麻醉病人的护理

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1 麻醉病人的护理 江苏省苏北人民医院翁留宁

2 第一节 概述

3 麻醉 是指用药物或其他方法使病人的整体或局部暂时失去感觉, 以达到无痛的目的, 为手术治疗或其他医疗检查治疗提供条件

4 工作范畴 囊括临床麻醉 疼痛治疗 急救复苏 重症监测治疗等 工作范围 手术室 病房 门诊 急诊等

5 临床麻醉 是麻醉医师最主要的日常工作 具体工作内容 麻醉前 : 病情评估 制定方案 做好准备 麻醉中 : 实施麻醉 全程监测 及时处理无痛 安静 无记忆 无不良反应 麻醉后 : 安全交接 做好随访

6 分类 麻醉 全身麻醉 局部麻醉 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经阻滞麻醉 椎管内麻醉 腰麻 硬膜外

7 全身麻醉 ( 全麻 ) 麻醉药经呼吸道吸入或静脉注射 肌肉注射, 产生中枢神经系统抑制, 使病人意识消失而周身不感到疼痛 包括 : 吸入麻醉和静脉麻醉 局部麻醉 ( 局麻 ) 将麻醉药应用于身体局部 ; 使身体某一部位的感觉神经传导功能暂时阻断, 但运动神经传导保持完好或有不同程度被阻滞, 病人局部无痛而神志清醒 椎管内麻醉将局麻药注入椎管内的某一腔隙, 使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法

8 复合麻醉 合并或配合使用不同药物或 ( 和 ) 方法施行麻醉的方法 基础麻醉 麻醉前使病人进入类似睡眠状态, 以利于其后麻醉处理的方法 低温麻醉 有意降低病人的体温以提高组织细胞对缺氧的耐受力

9 第二节 麻醉前工作

10 麻醉前病情评估 麻醉前 1~3 日访视病人 目前临床常用美国麻醉医师协会 (ASA) 的病情分级方法判断病人对手术和麻醉的耐受力

11 ASA 病情分级 1 级 : 没有全身性疾病, 仅有局部的病理改变 2 级 : 有轻度到中度脏器病变, 但其功能代偿良好 3 级 : 有重度脏器病变, 但其功能尚能代偿 4 级 : 有危及生命的全身性疾病 5 级 : 存活机会小, 处于濒死状态, 手术是唯一的治疗措施 第 1~2 级病人麻醉和手术耐受力良好, 风险性较小 第 3 级病人麻醉和手术耐受力减弱, 风险性较大, 但若术前准备充分, 尚能耐受麻醉 第 4 级病人麻醉和手术的风险性很大, 即使术前准备充分, 围术期死亡率也很高 第 5 级为濒死病人, 麻醉和手术都异常危险, 不宜行择期手术

12 麻醉前准备 病人准备 1. 心理准备 有针对性地消除思想顾虑和焦虑心理, 耐心听取并解答疑问 过度紧张者, 给予药物辅助治疗 心理障碍者, 请心理专家协助处理 2. 身体准备成人择期手术前禁食 12 小时 禁饮 4 小时 小儿择期手术前禁食 ( 奶 )4~8 小时 禁水 2~3 小时 麻醉设备 用具 药品的准备麻醉前用药

13 麻醉前用药 镇静催眠 : 消除紧张 焦虑 恐惧心理, 保持情绪稳定 巴比妥类和苯二氮卓类 镇痛 : 缓解或消除疼痛和不适, 增强麻醉效果 吗啡 杜冷丁 抑制腺体分泌 : 保持呼吸道通畅 阿托品 东莨菪碱 抑制不良神经反射 : 维持血流动力学的稳定 ( 如牵拉内脏引起的迷走神经反射 ) 阿托品

14 第三节 局部麻醉

15 特点 简便易行安全有效 病人意识清醒并发症少 适用于部位较表浅 局限的手术

16 常用局麻药 酯类 可发生过敏反应 1. 普鲁卡因 2. 丁卡因 酰胺类 1. 利多卡因 2. 布比卡因 3. 罗哌卡因

17 理化性质 解离常数 脂溶性 血浆蛋白结合率 起效时间 麻醉效能 持续时间 毒性大小

18 分类 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经及神经丛阻滞臂丛神经阻滞 颈丛神经阻滞 肋间神经阻滞 指 ( 趾 ) 神经阻滞

