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爪蓟
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1 疾病名早期乳腺癌英文名 early mammary cancer 缩写别名 early breast cancer;early mammary adenocarcinoma ICD 号 C50.9 概述早期乳腺癌 (early mammary cancer,ebc) 是多年来乳腺肿瘤学家积极关注的问题之一其意义在于早期乳腺癌的长期治愈率可达 90% 以上 ; 早期乳腺癌诊断率的提高将大大提高病人的生存率和生存年限, 降低病死率这也是目前乳腺癌病因不清的情况下, 肿瘤学家力求的目标关于早期乳腺癌的概念应有两个, 即病理早期癌和临床早期癌病理早期癌包括导管内癌小叶原位癌良性肿瘤恶变, 镜下仅有基底膜点状侵犯的早期浸润癌 ; 而临床早期癌包括临床不能触及的肿瘤或肿瘤最大直径小于 1cm, 且无淋巴结转移的微小癌, 即 T ~T N M (1988,UICC) 流行病学早期乳腺癌发生于 27~87 岁的任何年龄, 但以 40~60 岁多见偶有发生在幼女的文献报道导管内癌可发生于男性, 但罕见, 且发病年龄也高于女性病因近 30 年来, 有关乳腺癌病因的研究, 国内外学者在流行病学和实验室研究方面取得了许多进展, 但迄今为止, 其病因尚未完全弄清, 各种危险因素在乳腺癌发病中的作用仍在探索中研究乳腺癌及其相关因素, 目的是寻找发病原因, 提示高危因素, 监护高危人群, 以期做到三早 ( 早发现早诊断早治疗 ) 和干预控制, 为乳腺癌的预防和治疗开辟新的途径尽管目前对乳腺癌病因的认识还比较模糊, 但对其危险因素已逐渐有了较多的认识乳腺癌发病为多种因素, 任何单一因素均不能解释乳腺癌的发病原因, 乳腺癌可能是多种因素在一定条件下综合作用的结果多数学者认为, 下列因素可能与乳腺癌的发病相关 1. 月经和婚姻月经初潮年龄早是乳腺癌的重要危险因素, 认为初潮年龄在 12 岁以前者, 比 13 岁以后者患乳腺癌的危险性可增加 4 倍以上, 通常认为

2 初潮年龄迟一年, 则乳腺癌的危险性可减少约 20% 初潮年龄则与儿童的营养饮食有密切关系, 营养得到改善, 月经初潮年龄将逐渐随之提前, 这可能与乳腺癌发病率上升有关另外月经周期长短反映了人一生中所经历激素水平的变化次数, 月经周期短变化次数多, 乳腺受雌激素刺激的次数也多, 则乳腺癌发病的危险性就越高绝经年龄晚增加乳腺癌的危险性, 有人统计 45 岁绝经者比 55 岁绝经者患乳腺癌的危险性减少 50% 绝经前, 乳腺癌的危险性大, 而绝经后乳腺癌的危险性较小, 绝经后仅是绝经前患乳腺癌的 1/6 人工绝经后乳腺的乳腺癌的发病率降低更年期长和月经不规则时间长的妇女, 乳腺癌的危险性增大经研究得知, 初潮年龄小, 绝经年龄晚, 行经年数长为各自独立的乳腺癌危险因素未婚是乳腺癌的危险因素, 事实表明, 未婚女性结婚晚和婚后持续时间短的女性, 乳腺癌的发病率均高 2. 生产和哺乳产次是否是直接影响乳腺癌的因素, 其结果尚不完全一致, 多产次可降低乳腺癌的危险性 Lilinfed 认为产次在 4 次以上的乳腺癌的发病率极低高产次对乳腺癌有保护作用, 可能为胎盘有大量雌三醇 (E ) 产生, 对妇女有保护作用有人认为哺乳月数多对乳腺癌的发生有保护作用, 考虑与产次的混杂造成的, 近年来有人研究认为哺乳是独立作用的保护因素, 尤其对绝经前妇女但多产需有多哺乳的机会, 不哺乳不能视为乳腺癌重要的保护因素 3. 良性乳腺疾病乳腺囊性增生病是否属于癌前期病变, 目前尚有争议有人认为这种疾病在结婚后或结婚后怀孕时可自行消失, 即使复发绝经后也可自愈 20 世纪 80 年代认为乳腺良性病使乳腺癌的危险性可升高达 3~6 倍, 以乳腺囊性增生和乳腺纤维瘤最重要患有乳腺囊性增生病的病人比无乳腺囊性增生病者乳腺癌的发病率高 3~4 倍, 病理检查证实约 20%~30% 的乳腺癌病人并发乳腺囊性增生病文献报道乳腺囊性增生病的癌变率为 2%~4%, 另有报道乳腺囊性增生病人, 乳腺癌的发病率可增加 2~3 倍, 这种危险性可持续到确诊乳腺囊性增生病 30 年以后乳腺囊性增生病本身发病的危险因素和乳腺癌的因素相一致, 如未生育绝经期年龄晚高社会阶层等然而不同的是, 人工绝经增加乳腺囊性增生病

