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拾昌荣
5 years ago
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1 中国临床医学年月第卷第期 "%#!%!."%<&%7!8! ()*+,##%+++ 论著不同液体扩容方案对脊髓 / 硬膜外麻醉后产妇子宫胎盘循环的影响李宁原峰聂玉艳解轶符忠蓬耿桂启黄绍强复旦大学附属妇产科医院麻醉科上海复旦大学附属妇产科医院产科上海复旦大学附属妇产科医院超声科上海摘要目的探讨不同液体扩容方案对脊髓硬膜外麻醉后剖宫产产妇子宫胎盘循环及胎儿的影响方法选择择期在脊髓硬膜外麻醉下行剖宫产手术的产妇例美国麻醉师协会 %2!!.%##!!'##2 评分为级采用随机数字表法将产妇分为 - 组 1 组每组 + 例 - 组产妇采用 6 羟乙基淀粉氯化钠注射液 -2 而 1 组产妇采用乳酸林格液两组产妇于脊髓硬膜外麻醉注药前即刻分别快速静脉滴注同步负荷 -2 或乳酸林格液至胎儿娩出输注速率为 '% 胎儿娩出后即停止扩容同时根据产妇血流动力学情况常规补液麻醉前麻醉后 +% 采用彩色多普勒超声测量脐血流收缩期最大血流速度舒张期最大血流速度 2( 搏动指数 5* 阻力指数 1* 值胎儿娩出后抽取脐动脉和脐静脉血进行血气分析并比较胎儿的 $' 评分术中低血压以去氧肾上腺素 ' 处理结果脊髓硬膜外麻醉后两组胎儿的脐动脉 5* 和 2( 值均降低 + 而 1* 的差异无统计学意义 1* 值无论是麻醉前后还是两组间的差异均无统计学意义术中 - 组低血压发生率低于 1 组 1 组去氧肾上腺素使用量高于 - 组两组新生儿血气分析和 $' 评分差异均无统计学意义结论脊髓硬膜外麻醉使脐血流阻力降低与乳酸林格液比较胶体液同步负荷显著增加子宫胎盘灌注术中低血压发生率低关键词同步负荷剖宫产低血压胎盘循环中图分类号 1 C 文献标志码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收稿日期接受日期基金项目上海市卫生局基金 2$$!&0!%&!%!.2%'<%$- 作者简介李宁主治医师.%%'! 通信作者 "!#$!%&%'!+++!00%#!

2 "%#!%!."%<&%7! 8! 中国临床医学年月第卷第期 '!$#%"#$%$&%##%!##%!.00!!&"!$%'!& 1%'E##!!%!!&!!&#'%.%%#&$%$.#!%%&&#%&%!.$!%#!% &%'#' ($!!&#%$!%#!%$%!% 脊髓硬膜外麻醉由于操作简单起效迅速镇痛效果确切等特点已广泛应用于剖宫产手术中低血压是产妇脊髓硬膜外麻醉后最常见的一种并发症其发生率远高于非妊娠妇女严重的低血压可能会造成产妇恶心呕吐甚至意识丧失循环骤停而低血压也造成胎盘血流减少可能引起胎儿缺氧酸中毒甚至中枢神经系统损伤大型流行病学研究显示与全身麻醉比较脊髓硬膜外麻醉可能是导致早产儿死亡的一个独立危险因素因此围术期维持产妇血流动力学稳定至关重要液体扩容是目前最常用的一种预防脊髓硬膜外麻醉后低血压的方法除了维持产妇血流动力学稳定外还能够降低产妇过强的交感神经张力降低子宫血管阻力增加子宫胎盘血流常常母亲的动脉压还没有明显改善而胎盘血流已经显著增加了近期研究 + 显示胶体或晶体的同步负荷比常规预扩容更有效率以往研究主要集中于不同的扩容方法对产妇血流动力学的影响而极少关注其对胎盘循环的作用因此本研究利用彩色多普勒超声监测脊髓硬膜外麻醉前后脐动脉的血流变化以评估不同液体同步负荷对脊髓硬膜外麻醉后胎盘循环的影响 ) 资料与方法一般资料本研究经本院医学伦理委员会批准所有产妇签署知情同意书选择拟在脊髓硬膜外麻醉!0%& #$% $& %## "2 下行子宫下段剖宫产产妇例排除标准美国麻醉师协会 % 2!!. %##!!'##2 评分级及以上妊娠高血压综合征原发性慢性高血压妊娠糖尿病心脏病肥胖体质量 ' 或体质量过轻 + ' 孕周周多胎妊娠胎儿宫内窘迫羊水过少年龄或岁椎管内阻滞禁忌以及阻滞失败采用随机数字表法将产妇分为 - 组 1 组每组 + 例两组产妇的年龄身高体质量孕周及手术时间等基线资料差异无统计学意义表表 )* 组产妇围术期基线资料对比 +3 指标 - 组 1 组值年龄岁体质量!' 身高 & 体质指数 ' 孕周周脊髓硬膜外麻醉后 % 阻滞平面手术时间 % 输入液体量 ' 麻醉扩容方法及血流学指标所有产妇均无术前用药入室后开放右前臂静脉通路监测无创血压 5 心率 -1 脉搏血氧饱和度 2$) 呼吸频率 11 产妇右侧卧位常规消毒后采用针内针技术选择间隙行 "2 穿刺成功后蛛网膜下腔注入 +6 布比卡因注射时间为 + # 然后向头端留置硬膜外导管 + 改平卧位后左倾 +D 常规面罩吸氧 % 采取同步负荷方式在蛛网膜下腔给药前 - 组产妇快速静脉滴注羟乙基淀粉氯化钠注射液万汶批号 -0 北京费森尤斯卡比医药有限公司 1 组产妇采用乳酸林格液静脉滴注速率为 '% 观察产妇脊髓硬膜外麻醉后感觉阻滞平面的变化记录脊髓硬膜外麻醉 +% 后感觉阻滞平面和最高阻滞平面调节感觉阻滞平面至水平后手术在胎儿娩出后即停止扩容根据产妇血流动力学情况常规补液术中产妇发生心动过缓 -1+ 次 % 时静脉注射阿托品

