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秋别
5 years ago
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1 头颈部肿瘤汕头大学医学院附属肿瘤医院头颈外科林建英副主任医师

2 教学目标教学要求了解头颈外科形成发展现状的概况掌握头颈部的解剖分区了解头颈部肿瘤的分类了解头颈部肿瘤的诊断, 治疗原则, 并掌握手术治疗原则教学内容 1 头颈部的解剖分区及肿瘤的分类以及其诊断治疗颈淋巴结清扫术的手术依据适应症和手术内容 2 舌喉癌甲状腺癌涎腺肿瘤的病因病理临床表现诊断和治疗原则

3 喉癌舌癌甲状腺癌涎腺肿瘤

4 概论头颈肿瘤学或头颈肿瘤外科学是一门年轻的学科上一世纪 50 年代头颈外科成为独立学科

5 头颈肿瘤外科诊治范围

6 头颈肿瘤外科诊治手段普通外科修复重建外科微创外科 ( 鼻窦内窥镜 ) 综合治疗 ( 手术放疗化疗生物免疫治疗等 )

7 专科特点头颈部恶性肿瘤发病率不高, 病人不多 ; 解剖部位复杂, 器官密集, 病种多 ; 临床处理各不相同, 治疗上问题较多, 较难掌握, 对医师要求较高要求专业医师熟悉头颈部的局部解剖, 扎实的外科手术基本功, 踏实细致的工作风格对于头颈科医师还要求固定在亚科上发展, 才能更好地更迅速地提高专业水平

8 头颈部肿瘤的手术治疗 : 采用外科手段, 将原发肿瘤和区域淋巴结转移灶全部切除, 以期达到治疗肿瘤的目的, 仍是许多肿瘤获得治愈的最主要方法

9 舌癌解剖及生理流行病学病因病理临床表现诊断和鉴别诊断分期治疗

11 病因学化学因素 : 吸烟喝酒 (15.55 倍 ) 物理因素 : 口腔卫生放射线机械损伤 ( 不良义齿异物 ) 咀嚼槟榔生物因素 : 梅毒螺杆菌人类乳头状病毒

12 病理学组织类型 : 鳞癌占 95%, 其它 5% 大体类型 : 菜花型溃疡型浸润型结节型发展与转移 : 局部浸润淋巴道转移远处转移 ( 肺肝 )

14 临床表现舌溃疡肿块形成 : 舌侧缘中 1/3, 舌尖少见疼痛流涎放射性耳痛舌活动受限 : 伸舌困难张口困难消瘦颈部肿块

15 舌癌治疗 : 最有效的治疗方法是手术切除和放射治最有效的治疗方法是手术切除和放射治疗, 化疗辅助

16 原发灶的治疗综合治疗是舌癌最佳治疗方案原发灶治疗 :T1 手术 T2-3 诱导化疗 + 手术 T4 化疗 + 手术 + 放疗手术方法 : 部分舌切除半舌切除扩大半舌切除目前 : 根据病变范围切除, 确保 1.5-2cm 安全切缘

17 颈部淋巴结治疗 N0 病例 : 分区性颈清扫 (T1-2) N1-3 病例 : 根治性颈清扫 (T3-4) 术后病理提示多枚淋巴结转移或转移淋巴结有包膜外侵犯者术后放疗

18 颈清扫术 1906 年,Crile 氏提出颈淋巴结清扫术, 已广泛应用于头颈部癌瘤颈淋巴结转移灶的治疗 1943 年金显宅首次在我国成功应用颈淋巴清扫术治疗一例下牙龈癌

19 Level I Level II Level III Level V Level IV

20 1991 年美国耳鼻喉头颈外科基金学院及美国头颈外科协会制定颈部淋巴结分区方法

21 颈清扫术依据 : 1 头颈部许多癌瘤转移灶有较长时间局限于颈淋巴结内的特点 ; 2 颈部淋巴结位于椎前筋膜表面, 有利于手术的根治性切除 ; 3 除低分化癌外, 颈淋巴结转移癌的放射敏感性都较低, 单纯放疗往往不能达到根治目的

22 适应症 : 1 原发癌可根治或已根治 ; 2 颈转移癌局限于颈部, 可活动, 不与颈动脉或颈椎固定 ; 3 无远处转移灶 ;

