術專論兒科心因性猝節內神經原軸索, 沿動脈血管外壁, 到心包學變, 都可能引起心臟的血液輸出的減少, 組織細胞缺血, 缺氧, 細胞凋零 ; 如果症狀發生, 一小時內死亡, 就是所謂的心因性猝死 "(cardiogenic sudden death) 器質性心臟病, 引發的心臟衰竭, 往往會依症狀

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重桐臧
5 years ago
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1 兒科心因性猝死學術專論國泰醫院小兒科沈慶村定義根據世界衛生組織下的定義, 猝死 " 是指 : 不管任何原因, 在症狀發生後一小時內死亡心臟猝死 " 或 " 心因性猝死 " 是指, 在沒有其它潛在致死病因下, 由於心臟血管系統問題所發的突然, 非預期死亡 1 在臺灣的發生率根據教育部軍訓室的資料, 學生猝死發生率約十萬分之一, 每年約 20 到 30 名, 其中一半為心因性, 男比女為 3:1; 小學生國高中生大學生比, 約 1/4:1/2:1/4 而衛生署健保局的資料為 : 小於一歲嬰兒猝死率約十萬分之三十六, 一到十八歲猝死率約十萬分之二點七可見在臺灣, 嬰幼兒的心因性猝死的發生率較青少年高, 更值得特別關心與研究 2 病因分三大類一器質性心臟病 (organic heart diseases), 導致左心室射出率 <35%, 紐約心臟協會 (NYHA) 心臟衰竭分級在 II 或 III 以上, 心臟輸出受阻, 或嚴重發紺 : A. 先天性心臟病, 像左心萎小症候群, 主動脈瓣狹窄, 冠狀動脈畸型, 肺動脈高血壓, 及發紺型先天性心臟病 ; B. 後天性心臟病, 像川崎病, 冠狀動脈硬化, 風濕性瓣膜疾病, 嚴重心肌缺血, 缺氧 ; 外傷, 發炎 : C. 心臟手術後, 心臟節律器置放後, 或心臟移植後 ; D. 新陳代謝失衡 : 像缺氧, 低血鉀, 低血糖, 或粒線體心疾患 (mitochondrial heart disease); E. 心肌病變 : 像肥厚型, 擴張型, 限縮型心肌病變二心律不整性心臟病 : 分四大類 A.Wolff-Parkinson-White 症候群, 尤其是合併心房細動 (atrial fibrillation) 或粗動 (atrial flutter); B. 房室完全阻斷 : C. 室上性及心室性心律過速 ; D. 心肌細胞質膜上, 離子通道病變 (channelopathy):(a)qt 延長症候群 ; (B)QT 過短症候群 ;(C)Brugada 症候群三自主神經失衡, 引發之心疾患, 像兒茶酚肽引發之多型性心室性心律過速 (catecholaminergic polymorphorous ventricular tachycardia) 3 及腦體染色體顯性動脈病變, 併皮質下栓塞, 及腦白質化病變 (cerebral autosomal domnant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencepalopathy) 器質性心臟病引發的心因性猝死, 往往是心臟的血液輸出, 無法充分供應組織細胞所需的氧氣與養分, 也就是所謂的心臟衰竭 " 或心因性休克 " 決定心臟的血液輸出的要素有 : 心搏量 (stroke volume), 左心室收縮力 (contractility), 每分心跳數 (heart rate), 左心室前負荷 (LV preload), 主動脈血管阻力 (systemic arterial resistance) 任何一項要素的改學術專論兒科心因性猝死2012 年第 56 卷第 4 期台北市醫師公會會刊 29

