门静脉血栓及海绵样变性的介入治疗

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1 门静脉血栓的影像诊断与介入治疗 韩新巍丁鹏绪周朋利 张文广刘超吴正阳 郑大一附院介入治疗中心河南省介入治疗与临床研究中心郑州大学介入治疗研究所

2 七条属支支 (1) 胃左静脉 Left gastric v. 1 (2) 胃右静脉 Right gastric v. 2 (3) 肠系膜上静脉 Superior mesenteric v. (4) 肠系膜下静脉 Inferior mesenteric v. (5) 脾静脉 Splenic v. (6) 胆囊静脉 Cystic v. (7) 附脐静脉 Paraumbilical v. 收集腹腔内不成对器官 ( 肝除外 ) 静脉血 6 7 P 3 4 5

3 临床意义 (3+1) 静脉曲张脾肿大 腹水 门脉高压三主症 门静脉高压性胃肠道病变

4 门静脉高压症分类 肝前性门静脉高压症 门静脉血栓形成 门静脉海绵样变 脾静脉血栓形成 肝动脉门静脉瘘

5 门静脉高压症分类 肝内性门静脉高压 窦前性 : 血吸虫病性肝硬化 窦性 / 混合性 : 肝炎后肝硬变, 酒精性肝硬变 窦后性 : 肝静脉栓塞 (Budd-Chiari 综合征 )

6 门静脉高压症分类 肝后性门静脉高压症 肝后段下腔静脉闭塞缩窄性心包炎 三尖瓣功能不全 严重心衰

7 门静脉血栓 - 概述 门静脉血栓 (Portal Vein Thrombosis): 发生在门静脉系统, 包括门静脉主干及分支肠系膜上下静脉和脾静脉的深部血管阻塞性疾病,PVT 相对较为少见, 此外, 此类疾病及其并发症处理困难 容易误诊 7

8 病因 肝硬化门脉高压 炎症性 肿瘤性 凝血功能障碍性 腹腔手术后 外伤性 引起门静脉淤血 ( 如肝静脉阻塞, 慢性心力衰竭, 缩窄性心包炎 ) 原因不明

9 流行病学 PVT 在肝硬化病人中的比例约 10-25% 我国 2000 万例肝硬化人群中的潜在发生率达 万例 外科脾切除后继发 PVT 高达 46% 门静脉血栓的发生与性别 肝硬化程度 酒精性肝 硬化等因素有关系 男性比女性发病率高 肝硬化 A 级发生率为 2.5%,B 级为 5.6%,C 级为 10.4% 酒精性肝硬化发生率为 17%, 而非酒精性肝硬化发生率为 10% Habib A, Desai K, Hickey R,et al, Portal vein recanalization-transjugular intrahepatic portosystemic shunt using the transsplenic approach to achieve transplant candidacy in patients with chronic portal vein thrombosis Journal of Vascular and interventional radiology, 2015,26(4),

10 门静脉血栓 - 分型 根据血栓形成的速度 阻塞的部位和范围分为完全或部分 PVT 以及急性或慢性的 PVT 急性和慢性 PVT 两者并没有明确的时间限定 一般认为急性血栓为 2 周内 区分急慢性血栓的简单方法 : 急性血栓无侧支血管和门静脉海绵样变, 并且没有门脉高压症状如脾肿大和食管静脉曲张 慢性血栓则有之 影像学和实验室检查也可区分 CT 平扫 D-2 聚体 10

11 详细分型 Ⅰ 型 : 单纯门静脉主干血栓形成 Ⅱ 型 : 门静脉主干合并所属分支血栓形成 ;Ⅱa 型 : 门静脉主干合并肝内分支血栓形成 ;Ⅱb 型 : 门静脉主干合并脾静脉血栓形成 ;Ⅱc 型 : 门静脉主干合并肠系膜上静脉血栓形成 Ⅲ 型 : 单纯门静脉所属分支血栓形成 ;Ⅲ a 型 : 单纯门静脉肝内分支血栓形成 ;Ⅲb 型 : 单纯脾静脉血栓形成 ; Ⅲc 型 : 单纯肠系膜上静脉血栓形成 Ⅳ 型 : 混合血栓形成 ( 包括门静脉海绵样变性, 但肝内分支正常 ; 门静脉系统完全海绵样变性除外 )

12 临床表现 急性门静脉血栓 : 最典型的表现是突然发作的剧烈腹痛, 其他还包括恶心 发热和腹泻, 最严重可导致肠缺血和肠坏死 慢性门静脉血栓以门脉高压征象为主要表现 门脉高压可产生许多并发症, 如胃食管静脉曲张 脾肿大 贫血和血小板减少等 约 20%-40% 患者可发生上消化道出血 两者关系 : 急性 PVT 未作处理, 最终可形成以门静脉海绵 样变和肝外门静脉高压症为主的慢性 PVT 12

