. 情 绪 退 缩,N3.( 情 感 ) 交 流 障 碍,N4. 被 动 / 淡 漠 所 致 社 交 退 缩, N5. 抽 象 思 维 困 难,N6. 交 谈 缺 乏 自 发 性 和 流 畅 性,N7. 刻 板 思 维,Gl. 关 注 身 体 健 康,G2. 焦 虑,G3. 自 罪 感,G4. 紧 张,G5. 装 相 / 作 态,G6. 抑 郁,G7. 动 作 迟 缓,G8. 不 合 作,G9. 不 寻 常 思 维 内 容,G10. 定 向 障 碍,Gll. 注 意 障 碍,Gl2. 判 断 和 自 知 力 缺 乏,G13. 意 志 障 碍, Gl4. 冲 动 控 制 障 碍,Gl5. 先 占 观 念,Gl6. 主 动 回 避 社 交 PANSS 兼 顾 了 精 神 分 裂 症 的 阳 性 症 状 和 阴 性 症 状 及 一 般 精 神 病 理 症 状, 较 全 面 地 反 映 了 精 神 病 理 全 貌 但 因 PANSS 的 项 目 数 较 多, 评 分 标 准 规 定 详 细, 在 提 高 量 表 品 质 的 同 时, 影 响 了 临 床 应 用 的 便 利 性, 不 如 BPRS 方 便 5 精 神 分 裂 症 的 治 疗 5.1 治 疗 目 标 急 性 期 治 疗 (1) 缓 解 精 神 分 裂 症 主 要 症 状 : 阳 性 症 状 阴 性 症 状 激 趔 兴 奋 抑 郁 焦 虑 和 认 知 功 能 减 退, 争 取 最 佳 预 后 (2) 为 恢 复 社 会 功 能 回 归 社 会 作 准 备 (3) 预 防 自 杀 及 防 止 危 害 社 会 的 冲 动 行 为 的 发 生 (4) 将 药 物 治 疗 带 来 的 不 良 反 应 降 到 最 低 的 程 度 防 止 严 重 药 物 不 良 反 应 的 发 生, 如 粒 细 胞 缺 乏 症 恶 性 综 合 征 抗 胆 碱 能 意 识 障 碍 等 恢 复 期 ( 巩 固 期 ) 治 疗 (1) 防 止 已 缓 解 的 症 状 反 复 ; 或 进 一 步 提 高 控 制 症 状 能 疗 效 (2) 促 进 恢 复 社 会 功 能, 回 归 社 会 (3) 控 制 和 预 防 精 神 分 裂 症 后 抑 郁 和 强 迫 症 状 (4) 预 防 自 杀 (5) 控 制 和 预 防 长 期 用 药 带 来 的 常 见 药 物 不 良 反 应 的 发 生, 如 迟 发 性 运 动 障 碍 闭 经 溢 乳 体 重 增 加 糖 脂 代 谢 异 常 心 肝 肾 功 能 损 害 等 维 持 期 ( 康 复 期 ) 治 疗 (1) 预 防 再 一 次 疾 病 的 发 作 或 预 防 原 已 比 较 稳 定 的 病 情 恶 化 ; 进 一 步 缓 解 症 状 (2) 提 高 药 物 维 持 治 疗 的 依 从 性 (3) 恢 复 社 会 功 能, 回 归 社 会 (4) 帮 助 患 者 及 家 属 应 对 社 会 或 躯 体 应 激 5.2 治 疗 策 略 对 首 发 患 者 复 发 患 者 急 性 发 作 患 者 的 治 疗

17 对 于 首 发 患 者 要 :1 早 发 现 早 治 疗 ;2 积 极 进 行 全 病 程 治 疗 ;3 根 据 经 济 情 况, 尽 可 能 选 用 疗 效 确 切 症 状 作 用 谱 较 为 广 泛 不 良 反 应 轻 便 于 长 期 治 疗 的 抗 精 神 病 药 物 ;4 积 极 进 行 家 庭 教 育, 争 取 家 属 重 视 配 合 对 患 者 的 全 程 治 疗 ;5 定 期 对 患 者 进 行 心 理 治 疗 康 复 和 职 业 训 练 急 性 期 治 疗 治 疗 开 始 前 需 详 细 询 问 病 史, 进 行 体 格 神 经 系 统 及 精 神 检 查, 同 时 进 行 各 项 实 验 室 检 查, 包 括 血 尿 常 规 肝 肾 功 能 血 糖 血 脂 EKG 等, 测 量 体 重 和 身 高 作 治 疗 前 评 估, 与 治 疗 中 进 行 复 查 比 较, 以 便 评 定 疗 效 和 不 良 反 应 1 急 性 期 患 者 临 床 症 状 鲜 明, 以 阳 性 症 状 激 越 冲 动 认 知 功 能 受 损 为 主 要 表 现, 宜 采 取 积 极 的 强 化 性 药 物 治 疗, 争 取 缓 解 症 状, 预 防 病 情 的 不 稳 定 性 ;2 争 取 扩 大 基 本 痊 愈 患 者 的 比 例 ;3 药 物 治 疗 建 议 按 治 疗 程 序 ( 见 6) 进 行, 疗 程 至 少 4~6 周 ;4 根 据 病 情 家 庭 照 料 情 况 和 医 疗 条 件 选 择 治 疗 场 所, 包 括 住 院 门 诊 社 区 和 家 庭 病 床 治 疗 ; 当 患 者 具 有 明 显 的 危 害 社 会 安 全 和 严 重 自 杀 自 伤 行 为 时, 通 过 监 护 人 同 意 需 紧 急 收 住 院 积 极 治 疗 ;5 进 行 家 庭 教 育 和 对 患 者 进 行 心 理 治 疗 急 性 期 为 家 属 或 患 者 提 供 的 帮 助 包 括 : 向 家 属 ( 或 患 者 ) 介 绍 精 神 分 裂 症 的 疾 病 性 质 症 状 表 现 及 危 害 性 药 物 治 疗 的 重 要 性 ( 缓 解 症 状 和 预 防 复 发 ) 及 疗 程 药 物 治 疗 过 程 中 可 能 出 现 的 不 良 反 应 及 如 何 减 少 不 良 反 应 的 发 生 或 治 疗 不 良 反 应 等, 与 家 属 协 商 治 疗 方 案, 得 到 家 属 ( 或 患 者 ) 对 治 疗 的 知 情 同 意 同 时 减 少 急 性 期 对 患 者 的 刺 激 和 应 激, 为 保 证 患 者 及 照 料 者 的 安 全 提 出 建 议 争 取 家 属 和 患 者 的 配 合, 提 高 治 疗 依 从 性 和 增 强 药 物 疗 效 在 症 状 改 善 后, 鼓 励 患 者 恢 复 正 常 的 活 动, 以 利 达 到 预 期 治 疗 目 标 恢 复 期 治 疗 ( 巩 固 期 治 疗 ) 1 仍 以 药 物 治 疗 为 主 ; 以 原 有 效 药 物 原 有 效 剂 量 坚 持 继 续 巩 固 治 疗 ; 疗 程 至 少 3~6 个 月 2 治 疗 场 所 可 继 续 住 院 结 合 试 出 院 以 适 应 社 区 生 活 ; 或 出 院 门 诊 定 期 随 访 治 疗 ; 或 社 区 治 疗 3 同 时 配 合 家 庭 教 育 和 对 患 者 的 心 理 治 疗 恢 复 期 向 家 属 或 患 者 提 供 的 帮 助 包 括 : 告 知 患 者 及 家 属 坚 持 药 物 治 疗 的 重 要 性, 如 何 识 别 及 处 理 精 神 症 状 的 反 复, 长 期 药 物 治 疗 可 能 出 现 的 不 良 反 应 如 何 减 少 不 良 反 应 的 发 生 及 治 疗 不 良 反 应, 减 少 对 患 者 的 应 激 和 刺 激, 以 促 进 患 者 和 家 属 对 疾 病 的 认 识, 增 强 治 疗 的 依 从 性, 鼓 励 患 者 在 工 作 或 其 他 日 常 生 活 中 发 挥 出 尽 可 能 高 的 合 理 的 水 平, 促 进 社 会 功 能 的 恢 复 维 持 期 治 疗 1 根 据 个 体 及 所 用 药 物 情 况, 确 定 是 否 减 少 剂 量, 把 握 预 防 复 发 所 需 剂 量 ;2 疗 效 稳 定, 无 特 殊 不 良 反 应, 尽 可 能 不 换 用 药 物 ;3 疗 程 视 患 者 个 体 情 况 而 定, 一 般 不 少 于 2~5 年, 治 疗 场 所 主 要 在 门 诊 随 访 和 社 区 随 访 治 疗 ;4 加 强 对 患 者 及 家 属 的 心 理 治 疗 维 持 期 向 家 属 或 患 者 提 供 的 帮 助 包 括 : 帮 助 患 者 认 识 疾 病 复 发 的 先 兆 症 状, 以 便 及 时 处 理 ; 帮 助 患 者 认 识 药 物 的 治 疗 作 用 和 常 见 的 不 良 反 应, 提 高 长 期 用 药 的 依 从 性 ; 在 恢 复 社 会 功 能 回 归 社 会 过 程 中, 帮 助 患 者 应 对 社 会 应 激 性 事 件 ; 督 促 患 者 积 极 锻 炼 增 强 体 质, 预 防 躯 体 疾 病 的 发 生 及 所 带 来 的 应 激 反 应 对 慢 性 患 者 的 治 疗 慢 性 患 者 病 程 多 迁 延 症 状 未 能 完 全 控 制, 常 残 留 阳 性 症 状 及 情 感 症 状, 包 括 抑 郁 及 自 杀 阴 性 症 状 和 认 知 功 能 受 损 可 能 是 主 要 临 床 表 现 治 疗 中 应 达 到 :1 进 一 步 控 制 症 状, 提 高 疗 效 可 采 用 换 药 加 量 合 并 治 疗 方 法 2 加 强 随 访, 以 便 随 时 掌 握 病 情 变 化, 调 整 治 疗 3 治 疗 场 所 可 以 在 门 诊 社 区 或 医 院 的 康 复 病 房, 或 精 神 病 康 复 基 地 4 进 行 家 庭 教 育 向 慢 性 患 者 家 属 提 供 的 帮 助 包 括 : 向 家 属 ( 或 患 者 ) 介 绍 疾 病 的 性 质 及 可 能 的 预 后 坚 持 药 物 治 疗 的 重 要 性 药 物 治 疗 可 能 出 现 的 不 良 反 应 及 如 何 减 少 或 治 疗 药 物 的 不 良 反 应 等, 强

18 化 患 者 家 属 对 治 疗 的 信 心, 提 高 治 疗 依 从 性 鼓 励 患 者 积 极 参 加 活 动, 促 进 患 者 回 归 社 会, 在 社 会 生 活 中 有 望 进 一 步 改 善 症 状, 提 高 疗 效 难 治 性 精 神 分 裂 症 患 者 的 治 疗 难 治 性 精 神 分 裂 症 是 指 按 通 用 方 法 进 行 治 疗 而 不 能 获 得 理 想 疗 效 的 一 群 患 者 包 括 : 过 去 5 年 内 对 三 种 药 物 剂 量 和 疗 程 适 当 的 抗 精 神 病 药 物 ( 三 种 中 至 少 有 两 种 化 学 结 构 是 不 同 的 ); 足 量 足 疗 程 治 疗 反 应 不 佳 ; 或 不 能 耐 受 抗 精 神 病 药 物 的 不 良 反 应 ; 或 即 使 有 充 分 的 维 持 治 疗 或 预 防 治 疗, 病 情 仍 然 复 发 或 恶 化 的 患 者 形 成 难 治 的 结 果 通 常 起 因 有 四 个 方 面 : 即 患 者 因 素 疾 病 本 身 的 因 素 ( 如 合 并 躯 体 情 况 共 患 其 他 疾 病 拒 医 拒 药 ) 社 会 环 境 因 素 和 医 生 因 素 治 疗 策 略 :1 重 新 审 定 诊 断, 进 一 步 了 解 患 者 既 往 用 药 史, 及 掌 握 有 关 影 响 因 素, 着 重 考 虑 用 药 个 体 化, 必 要 时 监 测 药 物 血 浆 浓 度 ;2 重 新 制 定 治 疗 方 案, 更 换 合 适 的 药 物, 足 量 足 疗 程 治 疗 药 物 治 疗 建 议 按 治 疗 程 序 ( 见 6) 进 行, 疗 程 一 般 不 少 于 年 5.3 药 物 治 疗 抗 精 神 病 药 物 治 疗 原 则 (1) 一 旦 确 定 精 神 分 裂 症 的 诊 断, 即 开 始 药 物 治 疗 根 据 临 床 症 状 群 的 表 现, 可 选 择 一 种 非 典 型 药 物 如 利 培 酮 奥 氮 平 喹 硫 平 齐 拉 西 酮 或 阿 立 哌 唑, 也 可 选 择 典 型 药 物 如 氯 丙 嗪 奋 乃 静 氟 哌 啶 醇 或 舒 必 利, 如 经 6~8 周 疗 效 不 佳, 也 可 选 用 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 氯 氮 平 以 单 一 用 药 为 原 则 急 性 发 作 病 例, 包 括 复 发 和 病 情 恶 化 的 患 者, 根 据 既 往 用 药 情 况 继 续 使 用 原 有 效 药 物, 剂 量 低 于 有 效 治 疗 剂 量 者, 可 增 加 至 治 疗 剂 量 继 续 观 察 ; 如 果 已 达 治 疗 剂 量 仍 无 效 者, 酌 情 加 量 或 考 虑 换 用 另 一 种 化 学 结 构 的 非 典 型 药 物 或 典 型 药 物, 仍 以 单 一 治 疗 为 主 治 疗 个 体 化, 因 人 而 异 (2) 经 上 述 治 疗 疗 效 仍 不 满 意 者, 考 虑 两 种 药 物 合 并 治 疗, 以 化 学 结 构 不 同 药 理 作 用 不 尽 相 同 的 药 物 联 用 比 较 合 适 ; 达 到 预 期 治 疗 目 标 后 仍 以 单 一 用 药 为 宜 (3) 从 小 剂 量 起 始 逐 渐 加 到 有 效 推 荐 剂 量, 药 物 滴 定 速 度 视 药 物 特 性 及 患 者 特 质 而 定 维 持 剂 量 可 酌 情 减 少, 并 需 足 疗 程 治 疗 (4) 积 极 认 真 定 期 评 价 疗 效 以 调 整 治 疗 方 案 认 真 观 察 评 定 药 物 不 良 反 应, 并 作 积 极 处 理 (5) 根 据 当 今 国 外 包 括 美 国 欧 洲 世 界 精 神 卫 生 协 会 (WPA) 治 疗 规 则 系 统 的 建 议, 一 般 推 荐 第 二 代 ( 非 典 型 ) 抗 精 神 病 药 物 如 利 培 酮 奥 氮 平 喹 硫 平 等 作 为 一 线 药 物 选 用 第 一 代 及 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 的 氯 氮 平 作 为 二 线 药 物 使 用 根 据 我 国 目 前 实 际 用 药 情 况 调 查, 典 型 药 物 氯 丙 嗪 奋 乃 静 氟 哌 啶 醇 和 舒 必 利 在 不 少 地 区 仍 为 治 疗 精 神 分 裂 症 首 选, 可 作 为 首 选 药 物 选 用 氯 氮 平 在 国 内 应 用 比 较 广 泛, 医 生 有 一 定 的 临 床 用 药 经 验, 但 考 虑 氯 氮 平 诱 发 不 良 反 应 (EPS 除 外 ) 较 其 他 抗 精 神 病 药 物 多 见, 特 别 是 粒 细 胞 缺 乏 症 及 致 痉 挛 发 作, 建 议 谨 慎 使 用 抗 精 神 病 药 物 的 种 类 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 ( 典 型 抗 精 神 病 药 物 ) 指 主 要 作 用 于 中 枢 D2 受 体 的 抗 精 神 病 药 物, 包 括 :1 吩 噻 嗪 类 氯 丙 嗪 硫 利 达 嗪 奋 乃 静 氟 奋 乃 静 及 其 长 效 剂 三 氟 拉 嗪 等 ;2 硫 杂 蒽 类 的 氯 哌 噻 吨 及 其 长 效 剂 三 氟 噻 吨 及 其 长 效 剂 泰 尔 登 等 ;3 丁 酰 苯 类 如 氟 哌 啶 醇 及 其 长 效 剂 五 氟 利 多 等 ;4 苯 甲 酰 胺 类 如 舒 必 利 等 其 中 临 床 又 将 吩 噻 嗪 类 分 为 高 效 价 药 物 如 奋 乃 静 三 氟 拉 嗪 ; 低 效 价 药 物 如 氯 丙 嗪 硫 利 达 嗪 ( 效 价 分 类 适 用 于 第 一 代 药 物 ) 此 类 药 物 自 20 世 纪 50 年 代 以 来 广 泛 应 用 于 临 床 治 疗 各 种 精 神 病, 主 要 治 疗 各 种 精 神 病 性 症 状 大 量 临 床 研 究 及 临 床 应 用 经 验 均 证 明 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 治 疗 精 神 分 裂 症 阳 性 症 状 有 效 而 且 安 全 ( 一 ) 典 型 抗 精 神 病 药 物 代 谢 药 理 作 用 及 治 疗 适 应 证

19 典 型 抗 精 神 病 药 物 主 要 作 用 于 脑 内 D2 受 体, 为 D2 受 体 阻 断 剂 其 他 药 理 作 用 包 括 对 al a2 肾 上 腺 素 受 体 毒 草 碱 M? 受 体 组 胺 H- 受 体 等 的 阻 断 作 用 临 床 上 治 疗 幻 觉 妄 想 思 维 障 碍 行 为 紊 乱 兴 奋 激 越 紧 张 症 候 群 具 有 明 显 疗 效 对 阴 性 症 状 及 伴 发 抑 郁 症 状 疗 效 不 确 切 主 要 治 疗 适 应 证 有 : 急 慢 性 精 神 分 裂 症 和 分 裂 情 感 性 精 神 障 碍 ; 精 神 分 裂 症 和 分 裂 情 感 障 碍 的 维 持 治 疗, 预 防 复 发 ; 精 神 分 裂 症 谵 妄 和 痴 呆 患 者 的 行 为 障 碍 ; 躯 体 疾 病 伴 发 的 精 神 病 性 症 状 ; 精 神 活 性 物 质 所 致 的 精 神 障 碍 ; 妄 想 性 障 碍 ; 边 缘 性 人 格 障 碍 ; 儿 童 精 神 分 裂 症 ; 广 泛 性 发 育 障 碍 ;Tourette 综 合 征 ;Huntington 病 等 ( 二 ) 常 用 的 几 种 典 型 抗 精 神 病 药 物 (1) 氯 丙 嗪 (Chlorpromazine): 口 服 注 射 均 易 吸 收,2~4 小 时 达 血 浆 峰 浓 度, 一 周 左 右 达 稳 态 水 平 口 服 药 物 的 生 物 利 用 度 为 l0%~33%,982 与 血 浆 蛋 白 结 合, 易 透 过 血 脑 屏 障 和 胎 盘 屏 障, 主 要 经 肝 脏 代 谢, 有 百 余 种 代 谢 产 物, 半 衰 期 为 8~35 小 时, 排 泄 以 肾 脏 为 主, 少 量 经 粪 便 排 泄 和 乳 汁 分 泌 氯 丙 嗪 属 于 低 效 价 药, 治 疗 剂 量 偏 高, 多 受 体 作 用 具 有 明 显 的 抗 精 神 病 效 果, 兼 有 明 显 的 镇 静 作 用 适 用 于 治 疗 以 阳 性 症 状 为 主 的 患 者 注 射 或 Iq 服 控 制 兴 奋 激 越 疗 效 比 较 满 意 主 要 的 不 良 反 应 有 过 度 镇 静, 中 枢 和 外 周 的 抗 胆 碱 能 样 作 用, 明 显 的 心 血 管 反 应 和 致 痉 挛 作 用 等 急 性 期 有 效 治 疗 量 为 200~600mg/d 常 用 有 效 量 为 400mg/d, 宜 从 小 剂 量 开 始, 缓 慢 加 量 ; 恢 复 期 巩 固 治 疗 以 原 有 效 量 为 宜, 维 持 期 剂 量 可 酌 情 减 至 200mg/d 治 疗 6~8 周 疗 效 不 佳 可 换 用 其 他 不 同 化 学 结 构 的 典 型 药 物 或 非 典 型 药 物 (2) 奋 乃 静 (Perphenazine): 属 于 哌 嗪 类 化 合 物, 口 服 易 于 吸 收,l~4 小 时 内 达 血 浆 峰 浓 度, 生 物 利 用 度 约 为 25%,90% 以 上 与 血 浆 蛋 白 结 合, 口 服 后 3~5 个 半 衰 期 内 达 血 浆 稳 态 浓 度, 主 要 经 肝 脏 P450 同 工 酶 CYP 2D6 代 谢, 目 前 尚 未 知 是 否 奋 乃 静 有 药 理 活 性 的 代 谢 产 物, 血 浆 药 物 清 除 半 衰 期 为 8d221 小 时 主 要 经 肾 脏 排 泄 奋 乃 静 属 于 高 效 价 的 D2 受 体 拮 抗 剂, 治 疗 精 神 分 裂 症 阳 性 症 状 有 效, 起 始 剂 量 为 4~6mg/d, 常 用 临 床 有 效 剂 量 为 20~ 60mg/d 主 要 的 不 良 反 应 为 锥 体 外 系 不 良 反 应 对 躯 体 器 官 系 统 影 响 较 小 (3) 氟 哌 啶 醇 (Haloperid01):1958 年 合 成 的 第 一 个 丁 酰 苯 类 药 物, 口 服 易 吸 收, 生 物 利 用 度 为 40Z-70%,922 与 蛋 白 结 合, 口 服 后 3~5 小 时 达 血 浆 峰 浓 度, 连 续 给 药 一 周 达 稳 态 浓 度 主 要 在 肝 脏 代 谢, 代 谢 产 物 2- 还 N 氟 哌 啶 醇 有 抗 多 巴 胺 作 用, 作 用 程 度 明 显 小 于 母 体 药 物 然 而, 还 原 氟 哌 啶 醇 可 以 转 换 为 母 体 药 物, 从 而 产 生 抗 精 神 病 作 用 母 体 药 物 的 血 浆 半 衰 期 为 均 小 时 氟 哌 啶 醇 属 于 高 效 价 抗 精 神 病 药, 是 目 前 对 D2 受 1 本 选 择 性 最 强 最 纯 的 阻 断 剂 对 阳 性 症 状 疗 效 肯 定 肌 肉 注 射 对 兴 奋 激 越 躁 狂 症 状 及 行 为 障 碍 效 果 较 好, 对 阴 性 症 状 及 伴 发 的 抑 郁 症 状 疗 效 不 肯 定 有 效 治 疗 剂 量 为 6~20mg/d, 维 持 治 疗 量 以 2~6mg/d 为 宜 主 要 的 不 良 反 应 为 锥 体 外 系 不 良 反 应 对 躯 体 器 官 系 统 影 响 较 小 但 可 引 发 心 脏 传 导 阻 滞, 有 猝 死 病 例 报 告 (4) 舒 必 利 (Sulpiride): 口 服 吸 收 较 慢,3~8 小 时 达 血 浆 峰 浓 度, 透 过 血 脑 屏 障 略 困 难, 半 衰 期 约 8 小 时 舒 必 利 属 于 苯 甲 酰 胺 类 药 物, 是 选 择 性 Dz 受 体 阻 断 剂, 主 要 作 用 于 边 缘 系 统 对 纹 状 体 DA 受 体 作 用 较 弱, 临 床 引 发 EPS 作 用 较 其 他 典 型 抗 精 神 病 药 物 低 该 药 低 剂 量 200~600mg/d, 有 一 定 抗 焦 虑 抑 郁 作 用 治 疗 阳 性 症 状 的 剂 量 可 高 于 l000mg/d 静 脉 滴 注 舒 必 利 200~600mg/d, 连 续 1~2 周, 有 较 好 的 缓 解 紧 张 症 的 疗 效 对 伴 发 抑 郁 症 状 的 精 神 分 裂 症 可 选 用 主 要 的 不 良 反 应 为 失 眠 烦 躁 泌 乳 素 水 平 升 高 和 高 泌 乳 素 血 症, 也 可 出 现 心 电 图 改 变 及 一 过 性 GPT 升 高 (5) 长 效 典 型 抗 精 神 病 药 物 : 长 效 抗 精 神 病 药 物 主 要 有 两 种 剂 型, 一 种 剂 型 如 长 效 氟 奋 乃 静 癸 酸 酯 和 氟 哌 啶 醇 癸 酸 脂, 是 与 酯 类 结 合 形 式 溶 解 在 芝 麻 油 中 注 射 使 用 芝 麻 油 经 注 射 进 入 肌 肉, 药 物 逐 渐 从 油 媒 介 物 中 扩 散 进 入 周 围 组 织, 限 速 步 骤 为 药 物 的 扩 散 速 度 ; 药 物 一 旦 进 入 组 织 即 迅 速 水 解, 将 母 体 药 物 释 放 出 来 另 一 方 面, 长 效 化 合 物 在 两 次 注 射 之 间 也 不

20 断 地 吸 收 经 过 多 次 注 射 的 患 者 同 时 从 多 个 注 射 部 位 吸 收 药 物 因 此, 长 效 药 物 达 到 稳 态 所 需 的 时 间 要 长 得 多, 其 消 除 也 慢 得 多 氟 哌 啶 醇 癸 酸 酯 和 氟 奋 乃 静 癸 酸 酯 需 要 约 3 个 月 达 到 稳 态, 停 止 治 疗 数 月 后 仍 能 检 测 到 相 当 水 平 的 血 浆 浓 度 另 一 种 长 效 制 剂 为 微 粒 结 晶 水 溶 液, 药 物 在 体 内 形 成 微 粒 结 晶 储 存 库, 然 后 在 组 织 中 缓 慢 溶 解 释 放, 药 效 可 持 续 一 周 代 表 药 物 为 口 服 长 效 药 物 五 氟 利 多 (Penflurid01), 属 二 苯 丁 哌 啶 类 衍 生 物 其 特 点 是 进 出 脑 组 织 较 慢, 作 用 时 间 相 对 较 长 五 氟 利 多 的 半 衰 期 是 65~70 个 小 时, 作 用 时 间 可 达 一 周 常 用 的 长 效 抗 精 神 病 药 物 治 疗 剂 量 为 : 哌 普 噻 嗪 棕 榈 酸 酯,50~100mg,2~4 周 ( 肌 肉 注 射 ); 氟 奋 乃 静 癸 酸 酯,l2.5~50mg,2~3 周 ( 肌 肉 注 射 ); 三 氟 噻 吨 癸 酸 酯,20~40mg,2~3 周 ( 肌 肉 注 射 ); 氟 哌 啶 醇 癸 酸 酯,50~100mg,2 周 ( 肌 肉 注 射 ); 五 氟 利 多,20~80mg, 每 周 ( 口 服 ) 长 效 抗 精 神 病 药 物 的 疗 效 不 良 反 应 与 母 药 相 同, 适 用 于 依 从 性 不 良 或 用 药 不 便 的 患 者, 主 要 用 于 慢 性 精 神 分 裂 症 的 维 持 治 疗, 预 防 复 发 ; 也 用 于 某 些 急 性 病 例, 依 从 性 差 的 患 者 ( 三 ) 典 型 抗 精 神 病 药 物 的 局 限 性 (1) 不 能 改 善 认 知 功 能 : 典 型 抗 精 神 病 药 物 不 能 改 善 执 行 功 能 工 作 记 忆 口 语 视 觉 运 动 语 流 精 细 运 动 功 能 ; 但 有 时 能 改 善 注 意 力 的 某 些 指 标 药 物 的 抗 胆 碱 能 作 用 可 能 会 使 记 忆 恶 化 (2) 对 核 心 的 阴 性 症 状 作 用 微 小 ; 有 时 可 产 生 继 发 性 阴 性 症 状 (3) 约 有 30% 的 患 者 其 阳 性 症 状 不 能 有 效 缓 解 (4) 引 发 锥 体 外 系 和 迟 发 性 运 动 障 碍 的 比 例 较 高 (5) 患 者 用 药 的 依 从 性 不 好 (6) 药 物 对 患 者 工 作 能 力 的 改 善 作 用 较 小 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 ( 非 典 型 抗 精 神 药 物 ) 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 上 市 多 年 后, 出 现 了 新 一 代 药 物, 即 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 与 吩 噻 嗪 类 等 药 物 相 比, 它 们 具 有 较 高 的 5~ 羟 色 胺 (5-HT)2 受 体 阻 断 作 用, 称 多 巴 胺 (DA)-5-HT 受 体 揞 抗 剂 (SDAs), 对 中 脑 边 缘 系 统 的 作 用 比 对 纹 状 体 系 统 作 用 更 具 有 选 择 性, 包 括 氯 氮 平 利 培 酮 奥 氮 平 喹 硫 平 齐 拉 西 酮 和 阿 立 哌 唑 这 类 药 物 由 于 临 床 作 用 谱 广 引 发 EPS 比 率 较 小 或 不 明 显, 今 后 在 精 神 病 学 领 域 将 有 更 广 阔 的 应 用 前 景 ( 一 ) 氯 氮 平 (Clozapme) (1) 代 谢 及 药 理 作 用 氯 氮 平 于 l958 年 在 瑞 典 首 先 被 发 现,l972 年 在 奥 地 利 和 瑞 典 上 市 l975 年 1600 例 接 受 氯 氮 平 治 疗 的 芬 兰 患 者 中,16 例 出 现 了 粒 细 胞 减 少 症 ( 1600 个 /mm3),13 例 粒 细 胞 减 少 症 的 患 者 中 有 8 例 发 展 为 粒 细 胞 缺 乏 症, 并 死 于 感 染 性 疾 病 世 界 上 50 余 例 患 者 死 亡 后, 氯 氮 平 从 欧 洲 大 多 数 国 家 的 市 场 撤 出, 对 这 个 药 物 的 研 究 及 应 用 实 际 上 处 于 停 滞 状 态 20 世 纪 80 年 代 后 期, 国 际 多 中 心 研 究 发 现 氯 氮 平 治 疗 难 治 性 精 神 分 裂 症 有 很 好 的 疗 效,1990 年 FDA 同 意 氯 氮 平 治 疗 难 治 性 精 神 分 裂 症 患 者 和 因 为 严 重 锥 体 外 系 症 状 和 严 重 迟 发 性 运 动 障 碍 而 不 能 耐 受 典 型 药 物 的 精 神 分 裂 症 患 者 氯 氮 平 现 只 有 口 服 制 剂, 服 药 约 2 小 时 后 达 血 浆 峰 浓 度, 生 物 利 用 度 27%~47%, 消 除 半 衰 期 大 约 是 l2 小 时, 一 周 后 达 稳 态 血 浆 浓 度, 蛋 白 结 合 率 94% 氯 氮 平 的 血 浆 浓 度 个 体 差 异 很 大, 服 用 同 一 剂 量 血 浆 浓 度 差 异 可 达 45 倍, 女 性 血 浆 浓 度 轻 度 高 于 男 性, 吸 烟 者 轻 度 低 于 非 吸 烟 者, 老 年 人 可 能 比 年 轻 人 高 出 约 两 倍 急 性 氯 氮 平 过 量 中 毒 或 氯 氮 平 治 疗 出 现 严 重 不 良 反 应 的 时 候, 监 测 氯 氮 平 血 浆 浓 度 可 能 有 帮 助 研 究 显 示 患 者 更 可 能 在 氯 氮 平 血 浆 浓 度 超 过 350ng/ml 时 产 生 疗 效 如 果 血 浆 浓 度 低 于 250ng/ml 时, 患 者 治 疗 6 周 仍 无 效, 医 生 应 该 调 整 剂 量 将 血 浆 浓 度 提 高 到 约 350ng/ml; 如 果 患 者 表 现 出 较 多 的 不 良 反 应, 而 且 药 物 血 浆 浓 度 较 高, 降 低 剂 量 可 能 有 利 氯 氮 平 主 要 在 肝 脏 经 去 甲 基 和 氧 化 代 谢,80% 以 代 谢 产 物 形 式 从 尿 液 或 粪 便 中 排 泄, 不 足 5% 的 母 体 药 物 在 尿 中 以 原 形 存 在

21 氯 氮 平 对 多 种 受 体 包 括 5-HT2A 5-HT2b 肾 上 腺 素 和 胆 碱 受 体 有 亲 和 性, 与 D2 受 体 的 亲 和 性 相 对 较 低 氯 氮 平 对 5-HT2 受 体 亲 和 性 较 高, 也 具 有 5-HT2A 激 动 作 用, 因 此 可 抗 焦 虑 和 抗 抑 郁 氯 氮 平 的 临 床 特 性 主 要 有 几 种 药 理 学 假 说,1 氯 氮 平 的 低 D 受 体 /5-HT 受 体 作 用 比 例 ;2 氯 氮 平 对 中 脑 边 缘 区 域 多 巴 胺 系 统 的 作 用 选 择 性 ;3 其 他 还 有 氯 氮 平 的 5-HT3 受 体 阻 断 作 用 和 它 的 强 a- 和 a2 肾 上 腺 素 受 体 阻 断 作 用, 对 组 胺 H 型 受 体 和 乙 酰 胆 碱 毒 蕈 碱 样 Ml 受 体 的 强 亲 和 性 以 及 对 仃 受 体 的 亲 和 性 比 典 型 药 物 低 等 由 于 氯 氮 平 具 有 上 述 多 受 体 作 用 特 点, 显 示 其 临 床 作 用 的 广 谱 性 及 产 生 多 种 不 良 反 应 的 特 点 (2) 治 疗 适 应 证 1) 难 治 性 精 神 分 裂 症 患 者 ; 2) 严 重 迟 发 性 运 动 障 碍 患 者 ; 3) 锥 体 外 系 不 良 反 应 发 生 阈 值 低 的 患 者 ; 4) 分 裂 情 感 性 障 碍 难 治 性 躁 狂 和 严 重 精 神 病 性 抑 郁 症 ;5) 继 发 于 抗 帕 金 森 病 药 物 的 精 神 症 状, 使 用 小 剂 量 氯 氮 平 (25~75mg/d) 有 效 ; 6) 严 重 自 杀 的 精 神 分 裂 症 患 者 ; 7) 其 他 难 治 性 精 神 疾 病 : 广 泛 性 发 育 障 碍 孤 独 症 或 强 迫 性 障 碍 的 难 治 性 患 者 治 疗 剂 量 :200~600mg/d (3) 不 良 反 应 : 常 见 不 良 反 应 有 过 度 镇 静 流 涎 中 枢 或 外 周 抗 胆 碱 能 作 用 心 血 管 系 统 影 响 体 重 改 变 等, 已 有 氯 氮 平 致 糖 脂 代 谢 障 碍 和 引 发 2 型 糖 尿 病 的 病 例 报 导 ; 氯 氮 平 的 严 重 不 良 反 应 主 要 是 血 液 系 统 改 变, 白 细 胞 减 少 和 粒 细 胞 降 低, 其 发 生 率 大 约 是 其 他 抗 精 神 病 药 物 的 l0 倍 可 以 降 低 癫 痫 阈, 引 发 剂 量 相 关 陛 癫 痫 发 作 因 此, 氯 氮 平 治 疗 要 有 适 当 的 适 应 证 (4) 过 量 中 毒 : 氯 氮 平 过 量 中 毒 的 表 现 类 似 于 典 型 药 物, 但 是 没 有 锥 体 外 系 不 良 反 应 最 主 要 的 表 现 是 警 觉 性 不 同 程 度 的 降 低, 从 嗜 睡 到 昏 迷 心 动 过 速 低 血 压 脑 电 图 改 变 严 重 心 律 失 常 抗 胆 碱 能 症 状 等 口 服 量 大 于 2g 的 患 者, 死 亡 率 高 达 12%, 主 要 死 亡 原 因 为 心 肺 衰 竭 此 外 过 量 氯 氮 平 可 以 造 成 心 肌 炎 或 心 肌 病 而 发 生 猝 死, 一 名 40 岁 患 者 服 用 3~4g 氯 氮 平 后 表 现 意 识 不 清 瞳 孔 收 缩 窦 性 心 动 过 速 肢 体 颤 搐, 并 有 肺 部 感 染 体 征, 镜 检 发 现 横 纹 肌 溶 解 另 一 例 患 者 服 用 过 量 氯 氮 平 后 12 天 出 现 便 血, 进 一 步 检 查 发 现 是 糜 烂 性 出 血 性 肠 炎, 经 对 症 治 疗 缓 解 服 用 过 量 氯 氮 平, 其 消 除 半 衰 期 与 单 次 用 药 一 致, 测 定 血 浆 氯 氮 平 和 去 甲 氯 氮 平 浓 度, 对 于 识 别 和 监 测 氯 氮 平 过 量 中 毒 非 常 有 帮 助 (5) 药 物 相 互 作 用 : 细 胞 色 素 P450 酶 系 统 参 与 氯 氮 平 的 代. 谢, 因 而 人 种 差 异 抑 制 或 诱 导 同 工 酶 系 统 的 药 物 可 以 影 响 氯 氮 平 的 血 浆 浓 度 氟 伏 沙 明 是 强 CYP IA2 抑 制 剂, 可 增 高 氯 氮 平 的 浓 度, 氟 西 汀 只 在 较 高 剂 量 时 改 变 氯 氮 平 浓 度 西 米 替 丁 SSRIs 三 环 类 药 物 和 丙 戊 酸 盐 通 过 抑 制 CYP IA2 和 2D6 降 低 氯 氮 平 的 清 除 苯 妥 英 和 卡 马 西 平 诱 导 CYP 2C 和 3A4 同 功 酶, 降 低 氯 氮 平 血 浆 浓 度 ( 50%) 利 培 酮 是 一 个 弱 CYP 2D6 抑 制 剂, 与 氯 氮 平 合 并 使 用 可 升 高 其 浓 度 苯 二 氮 卓 类 药 物 不 影 响 药 物 代 谢 动 力 学, 与 氯 氮 平 罕 有 相 互 作 用, 但 文 献 中 有 谵 妄 明 显 嗜 睡 和 急 性 呼 吸 抑 制 的 个 案 报 道 (6) 撤 药 症 状 : 氯 氮 平 慢 性 治 疗 期 间 突 然 停 药, 常 出 现 撤 药 症 状, 具 体 表 现 为 胆 碱 能 症 状 反 跳 精 神 症 状 恶 化 以 及 一 些 躯 体 症 状 如 寒 战 震 颤 激 越 和 意 识 紊 乱, 此 外, 还 有 严 重 运 动 障 碍 和 肌 张 力 障 碍 的 报 道 : 患 者 在 停 用 氯 氮 平 5 天 至 l4 天 内 出 现 了 严 重 的 肢 体 躯 干 和 颈 部 肌 张 力 障 碍 和 运 动 障 碍, 运 动 不 稳, 蹒 跚 步 态, 吞 咽 时 出 现 哽 噎 等 氯 氮 平 的 多 受 体 作 用 可 能 是 产 生 撤 药 症 状 的 原 因 其 发 生 机 制 包 括 : 胆 碱 受 体 超 敏 多 巴 胺 受 体 超 敏 可 能 还 涉 及 D4 受 体 5-HT 能 去 甲 肾 上 腺 素 和 GABA 能 系 统 氯 氮 平 的 撤 药 症 状 用 典 型 抗 精 神 病 药 物 治 疗 的 反 应 差, 因 此 应 该 在 有 严 格 适 应 证 的 情 况 下 逐 渐 停 用 氯 氮 平 如 果 必 须 即 刻 停 氯 氮 平, 建 议 患 者 住 院, 预 防 胆 碱 能 反 跳 症 状, 目 前 没 有 任 何 可 操 作 性 的 防 治 指 南 可 使 用 小 剂 量 氯 氮 平 治 疗