3 的危险性初潮年龄初产年龄与乳腺囊性增生病无关, 但与乳腺癌发病有关今后应根据统一的组织学分类分级年龄及绝经前后等因素进行病理学与流行病学的合作研究, 加以证实乳腺纤维瘤一直被认为不增加乳腺癌的危险性, 但近年来研究提示趋向于是易发生乳腺癌的危险因素 4. 内源性因素 (1) 乳腺癌是雌激素依赖性肿瘤, 其发生发展与内分泌功能失调密切相关雌激素主要来源于卵巢, 分泌雌酮 (E ) 雌二醇(E ) 和雌三醇 (E ) 三种成分, 主要作用于乳腺导管当卵巢分泌激素过多, 长期作用于敏感的乳腺组织时, 可导致乳腺细胞的增殖和癌变动物实验发现, 用激素喂养的小白鼠, 可以发生乳腺癌, 用 E E 及某些条件下应用 E 可增加大白鼠的乳腺肿瘤的发病率乳腺癌病人血浆总激素水平较正常妇女增加 15%, 绝经后妇女 E 水平可高 30% Moore(1985) 报道绝经前乳腺癌病人游离 E 水平显著高于正常人天津肿瘤研究所国爱英报道, 乳腺癌病人的年龄性别职业民族分别与健康妇女检查血清中激素做对照, 结果 E E 均高于对照组 (2) 检查乳腺癌病人血中睾酮及 DHEAS 尿中的睾酮和二氢雄脂酮, 其雄激素平均值均高于对照组 (3) 甲状腺功能低下或有甲状腺疾病的乳腺癌病人预后不良, 对病情稳定的乳腺癌病人施行甲状腺手术可引起癌变突然播散 5. 外源性因素 (1)Greenberg 的资料标明 45 岁以下妇女, 在第一次生产后服用避孕药, 随着服用避孕药时间的延长, 乳腺癌的危险性增加 Pike 等研究发现,25 岁以下服用避孕药物增加乳腺癌的危险性但也有人研究发现服用口服避孕药物的妇女, 并没有显著增加乳腺癌的发病率由于各种研究结果不一致, 说明妇女服用避孕药的开始年龄与以后乳腺癌的发生关系, 仍有待进一步研究 1982~1988 年 WH0 进行协作研究, 发现避孕药物与乳腺癌有一定关系, 生育期服用比不育期服用, 发生乳腺癌的相对危险性增高, 低社会阶层比高社会阶层发生乳腺癌的相对危险性增高观察第一次服用后间隔若干年未用者, 不增加乳腺癌的危险性, 而持续服用者或近期服用, 可增加乳腺癌的危险性, 在

4 35 岁以前妇女服用, 则乳腺癌的危险性将增加 WHO 还将不同类型的避孕药与组织类型不同乳腺癌的关系进行分析 (2) 无卵巢者服用雌激素增加乳腺癌的危险性, 有卵巢者短期服用雌激素与乳腺癌无关, 服用 5 年以上者, 乳腺癌的危险性增加有卵巢者每月服用剂量与月服用累计剂量与乳腺癌的关系认识尚不一致 (3)Hunter(1991) 检查硒的含量, 吸烟者较不吸烟者低, 月经初潮小于 13 岁者较大于 13 岁者低杨金巧 (1996) 分析乳腺癌病人头发中锰和铬的含量比正常人高 Schwarts(1974) 报道乳腺癌组织中含钾量比正常组织高数倍这些元素是乳腺癌的原因还是病变的结果, 还须进一步探讨 6. 生活习惯高脂肪膳食可提高乳腺癌的诱发率高脂肪膳食对乳腺癌危险性的影响原因可能是 :1 长期高脂肪膳食可影响肠道细菌状态发生改变, 肠道细菌通过代谢可将来自胆汁的类固醇物质转化为致癌的雌激素 ;2 高脂肪膳食可使催乳素分泌增加, 进而使体内的雌激素分泌增加 ;3 脂肪可使体重增加甚至肥胖, 体重越大, 患乳腺癌的危险性越高 ;4 营养过度可使月经初潮提前, 绝经日期后延, 绝经后雌激素来源于脂肪组织总之高脂肪膳食可使月经初潮提前肥胖等均可增加乳腺癌的危险性 Longnecker(1988) 研究饮酒使乳腺癌的危险性升高 1.5~2.0 倍生物学研究认为, 乙醇能影响细胞膜的通透性, 其代谢产物对乳腺有刺激作用, 但至今未确定由乙醇引起乳腺癌的危险性到底有多大最近发现曾用雌激素的妇女确使乳腺癌的危险性增加 7. 病毒感染动物实验表明, 小鼠的乳腺癌可以由病毒引起, 小鼠乳腺正常细胞的脱氧核糖核酸 (DNA) 绝大多数含有乳腺瘤病毒的若干前病毒复体, 其中一些复体演变成病毒体而继续使某些小鼠发生乳腺癌患乳腺癌的母鼠可以通过乳汁传播病毒, 这种含有病毒的乳汁因子, 可诱发乳腺癌目前, 在乳腺癌病人和正常人乳汁中均可找到病毒颗粒, 其形态与小鼠乳汁因子相似乳腺癌中病毒颗粒阳性率达 39%, 正常人为 5%, 因此推断病毒在人乳腺癌的发生中可能起重要作用 8. 遗传因素有统计学证实, 有乳腺癌家族史者其发病率比普通人群高 3~5 倍临床上经常见到母女俩或姐妹俩同时或先后患乳腺癌, 且发病年龄在

