(Medicare) (Care1st) (Medicare Advantage Plan) (Care1st) (Medicare Advantage Plan) (Special Needs Plans) (Care1st) 10, (Care1st) (Summary of Be

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1 第一健保 註冊前預覽小冊子 2013 第一健保健優越計劃 (Care1st AdvantageOptimum Plan)(HMO) SANTA CLARA CountY 縣 H5928_13_066_MK_CHI CMS Accepted

2 (Medicare) (Care1st) (Medicare Advantage Plan) (Care1st) (Medicare Advantage Plan) (Special Needs Plans) (Care1st) 10, (Care1st) (Summary of Benefits) (Care1st) (Care1st) ( ) 8:00 8:00 (Care1st) Care1st Health Plan P.O. Box 4239, Montebello, CA Care1st Health Plan (HMO, HMO SNP) is a Medicare Advantage organization with a Medicare contract. H5928_13_134_MK_CHI CMS Accepted

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4 感謝您有興趣參加第一健保 (Care1st) A Medicare approved HMO plan 目錄 1. 歡迎信件 2. 感謝您有興趣參加第一健保 (Care1st) / 目錄 年度第一健保 (Care1st Health Plan) 服務地區的地圖 4. 有關聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 的常見問題及答案 年度第一健保福利列表 - 作為第一健保 (Care1st) 會員您可以獲得的某些福利簡明列表 6. 護士諮詢熱線 7. 交通接送資訊 8. 了解聯邦醫療保健 (Medicare) 加入期 - 解釋每年您可以參加或改變計劃的不同時段 9. 您準備好參加了嗎 - 助您透過參加申請程序的指引和說明 10. 參加申請表樣本 - 列出包括您申請所需的資料 11. 福利摘要 (Summary of Benefits) 12. 藥物名單 - 第一健保 (Care1st) 承保的詳盡藥物名單和各藥物層 13. Delta 牙科保健服務傳單 - 有關第一健保 (Care1st) 牙科保健計劃和醫護人員的重要資訊 14. 外展教育和核查電話 (OEV) 15. 加入健保計劃後該怎麼辦 - 提供有關參加步驟和日程詳細的詳細情形 16. 請瀏覽我們的網站 - 有關我們網站 的資訊 17. 多種語言資訊 - 如果您需要其它語言的參加資訊, 懇請根據以下指示索取 SC

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6 第一健保 (Care1st) 的聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) - H 日曆年度的聯邦醫療保健 (Medicare) 評級 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 根據計劃的質量和表現每年評核所有健保和處方藥計劃 聯邦醫療保健計劃 (Medicare Plan) 評級可助您了解我們計劃的表現是否理想 根據這計劃評級比較我們的保健計劃與其它計劃的表現 涵蓋範圍例子包括 : 我們的會員如何評核我們計劃服務和護理服務 ; 我們的醫師如何檢測疾病和保持會員的健康 ; 我們的計劃如何協助我們的會員使用建議和安全處方藥品 於 2013 年度, 第一健保 (Care1st) 的聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 聯邦醫療保健 (Medicare) 從所獲得整體評級如下 這裏星顆數量展示我們保健計劃的表現 3 顆半星 優秀非常好很好普通強差人意 請瀏覽 有關我們的計劃以及我們如何與其它計劃有所不同 您也可以於週日 週一 週二 週三 週四 週五 週六, 太平洋時間上午 8:00 點至晚上 8:00 點致電 ( 免費電話 ), 聽障和語障人可致電 現時會員請致電 ( 免費電話 ), 聽障和語障人士可致電 H5928_13_039_MK_CHI Accepted

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8 第一健保聯邦醫療保健 (Medicare) 核准的管理式醫療保健組織 (HMO) 服務地區 2013 ( 部份地區 ) Alameda縣 San 縣 Francisco San Joaquin 縣 Stanislaus 縣 HMO & HMO SNP 管理式醫療保健組織的特別需要計劃 (HMO SNP) HMO Plan Only 管理式醫療保健組織 (HMO) Santa Clara 縣 加州 Los 縣 Angeles 如果您有任何疑問或有關福利資訊的問題, 請致電會員服務部 : Orange 縣 ( 聽障和語障人士請致電 ) ( 部份地區 ) 10 月 1 日至 2 月 14 日, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 2 月 15 日至 9 月 30 日, 每週七天, 早上 8:00 點至晚上 6:00 點網站 : San Bernardino 縣 San 縣 Diego ( 部份地區 ) Riverside 縣 ( 部份地區 ) 第一健保 (Care1st) 管理式醫療保健組織 (HMO) 是一項聯邦醫療保健 (Medicare) 和加州政府低收入醫療輔助 (Medi-Cal) 有合約的協助醫療護理服務計劃, 在多個縣份提供 D 部份特別需要計劃 (D-SNP) 的服務 我們可免費以其它語言為您提供這資訊 請致電會員服務部免費熱線 : ( 聽障和語障人士可致電 ), 我們的辦公時間為每週七天, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 H5928_13_100_MK_CHI CMS Accepted

9 服務地區郵政區號 Alameda 縣 ( 部份地區 ) 94501; 94502; 94601; 94602; 94603; 94604; 94605; 94606; 94607; 94608; 94609; 94610; 94611; 94612; 94613; 94614; 94617; 94618; 94619; 94620; 94621; 94623; 94624; 94661; 94662; 94701; 94702; 94703; 94704; 94705; 94706; 94707; 94708; 94709; 94710; 94712; Los Angeles 縣所有郵政區號 Orange 縣 ( 部份地區 ) 90620; 90621; 90622; 90623; 90624; 90630; 90631; 90632; 90633; 90638; 90680; 90720; 90740; 90742; 90743; 92609; 92610; 92617; 92619; 92620; 92626; 92637; 92646; 92647; 92648; 92649; 92655; 92657; 92673; 92683; 92685; 92694; 92697; 92698; 92701; 92702; 92703; 92704; 92705; 92706; 92707; 92708; 92725; 92735; 92801; 92802; 92803; 92804; 92805; 92806; 92807; 92808; 92809; 92812; 92814; 92815; 92816; 92817; 92821; 92822; 92823; 92825; 92831; 92832; 92833; 92834; 92835; 92836; 92837; 92838; 92840; 92841; 92842; 92843; 92844; 92845; 92846; 92850; 92868; 92870; 92871; 92885; 92886; 92887; Riverside 縣 ( 部份地區 ) 91718; 91719; 91720; 91752; 91760; 92028; 92201; 92202; 92203; 92210; 92211; 92220; 92223; 92230; 92234; 92235; 92236; 92240; 92241; 92247; 92248; 92253; 92254; 92255; 92258; 92260; 92261; 92262; 92263; 92264; 92270; 92274; 92276; 92282; 92292; 92320; 92324; 92373; 92399; 92501; 92502; 92503; 92504; 92505; 92506; 92507; 92508; 92509; 92513; 92514; 92515; 92516; 92517; 92518; 92519; 92521; 92522; 92530; 92531; 92532; 92536; 92539; 92543; 92544; 92545; 92546; 92548; 92549; 92551; 92552; 92553; 92554; 92555; 92556; 92557; 92561; 92562; 92563; 92564; 92567; 92570; 92571; 92572; 92581; 92582; 92583; 92584; 92585; 92586; 92587; 92589; Riverside 縣 ( 繼續 ) 92590; 92591; 92592; 92593; 92595; 92596; 92599; 92860; 92877; 92878; 92879; 92880; 92881; 92882; San Bernardino 縣 ( 部份地區 ) 91701; 91708; 91709; 91710; 91730; 91737; 91739; 91761; 91762; 91763; 91764; 91784; 91786; 92301; 92307; 92308; 92313; 92316; 92318; 92324; 92334; 92335; 92336; 92337; 92344; 92345; 92346; 92350; 92354; 92357; 92359; 92368; 92369; 92371; 92373; 92374; 92376; 92377; 92392; 92394; 92395; 92399; 92401; 92402; 92403; 92404; 92405; 92406; 92407; 92408; 92410; 92411; 92412; 92413; 92414; 92415; 92418; 92420; 92423; 92424; San Diego 縣所有郵政區號 San Francisco 縣所有郵政區號 San Joaquin 縣所有郵政區號 Santa Clara 縣所有郵政區號 Stanislaus 縣所有郵政區號

10 您有關於聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 的問題嗎? 第一健保 聯邦醫療保健 (Medicare) 核准的管理式醫療保健組織 (HMO) 第一健保 (Care1st) 管理式醫療保健組織 (HMO), 管理式醫療保健組織的特別需要計劃 (HMO SNP) 可為您解答 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 的 A B C 和 D 部份是什麼? 聯邦醫療保健 (Medicare) 的 A 部份涵蓋住院護理服務 專業護理設施 家居護理服務和安寧護理服務 聯邦醫療保健 (Medicare) 的 B 部份涵蓋門診服務, 如醫生門診 專科醫理門診 化驗所服務 耐用醫療用品和預防保健服務 您需要每月支付 B 部份月費 聯邦醫療保健 (Medicare) 的 C 部份是由聯邦醫療保健 (Medicare) 核淮和由私人公司提供的聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 涵蓋您所有 A 部份和 B 部份的福利 聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 可能提供額外福利, 如視力 聽力 牙科和 / 或健康和養生計劃 聯邦醫療保健 (Medicare) 的 D 部份是您的處方藥福利 您必需參加保健計劃如第一健保 (Care1st) 才可獲取處方藥福利 每項計劃的費用和涵蓋藥物可能有所不同 我如何能參加第一健保 (Care1st) 的聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan)(HMO)? 請致電第一健保 (Care1st) , 我們的代表會透過電話協助您 聽障和語障人士請致電 每週七天, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點, 太平洋時間 我如何使用專科醫師服務? 當您的主治醫生 (PCP) 不能為您提供專科醫生醫療護理或額外服務時, 他或她將為您申請醫療轉 介書 某些服務您將無需醫療轉介書, 只要您是從網絡醫護人員處獲得醫療護理服務 第一健保 (Care1st) 提供交通接送服務嗎? 您可以獲得所有例行 專科 化驗所和牙科醫療約診的交通接送服務 服務可能會有限制 如果我在第一健保 (Care1st) 的服務地區範圍以外和需要緊急護理服務該怎樣辦? 第一健保 (Care1st) 涵蓋全球緊急護理福利 如果您有緊急狀況, 但您卻在我們的服務地區範圍以外, 您可以在鄰近的急症設施 ( 醫生診所 醫務所或醫院 ) 使用緊急護理服務 緊急護理服務無需醫療轉介書或您主治醫生 (PCP) 的核淮 我如何在正常辦公時間之後使用護理服務? 經常攜帶您的第一健保 (Care1st) 會員証十分重要 如果您認為您有緊急狀況, 請致電 911 或前往鄰近的急症室 如果您需要醫護服務請致電您的醫生, 他和她便可助您安排護理服務 第一健保 (Care1st) 也提供護理諮詢熱線 這是免費以及簡易使用的熱線, 您可以立即獲得諮詢意見 一位護士將會向您詢問有關您的健康問題 在使用醫護服務之前您無需致電護理諮詢熱線 如果我是第一健保 (Care1st) 的聯邦醫療保健 (Medicare) 會員並享有加州低收入醫療輔助 (Medi-Cal) 的福利, 我該怎樣辦? H5928_13_095_MK_CHI CMS Accepted

11 如果您同時享有加州低收入醫療輔助 (Medi- Cal) 以及聯邦醫療保健 (Medicare), 您必須知道聯邦醫療保健 (Medicare) 才是您的主要保健計劃, 並非加州低收入醫療輔助 (Medi-Cal) 如果您有興趣合併您的福利起來, 請致電會員服務部索取更多有關額外福利的資訊 我的個人健康資料如何受保護? 聯邦和州法律保護您的醫療記錄和個人健康資料的私隱 我們根據法律以保護您個人的健康資料 當您參加健保計劃時所提供的任何個人健康資料將受保護 我們將會確認未授權人士不可擅自閱覽或更改您的記錄 什麼福利和服務沒有涵蓋? 第一健保計 (Care1st) 涵蓋所有由聯邦醫療保健計劃 (Medicare) A 部份和 B 部份涵蓋的醫療必要性服務 原有的聯邦醫療保健計劃 (Original Medicare) 或我們的計劃沒有涵蓋以下項目和服務 : 這些醫療護理服務是不合理和沒有必要性, 根據原有的聯邦醫療保健計劃 (Original Medicare) 的準則, 除非這些服務是我們的計劃的涵蓋服務 實驗性或調查性的醫療和手術程序 醫療設備和藥物, 除非由原有的聯邦醫療保健計劃 (Original Medicare) 涵蓋或除非對於某些已經被核準的臨床試驗程序涵蓋的服務 病態肥胖治療手術, 除非有醫療必要以及由原有的聯邦醫療保健計劃 (Original Medicare) 涵蓋 醫院私家病房, 除非有有醫療必要 私人護士 您醫院或專業護理設施的房間提供的個人方便物品, 如電話或電視 居家全職護士護理服務 監護服務只能與專業護理和 / 或專業復健服務一起提供涵蓋 這包括日常活動護理, 如步行 上下床 洗澡 穿衣 吃飯和使用廁所 準備特別餐飲以及監督自行服用藥物 家務料理服務 直系親屬或您家中成員收費服務 自選或自願增強程序 服務 用品和藥物, 包括但不限於 : 減肥 生髮 性功能 運動表現 美容 抗衰老和心理性能, 除非有醫療必要 整容手術或整容程序所需要的, 除非因意外受傷或為了改善變形身體的功能 涵蓋所有因乳房切除手術後需要的乳房重建, 以及為了進行未受影響的乳房達到外觀對稱的手術 一般的脊椎護理服務是沒有涵蓋 ( 除脊椎矯正外 ), 以及根據聯邦醫療保健 (Medicare) 的守則而作限制 除非矯形鞋是腿部支架的一部分, 費用包含在支架內 例外 : 需要治療鞋的糖尿病足科病人 足部支持用品 例外 : 需要矯形或治療鞋的糖尿病足科病人 放射狀角膜切開術 雷射手術 (LASIK) 視力治療和其它弱視治療服務 用於治療性功能障礙自行服用處方藥品, 包括勃起功能障礙 陽痿和性高潮障礙或性高潮低下症 絕育程序逆轉 變性手術和非處方避孕用品和用具 自然療法服務 退伍軍人事務所 (VA) 設施為退伍軍人提供非緊急服務 可是, 如果退伍軍人在緊急情況下於退伍軍人 (VA) 醫院裡使用了護理服務, 而退伍軍人事務所的共付費用超過我們的計劃的共付費用, 我們將會退還差額給退伍軍人 會員仍需負責支付我們計劃的共付費用金額 以上所列的任何服務將不會繼續被涵蓋, 即使在緊急狀況下使用 例如, 不會涵蓋一般人基於不是醫療緊急需要並在非授權 常規狀況下的使用醫療護理服務, 即使在緊急設施使用的服務 我如何委任代表? 您有權要求別人如家庭成員或朋友以助您決定您的醫療服務 如果您願意, 您可以使用一份特別表格授權給某些人士為您作決定當您不再能為自已做決定時 如果您希望使用 事前醫療指示, 您可以從您的律師 社工或從某些文具店或其它渠道包括網上和提倡團體取得 如果您只希望授權代表您處理第一健保 (Care1st) 有關參

12 加申請 索賠和其它行政事務, 您可以瀏覽我們的網站 下載和填妥 委任代表 表格 請注意事前醫療指示 代表委任書或類似文件的副本需發送至第一健保 (Care1st), 第一健保 (Care1st) 方何執行 如果您遷離您的服務地區範圍我應該怎麼辦? 如果您遷離服務地區範圍或在服務地區範圍之外已經多個六個月, 您不能繼續做我們計劃會員了 請致電會員服務部查詢您正遷往或前往的地區是否在我們的計劃服務地區範圍之內 第一健保 聯邦醫療保健 (Medicare) 核准的管理式醫療保健組織 (HMO) 如果您有關於第一健保 (Care1st) 的疑問或索取更多福利資訊, 請致電會員服務部 : ( 聽障和語障人士請致電 ) 10 月 1 日至 2 月 14 日, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 2 月 15 日至 9 月 30 日, 每週七天, 早上 8:00 點至晚上 6:00 點網站 :care1stmedicare.com 第一健保 (Care1st) 管理式醫療保健組織 (HMO) 是一項聯邦醫療保健 (Medicare) 和加州政府低收入醫療輔助 (Medi-Cal) 有合約的協助醫療護理服務計劃, 在多個縣份提供 D 部份特別需要計劃 (D-SNP) 的服務 這裏提供的福利資訊僅為簡明概述, 而非對計劃福利的全面詳述 請聯絡本計劃索取更多資訊 福利 處方 網絡藥房 月費及 / 或共付金 / 共同保險可能會於每年的 1 月 1 日改變 可能有限制 共付金和規定 我們可免費以其它語言為您提供這資訊 請致電會員服務部免費熱線 : ( 聽障和語障人士可致電 ), 由 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間為每週七天, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 由 2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間為週一至週五, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點

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14 第一健保 2013 福利列表 是的, 一切都是為了您的健康 請致電 ( 聽障及語障人士專線 ) 查詢更多資訊 10 月 1 日至 2 月 14 日, 每週七天, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點網站 :care1stmedicare.com Santa Clara 縣 福利 Santa Clara 縣優越健保 (AdvantageOptimum) 管理式健保計劃 (HMO) 月費 $0 自費上限 ( 網絡內的聯邦醫療 $3,400 保健計劃 (Medicare) 涵蓋福利 ) 住院服務住院服務 ( 急性 ) 每福利期涵蓋天數精神科住院服務心理健康住院服務 第 1 至 3 天 : 每天 $50 共付金 ; 第 4 至 90 天 : 每天 $0 共付金 ;( 無限額外天數 ) 第 1 至 8 天 : 每天 $50 共付金 ; 第 9 至 90 天 : 每天 $0 共付金 ; 每個福利期 $400 最高自費上限 專業護理設施 (SNF) 第 1 至 20 天 : 每天 $0 共付金 ; 第 21 至 100 天 : 每天 $50 共付金 ; ( 事前無需住院 ) 心肺復健服務 $10 共付金 緊急護理服務 $50 共付金 ( 住院可豁免 ) 每年全球承保高達 $25,000 急診護理服務 網絡內 $15 共付金 網絡外 $25 共付金 ( 住院可豁免 ) 日間住院服務 $0 共付金 門診服務 家居護理服務 $0 共付金 主治醫師護理服務 (PCP) $0 共付金 脊骨神經護理服務 ( 醫療性 ) $5 共付金 脊骨神經護理服務 ( 例行性 ) $10 共付金 / 最多 15 次 職能治療 $10 共付金 專科醫師護理服務 $5 共付金

15 第一健保 2013 福利列表 Santa Clara 縣 福利 Santa Clara 縣優越健保 (AdvantageOptimum) 管理式健保計劃 (HMO) 門診心理健康服務 $10 共付金 ( 個人 / 小組 ) 足科護理服務 ( 醫療必要性 ) $5 共付金 例行足科護理服務 精神科護理服務 $10 共付金 ( 個人 / 小組 ) 物理治療和語言治療服務 $10 共付金 門診診斷程序 / 測試 / 化驗所服 $0 共付金 務 ( 測試 X- 光診斷和化驗所 服務 ) 放射性 ( 診斷 / 治療 ) $0 共付金 ( 診斷 ) / 10% 共同保險 ( 治療 ) 醫院門診服務 $20 至 $50 共付金 門診手術中心 (ASC) 服務 $20 至 $50 共付金 濫用藥物門診服務 $10 共付金 ( 個人 / 小組 ) 門診血液化驗服務 $0 共付金 額外福利 救護車服務 $100 共付金 ( 住院可豁免 ) 交通接送服務 $0 共付金 /24 次往返接送至計劃核準地點 耐用醫療用品 (DME) 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋項目 $0 共付金 ; 非聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋項目 20% 共同保險 義體 / 醫療用品 20% 共同保險 糖尿病用品 自我管理訓練 / 營養治療服務 / 監測用品 $0 共付金 ; 20% 共同保險 ( 治療鞋或鞋墊 ) 腎臟血液透析服務 $10 共付金 針灸服務 $5 共付金 / 最多 15 次 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) $0 共付金 涵蓋預防保健服務 ( 乳房 X 光 檢影 / 流感疫苗注射無需轉介 ) 健康教育服務 $0 共付金

16 第一健保 福利 Santa Clara 縣 2013 福利列表 Santa Clara 縣優越健保 (AdvantageOptimum) 管理式健保計劃 (HMO) 護理咨詢熱線 $0 共付金腎病健康教育 $0 共付金糖尿病自我管理訓練 $0 共付金 ( 主治醫師訓練 ) $5 共付金 ( 專科醫師訓練 ) 牙科保健服務 ( 預防保健 ) ( 例行 ) 預防保健 :$0 共付金 : 每年無限制口腔檢查服務 ; * 每 6 個月一次洗牙服務 ; * 每兩年一次 X 光診斷服務 ; 每 6 個月一次氟化物治療 $5 共付金 ; * 額外牙科福利需付共付金 眼科檢查聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋眼科福利 $0 共付金 ( 眼科疾病 / 狀況診斷和治療服務 ) 眼科檢查 ( 例行 ) 每年一次例行眼科檢查 $5 共付金眼鏡服務 $0 共付金 - 每兩年一副眼鏡限 $150 / 涵蓋驗光測試服務聽力測試服務聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋福利 $10 共付金 ; 例行檢查 ( 每年一次 ) $10 共付金 ; 助聽器配戴 / 評估助務 $0 共付金助聽器每兩年限 ( 兩副 ) 助聽器 $0 共付金 ; 每年限 $500

17 第一健保 福利 Santa Clara 縣 2013 福利列表 Santa Clara 縣優越健保 (AdvantageOptimum) 管理式健保計劃 (HMO) 處方藥福利過渡期政策 : 計劃新會員頭 90 天內能領取最多兩次 30 天的過渡期補充 D 部份處方門診藥物 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 20% 共同保險 B 部份藥物 (B 部份和化療藥物 ) 首選普通藥, 第 1 層 $0 共付金非首選普通藥, 第 2 層一個月供藥量 $5 共付金 ; 三個月供藥量 $10 共付金首選品牌藥, 第 3 層一個月供藥量 $30 共付金 ; 三個月供藥量 $60 共付金 非首選普通藥和非首選品牌藥, 第 4 層特別層藥物, 第 5 層 一個月供藥量 $50 共付金 ; 三個月供藥量 $100 共付金 30% 共同保險 首次承保限額達到 $2,970 以後 ( 第 1 層和第 2 層藥物 ) 第一健保 (Care1st) (HMO) 是一個與聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 合約的聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage) 組織 這裏提供的福利資訊僅為簡明概述, 而非對計劃福利的全面詳述 請聯絡本計劃索取更多資訊 福利 處方集一覽表 藥房網絡 月費及 / 或共付金 / 共同保險可能會於每年的 1 月 1 日改變 可能有限制 共付金和規定 你必須繼續支付您的聯邦醫療保健計劃 (Medicare) B 部份月費 我們可免費以其它語言為您提供這資訊 請致電會員服務部 : ( 聽障和語障人士專線 ), 由 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間為每週七天, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 由 2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間為週一至週五, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 H5928_13_120_MK_CHI CMS Accepted