22 ( 二 ) 利 培 酮 (Risperidone) (1) 代 谢 及 药 理 作 用 : 利 培 酮 是 第 一 个 继 氯 氮 平 之 后 获 得 美 国 FDA 批 准 的 SDAs 抗 精 神 病 药 l994 年 在 美 国 欧 洲 上 市,1997 年 进 口 我 国 口 服 用 药 后, 生 物 利 用 度 为 70%-82X, 在 肝 脏 内 主 要 经 CYP 2D6 代 谢 为 9- 羟 利 培 酮,9- 羟 利 培 酮 与 母 体 药 物 有 同 样 的 药 理 作 用 母 体 药 物 的 血 浆 峰 浓 度 出 现 在 1 小 时 以 内, 而 9- 羟 利 培 酮 出 现 在 3 小 时 以 内, 食 物 不 影 响 药 物 在 肠 道 内 的 吸 收 比 例 和 程 度 血 浆 蛋 白 结 合 率 为 88%, 母 体 药 物 的 消 除 半 衰 期 为 3 小 时,9- 羟 利 培 酮 为 24 小 时, 主 要 由 尿 及 粪 便 排 出 利 培 酮 有 很 强 的 中 枢 5-HT, 尤 其 是 5-HT2A 和 Dz 受 体 拮 抗 作 用, 对 D2 受 体 的 拮 抗 作 用 与 典 型 药 物 氟 哌 啶 醇 相 似, 此 外 还 表 现 出 对 d, 和 d2 受 体 的 高 亲 和 性, 但 是 对 p 受 体 和 毒 蕈 碱 样 胆 碱 能 受 体 的 亲 和 性 较 低 因 此 对 阳 性 症 状 的 疗 效 与 典 型 药 物 相 似, 且 低 剂 量 时 锥 体 外 系 不 良 反 应 少, 对 阴 性 症 状 的 疗 效 好, 镇 静 作 用 小, 没 有 明 显 的 抗 胆 碱 能 不 良 反 应 目 前 还 没 有 确 切 证 据 可 证 实 利 培 酮 的 临 床 疗 效 与 其 血 浆 水 平 的 关 系 常 见 的 不 良 反 应 为 剂 量 相 关 性 锥 体 外 系 不 良 反 应 和 催 乳 素 水 平 增 高, 其 他 常 见 的 不 良 反 应 包 括 镇 静 头 晕 等 (2) 治 疗 适 应 证 1) 急 慢 性 精 神 病 : 利 培 酮 对 首 发 和 多 次 发 作 的 精 神 分 裂 症 分 裂 情 感 性 精 神 障 碍 的 精 神 症 状 均 有 效 ; 2) 精 神 分 裂 症 和 分 裂 情 感 障 碍 的 维 持 治 疗, 预 防 复 发 ; 3) 锥 体 外 系 不 良 反 应 阈 值 比 较 低 的 患 者 ; 4) 器 质 性 精 神 病 ; 5) 难 治 胜 精 神 分 裂 症 ; 6) 其 他 疾 病 : 治 疗 双 相 障 碍 躁 狂 发 作 以 及 与 心 境 稳 定 剂 合 并 治 疗 双 相 情 感 障 碍 治 疗 剂 量 :2~6mg/d (3) 过 量 中 毒 : 尽 管 报 道 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 利 培 酮 和 奥 氮 平 过 量 相 对 安 全, 已 有 报 告 一 名 45 岁 的 男 性 精 神 分 裂 症 患 者 吞 服 了 几 百 片 lmg 利 培 酮 致 死, 尸 体 解 剖 发 现 利 培 酮 的 血 浆 浓 度 是 正 常 治 疗 范 围 的 500 倍 一 名 29 岁 的 男 性 患 者, 吞 服 了 245mg 利 培 酮 后 被 送 到 急 诊 室, 检 查 发 现 他 有 心 脏 传 导 异 常, 电 解 质 失 衡, 经 支 持 治 疗 完 全 康 复 (4) 药 物 相 互 作 用 : 氟 西 汀 和 帕 罗 西 汀 的 CYP 2D6 抑 制 作 用 可 阻 断 利 培 酮 的 羟 化 代 谢 过 程, 而 该 酶 诱 导 剂 卡 马 西 平 增 强 利 培 酮 的 代 谢, 合 并 使 用 需 要 增 加 利 培 酮 剂 量 利 培 酮 血 浆 浓 度 增 高 可 能 会 增 加 发 生 锥 体 外 系 不 良 反 应 的 危 险 和 降 低 药 物 的 疗 效, 因 为 代 谢 产 物 和 母 体 药 物 有 同 样 的 药 物 作 用 利 培 酮 只 是 一 个 弱 酶 抑 制 剂, 对 其 他 药 物 的 清 除 并 无 明 显 影 响 老 年 人 代 谢 功 能 差, 可 能 需 要 降 低 剂 量 ( 三 ) 奥 氮 平 (Olanzapine) (1) 代 谢 及 药 理 作 用 :l982 年 Eli Lilly 公 司 在 英 国 发 现 了 氯 氮 平 的 衍 生 物 奥 氮 平, 1995 年 7 月 完 成 临 床 Ⅲ 期 试 验,1996 年 在 美 国 和 欧 洲 上 市,l999 年 进 口 中 国 该 药 是 噻 酚 苯 二 氮 卓 类 衍 生 物, 口 服 后 5 小 时 达 血 浆 峰 浓 度, 半 衰 期 为 31 小 时 (21~54 小 时 ), 可 以 每 日 一 次 用 药 食 物 不 影 响 奥 氮 平 的 吸 收 93% 的 药 物 呈 蛋 白 结 合 形 式, 年 龄 性 别 或 者 人 种 对 奥 氮 平 血 浆 浓 度 的 影 响 很 小, 血 浆 浓 度 与 临 床 疗 效 的 关 系 研 究 还 不 多 在 肝 脏 经 CYPIA2 CYP2D6 代 谢, 尚 未 发 现 有 药 理 活 性 的 代 谢 产 物 老 年 人 半 衰 期 延 长, 主 要 由 尿 及 粪 便 排 出 奥 氮 平 为 多 受 体 作 用 药 物, 特 异 地 阻 断 5-HT2A D2 以 及 Dl 和 D4 受 体, 另 外 还 阻 断 毒 蕈 碱 样 胆 碱 受 体 (M,) H- 5-HT2 5-HT3 al 受 体 它 的 5-HT 阻 断 大 约 是 其 多 巴 胺 阻 断 作 用 的 8 倍 奥 氮 平 的 药 理 特 性 与 氯 氮 平 相 似, 没 有 典 型 的 氯 氮 平 样 不 良 反 应 如 粒 细 胞 缺 乏 症 研 究 显 示 奥 氮 平 对 中 脑 边 缘 与 纹 状 体 D2 受 体 均 有 阻 断 作 用, 只 是 某 些 非 常 敏 感 的 患 者 可 能 会 发 生 轻 微 锥 体 外 系 不 良 反 应 此 外, 动 物 研 究 中 发 现 奥 氮 平 阻 断 苯 环 己 啶 (PCP) 效 应, PCP 是 一 种 N- 甲 基 -D 天 门 冬 氨 酸 (NMDA) 受 体 拮 抗 剂, 诱 发 的 症 状 在 许 多 方 面 非 常 类 似 于

23 人 类 精 神 分 裂 症 的 阳 性 阴 性 和 认 知 损 害 症 状, 提 示 奥 氮 平 治 疗 精 神 分 裂 症 的 作 用 涉 及 谷 氨 酸 系 统 目 前 精 神 分 裂 症 的 谷 氨 酸 功 能 低 下 病 因 学 假 说 已 经 引 起 了 精 神 病 学 界 的 高 度 重 视 主 要 的 不 良 反 应 为 短 暂 的 镇 静 体 位 性 低 血 压 和 体 重 增 加, 锥 体 外 系 症 状 的 危 险 较 低, 有 恶 性 综 合 征 暂 时 性 催 乳 素 升 高 的 个 案 报 告 (2) 治 疗 适 应 证 1) 急 慢 性 精 神 病 : 奥 氮 平 对 首 发 和 多 次 发 作 的 精 神 分 裂 症 分 裂 情 感 性 精 神 障 碍 的 精 神 症 状 均 有 效 ; 2) 精 神 分 裂 症 和 分 裂 情 感 障 碍 的 维 持 治 疗, 预 防 复 发 ; 3) 催 乳 素 水 平 升 高 锥 体 外 系 不 良 反 应 阈 值 较 低 及 严 重 迟 发 性 运 动 障 碍 的 患 者 ; 4) 难 治 性 精 神 分 裂 症 ; 5) 器 质 性 精 神 病 ; 6) 单 独 治 疗 或 与 心 境 稳 定 剂 合 并 治 疗 双 相 情 感 障 碍 治 疗 剂 量 :5~20mg/d (3) 过 量 中 毒 : 过 量 奥 氮 平 出 现 严 重 的 中 枢 神 经 系 统 抑 制 心 动 过 速 和 锥 体 外 系 不 良 反 应 具 体 表 现 为 发 热 缄 默 激 越 肌 张 力 障 碍 静 坐 不 能 瞳 孔 缩 小 肌 酸 激 酶 浓 度 升 高 和 白 细 胞 计 数 增 高 等, 非 常 类 似 于 恶 性 症 状 群 经 支 持 治 疗 可 以 缓 解 此 外, 有 服 用 奥 氮 平 过 量 致 死 的 报 告, 一 例 43 岁 的 门 诊 患 者 服 用 奥 氮 平 600mg 后 几 小 时 内 死 亡 尸 检 分 析 血 浆 浓 度 和 尿 液 浓 度 分 别 是 1238ug/L 和 6987u9/L, 根 据 多 方 面 的 取 证, 认 为 是 奥 氮 平 过 量 死 亡 一 例 奥 氮 平 过 量 致 死 的 患 者 血 浆 浓 度 为 490mg/dl, 胃 肠 道 浓 度 为 4100mg/dl 一 名 72 岁 的 白 人 女 性, 服 用 奥 氮 平 6 天, 出 现 腹 痛,12 天 后 因 胰 腺 炎 激 发 恶 性 腹 膜 炎 死 亡 另 两 例 血 浆 奥 氮 平 浓 度 分 别 为 237mg/L 和 675mg/L, 胃 内 容 物 侬 度 为 l97mg/l 和 17400mg /L 报 道 年 龄 最 小 的 奥 氮 平 过 量 恩 者 为 1 岁 男 孩, 口 服 奥 氮 平 30~40mg, 出 现 明 显 症 状, 如 : 呼 吸 抑 制 精 神 状 态 改 变, 经 支 持 治 疗 缓 解 (4) 药 物 相 互 作 用 : 奥 氮 平 对 肝 脏 代 谢 影 响 很 小 乙 醇 可 增 加 奥 氮 平 的 吸 收 (>25%), 导 致 嗜 睡 增 加 和 发 生 体 位 性 低 血 压 吸 烟 的 患 者 可 能 需 要 较 高 的 剂 量, 卡 马 西 平 和 苯 妥 英 通 过 诱 导 CYP 3A 中 度 降 低 奥 氮 平 浓 度 ( 50%), 西 米 替 丁 可 能 增 高 奥 氮 平 的 浓 度 ( 四 ) 喹 硫 平 (Quetiapine) (1) 代 谢 及 药 理 作 用 : 喹 硫 平 是 一 种 新 型 有 希 望 的 SDAs 抗 精 神 病 药, 由 Zeneca 实 验 室 开 发, 分 子 结 构 接 近 于 氯 氮 平 和 奋 乃 静 1996 年 在 国 外 上 市,2001 年 进 口 我 国, 属 二 苯 西 平 类 化 合 物 口 服 后 l~1.5 小 时 达 峰 浓 度, 血 浆 蛋 白 结 合 率 为 83% 消 除 半 衰 期 6.9 小 时, 服 药 后 48 小 时 达 稳 态 浓 度 喹 硫 平 有 多 种 代 谢 途 径, 大 部 分 为 无 活 性 代 谢 产 物,95% 以 上 以 代 谢 产 物 排 泄, 不 足 l% 以 原 形 药 排 泄, 食 物 和 吸 烟 对 代 谢 无 明 显 影 响 老 年 和 肝 肾 功 能 损 害 的 患 者, 药 物 清 除 率 减 低, 需 要 降 低 剂 量 30%~50% 喹 硫 平 对 5-HT2 Hi 5-HT6 a 和 a2 受 体 有 很 高 的 亲 和 性, 与 Dz 和 仃 受 体 有 中 度 亲 和 性, 对 D, 受 体 只 有 很 低 亲 和 性, 对 Ml 和 D4 受 体 有 极 低 亲 和 性 对 不 同 精 神 分 裂 症 动 物 模 型 ( 如 : 多 巴 胺 能 和 非 多 巴 胺 能 行 为 模 型 ) 的 深 入 研 究 显 示 喹 硫 平 有 很 强 的 抗 精 神 病 作 用 临 床 试 验 和 应 用 该 药 治 疗 阳 性 阴 性 症 状 有 效, 引 发 明 显 锥 体 外 系 不 良 反 应 的 危 险 陛 较 小 对 人 体 的 研 究 提 示 喹 硫 平 基 本 上 没 有 锥 体 外 系 不 良 反 应, 但 可 引 起 催 乳 素 浓 度 的 暂 时 升 高 主 要 的 不 良 反 应 是 嗜 睡 头 晕 和 体 位 性 低 血 压 此 外 喹 硫 平 可 引 起 甲 状 腺 激 素 水 平 轻 度 降 低, 不 伴 有 促 甲 状 腺 激 素 水 平 升 高, 这 些 改 变 均 没 有 临 床 意 义 对 心 血 管 系 统 无 明 显 影 响, 偶 尔 出 现 QTc 间 期 延 长 (2) 治 疗 适 应 证 1) 急 慢 性 精 神 疾 病 : 首 次 发 作 或 急 性 恶 化 的 精 神 分 裂 症 和 分 裂 情 感 障 碍 患 者 ; 2) 帕 金 森 病 性 精 神 障 碍 或 抗 帕 金 森 病 药 物 引 发 的 精 神 障 碍 ; 3) 精 神 分 裂 症 和 分 裂 情 感 障 碍 的 维 持 治 疗, 预 防 复 发 ;

24 4) 器 质 性 精 神 病 ; 5) 单 独 治 疗 或 与 心 境 稳 定 剂 合 并 治 疗 双 相 情 感 障 碍 治 疗 剂 量 300~750mg/d (3) 过 量 中 毒 : 喹 硫 平 几 乎 没 有 抗 毒 蕈 碱 样 胆 碱 能 作 用, 过 量 报 告 非 常 有 限 最 高 喹 硫 平 过 量 报 道 为 20g, 但 是 经 过 支 持 治 疗, 恢 复 正 常 喹 硫 平 急 性 中 毒 表 现 为 心 动 过 速 低 血 压 QTc 间 期 延 长 嗜 睡 和 快 速 进 行 性 昏 迷 潜 在 的 血 流 动 力 学 不 稳 定 性, 意 识 水 平 可 突 然 恶 化 处 理 包 括 使 用 活 性 炭 静 脉 输 注 生 理 盐 水 和 呼 吸 道 插 管, 保 持 呼 吸 通 畅 患 者 的 精 神 状 态 可 在 几 小 时 后 迅 速 改 善,QTc 间 期 延 长 和 心 动 过 速 也 可 在 2 到 3 天 后 恢 复 文 献 报 告 一 例 26 岁 的 女 性 患 者, 吞 服 了 超 过 l0 000mg 的 喹 硫 平, 吞 服 半 小 时 以 后, 患 者 醒 过 来, 步 态 不 稳, 对 语 言 刺 激 有 反 应 吞 服 2 个 半 小 时 后, 患 者 意 识 水 平 降 低, 只 对 深 的 痛 觉 刺 激 有 反 应, 躯 体 表 现 有 窦 性 心 动 过 速 瞳 孔 3-4 mm 并 且 反 应 迟 钝, 血 压 l35/70mmh9 16 小 时 后, 患 者 清 醒, 非 常 警 觉 血 浆 电 解 质 和 血 细 胞 计 数 没 有 明 显 改 变 吞 服 18 小 时 后 心 电 图 显 示 窦 性 心 动 过 速, 持 续 至 吞 服 后 40 小 时, 恢 复 正 常 这 例 过 量 患 者 表 现 出 意 识 丧 失, 并 需 要 呼 吸 道 畅 通, 而 且 有 持 续 的 心 动 过 速 建 议 喹 硫 平 过 量 者 需 要 心 电 监 护 l2~18 小 时 (4) 相 互 作 用 :CYP 3A4 是 喹 硫 平 的 主 要 代 谢 途 径, 如 果 合 并 使 用 影 响 该 同 工 酶 活 性 的 药 物, 需 要 调 整 喹 硫 平 的 剂 量 CYP 2D6 为 喹 硫 平 的 次 要 代 谢 途 径, 喹 硫 平 与 CYP la2 3C9 2C19 或 3A4 没 有 相 互 作 用, 西 米 替 丁 和 安 替 比 林 与 喹 硫 平 没 有 相 互 的 代 谢 影 响, 苯 妥 英 为 CYP 3A4 诱 导 剂, 能 增 加 喹 硫 平 清 除 率 达 5 倍 锂 盐 劳 拉 西 泮 ( 或 其 他 苯 二 氮 卓 类 药 物 ) 西 米 替 丁 利 培 酮 氟 哌 啶 醇 氟 西 汀 和 米 帕 明 与 喹 硫 平 之 间 在 药 代 动 力 学 方 面 没 有 相 互 影 响, 不 需 调 整 剂 量 合 并 使 用 硫 利 达 嗪, 使 口 服 喹 硫 平 清 除 率 增 加 60%, 需 要 调 整 剂 量 ( 五 ) 齐 拉 西 酮 (Ziprazidone) (1) 代 谢 及 药 理 作 用 : 齐 拉 西 酮 是 在 我 国 上 市 的 第 六 个 非 经 典 抗 精 神 药,l987 年 由 辉 瑞 制 药 公 司 合 成 ( 盐 酸 齐 拉 西 酮 ), 现 已 获 得 美 国 瑞 典 新 西 兰 等 国 家 批 准 上 市, 即 将 在 我 国 上 市, 国 产 齐 拉 西 酮 片 剂 及 即 效 注 射 剂 已 于 2004 年 在 我 国 上 市 齐 拉 西 酮 是 一 种 苯 异 噻 唑 哌 嗪 型 抗 精 神 病 药, 其 化 学 名 为 5-2-E4(1.2- 苯 并 异 噻 唑 -3- 基 )-1- 哌 嗪 基 ] 乙 基 ]-6- 氯 -1,3- 二 氢 吲 哚 -2- 酮 盐 酸 盐 口 服 吸 收 完 全, 达 峰 时 间 为 6~8 小 时, 生 物 利 用 度 约 为 60%, 与 食 物 同 服 生 物 利 用 度 增 加 一 倍, 达 100%, 蛋 白 结 合 率 >99%, 多 次 用 药 1~3 天 达 稳 态, 稳 态 时 其 消 除 相 半 衰 期 为 6~10 小 时 齐 拉 西 酮 在 肝 脏 被 广 泛 代 谢, 在 体 内 主 要 通 过 3 个 代 谢 途 径 清 除, 产 生 4 种 主 要 循 环 代 谢 产 物 : 苯 并 异 噻 唑 哌 嗪 (BITP) 亚 砜,BITP 硫 代 酮, 齐 拉 西 酮 亚 砜 及 S 甲 基 - 二 氢 齐 拉 西 酮 通 过 乙 醛 氧 化 酶 还 原 是 齐 拉 西 酮 代 谢 清 除 的 主 要 途 径 超 过 2/3 的 齐 拉 西 酮 通 过 这 条 途 径 代 谢, 临 床 上 没 有 拮 抗 剂 或 诱 导 剂 齐 拉 西 酮 清 除 的 第 二 条 途 径 主 要 通 过 细 胞 色 素 P450 酶 CYP3A4 氧 化, 其 主 要 代 谢 产 物 药 理 活 性 不 及 母 药 的 1% 仅 不 到 1% 的 母 药 由 尿 液 和 粪 便 排 泄 年 龄, 性 别 或 肾 功 能 损 害 对 齐 拉 西 酮 药 代 动 力 学 无 明 显 影 响 轻 中 度 肝 功 能 损 害 患 者 口 服 齐 拉 西 酮 后 血 药 浓 度 比 正 常 人 升 高 30%, 终 末 半 衰 期 比 正 常 人 长 2 小 时, 在 该 患 者 中 应 用 应 考 虑 降 低 剂 量 齐 拉 西 酮 是 5- 羟 色 胺 5-HTzA 和 多 巴 胺 Dz 受 体 的 强 拮 抗 剂, 对 5HT2A 和 多 巴 胺 D: 受 体 的 作 用 比 值 为 11:1 齐 拉 西 酮 对 Ds 受 体 有 强 亲 和 性, 对 D4 受 体 有 中 等 程 度 的 强 亲 和 性, 对 D, 受 体 的 亲 和 性 较 弱 齐 拉 西 酮 也 是 5-HT2c 受 体 5-HTlD 受 体 的 强 拮 抗 剂, 同 时 还 是 5-HTtA 的 强 激 动 剂, 并 对 NE 5-HT 的 再 摄 取 具 有 中 度 抑 制 作 用 的 优 点 该 药 这 些 药 理 作 用 提 示 其 对 精 神 分 裂 症 的 阳 性 症 状 阴 性 症 状 情 感 症 状 有 治 疗 效 果 且 EPS 少 此 外 齐 拉 西 酮 对 a- 受 体 只 有 中 度 亲 和 性, 对 组 胺 Ht 受 体 M, 受 体 仅 有 轻 度 亲 和 性, 这 些 药 理 作 用 对 该 药 的 副 作 用 是 很 重 要 的, 可 以 解 释 齐 拉 西 酮 对 毒 蕈 碱 Ml 受 体 亲 和 性 弱, 使 该 药 治 疗 中 中 枢 和 周 边 抗 胆 碱 能 作 用 不 明 显 美 国 食 品 药 品 管 理 局 曾 因 为 齐 拉 西 酮 延 长 QTc 间 期 而 未 批 准 该 药 上 市 早 期 对 齐 拉 西

25 酮 治 疗 引 起 QTc 间 期 延 长 比 较 关 注, 可 能 与 该 药 代 谢 途 径 被 几 种 常 用 的 药 物 所 抑 制 有 关 这 种 药 物 相 互 作 用 可 能 导 致 严 重 的 真 正 的 心 脏 搏 出 延 长,torsadedepoint( 尖 端 扭 转 痉 挛 室 速 ) 和 心 源 性 猝 死 ; 其 主 要 关 键 是 在 于 使 用 西 沙 必 利 (Cisapride). 和 羟 苯 哌 啶 醇 (Terfenadine, 特 非 那 丁 ) 治 疗 的 患 者 故 齐 拉 西 酮 应 避 免 与 其 他 可 能 导 致 QT 间 期 延 长 的 药 物 合 用, 并 纠 正 可 能 增 加 心 律 失 常 风 险 的 电 解 质 紊 乱 等 情 况 齐 拉 西 酮 与 代 谢 抑 制 剂 合 用 并 未 导 致 QT 间 期 进 一 步 增 加 二 项 关 于 齐 拉 西 酮 合 并 治 疗 的 较 为 系 统 的 研 究 已 进 行 6 年, 提 供 了 相 当 多 的 有 关 信 息 (2) 治 疗 适 应 证 1) 精 神 分 裂 症 和 分 裂 情 感 性 精 神 病 : 已 有 多 项 短 期 (4~6 周 ) 双 盲 临 床 试 验 结 果 显 示 该 药 80~160mg/d 治 疗 精 神 分 裂 症 阳 性 症 状 阴 性 症 状 情 感 症 状 和 认 知 症 状 有 效 对 急 性 或 亚 急 性 精 神 分 裂 症 的 疗 效 与 其 他 抗 精 神 病 药 物 和 利 培 酮 相 当 ( 中 国 临 床 试 验 ) 2) 精 神 分 裂 症 和 分 裂 情 感 障 碍 的 维 持 治 疗, 预 防 复 发 : 一 项 为 期 一 年 的 长 期 对 照 研 究, 比 较 了 齐 拉 西 酮 和 安 慰 剂 治 疗 精 神 分 裂 症 预 防 复 发 的 疗 效 显 示 齐 拉 西 酮 40mg/d 80mg /d 和 160mg/d 治 疗 能 预 防 复 发, 其 复 发 率 分 别 为 43% 35% 和 36%, 明 显 低 于 安 慰 剂 组 的 77% 长 期 齐 拉 西 酮 治 疗 可 进 一 步 改 善 阴 性 症 状 齐 拉 西 酮 注 射 剂 每 日 注 射 10mg 可 以 迅 速 减 轻 激 越 症 状 3) 泌 乳 素 水 平 升 高 锥 体 外 系 不 良 反 应 阈 值 较 低 及 严 重 迟 发 性 运 动 障 碍 的 患 者 4) 目 前 正 有 研 究 齐 拉 西 酮 治 疗 难 治 性 精 神 分 裂 症 器 质 性 精 神 病 以 及 与 心 境 稳 定 剂 合 并 治 疗 双 相 情 感 障 碍 (3) 不 良 反 应 及 安 全 性 1) 齐 拉 西 酮 治 疗 的 主 要 不 良 反 应 为 嗜 睡 头 晕 恶 心 和 头 重 脚 轻, 偶 有 心 动 过 速 体 位 性 低 血 压 和 便 秘 2) 多 项 研 究 显 示 齐 拉 西 酮 40~160mg/d 治 疗 时 其 EPS 量 表 评 分 与 安 慰 剂 组 无 显 著 差 异 ; 血 清 泌 乳 素 水 平 与 基 线 值 无 显 著 差 异 与 其 他 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 比 较, 齐 拉 西 酮 引 起 体 重 增 加 非 常 轻 微 ; 对 糖 脂 代 谢 亦 无 明 显 影 响 (4) 药 物 相 互 作 用 : 齐 拉 西 酮 对 CYP 2D6 2C9 2C19 3A4 1A2 酶 的 抑 制 作 用 很 弱, 与 其 他 药 物 发 生 有 临 床 意 义 的 相 互 作 用 可 能 性 较 小 齐 拉 西 酮 不 影 响 锂 盐 的 稳 态 血 浆 浓 度 和 肾 清 除 率 (5) 过 量 中 毒 : 目 前 尚 未 发 现 齐 拉 西 酮 过 量 中 毒 的 文 献 报 告 (6) 剂 量 和 用 法 1) 治 疗 急 性 精 神 分 裂 症 患 者, 剂 量 为 80~160mg/d, 分 两 次 与 食 物 同 用 慢 性 患 者 或 预 防 复 发 维 持 治 疗 为 40~160mg/d 分 次 服 用 2) 齐 拉 西 酮 系 统 注 射 剂 lo~20mg, 每 2~4 小 时 注 射, 不 超 过 40mg/d, 可 用 于 控 制 伴 急 性 躁 动 的 具 精 神 病 性 症 状 的 患 者, 疗 程 3 天 以 内 ( 六 ) 阿 立 哌 唑 (Aripiprazole) (1) 代 谢 及 药 理 作 用 : 阿 立 哌 唑 是 一 种 喹 诺 酮 衍 生 物, 化 学 名 为 7-[4-[4-(2,3- 二 氯 苯 基 )-1- 哌 嗪 基 ] 丁 氧 基 ]-3,4- 二 氢 -(IH)- 喹 啉 酮 1988 年 由 日 本 大 冢 制 药 有 限 公 司 开 发,2002 年 11 月 美 国 FDA 批 准 上 市 国 产 阿 立 哌 唑 于 2004 年 上 市 并 应 用 于 临 床 阿 立 哌 唑 口 服 吸 收 良 好, 达 峰 时 间 小 时, 生 物 利 用 度 87%, 进 食 无 影 响 多 次 服 药 l4 天 达 稳 态 血 浆 浓 度 服 用 2~30ra9 时, 药 代 动 力 学 呈 线 性 蛋 白 结 合 率 高 于 99 0,4 平 均 消 除 相 半 衰 期 为 75 小 时 在 肝 脏 该 药 经 P450 CYP3A4 2D6 多 重 生 物 转 换 途 径 消 除, 药 物 之 间 可 能 通 过 细 胞 色 素 P450 酶 发 生 相 互 作 用 代 谢 产 物 脱 氧 - 阿 立 哌 唑 对 D2 受 体 具 有 亲 和 性 经 研 究, 年 龄 性 别 种 族 吸 烟 肝 肾 功 能 对 阿 立 哌 唑 的 使 用 剂 量 无 明 显 影 响 阿 立 哌 唑 的 药 理 作 用 与 第 一 代 第 二 代 抗 精 神 病 药 不 同, 为 5- 羟 色 胺 - 多 巴 胺 系 统 稳 定

26 剂 阿 立 哌 唑 对 突 触 后 多 巴 胺 D2 受 体 具 有 阻 断 作 用, 可 以 拮 抗 过 高 的 DA 活 动, 治 疗 精 神 分 裂 症 阳 性 症 状 该 药 对 突 触 前 膜 DA 自 身 受 体 具 有 部 分 激 动 作 用, 可 加 强 DA 功 能, 治 疗 精 神 分 裂 症 和 阴 性 症 状 认 知 功 能 损 害 阿 立 哌 唑 对 突 触 后 膜 5-HT2A 受 体 具 有 阻 断 作 用, 有 助 于 5-HT DA 系 统 功 能 的 协 调, 起 平 衡 作 用, 减 少 锥 体 外 系 不 良 反 应 (EPS) 的 产 生 和 提 高 抗 精 神 病 的 疗 效 药 物 对 突 触 后 膜 5-HT,A 有 部 分 激 动 作 用 此 外 阿 立 哌 唑 对 D3 D4 毒 蕈 碱 mh a- 肾 上 腺 素 能 和 组 胺 H? 受 体 有 一 定 亲 和 力 (2) 治 疗 适 应 证 精 神 分 裂 症 和 分 裂 情 感 性 精 神 障 碍 阿 立 哌 唑 对 精 神 分 裂 症 阳 性 阴 性 症 状 疗 效 与 其 他 抗 精 神 病 药 相 当, 可 改 善 情 感 症 状 及 认 知 功 能 两 项 长 期 (26 周,52 周 ) 双 盲 对 照 研 究, 结 果 显 示 阿 立 哌 唑 与 安 慰 剂 比 较, 可 明 显 减 少 复 发 次 数 和 复 发 率 (34% 比 57%) (3) 不 良 反 应 及 安 全 性 常 见 不 良 反 应 : 头 痛 困 倦 兴 奋 焦 虑 静 坐 不 能 消 化 不 良 恶 心 等 多 项 研 究 提 示 阿 立 哌 唑 治 疗 中 锥 体 外 系 不 良 反 应 (EPS) 量 表 评 分 与 基 线 比 较 无 明 显 变 化 ; 所 引 起 的 静 坐 不 能 症 状 与 剂 量 无 明 显 关 系 阿 立 哌 唑 短 期 临 床 研 究 结 果 显 示 血 清 泌 乳 素 水 平 与 基 线 比 较 有 轻 度 下 降, 长 期 研 究 未 发 现 泌 乳 素 水 平 升 高 5 项 短 期 研 究 阿 立 哌 唑 治 疗 4~6 周, 体 重 增 加 占 0.79,8.1% 与 剂 量 无 关 26 周 52 周 的 长 期 研 究 显 示 低 体 重 者 有 所 增 加, 过 重 者 有 所 减 轻 短 期 长 期 临 床 试 验 显 示 血 糖 相 关 的 不 良 反 应 发 生 率 阿 立 哌 唑 与 安 慰 剂 相 似 ; 阿 立 哌 唑 对 脂 代 谢 影 响 不 显 著 (4) 药 物 相 互 作 用 1) 阿 立 哌 唑 经 P450 CYP 2D6 和 3A4 酶 代 谢, 该 药 与 其 他 药 物 的 相 互 作 用 主 要 与 经 此 酶 代 谢 的 底 物 有 关 若 与 此 酶 的 抑 制 剂 合 用 可 提 高 阿 立 哌 唑 的 血 药 浓 度 2) 阿 立 哌 唑 对 肾 上 腺 素 az 受 体 有 拮 抗 作 用 (5) 过 量 中 毒 : 目 前 尚 未 发 现 阿 立 哌 唑 过 量 中 毒 的 文 献 报 告 (6) 剂 量 和 用 法 : 阿 立 哌 唑 的 起 始 剂 量 为 l0~15mg, 每 日 一 次 用 药 治 疗 有 效 剂 量 为 l0~ 30mg/d, 提 高 剂 量, 疗 效 并 不 增 加 ( 七 ) 舍 吲 哚 (Sertindole) (1) 代 谢 及 药 理 作 用 : 舍 吲 哚 是 丹 麦 Lendback 公 司 于 1985 年 研 发,l996 年 向 美 国 FDA 递 交 新 药 申 请,1998 年 撤 销 申 请, 目 前 该 药 已 在 欧 洲 等 美 国 以 外 的 国 家 上 市, 我 国 尚 无 此 药 供 应 舍 吲 哚 是 一 种 芳 香 哌 啶 基 吲 哚 衍 生 物 舍 吲 哚 血 清 半 衰 期 为 l~4 天, 每 日 一 次 给 药, 约 两 周 达 稳 态 血 浆 浓 度 :52% 由 尿 液 排 泄,36% 由 粪 便 排 出 体 外 研 究 显 示 舍 吲 哚 是 5-HT2A 5-HT2a D2 和 a- 受 体 拮 抗 剂, 选 择 性 作 用 于 大 脑 边 缘 系 统 提 示 该 药 可 改 善 精 神 分 裂 症 阳 性 和 阴 性 症 状, 锥 体 外 系 不 良 反 应 (EPS) 较 小 (2) 治 疗 适 应 证 精 神 分 裂 症 和 分 裂 情 感 性 精 神 病 的 急 性 期 治 疗 早 期 双 盲 对 照 研 究, 比 较 舍 吲 哚 12mg/d 20mg/d 和 24mg/d 与 氟 哌 啶 醇 4mg/d 8mg/d 和 16mg/d 治 疗 精 神 分 裂 症 阳 性 症 状 的 疗 效, 结 果 显 示 两 药 的 疗 效 相 当, 均 优 于 安 慰 剂 舍 吲 哚 20mg/d 治 疗 精 神 分 裂 症 患 者 8 周, 对 阴 性 症 状 的 疗 效 优 于 安 慰 剂 该 药 治 疗 不 良 反 应 较 轻, 耐 受 性 好 (3) 不 良 反 应 及 安 全 性 : 舍 吲 哚 常 见 不 良 反 应 为 : 心 动 过 速 轻 度 鼻 充 血 射 精 量 减 少 QT 间 期 延 长 体 重 增 加 和 恶 心 舍 吲 哚 对 性 功 能 和 鼻 充 血 的 影 响 与 该 药 阻 断 a- 受 体 有 关 ; 体 重 增 加 可 能 系 药 物 阻 断 5-HT2c 受 体 所 致 舍 吲 哚 治 疗 的 患 者 中 有 心 源 性 猝 死 报 导 舍 吲 哚 未 见 抗 组 胺 或 抗 胆 碱 能 样 反 应 ; 泌 乳 素 水 平 可 短 暂 升 高

27 (4) 药 物 相 互 作 用 : 舍 吲 哚 与 其 他 药 物 的 相 互 作 用 主 要 是 影 响 了 舍 吲 哚 的 排 泄 和 重 吸 收, 如 氟 西 汀 和 帕 罗 西 汀 均 可 使 舍 吲 哚 肾 清 除 率 降 低 50%, 如 果 与 这 些 药 物 合 并 使 用, 应 适 当 减 少 舍 吲 哚 的 剂 量 ; 卡 马 西 平 和 苯 妥 因 可 使 舍 吲 哚 肾 清 除 率 增 加 50%, 如 果 与 这 些 药 物 合 并 使 用, 须 提 高 舍 吲 哚 的 剂 量 (5) 过 量 中 毒 : 不 详 八 ) 长 效 非 典 型 抗 精 神 病 药 注 射 用 利 培 酮 微 球 (RISPERDAL CONSTATM) 是 第 一 个 长 效 非 典 型 抗 精 神 病 药, 是 非 典 型 抗 精 神 病 药 利 培 酮 的 长 效 注 射 剂 型 (1) 剂 型 突 破 : 传 统 的 长 效 抗 精 神 病 药 是 由 药 物 的 羟 基 与 长 链 脂 肪 酸 ( 庚 酸 癸 酸 棕 榈 酸 十 一 稀 酸 ) 形 成 的 脂 类 将 这 种 酯 类 作 为 前 体 药 物 溶 于 油 媒 之 中, 注 射 人 体 内 后, 经 酯 酶 水 解 为 脂 肪 酸 和 发 挥 作 用 的 药 物 利 培 酮 的 化 学 结 构 中 没 有 供 酯 化 作 用 的 羟 基, 因 此 采 用 了 Medisorb@( 微 球 体 ) 药 物 控 释 技 术, 即 用 医 用 聚 合 物 将 肽 类 和 小 分 子 药 物 包 裹 起 来 形 成 微 粒, 加 入 水 制 戚 琨 悬 液, 然 后 进 行 肌 肉 注 射 注 射 后, 利 培 酮 微 球 在 体 内 发 生 儿 个 阶 段 的 变 化 气 第 一 个 阶 段 是 水 合 作 用, 发 生 在 注 射 后 的 前 2~3 周 水 合 聚 合 物 和 少 量 的 利 培 酮 从 微 粒 表 面 释 放 出 来 第 二 个 阶 段 是 药 物 扩 散, 发 生 在 注 射 后 的 3 周 后, 聚 合 体 侵 蚀 后 利 培 酮 从 微 粒 中 大 量 释 放 第 三 个 阶 段 是 注 射 第 7 周 后 的 聚 合 体 破 裂 药 物 经 过 水 合 作 用 扩 散 到 组 织 中 发 挥 作 用, 聚 合 物 链 会 逐 渐 分 解 成 甘 醇 酸 (glycolic acid) 及 乳 酸 (1actic acid), 并 以 固 定 速 率 释 放 出 利 培 酮 进 人 人 体 甘 醇 酸 及 乳 酸 ( 分 解 产 物 ) 会 进 一 步 代 谢 成 为 二 氧 化 碳 和 水 而 排 出 体 外 因 此 注 射 用 利 培 酮 微 球 经 由 水 性 载 体 输 送, 与 油 性 注 射 针 剂 比 较, 水 性 注 射 针 剂 更 容 易 注 射, 注 射 部 位 的 疼 痛 程 度 较 轻 (2) 药 代 动 力 学 特 点 1) 单 剂 量 药 代 动 力 学 特 点 : 注 射 用 利 培 酮 微 球 特 殊 的 剂 型 决 定 了 独 特 的 释 放 机 制, 以 及 药 代 动 力 学 特 点 和 作 用 过 程 在 水 合 阶 段, 药 物 活 性 成 分 ( 利 培 酮 +9- 羟 利 培 酮 ) 的 血 浆 水 平 很 低, 因 此 在 第 一 次 注 射 后 的 3 周 内, 务 必 给 予 患 者 一 种 可 达 治 疗 剂 量 的 抗 精 神 病 药 物 作 为 补 充 注 射 3 周 后, 药 物 活 性 成 分 达 到 治 疗 浓 度, 约 在 4~5 周 达 到 峰 浓 度,7 周 后 聚 合 体 完 全 侵 蚀, 药 物 浓 度 迅 速 降 至 治 疗 水 平 以 下, 代 谢 终 产 物 为 利 培 酮 水 和 二 氧 化 碳 羟 乙 酸 与 乳 酸, 完 全 排 出 体 外 注 射 用 利 培 酮 微 球 的 血 浆 浓 度 个 体 差 异 很 大, 一 项 研 究 显 示 肌 注 25mg 50mg 和 75mg 的 血 浆 浓 度 范 围 分 别 是 5~46.6ng/ml 13.4~92.6ng/ml 和 13.3~ 93.4ng/ml 随 着 剂 量 的 增 高, 药 物 在 脑 内 D2 受 体 占 有 率 高 于 70% 的 病 人 比 例 增 加 (75mg 剂 量 组,57% 的 病 人 脑 内 Ⅸ 受 体 占 有 率 >80%) 2) 多 剂 量 药 物 动 力 学 特 性 : 多 剂 量 药 物 动 力 学 特 性 显 示, 每 两 周 注 射 一 次 是 注 射 用 利 培 酮 微 球 较 为 理 想 的 给 药 间 隔 血 浆 中 的 有 效 成 分 浓 度 与 给 药 物 剂 量 成 正 比, 并 于 8 周 后 ( 注 射 4 次 后 ) 达 到 稳 定 浓 度 与 l:3 服 利 培 酮 相 比, 注 射 用 利 培 酮 微 球 的 血 药 浓 度 相 对 稳 定, 波 动 幅 度 较 小, 有 效 药 物 成 分 的 峰 谷 比 值 (peak-to-trough) 低 于 El 服 制 剂, 患 者 在 注 射 药 物 后, 最 高 血 浆 浓 度 (cmax) 较 使 用 口 服 药 物 低 30% (3) 治 疗 适 应 证 用 于 治 疗 急 性 和 慢 性 精 神 分 裂 症 及 其 他 各 种 精 神 病 性 状 态 的 明 显 的 阳 性 症 状 ( 如 幻 觉 妄 想 思 维 紊 乱 敌 视 怀 疑 ) 和 明 显 的 阴 性 症 状 ( 如 反 应 迟 钝 情 绪 淡 漠 社 交 淡 漠 少 语 ), 可 减 轻 与 精 神 分 裂 症 有 关 的 情 感 症 状 ( 如 抑 郁 负 罪 感 焦 虑 ) 一 项 为 期 一 年 的 开 放 性 多 中 心 可 变 剂 量 的 研 究, 评 价 了 注 射 用 利 培 酮 微 球 治 疗 精 神 分 裂 症 的 长 期 疗 效 研 究 结 束 时, 患 者 病 情 有 进 一 步 的 改 善, 在 25mg 及 50mg 治 疗 组 中, 有 56% 的 患 者 PANSS 总 分 下 降 20% 与 基 线 比 较, 各 组 的 PANSS 总 分 均 显 著 下 降 (P O.001) 因 此 对 于 需 要 长 期 接 受 抗 精 神 病 药 物 治 疗 但 依 从 性 差 的 患 者, 或 者 依 从 性 较 好 症 状 基 本 稳 定, 但 症 状 控 制 或 者 是 某 些 症 状 控 制 不 太 理 想 的 患 者, 或

