386 中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No.4 vesels,andpreoperativeasesmentwasconsistentwithintraoperativefinding.operationti

Transcription

1 中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No 三维可视化重建联合门静脉动脉化技术在胰十二指肠切除术的临床应用 外科天地 苏昭杰李文岗陈福真黄军利肖林峰王博亮 摘要 目的探讨三维可视化重建联合门静脉动脉化技术在胰十二指肠切除术的临床应用价值 方法采用回顾性描述性研究方法 收集 2015 年 8 月厦门大学附属成功医院收治的 1 例十二指肠癌患者的临床资料 术前采用 320 层螺旋 CT 行腹上区平扫 动脉期 门静脉期增强扫描, 将二维 CT 图像进行三维重建, 判断肿瘤侵犯胰头 包绕肝门部结构, 制订预手术方案 剖腹探查见肿瘤累及胰头部, 肿瘤未侵犯肠系膜上动脉 肠系膜上静脉, 术中行胰十二指肠切除术 术中行肝固有动脉 门静脉端侧吻合术, 提高肿瘤 R 0 切除率 观察患者手术时间 术中出血量 术后病理学检查结果, 术后 1 周肝功能 并发症和血管通畅情况, 术后 1 个月血管通畅情况, 随访患者肿瘤情况 术后 1 个月行彩色多普勒超声及 DSA 检查了解血管情况 门诊随访了解患者肿瘤情况, 随访时间截至 2015 年 11 月 结果三维重建模型立体 清晰地显示肿瘤解剖位置与血管关系, 术前评估与术中实际情况相符 手术时间为 6.5h, 术中出血量约为 1500mL 术后病理学检查结果为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 患者术后 1 周肝功能基本恢复正常, 无腹腔继发出血 感染 胰瘘 肠瘘等严重并发症发生, 术后 2 周痊愈出院 术后 1 周 1 个月彩色多普勒超声检查示门静脉血流通畅, 术后 1 个月行 DSA 检查发现肝固有动脉未显影, 可见肝脏代偿动脉支 随访期间, 患者未见肿瘤复发 结论三维重建能够进行术前精确评估, 门静脉动脉化对无法保留肝动脉的胰十二指肠切除术有一定的临床应用价值 关键词 十二指肠肿瘤 ; 胰十二指肠切除术 ; 三维可视化重建 ; 门静脉动脉化基金项目 : 国家自然科学基金 ( ); 厦门市科技计划资助项目 (3502Z ) Applicationofthreedimensionalvisualizationcombinedwithportalveinarterializationtechnologiesin pancreaticoduodenectomy SuZhaojie,LiWengang,ChenFuzhen,HuangJunli,XiaoLinfeng,Wang Boliang. DepartmentofHepatopancreatobiliaryandVeselSurgery,ChenggongHospitalofXiamenUniversity,the XiamenKeyLaboratoryofBiliaryTractDiseases,Xiamen361000,China Corespondingauthor:LiWengang, [email protected] Abstract Objective Toexploretheapplicationvalueofthree dimensional(3d)visualizationcombined withportalvein(pv) arterializationtechnologiesinpancreaticoduodenectomy.methods Theretrospective descriptivestudywasadopted.theclinicaldataof1patientwithduodenalcancerwhowasadmitedtothe ChenggongHospitalofXiamenUniversityinAugust2015werecolected.Thepreoperativeplainscanimagesin