18 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 核淮的 HMO 計劃 護理諮詢熱線 第一健保 (Care1st HMO, HMO SNP) 免費護理諮詢熱線為第一健保 (Care1st) 的會員提供服務 免費和簡易的一通電話 一位有愛心的護士會細心聆聽您的健康問題 每當遇上危及您生命或肢體的危急情況下, 請隨時致電 911 或當地的緊急服務熱線 當您接受醫療護理之前, 無需撥打我們的免費護理諮詢熱線. 我們的護士可以幫助您作出以下的決定 : 您何時需要看醫生 您的健康狀況是否能讓您等待接受醫療護理, 或您立刻需要接受醫療護理 當您的病情惡化時您可以怎麼辦 您在家裡能夠做些什麼來改善您的健康狀況 第一健保 (Care1st) 的免費護理諮詢熱線 : ( 聽障和語障人士可致電 ) 我們可免費以其它語言為您提供這資訊 請致電會員服務部免費熱線 : ( 聽障和語障人士可致電 ), 由 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間為每週七天, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 由 2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間為週一至週五, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 Care1stMedicare.com 第一健保 (Care1st) 是聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 和加州政府的低收入醫療輔助計劃 (Medi-Cal) 合約的協調護理計劃 這裏所提供的福利資訊只是摘要, 並不是全面的福利概述 懇請聯絡我們以索取有關更多資訊 福利和 / 或共付金 / 共同保險可能於每年的 1 月 1 日作更改 有可能採用局限性的服務 共付金以及作出限制等等 H5928_13_096_MK_CHI CMS Accepted

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20 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 核淮的 HMO 計劃 交通接送 服務 本計劃核准接送地點, 每次往返接送共付金 $ 0 * 第一健保 (Care1st HMO, HMO SNP) 很榮幸能夠為我們的會員提供交 通接送服務 交通接送服務只為非 緊急醫療就診需要提供 請注意 : 請於至少 24 小時前致電第一健保 (Care1st) 預約交通接送服務 免費熱線 :1-87-RIDEC1ST ( ) ( 聽障和語障人士可致電 ) 我們可免費以其它語言為您提供這資訊 請致電會員服務部免費熱線 : ( 聽障和語障人士可致電 ), 由 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間為每週七天, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 由 2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間為週一至週五, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 Care1stMedicare.com 第一健保 (Care1st) 是聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 和加州政府的低收入醫療輔助計劃 (Medi-Cal) 合約的協調護理計劃 這裏所提供的福利資訊只是摘要, 並不是全面的福利概述 懇請聯絡我們以索取有關更多資訊 福利和 / 或共付金 / 共同保險可能於每年的 1 月 1 日作更改 有可能採用局限性的服務 共付金以及作出限制等等 * 每年限 24 次往返接送, 詳情請參閱計劃的承保範圍說明書 (Evidence of Coverage) H5928_13_102_MK_CHI 2 CMS Accepted

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22 了解聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 健保加入期 第一健保 個別人士可以使用不同的健保加入期參加或更改他們的聯邦醫療保健 (Medicare) 年度選擇期 (AEP) 由 10 月 15 日至 12 月 7 日提供在這選擇期您可以加入 退出或轉換您的聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 直至您找到最適合您的計劃 聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare) 退保期 (MADP) 由 1 月 1 日至 2 月 14 日提供在這選擇期間, 如果您享有聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan), 您可以離開您的計劃以及返回到原有的聯邦醫療保健 (Original Medicare) 如果您選擇轉換到原有的聯邦醫療保健 (Original Medicare), 您可以在 2 月 14 日之前加入處方藥計劃 在這退保期期間您不能從原有的聯邦醫療保健 (Original Medicare) 轉換到聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 或從聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 轉換到其它保健計劃 鎖定期 由 2 月 14 日至 10 月 14 日提供在這期間您不能更改您的聯邦醫療保健 (Medicare), 除非您是符合特別選擇期 (SEP) 或開放健保加入期資格住院人士 特別選擇期 (SEP) 合資格人士可全年使用在這選擇期內您可以加入 退出或轉換您的聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan), 即使您搬離健保計劃服務地區以外 失去您的僱主或公會健保福利 正在參加 PACE 計劃或罹患慢性疾病而讓您能參加特別需要計劃 (SNP), 此計劃專門為了醫治您的疾病 H5928_13_103_MK_CHI CMS Accepted

23 了解聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 健保加入期 首次承保選擇期 (ICEP) 合資格人士可全年使用這選擇期圍繞著個別人士的第 65 個生日或成為殘障後的第 25 個月 此選擇期在個人享用所有聯邦醫療保健 (Medicare) A B 和 D 部份權利之前的三個月開始, 以及在以下時段後結束 : 1. 享用所有 A B 和 D 部份的最後一天, 或 2. 個別人士的 B 部份首次健保加入期的最後一天 住院人士開放健保加入期 (OEPI) 合資格人士可全年使用如果您已經住院以及需要參加或退出聯邦醫療保健優惠特別需要計劃 (Medicare Advantage Special Needs Plan) 可使用 請致電會員服務部諮詢或查詢有關福利資訊 : ( 聽障及語障人士專線 ) 諮詢或查詢有關福利資訊 : 10 月 1 日至 2 月 14 日, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 2 月 15 日至 9 月 30 日, 每週七天, 早上 8:00 點至晚上 6:00 點網站 : 第一健保 (Care1st) 管理式醫療保健組織 (HMO) 是一項聯邦醫療保健 (Medicare) 和加州政府低收入醫療輔助 (Medi-Cal) 有合約的協助醫療護理服務計劃, 在多個縣份提供 D 部份特別需要計劃 (D-SNP) 的服務 這裏提供的福利資訊僅為簡明概述, 而非對計劃福利的全面詳述 請聯絡本計劃索取更多資訊 福利 處方 網絡藥房 月費及 / 或共付金 / 共同保險可能會於每年的 1 月 1 日改變 可能有限制 共付金和規定 我們可免費以其它語言為您提供這資訊 請致電會員服務部免費熱線 : ( 聽障和語障人士可致電 ), 我們的辦公時間為每週七天, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點

24 您準備好參加了嗎? 第一健保聯邦醫療保健 (Medicare) 核准的管理式醫療保健組織 (HMO) 準備參加要採取的步驟 : 如何申請 : 請選定您的主治醫師 (PCP) 請選定您的主治醫師 (PCP) 請使用我們的醫護人員名單, 或瀏覽我們的網站 : 或請致電我們索取您附近的主治醫師 (PCP) 名單 電話申請請致電 ( 聽障和語障人士請致電 ) 10 月 1 日至 2 月 14 日, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 2 月 15 日至 9 月 30 日, 每週七天, 早上 8:00 點至晚上 6:00 點 審閱藥物名單索引請審查我們的藥物名單索引, 以確保這索引涵蓋您的藥物 或請瀏覽我們的網站有關處方藥物名單或致電我們查詢我們的藥物清單 領取聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 會員証當您申請時, 請出示您的聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 會員証, 或其它形式的聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 資格證明 如果您有關於如何成為第一健保 (Care1st) 會員的疑問, 請致電 : ( 聽障及語障人士專線 ) 10 月 1 日至 2 月 14 日, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 2 月 15 日至 9 月 30 日, 每週七天, 早上 8:00 點至晚上 6:00 點網站 : 專人申請請與當地第一健保 (Care1st) 的代表會面 郵件申請請填妥附上的申請表並以已付郵資的信封寄回 Care1st Health Plan ATTN: ENROLLMENT DEPT 601 Potrero Grande Drive Monterey Park, CA 網上申請聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 受益人也可以通過聯邦醫療保險及醫療補助計劃中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services, 簡稱 CMS) 網站聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 網上報名中心 : 參加第一健保 (Care1st) 第一健保 (Care1st) 管理式醫療保健組織 (HMO) 是一項聯邦醫療保健 (Medicare) 和加州政府低收入醫療輔助 (Medi-Cal) 有合約的協助醫療護理服務計劃, 在多個縣份提供 D 部份特別需要計劃 (D-SNP) 的服務 這裏提供的福利資訊僅為簡明概述, 而非對計劃福利的全面詳述 請聯絡本計劃索取更多資訊 福利 處方 網絡藥房 月費及 / 或共付金 / 共同保險可能會於每年的 1 月 1 日改變 可能有限制 共付金和規定 我們可免費以其它語言為您提供這資訊 請致電會員服務部免費熱線 : ( 聽障和語障人士可致電 ), 由 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間為每週七天, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 由 2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間為週一至週五, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 H5928_13_098_MK_CHI CMS Accepted

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26 聯邦醫療健保優惠計劃 (MEDICARE ADVANTAGE) 個人計劃登記選擇表格若您需要以另一種語言或版本格式 ( 盲文 ) 的資訊, 請聯絡第一健保計劃 (Care1st Health Plan) 為加入第一健保 (Care1st), 請提供下列資訊 : Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) Alameda $28/ 每個月 Los Angeles $0/ 每個月 San Bernardino $0/ 每個月 Orange $0/ 每個月 Riverside $0/ 每個月 San Diego $0/ 每個月 San Francisco $28/ 每個月 Santa Clara $0/ 每個月 San Joaquin $0/ 每個月 Stanislaus $0/ 每個月 Care1st TotalAdvantage Plan (HMO) Los Angeles $0/ 每個月 Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Alameda $0-$29.80/ 每個月 * Los Angeles $0-$29.80/ 每個月 * Orange $0-$29.80/ 每個月 * San Bernardino $0-$29/ 每個月 * San Diego $0-$29.80/ 每個月 * San Francisco $0-$29.80/ 每個月 * Santa Clara $0-$29.80/ 每個月 * * 根據您的低收入醫療輔助計劃 (Medicaid) 資格, 您可能不需承擔任何原有聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 的費用 姓 : 名 : 中間名縮寫 : 先生 女士 小姐 Doe John R. 出生年月日 : 性別 : 家用電話號碼 : 備用電話號碼 : (_ 03 _/_ 23 _/_ 1 9 4_ 5 ) ( 月月日日年年年年 ) 男 女 ( ) ( ) 永久居住地址 ( 不允許使用郵政信箱的地址 ) : 222 Anywhere St. 市 : 州 : 郵遞區號 : Any Town CA 郵寄地址 ( 若與您的永久居住地址不同 ) : 地址 : 市 : 州 : 郵遞區號 : 緊急聯絡人 : Jane Doe 電話 : 與您的關係 : Wife 電子郵件信箱 : johnrdoe@website.com 請提供您的聯邦醫療保險資料請參照您的聯邦醫療保險 (Medicare) 卡, 填寫此部份 請依照您的紅 白與藍聯邦醫療保險 (Medicare) 卡上的資訊填入空白部份 - 或 - 請將您的聯邦醫療保險 (Medicare) 卡的副本, 或社會保障局 (Social Security Administration) 或鐵路職工退休委員會的 (Railroad Retirement Board) 寄給您的信件副本與本表一同寄送 您必須同時擁有聯邦醫療保險 (Medicare) 的 A 部份和 B 部份計劃才能投保聯邦醫療健保優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) John R. Doe M MM-DD-YYYY MM-DD-YYYY 白聯 申請表格黃聯 作業存根 H5928_13_006_2_EN_CHI CMS Approved

27 支付您的計劃保費 您可以每月通過郵寄繳納您的保險費 ( 包括目前或已拖欠了需要支付逾期登記的罰款 ) 您也可以選擇每月從您的社會保障局 (Social Security) 或鐵路職工退休委員會 (RRB) 的福利單自動扣除保險費 如果被評估為 D 部份 - 按收入每月調整保險費, 社會保障局將另行通知 除了計劃保險費, 您還需要支付這筆額外保險費 額外保險費將從您的社會保福利單中扣除, 或者直接收到聯邦醫療保險或 RRB 簽發的帳單 無需支付第一健保 (Care1st) 的 D 部份 -IRMAA 收入有限者可能符合資格獲得額外補助, 用以支付他們的處方藥費用 如果您符合資格, 聯邦醫療保險 (Medicare) 可為您支付 75% 或以上的藥費, 其中包括處方藥保險月費 年度自付額及共同承擔之保險費 此外, 符合資格者將不受承保差額或延遲登記罰金規定的制約 許多人都有資格享受此類節省計劃, 但他們根本不知道自己符合資格 如需關於額外補助的詳細資訊, 請聯絡您當地的社會安全局辦事處 ; 或者致電社會安全局, 電話號碼是 聽障及語障人士專線使用者請撥 如果您符合聯邦醫療保險 (Medicare) 提供的藥品費用額外補助資格, 聯邦醫療保險 (Medicare) 將全額或部份的幫您負擔保費 若聯邦醫療保險 (Medicare) 僅支付部份保費, 我們會向您收取聯邦醫療保險 (Medicare) 未給付的費用 若您沒有選擇付款選項, 您將收到一本付款册子 請選擇一種保費付費方式 : 收到一本付款册子 自動從您每月的社會保障局 (Social Security) 或鐵路職工退休委員會 (RRB) 福利單中扣除 ( 社會保障福利金 /RRB 扣除可能要在社保局或 RRB 批准之後兩個月或更長時間后才執行 在大多數情況下, 如果社保局或 RRB 接受了您的自動扣除請求, 從社保局或 RRB 福利單的首次扣除將包括自參保生效日期到扣除開始日期以來的所有保險費 如果社保局或 RRB 未批 您也可以在網上申請額外補助, 網址是 www. socialsecurity.gov/prescriptionhelp 准您的自動扣除請求, 我們將給您發送一張每月保險費帳單 ) 請閱讀並回答下列重要問題 1. 您是否患有終末期腎病 (ESRD)? 是 否如果您已經成功地接受換腎手術和 t/ 或不再需要定期透析, 請您提供醫師證明您已經進行了成功的腎臟移植或不需要透析的函件或記錄, 否則我們可能需要聯繫您以獲得其它信息 2. 有些人可能享有其他藥物保險福利, 包括私人保險 TRICARE 聯邦雇員健保福利 VA 福利或州政府藥物補助計劃等 除了 Care1st 之外, 您是否將會享有其他處方藥物保險福利? 是 否如您回答 是, 請詳列您的其他保險計劃和會員卡號碼 : 其他保險計劃的名稱 : 該保險的 ID 號碼 : 該保險的公司編號 : 3. 您目前是否居住在長期療養院所, 如護理院 是 否如回答 是, 請提供下列資訊 : 療養院名稱 : 療養院地址和電話號碼 ( 街號碼及街名 ) 4. 您是否參加了州醫療補助計劃? 是 否如回答 是, 請提供您的醫療補助編號 : 5. 您或您的配偶目前是否有工作? 是 否請選擇家庭醫師 (PCP) 姓名 診所或醫療中心名稱 : 醫師姓名 ID 號碼醫療網 / IPA 名稱 Dr. Robert Jones Misc. Medical Group 這位醫師是否正在為您提供醫療服務? 是 否 白聯 申請表格黃聯 作業存根 H5928_13_006_2_EN_CHI CMS Approved

28 如果您希望我們使用英語以外的其它語言或使用其它格式為您發送信息, 請勾選下列方框之一 西班牙文 中文 越南文如果您需要盲文 錄音帶或大號字體之類的版本格式, 請與我們聯絡 如果您需要以其他版本格式或其他語言而非上述語言提供的資訊, 請聯絡 Care1st, 電話號碼是 我們的辦公時間是早上 8:00 點至晚上 8:00 點, 每週七天辦公 聽障及語障人士專線使用者請撥 請閱讀以下重要資訊 如果您目前經由僱主或工會獲得健康保險, 加入第一健保 (Care1st) 可能會影響您的僱主或工會提供的健康保險福利 若加入第一健保 (Care1st), 您可能會失去您的僱主或工會提供的健康保險福利 請閱讀您的僱主或工會寄送給您的信件 如果您有任何疑問, 請瀏覽他們的網站, 或者與僱主或工會信件中所列的辦公處聯絡 若無相關聯絡人的資訊, 您的福利計劃管理員或者為您解答保險福利問題的辦事處可以幫助您 請閱讀並在下方簽名藉由完成填寫本投保申請表格, 本人同意下列內容 : 第一健保 (Care1st) 是一項聯邦醫療健保優惠計劃 (Medicare Advantage Plan), 並與聯邦政府簽有合約 本人需要保持我的聯邦醫療健保 (Medicare) 的 A 部份及 B 部份計劃 我一次只能參加一項聯邦醫療健保優惠計劃 (Medicare Advantage Plan); 我知道登記加入此項計劃將自動終止本人的另一項聯邦醫療健保 (Medicare) 計劃或處方藥計劃 如果本人目前或今後可以獲得任何處方藥保險福利, 則我有責任通知貴方 登記加入此計劃後, 持續期一般為整整一年 當我加入計劃後, 若我想退出計劃或改換計劃, 祇能在一年中某些特定時間 ( 例如..每年的 10 月 15 日至 12 月 7 日期間 ) 或在某些特殊情況下, 才能辦理退出或改換計劃手續 第一健保 (Care1st) 在特定服務區域內提供服務 若我搬出第一健保 (Care1st) 的特定服務區域, 則需通知相關計劃, 以便我退出該項計劃並在新居所在地區內尋找一項新的計劃 當我成為第一健保 (Care1st) 計劃會員後, 若我對該計劃的付款或服務決定不滿, 我有權提出上訴 當我收到第一健保 (Care1st) 寄給我的承保項目說明書 (Evidence of Coverage) 後, 我將閱讀該說明書之內容以便瞭解我須遵守的規則才能獲得經由此項聯邦醫療健保優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 提供的保險福利 本人明白當我擁有聯邦醫療健保 (Medicare) 福利, 聯邦醫療健保 (Medicare) 通常不承保會員出國期間的醫療費用, 卻僅在靠近美國邊境的地區提供有限的承保 本人明白自第一健保 (Care1st) 保險福利開始生效起, 除了緊急醫療救護 急症治療需求或服務區域範圍以外的腎透析服務外, 我的全部醫療保健服務都必須由第一健保 (Care1st) 提供 經第一健保 (Care1st) 授權的服務以及第一健保 (Care1st) 的承保項目說明書 ( 亦稱為計劃會員合約或投保協議 ) 中列明的其他服務將獲得承保 對於未經授權的服務, 聯邦醫療健保 (Care1st) 或第一健保 (Care1st) 計劃均不負責支付費用 本人明白若我獲得保險代理人 經紀人或者受第一健保 (Care1st) 僱用或與之簽有合約之人員的協助, 該人員可能會因本人加入第一健保 (Care1st) 計劃而獲取報酬 白聯 申請表格黃聯 作業存根 H5928_13_006_2_EN_CHI CMS Approved

29 授權協議 : 加入此項聯邦醫療健保 (Medicare) 健康保險計劃則表示本人確認, 第一健保 (Care1st) 將由於治療 付款和實施醫療保健等必要目的而向聯邦醫療健保 (Medicare) 及其他保險計劃透露本人的資訊 我也同意第一健保 (Care1st) 將我個人資料包括處方藥檔案交由聯邦醫療健保 (Medicare), 而聯邦醫療健保 (Medicare) 將會遵循所有適用的聯邦法規和規章交由作為研究和作其他用途 我願意證實本申請表的資料是正確的 我明白若蓄意提供不確實的資訊, 將會導致本人的會員資格被取消 本人明白, 我在此申請書上的簽名 ( 或者依據我居住所在地的州法律而代理本人之獲授權代理人的簽名 ) 表明本人已經閱讀並理解此申請書的內容 若是由代理人所簽 ( 如以上所述 ), 此簽名代表著 : 1) 此人已經由州法律授權已完成申請手續 ;2) 當聯邦醫療健保 (Medicare) 提出要求時, 可提出法律授權文件 簽名處 : 今日日期 : MM-DD-YYYY John R. Doe 法定代理授權人請提供以下資訊及簽名 : 授權代理人姓名 ( 正楷 ) : 地址 : 電話 : ( ) 與申請人之關係 : Name of staff member/agent/broker (if assisted in enrollment): Plan Representative Signature: Office Use Only Plan Representative Name (print): Plan Representative Number: Plan Representative Phone Number: Application Received Date: Effective Date of Coverage: Enrollee ID #: Application #: Batch #: ICEP/IEP: AEP: SEP (type): Not Eligible: 白聯 申請表格黃聯 作業存根 H5928_13_006_2_EN_CHI CMS Approved

30 聯邦醫療健保優惠計劃個人計劃登記選擇表格 第一步 : 請將整份申請表格填好 請用原子筆用力填寫這份具有兩份副本的申請表 第二步 : 請在申請表格的底部, 簽名及填寫日期 第三步 : 保持底部黃色副本為您的檔案 若您有任何問題關於這份申請表格, 請致電 : ( 聽障及語障人士 ) 服務時間 : 上午 8:00 點至晚上 8:00 點每週七天辦公 Care1st Health Plan P.O. Box 4549 Montebello, CA 第一健保計劃 (Care1st) 會員服務部 聽障和語障人士可致電 (TTY/TTD ) 服務時間 : 上午 8:00 點至晚上 8:00 點每週七天辦公 白聯 申請表格黃聯 作業存根 H5928_13_006_2_EN_CHI CMS Approved

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32 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) 加州 (California): Santa Clara 縣 H H5928_13_038_MK_AOSB_SC_CHI Accepted 福利摘要 2013 年 1 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日

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34 福利摘要導引 - 第一節 感謝您選擇第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) 我們的計劃是由第一健保 (Care1st) 和與聯邦政府有合約的第一健保 (Care1st) 聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 管理式醫療健保組織 (HMO) 所提供 這福利摘要會讓您了解我們計劃的特點 這裏並沒有列出所有涵蓋服務 限制或豁免條款 若要了解計劃福利明細, 請致電第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) 索取承保範圍說明書 您的醫療保健讓您有不同選擇作為聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 受益人, 您可以選擇聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 的不同計劃選項 其中一個選項是原有的聯邦醫療保健計劃 ( 原有的聯邦醫療保健 ) ( 按服務量計酬 ) 另一個選項是參加聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 如第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (AdvantageOptimum Plan HMO) 您也可以有其他選擇 完全由您作主 不管您的決定如何, 您仍然是加入了聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 您可以在特定的時間內加入或退出計劃 有關詳情請致電列於本導引末段的第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) 的熱線電話或 MEDICARE ( ) 聽障和語障人士可致電 每週 7 天,24 小時辦公 我該如何比較不同選擇? 您可以使用這本福利導引來比較第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) 和原有的聯邦醫療保健計劃 (Original Medicare) 冊子內的表格列出部份重要健保福利 您可以看到我們的計劃和原有聯邦醫療保健計劃 (Original Medicare) 所涵蓋的每項福利 參加我們計劃的會員將會得到原有聯邦醫療保健計劃 (Original Medicare) 所涵蓋的所有福利 同時我們也提供更多福利, 福利可能每年會更改 福利摘要導引摘 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) 在什麼地區提供? 本計劃的服務區域包括以下各縣 :Santa Clara 縣, 加州 (California) 您必須居住在這個地區才可加入計劃 Santa Clara 縣 : 所有區域 1