13 临床诊断 1. 临床表现 + 体征 2. 影像学检查 : 超声 CT 和 MRI 是诊断门静脉系统最有效的方法 (1) 超声可显示静脉管腔中的固体物和侧支血管 ( 海绵样变 ), 彩色多普勒超声仪可确定血流方向, 但超声对诊断肠系膜上静脉血栓不甚理想 (2)CT 和 MRI 则可清晰显示肠系膜上静脉血栓和侧支血管 ( 海绵样变 ) 和门脉高压征象 故 CT 和 MRI 诊断门静脉 系统血栓的敏感性高于超声 3. 实验室检查一般无明显特异性, 主要表现为基础疾病改变 13

14 影像诊断 --- 彩色多普勒超声 1 门静脉完全或部分阻塞, 栓子内部未见彩色血流信号 2 栓子部位的管壁周边可见连续性的门静脉血流 门脉癌栓表现 : 1 门静脉完全或部分阻塞, 血流变细, 栓子内可见彩色血流信号 2 栓子部位的管壁周边或栓子内部星点状或线状的搏动性的动脉血流, 有时出现明显彩色混迭图像与高速的动静脉分流曲线

15 影像诊断 --- CT 是目前诊断肝脏疾病重要 常用的检查方法门静脉血栓的 CT 表现 : 1 多见于门静脉主干, 并可顺血流方向蔓延至门静脉分支, 脾静脉血栓可独立于主干血栓单独出现 2 栓子密度较高, 可出现钙化 栓塞多为偏心性, 血栓游离缘常较光滑, 在平行走行的血管中, 呈现条状 柴捆状改变, 在垂直走行管腔较粗的主干内, 可出现典型的 阴阳镜 表现 3 受累管腔可无扩张, 管壁多为连续光滑, 界限清楚

16 影像诊断 --- CT 门脉癌栓的表现 : 1CT 平扫, 癌栓呈低密度充盈缺损影 ; 树枝状分布的门静脉突然中断或门静脉血管内充盈缺损, 可表现为结节状 条状 分支状或呈 Y 形或 新月形 2 动脉期表现为门静脉旁及癌栓内多条不规则排列 迂曲扩张的滋养血管或螺旋动脉, 这种毛刷状血管强化表现代表了 DSA 上的线条征 ; 肿瘤周围非癌变的肝实质在肝动脉期强化 3 肿瘤病灶与栓子相连续 4 可出现动脉 - 门静脉瘘

17 乙肝肝硬化, 脾切除后, 慢性 PVT 患者, 肠系膜上静脉管壁钙化, 肠系膜水肿显影, 结构紊乱

18 门脉主干血栓患者, 门脉期增强扫描见门静脉管壁典型线样强化征或叫轨道征

19 门脉系统广泛血栓患者, 分支型, 门静脉管壁典型线样强化征 动脉期外周带肝实质强化, 反映该区域肝动脉灌注代偿性增加, 肝左内叶及右叶可见大片状低密度影, 呈 中央 - 周围现象

20 脾静脉及肠系膜上静脉栓子合并门脉海绵状变性患者, 第一肝门部团块状低密度影门脉期强化明显, 其密度与周围血管强化程度一致, 病灶周围见较多迂曲血管团 脾静脉及肠系膜上静脉内充盈缺损, 各期均未见强化

21 VR 立体显示 : 门静脉海绵状变性

22 门脉左支 主干充盈缺损 门脉主干及脾静脉充盈缺损

23 CPR 立体显示门脉左支 主干及脾静脉血栓形态 部位 CPR 从另一角度显示充盈缺损及正常门脉右支和肠系膜上静脉

24 治 疗 以往将 PVT 简单分为急性和慢性两种, 治疗越早, 效果越好 但实际上, 区分两者并不那么容易 急性血栓和慢性血栓病因相同, 并且有着相同的治疗目的, 即清除血栓或阻止其继续蔓延, 改善症状, 再通门静脉, 恢复门静脉血流的畅通 急性血栓以抗凝 溶栓和机械清除为主, 再通门静脉 掌握好适应证, 大多数患者都可以得到有效治疗, 门静脉血栓得以清除 但是就诊患者多已经发展为慢性, 抗凝溶栓效果大大降低, 外科手术疗效有限, 目前多以机械再通门静脉为主, 介入治疗的干预使慢性门静脉血栓的处理带来新的转机

25 历史及现状 介 入 治疗 禁忌症 SMA/SA 插管动脉间接溶栓 经皮肝 / 脾穿门静脉置管接触溶栓 / 门静脉成形 TIPSS 途径置管接触溶栓 经皮肝穿门静脉搅拌溶栓 经皮肝穿门静脉辅助下 TIPSS