3 中国临床医学年月第卷第期 "%#!%!."%<&%7!8! +' 必要时重复血压测量间隔 % 低于基础值 6 时静脉注射去氧肾上腺素 ' 必要时重复统计各组低血压的发生率收缩压的最低值升压药的使用量等胎儿娩出后抽脐静脉血和脐动脉血采用手持式血气分析仪 2 型雅培美国进行血气分析和血乳酸测定结合 $' 评分评估对胎儿的影响超声检测方法及相关指示受试者入室后左侧卧位将彩色多普勒超声 <0! 型索诺声美国扇形探头 + <- 凸阵式扫描探头索诺声美国放在受试者腹部子宫部位寻找靠近胎盘位置的脐带测量脐动脉血流速度波形获得胎儿连续 + 个心动周期波形后冻结选择连续的个波形进行手动描记超声机器自动计算脐血流数值后记录收缩期最大血流速度舒张期最大血流速度 2( 搏动指数 5* 阻力指数 1* 值分别在脊髓硬膜外麻醉开始前及注药后 +% 于同一位置测量脐血流值取次测量平均值以降低采样误差和技术偏倚所有超声数据由位经验丰富的超声科医师独立完成以降低观察者间的误差超声波束取样角度和血流方向之间的角度尽可能接近 D 在所有情况下都应 D 且麻醉后脐血流测量时间不超过 % 统计学处理应用 2522 统计软件进行处理符合正态分布的计量资料采用 3 表示组间比较采用成组检验组内比较采用配对检验等级资料采用秩和检验计数资料采用检验检验水准为 + * 结果产妇血流动力学资料两组产妇围术期心动过缓发生率差异无统计学意义 "2 后 1 组低血压发生率高于 - 组两组间最高和最低收缩压差异无统计学意义术中去氧肾上腺素使用量 1 组高于 - 组表脐血流资料脊髓硬膜外麻醉前两组产妇脐血流值的差异无统计学意义脊髓硬膜外麻醉后 +% 无论是 - 组还是 1 组脐动脉 5* 和 2( 值均降低 + 而 1* 值无明显变化脊髓硬膜外麻醉后 + %- 组 2( 值明显低于 1 组而两组间 5* 和 1* 值差异无统计学意义表新生儿资料两组数据各有例血气分析失败组胎儿脐动静脉血气值血乳酸值差异无统计学意义两组胎儿新生儿 % 和 +%$' 评分的差异无统计学意义表表 * 围术期血流动力学及术中血管收缩药物使用情况 + 项目 - 组 1 组值基础心率次 % 心动过缓发生率 6 低血压发生率 6 最高收缩压 -' 最低收缩压 -' 去氧肾上腺素量! ' -'5 时间 - 组表. 脐血流数据 5* 1* 2( 1 组 5* 1* 2( +3 脊髓硬膜外麻醉前脊髓硬膜外麻醉后 % 与 1 组比较与麻醉前比较