35 福利摘要導引 - 第一節 誰有資格參加第一健保 (Care1st) 優越計劃 (HMO) (Care1st AdvantageOptimum Plan, HMO)? 若您合資格參加聯邦醫療保健計劃 (Medicare) A 部份及已加入了邦醫療保健計劃 (Medicare) B 部份, 以及居住於服務區域內, 您便可以參加第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan, HMO) 不過一般末期腎病患者將不能合資格參加第一健保 (Care1st) 優越計劃 (HMO) (Care1st AdvantageOptimum Plan, HMO), 除非他們在使用洗腎服務以前經已是我們計劃的會員 我可以選擇醫師嗎? 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) 組成了一個備有醫師 專科醫師和醫院的網絡 您只能使用屬於網絡內的醫師群 網絡內的醫護人員名單隨時可能被更新 您可以索取最新醫師名單 瀏覽我們的網站 查詢有關最新資訊 我們會員服務部的電話號碼列於本導引末段 如果我使用不在您們網絡內的醫師將會怎樣? 如果您選擇使用我們的網絡以外的醫師, 您必須自行支付這些服務 不論是我們計劃或原有的聯邦醫療保健計劃 ( 原有的聯邦醫療保健 ) 均不會支付有關費用, 除特殊情況下 ( 如急症護理服務 ) 如果我加入這個計劃, 在哪裡可以取得處方藥? 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) 組成藥房網絡 您必須使用網絡內的藥房領取計劃福利 如果您使用網絡外的藥房, 除某些情況外, 我們可能不會支付您的處方藥 網絡內的藥房可能會隨時更新 您可以索取藥房名單或瀏覽我們的網站 我們會員服務部電話號碼列於此. 子末段 我參加的計劃是否涵蓋聯邦醫療保健計劃 (Medicare) B 部份或 D 部份處方藥物? 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) 同時涵蓋聯邦醫療保健 (Medicare) B 部份處方藥物或 D 部份處方藥物 什麼是處方藥一覽表? 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) 使用處方藥一覽表 處方藥一覽表列出計劃涵蓋的處方藥物, 以便滿足病人的需要 我們可能會定期添加 刪除 或進行修改某些藥物的涵蓋限制 或調整您需為藥物支付的價格 若任何處方藥的更改導致我們會員領取處方藥物有所限制, 我們會在更改前通知受影響的會員 我們將會寄出一份處方藥一覽表給您, 您也可以往我們的網站 www. care1st.com/ca/medicare 瀏覽完整的藥物名單 如果您正在服用的藥物不在我們處方藥一覽表或有額外要求或限制, 您也許可以獲得臨時藥物供應 您可以由醫生協助與我們聯絡要求豁免或更換到另一種處方藥名單上的藥物 請與我們聯絡查看您是否可以得到臨時藥物供應或需要額外資訊以便了解我們藥物過渡規條明細 2

36 福利摘要導引 - 第一節 我怎樣才能獲得處方藥計劃費用額外補助或獲得其他聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 的額外補助? 您有可能獲得處方藥計劃月費和費用額外補助以及其他聯邦醫療保健 (Medicare) 的額外補助 要查詢是否有資格獲得額外補助, 請致電 : MEDICARE ( ) 聽障和語障人士可致電 ,24 小時辦公 / 每週 7 天, 或往 參閱網上的 聯邦醫療保險與您 (Programs for People with Limited Income and Resources) 手冊刊載的為收入和資源有限人士而成立的計劃 請電 至社會保障局 (Social Security Administration), 週一至週五, 早上 7:00 點至晚上 7:00 點, 聽障和語障人士可致電 或 致電到您所屬的州醫療輔助辦事處 (State Medicaid Office) 我於這計劃可以得到什麼保障? 所有聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plans) 會於一年內提供其同意涵蓋之福利 計劃福利和共同分擔費可能會在每一個日曆年都有所更改 每年保健計劃可決定是否要繼續參加聯邦醫療保健優惠計劃 保健計劃也可能會繼續為整個地區提供服務 ( 接受會員的地理區域 ), 或只選擇繼續服務某些地區 此外, 聯邦醫療保健 (Medicare) 也可決定是否終止計劃合約 即使聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 決定不再參與, 您也不會失去聯邦醫療保健 (Medicare) 的保障 如果該計劃決定不打算在另外一個日曆年繼續參與, 該計劃必須於福利結束至少 90 天前寄通知書給您 通知書中必須向您說明於當地聯邦醫療保健 (Medicare) 的其它選擇 作為第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) 的會員, 如果我們拒絕提供投保項目或服務, 您有權要求組織裁決, 您也有權提出上訴 申訴或投訴 如果您希望我們提供或支付您認為我們應該涵蓋的項目或服務, 您也有權要求組織裁決 如果我們拒絕您所要求的涵蓋範圍或服務項目, 您亦有權利上訴或要求我們檢討這決定 如果您認為等候這個決定可能會對您的生命或健康增加重大的風險, 或影響您最大的復康進度, 您可以要求我們提供加速 ( 快速 ) 涵蓋裁決或提出上訴 如果您的醫生提出或支持這加速要求, 我們必須加快裁決 最後, 如果您對我們或我們不涉及涵蓋範圍或服務項目的網絡服務人員有任何意見, 您也有權提出投訴 如果您的問題涉及到醫療品質, 您也有權利到您所居住的州份的 質量改進組織 (QIO) 提出申訴 請參閱承保範圍說明書 (Evidence of Coverage) 的 QIO 聯絡資訊 作為第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) 的會員, 您有權要求福利裁決, 包括要求豁免權利 如果我們拒絕提供處方藥福利, 您有權提出上訴和申訴 如果您認為我們應該提供一些被包括為 D 部份的藥物, 您有權要求福利裁決 豁免是福利裁決其中之一 您可以要求豁免, 如果您認為您需要的藥物並不在我們的處方藥一覽表, 或者您相信您需要以較低的自付額來獲取得非優先選用藥物 您也可能以使用成本規條要求豁免, 如限制藥物的數量 如果您認為您需要豁免, 懇請向藥房提取處方藥前與我們聯絡 您的醫生必須提供一份聲明以支持您的豁免申請 如果我們拒絕為您提供處方藥, 您有權提出上訴, 並要求我們重新審查有關決定 最後, 如果您對我們或我們的網絡藥店有任何不滿, 只要不涉及處方藥福利, 您也有權利提出申訴 如果您的問題涉及到醫療品質, 您也有權向您州份的質量改進組織 (QIO) 提出申訴 懇請參閱承保範圍說明書 (Evidence of Coverage) 的 QIO 聯絡資訊 3

37 福利摘要導引 - 第一節 什麼是藥物治療管理 (MTM) 計劃? 藥物治療管理 (MTM) 計劃是我們提供的一項免費服務 您可能被邀請參加一項專為您健康和藥物需要而設的方案 如果您被選中, 您可以決定不參加, 但我們建議您充分享用這項承保服務 懇請聯絡第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) 索取有關詳情 什麼類型的藥物可能已由聯邦醫療保健 (Medicare) B 部份包括? 某些門診處方藥可能由聯邦醫療保健 (Medicare) B 部份包括 這可能包括但不限於以下類型藥物 懇請聯絡第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) 索取有關詳情 某些抗原藥物 : 如果這是由醫生處方和監督下由合適人士執行 ( 這可能是病人 ) 骨質疏鬆症藥物 : 提供給聯邦醫療保健 (Medicare) 某些罹患骨質疏鬆症婦女的注射藥物 促紅細胞生成素 (Epoetin Alfa or Epogen R) : 罹患末期腎病人士 ( 或永久性腎功能衰竭需要血液透析或移植 ) 需要這種藥物注射來治療貧血 血友病凝血因子 : 罹患血友病人士而需要自我注射凝血因子 注射性藥物 : 多數注射藥物均由醫生提供服務 免疫抑制藥物 : 由聯邦醫療保健 (Medicare) 或由私人保健計劃作為主要負責支付聯邦醫療保健 (Medicare) A 部份福利, 並於聯邦醫療保健 (Medicare) 合格醫療設施下進行移植手術而需要免疫抑制藥物治療的病人 某些口服癌症藥物 : 若同樣藥物以注射提供 口服止嘔藥物 : 如果您正參與抗癌化療方案 由耐用醫療用品提供的吸入和輸液藥品 4

38 福利摘要導引 - 第一節 我在那裏可以找到計劃評級資訊? 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 以不同類別評審計劃的表現 ( 如發現和預防疾病, 評審病人和客戶服務質素等 ) 若果您能夠上網瀏覽, 您可以使用聯邦醫療保健 (Medicare) 網站 的網絡工具及選擇 比較聯邦醫療藥物保健計劃 (Compare Medicare Prescription Drug Plans) 或 比較您所在地區的保健計劃以及聯邦醫療保健輔助計劃政策 (Compare Health Plans and Medigap Policies in Your Area), 作為您所在地區聯邦醫療保健 (Medicare) 的計劃評級比較 您也可以直接致電給我們以獲取該本計劃的評級副本 請參閱以下我們的會員服務處號碼 有關更多第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) 的資訊, 懇請致電第一健保 (Care1st) 的聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan HMO) 現時會員可致電當地免費專線電話 : 有關聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 和聯邦醫療計劃 (Medicare) 處方藥 D 部份, 請致電 , 聽障和語障人士可致電 準會員可致電當地免費專線電話 : 有關聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 和聯邦醫療計劃 (Medicare) 處方藥 D 部份, 請致電 , 聽障和語障人士可致電 有關聯邦醫療保健 (Medicare) 更多資訊, 請致電 MEDICARE ( ) 聽障和語障人士可致電 每週 7 天,24 小時辦公或瀏覽網站 懇請瀏覽我們的網站 或致電給我們 : 會員服務部辦公時間由 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 週日 週一 週二 週三 週四 週五 週六美國太平洋時間上午 8:00 點至晚上 8:00 點 會員服務部辦公時間由 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一 週二 週三 週四 週五美國太平洋時間上午 8:00 點至晚上 8:00 點 此文件備有其他格式, 如盲文 大字體或其他格式 此 福利摘要導引 備有不同格式或語言版本 有關其他資訊, 懇請致電以上所列的會員服務部電話 5

39 福利摘要導引 - 第二節 若您有任何有關此計劃福利或費用等問題及詳細情形, 懇請聯絡第一健保 (Care1st) 聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 重要資訊 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 1 月費和其它重要資訊在 2012 年聯邦醫療保健計劃 (Medicare) B 部份計劃月費為 $99.90, 並有可能於 2013 年更改, 年度聯邦醫療保 (Medicare) B 部份自付額為 $140, 並於 2013 年有可能會更改 如果醫生或供應者不接受分配, 其價格往往較高, 這表示您可能需要繳交更多 大部份人將支付聯邦醫療保健 (Medicare) 標準的 B 部份月費 然而, 有些人因為他們的年收入 ( 單人超過 $85,000, 夫婦超過 $170,000) 將需要支付更高的計劃月費 欲了解更多有關 B 部份月費的收入要求, 懇請致電聯邦醫療保健 (Medicare) MEDICARE( ) 聽障及語障人士請致電 您也可以致電社會保障局 (Social Security) 聽障及語障人士請致電 一般服務每月除聯邦醫療保健 (Medicare) B 部份月費外, 本計劃月費為 $0 大部份人將需要支付聯邦醫療保健 (Medicare) 標準月費以及其聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 月費 然而, 有些人需要為 B 和 D 部份支付更高的月費, 因為他們年收入 ( 單人超過 $85,000, 夫婦超過 $170,000 ) 欲了解更多詳情有關 B 和 D 部份根據您收入的月費要求, 懇請致電聯邦醫療保健 (Medicare) MEDICARE( ) 聽障及語障人士致電 您也可以請致電社會保障局 (Social Security) 聽障及語障人士請致電 網內服務聯邦醫療保健涵蓋福利自付額上限 $3,400 6

40 福利摘要導引 - 第二節 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 重要資訊 ( 繼續 ) 2 醫生和醫院的選擇 ( 欲了解更多詳情, 請參閱緊急護理 #15 和急症治療護理 #16) 您可以到任何接受聯邦醫療保健 (Medicare) 的醫生 專科醫生或醫院 網內服務您必須使用網絡內的合約醫生 專科醫生或醫院 網絡內的合約醫院和專科醫生服務需轉診轉介 ( 對於某些福利 ) 福利摘要住院服務 3 醫院住院服務 ( 包括濫用藥物和復康服務 ) 2012 年的每一福利保障期數額為 : 第 1 60 天 : 自付額 $ 1,156 第 天 : 每天 $ 289 第 天 : 每終生儲備日 $ 578 於 2013 年這些金額將可能被更改 網內服務計劃內的每個福利保障期沒有天數限制 聯邦醫療保健 (Medicare) 住院福利 : 第 1 3 天 : 每天 $50 共付金第 4 90 天 : 每天 $0 共付金 額外住院天數每天 $0 共付金 7

41 福利摘要導引 - 第二節 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 住院服務 ( 繼續 ) 3 醫院住院服務 ( 包括濫用藥物和復康服務 ) ( 繼續 ) 有關終生儲備日資訊懇請致電 MEDICARE ( ) 終身儲備日福利只能使用一次 除緊急情況外, 您的醫生必須先通知您的保健計劃有關住院安排 當您使用醫院或專業護理服務, 福利保障期 便開始 在連續 60 天內若沒有使用住院或專業護理服務時, 福利保障期 便結束 如果您在 福利保障期 結束後住院, 新的 福利保障期 便開始 您必須於每個 福利保障期 支付自付額 福利保障期 是沒有數量限制的 8

42 福利摘要導引 - 第二節 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 住院服務 ( 繼續 ) 4 精神科住院 2012 年的每一福利保障期數額為 : 第 1 60 天 : 自付額 $ 1,156 第 天 : 每天 $ 289 第 天 : 每終生儲備日 $ 578 於 2013 年, 這些金額將可能被更改 精神科住院終身限 190 日 當符合某些條件, 精神科醫院住院服務會算進 190 天的終身限制 此限制並不適用於一般綜合醫院內的精神科住院服務 網內服務精神科住院終身限 190 日 當符合某些條件, 精神科醫院住院服務會算進 190 天的終身限制 此限制並不適用於一般綜合醫院內的精神科住院服務 每次福利保障期自費上限為 $400 關於聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋的住院福利 : 第 1 8 天 : 每天共付金 $50 第 9 90 天 : 每天共付金 $0 除緊急情況外, 您的醫生必須先通知您的保健計劃有關住院安排. 9

43 福利摘要導引 - 第二節 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 住院服務 ( 繼續 ) 5 專業護理設 (SNF) 由聯邦醫療保健 (Medicare) 認證的專業護理設施 2012 年的每個福利保障期至少住院 3 天後的金額為 : 第 1 20 天 : 每天 $0 第 天 : 每天 $ 於 2013 年, 這些金額將可能被更改 每個福利保障期為 100 天 當您使用醫院或專業護理服務, 福利保障期 便開始, 在連續 60 天內若沒有使用住院或專業護理服務時, 福利保障期 便結束 一般服務可能需要授權申請 網內服務每個福利保障期為 100 天 事前無需住院 專業設施護理服務 : 第 1 20 天 : 每天 $0 第 天 : 每天 $50 如果您在 福利保障期 結束後住院, 新的 福利保障期 便開始 您必須於每個 福利保障期 支付自付額 福利保障期 是沒有數量限制的 10

44 福利摘要導引 - 第二節 網內服務聯邦醫療保健 (Medicare) 包括主治醫師門診共付金 $0 聯邦醫療保健 (Medicare) 包括專科醫師門診共付金 $5 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 住院服務 ( 繼續 ) 6 居家護理 ( 包括醫療必要的專業護理服務 家庭健康助理服務和復康服務等 ) 共付金 $0 一般服務可能需要授權申請 網內服務聯邦醫療保健 (Medicare) 包括的家居護理服務共付金 $0 7 善終安寧服務您需要支付部份門診藥品和住院緩和照護費用 由聯邦醫療保健 (Medicare) 認證的善終服務設施 一般服務由聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 認證的善終服務設施 在您選擇善終安寧服務前, 您將可以使用一次計劃所提供的諮詢服務 門診服務 8 主治醫師門診共同保險 20% 一般服務可能需要授權申請 11

45 每年可限 15 次一般脊骨神經服務, 每次共付金 $10 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋脊骨神經門診服務是由脊椎治療師或合格醫護人員提供脊椎半脫位手動調正服務 ( 關節或體內移位或錯位 ) 每次例行補助足部服務門診共付金 $5 福利摘要導引 - 第二節 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋醫療必需性足部服務 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診服務 9 脊骨神經服務不包括例行護理服務 由脊骨神經治療師或合格醫護人員提供脊椎半脫位手動調正 ( 關節或體內移位或錯位 ), 共同保險 20% 一般服務可能需要授權申請 網內服務聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋福利, 脊骨神經服務每次共付金 $5 10 足科服務不包括例行護理服務 醫療必需性足部服務, 包括影響下肢的症狀, 共同保險 20% 一般服務可能需要授權申請 網內服務聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋福利, 足部服務每次共付金 $5 12

46 福利摘要導引 - 第二節 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋福利, 日間門診部份住院服務共付金 $0 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診服務 ( 繼續 ) 11 精神科門診大多數精神科門診服務共同保險 35% 日間門診部份住院服務由醫院或社區精神健康中心 (CMHC) 提供, 有指定共付金 共付金額不能超過 A 部份住院自付額 日間門診部份住院服務 是一項比較您醫師或治療師門診服務更具結構性動態的精神科門診治療服務, 是住院治療以外的另一項選擇 一般服務可能需要授權申請 網內服務聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋福利, 個別治療每次共付金 $10 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋福利, 小組治療每次共付金 $10 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋福利, 精神科醫師個別治療每次共付金 $10 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋福利, 精神科醫師小組治療每次共付金 $10 13

47 福利摘要導引 - 第二節 網內服務聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋福利, 個別濫用藥物門診治療服務每次共付金 $10 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋福利, 濫用藥物門診小組治療服務每次共付金 $10 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋福利, 醫院門診設施服務每次共付金 $20-$50 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診服務 ( 繼續 ) 12 濫用藥物門診服務共同保險 20% 一般服務可能需要授權申請 13 門診服務醫師服務共同保險 20% 醫院門診設施有指定共付金 共付金額不能超過 A 部份住院自付額 門診手術中心設施服務共同保險 20% 一般服務可能需要授權申請 網內服務聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋福利, 門診手術中心設施服務每次共付金 $20-$50 14 救護車服務 ( 醫療必需救護車服務 ) 醫師服務共同保險 20% 一般服務可能需要授權申請 14

48 福利摘要導引 - 第二節 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診服務 ( 繼續 ) 14 救護車服務 ( 醫療必需救護車服務 ) 網內服務聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋福利, 救護車服務每次共付金 $100 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋福利, 如果您需住院, 救護車共付金為 $0 15 緊急服務 ( 如果您有理由認為需要急救護理服務, 您便可使用任何急症室 ) 醫師門診共同保險 20% 門診急症室 (ER) 設施備有特定共付金 一般服務聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋急症室福利, 每次 $50 共付金 美國海外緊急服務, 每年計劃福利上限為 $25,000 每項醫院提供的急症室服務共付金不能超過 A 部份住院自付額 如果您出院後 1 天內因同一狀況再度住院, 您將支付 $0 急症室共付金 如果您出院 3 天內因同一狀況再度住院, 您將無需支付急症室共付金 在特殊限制情況外, 不包括美國海外服務 15

49 福利摘要導引 - 第二節 網內服務物理治療 職業治療 言語和語言病理學服務可能有限制 如是者, 這些限制可能有例外 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋職能治療服務, 每次共付金 $10 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋物理 / 言語治療服務, 每次共付金 $10 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診服務 ( 繼續 ) 16 急診門診護理服務 ( 這不是急症護理服務, 大多數情況下是在服務地外 ) 共同保險 20% 或指定共付金 在特殊限制情況外, 不包括美國海外服務 一般服務聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋急診門診護理服務, 每次 $15 至 $25 共付金 如果您出院後 1 天內因同一狀況再度住院, 您將支付 $0 急症室共付金 17 門診復康服務 ( 職能治療 物理治療 言語和語言病理學治療 ) 共同保險 20% 一般服務可能需要授權申請 16

50 福利摘要導引 - 第二節 網內服務聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋耐用醫療用品, 定價的 0% 至 20% 如果您從計劃首選的製造商 / 供應商購買這些用品, 您可少付金額 欲索取首選和非首選製造商 / 供應商的列表, 請與計劃聯絡 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 醫療門診服務和用品 18 耐用醫療用品 ( 包括輪椅 氧氣等等 ) 共同保險 20% 一般服務可能需要授權申請 19 義體儀器 ( 包括撐臂 人造義肢和義眼等 ) 共同保險 20% 一般服務可能需要授權申請 網內服務聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋義體儀器, 定價的 20% 20 糖尿病管理計劃和用品糖尿病自我管理訓練共同保險 20% 糖尿病管理用品共同保險 20% 一般服務可能需要授權申請 網內服務糖尿病自我管理訓練共付金 $0 17

51 福利摘要導引 - 第二節 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋治療專用鞋和鞋墊, 定價的 20% 如果醫師為您提供糖尿病自我管理訓練外的服務, 每次可能需付 $0 至 $5 分攤費用 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 醫療門診服務和用品 ( 繼續 ) 20 糖尿病管理計劃和用品 ( 繼續 ) 糖尿病專用鞋和鞋墊需共同負擔費 20% 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋監控糖尿病用品, 共付金 $0 糖尿病用品和服務僅限於特定的製造商 產品和 / 或品牌 欲索取涵蓋用品的列表, 請與計劃聯絡 21 診斷檢查 X 光片 化驗所服務 以及放射檢查服務 X 光片 化驗所服務共同負擔費 20% 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋化驗所服務, 共付金 $0 化驗所服務 : 醫師指定的聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋診斷化驗所服務, 由臨床化驗所改善修正案 (CLIA) 認證聯邦醫療保健 (Medicare) 之合約化驗所 完成診斷化驗所服務是為了幫助醫生診斷或排除可疑疾病或狀況 聯邦醫療保健 (Medicare) 不會涵蓋大部份輔助例行篩檢測試, 就像檢查您的膽固醇 一般服務可能需要授權申請 網內服務聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋服務, 共付金 $0 : - 化驗所服務 - 放射程序及檢查 - X 光 - 涵蓋放射診斷服務 ( 不包括 X 光 ) 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋放射治療服務, 費用的 10% 18

52 福利摘要導引 - 第二節 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 醫療門診服務和用品 ( 繼續 ) 22 心肺復健服務心臟復健服務共同保險 20% 肺部復健服務共同保險 20% 心臟深切復健服務共同保險 20% 這適用於在醫師門診服務 醫院門診部門所提供的計劃和服務有指定的分攤費用 一般服務可能需要授權申請 網內服務聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋心臟復健服務共付金 $10 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋心臟深切復健服務共付金 $10 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋肺部復健服務共付金 $10 19