5 第二代人提前 10~20 年母亲有乳腺癌, 其女儿患乳腺癌的危险性是无家族史者的 40~50 倍显而易见, 乳腺癌具有家族遗传倾向在小鼠实验时已证实母亲乳汁传播而诱发乳腺癌具有遗传性人乳腺癌的遗传证据逐渐增多, 基因连锁分析发现染色体长短臂交换位点可能与乳腺癌的敏感基因有关 ; 基因分离分析发现乳腺癌基因型传递方式与染色体显性遗传方式一样然而大部分乳腺癌病人并无家族史, 多数双胞胎并不同时患病, 说明基因并非发病的惟一原因 9. 体形 Deward 等报道体型瘦的绝经期妇女, 乳腺癌的发病率并不随年龄而上升, 但有的国家肥胖开始的年龄与乳腺癌有关, 年龄在 50 岁以下肥胖时多与乳腺癌无关, 而 60 岁以上体重每增加 10kg, 乳腺癌的危险性增加 80% 长期体育锻炼, 防止体重增加而肥胖, 可预防乳腺癌的发生 10. 放射线作用日本原子弹爆炸幸存者及暴露于医学 X 线人群资料, 都显示高剂量放射线能升高乳腺癌的危险性美国制钟表工人因表盘上的夜光照射用的镭所发出的放射线, 致使乳腺癌的危险性升高乳腺癌的危险性大小, 取决于接受放射线的年龄和照射剂量一般 10~30 岁为有丝分裂活跃阶段, 对放射线照射效应最敏感,30 岁以后危险性较小 ; 第一次妊娠暴露于放射线患乳腺癌的危险性比在此期前或后都要高 ; 未生育妇女, 乳腺暴露于放射线而产生乳腺癌的危险性比生育妇女高总之, 妇女在月经期和妊娠期对放射线敏感关于乳腺暴露于放射线的潜伏期, 估计最短 5 年, 一般 10~15 年, 年轻人潜伏期较老年人长低剂量放射线用来普查乳腺, 发生乳腺癌的危险性甚小 11. 受教育年限受教育年限越长, 发生乳腺癌的危险性越高, 天津肿瘤研究所调查受过大学教育者患乳腺癌比未受大学教育者高 3.6 倍受教育年限长的人发生乳腺癌的危险性高是一个综合因素, 这些人往往结婚晚生育晚产次少口服避孕药经济水平高营养状态好等, 对乳腺癌的发生都有促进作用 12. 精神作用当神经在焦虑紧张或压抑的强烈刺激下, 作用于大脑皮层的中枢神经, 使自主神经功能紊乱, 免疫功能抑制, 则可抑制抵抗癌瘤的免疫如果大脑皮质因强烈刺激反复存在, 使机体始终处于一种紧张状态, 导致

6 机体内环境失衡, 最终将影响机体抗癌机制的功能经研究表明乳腺癌的危险性增高与情绪障碍有关发病机制早期乳腺癌有如下组织学特点 1. 导管内癌 (intraduta carcinoma) 大体标本见肿瘤的大小不等, 圆形及不规则形, 无包膜切面见癌组织累及范围较广, 呈散在的结节状条索状颗粒状 ; 境界不清, 肿瘤表面呈黄色镜下特点是癌细胞位于扩张的导管内, 基底膜完整根据导管内癌组织结构不同, 分实型粉刺型乳头状型筛状型及管状型 ( 图 1) 2. 小叶原位癌 (lobular carcinoma in situ,lcis) 大体标本见病灶孤立地分散于乳腺内, 一般少有肿块形成, 常与乳腺小叶增生或乳腺囊性变同时并存镜下可见病变累及一个或数个小叶, 小叶完整增大腺管变粗, 聚集成簇 ; 腺管失去双层结构和柱状上皮的特点, 但无基底膜受损, 肌上皮往往消失其细胞可较正常细胞大, 核大, 核内染色质细致, 核膜不规则, 着色淡, 核分裂象少见 ; 或细胞核深染, 异形明显, 核分裂象多见 ( 图 2)