23 适应症 : 4 低分化或未分化癌颈转移灶放疗后局部未控或复发 ; 5 无严重的全身性疾病 ; 6 舌癌口底癌颌下腺癌复发性腮腺癌不论有否发现转移的颈淋巴结, 皆可施行患侧联合根治术或颈淋巴结清扫术

25 放疗放疗前准备放疗方法 : 组织间插植内照射外照射 + 口腔筒或内照射单纯外照射 ( 晚期, 姑息治疗 )

26 舌癌的化疗 1. 平阳霉素单药方案 2. DBF 方案

27 喉癌

29 声门上区声门区声门下区

30 声门裂

31 病理类型 : 鳞状细胞癌占 93%~99%, 分化较高 ; 鳞状细胞癌占 93% 99%, 分化较高 ; 腺癌未分化癌极少见

32 临床表现声门上型 : 早期无症状咽异物感咽痛吞咽疼痛咳嗽血痰呛咳吞咽障碍呼吸困难颈块声门型

33 声门型 ( 发病率最高 ) 进行性声嘶呼吸困难血痰颈转移少见

34 声门下型声门下型 ( 发病率最低 ): 早期无症状咳嗽血痰呼吸困难颈块

35 1. 根据症状检查活检等 2. 凡 40 岁以上的男性, 如有声嘶, 经 3 周以上治疗无效者即应仔细检查喉部 3. 间接喉镜检查有以上阳性发现时, 应作活检以明确诊断 4. 喉部影像学检查 : 肿瘤的部位及范围 5. 喉癌 TNM 分期 : 确定扩散及转移情况

36 1. 喉镜 ( 纤维喉镜或间接喉镜 ): (1) 肿瘤形态 ; (2) 肿瘤的位置和累及的范围 ; (3) 声带的活动情况 ; (4) 活检

37 2. 颈部有无肿大淋巴结 3. 喉体是否增大, 甲脊摩擦音是否存在 4. 影像学检查 :CT MRI

38 鉴别诊断喉结核声带小结和息肉喉乳头状瘤喉白斑和角化症喉淀粉样变

39 分期和治疗原则分期标准 :2002 年 AJCC/UICC 总则 : 早期单一治疗晚期综合治疗注意 : 1. T1 T2: 手术 ( 微创 ) 放疗 2. 声门下型 : 全喉? 3. 颈清扫 4. 腺癌手术 5. 喉功能保全

40 手术治疗支撑喉镜下激光切除喉部分切除喉全切除颈淋巴结处理发音重建

41 手术治疗 : 原则 : 在彻底切除癌肿的前提下, 尽可能保留或重建喉功能, 提高病人的生存质量术式喉部分切除术 ( 包括 CO2 激光手术 ) 喉全切除术

42 如何在根治性切除肿瘤后最大限度地保护和恢复喉的生理功能对耳鼻咽喉 - 头颈外科医生来说, 是一大难题和挑战!

43 喉大体标本

44 颈淋巴结清扫术 : 根治性择区性

45 甲状腺癌

46 1. 形态和位置 2. 甲状腺被膜 3. 血供 4. 淋巴引流 5. 毗邻结构锥体叶甲状旁腺喉返神经

47 甲状腺解剖 : 甲状腺淋巴主要引流入颈内静脉淋巴结链气管前和咽后淋巴结

48 甲状腺癌病因 : 1 与接受放射线照射有关 2 与良性甲状腺病变有关 3 与内分泌紊乱有关 4 与遗传有关癌基因 (RET 和 TRK) 女性激素饮食因素等

49 甲状腺癌病理类型 : 1 乳头状腺癌 2 滤泡性腺癌 3 髓样癌 4 未分化癌 5 低分化癌

50 乳头状癌分化型甲状腺癌滤泡性癌甲状腺癌髓样癌非分化型甲状腺癌未分化癌低分化癌

51 甲状腺癌扩散与转移 1 甲状腺内扩散 : 2 甲状腺外扩散 : 3 淋巴结转移 : 4 远处转移 :

52 临床表现甲状腺肿物或结节局部侵犯和压迫症状颈淋巴结肿大远处转移相关症状

53 不同病理类型的临床特点乳头状癌 % 甲状腺乳头状微小癌滤泡性癌 10-30% 髓样癌 3-10%, 来源于滤泡旁细胞 (C 细胞 ) 未分化癌进展迅速, 预后很差低分化癌女性多见, 一般 >50 岁, 常伴有淋巴结转移