28 者 症 状 控 制 t:l 较 理 想, 但 是 对 治 疗 不 能 耐 受 的 患 者, 以 及 服 药 不 方 便 的 患 者, 能 够 显 著 改 善 患 者 的 治 疗 依 从 性, 使 症 状 有 进 一 步 改 善 注 射 用 利 培 酮 微 球 治 疗 年 轻 的 首 次 发 作 精 神 分 裂 症 患 者 的 疗 效 和 耐 受 性 研 究, 目 前 正 在 进 行 中 在 美 国 进 行 的 一 项 为 期 一 年 的 研 究 显 示, 注 射 用 利 培 酮 微 球 可 以 改 善 患 者 的 生 活 质 量 (4) 不 良 反 应 及 药 物 相 互 作 用 : 最 常 见 的 不 良 反 应 是 过 度 运 动 ( 包 括 EPS 和 震 颤 ) 焦 虑 失 眠 头 痛 和 鼻 炎 注 射 用 利 培 酮 微 球 的 活 性 药 物 成 分 是 利 培 酮, 其 主 要 不 良 反 应 与 利 培 酮 近 似 与 口 服 利 培 酮 相 比, 注 射 用 利 培 酮 微 球 的 血 药 浓 度 相 对 稳 定, 波 动 幅 度 较 小, 因 此, 不 良 反 应 及 安 全 性 比 利 培 酮 更 好 药 物 相 互 作 用 与 口 服 利 培 酮 相 似 (5) 用 法 与 剂 量 临 床 试 验 曾 探 讨 注 射 用 利 培 酮 微 球 的 四 种 剂 量 :25mg 37.5mg 50mg 及 75mg 使 用 最 小 有 效 剂 量 (25mg) 可 将 发 生 不 良 反 应 的 发 生 率 降 到 最 低 75mg 剂 量 的 疗 效 并 未 优 于 25mg 或 50mg, 出 现 不 良 反 应 的 可 能 性 较 高 因 此 对 于 大 多 数 患 者,~ 般 建 议 剂 量 为 25mg 与 最 大 剂 量 50mg 由 于 注 射 用 利 培 酮 微 球 特 殊 的 剂 型 及 药 代 动 力 学 特 点, 首 次 注 射 后 的 3 周 内 需 要 合 并 一 种 可 达 治 疗 剂 量 的 抗 精 神 病 药 物 作 为 补 充 药 物 治 疗 的 收 益 和 风 险 自 20 世 纪 50 年 代 初 期 第 一 个 抗 精 神 病 药 物 氯 丙 嗪 治 疗 精 神 分 裂 症 获 效 以 来, 已 开 发 众 多 品 种 药 物 根 据 WPA 共 识, 目 前 将 这 类 药 物 称 为 第 一 代 ( 或 典 型 ) 抗 精 神 病 药 物, 而 将 氯 氮 平 利 培 酮 奥 氮 平 喹 硫 平 齐 拉 西 酮 和 阿 立 哌 唑 等 新 型 药 物 称 为 第 二 代 ( 或 非 典 型 ) 抗 精 神 病 药 物 将 近 50 年 的 大 量 临 床 应 用 经 验 及 众 多 的 临 床 研 究, 包 括 随 机 双 盲 对 照 研 究 多 中 心 大 样 本 开 放 研 究, 以 及 特 殊 病 例 的 个 案 报 告 均 说 明 各 种 上 市 的 抗 精 神 病 药 物 对 于 精 神 分 裂 症 阳 性 症 状 激 越 兴 奋 症 状 疗 效 确 切, 约 有 60% 左 右 接 受 治 疗 的 患 者 症 状 可 得 到 满 意 控 制 长 期 随 访 研 究 的 结 果 提 示, 抗 精 神 病 药 物 维 持 治 疗 可 降 低 精 神 分 裂 症 的 复 发 率, 减 少 再 住 院 率 不 少 临 床 研 究 显 示 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 对 精 神 分 裂 症 多 维 症 状 具 有 广 谱 疗 效 ; 且 较 少 发 生 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 常 见 的 锥 体 外 系 不 良 反 应 和 泌 乳 素 水 平 升 高, 提 高 了 患 者 的 依 从 性, 促 使 患 者 早 日 回 归 社 会 目 前 这 两 类 抗 精 神 病 药 物 均 主 要 用 于 治 疗 精 神 分 裂 症 各 种 亚 型 和 其 他 精 神 病 性 障 碍 但 是 抗 精 神 病 药 物 治 疗 过 程 中, 出 现 多 种 不 良 反 应, 影 响 患 者 的 生 活 质 量 或 治 疗 依 从 性 包 括 : 常 见 不 良 反 应 ( 一 ) 过 度 镇 静 抗 精 神 病 药 物 治 疗 早 期 最 常 见 的 不 良 反 应 是 镇 静 乏 力 头 晕, 发 生 率 超 过 10% 氯 丙 嗪 氯 氮 平 和 硫 利 达 嗪 等 多 见, 与 药 物 拮 抗 组 胺 H- 等 受 体 作 用 有 关 奥 氮 平 喹 硫 平 和 齐 拉 西 酮 治 疗 患 者 也 可 出 现, 利 培 酮 舒 必 利 和 阿 立 哌 唑 少 见 多 见 于 治 疗 开 始 或 增 加 剂 量 时, 治 疗 几 天 或 几 周 后 常 可 耐 受, 也 有 不 少 长 期 服 用 氯 丙 嗪 硫 利 哒 嗪 和 氯 氮 平 者 表 现 多 睡 和 白 天 嗜 睡 将 每 日 剂 量 的 大 部 分 在 睡 前 服 用, 可 以 避 免 或 减 轻 白 天 的 过 度 镇 静 严 重 者 应 该 减 药, 并 告 诫 患 者 勿 驾 车 操 纵 机 器 或 从 事 高 空 作 业 ( 二 ) 体 位 性 低 血 压 体 位 性 低 血 压 与 药 物 对 a 肾 上 腺 素 受 体 作 用 有 关 临 床 表 现 为 服 药 后 常 于 直 立 位 时 血 压 骤 然 下 降, 可 引 起 患 者 猝 倒, 多 见 于 低 效 价 药 物 快 速 加 量 或 剂 量 偏 大 时 此 时 应 让 患 者 平 卧, 头 低 位, 监 测 血 压 必 要 时 静 脉 注 射 葡 萄 糖, 有 助 于 血 压 恢 复, 必 要 时 减 量 或 换 药 ( 三 ) 流 涎 流 涎 是 氯 氮 平 治 疗 早 期 最 常 见 的 一 种 不 良 反 应, 大 约 64.3% 的 患 者 出 现 流 涎 过 度 流 涎 在 睡 眠 时 最 明 显, 患 者 经 常 主 诉 早 晨 枕 头 被 浸 湿 尽 管 抗 胆 碱 能 药 物 可 以 治 疗 这 一 不 良 反 应,

29 因 为 抗 胆 碱 能 药 物 的 毒 性 反 应, 一 般 不 主 张 使 用 有 建 议 外 周 抗 肾 上 腺 素 能 药 物 或 者 P 物 质 可 以 拮 抗 氯 氮 平 对 唾 液 腺 的 毒 蕈 碱 样 胆 碱 能 效 应 可 乐 定 (0.1mg 或 0.2mg 贴 剂 每 周 一 次 ) 和 阿 米 替 林 也 用 于 睡 眠 时 的 流 涎, 最 近 发 现 氯 氮 平 不 增 加 唾 液 流 量 而 是 减 少 吞 咽, 因 此 在 睡 眠 时 候 流 涎 最 明 显 建 议 患 者 侧 卧 位, 以 便 于 口 涎 流 出, 防 止 吸 入 气 管, 必 要 时 减 量 或 换 药 ( 四 ) 锥 体 外 系 不 良 反 应 锥 体 外 系 不 良 反 应 是 抗 精 神 病 药 物 常 见 的 不 良 反 应, 包 括 急 性 肌 张 力 障 碍 震 颤 类 帕 金 森 症 静 坐 不 能 迟 发 性 运 动 障 碍 等, 与 药 物 阻 断 多 巴 胺 受 体 作 用 有 关 该 不 良 反 应 常 见 于 高 效 价 的 第 一 代 抗 精 神 病 药 物, 如 氟 哌 啶 醇 的 发 生 率 可 达 80%, 迟 发 性 运 动 障 碍 的 发 生 率 也 较 其 他 抗 精 神 病 药 为 高 低 效 价 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 及 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 锥 体 外 系 不 良 反 应 比 较 少 见 利 培 酮 高 剂 量 时 或 个 体 敏 感 者 也 可 出 现 锥 体 外 系 不 良 反 应, 氯 氮 半 奥 氮 平 喹 硫 平 齐 拉 西 酮 和 阿 立 哌 唑 致 锥 体 外 系 不 良 反 应 的 风 险 较 低 有 报 道 氯 氮 平 可 以 改 善 迟 发 性 运 动 障 碍 锥 体 外 系 不 良 反 应 可 发 生 在 治 疗 的 任 何 时 期, 低 剂 量 起 始 或 药 物 剂 量 滴 定 速 度 缓 慢 常 可 减 少 锥 体 外 系 不 良 反 应 的 发 生 ; 急 性 肌 张 力 障 碍 类 帕 金 森 症, 可 以 合 并 抗 胆 碱 能 药 物 如 安 坦 等 治 疗 ; 静 坐 不 能 ( 严 重 的 运 动 性 不 安 ), 可 通 过 降 低 药 物 剂 量 或 者 使 用 p 受 体 拮 抗 剂 治 疗 ; 合 并 使 用 抗 焦 虑 药 物 可 以 控 制 抗 精 神 病 药 物 所 致 的 急 性 激 越 ( 五 ) 泌 乳 紊 水 平 典 型 抗 精 神 病 药 物 常 引 起 泌 乳 素 水 平 升 高 及 高 泌 乳 素 血 症 相 关 障 碍 如 闭 经 和 溢 乳 性 功 能 改 变, 舒 必 利 多 见, 高 效 价 典 型 药 物 也 较 常 见 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 利 培 酮 也 可 导 致 泌 乳 素 水 平 增 高 及 相 关 障 碍 奥 氮 平 也 有 暂 时 性 泌 乳 素 水 平 升 高 ( 呈 剂 量 依 赖 性 ) 的 报 道 氯 氮 平 喹 硫 平 和 齐 拉 西 酮 对 血 浆 泌 乳 素 水 平 无 明 显 影 响 阿 立 哌 唑 实 际 上 能 降 低 泌 乳 素 的 水 平 该 不 良 反 应 发 生 与 药 物 拮 抗 下 丘 脑 一 垂 体 结 节 漏 斗 区 DA 受 体 有 关 目 前 尚 无 有 效 治 疗 方 法, 可 通 过 减 药 停 药 中 药 DA 激 动 剂 和 激 素 治 疗 ( 六 ) 体 温 调 节 紊 乱 ( 下 丘 脑 体 温 调 节 的 影 响 ) 多 见 于 氯 氮 平 治 疗 者 氯 氮 平 治 疗 头 3 周, 部 分 患 者 出 现 良 性 发 热, 最 多 持 续 至 治 疗 第 l0 天 左 右 体 温 增 高 一 般 不 会 超 过 1 或 2, 继 续 治 疗 几 天 后 可 恢 复 正 常, 没 有 临 床 意 义 但 是, 偶 尔 也 可 见 到 体 温 超 过 38.5, 需 要 做 血 常 规 监 测, 停 止 氯 氮 平 治 疗 同 时 要 鉴 别 诊 断 是 药 源 性 发 热 并 发 感 染 或 是 继 发 于 粒 细 胞 缺 乏 症 的 感 染 脱 水 高 热 休 克 严 重 木 僵 或 可 能 是 恶 性 综 合 征 的 症 状 曾 出 现 过 高 热 的 患 者 可 以 再 次 给 药, 但 加 量 要 缓 慢 如 果 仍 然 出 现 高 热, 需 停 止 氯 氮 平 治 疗 体 温 升 高 的 发 生 率 大 约 是 28% ( 七 ) 抗 胆 碱 能 作 用 引 发 的 症 状 低 效 价 抗 精 神 病 药 物 如 氯 丙 嗪 硫 利 达 嗪 等 以 及 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 氯 氮 平 等 多 见, 奥 氮 平 也 可 见 外 周 抗 胆 碱 能 作 用 表 现 有 口 干 视 物 模 糊 便 秘 和 尿 潴 留 等 利 培 酮 和 喹 硫 平 没 有 明 显 杭 胆 碱 能 作 用, 临 床 上 仍 可 见 到 一 些 便 秘 和 口 干 发 生 目 前 临 床 卜 多 是 对 症 处 理 如 用 肠 道 软 化 剂 泻 药 补 充 含 纤 维 较 多 的 饮 食 或 增 加 体 液 摄 人 等 以 治 疗 便 秘 中 枢 抗 胆 碱 能 作 用 表 现 为 意 识 障 碍 谵 妄 言 语 散 漫 出 汗 震 颤 和 认 知 功 能 受 损 等, 与 药 物 的 中 枢 陛 抗 胆 碱 能 作 用 有 关, 多 见 于 老 年 人 伴 有 脑 器 质 性 病 变 和 躯 体 病 患 者 应 立 即 减 药 或 停 药, 并 对 症 治 疗 临 床 用 药 须 注 意 避 免 抗 胆 碱 能 作 用 强 的 药 物 联 合 使 用 ( 八 ) 体 重 增 加 及 糖 脂 代 谢 异 常 长 期 抗 精 神 病 药 物 治 疗 常 出 现 不 同 程 度 的 体 重 增 加, 随 着 生 活 质 量 的 改 善, 体 重 增 加 成 为 康 复 期 治 疗 的 较 大 问 题, 而 且 容 易 并 发 其 他 躯 体 病 如 糖 尿 病 高 血 压, 已 越 来 越 引 起 人 们 的 关 注 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 所 致 体 重 增 加 发 生 率 较 高 其 中 氯 氮 平 引 起 的 体 重 增 加 最 明 显, 以 下 顺 序 为 奥 氮 平 利 培 酮 和 喹 硫 平 阿 立 哌 唑 和 齐 拉 西 酮 的 体 重 增 加 较 少 报 道 体 重 增 加 与 药 物 的 强 5-HTz 和 H, 受 体 亲 和 性 有 关 此 外, 抗 精 神 病 药 物 治 疗 中 出 现 的 代 谢 综 合 征

30 越 来 越 引 起 关 注 1. 代 谢 综 合 征 的 定 义 及 诊 断 标 准 代 谢 综 合 征 包 括 : 糖 代 谢 异 常 ( 血 糖 升 高 ); 脂 代 谢 异 常 ( 血 脂 异 常 ); 血 压 升 高 ; 腹 型 肥 胖 美 国 有 研 究 发 现 人 群 患 病 率 为 42%; 中 国 上 海 进 行 的 研 究 结 果 显 示 人 群 患 病 率 为 l0.95%~17.14% 目 前 的 诊 断 标 准 为 : 甘 油 三 酯 lsomg/dl(1.65mmol/l); 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (HDL-C): 男 <1.04 mmol/l(<40mg/dl) 女 <1.3 mmol/l(<50mg/ dl) 血 压 130/85mmH9; 空 腹 血 糖 5.6mmol/L; 餐 后 2 小 时 血 糖 mmol/L; 异 常 肥 胖 : 男 腰 围 >102cm; 女 腰 围 >88cm 符 合 以 上 三 项 者 可 考 虑 代 谢 综 合 征 的 诊 断 2. 抗 精 神 病 药 物 治 疗 与 代 谢 综 合 征 (1) 代 谢 综 合 征 作 为 一 种 药 物 不 良 反 应 可 以 发 生 在 抗 精 神 病 药 物 治 疗 患 者 中 代 谢 综 合 征 已 成 为 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 治 疗 所 关 注 的 不 良 反 应 我 国 近 年 来 多 项 研 究 提 示 第 二 代 药 物 氯 氮 平 治 疗 180 天, 空 腹 及 餐 后 2 小 时 血 糖 异 常 升 高 率 达 24%, 明 显 高 于 第 一 代 药 物 氟 哌 啶 醇 (2%) 和 氯 丙 嗪 (4%), 同 时 伴 有 9.1% 体 质 量 较 基 线 增 高 ( 氯 丙 嗪 7.4%, 氟 哌 啶 醇 0), 胆 固 醇 甘 油 三 酯 亦 明 显 升 高 ( 氯 丙 嗪 亦 升 高 ) 美 国 CATIE l 期 研 究 结 果 显 示 奥 氮 平 体 重 增 加, 血 糖 胆 固 醇 甘 油 三 酯 升 高 均 较 其 他 抗 精 神 病 药 物 如 利 培 酮 喹 硫 平 阿 立 哌 唑 齐 拉 西 酮 及 第 一 代 抗 精 神 病 药 奋 乃 静 更 为 显 著 奥 氮 平 治 疗 代 谢 综 合 征 的 发 生 率 男 性 为 36.0%, 女 性 为 51.6% 2005 年 来 自 美 国 的 一 篇 综 述 分 析 了 8 种 非 典 型 抗 精 神 病 药 包 括 氯 氮 平 奥 氮 平 利 培 酮 喹 硫 平 佐 太 平 阿 米 舒 必 利 齐 拉 西 酮 和 阿 立 哌 唑 氯 氮 平 和 奥 氮 平 引 起 明 显 体 重 增 加 2 型 糖 尿 病 和 脂 代 谢 异 常 的 风 险 最 高 ; 利 培 酮 喹 硫 平 阿 米 舒 必 利 和 佐 太 平 可 引 起 中 度 的 体 重 增 加, 对 糖 脂 代 谢 的 影 响 较 小 ; 齐 拉 西 酮 和 阿 立 哌 唑 引 起 体 重 增 加 糖 脂 代 谢 异 常 的 风 险 很 小 (2) 代 谢 综 合 征 发 生 的 可 能 机 制 : 代 谢 综 合 征 发 生 的 可 能 机 制 比 较 复 杂 就 患 者 来 说 易 感 基 因 活 动 过 少 的 生 活 方 式 不 科 学 不 合 理 的 膳 食 以 及 应 激 反 应 等 与 发 病 有 关 就 药 物 而 言 : 非 经 典 抗 精 神 病 药 物 对 5-HT-A 受 体 拮 抗 作 用 会 减 少 胰 岛 B 细 胞 对 血 糖 值 的 反 应 药 物 对 组 胺 H- 受 体 阻 断 会 引 起 体 重 增 加, 而 体 质 量 增 加 脂 代 谢 失 调 和 糖 代 谢 紊 乱 互 为 因 果 美 国 糖 尿 病 学 会 精 神 科 学 会 内 分 泌 学 会 建 议 : 年 龄 4j 岁 以 上 有 高 血 糖 高 血 脂 高 体 质 量 史 的 患 者 及 一 级 亲 属 有 糖 尿 病 者 为 代 谢 综 合 征 的 高 危 人 群, 用 药 应 慎 重 (3) 处 理 : 1) 预 防 为 主 : 早 期 识 别 高 危 人 群 ; 告 知 患 者 及 家 属 此 种 不 良 反 应 的 风 险 ; 详 细 了 解 患 者 及 其 亲 属 有 无 肥 胖 史 糖 尿 病 史, 收 集 患 者 糖 脂 代 谢 指 标 的 数 据 2) 帮 助 患 者 制 定 预 防 此 不 良 反 应 的 计 划, 如 合 理 饮 食 实 施 运 动 锻 炼 计 划 等 3) 监 测 体 重 腰 围 血 糖 血 脂 等 指 标, 如 治 疗 第 8 周 体 重 即 增 加 2 磅, 为 快 速 体 重 增 加, 应 予 以 注 意 4) 注 意 有 无 高 血 糖 的 临 床 症 状, 如 口 渴 多 尿 乏 力 等 注 意 高 酮 血 症 的 发 生 5) 如 考 虑 代 谢 综 合 征 的 可 能, 建 议 内 分 泌 科 会 诊, 共 商 治 疗 方 案 6) 必 要 时 换 药 ( 九 ) 酮 症 酸 中 毒 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 是 2 型 糖 尿 病 常 见 的 急 性 并 发 症 常 表 现 为 厌 食 恶 心 呕 吐 和 尿 量

31 增 多, 可 有 腹 痛, 如 果 不 予 治 疗, 可 发 生 意 识 障 碍 或 明 显 的 昏 迷 由 于 非 典 型 抗 精 神 病 药 有 引 起 代 谢 综 合 征 及 2 型 糖 尿 病 的 风 险, 近 几 年 有 不 少 个 案 报 告, 关 于 抗 精 神 病 药 与 酮 症 酸 中 毒 的 关 系 2002 年 发 表 的 一 篇 文 献, 复 习 了 45 例 新 发 糖 尿 病 或 酮 症 酸 中 毒 的 文 献 及 个 案 报 告,20 例 患 者 服 氯 氮 平 l9 例 服 奥 氮 平 3 例 服 喹 硫 平 3 例 服 利 培 酮 87% 为 男 性,47% 为 非 洲 裔 美 国 人 42% 发 生 了 酮 症 酸 中 毒,50% 伴 有 体 重 明 显 增 加 84% 出 现 在 治 疗 的 前 6 个 月 内,59% 出 规 在 治 疗 的 前 3 个 月 内 发 生 酮 症 酸 中 毒 的 患 者 明 显 地 年 轻 基 线 时 不 伴 超 重 女 性 较 多 因 此 告 诫 医 生 应 当 注 意 抗 精 神 病 药 物 治 疗 中 发 生 酮 症 酸 中 毒 之 后 又 有 一 些 个 案 报 告, 包 括 2 例 利 培 酮 治 疗 者 l 例 喹 硫 平 治 疗 者 和 2 例 阿 立 哌 唑 治 疗 者 1 例 33 岁 男 性 精 神 分 裂 症 患 者 在 阿 立 哌 唑 治 疗 18 个 月 后 发 现 高 血 糖 和 酮 症 酸 中 毒 另 一 例 为 34 岁 的 非 洲 裔 美 国 女 性 精 神 分 裂 症 患 者, 开 始 阿 立 哌 唑 治 疗 4 天 后, 出 现 了 恶 心 呕 吐 和 皮 疹 临 床 诊 断 酮 症 酸 中 毒 酮 症 酸 中 毒 的 治 疗 主 要 是 静 脉 补 液 补 钾 纠 正 低 血 压 以 及 使 用 胰 岛 素 等 大 多 数 患 者 经 过 适 当 治 疗 可 以 恢 复, 大 规 模 调 查 报 告, 死 亡 率 在 10% 左 右, 常 由 于 晚 期 并 发 感 染 或 心 肌 梗 死 死 亡 ( 十 ) 心 血 管 系 统 抗 精 神 病 药 物 的 心 血 管 系 统 不 良 反 应 常 表 现 为 体 位 性 低 血 压 心 动 过 速 心 动 过 缓 和 心 电 图 改 变 ( 可 逆 性 非 特 异 性 ST-T 波 改 变,T 波 平 坦 或 倒 置 和 QT 间 期 延 长 ) 和 传 导 阻 滞 目 前 对 于 抗 精 神 病 药 引 起 的 QTc 间 期 延 长 比 较 关 注 1.QT 和 QTc 概 念 及 意 义 QT 是 指 从 QRS 波 群 开 始 至 T 波 结 束 的 时 间, 反 映 心 室 肌 从 开 始 除 极 至 复 极 完 毕 的 时 间 QT 间 期 的 长 短 与 心 率 的 快 慢 密 切 相 关, 心 率 越 快,QT 间 期 越 短, 反 之 则 越 长 心 率 在 次 / 分 时,QT 间 期 的 正 常 范 围 应 为 毫 秒 QTc 间 期 是 反 应 心 肌 细 胞 复 极 过 程 的 指 标,QTc 间 期 延 长 被 认 为 与 多 源 性 室 性 期 外 收 缩 和 多 形 性 室 性 心 动 过 速 有 关, 可 引 起 晕 厥 心 脏 停 搏 和 室 颤 性 猝 死 QTc: 由 于 QT 间 期 受 心 率 的 影 响 很 大, 所 以 常 用 校 正 的 QT 间 期, 通 常 采 用 Bazett s 公 式 计 算 :QTc=QT/RR( 诊 断 书 提 供 的 公 式 中 分 母 为 根 号 RR), 意 思 是 RR 间 期 为 ls( 心 率 60 次 / 分 ) 时 的 QT 间 期 QTc 的 正 常 上 限 值 为 440 毫 秒, 超 过 此 限 即 属 延 长 QTc 间 期 延 长 常 会 诱 发 扭 转 型 室 性 心 动 过 速 (torsade de pointes,tdp) 扭 转 型 室 性 心 动 过 速 是 一 种 严 重 的 室 性 心 律 失 常 发 作 时 可 见 一 系 列 变 形 的 QRS 波 群 以 每 3~10 个 心 搏 围 绕 基 线 不 断 扭 转 其 主 波 的 正 负 方 向, 每 次 发 作 持 续 数 秒 到 数 十 秒 而 自 行 终 止, 但 极 易 复 发 或 转 为 心 室 颤 动 临 床 上 表 现 为 反 复 发 作 心 源 性 晕 厥 或 称 为 阿 - 斯 综 合 征 猝 死 的 风 险 很 高, 这 也 是 导 致 抗 精 神 病 药 引 起 的 QTc 问 期 延 长 比 较 受 关 注 的 原 因 2. 抗 精 神 病 药 与 CITe 间 期 延 长 低 效 价 药 物 如 氯 丙 嗪 硫 利 达 嗪, 与 药 物 的 药 理 特 性 有 关 ( 迷 走 神 经 松 弛 反 射 性 心 动 过 速, 及 Ⅸ 肾 上 腺 素 受 体 阻 断 作 用 ), 与 剂 量 呈 依 赖 关 系 某 些 国 家 已 经 因 此 停 止 了 硫 利 哒 嗪 的 临 床 使 用 氯 氮 平 可 延 长 精 神 病 患 者 的 QTc 间 期, 服 用 氯 氮 平 致 QTc 延 长 的 发 生 率 高 达 氯 氮 平 治 疗 者 约 l/3000~1/4000 会 发 生 猝 倒, 伴 有 呼 吸 抑 制 或 心 脏 停 搏 有 一 个 报 道 服 用 氯 氮 平 12.5mg 时 发 生 了 猝 倒 和 呼 吸 抑 制 这 种 情 况 下, 可 以 暂 时 停 服 氯 氮 平, 停 药 36 小 时 以 上, 再 开 始 氯 氮 平 治 疗 老 年 及 伴 有 心 脑 血 管 疾 病 的 精 神 病 患 者 是 发 生 猝 死 的 高 危 人 群 精 神 病 患 者 即 使 服 用 中 等 剂 量 的 抗 精 神 病 药 物, 猝 死 危 险 也 相 对 较 大 齐 拉 西 酮 引 起 轻 度 至 中 度 的 剂 量 依 赖 性 的 QT 间 期 延 长 齐 拉 西 酮 治 疗 的 患 者 中,12.3%(976/7941) 的 患 者 QTc 间 期 延 长 30~60 毫 秒, 而 安 慰 剂 治 疗 者 为 7.5Z(73/975) 齐 拉 西 酮 治 疗 者 中 QTc 延 长 超 过 60 毫 秒 者 发 生 率 为 1.6%(128

32 /7941), 安 慰 剂 治 疗 者 为 l.2z(12/975) 在 3266 例 齐 拉 西 酮 治 疗 者 中,QTc 间 期 超 过 500 毫 秒 者 有 3 例 (1.oZ),538 例 安 慰 剂 治 疗 者 中, 有 l 例 (0.2%) 因 此, 齐 拉 西 酮 不 应 和 这 些 已 知 延 长 QT 间 期 的 产 品 合 并 使 用 舍 吲 哚 是 一 种 强 的 钾 离 子 通 道 阻 断 剂, 它 还 有 其 他 的 作 用, 如 阻 断 0q 受 体 和 钙 离 子 通 道 的 作 用 舍 吲 哚 有 轻 度 的 APD 延 长 的 作 用 舍 吲 哚 在 正 常 的 临 床 用 药 范 围 内, 能 剂 量 依 赖 的 延 长 qt 间 期 QTc 延 长 的 大 约 均 值 是 20~30 毫 秒 在 临 床 试 验 中 发 现 部 分 患 者 的 (ITc 延 长 超 过 500 毫 秒 (QTcB 5.32,QTcF2.0%) 几 例 出 现 尖 端 扭 转 的 患 者, 都 是 同 时 合 并 使 用 其 他 能 引 发 尖 端 扭 转 的 药 物 高 效 价 药 物 氟 哌 啶 醇 对 躯 体 器 官 作 用 较 弱, 虽 无 明 显 的 降 低 血 压 加 快 心 率 的 作 用, 但 可 引 发 心 脏 传 导 阻 滞, 有 猝 死 病 例 报 告 舒 必 利 也 可 诱 发 心 电 图 改 变 喹 硫 平 对 心 血 管 系 统 无 明 显 影 响, 可 出 现 心 率 轻 度 加 快, 窦 性 脉 率 增 加 每 分 钟 3.3~4.9 次, 偶 尔 出 现 QTc 间 期 延 长 这 些 改 变 多 为 剂 量 依 赖 性, 无 临 床 意 义, 一 般 可 以 耐 受, 如 果 血 压 允 许, 可 以 使 用 p 受 体 拮 抗 剂 阿 替 洛 尔 普 萘 洛 尔 ( 氯 氮 平 治 疗 者 避 免 使 用 普 萘 洛 尔, 可 增 加 氯 氮 平 致 粒 细 胞 缺 乏 症 的 危 险 ) 通 常 的 处 理 办 法 是 低 起 始 剂 量, 缓 慢 加 量, 一 旦 出 现 体 位 性 低 血 压, 减 低 药 物 剂 量, 嘱 咐 患 者 体 位 改 变 时 速 度 缓 慢. 还 有 4% 的 氯 氮 平 者 发 生 高 血 压 对 于 以 前 有 心 脏 疾 病 如 心 肌 梗 死 或 心 律 失 常 的 患 者, 慎 用 氯 氮 平 建 议 在 开 始 氯 氮 平 治 疗 的 几 周 内 要 监 测 生 命 体 征 对 于 如 何 预 防 抗 精 神 病 药 引 起 的 QT 间 期 延 长 目 前 的 建 议 是 :1 服 药 前 全 面 检 查, 收 集 患 者 既 往 史 和 相 伴 治 疗 史 等, 避 免 用 于 这 些 还 有 长 QT 间 期 显 著 心 动 过 缓 电 解 质 紊 乱 如 低 钾 血 症 和 低 镁 血 症 的 患 者 如 果 心 脏 病 已 稳 定 的 患 者 接 受 治 疗, 开 始 治 疗 前 应 评 估 心 电 图 检 查 结 果 2 治 疗 中 进 行 电 解 质 和 心 电 图 监 护, 能 降 低 危 险 治 疗 中 如 果 发 作 了 心 脏 症 状 如 心 动 过 速 眩 晕 晕 厥 或 癫 痫, 应 考 虑 恶 性 心 律 失 常 可 能, 进 行 心 脏 评 估, 包 括 检 查 心 电 图 如 果 QT 间 期 超 过 500 毫 秒, 建 议 停 止 治 疗 ( 十 一 ) 肝 脏 早 期 就 有 氯 丙 嗪 引 起 胆 汁 郁 积 性 黄 疸 的 报 道 但 是 更 常 见 的 是 无 黄 疽 性 肝 功 能 异 常, 一 过 性 的 谷 丙 转 氨 酶 升 高, 多 能 自 行 恢 复 低 效 价 抗 精 神 病 药 物 及 氯 氮 平 常 见, 舒 必 利 利 培 酮 奥 氮 平 喹 硫 平 齐 拉 西 酮 以 及 高 效 价 典 型 抗 精 神 病 药 物 也 有 一 过 性 肝 酶 升 高 的 报 道 可 合 并 保 肝 药 物 治 疗 并 定 期 复 查 肝 功 能 严 重 不 良 反 应 ( 一 ) 恶 性 综 合 征 (neumleptic malignant syndrome,nms) 抗 精 神 病 药 治 疗 中, 均 可 发 生 NMS 我 国 的 调 查 资 料 显 示 其 发 生 率 为 0.12%~0.2%, 欧 美 国 家 的 调 查 显 示 为 0.07%~1.4% 男 : 女 -2:1 NMS 的 发 生 机 制 尚 不 明 了, 可 能 与 DA 功 能 下 降 有 关 药 物 品 种 更 换 过 快 剂 量 骤 增 骤 减 合 并 用 药 脑 病 患 者 紧 张 症 者 酒 药 依 赖 者 是 发 生 NMS 的 危 险 因 素 临 床 表 现 : 肌 紧 张 高 热 ( 可 达 41~42 C) 意 识 障 碍 植 物 神 经 系 统 症 状 ( 大 汗 心 动 过 速 血 压 不 稳 等 ), 即 典 型 的 四 联 症 表 现 实 验 室 检 查 发 现 白 细 胞 升 高 尿 蛋 白 阳 性 肌 红 蛋 白 尿 磷 酸 激 酶 活 性 升 高 肝 酶 升 高 血 铁 镁 钙 降 低 病 程 持 续 数 小 时 至 7 天 严 重 者 死 于 肾 呼 吸 功 能 衰 竭, 死 亡 率 约 20g~30g 须 与 脑 炎 致 死 性 紧 张 症 鉴 别 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 中, 有 氯 氮 平 利 培 酮 奥 氮 平 致 恶 性 综 合 征 的 个 案 报 道 有 报 告 氯 氮 平 合 并 锂 盐 的 患 者 出 现 类 似 于 恶 性 综 合 征 的 症 状 氯 氮 平 常 引 发 一 些 非 常 类 似 于 恶 性 综 合 征 的 症 状 或 体 征 的 不 良 反 应 如 : 高 热 心 血 管 影 响 谵 妄 多 汗 磷 酸 激 酶 升 高 和 白 细 胞 降 低 等, 医 生 应 该 警 惕 是 否 氯 氮 平 所 致 恶 性 综 合 征 也 有 报 道 以 前 服 用 典 型 抗 精 神 病 药 物 发 生 恶 性 综 合 征 的 患 者, 经 氯 氮 平 治 疗 成 功 缓 解 一 旦 诊 断 是 抗 精 神 病 药 物 所 致 恶 性 综 合 征, 应 立 即 停 药, 并 进 行 支 持 治 疗 如 补 液 降 温

33 预 防 感 染 抗 痉 挛 吸 氧 等, 大 剂 量 胞 二 磷 胆 碱 可 增 加 DA 受 体 活 性, 也 可 用 DA 激 动 剂 溴 隐 亭 (5mg 每 4 小 时 一 次 ) 治 疗 有 报 导 ECT 治 疗 有 效 ( 二 ) 诱 发 癫 痫 发 作 抗 精 神 病 药 物 都 有 诱 发 癫 痫 发 作 的 可 能, 氯 氮 平 较 多 见 氯 氮 平 可 以 引 起 脑 电 图 改 变, 引 发 剂 量 相 关 性 癫 痫 (300mg/d, 一 年 的 累 计 发 生 率 为 l%~2%,300~600mg/d 为 3%~ 4%,600~900mg/d 为 5%) 研 究 显 示 氯 氮 平 剂 量 高 于 500mg/d, 癫 斓 危 险 明 显 增 高 有 癫 痫 发 作 史 或 头 部 创 伤 者, 危 险 性 更 高 有 助 于 氯 氮 平 治 疗 中 降 低 癫 痫 发 作 的 几 个 建 议 :1 监 测 氯 氮 平 血 浆 浓 度 ;2 剂 量 增 加 至 600mg/d 前 查 脑 电 图 ;3 使 用 曾 诱 发 癫 痫 发 作 的 剂 量 时, 合 并 抗 惊 厥 药 物 ;4 如 果 有 癫 痫 发 作, 降 低 药 物 剂 量 ;5 咨 询 神 经 科 医 生 或 寻 找 氯 氮 平 以 外 的 病 因 和 避 免 与 降 低 癫 痫 发 作 阈 的 药 物 合 用 注 意 : 合 并 抗 癫 痫 药 的 患 者 需 调 整 精 神 药 物 剂 量, 避 免 药 物 相 互 作 用 避 免 合 并 使 用 氯 氮 平 和 卡 马 西 平, 如 果 接 受 卡 马 西 平 治 疗 的 患 者 需 要 合 用 氯 氮 平, 最 好 将 卡 马 西 平 换 成 另 一 种 抗 惊 厥 药, 以 防 粒 细 胞 缺 乏 症 发 生 同 时 要 根 据 药 物 代 谢 的 相 互 作 用 适 当 调 整 药 物 剂 量 ( 三 ) 血 液 系 统 改 变 抗 精 神 病 药 物 可 以 诱 发 血 液 系 统 改 变 如 粒 细 胞 缺 乏 症, 氯 氮 平 较 多 见, 发 生 率 约 是 其 他 抗 精 神 病 药 物 的 10 倍 此 外, 接 受 氯 丙 嗪 和 氯 氮 平 治 疗 的 患 者 中, 偶 尔 可 见 到 其 他 的 血 液 学 改 变 包 括 白 细 胞 增 多 红 细 胞 增 多 或 减 少 淋 巴 细 胞 减 少 白 细 胞 计 数 降 低 或 中 性 粒 细 胞 减 少, 以 及 非 常 罕 见 的 血 小 板 减 少 1%~2% 接 受 氯 氮 平 治 疗 者 发 生 粒 细 胞 减 少 或 粒 细 胞 缺 乏 患 者 的 白 细 胞 数 常 突 然 降 低, 有 致 命 危 险, 已 引 起 普 遍 关 注 发 生 率 在 治 疗 第 一 年 为 0.73%, 第 二 年 为 0.07% 最 常 出 现 在 治 疗 的 6~18 周 粒 细 胞 缺 乏 症 的 危 险 随 年 龄 而 增 高, 女 性 患 者 较 多 见 氯 氮 平 治 疗 更 常 见 的 是 白 细 胞 减 少, 发 生 率 在 治 疗 第 一 年 为 2.32%, 第 二 年 为 0.69% 因 此, 要 谨 慎 使 用 氯 氮 平 刚 接 受 治 疗 的 患 者 在 治 疗 期 间 每 1~2 周 进 行 白 细 胞 计 数 监 测,6 个 月 后 改 为 每 2~4 周 监 测 一 次, 直 到 停 药 后 一 个 月 如 果 氯 氮 平 治 疗 期 间 出 现 任 何 发 热 或 感 染 体 征 ( 如 : 咽 喉 炎 ) 都 需 即 刻 查 白 细 胞 计 数, 尤 其 是 在 治 疗 前 18 周 白 细 胞 计 数 高 于 3500/mm3 的 患 者, 可 以 考 虑 接 受 氯 氮 平 治 疗 ; 如 果 患 者 白 细 胞 计 数 低 于 3000/mm3, 或 者 中 性 粒 细 胞 低 于 1500/mm3, 需 要 监 测 白 细 胞 分 类 和 计 数, 每 周 2 次 ; 如 果 患 者 白 细 胞 计 数 低 于 2000/mm3, 或 者 中 性 粒 细 胞 计 数 低 于 l000/mm3, 必 须 停 用 氯 氮 平 而 且 每 日 检 查 白 细 胞 分 类 和 计 数, 进 行 骨 髓 穿 刺 检 查, 给 予 支 持 疗 法, 隔 离 严 防 感 染, 重 症 者 给 予 升 白 药 如 无 合 并 症, 一 周 后 白 细 胞 回 升,2~3 周 恢 复 正 常 接 受 氯 氮 平 治 疗 发 生 粒 细 胞 缺 乏 症 的 患 者, 血 液 系 统 恢 复 正 常 后 再 次 使 用 氯 氮 平, 这 些 患 者 可 重 新 发 生 粒 细 胞 缺 乏 症, 而 且 比 前 一 次 出 现 的 更 快, 引 发 的 剂 量 更 低 建 议 发 生 粒 细 胞 缺 乏 症 的 患 者 不 应 该 再 使 用 氯 氮 平 治 疗 白 细 胞 计 数 低 的 患 者 应 尽 量 避 免 使 用 氯 氮 平 此 外, 卡 马 西 平 可 增 加 氯 氮 平 发 生 粒 细 胞 缺 乏 的 风 险, 应 避 免 和 氯 氮 平 合 用 氯 氮 平 诱 发 血 液 系 统 不 良 反 应 的 可 能 机 制 有 :1 毒 性 代 谢 产 物 假 说 : 氯 氮 平 代 谢 过 程 中 产 生 了 高 于 通 常 的 N 一 去 甲 氯 氮 平 浓 度 的 毒 性 代 谢 产 物 2 毒 性 自 由 基 假 说 : 中 性 粒 细 胞 及 其 前 体 干 细 胞 能 将 氯 氮 平 代 谢 为 具 有 毒 性 作 用 的 自 由 基 因 此 建 议 使 用 维 生 素 E 或 维 生 素 C 和 其 他 抗 氧 化 剂 或 示 踪 剂 ( 如 铜 锌 等 ), 这 些 自 由 基 清 除 剂 结 合 因 子 能 预 防 粒 细 胞 缺 乏 症 的 发 生 目 前 尚 未 发 现 奥 氮 平 喹 硫 平 齐 拉 西 酮 和 阿 立 哌 唑 对 血 液 学 指 标 的 影 响 ( 四 ) 猝 死 指 在 抗 精 神 病 药 物 治 疗 中 生 前 未 查 出 致 死 性 躯 体 疾 病, 突 然 发 生 死 亡, 死 后 尸 检 无 可 解 释 的 死 因 有 报 告 认 为 此 种 猝 死 可 能 为 阿 - 斯 综 合 征 (Adams-Stokes syndrome), 即 心 源 性 脑 缺 血 综 合 征 发 生 率 约 0.5% 目 前 发 生 机 制 尚 不 明 了, 可 能 与 药 物 抑 制 ATP 酶, 影 响 细 胞 膜

