476 介入放射学杂志 2015 年 6 月第 24 卷第 6 期 J Intervent Radiol 2015, Vol.24, No.6 多层螺旋 CT 及其门静脉造影在 TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术前应用价值 李松蔚, 张捷, 闫东, 王家平, 孙勇, 童玉云, 李琳, 谢雯钰, 李迎春

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1 476 多层螺旋 CT 及其门静脉造影在 TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术前应用价值 李松蔚, 张捷, 闫东, 王家平, 孙勇, 童玉云, 李琳, 谢雯钰, 李迎春 摘要 目的探讨多层螺旋 CT(MSCT) 及多层螺旋 CT 门静脉造影 (MSCTP) 在经颈静脉肝内门体分流 (TIPS) 联合胃冠状静脉栓塞 (GCVE) 术前应用的价值 方法对 126 例肝硬化门静脉高压伴发食管胃底静脉破裂出血或顽固性腹水拟行 TIPS 联合 GCVE 患者, 术前行 MSCT 及 MSCTP 检查 采用最大密度投影 (MIP) 多平面重组(MPR) 遮蔽表面显示(SSD) 和容积再现 (VR) 等后处理技术全面了解肝脏情况 结果 MSCT 及 MSCTP 能清晰显示肝硬化肝脏形态变化 肝静脉与门静脉空间位置关系 门静脉侧支循环开放程度和范围以及腹水等情况, 为 TIPS 联合 GCVE 术前评估提供了重要的解剖信息 结论 MSCT 及 MSCTP 是无创性检查并明确诊断肝硬化门脉高压症的可靠方法, 对 TIPS 联合 GCVE 术中准确引导门静脉穿刺及静脉栓塞治疗具有重要指导意义 关键词 肝硬化 ; 颈静脉肝内门体分流术 ; 多层螺旋 CT; 多层螺旋 CT 门静脉造影中图分类号 :R551.1 文献标志码 :A 文章编号 :1008 鄄 794X(2015) 鄄 06 鄄 0476 鄄 05 The preoperative application of MSCT and MSCTP in performing TIPS combined with gastric coronary vein embolization LI Song 蛳 wei, ZHANG Jie, YAN Dong, WANG Jia 蛳 ping, SUN Yong, TONG Yu 蛳 yun, LI Lin, XIE Wen 蛳 yu, LI Ying 蛳 chun. Department of Interventional Radiology, Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming, Yunnan Province , China Corresponding author: LI Ying 蛳 chun, E 蛳 mail: yc303@vip.sina.com Abstract Objective To evaluate the clinical application of preoperative multi 蛳 slice computed tomography (MSCT) and multi 蛳 slice computed tomography portography (MSCTP) in performing transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS) combined with gastric coronary vein embolization (GCVE). Methods A total of 126 patients with cirrhosis complicated by upper gastrointestinal bleeding or massive ascites due to portal hypertension were enrolled in this study. The patients were arranged to receive TIPSS together with GCVE. Before the treatment, MSCT and MSCTP were performed in all patients. By