19 表面麻醉 将渗透作用强的局麻药用于黏膜表面, 使之透过黏膜而阻滞黏膜下神经末梢, 产生麻醉作用的方法 常用于眼 鼻 口腔 咽喉 气管 支气管 尿道等部位的浅表手术或检查 常用药物 : 1%~2% 丁卡因 2%~4% 利多卡因

20 局部浸润麻醉 沿手术切口线分层注入局麻药, 阻滞神经末梢而达到麻醉作用 常用药物 : 0.5% 普鲁卡因 0.25%~0.5% 利多卡因 每次注药前要回抽, 以防药液注入血管 药液内加肾上腺素, 可减缓药液吸收, 延长作用时间 感染 癌肿部位不宜使用

21 区域阻滞 围绕手术区, 在其四周和底部注射局麻药, 以阻滞支配手术区域的神经纤维的方法 适用于局部肿块切除

22 神经阻滞 将局麻药注入神经干 丛 节周围, 阻滞相应区域的神经冲动传导而产生麻醉作用

23 常见护理诊断 / 问题 潜在并发症 : 局麻药毒副反应 ( 毒性反应 过敏反应 )

24 毒性反应 原因 : 1. 用药过量 2. 局麻药误入血管内 3. 注药部位血供丰富 或局麻药中未加入血管收缩药 ( 肾上腺素 ), 药物吸收过快 4. 病人全身情况差, 对局麻药耐受性降低

25 毒性反应 中枢神经系统毒性表现 舌或口唇麻木 头痛头晕 耳鸣 视物模糊 言语不清 肌肉颤搐 意识不清 惊厥 昏迷, 甚至呼吸停止 心血管系统毒性表现 传导阻滞 心律失常 血压下降, 甚至心脏停搏

26 毒性反应 护理措施 1. 一旦发生, 立即停药 吸氧 加强通气 2. 地西泮静脉或肌肉注射 3. 抽搐或惊厥者, 静注硫喷妥钠 4. 必要时行气管插管及人工呼吸 5. 出现低血压, 输液 输血使用升压药 6. 心率缓慢, 静注阿托品 7. 呼吸 心搏骤停, 行心肺脑复苏

27 毒性反应 预防措施 1. 控制药物用量 2. 注药前回抽, 避免局麻药注入血管内 3. 根据病人具体情况及用药部位酌减剂量 4. 如无禁忌, 药液内加入适量肾上腺素 5. 给予麻醉前用药, 提高毒性阈值 ( 地西泮或巴比妥类 )

28 过敏反应 酯类 表现 : 使用少量局麻药后即出现荨麻疹 咽喉水肿 支气管痉挛 低血压 血管神经性水肿等, 严重者危及生命 措施 : 1. 选用不过敏的局麻药 : 有过敏史者选用酰胺类 2. 一旦发生, 立即停药, 保持呼吸道通畅, 吸氧, 注射肾上腺素 血管活性药, 糖皮质激素, 抗组胺药

29 第四节 椎管内麻醉

30 优点 : 病人意识清醒, 镇痛效果确切, 肌松良好 缺点 : 对生理功能有一定影响, 不能完全消除内脏牵拉反应

31 体位

32 解剖基础 骨性标志 : 1. 第七颈椎棘突 2. 髂骨的最高点对应 L 3 /L 4 椎间隙 仰卧时, C 3 和 L 3 处于最高位, T 5 和 S 4 处于最低位, 对腰麻时药液分布有重要影响

33 解剖基础 韧带由外至内分别为 : 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 成人脊髓下端通常终止于 L 1 椎体下缘或 L 2 上缘, 新生儿在 L 3 下缘, 并随年龄增长而上移 故成人腰穿在 L 2 以下椎间隙, 儿童在 L 3 以下椎间隙

34 解剖基础 脊神经共 31 对, 颈神经 8 对, 胸神经 12 对, 腰神经 5 对, 骶神经 5 对, 尾神经 1 对 各条脊神经由前 后根合并而成

35 麻醉机制 脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用 椎管内麻醉的主要作用部位是脊神经根 由于蛛网膜下腔内有脑脊液, 脊神经根在其内裸露, 易于被局麻药阻滞, 因此腰麻用药总量和浓度较硬膜外阻滞小