34 泵, 使 细 胞 内 外 K+ 失 衡 致 心 肌 应 激 性 升 商, 异 位 自 律 性 增 加, 致 心 律 失 常, 室 性 心 动 过 速, 心 室 扑 动, 心 室 纤 颤, 心 室 收 缩 骤 停 临 床 表 现 为 昏 厥 抽 搐 发 绀 心 跳 呼 吸 骤 停 积 极 的 处 理 措 施 是 进 行 复 苏 抢 救 该 不 良 反 应 的 孢 救 多 有 不 成 功 者 因 此 应 该 预 防 为 主, 接 受 抗 精 神 病 药 物 治 疗 阴 恩 者 于 用 药 前 询 问 病 史 和 家 族 史, 进 行 详 细 的 体 检 和 心 电 图 检 查 治 疗 中 定 期 进 行 心 电 图 检 查, 小 剂 量 开 始, 剂 量 滴 定 速 度 缓 慢, 并 注 意 药 物 相 互 作 用 对 于 高 危 人 群 ( 年 长 者 肥 胖 者 有 心 脏 病 史 者 ) 慎 用 药 其 他 不 良 反 应 少 数 接 受 抗 精 神 病 药 物 治 疗 的 患 者, 可 出 现 皮 疹, 如 斑 丘 疹 或 多 形 性 红 斑 等 可 用 抗 过 敏 药 物 扑 尔 敏 等 进 行 对 症 处 理 如 出 现 皮 疹 同 时 发 热, 应 警 惕 剥 脱 性 皮 炎 的 发 生 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 喹 硫 平 可 导 致 甲 状 腺 激 素 水 平 轻 度 降 低, 但 不 伴 有 促 甲 状 腺 激 素 水 平 升 高, 目 前 尚 未 发 现 其 临 床 意 义 有 报 道 氟 哌 啶 醇 孕 期 使 用 可 致 胎 儿 肢 体 畸 形, 哺 乳 期 使 用 可 造 成 新 生 儿 血 小 板 聚 集 等 ; 孕 期 大 剂 量 使 用 氯 丙 嗪 可 导 致 胎 儿 血 管 充 血 中 枢 神 经 系 统 水 肿 新 生 儿 高 血 糖 症 病 理 性 黄 疸 及 染 色 体 畸 变 等, 哺 乳 期 使 用 可 致 婴 儿 过 度 镇 静 等 其 他 抗 精 神 病 药 物 的 安 全 性 尚 不 肯 定, 建 议 孕 妇 及 哺 乳 妇 女 慎 用 抗 精 神 病 药 物 其 他 药 物 相 互 作 用 酒 精 可 以 增 强 抗 精 神 病 药, 尤 其 是 典 型 抗 精 神 病 药 的 中 枢 抑 制 作 用, 导 致 注 意 力 定 向 力 判 断 力 损 害, 并 表 现 嗜 睡 和 懒 散 ; 增 强 对 锥 体 外 系 的 作 用, 加 重 EPS; 可 能 发 生 呼 吸 抑 制 低 血 压 和 肝 脏 毒 性 建 议 抗 精 神 病 药 物 治 疗 时 不 饮 酒 已 有 报 道 氟 哌 啶 醇 与 锂 盐 合 用 发 生 意 识 障 碍 ; 锂 盐 与 氟 奋 乃 静 等 合 用 时 发 生 恶 性 症 候 群 的 危 险 性 可 能 增 加 ; 与 氯 噻 吨 洛 沙 平 氟 奋 乃 静 等 合 用 增 加 EPS 的 发 生 如 在 联 合 用 药 时 出 现 EPS 和 发 热 宜 停 用, 以 防 恶 性 症 候 群 发 生 锂 盐 可 明 显 降 低 氯 丙 嗪 氯 氮 平 的 血 药 浓 度, 建 议 联 合 治 疗 时 间 测 血 锂 浓 度 卡 马 西 平 对 肝 P450 酶 有 诱 导 作 用, 与 抗 精 神 病 药 物 联 合 治 疗 要 考 虑 药 物 相 互 作 用 抗 精 神 病 药 与 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 (MAOIs) 合 用 增 加 发 生 恶 性 症 候 群 的 危 险 ; 增 加 抗 胆 碱 能 样 不 良 反 应 和 锥 体 外 系 不 良 反 应 与 三 环 类 抗 抑 郁 药 合 用 会 减 慢 代 谢, 增 加 药 物 浓 度, 易 发 生 不 良 反 应 与 苯 二 氮 卓 类 药 物 合 用 可 能 会 增 强 各 自 的 镇 静 作 用 和 影 响 认 知 功 能 超 量 中 毒 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 过 量 的 特 征 是 其 常 见 不 良 反 应 的 扩 大 高 效 价 药 物 过 量 多 表 现 出 严 重 的 EPS, 包 括 : 肌 张 力 障 碍 和 严 重 的 肌 紧 张, 以 及 低 血 压 和 镇 静 低 效 价 药 物 多 出 现 CNS 抑 制 镇 静 抗 胆 碱 能 作 用 和 低 血 压, 临 床 上 可 见 到 激 越 不 安 抽 搐 发 热 植 物 神 经 系 统 不 良 反 应 如 : 口 干 肠 梗 阻 ECG 改 变 和 心 律 失 常 第 一 代 药 物 严 重 过 量, 可 能 会 出 现 瞳 孔 放 大, 深 反 射 减 弱 或 无 反 射, 或 出 现 心 动 过 速 和 低 血 压, 脑 电 图 显 示 弥 漫 性 的 低 频 和 低 电 压 临 床 表 现 逐 渐 加 重, 出 现 谵 妄 昏 迷 呼 吸 抑 制 和 低 血 压, 可 致 休 克 死 亡, 还 可 出 现 瞳 孔 缩 小 体 温 下 降, 易 并 发 肺 水 肿 脑 水 肿 急 性 呼 吸 循 环 衰 竭 和 弥 散 性 血 管 内 凝 血 (DIC) 典 型 抗 精 神 病 药 物 超 量 中 毒 的 诊 断 主 要 根 据 患 者 的 服 药 史, 首 先 查 明 服 药 时 间 品 种 和 剂 量, 根 据 临 床 表 现 及 体 检 所 见, 以 及 体 液 内 药 物 的 定 性 和 定 量 检 测 进 行 诊 断 典 型 抗 精 神 病 药 物 超 量 中 毒 的 解 救 措 施 包 括 : 早 发 现 早 诊 断 洗 胃 及 支 持 治 疗 和 对 症 治 疗 这 些 药 物 过 量 如 抢 救 不 及 时 可 致 命, 如 果 合 并 其 他 药 物 尤 其 是 中 枢 神 经 系 统 抑 制 剂 如 酒 精 巴 比 妥 类 或 苯 二 氮 卓 类 药 物, 后 果 较 严 重 处 理 的 第 一 步 是 洗 胃 和 导 泻, 以 l:5000 高 锰 酸 钾 溶 液 5~lOkg 反 复 彻 底 洗 胃, 如 果 病 人 可 以 吞 咽, 可 以 使 用 活 性 炭 类 药 物 不 建 议 使 用 催 吐 药, 因 为 抗 精 神 病 药 物 会 降 低 催 吐 药 物 的 疗 效, 并 且 这 些 催 吐 药 物 有 可 能 导 致 吸 人 性 肺 炎, 如 果 病 人 伴 有 头 颈 部 的 肌 张 力 障 碍, 吸 人 性 肺 炎 后 果 严 重 抗 精 神 病 药 物 大 多 是 高

35 蛋 白 结 合 药 物, 脂 溶 性 高, 因 此 强 迫 利 尿 和 血 液 透 析 效 果 不 佳 第 二 步 要 给 予 支 持 治 疗, 保 温 吸 氧 预 防 感 染 抗 惊 厥, 维 持 水 电 解 质 酸 碱 平 衡 同 时 给 予 对 症 治 疗, 如 果 出 现 低 血 压 或 休 克, 应 该 给 予 循 环 性 休 克 的 标 准 化 治 疗, 抗 休 克 升 压 和 扩 充 血 容 量, 如 果 有 心 律 失 常, 纠 正 心 律 慎 用 中 枢 兴 奋 药 物, 以 防 惊 厥 发 生, 必 要 时 可 用 美 解 眠 50mg 于 5% 或 l0% 葡 萄 糖 l00~200m1 中 静 脉 点 滴 或 利 他 林 30~50mg 肌 肉 或 静 脉 注 射, 有 助 于 促 进 意 识 恢 复 硫 利 哒 嗪 和 美 索 哒 嗪 有 类 奎 尼 丁 作 用, 过 量 可 能 会 造 成 心 脏 猝 衰 和 心 室 纤 颤, 这 些 药 物 半 衰 期 较 长, 药 物 过 量 后 需 要 监 测 心 脏 较 长 时 间 5.4 心 理 治 疗 精 神 分 裂 症 患 者 心 理 治 疗 与 咨 询 的 意 义 心 理 治 疗 主 要 用 于 治 疗 神 经 症 等 轻 性 心 理 疾 病, 而 广 泛 和 系 统 的 用 于 精 神 分 裂 症 患 者 的 治 疗 较 少 主 要 有 以 下 的 原 因 : 一 是 精 神 分 裂 症 的 病 因 以 遗 传 等 生 物 学 因 素 为 主, 心 理 治 疗 不 能 改 变 精 神 分 裂 症 患 者 精 神 症 状, 不 能 帮 助 患 者 恢 复 自 知 力, 急 性 期 对 精 神 分 裂 症 治 疗 意 义 不 大. 二 是 部 分 精 神 科 医 生 对 心 理 治 疗 经 验 不 足 三 是 精 神 分 裂 症 患 者 的 心 理 治 疗 是 一 个 持 久 的 过 程, 治 疗 费 用 较 高, 是 患 者 的 一 项 较 大 经 济 负 担 因 此, 不 少 精 神 分 裂 症 患 者 从 住 院 到 出 院, 处 于 一 个 药 物 加 封 闭 的 治 疗 环 境, 仅 仅 强 调 了 药 物 治 疗, 忽 略 了 心 理 治 疗 首 发 精 神 分 裂 症 患 者, 住 院 治 疗 需 要 经 过 急 性 期 和 恢 复 期 两 个 阶 段 急 性 期 精 神 症 状 丰 富, 患 者 受 精 神 症 状 的 影 响, 缺 乏 自 知 力, 不 能 领 悟 心 理 治 疗 的 语 言 要 求 要 想 通 过 心 理 治 疗 来 改 善 患 者 的 精 神 症 状, 即 借 助 心 理 治 疗 来 提 高 患 者 对 幻 觉 妄 想 内 容 非 真 实 性 的 认 识 和 领 悟, 控 制 好 自 己 的 行 为, 恢 复 自 知 力, 比 较 困 难 因 此 对 精 神 分 裂 症 患 者 进 行 心 理 治 疗, 主 要 目 的 不 是 去 改 变 幻 觉 妄 想 和 其 他 精 神 症 状, 而 是 提 高 患 者 对 疾 病 的 认 识 水 平, 提 高 自 我 保 健 的 能 力, 在 有 效 预 防 复 发 的 基 础 上, 力 争 社 会 功 能 的 全 面 康 复 临 床 治 愈 是 精 神 分 裂 症 患 者 治 疗 的 最 终 目 的, 也 是 医 患 及 患 者 家 属 和 社 会 的 共 同 期 望 和 需 要 药 物 治 疗 是 临 床 治 愈 的 基 础, 占 有 极 其 重 要 的 地 位 系 统 及 彻 底 的 药 物 治 疗 能 使 75% 的 首 发 精 神 分 裂 症 患 者 得 到 恢 复 但 是 心 理 治 疗 在 精 神 分 裂 症 患 者 的 巩 固 期 及 维 持 期 也 非 常 重 要, 增 强 患 者 对 治 疗 的 依 从 性 保 证 药 物 的 维 持 治 疗, 降 低 复 发 率, 而 且 有 助 于 解 决 患 者 的 心 理 需 要 和 心 理 问 题, 全 面 提 高 社 会 功 能, 获 得 临 床 治 愈 因 此, 要 实 现 精 神 分 裂 症 患 者 治 疗 的 最 终 目 的, 心 理 治 疗 必 不 可 少 不 同 时 期 精 神 分 裂 症 患 者 心 理 治 疗 方 式 的 选 择 精 神 分 裂 症 临 床 分 期 多, 症 状 丰 富, 患 者 同 时 可 以 伴 有 认 知 情 绪 及 神 经 症 性 症 状 等, 没 有 哪 一 种 心 理 治 疗 方 法 能 全 部 解 决 这 些 问 题 所 以, 要 对 精 神 分 裂 症 不 同 病 期 不 同 症 状 选 择 合 适 的 心 理 治 疗 方 法 急 性 期 急 性 期 患 者, 精 神 症 状 丰 富, 受 精 神 症 状 的 影 响, 部 分 患 者 会 有 恐 惧 紧 张 焦 虑 及 不 安 全 感 对 住 院 环 境 有 陌 生 感 与 不 适 应 现 象, 需 要 在 精 神 上 给 予 一 定 的 尊 重 同 情 理 解 帮 助 和 安 慰, 可 采 用 支 持 性 心 理 治 疗 恢 复 期 患 者 精 神 症 状 基 本 消 失, 自 知 力 逐 步 恢 复, 接 触 较 好, 能 进 行 交 流 和 学 习 此 期 患 者 自 身 的 心 理 需 要 和 接 受 心 理 治 疗 的 需 要 较 多 他 们 需 要 对 自 己 的 疾 病 进 行 全 面 的 了 解 ; 需 要 对 疾 病 的 病 因 或 诱 因 进 行 探 讨 或 分 析 ; 需 要 提 高 对 精 神 症 状 的 识 别 能 力 和 抵 制 能 力 ; 需 要 掌 握 一 些 精 神 分 裂 症 的 治 疗 知 识 和 预 防 知 识, 提 高 依 从 性, 不 断 巩 固 疗 效 在 回 归 社 会 的 过 程 中, 需 要 指 导 训 练 和 鼓 励, 以 便 提 高 生 活 质 量, 学 会 应 对 社 会 应 激 ( 偏 见 工 作 变 化 工 作 能 力 下 降 家 庭 结 构 改 变 等 ) 的 知 识 和 技 巧, 确 保 心 理 平 衡 同 时 也 需 要 培 养 乐 观 自 信 和 自 强 的 精 神, 改 善 病 前 不 良 的 人 际 关 系, 适 应 发 生 变 化 的 家 庭 结 构, 对 病 前 不 健 康 的 心 理 状 态

36 进 行 改 造 如 性 格 缺 陷 不 良 认 知 等 患 者 对 待 恋 爱 婚 育 问 题 需 要 得 到 指 导 对 于 伴 发 的 情 绪 和 行 为 障 碍, 以 及 神 经 症 症 状 同 时 需 要 治 疗 针 对 上 述 患 者 种 种 需 要, 可 以 采 用 集 体 心 理 治 疗 心 理 咨 询 与 技 能 训 练 认 知 疗 法 家 庭 治 疗 和 行 为 治 疗 进 行 治 疗 慢 性 期 慢 性 期 精 神 分 裂 症 患 者, 残 留 有 精 神 症 状, 自 知 力 不 完 整 多 数 患 者 长 期 住 院 治 疗, 社 会 接 触 少, 生 活 安 排 不 丰 富, 基 本 生 活 规 律 是 吃 一 坐 一 睡 长 期 如 此, 社 会 功 能 必 然 下 降 为 避 免 精 神 衰 退 较 早 出 现, 需 要 持 之 以 恒 地 进 行 诸 如 行 为 治 疗 ( 代 币 疗 法 ) 集 体 心 理 治 疗 工 娱 治 疗 音 乐 治 疗 和 支 持 性 心 理 治 疗 等 等 精 神 分 裂 症 患 者 心 理 治 疗 常 用 的 方 法 支 持 性 心 理 治 疗 支 持 性 心 理 治 疗 是 临 床 上 应 用 较 广 的 心 理 治 疗 方 法 可 以 减 轻 痛 苦, 宣 泄 压 抑, 稳 定 情 绪, 提 高 信 心, 振 奋 精 神, 消 除 孤 独 与 无 助 ; 以 及 满 足 患 者 被 关 爱 被 尊 重 和 被 接 纳 的 心 理 需 要 治 疗 技 术 和 过 程 容 易 掌 握, 不 需 要 特 别 的 培 训, 对 环 境 无 特 殊 的 要 求 因 此, 它 是 一 种 非 正 式 的 心 理 治 疗, 除 专 科 医 生 使 用 外, 也 广 泛 被 通 科 医 生 患 者 家 属 及 其 他 的 人 使 用 治 疗 过 程 中, 医 务 工 作 者 若 以 医 生 加 朋 友 的 双 重 身 份 出 现, 治 疗 效 果 会 更 好 支 持 性 心 理 治 疗 适 用 于 精 神 分 裂 症 的 各 个 病 期, 对 恢 复 期 患 者 的 意 义 较 大 部 分 恢 复 期 患 者, 自 己 熟 悉 的 人 际 关 系 和 工 作 环 境 在 他 们 病 后 发 生 了 改 变, 对 生 活 感 到 孤 单 和 无 助 情 感 变 得 脆 弱, 对 外 界 较 敏 感, 常 伴 有 多 疑 自 卑 失 落 感, 孤 独 和 内 心 充 满 矛 盾 等 因 此, 患 者 某 些 需 要 不 被 满 足 以 及 社 会 的 偏 见 等, 常 使 患 者 感 到 悲 观 与 愤 懑, 留 下 人 生 失 败 的 阴 影 这 部 分 患 者 特 别 需 要 通 过 情 感 上 的 关 爱 和 精 神 上 的 支 持, 唤 起 他 们 对 生 活 的 勇 气 与 自 信 需 要 得 到 人 们 的 理 解 尊 重 与 帮 助, 以 满 足 他 们 对 幸 福 自 尊 与 安 全 的 需 求 还 需 要 不 断 的 解 释 与 鼓 励, 提 高 治 疗 依 从 性 自 觉 性 和 主 动 性, 树 立 对 自 己 对 家 庭 和 对 社 会 负 责 的 良 好 意 识 因 此 治 疗 者 可 采 用 某 些 积 极 的 方 式, 如 陪 伴 交 流 解 释 指 导 建 议 宣 泄 保 证 安 慰 理 解 帮 助 同 情 尊 重 关 心 及 鼓 励 自 助 等 形 式 与 技 巧 进 行 治 疗 认 知 疗 法 认 知 疗 法 认 为 : 不 良 精 神 刺 激, 不 会 直 接 导 致 情 绪 反 应, 必 须 要 有 认 知 过 程 及 结 论 ( 信 念 ) 与 态 度 参 与 不 同 的 结 论 与 态 度, 会 产 生 不 同 性 质 及 程 度 的 情 绪 反 应 临 床 上 许 多 情 绪 障 碍 的 发 生, 都 与 患 者 存 在 不 良 认 知 和 相 应 的 认 知 结 论 与 态 度 有 关, 如 呆 改 变 这 些 结 论 和 态 度, 就 会 使 情 绪 障 碍 得 到 改 变 认 知 疗 法 还 认 为, 某 些 行 为 障 碍 或 行 为 适 应 不 良 的 发 生, 是 缺 乏 知 识 及 经 验, 不 能 取 得 正 确 认 知 的 结 果 如 果 提 高 认 知 水 平 或 纠 正 错 误 观 点 和 观 念, 就 能 提 高 行 为 适 应 能 力 和 消 除 行 为 障 碍 认 知 疗 法 适 用 于 精 神 分 裂 症 恢 复 期 的 患 者 恢 复 期 的 精 神 分 裂 症 患 者, 普 遍 存 在 认 知 问 题 如 对 疾 病 缺 乏 完 整 认 识 导 致 的 不 良 认 知 ; 有 来 自 心 理 社 会 因 素 所 致 的 其 他 不 良 认 知 ; 或 者 存 在 性 格 缺 陷 和 人 生 观 不 良 价 值 观 所 致 的 不 良 认 知 从 而 影 响 他 们 从 健 康 角 度 把 握 自 己 照 顾 自 己 预 防 复 发 的 能 力 影 响 他 们 适 应 社 会 环 境 和 稳 定 情 绪 调 节 情 绪 的 能 力, 对 其 将 来 的 生 活 发 展 与 人 生 成 功 带 来 危 害 因 此 有 不 良 认 知 的 恢 复 期 精 神 分 裂 症 患 者, 可 采 用 认 知 疗 法 进 行 心 理 治 疗 改 善 患 者 的 不 良 认 知 和 提 高 其 认 知 水 平 认 知 疗 法 的 方 式 较 多, 有 贝 克 的 认 知 疗 法 埃 利 斯 的 合 理 情 绪 疗 法 张 亚 林 的 道 家 心 理 治 疗 等 心 理 咨 询 与 技 能 训 练 心 理 咨 询 是 咨 客 与 咨 询 者 在 交 流 或 讨 论, 咨 询 者 通 过 解 释 辅 导 及 启 发 等 形 式 帮 助 咨 客 提 高 认 识 水 平 和 行 为 能 力 的 过 程 心 理 咨 询 与 心 理 治 疗 难 以 截 然 分 开, 对 患 者 的 心 理 咨 询 具 有 心 理 治 疗 的 意 义, 属 于 治 疗 性 咨 询 心 理 咨 询 同 样 适 用 于 恢 复 期 精 神 分 裂 症 患 者 恢 复 期 患 者, 对 自 己 疾 病 的 知 识 普 遍 缺 乏, 社 会 功 能 有 不 同 程 度 的 下 降 这 对 巩 固 疗 效 适 应 社 会 和 提 高 生 活 质 量, 十 分 不 利 因 此, 通 过 心 理 咨 询, 可 以 让 患 者 及 家 属 全 面 了 解 精 神 分 裂 症

37 的 知 识, 对 疾 病 和 治 疗 有 一 个 正 确 的 认 识 和 理 性 的 态 度 通 过 心 理 咨 询, 指 导 恢 复 期 患 者 如 何 接 触 社 会, 如 何 适 应 人 际 关 系, 如 何 对 待 人 们 的 偏 见, 如 何 面 对 刺 激 等 能 提 高 患 者 的 心 理 保 健 水 平, 帮 助 患 者 取 得 临 床 痊 愈 技 能 训 练 涉 及 的 内 容 较 广, 有 人 际 技 能 训 练 学 习 技 能 训 练 工 作 技 能 训 练 生 活 技 能 训 练 及 心 理 保 健 技 能 训 练 等 这 些 工 作 的 内 容 复 杂, 花 费 时 间 较 长, 且 难 度 较 大, 操 作 困 难, 对 医 务 人 员 要 求 较 高 目 前, 部 分 专 科 医 院 建 立 了 工 娱 治 疗, 然 而 人 力 物 力 的 匮 乏 难 以 在 技 能 训 练 上 有 较 好 的 系 统 性 和 完 整 性 但 可 以 制 订 目 标 及 方 案, 建 议 家 属 配 合 指 导 患 者 学 习 与 实 践 部 分 患 者 如 慢 性 期 及 衰 退 期 的 患 者, 则 需 要 监 督 集 体 心 理 治 疗 集 体 心 理 治 疗 是 将 有 共 性 病 情 的 患 者 聚 集 成 组, 制 定 治 疗 计 划, 定 期 指 导 和 启 发 小 组 成 员 讨 论, 在 互 助 互 动 中 提 高 认 识 和 改 善 心 理 障 碍 的 治 疗 方 法 集 体 心 理 治 疗 不 是 一 个 独 立 的 心 理 治 疗 学 派, 而 是 把 某 些 心 理 治 疗 学 派 的 理 论 和 技 术, 结 合 群 体 治 疗 的 优 势, 形 成 兼 容 并 蓄 的 治 疗 方 法 治 疗 者 通 常 根 据 群 体 病 症 的 特 点 和 需 要, 采 用 相 适 应 的 理 论 体 系 指 导 患 者 和 治 疗 患 者 在 患 者 中, 建 立 互 助 互 动 的 协 作 关 系 这 种 协 作 关 系, 通 过 集 体 的 吸 引 和 个 体 之 间 的 相 互 吸 引, 形 成 一 种 集 体 的 凝 聚 力 集 体 凝 聚 力 与 互 助 互 动 的 关 系, 是 集 体 心 理 治 疗 的 特 色 和 主 要 治 疗 手 段, 这 是 难 以 从 个 别 心 理 治 疗 医 生 那 里 获 得 的 帮 助 形 式 集 体 心 理 治 疗 常 用 的 方 式 有 : 精 神 分 析 的 集 体 心 理 治 疗 行 为 主 义 的 集 体 心 理 治 疗 认 知 疗 法 的 集 体 心 理 治 疗 人 际 关 系 分 析 的 集 体 心 理 治 疗, 以 及 交 友 集 体 或 心 理 剧 疗 法 等 集 体 心 理 治 疗 给 患 者 提 供 了 一 个 重 新 认 识 自 己 和 重 新 学 习 的 机 会, 是 促 进 患 者 间 积 极 探 讨 和 学 习 的 动 力 特 别 是 有 良 好 的 启 发 性, 通 过 对 一 个 典 型 患 者 的 深 入 剖 析, 可 以 在 患 者 中 引 起 普 遍 的 共 鸣, 能 使 多 数 患 者 全 面 了 解 自 己 的 疾 病 和 领 悟 自 己 的 种 种 心 理 现 象, 重 新 评 价 自 我, 不 再 感 到 自 己 特 殊 和 无 望, 从 而 解 除 郁 闷 的 情 绪 和 树 立 战 胜 疾 病 的 信 心 从 互 助 中, 患 者 学 会 新 的 人 际 模 式, 使 原 有 扭 曲 的 模 式 得 以 消 除 他 们 之 间 坦 诚 相 待, 建 立 尊 重 平 等 信 任 友 谊 和 利 他 的 关 系, 相 互 依 赖 安 慰 和 宣 泄, 使 他 们 获 得 亲 密 的 人 际 关 系, 感 到 生 活 的 温 暖 和 意 义, 找 回 归 属 感 和 价 值 感, 从 而 减 少 孤 独 无 助 与 彷 徨 在 互 动 中, 相 互 讨 论 和 学 习, 鼓 励 对 方 走 向 社 会, 去 面 对 挫 折, 去 解 决 困 难, 去 适 应 人 际 关 系 和 复 杂 多 变 的 生 活 环 境, 以 增 强 自 己 适 应 社 会 的 能 力 和 顽 强 的 拼 搏 精 神 集 体 心 理 治 疗 适 宜 于 恢 复 期 和 残 留 期 精 神 分 裂 症 患 者 治 疗 者 应 该 在 患 者 回 归 社 会 前 或 回 归 社 会 中, 重 视 集 体 心 理 治 疗 的 意 义, 在 部 分 患 者 间 开 展 治 疗, 建 立 稳 固 的 凝 聚 力 和 互 助 互 动 的 人 际 关 系, 而 且 不 因 住 院 结 束 而 解 散, 尽 可 能 让 治 疗 小 组 坚 持 下 去, 提 高 治 疗 运 作 的 远 期 效 应, 让 更 多 的 患 者 在 生 活 上 有 自 己 的 一 片 蓝 天 精 神 分 裂 症 患 者 集 体 心 理 治 疗 的 步 骤 : ( 一 ) 制 定 目 标 进 行 治 疗 前, 需 要 由 治 疗 者 制 定 近 期 与 远 期 目 标 一 个 目 标 实 现 以 后, 又 进 入 下 一 个 目 标 制 定 的 目 标 要 符 合 群 体 的 特 点 及 需 要 如 : 建 立 集 体 互 助 互 爱 的 计 划 相 互 激 励, 重 塑 自 信 的 计 划 适 应 人 际 关 系 的 计 划 全 面 认 识 自 己 疾 病 的 计 划 提 高 承 受 应 激 能 力 的 计 划 等 ( 二 ) 选 择 对 象 选 恢 复 期 患 者 5~10 人 组 成 一 组 ( 三 ) 解 释 治 疗 方 法 和 要 求 进 行 集 体 心 理 治 疗 前, 要 把 本 疗 法 的 方 法 作 用 及 意 义 对 患 者 进 行 解 释 并 指 明 每 个 成 员 的 责 任 及 义 务 ( 四 ) 选 择 时 间 次 数 地 点 和 疗 程

38 住 院 恢 复 期 患 者, 可 安 排 1~2 次 / 周 门 诊 恢 复 期 患 者 可 l 次 / 周 地 点 最 好 在 专 业 的 集 体 心 理 治 疗 室 在 集 体 / 心 理 治 疗 的 过 程 中, 治 疗 者 起 主 导 作 用 借 助 不 同 的 心 理 治 疗 理 论, 去 处 理 患 者 的 心 理 障 碍 指 导 患 者 积 极 讨 论 与 学 习 必 要 时, 要 求 患 者 书 写 治 疗 体 会 ( 五 ) 治 疗 结 果 评 价 定 期 检 验 患 者 治 疗 进 步 的 情 况, 把 握 治 疗 的 方 向 与 进 度, 不 断 总 结 问 题, 加 以 改 进 家 庭 治 疗 家 庭 治 疗 是 将 家 庭 作 为 一 个 治 疗 对 象, 通 过 改 善 家 庭 成 员 之 间 不 良 的 人 际 关 系, 促 进 成 员 之 间 良 好 互 动, 达 到 消 除 个 体 心 理 障 碍 为 目 的 的 心 理 治 疗 家 庭 治 疗 属 于 集 体 心 理 治 疗 的 范 畴, 它 的 集 体 是 有 亲 缘 关 系 的 群 体, 可 以 是 两 代 人 或 三 代 人 这 一 群 体 之 间, 存 在 长 期 依 赖 和 相 互 影 响 的 人 际 关 系, 这 种 人 际 关 系 从 个 体 来 到 这 个 家 庭 时 就 存 在 了 每 一 个 成 员 在 家 庭 中 的 角 色 地 位 行 为 情 绪 和 态 度, 以 及 他 的 遭 遇 与 疾 病, 都 不 是 孤 立 的, 是 相 互 作 用 的 如 果 相 互 作 用 的 结 果 使 他 们 内 部 人 际 关 系 受 损, 出 现 冲 突 抗 拒 逆 反 和 相 互 有 害 的 扰 乱, 家 庭 结 构 的 功 能 就 出 现 了 不 健 康 因 素, 其 中 儿 童 就 会 习 得 不 健 康 的 人 际 行 为 家 庭 中 的 脆 弱 者 就 会 有 患 心 理 障 碍 的 危 险 对 已 经 有 心 理 障 碍 的 成 员, 则 成 为 他 康 复 的 阻 力, 或 者 成 为 疾 病 复 发 的 诱 因 基 于 这 一 点, 家 庭 治 疗 把 治 疗 的 重 点 放 在 改 变 家 庭 成 员 的 人 际 关 系 上, 治 疗 的 过 程 是 去 发 现 与 个 体 心 理 障 碍 发 生 发 展 有 关 的 家 庭 内 部 因 素 通 过 调 整 家 庭 成 员 中 的 人 际 关 系, 铲 除 致 病 的 家 庭 动 力 因 素, 建 立 积 极 的 家 庭 互 动 因 此, 家 庭 治 疗 除 了 要 发 挥 治 疗 者 作 用 外, 更 需 注 重 家 庭 的 力 量 目 前 常 用 的 家 庭 治 疗 形 式 有 : 系 统 家 庭 治 疗 结 构 家 庭 治 疗 行 为 家 庭 治 疗 分 析 性 家 庭 治 疗 和 家 庭 干 预 治 疗 等 中 国 人 强 烈 的 家 庭 观 念 及 相 互 承 担 责 任 的 家 庭 互 助 精 神 代 代 相 传 如 果 家 庭 成 员 有 人 患 精 神 分 裂 症, 绝 大 多 数 与 家 人 居 住 在 一 起 家 庭 关 系 与 家 庭 支 持 的 好 坏 是 影 响 精 神 分 裂 症 复 发 和 转 归 的 重 要 因 素 国 内 外 学 者 在 这 方 面 有 许 多 研 究 表 明, 高 情 感 表 达 ( 对 患 者 经 常 批 评 责 骂 显 示 激 动 或 敌 意 ) 和 缺 乏 关 爱 的 家 庭, 患 者 的 预 后 差, 易 复 发 所 以, 通 过 家 庭 心 理 治 疗, 可 重 新 改 变 患 者 原 来 不 适 应 的 家 庭 关 系, 有 利 于 患 者 出 院 后 有 一 个 良 好 的 居 住 环 境 另 外, 对 患 者 及 家 庭 成 员 进 行 相 关 知 识 的 健 康 教 育, 积 极 开 展 家 庭 干 预 治 疗, 能 唤 起 良 好 的 家 庭 支 持 与 家 庭 互 动, 提 高 家 庭 的 监 护 质 量, 从 而 提 高 患 者 服 药 的 依 从 性, 对 巩 固 疗 效, 预 防 疾 病 复 发 非 常 重 要 减 少 复 发, 就 减 少 了 残 疾 的 机 会 良 好 的 家 庭 干 预 治 疗, 还 能 给 医 生 及 时 提 供 患 者 在 院 外 的 信 息, 以 便 及 时 调 整 治 疗 方 案, 并 保 证 药 物 维 持 治 疗 的 完 成 精 神 分 裂 症 患 者 所 居 住 的 环 境 如 果 是 问 题 家 庭, 或 者 患 者 缺 乏 良 好 的 家 庭 干 预, 开 展 家 庭 治 疗 就 有 意 义 行 为 疗 法 行 为 疗 法 是 借 助 实 验 心 理 学 的 理 论 和 技 术, 帮 助 患 者 消 除 病 态 行 为 和 重 建 健 康 行 为 为 目 的 的 一 种 治 疗 方 法 其 中 巴 甫 洛 夫 的 典 型 条 件 反 射 学 说 斯 金 纳 的 操 作 条 件 反 射 和 华 生 的 学 习 原 理 是 行 为 疗 法 的 三 大 理 论 基 础 精 神 分 裂 症 不 是 习 得 的 心 理 障 碍, 所 以 不 是 行 为 治 疗 的 主 要 适 应 证 但 是 对 精 神 分 裂 症 过 程 中 伴 发 的 某 些 行 为 问 题, 可 以 借 助 行 为 疗 法 给 予 治 疗 比 如 用 代 币 疗 法 奖 惩 疗 法 来 提 高 慢 性 精 神 分 裂 症 患 者 的 行 为 能 力, 以 增 强 患 者 对 生 活 的 主 动 性 和 自 觉 性, 延 缓 精 神 衰 退 临 床 上, 慢 性 精 神 分 裂 症 患 者 常 有 情 感 退 缩 和 意 志 行 为 退 缩, 甚 至 有 不 良 行 为, 如 骂 人 自 伤 攻 击 他 人 及 毁 物 等 等 这 类 患 者 通 常 禁 止 使 用 惩 罚 性 行 为 治 疗, 可 以 用 奖 励 性 行 为 治 疗 代 币 疗 法 是 借 助 奖 励 的 手 段, 来 推 动 或 建 立 患 者 良 好 行 为 的 治 疗 方 法, 是 行 为 阳 性 强 化 治 疗 之 一, 主 要 用 于 慢 性 分 裂 症 患 者 的 治 疗 因 此, 病 房 的 医 生 和 护 士 可 以 根 据 行 为 阳 性 强 化 疗 法 的 原 理, 设 计 适 合 自 己 病 房 的 代 币 疗 法 首 先 要 建 立 良 好 行 为 的 指 标 要 求 及 评