3. 良性肿瘤癌变在原发良性疾病的基础上, 腺管腺泡上皮呈复层, 细胞形态明显异形性 ; 核分裂常见, 其细胞排列极向紊乱, 形成灶性原位癌 4. 小乳腺癌 (minimal mammary cancer,mbc) 大体标本多无明显的肿块或仅局部有较硬的组织, 无包膜切面结节单个直径小于 l cm, 在原位癌的基础上, 癌细胞呈点状或局部突破基底膜或浸润到间质中去临床表现 1.

7 3. 良性肿瘤癌变在原发良性疾病的基础上, 腺管腺泡上皮呈复层, 细胞形态明显异形性 ; 核分裂常见, 其细胞排列极向紊乱, 形成灶性原位癌 4. 小乳腺癌 (minimal mammary cancer,mbc) 大体标本多无明显的肿块或仅局部有较硬的组织, 无包膜切面结节单个直径小于 l cm, 在原位癌的基础上, 癌细胞呈点状或局部突破基底膜或浸润到间质中去临床表现 1. 导管内癌多发生在乳头下乳晕周围和乳房的上象限近半数病例在局部可扪及大小不等肿块或境界不清的乳腺组织肥厚肿块与皮肤无粘连, 个别病人可有刺痛或不适感, 部分病例可扪不到肿块,25%~40% 表现乳头溢液特别是在乳头状管内癌, 常以乳头溢液为先驱症状溢液性质多为血性, 也可呈浆液性细胞学检查 40% 以上可以查到癌细胞, 有 5%~25% 的病例并发乳头湿疹样癌 2. 小叶原位癌有 1/4~3/4 为双侧性, 可双侧乳腺同时发生, 也可先后发生在两侧乳腺内另一个特点是癌灶体积小, 累及乳腺的范围也较窄即可同时累及几个乳腺小叶, 又可累及 1 个或 1 个小叶内的几个末梢导管或腺泡, 所以癌灶既小又分散, 与周围界不清, 临床检查多触不到乳内肿块病人的自觉症状和体征不明显因此乳腺小叶癌往往不易发现或误诊为乳腺小叶增生临床诊断的病例多是术前诊断为乳腺良性病变, 手术切除后组织学检查中偶尔发现的 3. 小乳腺癌多数病人无明显的临床症状, 多为偶然发现, 或在防癌普查中疑为良性肿瘤, 做了活检而确诊 X 线照片对乳腺微小癌有重要的诊断价

8 值, 近年来乳腺超声诊断仪的应用可以发现小至 5mm 的实性肿瘤病变多在外上象限或乳晕下肿物很少与皮肤粘连, 质地较硬或韧, 边界尚清或稍欠清楚, 无明显活动受限, 少数人可双侧同时发生并伴有腋淋巴结肿大 4. 体征导管内癌的发病多在乳头下, 乳晕周围触及大小不等的组织增厚, 部分病例无肿块 ;25%~40% 表现为乳头溢液, 尤其是血性溢液中, 有 40% 以上做细胞学检查可找到癌细胞乳管造影及钼靶 X 线摄影可协助发现和诊断小叶原位癌在临床触不到肿块, 仅仅为增厚的乳腺组织, 经活检后方可确诊并发症目前没有相关内容描述实验室检查细胞学检查 : 细胞学检查分为乳头溢液涂片细胞学检查和乳腺肿块针吸细胞学检查两种早期导管内癌可有溢血及溢液 ; 乳腺 Paget 病亦可出现乳头糜烂溃破而无肿块因此, 采用创面涂片或刮片细胞学检查其诊断阳性率可达 70%~80%, 且方法简单无痛苦无损伤对于有乳腺肿块的病人, 可采用细针穿刺针吸细胞学检查方法协助诊断该项检查方法自 1921 年 Gathric 建立后至今已近 80 年 1 优点为 : 阳性率高并且大部分病例可确诊 ; 方法简捷, 可用于普查 2 缺点为 :10%~20% 的病例出现假阳性率 ; 不能代替术中冰冻切片除上述外, 乳腺癌生物及生化标志物的检测亦可为乳腺癌的诊断提供参考例如 : 导管癌的患者的乳头溢液的 CEA 检测对诊断有较大的意义其他辅助检查早期乳腺癌因肿块小或不能触及乳腺肿块而使临床检查无阳性发现, 因此延误诊断, 从而失去早期治疗的机会乳腺多领域检诊方法的展开, 使乳腺普查和乳癌的早期发现成为可能 1. 乳腺 X 线检查乳腺 X 线摄影是使用时间最长且较为成熟的方法, 对早期乳