36 麻醉平面 定义 : 指感觉神经被阻滞后, 用针刺法测定所得的皮肤痛觉消失范围 乳头 ---T4 剑突 ---T6 平脐 ---T10 耻骨联合 ---T12 大腿外侧 ---L3 大腿内侧 ---L2 膝盖 ---L3/L4

37 一 蛛网膜下隙阻滞 ( 腰麻 ) 是将局麻药注入蛛网膜下腔, 作用于脊神经前 根和后根, 产生不同程度的阻滞

38 蛛网膜下隙阻滞 ( 腰麻 ) 适应症持续 2~3 小时内的下腹部 盆腔 下肢 肛门会阴部手术 禁忌症 中枢神经系统疾病脊髓病变 颅内高压 败血症 穿刺部位或附近皮肤感染 休克 脊柱外伤或有严重腰背痛病史 凝血机制障碍 腹内压明显增高 高血压合并冠心病 精神病及不合作的小儿

39 常用麻醉药 普鲁卡因 利多卡因 简单 短时手术 布比卡因 丁卡因 长时手术 重比重液 轻比重液

40 常见护理诊断 / 问题 潜在并发症 : 血压下降心率减慢恶心 呕吐呼吸抑制头痛尿潴留

41 护理措施 术中并发症的观察与护理 1. 血压下降或心率减慢 2. 恶心 呕吐 3. 呼吸抑制 术后并发症的观察与护理 1. 头痛 2. 尿潴留

42 血压下降或心率减慢 血压下降因脊神经被阻滞后, 麻醉区域血管扩张, 回心血量减少, 心排量减少所致 如麻醉平面超过 T 4, 因交感神经被阻滞而迷走神经相对亢进, 易导致心动过缓 措施 : 1. 血压下降 : 加快输液速度, 增加血容量 ; 静注麻黄碱, 收缩血管 维持血压 2. 心动过缓 : 静注阿托品

43 恶心 呕吐 低血压 迷走神经功能亢进 手术牵拉反应等因素所致 针对原因进行处理 1. 吸氧 升高血压 2. 暂停手术牵拉, 减少迷走神经刺激 3. 必要时氟哌利多镇吐

44 呼吸抑制 常见于胸段脊神经阻滞 表现为肋间肌麻痹 胸式呼吸减弱 潮气量减少 咳嗽无力 发绀 谨慎用药, 吸氧 一旦呼吸停止, 立即气管插管人工呼吸或机械通气

45 腰麻后头痛 原因 : 腰椎穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜, 脑脊液漏出, 导致颅内压降低和颅内血管扩张引起血管性疼痛 特点 : 抬头或坐起时头痛加重, 平卧后减轻或消失 措施 : 1. 细针穿刺 2. 提高穿刺技术, 避免反复穿刺 3. 术中 术后足量补液 4. 术后去枕平卧 6~8 小时, 预防头痛发生 5. 发生头痛, 平卧休息, 镇痛或安定类药物 严重者, 硬膜外腔注入生理盐水或 5% 葡萄糖

46 尿潴留 原因 : 支配膀胱的副交感神经恢复较晚 手术后切口疼痛 手术刺激膀胱 病人不习惯卧床排尿 措施 : 1. 术前指导 : 解释原因, 指导练习床上排尿 2. 术后促进排尿 : 下床排尿, 针灸, 药物 3. 必要时留置导尿

47 二 硬膜外阻滞 是将局麻药注入硬脊膜外间隙, 阻滞脊神经根, 使其支配区域产生暂时性麻痹

48 硬膜外阻滞 适应症 不受手术持续时间的限制 最常用于横膈以下的各种腹部 腰部 下肢手术 颈部 上肢 胸壁手术也可应用, 但管理较复杂 禁忌症 与腰麻相似

49 分类 根据神经阻滞部位不同分为 : 1. 高位 : 穿刺部位在 C 5 ~T 6, 适用于甲状腺 上肢 胸壁手术 2. 中位 : 穿刺部位在 T 6 ~T 12, 适用于腹部手术 3. 低位 : 穿刺部位在腰部各棘突间隙, 适用于下肢及盆腔手术 4. 骶管麻醉 : 经骶裂孔穿刺, 用于肛门及会阴部手术