39 分 标 准, 建 立 代 币 券, 建 立 奖 励 措 施 奖 励 措 施 可 以 有 食 品 糖 果 软 包 装 饮 料 伙 食 奖 励 打 健 康 的 游 戏 机 上 健 身 房 看 电 影 护 士 陪 伴 户 外 活 动 取 得 工 疗 资 格 及 假 出 院 1~2 天 等 然 后, 医 生 及 护 士 对 自 己 所 管 的 患 者 介 绍 治 疗 的 过 程 及 要 求 护 士 每 天 要 记 录 每 一 个 患 者 的 良 好 行 为, 在 进 行 评 分 和 给 予 相 应 的 代 币 券 时, 要 告 诉 患 者, 是 自 己 的 良 好 行 为 取 得 了 进 步, 并 及 时 进 行 鼓 励 这 是 治 疗 的 中 心, 非 常 重 要 患 者 积 累 不 同 数 量 的 代 币 券, 就 可 以 得 到 不 同 的 奖 励 代 币 券 由 患 者 自 己 争 取, 护 士 保 管, 奖 励 的 形 式 按 患 者 的 兴 趣 及 需 要, 由 他 们 自 己 做 主 对 出 院 在 家 的 慢 性 分 裂 症 患 者, 其 家 属 也 可 以 借 助 以 上 方 法 进 行 治 疗 音 乐 疗 法 音 乐 疗 法 无 特 异 性, 作 为 治 疗 手 段, 用 途 较 广 不 同 的 音 乐 对 人 的 心 境 有 不 同 的 影 响, 如 优 美 的 旋 律 能 酝 酿 舒 适 的 心 境, 使 人 镇 静 和 神 经 精 神 松 弛 节 奏 鲜 明 有 力 的 音 乐 使 人 精 神 振 奋 忧 伤 的 音 乐 让 人 找 到 共 鸣 奔 放 的 音 乐 让 人 得 到 宣 泄 感 受 音 乐 的 内 容, 能 陶 冶 人 的 情 操 ; 能 激 励 人 克 服 困 难 的 斗 志 ; 能 增 强 人 生 活 的 热 情 因 此, 根 据 音 乐 的 功 效, 临 床 上 使 用 不 同 的 音 乐 处 方, 通 过 制 造 有 益 的 心 理 反 应 来 取 得 治 疗 效 果 音 乐 治 疗 的 形 式 有 两 种, 一 种 是 主 动 式 治 疗 ( 参 与 性 音 乐 治 疗 ): 要 求 患 者 主 动 参 与 音 乐 活 动 的 过 程 中, 如 演 奏 演 唱 伴 舞 和 做 健 美 操 等 另 一 种 是 被 动 式 的 治 疗 ( 感 受 性 音 乐 治 疗 ): 先 举 办 音 乐 讲 座, 掌 握 一 些 欣 赏 音 乐 的 技 巧, 了 解 部 分 乐 理 乐 器 旋 律 节 拍 节 奏 音 响 及 音 色 的 知 识 然 后 根 据 患 者 的 情 况, 制 定 目 标 和 计 划, 选 定 音 乐 处 方, 选 曲 施 治 并 与 患 者 定 期 讨 论 音 乐 的 功 效, 不 断 反 馈 和 调 整 治 疗 方 案 精 神 分 裂 症 的 缓 解 期 恢 复 期 慢 性 期 及 衰 退 期 都 可 以 使 用 音 乐 疗 法 以 欢 快 轻 松 旋 律 优 美 或 有 振 奋 性 的 音 乐 为 主 目 的 是 调 动 情 绪 振 奋 精 神, 促 进 患 者 热 爱 生 活, 积 极 地 生 活 5.5 改 良 电 抽 搐 疗 法 发 展 历 史 20 世 纪 30 年 代 之 前, 精 神 疾 病 的 治 疗 手 段 非 常 有 限 1934 年 匈 牙 利 神 经 精 神 科 医 生 Ladislas Joseph yonmeduna 基 于 癫 痫 患 者 不 会 患 精 神 分 裂 症 的 观 点, 首 先 采 用 药 物 诱 发 精 神 分 裂 症 患 者 抽 搐 发 作, 发 现 精 神 分 裂 症 患 者 的 精 神 病 性 症 状 显 著 改 善 然 而, 随 着 医 学 研 究 的 发 展, 人 们 认 识 到 这 一 发 现 背 后 的 推 论 是 不 正 确 的, 即 癫 痫 患 者 并 不 能 免 于 患 精 神 分 裂 症, 但 这 种 治 疗 方 法 对 精 神 疾 病 是 确 实 有 效 的 Meduna 使 用 药 物 来 诱 发 抽 搐, 他 先 使 用 樟 脑 油 肌 肉 注 射, 后 来 换 用 戊 四 氮 l937 年, 意 大 利 神 经 精 神 科 医 生 Ugo Cerletti 和 Lucio Bini 开 始 用 电 刺 激 诱 发 抽 搐, 他 们 发 现 用 电 刺 激 比 用 药 物 更 容 易 诱 发 抽 搐, 较 少 出 现 诱 发 失 败 或 抽 搐 反 复 发 作 的 情 况 电 抽 搐 治 疗 (electroconvulsive therapy,ect) 很 快 取 代 戊 四 氮 成 为 诱 发 抽 搐 发 作 的 方 法 而 且 在 之 后 的 几 年 里,ECT 成 为 治 疗 精 神 分 裂 症 以 及 重 性 情 感 障 碍 的 主 要 躯 体 治 疗 方 法 20 世 纪 50 年 代,ECT 的 应 用 逐 渐 下 降, 而 且 这 种 下 降 持 续 了 很 多 年 有 两 种 原 因 影 响 这 种 变 化 第 一, 抗 精 神 病 药 抗 抑 郁 药 以 及 抗 躁 狂 药 的 不 断 出 现, 这 些 药 物 治 疗 较 ECT 治 疗 创 伤 性 更 小 第 二, 媒 体 对 ECT 的 负 性 评 价 给 大 众 留 下 很 坏 的 印 象 很 多 媒 体 将 ECT 描 述 成 残 酷 非 人 道 的 场 面, 使 大 众 将 ECT 看 成 为 一 种 可 怕 的 惩 罚 方 法 目 前, 尽 管 这 种 歧 视 仍 然 存 在, 然 而 越 来 越 多 的 人 不 断 认 识 到 ECT 是 一 种 有 效 的 治 疗 方 法, 甚 至 在 其 他 治 疗 无 效 时 是 一 种 救 命 性 的 方 法 并 在 原 有 方 法 的 基 础 上 对 其 进 行 改 良, 称 为 改 良 电 抽 搐 疗 法 (modifiedelectroconvulsive therapy,mect) 与 早 期 ECT 方 法 相 差 甚 远, 包 括 使 用 麻 醉 剂 肌 松 剂 发 作 监 测 以 及 其 他 一 些 改 良 措 施 这 些 改 良 措 施 使 这 种 治 疗

40 方 法 更 加 安 全, 而 且 使 患 者 更 容 易 接 受 最 近 几 年, 有 证 据 表 明 ECT 的 应 用 不 再 呈 下 降 趋 势, 相 反 出 现 轻 度 上 升 这 种 现 象 可 归 因 于 以 下 几 个 因 素 : (1) 改 良 措 施 使 这 种 治 疗 方 法 更 容 易 被 医 生 和 患 者 接 受 (2) 很 多 医 生 认 识 到, 尽 管 抗 精 神 病 药 应 用 前 景 很 好, 但 仍 有 很 多 反 复 发 作 或 者 难 治 性 患 者 需 要 进 行 ECT 治 疗 (3)ECT 治 疗 较 其 他 治 疗 起 效 快 在 目 前 不 断 缩 短 住 院 天 数 的 医 疗 政 策 下, 这 一 点 备 受 关 注 治 疗 适 应 证 禁 忌 证 以 及 治 疗 过 程 中 的 注 意 事 项 治 疗 适 应 证 一 般 适 应 证 为 重 症 抑 郁, 包 括 单 相 和 双 相 抑 郁 妄 想 性 抑 郁 以 及 继 发 性 抑 郁 如 中 风 后 抑 郁 ; 躁 狂 急 性 发 作 ; 精 神 分 裂 症 尤 其 是 一 些 急 性 患 者 或 存 在 情 感 症 状 紧 张 型 患 者 ; 分 裂 样 以 及 分 裂 情 感 性 障 碍 其 中 紧 张 症 患 者, 无 论 是 精 神 病 性 原 因 还 是 躯 体 原 因 导 致 的 紧 张 性 症 状,ECT 可 算 是 救 命 性 的 治 疗 ECT 可 以 改 善 器 质 性 疾 病 的 某 些 情 感 和 精 神 病 性 症 状, 以 及 继 发 于 很 多 躯 体 疾 病 的 谵 妄 状 态 对 一 些 恶 性 综 合 征 患 者 以 及 帕 金 森 患 者 也 有 效 治 疗 禁 忌 证 有 关 ECT 的 绝 对 禁 忌 证 或 相 对 禁 忌 证 并 无 一 致 的 意 见 但 是 随 着 多 种 改 良 方 法 的 应 用, ECT 的 禁 忌 证 已 经 大 大 减 少 一 般 认 为, 嗜 铬 细 胞 瘤 颅 内 占 位 性 病 变 3 个 月 内 脑 血 管 意 外 其 他 颅 内 压 增 加 的 疾 病 3 个 月 内 心 肌 梗 死 3 个 月 内 脑 外 科 手 术 以 及 腹 主 动 脉 瘤 患 者 均 不 适 合 进 行 ECT 治 疗 但 也 有 对 腹 主 动 脉 瘤 患 者 和 心 肌 梗 死 急 性 期 患 者 成 功 进 行 ECT 治 疗 的 报 道 有 关 ECT 的 相 对 禁 忌 证 更 是 众 说 纷 纭 多 数 认 为 心 绞 痛 充 血 性 心 力 衰 竭 心 脏 起 搏 器 青 光 眼 视 网 膜 剥 离 严 重 的 骨 质 疏 松 严 重 骨 折 血 栓 性 静 脉 炎 严 重 肺 部 疾 病 和 怀 孕 是 相 对 禁 忌 证 然 而 也 有 成 功 对 这 些 患 者 进 行 ECT 的 报 道, 甚 至 有 些 情 况 下 ECT 比 精 神 科 药 物 治 疗 还 要 安 全 所 以 对 于 一 些 严 重 躯 体 疾 病 患 者, 医 生 要 权 衡 利 弊, 决 定 是 否 以 及 如 何 采 用 ECT 治 疗 如 果 患 者 不 进 行 ECT 危 险 性 更 大, 就 应 该 选 择 ECT 治 疗 此 时 需 要 调 整 ECT 治 疗 方 法 常 用 调 整 方 法 如 下 : (1) 对 于 心 脏 疾 病 患 者, 除 了 常 规 服 用 相 应 治 疗 药 物 外,ECT 治 疗 前 静 脉 给 予 短 效 p 受 体 阻 滞 剂 ( 如 拉 贝 洛 尔 ) 或 a 受 体 激 动 剂 ( 乌 拉 地 尔 ), 以 避 免 出 现 高 血 压 心 动 过 速 心 律 失 常 等 情 况, 治 疗 过 程 中 严 格 监 测 生 命 体 征 (2) 青 光 眼 患 者 避 免 使 用 抗 胆 碱 能 药 物, 如 阿 托 品 (3) 牙 病 以 及 下 颌 关 节 疾 病 或 者 近 期 骨 折 的 患 者, 可 稍 微 加 大 肌 松 剂 用 量, 降 低 肌 肉 抽 搐, 在 治 疗 过 程 中 做 好 保 护 措 施 (4) 有 脑 卒 中 史 痴 呆 患 者 或 神 经 外 科 术 后 患 者, 可 采 用 单 侧 刺 激 方 法, 或 者 拉 长 治 疗 间 隔, 如 每 周 两 次 或 每 周 一 次, 以 减 少 不 良 反 应 在 治 疗 期 间, 一 定 要 密 切 监 视 躯 体 症 状 变 化 始 终 要 记 住, 对 于 一 些 严 重 躯 体 疾 病 患 者, 是 否 采 用 ECT 治 疗 是 基 于 风 险 收 益 评 估 而 做 出 决 定 的 治 疗 注 意 事 项 治 疗 前 需 要 了 解 下 面 的 信 息 :1 治 疗 情 况 : 包 括 患 者 精 神 科 药 物 治 疗 的 剂 量 疗 程 血 药 浓 度 ; 既 往 曾 做 过 ECT 治 疗 的 次 数 频 率 刺 激 波 形 单 侧 还 是 双 侧 有 抽 搐 还 是 无 抽 搐 的 治 疗 以 及 刺 激 剂 量 的 调 定 方 法 2 躯 体 情 况 : 躯 体 疾 病 既 往 住 院 情 况 和 手 术 情 况, 目 前 服 药 情 况 过 敏 史 烟 酒 以 及 成 瘾 物 质 使 用 情 况 3 家

41 族 史 : 家 族 躯 体 疾 病 和 精 神 疾 病 史 对 于 了 解 病 人 和 制 定 治 疗 方 案 可 以 提 供 非 常 有 帮 助 的 信 息 例 如, 患 有 类 似 疾 病 的 家 族 成 员 对 某 种 精 神 病 治 疗 效 果 好 可 以 用 来 作 为 本 患 者 的 治 疗 方 法 4 精 神 状 况 检 查 : 了 解 患 者 与 诊 断 相 关 的 精 神 症 状, 同 时 对 患 者 的 记 忆 以 及 其 他 认 知 功 能 情 感 理 解 力 等 的 基 线 情 况 进 行 了 解, 这 些 资 料 有 助 于 对 患 者 进 行 ECT 的 疗 效 和 不 良 反 应 进 行 评 定, 了 解 治 疗 指 征 5 躯 体 检 查 : 患 者 全 面 的 躯 体 和 神 经 系 统 检 查, 包 括 眼 底 镜 检 查 以 明 确 患 者 是 否 有 颅 内 压 增 高 的 指 征, 并 评 估 患 者 的 牙 齿 牙 齿 缺 失 需 要 请 牙 科 医 生 会 诊 或 者 采 用 防 咬 伤 的 ECT 治 疗 方 法 6 实 验 室 和 放 射 线 检 查 : 患 者 应 进 行 全 套 血 液 化 验 电 解 质 心 电 图 根 据 患 者 的 躯 体 和 神 经 系 统 检 查 结 果 判 断 是 否 需 要 更 多 的 实 验 室 和 放 射 线 检 查 例 如 对 个 别 患 者 可 能 需 要 进 行 妊 娠 化 验 胸 片 全 脊 柱 X 光 照 片, 脑 电 图, 头 部 CT 等 有 些 患 者 还 需 请 麻 醉 科 或 其 他 科 室 医 生 会 诊 治 疗 流 程 治 疗 前 准 备 ECT 治 疗 前, 患 者 或 者 监 护 人 需 要 签 写 知 情 同 意 书 治 疗 师 要 充 分 告 知 患 者 及 其 监 护 人 有 关 该 治 疗 的 可 能 疗 效 和 不 良 反 应 治 疗 前 后 注 意 事 项 等 方 面 的 内 容 治 疗 前 8 小 时 内 ( 从 前 一 晚 l2 点 开 始 ) 请 勿 进 食 和 饮 水 但 如 果 某 药 物 对 ECT 诱 发 的 躯 体 变 化 有 保 护 作 用, 且 该 药 物 需 要 口 服, 例 如 抗 高 血 压 或 抗 心 绞 痛 药 物, 那 么 可 在 治 疗 前 1--2 小 时 喝 -d, 口 水 服 药 治 疗 前 患 者 需 要 排 空 大 小 便, 摘 掉 隐 形 眼 镜 和 助 听 器 以 及 义 齿 头 发 清 洁 干 爽, 不 要 戴 发 卡 或 首 饰 治 疗 前 测 量 血 压 脉 搏 体 温, 首 次 治 疗 患 者 需 测 体 重 治 疗 中 患 者 平 躺 到 治 疗 床 上, 开 放 静 脉,0.9% 生 理 盐 水 100ml 静 点? 脑 电 图 血 压 心 电 和 脉 搏 监 测, 安 放 刺 激 电 极? 先 后 给 予 阿 托 品 0.25~1.0mg 静 推 得 普 利 麻 ( 丙 泊 酚 注 射 液 l0mg /ml)1 苯 二 氮 革 类 1.5mg/kg 静 推 氯 化 琥 珀 胆 碱 注 射 液 l~2mg/kg 静 推 患 者 意 识 丧 失 自 主 呼 吸 消 失? 高 浓 度 大 流 量 加 压 给 氧 l~2 分 钟 ( 血 氧 饱 和 度 保 持 在 100%)? 给 予 电 刺 激 ( 双 侧 或 单 侧 )? 脑 电 发 作 结 束, 如 果 血 氧 降 低, 给 予 加 压 给 氧 ( 血 氧 饱 和 度 保 持 在 100%)? 观 察 至 呼 吸 恢 复 平 稳? 留 观 室 内 监 测 血 氧 脉 搏, 低 流 量 吸 氧 ( 血 氧 饱 和 度 保 持 在 95%~l00%)? 观 察 至 病 人 意 识 恢 复 完 全, 并 测 查 血 压 脉 搏 体 温? 离 开 治 疗 室 治 疗 后 治 疗 后 两 小 时 内 勿 进 食 和 饮 水, 如 果 很 渴, 可 以 用 水 稍 润 一 下 ; 当 日 午 餐 应 进 食 面 条 汤 等 半 流 体 食 物, 不 要 进 食 煮 鸡 蛋 馒 头 等 固 体 食 物 治 疗 方 法 根 据 刺 激 电 极 的 安 放 位 置 分 为 双 侧 刺 激 治 疗 (bilateral,bl) 与 单 侧 刺 激 治 疗 (unilateral,ul) 双 侧 治 疗 电 极 应 安 放 在 头 部 两 侧, 每 个 电 极 的 中 点 位 于 耳 垂 与 眼 外 眦 连 线 中 点 上 大 约 一 英 寸 处 单 侧 治 疗 一 般 采 用 d Elia(1970) 右 侧 电 极 安 放 方 式 (right unilateral,rul) 即 一 个 电 极 与 双 侧 治 疗 右 侧 电 极 的 安 放 位 置 相 同, 另 一 个 电 极 中 点 在 两 个 耳 垂 经 颅 顶 的 连 线 和 鼻 根 与 枕 骨 粗 隆 连 线 的 交 点 右 侧 一 英 寸 的 位 置 刺 激 电 量 第 一 次 治 疗 时 可 按 剂 量 滴 定 法 根 据 患 者 性 别 和 电 极 位 置 确 定 初 始 电 刺 激 剂 量 ( 即 发 作 阈 值 ) 在 以 后 的 治 疗 中, 双 侧 ECT 的 患 者 接 受 大 约 超 过 发 作 阈 值 50% 到 l50m( 阈 值 的

42 倍 ) 的 电 刺 激 使 用 右 侧 ECT 治 疗 的 患 者 应 超 过 发 作 阈 值 的 150%~500%( 阈 值 的 2.5~6 倍 ), 一 般 是 6 倍 在 以 后 的 治 疗 中, 如 果 出 现 发 作 失 败 或 发 作 不 完 全, 还 应 逐 级 增 加 电 量 直 至 发 作 完 全 治 疗 次 数 和 频 率 一 般 每 周 治 疗 3 次,l0--12 次 为 一 个 疗 程 如 果 超 过 这 个 次 数 达 到 治 疗 平 台 ( 即 没 有 进 一 步 改 善 ), 继 续 维 持 ECT 治 疗 没 有 什 么 意 义 治 疗 的 最 佳 频 率 尚 不 能 确 定 但 确 实 应 该 在 治 疗 期 间 调 整 治 疗 频 率 例 如, 如 果 患 者 需 要 快 速 起 效, 可 以 在 前 几 次 每 天 治 疗 一 次, 而 如 果 患 者 出 现 谵 妄 或 者 严 重 认 知 损 害, 治 疗 频 率 就 应 减 至 每 周 两 次 或 一 次 对 于 药 物 治 疗 效 果 差 或 对 药 物 不 良 反 应 不 耐 受 的 患 者, 在 1~2 个 ECT 急 性 期 治 疗 后 可 继 续 给 予 ECT 巩 固 维 持 治 疗, 随 治 疗 时 间 逐 渐 降 低 治 疗 频 率, 例 如 每 周 治 疗 l 次 到 数 月 治 疗 1 次, 以 保 持 疗 效 和 病 情 稳 定 合 并 药 物 治 疗 目 前 研 究 结 论 不 一 有 研 究 认 为 合 用 药 物 导 致 不 良 反 应 加 重, 有 研 究 又 不 支 持 这 些 结 论 基 本 原 则 : 在 ECT 治 疗 之 前 最 好 降 低 或 者 停 用 精 神 科 药 物 以 避 免 不 良 交 互 作 用 ; 药 物 尽 量 单 一 使 用 治 疗 躯 体 疾 病 的 药 物 也 要 进 行 调 整 如 果 增 加 ECT 治 疗 风 险, 就 要 尽 可 能 停 用 或 者 减 量 如 果 降 低 风 险, 例 如 很 多 心 血 管 药 物 和 抗 返 流 药 物 可 在 治 疗 当 天 ECT 前 使 用 但 口 服 药 时 所 用 水 量 一 定 要 小 (1) 典 型 抗 精 神 病 药 物 : 一 般 认 为,ECT 合 并 神 经 阻 滞 剂 治 疗 精 神 分 裂 症 是 安 全 的 而 且 可 以 提 高 疗 效, 缩 短 起 效 时 间, 降 低 神 经 阻 滞 剂 的 剂 量 早 期 一 些 文 献 认 为 合 并 氯 丙 嗪 导 致 不 良 反 应 增 加, 死 亡 率 增 加, 认 为 应 该 禁 止 合 用 氯 丙 嗪, 这 些 反 应 主 要 与 神 经 阻 滞 剂 的 低 血 压 作 用 有 关 对 于 一 些 慢 性 难 治 性 精 神 分 裂 症 患 者,ECT 合 并 神 经 阻 滞 剂 可 能 有 效 (2) 氯 氮 平 : 合 用 是 安 全 的, 并 未 发 现 心 动 过 速 发 作 时 间 延 长 或 自 发 癫 痫 等 不 良 反 应 Cardwell 和 Nakail995 年 对 7 名 精 神 分 裂 症 患 者 的 一 项 回 顾 性 调 查 并 未 发 现 合 并 使 用 有 不 良 反 应 发 生, 这 些 患 者 氯 氮 平 最 大 剂 量 是 580mg/d (3) 其 他 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 : 一 般 来 说 合 用 是 安 全 的, 而 且 可 能 缩 短 起 效 时 间 (4) 镇 静 催 眠 药 : 苯 二 氮 卓 类 药 物 增 加 发 作, 减 少 发 作 时 间, 同 时 可 能 降 低 疗 效, 尤 其 对 单 侧 ECT 治 疗 的 疗 效 影 响 更 大 所 以 在 ECT 治 疗 前 苯 二 氮 卓 类 药 物 一 定 要 减 量, 最 好 停 用 这 类 药 物 (5) 锂 盐 : 锂 盐 可 以 加 强 去 极 化 作 用 和 竞 争 性 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 的 作 用, 从 而 导 致 神 经 肌 肉 阻 滞 延 长 有 研 究 发 现 锂 盐 与 ECT 合 用 可 能 增 加 神 经 毒 性 作 用 合 并 治 疗 患 者 记 忆 损 害 意 识 混 乱 不 典 型 神 经 系 统 症 状 较 单 用 ECT 治 疗 组 更 严 重 神 经 心 理 测 试 结 果 差, 疗 效 也 差 所 以 建 议 在 ECT 前 停 用 锂 盐 如 果 服 用 锂 盐 的 患 者 需 要 紧 急 做 ECT, 应 该 住 院 观 察, 停 用 锂 盐, 密 切 监 测 患 者 是 否 出 现 谵 妄 癫 痫 或 其 他 神 经 系 统 问 题, 如 果 出 现 这 些 表 现, 应 停 用 ECT 直 到 症 状 缓 解 (6) 抗 癫 痫 药 物 : 增 加 发 作 阈 值, 一 般 建 议 停 用 (7) 三 环 类 抗 抑 郁 药 : 建 议 ECT 前 停 用 或 减 量 使 用 这 类 药 物 (8)SSRl 类 药 物 : 一 般 来 说 合 用 是 安 全 的 (9)MAOl: 因 为 担 心 潜 在 的 不 良 反 应, 一 般 建 议 ECT 前 停 用 MAOl, 但 两 周 内 服 用 过 MAOl 并 不 是 ECT 的 禁 忌 证 伴 有 躯 体 疾 病 患 者 的 治 疗 (1) 心 血 管 疾 病 : 高 血 压 患 者 治 疗 前 血 压 必 须 保 持 稳 定, 在 每 次 治 疗 前 应 服 用 他 们 常 规

43 的 抗 高 血 压 药 物 短 效 8 受 体 阻 滞 剂 可 以 用 来 消 除 ECT 治 疗 时 出 现 的 暂 时 血 压 升 高 症 状 冠 心 病 在 治 疗 前 应 服 用 他 们 的 抗 心 绞 痛 药 物 治 疗 期 间 需 给 予 快 速 抗 交 感 神 经 药 物 心 脏 起 搏 器 患 者 实 际 上 降 低 了 ECT 的 风 险, 因 为 病 理 性 心 律 失 常 发 生 的 可 能 性 降 低 (2) 糖 尿 病 : 糖 尿 病 患 者, 由 于 他 们 治 疗 前 至 少 要 空 腹 8 小 时, 所 以 需 要 调 整 药 物 剂 量 如 果 患 者 需 要 等 待 更 长 时 间 时, 有 必 要 在 治 疗 前 给 予 葡 萄 糖 液 体 另 外 在 每 次 治 疗 前 30 分 钟, 应 该 测 定 手 指 血 糖 水 平, 以 确 保 患 者 在 抽 搐 发 作 期 间 没 有 低 血 糖 (3) 呼 吸 系 统 疾 病 : 采 用 茶 碱 药 物 治 疗 的 哮 喘 应 将 该 药 尽 量 减 到 最 低 量, 以 减 少 该 药 的 癫 痫 诱 发 作 用 同 样, 在 每 次 治 疗 前 测 量 血 药 浓 度 可 以 进 一 步 帮 助 降 低 风 险 (4) 妊 娠 : 与 抗 精 神 病 药 物 不 同,ECT 治 疗 本 身 以 及 与 该 治 疗 有 关 的 药 物 都 没 有 致 畸 作 用, 也 对 怀 孕 没 有 不 良 影 响, 尤 其 在 怀 孕 前 6 个 月 但 孕 期 体 重 增 加 导 致 人 工 送 气 风 险 增 加 所 有 孕 妇 在 ECT 前 都 应 该 请 产 科 医 生 会 诊, 在 治 疗 期 间 应 该 采 用 无 创 的 胎 儿 监 测 仪 来 监 测 胎 儿 的 心 率 疗 效 以 及 不 良 反 应 疗 效 (1) 急 性 期 疗 效 :ECT 首 先 应 用 于 治 疗 精 神 分 裂 症, 然 而 对 精 神 分 裂 症 的 疗 效 要 低 于 情 感 障 碍 大 部 分 研 究 报 道 单 用 ECT 的 疗 效 与 抗 精 神 病 药 物 的 疗 效 相 当 然 而 对 于 一 些 急 性 发 作, 精 神 症 状 严 重 的 患 者, 二 者 合 用 的 效 果 比 单 独 使 用 ECT 或 单 独 使 用 抗 精 神 病 药 效 果 都 要 好 对 于 耐 药 性 病 例,ECT 对 抗 精 神 病 药 有 增 效 作 用, 能 够 改 善 治 疗 效 果 尚 无 研 究 证 实 ECT 对 阴 性 症 状 的 效 果 分 裂 样 障 碍 或 分 裂 情 感 性 障 碍 患 者 采 用 ECT 起 效 比 精 神 分 裂 症 患 者 快 (2) 巩 固 / 维 持 ECT 疗 效 : 精 神 分 裂 症 的 复 发 率 很 高, 甚 至 高 于 情 感 障 碍, 尤 其 对 于 那 些 药 物 治 疗 无 效 而 采 用 ECT 治 疗 的 患 者 很 多 患 者 药 物 治 疗 无 效 或 者 依 从 性 差 或 者 不 能 耐 受 药 物 ( 如 出 现 迟 发 性 运 动 障 碍 ) 可 以 采 用 巩 固 / 维 持 (C/M)ECT 治 疗, 可 以 合 并 或 不 合 并 抗 精 神 病 药 物 巩 固 ECT 治 疗 的 指 征 是 :1 精 神 症 状 反 复 出 现,ECT 治 疗 有 效 ;2 药 物 治 疗 无 效 或 不 能 耐 受 ;3 患 者 选 择 采 用 巩 固 ECT 治 疗, 患 者 接 受 ECT 的 总 次 数 反 而 少, 因 为 每 次 复 发 可 能 需 要 新 一 疗 程 ECT 治 疗 维 持 ECT 治 疗, 即 ECT 治 疗 持 续 6~12 个 月 如 果 患 者 有 定 期 复 发 的 病 史, 或 者 在 巩 固 ECT 治 疗 阶 段 拉 长 治 疗 间 隔 时 患 者 病 情 不 稳 时 可 采 用 维 持 ECT 治 疗 不 良 反 应 (1) 死 亡 率 :ECT 的 死 亡 危 险 很 低, 大 概 万 分 之 一 这 个 比 率 与 短 暂 麻 醉 过 程 的 死 亡 率 相 当 多 数 死 亡 出 现 在 高 危 人 群, 主 要 是 心 血 管 原 因 所 致, 其 他 包 括 呼 吸 暂 停 过 长, 癫 痫 持 续 状 态 或 脑 疝 ( 例 如, 未 发 现 的 脑 肿 瘤 ) (2) 躯 体 症 状 1) 交 感 和 副 交 感 神 经 放 电 导 致 心 脏 速 率 和 节 律 的 紊 乱, 血 压 升 高 但 多 不 会 导 致 病 理 性 心 律 不 齐 或 心 肌 缺 血 心 脏 不 良 反 应 多 发 生 在 心 脏 功 能 已 严 重 损 害 的 患 者 这 些 患 者 危 险 性 增 加, 所 以 需 要 预 防 性 使 用 药 物 2) 呼 吸 暂 停 过 长 和 癫 痫 持 续 状 态 很 少 见, 但 仍 需 要 准 备 相 应 的 治 疗 药 物 骨 折 和 其 他 肌 肉 骨 骼 损 伤 在 足 够 的 肌 肉 松 弛 剂 作 用 下, 已 经 得 到 预 防 最 常 见 的 不 良 反 应 是 头 痛 肌 肉 痛 和 恶 心, 症 状 多 比 较 轻 微, 可 以 通 过 支 持 性 治 疗 得 到 控 制, 如 服 用 止 痛 药 (3) 认 知 功 能

44 遗 忘 是 ECT 治 疗 最 常 被 论 及 的 一 个 不 良 反 应 很 多 患 者 随 着 治 疗 次 数 增 加 而 出 现 逐 渐 加 重 的 记 忆 困 难, 但 一 旦 ECT 结 束, 这 种 不 良 反 应 即 开 始 逐 渐 消 失 但 是 一 般 来 说, 很 多 患 者 随 着 ECT 的 进 行, 记 忆 力 发 生 改 善 他 们 一 般 是 继 发 于 抑 郁 的 认 知 损 害 或 者 假 性 痴 呆 这 两 种 症 状 都 能 通 过 ECT 治 疗 而 缓 解 ECT 治 疗 导 致 的 记 忆 力 损 害 有 两 种 类 型 最 主 要 的 是 逆 行 性 遗 忘, 即 难 以 记 住 ECT 治 疗 前 的 事 情 尤 其 是 对 最 近 期 的 记 忆, 例 如 ECT 治 疗 前 一 个 月 内 的 事 情 遗 忘 最 明 显 大 部 分 病 例 在 几 周 或 几 个 月 后 这 种 记 忆 缺 失 就 会 恢 复, 但 是 治 疗 期 间 以 及 治 疗 前 6 个 月 的 事 情 可 能 不 能 恢 复 记 忆 第 二 种 类 型 是 顺 行 性 遗 忘, 即 难 以 学 习 新 的 知 识 这 种 症 状 在 ECT 治 疗 期 间 最 严 重, 但 一 般 在 ECT 治 疗 结 束 后 几 天 到 几 周 就 恢 复 ECT 相 关 的 记 忆 力 损 害 出 现 的 可 能 性 严 重 度 持 续 时 间 与 ECT 治 疗 方 法 密 切 相 关, 尤 其 是 治 疗 电 极 的 位 置 以 及 刺 激 剂 量 有 关 如 果 ECT 期 间 出 现 严 重 的 遗 忘, 可 以 延 长 治 疗 间 隔 改 变 ECT 治 疗 方 式, 如 果 必 要, 还 可 以 中 止 ECT 治 疗 曾 有 人 尝 试 用 药 物 ( 如 激 素 兴 奋 剂 肽 类 等 ) 来 减 轻 ECT 导 致 的 记 忆 力 损 害 症 状, 但 是 还 未 发 现 有 可 靠 方 法 持 续 性 全 面 性 记 忆 力 损 害 需 注 意 是 否 有 器 质 性 原 因 (4) 谵 妄 : 在 诱 发 抽 搐 后 10 分 钟 甚 至 -d, 时 以 上 的 意 识 不 清 是 常 见 的 但 发 作 间 期 出 现 的 谵 妄 需 注 意 是 否 存 在 脑 损 伤 (5) 神 经 生 理 功 能 紊 乱 :ECT 常 常 导 致 脑 电 图 慢 化, 随 着 治 疗 次 数 增 加 而 明 显, 但 是 在 治 疗 结 束 后 几 天 到 几 周 后 即 恢 复 脑 电 图 慢 化 的 程 度 常 常 与 认 知 损 害 的 程 度 相 关 谵 妄 时 脑 电 图 慢 化 最 严 重 ECT 后 出 现 癫 痫 样 电 活 动 很 少 见 (6) 麻 醉 剂 和 肌 松 剂 不 良 反 应 : 因 为 所 使 用 的 麻 醉 剂 和 肌 松 剂 都 是 短 效 药 物, 前 者 作 用 时 间 约 为 l0 分 钟, 后 者 作 用 时 间 3~.5 分 钟, 在 给 予 人 工 呼 吸 的 条 件 下, 使 用 这 两 种 药 物 一 般 没 有 严. 重 的 不 良 反 应 患 者 最 常 见 的 不 适 是 丙 泊 酚 注 射 液 给 药 部 位 局 部 疼 痛, 可 通 过 使 用 前 臂 及 肘 窝 较 粗 的 静 脉 的 方 法 来 减 轻, 还 可 通 过 合 用 利 多 卡 因 来 减 轻 6 精 神 分 裂 症 药 物 治 疗 程 序 6.1 急 性 期 治 疗 首 次 发 作 患 者 以 幻 觉 妄 想 为 主 要 临 床 相 的 患 者 解 释 (1) 对 于 不 合 作 患 者 : 选 择 典 型 抗 精 神 病 药 物 氯 丙 嗪 或 与 等 1 量 异 丙 嗪 混 合 注 射 或 氟 哌 啶 醇 肌 肉 注 射 或 齐 拉 西 酮 肌 肉 注 射 5~lOmg, 每 4~6 小 时 一 次, 疗 程 最 多 3 天 治 疗 ( 药 物 剂 量 参 考 1 表 6 1), 疗 程 1~2 周, 对 于 伴 有 躁 动 兴 奋 的 患 者, 可 采 用 氯 丙 嗪 异 丙 嗪 等 量 溶 于 生 理 盐 水 中, 缓 慢 静 脉 注 射 或 静 脉 摘 注 或 者 口 服 非 典 型 药 物 利 培 酮 奥 氮 平 或 喹 硫 平, 或 阿 立 哌 唑 齐 拉 西 酮 合 并 注 射 苯 二 氮 卓 类 药 物 如 氯 硝 西 泮 劳 拉 西 泮 或 融 西 泮 等 小 剂 量 开 始 快 速 滴 定 至 治 疗 剂 量, 维 持 治 疗 7~ 10 天 合 适 的 病 例 也 可 选 用 电 抽 搐 治 疗

45 如 果 治 疗 有 效, 可 选 择 相 应 药 物 或 者 注 射 长 效 非 典 型 药 物 继 嗽 治 疗, 药 物 治 疗 过 程 同 合 作 患 者 (2) 对 于 合 作 患 者 1) 第 一 步 治 疗 : 口 服 一 种 非 典 型 药 物 如 : 利 培 酮 奥 氮 平 墨 硫 平 齐 拉 西 酮 阿 立 哌 唑 或 典 型 药 物 氯 丙 嗪 氟 哌 啶 醇 奋 奶 静 或 舒 必 利 治 疗 小 剂 量 起 始,1~2 周 逐 渐 增 加 至 治 疗 剂 量, 奠 度 过 快 易 出 现 不 良 反 应 并 向 患 者 及 家 属 交 代 可 能 会 出 现 的 不 良 反 应 如 何 预 防 药 物 的 不 良 反 应 发 生 以 及 如 何 家 庭 处 理 患 者 出 现 的 急 性 药 物 不 良 反 应 或 向 医 院 寻 求 帮 助 等, 以 取 得 患 者 及 家 属 的 配 合, 保 证 药 物 疗 效 和 降 低 药 物 不 良 反 应 的 发 生 达 治 疗 剂 量 后, 持 续 治 疗 6--8 周, 定 期 评 定 疗 效, 根 据 疗 效 和 不 良 反 应 对 喇 量 进 行 适 当 调 整, 进 行 个 体 化 治 疗 有 效 继 续 如 治 疗 无 效, 换 用 另 一 种 非 典 型 药 物 或 另 一 种 典 型 药 物 时 换 啊 指 征 换 药 注 意 问 题 及 方 法 见 6.9, 换 用 长 效 非 典 型 抗 精 神 病 一, 也 可 谨 慎 使 用 氯 氮 平 或 者 是 电 抽 搐 治 疗 有 效 继 续 2) 第 二 步 治 疗 : 第 一 步 治 疗 无 效, 进 行 第 二 步 治 疗 采 用 1 合 并 治 疗 如 非 典 型 药 物 合 并 典 型 药 物, 或 合 并 长 效 抗 精 神 病 药 ; 如 注 射 用 利 培 酮 微 球 典 型 药 物 哌 普 噻 嗪 棕 榈 酸 酯 氟 奋 乃 静 癸 酸 酯 三 氟 噻 吨 癸 酸 酯 或 氟 哌 啶 醇 癸 酸 酯 ; 或 氯 氮 平 3) 第 三 步 治 疗 : 如 第 二 步 治 疗 无 效, 考 虑 进 行 电 抽 搐 治 疗 * 根 据 临 床 表 现, 如 果 是 ECT 治 疗 适 应 证, 可 用 在 各 个 治 疗 步 骤 以 兴 奋 激 越 为 主 要 临 床 相 的 患 者 解 释 1) 第 一 步 治 疗 : 首 选 典 型 抗 精 神 病 药 物 如 氯 丙 嗪 或 氟 哌 啶 醇 或 齐 拉 西 酮 肌 肉 注 射 ; 或 口 服 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 合 并 注 射 苯 二 氮 卓 类 药 物 治 疗 有 效, 继 续 l:3 服 药 物 治 疗, 同 幻 觉 妄 想 症 状 合 作 患 者 可 谨 慎 使 用 氯 氮 平 2) 第 二 步 治 疗 : 如 第 一 步 治 疗 无 效, 换 用 氯 氮 平 或 合 并 情 感 稳 定 剂 如 丙 戊 酸 钠 3) 第 三 步 治 疗 : 如 第 二 步 治 疗 无 效, 考 虑 进 行 电 抽 搐 治 疗 * 根 据 临 床 表 现, 如 果 是 ECT 治 疗 适 应 证, 可 用 在 各 个 治 疗 步 骤 表 现 为 紧 张 症 状 群 的 患 者 解 释 1) 在 进 行 治 疗 以 前, 需 要 明 确 诊 断, 排 除 器 质 性 脑 病 恶 性 综 合 征 或 药 源 性 紧 张 症 开 始 第 一 步 治 疗 : 首 选 舒 必 利 静 脉 滴 注 治 疗 3~5 天 内 滴 定 至 治 疗 剂 量 (200~600mg/d), 持 续 1~2 周 治 疗 有 效, 继 续 口 服 舒 必 利 ; 或 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 治 疗 过 程 同 幻 觉 妄 想 症 状 合 作 患 者 在 有 条 件 的 情 况 下 部 分 患 者 可 首 选 改 良 电 抽 搐 治 疗 2) 第 二 步 治 疗 : 第 一 步 治 疗 无 效, 考 虑 进 行 电 抽 搐 治 疗 3) 对 于 紧 张 症 患 者 应 重 视 躯 体 营 养 状 况 及 水 电 解 质 平 衡, 应 合 并 躯 体 支 持 治 疗 * 根 据 临 床 表 现, 如 果 是 ECT 治 疗 适 应 证, 可 用 在 各 个 治 疗 步 骤 以 阴 性 症 状 为 主 要 表 现 的 患 者