theupperabdomenandenhancedscanimagesinthearterialandpv phasesusing320 slicespiralctwere convertedtothe3dimagesby3dvisualizationtechnology.the3ddatawereusedfordetectingtumorinvading pancreaticheadandorganizationalstructuresuroundinghepatichilus,andmakingapreliminarysurgicalplan. Openexplorationfoundthattumorinvolvedpancreaticheadanddidn tinvadesuperiormesentericarteryandvein, andthenpancreaticoduodenectomywasappliedtothepatientduringoperation.intraoperativeproperhepatic artery PV end to side anastomosiswasused forincreasing R 0 resection rate. Operation time, volume of intraoperativebloodlos,resultofpostoperativepathologicalexamination,liverfunctionandcomplicationand vascularpatencyatpostoperativeweek1andvascularpatencyatpostoperativemonth1wereobserved.thepatient underwentcolordopplerultrasoundanddigitalsubtractionangiography(dsa)atpostoperativemonth1inorderto detectbloodvesels,andwasfolowedupbyoutpatientexaminationforobservingtumortilnovember2015. Results Therewasaclearandsolid3Dreconstructionmodelbetweenanatomicalpositionoftumorandblood DOI: /cma.j.isn 作者单位 : 厦门大学附属成功医院肝胆胰血管外科厦门市胆道疾病重点实验室 ( 苏昭杰 李文岗 陈福真 黄军利 肖林峰 ); 厦门强本科技有限公司 ( 王博亮 ) 通信作者 : 李文岗, [email protected]

2 386 中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No.4 vesels,andpreoperativeasesmentwasconsistentwithintraoperativefinding.operationtimeandvolumeof intraoperativebloodloswere6.5hoursandabout1500ml.thepatientwasconfirmedasintestinaldifuselarge B cellymphomabypostoperativepathologicalexamination.thepatienthadnormalliverfunctionatpostoperative week1anddischargedfromhospitalatpostoperativeweek2,withoutabdominalsecondaryhemorhage,infection, pancreaticfistula,intestinalfistulaandotherseverecomplications.pvbloodflowingwasnormalbycolordoppler ultrasonographyatpostoperativeweek1andmonth1.dsaexaminationshowedthattherewasnoproperhepatic