53 福利摘要導引 - 第二節 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 預防保健服務和健康 / 養生教育以及其它補助福利計劃 23 預防保健服務和健康 / 養生教育以及其它補助福利計劃 對以下檢查沒有共同保險 共付金或自付額 : 一般服務可能需要授權申請 - 腹腔大動脈瘤篩檢 - 每 24 個月涵蓋一次骨質密度測量 如果符合某些醫療狀況 ( 大部份時候如果是醫療上必要的 - 心血管篩檢 - 聯邦醫療保健 (Medicare) 每 2 年給婦女涵蓋子宮頸癌和陰道癌篩檢一次 每年給高風險婦女涵蓋一次 - 大腸癌篩檢 - 糖尿病篩檢 - 流感疫苗 - 聯邦醫療保健 (Medicare) 給患上乙型肝炎疫苗的高風險人士 - 愛滋病篩檢 愛滋病篩檢檢共付金 $0, 但門診服務一般需要支付聯邦醫療保健 (Medicare) 核定的 20% 費用 享用聯邦醫療保健 (Medicare) 的懷孕和高風險感染人士均涵蓋愛滋病篩檢服務, 包括任何人士要求篩檢 聯邦醫療保健 (Medicare) 每 12 個月涵蓋這項檢查一次或於懷孕期間最多涵蓋 3 次 原有的聯邦醫療保健 (Original Medicare) 涵蓋所有預防保健服務共付金 $0 為零分攤費用 任何由聯邦醫療保健 (Medicare) 在年中核准的額外預防服務將會由計劃或原有的聯邦醫療保健 (Original Medicare) 涵蓋 可能需要授權申請 網內服務計劃涵蓋以下補充健康 / 養生教育計劃 : - 健康教育 - 護士咨詢熱線 請參閱第 38 頁有關額外預防服務 養生 / 教育以及其它福利輔助計劃 20

54 福利摘要導引 - 第二節 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 預防保健服務和健康 / 養生教育以及其它補助福利計劃 ( 繼續 ) 23 預防保健服務和健康 / 養生教育以及其它補助福利計劃 ( 繼續 ) - 乳癌篩檢 ( 乳房 X 光檢查 ) 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋為 40 歲以上婦女每 12 個月涵蓋一次乳房 X 光檢查 聯邦醫療保健 (Medicare) 為 歲之間的婦女涵蓋乳房 X 光基線檢查 - 營養醫學治療服務 營養治療是為罹患糖尿病或腎病人士而設 ( 但並沒有進行血液透析 洗腎 或沒有進腎臟移植 ), 由醫師轉介 這些服務可以由註冊營養師提供以及可能包括營養評估和輔導以助您管理您的糖尿病或腎病 - 個人化預防保健服務 ( 年度體檢 ) - 肺炎球菌疫苗 您一生只需注射一次肺炎球菌疫苗 詳情請與您的醫師聯絡 - 前列腺癌篩檢 限前列腺特異抗原 (PSA) 測試 所有 50 歲以上參加聯邦醫療保健 (Medicare) 人士每年均可接受篩檢 - 戒煙輔導 ( 輔導停止吸煙和煙草使用 ). 每 12 個月包括兩次嘗試輔導 每個嘗試輔導包括高達四次面談 - 篩檢及行為輔導的基層醫療干預措施以減少酒精濫用 - 成年人的抑鬱症篩檢 21

55 福利摘要導引 - 第二節 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 預防保健服務和健康 / 養生教育以及其它補助福利計劃 ( 繼續 ) 23 預防保健服務和健康 / 養生教育以及其它補助福利計劃 ( 繼續 ) - 性病感染篩檢 (STI) 和高強度性的行為輔導以防止性病感染 - 給心血管疾病深層行為輔導 ( 兩年一度的 ) - 給肥胖症深層行為輔導 - 歡迎參加聯邦醫療保健計劃檢查 ( 首次預防性體檢 ) 當您參加聯邦醫療保健 (Medicare)B 部份, 您便可享用以下項目 在 B 部份開始頭 12 個月的保障, 您可以獲得一次歡迎參加聯邦醫療保健 (Medicare) 檢查或年度健康檢查 在開始頭 12 個月後, 您每 12 個月可以獲得年度健康檢查 22

56 福利摘要導引 - 第二節 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋腎病教育服務共付金 $0 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 預防保健服務和健康 / 養生教育以及其它補助福利計劃 ( 繼續 ) 24 腎病及其症狀血液透析 ( 洗腎 ) 服務共同保險 20% 腎病教育服務共同保險 20% 一般服務可能需要授權申請 網內服務聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋血液透析 ( 洗腎 ) 服務共付金 $10 門診處方藥物 25 門診處方藥物原有的聯邦醫療保健 (Original Medicare) 沒有涵蓋大部份處方藥物 您可以同時參加原有的聯邦醫療保健 (Original Medicare) 和聯邦醫療藥物保健 (Medicare Drug Plan) 來增加您的處方藥保險, 或您可以通過加入提供處方藥保險的聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 或是聯邦醫療保健付費計劃 (Medicare Cost Plan) 來獲取所有聯邦醫療保健 (Medicare) 的醫療承保 23 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) B 部份包括藥物 一般服務 B 部份化療藥物和其它 B 部份承保藥物價目的 20% 聯邦醫療保健 ( Medicare) D 部份承保藥物 一般服務本計劃使用藥物處方藥一覽表 我們會把處方藥一覽表郵寄給您 您也可以到我們的網站 瀏覽處方藥一覽表 以下人士可能會支付不同的自付費用 : - 收入有限的人士, - 入住長期照護機構, 或 - 享有印第安 / 部落 / 城區 ( 印第安健康服務 ) 保健服務的人士

57 福利摘要導引 - 第二節 總年度藥物費用是您和 D 部份計劃總藥物支付費用 本計劃可能需要根據您的病況先用一種藥物來嘗試治療, 然後才會承保另一種藥物治療 某些藥物您的醫護人員必須事先往第一健保 (Care1st) 的聯邦醫療保健優越 HMO 計劃 (Medicare AdvantageOptimum Plan HMO) 申請批核 本計劃將會採用資源管理方案來支付某些非處方藥 有些非處方藥比處方藥花費低但效果一樣好 詳情請聯絡本計劃 因為大部份網絡內的合約藥房不能滿足特別處理 醫護人員協調 或病患教育要求, 您必須使用某些藥房領取非常有限的藥物 這些藥物都被列在本計劃的網站 處方藥一覽表 小冊子 以及在 Medicare.gov 綱絡上的聯邦醫療保健處方藥找尋器 (Medicare Prescription Drug Plan Finder) 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診處方藥物 ( 繼續 ) 25 門診處方藥物 ( 繼續 ) 本計劃提供全國性網絡藥房處方藥福利 ( 即包括 50 個州和華盛頓地區 ) 這表示如果即使您身處外地, 您也可以在外地網絡內合約藥房以相同的分攤費用領取處方藥物 ( 例如當您在外地旅行時 ) 有些藥物有數量限制 24

58 如果您要求某一處方藥物豁免而獲得第一健保 (Care1st) 的聯邦醫療保健優越 HMO 計劃 (Medicare AdvantageOptimum Plan HMO) 批准, 您將支付第 4 層的藥物費用 : 非優先選用品牌藥品的費用分攤額支付此藥 首次保障直至您支付年度藥物總費用高達 $2,970 : 零售藥房第 1 層 : 優先選用普通藥 - 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $0 - 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $0 福利摘要導引 - 第二節 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 2 層 : 非首選普通藥物 - 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $5 - 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $10 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診處方藥物 ( 繼續 ) 25 門診處方藥物 ( 繼續 ) 如果藥物實際費用低於正常的費用分攤額, 您將支付實際費用, 而不是較高的分攤額費用 網內服務自付金 $0 25

59 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 4 層 : 非優先選用品牌藥 - 本層藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $50 - 本層藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $100 福利摘要導引 - 第二節 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 5 層 : 特別層次藥品 - 本層藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付保險 30% - 本層藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付保險 30% 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 長期護理藥物第 1 層 : 優先選用普通藥 - 本層所有藥品提供 1 個月 (31 天 ) 份, 共付金 $0 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診處方藥物 ( 繼續 ) 25 門診處方藥物 ( 繼續 ) 第 3 層 : 優先選用品牌藥 - 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $30 - 本層藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $60 26

60 第 3 層 : 優先選用品牌藥 - 本層所有藥品提供 1 個月 (31 天 ) 份, 共付金 $30 第 4 層 : 非優先選用品牌藥品 - 本層所有藥品提供 1 個月 (31 天 ) 份, 共付金 $50 第 5 層 : 特別層次藥品 - 本層藥品提供 1 個月 (31 天 ) 份, 共付保險 30% 請注意 : 在長期護理設施品牌藥品必須逐步被分配 普通藥物必須逐步被分配 有關費用分攤計費 / 收集時當少於 1 個月的供應被分配, 懇請聯絡本計劃 郵寄訂購第 1 層 : 優先選普通藥物 - 本層藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $0 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 2 層 : 非首選普通藥物 - 本層藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $10 福利摘要導引 - 第二節 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診處方藥物 ( 繼續 ) 25 門診處方藥物 ( 繼續 ) 第 2 層 : 非首選副普通物 - 本層所有藥品提供 1 個月 (31 天 ) 份, 共付金 $5 27

61 福利摘要導引 - 第二節 第 3 層 : 優先選用品牌藥 - 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $60 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 4 層 : 非優先選用品牌藥品 - 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $100 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 5 層 : 特別層次藥品 - 本層藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付保險 30% 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 保障缺口直至您支付年度藥物總費用高達 $2,970, 本計劃會為某些藥物提供有限保障 您也將獲得一般不超過 47.5% 名牌藥品的折扣和 79% 普通藥的費用支付, 直至您支付年度自付藥物總費用達到 $4,750 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診處方藥物 ( 繼續 ) 25 門診處方藥物 ( 繼續 ) 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 28

62 本計劃為以下多層藥物提供額外保障缺口 您需要支付 : 零售藥房第 1 層 : 優先選用普通藥 - 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $0 - 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $0 福利摘要導引 - 第二節 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 2 層 : 非首選普通藥物 - 本層藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $5 - 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $10 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診處方藥物 ( 繼續 ) 25 門診處方藥物 ( 繼續 ) 額外保障缺口透過保障缺口, 本計劃涵蓋多個普通藥物的處方藥一覽表 (65% 至 99% 普通藥物的處方藥一覽表 ) 29

63 第 2 層 : 非首選普通藥物 - 本層所有藥品提供 1 個月 (31 天 ) 份, 共付金 $5 請注意 : 在長期護理設施品牌藥品必須逐步被分配 普通藥物必須逐步被分配 有關費用分攤計費 / 收集時當少於 1 個月的供應被分配, 懇請聯絡本計劃 零售藥房第 1 層 : 優先選用普通藥 - 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $0 福利摘要導引 - 第二節 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 2 層 : 非首選普通藥物 - 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $10 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診處方藥物 ( 繼續 ) 25 門診處方藥物 ( 繼續 ) 長期護理藥物第 1 層 : 優先選用普通藥 - 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $0 30

64 網絡外藥房在某些特殊情況下, 本計劃可能會為您提供非合約藥房的藥物, 例如於服務區域以外旅遊時生病而找不到網絡內的合約藥房 如果您從網絡外藥房購藥, 您可能需要付出比您的正常分攤費用更高的金額 此外, 您可能要為此藥品支付全部費用, 再提交文件, 向第一健保 (Care1st) 的聯邦醫療保健優越計劃 (Medicare AdvantageOptimum Plan HMO) 報銷費用 網絡外藥房首次保障直至您支付年度藥物總費用高達 $2,970, 我們會向您保償減掉以下網絡外藥房藥品的費用之後的藥品全費 : 第 1 層 : 優先選用普通藥物 - 本層藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $0 第 2 層 : 非首選普通藥物 - 本層藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $5 第 3 層 : 優先選用品牌藥 - 本層藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $30 福利摘要導引 - 第二節 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診處方藥物 ( 繼續 ) 25 門診處方藥物 ( 繼續 ) 藥房重病保障在您的藥品年度自費費用高達 $4,750, 您將付出更多的費用 : - 共同保險 5%, 或 - 普通藥物共付金 $2.65( 包括用作普通藥的品牌藥物 ) 和其它所有藥品共付金 $

65 福利摘要導引 - 第二節 第 5 層 : 特別層次藥品 - 本層藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付保險 30% 您不會獲得網絡外藥房費用和計劃網內合約藥房允許金額的差額保償 網絡外藥房保障缺口有關網絡外藥房購買的普通藥, 直至您自費支付年度藥物總費用達到 $4,750, 我們會向您保償高達 21% 的計劃允許價格 請注意 : 本計劃的允許價格費用可能少於網絡外藥房為您支付的藥物費用 直至您自費支付年度藥物總費用高達 $4,750, 本計劃將會給您償付高達您從網絡外藥房品牌藥物費用的 52.5% 請注意 : 本計劃的允許價格費用可能少於網絡外藥房為您支付的藥物費用 網絡外藥房額外保障缺口透過保障缺口, 本計劃涵蓋多個普通藥物的處方藥一覽表 (65% 至 99% 普通藥物的處方藥一覽表 ) 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診處方藥物 ( 繼續 ) 25 門診處方藥 ( 繼續 ) 第 4 層 : 非優先選用品牌藥 - 本層藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $50 32

66 第 1 層 : 優先選用普通藥物 - 本層藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $0 第 2 層 : 非首選普通藥物 - 本層藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $5 福利摘要導引 - 第二節 您不會獲得網絡外藥房費用和計劃網內合約藥房允許金額的差額保償 網絡外藥房重病保障在您的藥品年度自費費用高達 $4,750, 本計劃將會向您償付網外購買藥品的全費減掉您的比較高的分攤額, 您將付出更多的費用 : - 共同保險 5%, 或 - 普通藥物共付金 $2.65( 包括用作普通藥的品牌藥物 ) 和其它所有藥品共付金 $6.60 您不會獲得網絡外藥房費用和計劃網內合約藥房允許金額的差額保償 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診處方藥物 ( 繼續 ) 25 門診處方藥 ( 繼續 ) 我們將會向您保償減掉以下網絡外藥房藥品的費用之後的藥品全費 : 33

67 聯邦醫療保健 (Medicare) 包括的牙科福利, 共付金 $0 至 $570 - 每 6 個月包括一次氟化物 (Fluoride) 治療, 共付金 $5 有關其它視力保健服務請參閱第 38 頁 福利摘要導引 - 第二節 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診醫療服務和用品 26 牙科保健服務牙科保健服務不包括預防性牙科保健 ( 如洗牙 ) 一般服務可能需要授權申請 網內服務以下預防牙科保健福利共付金 $0 : - 口腔檢查 - 每 6 個月一次口腔檢查 - 每兩年包括一次牙科 X 光檢查 計劃提供額外的全面牙科福利 34

68 聯邦醫療保健 (Medicare) 包括的聽力診斷檢查, 共付金 $10 每年包括一次補充例行聽力測試, 共付金 $10 每年包括一次助聽器配戴評估, 共付金 $0 福利摘要導引 - 第二節 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診醫療服務和用品 ( 繼續 ) 27 聽力保健服務不包括例行聽力測試和助聽器 聽力診斷測試共同保險 20% 一般服務可能需要授權申請 網內服務每兩年包括兩副助聽器, 共付金 $0 每年計劃包括助聽器費用上限 $500 35

69 有關其它視力保健服務請參閱第 38 頁 福利摘要導引 - 第二節 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診醫療服務和用品 ( 繼續 ) 28 視力保健服務眼睛疾病狀況診斷和治療, 共付保險金 20% 不涵蓋補充的例行眼睛檢查和眼鏡 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋在白內障手術後一副眼鏡或隱形眼鏡 給高危人士涵蓋年度青光眼篩檢 一般服務可能需要授權申請 網內服務共付金 $0 - 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋在白內障手術後一副眼鏡或隱形眼鏡 - 為每兩年涵蓋一副眼鏡 - 聯邦醫療保健 (Medicare) 涵蓋眼睛疾病狀況診斷和治療, 共付金 $0 - 每年涵蓋高達一次補充的例行眼睛檢查共付金 $5 每兩年計劃涵蓋眼鏡費用上限 $150 非處方藥物項目 不涵蓋 一般服務 計劃不涵蓋非處方藥物項目 36

70 網內服務每年 24 次計劃批准地區就診交通往返接送, 共付金 $0 有關就診交通接送其它詳情請參閱第 38 頁 網內服務每年 15 次計劃涵蓋針灸治療服務, 共付金 $5 福利摘要導引 - 第二節 福利原有的聯邦醫療保健 第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) Santa Clara 縣 門診醫療服務和用品 ( 繼續 ) 交通就診接送服務 ( 例行 ) 不涵蓋 一般服務可能需要授權申請 針灸治療服務 不涵蓋 一般服務 可能需要授權申請 37

71 福利摘要導引 - 第三節 附加計劃資訊本節提供第 2 節某些福利的更多詳細資訊 以下項目的號碼與第 2 節的號碼相符 欲了解更多資訊, 懇請致電第一健保 (Care1st) 優越計劃 HMO (Care1st AdvantageOptimum Plan HMO) 電話號碼列在第 5 頁, 或瀏覽網站 預防保健服務和健康 / 養生教育以及其它補助福利計劃 ( 請參閱第 20 頁至 23 頁 ) 第一健保 (Care1st) 的健康教育課程不需要授權書 由計劃批准的地點所提供的健康教育課程, 不需要共付金 計劃年度康教育課程沒有次數限制的 不由第一健保 (Care1st) 主辦的健康教育課程需要授權書 26 - 牙科保健服務 ( 請參閱第 34 頁 ) 例行牙科保健福利口腔檢查 洗牙和 X 光服務由一般牙醫提供, 共付金 $0 元 一般牙醫提供氟化物治療共付金 $ 5 若每 2 年要有多於一次的全套牙科 X 光檢查, 和 / 或多個垂直咬翼角度的專門診斷 X 光, 可能需付附加共付金 綜合牙科福利聯邦醫療保健 (Medicare) 包括牙科服務需要計劃批核 / 轉介 其它綜合牙科福利不需計劃批核 / 轉介 有些牙科福利, 您的牙科醫師可能需要預先福利批核 懇請參閱目前的牙科會員手冊了解詳情 28 - 視力保健服務 ( 請參閱第 36 頁 ) 當眼科醫師確認會員可能需要眼鏡處方, 第一健保 (Care1st) 每兩年提供一次屈光檢查 (Refraction Test ) 會員可以選擇支付額外升級項目, 如漸進鏡片 鍍膜鏡片或染色片, 而不是 標準 鏡架 一般交通接送服務 ( 請參閱第 37 頁 ) 第一健保 (Care1st) 每年提供 24 次往返就診接送服務到計劃核準地點, 如醫師診所使用醫療服務 接送服務須於就診前 24 小時致電會員服務部 1-87-RIDEC1ST ( ), 聽障和語障人士可致電 , 辦公時間週一到週五, 上午 8:00 點至下午 6:00 點 懇請參閱目前的牙科會員手冊了解詳情 38

72 2013 藥物名單 A Medicare approved HMO plan 聯邦醫療保健 (Medicare) 核准的管理式醫療保健組織 (HMO) H5928_13_046_MK_CHI CMS Accepted

73 2 此頁故意留空

74 2013 藥物名單 8-MOP, T3 # A A-Hydrocort, A-Methapred (40 or 125 MG/2 ML) Vial, Abacavir, T3 ABELCET, T3 ABILIFY (2, 5, 10 or 15 MG) Tablet, T3 ABILIFY (1 MG/ML) Solution, T3 ABILIFY (9.75MG/1.3) Vial, T3 ABILIFY (20 or 30 MG) Tablet, T5 ABILIFY DISCMELT (10 or 15 MG), T5 Acarbose (25, 50 or 100 MG), Acebutolol HCL (200 or 400 MG), Acetaminophen W/Codeine, Acetaminophen-Codeine (15, 30 or 60 MG), Acetasol HC, Acetazolamide (125 or 250 MG) Tablet, Acetazolamide (500 MG) Capsule ER, T4 ACTHIB, T3 ACTIMMUNE, T5 ACTONEL (5, 35 or 150 MG) Tablet, T4 ACTOS (15, 30 or 45 MG) Tablet, T3 Acyclovir (200 MG/5 ML) Oral Susp, Acyclovir (400 or 800 MG) Tablet, Acyclovir (200 MG) Capsule, Acyclovir Sodium, ADACEL Vial, T3 ADACEL Disp Syrin, T3 ADAGEN, T5 Adapalene Gel, Adapalene Cream, ADCETRIS, T5 ADCIRCA, T5 ADVAIR DISKUS (100-50, or MCG), T3 ADVAIR HFA (45-21, or MCG), T3 Afeditab CR (30 or 60 MG), AFINITOR (2.5, 5, 7.5, or 10 MG), T5 AGGRENOX, T4 Ak-Con, Ala-Cort, Ala-Scalp Hp, ALBENZA, T3 Albuterol, Albuterol Sulfate (2 or 4 MG) Tablet, Albuterol Sulfate (4 or 8 MG) Tab ER 12H, Albuterol Sulfate (1.25 MG/3 ML or 2.5 MG/3 ML) Vial, Albuterol Sulfate Syrup, Alcaine, Alclometasone Dipropionate Cream, Alclometasone Dipropionate Oint., ALDURAZYME, T5 Alendronate Sodium (5, 10, 35, 40 or 70 MG), T1 Alfuzosin HCL, ALIMTA, T5 ALINIA, T4 Allopurinol (100 or 300 MG), ALORA (.025,.05, MG/24 HR), T3 ALPHAGAN P, T3 Alprazolam (.25,.5. 1 or 2 MG), Altavera, Alyacen (1 MG-35MCG or 7 days x 3) Tablet, Amantadine Capsule, Amantadine Tablet, Amantadine Syrup, AMBISOME, T3 Amcinonide Cream, Amcinonide Lotion, 名牌藥品以大寫字母表示 普通藥以小寫字母表示 藥物福利根 Brand-name drugs are listed in upper case. Generic drugs are listed 據承保名單名單有可能改變 這裏可能有限制 共付額和約束 in lower case. Pharmacy Benefits are subject to a covered list which 有關更多資訊請參閱第一健保 is subject to change. Limitations, (Care1st) copayments, 的綜合處方集和承保範 and restrictions may 圍說明書 apply. Refer (Evidence to the Care1st of Coverage) Comprehensive formulary and Evidence of Coverage for more information. T1 = 第一層藥品 T1 = Tier 1 = 第二層藥品 = Tier 2 T3 = 第三層藥品 T3 = Tier 3 T4 = 第四層藥品 T4 = Tier 4 T5 = 第五層藥品 T5 = Tier 5 3