9 腺癌的诊断符合率较高, 具体包括钼靶 X 线乳房摄影和干板乳房摄影美国健康保险计划组织 (HIP) 普查所发现的乳腺癌中, 临床触不到肿块而摄影发现癌灶者占 1/3 但其缺点是对一些致密型乳房显影不满意, 容易漏掉小的癌灶 2.B 超检查超声诊断对分辨囊实肿瘤及致密型乳腺肿块的诊断分辨力强, 诊断符合率高 3. 近红外线检查近红外线影像诊断是近 20 年发展起来的, 以安全无害快速敏感等为特点的检诊手段早期乳腺癌肿块图像呈深色, 边缘不规则, 毛糙, 血管改变较轻 ; 其诊断符合率在 90% 左右但缺点是对炎症外伤囊肿伴囊内出血等增加局部血运的病变不灵敏, 与乳腺癌不易鉴别诊断导管内癌 50 岁以上有乳头溢液可视为重点怀疑对象 70 岁以上乳头溢液者, 约 20% 为癌所致由于部分病人往往先有乳头溢液, 后有肿块, 甚至根本触不到肿块, 所以对年龄较大, 有乳头溢液者应先做溢液涂片细胞学检查, 必要时应行乳管造影检查钼靶 X 线摄影, 如发现小点状钙化阴影则有助于管内癌的诊断鉴别诊断临床上需要与乳腺癌进行鉴别的疾病主要有 : 1. 乳腺增生乳腺增生又称乳腺结构不良, 是妇女最常见的非炎性非肿瘤性乳腺疾病多因妇女内分泌功能紊乱, 其中主要是雌激素分泌过多, 引起乳腺增生与复旧不全临床表现为多种病理改变 :1 乳痛病 ;2 乳腺增生 ;3 硬化性乳腺病 ;4 乳腺囊性增生等发病年龄多为 20~40 岁, 发达国家发病率可达 1/3, 国内约占 50%, 半数人均有症状主要表现为乳腺组织增厚, 稍晚则可触到大小不等的结节, 与皮肤和乳腺后方均无粘连有时能触到具有囊性感的肿块, 并有 5% 的病人有乳头溢液好发生在乳腺外上象限, 多为双侧病人多伴有不同程度的疼痛, 并可放射到肩背部, 月经前明显, 月经来潮后即可缓解或解除而乳腺癌一般无疼痛, 即使疼痛, 也常为胀痛刺痛, 与月经周期无明显关系囊性增生伴乳头溢液者多为双侧多孔的浆液性溢液, 而乳腺癌多为单孔溢液乳腺囊性增生症扪诊常为散在结节或增厚块, 囊肿病时扪及局限硬块, 有时边界不清而乳腺癌多为边界不清质地坚硬活动性差的肿块, 并且有时

10 伴有皮肤及乳头的改变乳腺囊性增生的 X 片表现为散在斑片或密度增高影, 密度不均, 边缘模糊, 形似云团或棉花样,B 超检查多无实质占位, 可有结构不良表现, 不均质的光斑回声增多囊肿病可见大小不一的椭圆或圆形致密影, 密度均匀, 边界清楚 B 超检查可见椭圆或圆形病变, 边界清楚完整, 后壁有回声增强效应而乳腺癌的 X 片和 B 超具有与此不同的特殊征象对高危人群而临床可疑者以及局限性腺病, 仍须作针吸活检或切除活检 2. 乳腺导管扩张本病又称浆细胞性乳腺炎, 其实大量的浆细胞浸润, 系乳腺导管扩张症的病变发展过程某一阶段的继发病理改变, 乳腺导管潴留性扩张, 才是真正的病理改变多发生在 37~50 岁中年妇女主要表现为乳房疼痛, 乳头溢液, 乳头可内陷, 极似乳腺癌, 极易误诊, 术前误诊率高达 90% 以上以下各点可与乳腺癌鉴别 :1 病人年龄较轻, 多在 40 岁左右 2 乳头溢液多为浆液性或脓性, 少数也可为血性 3 乳头或乳晕下有时可触到增粗的乳管 4 乳房肿块多位于乳晕周围, 伴有疼痛, 与大导管关系密切 5 乳腺有炎性表现或有炎症病史及哺乳障碍史, 乳房肿块可有缩小或增大的情形 6 乳管造影可显示导管扩张 7 乳头溢液有大量的炎细胞 8 乳腺肿块穿刺可见大量炎细胞或脓细胞 9 腋窝淋巴结肿大, 质较软并有压痛乳腺 X 线检查可见乳腺内有一阴影, 与乳腺癌不易区分但乳管造影可见乳晕下大导管扩张迂曲, 严重者呈囊肿样乳头部表现导管狭窄, 无充盈缺损伴有急性炎症时, 造影可见导管渗透性增强, 造影剂可渗至导管周围间质中, 导管周围可形成晕状阴影伴有慢性炎症时, 表现导管粗细不匀, 其间有小囊肿后期呈硬化性改变时, 管腔变细 3. 乳腺结核乳腺结核病是因结核杆菌血行播散的结果, 原发病灶多见于肺和肠系膜淋巴结结核, 由邻近结核病灶直接蔓延或经淋巴道逆行传播而来此病在我国比较少见, 但实际数目可能会很高, 多数在门诊见到, 往往表现为乳腺慢性感染, 反复发作, 经久不愈, 诊断困难病人常为 20~40 岁的女性, 多为已婚, 并曾生育病程进展缓慢开始时多为一个或数个结核病灶, 呈结节样, 触之不痛, 与周围组织分界不清, 逐渐与皮肤发生粘连数月后肿块软化, 形成寒性脓肿脓肿破溃后形成溃疡或窦