26 CASE 1 男性,34 岁, 腹痛 4 天无肝病史 CT 示门静脉系统广泛血栓形成, 肝脏形成无明显改变, 无腹水

27 CASE 1 经皮肝穿门静脉造影并置管溶栓

28 CASE 1 术前 术后 2 月

29 Case 2 女,52 岁, 脾切术后 10 天, 腹胀腹痛 3 天 CT 示门静脉急性血栓形成,TIPSS 途径接触溶栓

30 Case 2 TIPSS 途径接触溶栓 1 周术后 1 月 CTV 示门静脉血栓消失, 管壁光滑

31 Case 3 男性,26 岁, 突发腹痛 5 天, 呕血 2 天

32 Case 3

33 Case 3 Angioget 抽吸, 配合局部溶栓

34 Case 3 术前 术后 3 个月

35 女,36 岁, 腹痛腹胀 6 天,2 年前因上消化道出血行脾切除, 外院 CT 见 Case 4

36 Case 4 经皮肝穿门脉造影搅拌溶栓后造影

37 Case 4 经皮肝穿门脉搅拌溶栓过程

38 Case 4 搅拌溶栓后, 门静脉血栓较前明显减少, 术中测压 48mmH 2 o, 后直接留置猪尾导管作为门脉穿刺靶点, 成功行 TIPSS

39 Case 5 乙肝肝硬化,8 年前行脾切断流术, 上消化道大出血就诊 CT: 门静脉海绵样变, 肝内门静脉分支显影差

40 Case 5 经皮肝穿刺 DSA 显示 : 肝内有正常的门静脉分支

41 Case 5 耐心寻找, 进入门静脉主干造影

42 Case 5

43 治疗 --- 局部溶栓 + 机械碎栓 机械碎栓包括球囊血管成形术 / 栓子切除术, 抽吸栓子切除术, 网篮取凝血块术和使用多种工具机械血栓切除术 该技术的优势包括可以迅速清除血栓缩短溶栓时间, 从而减小潜在的威胁生命的溶栓治疗并发症 其可能的缺点是造成门静脉系统血管内膜损伤, 从而可能促进血栓的再发生 局部溶栓联合使用机械碎栓以及支架植入可进一步减少溶栓时间和减小全身溶栓的危险性

44 治疗 溶栓过程中密切监测患者凝血功能和生命体征 但监测到的凝血功能数值不能作为调整抗凝和溶栓药物使用剂量的唯一指标, 密切观察临床症状体征尤为重要 患者出现穿刺点渗血 腹痛加剧 呕血或便血时必须及时对继续抗凝溶栓治疗的风险进行评估

45 治疗 在以下条件下应终止溶栓治疗, 对有活动性出血的要及时给予处理 : 造影显示门静脉内血栓溶解, 血流通畅 随访凝血功能显示 APTT 明显延长,INR>2, 出现明显腹痛, 腹胀 呕血便血 穿刺点渗血增多 皮下淤斑扩大 血红蛋白定量持续减少 甚至心率增快血压下降等活动性出血征象 持续溶栓尿激酶用量已超过 500 万单位

46 治疗 ---TIPS 途径 以往门静脉血栓形成一直被认为是 TIPS 的相对禁忌证 避免了肝脏表面创伤, 大大减少了失血机会 建立门腔静脉分流道, 有效缓解门静脉高压 手术操作难度较高 门体分流将进一步降低肝内门静脉血流量, 肝性脑病机会增加 ; 肝脏对尿激酶 肝素灭活减少, 一定程度增加 了出血的风险

47 治疗 ---TIPS 途径 这条途径对于有严重肝硬化 门静脉高压 食管胃底静脉曲张基础, 需要进行门体分流的患者来说更为合适 当术中需要进入 7F 以上血管鞘进行碎栓 取栓时,TIPSS 途径避免肝外失血, 具有独到优势, 尤其多数患者同时伴有肝硬化 凝血功能异常 腹水等背景

48 治疗 --- 经皮穿肝途径 对于急性 侧支尚未形成的门静脉血栓患者, 用经皮肝穿刺门静脉插管方法溶栓, 操作相对简单, 完全复通门静脉成功率相对高, 血栓复发率相对较低 对于血栓范围广泛, 侧支血管己形成患者, 由于门静脉系统内血流明显缓慢或无血流通过, 溶栓效果欠佳 血栓抽吸时及球囊扩张碎栓时使用的鞘管较粗, 术中及术后使用抗凝药物, 该法溶栓发生出血的风险较高, 严重时可导致死亡

49 肠系膜上动脉置管间接溶栓 当内科保守治疗无效, 不适宜经 TIPS 途径治疗或经 TIPS 途径治疗失败时, 患者有相关症状但病程较长 (>2 周 ) 或影像学检查提示有部分侧支形成无外科治疗指征时, 经导管 SMA 内持续溶栓仍然是一可选择方法 简单 易行, 多不能直接开通主干阻塞, 原因与溶栓剂在循环途中被稀释 降解或经侧支回流有关 评价 SMA 内溶栓的疗效不完全在于开通主干阻塞治疗开始后临床症状改善 侧支血管增多是有效的重要指征

50 结论 影像学诊断的门静脉广泛血栓形成, 造影发现几乎所有的 PVT 肝内门静脉是有血流, 是可以经皮肝穿找到理想的肝内门静脉分支的 辨别 PVT 的性质是重要, 急性与慢性血栓的治疗应不同 判断有无合并门静脉高压是必须的, 存在门静脉高压或 PVT 合并 CTPV 是 TIPSS 的适应症 搅拌溶栓对于急性 PVT 是安全可行的, 近期疗效确切, 远 期疗效值得进一步观察随访 存在门静脉高压 胃冠状静脉破裂出血, 需行胃冠状静脉 栓塞的同时行 TIPSS 分流

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