75 Amcinonide Oint., AMERICAINE, Amikacin Sulfate (100 MG/2 ML or 1000 MG/4 ML), Amiloride HCL, Amiloride-Hydrochlorothiazide, Aminocaproic Acid Vial, Aminocaproic Acid (500 or 1000 MG) Tablet, Aminocaproic Acid Solution, Aminophylline Liquid, Aminophylline (100 or 200 MG) Tablet, AMINOSYN (3.5% or 7%), T3 AMINOSYN II (7% or 15%), AMINOSYN-HBC, T3 AMINOSYN-PF, T3 Amiodarone HCL (200 or 400 MG), AMITIZA (8 or 24 MCG), T3 Amitriptyline HCL (10, 25, 50, 75, 100 or 150 MG), Amlodipine Besylate (2.5, 5 or 10 MG), T1 Amlodipine Besylate-Benazepril (2.5 MG - 10 MG, 5 MG - 10 MG, 5 MG - 20 MG or 10 MG - 20 MG), T1 Amlodipine Besylate-Benazepril (5 MG - 40 MG or 10 MG - 40 MG), Ammonium Lactate Cream, Ammonium Lactate Lotion, Amnesteem (10, 20 or 40 MG), T4 Amox Tr-Potassium Clavulanate ( MG or MG) Tab Chew, Amox Tr-Potassium Clavulanate ( MG, MG or MG) Tablet, Amox Tr-Potassium Clavulanate ( MG, /5, MG/5 or /5) Susp 4 Recon, Amoxapine (25, 50, 100 or 150 MG), Amoxicillin (500 or 875 MG) Tablet, Amoxicillin (125 or 250 MG) Tab Chew, Amoxicillin (250 or 500 MG) Capsule, Amoxicillin (125, 200, 250 or 400 MG/5ML) Susp Recon, Amphetamine Salt Combo (5, 7.5, 10, 12.5, 15, 20, or 30 MG), Amphotericin B, Ampicillin Sodium (125 MG, 2 or 10 G), T3 Ampicillin Trihydrate (250 or 500 MG) Capsule, Ampicillin Trihydrate (125 or 250 MG/5 ML) Susp Recon, Ampicillin-Sulbactam (3 or 15 G) Vial, Ampicillin-Sulbactam Vial Port, AMPYRA, T5 ANACAINE, ANADROL-50, T5 Anastrozole, ANDRODERM (2 or 4 MG/24 HR), T3 ANDROID, Androxy, Anergan 50, Antipyrine-Benzocaine, ANTIVENIN LATRODECTUS MACTANS, T5 ANTIVENIN MICRURUS FULVIUS, T5 ANUSOL-HC, APEXICON, APEXICON E, APOKYN, T5 Apri, APTIVUS Solution, T5 APTIVUS Capsule, T5 Aranelle, ARANESP (25, 40, 60 or 10 MCG / ML) Vial, T3 ARANESP (25 MCG/.42, 40 MCG/.4, 60 MCG/.3 or 100 MCG/.5) Disp Syrin, T3 ARANESP (200 or 300 MCG/ML) Vial, T5 ARANESP (150 MCG/.3, 200 MCG/.4, 300 MCG/.6, 500 MCG/ ML) Disp Syrin, T5 ARCALYST, T5 ARICEPT, T3 ARMOUR THYROID (15, 30, 60, 90, 120, 180 or 240 or 300 MG), T3 ARZERRA, T5 ASACOL, T3 Ascomp With Codeine, ASMANEX (110 or 220 MCG (30)), T4 Astramorph-PF (.5 or 1 MG/ML), ATELVIA, T4 Atenolol (25, 50 or 100 MG), T1 Atenolol-Chlorthalidone (50 or 100 MG-25 MG), T1 ATGAM, T3 Atorvastatin Calcium (10, 20, 40 or 80 MG), T1 Atovaquone-Proguanil HCL ( MG or MG), T3 ATRIPLA, T5 Atropine Care, ATROVENT HFA, T3 Aurodex, AVANDIA (2, 4 or 8 MG), T3 AVASTIN, T5 AVELOX, T4 AVELOX ABC PACK, T4 Aviane, Avita,

76 AVODART, T4 AVONEX, T5 AVONEX ADMINISTRATION PACK, T5 Azathioprine, Azelastine HCL Drops, Azelastine HCL Spray/Pump, AZILECT (.5 or 1 MG), T4 Azithromycin (250, 500or 600 MG) Tablet, Azithromycin (100 or 200 MG/5 ML) Susp Recon, Azithromycin Packet, Azithromycin Vial, AZOPT, T3 Aztreonam, Azurette, B Bacitracin, Bacitracin-Polymyxin, Baclofen (10 or 20 MG), Balsalazide Disodium, T4 Balziva, BANZEL (200 or 400 MG) Tablet, T4 BANZEL Oral Susp, T4 BARACLUDE Solution, T3 BARACLUDE (.5 or 1 MG) Tablet, T5 Baycadron, BCG VACCINE (TICE STRAIN), T3 Benazepril HCL (5, 10, 20 or 40 MG), T1 Benazepril-Hydrochlorothiazide (5-6.25, , or MG), T1 Benztropine Mesylate (.5, 1 or 2 MG), Betamethasone Dipropionate Cream, Betamethasone Dipropionate Lotion, Betamethasone Dipropionate Oint., Betamethasone Dipropionate Gel, Betamethasone Valerate Oint., Betamethasone Valerate Cream, Betamethasone Valerate Lotion, Betanate, BETASERON, T5 Betaxolol HCL (10 or 20 MG) Tablet, Betaxolol HCL Drops, Bethanechol Chloride (5, 10, 25 or 50 MG), Bicalutamide, BICILLIN C-R (1.2 MM or / 2 ML), T3 BICILLIN L-A ( / ML, 1.2 MM / 2ML or 2.4 MM / 4 ML), T3 BILTRICIDE, T3 Bisoprolol Fumarate ( 5 or 10 MG), Bisoprolol-Hydrochlorothiazide (2.5, 5 or MG), Bleomycin Sulfate, Bleph-10, BONIVA, T4 BOOSTRIX Vial, T3 BOOSTRIX Disp Syrin, T3 名牌藥品以大寫字母表示 普通藥以小寫字母表示 藥物福利根 Brand-name drugs are listed in upper case. Generic drugs are listed 據承保名單名單有可能改變 這裏可能有限制 共付額和約束 in lower case. Pharmacy Benefits are subject to a covered list which 有關更多資訊請參閱第一健保 is subject to change. Limitations, (Care1st) copayments, 的綜合處方集和承保範 and restrictions may 圍說明書 apply. Refer (Evidence to the Care1st of Coverage) Comprehensive formulary and Evidence of Coverage for more information. BREVIBLOC (2.5 G / 250 ML or 2 G / 100 ML), T3 Briellyn, Brimonidine Tartrate (0.15 or 0.2 %), Bromfenac Sodium, T4 Bromocriptine Mesylate (2.5 or 5 MG), Budeprion SR (100 or 150 MG), Budeprion XL, Budesonide EC, T3 Bumetanide (0.5, 1 or 2 MG) Tablet, Bumetanide Vial, BUPHENYL Powder, T3 BUPHENYL Tablet, T3 Buprenorphine HCL (2 or 8 MG), T4 Buproban, Bupropion HCL (75 or 100 MG), Bupropion HCL SR (100, 150 or 200 MG), Bupropion XL (150 or 300 MG), Buspirone HCL (5, 7.5, 10, 15 or 30 MG), Butalb-Caff-Acetaminoph-Codein, Butalbital Compound-Codeine, BYETTA (5 MCG /.02 or 10 MCG /.04), T4 C Cabergoline, Calcipotriene, Calcitonin-Salmon, T4 Calcitriol (.25 or.5 MCG), T1 = 第一層藥品 T1 = Tier 1 = 第二層藥品 = Tier 2 T3 = 第三層藥品 T3 = Tier 3 T4 = 第四層藥品 T4 = Tier 4 T5 = 第五層藥品 T5 = Tier 5 5

77 Calcium Acetate, Calcium Folinate, Camila, CAMPATH, T3 CAMPRAL, T4 CANASA, T3 CANCIDAS (50 or 70 MG), T5 CAPASTAT SULFATE, T3 CAPRELSA (100 or 300 MG), T5 Captopril (12.5, 25, 50 or 100 MG), T1 Captopril-Hydrochlorothiazide (24 MG - 15 MG, 25 MG - 25 MG, 50 MG - 15 MG or 50 MG - 25 MG), T1 Carbamazepine Tablet, Carbamazepine (100, 200 or 300 MG) CPMP 12 HR, Carbamazepine Tab Chew, Carbamazepine Oral Susp, Carbamazepine XR (200 or 400 MG), Carbidopa-Levodopa (10 MG MG, 25 MG MG) Tablet, Carbidopa-Levodopa (25 MG MG or 50 MG MG) Tablet ER, Carbidopa-Levodopa-Entacapone ( MG, MG, , , or ), T3 CARIMUNE NF NANOFILTERED, T5 Carisoprodol (250 or 350 MG), Carteolol HCL, Cartia XT (120, 180, 240 or 300 MG), Carvedilol (3.125, 6.25, 12.5 or 25 MG), T1 CAYSTON, T5 Caziant, CEENU (10, 40 or 100 MG), T3 Cefaclor (250 or 500 MG), Cefaclor ER, Cefadroxil Tablet, 6 Cefadroxil Capsule, Cefadroxil (250 or 500 MG/5 ML) Susp Recon, Cefazolin, Cefazolin Sodium (500 MG, 1 or 10 G), Cefdinir, Cefepime HCL (1 or 2 G), Cefotaxime Sodium (500 MG, 1, 2 or 10 G), Cefpodoxime Proxetil (100 or 200 MG) Tablet, Cefpodoxime Proxetil (50 or 100 MG/5 ML) Susp Recon, Cefprozil (125 or 250 MG/5 ML) Susp Recon, Cefprozil (250 or 500 MG) Tablet, Ceftazidime (500 MG, 2 or 6 G), CEFTAZIDIME (1 or 2 G/50 ML), T3 Ceftriaxone (1 or 2 G/50 ML) Froz. Piggy, Ceftriaxone (250 MG, 1 or 10 G) Vial, Cefuroxime (250 or 500 MG) Tablet, Cefuroxime Sodium (750 MG, 1.5 or 7.5 G), CELEBREX (100 or 200 MG), T4 CELESTONE, T3 CELLCEPT, T5 CELONTIN, T3 CENESTIN (0.3, 0.45, 0.625, 0.9 or 1.25 MG), T3 Cephalexin (250 or 500 MG) Tablet, Cephalexin (125 or 250 MG/5 ML) Susp Recon, Cephalexin (250 or 500 MG) Capsule, CEREDASE, T5 CEREZYME, T5 CERVARIX, T3 CHANTIX (0.5 or 1 MG), T4 Children s Clear-Atadine, T1 Chloral Hydrate, Chlordiazepoxide-Amitriptyline (12.5 MG-5 MG or 25 MG-10 MG), Chlorhexidine Gluconate, Chloroquine Phosphate (250 or 500 MG), Chlorothiazide (250 or 500 MG), Chlorpromazine HCL Oral Conc., Chlorpromazine HCL Ampul, Chlorpromazine HCL (10, 25, 50, 100 or 200 MG), Chlorthalidone (25 or 50 MG), Chlorzoxazone, Chlorzoxazone W/ Acetaminophen, Cholestyramine, Choline Mag Trisalicylate, CHORIONIC GONADOTROPIN, Ciclopirox Cream, Ciclopirox Gel, Ciclopirox Suspension, Ciclopirox Solution, Cilostazol (50 or 100 MG) Tablet, Cimetidine Vial, Cimetidine (200, 300, 400 or 800 MG), Cimetidine HCL, Ciprofloxacin, Ciprofloxacin ER (500 or 1000 MG), Ciprofloxacin HCL (100, 250 or 750 MG) Tablet, Ciprofloxacin HCL Drops, Ciprofloxacin HCL Tablet, Citalopram HBR (10, 20 or 40 MG),

78 Citalopram HBR Solution, Claravis (10, 20, 30 or 40 MG), T4 CLARINEX, T3 Clarithromycin (250 or 500 MG) Tablet, Clarithromycin (125 or 250 MG/5 ML) Susp Recon, Clarithromycin ER, Clemastine Fumarate Tablet, Clemastine Fumarate Syrup, Clinda-Derm, Clindamax Gel, Clindamax Lotion, Clindamycin HCL (150 or 300 MG), Clindamycin Phosphate Gel, Clindamycin Phosphate Lotion, Clindamycin Phosphate Med. Swab, Clindamycin Phosphate Solution, Clindamycin Phosphate Vial, Clindamycin Phosphate Cream/ Appl, Clobetasol Propionate Foam, Clobetasol Propionate Cream, Clobetasol Propionate Oint, Clobetasol Propionate Solution, Clobetasol Propionate Gel, Clomipramine HCL (25, 50 or 75 MG), Clonazepam (.5, 1 or 2 MG) Tablet, Clonazepam (0.125, 0.25, 0.5 MG or 1 or 2 MG) Tab Rapdis, Clonidine HCL (0.1, 0.2 or 0.3 MG), T1 Clopidogrel, T1 Clorazepate Dipotassium (3.75, 7.5 or 15 MG), Clotrimazole, Clotrimazole Solution, Clotrimazole Cream, Clotrimazole-Betamethasone Lotion, Clotrimazole-Betamethasone Cream, Clozapine (25, 50, 100 or 200 MG), Co-Gesic, Codeine Sulfate (15, 30 or 60 MG), COLCRYS, T3 Colestipol HCL (1 or 5 G), Colistimethate Sodium, Colocort, COMBIPATCH ( /24 or /24), T3 COMBIVENT, T3 COMBIVIR, T5 COMPLERA, T5 Compro, COMTAN, T3 COMVAX, T3 Constulose, COPAXONE, T5 Cormax Oint., Cormax Solution, Cortisone Acetate, COUMADIN (1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5 or 10 MG), T3 CPM 12, CREON ( K, 6K-19K-30K, 12K-38K-60 or K), T3 CRIXIVAN (200 or 400 MG), T3 CROFAB, T5 Cromolyn Sodium Ampul-Neb, Cromolyn Sodium Drops, Cromolyn Sodium Solution, T3 Cryselle, CUPRIMINE, T3 Cyclafem (1 MG-35MCG or 7 Days x 3), Cyclafem, Cyclobenzaprine HCL (5 or 10 MG), Cyclopentolate HCL, Cyclophosphamide (25 or 50 MG), Cyclosporine (25, 50 or 100 MG) Capsule, Cyclosporine Solution, Cyclosporine Modified (25 or 100 MG), CYKLOKAPRON, T3 CYMBALTA (20, 30 or 60 MG), T4 CYSTADANE, T3 CYSTAGON (50 or 150 MG), T3 CYTOGAM, T5 Cytra-2, Cytra-3, Cytra-K, 名牌藥品以大寫字母表示 普通藥以小寫字母表示 藥物福利根 Brand-name drugs are listed in upper case. Generic drugs are listed 據承保名單名單有可能改變 這裏可能有限制 共付額和約束 in lower case. Pharmacy Benefits are subject to a covered list which 有關更多資訊請參閱第一健保 is subject to change. Limitations, (Care1st) copayments, 的綜合處方集和承保範 and restrictions may 圍說明書 apply. Refer (Evidence to the Care1st of Coverage) Comprehensive formulary and Evidence of Coverage for more information. T1 T1 = = 第一層藥品 Tier 1 = = 第二層藥品 Tier 2 T3 T3 = = 第三層藥品 Tier 3 T4 T4 = = 第四層藥品 Tier 4 T5 T5 = = 第五層藥品 Tier 5 7

79 D DACOGEN, T5 DALIRESP, T4 Danazol (50, 100 or 200 MG), Dantrolene Sodium (25, 50 or 100 MG), Dapsone (25 or 100 MG), T3 DAPTACEL, T3 DARAPRIM, T3 Deferoxamine Mesylate, Demeclocycline HCL (150 or 300 MG), DENAVIR, T3 Denta 5000 Plus, Dentagel, Depade, DEPEN, T3 DEPO-MEDROL, T4 DEPO-PROVERA, T3 Desipramine HCL (10, 25, 50, 75, 100 or 150 MG), Desloratadine, T3 Desmopressin Acetate (0.1 or 0.2 MG) Tablet, Desmopressin Acetate Spray/ Pump, Desmopressin Acetate Solution, DESONATE, T4 Desonide Oint, Desonide Lotion, Desonide Cream, Desoximetasone Gel, Desoximetasone Oint, Desoximetasone (.05% or.25%) Cream, DETROL (1 or 2 MG), T3 DETROL LA (2 or 4 MG), T3 Dexamethasone (0.5, 0. 75, 1, 1.5, 2, 4 or 6 MG) Tablet, Dexamethasone Elixir, Dexamethasone Acetate, 8 Dexamethasone Sodium Phosphate Drops, Dexamethasone Sodium Phosphate (4 or 10 MG/ML) Vial, Dexmethylphenidate HCL (2.5, 5 or 10 MG), Dextroamphetamine Sulfate (5, 10 or 15 MG) Capsule ER, Dextroamphetamine Sulfate (5 or 10 MG) Tablet, Dextroamphetamine- Amphetamine (5, 10, 15, 20, 25 or 30 MG), Dextrose 5%-1/2NS-KC (20, 30 or 40 MEQ/L), Dextrose 5%-1/3NS-KCL, Dextrose 5%-1/4NS-KCL (10, 20 or 30 MEQ/L), Dextrose 5%-NS-KCL, Dextrose 5%-Potassium Chloride (20, 30 or 40 MEQ/L), Dextrose In Lactated Ringers (2.5%-1/2 or 5%), Dextrose In Ringers Injection, Dextrose In Water Vial, Dextrose In Water (10%, 20%, 40% or 70%) IV Solu., Dextrose In Water PGY VL PRT, Dextrose In Water Disp Syrin, Dextrose With Sodium Chloride (2.5%-0.45%, 5 %-0.225%, 5 %-0.33 % or 5%-0.45%), Diazepam Solution, Diazepam (2.5 MG, MG or MG) Kit, Diazepam (2, 5 or 10 MG) Tablet, Diclofenac Potassium, Diclofenac Sodium (50 or 75 MG) Tablet DR, Diclofenac Sodium Tablet ER 24H, Diclofenac Sodium Tablet DR, Diclofenac Sodium Drops, Dicloxacillin Sodium (250 or 500 MG) Capsule, Dicyclomine HCL Capsule, Dicyclomine HCL Tablet, Didanosine (125, 200, 250 or 400 MG), DIFFERIN Med. Swab, T3 DIFFERIN Lotion, T3 DIFFERIN Gel, T3 Diflorasone Diacetate Oint, Diflorasone Diacetate Cream, Diflunisal, DIGIFAB, T5 Digitek (125 or 250 MCG), T1 Digitek, T1 Digoxin (125 or 250 MCG) Tablet, T1 Digoxin Ampul, DIGOXIN, T3 Dihydroergotamine Mesylate, DILANTIN Tab Chew, T3 DILANTIN (30 or 100 MG) Capsule, T3 DILANTIN-125, T3 Dilt-CD, Dilt-XR (120, 180 or 240 MG), Diltia XT (120, 180 or 240 MG), Diltiazem 24HR CD (120, 240 or 300 MG), Diltiazem 24HR ER, Diltiazem ER (360 or 420 MG) Capsule ER, Diltiazem ER (60, 90 or 120 MG) Capsule ER 12 H, Diltiazem HCL (30, 60, 90 or 120 MG), Diltzac ER (120, 180, 240, 300 or 360 MG), DIOVAN (40, 80, 160 or 320 MG), T4

80 DIOVAN HCT ( , , , or MG), T4 DIPENTUM, T3 Diphenhydramine HCL (25 or 50 MG) Capsule, Diphenhydramine HCL Vial, Diphenoxylate-Atropine Liquid, Diphenoxylate-Atropine Tablet, DIPHTHERIA-TETANUS TOXOID, T3 Dipyridamole (25, 50 or 75 MG), Disopyramide Phosphate (100 or 150 MG), Disulfiram (250 or 500 MG), Divalproex Sodium (125, 250 or 500 MG) Tablet DR, Divalproex Sodium Cap Sprink, Divalproex Sodium ER (250 or 500 MG), Docetaxel (20 MG/2 ML, 20 MG/1 ML or FNL 20 MG/2 ML), T5 Donepezil HCL (5 or 10 MG) Tab Rapdis, Donepezil HCL (5 or 10 MG) Tablet, Dorzolamide HCL, Dorzolamide-Timolol, DOVONEX, T3 Doxazosin Mesylate (1, 2, 4 or 8 MG), T1 Doxepin HCL Oral Conc, Doxepin HCL (10, 25, 50, 75, 100 or 150 MG) Capsule, Doxy-Lemmon Tablet, Doxy-Lemmon Capsule, Doxycycline Hyclate (75 or 100 MG) Capsule DR, Doxycycline Hyclate (50 or 100 MG) Capsule, Doxycycline Hyclate Tablet, Doxycycline Hyclate Vial, Doxycycline Monohydrate (50 or 100 MG), Dronabinol (2.5, 5 or 10 MG), T4 DROXIA (200, 300 or 400 MG), T3 E E.E.S. 400, Econazole Nitrate, Ed Doxy-Caps, Ed K+10, EDURANT, T5 Effer-K, ELAPRASE, T5 ELIDEL, T3 ELIGARD (7.5, 22.5, 30 or 45 MG), T3 Eliphos, ELITEK, T5 Elixophyllin, EMCYT, T3 EMEND (40, 80 or 125 MG) Capsule, T3 EMEND Cap DS PK, T3 EMEND Vial, T3 Emoquette, EMSAM (6, 9 or 12 MG/24 HR), T4 EMTRIVA Capsule, T3 EMTRIVA Solution, T3 Enalapril Maleate (2.5, 5, 10 or 20 MG), T1 Enalapril-Hydrochlorothiazide (5 MG-12.5 MG or 10 MG-25 MG), T1 ENBREL Kit, T5 ENBREL Pen Injctr, T5 ENBREL Disp Syrin, T5 Endocet (5-325 MG, MG, MG, MG or MG), Endodan, ENGERIX-B (10 MCG/0.5 or 20 MCG/ML) Disp Syrin, T3 ENGERIX-B Vial, T3 Enoxaparin Sodium (30MG/0.3ML, 40MG/0.4ML, 60MG/0.6ML, 80MG/0.8ML, 100 MG/ML, 120MG/.8ML or 150 MG/ML), T3 Enpresse, Epiklor, Epinephrine, Epitol, EPIVIR, T3 EPIVIR HBV Tablet, T3 EPIVIR HBV Solution, T3 Eplerenone (25 or 50 MG), T4 Eplerenone, T4 EPOGEN (2000, 3000, 4000, or ML), T3 Epoprostenol Sodium (0.5 or 1.5 MG), T5 EPZICOM, T5 名牌藥品以大寫字母表示 普通藥以小寫字母表示 藥物福利根 Brand-name drugs are listed in upper case. Generic drugs are listed 據承保名單名單有可能改變 這裏可能有限制 共付額和約束 in lower case. Pharmacy Benefits are subject to a covered list which 有關更多資訊請參閱第一健保 is subject to change. Limitations, (Care1st) copayments, 的綜合處方集和承保範 and restrictions may 圍說明書 apply. Refer (Evidence to the Care1st of Coverage) Comprehensive formulary and Evidence of Coverage for more information. T1 = 第一層藥品 T1 = Tier 1 = 第二層藥品 = Tier 2 T3 = 第三層藥品 T3 = Tier 3 T4 = 第四層藥品 T4 = Tier 4 T5 = 第五層藥品 T5 = Tier 5 9