using post 蛳 processing techniques, including maximum intensity projection (MIP), multiplanar reformation (MPR), volume rendering (VR) and surface shade display (SSD), the anatomy of liver was comprehensively evaluated. Results Both MSCT and MSCTP could clearly display morphologic changes of liver, the spatial relationship of the portal and hepatic veins, the degree and extent of portal collateral circulation, and the severity of ascites, which provided important anatomical information for preoperative evaluation of TIPSS and GCVE. Conclusion MSCT and MSCTP are non 蛳 invasive and reliable examinations for the diagnosis of cirrhosis with portal hypertension, it can further clarify the diagnosis and guide the performance of TIPSS and GCVE.(J Intervent Radiol, 2015, 24: 476 鄄 480) Key words cirrhosis; transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt; multi 蛳 slice computed tomography; multi 蛳 slice computed tomography portography DOI: / j.issn x 基金项目 : 云南省卫生科技项目 (2012WS0107); 云南省卫生科技计划项目 (2014NS112) 作者单位 : 昆明医科大学第二附属医院介入放射科通信作者 : 李迎春 E 蛳 mail: yc303@vip.sina.com

2 477 近年来, 经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS) 联合胃冠状静脉栓塞术 (GCVE) 已成为治疗肝硬化门静脉高压的重要手段, 其在降低门静脉压力 预防和治疗食管胃底静脉破裂出血的疗效已受到广 [1] 泛认可 术前影像学评估有助于术者详细了解肝静脉和门静脉的空间位置关系, 以选择最佳分流道位置并正确引导穿刺 栓塞治疗静脉, 避免术后严重并发症发生 本文探讨多层螺旋 CT(MSCT) 及多层螺旋 CT 门静脉造影 (MSCTP) 检查在 TIPS 联合 GCVE 手术前的应用价值 1 材料与方法 1.1 患者资料收集昆明医科大学第二附属医院介入放射科 2008 年 1 月至 2012 年 12 月收治的接受 TIPS 联合 GCVE 术治疗的肝硬化门静脉高压伴发食管胃底静脉破裂出血或顽固性腹水患者 126 例, 其中男 94 例, 女 32 例, 平均年龄 (53.8±13.7 岁 ) 所有患者病史 临床症状和体征 实验室检查及影像学检查的结果均符合失代偿期肝硬化伴门静脉高压的诊断 肝功能 Child 蛳 Pugh 分级 :A 级 17 例,B 级 78 例, C 级 31 例 临床表现均为门静脉高压性上消化道出血 ( 反复出血 1~6 次 ) 或大量腹水, 其中 1 例曾行肝左叶切除,3 例曾行脾切除 1.2 设备与检查方法扫描相关设备和材料包括飞利浦 Brilliance ict 128 排 256 层螺旋极速 CT 机 飞利浦 EBW 智能高级后处理工作站 CT 增强注射器 ( 美国 Medrao 公司双筒高压注射器 18~20 G 套管针 ) 对比剂 ( 德国 Bayer 公司碘普罗胺注射液,370 mg/ml) CT 平扫定位后, 用增强注射器从肘正中静脉注入碘普罗胺 70~90 ml (1.5 ml/kg) 