泸州医学院第三届“泸州老窖‘金教鞭’奖”

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印洪
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1 西南医科大学教案首页课程名称病理学授课专业和年级临床医学专业 2014 级授课教师职称所在院系临床医学院教研室病理学授课内容子宫内膜异位症葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌课程性质理论课学时 80 分钟授课教材及病理学第 8 版主编李玉林主要参考书知识目标 : 1 掌握: 掌握葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌子宫内膜异位症的病变 2 了解:⑴ 子宫内膜异位症 ; ⑵ 葡萄胎的病因和病机临床病理联系 ; ⑶ 绒癌的临床病理联系和扩散 ; 葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌三者的关系 3 拓展: 葡萄胎的发病机制研究新进展能力目标 : 1. 基础与临床融会贯通 : 通过对掌握葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌子宫内膜异位症的病变病因发病机制病变特点及临床表现的讲解, 使学生认识到器官组织病理变化是临床表现的基础, 并使其建立病理 - 临床这样一个从基础到临床的思路, 有助于其形成基础与临床知识的融会贯通教学目标 2. 科研兴趣和科学思维的培养 :2014 级的本科生多数尚未进行过完整的科研实践, 因此现阶段科研能力培养的目标, 是使其初步接触和熟悉科研, 提升兴趣课程中所涉及到的临床病理诊断方法, 如免疫组织化学 PCR 等也是常用的科研方法, 适量的讲解这些方法在科研中的应用, 拉近学生与科研的距离另外, 在对内容的讲解中也涉及到肾脏纤维化发生机制是目前研究的热点, 让其了解该研究的意义, 让学生对科研内容和进展产生兴趣, 为今后的科研思维形成引路 3. 自主学习的兴趣和能力 : 思考题不是简单的逻辑命题, 需要通过查阅相关文献资料进行解答, 锻炼学生专业知识检索和自我学习的能力, 教师通过关键词的提示对其自学过程进行引导情感目标 : 1. 医学人文思想的建立 : 通过对该组疾病的学习, 建立医学生对患者的人文关怀, 以及培养医学生为减少患者疾苦应该努力学习医学知识, 或投身于医学研究, 为促进 1

2 医学的发展做贡献教学重点 ⑴ 子宫内膜异位症的病变 ; ⑵ 葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌的病变特点教学难点葡萄胎的病因和病机教学手段 1 多媒体幻灯 ; 2 板书教学方法讲授法演示法问题教学法案例教学法练习法比较法 1. 子宫内膜异位症 (15 分钟 ) 2. 葡萄胎 (25 分钟 ) 教学过程 3. 侵蚀性葡萄胎 (10 分钟 ) 4. 绒毛膜癌 (25 分钟 ) 5. 小结 (5 分钟 ) 新进展内容葡萄胎发病机制研究新进展 1. 效果评价 : 本次授课介绍了葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌子宫内膜异位症的病变病因发病机制病变特点及临床表现的讲解授课过程中运用了图片动画案例分析等多种手段, 使学生学习的积极性得到很大提高, 注意力高度集中, 课堂效果评价与反思课堂气氛活跃课程中结合了大量临床案例, 使学生充分认识到基础知识对临床实践的支撑作用同时, 授课中结合科学文献和授课教师的科研实践, 使学生对科研的关注程度明显增加 2. 教学反思 : 学生对葡萄胎发病机制理解不深入另外, 学生对侵蚀性葡萄胎为交界性肿瘤的临床意义理解不透彻西南医科大学教案续页一教学设计授课内容概述 2