arteryimagesandvisiblecompensatoryliverarteryatpostoperativemonth1.duringfolow up,notumor recurencewasdetected.conclusion 3Dreconstructionmodelcanprovideanaccuratepreoperativeasesment, andpv arterialization technology forunreserved hepatic artery hasa certain degree ofclinicalvalue in pancreaticoduodenectomy. Keywords Duodenalneoplasms; Pancreaticoduodenectomy; Three dimensionalvisualization; Portalveinarterialization Fund program: NationalNaturalScienceFoundation ofchina( , , , );ScienceandTechnologyPlanProjectofXiamen(3502Z ) 近年来, 三维可视化重建技术在肝脏外科 整形外科和骨科等领域中得到了广泛应用, 并取得了较好的临床效果, 而在胰十二指肠切除术中的应用较少 [1] 临床手术中有时需要切除被肿瘤侵犯的肝动脉, 而肝动脉对肝脏有非常重要的作用 因此, 门静脉动脉化作为一种补救措施被用于临床, 但仍有一定争议 [2] 本研究回顾性分析 2015 年 8 月厦门大学附属成功医院收治的 1 例十二指肠癌患者的临床资料, 探讨应用三维可视化重建联合门静脉动脉化技术行胰十二指肠切除术的临床价值 1 资料与方法 1.1 一般资料采用回顾性描述性研究方法 患者女,33 岁 因反复右季肋区闷胀 1 个月余于 2015 年 8 月 4 日入院 既往于外院行胃镜检查, 见十二指肠球部包块, 活组织病理学检查结果示十二指肠低分化腺癌, 建议进一步行免疫组织化学染色检测确诊 患者有乙型病毒性肝炎病史 10 余年, 无高血压病 糖尿病史 入院体格检查 : 巩膜黄染, 腹部平软, 腹上区近剑突下 右季肋区压痛, 无反跳痛, 未扪及包块, 胃振水音阳性, 肝脾肋下未触及, 肝区及双肾区无叩击痛, 腹部移动性浊音阴性, 肠鸣音稍弱 生化检查 : TBil98μmol/L,DBil75μmol/L; 血常规 肿瘤标志物等均在正常范围 腹部 CT 检查 : 胃幽门及十二指肠球部壁明显增厚, 与肝门 胰头 胆总管 胆囊壁分界不清晰, 胆总管稍扩张, 考虑为胃肠道恶性肿瘤 ( 图 1) 入院诊断: 十二指肠低分化腺癌 ; 乙型病毒性肝炎 本研究通过厦门大学附属成功医院伦理委员会审批, 患者及家属术前均签署手术知情同意书 1.2 方法 数据采集和三维重建 : 术前采用 320 层螺旋 CT 行腹上区平扫 动脉期 门静脉期增强扫描, 层厚 1mm, 层距 1mm 对比剂为碘油醇注射液, 浓度为 350mgI/mL, 采用高压注射器经肘静脉灌注, 剂量为 60mL, 注射速率 4mL/s 采集图像数据以 DICOM 形式存储并导入厦门强本科技有限公司的 Liver2.0 软件进行三维可视化重建 三维可视化重建评估 : 在重建后的三维模型影像上, 通过计算机对重建模型及各组成部分进行放大 缩小 旋转和透明等操作, 全方位观察肿瘤解剖学位置及与腹腔脏器 大血管的关系 三维可视化重建结果显示 :(1) 位置 : 肿瘤位于十二指肠球部 肝门部及胰腺上方 ;(2) 与血管关系 : 肿瘤包绕肝总动脉 肝固有动脉 胃十二指肠动脉, 门静脉部分被包绕 ;(3) 与脏器关系 : 肿瘤完全侵犯胃幽门及十二指肠球部, 与肝门部 胰头 胆总管 胆囊壁分界不清晰 见图 2 根据重建结果, 结合动态影像和静态模型, 判断肿瘤侵犯胰头 包绕肝门部结构, 手术方案拟采用 : 剖腹探查 + 胰十二指肠切除术 ( 备受侵血管切除 + 重建或门静脉 肝固有动脉动脉化方法 ) 手术方法 : 患者于 2015 年 8 月 14 日在全身麻醉下行手术治疗, 取腹部正中切口 ( 长约 20cm), 进腹后见肝脏呈淤胆改变, 胆囊肿胀, 