2 術專論兒科心因性猝節內神經原軸索, 沿動脈血管外壁, 到心包學變, 都可能引起心臟的血液輸出的減少, 組織細胞缺血, 缺氧, 細胞凋零 ; 如果症狀發生, 一小時內死亡, 就是所謂的心因性猝死 "(cardiogenic sudden death) 器質性心臟病, 引發的心臟衰竭, 往往會依症狀的嚴重程度, 根據紐約心臟協會的功能分級來判定 ; 如果是因心絞痛引起, 則用加拿大心血管協會的分級來判定 ; 但對兒科病人, 則要觀察其有死無燥動, 呼吸急促, 心跳加快, 食慾欠佳, 餵奶困難, 倦怠, 心臟擴大, 盜汗, 肝臟腫大, 頸靜脈鼓脹, 寡尿, 微血管回填延遲等現象. 再佐以實驗室心臟功能檢查的數據. 器質性心臟病, 因為有症狀, 往往會在心臟專科醫師處, 定期診療, 如有變動, 較易得到妥善處置, 因而, 最易引起心因性不預期猝死者, 反而是心律不整性心臟病, 及自主神經失衡, 引發之心疾患人類卵細胞受精後, 約第十九天心管 (heart tube) 形成, 約第二十三天竇段 (sinus segment) 與心房段 (atrial segment) 間的心肌原細胞, 就特化為竇房結 (sino-atrial node), 竇房結, 位於上腔靜脈進入右心房處, 由多種竇細胞構成 ; 其細胞膜上具有趣味通道 ( funny channel), 4,5,6 會有心弛期去極化 (diastolic depolarization) 現象, 因而開始有心跳 ; 一般細胞膜都是脂質雙層 (lipid bilayer) 構成, 無法透過極性物質 (polar substance), 像鈉鉀鈣離子, 都是極性物質, 只能由其上蛋白質構成的離子通道, 出入細胞膜 ; 竇細胞膜上除趣味通道外, 尚有鉀鈉鈣離子通道, 其具選擇性的使離子進出細胞膜, 使細胞膜內外鉀鈉鈣離子濃度不同, 而產生活動 2012 年第 56 卷第 4 期台北市醫師公會會刊電位 (action potential); 在每一心週期內, 竇細胞的活動電位分成 0, 1, 2, 3,4 期第零期因有趣味通道, 引發心弛期去極化的活動電位, 第 3 期為再極化期, 主要為延緩型鉀離子外流通道 (the slow type outward potassium current, IKs) 的打開 ; 竇細胞膜上的離子通道都是一種蛋白質, 其氨基酸序列是由基因控制, 如有變異 (mutation), 則會引起離子通道病變 (channelopathy), 引發致命的心律不整 ; IKs 分 α( 由 KCN Q1 基因控制 ) 及 β( 由 KCN E1 基因控制 ) 兩次單位 (subunit) 構成 7, 8, 9, 前兩基因如有變異, 臨床上, 分別產生第一及第五型心電圖上的 QT 延長症候群竇細胞每分的去極化次數, 會因年齡等因素, 而在一定範圍內浮動, 也會依個體內, 外環境的改變, 藉調整自律神經, 及其上的中樞自律迴路 (central autonomic circuit) 的控制, 調整正腎上腺素 (norepinephrine) 的分泌, 或調整竇細胞周遭的胜肽 (peptides), 來改變心跳速率活動電位, 經傳導系統, 傳遞到心肌細胞, 使之在去極化與再極化間, 像鐘擺一樣, 在收縮與弛放間擺蕩 ; 整體心臟的心肌細胞, 協調收縮, 與弛放, 產生心跳, 有效的輸出血液人的一生, 最長約跳三十到六十億次, 從不間斷控制心臟的自主神經系統, 分交感神經系統及副交感神經系統 ; 交感神經由延腦的嘴端腹側神經核 (rostral ventrolateral nucleus), 傳到頸胸脊髓的中間側細胞柱 (intermedio-lateral cell column), 經左右側的星狀 (stellate) 神經 30

學術專論兒科心因性猝死QT 過短症候群的診斷, 是根據下表來採膜外壁神經節叢, 再沿冠動脈外壁, 貫穿心肌層, 到達心內膜層形成曲張體 (varicosity), 分泌正腎上腺素 (norepinephrine), 刺激 β 腎上腺素接受器 (βadrenergic receptor), 使刺激型 G 核酸蛋白 (stimulatory G protein) 活化, 激化 camp,

(cardiac vagal nerve) 末稍釘 (impinge) 在竇細胞上, 分泌乙醯膽鹼 (acetylcholine), 刺激蕈毒素 (muscarinic) 接受器, 使抑制型 G 蛋白活化, 抑制 camp 的產生心律不整性心臟病中的 Wolff-Parkinson- White 症候群, 完全房室阻斷, 室上性及心室性心律過速, 除有症狀外, 平常心電圖檢查就不正常,