50 常用麻醉药 利多卡因 丁卡因 布比卡因

51 影响麻醉平面的因素 穿刺间隙 局麻药容积和注药速度 扩散范围 阻滞平面 导管位置和方向 其他药液浓度 注药方式 病人情况 体位

52 常见护理诊断 / 问题 潜在并发症 : 全脊椎麻醉局麻药毒性反应血压下降心率减慢呼吸抑制恶心呕吐脊神经根损伤硬膜外血肿导管拔除困难或折断

53 护理措施 术中并发症的观察与护理 1. 全脊椎麻醉 2. 局麻药毒性反应 3. 血压下降 4. 呼吸抑制 术后并发症的观察与护理 1. 脊神经根损伤 2. 硬膜外血肿 3. 导管拔除困难或折断

54 全脊椎麻醉 最危险的并发症 原因 : 局麻药全部或大部分注入蛛网膜下腔而产生全脊神经阻滞现象 表现 : 病人在注药后迅速出现呼吸困难 血压下降 意识模糊或消失, 甚至呼吸 心跳停止 一旦发生, 立即停药, 面罩加压给氧, 必要时气管插管维持呼吸 ; 加快输液, 给予升压药, 维持循环功能

55 局麻药毒性反应 原因 : 导管误入血管内, 或局麻药吸收过快 注药前必须回抽, 检查硬膜外导管内回流情况 观察与护理参见本章第二节

56 血压下降 原因 : 交感神经阻滞使阻力血管和容量血管扩张 尤其上腹部手术时, 因同时阻滞心交感神经引起心动过缓, 更易发生低血压 一旦发生, 加快输液, 必要时静注麻黄碱提升血压

57 呼吸抑制 原因 : 肋间肌和膈肌运动抑制 阻滞平面低于 T 8 时, 呼吸功能基本维持正常 阻滞平面达 T 2 时, 通气功能明显降低 措施 : 1. 小剂量 低浓度给药, 减轻对运动神经的阻滞 2. 严密观察呼吸, 常规面罩给氧, 做好急救准备

58 脊神经根损伤 原因 : 穿刺针直接损伤或因导管质硬而损伤脊神经根或脊髓 表现 : 与神经分布有关的局部感觉 运动障碍 措施 : 1. 选择质地较柔软的导管 2. 穿刺或置管过程中出现电击样异感并向肢体放射, 立即停止进针, 调整进针方向 严重时, 放弃麻醉 3. 对症处理 : 可自愈

59 硬膜外血肿 原因 : 穿刺和置管时损伤血管引起硬膜外出血, 血肿压迫脊髓导致截瘫 表现 : 剧烈背痛, 进行性脊髓压迫症状, 伴肌无力 尿潴留 括约肌功能障碍 截瘫 措施 : 尽早发现和处理 : 手术清除血肿, 解除压迫

60 导管拔除困难或折断 原因 : 椎板 韧带 椎旁肌群强直 置管技术不当 导管质地不良 拔管用力不当 切忌使用暴力 折断无感染 无神经刺激症状者, 可不取出, 但应密切观察

61 第五节 全身麻醉

62 特点 神志消失 全身痛觉丧失 遗忘 反射抑制 一定程度的肌肉松弛 麻醉药物对中枢神经的控制可控 可逆 也无时间限制 较局部麻醉更舒适安全 目前临床最常用, 应用范围最广

63 一 全身麻醉的分类 吸入麻醉麻醉药经肺通气进入体内和排出麻醉深度的调节比较容易 静脉麻醉优点 : 诱导迅速, 对呼吸道无刺激, 无环境污染, 苏醒期较平稳 缺点 : 麻醉深度不易调节, 无肌松作用, 容易产生快速耐药 药物蓄积 苏醒延迟

64 常用的吸入麻醉药 最低肺泡有效浓度 (MAC) 指某种吸入麻醉药在一个大气压下和纯氧同时吸入时, 能使 50% 病人对手术刺激不发生摇头 四肢运动等反应的最低肺泡浓度 用以衡量吸入麻醉药的强度 MAC 越小, 麻醉效能越强 氧化亚氮 ( 笑气 ) 恩氟烷 ( 安氟醚 ) 异氟烷 ( 异氟醚 ) 七氟烷 ( 七氟醚 ) 地氟烷 ( 地氟醚 )

