海尔纽约人寿保险有限公司

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杏乡甘
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1 北大方正人寿 [2018] 医疗保险 065 号北大方正人寿保险有限公司附加团体综合医疗保险条款 (2018 年 6 月 ) 请扫描以查询验证条款目录第一条保险合同的构成... 2 第二条投保范围... 2 第三条明确说明与如实告知... 2 第四条本公司合同解除权的限制... 2 第五条保险责任... 2 第六条责任免除... 3 第七条保险期间... 4 第八条外配药约定... 5 第九条保险金额和保险费... 5 第十条被保险人的变动... 5 第十一条保险合同内容的变更... 5 第十二条通讯地址的变更... 5 第十三条年龄或性别的错误处理... 5 第十四条资料的保存与提供... 5 第十五条受益人的指定和变更... 6 第十六条保险事故的通知... 6 第十七条申请资料... 6 第十八条诉讼时效... 6 第十九条投保人解除保险合同的处理... 6 第二十条附加保险合同的中止和终止... 7 第二十一条争议处理... 7 第二十二条释义... 7 第 1 页共 8 页

2 第一条保险合同的构成释义 1 本附加保险合同 ( 以下简称本附加合同 ) 须经本公司在主合同保险单或批注中注明始为有效本附加合同附属于主合同, 但不构成主合同之一部分主合同的构成中与本附加合同相关的部分均为本附加合同的构成部分, 但若主合同与本附加合同互有抵触, 则以本附加合同为准本附加合同的英文简称为 GCMR 第二条投保范围释义 2 经投保人与本公司共同协商决定的合法可投保团体的成员可作为被保险人参加本保险, 团体成员的配偶子女父母也可以作为被保险人参加本保险, 另有约定的按约定内容执行经被保险人同意, 被保险人所在团体可作为投保人, 投保应符合本公司的相关规定第三条明确说明与如实告知订立本附加合同时, 本公司应向投保人明确说明本附加合同的条款内容对本附加合同条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立本附加合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司可以就投保人被保险人的有关情况向投保人提出书面询问, 投保人应当如实告知投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本附加合同或该被保险人的被保险资格投保人故意不履行如实告知义务, 本公司对于本附加合同解除前或该被保险人的被保险资格被解除前发生的 3 保险事故释义, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费投保人因重大过失没能履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 本公司对于本附加合同解除前或该被保险人的被保险资格被解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但会退还投保人为该被保险人已缴纳的保险费第四条本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任第五条保险责任投保人可选择以下一项或几项保险责任进行投保在本附加合同的有效保险期间内, 本公司承担投保人选择的保险责任一住院医疗保险金释义自本附加合同生效之日起三十日后或自续保之日起, 若被保险人因发生疾病, 经本公司指定或认可的医院 4 释义 6 7 诊断必须住院接受治疗的, 本公司将按照实际支出医疗费用释义, 在扣除合同约定的免赔额以后乘以合同约定的赔付比例给付住院医疗保险金释义 9 若被保险人住院接受治疗是由于意外伤害事故引起的, 则无须受上述三十天的限制本公司对同一被保险人在同一保单年度所给付的累计住院医疗保险金以该被保险人的住院医疗保险金给付限额为限, 累计给付达到其住院医疗保险金给付限额时, 对该被保险人的住院医疗保险责任终止二门诊急诊医疗保险金自本附加合同生效之日起三十日后或自续保之日起, 若被保险人因发生疾病, 在本公司指定或认可的医院进第 2 页共 8 页