和生理盐水 45 ml, 注入速率 5 ml/s, 注射延迟 8 s 后启动螺旋 JOG 模式开始扫描 ( 探测器范围 128 mm mm, Z 轴范围 200~250 mm, 管电压 120 kv, 管电流 220 mas, 层厚 2.5 mm, 床速 183 mm/s, 螺距 0.915, 球管旋转速度 0.4 s/ 周, 矩阵 , 扫描野 400 mm 400 mm) 重复螺旋扫描 8 次, 每次间隔 6~7 s, 共计时 110 s 1.3 图像后处理将扫描所得图像传入 EBW 工作站, 采用最大密度投影 (MIP) 多平面重组(MPR) 遮蔽表面显示 (SSD) 和容积再现 (VR) 等后处理技术对肝静脉与门静脉空间位置关系, 门静脉 脾静脉 肠系膜上静 脉通畅情况, 分流静脉开口及走行, 是否存在肝脏占位性病变和胸腹水等进行图像分析 1.4 TIPS 联合 GCVE 手术手术设备和器材包括德国西门子 AXIOM 蛳 Artis 数字减影血管造影系统, 美国 Medrao 公司 Mark V 高压注射器, 美国 Cook 公司 Rups 蛳 100 穿剌套件 直头多侧孔导管 OPTA 蛳 pro 球囊导管 栓塞弹簧圈, 日本 Terumo 公司 Cobra 导管和加硬交换导丝, 德国 Bard 公司 Fluency 覆膜支架 E 蛳 Luminexx 裸支架 手术在局部麻醉下进行, 患者仰卧, 头稍左偏, 常规消毒铺巾 ; 穿刺右颈内静脉, 成功送入导丝, 将 Rups 蛳 100 穿刺套件送至肝静脉 ; 结合术前 MSCT MSCTP 及肝静脉造影结果选择合适位置, 从肝静脉穿刺门静脉, 成功后引入导丝并交换直头多侧孔导管行门静脉造影, 测定门静脉压力 根据术前 MSCTP 和直接门静脉造影结果用弹簧圈行静脉栓塞 ; 交换球囊导管行分流道扩张成形, 送入支架释放系统, 准确定位后释放支架, 即刻造影确认支架血流通畅, 扩张充分, 无静脉显影 ; 再次测压, 达到手术成功标准 ( 门静脉与右心房压力差降至 12 mmhg 以下或门静脉压力较术前下降 20% 以上 ) 后手术完成 术后 24 h 患者卧床 ( 一级护理 ), 监测生命体征 有无腹腔内出血表现, 常规给予抑酸 抗凝 抗感染 ( 酌情 ) 预防性抗肝昏迷治疗 2 结果 2.1 血管分析 MSCT 及 MSCTP 能清晰显示门静脉 肝静脉 4~5 级分支, 门静脉期成功显示了脾静脉和肠系膜上静脉主干及主要分支, 是否存在血栓等详细情况 ( 表 1) 通过多种后处理重建技术, 清楚显示了肝硬化肝裂增宽程度 门静脉肝实质包裹情况 ( 表 2) 肝静脉和门静脉空间位置关系以及穿刺角度和距离 表 1 MSCT 和 MSCTP 检查显示肝脏血管系统情况血管部位 /% 不 /% 血栓例数 /% 门静脉主干 120(95.24) 6(4.76) * 15(11.90) 门静脉右支 119(94.44) 7(5.56) 11(8.73) 门静脉左支 120(95.24) 6(4.76) 15(11.90) 脾静脉 123(97.62) 3(2.38) ** 10(7.94) 肠系膜上静脉 126(100) 0(0) 12(9.52) 下腔静脉 126(100) 0(0) 2(1.59) 肝右静脉 122(96.83) 4(3.17) 0(0) 肝中静脉 121(96.03) 5(3.97) 1(0.79) 肝左静脉 118(93.65) 8(6.35) 0(0) 注 : * 6 例门静脉海绵样变 ; ** 3 例脾切除

3 介入放射学杂志 2015 年 6 月第 24 卷第 6 期 478 表2 血管部位 门静脉分叉部 门静脉右支 门静脉左支 门静脉肝实质包裹情况 J Intervent Radiol 2015 Vol 24 No 6 腔内 食管周围静脉表现为食管壁外呈簇状聚 有肝实质包裹 /% 无肝实质包裹 /% 集盘曲血管影 胃短静脉表现为胃底大弯侧与 脾门之间纠集 扭曲增粗血管影 本组患者静 脉表现见表 3 根据术前 MSCTP 影像提示 术中对 静脉进行栓塞治疗 预防再出血 图 表3 门静脉高压侧支循环 胃冠状静脉表现为胃小弯和肝左叶后壁 门静脉高压静脉情况 胃冠状静脉 胃短静脉 食管静脉 脾肾静脉 附脐静脉 分流 项目 之间迂曲扩张的血管影 食管静脉表现为下段 食管壁环形增厚 可见结节状强化血管影突向食管 所占比例 % % % % % ①MSCTP 显示门静脉 的胃冠状静脉和胃短静脉 