3 學術專論兒科心因性猝死QT 過短症候群的診斷, 是根據下表來採膜外壁神經節叢, 再沿冠動脈外壁, 貫穿心肌層, 到達心內膜層形成曲張體 (varicosity), 分泌正腎上腺素 (norepinephrine), 刺激 β 腎上腺素接受器 (βadrenergic receptor), 使刺激型 G 核酸蛋白 (stimulatory G protein) 活化, 激化 camp, 蛋白活動酵素 A (protein kinase A, PKA), 使肌漿網 (sarcoplasmic reticulum) 上的 Ryanodine 接受器, 釋出更多鈣離子, 增強肌纖維收縮力, 也使心律加快,PKA 同時也是 IKs 巨分子活化所需, 副交感神經, 由延腦的孤立 (solitary) 神經核, 發出迷走神經, 與交感神經於心包膜織成網, 覆蓋其上, 心臟迷走神經 (cardiac vagal nerve) 末稍釘 (impinge) 在竇細胞上, 分泌乙醯膽鹼 (acetylcholine), 刺激蕈毒素 (muscarinic) 接受器, 使抑制型 G 蛋白活化, 抑制 camp 的產生心律不整性心臟病中的 Wolff-Parkinson- White 症候群, 完全房室阻斷, 室上性及心室性心律過速, 除有症狀外, 平常心電圖檢查就不正常, 會被注意 ; 但心肌細胞膜上離子通道病變, 及自主神經失衡, 引發之心疾患, 平常心電圖檢查可能正常, 容易引起不預期的猝死. 心肌細胞膜上離子通道病變, 包括 QTc 過長, 或過短症候群,Brugada 症候群及兒茶酚肽引發之多型性心室性心律過速診斷與治療 Q T 延長症候群的臨床診斷, 是根據下表來採分, 其分數大於 4, 為很有可能 10, 其病因, 除上述基因突變外, 心肌損傷, 血中鉀離子過低, 藥物使用都有可能, 宜注意提防對 QT 延長症候群病人, 應避開延長 QT 的藥物, 不要過劇運動, 使用抗腎上腺激素藥物, 對猝死高危險群者, 則植入 implantable cardioverter -defibrillator (ICD) 分, 其積分大於 4 分, 為很有可能 11 對 QT 過短症候群病人可使用 ICD 配 quinidine Brugada 症候群, 是心電圖上 V1 到 V3 至少有右支傳導阻斷, S T 節段有大於 2 m m 的弓形上升,T 波反轉, 且合併心室細動, 多形心室性速跳, 家族成員 40 歲前有猝死者, 或昏厥, 夜間瀕死等者 12 其心電圖如下 Brugada 症候群可用 quinidine 及 ICD 治療 2012 年第 56 卷第 4 期台北市醫師公會會刊 31

學術專論兒科心因性猝死兒茶酚肽引發之多型性心室性心律過速, 並無 QT 過長, 或過短, 但突然昏厥, 猝死 ; 用正腎上腺激素測試, 會引發多形性心室性心搏過速者 13, 如下圖所示多型性心室性心律過速, 也可能由於第二型 Ryanodine 或 calsequestrin 接受器環核酸變異引起.

雙腔型植入式去纖維顫動器 ( 同時具 ATP 及心房自動電擊功能 ), 使用鉀離子通道打開藥物 (openers) 治療 ; 如一旦發生, 治療首重緊急心肺復甦, 最好兒童的父母, 褓姆, 學會心肺復甦術, 且儘快送醫, 使心臟在短期內恢復正常跳動, 如遷延過久, 預後不佳下圖為可移植式心律恢復去顫器及健康保險局有關的使用規定健保局使用 ICD 使用規定心臟整流去顫器