3 葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌子宫内膜异位症属于病理学教材 ( 第 8 版 ) 第十三章女性生殖和乳腺疾病第二节和第三节的内容, 本节授课介绍了葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌子宫内膜异位症病因发病机制病变特点及临床表现通过这部分内容的学习, 使学生对葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌子宫内膜异位症病因发病机制病理变化有了深入了解, 为医学生临床实践打好坚实的理论基础课程特点分析及授课策略 1. 内容广, 涉及较多学科该节内容涉及的内容非常广泛, 涵盖组织胚胎学分子生物学外科学内科学妇产科学中的相关内容, 如果短时间全部传授给学生, 不但无法做到大而全, 而且容易造成学生的知识体系不清, 逻辑混乱教学策略 : 重实例, 辅临床针对上述情况, 充分考虑授课对象的教学培养目标, 尽量贴近病理学的要求, 在授课内容的选择上有所侧重, 以病理学相关内容为主, 避免过多其它学科内容的加入, 例如在介绍葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌子宫内膜异位症时, 重点介绍其病变特点, 次要介绍其临床表现及临床预防与治疗这样既有助于学生的理解, 也为其今后的临床工作提供知识储备, 同时以讲解疾病为主线也显得脉络清晰, 便于学生的理解记忆 2. 框架全, 重基础比如在学习葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌之前, 首先复习胚胎发育过程中绒毛的形成及绒毛结构, 使学生从已有的知识轻松的国度到即将要学习的新知识, 况且使学习过程更轻松 3. 注重临床病理联系临床病理学习的目的在让学生了解器官病变和临床表现之间的相关性, 一方面为学生临床实践打好基础, 另一方面是培养学生养成全面的临床分析和思维能力教学重点突破策略重点 :⑴ 子宫内膜异位症的病变 ; ⑵ 葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌的病变特点 1. 重点分析 : 条理虽清楚, 掌握却不易本教学内容以掌握基本概念和各疾病病变特点为主要目的, 这个知识点内容明确, 条理也清楚, 但学生形态学认识不足, 易死记硬背 2. 解决方法 : 多措并举, 切实巩固在教学中对重点知识采用多种教学方法, 用生动的形式 ( 图片动画视频等 ) 引入知识点, 加深学生印象, 通过临床案例结合课堂提问和互动进行巩固, 课后再辅以思考题加深理解, 三种措施共同使用, 使学生对知识牢固理解和掌握 3

4 教学难点突破策略难点一 : 葡萄胎的发病机制 1. 难点分析 : 葡萄胎的发病机制复杂, 且目前还不是很清楚, 比较抽象, 仅凭语言讲述学生理解不透彻, 印象不深刻 2. 解决方法 : 以发病机制模式图线条图的方法帮助学生理解记忆学生特征分析教学对象为五年制临床医学专业二年级学生, 学生整体素质较高, 思维活跃, 但欠缺较好的灵活运用所学知识的能力, 已完成部分基础医学课程的学习, 尚未接触过临床实践, 有一定自学能力和科研热情, 但缺乏系统的临床思维与科研培训因此, 学生总体特点是吸收能力强, 自学能力弱 ; 结果驱动为主, 自主兴趣不足 ; 基础知识牢固, 临床思维欠缺通过本节课的教学, 期望能够以生动的例子动画视频等多种形式引导学生的兴趣, 增强学习主动性 ; 通过思考题的布置和适当的提示, 促进其自我学习的信心和能力 ; 并通过大量与临床疾病的联系培养其基础联系临床的意识和思维教学形式和方法 1. 讲授法 : 是最主要的教学方式, 将教材里纷繁复杂枯燥难懂的知识点能通俗易懂准确清晰生动有趣的语言阐述 2. 演示法 : 主要借助于多媒体幻灯, 通过应用大量图片 Flash 动画, 加深学生的感官印象, 激发学生的探究兴趣, 帮助学生形象化联系性地理解文字内容 3. 问题教学法 : 采用一问一答或自问自答的方式引起学生对重点内容的关注和思考, 或可进一步对问题进行讨论, 启发式教与学的互动, 充分发挥学生的主动性和积极性 4. 案例教学法 : 通过案例引出本次课程的主题, 引起同学们对本堂课的兴趣, 同时在讲解过程中多次穿插案例, 促进和加深学生对相关内容的理解 5. 练习法 : 课上通过实例对教学内容及时练习巩固, 加深学生理解和印象 6. 比较法 : 对有联系的内容通过类比明确其相关性和区别对复杂易混淆的内容通过表格理清条理和思路, 使学生一目了然二教学过程 ( 重点内容 ; 难点内容 ) 教学形式和教学内容教学方法教学要求时间分配 4