81 ERAXIS (WATER DILUENT), T5 ERGOMAR, T3 Ergotamine-Caffeine, ERIVEDGE, T5 Errin, ERWINAZE, T5 Ery, Erythrocin Stearate, Erythromycin Solution, Erythromycin Med. Swab, Erythromycin Gel, Erythromycin Capsule DR, Erythromycin (250 or 500 MG) Tablet, Erythromycin Oint., Erythromycin Ethylsuccinate Tablet, Erythromycin Ethylsuccinate Oral Susp, Erythromycin-Benzoyl Peroxide, Erythromycin-Sulfisoxazole, Escitalopram Oxalate (5, 10 or 20 MG), Escitalopram Oxalate Solution, Esmolol HCL, Estradiol (0.5, 1 or 2 MG) Tablet, Estradiol (.025, ,.06,.075 or.1 MG) 24 HR Patch, Estradiol-Norethindrone Acetat (1-0.5 or MG), Estropipate (.75, 1.5 or 3 MG), Ethambutol HCL (100 or 400 MG), Ethosuximide Syrup, Ethosuximide Capsule, ETHYOL, T5 Etidronate Disodium (200 or 400 MG), Etodolac (200 or 300 MG) Capsule, Etodolac (400, 500 or 600 MG) Tab ER 24 HR, Etodolac (400 or 500 MG) Tablet, EVISTA, T3 EXELON Solution, T3 EXELON (4.6 or 9.5 MG) 24 HR Patch, T4 Exemestane, EXJADE (125, 250 or 500 MG), T3 EXTAVIA, T5 Ezogabine (50, 200 or 400 MG), T5 F FABRAZYME, T5 Famotidine Piggyback, Famotidine (20 or 40 MG) Tablet, Famotidine Vial, FANAPT (1, 2, 4, 5, 8, 10 or 12 MG) Tablet, T4 FANAPT Tab DS PK, T4 FARESTON, T3 FASLODEX, T4 FAZACLO (12.5, 25, 100, 150 or 200 MG), T3 Fe C, Felbamate Oral Susp, T4 Felbamate (400 or 600 MG), T4 Felodipine ER (2.5, 5 or 10 MG), Fenofibrate (67, 134 or 200 MG) Capsule, Fenofibrate (54 or 160 MG) Tablet, Fenoldopam Mesylate, Fenoprofen Calcium, Fentanyl (12, 25, 50, 75 or 100 MCG/HR), Fexofenadine HCL (30, 60 or 180 MG), Finasteride, FIRMAGON (80 or 120 MG), T4 Flecainide Acetate (50, 100 or 150 MG), FLOVENT HFA (44, 110 or 220 MCG), T3 Fluconazole (50, 100, 150 or 200 MG) Tablet, Fluconazole (10 or 40 MG/ML) Susp Recon, Fluconazole In Saline, Flucytosine (250 or 500 MG), Fludrocortisone Acetate, Flunisolide, Fluocinolone Acetonide (0.01 or 0.025%) Cream, Fluocinolone Acetonide Solution, Fluocinolone Acetonide Oint., Fluocinolone Acetonide Oil Drops, T3 Fluocinonide Cream, Fluocinonide Gel, Fluocinonide Oint, Fluocinonide Solution, Fluorometholone, T3 Fluorouracil (2 or 5%) Solution, Fluorouracil Cream, Fluoxetine DR, Fluoxetine HCL (10, 20 or 40 MG) Capsule, Fluoxetine HCL Solution, Fluoxetine HCL (10 or 20 MG) Tablet, Fluphenazine Decanoate, Fluphenazine HCL Elixir, Fluphenazine HCL Oral Conc, Fluphenazine HCL (1, 2.5, 5 or 10 MG) Tablet, Fluphenazine HCL Vial, Flurbiprofen (50 or 100 MG), Flurbiprofen Sodium, Flutamide, 10

82 Fluticasone Propionate Spray Susp, Fluticasone Propionate Cream, Fluticasone Propionate Oint., Fluvoxamine Maleate (25, 50 or 100 MG), FOCALIN XR (5, 10, 15, 20, 25, 30, 35 or 40 MG), T4 FOLOTYN, T5 Fomepizole, T5 Fondaparinux Sodium (2.5 MG/0.5 ML, 5 MG/0.4 ML, 7.5 MG/0.6 ML or 10 MG/0.8 ML), T3 FORTAZ IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE (1 G/50 ML or 2 G/50 ML), T3 FORTEO, T5 FORTICAL, T4 Fosinopril Sodium (10, 20 or 40 MG), Fosinopril-Hydrochlorothiazide ( or MG), FRAGMIN (2500/0.2, 5000/0.2 ML, 7500/0.3 ML, 10000, 12500/0.5, 15000/0.6 or 18000/.72 ML) Disp Syrin, T4 FRAGMIN Vial, T4 FREAMINE HBC, T3 Fructose, T3 FULVICIN U/F, T3 Furosemide (10, 20, 40 or 80 MG) Tablet, T1 Furosemide Disp Syrin, Furosemide Vial, FUZEON, T5 G Gabapentin (100, 300 or 400 MG) Capsule, Gabapentin (600 or 800) Tablet, Gabapentin Solution, GABITRIL (2, 4, 12 or 16 MG), T4 GAMUNEX-C, T5 Ganciclovir (250 or 500 MG), T5 Ganciclovir Sodium, T3 GARDASIL Vial, T3 GARDASIL Disp Syrin, T3 GASTROCROM, T3 GAUZE PADS, Gavilyte-C, Gavilyte-N, Gemcitabine HCL, T5 Gemfibrozil, Generlac, Gengraf (25 or 100 MG) Capsule, Gengraf Solution, GENOTROPIN (5 or 12 MG/ML) Cartridge, T5 GENOTROPIN (0.2, 0.4, 0.6, 0.8, 1, 1.2, 1.4, 1.6, 1.8 or 2 MG/0.25 ML) Disp Syrin, T3 Gentak Drops, Gentak Oint., Gentamicin Sulfate Oint., Gentamicin Sulfate Drops, Gentamicin Sulfate Vial, GEODON, T3 Gildess Fe ( MG or 1 MG- 20 MCG), GILENYA, T5 GLEEVEC (100 or 400 MG), T5 Glimepiride (1, 2 or 4 MG), T1 Glipizide (5 or 10 MG), T1 Glipizide ER (2.5, 5 or 10 MG), T1 Glipizide-Metformin ( , or MG), T1 GLUCAGEN, T3 GLUCAGON EMERGENCY KIT, T3 Glyburide (1.25, 2.5 or 5 MG), T1 Glyburide Micronized (1.5, 3 or 6 MG), T1 Glyburide-Metformin HCL ( , or MG), T1 Glycopyrrolate (1 or 2 MG), GLYSET (25, 50 or 100 MG), T3 Granisetron HCL Tablet, Granisetron HCL (1 MG/ML or 100 MCG/ML) Vial, GRIFULVIN V, T3 GRIS-PEG (125 or 250 MG), T3 Griseofulvin, Guanfacine HCL (1 or 2 MG), Guanidine HCL, H HALAVEN, T5 Halobetasol Propionate Cream, Halobetasol Propionate Oint., Haloperidol (.5, 1, 2, 5, 10 or 20 MG), Haloperidol Decanoate (50 or 100 MG/ML), Haloperidol Lactate Oral Conc, Haloperidol Lactate Vial, HAVRIX Disp Syrin, T3 名牌藥品以大寫字母表示 普通藥以小寫字母表示 藥物福利根 Brand-name drugs are listed in upper case. Generic drugs are listed 據承保名單名單有可能改變 這裏可能有限制 共付額和約束 in lower case. Pharmacy Benefits are subject to a covered list which 有關更多資訊請參閱第一健保 is subject to change. Limitations, (Care1st) copayments, 的綜合處方集和承保範 and restrictions may 圍說明書 apply. Refer (Evidence to the Care1st of Coverage) Comprehensive formulary and Evidence of Coverage for more information. T1 = 第一層藥品 T1 = Tier 1 = 第二層藥品 = Tier 2 T3 = 第三層藥品 T3 = Tier 3 T4 = 第四層藥品 T4 = Tier 4 T5 = 第五層藥品 T5 = Tier 5 11

83 HAVRIX Vial, T3 HCTZ/Reserpine/Hydralazine, Heather, HECTOROL (0.5, 1 or 2.5 MCG) Capsule, T3 HECTOROL Vial, T3 HEPAGAM B, T5 Heparin Sodium Disp Syrin, Heparin Sodium (1000, 5000, or ML) Vial, Heparin Sodium In 5% Dextrose (25000/250 or 25000/500), Heparin Sodium-NS, HEPATASOL, HEPSERA, T5 HEXALEN, T5 Homatropaire, HUMALOG Vial, T3 HUMALOG Insuln Pen, T3 HUMALOG MIX Vial, T3 HUMALOG MIX Insuln Pen, T3 HUMALOG MIX Vial, T3 HUMALOG MIX Insuln Pen, T3 HUMATROPE (6, 12 or 24 MG) Cartridge, T5 HUMATROPE Vial, T5 HUMIRA Pen IJ Kit, T5 HUMIRA Kit, T5 HUMORSOL (0.125% or 0.25%), T3 HUMULIN Vial, T3 HUMULIN Insuln Pen, T3 HUMULIN N Vial, T3 HUMULIN N Insuln Pen, T3 HUMULIN R, T3 Hycort, Hydralazine HCL (10, 25, 50 or 100 MG), Hydralazine W/HCTZ, Hydrochlorothiazide (12.5, 25 or 50 MG) Tablet, T1 12 Hydrochlorothiazide Capsule, T1 Hydrochlorothiazide/Reserpine ( MG or MG), Hydrocodone Bit-Ibuprofen, Hydrocodone-Acetaminophen Capsule, Hydrocodone-Acetaminophen (5-163/7.5 or /15) Solution, Hydrocodone-Acetaminophen (10-325, , , or MG) Tablet, Hydrocodone-Acetaminophen ( or MG) Tablet, Hydrocodone-Acetaminophen (5-325 or MG) Tablet, Hydrocodone-Acetaminophen ( , , or MG) Tablet, Hydrocortisone (1% or 2.5%) Cream, Hydrocortisone Enema, Hydrocortisone Lotion, Hydrocortisone (1% or 2.5%) Oint., Hydrocortisone (5, 10 or 20 MG) Tablet, Hydrocortisone Butyrate Solution, Hydrocortisone Butyrate Cream, Hydrocortisone Butyrate Oint., Hydrocortisone Plus, Hydrocortisone Valerate Cream, Hydrocortisone Valerate Oint., Hydrocortisone-Acetic Acid, Hydromorphone HCL Ampul, Hydromorphone HCL (2, 4 or 8 MG) Tablet, Hydromorphone HCL (2 or 10 MG/ ML) Vial, Hydroxychloroquine Sulfate, Hydroxyurea, Hydroxyzine HCL (10, 25 or 50 MG) Tablet, Hydroxyzine HCL Syrup, HYPERHEP B S-D Vial, T5 HYPERHEP B S-D (110/0.5 ML or 220 Unit/1) Disp Syrin, T5 HYPERLYTE CR, T3 HYPERLYTE R, T3 HYPERRAB S-D Vial, T5 HYPERRHO S-D (250 or 1500 Unit) Disp Syrin, T4 HYPERTET S-D, T5 I Ibuprofen (600 or 800 MG), Ibuprohm, Imipenem-Cilastatin Sodium (250 or 500 MG), Imipramine HCL (10, 25 or 50 MG), Imipramine Pamoate (75, 100, 125 or 150 MG), Imiquimod, IMOGAM RABIES-HT, T5 IMOVAX RABIES VACCINE, T3 INCIVEK, T5 INCRELEX, T5 Indapamide (1.25 or 2.5 MG), Indomethacin (25, 50 or 75 MG), INFANRIX, T3 INFANRIX PF, T3 INFERGEN, T5 INLYTA (1 or 5 MG), T5 INSULIN SYRINGE, INTELENCE (25, 100 or 200 MG), T5 INTRALIPID (10, 20 or 30%), T3 INTRON A (10 MM/0.2 ML, 3 MM/0.2 ML or 5 MM/0.2 ML) Pen IJ Kit, T5

84 INTRON A (6 MM, 10 MM or 18 MM Unit) Vial, T3 INTRON A 50 MM Unit Vial, T5 Introvale, INTUNIV (1, 2, 3 or 4 MG), T3 INVEGA (1.5, 2, 6 or 9 MG), T4 INVEGA SUSTENNA (39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML, 117 MG/0.75 ML or 156 MG/ML, T5 INVIRASE (200 or 500 MG), T3 IPOL, T3 Ipratropium Bromide Solution, Ipratropium Bromide (21 or 42 MCG) Spray, Ipratropium-Albuterol, ISENTRESS, T5 Isonarif, Isoniazid (100 or 300 MG) Tablet, Isoniazid Syrup, ISOPTO HOMATROPINE, Isosorbide Dinitrate (2.5 or 5 MG) Tab Subl, T1 Isosorbide Dinitrate (5, 10, 20 or 30 MG) Tablet, T1 Isosorbide Dinitrate Tablet ER, T1 Isosorbide Mononitrate (10 or 20 MG), Isosorbide Mononitrate ER (30, 60 or 120 MG), Isradipine (2.5 or 5 MG), ISTODAX, T5 Itraconazole, IXIARO, T4 J JAKAFI (5, 10, 15, 20 or 25 MG), T5 Jantoven (1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5 or 10 MG), T1 JANUMET ( or MG), T3 JANUMET XR (50-500, or MG), T3 JANUVIA (25, 50 or 100 MG), T3 JE-VAX, T3 JENTADUETO ( , or MG), T3 JEVTANA, T5 Jolessa, Jolivette, Junel (1 MG-20MCG or MG), Junel Fe (1 MG-20 MCG or MG), JUVISYNC (100-10, or MG), T3 K K Effervescent, KALETRA ( MG) Tablet, T3 KALETRA Solution, T5 KALETRA ( MG) Tablet, T5 KAPVAY, T3 Kariva, Kelnor 1-35, KEPIVANCE, T5 KETEK (300 or 400 MG), T4 Ketoconazole Cream, Ketoconazole Shampoo, Ketoconazole Tablet, Ketoprofen (50 or 75 MG) Capsule, Ketoprofen Cap 24 H Pel, Ketorolac Tromethamine (15 or 30 MG/ML) Cartridge, Ketorolac Tromethamine (0.4 or 0.5%) Drops, Ketorolac Tromethamine Tablet, Ketorolac Tromethamine (15 MG/ ML or 60 MG/2 ML) Vial, KINERET, T5 KINRIX, T3 Kionex, Klor-Con, Klor-Con 10, Klor-Con 8, Klor-Con M15, Klor-Con M20, Klor-Con-EF, KUVAN, T5 L Labetalol HCL (100, 200 or 300 MG), Laclotion, LACRISERT, T3 LACTATED RINGERS, T4 Lactulose Syrup, Lactulose Solution, LAMICTAL (BLUE), T3 Lamivudine (150 or 300 MG), Lamivudine-Zidovudine, T5 Lamotrigine (25, 100, 150 or 200 MG) Tablet, 名牌藥品以大寫字母表示 普通藥以小寫字母表示 藥物福利根 Brand-name drugs are listed in upper case. Generic drugs are listed 據承保名單名單有可能改變 這裏可能有限制 共付額和約束 in lower case. Pharmacy Benefits are subject to a covered list which 有關更多資訊請參閱第一健保 is subject to change. Limitations, (Care1st) copayments, 的綜合處方集和承保範 and restrictions may 圍說明書 apply. Refer (Evidence to the Care1st of Coverage) Comprehensive formulary and Evidence of Coverage for more information. T1 T1 = = 第一層藥品 Tier 1 = = 第二層藥品 Tier 2 T3 T3 = = 第三層藥品 Tier 3 T4 T4 = = 第四層藥品 Tier 4 T5 T5 = = 第五層藥品 Tier 5 13

85 Lamotrigine Tab DS PK, Lamotrigine (5 or 25 MG) TB CHW DSP, LANOXIN PEDIATRIC, T3 Lansoprazole (15 or 30 MG) Capsule DR, Lansoprazole (15 or 30 MG) Tab Rap DR, LANTUS, T3 LANTUS SOLOSTAR, T3 Latanoprost, LATUDA (20, 40 or 80 MG), T4 Leena, Leflunomide (10 or 20 MG), Lessina, Letrozole, Leucovorin Calcium (5, 10, 15 or 25 MG) Tablet, Leucovorin Calcium Vial, LEUKERAN, T3 LEUKINE (250 or 500 MCG/ML), T5 Leuprolide Acetate, T3 Levetiracetam (250, 500, 750 or 100 MG) Tablet, Levetiracetam Vial, Levetiracetam Solution, Levetiracetam-NACL (500 MG/0.1L, 1000 MG/100 or 1500 MG/100), Levlen 28, Levobunolol HCL (0.25 or 0.5%), T1 Levofloxacin Solution, Levofloxacin (250, 500 or 750 MG) Tablet, Levofloxacin-D5W, Levonorgestrel, Levora-28, LEVOTHROID (25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200 or 300 MCG), T3 Levothyroxine Sodium (25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200 or 300 MCG), LEVOXYL (25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, or 200 MCG), T3 LEVULAN, T3 LEXAPRO (5, 10 or 20 MG) Tablet, T4 LEXAPRO Solution, T4 LEXIVA Oral Susp, T3 LEXIVA Tablet, T5 LIALDA, T3 Lidocaine, Lidocaine HCL Ampul, Lidocaine HCL Ampul Luer, Lidocaine HCL Disp Syrin, Lidocaine HCL JEL (ML), Lidocaine HCL JEL/PF APP, Lidocaine HCL Solution, Lidocaine HCL (5 or 10 MG/ML) Vial, Lidocaine HCL In 5% Dextrose (2 or 8 MG/ML), Lidocaine HCL Viscous, Lidocaine-Prilocaine, LIDODERM, T4 Lidomar Viscous, Lindane Lotion, Lindane Shampoo, Liothyronine Sodium (5, 25 or 50 MCG), Lisinopril (2.5, 5, 10, 20, 30 or 40 MG), T1 Lisinopril-Hydrochlorothiazide ( , or MG), T1 Lithium, Lithium Carbonate (150, 300 or 600 MG) Capsule, Lithium Carbonate Tablet, Lithium Carbonate (300 or 450 MG) Tablet ER, Lokara, Loperamide, Loratadine, T1 Lorazepam (0.5, 1 or 2 MG), Losartan Potassium (25, 50 or 100 MG), T1 Losartan-Hydrochlorothiazide ( , or MG), T1 LOTEMAX, T3 LOTRONEX (0.5 or 1 MG), T5 Lovastatin (10, 20 or 40 MG), T1 LOVAZA, T4 LOVENOX, T4 Low-Ogestrel, Loxapine (5, 10, 25 or 50 MG), LUPRON DEPOT, T3 LUPRON DEPOT (11.25, 22.5, 30 or 45 MG), T5 LUPRON DEPOT-PED (7.5, or 15 MG), T5 Lutera, LYRICA (25, 50, 75, 100, 150, 200 or 225 MG), T4 LYSODREN, T3 M M-M-R II VACCINE, T3 Maprotiline HCL (25, 50 or 75 MG), Marlissa, MARPLAN, T3 MATULANE, T5 MAXALT (5 or 10 MG), T3 MAXALT MLT (5 or 10 MG), T3 MAXIDEX, T3 Meclizine HCL (12.5 or 25 MG), Meclofenamate Sodium (50 or 100 MG), Medroxyprogesterone Acetate Disp Syrin, Medroxyprogesterone Acetate (2.5, 5 or 10 MG) Tablet, 14

86 Medroxyprogesterone Acetate Vial, Mefloquine HCL, Megestrol Acetate Oral Susp, Megestrol Acetate (20 or 40 MG), Meloxicam (7.5 or 15 MG), Melphalan HCL, T5 MENACTRA, T3 MENEST (0.3, 0.625, 1.25 or 2.5 MG), T3 MENOMUNE-A-C-Y-W-135, T3 MENVEO A-C-Y-W-135-DIP, T3 Meperidine HCL Solution, Meperidine HCL (50 or 100 MG) Tablet, MEPRON, T5 Mercaptopurine, Mesalamine, MESNEX, T3 Metaproterenol Sulfate Syrup, Metaproterenol Sulfate (10 or 20 MG) Tablet, Metformin HCL (500, 850 or 1000 MG), T1 Metformin HCL ER (500, 750 or 1000 MG), T1 Methadone HCL (5 or 10 MG/5 ML) Solution, Methadone HCL (5 or 10 MG) Tablet, Methadone HCL Tablet Sol, Methadone HCL Vial, Methadone Intensol, Methadose Tablet Sol, Methadose Tablet, Methazolamide (25 or 50 MG), Methenamine Mandelate (500 MG or 1 G), Methimazole (5, 10 or 20 MG), Methocarbamol (500 or 750 MG), Methotrexate, Methyclothiazide, Methyldopa (250 or 500 MG), Methyldopa-Hydrochlorothiazide ( or MG), Methyldopa-Hydrochlorothiazide, Methylphenidate ER (10 or 20 MG) Tablet ER, Methylphenidate ER (18, 27, 36 or 54 MG) Tablet ER 24, T3 Methylphenidate HCL (5, 10 or 20 MG), Methylprednisolone (4, 8, 16 or 32 MG) Tablet, Methylprednisolone Tab DS PK, Methylprednisolone Acetate (40 or 80 MG/ML), Methylprednisolone Sod Succ (40, 500 or 1000 MG), Metipranolol, Metoclopramide HCL (5 or 10 MG) Tablet, Metoclopramide HCL Vial, Metoclopramide HCL Solution, Metolazone (2.5, 5 or 10 MG), Metoprolol Succinate (25, 50, 100 or 200 MG), Metoprolol Tartrate (25, 50 or 100 MG), T1 Metoprolol-Hydrochlorothiazide (50 MG-25 MG, 100 MG-25 MG or MG), T1 Metronidazole Capsule, Metronidazole Cream, Metronidazole Gel, Metronidazole Gel w/ Appl, Metronidazole Lotion, Metronidazole Piggyback, Metronidazole (250 or 500 MG) Tablet, Metryl (250 or 500 MG), Mexiletine HCL (150, 200 or 250 MG), Miconazole 3, MICRHOGAM PLUS, T3 Microgestin (1 MG-20 MCG or MG), Microgestin Fe (1 MG-20 MCG or MG), Midodrine HCL (2.5, 5 or 10 MG), MIFEPREX, T3 Migergot, Milrinone In 5% Dextrose, Mimvey, Minitran (0.1, 0.2, 04. or 0.6 MG/ HR), Minocycline HCL (50, 75 or 100 MG) Capsule, Minocycline HCL (50, 75 or 100 MG) Tablet, Minoxidil (2.5 or 10 MG), Mirtazapine (15, 30 or 45 MG) Tab Rapdis, 名牌藥品以大寫字母表示 普通藥以小寫字母表示 藥物福利根 Brand-name drugs are listed in upper case. Generic drugs are listed 據承保名單名單有可能改變 這裏可能有限制 共付額和約束 in lower case. Pharmacy Benefits are subject to a covered list which 有關更多資訊請參閱第一健保 is subject to change. Limitations, (Care1st) copayments, 的綜合處方集和承保範 and restrictions may 圍說明書 apply. Refer (Evidence to the Care1st of Coverage) Comprehensive formulary and Evidence of Coverage for more information. T1 T1 = = 第一層藥品 Tier 1 = = 第二層藥品 Tier 2 T3 T3 = = 第三層藥品 Tier 3 T4 T4 = = 第四層藥品 Tier 4 T5 T5 = = 第五層藥品 Tier 5 15