65 常用的静脉麻醉药 硫喷妥钠 1. 超短效的巴比妥类静脉全麻药 小剂量, 镇静催眠作用 ; 剂量稍大, 起效快 (20 秒内 ), 维持时间短 (15~20 分钟 ) 可降低脑代谢率及氧耗量, 降低脑血流量和颅内压 2. 主要用于 : 全麻诱导 短小手术麻醉 控制惊厥 小儿基础麻醉 3. 不良反应 : 抑制呼吸 喉痉挛 支气管痉挛 抑制心肌 扩张血管 4. 禁忌症 : 哮喘 肌强直性萎缩症 心肺功能障碍 严重低血压

66 常用的静脉麻醉药 氯胺酮 1. 强镇痛静脉麻醉药 可增加脑血流 颅内压 脑代谢率, 兴奋交感神经 2. 主要用于 : 全麻诱导和维持 小儿基础麻醉 体表小手术 清创 换药 3. 不良反应 : 呼吸暂停 幻觉 噩梦 精神症状 眼压和颅内压增高 影响循环和呼吸 4. 禁忌症 : 癫痫 高眼压 颅内压增高 缺血性心脏病慎用

67 常用的静脉麻醉药 依托咪酯 1. 短效催眠药, 无镇痛作用 可降低脑血流量 颅内压及代谢率, 对心率 血压 心排出量的影响均小, 不增加心肌耗氧量 2. 主要用于 : 全麻诱导 3. 适用于 : 年老体弱 危重病人

68 常用的静脉麻醉药 咪达唑仑 ( 咪唑安定 ) 1. 较强的镇静 催眠 抗焦虑 抗惊厥 降低肌张力作用 起效快 半衰期短 对呼吸的抑制作用与剂量和注射速度有关 2. 主要用于 : 麻醉前用药 麻醉辅助用药 全麻诱导

69 常用的静脉麻醉药 异丙酚 ( 普鲁泊福 ) 1. 超短效静脉麻醉药, 具有镇静 睡眠 轻微镇痛作用 起效快, 维持时间短, 停药后苏醒迅速 完全, 醒后无明显后遗症 可降低脑血流量 颅内压及代谢率 2. 主要用于 : 全麻诱导与维持 门诊小手术和检查 3. 不良反应 : 严重低血压 呼吸暂停 4. 禁忌症 : 老人和循环功能不全者应减量

70 肌肉松弛药 去极化肌松药 琥珀胆碱 1. 起效快, 肌松完全且短暂 2. 主要用于 : 全麻时气管内插管 3. 不良反应 : 眼压升高 颅内压升高 高血钾 心律失常等 非去极化肌松药 泮库溴铵 维库溴铵 阿曲库铵 1. 主要用于 : 全麻诱导插管 术中维持肌松 2. 重症肌无力禁用, 有哮喘史 过敏体质慎用

71 麻醉性镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼

72 二 全身麻醉的实施 麻醉诱导 1. 吸入诱导法 2. 静脉诱导法 麻醉维持 1. 吸入麻醉药维持 2. 静脉麻醉药维持 3. 复合全身麻醉

73 麻醉诱导 是麻醉过程中的最初 最危险阶段 应尽快缩短诱导期, 使病人平稳转入麻醉状态

74 麻醉维持 维持适当的麻醉深度, 保证生理功能稳定, 满足手术需要

75 复合全身麻醉 指两种或两种以上的全身麻醉药或 ( 和 ) 方法复合应用, 彼此取长补短, 以达到最佳临床效果 根据给药途径不同, 分为 : 1. 全静脉麻醉 : 在静脉麻醉诱导后, 采用多种短效静脉麻醉药复合应用, 以间断或连续静注法维持麻醉 ( 静脉麻醉药 麻醉性镇痛药 肌松药 ) 2. 静吸复合麻醉 : 在静脉麻醉基础上, 间断吸入挥发性麻醉药, 以维持麻醉稳定, 减少吸入麻醉药的用量, 利于麻醉后迅速苏醒