5 一葡萄胎 (hydatidiform mole) ( 一 ). 概述 : 又称水泡状胎块 (bladde mole), 是胎盘绒毛的一种良性病变发病率地区差异明显欧美少见 ( 约占孕次的 1/1500), 东南亚及我国较常见, 约为欧美国家的 10 倍 ( 二 ). 病变类型及特点 : 1. 肉眼观 : 绒毛水肿形成许多壁薄内含清亮液体的囊泡, 大小不等 ( 绿豆大 1-2cm), 有蒂相连, 形似葡萄 2. 镜下 : 先复习正常绒毛结构 : 正常绒毛间质血管丰富, 滋养层细胞有两类, 即位于内层的细胞滋养层细胞及位于外层的合体滋养层细胞, 正常妊娠 3 个月时, 内层消失而仅留合体滋养层细胞葡萄胎镜下具有三大特征 : (1) 绒毛高度水肿 (2) 绒毛间质血管明显减少或消失 (3) 滋养层细胞不同程度增生 ( 部分性葡萄胎增生较轻 ) 区别完全性及部分性葡萄胎的临床意义 : 前者约有 2-3% 可发展为绒毛膜癌, 后者极少 ( 三 ) 发病机制 : 两组染色体来自父方, 缺乏母方功能性 DNA 完全性葡萄胎 : 男性遗传起源, 是一个无胚胎的妊娠 90%:46XX, 受精时, 父方的单倍体精子 23X 在丢失了所有的母方染色体空卵 ( 即无原核的卵细胞 ) 中自我复制而成纯合子 46XX 10%:46XY 空卵在受精时与两个精子结合 (23X 和 23Y), 染色体核型为 46XY 部分性葡萄胎 :69XXX 或 69XXY, 三倍体核型, 由带有母方染色体的正常卵细胞 (23X) 和一个没有发生减数分裂的双倍体精子 (46XY) 或两个单倍体精子 (23X 或 23Y) 结合所致 ( 双精入卵 ) ( 四 ) 临床病理联系 : (1) 闭经 : 似妊娠, 但早孕症状明显,( 因胎盘激素分泌显著, 尤其是 HCG), 子宫大于正常孕月大小, 无胎心, 无胎动 (2) 阴道流血 : 滋养层细胞侵袭血管能力极强, 引起子宫反复不规则流血 (3) 阴道排出水泡状物图片图片图片图片复习正常绒毛结构重点是病变特点三大特征了解病机 25 分钟 5

6 ( 五 ) 预后 80~90% 经彻底清宫后痊愈 ; 10% 可发展为侵蚀性葡萄胎 ; 2-3% 发展为绒毛膜癌二侵蚀性葡萄胎 (invasive mole) 相对前述的葡萄胎, 具有下列特点 : 1. 病变性质 : 介于葡萄胎和绒毛膜癌之间交界性肿瘤 2. 与葡萄胎的主要区别 : 水泡状绒毛侵入子宫肌层, 甚至侵袭子宫外或远方器官转移 ( 如肺脑等 ) 3. 病变特点 : 肉眼 : 子宫肌层内出血坏死结节镜下 : 子宫肌层内见水肿绒毛或坏死的绒毛 ( 有无绒毛结构是本病与绒毛膜癌的主要区别 ), 滋养层细胞增生程度及异型性均较葡萄胎明显 4. 临床特征 : 多次清宫后, 子宫复旧不全 ( 因肌层内含绒毛 ),HCG 持续阳性, 阴道持续不规流血 5. 治疗及预后 : 对化疗敏感, 预后良好提问 : 临床刮宫标本能否诊断侵蚀性葡萄胎? 为什么? 答案 : 临床刮宫标本不能诊断, 因无法刮到子宫肌壁, 只有手术切除的子宫标本才能诊断 ( 在子宫肌层内见到绒毛 ), 临床葡萄胎多次刮宫仍不见好转者, 应疑此病上次课我们学习了胎盘组织来源的肿瘤 : 葡萄胎和侵蚀性葡萄胎, 它们均有可能发展成为绒毛膜癌, 该癌有什么特点? 预后怎样? 下面我们就学习这种疾病三绒毛膜癌 (choriocarcinoma) ( 一 ). 概述 : 绒毛膜上皮滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤,30 岁左右青年女性常见, 多继发于下列疾病后 : 葡萄胎 (50%), 流产 (25%), 正常分娩后 (22.5%), 异位妊娠后 (2.5%) ( 二 ). 病理变化 : 1. 肉眼观 : 子宫壁内出血性结节, 可向宫腔内突出或溃烃 2. 镜下 : 三无 + 肿瘤细胞特点 (1) 无绒毛结构 (2) 无间质 (3) 无血管, 靠侵蚀宿主血管获取营养, 故出血明显图片图片列表提问图片提问图片图片掌握葡萄胎于侵蚀性葡萄胎的区别病变特征 : 水肿绒毛至少侵入子宫肌层比较葡萄胎和侵蚀性葡萄胎临床刮宫标本能否诊断侵蚀性葡萄胎? 为什么? 掌握病变特征 : 三无 + 肿瘤细胞特点侵蚀性葡萄胎和绒癌的主要区别? 10 分钟 25 分钟 6