脾肾分流 ② 术中直接门静脉造 影 因血流方向 巨大脾肾分流 导管深入脾静脉不足 未显示的胃短静脉 ③ 栓塞脾肾分流和胃冠状 静 脉 后 门 静 脉 充 盈 良 好 近 端 侧 支 曲 张 静 脉 显 影 与 术 前 MSCTP 相 符 合 ④ 根 据 术 前 MSCTP 提示存在胃短静脉 术中寻找并栓塞胃短静脉 ⑤ 术后直接门静脉造影 所有侧支的静脉栓塞 支架位置良好 通畅 图1 2.3 MSCTA 显示门静脉高压侧支静脉并引导栓塞治疗 肝硬化其它影像学特征 者可有胸水 肝硬化晚期可导致肝癌 本组 126 例 肝硬化门静脉高压患者往往伴有腹水 部分患 患者 MSCT 检查结果见表 4 表4 项目 所占比例 例患者肝硬化 MSCT 影像学特征 腹水 胸水 脾肿大 胆管扩张 肝血管瘤 肝囊肿 肝癌 不明性质肝脏包块 % % % % % % % % TIPS 联合 GCVE 手术结果 生率均具有重要指导意义 本 组 126 例 患 者 中 24 例 因 术 前 MSCT 和 3.1 明确肝硬化门静脉高压诊断 MSCTP 评 估 存在手术绝 对 禁 忌 证 或 相对 禁 忌 证 未 行手术 其中门静脉海绵样变 6 例 胆管明显扩张 2 例 门静脉及 肠 系 膜 上 静 脉 血 栓 6 例 肝 癌 伴 发 门 MSCT 增 强 扫 描 及 MSCTP 三 维 重 建 可 清 晰 显 示肝 脏 变 形 缩 小 等 形 态 变 化 肝 内 门 静 脉 3 级 以 静脉癌 栓 2 例 肝 囊 肿 位 于 穿 刺 道 2 例 肝 癌 位 于 等 门静 脉 高 压 症 表 现 有 助 于 进 一 步 明 确 肝 硬 化 穿刺道 3 例 肝动脉 - 门静脉瘘 1 例 门静脉分支无 门静脉高压的诊 断 评 价 门 静 脉 高 压 严 重 程 度 为 肝 实质包裹 2 例 对 其余 102 例 成 功 实 施 了 TIPS 下 一 步 治 疗 方 案 的 选 择 提 供 重 要 依 据 3 本 组 患 联合 GCVE 术 术中根据术前 MSCT 和 MSCTP 检 者除 6 例门静脉海绵样变及 1 例肝左叶切除导致 查设计的穿刺路径进行门静脉穿刺 穿刺成功率为 门静脉主 干 及 左 右 支 未 显 示 外 其 余 患 者 门 静 脉 100% 图 2 均显示清晰 并同时显示出门静脉肝实质包裹及 上 分支变 细 门静 脉 主 干 增 粗 侧 支 引 流 静 脉 曲 张 血栓情况 除 3 例脾切 除 患 者 脾静脉未显示外 其 3 讨论 余患者清晰显示脾静脉和肠系膜上静脉及血栓情 TIPS 联合 GCVE 是介入放射学领域最复杂 应 用技术最多 操作难度最大的手术之一 2 MSCT 增 况 本 组 部分患 者 肝 静脉显示不清 术中造影证 实 强扫描和 MSCTP 三维成像可清晰显示肝脏血管系 可 能 与 肝 静 脉 管 径 纤 细 有 关 另 外 MSCT 能 同 时 统 对 提高手术成 功 率 和 减 少 术 中 术 后 并 发 症 发 作肝灌注分析 对术前 术后肝灌注情况进行对比 肝 静脉存在 但 较 纤 细 不 显 示 的 原 因 我 们 认 为

4 介入放射学杂志 2015 年 6 月第 24 卷第 6 期 J Intervent Radiol 2015 Vol 24 No ①MSCT 显示肝左中右静脉 ② MSCT 显示肝静脉与门静脉叠加 ③MSCTP 显示肝右静脉与门静脉叠加 ④MSCTP 显示肝中静脉与门静脉叠 加 ⑤MSCTP 正位肝中静脉穿刺门静脉左支路径 设计 ⑥MSCTP 侧位肝中静脉穿刺门静脉左支路径设计 ⑦ 术中根据 MSCT 和 MSCTP 设计 穿刺路径 经肝中静脉穿刺门静脉左支根部成功 即刻行门静脉造影 ⑧TIPS 和 GCVE 术后造影 图2 MSCT 和 MSCTP 引导 TIPS 联合 GCVE 术中门静脉穿刺 可 评 价 TIPS 联 合 GCVE 手 术 对 肝 灌 注 的 影 响 尤 关 键 也 是 导 致 心 包 填 塞 腹 腔 内 出 血 胆 道 损 伤 其是对覆膜支架在 TIPS 中应用安全性的评价意义 等严重并发症的重要环节 6 术者除必须具有丰富 较大 的临 床 操 作 经验 外 还 须 结 合 术 前 影 像 学 资 料 尤 3.2 把握 TIPS 联合 GCVE 禁忌证和适应证 其是 MSCT 及 MSCTP 检查结果进行风 险 评估 经 美 国 肝 病 研 究 学 会 AASLD 2009 年 更 新 