11 道, 排出豆渣样稀薄的脓液肿块不软化, 而发生纤维增生, 引起部分乳房硬化, 常使乳房严重变形或乳头内陷乳腺结核均以乳房肿块就诊, 常诊断为乳腺癌, 误诊率为 56.7% 根据临床观察, 乳腺结核有以下特点 :1 病人多为中青年妇女 2 多数有结核病史, 或有其他部位的结核 3 病变都有炎症史, 肿块时大时小, 对抗结核药物治疗有效 4 肿块局部可有发红破溃等历史, 部分囊肿有囊性感 5 肿块针吸可见有干酪样组织, 有稀薄的脓液 6 有乳头溢液史, 可为脓性 7 少数病人的乳头溢液或针吸出的脓液, 涂片可见有结核杆菌 8 乳腺 X 线检查多数无异常, 并有呈淡阴影者 9 有乳腺结核与乳腺癌有并存者, 约占 5% 4. 乳腺脂肪坏死乳腺脂肪坏死是显性或非显性乳腺外伤后的一种病理改变坏死初期伴有出血炎症和囊肿样改变坏死晚期发生纤维化, 肿块变硬, 界限不清, 皮肤有粘连, 常被误诊为乳腺癌误诊率可达 87.5%, 其中 70.3% 误诊为癌主要鉴别分析如下 :1 缺乏特征性临床表现, 本病肿块一般较硬, 形态不规则, 酷似乳腺癌一般在临床上分 2 型 : 腺体外型, 表浅, 位于乳腺的皮下, 形态不规则, 有炎性改变, 易诊断为乳腺结核 ; 腺体内型, 肿块位于乳腺实质内, 缺乏特征, 易被误诊为乳腺癌 2 缺乏有效的辅助检查, 尤其是中老年妇女, 肿块位于皮下, 且肿块不见增长或有缩小情形, 并乳腺有外伤史转移淋巴结应做切除活检 5. 急性乳腺炎急性乳腺炎常见于分泌性乳房, 特别是初产后 3~4 周, 病原菌大多数是金黄色葡萄球菌和少数为链球菌, 感染途径多因乳头皲裂处逆行感染所致也可因细菌直接侵入乳管, 上行至腺小叶引起感染开始时乳腺局部表现红肿热痛, 以及周围淋巴结肿大, 当形成坏死液化时, 可有脓肿乳房肿大, 活动性强, 变硬有压痛, 形成脓肿时, 肿块软化有波动感同时感全身不适, 寒战高热 X 线表现结构界限较明显模糊的片状致密影, 皮肤增厚, 皮下脂肪显示紊乱, 有较多的血管和淋巴管阴影, 并出现索条状结缔组织模糊影, 有时可伴有泥沙样钙化病灶急性乳腺炎与乳腺癌比较 :1 乳腺皮肤无橘皮样改变, 无卫星结节 2 乳腺肿块很少占据全乳, 半数以上有囊性感 3 乳腺肿块较少见 4 多数体温及白细胞计数增高 5 消炎治疗有效 6 针吸多为脓液或有炎细胞, 有助于诊断