十二指肠球部及肝门部可触及一大小约 7cm 6cm 6cm 肿瘤, 质地坚硬, 与肝门部分界不清, 包绕肝门部脉管结构, 大网膜及肝总动脉旁可触及肿大淋巴结 Kocher 手法切开十二指肠外侧腹膜, 将十二指肠第二 三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离, 见肿瘤累及胰头部 ; 在胰腺下缘游离出肠系膜上动脉 肠系膜上静脉, 其未被肿瘤侵犯 ; 故术中决定行胰十二指肠切除术 骨骼化肝十二指肠韧带, 游离并骨骼化腹腔干 肝总动脉 脾动脉, 见肝固有动脉及胃十二指肠动脉被肿瘤包绕, 无法完全游离, 为提高肿瘤 R 0 切除率,

3 中华消化外科杂志 ２０ ６年 ４月第 ５卷第 ４期 Ｃｈ ｎｊｄ ｇｓｕ ｇ Ａｐ ｌ２０ ６ Ｖｏ ｌ ５ Ｎｏ ４ ３８７ 术中切断一段长约 ３ｃ ｍ肝固有动脉 因肝门处入肝 愈出院 术后 周复查彩色多普勒超声示门静脉管 动脉端较细较深 无法行端端吻合或血管移植重建 腔通畅 探及肝固有动脉血流汇入门静脉信号 图 ６ 修复 遂行肝固有动脉 门静脉端侧吻合术 门静脉 肝门 处 门 静 脉 内 径 约 ０ｍｍ 门 静 脉 中 段 内 径 约 肝固有动脉动脉化 在肠系膜上静脉左侧贯通胰 ２ｍｍ 肝门处门静脉较大流速约 ２ ００ｃ 门静 腺上下缘后切断胰腺 分离胃大弯 胃小弯后离断 脉中段较大流速约 ９４ ８０ｃ 胃 顺逆结合切除胆囊 横断肝总管 最终完整切除 术后 个月再次复查彩色多普勒超声检查示门 肿瘤及行区域淋巴结清扫 最后逐步完成消化道重 静脉通畅 未见明显肝固有动脉血流信号 图 ７ 建 见图 ３ ４ 肝门处门静脉内径约 ８５ｍｍ 门静脉中段内径约 ３ 观察指标 ９ ９ｍｍ 肝门处门静脉较大流速约 ２２５２ｃ 门 观察患者手术时间 术中出血量 术后病理学检 静脉中段较大流速约 ５０８７ｃ 术后 个月行 查结果 术后 周肝功能 并发症和血管通畅情况 ＤＳＡ检查 经腹腔干造影 脾动脉显影良好 肝固有 术后 个月血管通畅情况 随访患者肿瘤情况 动脉未显影 故未行肝固有动脉栓塞术 另可见一侧 ４ 随访 支动脉代偿至左半肝 图 ８ 经肠系膜上动脉造影 术后 个月来院行彩色多普勒超声及 ＤＳＡ检 检查 肠系膜血管显影良好 可见一侧支动脉代偿至 查了解血管情况 门诊随访了解患者肿瘤情况 随 右半肝 图 ９ 经腹主动脉造影检查 肝内可见代偿 ０ ５年 月 访时间截至 ２ 动脉支 图 ０ 随访期间 患者未见瘤复发 ２ 结果 ３ 讨论 术前成功完成三维可视化重建 术中所见与术 胰十二指肠切除术主要适用于胰头部肿瘤的外 前三维可视化重建结果基本吻合 手术方案与术前 科治疗 其难度较大 手术风险高 国内报道标准胰 制订方案相同 手术时间为 ６ ５ｈ 术中出血量约为 十二指肠切除术后并发症的发生率为 ５ ４ ５ ５ ００ｍＬ 术后病理学检查结果为弥漫性大 Ｂ细胞 围术期病死率 ５ ３ 胰头部肿瘤因其发病的隐匿 淋巴瘤 图 ５ 性及生物学行为的特殊性 导致肿瘤易侵犯周围血 术后 周肝功能基本恢复正常 无腹腔继发出 管 神经 给根治性切除带来了困难 ４ 其中血管受 血 感染 胰瘘 肠瘘等严重并发症发生 术后 ２周痊 累是影响根治性切除的重要因素 因此 术前对肿瘤 图 腹部 ＣＴ检查结果 Ａ 增强 ＣＴ扫描动脉期示肿瘤侵犯肝门部及胆囊 包绕肝固有动脉 肝右动脉 肝左动脉 增强 ＣＴ扫描门静脉 期示肿瘤包绕 Ｃ增强 ＣＴ扫描动脉期示肿瘤下极侵犯胰头部 增强 ＣＴ扫描动脉期冠状位示肿瘤侵犯肝固有动脉 Ａ 肝右动脉 十二指肠肠腔 Ｃ 肿瘤 肝固有动脉 Ｅ 胃 Ｆ 脾动脉 Ｇ 胆囊 Ｈ Ｉ 十二指肠球部 Ｊ 胰腺 图 ２ 三维可视化重建后图像 ２Ａ 正面图 肿瘤与胆囊分界不清晰 十二指肠 胆总管被肿瘤包绕 肝脏未受肿瘤侵犯 ２ 背面图 双肾 胃未 受肿瘤侵犯 ２Ｃ 移除胃及肝脏显示胰头明显受肿瘤侵犯 门静脉 肝动脉被包绕 ２ 移除胃及肝脏俯视图门静脉 肝动脉被肿瘤包绕 肝总动脉 Ａ 胃 肝脏 Ｃ 胆囊 肿瘤 Ｅ 十二指肠 Ｆ 左右肾脏 Ｇ Ｈ 腹主动脉 Ｉ 胰腺