的 处 理 后 的 MSCTP 图 像 可 自 由 旋 转 和 叠 加 从 不 同 TIPS 在处理门静脉高压中的作用实践指南 中明 方 向 和 角 度 观 察 血 管 清 晰 显 示 门 静 脉 肝 静 脉 确将可导致并发症增加和操作失败的解剖学禁忌 下 腔 静脉间 空 间 位 置 关 系 准 确 测 量 血 管 直 径 空 4 证 归属为 TIPS 手术相对禁忌证 国内一些专家 间距离及角度 同时还能提供肝内外组织器官的 也指出 非 TIPS 适应证的门静脉高压症 如先天性 基 本 信 息 7 为 选 择 最 佳 穿 刺 位 置 方 向 和 深 度 提 门静脉发育不良和门静脉海绵样变 以肝静脉开口 供更多信息 有助于术者对穿刺危险性作出足够 部和下 腔 静脉闭 塞 或 狭 窄 为 主 的 布 - 加 综 合 征 门 的估 计 准 确 引 导 穿 刺 排 除 手 术 禁 忌 证 后 本 组 静脉血栓或癌栓形成导致的门静脉闭塞或狭窄 多 有 102 例 患 者 成 功 接 受 了 TIPS 联 合 GCVE 术 其 囊肝及肝肿瘤并发门静脉高压症 胆管发育畸形或 中 包 括 10 例 门 静 脉 主 干 或 门 静 脉 左 右 支 内 血 栓 扩张 肝动脉 - 门静脉分流等 虽没有列入绝对禁忌 患者 术中均按术前 MSCT 及 MSCTP 设计的穿刺 证 但 存 在 入路 或 出 路 不 全 的 问 题 只 有 在 非 常 特 方案进行门静脉穿刺 1 3 针 穿刺成功率为 100% 5 殊的情况下 方可采用 TIPS 试行治疗 MSCT 和 穿刺 成 功 后 直 接 门 静 脉 造 影 显 示 门 静 脉 穿 刺 点 与 MSCTP 可从影像解剖学角度评估患者 了解患者是 否存在以上绝对禁忌证或相对禁忌证 本组 126 例 患者中门静脉海绵样变 6 例 门静脉血栓完全梗阻 6 例 穿刺道囊肿或肿瘤 5 例 门静脉穿刺点主干或 分叉部位无肝实质包裹 2 例 胆管明显扩张 2 例 术前 设 计 的 穿 刺 方 案 基 本 相 符 门 静 脉 进 针 点 位 肝动脉-门静 脉 瘘 1 例 和 肝 癌 伴 发 门 静 脉 癌 栓 2 提高穿刺成功率和安全性 减少多次穿刺对肝脏 例 均因相对禁忌证和绝对禁忌证而未行手术 从 造成的机械性损伤 而保证了患者手术适应证的选择 降低了术中操作 3.4 置 偏 差 均 在 1 cm 以 内 考 虑 与 患 者 呼 吸 活 动 度 相 关 所有成功实施 TIPS 联合 GCVE 术的患者 均 无与门静脉穿刺相关的严重并发症发生 因此 术 前根据 MSCT 及 MSCTP 设计的门静脉穿刺方 案 可 预防静脉漏栓和误栓 失败及术后并发症的发生 对其余 102 例患者均成 肝硬化门静脉高压时最常见的侧支循环有胃 功实施了 TIPS 联合 GCVE 手术 达到门静脉减压分 冠状静脉 胃短静脉 食管及食管旁 静 脉 附 脐 静 流和止血的效果 脉 奇静脉 半奇静脉 门静脉压力较高时还可出现 3.3 引导门静脉穿刺 脾 肾 分 流 8 9 一 些 专 家 研 究 结 果 显 示 TIPS 联 合 肝内门静脉穿刺是 TIPS 手术操作能否成功的 GCVE 能有效降低门脉压力 预防或延迟新生侧支

5 480 血管形成, 具有安全性好 止血效果确切 再出血率低等优点, 其疗效优于单纯行 TIPS [10,11] 本研究同 [12] 样采用了 TIPS 联合 GCVE 手术方式 Lshikawa 等研究表明,MSCTP 能够检出 100% 的胃底静脉 32.5% 的胃冠状静脉 81.3% 的胃短静脉 100% 的脾肾分流, 对门静脉高压侧支循环的显示优势明显 本研究结果也类似, 术前 MSCTP 能充分显示门静脉系统侧支引流静脉的全貌, 明确静脉开口位置 直径大小 程度和走行情况等 本研究成功实施 TIPS 联合 GCVE 术,102 例患者术中直接门静脉造影与术前 MSCTP 相比胃冠状静脉和脾肾分流显影符合率分别为 100% 94%, 而胃短静脉显影符合率仅为 86% 分析其原因, 我们认为胃短静脉大多有 1 条以上, 部分位于脾门附近, 若造影导管端未深达相应位置, 造影时因血流方向的原因可能不显影, 从而导致漏栓, 为再出血留下隐患 术前 MSCTP 能提供准确的门静脉系统的侧支静脉的信息, 保证了 GCVE 术时导管的超选 栓塞材料的选择, 从而避免漏栓和误栓 MSCT 和 MSCTP 具有无创性 操作简单 可重复性强等优势, 可获得高质量的图像, 是显示肝静脉 门静脉 腔静脉及其侧支循环的有效检查手段 尤其是为 TIPS 联合 GCVE 术前禁忌证筛查和侧支静脉程度评估提供了重要的解剖信息, 对准确引导门静脉穿刺及静脉栓塞治疗具有重要的指导意义 但 MSCT 和 MSCTP 也存在局限性与不足之处, 比如不能在术中实时显影 碘过敏者禁忌检查 细微结构显示不足 无法判断血流方向和流速 不能测定门静脉压力等 [ 参考文献 ] [1] 祁兴顺, 韩国宏, 樊代明. 