76 护理 核心 : 护理程序 包括 : 评估 诊断 计划 实施 评价五个步骤

77 三 护理评估 麻醉前和麻醉中的护理评估 麻醉后的评估

78 麻醉前和麻醉中的护理评估 健康史 一般资料 既往手术麻醉史 用药史 家族史 婚育史 身体状况 局部 全身 辅助检查 心理和社会支持状况

79 麻醉后的评估 术中情况 : 1. 麻醉方式 麻醉药种类和用量 2. 术中失血量 输血量 补液量 3. 术中病情变化 术后情况 : 1. 生命体征 2. 辅助检查 3. 心理和社会支持状况

80 四 常见护理诊断 / 问题 有受伤害的危险与麻醉未完全清醒或感觉未完全恢复有关 潜在并发症 : 反流与误吸 呼吸道梗阻 通气不足 低氧血症 低血压 高血压 心律失常 高热 抽搐和惊厥 苏醒延迟或不醒

81 五 护理目标 病人未发生意外伤害 病人未发生并发症, 或发生的并发症被及时发现和处理

82 六 护理措施 防止意外伤害 并发症的观察 预防 处理 麻醉期间的监护 麻醉恢复期的监护 健康教育

83 1. 防止意外伤害 苏醒过程中常出现躁动不安或幻觉 注意适当防护, 必要时加以约束, 防止病人发生坠床 碰撞及不自觉地拔出输液或引流管等意外伤害

84 2. 并发症的观察与护理 反流与误吸呼吸道梗阻通气不足低氧血症低血压高血压心律失常高热 抽搐和惊厥苏醒延迟或不醒

85 反流与误吸 麻醉后意识 吞咽 咳嗽反射丧失, 一旦有反流即可发生误吸, 引起急性呼吸道梗阻, 导致窒息甚至死亡 误吸胃液可引起肺水肿和肺不张 预防 : 减少胃内容物滞留, 促进胃排空, 降低胃内压, 加强呼吸道保护

86 呼吸道梗阻 (1) 上呼吸道梗阻常为因舌后坠 口腔分泌物或异物 喉头水肿等引起的机械性梗阻所致 不全梗阻表现为呼吸困难并有鼾声 ; 完全梗阻时有鼻翼扇动和三凹征 一旦发生, 迅速托起下颌, 放入口咽或鼻咽通气管, 清除咽喉部分泌物和异物, 解除梗阻 喉头水肿, 给予糖皮质激素, 严重者行气管切开 喉痉挛, 解除诱因 加压给氧, 必要时气管插管

87 呼吸道梗阻 (2) 下呼吸道梗阻 常为气管导管扭曲 导管斜面过长紧贴于气管壁 分泌物或呕吐物误吸 支气管痉挛等 轻度无明显症状, 仅在肺部听到啰音 重度表现为呼吸困难 缺氧 心率增快 血压降低 一旦发现, 及时处理

88 通气量不足 麻醉药 麻醉性镇痛药和肌松药产生的中枢性或外周性呼吸抑制所致 表现为二氧化碳潴留或 ( 和 ) 低氧血症, 血气分析示 PaCO 2 >50mmHg, ph<7.30 机械通气维持呼吸直至呼吸功能完全恢复, 必要时给予拮抗药物

89 低氧血症 当病人吸空气时,SpO 2 <90% PaO 2 <8kPa (60mmHg) 或吸入纯氧时,PaO 2 <12kPa (90mmHg) 即为低氧血症 原因 : 吸入氧浓度过低 气道梗阻 弥散性缺氧 误吸 肺不张 肺水肿等 表现为呼吸急促 发绀 烦躁 心动过速 心律失常 血压升高等 一旦发生, 及时给氧, 必要时机械通气

90 低血压 收缩压下降超过基础值的 30% 或绝对值 <80mmHg 时, 即为低血压 原因 : 麻醉过深 失血过多 过敏反应 肾上腺皮质功能低下 术中牵拉内脏等 长时间严重低血压可致重要脏器功能障碍和代谢紊乱 一旦发生, 调整麻醉深度, 补充血容量 必要时暂停手术, 给予血管收缩药 ; 牵拉反射引起者, 及时解除刺激, 静注阿托品

91 高血压 收缩压高于基础值的 30% 或高于 160mmHg 原因 : 原发病变 ; 手术 麻醉操作刺激 ; 麻醉浅 镇痛药用量不足 ; 某些药物 高血压病人完善的术前准备, 全麻诱导前静注芬太尼, 减轻心血管反应 调整麻醉深度, 必要时控制性降压