46 解 释 1) 第 一 步 治 疗 : 首 选 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 或 者 谨 慎 使 用 氯 氮 平 如 果 无 效, 考 虑 换 用 另 一 种 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 或 选 用 氯 氮 平 2) 第 二 步 治 疗 : 如 果 第 一 步 治 疗 无 效, 采 用 联 合 治 疗 如 合 并 使 用 氯 氮 平 和 其 他 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 以 阳 性 症 状 为 主 要 表 现, 同 时 伴 有 情 感 症 状 的 患 者 (1) 伴 有 抑 郁 症 状 的 患 者 解 释 1) 第 一 步 治 疗 : 首 选 一 种 非 典 型 药 物 如 利 培 酮 奥 氮 平 或 喹 硫 平, 或 典 型 药 物 如 舒 必 利 硫 利 达 嗪 ; 或 自 杀 倾 向 者 谨 慎 使 用 氯 氮 平 ; 如 果 治 疗 无 效, 换 用 另 一 种 典 型 药 物 或 非 典 型 药 物 部 分 患 者 可 首 选 电 抽 搐 治 疗 2) 第 二 步 治 疗 : 如 果 第 一 步 治 疗 无 效, 在 第 一 步 的 基 础 上, 合 并 抗 抑 郁 剂 (SSRIs SNRIs NaSSa 或 三 环 类 TCAs), 抗 抑 郁 药 物 的 药 理 作 用 适 应 证 禁 忌 证 和 用 法 见 中 国 精 神 分 裂 症 防 治 指 南 3) 第 三 步 治 疗 : 如 果 第 二 步 治 疗 无 效, 考 虑 进 行 电 抽 搐 治 疗 * 根 据 临 床 表 现, 如 果 是 ECT 治 疗 适 应 证, 可 用 在 各 个 治 疗 步 骤 (2) 伴 有 躁 狂 症 状 解 释 1) 第 一 步 治 疗 : 首 选 非 典 型 或 典 型 抗 精 神 病 药 物 部 分 患 者 可 首 选 电 抽 搐 治 疗 2) 第 二 步 治 疗 : 如 果 第 一 步 治 疗 无 效, 在 第 一 步 治 疗 基 础 上, 加 心 境 稳 定 剂 如 碳 酸 锂 丙 戊 酸 钠 或 卡 马 西 平, 或 者 换 用 另 一 种 典 型 或 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 3) 第 三 步 治 疗 : 如 果 第 二 步 治 疗 无 效, 考 虑 典 型 和 非 典 型 药 物 合 并 使 用 或 者 是 进 行 电 抽 搐 治 疗 * 根 据 临 床 表 现, 如 果 是 ECT 治 疗 适 应 证, 可 用 在 各 个 治 疗 步 骤 慢 性 患 者 急 性 恶 化 治 疗 过 程 同 首 次 发 作 患 者, 但 是 在 药 物 选 择 上 要 参 考 患 者 以 往 的 用 药 史, 首 选 患 者 过 去 反 应 最 好 的 药 物 和 有 效 剂 量, 可 适 当 增 高 药 物 剂 量, 如 果 治 疗 有 效, 继 续 治 疗 ; 同 时 进 行 家 庭 教 育, 以 取 得 家 属 和 患 者 的 积 极 配 合, 提 高 服 药 依 从 性 如 果 治 疗 无 效, 根 据 患 者 的 临 床 表 现 和 用 药 史 接 受 首 次 发 作 患 者 的 第 二 步 和 第 三 步 治 疗 6.2 恢 复 期 治 疗 ( 巩 固 期 治 疗 ) 急 性 期 患 者 经 上 述 治 疗 有 效, 继 续 以 该 有 效 药 物 和 有 效 剂 量 治 疗 ; 合 并 适 当 的 心 理 治 疗, 促 进 患 者 对 疾 病 的 认 识, 增 强 患 者 对 治 疗 的 依 从 性, 促 进 社 会 功 能 的 恢 复 疗 程 至 少 个 月 慢 性 患 者 疗 程 可 适 当 延 长,6 个 月 ~1 年 难 治 性 精 神 分 裂 症 患 者 以 最 有 效 药 物 有 效 剂 量 继 续 治 疗, 以 稳 定 疗 效, 疗 程 l---2 年 6.3 维 持 治 疗 患 者 精 神 症 状 消 失 3 个 月 ( 慢 性 复 发 性 患 者, 精 神 症 状 消 失 6 个 月 ) 以 上, 患 者 自 知 力 恢 复, 对 自 己 精 神 状 态 认 识 客 观, 对 将 来 有 适 当 的 计 划, 可 以 考 虑 降 低 药 物 剂 量 e 减 药 过 程 需 缓 慢, 维 持 剂 量 为 最 小 有 效 剂 量, 继 续 治 疗 年 ( 多 次 复 发 患 者 可 能 需 要 更 长 时 间 ) 加 强 对 患 者 及 家 属 的 心 理 治 疗, 帮 助 患 者 认 识 疾 病 复 发 的 先 兆 症

47 状, 以 便 及 时 处 理 ; 帮 助 患 者 认 识 药 物 的 治 疗 作 用 和 常 见 的 不 良 反 应, 提 高 长 期 用 药 的 依 从 性 ; 在 恢 复 社 会 功 能 回 归 社 会 过 程 中, 帮 助 患 者 应 对 社 会 应 激 性 事 件 督 促 患 者 积 极 锻 炼 增 强 体 质, 预 防 躯 体 疾 病 的 发 生 及 所 带 来 的 应 激 反 应 对 长 期 治 疗 依 从 性 不 好 者, 或 难 以 保 证 按 医 嘱 服 药 者 可 选 用 非 典 型 或 典 型 抗 精 神 病 药 长 效 制 剂 6.4 难 治 性 精 神 分 裂 症 治 疗 解 释 首 选 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 氯 氮 平 ( 可 试 选 用 利 培 酮 奥 氮 平 喹 硫 平 或 注 射 典 型 长 效 抗 精 神 病 药 物 如 氟 奋 乃 静 癸 酸 酯 等, 目 前 这 些 药 物 治 疗 难 治 性 精 神 分 裂 症 还 在 进 行 临 床 试 验 中 ); 或 者 合 并 使 用 抗 精 神 病 药 物 和 增 效 剂, 如 苯 二 氮 卓 类 药 物 心 境 稳 定 剂 或 抗 抑 郁 药 ; 上 述 治 疗 无 效, 采 用 电 抽 搐 治 疗 6.5 抗 精 神 病 药 物 不 良 反 应 的 处 理 程 序 解 释 (1)EPS 如 肌 张 力 障 碍, 是 抗 精 神 病 药 物 常 见 的 不 良 反 应, 可 给 予 适 量 抗 胆 碱 能 药 物, 如 果 疗 效 差, 应 考 虑 选 择 EPS 危 险 性 小 的 抗 精 神 病 药 物 (2) 出 现 静 坐 不 能 者, 可 降 低 药 物 剂 量 或 给 予 j3 受 体 拮 抗 剂 干 预, 如 果 效 果 差, 应 考 虑 换 用 危 险 眭 小 的 抗 精 神 病 药 物 (3)NMS 是 抗 精 神 病 药 物 的 严 重 不 良 反 应 一 旦 确 诊, 立 即 停 药, 给 予 支 持 治 疗 如 补 液 降 温 预 防 感 染 抗 痉 挛 吸 氧 等, 大 剂 量 胞 二 磷 胆 碱 可 增 加 DA 受 体 活 性, 也 可 用 DA 激 动 剂 溴 隐 亭 (5mg 每 4 小 时 一 次 ) 治 疗 有 报 导 ECT 治 疗 有 效 病 人 缓 解 后, 选 择 NMS 危 险 陛 小 的 抗 精 神 病 药 物 治 疗 (4) 严 重 TD 多 见 于 长 期 用 药 者, 老 年 病 人 和 妇 女 多 见 发 生 机 制 可 能 是 多 巴 胺 功 能 亢 进, 也 有 研 究 提 示 r 氨 基 丁 酸 (GABA) 功 能 降 低 使 肌 肉 镇 静 作 用 减 低 导 致 发 生 了 TD 一 旦 诊 断 发 生 了 TD, 缓 慢 减 药 或 停 药, 停 用 抗 胆 碱 能 药 物, 给 予 对 症 支 持 治 疗, 病 人 恢 复 后, 可 以 选 择 TD 危 险 性 小 的 药 物, 如 氯 氮 平 和 喹 硫 平 治 疗 (5) 粒 细 胞 缺 乏 症 是 抗 精 神 病 药 物 治 疗 的 严 重 不 良 反 应, 氯 氮 平 多 见 病 人 的 白 细 胞 或 粒 细 胞 数 突 然 降 低, 有 致 命 危 险 如 果 病 人 白 细 胞 总 数 低 于 3000/mm3 或 粒 细 胞 低 于 i500 /mm3, 每 周 2 次 监 测 白 细 胞 分 类 和 计 数 ; 如 果 病 人 白 细 胞 数 低 于 2000/mm3, 或 粒 细 胞 数 低 于 l000/mm3, 必 须 停 用 氯 氮 平 而 且 每 日 监 测 白 细 胞 分 类 和 计 数, 并 且 进 行 骨 髓 穿 刺 检 查 同 时 要 隔 离 严 防 感 染, 重 症 者 给 予 升 白 药 如 无 合 并 症, 一 周 后 白 细 胞 回 升,2~3 周 恢 复 正 常 必 要 时 可 输 入 白 细 胞 混 悬 液 或 输 血 接 受 氯 氮 平 治 疗 发 生 粒 细 胞 缺 乏 症 的 患 者, 血 液 系 统 恢 复 正 常 后 再 次 使 用 氯 氮 平, 这 些 患 者 可 重 新 发 生 粒 细 胞 缺 乏 症, 而 且 比 前 一 次 出 现 的 更 快, 引 发 的 剂 量 更 低 建 议 发 生 粒 细 胞 缺 乏 症 的 患 者 不 应 该 再 使 用 氯 氮 平 治 疗 白 细 胞 计 数 低 的 患 者 应 尽 量 避 免 使 用 氯 氮 平 此 外, 卡 马 西 平 可 增 加 氯 氮 平 发 生 粒 细 胞 缺 乏 的 风 险, 应 避 免 和 氯 氮 平 合 用 解 释 代 谢 综 合 征 包 括 腹 型 肥 胖 高 血 糖 ( 糖 代 谢 异 常 ) 高 血 脂 ( 脂 代 谢 异 常 ) 和 高 血 压 代 谢 综 合 征, 应 当 预 防 为 主, 治 疗 前 收 集 患 者 详 细 的 信 息, 如 身 高 体 重 腰 臀 比 例 血 糖 血 脂 及 血 压, 治 疗 过 程 中 监 测 (3 个 月 全 面 检 查 一 次 ) 体 重 血 脂 血 糖 ( 糖 化 血 红 蛋 白 ) 和 血 压 教 育 患 者, 改 变 不 良 生 活 方 式, 加 强 锻 炼

48 *: 临 床 研 究 观 察 药 物 控 制 体 重, 目 前 没 有 循 证 依 据 推 荐 这 些 药 物 的 常 规 使 用 (1) 腹 型 肥 胖 : 非 典 型 抗 精 神 病 药 中 导 致 腹 型 肥 胖 最 高 风 险 药 物 是 氯 氮 平 和 奥 氮 平, 利 培 酮 和 喹 硫 平 有 中 度 风 险, 阿 立 哌 唑 和 齐 拉 西 酮 的 风 险 最 小 腹 型 肥 胖 也 是 高 血 糖 和 高 血 脂 的 高 危 风 险 之 二, 也 是 导 致 治 疗 依 从 性 较 低 的 原 因 之 一 主 要 的 方 法 是 教 育 和 行 为 干 预, 改 善 患 者 的 饮 食 结 构 和 加 强 锻 炼 此 外 还 要 尽 量 改 变 精 神 分 裂 症 患 者 不 良 的 生 活 方 式 有 些 研 究 使 用 一 些 药 物 控 制 抗 精 神 病 药 物 所 致 的 腹 型 肥 胖, 通 常 是 这 些 药 物 合 并 饮 食 控 制 需 要 权 衡 这 些 药 物 的 效 果 和 不 良 反 应 目 前 还 没 有 证 据 建 议 这 些 药 物 的 常 规 使 用 如 果 这 些 措 施 效 果 不 佳, 可 以 考 虑 换 用 对 体 重 影 响 较 小 的 药 物, 如 非 经 典 药 物 齐 拉 西 酮 或 经 典 药 物 氟 哌 啶 醇 (2) 脂 代 谢 异 常 : 体 重 增 加 常 是 脂 代 谢 异 常 的 一 个 风 险 因 素 主 要 是 行 为 干 预, 改 变 饮 食 结 构 有 助 于 降 低 体 重 和 血 脂 合 并 降 血 脂 药 物, 合 并 用 药 时, 注 意 药 物 间 相 互 作 用 如 果 效 果 不 明 显, 考 虑 换 用 对 脂 代 谢 影 响 较 小 的 抗 精 神 病 药 (3) 糖 代 谢 异 常 : 体 重 增 加 也 是 糖 代 谢 异 常 的 一 个 风 险 因 素 主 要 是 行 为 干 预, 饮 食 控 制 和 控 制 体 重 抗 精 神 病 药 引 起 的 糖 代 谢 异 常, 主 要 表 现 为 2 型 糖 尿 病, 建 议 请 内 分 泌 科 专 家 共 同 治 疗, 防 止 发 生 酮 症 酸 中 毒 以 及 其 他 糖 尿 病 相 关 问 题 效 果 不 明 显, 考 虑 换 用 对 糖 代 谢 影 响 较 小 的 抗 精 神 病 药 (4) 高 血 压 : 主 要 是 行 为 干 预, 改 变 饮 食 结 构 和 控 制 体 重 ; 合 并 抗 高 血 压 药, 必 要 时, 换 用 对 血 压 影 响 较 小 的 药 物 6.6 抗 精 神 病 药 物 出 现 并 发 症 的 治 疗 程 序 解 释 (1) 抗 精 神 病 药 物 治 疗 过 程 中, 常 会 出 现 激 越,BZDS 口 服 或 肌 注 能 有 效 控 制, 部 分 高 效 价 药 物 也 有 效 如 果 疗 效 差, 可 以 考 虑 换 用 适 宜 的 抗 精 神 病 药 物 治 疗 (2) 出 现 失 眠 的 病 人, 必 要 时 考 虑 合 并 BZDs, 或 是 佐 匹 克 隆 如 果 疗 效 差, 可 以 合 并 抗 抑 郁 药 物 曲 唑 酮 (3) 出 现 抑 郁 情 绪 的 病 人, 建 议 合 并 不 良 反 应 危 险 性 低 的 新 型 抗 抑 郁 药 物,S 锄 s 奈 法 唑 酮 文 拉 法 新 安 非 他 酮 或 米 氮 平, 合 并 治 疗 过 程 中, 注 意 药 物 间 相 互 作 用 ; 如 果 疗 效 差, 要 重 新 审 视 诊 断, 排 除 病 人 共 病 物 质 滥 用 可 能 ; 换 用 适 宜 的 抗 精 神 病 药 物 治 疗 (4) 精 神 分 裂 症 病 人 常 伴 有 强 迫 症 状, 接 受 抗 精 神 病 药 物 治 疗 有 时 可 继 发 强 迫 症 状, 使 病 人 苦 恼 可 以 合 并 SSRIs 或 氯 丙 咪 嗪 治 疗, 合 并 治 疗 过 程 中, 注 意 药 物 相 互 作 用 如 果 效 果 差, 考 虑 换 药 6.7 抗 精 神 病 药 物 出 现 其 他 问 题 的 治 疗 程 序 解 释 (1) 抗 精 神 病 药 物 因 拮 抗 下 丘 脑 一 垂 体 结 节 漏 斗 区 DA 受 体, 会 导 致 不 同 程 度 的 血 浆 泌 乳 素 水 平 升 高, 造 成 女 性 病 人 闭 经 该 不 良 反 应 的 发 生 与 药 物 剂 量 相 关, 如 果 病 情 稳 定, 可 以 适 当 降 低 药 物 剂 量 或 者 合 并 中 药 如 乌 鸡 白 凤 丸 或 中 医 辨 证 施 治 治 疗 严 重 闭 经 者, 需 妇 科 专 科 治 疗, 如 施 用 人 工 周 期, 月 经 恢 复 后 给 予 中 药 维 持 治 疗 或 者 换 用 对 泌 乳 素 水 平 影 响 小 的 药 物 治 疗 (2) 体 重 增 加 越 来 越 受 到 关 注, 目 前 尚 无 有 效 的 干 预 措 施 建 议 患 者 治 疗 过 程 中 适 当 节 制 饮 食, 酌 情 增 加 活 动 体 重 增 加 幅 度 较 大 的 患 者, 可 酌 情 降 低 药 物 剂 量 疗 效 差 者, 考 虑 换 用 危 险 性 小 的 抗 精 神 病 药 物 治 疗 6.8 抗 精 神 病 药 物 超 量 中 毒 的 治 疗 程 序 解 释

49 抗 精 神 病 药 物 超 量 中 毒 的 解 救 措 施 包 括 : 早 发 现 早 诊 断 洗 胃 及 支 持 治 疗 和 对 症 治 疗 首 先 要 明 确 诊 断, 确 定 过 量 药 物 ; 进 行 洗 胃 和 导 泻 第 二 步 要 给 予 支 持 治 疗, 保 温 吸 氧 预 防 感 染 抗 惊 厥, 维 持 水 电 解 质 酸 碱 平 衡 抗 精 神 病 药 物 主 要 通 过 肝 脏 代 谢, 防 止 肝 脏 功 能 损 害 根 据 病 人 的 具 体 表 现 给 予 对 症 拮 抗 治 疗, 如 果 出 现 低 血 压 或 休 克, 应 该 给 予 循 环 性 休 克 的 标 准 化 治 疗 ; 如 果 出 现 心 律 失 常, 纠 正 心 律 可 用 美 解 眠 50mg 于 5% 或 l0% 葡 萄 糖 l00~200m1 中 静 脉 点 滴 或 利 他 林 30~50mg 肌 肉 或 静 脉 注 射, 帮 助 意 识 恢 复 建 议 请 综 合 医 院 急 诊 科 会 诊 抗 精 神 病 药 物 半 衰 期 较 长, 要 观 察 监 测 至 少 2 周 6.9 换 药 (1) 换 药 指 征 :1 因 原 治 疗 疗 效 不 满 意 如 : 阳 性 症 状 未 控 制 ; 阴 性 症 状 或 其 他 症 状 持 续 存 在 ;2 患 者 依 从 性 好 以 及 遵 医 嘱 用 药, 但 依 然 复 发 ;3 或 者 不 良 反 应 使 患 者 不 能 耐 受 如 : EPS; 抗 胆 碱 能 样 反 应 ; 高 泌 乳 素 血 症, 可 见 溢 乳 闭 经 性 功 能 障 碍 男 性 乳 房 女 性 化 等 ; 其 他 特 质 性 不 良 反 应, 如 粒 细 胞 缺 乏 症 或 其 他 血 象 改 变 ; 肝 功 能 损 害 ; 高 热 综 合 征 等 (2) 换 药 注 意 问 题 :1 疗 效 不 满 意 : 原 药 应 进 行 足 够 剂 量 足 长 疗 程 后 予 以 评 价, 确 需 要 换 药 者 宜 采 取 合 适 时 机 ( 见 换 药 方 法 ), 可 缓 减 原 药, 缓 加 新 药 2 不 良 反 应 不 能 耐 受 者 : 宜 根 据 不 同 情 况 具 体 处 理 : 如 属 剂 量 依 赖 性 不 良 反 应, 应 首 先 减 少 剂 量, 对 症 处 理 后 再 考 虑 换 药 如 出 现 致 死 性 或 严 重 特 质 性 不 良 反 应, 应 快 速 停 药, 处 理 症 状, 观 察 后 再 换 药 重 视 换 药 过 程 中 出 现 的 问 题 :1 可 能 出 现 焦 虑 症 状 复 燃 撤 药 反 应 ;2 用 药 不 当 : 药 量 不 足 或 过 多 ;3 疗 效 空 档, 即 新 药 尚 未 起 效, 原 药 药 效 已 消 失 ;4 新 药 疗 效 不 及 原 药 ;5 新 药 引 发 新 的 不 良 反 应 (3) 换 药 方 法 :1 骤 停 原 药 换 药 法 : 建 议 住 院 换 药, 氯 氮 平 不 宜 骤 停 可 能 出 现 疗 效 空 档 致 复 发 或 撤 药 综 合 征 适 用 于 出 现 严 重 不 良 反 应 时 2 骤 停 原 药 加 新 药 : 二 药 重 叠 短 时 间 氯 氮 平 不 宜 骤 减 可 能 出 现 疗 效 空 档 适 用 于 有 较 严 重 的 EPS 者 3 缓 减 原 药 缓 加 新 药 : 可 减 少 撤 药 反 应 及 症 状 复 燃, 但 可 能 增 加 二 药 合 用 引 发 的 不 良 反 应 7 特 殊 人 群 7.1 儿 童 精 神 分 裂 症 儿 童 精 神 分 裂 症, 临 床 以 基 本 个 性 改 变 特 征 性 思 维 障 碍 感 知 觉 异 常, 情 感 行 为 与 环 境 不 协 调 和 孤 僻 为 主 要 特 征 治 疗 上 仍 以 对 症 治 疗 为 主, 采 用 综 合 治 疗 措 施 抗 精 神 病 药 物 的 应 用 疾 病 早 期 及 精 神 症 状 活 跃 期 间 应 给 予 积 极 的 抗 精 神 病 药 物 治 疗, 住 院 治 疗 效 果 更 好 从 小 剂 量 开 始, 逐 渐 加 量, 取 得 一 定 疗 效 后, 巩 固 治 疗 病 情 缓 解 后 再 缓 慢 减 量, 至 最 低 巩 固 有 效 剂 量, 然 后 进 行 维 持 治 疗, 一 般 需 2~3 年 或 更 长 时 间 如 足 量 治 疗 4~6 周 精 神 症 状 无 改 善, 可 考 虑 调 换 药 物 治 疗 过 程 中 切 忌 不 规 律 服 药 或 骤 加 骤 停 药 物, 定 期 复 查 肝 功 血 常 规 和 心 电 图 等, 以 防 躯 体 不 良 反 应 家 庭 治 疗 主 要 目 的 是 使 患 儿 及 家 长 理 解 疾 病 性 质, 采 取 积 极 配 合 态 度, 使 患 儿 社 会 功 能 损 害 降 至

50 最 低 其 他 心 理 治 疗 包 括 心 理 支 持 行 为 矫 正 工 娱 治 疗 以 及 教 育 训 练 等, 根 据 疾 病 不 同 阶 段, 采 用 不 同 方 法 预 后 儿 童 精 神 分 裂 症 预 后 较 差, 但 早 发 现 早 治 疗 者 预 后 明 显 改 善 Eggers(1978) 随 诊 了 57 例 儿 童 精 神 分 裂 症 20 年, 结 果 20% 完 全 缓 解 ;30% 有 所 好 转 ;.50% 稍 有 缓 解 或 变 化 不 明 显 国 内 学 者 对 l04 例 儿 童 精 神 分 裂 症 随 诊, 发 现 26.9% 痊 愈,26.9% 显 著 进 步,l6.2% 进 步,30% 无 效, 总 有 效 率 70%, 显 效 率 53.8% 预 后 不 良 的 指 标 有 患 儿 病 前 人 格 特 征 ( 分 裂 性 人 格 ) 隐 匿 性 发 病 症 状 迁 延 起 病 年 龄 小 阳 性 家 族 史 不 良 家 庭 环 境 药 物 反 应 不 敏 感 等 预 后 良 好 的 指 标 有 病 前 适 应 能 力 好 智 力 水 平 中 等 以 上 急 性 发 病 良 好 的 家 庭 环 境 和 亲 属 支 持 情 感 障 碍 家 族 史 以 及 对 药 物 治 疗 敏 感 7.2 老 年 期 精 神 分 裂 症 患 有 精 神 分 裂 症 的 老 年 患 者 ( 包 括 发 病 于 青 壮 年 持 续 至 老 年 的 精 神 分 裂 症 患 者 ), 临 床 以 持 续 的 偏 执 观 念 为 主 要 特 征, 思 维 松 弛 情 感 不 协 调 比 年 轻 人 少 见 患 者 意 识 清 楚, 人 格 保 持 完 整 神 经 系 统 检 查 很 少 发 现 阳 性 体 征, 且 治 疗 所 需 的 药 物 剂 量 较 少 疗 程 短, 出 院 随 访 未 见 有 转 变 成 慢 性 脑 器 质 综 合 征 者, 有 关 发 病 率 和 患 病 率 的 流 行 病 学 报 道 差 异 较 大 抗 精 神 病 药 物 的 应 用 老 年 患 者 生 理 变 化, 包 括 血 流 量 的 变 化 明 显, 心 肝 肾 各 重 要 器 官 功 能 减 退, 直 接 影 响 药 物 体 内 的 吸 收 分 布 代 谢 及 排 泄, 在 进 行 抗 精 神 病 药 物 的 治 疗 时, 安 全 性 属 首 先 考 虑 的 问 题 在 选 药 剂 量 调 整 不 良 反 应 监 测 等 方 面, 均 应 慎 重 抗 精 神 病 药 物 的 选 择 典 型 抗 精 神 病 药 物 之 间 的 疗 效 无 明 显 差 异, 故 药 物 选 择 并 非 取 决 于 疗 效 的 不 同, 而 是 以 药 物 的 不 良 反 应 为 选 择 的 根 据, 要 考 虑 患 者 躯 体 情 况 能 否 耐 受 该 药 不 良 反 应, 弄 清 患 者 是 否 合 并 躯 体 疾 病 而 须 服 用 其 他 药 物, 这 些 药 物 与 抗 精 神 病 药 物 是 否 有 相 互 作 用 硫 利 达 嗪 舒 必 利 等 锥 体 外 系 不 良 反 应 发 生 率 较 低, 奋 乃 静 作 用 较 缓 慢, 为 老 年 患 者 常 选 用 第 二 代 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 利 培 酮 奥 氮 平 喹 硫 平, 能 同 时 有 效 治 疗 阴 性 和 阳 性 症 状, 对 认 知 缺 损 也 有 疗 效, 心 血 管 系 统 不 良 反 应 较 小, 锥 体 外 系 不 良 反 应 发 生 率 低, 为 老 年 患 者 的 首 选 药 物 对 治 疗 不 合 作 者 可 慎 重 考 虑 使 用 长 效 剂, 如 五 氟 利 多 抗 精 神 病 药 物 剂 量 调 整 起 始 剂 量 宜 低, 一 般 不 超 过 年 轻 成 人 患 者 的 1/4 并 且 剂 量 滴 定 速 度 应 缓 慢, 有 效 剂 量 为 成 人 剂 量 的 l/3~1/2 也 不 否 认 有 些 老 人 需 要 与 年 轻 患 者 同 样 的 剂 量 才 能 奏 效, 关 键 在 于 用 药 的 个 体 化 和 缓 慢 加 量 及 避 免 不 良 反 应 此 外, 在 治 疗 过 程 中 达 到 症 状 的 淡 化, 便 应 视 为 达 到 治 疗 目 的 因 为 有 些 症 状, 特 别 是 某 些 妄 想, 难 以 彻 底 根 除, 这 种 保 守 态 度 实 有 其 积 极 意 义 老 年 患 者 多 伴 有 躯 体 疾 病, 如 高 血 压 冠 心 病 糖 尿 病 等, 合 并 用 药 常 见 抗 精 神 病 药 物 治 疗 时 应 注 意 药 物 的 相 互 作 用 临 床 上 常 用 的 长 效 抗 精 神 病 药 物 有 :1 氟 奋 乃 静 ( 癸 ) 酸 酯 (FD),Daividson(1989) 建 议 宜 先 注 射 2.5mg(0.1m1) 作 为 试 探 性 剂 量, 观 察 l~2 周 如 能 适 应, 可 开 始 给 予 治 疗 剂 量 老 年 人 的 FD 有 效 治 疗 剂 量 有 较 大 差 异 ; 2 氟 哌 啶 醇 癸 酸 酯 (HD), 可 先 肌 注 试 探 性 剂 量 5mg, 观 察 l~2 周 能 耐 受 者, 可 给 予 治 疗 剂 量 ;3 长 效 注 射 利 培 酮 微 球 25mg 二 周 一 次, 尚 待 积 累 老 年 临 床 经 验 抗 精 神 病 药 物 不 良 反 应 的 监 测

51 老 年 人 常 见 的 抗 精 神 病 药 物 不 良 反 应 有 : 1 过 度 镇 静, 表 现 倦 怠 及 白 天 嗜 睡 ;2 锥 体 外 系 反 应, 表 现 为 静 坐 不 能 运 动 不 能 及 帕 金 森 综 合 征 这 种 表 现 随 药 物 剂 量 增 加 而 出 现, 随 剂 量 减 少 而 缓 解 老 年 人 妇 女 及 合 并 器 质 性 脑 病 患 者 最 具 危 险 眭 ;3 迟 发 性 运 动 障 碍 (TD), 随 年 龄 增 加,TD 发 生 率 增 加 有 研 究 报 道 (Philip 等,l991), 长 期 应 用 抗 精 神 病 药 对 TD 的 影 响 更 大 大 约 l0%~20% 的 患 者 在 应 用 抗 精 神 病 药 一 年 或 更 长 的 时 间 出 现 这 种 症 状, 不 受 血 浆 药 物 浓 度 明 显 影 响 ;4 体 位 性 低 血 压, 多 发 生 在 夜 间 起 床 小 便 时, 由 于 血 压 骤 降 而 跌 伤, 也 可 因 体 位 性 低 血 压 而 诱 发 脑 缺 血 或 心 肌 缺 血 ;5 心 脏 方 面 的 不 良 反 应, 可 引 起 心 律 失 常 心 肌 收 缩 力 减 弱 及 心 电 图 改 变 ;6 抗 胆 碱 作 用 可 致 口 干 便 秘 尿 潴 留 大 小 便 失 禁 和 视 力 模 糊 ;7 老 年 人 皮 肤 似 乎 对 抗 精 神 病 药 更 敏 感, 皮 肤 色 素 沉 着 率 增 加 (Hader, 1965);8 用 药 期 间 还 应 监 测 老 人 的 吞 咽 情 况, 吞 咽 困 难 往 往 发 生 在 锥 体 外 系 反 应 之 前, 容 易 引 起 噎 食 呼 吸 道 堵 塞 的 严 重 不 良 事 件 治 疗 中 应 加 强 观 察 和 检 测 慎 用 长 效 抗 精 神 病 药 物 老 年 人 的 改 良 电 抽 搐 治 疗 对 伴 有 明 显 抑 郁 自 杀 企 图 或 兴 奋 躁 动 拒 食 木 僵 或 幻 觉 妄 想 的 患 者, 或 对 药 物 治 疗 效 果 不 明 显 的 体 格 健 康 老 人, 在 条 件 许 可 的 情 况 下, 改 良 电 抽 搐 治 疗 并 非 禁 忌 证 心 理 社 会 干 预 针 对 老 年 人 的 心 理 特 点, 患 病 初 期, 可 进 行 门 诊 或 家 庭 病 床 治 疗, 这 时 应 调 动 家 庭 和 社 会 提 供 心 理 援 助 和 生 活 上 的 帮 助, 消 除 其 孤 独 感, 增 强 治 疗 依 从 性 如 果 症 状 严 重 对 个 人 或 他 人 有 威 胁, 或 家 人 无 力 照 顾, 便 是 住 院 指 征 住 院 环 境 应 安 静 安 全 温 馨, 同 时 开 展 音 乐 工 疗 心 理 治 疗, 帮 助 患 者 建 立 良 好 的 人 际 关 系, 以 促 进 其 康 复 和 回 归 社 会 对 于 个 别 有 暴 力 冲 动 的 患 者, 在 药 物 发 挥 作 用 之 前, 可 采 用 最 低 限 度 的 强 制 措 施, 如 暂 时 性 使 用 隔 离 室 患 者 出 院 也 应 重 新 安 排 其 社 会 环 境, 帮 助 其 立 足 于 社 会, 并 改 善 其 生 活 自 理 能 力 躯 体 疾 病 的 合 并 治 疗 老 年 人 常 伴 有 数 种 躯 体 疾 病, 如 高 血 压 冠 心 病 糖 尿 病 等, 且 有 听 力 和 视 力 等 的 下 降, 这 些 因 素 会 影 响 精 神 分 裂 症 的 病 情 治 疗 和 预 后 因 此, 积 极 治 疗 躯 体 疾 病 是 老 年 期 精 神 分 裂 症 治 疗 的 一 个 重 要 方 面, 在 合 并 药 物 治 疗 时, 应 注 意 药 物 间 的 相 互 作 用 7.3 孕 期 围 产 期 和 哺 乳 期 妇 女 的 精 神 分 裂 症 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 可 以 通 过 胎 盘, 目 前 还 没 有 证 据 显 示 出 生 前 使 用 抗 精 神 病 药 物 和 胎 儿 先 天 畸 形 发 生 率 增 高 之 间 有 任 何 关 系 有 学 者 最 近 进 行 荟 萃 分 析 发 现 先 天 畸 形 的 基 础 发 病 率 为 2.O%, 服 用 抗 精 神 病 药 物 的 母 亲 胎 儿 先 天 畸 形 的 发 生 率 为 2.4%, 提 示 这 些 药 物 只 轻 度 增 加 了 胎 儿 畸 形 的 发 生 危 险 性, 这 个 荟 萃 分 析 没 有 发 现 高 效 价 药 物 增 加 胎 儿 危 险 性 的 证 据 动 物 试 验 发 现 大 鼠 出 生 前 接 触 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 可 能 会 导 致 脑 内 多 巴 胺 受 体 数 量 减 少, 研 究 其 他 动 物 发 现, 出 生 前 接 触 氟 哌 啶 醇 能 增 加 新 生 动 物 胆 固 醇 浓 度, 目 前 还 不 清 楚 这 些 研 究 结 果 是 否 预 示 了 对 人 的 危 险 性 目 前 的 研 究 结 果 尚 未 显 示 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 氯 氮 平 奥 氮 平 利 培 酮 和 喹 硫 平 对 胎 儿 有 明 显 影 响 有 专 家 质 疑 使 用 氯 氮 平 有 可 能 暂 时 性 影 响 胎 儿 中 枢 神 经 系 统, 造 成 胎 儿 出 生 后 镇 静 等, 还 需 要 大 样 本 前 瞻 性 研 究 来 评 估 氯 氮 平 对 新 生 儿 的 影 响 因 此, 对 于 育 龄 期 精 神 分 裂 症 妇 女, 精 神 病 性 症 状 严 重 或 慢 性 及 衰 退 性 以 及 服 用 大 剂 量 或 服 用 对 胎 儿 影 响 较 大 的 药 物, 专 家 们 比 较 一 致 的 意 见 是 不 应 该 妊 娠 生 育 2 年 以 上 无 复 发 的 精 神 分 裂 症 妇 女 可 停 药 妊 娠 病 情 稳 定 的 患 者 在 妊 娠 的 第 l~3 个 月 完 全 停 药 从 妊 娠 第 4 个 月 起, 开 始 服 用 原 治 疗 药 物, 由 小 剂 量 开 始 逐 渐 加 量, 争 取 以 最 小 的 剂 量 达 到 巩 固 疗 效 的 目 的 分 娩 前 的 1~2 个 月, 患 者 必 须 服 药, 防 止 分 娩 前 后 病 情 复 发, 但 须 注 意 药 物 对 胎 儿 分 娩 过 程 前 后 的 影 响 如 果 病 人 有 停 药 后 复 发 的 历 史, 维 持 治 疗 可 以 稳 定 病 情, 权 衡 风 险 收 益 后 可 选 择 最 小 有 效 剂 量 的 第 二 代 或 高 效 价 第 一 代 药 物 苯 二 氮 卓 类 药 物 能 透 过 胎 盘 屏 障

52 及 通 过 乳 汁 分 泌, 在 孕 期 如 长 期 较 大 剂 量 服 用 可 导 致 新 生 儿 出 现 戒 断 综 合 征, 表 现 为 震 颤 烦 躁 不 安 过 度 活 动 及 肌 张 力 增 高 等, 孕 晚 期 使 用 可 致 胎 儿 心 搏 异 常, 出 生 后 新 生 儿 出 现 嗜 睡 呼 吸 困 难 吸 吮 困 难, 肌 肉 松 弛 并 伴 窒 息 等 症 状 哺 乳 期 使 用 可 引 起 新 生 儿 高 胆 红 素 血 症 等 因 此, 该 类 药 物 的 使 用 应 特 别 注 意 短 期 小 剂 量 使 用 产 后 精 神 分 裂 症 易 复 发 或 加 重, 故 产 后 应 适 当 增 加 治 疗 剂 量 ; 对 未 维 持 治 疗 的 患 者, 产 后 应 尽 快 给 予 足 量 药 物 接 受 精 神 病 药 物 治 疗 的 哺 乳 期 妇 女, 母 亲 药 物 的 1%~10%/kg 进 入 孩 子 体 内 ( 母 亲 体 内 血 浆 药 物 浓 度 与 乳 汁 内 药 物 浓 度 之 比 : 氟 哌 啶 醇 为 3.1, 氯 丙 嗪 为 1.4) 应 审 视 药 物 治 疗 和 哺 乳 的 利 弊, 如 果 病 情 稳 定, 建 议 哺 乳 期 间 停 药 如 果 病 情 需 要, 接 受 低 剂 量 治 疗, 可 以 适 当 进 行 哺 乳 精 神 病 妇 女 妊 娠 前 妊 娠 期 及 产 后, 应 定 期 到 精 神 科 及 有 关 机 构 进 行 优 生 优 育 咨 询 妇 女 孕 产 哺 乳 期 精 神 科 用 药 总 的 原 则 是 : (1) 凡 育 龄 妇 女, 在 使 用 精 神 科 药 物 之 前 应 详 细 了 解 其 病 史, 并 采 取 可 靠 有 效 的 避 孕 措 施 (2) 用 药 过 程 中 一 旦 发 现 妊 娠 应 首 先 考 虑 终 止, 待 病 情 完 全 稳 定, 并 咨 询 精 神 科 医 生 被 认 可 后 再 怀 孕 如 来 不 及 终 止 妊 娠, 且 病 情 稳 定 者 可 考 虑 停 药 (3) 精 神 分 裂 症 患 者 在 孕 期 的 内 分 泌 变 化 可 使 病 情 趋 于 稳 定, 故 对 于 过 去 无 复 发 史 和 临 床 缓 解 水 平 很 高 的 病 例 可 以 暂 时 停 药, 待 妊 娠 12 周 后 再 用 药 (4) 对 确 实 需 要 维 持 治 疗 的 病 例, 可 考 虑 选 用 对 母 体 及 胎 婴 毒 性 最 小 最 安 全 的 药 物, 且 用 量 宜 减 少 到 最 低 有 效 量 ( 相 当 于 原 药 维 持 量 的 l/2 或 1/3), 也 可 维 持 原 剂 量, 但 应 实 行 周 末 停 药 的 方 法 咨 询 时 医 生 可 详 细 介 绍 有 关 资 料, 最 好 不 作 具 体 建 议 7.4 合 并 躯 体 疾 病 患 者 的 药 物 治 疗 合 并 躯 体 疾 病 患 者 的 药 物 治 疗, 注 意 躯 体 疾 病 对 相 关 器 官 和 系 统 的 损 害 和 功 能 影 响, 可 能 加 重 抗 精 神 病 药 物 引 发 不 良 反 应, 同 时 需 要 注 意 药 物 间 的 相 互 作 用 心 脏 病 患 者 首 选 已 知 对 心 脏 副 作 用 小 的 药 物, 如 奋 乃 静 利 培 酮 奥 氮 : 平 喹 硫 平 等 药 物 尽 量 避 免 使 用 强 抗 胆 碱 能 作 用 药 物 及 对 肾 上 } 腺 素 能 受 体 作 用 强 的 药 物 用 药 剂 量 应 尽 可 能 减 低, 监 测 EKG 等 肝 脏 病 患 者 精 神 药 物 均 在 肝 脏 内 代 谢, 肝 功 能 受 损 时 药 物 代 谢 将 受 到 影 响 需 用 抗 精 神 病 药 物 治 疗 时, 宜 选 择 低 毒 性 高 效 价 药 物, 如 奋 乃 静 氟 哌 啶 醇 利 培 酮 等, 剂 量 宜 减 少 肾 脏 病 患 者 精 神 药 物 由 肾 脏 排 泄, 肾 功 能 受 损 时, 药 物 排 泄 减 慢, 抗 精 神 病 药 物 治 疗 时 应 减 少 剂 量 糖 尿 病 患 者 精 神 分 裂 症 患 者 糖 尿 病 患 病 率 高 于 一 般 人 群, 现 已 知 氯 丙 嗪 氯 氮 平 等 药 物 治 疗 可 引 发 高 血 糖 2 型 糖 尿 病 如 果 发 现 糖 尿 病 宜 换 用 其 他 药 物 治 疗, 加 强 血 糖 监 测, 并 请 内 分 泌 科 会 诊 7.5 合 并 其 他 精 神 障 碍 的 精 神 分 裂 症 精 神 分 裂 症 患 者 中 的 抑 郁 问 题 Kreapelin 早 就 提 出 抑 郁 症 状 是 精 神 分 裂 症 的 常 见 症 状, 近 代 的 研 究 不 断 证 实 这 一 事 实 精 神 分 裂 症 患 者 抑 郁 症 状 的 发 生 率 为 20%~70%, 较 多 报 道 约 60% 左 右, 国 外 数 据 高 于 国 内 报 告, 可 能 与 研 究 中 精 神 分 裂 症 抑 郁 症 状 诊 断 不 同 有 关 精 神 分 裂 症 发 生 抑 郁 的 可 能 因 素 有 继 发 和 原 发 两 类 继 发 因 素 包 括 抗 精 神 病 药 物 长 期 使