3 行门诊急诊治疗, 本公司将按照实际支出医疗费用, 在扣除合同约定的免赔金额后乘以合同约定的赔付比例给付门诊急诊医疗保险金, 直至合同约定的每次最高赔付额若被保险人进行门诊急诊治疗是由于意外伤害事故引起的, 则无须受上述三十天的限制本公司对同一被保险人在同一保单年度所给付的累计门诊急诊医疗保险金以该被保险人的门诊急诊医疗保险金给付限额为限, 累计给付达到其门诊急诊医疗保险金给付限额时, 对该被保险人的门诊急诊医疗保险责任终止门诊急诊医疗保险责任与住院医疗保险责任也可选择共用给付限额如果投保人选择共用给付限额, 本公司对同一被保险人在同一保单年度所累计给付的住院医疗费用保险金和门诊急诊医疗费用保险金之和达到其共用给付限额时, 对该被保险人的住院医疗保险责任和门诊急诊医疗保险责任同时终止三生育医疗保险金被保险人在符合国家计划生育法规条件下, 因妊娠流产分娩在本公司指定或认可的医院接受治疗, 本公司将按照实际支出医疗费用乘以合同约定的赔付比例给付生育医疗保险金具体包括 : 释义 10 1 孕妇孕产期检查费 ;( 指建立孕妇保健卡后的并经事先预约的检查所产生的费用 ); 2 产妇分娩住院医疗费用 ( 不包括新生儿费用 ); 3 已婚者流产引产等终止妊娠措施而支出的医疗费用本公司对同一被保险人在同一保单年度所给付的累计生育医疗保险金以该被保险人的生育医疗保险金给付限额为限, 累计给付达到其生育医疗保险金给付限额时, 对该被保险人的生育医疗保险责任终止如果被保险人按照社会生育保险的规定可以获得补偿, 被保险人须先按照社会生育保险的规定获得补偿后, 再向本公司申请给付保险金四公共保额医疗保险金释义 11 经投保人同意, 本公司对被保险人各项责任的超限未赔付额按照合同约定公共保额医疗保险金赔付比例承担付公共保额医疗保险金给付责任, 其累计给付金额以该被保险人个人名下的公共保额医疗保险金给付限额为限, 累计给付达到其个人名下的公共保额医疗保险金给付限额时, 该被保险人的公共保额医疗保险责任终止本公司对所有被保险人累计给付金额以公共保额医疗保险责任的整体给付限额为限, 累计给付达到整体给付限额时, 对所有被保险人的公共保额医疗保险责任终止公共保额医疗保险责任的整体给付限额覆盖的保险金选项 ( 上述一二三项保险金 ) 公共保额医疗保险金的赔付比例及单个被保险人个人名下的公共保额医疗保险金给付限额可由投保人和本公司约定约定内容须在本附加合同中载明第六条责任免除一住院医疗保险金和门诊急诊医疗保险金责任免除因下列原因之一种或数种直接或者间接导致被保险人接受治疗的, 本公司不承担保险金给付责任 : (1) 投保人故意造成被保险人死亡伤残或疾病 ; (2) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施的 ; (3) 被保险人主动服用吸食或注射毒品释义 12 ; (4) 被保险人斗殴释义 13 醉酒自杀故意自伤 ; 14 释义 15 释义 16 (5) 被保险人酒后驾驶释义无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具 ; (6) 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; (7) 被保险人患艾滋病释义 17 (AIDS) 或感染艾滋病病毒释义 18 (HIV 呈阳性 ); 19 释义 20 释义 (8) 被保险人从事潜水释义跳伞攀岩运动探险活动武术比赛释义摔跤第 3 页共 8 页