4 學術專論兒科心因性猝死兒茶酚肽引發之多型性心室性心律過速, 並無 QT 過長, 或過短, 但突然昏厥, 猝死 ; 用正腎上腺激素測試, 會引發多形性心室性心搏過速者 13, 如下圖所示多型性心室性心律過速, 也可能由於第二型 Ryanodine 或 calsequestrin 接受器環核酸變異引起. 對兒茶芬汰引發的多型心室快跳, 可使用抗腎上腺激素藥物及 ICD 治療治療與預防兒科心因性猝死的病因, 有基因突變者, 後天獲得者, 藥物引起者, 宜事先診斷發現, 再或加做微陣距基因確定, 及早預防, 像裝置可移植式心律恢復去顫器 (implantable cardioverter and defibrillator, ICD)14,ICD+ 同步雙心室節律器, 雙腔型植入式去纖維顫動器 ( 同時具 ATP 及心房自動電擊功能 ), 使用鉀離子通道打開藥物 (openers) 治療 ; 如一旦發生, 治療首重緊急心肺復甦, 最好兒童的父母, 褓姆, 學會心肺復甦術, 且儘快送醫, 使心臟在短期內恢復正常跳動, 如遷延過久, 預後不佳下圖為可移植式心律恢復去顫器及健康保險局有關的使用規定健保局使用 ICD 使用規定心臟整流去顫器生效實施醫療院所購置及使用條件 : 一應有專任之操作醫師二應有專任之醫事放射師三應有開心手術設備 ( 體外心臟肺臟循環機血液紅血球回收機 ) 及心臟專科加護病房四應有主動脈輔助幫浦 (Intra-aortic balloon pumping,iabp) 和葉克膜體外維生系統 (extracoporeal membrane oxygenator, 年第 56 卷第 4 期台北市醫師公會會刊

5 學術專論兒科心因性猝死ECMO) 等設備五應有心臟電理學檢查之心臟導管檢查設備負責使用醫師資格暨執行者之規範 : 一心臟內科醫師應具下列各目之資格 :1. 心臟專科醫師 2. 具經皮下植入心臟節律器一百例以上之經歷, 經服務醫院審查通過, 發給證明文件 3. 接受心臟專科醫師訓練醫院所舉辦之心臟電理學訓練, 持有證明文件二心臟外科醫師應具下列各目之資格 :1. 心臟外科專科醫師或胸腔及心臟血管外科 ( 心臟血管外科組 ) 專科醫師 2. 具外科植入心律節律器植入手術十例以上經歷, 經服務醫院審查通過, 發給證明文件相關事項 : 一應由合於操作醫師資格所定之心臟內科醫師及心臟外科醫師, 二者共同執行二醫事放射師應配合醫師行之, 不得單獨操作申報規範 :1. 操作醫院應事先報備醫師資格作業流程及持續照護計畫 2. 原則採事後逐案審查, 個別醫院如經審查評估不符治療指引, 則改採逐案事前審查適應症 97 年 10 月 1 日修訂 :( 適應症代碼 :B103-1) ( 一 ) 嚴重心室頻脈心室顫動導致猝死可能或昏迷 ( 二 ) 反覆發作之持續性心室頻脈 ( 三 ) 高危險性心臟血管疾病或遺傳性疾病, 如 : 曾經心肌梗塞或擴張性心肌症併左心室射出分率 40%,long QT syndrome,short QT syndrome,brugada syndrome,idiopathic ventricular fibrillation, arrhythmogenic right ventricular dysplasia, catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, 肥厚性心肌症等, 且臨床合併心室快速不整脈或合併早發猝死症之家族史者不宜列入項目 :( 一 ) 末期心臟衰竭, 無法藥物控制又非心臟移植對象者 ( 二 ) 猝死可能經急救後, 無意識恢復之患者 ( 三 ) 末期疾病患者且存活不足六個月者 ( 四 ) 惡性且任何治療無法控制 (intractable) 之心室頻脈或心室顫動健保局使用 ICD+ 同步雙心室節律器規定 95 年 11 月 1 日生效實施醫療院所購置及使用條件一應有專任之操作醫師二應有專任之醫事放射師三應有開心手術設備 ( 體外心臟肺臟循環機血液紅血球回收機 ) 及心臟專科加護病房四應有主動脈輔助幫浦 (Intra-aortic balloon pumping,iabp) 和葉克膜體外維生系統 (extracoporeal membrane oxygenator,ecmo) 等設備五應有心臟電理學檢查之心臟導管檢查設備負責使用醫師資格暨執行者之規範一心臟內科醫師應具下列各目之資格 : 1. 心臟專科醫師 2. 具經皮下植入心臟節律器一百例以上之經歷, 經服務醫院審查通過, 發給證明文件 3. 接受心臟專科醫師訓練醫院所舉辦之心臟電理學訓練, 持有證明文件二心臟外科醫師應具下列各目之資格 :1. 心臟外科專科醫師或胸腔及心臟血管外科 ( 心臟血管外科組 ) 專科醫師 2. 具外科植入心律節律器植入手術十例以上經歷, 經服務醫院審查通過, 發給證明文件 2012 年第 56 卷第 4 期台北市醫師公會會刊 33