92 心律失常 窦性心动过速和房性期前收缩多见 麻醉过浅 心肺疾病 麻醉药对心脏起搏系统的抑制 麻醉和手术造成的全身缺氧 心肌缺血而诱发 保持麻醉深度适宜, 维持血流动力学稳定, 维持心肌氧供应平衡, 处理相关诱因

93 高热 抽搐和惊厥 与全麻药引起中枢性体温调节失调有关, 或与脑组织细胞代谢紊乱 病人体质有关 婴幼儿体温调节中枢尚未完全发育成熟, 体温易受环境温度影响, 若高热处理不及时, 可引起抽搐甚至惊厥 积极进行物理降温, 特别是头部降温, 防止脑水肿

94 苏醒延迟或不醒 全麻后超过 2 小时意识仍不恢复, 在排除昏迷后, 即可认为是麻醉苏醒延迟 可能与麻醉药用量过量 循环或呼吸功能恶化 严重水电解质失调 糖代谢异常等有关

95 3. 麻醉期间的监护 呼吸系统 循环系统 其他

96 呼吸系统 呼吸频率 节律 幅度 呼吸运动类型 皮肤 口唇 指 ( 趾 ) 甲的颜色 脉搏血氧饱和度 ( SpO 2 ) 血气分析 (PaO 2 PaCO 2 ph) 潮气量 每分钟通气量 呼吸末二氧化碳 ( P ET CO 2 )

97 循环系统 脉搏 血压 中心静脉压 (CVP) 肺毛细血管楔压 (PCWP) 心电图 尿量 失血量

98 其他 全身情况表情 神志 体温监测特别是小儿

99 4. 麻醉恢复期的监护 生命体征和病情的观察 呼吸功能的维护 维持循环功能稳定 其他监护保暖, 保持输液及引流通畅并记录等 明确麻醉苏醒进展情况 病人的安全转运

100 气管插管的拔管条件 意识和肌力恢复 : 根据指令作睁眼 张口 伸舌 握手等动作, 上肢可抬高 10 秒以上 自主呼吸恢复良好 : 无呼吸困难, 呼吸频率 15 次 / 分钟左右 ; 潮气量 >5ml/kg; 肺活量 >15ml/kg;PaCO 2 <6kPa(45mmHg); 吸空气状态下 PaO 2 >8kPa(60mmHg); 吸纯氧状态下 PaO 2 >40kPa(300mmHg) 吞咽 呛咳反射恢复 鼻腔 口腔 气管内无分泌物

101 评定病人苏醒进展 采用麻醉后评分法 : 活动呼吸循环意识色泽 总分 >7 分, 可离开麻醉恢复室

102 送病人返回病房的指征 神志清醒, 有定向力, 回答问题正确 呼吸平稳, 能深呼吸 咳嗽,SpO 2 >95% 脉搏和血压正常 稳定 30 分钟以上 心电图显示无严重的心肌缺血 心律失常

103 病人的安全转送 转送前补足血容量, 因为体位变化对麻醉后病人的循环功能影响很大, 尤其血容量不足时 搬动时, 动作轻柔 缓慢, 确保各种管道妥善固定, 防止脱出 有呕吐可能者, 将其头置于侧偏位 全麻未清醒的病人, 在人工呼吸状态下转送 一般病人, 在自主呼吸空气状态下转送 心脏及大手术 危重病人, 在吸氧及严密循环 呼吸监测下转送

104 5. 健康教育 麻醉前解释麻醉方法和手术进程, 讲述配合要点 注意事项 教会镇痛泵的自我管理和护理

105 术后镇痛方法 传统方法 ( 口服 肌注 ) 病人自控镇痛 (PCA)

106 病人自控镇痛 (PCA) 是目前临床普遍采用的一种经硬膜外或静脉途径的 由病人自控的镇痛方法 由麻醉医生根据病人情况和对疼痛的耐受力, 预先配置好镇痛药, 通过镇痛泵持续小剂量输入 ; 允许病人根据自身对疼痛的感受, 在需要时自行按压 PCA 装置键追加一定剂量的镇痛剂, 达到有效的镇痛效果 特点 : 控制药物用量, 缩短给药间隔, 减少不良反应

107

108 护理评价 通过治疗与护理, 病人是否 : 未发生意外伤害 未发生并发症, 或发生被及时发现和处理

109 谢谢!