4 比赛特技表演释义 23 赛马赛车等高风险运动 ; (9) 战争军事行动暴乱武装叛乱或恐怖袭击 ; (10) 核爆炸核辐射或核污染 ; (11) 任何职业病变形或染色体异常 ; 释义 24 (12) 被保险人因精神病精神分裂症酗酒或受酒精管制药物的影响而导致的检查与治疗 ; (13) 被保险人在投保前罹患的目前尚未治愈的疾病 ; (14) 被保险人的一般健康检查或疗养康复以及以捐献身体器官为目的的医疗行为 ; (15) 被保险人因未如实告知的已存在的病症释义 25 先天性疾病先天性畸形而导致的医疗费用的 ; (16) 被保险人因美容手术外科整形手术 ( 但因意外伤害事故而导致者除外 ), 以及因任何原因导致的牙齿修复或整形而导致的医疗费用 ; (17) 非医疗必需的检验检查诊断或治疗 ; (18) 屈光不正之矫正治疗, 义眼或助听器义肢或其他附属品之装配 ; (19) 被保险人怀孕 ( 含宫外孕 ) 流产分娩 ( 含剖腹产 ) 避孕绝育手术治疗不孕症人工受孕及由此导致的并发症但意外伤害所致的流产分娩不受此限 ; (20) 被保险人在国外及香港澳门台湾地区的医疗机构支出的医疗费用 ; (21) 被保险人从事或参与恐怖主义活动邪教组织活动二生育医疗保险金责任免除因下列原因之一种或数种直接或者间接导致被保险人接受治疗的, 本公司不承担保险金给付责任 : (1) 投保人故意造成被保险人死亡伤残或疾病 ; (2) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施的 ; (3) 被保险人斗殴醉酒自杀故意自伤 ; (4) 被保险人主动服用吸食或注射毒品 ; (5) 被保险人酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具 ; (6) 被保险人因整容手术或其它内外科手术导致医疗事故 ; (7) 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; (8) 被保险人从事潜水跳伞攀岩运动探险活动武术比赛摔跤比赛特技表演赛马赛车等高风险运动 ; (9) 被保险人患艾滋病 (AIDS) 或感染艾滋病病毒 (HIV 呈阳性 ); (10) 战争军事行动暴乱武装叛乱或恐怖袭击 ; (11) 核爆炸核辐射或核污染 ; (12) 被保险人在投保前已罹患的疾病或已出现的症状所导致的妊娠并发症宫外孕 ; (13) 不孕不育治疗人工受精节育 ( 含绝育 ) 选择性手术分娩生育 / 分娩前的培训与不育或生育相关的任何活细胞冷冻贮藏植入和再植入等 ; (14) 被保险人违反计划生育政策所致怀孕 ; (15) 被保险人在国外及香港澳门台湾地区的医疗机构支出的生育医疗费用三公共保额医疗保险金责任免除与相对应保险责任对应的责任免除相同第七条保险期间本附加合同的保险期间由投保人与本公司共同约定, 并在本附加合同中载明第 4 页共 8 页

5 释义 26 本公司在投保人交付保险费且本公司同意承保后, 自本附加合同生效日零时起至本附加合同约定的合同释义 27 满期日零时止, 承担本附加合同约定的保险责任第八条外配药约定被保险人在进行门诊急诊治疗时不允许外配药, 若该医院没有处方所开药物, 在得到该医院门诊办公室医务科或其它相同职能部门的签章认可后, 可外配药第九条保险金额和保险费投保人必须按本附加合同约定的金额和期限向本公司支付本附加合同的保险费本附加合同的保险金额由投保人和本公司约定并载明于本附加合同中第十条被保险人的变动一投保人因在职人员变动需要增加本附加合同被保险人的, 应以书面形式或本公司认可的其它形式通知本公司, 本公司于审核同意且收取保险费之日零时起, 对该被保险人承担本附加合同约定的保险责任二因被保险人离职减少被保险人的, 本附加合同对该被保险人所承担的保险责任, 自离职之日 ( 以退工单或其他书面文件标明的日期为准 ) 次日零时起终止投保人应在该被保险人离职之日起三十天内以书面形式通 28 知本公司, 本公司将按照本附加合同约定, 退还该被保险人的未满期保险费释义, 否则本公司有权不退还该被保险人的未满期保险费三因被保险人变动导致本附加合同不再满足本公司的相关规定时, 投保人必须立即书面通知本公司本公司有权自发生该情形的次日零时起解除本附加合同, 并退还未满期保险费第十一条保险合同内容的变更在本附加合同有效期内, 经投保人和本公司协商, 可以变更本附加合同的有关内容变更本附加合同的, 应当由本公司在原保险单或其他保险凭证上加以批注或附贴批单, 或由投保人和本公司订立变更的书面协议后, 始得生效第十二条通讯地址的变更投保人地址变更时, 应及时以书面形式通知本公司投保人不作前述通知的, 本公司按本附加合同上所载的最后地址发送通知, 视为已送达投保人第十三条年龄或性别的错误处理释义 29 被保险人的投保年龄以周岁计算投保人在申请投保时, 应将被保险人的真实年龄及性别在被保险人名册上填明, 如果发生错误应按照下列规定办理 : 一投保人申报的被保险人年龄或性别不真实, 并且其真实年龄不符合本附加合同约定的年龄限制, 在保险事故发生之前我们有权解除本附加合同我们将退还该被保险人的未满期保险费我们行使合同解除权适用本公司合同解除权的限制的规定二投保人申报的被保险人年龄或性别不真实, 致使投保人实交的保险费少于应交的保险费, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费若已发生保险事故, 本公司将按实交保险费和应交保险费的比例给付保险金三投保人申报的被保险人年龄或性别不真实, 致使投保人实交的保险费多于应交的保险费, 本公司将无息退还多收的保险费第十四条资料的保存与提供投保人应保存每一被保险人的个人资料, 详细记录其姓名性别年龄出生日期保险金额缴费金额以第 5 页共 8 页