6 學術專論兒科心因性猝相關事項一應由合於操作醫師資格所定之心臟內科醫師及心臟外科醫師, 二者共同執行二醫事放射師應配合醫師行之, 不得單獨操作申報規範 1. 操作醫院應事先報備醫師資格作業流程及死持續照護計畫 2. 應事前審查適應症 ( 適應症代碼 B103-2) 一心臟整流去顫器之適應症 1. 嚴重心室頻脈心室顫動導致猝死可能或昏迷 2. 反覆發作之持續性心室頻脈高危險性心臟血管疾病或遺傳性疾病, 如 : 曾經心肌梗塞併左心室射出分率 40%, long QT syndrome,short QT syndrome, Brugada syndrome,idiopathicventricular fibrillation,arrhythmogenic right ventricle dysplasia,catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, 肥厚性心肌症, 擴張性心肌症等, 且臨床合併心室快速不整脈或合併猝死症之家族史者二心房同步雙心室節律器心臟靜脈導管插入式導線適應症 :1. 應事先審查 2.LVEF 35% 且 LBBB(QRS 130msec), 且 NYHA Functional Class III,IV 及經適當藥物治療後仍不能改善之病患三心臟整流去顫器結合心房同步雙心室節律器之適應症為 : 符合心臟整流去顫器之適應症, 且合乎心房同步雙心室節律器之適應症者四不宜列入之項目 : 2012 年第 56 卷第 4 期台北市醫師公會會刊 1. 末期心臟衰竭, 無法藥物控制又非心臟移植對象者 2. 猝死可能經急救後, 無意識恢復之患者 3. 末期疾病患者且存活不足六個月者 4. 惡性且任何治療無法控制之心室頻脈雙腔型植入式去纖維顫動器 ( 同時具 ATP 及心房自動電擊功能 ) 使用規定生效實施醫療院所購置及使用條件一應有專任之操作醫師二應有專任之醫事放射師三應有開心手術設備 ( 體外心臟肺臟循環機血液紅血球回收機 ) 及心臟專科加護病房四應有主動脈輔助幫浦 (Intra-aortic balloon pumping,iabp) 和葉克膜體外維生系統 (extracoporeal membrane oxygenator, ECMO) 等設備五應有心臟電理學檢查之心臟導管檢查設備負責使用醫師資格暨執行者之規範一心臟內科醫師應具下列各目之資格 :1. 心臟專科醫師 2. 具經皮下植入心臟節律器一百例以上之經歷, 經服務醫院審查通過, 發給證明文件 3. 接受心臟專科醫師訓練醫院所舉辦之心臟電理學訓練, 持有證明文件二心臟外科醫師應具下列各目之資格 :1. 心臟外科專科醫師或胸腔及心臟血管外科 ( 心臟血管外科組 ) 專科醫師 2. 具外科植入心律節律器植入手術十例以上經歷, 經服務醫院審查通過, 發給證明文件 34