7 (4) 肿瘤细胞为高度增生的异型滋养层细胞, 异型性明显, 核分裂多, 排列成巢状或条索状, 癌细胞有两种 : 似细胞滋养层细胞 : 细胞界限清楚, 胞浆丰富而淡染, 核大而圆, 核膜增厚, 核空泡状似合体滋养层细胞 : 细胞体积大, 形态不规则, 胞浆丰富红染或嗜双色性, 核椭圆形深染胞 ( 三 ). 扩散及转移绒毛膜癌恶性度高, 除易局部扩散外, 其侵蚀血管能力极强 ( 为什么? 因正常绒毛就具有极强的侵蚀血管的能力 ) 极易经血道转移, 以肺及阴道壁最常见, 其次为脑肝肾等 ( 四 ). 临床病理联系 : 1. 局部表现 : 葡萄胎治疗后流产后或分娩后数月, 子宫增大阴道不规则流血, 血尿中 HCG 持续升高 2. 转移症状 : 肺 : 咯血, 阴道 : 紫蓝色结节 ; 大脑 : 头痛呕吐等 3. 治疗及预后 : 以前手术治疗为主, 多在一年内死亡现采用化疗, 死亡率已降至 20% 以下, 可以治愈 ( 肺转移灶均可消除 ) 阶段性总结 ( 提问式 ): 葡萄胎侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌均为胎盘组织来源的肿瘤, 它们之间有何内在联系? 主要区别是什么? 回答 : 葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌葡萄胎 : 高度水肿, 良性病变侵蚀性葡萄胎 : 绒毛侵犯子宫肌壁, 界于葡萄胎和绒毛膜癌交界性肿瘤绒毛膜癌 : 无绒毛结构, 高度恶性肿瘤四. 子宫内膜异位症 (adenomyosis)(10min) ( 一 ). 概念 : 子宫内膜异位症 (adenomyosis): 子宫内膜成分 ( 内膜腺体 + 间质 ) 出现于子宫内膜以外的部位 80% 见于卵巢, 其他部位有子宫阔韧带直肠阴道凹等子宫腺肌病 (adenomyosis): 子宫内膜异位于子宫肌层中 ( 要求离子宫内膜基底层 2-3mm 以上, 或一个高倍视野 ) 子宫腺肌瘤 (adenomyoma): 局限性的子宫腺肌病, 肉眼观与子宫平滑肌瘤相似, 但与周围子宫平滑肌分界不如平滑肌瘤明显巧克力囊肿 (chocolate cyst): 发生卵巢图片列表图片图片转移的特点 : 早期出现血道转移结合病变解释临床表现强调概念了解主要掌握子宫腺肌症的病变 15 分钟 7