12 6. 慢性乳腺炎及脓肿慢性乳腺炎及脓肿均为急性乳腺炎治疗不及时或不当所致, 少数脓肿源于囊肿感染慢性乳腺炎常有脓肿形成, 触之为肿块, 边缘不清, 呈囊性感, 可有轻压痛, 与周围组织有轻度粘连感 X 线所见为局部致密的片状影, 边界不清, 皮肤稍增厚乳腺脓肿可表现为边缘较清楚的圆形或椭圆形不规则的致密阴影, 中心部位无结构, 周围可因水肿密度较淡 7. 乳腺单纯囊肿在乳腺中部较为常见, 多由于乳腺导管上皮细胞增生增多, 导致导管延长迂曲折叠, 在折叠处导管由于缺血可发生坏死, 形成囊肿, 以后管壁萎缩 X 线平片上表现为圆形椭圆形致密阴影, 密度均匀, 边缘光滑锐利, 由于囊肿挤压周围的脂肪组织而出现透亮晕单发囊肿为原形, 多发囊肿为椭圆形, 囊壁光滑整齐 8. 积乳囊肿较少见在哺乳期因某一乳管阻塞, 即形成囊肿囊肿可单发或多发, 呈灰白色, 内含乳汁或干酪样物质囊壁厚薄不一, 大小不等, 可发生在任何部位, 以较深的乳腺部位最常见 X 线显示圆形或椭圆形的透亮区, 体积小, 一般为 1~1.5cm, 偶见有 >3cm 者, 边缘光滑锐利, 密度稍低于脂肪 9. 乳腺纤维瘤乳腺纤维瘤多发生于 20~25 岁青年妇女, 由腺体和纤维组织所构成, 有青春型和巨纤维腺瘤型两种, 但无质的不同该病的发生与雌激素有密切关系, 有单发和多发两种单发的乳腺纤维瘤好发于乳腺外上象限, 多为较小的卵圆形肿块, 月经初潮前生长的纤维瘤都可生长较大表面光滑, 质坚韧, 肿瘤边界清楚, 与皮肤和周围组织无粘连, 在乳房内容易推动, 触之有滑动感生长缓慢, 数年内可无变化, 但妊娠期可迅速增大多发性乳腺纤维瘤表现均匀一致, 中等硬度, 大小不等较大的可呈分叶状, 光滑, 质韧, 边界清楚, 肿瘤中心有钙化颗粒乳腺纤维腺瘤外有包膜, 切面呈灰白色, 有光亮, 不平滑, 肉眼可见切面有多数不规则的裂隙为扩张的乳管巨纤维瘤 X 线平片可见为密度均匀的巨大肿块影, 呈分叶状周围组织被压形成透亮区, 肿瘤中心可有钙化影, 附近多伴有血管增粗和曲张乳腺纤维瘤虽瘤体很小, 但恶变的机会较大, 因此还必须认真治疗

13 10. 乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤多发生在 40~50 岁的妇女,75% 发生在接近乳头的大乳管内, 或发生在乳头附近与乳管相连的囊肿内可单发也可多发瘤体很小, 但常带有绒毛及较多的薄壁血管, 极易出血临床多无疼痛, 在非月经周期间自乳头溢出血性液体, 肿块多摸不到, 如果若扪查到肿块, 多为几个毫米直径, 位于乳晕区乳瘤常呈圆形, 质较硬, 不与皮肤有粘连, 可推动, 轻压此肿瘤, 即可有乳头血性溢液乳管内乳头状瘤约 6%~8% 可癌变, 故术前应做乳管造影, 以明确诊断手术应切除彻底, 以患病乳管及其周围腺体组织一并切除, 以免后患年龄较大的妇女, 应做乳房单纯切除治疗 1. 处理原则乳腺癌的处理原则就是依据目前对乳腺癌生物学特性的理解变化直接影响了早期乳腺癌的处理 (1) 乳腺癌是一种全身性疾病, 它的转移扩散在很早即可发生, 转移规律也不同于原先的解释, 即癌细胞首先从原发部位的淋巴管进入附近淋巴结, 在其中生长繁殖, 充满淋巴结及淋巴管, 逐级向下转移, 最后通过淋巴 - 静脉通道进入静脉, 形成血行播散新的理论是 : 癌细胞在早期即可进入肿瘤本身的血管而发生全身播散 (2) 对原发瘤局部处理的方式不影响生存率, 大范围的所谓根治术可能降低局部复发率, 而不降低死亡率术后加或不加放疗, 其生存率无明显差别, 而且行局部切除后单纯发生在乳房的局部复发并不明显影响生存率 (3) 淋巴结转移是影响生存率的指征, 而不是决定性因素, 其依据为 :1 多年来各种对淋巴结的处理方法 ( 手术清除或放疗 ) 并没有改善总生存率 2 淋巴结不是万能的, 癌细胞进入淋巴结后不一定持续地浸润性生长 3 在对局部区域淋巴结 - 静脉通道或通过肿瘤本身的血管进入血液循环 4 微小的转移灶与生存率无明显关系 Folk 认为小于 2mm 的微小转移灶无血管生长, 仅靠渗透性营养供应, 可能会长期维持在这一大小, 甚至缩小因此早期乳腺癌淋巴转移率与生存率并不成相应的反比关系, 依靠切除有转移淋巴结不能使肿瘤治愈 2. 治疗方法选择 (1) 患侧乳房的处理 : 全乳房切除是安全有效的治疗手段,10 年生存率在 98% 以上, 局部复发率仅为 0.6% 对直径小于 1cm 的浸润癌行单纯局部切除肿