4 "%#!%!."%<&%7! 8! 中国临床医学年月第卷第期表两组新生儿资料对比 3 项目 - 组 1 组值脐动脉 $- 5")5 5)5! "! 脐静脉 $- 5")5 5)5! "! $' 评分 % 时分 % 时分. 讨论同步负荷是指局部麻醉药鞘内注射的同时进行快速的液体扩容脊髓硬膜外麻醉时外周血管下肢及内脏血管扩张导致主要的容量血管血容量减少即使是术前预扩容主要的容量血管也会随外周血管的扩张而收缩同步负荷直接扩充主要的容量血管在防治母体低血压方面比预扩容更有效率晶体与胶体的同步负荷在预防产妇低血压的效果方面研究较少 %#% 等报道了的晶体同步负荷复合小剂量麻黄碱 +'% 在预防麻醉后低血压方面优于胶体液预扩容 <(!%& 等第次比较了 -2 与晶体液分别在麻醉后 +% 内快速扩容同时以去氧肾上腺素 '% 滴注维持母体的收缩压基础值未发现两组母体心排量以及去氧肾上腺素使用量有差异作者认为混合使用去氧肾上腺素时胶体液与晶体液扩容效果在母体心排量的影响上无差异但是预防性使用升压药是否合适还存在争议有研究显示预防性使用升压药物可能会带来母体高血压和胎儿酸血症等问题晶体或胶体同步负荷对子宫胎盘循环的影响目前还未见报道晶体液特点是廉价但血管内维持时间短胶体液则在血管内停留时间长但是可能存在变态反应肾毒性影响凝血等缺点既往文献在扩容选择上具体是晶体液还是胶体液尚无定论本研究中围术期低血压总体发生率与先前研究一致其中 1 组低血压发生率和去氧肾上腺素使用量均高于 - 组提示 - 组同步负荷效果优于 1 组有研究认为怀孕期间母体平均动脉压降低时母体通过骨盆血液循环调节来维持胎儿的灌注早先的研究主要观察硬膜外分娩镇痛时胎盘多普勒血流变化由于不同的分娩镇痛方案导致不同的脐血流阻力同硬膜外分娩镇痛相比脊髓硬膜外麻醉对交感神经阻滞更为严重而以往关于脊髓硬膜外麻醉前后脐动脉血流检测的报道较少胎儿血流的彩色多普勒超声监测是评估胎盘循环非侵入性检查的良好评价手段主要检测脐动脉波形以及脐血流指数 1*5*2(5* 同增加的血管阻力线性相关而 1* 和 2( 同阻力抛物线相关 + 脐动脉多普勒波形反应了血细胞流速在心动周期中的暂时性变化当胎儿的微血管阻力增加时脐动脉搏动增加血管舒张期缩短导致多普勒流速波形表现异常本研究中脊髓硬膜外麻醉后脐动脉波形显示为低阻力抛物线样与麻醉前波形相似脐血流指数评估用于研究血管床远端到所监测血管的阻力低血管指数常见于供应器官如胎盘持续灌注脐动脉 5* 值与胎盘血管阻力正相关与胎盘血流容量负相关本研究中麻醉后组 5* 值均降低说明脊髓硬膜外麻醉后胎盘血管阻力降低胎盘血容量增加组间 5* 值差异无统计学意义本研究未能观察到脊髓硬膜外麻醉前后脐血流 1* 值的明显改变 2( 值亦是反映脐动脉阻力的指标当胎盘血管高阻力导致舒张期流速降低时 2( 值增加研究显示过高的 2( 值预测新生儿进入 8*": 率高本研究中组麻醉前后 2( 值均降低可能的原因是脊髓硬膜外麻醉后回心血量减少胎盘灌注增加导致 2( 值降低而 - 组下降幅度要大于 1 组提示脊髓硬膜外麻醉后 - 组胎盘灌注优于 1 组说明羟乙基淀粉同步负荷增加子宫胎盘灌注效果优于乳酸林格液本研究中组胎儿脐动静脉血气血乳酸 $' 评分差异无统计学意义与先前的研究结果一致关于母体低血压导致胎盘灌注降低所引起的胎儿生理改变还是存在争议高危妊娠人

5 中国临床医学年月第卷第期 "%#!%!."%<&%7!8! 群围术期低血压对胎儿的影响缺乏研究脐血流值在高危妊娠人群中与胎儿预后的相关性值得进一步研究本研究也有一定的局限性首先由于脊髓硬膜外麻醉起效迅速无法持续进行脐血流监测其次由于多普勒超声的操作时间局限性没有进行子宫动脉监测另外本研究没有选择高危妊娠人群产妇一般认为彩色多普勒超声监测胎儿血流对高危妊娠人群的监测更有价值如脐血流超声监测能够早期发现肝内胆汁淤积产妇胎儿的风险由于高危妊娠人群围术期的血流动力学更不稳定因此在高危妊娠人群行剖宫产手术时围术期脐血流值的变化是否更具有临床意义还值得进一步研究参考文献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张庆英程海东子痫前期并发胎儿脐动脉舒张末期血流缺失及返流的母婴结局中国临床医学 + 本文编辑叶婷晓璐

神经功能检查医师是神经功能检查医师神经功能检查医师神经功能检查医师神经功能检查医师是神经功能检查医师急诊内科医师 1

神经功能检查医师是神经功能检查医师神经功能检查医师神经功能检查医师神经功能检查医师是神经功能检查医师急诊内科医师 1 2017 年青岛市西海岸医院 ( 青岛大学附属医院黄岛院区 ) 公开招聘工作人员笔试成绩报考岗位准考证号笔试成绩是否进入面试范围病理科医师 1 170907006 57.5 是体检中心超声医师 170901013 43.7 体检中心超声医师 170906005 59.7 是体检中心超声医师 170907015 60 是体检中心超声医师 170907019 45.2 体检中心超声医师

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