8 的子宫内膜异位, 因反复出血 ( 周期性 ), 使卵巢体积增大, 形成囊腔, 内含粘稠的咖啡色液体 ( 陈旧性出血 ), 似巧克力故名 ( 二 ). 发生机制 : 1. 月经期宫内膜经输卵管返流至腹腔 ( 经血返流 ) 2. 人流手术负压所致经血返流 3. 子宫手术宫内膜种植如腹腔腹壁等 4. 体腔上皮化生学说 ( 三 ). 病理变化 ( 主要是子宫腺肌症 ) 1. 肉眼 : 子宫体积增大, 子宫壁不规则增厚, 其中可见小囊和暗红色出血区 2. 镜下 : 在子宫肌层中见子宫内膜腺体和间质 ( 至少距子宫内膜基底层 2-3mm 以上, 或一个高倍视野 ) ( 四 ) 临床表现子宫增大, 痛经, 月经增多, 不孕率 (15% 40%) 异位部位出血 ( 病例介绍见后 ) 病例介绍 : 宋 XX, 女,34 岁, 岳阳人, 出现肉眼血尿 3 个月, 每次血尿均与月经周期同步, 最近一次月经时, 除血尿外, 还出现便血, 到湘雅医院泌尿科看病, 膀胱镜检, 发现膀胱壁上有一个核桃大小半球形隆起肿块, 病理活检发现膀胱壁组织内有大量子宫内膜腺体及间质请问 : 1) 该患者的诊断是什么?2) 为何出现血尿及便血?3) 该患者的预后怎样? 为什么? 简答 :1) 诊断 : 子宫腺肌病 ( 子宫内膜异位 );2) 子宫内膜异位于子宫肌层中, 且子宫内膜成分向前侵犯膀胱, 向后侵犯直肠 ;3) 预后较差, 侵及多个重要器官, 手术难度大举例课程小结阶段性总结 ( 提问式 ): 葡萄胎侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌均为胎盘组织来源的肿瘤, 它们之间有何内在联系? 主要区别是什么? 回答 : 葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌葡萄胎 : 高度水肿绒毛, 良性病变侵蚀性葡萄胎 : 水肿绒毛侵犯子宫肌壁, 界于葡萄胎和绒毛膜癌交界性肿瘤绒毛膜癌 : 无绒毛结构, 高度恶性肿瘤子宫腺肌症的病变特点 8

9 思考题参考文献网络资源病例介绍 : 宋 XX, 女,34 岁, 岳阳人, 出现肉眼血尿 3 个月, 每次血尿均与月经周期同步, 最近一次月经时, 除血尿外, 还出现便血, 到湘雅医院泌尿科看病, 膀胱镜检, 发现膀胱壁上有一个核桃大小半球形隆起肿块, 病理活检发现膀胱壁组织内有大量子宫内膜腺体及间质请问 :1) 该患者的诊断是什么?2) 为何出现血尿及便血?3) 该患者的预后怎样? 为什么? 简答 :1) 诊断 : 子宫腺肌病 ( 子宫内膜异位 );2) 子宫内膜异位于子宫肌层中, 且子宫内膜成分向前侵犯膀胱, 向后侵犯直肠 ;3) 预后较差, 侵及多个重要器官, 手术难度大葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌三者如何区别? 1.Kumar v, Abbas AK, FaustoN, Mitchell R. Robbins Basic Pathology, 9th ed. Philadelphia:W.B. Saunders,

5 2. 过程与方法情感态度与价值观三知识结构图四教学内容和教学要求课程教学要求课时安排

5 2. 过程与方法情感态度与价值观三知识结构图四教学内容和教学要求课程教学要求课时安排单元教学综述一内容概述 2 IE 5 5 10 11 12 13 14 二教学目标 1. 知识与技能 1 2 3 4 5 2. 过程与方法 1 2 3 4 3. 情感态度与价值观 1 2 3 三知识结构图四教学内容和教学要求课程教学要求课时安排 1 10 1 2 11 1 1 2 12 1 2 3 4 1 小学信息技术第 3 册教师用书续表课程教学要求课时安排 13