4 ３８８ 中华消化外科杂志 ２０ ６年 ４月第 ５卷第 ４期 Ｃｈ ｎｊｄ ｇｓ ｕ ｇ Ａｐ ｌ２０ ６ Ｖｏ ｌ ５ Ｎｏ ４ 图 ３ 术中图片 ３Ａ 切除肿瘤并血管骨骼化 ３ 肝固有动脉 门静脉端侧吻合术前肝脏 ３Ｃ肝固有动脉 门静脉端侧吻合术 ３肝固有动 脉 门静脉端侧吻合术后肝脏 Ａ 下腔静脉 Ｃ 肝固有动脉 脾动脉 Ｅ脾静脉 Ｆ肠系膜上动脉 Ｇ肝总管 Ｈ肝脏 Ｉ 胰腺 Ｊ 肝固有动脉吻合口 门静脉 图 ４ 切除的肿瘤标本 图 ５ 切除的肿瘤标本病理学检查结果 免疫组织化学染色 低倍放大 重建技术逐渐得到广泛应用 ５ 其能够将 ＣＴ检查 的二维平面图像转化成三维立体图像 可以任意旋 转 缩放 组合显示 透明化或隐藏目标脏器模型 清 楚显示肿瘤的大小及形态 与脏器及血管的解剖关 系 侵犯情况 弥补了 ＣＴ检查无法立体全面地显示肿 图 ６ 术后 周彩色多普勒超声检查探及肝固有动脉血流汇入门静 瘤及血管的局限性 使术前评估更加真实 可靠 有助 脉信号 于肿瘤的术前评估和手术方案规划 ６ Ａ 下腔静脉 Ｃ肝固有动脉血流进入门静脉处 肝固有动脉 图 ７ 术后 个月彩色多普勒超声检查未见明显 下腔静脉 肝固有动脉血流信号 Ａ 临床上胰头部肿瘤如累及肝动脉 采用经典的胰 十二指肠切除难以达到根治目的 因此 需要联合肝 解剖学及可切除性的评估显得尤为关键 目前 术前 动脉切除 肝脏血供主要来源于门静脉 如患者肝功 评估主要借助 ＣＴ ＭＲＩ影像学检查方法 ＣＴ检查分 能良好 结扎肝动脉一般不会造成肝脏缺血或坏死 辨率高 图像清晰 能客观显示肿瘤与周围脏器及血 但在肝门部肿瘤行扩大的根治性切除时 常由于骨骼 管的关系 在临床上应用较多 化肝十二指肠韧带而使剩余肝脏失去侧支循环的动 近年来 随着医学影像技术的发展 三维可视化 脉血供应 当肝动脉被切除后无法重建而不能恢复肝 图 ８ 腹腔干造影检查未见肝固有动脉显影 可见有侧支动脉代偿至左半肝 半肝 图 ０ 腹主动脉造影检查示肝内代偿动脉支 图 ９ 肠系膜上动脉造影检查显示有侧支动脉代偿至右

5 中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No 脏动脉血供应时, 就有可能造成严重并发症, 如肝脓肿和胆肠吻合口漏甚至肝衰竭等并发症 [7] 用动脉血代替门静脉血灌注肝脏的设想, 最初是由 Cohn (1952 年 ) 和 Fisher(1954 年 ) 根据门静脉高压门腔分流术后肝脏血流灌注减少, 术后肝性脑病发生率升高提出 门静脉动脉化方式较多 : 完全或部分门静脉动脉化, 直接吻合或架桥吻合, 供血动脉有肝动脉 右肾动脉 脾动脉 胃右动脉等 [2] 门静脉动脉化作为一种有效的方法, 短期内可以显著改善肝功能, 促进肝细胞的再生和防治肝衰竭, 减少胆道并发症的发生 [8] [9] Nardo 等报道 1 例急性肝衰竭患者, 无法行肝移植, 尝试门静脉动脉化手术, 术后肝功能逐渐恢 [10] 复, 康复出院 Tsivian 等的研究结果显示 : 门静脉动脉化在预防和治疗急性肝衰竭中是安全可靠的 然而, 门静脉动脉化毕竟是破坏了正常解剖结构, 虽然短期内对肝脏有益, 但是从长期看来, 术后带来了门静脉压力的增高 凋亡肝细胞的增加 肝营养因子的减少等不良反应 [11] [12] Bonnet 等采用门静脉限 [13] 流方法 Kondo 等通过血管造影检查发现门静脉高压及确定侧支循环形成后, 采用介入方法对吻合口进行栓塞 因此, 目前主要采取动脉限流及术后选择合适时机动脉栓塞的方法来减轻或避免不良反 [8] 应的产生 陈永亮等认为 : 临床上在动脉化术后 1~6 个月设法阻断动脉化比较合理 本例患者有 10 余年乙型病毒性肝炎病史, 术前 TBil 升高, 术中完全骨骼化肝十二指肠韧带, 肝脏完全失去肝动脉及大部分侧支循环供血后会引起肝损害, 术后胆肠吻合口漏 肝脓肿等并发症发生率极高, 严重者可引起肝衰竭 因此, 采用肝固有动脉 门静脉端侧吻合, 增加门静脉血流, 以利于早期肝功能恢复 术后 1 周肝功能恢复正常, 未出现胆道并发症 为避免门静脉动脉化长期引起的门静脉高压症等不良反应, 术后 1 个月拟行肝固有动脉栓塞术, DSA 检查示门静脉动脉化吻合口已闭塞, 肝脏代偿动脉支形成 吻合口闭塞考虑可能是由于近心端肝动脉较长, 端侧吻合及吻合口较小 ; 门静脉接受动脉血后压力增高, 动静脉之间压力差逐渐减少, 引起吻合口血流逐渐变慢致血栓形成堵塞血管 同时代偿动脉支形成, 有利于远期肝功能恢复 本例患者无胆瘘 吻合口瘘等发生, 提示该手术方式短期内安全有效 综上, 三维可视化重建技术能够对胰十二指肠切除术前作出精确评估及协助手术方案的制订, 为扩大 的胰十二指肠切除血管切除重建提供可靠依据和充分准备 ; 同时门静脉动脉化术后患者肝功能顺利恢复, 短期内无明显不良反应, 对部分无法保留肝动脉和常规行动脉吻合的胰十二指肠切除术有一定的临床应用价值 虽然门静脉动脉化可作为一种重要补救措施应用于临床, 但仍需合理和规范化 参考文献 [1] 方驰华, 蔡伟, 莫志康, 等. 