14 瘤, 局部复发率较全乳切除术高, 为 8.5%~30%, 为非标准手术行此手术, 需注意以下问题 :1 必须是病人自愿接受 ;2 术前通过各种确诊病变为局灶性单发的非浸润癌或 1.0cm 的镜下浸润, 并确定肿瘤的准确部位 ;3 局部切除后详细病理确诊切片未查到癌, 若切缘阳性, 就重新切除, 术后应密切随访 (2) 腋淋巴结的处理 : 原位癌的淋巴转移为 3% 以下, 因此常规行全腋淋巴结清除术并无必要, 小于 1cm 的浸润癌率为 12.5%~20.9% 有淋巴结转移者, 2/3 的病例只有 1~3 枚淋巴结转移, 其中 40% 的阳性淋巴结仅为镜下转移癌, 这就是说如果对早期浸润癌一律行腋淋巴结清除术, 只有 20% 左右的病人受益, 而 80% 左右的病人将不幸承受清除术带来的不良影响因此, 早期浸润癌的淋巴结清除术应有选择性选择标准术 : 对于广泛性的导管内癌 ( 多有镜下浸润 ), 分化较差的早期浸润癌或临床有腋淋巴结肿大的早期乳腺癌病人, 应行中位或全腋淋巴结切除术, 对于直径 1cm 而无以上指征者, 则宜行低位或中位腋淋巴结清扫术临床无腋淋巴结肿大的小叶原位癌, 一般不行腋淋巴结清除术 3. 辅助治疗无淋巴结转移的小乳腺癌经外科处理的生存率很高, 如直径 1cm 无淋巴转移的浸润癌单纯手术的治愈率已可达到 95%, 再给予辅助治疗, 生存率提高也不过 4%~5%, 治疗潜在的益处可能被药物本身的不良反应所抵消应根据肿瘤大小分化程度, 选择切实可行有效安全的治疗措施目前普遍接受的原则为 :1 原位癌, 小乳癌无淋巴结阳性, 不宜用联合治疗 2 绝经前妇女, 腋淋巴结阳性, 宜用联合化疗 3 绝经后妇女, 腋淋巴结阳性, ER(+) 者, 用抗雌激素 ( 如 TAM) 治疗, 由于 ER 测定受多方面因素的影响, 在某些 ER(-) 病人亦可考虑应用 4 围绝经期妇女腋淋巴结阳性有预后不良指征者, 如原发肿瘤 >3cm, 肿瘤分化差,ER(-), 有淋巴管及血管侵犯及癌基因分析有预后不良因素等, 可考虑应用化疗预后早期癌的预后受下列因素的影响 1. 肿瘤的大小及腋淋巴结状况肿瘤直径 1.0cm 病人的预后 (10 年复发率 <10%) 明显优于肿瘤直径为 1.1~2.0cm 的病人且在肿瘤直径 1.0cm 组中, 复发的危险性也随肿瘤的直径增加而增加, 有腋窝淋巴转移的病例预后差

15 2.ER PR 状态肿瘤受体阳性的病人比阴性的病人预后好,5 年复发率相差 8%~10% 3. 组织学类型小叶原位癌似乎较导管内癌的预后好 4. 细胞增殖比率通过各种手段对乳腺癌标本的细胞增殖比率测定发现, 其与肿瘤的发生发展密切相关应用 DNA 流式细胞计数仪对细胞 DNA 的 SF 及倍体状况的测定表明 : 细胞核 SF 与预后有密切关系, 而倍体状况与预后的关系不明显预防目前没有相关内容描述

ÈéÍ·ÒçÒº

ÈéÍ·ÒçÒº 疾病名乳头溢液英文名 nipple discharge 缩写别名 ICD 号 N64.3 概述乳头溢液 (nipple discharge) 是乳腺疾病的常见症状, 可分为生理性溢液及病理性溢液生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳现象, 口服避孕药或镇静药引起的双侧乳头溢液及绝经后妇女单侧或双侧少量溢液等病理性溢液是指非生理情况下, 与妊娠哺乳无关的一侧或双侧来自一个或多个导管的自然溢液,