87 Mirtazapine (7.5, 15, 30 or 45 MG), Misoprostol (100 or 200 MCG), Misoprostol, Mitoxantrone HCL, MOBAN (10, 25 or 50 MG), T4 Modafinil (100 or 200 MG), T3 Moexipril HCL (7.5 or 15 MG), Mometasone Furoate Oint., Mometasone Furoate Cream, Mometasone Furoate Solution, Mononessa, Morphine Sulfate Disp Syrin, Morphine Sulfate (10, 20 or 100 MG/5 ML) Solution, Morphine Sulfate (5, 10, 20 or 30 MG) Supp. Rect, Morphine Sulfate (15 or 30 MG) Tablet, Morphine Sulfate Vial, Morphine Sulfate ER (15, 30, 60, 100 or 200 MG), Mst 600, MULTAQ, T4 Mupirocin, MYCOBUTIN, T3 Myconel, Mycophenolate Mofetil Tablet, Mycophenolate Mofetil Capsule, MYFORTIC (180 or 360 MG), T3 MYTELASE, T3 Myzilra, N NABI-HB, T5 Nabumetone (500 or 750 MG), Nadolol (20, 40 or 80 MG), T1 Nafcillin Sodium Vial, Nafcillin Sodium Vial Port, NAGLAZYME, T5 16 Nalidixic Acid, NALLPEN-ISO-OSMOTIC DEXTROSE, Naloxone HCL Ampul, T3 Naloxone HCL (0.4 MG/ML or 1 MG/ML) Disp Syrin, T3 Naltrexone HCL Tablet, NAMENDA Tab DS Pak, T3 NAMENDA Solution, T3 NAMENDA (5 or 10 MG) Tablet, T3 Naphazoline HCL W/Antazoline, Naproxen Oral Susp, Naproxen (250, 375 or 500 MG) Tablet, Naproxen (375 or 500 MG) Tablet DR, Naproxen Sodium (275 or 550 MG), Nateglinide (60 or 120 MG), Necon (1MG-50 MCG, , 1 MG-35 MCG, or 7 days x 3), Nefazodone HCL (50, 100, 150, 200 or 250 MG), NEGGRAM, T3 Neo-Fradin, Neomycin Sulfate, Neomycin W/Dexamethasone, Neomycin-Bacitracin-Poly-HC, Neomycin-Bacitracin-Polymyxin, Neomycin-Polymyxin-Dexameth Drops Susp, Neomycin-Polymyxin-Dexameth Oint., Neomycin-Polymyxin-Gramicidin, Neomycin-Polymyxin-HC (3.5-10K- 1 or K-10), Neomycin-Polymyxin-Hydrocort, NEPHRAMINE, T3 NEPTAZANE (25 or 50 MG), NEULASTA, T5 NEUMEGA, T5 NEUPOGEN (300 MCG/0.5 or 480 MCG/0.8) Disp Syrin, T5 NEUPOGEN Vial, T5 Nevirapine Oral Susp, Nevirapine, NEXAVAR, T5 Next Choice, NIASPAN (500, 750 or 1000 MG), T4 Nicardipine HCL (20 or 30 MG), NICOTROL, T3 NICOTROL NS, T3 Nifediac CC (30, 60 or 90 MG), Nifedical XL (30 or 60 MG), Nifedipine ER (30, 60 or 90 MG), NILANDRON, T3 Nitrofurantoin (50 or 100 MG), Nitroglycerin Patch (0.1 MG/HR, 0.2 MG/HR, 0.4 MG/HR or 0.6 MG/ HR), NITROSTAT (0.3, 0.4 or 0.6 MG), T3 Nizatidine (150 or 300 MG), Nora-Be, NORDITROPIN (4 or 8 MG), T5 NORDITROPIN FLEXPRO, T5 NORDITROPIN NORDIFLEX (10 MG/1.5 ML, 15 MG/1.5 ML or 30 MG/3 ML), T5 Norethindrone, Norethindrone Acetate, Norgestimate-Ethinyl Estradiol, Norgestrel-Ethiny Estra, Nortrel ( MG, or 1 MG-35 MCG), Nortriptyline HCL (10, 25, 50 or 75 MG) Capsule, Nortriptyline HCL Solution, NORVIR Solution, T3 NORVIR Tablet, T3

88 NORVIR Capsule, T3 NOVOLIN 70-30, T3 NOVOLIN INNOLET, T3 NOVOLIN N, T3 NOVOLIN N INNOLET, T3 NOVOLIN R Vial, T3 NOVOLIN R Insuln Pen, T3 NOVOLOG Insuln Pen, T3 NOVOLOG Vial, T3 NOVOLOG MIX Vial, T3 NOVOLOG MIX Insuln Pen, T3 NULOJIX, T5 NUTRILYTE II, T3 NUTROPIN, T5 NUTROPIN AQ Vial, T5 NUTROPIN AQ Cartridge, T5 NUTROPIN AQ NUSPIN, T5 Nyamyc, Nystatin Cream, Nystatin Oint., Nystatin Powder, Nystatin Powder (EA), Nystatin (100 or 500 K Unit) Tablet, Nystatin-Triamcinolone Cream, Nystatin-Triamcinolone Oint., Nystop, O Ofloxacin Drops, Ofloxacin (200, 300 or 400 MG) Tablet, Ogestrel, Olanzapine (2.5, 5, 7.5, 10 or 15 MG) Tablet, Olanzapine (20 MG) Tablet, T5 Olanzapine Vial, Olanzapine ODT (5, 10, 15 or 20 MG), Ondansetron HCL Solution, Ondansetron HCL (4, 8 or 24 MG) Tablet, Ondansetron ODT (4 or 8 MG), ONFI (5, 10 or 20 MG), T4 ONTAK, T3 Oralone, ORAP (1 or 2 MG), T4 ORENCIA, T5 ORFADIN (2, 5 or 10 MG), T3 Orsythia, Otimar Drops Susp, Otimar Solution, Otocidin, Oxaliplatin, T5 Oxandrolone (2.5 or 10 MG), Oxaprozin, Oxcarbazepine (150, 300 or 600 MG) Tablet, Oxcarbazepine Oral Susp, OXSORALEN, T3 OXSORALEN-ULTRA, T3 Oxybutynin Chloride Syrup, Oxybutynin Chloride Tablet, Oxybutynin Chloride ER (5, 10 or 15 MG), Oxycodone Concentrate, Oxycodone HCL Solution, Oxycodone HCL Capsule, Oxycodone HCL (5, 10, 15 or 30 MG) Tablet, Oxycodone HCL-Acetaminophen ( MG, 10 MG-325 MG or 10 MG-650 MG), Oxycodone HCL-Aspirin, Oxycodone-Acetaminophen Capsule, Oxycodone-Acetaminophen (5 MG-325 MG or MG), OXYCONTIN (10, 15, 30 or 60 MG), T4 P Pacerone (100, 200 or 400 MG), Pamidronate Disodium (30 MG/10 ML or 90 MG/10 ML), PANCREAZE (4.2 K-10 K, 10.5 K-25K, or K), T3 Pancrelipase 5,000, T3 PANRETIN, T5 Pantoprazole Sodium (20 or 40 MG), Parcaine, Paromomycin Sulfate, Paroxetine HCL (10, 20, 30 or 40 MG), PASER, T4 PATANOL, T3 PAXIL, T3 Pedi-Dri, PEDIARIX, T3 PEDVAXHIB, T3 Peg 3350-Electrolyte, Peg-3350 And Electrolytes, 名牌藥品以大寫字母表示 普通藥以小寫字母表示 藥物福利根 Brand-name drugs are listed in upper case. Generic drugs are listed 據承保名單名單有可能改變 這裏可能有限制 共付額和約束 in lower case. Pharmacy Benefits are subject to a covered list which 有關更多資訊請參閱第一健保 is subject to change. Limitations, (Care1st) copayments, 的綜合處方集和承保範 and restrictions may 圍說明書 apply. Refer (Evidence to the Care1st of Coverage) Comprehensive formulary and Evidence of Coverage for more information. T1 T1 = 第一層藥品 = Tier 1 = 第二層藥品 = Tier 2 T3 T3 = 第三層藥品 = Tier 3 T4 T4 = 第四層藥品 = Tier 4 T5 T5 = 第五層藥品 = Tier 5 17

89 Peg-3350 With Flavor Packs, PEGANONE, T3 PEGASYS Vial, T5 PEGASYS Kit, T5 PEGASYS PROCLICK, T5 PEGINTRON (50 MCG/0.5, 80 MCG/0.5 or 120 MCG/0.5), T5 PEGINTRON REDIPEN (50 MCG/0.5, 80 MCG/0.5, 120 MCG/0.5 or 150 MCG/0.5), T5 PEN NEEDLE (29 GX 5/16 or 31 GX 5/16 ), Penicillin G Potassium, PENICILLIN G SODIUM, Penicillin Gk-Iso-Osm Dextrose, Penicillin V Potassium (125 MG/5 ML or 250 MG/5 ML) Soln Recon, Penicillin V Potassium (250 or 500 MG) Tablet, Pentamidine Isethionate, T4 PENTASA (250 or 500 MG), T4 Pentazocine-Acetaminophen, T4 PENTOLAIR, Pentoxifylline, Periogard, Permethrin, Perphenazine (2, 4, 8 or 16 MG), Perphenazine-Amitriptyline (4 MG-10 MG, 4 MG-25 MG or 4 MG- 50 MG) Tablet, Perphenazine-Amitriptyline (2 MG-10 MG or 2 MG-25 MG) Tablet, Pfizerpen, Phenadoz (12.5 or 25 MG), Phenazopyridine HCL (100 or 200 MG), Phenelzine Sulfate, Phenobarbital Elixir, Phenobarbital (15, 16.2, 30, 32.4, 60, 64.8, 97.2 or 100 MG) Tablet, Phenylephrine HCL (2.5 or 10 %) Drops, PHENYTEK (200 or 300 MG), T3 Phenytoin, Phenytoin Sodium Ampul, Phenytoin Sodium Disp Syrin, Phenytoin Sodium Extended (100, 200 or 300 MG), Philith, Phospha 250 Neutral, PHOSPHOLINE IODIDE, T3 Pilocarpine HCL (5 or 7.5 MG) Tablet, Pilocarpine HCL (1, 2 or 4 %) Drops, PILOPINE HS, T3 Pindolol (5 or 10 MG), T1 Piroxicam (10 or 20 MG), Podocon-25, T3 Podofilox, Polyethylene Glycol 3350, Polymyxin B Sul-Trimethoprim, Portia, Potassium Bicarbonate, Potassium Chl-Normal Saline, Potassium Chloride (8 or 10 MEQ) Capsule ER, Potassium Chloride (20 or 40 MEQ/15 ML) Liquid, Potassium Chloride Tablet ER PRT, Potassium Chloride Tablet EFF, Potassium Chloride (8 or 10 MEQ) Tablet ER, Potassium Chloride In D5LR, Potassium Citrate (5 or 10 MEQ), Potassium Citrate-Citric Acid, POTIGA (50, 200 or 400 MG), T5 PRADAXA (75 or 150 MG), T4 Pramipexole Dihydrochloride (.125,.75.25,.5, 1 or 1.5 MG), PRANDIN (.5, 1 or 2 MG), T3 Pravastatin Sodium (10, 20, 40 or 80 MG), Prazosin HCL (1, 2 or 5 MG), Prednisolone Acetate, Prednisolone Sodium Phosphate Drops, Prednisolone Sodium Phosphate (5 MG/5 ML or 15 MG/5 ML) Solution, Prednisone Tab DS PK, Prednisone (1, 2.5, 5, 10 or 20 MG) Tablet, PREMARIN Cream/Appl, T3 PREMARIN (0.3, 0.45, 0.625, 0.9 or 1.25 MG) Tablet, T3 PREMASOL (6 or 10 %), PREMPHASE, T3 PREMPRO ( , , or MG), T3 Prenatal Plus, Prevalite, Previfem, PREZISTA (75 MG), T3 PREZISTA (150, 400 or 600 MG), T5 PRIFTIN, T3 PRIMAQUINE, T3 PRIMAXIN I.M., T3 Primidone (50 or 250 MG), PRISTIQ ER (50 or 100 MG), T4 PROAIR HFA, T3 Probenecid, Probenecid-Colchicine, Procainamide HCL Capsule, Procainamide HCL (250 or 500 MG) Tablet SA, Prochlorperazine Edisylate, Prochlorperazine Maleate (5 or 10 MG) Tablet, 18

90 Prochlorperazine Maleate Supp. Rect, PROCRIT (2000, 3000, 4000 or ML), T3 PROCRIT (20000 or ML), T5 Procto-Pak, Proctosol-HC, Proctozone-HC, PROFASI, T3 Progesterone (100 or 200 MG), PROGLYCEM, T3 PROGRAF, T3 PROLASTIN, T5 PROLEUKIN, T5 PROLIA, T4 PROMACTA (25, 50 or 75 MG), T5 Promethazine HCL (12.5 or 25 MG) Supp. Rect, Promethazine HCL Syrup, Promethazine HCL (12.5, 25 or 50 MG) Tablet, Promethazine HCL Vial, Promethegan (12.5, 25 or 50 MG), PRONESTYL, T3 Propafenone HCL (105, 225 or 300 MG) Tablet, Proparacaine HCL, Propranolol HCL (60, 80, 120 or 160 MG) Cap SA 24 H, Propranolol HCL (10, 20, 40, 60 or 80 MG) Tablet, Propranolol-Hydrochlorothiazid (40 MG-25 MG or 80 MG-25 MG), Propylthiouracil, PROQUAD, T3 PROSTIGMIN, T3 PROTONIX IV, T3 Protriptyline HCL (5 or 10 MG), PROVENTIL HFA, T3 PROVIGIL (100 or 200 MG), T3 PULMICORT FLEXHALER (90 or 180 MCG), T3 PULMOZYME, T5 Pyrazinamide, Pyridostigmine Bromide, Q Quasense, Quetiapine Fumarate (25, 50, 100, 200, 300 or 400 MG), Quinapril HCL (5, 10, 20 or 40 MG), Quinapril-Hydrochlorothiazide ( , or MG), Quinidine Gluconate, Quinidine Sulfate Tablet ER, Quinidine Sulfate (200 or 300 MG) Tablet, QVAR (40 or 80 MCG), T3 R RABAVERT, T3 Ramipril (1.25, or 10 MG), RANEXA (500 or 1000 MG), T3 Ranitidine HCL (150 or 300 MG) Capsule, Ranitidine HCL Vial, Ranitidine HCL Syrup, Ranitidine HCL (150 or 300 MG) Tablet, RAPAMUNE Solution, T3 RAPAMUNE (0.5 MG) Tablet, T3 RAPAMUNE (1 or 2 MG) Tablet, T5 REBIF (22 MCG/.5 ML, 44 MCG/.5 ML or (6)), T5 RECLAST, T4 Reclipsen, RECOMBIVAX HB (5 MCG/0.5 ML or 10 MCG/ML) Disp Syrin, T3 RECOMBIVAX HB (5 MCG/0.5 ML or 40 MCG/ML) Vial, T3 Rectasol-HC, REGRANEX, T5 RELENZA, T4 RELISTOR Vial, T4 RELISTOR Disp Syrin, T4 Remeven, REMICADE, T5 REMODULIN (1, 2.5, 5 or 10 MG/ ML), T5 RENAGEL (400 or 800 MG), T4 RENVELA, T4 Reprexain ( , or MG), RESCRIPTOR Tab Disper, T3 RESCRIPTOR Tablet, T3 Reserpine (0.1 or 0.25 MG), RESTASIS, T4 RETROVIR, T3 REVATIO Vial, T5 REVATIO Tablet, T5 REVLIMID (2.5, 5, 10, 15 or 25 MG), T5 REYATAZ (100, 150, 200 or 300 MG), T3 名牌藥品以大寫字母表示 普通藥以小寫字母表示 藥物福利根 Brand-name drugs are listed in upper case. Generic drugs are listed 據承保名單名單有可能改變 這裏可能有限制 共付額和約束 in lower case. Pharmacy Benefits are subject to a covered list which 有關更多資訊請參閱第一健保 is subject to change. Limitations, (Care1st) copayments, 的綜合處方集和承保範 and restrictions may 圍說明書 apply. Refer (Evidence to the Care1st of Coverage) Comprehensive formulary and Evidence of Coverage for more information. T1 T1 = = 第一層藥品 Tier 1 = = 第二層藥品 Tier 2 T3 T3 = = 第三層藥品 Tier 3 T4 T4 = = 第四層藥品 Tier 4 T5 T5 = = 第五層藥品 Tier 5 19

91 RHOGAM PLUS, T3 RHOPHYLAC, T4 Ribasphere Capsule, Ribasphere (200, 400 or 600 MG) Tablet, Ribavirin Capsule, Ribavirin Tablet, RIDAURA, T3 Rifampin (150 or 300 MG), Rifampin (600 MG), T4 RIFATER, T3 RILUTEK, T5 Rimantadine HCL, Ringers Injection, RISPERDAL CONSTA (12.5 MD/2 ML, 25 MG/2 ML, 37.5 MG/2 ML or 50 MG/2 ML), T3 Risperidone Solution, Risperidone (0.25, 0.5, 1, 2, 3 or 4 MG) Tablet, Risperidone M-Tab (0.5, 1, 2 or 3 MG), Risperidone ODT (0.25 or 4 MG), RITUXAN, T5 Rivastigmine (1.5, 3, 4.5 or 6 MG), Ropinirole HCL (0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4 or 5 MG), ROTATEQ, T3 Roxicet, S SABRIL Tablet, T5 SABRIL Powd Pack, T5 SAIZEN (5 or 8.8 MG) Vial, T5 SAIZEN Cartridge, T5 Salsalate (500 or 750 MG), SANDOSTATIN LAR (10, 20 or 30 MG), T5 SANTYL, T3 SAPHRIS (5 or 10 MG), T4 20 SAVELLA Tab DS PK, T3 SAVELLA (12.5, 25, 50 or 100 MG) Tablet, T3 Selegiline HCL Capsule, Selegiline HCL Tablet, Selenium Sulfide Suspension, Selenium Sulfide Shampoo, SELZENTRY (150 or 300 MG), T5 SENSIPAR (30, 60 or 90 MG), T3 SEREVENT DISKUS, T3 SEROMYCIN, T3 SEROSTIM (4, 5 or 6 MG), T5 Sertraline HCL (25, 50 or 100 MG) Tablet, Sertraline HCL Oral Conc, S, Sf 5000 Plus, Silver Sulfadiazine, SIMULECT, T4 Simvastatin (5, 10, 20, 40 or 80 MG), T1 SINGLE USE SWAB, SINGULAIR Tablet, T3 SINGULAIR (4 or 5 MG) Tab Chew, T3 Sodium Bicarbonate (0.9 MEQ/ML or 1 MEQ/ML) Disp Syrin, Sodium Bicarbonate (0.9 MEQ/ML or 1 MEQ/ML) Vial, Sodium Chloride IV Soln, Sodium Chloride Irrig Soln, Sodium Chloride Pgy VL PRT, Sodium Citrate & Citric Acid, Sodium Fluoride, SOLARAZE, T3 SOMAVERT (10, 15 or 20 MG), T5 Somnote, Sorine (80, 120, 160, 240 or 500 MG), Sotalol (80, 120, 160 or 240 MG), Sotret, T4 SPIRIVA, T4 Spironolactone (25, 50 or 100 MG), Spironolactone-HCTZ, Sprintec, SPRYCEL (20, 50, 70, 80, 100 or 140 MG), T5 Sps, Sronyx, Ssd, Stagesic, STALEVO 100, T3 STALEVO 125, T3 STALEVO 150, T3 STALEVO 200, T3 STALEVO 50, T3 STALEVO 75, T3 Stannous Fluoride, Stavudine (15, 20, 30 or 40 MG), STRATTERA (10, 25 or 40 MG), T3 STROMECTOL, T3 SUBOXONE (2 MG-0.5 MG or 8 MG-2 MG) Film, T4 SUBOXONE (2 MG-0.5 MG or 8 MG-2 MG) Tab Subl, T4 SUCRAID, T3 Sucralfate Tablet, Sucralfate Oral Susp, Sulfacetamide Sodium Oint., Sulfacetamide Sodium Drops, Sulfacetamide-Prednisolone, Sulfadiazine, Sulfamethoxazole-Trimethoprim Oral Susp, Sulfamethoxazole-Trimethoprim (400 MG-80 MG or MG) Tablet, Sulfamethoxazole-Trimethoprim Vial, Sulfasalazine,

92 Sulfasalazine DR, Sulfazine, Sulindac (150 or 200 MG), Sumatriptan (5 or 20 MG), Sumatriptan Succinate (25, 50 or 100 MG) Tablet, Sumatriptan Succinate Pen Injctr, Sumatriptan Succinate Cartridge, SUPRAX, T3 SUSTIVA (50, 100, 200 or 600 MG), T3 SUTENT (12.5, 25 or 50 MG), T5 SYLATRON (296, 444 or 888 MCG), T5 SYMLIN, T4 SYMLINPEN 120, T4 SYMLINPEN 60, T4 SYNAREL, T5 SYNTHROID (25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200 or 300 MCG), T3, T TABLOID, T3 Tacrolimus (0.5, 1 or 5 MG), TAMIFLU (30, 45 or 75 MG) Capsule, T4 TAMIFLU Susp Recon, T4 Tamoxifen Citrate (10 or 20 MG), Tamsulosin HCL, TARCEVA (25, 100 or 150 MG), T5 TARGRETIN Capsule, T5 TARGRETIN Gel, T5 TASIGNA (150 or 200 MG), T5 TASMAR, T3 Tazicef (1 or 2 G) Vial, Tazicef (1 or 2 G) Vial Port, TAZICEF IN DEXTROSE, TAZORAC (0.05 or 0.1 %) Gel, T4 TAZORAC (0.05 or 0.1 %) Cream, T4 Taztia XT (120, 180, 240, 300 or 360 MG) Capsule, TE ANATOXAL BERNA, T3 TEGRETOL XR, T3 TEKTURNA (150 or 300 MG), T3 TEKTURNA HCT ( , , or MG), T3 Temazepam (15 or 30 MG), TENIVAC, T3 Terazosin HCL (1, 2, 5 or 10) Capsule, Terbinafine HCL Tablet, Terbutaline Sulfate (2.5 or 5 MG) Tablet, Terbutaline Sulfate Vial, Terconazole (0.8 or 0.4 %) Cream/ Appl, Terconazole Supp. Vag, TETANUS DIPHTHERIA TOXOIDS, T3 TETANUS TOXOID ADSORBED, TETANUS-DIPHTERIA-DECAVAC, T3 TETCAINE, Tetracaine HCL, Tetracycline HCL (250 or 500 MG), THALOMID (50, 100, 150 or 200 MG), T5 THEO-24 (100, 200, 300 or 400 MG), T3 Theochron (100, 200 or 300 MG), Theophylline Solution, Theophylline (400 or 600 MG) Tablet ER, Theophylline Anhydrous (100, 200, 300 or 450 MG), Theophylline In 5% Dextrose (200 MG/0.1L, 200 MG/50 ML or 800 MG/.25L), THERACYS, T3 THERMAZENE, THIOLA, T3 Thioridazine HCL Oral Conc., Thioridazine HCL (10, 25, 50 or 100 MG), Thiothixene (1, 2, 5 or 10 MG), THYROLAR-1, T3 THYROLAR-1/2, T3 THYROLAR-1/4, T3 THYROLAR-2, T3 THYROLAR-3, T3 TICAR (1 or 30 G) Vial, T3 TICAR Piggyback, T3 TICAR IN DEXTROSE (2 G/50 ML, 3 G/100 ML or 4 G/100 ML), T3 Ticlopidine HCL, TIKOSYN (125, 250 or 500 MG), T4 Tilia Fe, TIMENTIN, T3 Timolol Maleate (0.25 or 0.5%) Drops, T1 名牌藥品以大寫字母表示 普通藥以小寫字母表示 藥物福利根 Brand-name drugs are listed in upper case. Generic drugs are listed 據承保名單名單有可能改變 這裏可能有限制 共付額和約束 in lower case. Pharmacy Benefits are subject to a covered list which 有關更多資訊請參閱第一健保 is subject to change. Limitations, (Care1st) copayments, 的綜合處方集和承保範 and restrictions may 圍說明書 apply. Refer (Evidence to the Care1st of Coverage) Comprehensive formulary and Evidence of Coverage for more information. T1 = T1 第一層藥品 = Tier 1 = 第二層藥品 = Tier 2 T3 = T3 第三層藥品 = Tier 3 T4 = T4 第四層藥品 = Tier 4 T5 = T5 第五層藥品 = Tier 5 21