53 用, 可 出 现 药 源 性 抑 郁 状 态, 其 中 锥 体 外 系 不 良 反 应 更 易 导 致 抑 郁 焦 虑 情 绪 精 神 病 后 抑 郁 ; 反 复 发 作 的 病 程 给 患 者 带 来 极 大 的 心 理 压 力, 尤 其 当 患 者 自 知 力 恢 复 时, 抑 郁 情 绪 更 为 明 显 继 发 于 妄 想 的 心 理 反 应 以 及 其 他 心 理 社 会 因 素 的 影 响 ; 如 自 杀 未 遂, 多 次 住 院, 境 遇 差 等 原 发 因 素 较 复 杂, 发 生 机 理 尚 不 清 楚, 是 否 与 神 经 递 质, 尤 其 是 与 5-HT 系 统 功 能 的 缺 陷 有 关 尚 待 进 一 步 探 索 Harrow M 等 (1994) 提 出 抑 郁 症 状 的 产 生 与 精 神 分 裂 症 患 者 潜 在 的 易 患 素 质 有 关, 这 些 人 在 外 界 环 境 因 素, 如 应 激 药 物 等 的 作 用 下 易 产 生 应 激 症 状 Subotnik(1997) 的 研 究 发 现 抑 郁 症 状 与 单 相 情 感 性 障 碍 家 族 史 存 在 相 关 关 系, 提 示 了 家 族 遗 传 易 感 性 Smith 等 (1997) 研 究 精 神 分 裂 症 患 者 记 忆 损 害 的 临 床 表 现, 推 测 依 赖 内 在 编 码 的 记 忆 过 程 作 用 缺 损 与 抑 郁 症 状 的 产 生 有 关 药 物 治 疗 目 前 对 精 神 分 裂 症 伴 有 抑 郁 症 状 是 否 合 并 抗 抑 郁 药 物 治 疗 有 不 同 的 意 见, 但 对 于 抑 郁 症 状 明 显, 特 别 是 有 自 杀 倾 向 患 者 适 当 加 用 抗 抑 郁 药 治 疗 是 有 益 的 认 为 不 需 要 合 并 用 药 的 理 亩 是 抑 郁 症 状 作 为 精 神 分 裂 症 的 一 种 症 状 表 现, 它 随 着 抗 精 神 病 药 的 生 效, 病 情 的 缓 解, 抑 郁 症 状 也 会 减 轻 或 消 失 建 议 可 首 选 广 谱 作 用 的 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 治 疗, 如 疗 效 不 满 意, 合 并 抗 抑 郁 药 物 治 疗 ( 一 ) 典 型 抗 抑 郁 药 物 现 有 资 料 表 明, 对 于 有 抑 郁 症 状 的 患 者 采 用 三 环 类 抗 抑 郁 剂 的 维 持 治 疗 可 大 大 减 少 抑 郁 症 状 及 精 神 分 裂 症 的 复 发 ( 二 ) 新 型 抗 抑 郁 药 物 Viala 等 (1996) 报 道 一 组 精 神 分 裂 症 伴 有 抑 郁 症 状 的 患 者 合 并 使 用 氟 哌 啶 醇 和 氟 西 汀 (20~40mg/d), 治 疗 2 周 后 患 者 症 状 明 显 缓 解, 以 后 病 情 继 续 好 转, 同 时 其 血 浆 及 红 细 胞 氟 哌 啶 醇 浓 度 升 高 较 未 合 用 氟 西 汀 的 患 者 明 显 Spina(1994) 报 告 34 例 精 神 分 裂 症 患 者 加 用 氟 西 汀 后 阴 性 症 状 显 著 减 少,HAMD 分 数 显 著 下 降 而 且, 还 发 现 合 并 氟 西 汀 不 影 响 患 者 的 阳 性 症 状 不 过 合 并 用 药 后 不 良 反 应 增 多 Golf(1995) 等 研 究 发 现 氟 西 汀 可 明 显 减 轻 慢 性 精 神 分 裂 症 患 者 的 阴 性 症 状, 而 且 不 加 重 EPS, 不 过 有 些 患 者 的 血 浆 抗 精 神 病 药 浓 度 有 所 提 高 上 述 研 究 提 示 用 SSRIs 类 抗 抑 郁 药 物 合 并 抗 精 神 病 药 物 治 疗, 安 全 有 效 ( 三 ) 锂 盐 有 关 精 神 分 裂 症 伴 发 抑 郁 患 者 使 用 碳 酸 锂 治 疗 的 研 究 大 多 集 中 在 急 性 加 重 期, 而 很 少 用 于 慢 性 维 持 期 一 般 说 来, 对 于 精 神 病 后 抑 郁 或 者 精 神 病 伴 有 抑 郁 症 状, 合 用 抗 抑 郁 药 疗 效 不 满 意 者, 可 考 虑 使 用 碳 酸 锂 ( 四 ) 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 17 个 国 家 进 行 多 中 心 双 盲 对 照 研 究 发 现 奥 氮 平 和 氟 哌 啶 醇 均 可 改 善 阴 性 症 状 阳 性 症 状 和 抑 郁 症 状, 但 奥 氮 平 的 疗 效 显 著 优 于 氟 哌 啶 醇 心 理 社 会 治 疗 目 前 尚 缺 乏 专 门 的 对 照 研 究 一 般 认 为, 恰 当 的 心 理 社 会 支 持 ( 包 括 社 交 技 能 解 决 问 题 的 训 练, 心 理 教 育, 家 庭 治 疗 等 ) 对 于 精 神 分 裂 症 的 长 期 维 持 治 疗 非 常 重 要 药 物 滥 用 与 精 神 分 裂 症 由 于 滥 用 药 物 的 种 类 不 同, 滥 用 药 物 与 精 神 疾 病 的 关 系 也 不 同, 治 疗 与 处 理 也 不 尽 相 同

54 如 果 明 确 患 者 精 神 症 状 系 滥 用 药 物 所 致, 则 停 止 滥 用 药 物 后, 症 状 常 常 可 以 缓 解 如 果 停 止 滥 用 后 仍 没 有 好 转, 可 适 当 应 用 一 些 抗 精 神 病 药 物 如 果 患 者 先 有 精 神 分 裂 症 诊 断, 然 后 才 出 现 物 质 滥 用 问 题, 治 疗 上 需 兼 顾 一 般 而 言, 有 药 物 依 赖 者 治 疗 依 从 性 常 很 差, 要 特 别 注 意 7.6 精 神 分 裂 症 与 自 杀 问 题 精 神 分 裂 症 患 者 中 9%~24% 的 人 死 于 自 杀 在 美 国 进 行 的 系 列 研 究 和 根 据 病 案 记 录 所 做 的 研 究 均 表 明, 经 年 龄 校 正 过 的 精 神 分 裂 症 患 者 的 自 杀 率 为 350~600/10 万, 比 美 国 一 般 人 口 自 杀 率 高 50 倍 因 此, 精 神 分 裂 症 患 者 的 自 杀 问 题 值 得 一 提 导 致 患 者 自 杀 的 原 因 各 异, 而 自 杀 预 防 措 施 的 关 键 就 在 于 有 的 放 矢 研 究 发 现 随 着 年 龄 增 加, 精 神 分 裂 症 自 杀 风 险 降 低, 因 此, 此 类 人 群 自 杀 预 防 对 象 以 青 壮 年 为 主 未 婚 社 会 隔 离 无 业 同 时 患 情 感 性 疾 病 以 及 既 往 有 自 杀 史 均 是 危 险 因 素 研 究 发 现 自 杀 的 精 神 分 裂 症 患 者 大 多 为 慢 性 病 程, 并 有 急 性 加 重 的 特 点, 当 然 也 有 部 分 缓 解 的 患 者 对 前 途 感 到 绝 望 而 选 择 自 杀 现 有 研 究 还 显 示 偏 执 型 患 者 自 杀 危 险 性 最 大 Drake 等 (1989) 发 现, 对 自 杀 的 精 神 分 裂 症 患 者 而 言, 出 院 和 失 去 家 庭 的 支 持 是 最 常 见 的 应 激 性 生 活 事 件 精 神 分 裂 症 患 者 是 自 杀 的 高 危 人 群, 预 防 自 杀 的 措 施 首 先 是 针 对 患 者 制 定 系 统 治 疗 方 案, 包 括 药 物 和 心 理 干 预, 同 时 增 强 安 全 防 范 措 施, 评 估 患 者 的 自 杀 危 险 性, 做 到 及 时 有 效 的 危 机 干 预 药 物 治 疗 如 果 患 者 存 在 明 显 的 无 望 情 绪, 应 住 院 给 予 抗 抑 郁 治 疗, 加 强 防 意 外 措 施, 可 行 ECT 治 疗 20% 的 住 院 患 者,40%~70% 的 门 诊 患 者 不 能 按 医 嘱 服 药, 这 是 导 致 复 发 的 主 要 原 因, 但 迄 今 未 发 现 关 于 依 从 性 与 自 杀 危 险 度 之 间 的 关 系 关 于 不 同 抗 精 神 病 药 物 对 于 自 杀 行 为 的 影 响 也 不 清 楚 Meltzer 和 Okayli(1995) 曾 经 对 88 例 常 规 抗 精 神 病 药 物 治 疗 无 效 的 患 者 的 自 杀 行 为 进 行 随 访, 发 现 给 予 氯 氮 平 治 疗 后, 自 杀 行 为 大 大 减 少 行 为 及 心 理 治 疗 这 方 面 研 究 很 少,Drake 等 (1989) 指 出, 对 患 者 充 分 的 理 } 解 和 同 情 有 助 于 降 低 自 杀 的 危 险, 临 床 医 生 应 积 极 关 注 患 者 的 情 绪 问 题, 对 患 者 遭 遇 的 应 激 性 生 活 事 件 给 予 恰 当 的 开 解, 和 家 属 社 会 一 起 为 患 者 提 供 支 持, 帮 助 患 者 建 立 社 会 交 往 及 现 实 目 } 标 出 院 或 即 将 出 院 对 许 多 患 者 来 说 是 最 困 难 的 时 候, 因 此, 医 生 在 既 往 良 好 医 患 关 系 的 基 础 上, 特 别 注 意 要 将 院 内 治 疗 与 出 院 后 的 家 属 支 持 和 其 他 服 务 机 构 相 衔 接 8 精 神 分 裂 症 的 康 复 8.1 康 复 和 康 复 医 学 的 概 念 康 复 康 复 (rehabilitation) 系 指 综 合 地 协 调 地 应 用 医 学 的 社 会 的 教 育 的 职 业 的 和 其 他 方 面 的 措 施, 对 残 疾 人 进 行 训 练 和 再 训 练, 以 减 轻 致 残 因 素 所 造 成 的 后 果, 尽 量 改 善 其 社 会 功 能, 使 残 疾 人 的 能 力 得 到 提 高,

55 恢 复 或 最 大 限 度 地 发 挥 其 功 能 水 平, 进 而 获 得 以 平 等 的 权 利 参 加 社 会 生 活, 充 分 完 成 与 其 年 龄 性 别 社 会 与 文 化 因 素 相 适 应 的 正 常 角 色, 履 行 应 尽 的 社 会 职 责 联 合 国 关 于 残 疾 人 的 世 界 行 动 纲 领 中, 康 复 服 务 被 界 定 为 是 针 对 目 标 并 且 时 间 有 限 定 的 一 段 过 程, 旨 在 使 有 缺 陷 的 人 在 生 理 心 理 和 ( 或 ) 社 会 功 能 上 都 能 达 到 最 佳 程 度, 从 而 要 为 他 们 提 供 改 善 社 会 功 能 的 工 具 ; 为 此 可 以 采 取 各 种 措 施 来 弥 补 某 种 丧 失 的 功 能 或 功 能 限 制, 也 可 以 采 取 一 些 协 助 他 们 适 应 或 重 新 适 应 社 会 生 活 的 措 施 康 复 医 学 是 医 学 的 一 个 重 要 分 支 ; 其 主 要 对 象 是 由 于 损 伤 急 或 慢 性 疾 病 和 老 龄 化 等 所 导 致 的 功 能 障 碍 和 先 天 性 发 育 障 碍 所 致 的 残 疾 者 临 床 医 学 以 研 究 疾 病 的 诊 断 治 疗 为 主 导 ; 康 复 医 学 则 以 促 进 功 能 恢 复 为 主 导 康 复 医 学 采 取 各 种 各 方 面 措 施, 来 改 善 或 消 除 残 疾 者 的 社 会 功 能 丧 失 或 受 限, 使 他 们 能 够 良 好 地 适 应 社 会 生 活, 充 分 完 成 相 应 的 社 会 角 色 康 复 医 学 者 跟 于 整 体 康 复 ; 即 使 是 躯 体 残 疾 者, 除 了 要 使 身 体 功 能 恢 复 外, 也 应 注 意 其 心 理 上 的 康 复 8.2 精 神 分 裂 症 是 产 生 精 神 残 疾 的 主 要 疾 病 精 神 分 裂 症 是 一 种 最 为 常 见 的 严 重 的 精 神 疾 病 ; 除 了 精 神 病 性 症 状 外, 往 往 有 社 会 功 能 的 严 重 损 伤 病 程 多 呈 进 行 性 的 发 展, 大 多 数 赢 耆 有 反 复 发 作 或 不 断 恶 化 的 倾 向 ; 如 果 治 疗 不 及 时 不 恰 当, 或 未 予 治 疗, 部 分 患 者 可 能 走 向 衰 退, 故 预 后 不 良 精 神 分 裂 症 导 致 的 残 疾 在 精 神 残 疾 中 占 据 了 首 要 位 置 ; 据 1987 年 全 国 残 疾 人 抽 样 凋 查 分 析 ( 北 京 分 册 ), 精 神 分 裂 症 所 导 致 的 残 疾 占 了 全 部 精 神 残 疾 的 78.75% 显 然 可 以 看 出, 精 神 分 裂 症 是 导 致 精 神 残 疾 的 主 要 疾 病 这 主 要 是 由 于 精 神 分 裂 症 的 本 身 特 点 造 成 的 ; 当 然 有 些 精 神 分 裂 症 患 者 未 得 到 及 时 治 疗 社 会 及 家 庭 的 支 持 系 统 不 够 完 善 社 区 康 复 工 作 开 展 还 不 够 或 尚 未 开 展 疗 效 好 而 不 良 反 应 少 并 有 利 于 康 复 的 新 一 代 抗 精 神 病 药 物 当 时 尚 未 出 现, 以 及 心 理 和 社 会 诸 多 因 素 的 影 响 等 也 起 了 一 定 的 作 用 精 神 残 疾 的 评 定 精 神 残 疾 判 定 的 主 要 目 的 (1) 确 定 患 者 有 无 残 疾 及 残 疾 的 等 级 ; (2) 确 定 患 者 的 社 会 功 能 的 状 况 及 主 要 问 题 ; (3) 根 据 患 者 的 主 要 问 题 及 环 境 状 况, 确 定 康 复 方 案 和 康 复 程 序 ; (4) 实 施 康 复 干 预 后 的 效 果 评 定 ; 并 据 此 作 出 下 一 步 的 康 复 措 施 精 神 残 疾 评 定 总 的 原 则 (1) 进 行 康 复 评 定 前, 要 收 集 好 背 景 资 料 包 括 精 神 障 碍 和 躯 体 疾 病 的 有 关 的 各 种 信 息 ; (2) 应 确 定 患 者 现 在 的 社 会 功 能 情 况 和 可 能 影 响 其 社 会 角 色 表 现 的 环 境 因 素 ; (3) 评 定 包 括 临 床 观 察 与 询 问 及 量 表 ; 两 者 不 可 偏 废 ; (4) 量 表 评 定 时, 要 使 用 标 准 化 的 有 信 度 和 效 度 测 定 易 于 掌 握 和 管 理 的 一 种 以 上 的 量 表 ; 要 在 不 同 环 境 重 复 测 试 ; (5) 精 神 残 疾 的 不 同 方 面 应 由 不 同 的 人 员 进 行 评 定 只 依 靠 精 神 科 医 务 人 员 是 不 够 的, 还 应 包 括 社 会 工 作 者 心 理 工 作 者 及 职 业 治 疗 师 在 可 能 时 应 包 括 患 者 的 照 料 者 及 患 者 本 人 精 神 残 疾 的 评 定 方 法 (1) 量 表 评 定

56 1) 精 神 病 学 评 定 : 如 精 神 状 态 现 症 检 查 (PSE) 阴 性 症 状 量 表 (SANS) Wing 的 慢 性 精 神 分 裂 症 分 类 量 表 等 ; 2) 躯 体 残 疾 的 评 定 : 除 躯 体 疾 病 外, 要 特 别 注 意 精 神 药 物 的 不 良 反 应, 特 别 是 锥 体 外 系 症 状 及 迟 发 性 运 动 障 碍 (TD) 的 评 定 ; 3) 社 会 功 能 评 定 : 这 是 残 疾 评 定 的 中 心 和 主 要 环 节 WH0 提 供 的 社 会 功 能 缺 陷 筛 选 表 (SDsS) 应 用 比 较 广 泛 共 分 l0 个 问 题 ; 主 要 了 解 近 1 个 月 的 社 会 功 能 情 况 ; 主 要 包 括 职 业 工 作 婚 姻 职 能 父 母 职 能 社 交 功 能 家 庭 职 能 家 庭 外 的 社 会 生 活 对 自 己 的 照 料 对 外 界 的 兴 趣 与 关 心 和 责 任 心 及 对 将 来 的 计 划 等 采 用 计 分 法 (0 为 无 异 常 1 为 确 有 功 能 障 碍 2 为 严 重 的 功 能 障 碍 ) 其 评 定 的 精 神 残 疾 的 等 级 如 下 : 一 级 精 神 残 疾 ( 极 重 度 ): 有 3 个 或 3 个 以 上 问 题 被 评 为 2 分 者 ; 二 级 精 神 残 疾 ( 重 度 ): 至 少 有 两 个 问 题 被 评 为 2 分 者 ; 三 级 精 神 残 疾 ( 中 度 ): 只 有 一 个 问 题 被 评 为 2 分 者 ; 四 级 精 神 残 疾 ( 轻 度 ): 有 2 个 或 2 个 以 上 问 题 被 评 为 l 分 者 ; 无 精 神 残 疾 : 只 有 一 个 问 题 被 评 为 1 分 或 各 题 均 为 0 分 者 1994 年 受 中 残 联 康 复 研 究 部 的 委 托, 张 维 熙 及 张 培 琰 教 授 在 SD 的 基 础 上, 研 制 了 中 国 精 神 残 疾 实 用 评 定 标 准, 并 经 过 测 试 信 度 效 度 良 好, 评 定 的 一 致 性 高 此 外, 还 可 以 应 用 对 住 院 患 者 评 估 的 护 士 测 查 量 表 (NOSIE) 或 住 院 精 神 病 患 者 社 会 功 能 缺 陷 评 定 量 表 (SDSl, 杨 文 英 等 ) Morningside 康 复 状 态 量 表 等 (2) 对 亲 属 的 评 定 : 包 括 对 家 庭 的 评 估 和 其 他 社 交 网 的 评 估 (3) 对 生 活 质 量 的 评 定 : 包 括 生 活 环 境 家 庭 关 系 社 交 关 系 工 作 业 余 活 动 经 济 情 况 安 定 与 健 康 等 方 面 (4) 工 作 ( 职 业 ) 能 力 的 评 定 : 包 括 基 本 职 业 技 能 和 专 业 职 业 技 能 的 评 定 ; 也 可 以 使 用 工 作 评 定 量 表 (5) 对 康 复 服 务 的 评 定 : 主 要 评 定 康 复 服 务 机 构 服 务 的 质 量 8.3 精 神 残 疾 康 复 的 主 要 内 容 及 其 实 施 方 式 精 神 残 疾 康 复 的 主 要 内 容 康 复 的 目 的 是 要 提 高 或 恢 复 患 者 原 有 的 社 会 功 能, 使 其 能 较 好 地 完 成 其 社 会 角 色 因 此 社 会 功 能 的 训 练 再 训 练 或 重 建 成 为 精 神 残 疾 康 复 的 主 要 内 容 这 主 要 包 括 个 人 生 活 自 理 能 力 的 康 复 家 庭 职 能 的 康 复 社 交 技 能 的 康 复 及 职 业 技 能 的 康 复 精 神 残 疾 的 院 内 康 复 精 神 残 疾 的 康 复 可 以 在 院 内 和 社 区 中 进 行 按 目 前 国 际 上 的 趋 势, 精 神 残 疾 的 康 复 主 要 在 社 区 中 进 行 ; 但 结 合 我 国 国 情 来 看, 精 神 残 疾 的 院 内 康 复 十 分 重 要 这 是 因 为 我 国 的 杜 l9 精 神 残 疾 康 复 发 展 的 还 很 不 够 发 展 的 还 很 不 均 衡 ; 而 且 相 当 一 部 分 精 神 残 疾 者 长 期 留 在 医 院 另 一 方 面 精 神 残 疾 在 院 内 的 康 复, 也 为 社 l9 康 复 打 下 了 良 好 的 基 础 著 名 精 神 病 康 复 专 家 P.R Liberman 的 一 整 套 康 复 措 施 中 就 提 出 : 患 者 在 出 院 前 应 得 到 训 练, 如 学 会 自 我 处 理 症 状 及 药 物 的 自 我 管 理 及 职 业 技 能 社 交 能 力 的 训 练 等 院 内 康 复 的 实 施 方 法 (1) 个 人 生 活 自 理 能 力 的 康 复 : 许 多 患 者 的 生 活 不 能 自 理 并 非 是 无 生 活 自 理 能 力, 而 是 有 关 这 方 面 的 始 动 性 的 缺 乏 主 要 采 用 行 为 矫 正 治 疗 在 治 疗 前, 先 对 患 者 的 始 动 性 进 行 评

57 定 可 采 用 Bulter 始 动 性 量 表 进 行 评 定 共 包 括 起 床 洗 漱 穿 衣 整 床, 整 理 房 间 进 餐 服 药 接 受 治 疗 参 加 娱 乐 活 动 及 睡 眠 等 然 后 按 此 量 表 的 要 求, 让 患 者 自 己 去 做, 并 可 使 用 代 币 强 化 法 (2) 家 庭 职 能 的 康 复 : 包 括 病 房 布 置 家 庭 化 组 织 患 者 参 加 缝 纫 织 毛 衣 及 烹 饪 等 家 务 劳 动 ; 约 请 家 属 定 期 地 经 常 地 访 视 患 者, 还 应 根 据 患 者 的 情 况 与 患 者 讨 论 关 于 家 庭 开 支 子 女 培 养, 父 母 赡 养 等 事 宜 ; 在 患 者 出 试 期 间 要 让 患 者 参 与 家 务 劳 动 和 参 与 家 务 管 理 (3) 社 交 技 能 的 训 练 1) 行 为 矫 正 治 疗 : 即 组 织 患 者 在 院 内 参 加 一 些 社 交 活 动 ; 如 与 其 他 患 者 进 行 交 往 利 用 医 院 设 施 进 行 活 动 ( 如 到 小 卖 部 购 物 到 图 书 馆 借 还 书 籍 到 医 院 理 发 室 理 发 等 ), 对 完 成 良 好 者 予 以 奖 励 2) 组 织 患 者 外 出 活 动 : 如 乘 车 看 电 影 逛 公 园 或 在 外 边 就 餐 等 ; 要 尽 力 发 挥 患 者 的 主 观 能 动 性, 使 患 者 积 极 参 与 这 些 活 动, 如 自 己 买 票 看 电 影 自 己 找 座 位 等 3) 角 色 表 演 : 此 训 练 是 阐 明 一 个 社 交 活 动 中 常 常 遇 到 的 场 景, 将 接 受 治 疗 的 患 者 安 排 其 中 的 一 个 角 色 ; 由 治 疗 师 来 指 导 患 者 进 行 角 色 表 演 (4) 职 业 技 能 的 康 复 : 这 是 精 神 残 疾 康 复 的 一 个 重 要 内 容 和 目 标 院 内 的 职 业 康 复 主 要 是 采 用 工 作 疗 法 要 根 据 医 院 的 条 件, 尽 可 能 地 创 造 一 些 工 疗 设 施 如 机 械 加 工 车 间 木 工 车 间 工 艺 品 制 造 园 艺 劳 动 及 养 殖 等 ; 并 尽 可 能 由 职 业 治 疗 师 对 患 者 进 行 指 导 和 帮 助 这 些 训 练 的 目 的 主 要 是 提 高 患 者 的 职 业 功 能 和 与 其 他 人 的 社 交 能 力, 并 且 患 者 的 心 态 也 得 以 调 整 ; 而 不 是 为 了 经 济 效 益 除 上 述 外, 患 者 在 出 院 前 进 行 药 物 自 我 管 理 症 状 自 我 管 理 及 求 医 方 式 等 训 练, 对 患 者 的 进 一 步 康 复 和 预 防 病 情 的 复 发 均 有 重 要 的 作 用 当 然, 精 神 残 疾 的 院 内 康 复 有 一 定 的 局 限 性 尽 管 医 院 的 管 理 模 式 已 经 有 很 大 的 改 进 ; 但 医 院 的 环 境 毕 竟 比 社 区 的 环 境 简 单 得 多 ; 再 说 由 于 医 院 条 件 及 环 境 的 限 制, 对 各 种 社 会 功 能 的 康 复 均 受 到 一 定 的 限 制, 因 此 必 须 是 院 内 康 复 与 社 区 康 复 相 结 合, 才 能 达 到 康 复 的 预 期 效 果 精 神 残 疾 的 社 区 康 复 精 神 残 疾 的 康 复, 主 要 在 社 区 进 行 这 是 以 社 区 为 基 础 的 康 复, 简 称 社 基 康 复 (community basedrehabilitation,cbr) 其 主 要 内 容 仍 然 是 恢 复 或 最 大 程 度 的 提 高 精 神 残 疾 者 的 各 种 社 会 功 能, 以 达 到 患 者 病 情 稳 定, 可 以 较 好 地 充 当 其 社 会 角 色, 回 归 社 会 由 于 精 神 残 疾 的 社 区 康 复 是 精 神 病 的 社 区 防 治 的 重 要 内 容 ; 我 们 将 在 精 神 分 裂 症 的 社 区 防 治 一 节 中 做 进 一 步 的 描 述 9 精 神 分 裂 症 的 人 群 防 治 9.1 政 策 和 各 部 门 的 支 持 精 神 分 裂 症 人 群 防 治 的 成 效, 不 仅 是 辖 区 人 群 的 精 神 卫 生 和 心 理 保 健 水 平 的 显 著 标 志, 而 且 很 大 程 度 上 体 现 了 在 zhengfu 领 导 下 该 地 区 公 共 卫 生 事 业 发 展 的 业 绩, 也 反 映 出 该 地 区 社 会 经 济 发 展 所 需 的 社 会 秩 序 的 安 定 程 度, 是 衡 量 社 会 主 义 精 神 文 明 建 设 的 重 要 指 标 之 一 目 前, 对 精 神 分 裂 症 人 群 的 防 治 能 力 与 精 神 卫 生 服 务 的 总 体 提 供 能 力 一 样, 显 然 不 能 满 足 大 众 的 需 求 提 供 能 力 的 绝 对 不 足 表 现 在 全 国 平 均 每 一 万 人 口 仅 有 l.2 张 病 床, 平 均 每 10 万 人 口 约 有 l 名 精 神 科 医 师, 远 远 低 于 发 达 国 家 同 时, 因 经 济 发 展 不 平 衡, 现 有 的 机 构 和 人 员 也 相 对 集 中 于 东 部 一 些 省 区, 经 济 不 发 达 的 中 西 部 地 区 和 贫 困 地 区 精 神 卫 生 资 源 匮 乏 另 一 方 面, 精 神 卫 生 专 业 机 构 病 人 就 医 率 低, 床 位 使 用 率 低, 精 神 卫 生 资 源 的 利 用 低 下 成 为 近 年 来 一 个 突 出 问 题 针 对 我 国 目 前 现 状, 我 国 应 尽 快 建 立 全 国 精 神 卫 生 工 作 领 导 协 作 机 制, 各 级 zhengfu

58 和 相 关 部 门 如 卫 生 教 育 民 政 医 疗 福 利 保 障 及 公 安 司 法 等 部 门 应 协 同 支 持, 对 精 神 分 裂 症 人 群 采 取 有 效 预 防 和 及 时 干 预 具 体 措 施 为 : 第 一 加 强 健 康 教 育 与 健 康 促 进 活 动, 提 升 全 社 会 对 精 神 疾 患 的 认 识 制 定 和 发 展 相 应 的 地 方 法 规 和 政 策, 明 确 各 部 门 的 职 责, 分 工 合 作 第 二 提 供 更 多 的 科 学 就 医 信 息, 进 一 步 消 除 大 众 对 精 神 疾 病 的 偏 见 和 歧 视, 使 消 费 精 神 卫 生 服 务 的 行 为 更 加 主 动 和 方 便 第 三 完 善 医 疗 保 障 体 系, 提 高 精 神 病 人 的 就 医 公 平 性, 保 障 精 神 病 人 的 基 本 医 疗 覆 盖 率, 从 而 减 少 精 神 疾 病 的 低 治 疗 率 带 来 的 高 致 残 率, 减 少 这 一 疾 病 的 社 会 总 负 担 第 四 改 变 精 神 卫 生 医 疗 机 构 的 功 能, 完 善 服 务 流 程 促 进 和 发 展 以 各 地 精 神 卫 生 机 构 为 中 心 的 社 区 基 层 服 务 体 系, 组 织 以 专 科 医 师 护 士 心 理 咨 询 人 员 社 会 工 作 者 和 康 复 治 疗 师 为 基 础 的 服 务 分 队, 进 入 街 道 社 区 逐 步 形 成 集 治 疗 预 防 干 预 康 复 和 宣 传 于 一 体 的 新 型 社 区 精 神 卫 生 网 络 提 高 社 区 精 神 卫 生 服 务 的 综 合 供 给 能 力, 对 社 区 精 神 病 人 实 行 个 案 管 理 提 供 便 利 的 社 区 服 务 鼓 励 和 支 持 对 总 额 预 付 制 医 疗 保 险 体 制 的 探 索 和 成 本 一 效 益 分 析 为 主 的 卫 生 经 济 评 估 第 五 联 合 劳 动 部 门 和 社 会 各 界, 为 康 复 精 神 病 人 提 供 就 业 指 导, 并 提 供 社 会 公 益 性 岗 位 加 快 精 神 病 人 回 归 社 会 第 六 各 地 zhengfu 要 建 立 稳 定 的 精 神 卫 生 投 入 机 制 将 精 神 卫 生 工 作 经 费 纳 入 年 度 财 政 预 算, 保 证 精 神 卫 生 工 作 的 落 实 新 增 的 精 神 卫 生 经 费, 主 要 用 于 发 展 社 区 精 神 卫 生 网 络 项 目 各 地 应 重 视 精 神 卫 生 工 作, 应 根 据 当 地 精 神 疾 病 患 病 率 服 务 范 围 公 共 卫 生 服 务 的 数 量 及 精 神 卫 生 服 务 人 员 数 量, 并 考 虑 经 济 发 展 和 财 力 情 况 等 因 素, 将 精 神 卫 生 工 作 所 需 的 人 员 经 费, 业 务 经 费 列 入 财 政 预 算, 予 以 保 证 社 区 精 神 卫 生 网 络 的 发 展 应 根 据 当 地 经 济 发 展 水 平, 卫 生 区 域 规 划 等 情 况, 经 论 证 后 逐 步 推 开, 经 费 列 入 同 级 预 算, 逐 年 安 排 中 央 和 省 级 财 政 通 过 设 立 专 项 资 金 对 贫 困 地 区 精 神 卫 生 机 构 给 予 资 助 中 央 财 政 通 过 专 项 转 移 支 付 对 精 神 卫 生 工 作 中 的 公 共 卫 生 服 务, 疾 病 控 制 项 目 给 予 补 助 2002 年 4 月, 卫 生 部 民 政 部 公 安 部 和 中 国 残 疾 人 联 合 会 共 同 签 发 的 中 国 精 神 卫 生 工 作 规 划 ( 年 ) ( 简 称 规 划 ) 中 将 精 神 分 裂 症 作 为 重 点 精 神 疾 病, 明 确 提 出 要 提 高 综 合 性 医 院 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 精 神 分 裂 症 识 别 率, 提 高 精 神 分 裂 症 患 者 接 受 治 疗 的 比 例 具 体 要 求 为 : 到 2005 年, 地 市 级 及 以 上 综 合 性 医 院 的 精 神 分 裂 症 识 别 率 达 到 40%, 县 级 综 合 性 医 院 达 到 30%; 到 2010 年, 分 别 达 到 50% 而 且 要 求 : 到 2005 年, 精 神 分 裂 症 患 者 接 受 治 疗 的 比 例 在 现 有 基 础 上 提 高 50%; 到 2010 年, 提 高 60% 9.2 人 员 培 训 抓 好 人 员 培 训 工 作, 对 于 可 持 续 开 展 精 神 分 裂 症 人 群 的 防 治 至 关 重 要 因 此 在 各 地 区 社 区 精 神 卫 生 服 务 的 组 织 管 理 系 统 中, 应 将 该 专 题 培 训 作 为 一 项 常 规 任 务 列 入 计 划, 给 予 专 项 培 训 经 费 的 落 实, 并 提 供 培 训 人 员 场 地 及 设 备 的 保 障 培 训 目 标 加 大 精 神 卫 生 从 业 人 员 的 培 养 力 度, 开 展 对 现 有 精 神 卫 生 工 作 人 员 的 培 训 和 对 基 层 医 疗 机 构 人 员 的 技 术 指 导, 建 立 和 健 全 继 续 教 育 制 度 组 织 城 市 中 心 医 疗 机 构 的 医 务 人 员 到 区 县 街 道 基 层 精 神 卫 生 机 构 中 服 务, 并 作 为 职 称 晋 升 的 考 核 指 标 之 一 在 医 学 院 校 中 充 实 精 神 卫 生 教 学 内 容 医 学 教 育 应 与 社 区 精 神 卫 生, 心 理 干 预 等 知 识 紧 密 结 合, 对 有 志 成 为 精 神 卫 生 从 业 人 员 的 学 生, 可 实 行 定 向 分 科 定 向 就 业 引 导 鼓 励 医

59 学 生 热 爱 精 神 卫 生 专 业 积 极 推 动 儿 童 老 年 等 精 神 专 科 人 员 的 培 养, 逐 渐 形 成 临 床 心 理 师 社 会 工 作 者 康 复 治 疗 师 的 培 养 体 制 加 速 改 变 精 神 卫 生 工 作 专 业 人 员 缺 乏 和 结 构 不 合 理 的 局 面 加 强 对 综 合 性 医 院 中 医 师 的 精 神 卫 生 知 识 普 及 提 高 他 们 对 精 神 疾 病 的 识 别 力 和 诊 断 准 确 率 推 动 和 完 善 联 络 一 咨 询 精 神 医 学 的 发 展 加 强 对 城 市 社 区 及 农 村 基 层 精 神 卫 生 工 作 者 的 管 理 严 格 执 行 培 训 和 考 试 {6j 度 逐 渐 引 入 从 业 人 员 准 入 制 度, 到 2010 年 底, 全 国 各 城 市 街 道 基 层 精 神 卫 生 工 作 者 必 须 取 得 执 业 助 理 医 师 以 上 执 业 资 格 培 训 对 象 主 要 包 括 各 级 综 合 医 院 乡 镇 卫 生 院 诊 所 和 护 理 院 中 的 非 精 神 科 执 业 医 师 医 学 心 理 咨 询 师 心 理 治 疗 师 和 医 疗 各 科 护 理 人 员 及 卫 生 人 员 ; 社 区 和 大 中 型 企 事 业 单 位 医 疗 设 施 中 的 全 科 医 师 初 级 卫 生 保 健 人 员 精 神 卫 生 社 会 工 作 者 ; 教 育 战 线 的 幼 教 保 育 员 小 学 各 年 级 的 班 主 任 大 中 学 校 教 师 青 少 年 教 育 工 作 者 和 教 育 心 理 学 辅 导 员 ; 非 zhengfu 团 体 及 热 心 社 会 公 益 群 众 组 织 中 的 志 愿 者 精 神 分 裂 症 患 者 的 亲 属 和 其 他 照 料 者 等 人 员 培 训 内 容 以 适 于 全 科 医 师 的 精 神 卫 生 培 训 教 材 为 主, 依 不 同 培 训 对 象 的 可 接 受 水 平, 可 编 写 繁 简 程 度 不 一 的 精 神 分 裂 症 防 治 内 容 的 适 用 教 本 其 内 容 至 少 应 包 括 : 什 么 是 精 神 分 裂 症, 其 性 质 和 对 人 群 的 危 害 性 如 何, 精 神 分 裂 症 状 的 具 体 表 现 有 哪 些, 精 神 分 裂 症 现 代 诊 疗 的 概 念 和 原 则 是 什 么, 如 何 早 期 发 现 患 有 精 神 分 裂 症 的 人 群, 如 何 采 用 现 有 的 工 具 和 手 段 评 估 精 神 分 裂 症 的 严 重 程 度, 如 何 发 现 和 防 范 精 神 分 裂 症 人 群 中 具 有 自 杀 冲 动 倾 向 者, 什 么 是 电 抽 搐 治 疗 及 该 治 疗 的 适 应 对 象 及 其 疗 效, 对 精 神 分 裂 症 患 者 的 心 理 咨 询 和 心 理 辅 导 的 技 巧 有 哪 些, 对 精 神 分 裂 症 患 者 的 自 我 保 健 如 何 进 行 指 导, 当 代 抗 精 神 病 药 物 有 哪 些, 如 何 观 察 抗 精 神 病 药 物 的 疗 效 和 不 良 反 应, 常 用 抗 精 神 病 药 物 使 用 的 注 意 事 项 以 及 预 防 复 发 的 社 区 综 合 康 复 措 施 应 注 意 哪 些 要 点 等 培 训 方 法 以 各 地 精 神 卫 生 专 业 医 疗 机 构 为 主 要 培 训 基 地, 这 些 机 构 要 针 对 各 地 具 体 情 况 制 定 以 精 神 分 裂 症 人 群 防 治 为 专 题 内 容 的 培 训 计 划 和 具 体 实 施 办 法 实 施 中 可 采 用 讲 座 或 培 训 班 的 形 式, 并 采 取 启 蒙 性 与 提 高 性 相 结 合 的 方 法, 举 办 定 期 或 不 定 期 的 各 级 各 类 培 训 教 学 另 一 方 面, 应 针 对 理 论 讲 课 的 重 点 内 容, 组 织 安 排 适 当 的 见 习 或 实 习, 以 提 高 学 员 的 感 性 认 识, 加 深 对 精 神 分 裂 症 人 群 防 治 知 识 的 理 解 培 训 师 资 主 要 由 具 有 中 级 及 以 上 职 称, 具 备 精 神 卫 生 专 业 系 统 理 论 知 识 和 医 疗 实 践 经 验 与 教 学 经 验 的 专 科 医 师 ; 或 精 神 卫 生 社 会 工 作 师 等 人 员 担 任 培 训 教 师 要 依 据 各 地 区 具 体 情 况 组 织 和 动 员 师 资 力 量 启 蒙 性 培 训 可 采 取 二 级 或 三 级 培 训 的 方 法, 可 逐 级 培 训 合 格 的 师 资 若 提 高 性 培 训 所 需 的 相 应 师 资 短 缺, 可 聘 请 外 地 区 或 境 外 具 上