6 及其它与本附加合同有关的一切资料, 必要时投保人应按本公司的要求提供上述资料第十五条受益人的指定和变更除本附加合同另有约定外, 本附加合同的各项保险金的受益人为被保险人本人第十六条保险事故的通知投保人被保险人或受益人应当在知道保险事故发生之日起十日内通知本公司如果投保人被保险人或者受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担赔偿或者给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外第十七条申请资料保险金的申请 : 在符合保险责任有关规定的条件下, 由被保险人作为申请人填写申请书, 并凭下列证明资料的原件向本公司申请给付保险金 : 1 保险合同或保险凭证; 2 被保险人户籍证明及身份证明; 3 本公司指定或认可的医院出具的被保险人门急诊病历卡医疗诊断书住院证明出院小结原始件及住院医疗费用的原始凭证 ; 4 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和资料申请生育医疗保险金, 除上述资料外还需提供以下两项资料 : 1 人口和计划生育管理部门出具的属于计划内生育的证明; 2 被保险人的婚姻状况证明; 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性以书面形式向申请人告知需要补充的有关材料第十八条诉讼时效被保险人或受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算第十九条投保人解除保险合同的处理本附加合同生效后, 投保人可以书面形式通知本公司要求解除本附加合同, 并应提供下列证明和资料 : 一解除合同申请书 ; 二保险合同 ; 三最近一期保险费交费收据 ; 四投保人证明文件 ; 五本公司需要的其它有关文件和资料本附加合同的保险责任自本公司收到解除本附加合同所须的证明和资料之后次日零时起终止本公司将退还未满期保险费若已领取过保险金的, 不得要求解除本附加合同投保人解除合同会遭受一定损失第 6 页共 8 页

7 第二十条附加保险合同的中止和终止一若主合同的效力中止, 本附加合同的效力将自动中止二发生下列情况之一时, 本附加合同的效力将自动终止 : 1 本附加合同保险期间届满 ; 2 主合同撤销解除终止第二十一条争议处理合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列两种方式中选择一种 : ( 一 ) 因履行本附加合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交仲裁委员会仲裁 ; ( 二 ) 因履行本附加合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉第二十二条释义释义 1 本公司释义 2 团体释义 3 保险事故释义 4 本公司指定或认可的医院 : 是指北大方正人寿保险有限公司 : 指中国境内非因购买保险而组织的合法团体包括国家机关院校企事业单位行业组织职业工会等 : 是指本附加合同约定的保险责任范围内的事故 : 1 本公司将在批注中列明指定的医院名单, 并保留对上述医院名单做出调整的权利本公司指定的医院范围将以最新调整的医院名单范围为准, 该名单可通过本公司网站和客户服务电话查询 2 本公司指定的医院均指医院本院, 不包括所属的指导或教学医院分院社区医疗服务点外设门诊部合作医院, 也不包括设在医院内的观察室联合病房和康复病房 3 如果被保险人因紧急情况需要就近抢救, 首诊可不受本公司指定医院的限制, 但病情稳定后应转入本公司指定的医院 4 如果被保险人在批注中列明医院所在地以外的地区就诊, 须选择本公司认可的医院其标准须符合下文中对医院的释义释义 5 医院 : 是指符合以下所有条件的机构 : 1 拥有合法经营执照; 2 设立的主要目的是为受伤者和患病者提供住院治疗和护理; 3 有合法职称的专业医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务; 4 具有系统性诊疗等程序或手术设备的二级或以上综合性医院和专科医院, 但不包括观察室联合病房康复病房康复医院养老院疗养所戒酒所戒毒所或类似的医疗机构释义 6 住院 : 指被保险人因疾病或意外伤害而入住本合同界定的医院之正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室其他非正式病房或挂床住院若被保险人非治疗需要离开医院十二小时以上, 视为自动离开医院, 本公司仅对该日以前住院治疗负保险责任释义 7 实际支出医疗费用 : 是指被保险人在治疗期间支出的合理且必要的医疗费用该医疗费用须符合当地社会医疗保险的规定, 并且扣除被保险人已从其它途径获得的与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用补偿其它途径包括但不限于社会医疗保险公费医疗工作单位侵权人或侵权责任承担方本公司在内的任何商业保险机构释义 8 社会医疗保险 : 是指新型农村合作医疗城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目释义 9 意外伤害事故 : 是指外来的突发的非本意的非疾病引起的, 并以此为直接且单独的原因使身体受到伤害的客观事件释义 10 孕产期 : 指怀孕至分娩后第 42 天之间的期间释义 11 超限未赔付额 : 被保险人的实际支出医疗费用在所选保险责任 ( 第一二三项保险金 ) 约定的给付条件下给付总额超过对应责任给付限额的部分为超限未赔付额对应责任因合同约定的免赔额次赔付限额赔付比例而不需本公司承担赔付的部分不属于超限未赔付额释义 12 毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大第 7 页共 8 页