三维可视引导下经 3D 腹腔镜胆道硬镜靶向碎石治疗肝胆管结石 36 例临床分析 [J]. 中国实用外科杂志,2016,36(3): DOI: /CJPS.ISSN [2] 赵耀, 王海强. 门静脉动脉化的基础与临床 [J]. 医学综述,2014, 20(8): DOI: /j.isn [3] 周晓宏, 何勇, 龚建平. 胰十二指肠切除术后四大并发症的防治 [J]. 中国现代普通外科进展,2011,14(5): DOI: /j.isn [4] ChuaTC,SaxenaA.Extendedpancreaticoduodenectomywithvas cularresectionforpancreaticcancer:asystematicreview[j].j GastrointestSurg,2010,14(9): DOI: /s [5] 方驰华, 项楠. 数字化微创技术在肝胆胰外科的应用 [J]. 中国微创外科杂志,2011,1l(1):15 19.DOI: /j.isn [6] 苏昭杰, 李文岗, 陈福真, 等. 三维可视化技术在腹膜后肿瘤术前评估中应用价值 ( 附 15 例报告 )[J]. 中国实用外科杂志, 2015,35(1): DOI: /CJPS.ISSN [7] IsekiJ,NoieT,TouyamaK,etal.Mesentericarterioportalshunt afterhepaticarteryinteruption[j].surgery,1998,123: [8] 陈永亮, 黄志强, 周宁新, 等. 门静脉动脉化在肝门部胆管癌根治性切除术中的应用 [J]. 中华普通外科杂志,2007,22(6): DOI: /j.isn: X [9] NardoB,PuvianiL,CaraceniP,etal.Technicalaspectsofportal veinarterializationforacuteliverfailure:fromratlabtoman[j]. TransplantProc,2006,38(4): DOI: /j. transproceed [10]TsivianM,NeriF,PreziD,etal.Portalveinarterializationin hepatobiliarysurgeryandlivertransplantation[j].transplantproc, 2007,39(6): DOI: /j.transproceed [11] 李文岗, 李滨, 高丽杰, 等. 限制流量的门静脉动脉化对大鼠肝脏功能和结构的远期影响 [J]. 中华普通外科杂志,2006,21(1): DOI: /j.isn X [12]BonnetS,SauvanetA,BrunoO,etal.Long term survivalafter portalveinarterializationforportalveinthrombosisinorthotopicliv ertransplantation[j].gastroenterolclinbiol,2010,34(1): DOI: /j.gcb [13]KondoS,HiranoS,AmboY,etal.Artefioportalshuntingalterna tivetomicrovascularreconstructionafterhepaticarteryresection [J].BrJSurg,2004,91(2): DOI: /bjs ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 张玉琳 )