60 述 同 等 资 质 的 专 家 和 学 者, 讲 授 与 精 神 分 裂 症 人 群 防 治 相 关 的 内 容 为 了 及 时 掌 握 精 神 分 裂 症 诊 治 的 最 新 进 展, 包 括 专 业 人 员 在 内 的 各 级 培 训 人 员, 自 身 也 要 通 过 参 加 各 类 学 术 活 动, 不 断 更 新 知 识 9.3 精 神 卫 生 的 健 康 教 育 流 行 病 学 资 料 提 示, 精 神 分 裂 症 是 一 种 高 发 生 率 的 精 神 障 碍, 但 社 会 调 查 表 明, 我 国 社 会 人 群 对 精 神 分 裂 症 的 基 本 防 治 知 识 却 所 知 甚 少 因 此, 如 何 面 向 社 会 大 众, 广 泛 宣 传 和 普 及 精 神 分 裂 症 的 人 群 防 治 知 识, 将 成 为 一 项 极 为 关 键 的 常 规 任 务 开 展 此 类 健 康 教 育, 不 仅 是 整 个 精 神 卫 生 健 康 教 育 的 重 要 内 容 之 一, 而 且 可 提 高 我 国 社 会 人 群 的 心 理 素 质 和 生 存 质 量, 对 国 家 和 地 区 经 济 建 设 产 生 积 极 的 影 响, 其 意 义 重 大 而 深 远 健 康 教 育 的 目 标 提 高 社 会 人 群 对 精 神 分 裂 症 及 其 防 治 知 识 的 知 晓 率 ; 提 高 社 区 人 群 对 精 神 分 裂 症 的 识 别 率 ; 提 高 精 神 分 裂 症 患 者 群 的 就 治 率 和 治 愈 率 ; 达 到 控 制 精 神 分 裂 症 的 目 标 健 康 教 育 的 方 法 及 形 式 为 保 证 宣 传 教 育 活 动 的 开 展, 要 开 发 和 动 员 当 地 各 种 媒 体 的 广 泛 参 与, 以 造 成 较 大 的 宣 传 效 应 健 康 教 育 的 具 体 方 法 和 形 式 包 括 :1 口 头 宣 传 : 涉 及 报 告 会 专 题 讲 座 座 谈 会 家 庭 访 谈 及 滚 动 式 系 列 知 识 教 育 课 程 2 文 字 宣 传 : 可 通 过 标 语 横 幅 传 单 折 页 壁 报 栏 黑 板 报 等 形 式 进 行 宣 传 ; 也 可 发 动 专 业 人 员 在 报 纸 杂 志 上 撰 写 科 普 文 章, 并 编 写 一 些 如 何 自 我 识 别 和 自 我 保 健 等 小 册 子, 还 包 括 在 医 学 专 业 期 刊 及 专 著 上 的 专 题 宣 传 3 上 层 动 员 : 要 引 起 各 级 zhengfu 及 相 关 部 门 的 重 视 以 及 社 会 各 界 的 理 解, 有 必 要 对 有 关 领 导 开 展 高 层 次 的 宣 传, 可 在 涉 及 各 地 zhengfu 决 策 的 重 要 会 议 期 间, 通 过 正 常 渠 道 提 供 精 神 分 裂 症 社 区 防 治 的 宣 传 资 料 及 对 策 建 议, 例 如 各 级 人 大 会 议 或 政 协 会 议 期 间, 可 通 过 组 织 专 项 调 研, 让 有 影 响 的 人 士 及 非 zhengfu 爱 国 团 体 的 代 表, 向 会 议 提 交 对 防 治 精 神 分 裂 症 相 关 政 策 倾 斜 的 议 案 等 健 康 教 育 的 内 容 及 策 略 精 神 分 裂 症 防 治 知 识 的 宣 传 教 育 对 象 一 般 包 括 所 有 社 会 人 群, 属 于 普 及 性 宣 传 但 对 于 各 级 zhengfu 及 相 关 部 门 的 领 导 ; 社 区 企 事 业 单 位 街 道 居 民 委 员 会 乡 镇 村 民 委 员 会 的 基 层 干 部 ; 患 者 的 亲 属 朋 友 邻 居 教 师 同 学 或 同 事 ; 辖 区 内 的 公 安 干 警 司 法 人 员 ; 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 卫 生 保 健 人 员 等, 开 展 针 对 性 的 宣 传 尤 其 重 要 为 此, 要 根 据 不 同 的 对 象, 采 取 不 尽 相 同 的 宣 传 内 容 和 策 略 例 如 :1 针 对 各 级 领 导 干 部, 宣 传 拟 侧 重 从 精 神 分 裂 症 的 患 病 率 及 其 对 工 作 生 活 和 社 会 的 影 响 说 明 开 展 防 治 工 作 的 重 要 性 和 必 要 性, 并 强 调 该 项 工 作 是 一 项 zhengfu 行 为, 以 争 取 他 们 的 重 视 和 支 持 2 针 对 基 层 干 部 主 要 宣 传 介 绍 精 神 分 裂 症 的 社 区 防 治 管 理 及 各 项 宏 观 调 研 的 概 况, 强 调 全 社 会 应 将 精 神 分 裂 症 的 防 治 作 为 一 项 基 础 性 的 服 务 工 作, 常 抓 不 懈 3 针 对 患 者 亲 属 和 照 料 者, 应 强 调 精 神 分 裂 症 发 生 的 早 期 表 现, 如 何 早 发 现 早 治 疗 防 范 自 杀 冲 动 行 为 和 减 少 复 发 ; 在 疾 病 康 复 期 如 何 关 心 和 护 理 患 者, 减 少 环 境 中 的 应 激 因 素, 同 时 又 不 能 使 患 者 耽 入 患 者 片 角 色 难 以 摆 脱, 长 期 病 休 在 家, 不 利 于 社 会 功 能 和 职 业 功 能 的 恢 复 4 针 对 基 层 卫 生 人 员, 主 要 介 绍 常 用 抗 精 神 病 药 物 及 一 般 处 理 对 策, 强 调 维 持 药 物 治 疗 的 重 要 性, 提 高 患 者 服 药 的 依 从 性 ; 并 介 绍 一 些 实 用 可 行 的 心 理 社 会 治 疗 方 法, 如 各 项 生 活 自 理 技 能 人 际 交 往 技 能 和 应 激 应 对 技 能 的 训 练, 开 展 诸 如 音 乐 绘 图 书 法 园 艺 烹 调 等 创 造 性 和 趣 味 性 的 活 动, 以 丰 富 患 者 精 神 文 化 生 活, 预 防 复 发 5 对 地 方 公 安 干 警 司 法 人 员 民 政 干 部 及 残 联 劳 动 福 利 部 门 的 人 员, 宣 传 要 点 为 : 讲 解 精 神 分 裂 症 及 由 其 导 致 自 杀 冲 动 的 危 害 性 ; 简 介 发 病 患 者 群 的 识 别 方 法 ; 强 调 精 神 分 裂 症 患 者 是 一 类 需 要 社 会 关 注 的 特 殊 人 群 ; 说 明 国 家 福 利 政 策 的 落 实, 对 维 护 社 会 秩 序 安 定 保 障 人 民 利 益 解 除 家 庭 痛 苦 造 福 整 个 社 会 的 重 要 性 9.4 心 理 社 会 干 预

61 心 理 社 会 干 预 是 精 神 分 裂 症 社 会 人 群 综 合 防 治 的 重 要 手 段 之 一 尤 其 在 学 校 和 职 业 场 所 人 群 中, 从 疾 病 预 防 和 控 制 角 度 计, 心 理 社 会 干 预 措 施 对 防 治 精 神 分 裂 症 具 有 不 可 替 代 的 作 用 家 庭 干 预 和 家 庭 教 育 目 标 主 要 针 对 已 明 确 诊 断 精 神 分 裂 症 患 者 家 庭 中 的 主 要 成 员, 传 授 与 精 神 分 裂 症 防 治 康 复 有 关 的 知 识 并 训 练 应 对 技 巧, 使 家 庭 能 更 好 地 帮 助 患 者 其 效 果 主 要 有 :1 改 善 家 庭 氛 围 ; 2 减 少 环 境 中 过 分 的 不 良 刺 激 ;3 减 轻 照 料 者 的 心 理 负 担 ;4 提 供 针 对 患 者 症 状 和 疾 病 行 为 的 应 对 策 略 和 训 练 技 巧 ;5 提 高 维 持 治 疗 的 依 从 性 ;6 预 防 精 神 分 裂 症 的 复 发 家 庭 干 预 的 方 法 一 般 可 采 取 多 个 家 庭 参 加 的 集 体 治 疗 方 式 或 单 个 家 庭 的 个 别 化 治 疗 方 式 集 体 干 预 以 l0"--30 个 家 庭 中 主 要 承 担 照 料 的 亲 属 参 加 为 宜, 便 于 在 接 受 知 识 教 育 中 结 合 讨 论, 不 同 家 庭 间 相 互 交 流 沟 通, 以 利 于 减 轻 无 助 感 和 孤 立 感, 可 获 得 较 大 的 干 预 效 应 若 某 个 家 庭 会 顾 忌 一 些 隐 私 或 存 在 某 种 特 殊 情 况 时, 则 个 别 家 庭 治 疗 较 为 适 合 个 别 家 庭 治 疗 时 根 据 需 要 可 有 患 者 在 场 或 不 在 场 两 种 情 况 患 者 不 在 场 有 时 可 避 免 一 些 不 同 观 点 的 矛 盾 冲 突 ; 如 果 干 预 涉 及 改 善 不 当 行 为 内 容 时 应 鼓 励 患 者 的 参 与 危 机 干 预 ( 心 理 热 线 ) 目 标 主 要 是 减 轻 和 消 除 精 神 分 裂 症 患 者 出 现 的 自 杀 观 念 自 杀 行 为 以 及 冲 动 行 为, 并 在 人 群 遭 遇 重 大 意 外 事 件 或 突 然 打 击, 无 法 维 持 心 理 平 衡, 产 生 巨 大 精 神 痛 苦, 甚 者 导 致 极 端 行 为 时, 提 供 及 时 有 效 的 心 理 支 持 和 帮 助, 处 理 迫 在 眉 睫 的 问 题, 达 到 恢 复 心 理 平 衡 安 全 渡 过 危 机 的 目 的 危 机 干 预 的 重 点 对 象 是 灾 后 人 群, 其 适 应 范 围 还 包 括 :1 丧 失 因 素 : 即 求 助 者 和 当 事 人 面 临 居 丧 破 产 失 窃 下 岗 失 业 患 病 致 残 失 恋 离 异 受 辱 被 殴 打 或 遭 强 暴, 地 位 和 尊 严 的 丧 失 以 及 事 业 和 追 求 的 受 挫 等 危 急 突 发 事 件 等 ;2 适 应 问 题 : 多 指 重 大 变 迁 后, 面 对 陌 生 的 新 环 境 或 状 态 时 超 出 习 惯 的 应 对 能 力, 一 时 难 以 适 应, 包 括 新 生 入 学 或 转 学 战 士 复 员 或 退 伍 干 部 退 休 或 离 休 初 为 人 媳 或 人 赘 子 女 另 居 或 离 巢 客 居 异 地 或 他 乡, 以 及 移 民 中 的 文 化 休 克 " 现 象 等, 均 可 产 生 应 激 性 精 神 症 状 ;3 矛 盾 冲 突 : 即 面 临 各 种 急 需 作 出 抉 择 的 内 心 矛 盾 或 旷 日 持 久 的 心 理 冲 突 等 状 况, 例 如 弃 学 从 商 的 无 奈 商 海 沉 浮 的 苦 恼 股 市 涨 跌 的 揪 心 荣 辱 得 失 的 计 较, 迫 于 现 实 趋 俗 的 懊 恼 与 良 心 道 德 的 自 我 谴 责 等, 均 可 导 致 心 理 危 机 ;4 人 际 紧 张 : 在 家 庭 中 夫 妻 婆 媳 亲 子 以 及 兄 妹 等 成 员 之 间 和 社 会 上 上 下 级 同 事 邻 里 等 交 往 之 间, 严 重 的 或 持 久 的 人 际 纠 纷 使 某 些 人 群 极 易 陷 人 心 理 危 机 诸 如 此 类 的 心 理 冲 击 都 可 能 导 致 精 神 障 碍 的 发 生 延 续 或 复 发 危 机 干 预 可 有 多 种 方 法 和 策 略, 兹 以 电 话 危 机 干 预 为 例 电 话 危 机 干 预 又 称 心 理 热 线, 是 近 十 余 年 中 我 国 部 分 城 市 社 区 精 神 卫 生 服 务 中 新 发 展 的 一 种 公 益 救 助 形 式 由 于 通 过 心 理 热 线 施 行 危 机 干 预, 有 着 简 便 及 时 经 济 且 保 密 性 强 等 优 点, 随 着 电 信 事 业 的 发 展 和 电 话 的 普 及, 应 是 一 种 较 有 发 展 前 途 的 服 务 方 式 但 是 与 直 接 面 询 的 危 机 干 预 比 较, 也 有 某 些 难 度 和 局 限 性 因 为 互 不 见 面, 声 音 是 获 得 信 息 及 施 行 干 预 的 唯 一 途 径 热 线 服 务 者 的 任 务 是, 迅 速 从 声 音 语 调 语 气 及 简 洁 应 答 中 判 断 来 电 者 的 心 理 状 态 基 本 干 预 策 略 是 先 稳 住 对 方 的 情 绪, 导 其 倾 诉, 晓 之 以 理 ; 然 后, 对 特 殊 个 案 和 紧 急 情 况 给 予 相 应 的 援 助, 例 如, 发 现 可 能 是 具 消 极 轻 生 倾 向 的 精 神 分 裂 症 患 者, 只 要 来 电 者 不 拒 绝, 尽 可 能 约 其 面 询 面 询 危 机 干 预 的 基 本 方 法 为 倾 听 复 述 评 价 及 施 行 针 对 性 的 心 理 治 疗, 基 本 策 略 包 括 :1 调 整 认 知 偏 差 ;2 改 善 应 对 技 巧 ;3 指 导 松 弛 训 练 ;

62 4 丰 富 生 活 内 容 ;5 扩 大 人 际 交 往, 建 立 支 持 系 统 综 上 所 述, 对 精 神 分 裂 症 的 危 机 干 预, 在 我 国 社 区 服 务 中 仍 然 是 有 待 发 展 的 领 域, 已 有 的 经 验 方 法 和 效 果 尚 须 作 出 科 学 的 评 估 及 验 证, 尤 其 是 热 线 电 话 后 续 配 套 的 现 场 紧 急 救 援 服 务 环 节 更 是 亟 待 建 立 社 会 技 能 训 练 社 会 技 能 训 练 的 目 标, 是 处 理 精 神 分 裂 症 患 者 角 色 功 能 的 特 殊 缺 损, 使 患 者 在 社 会 人 际 交 往 自 我 照 料 及 适 应 社 会 生 活 等 方 面, 通 过 学 习 和 训 练, 获 得 工 具 性 技 能 和 交 往 性 技 能 社 会 技 能 训 练 的 方 法, 既 能 针 对 精 神 分 裂 症 患 者 个 体, 也 能 在 集 体 中 施 行 社 会 技 能 训 练 的 内 容 主 要 包 括 两 部 分 工 具 性 技 能 有 : 用 药 的 管 理 个 人 整 洁 与 卫 生 合 适 地 处 理 个 体 财 务 症 状 的 自 我 控 制 添 购 物 品 制 备 El 用 食 品 使 用 交 通 工 具 ; 社 交 性 技 能 有 : 适 应 不 同 场 合 的 人 际 交 谈 非 言 语 社 交 技 巧 职 业 的 寻 找 和 保 持 友 谊 的 建 立 和 保 持 约 会 或 礼 貌 地 拒 绝 与 人 共 享 的 休 闲 娱 乐 活 动 等 职 业 康 复 职 业 康 复 的 目 标, 帮 助 从 业 年 龄 的 精 神 分 裂 症 患 者 寻 找 就 业 成 功 或 保 持 及 适 应 职 业 状 态, 使 之 达 到 尽 可 能 高 的 职 业 功 能 水 平 职 业 康 复 的 方 法, 有 :1 庇 护 性 工 场 : 对 尚 未 进 入 职 业 竞 争 的 患 者 可 提 供 短 期 的 工 作 时 问, 职 业 压 力 小, 工 作 任 务 简 单, 并 有 条 件 较 好 的 工 作 环 境 可 将 其 视 为 一 种 职 业 康 复 的 初 始 阶 段 2 过 渡 性 职 业 : 主 要 适 于 重 症 患 者 住 院 治 疗 病 情 基 本 缓 解, 出 院 后 一 时 难 以 进 入 社 会 竞 争 性 就 业 者 该 形 式 是 基 于 自 助 及 自 食 其 力 的 宗 旨 可 由 地 区 福 利 部 门 和 社 区 服 务 相 关 部 门 组 织 建 立, 也 可 由 患 者 住 院 治 疗 所 在 的 医 疗 单 位 临 时 提 供 名 称 如 日 问 康 复 站 工 疗 站 和 农 疗 站 等 成 员 在 社 区 康 复 机 构 内 部 工 作 中 挑 选 职 业, 如 承 担 文 书 勤 杂 烹 饪 等 任 务 3 职 业 俱 乐 部 : 其 作 用 在 于 帮 助 患 者 寻 找 一 份 工 作 对 如 何 填 写 应 聘 申 请 寻 求 职 业 及 如 何 通 过 应 聘 面 谈 提 供 培 训 可 采 取 针 对 性 的 职 业 训 练 角 色 扮 演 及 录 像 反 馈 帮 助 参 与 者 工 作 安 置, 得 到 面 试 并 在 面 试 后 得 到 随 访 并 根 据 个 人 的 兴 趣 精 力 及 既 往 工 作 经 历, 帮 助 寻 找 全 日 工 作 或 部 分 时 间 的 工 作 4 职 业 支 持 : 对 于 患 者 的 长 期 职 业 过 程, 常 常 需 要 给 予 职 业 支 持 支 持 程 序 包 括 提 供 职 前 培 训 及 职 业 场 合 的 社 交 技 能 指 导, 直 到 提 供 交 通 及 在 岗 状 况 的 支 持 同 时, 接 受 精 神 科 持 续 性 治 疗 服 务 9.5 心 理 应 激 应 对 模 式 的 指 导 心 理 应 激 应 对 模 式 指 导 的 科 学 依 据 精 神 分 裂 症 患 者 的 认 知 评 价 和 察 觉 的 心 理 中 介 机 制 存 在 问 题, 由 此 产 生 非 常 态 的 负 性 情 绪 和 消 极 行 为 应 对 模 式, 应 对 模 式 对 精 神 分 裂 症 的 发 生 延 续 和 复 发 起 着 甚 为 关 键 的 成 因 作 用 因 此, 如 何 从 心 理 学 上 给 予 矫 正 帮 助 和 指 导, 是 精 神 分 裂 症 人 群 防 治 中 一 类 较 高 层 次 的 干 预 手 段 实 践 表 明, 这 类 指 导 对 预 防 精 神 分 裂 症 的 复 发, 效 果 尤 为 明 显 心 理 应 激 应 对 模 式 指 导 的 策 略 和 步 骤 包 括 :1 指 导 精 神 分 裂 症 患 者 认 识 当 前 存 在 的 主 要 问 题 2 提 供 正 确 的 认 知 和 积 极 的 行 为 应 对 模 式 3 练 习 和 强 化 自 我 解 决 问 题 的 能 力 4 学 习 和 习 惯 寻 求 帮 助 的 途 径 5 建 立 社 会 支 持 系 统

63 9.6 疾 病 与 危 险 因 素 监 测 国 内 外 经 验 表 明, 开 展 精 神 分 裂 症 的 流 行 病 学 调 查, 了 解 地 区 人 群 中 精 神 分 裂 症 的 分 布 和 影 响 因 素, 以 及 患 病 率 发 病 率 死 亡 率 等 相 关 特 征, 是 施 行 疾 病 与 危 险 因 素 监 测 的 基 础 性 工 作 但 在 我 国, 该 类 专 病 流 调 仍 是 较 为 薄 弱 的 环 节 9.7 人 群 防 治 计 划 的 设 计 与 评 估 为 了 达 到 国 家 规 划 有 关 重 点 疾 病 和 重 点 人 群 的 防 治 要 求, 各 地 区 相 关 部 门 应 按 照 本 地 区 的 实 际, 制 定 精 神 分 裂 症 的 专 项 防 治 计 划, 建 立 评 估 监 测 系 统, 并 对 防 治 效 果 进 行 定 期 评 估 防 治 计 划 的 基 本 设 计 框 架 一 项 精 神 分 裂 症 的 人 群 防 治 计 划, 大 体 上 包 含 了 原 则 与 目 标 范 围 与 内 容 实 施 步 骤 项 目 经 费 管 理 组 织 管 理 人 员 培 训 质 量 控 制 督 察 评 估 等 框 架 内 容 效 果 评 估 现 将 结 果 评 估 过 程 评 估 效 益 评 估 和 人 员 培 训 健 康 教 育 心 理 社 会 干 预 评 估 列 举 如 下 : 结 果 评 估 (1) 结 果 记 录 : 在 防 治 计 划 开 始 中 期 和 结 束 时 分 别 记 录 相 应 指 标, 可 选 用 指 标 分 级 和 量 表 评 定 等 有 条 件 时, 可 建 立 统 一 数 据 库 (2) 结 果 分 析 : 1) 定 性 分 析 :1 服 务 提 供 者 的 态 度 转 变 : 参 与 项 目 的 领 导 项 目 管 理 者 医 务 人 员 社 区 工 作 人 员 对 精 神 卫 生 服 务 模 式 和 社 区 精 神 卫 生 服 务 的 态 度 转 变 2 服 务 使 用 者 的 态 度 转 变 : 患 者 亲 属 和 社 区 人 群 对 社 区 精 神 卫 生 服 务 的 满 意 度 2) 定 量 分 析 :1 防 治 计 划 实 施 地 区 相 应 指 标 的 自 身 前 后 对 照 2 防 治 计 划 实 施 地 区 与 非 实 施 地 区 相 应 指 标 的 比 较 过 程 评 估 (1) 各 地 区 防 治 计 划 产 生 的 背 景 当 地 精 神 卫 生 方 面 的 相 关 政 策 医 疗 机 构 分 布 状 况 精 神 分 裂 症 的 流 行 病 学 分 布 预 防 干 预 措 施 (2) 防 治 计 划 的 组 织 管 理 : 项 目 组 织 管 理 结 构 人 员 培 训 各 级 行 政 部 门 参 与 状 况 项 目 规 章 制 度 信 息 传 递 经 费 使 用 (3) 防 治 计 划 的 完 成 状 况 : 项 目 人 员 梯 队 数 据 收 集 情 况 相 应 指 标 比 较 的 差 值 项 目 质 量 控 制 项 目 调 整 情 况 项 目 成 功 程 度 及 原 因 项 目 督 导 和 监 察 情 况 效 益 评 估 ( 成 本 - 效 益 分 析 ) (1) 估 算 出 疾 病 的 每 次 平 均 费 用 ( 可 按 严 重 程 度 分 等 ), 分 别 计 算 :1 直 接 损 失 伤 害 赔 偿, 财 产 损 失, 收 入 丧 失 等 ;2 间 接 损 失 司 法 费 用, 亲 属 误 工, 交 通 费 用 等 (2) 估 算 出 防 治 计 划 实 施 地 区 / 非 实 施 地 区 的 人 均 服 务 费 用, 包 括 : 住 院 费 用 门 诊 费 用 社 区 服 务 费 用 社 区 服 务 费 用 ( 总 服 务 时 间 - 服 务 次 数 平 均 服 务 时 间 单 位 服 务 费 用 ) 其 中 : 单 位 服 务 费 用 - 服 务 人 员 的 平 均 工 资 + 交 通 费 + 管 理 费 + 其 他 费 用 (3) 测 算 出 防 治 计 划 实 施 地 区 / 非 实 施 地 区 的 治 疗 结 果 疗 效 医 疗 可 及 性 满 意 度 生 活 质 量 人 员 培 训 效 果 的 评 估 为 了 提 高 培 训 质 量 和 水 平 改 进 培 训 方 法, 有 必 要 对 每 一 期 ( 批 ) 培 训 对 象 培 训 前 和 培 训 后 作 至 少 两 次 问 卷 评 估 培 训 前 的 基 线 评 估 作 为 一 种 摸 底 调 查, 可 发 现 培 训 对 象 在 精 神 分 裂

64 症 防 治 基 本 知 识 和 概 念 上 的 欠 缺 及 误 区 有 哪 些? 能 使 教 员 在 培 训 中 有 的 放 矢 给 予 重 点 讲 解 培 训 后 的 效 果 评 估 可 采 用 两 种 方 式, 即 :1 一 俟 培 训 告 一 段 落, 用 问 卷 测 试 对 每 位 学 员 的 知 识 掌 握 程 度 予 以 考 评 ;2 学 员 对 每 位 受 聘 教 员 在 培 训 内 容 和 方 法 上 的 反 馈 问 卷, 可 在 每 一 课 时 后 予 以 评 估 此 外, 地 区 精 神 卫 生 服 务 的 技 术 指 导 系 统 应 对 当 地 每 一 时 期 的 该 类 培 训 予 以 不 定 期 的 考 察, 评 估 培 训 计 划 的 落 实 情 况, 对 该 专 题 培 训 的 过 程 和 效 果 予 以 质 量 监 控 和 督 导 精 神 卫 生 健 康 教 育 效 果 的 评 估 主 要 评 估 指 标 有 :1 知 晓 率 ;2 就 诊 率 ;3 服 药 率 ;4 复 发 率 ;5 自 杀 死 亡 率 等 了 解 社 会 人 群 对 精 神 分 裂 症 防 治 知 识 的 知 晓 程 度 ( 知 晓 率 ) 是 宣 传 效 果 的 宏 观 评 估 指 标, 可 通 过 对 该 地 区 人 群 予 随 机 抽 样 调 查 来 确 定 其 次, 通 过 专 题 宣 传, 该 地 区 某 一 时 期 社 区 医 疗 设 施 中 因 精 神 分 裂 症 而 就 诊 的 比 例 ( 就 诊 率 ) 较 宣 传 前 是 否 明 显 提 高, 也 能 较 好 地 反 映 宣 传 的 实 际 效 果 进 而, 在 已 知 的 精 神 分 裂 症 患 者 中, 通 过 宣 传, 是 否 达 到 正 确 服 药 比 例 提 高 该 障 碍 的 复 发 次 数 降 低 劳 动 生 产 能 力 恢 复 自 杀 冲 动 倾 向 减 少 从 医 学 专 业 角 度 评 估 宣 传 的 具 体 效 果, 还 可 通 过 服 药 率 复 发 率 治 愈 率 复 工 率 和 自 杀 死 亡 率 等 指 标 来 体 现 最 后, 宣 传 应 落 实 到 实 处, 在 评 估 宣 传 计 划 的 落 实 中, 除 了 要 求 宣 传 的 规 模 和 覆 盖 率 外, 应 广 泛 征 求 社 会 反 响, 必 要 时 可 以 用 较 有 说 服 力 的 若 干 典 型 个 案 的 介 绍, 扩 大 宣 传 的 生 动 性 效 应, 此 即 定 量 评 估 与 定 性 评 估 相 结 合, 似 能 更 全 面 地 体 现 宣 传 的 客 观 效 果 心 理 社 会 干 预 效 果 的 评 估 该 类 评 估 工 作 正 面 临 着 挑 战, 应 该 说 对 全 世 界 都 是 一 个 有 待 开 拓 的 领 域 推 荐 从 下 述 思 路 发 展 对 精 神 分 裂 症 开 展 心 理 社 会 干 预 的 效 果 评 估 心 理 社 会 干 预 总 体 效 果 的 评 估, 可 以 根 据 不 同 的 目 的 要 求, 采 用 不 同 的 方 法 从 宏 观 角 度 观 察, 有 覆 盖 面 的 评 估, 即 衡 量 某 一 地 区 整 体 精 神 分 裂 症 人 群 接 受 各 种 康 复 干 预 措 施 的 广 度 及 深 度 如 何 ; 有 社 会 效 应 的 评 估, 某 一 干 预 措 施 为 社 会 带 来 的 积 极 影 响 及 效 果 如 何 ; 还 有 社 会 经 济 学 上 的 评 估, 如 某 一 心 理 社 会 干 预 服 务 的 实 用 性 可 行 性 及 成 本 / 效 益 比 值, 这 些 都 属 于 宏 观 的 评 估 从 精 神 卫 生 专 业 及 疾 病 控 制 的 角 度, 有 些 传 统 的 或 常 用 的 指 标, 诸 如 症 状 好 转 / 恶 化 率 病 情 稳 定 / 缓 解 率 自 杀 死 亡 率, 复 发 率 住 院 率 再 人 院 率 残 疾 率 就 业 率 社 会 参 与 率 等, 可 用 来 评 估 干 预 前 后 的 变 化 效 果 从 干 预 对 象 精 神 分 裂 症 患 者 个 体 和 组 群 的 观 察, 来 评 估 防 治 康 复 效 果, 可 采 用 目 前 最 为 常 用 的 评 估 工 具 量 表, 来 进 行 精 神 症 状 和 社 会 功 能 的 评 估 对 各 项 心 理 社 会 干 预 效 果 的 评 估, 即 :1 家 庭 干 预 和 家 庭 教 育 的 效 果 评 估, 相 对 比 较 成 熟 首 先 强 调 干 预 要 经 过 系 统 化 操 作, 教 育 的 程 序 必 须 规 范 ; 为 了 使 效 果 具 有 可 比 性, 应 设 立 人 口 学 资 料 及 精 神 分 裂 症 临 床 资 料 基 本 匹 配 的 仅 接 受 常 规 社 区 服 务 的 对 照 组 效 果 主 要 体 现 在 患 者 及 亲 属 两 个 方 面 一 是 对 精 神 分 裂 症 患 者 的 作 用, 二 是 对 患 者 家 庭 的 作 用, 分 别 都 有 一 套 含 量 化 工 具 的 评 估 指 标 2 危 机 干 预 ( 心 理 热 线 ) 的 效 果 评 估, 具 有 一 定 难 度, 主 要 采 用 信 件 随 访 的 反 馈 指 标 结 合 个 案 的 定 性 评 估 3 社 会 技 能 训 练 的 效 果 评 估, 主 要 针 对 工 具 性 技 能 及 交 往 性 技 能, 后 者 如 观 察 干 预 前 后 人 际 交 往 的 频 度 和 技 巧 有 否 改 变, 结 合 前 述 的 共 性 评 估 4 职 业 康

65 复 的 效 果 评 估, 指 标 和 内 容 有 就 业 成 功 率 职 业 满 意 度 及 职 业 场 合 人 员 间 的 相 容 性 和 协 调 性 等 5 心 理 治 疗 的 效 果 评 估 10 精 神 分 裂 症 防 治 指 南 的 推 广 和 实 施 中 国 精 神 卫 生 工 作 规 划 (2002~2010 年 ) 将 精 神 分 裂 症 老 年 期 痴 呆 确 定 为 今 后 l0 年 我 国 精 神 卫 生 工 作 的 重 点 精 神 疾 病 因 此, 实 施 中 国 精 神 分 裂 症 防 治 指 南 ( 简 称 指 南 ) 是 贯 彻 落 实 规 划 的 重 要 内 容 之 一 力 争 通 过 大 家 的 共 同 努 力, 解 决 存 在 的 公 众 对 精 神 分 裂 症 认 识 知 晓 率 识 别 率 低, 未 治 率 和 复 发 率 高, 以 及 病 人 受 歧 视, 回 归 社 会 困 难 等 问 题, 应 提 高 精 神 疾 病 防 治 知 识 的 知 晓 率 和 病 人 识 别 率 治 疗 率, 降 低 复 发 率, 促 进 病 人 回 归 社 会 各 级 各 类 精 神 病 专 业 机 构 和 广 大 精 神 卫 生 专 业 人 员 作 为 我 国 精 神 卫 生 工 作 的 主 要 力 量, 对 实 现 规 划 目 标 起 到 关 键 的 作 用 10.1 中 国 精 神 卫 生 工 作 规 划 ( 年 ) 中 与 精 神 分 裂 症 防 治 有 关 的 指 标 目 标 一 : 加 强 宣 传 和 健 康 教 育, 提 高 群 众 精 神 卫 生 知 识 水 平 指 标 l: 广 泛 宣 传, 普 及 大 众 精 神 卫 生 知 识 到 2005 年, 普 通 人 群 心 理 健 康 知 识 和 精 神 疾 病 预 防 知 识 知 晓 率 达 到 30%; 到 2010 年, 达 到 50% 目 标 二 : 开 展 重 点 人 群 心 理 行 为 问 题 干 预, 遏 止 精 神 疾 病 患 病 率 上 升 趋 势 指 标 2: 加 强 儿 童 青 少 年 学 生 心 理 健 康 教 育 和 干 预, 减 缓 心 理 行 为 问 题 和 精 神 疾 病 上 升 趋 势 到 2005 年, 遏 止 儿 童 青 少 年 心 理 行 为 问 题 和 精 神 疾 病 总 患 病 率 上 升 趋 势 ; 到 2010 年, 儿 童 青 少 年 心 理 行 为 问 题 和 精 神 疾 病 总 患 病 率 降 低 到 l2% 指 标 3: 开 展 孕 产 期 妇 女 心 理 保 健, 提 高 孕 产 期 妇 女 心 理 健 康 水 平 到 2005 年, 妇 幼 保 健 机 构 医 护 人 员 的 孕 产 妇 常 见 心 理 行 为 问 题 识 别 率 达 到 30%; 到 2010 年, 达 到 50% 指 标 4: 普 及 老 年 期 痴 呆 精 神 分 裂 症 等 老 年 期 精 神 疾 病 知 识, 降 低 老 年 期 精 神 疾 病 危 害 到 2005 年, 老 年 人 及 其 家 庭 成 员 和 照 料 者 对 于 老 年 期 痴 呆 精 神 分 裂 症 等 精 神 疾 病 的 常 见 症 状 和 预 防 知 识 知 晓 率 达 到 30%; 到 2010 年, 达 到 50% 目 标 三 : 完 善 精 神 卫 生 服 务 和 保 障 措 施, 做 好 重 点 精 神 疾 病 的 医 疗 和 康 复 指 标 5: 提 高 综 合 性 医 院 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 精 神 分 裂 症 识 别 率, 提 高 精 神 分 裂 症 患 者 接 受 治 疗 的 比 例 目 标 四 : 建 立 完 善 各 级 精 神 卫 生 工 作 体 制 和 组 织 管 理 协 调 机 制, 初 步 形 成 功 能 完 善 的 全 国 精 神 卫 生 服 务 体 系 和 网 络 目 标 五 : 加 强 精 神 卫 生 工 作 队 伍 建 设, 提 高 人 员 素 质 和 服 务 能 力 指 标 6: 开 展 多 层 次 多 方 面 精 神 卫 生 专 业 人 员 培 训 到 2005 年, 完 成 50% 精 神 卫 生 专 业 人 员 的 培 训 ; 到 2010 年, 完 成 80% 开 展 综 合 性 医 院 和 基 层 医 疗 卫 生 机 构 从 事 精 神 卫 生 工 作 的 专 业 人 员 知 识 技 能 培 训, 提 高 其 服 务 能 力 到 2005 年, 完 成 50% 相 关 人 员 的 培 训 ; 到 2010 年, 完 成 80% 指 标 7: 拓 展 提 供 精 神 卫 生 服 务 渠 道 到 2005 年,70% 的 直 辖 市 和 地 级 市 至 少 有 l 所 综 合 性 医 院 能 提 供 精 神 卫 生 服 务 ; 到 2010 年,50% 的 县 级 及 以 上 地 区 至 少 有 l 所 综 合 性 医 院 能 提 供 精 神 卫 生 服 务 目 标 六 : 掌 握 精 神 疾 病 基 本 信 息 10.2 加 强 卫 生 部 门 的 主 导 作 用, 协 调 多 部 门 参 与 精 神 疾 病 防 治 工 作 1. 根 据 国 家 十 一 五 规 划 纲 要 社 区 卫 生 服 务 工 作 和 农 村 卫 生 工 作 的 指 导 意 见, 把 精 神 卫 生 工 作 纳 人 公 共 卫 生 范 围, 从 疾 病 控 制 基 本 医 疗 和 健 康 促 进 方 面 着 手, 对 精 神 分 裂 症 这 一 疾 病 进 行 防 治 各 地 应 改 善 精 神 卫 生 医 疗 机 构 条 件, 加 强 专 业 队 伍 建 设 大 力

66 发 展 社 区 精 神 卫 生, 加 快 构 建 以 社 区 卫 生 服 务 为 基 础, 社 区 精 神 卫 生 服 务 机 构 与 专 科 医 院 分 工 协 作 双 向 转 诊 的 城 市 医 疗 服 务 体 系 2. 遵 照 预 防 为 主, 防 治 结 合, 重 点 干 预, 广 泛 覆 盖, 依 法 管 理 的 精 神 卫 生 工 作 原 则, 依 托 以 精 神 卫 生 专 业 机 构 为 主 体, 综 合 性 医 院 为 辅 助, 基 层 医 疗 卫 生 机 构 和 精 神 疾 病 社 区 康 复 机 构 为 依 托 的 精 神 卫 生 服 务 体 系 和 服 务 网 络 开 展 精 神 疾 病 防 治 工 作 地 方 zhengfu 要 按 照 购 买 服 务 的 方 式, 根 据 人 口 提 供 的 公 共 卫 生 服 务 项 目 数 量 质 量 和 相 关 成 本 核 定 财 政 补 助 将 符 合 规 定 的 精 神 卫 生 医 疗 服 务 项 目 纳 入 基 本 医 疗 保 险 支 付 范 围 积 极 探 索 建 立 以 社 区 精 神 卫 生 服 务 为 基 础 的 城 市 医 疗 救 助 制 度 3. 按 属 地 化 和 全 行 业 管 理 的 原 则 完 善 分 类 管 理 强 化 zhengfu 在 提 供 公 共 卫 生 和 社 区 精 神 卫 生 医 疗 服 务 中 的 责 任, 建 立 各 级 zhengfu 间 规 范 的 责 任 分 担 与 资 金 投 入 机 制, 逐 步 建 立 投 资 主 体 多 元 化 投 资 方 式 多 样 化 的 办 医 体 制 完 善 公 立 医 疗 机 构 运 行 机 制 激 励 机 制 和 补 偿 政 策 4. 培 训 综 合 医 院 儿 童 医 院 妇 幼 保 健 院 社 区 卫 生 服 务 机 构 乡 镇 卫 生 院 等 医 疗 机 构 人 员, 使 其 具 备 早 期 发 现 和 治 疗 精 神 疾 病 的 能 力 为 社 区 卫 生 服 务 机 构 和 乡 镇 卫 生 院 开 展 精 神 疾 病 患 者 个 案 管 理 提 供 技 术 支 持, 为 病 人 家 属 提 供 监 管 指 导, 指 导 县 ( 区 )zhengfu 设 立 的 精 神 残 疾 患 者 康 复 机 构 工 作 与 公 安 部 门 配 合 提 供 肇 事 肇 祸 病 人 紧 急 人 院 治 疗 5. 在 精 神 卫 生 机 构 内 ( 以 省 市 级 为 主 ) 成 立 公 共 卫 生 科,zhengfu 提 供 相 应 的 精 神 疾 病 防 治 专 项 工 作 经 费 确 保 精 神 疾 病 社 区 防 治 工 作 开 展 各 级 zhengfu 提 供 精 神 疾 病 社 区 防 治 经 费, 支 持 在 基 层 建 设 社 区 精 神 疾 病 患 者 监 控 网 络 患 者 个 案 管 理 指 导 乡 村 医 生 病 人 家 属 监 管 肇 事 肇 祸 病 人 紧 急 入 院 治 疗 等 工 作 10.3 广 泛 开 展 指 南 宣 传 和 培 训, 提 高 专 业 人 员 防 治 重 点 精 神 疾 病 的 业 务 水 平 和 工 作 能 力 1. 利 用 建 立 在 中 央 省 地 ( 市 ) 县 ( 区 ) 的 国 家 精 神 卫 生 工 作 网 络, 开 展 指 南 逐 级 培 训 和 推 广 2. 发 挥 相 关 的 精 神 卫 生 学 术 团 体 和 组 织 的 优 势, 利 用 学 术 会 议 学 术 活 动 学 术 期 刊 等 多 种 形 式 开 展 培 训 和 宣 传 3. 强 化 各 级 各 类 精 神 专 科 医 院 之 间 的 业 务 联 系, 健 全 业 务 技 术 指 导 系 统 及 病 人 转 诊 治 疗 系 统 通 过 对 指 南 的 推 广 让 患 者 了 解 更 多 有 关 精 神 障 碍 的 基 本 知 识, 包 括 症 状 表 现 治 疗 手 段 预 后 及 康 复 尽 量 让 患 者 心 中 有 数, 提 高 对 治 疗 的 依 从 性, 鼓 励 面 对 现 实 积 极 生 活 的 态 度 和 主 动 求 医 的 行 为 10.4 开 展 健 康 教 育, 提 高 重 点 精 神 疾 病 防 治 知 识 知 晓 率 1. 各 级 精 神 卫 生 专 业 机 构 综 合 性 医 院 基 层 医 疗 卫 生 机 构 精 神 卫 生 相 关 学 会 和 协 会 要 主 动 开 展 精 神 卫 生 宣 传 和 咨 询 服 务, 为 其 他 部 门 和 单 位 开 展 宣 传 教 育 活 动 提 供 教 材 资 料 和 技 术 帮 助, 形 成 宣 传 教 育 的 服 务 网 络 2. 开 展 精 神 分 裂 症 的 公 众 教 育 具 体 内 容 见 多 渠 道 筹 集 资 金, 共 同 促 进 指 南 椎 广 按 照 多 渠 道 筹 措 资 金, 共 同 促 进 中 国 精 神 卫 生 事 业 发 展 的 原 则, 积 极 争 取 zhengfu 在 重 点 精 神 疾 病 的 健 康 教 育 专 业 人 员 培 训 病 人 治 疗 和 社 区 康 复 等 方 面 的 投 入 同 时, 大 力 提 倡 社 会 福 利 组 织 和 团 体 学 术 团 体 企 业 等, 以 指 南 为 指 导, 在 提 高 精 神 分 裂 症 防 治 水 平 的 各 个 方 面 提 供 多 种 形 式 的 投 入 10.6 加 强 指 南 实 施 信 息 收 集 与 评 估, 增 强 指 南 的 指 导 性 1. 定 期 收 集 使 用 单 位 和 使 用 人 员 的 意 见 和 建 议

67 2. 组 织 开 展 实 施 督 导 和 培 训 督 导, 指 导 基 层 提 高 防 治 技 术 水 平 3. 针 对 具 体 问 题 开 展 专 题 调 查 4. 组 织 实 施 效 果 评 估