7 學術專論兒科心因性猝死相關事項一應由合於操作醫師資格所定之心臟內科醫師及心臟外科醫師, 二者共同執行二醫事放射師應配合醫師行之, 不得單獨操作申報規範 :1. 操作醫院應事先報備醫師資格作業流程及持續照護計畫 2. 原則採事後逐案審查, 個別醫院如經審查評估不符治療指引, 則改採逐案事前審查適應症 ( 適應症代碼 :B103-1) 一嚴重心室頻脈心室顫動導致猝死可能或昏迷二反覆發作之持續性心室頻脈三高危險性心臟血管疾病或遺傳性疾病, 如 : 曾經心肌梗塞併左心室射出分率 40%,long QTsyndrome, short QT syndrome,brugada syndrome, idiopathic ventricular fibrillation, arrhythmogenic right ventricle dysplasia, catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, 肥厚性心肌症, 擴張性心肌症等, 且臨床合併心室快速不整脈或合併猝死症之家族史者四使用於藥物控制不良之陣發性心房快速心律不整之病患不宜列入項目 : 一末期心臟衰竭, 無法藥物控制又非心臟移植對象者二猝死可能經急救後, 無意識恢復之患者三末期疾病患者且存活不足六個月者四惡性且任何治療無法控制 (intractable) 之心室頻脈或心室顫動參考文獻 1. Sudden cardiac death, Report of a WHO Scientific Group. World Health Organization Technical Report Series 726, World Health Organization, Geneva, 中華民國心臟病兒童基金會臺灣兒童心臟學會出版呂鴻基, 沈慶村, 吳美環主編兒童心臟學第二版第三十六章, 林銘泰 : 心臟猝死 2010; p Lesch M, Greenberg H, Mittal S: Progress in cardiovascular disease.sudden cardiac death 2008; 50: Biel M, Wahl-Schott C, Michalakis S, Zong X: Hyperpolarization activated cation channels: from genes to function. Physiol Rev 2009; 89: Di-Francesco D: Funny channels in the control of cardiac rhythm and mode of action of selective blockers. Pharmacol Res 2001; 53: Baruscotti M, Bucehi A, DiFrancesco D: Physiology and pharmacology of cardiac pacemaker( funny") current. Pharmacol & Ther 2005; 107: Snyders DJ: Structure and function of cardiac potassium channels. Cardiovasc res 1999; 42: Tamargo J, Caballero R, Gomez R, et al: Pharmacology of cardiac potassium channels. Cardiovas Res 2004; 42: Minor DL Jr: Potassium channels: life in the 2012 年第 56 卷第 4 期台北市醫師公會會刊 35

學術專論兒科心因性猝post-structural world. Curr Opin structural Biol 2001; 11: 408-414. 10. Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, et al: Diagnostic criteria for the long QT syndrome, A update. Cir 1993; 88: 782-4.

Antzelevitch C: The Brugada syndrome: from bench to bedside. Blackwell 2005. 13. Napolitano C, Priori SG: Diagnosis and treatment of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia.

8 學術專論兒科心因性猝post-structural world. Curr Opin structural Biol 2001; 11: Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, et al: Diagnostic criteria for the long QT syndrome, A update. Cir 1993; 88: Giustetto C, Di Monte F, Wolpert C, et al: Short QT syndrome: Clinical findind and Heart J 2006; 27: diagnostic therapeutic implications. Eur 死12. Antzelevitch C: The Brugada syndrome: from bench to bedside. Blackwell Napolitano C, Priori SG: Diagnosis and treatment of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Heart Rhythm 2007; 4: Kaufman ES: Mechanisms and clinical management of inheritated channelopathies: Long QT syndrome, Brugada syndrome, catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia and short QT syndrome. Hear Rhythm 2009; 6: 年第 56 卷第 4 期台北市醫師公會會刊 36

全民健康保險特殊材料給付規定 ( 全部檔案 ) 品名表生效起日生效迄日給付規定 A101-8 S-S- 結紮環 (Ligating loop) 107/06/01 999/12/ 起生效 1. 經內視鏡影像證明息肉柄 ( 莖 ) 大於 1 公分 2.1 顆息肉限申報 1 個

全民健康保險特殊材料給付規定 ( 全部檔案 ) 品名表生效起日生效迄日給付規定 A101-8 S-S- 結紮環 (Ligating loop) 107/06/01 999/12/ 起生效 1. 經內視鏡影像證明息肉柄 ( 莖 ) 大於 1 公分 2.1 顆息肉限申報 1 個全民健康保險特殊材料給付規定 ( 全部檔案 ) 品名表生效起日生效迄日給付規定 A101-1 S-A- 開放式手術直線型自動縫 91/07/01 105/03/31 一 AUTO SUTURE 適應症如下 :1. 直腸癌 2. 食道末端癌或食道靜脈瘤 3. 胃賁門胃體部癌胃竇部癌手術 4. 肺部手術 5. 人合釘造膀胱手術 6. 乏特氏壼腹周圍癌 (91/07/01) 二申請數量除肺部