经颈内静脉肝内门体分流术临床应用新进展 [J]. 介入放射学杂志, 2011, 20: 499 蛳 504. [2] Baum S, Pentecost MJ, 徐克, 等. Abrams 介入放射学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2010: 520 蛳 521. [3] 邓燕佳. 多层螺旋 CT 在正常人和门静脉高压病人门脉系统的应用研究 [D]. 广州 : 南方医科大学, 2012: 1 蛳 87. [4] Boyer TD, Haskal ZJ. The role of transjugular intrahepatic portosy 蛳 stemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension: update 2009[J]. Hepatology, 2010, 51(3): 306. [5] 李彦豪, 何晓峰, 陈勇, 等. 实用临床介入诊疗学 [M]. 北京 : 科学出版社, 2012: 90 蛳 100. [6] 汤善宏, 秦建平, 束庆飞, 等. TIPS 术中引导门静脉分支穿刺方法 [J]. 介入放射学杂志, 2014, 23: 640 蛳 643. [7] 王宇翔, 王娜, 焦次来, 等. 门静脉影像学研究及进展 [J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2013, 22: 283 蛳 285. [8] 贺文, 赵丽琴, 马大庆. 多排螺旋 CT 门静脉成像对门静脉高压食管 胃底静脉的评价 [J]. 世界华人消化杂志, 2010, 18: 462 蛳 466. [9] 倪明, 吕维富, 邓克学. 肝硬化患者 CT 门静脉血管成像中门静脉侧支血管的表现 [J]. 介入放射学杂志, 2009, 18: 823 蛳 826. [10] 魏波, 陈爽, 李肖, 等. 经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术降低静脉再出血率的研究 [J]. 中华肝脏病杂志, 2011, 19: 494 蛳 497. [11] 毕光荣, 张勇, 陈旭昇. 经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术治疗门脉高压上消化道出血的临床疗效 [J]. 介入放射学杂志, 2013, 22: 239 蛳 243. [12] Ishikawa T, Ushiki T, Mizuno KI, et al. CT 蛳 maximum intensity projection is a clinically useful modality for the detection of gastric varices[j]. World J Gastroenterol, 2005, 11: 7515 蛳 ( 收稿日期 :2014 鄄 10 鄄 01) ( 本文编辑 : 边佶 )

1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2

1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2 简 略 版 本 :2015 3 10 2016 2021 全 球 卫 生 部 门 病 毒 性 肝 炎 战 略 2016 2021 2015 3 12 2012 2010 2014 2015 2016 2021 140 55% 35% 5 15% 5 20% 2.4 1.3 1.5 1 1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路

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