54 诊断病史体检 ( 声带活动情况 ) 辅助检查 1. 血清学检查 2. 超声检查 3. 核素扫描 4. X- 线检查 5. CT 6. MRI 7. PET 8. 细针穿刺 9. 活检

55 鉴别诊断甲状腺腺瘤结节性甲状腺肿亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 ( 桥本氏甲状腺炎 ) 纤维性甲状腺炎 ( 慢性木样甲状腺炎 )

56 分期采用 UICC/AJCC 2002 TNM 分期系统 N1a N1b, 没有 N2N3 未分化癌没有 T1-3 分化型甲状腺癌髓样癌未分化癌不同

57 甲状腺癌治疗手术是治疗甲状腺癌的重要手段甲状腺单叶加峡部切除术甲状腺癌联合根治术甲状腺癌的非手术治疗 : 内分泌治疗,I¹³¹ 治疗, 放射治疗, 化疗 : 未分化癌

58 涎腺肿瘤

59 涎应用解剖学大涎3 对 : 大涎腺腮腺颌下腺舌下腺腺小涎腺腮腺颌下腺舌下腺数以百个 : 腺唇腺腭腺颊腺磨牙后腺

61 腮腺 : 良性 > 恶性 (80% 良性 ) 颌下腺 : 良性恶性舌下腺 : 恶性 > 良性小涎腺 : 恶性 > 良性良性肿瘤 : 多形性腺瘤发病率最高, 其次为 Warthin 瘤恶性肿瘤 : 粘表最高, 其次为腺样囊性癌任何年龄均可发生涎腺肿瘤

62 涎腺肿瘤病因尚未明了腮腺腺淋巴瘤 (Warthin 瘤 ) 与吸烟密切相关

63 1. 混合瘤 2. Warthin 瘤涎腺肿瘤病理 3. 黏液表皮样癌 4. 腺样囊性癌 ( 圆柱瘤 ) 5. 恶性混合瘤 6. 腺泡细胞癌 7. 腺癌 8. 鳞癌

64 涎腺肿瘤临床表现局部肿块面瘫张口受限疼痛等

65 涎腺肿瘤病理类型与临床特点 1. Warthin 瘤几乎全部位于腮腺, 光滑界清质软, 可有双侧腮腺受累和多原发灶的特点 2. 黏液表皮样癌多发于腮腺分化好的, 其临床表现与多形性腺瘤相似 ; 分化差的, 病史较短活动差疼痛溃破 3. 恶性混合瘤 4. 腺样囊性癌多见于小涎腺, 沿神经血管束扩散的特性, 血行转移多见

66 诊断根据临床表现影像学检查 ( 彩超 CT MRI) 细胞学检查一般不主张术前活检

67 鉴别诊断 1. 涎腺淋巴结结核 2. 下颌骨升支肿瘤 (X 线检查 ) 3. 良性淋巴上皮病变 4. 颌下腺导管结石

68 治疗以手术治疗为主必要时辅助放疗化疗等

(9) 颌下腺癌的好发肿瘤及临床表现治疗原则及术后放疗的适应证 (10) 临床表现和诊断方法及治疗原则 7. 口腔恶性肿瘤 (1) 口腔的解剖分区 (2) 口腔癌的病因及好发部位顺序 (3) 口腔癌的病理类型 (4) 各部位口腔癌的病理特点及生物学行为特点 (5) 各部位口腔癌的临床表现治疗原则

(9) 颌下腺癌的好发肿瘤及临床表现治疗原则及术后放疗的适应证 (10) 临床表现和诊断方法及治疗原则 7. 口腔恶性肿瘤 (1) 口腔的解剖分区 (2) 口腔癌的病因及好发部位顺序 (3) 口腔癌的病理类型 (4) 各部位口腔癌的病理特点及生物学行为特点 (5) 各部位口腔癌的临床表现治疗原则 342 肿瘤外科学专业知识单元细目要点要求一头颈部肿瘤 1. 头颈部肿瘤总论 (1) 头颈肿瘤的范围和相关解剖 (2) 头颈肿瘤的发病情况 (3) 头颈肿瘤病理的多样性 (4) 头颈肿瘤的诊断方法及 TNM 分期 (5) 头颈肿瘤的治疗原则 (6) 各种治疗手段在头颈肿瘤治疗中的作用 (7) 头颈肿瘤的治疗进展和新方法 (8) 头颈肿瘤的预后情况 2. 眼部肿瘤 (1) 眼部肿瘤的病理类型