8 麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病的含有毒品成分的处方药品释义 13 斗殴 : 是指出于不正当目的相互殴斗行为, 是否属于斗殴行为由公安部门证明或判定释义 14 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生保险事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶释义 15 无合法有效驾驶证: 指下列情形之一 : 驾驶 1 没有驾驶证驾驶; 2 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆; 3 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶; 4 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; 5 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 ; 6 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况释义 16 无有效行驶证 : 指下列情形之一 : 1 机动车被依法注销登记的; 2 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验释义 17 艾滋病 : 指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征简称, 英文缩写为 AIDS 释义 18 艾滋病病毒 : 指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 释义 19 潜水 : 是指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动释义 20 攀岩 : 是指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等的运动释义 21 探险 : 是指明知在某种特定的自然条件下有失去性命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为如江河漂流徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动释义 22 武术比赛 : 是指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛释义 23 特技表演 : 是指从事马术杂技驯兽等特殊技能的表演释义 24 酗酒 : 指酒精摄入过量, 包括长期过量饮酒导致身体脏器严重损害, 或一次大量饮酒导致急性酒精中毒或自制力丧失酒精过量由医院或公安部门判定释义 25 病症 : 是指被保险人于本附加合同生效日 30 天后或最后一次复效日 30 天后 ( 以较迟者为准 ) 首次出现的疾病或症状, 但不包括本附加合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状释义 26 本附加合同生效日 : 是指本公司根据核保规定, 同意接受投保人的投保申请的日期此日期载明于主合同保险单或批注上释义 27 满期日 : 指本附加合同订立时约定的保险期间届满之日释义 28 未满期保险费 : 按当期保险费扣除手续费后乘以当期保险费未经过月数除以当期保险费承保月数计算所得的保险费已经过月数不足一月的按一个月计算当期保险费 (1- 手续费用率 ) 未经过月数未满期保险费 = 当期保险费承保月数当期保险费承保月数分别为 : 年交 12 个月, 半年交 6 个月 ; 季交 3 个月 ; 月交 1 个月释义 29 周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础计算的年龄第 8 页共 8 页

第一条保险合同的构成释义 1 本附加保险合同 ( 以下简称本附加合同 ) 须经本公司在主合同保险单或批注中注明始为有效本附加合同附属于主合同, 但不构成主合同之一部分主合同的构成中与本附加合同相关的部分均为本附加合同的构成部分, 但若主合同与本附加合同互有抵触, 则以本附加合同为准本

第一条保险合同的构成释义 1 本附加保险合同 ( 以下简称本附加合同 ) 须经本公司在主合同保险单或批注中注明始为有效本附加合同附属于主合同, 但不构成主合同之一部分主合同的构成中与本附加合同相关的部分均为本附加合同的构成部分, 但若主合同与本附加合同互有抵触, 则以本附加合同为准本北大方正人寿 [2012] 医疗保险 062 号北大方正人寿保险有限公司附加团体女性生育医疗保险条款 (2012 年 3 月 ) 请扫描以查询验证条款目录第一条保险合同的构成...2 第二条投保范围...2 第三条明确说明与如实告知...2 第四条本公司合同解除权的限制...2 第五条保险责任...2 第六条责任免除...3 第七条保险期间...3 第八条保险金额和保险费...3