93 Timolol Maleate (5, 10 or 20 MG) Tablet, Timolol Maleate (0.25 or 0.5%) Sol- Gel, TIROSINT (13, 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137 or 150 MCG), T4 Tizanidine HCL (2 or 4 MG), TOBI, T5 Tobramycin Sulfate Vial, Tobramycin Sulfate Drops, Tobramycin-Dexamethasone, Tolazamide (250 or 500 MG), Tolbutamide, Tolmetin Sodium Capsule, Tolmetin Sodium (200 or 600 MG) Tablet, Tolterodine Tartrate (1 or 2 MG), T3 Topiragen (25, 50, 100 or 200 MG), Topiramate (15 or 25 MG) Cap Sprink, Topiramate (25, 50, 100 or 200 MG) Tablet, Topotecan HCL, T3 Torsemide (5, 10, 20 or 100 MG), TPN ELECTROLYTES, T3 TRACLEER (62.5 or 125 MG), T5 TRADJENTA, T3 Tramadol HCL, Tramadol HCL-Acetaminophen, Trandolapril (1, 2 or 4 MG), Tranexamic Acid, T3 Tranylcypromine Sulfate, TRAVAMULSION, T3 TRAVASOL (8.5 or 10 %), TRAVATAN Z, T3 Trazodone HCL (50, 100, 150 or 300 MG), TRECATOR, T3 TRELSTAR (3.75 MG/2 ML, MG/2 ML or 22.5 MG/2 ML), T5 Tretinoin ( or 0.1 %) Cream, Tretinoin (0.025 or 0.01 %) Gel, Tretinoin Capsule, T5 Tri-Legest Fe, Tri-Previfem, Tri-Sprintec, Triamcinolone 1% Cream, Triamcinolone Acetonide (0.025, 0.1 or 0.5 %) Cream, Triamcinolone Acetonide (0.025 or 0.1 %) Lotion, Triamcinolone Acetonide (0.025 or 0.1 or 0.5%) Oint., Triamcinolone Acetonide Paste, Triamterene-HCTZ (37.5 MG or 50 MG-25 MG) Capsule, T1 Triamterene-HCTZ Tablet, T1 Triamterene-Hydrochlorothiazid, T1 Triazolam (0.125 or 0.25 MG), Tricitrates, TRICOR (48 or 145 MG), T4 Triderm, TRIDESILON Cream, TRIDESILON Oint., Trifluoperazine HCL (1, 2, 5 or 10 MG), Trifluridine, Trihexyphenidyl HCL (2 or 5 MG) Tablet, Trihexyphenidyl HCL Elixir, TRIHIBIT, T3 TRILEPTAL, T3 Trilyte With Flavor Packets, Trimethoprim, Trimipramine Maleate (25, 50 or 100 MG), Trinessa, TRIPEDIA, T3 TRISENOX, T3 Trivora-28, TRIZIVIR, T5 TROPHAMINE, Tropicamide (0.5 or 1 %), TRUVADA, T5 TWINRIX Vial, T3 TWINRIX Disp Syrin, T3 TYGACIL, T3 TYKERB, T5 TYPHIM VI, T3 TYZEKA, T5 TYZINE Spray, T3 TYZINE (0.05 or 0.1 %) Drops, T3 U U-Cort, UNITHROID (25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175, 200 or 300 MG), T3 Urea (40 or 50%) Cream, Urea Lotion, Urea (40 or 45%) Gel, Ursodiol, V Valacyclovir (500 or 1000 MG), VALCYTE, T5 Valproate Sodium, Valproic Acid Solution, Valproic Acid Capsule, Vancomycin HCL (1 or 10 G) Vial, Vancomycin HCL (125 or 250 MG) Capsule, T5 VANDETANIB (100 or 300 MG), T5 VAQTA Disp Syrin, T3 VAQTA Vial, T3 VARIVAX VACCINE, T3 VELCADE, T5 VELETRI, T5 Velivet, 22

94 Venlafaxine HCL (25, 47.5, 50, 75 or 100 MG), Venlafaxine HCL ER (37.5, 75 or 150 MG), VENLAFAXINE HCL ER (37.5, 75, 150 or 225 MG), T4 Verapamil ER (120, 180 or 240 MG) Cap 24 H PEL, Verapamil ER (120, 180 or 240 MG) Tablet ER, Verapamil ER PM (100, 200 or 300 MG) Cap 24 H PCT, Verapamil HCL Cap 24 H PEL, Verapamil HCL (40, 80 or 120 MG) Tablet, VERDESO, T4 VERIPRED 20, VICTOZA 3-PAK, T4 VICTRELIS, T5 VIDAZA, T5 VIDEX, T3 VIGAMOX, T4 VIIBRYD Tabs DS PK, T4 VIIBRYD (10, 20 or 40 MG) Tablet, T4 VIMPAT Solution, T4 VIMPAT (50, 100, 150 or 200 MG) Tablet, T4 VIMPAT Vial, T4 Viorele, VIRACEPT (250 or 625 MG), T5 VIRAMUNE, T3 VIREAD Powder, T5 VIREAD (150, 200, 250 or 300 MG) Tablet, T5 VIVOTIF BERNA, T3 VOTRIENT, T5 VPRIV, T5 W Wal-Itin, T1 Warfarin Sodium (1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5 or 10 MG), T1 Water, WELCHOL Tablet, T4 WELCHOL Powd Pack, T4 WINRHO SDF (1500/1.3 ML or 5000/4.4 ML), T5 X X-Viate Lotion, X-Viate Cream, XALKORI (200 or 250 MG), T5 XENAZINE (12.5 or 25 MG), T5 XOLAIR, T5 XYREM, T5 Y YERVOY, T5 YF-VAX, T3 YODOXIN (210 or 650 MG), Z Zafirlukast (10 or 20 MG), Zaleplon (5 or 10 MG), ZAVESCA, T5 Zazole (0.4% or 0.8%), ZELBORAF, T5 ZEMAIRA (2 MCG/ML, 5 MCG/ML or 1000 MG) Vial, T5 ZEMPLAR (1, 2 or 4 MCG) Capsule, T3 Zenchent, Zenchent Fe, ZENPEP ( , K, , , or ), T3 ZERIT, T3 ZETIA, T3 ZIAGEN Tablet, T3 ZIAGEN Solution, T3 Zidovudine Tablet, Zidovudine Syrup, Zidovudine Capsule, Ziprasidone HCL (20, 40, 60 or 80 MG), ZMAX PEDIATRIC, T3 ZOLADEX (3.6 or 10.8 MG), T5 ZOLINZA, T5 Zolpidem Tartrate (5 or 10 MG), ZOMETA Vial, T5 ZOMETA Infus. BTL, T5 ZONALON, T3 Zonisamide (25, 50 or 100 MG), ZORBTIVE, T5 ZORTRESS (.25,.5 or.75 MG), T4 ZOSTAVAX, T3 Zovia 1-35E, Zovia 1-50E, ZOVIRAX Oint., T3 ZOVIRAX Cream, T3 ZYTIGA, T5 ZYVOX Tablet, T5 ZYVOX Susp Recon, T5 ZYVOX IV Soln, T5 名牌藥品以大寫字母表示 普通藥以小寫字母表示 藥物福利根 Brand-name drugs are listed in upper case. Generic drugs are listed 據承保名單名單有可能改變 這裏可能有限制 共付額和約束 in lower case. Pharmacy Benefits are subject to a covered list which 有關更多資訊請參閱第一健保 is subject to change. Limitations, (Care1st) copayments, 的綜合處方集和承保範 and restrictions may 圍說明書 apply. Refer (Evidence to the Care1st of Coverage) Comprehensive formulary and Evidence of Coverage for more information. T1 = 第一層藥品 T1 = = 第二層藥品 Tier 1 T3 = = 第三層藥品 Tier 2 T4 T3 = = 第四層藥品 Tier 3 T5 T4 = = 第五層藥品 Tier 4 T5 = Tier 5 23

95 如有任何疑問或索取福利資訊請致電會員服務部 : ( 聽障和語障人士可致電 ) 由 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間為每週七天, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 由 2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間為週一至週五, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 網站 第一健保 (Care1st) 管理式醫療保健組織 (HMO) 是一項聯邦醫療保健 (Medicare) 和加州政府低收入醫療輔助 (Medi-Cal) 有合約的協助醫療護理服務計劃, 在多個縣份提供 D 部份特別需要計劃 (D-SNP) 的服務 這裏提供的福利資訊僅為簡明概述, 而非對計劃福利的全面詳述 請聯絡本計劃索取更多資訊 福利 處方 網絡藥房 月費及 / 或共付金 / 共同保險可能會於每年的 1 月 1 日改變 可能有限制 共付金和規定 我們可免費以其它語言為您提供這資訊 請致電會員服務部免費熱線 : ( 聽障和語障人士可致電 ), 我們的辦公時間為每週七天, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 非處方藥福利名單可能會改變 由 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間為每週七天, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 由 2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間為週一至週五, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點

96 DeltaCare USA 提供單位 Delta Dental of California 我們竭盡所能, 更進一步 尋找 DeltaCare USA 牙醫 從許多地點方便的 DeltaCare USA 簽約一般牙醫做選擇 如需 DeltaCare USA 最新的牙科診所名單, 您可以 : 瀏覽我們的網站 deltadentalins.com/ enrollees 點選我們主頁的 尋找牙醫 (Find a Dentist) 選擇 DeltaCare USA 作為您的計劃網路或致電 請客戶服務部幫忙尋找 DeltaCare USA 牙醫 Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO)CAD Care1st TotalAdvantage 計劃 (HMO)CAD27 歡迎加入 DeltaCare USA 優質 方便 價格可預測 DeltaCare USA( 由 Delta Dental Insurance Company 管理 ) 向您提供可負擔的優質牙科福利 DeltaCare USA 旨在鼓勵您定期看牙醫以保持牙齒健康 您在投保時會選擇一位簽約牙醫來提供服務 DeltaCare USA 網路由一群私人執業的牙科設施組成, 品質經過仔細挑選並同意參與本計劃 您在 DeltaCare USA 可以享有以下特色 : 優質 為您提供完善的福利 對於承保的既存狀況沒有限制, 但是進行中的治療除外 廣大而穩定的牙醫網路, 因此您可以與牙醫保持長期的關係 方便 不必填寫理賠表 容易獲取專科護理 客戶服務的免費電話延長時間, 從太平洋時間上午 5 時至下午 6 時 價格可預測 沒有自付額 自付費用清楚明確 服務區外牙科急診承保每次最多 $100 沒有終生金額上限 管理單位 :Delta Dental Insurance Company H5928_13_141_DENTAL_CHI CMS Accepted HL_DCU_CAD27_6719-2_V11_

97 您的 DeltaCare USA 計劃重點 您的 DeltaCare USA 計劃如何運作 如果我還有關於 DeltaCare USA 計劃的疑問呢? 您選擇的簽約牙醫會照顧您的牙科護理需求 如果您需要專科牙醫的治療, 您的簽約牙醫會為您進行轉介 在您投保之後, 您會收到 Delta Dental 會員資料包, 其中包括一張會員卡和福利手冊, 裡面詳細說明您的牙科計劃福利 資料包內也包括您的簽約牙醫姓名 地址和電話號碼 只需打電話給牙科設施即可預約 在 DeltaCare USA 計劃中, 很多承保服務都不收費, 其他服務的某些福利則有共付額 ( 您付給簽約牙醫的金額 ) 請從 福利及共付額說明 查閱您的福利一覽表 請注意 : 不是由您選擇的簽約牙醫提供的牙科服務, 或是在以下急診護理的規定中不受承保的服務, 必須獲得 Delta Dental 的授權才能得到您的 DeltaCare USA 計劃承保 急診護理規定 在您的 DeltaCare USA 計劃中, 您會獲得醫療網外牙科急診的承保 您的計劃對於醫療網外的牙科急診每次最多支付 $100 我的牙醫是 Delta Dental 牙醫, 但是沒有列在 DeltaCare USA 牙醫名單中 我還是能從這位牙醫接受治療嗎? 您必須從您選擇的 DeltaCare USA 簽約牙醫接受治療 請注意 Delta Dental 牙醫不一定是 DeltaCare USA 牙醫 DeltaCare USA 網路擁有 3,800 多位一般牙醫和專科牙醫, 是全加州最大的牙科網路之一 我可以更換簽約牙醫嗎? 您可以打電話或寫信或從我們的網站 (deltadentalins.com) 通知我們您要更換簽約牙醫 如果您在當月的 21 日之前與我們聯繫, 這項變更會在次月一日生效 向 DeltaCare USA 牙醫做預約需要等多久? 對於例行性的非急診預約, 等候兩到四週是合理的時間 如果您需要特定的時間, 可能要等更久 大部分的 DeltaCare USA 牙醫都是私人執業團體, 也就是預約時間更多, 而且辦公時間更長 既存的牙科狀況和進行中的治療會受承保嗎? 既存狀況的治療, 例如拔牙等, 會受到 DeltaCare USA 計劃的承保 可是, 不會對在加入計劃之前開始的任何牙科治療提供福利 ( 亦即進行中的治療, 例如為牙冠進行的準備 根管治療和假牙的印模 ) - 1 -

98 您的計劃 DeltaCare CAM61 USA 計劃重點 福利及共付額說明 DeltaCare USA 計劃如何鼓勵預防護理? 您的 DeltaCare USA 計劃透過大部分的診斷和預防性福利不收共付額 ( 您付給簽約牙醫的金額 ) 來鼓勵會員定期去看牙醫 請看隨附的 福利及共付額說明 我的 DeltaCare USA 計劃承保專科牙醫的服務嗎? 您的簽約牙醫會與獲准的簽約專科牙醫協調您對於口腔手術 牙髓治療或牙周治療的專科護理需求 如果您的服務區內沒有簽約專科牙醫, 我們會授權免費轉介給一位醫療網外的專科牙醫, 而非適用的共付額 如果您被指派到牙科學校診所接受專科服務, 這些服務可能由牙醫 牙科學生 臨床醫師或牙科講師提供 如果我還有關於 DeltaCare USA 計劃的疑問呢? 致電 與 Delta Dental 的客戶服務部聯絡 (TTY/TDD 使用者請撥 ) 我們會講多種語言的代表每週一至週五太平洋時間上午 5 時至下午 6 時為您服務 我們的客戶服務代表能夠回答福利的問題以及安排設施轉介和緊急護理轉介 我們的客戶服務代表能夠回答福利的問題以及安排設施轉介和緊急護理轉介

99 計劃 CAD27 福利及共付額說明 附表 A 福利及共付額說明 下列福利由負責照顧之簽約牙醫認定適合, 並在本計劃限制與排除條文約束下執行 更進一步的福利闡釋, 請參考 DeltaCare USA 限制與非承保福利 章節 在接受服務前, 投保人應與他們的簽約牙醫討論所有的治療選項 下列所顯示的所有斜體字是特別用來標明 DeltaCare USA 計劃所提供的福利, 並不能被視為美國牙醫協會版權所轄的 CDT-2011 的手術代號 說明或術語 美國牙醫協會可能會定期更改 CDT 手術代號或定義 這些更新的代號 描述符及術語可能用來描述這些遵循聯邦立法的承保手術 代號說明投保人付款 D0100-D0999 I. 診斷 D0120 定期口腔評估 - 既有病人... 不收費 D0140 有限口腔檢查 - 針對問題... 不收費 D0150 詳細口腔評估 - 新或現有病人... 不收費 D0160 詳細及廣泛口腔評估 - 針對問題, 依報告申請... 不收費 D0170 重新評估 有限 針對問題 ( 現有病人 ; 非手術後複診 )... 不收費 D0180 詳細牙周病評估 - 新或現有病人... 不收費 D0210 口腔內放射性照射 整個系列 ( 包括咬翼 )- 限每 24 個月一組... 不收費 D0220 口內 - 根尖第一張片子... 不收費 D0230 口內 - 根尖每一張額外片子... 不收費 D0240 口內 - 咬合面片子... 不收費 D0250 口外 - 第一張片子... 不收費 D0260 口外 - 每一張額外片子... 不收費 D0270 咬翼 X 光片 - 單張片子... 不收費 D0272 咬翼 X 光片 - 兩張片子... 不收費 D0273 咬翼 X 光片 - 三張片子... 不收費 D0274 咬翼 X 光片 - 四張片子 - 限每六個月一組... 不收費 D0277 垂直咬翼 - 7 到 8 張片子...$5.00 D0330 全景片子... 不收費 D0460 牙髓活力測試... 不收費 D0470 診斷模... 不收費 D0999 未指定的診斷手術, 依報告申請 - 包括診所看病, 每次看病 ( 其他服務之外 )...$8.00 D1000-D1999 II. 預防性 D1110 預防性洗牙 - 成人 - 每 6 個月一次... 不收費 D1204 局部塗氟 - 成人 - 每 6 個月一次...$5.00 D1510 空間維持器 - 固定式 - 單側... 不收費 D1515 空間維持器 - 固定式 - 雙側... 不收費 D1520 空間維持器 - 可取下 - 單側... 不收費 D1525 空間維持器 - 可取下 - 雙側... 不收費 D1550 空間維持器的重新黏合... 不收費 D1555 移除固定的空間維持器... 不收費 - 3 -

100 計劃 CAD27 福利及共付額說明 D2000-D2999 III. 修復 - 包括磨亮 所有黏著及接合劑 間接覆髓 基底 襯底及酸蝕手術 - 當同一治療計劃超過 6 個牙冠, 超過的每個牙冠, 投保人可能會被收取額外 $ 替代牙冠 內鑲和外鑲, 現有的修復必須超過 5 年以上 * 提供者對於貴金屬或高貴金屬可能會額外收取最多 $ D2140 汞合金 - 單面, 乳齒或恆齒...$24.00 D2150 汞合金 - 雙面, 乳齒或恆齒...$26.00 D2160 汞合金 - 三面, 乳齒或恆齒...$28.00 D2161 汞合金 - 四面或更多面, 乳齒或恆齒...$30.00 D2330 合成樹脂 - 單面, 前牙...$25.00 D2331 合成樹脂 - 雙面, 前牙...$31.00 D2332 合成樹脂 - 三面, 前牙...$35.00 D2335 合成樹脂 - 四面或更多面或涉及切割角度 ( 前牙 )...$47.00 D2391 合成樹脂 - 單面, 後牙...$75.00 D2392 合成樹脂 - 雙面, 後牙...$85.00 D2393 合成樹脂 - 三面, 後牙...$95.00 D2394 合成樹脂 - 四面或更多面, 後牙...$ D2510 內鑲 - 金屬 - 單面 *...$ D2520 內鑲 - 金屬 - 雙面 *...$ D2530 內鑲 - 金屬 - 三面或更多面 *...$ D2542 外鑲 - 金屬 - 雙面 *...$ D2543 外鑲 - 金屬 - 三面 *...$ D2544 外鑲 - 金屬 - 四面或更多面 *...$ D2610 內鑲 - 磁器 / 陶器 - 單面...$ D2620 內鑲 - 磁器 / 陶器 - 雙面...$ D2630 內鑲 - 磁器 / 陶器, 三面或更多面...$ D2642 外鑲 - 磁器 / 陶器 - 雙面...$ D2643 外鑲 - 磁器 / 陶器 - 三面...$ D2644 外鑲 - 磁器 / 陶器 - 四面或更多面...$ D2650 內鑲 - 合成樹脂 - 單面...$ D2651 內鑲 - 合成樹脂 - 雙面...$ D2652 內鑲 - 合成樹脂 - 三面或更多面...$ D2662 外鑲 - 合成樹脂 - 雙面...$ D2663 外鑲 - 合成樹脂 - 三面...$ D2664 外鑲 - 合成樹脂 - 四面或更多面...$ D2710 牙冠 - 合成樹脂 ( 間接 )...$ D2712 牙冠 - ¾ 合成樹脂 ( 間接 )...$ D2720 牙冠 - 樹脂與高貴金屬混合物 *...$ D2721 牙冠 - 樹脂與賤金屬為主混合物...$ D2722 牙冠 - 樹脂與貴金屬混合物 *...$ D2740 牙冠 - 磁器 / 陶器基質...$ D2750 牙冠 - 磁熔合高貴金屬 *...$ D2751 牙冠 - 磁熔合賤金屬為主...$ D2752 牙冠 - 磁熔合貴金屬 *...$ D2780 牙冠 - ¾ 高貴金屬鑄造 *...$

101 計劃 CAD27 福利及共付額說明 D2781 牙冠 - ¾ 鑄賤金屬為主...$ D2782 牙冠 - ¾ 貴金屬鑄造 *...$ D2790 牙冠 - 高貴金屬全鑄造 *...$ D2791 牙冠 - 賤金屬為主全鑄造...$ D2792 牙冠 - 貴金屬全鑄造 *...$ D2794 牙冠 - 鈦 *...$ D2910 重新黏合內鑲 外鑲 或部份覆蓋的修復...$20.00 D2915 重新黏合鑄造或預鑄鑄釘及核心...$20.00 D2920 重新黏合牙冠...$25.00 D2931 預鑄不銹鋼牙冠 - 恆齒...$75.00 D2940 保護性修復...$16.00 D2950 強化核心, 包括任何牙針...$50.00 D2951 牙釘固持 - 每顆牙, 修復之外...$40.00 D2952 牙冠之外的鑄釘及核心, 間接備置 - 包括根管準備...$85.00 D2953 每個額外的間接預鑄鑄釘 - 同顆牙齒 - 包括根管準備...$85.00 D2954 牙冠之外預鑄的鑄釘及核心 - 賤金屬鑄釘 ; 包括根管準備...$75.00 D2957 每個額外的預鑄鑄釘 - 同顆牙齒 - 賤金屬鑄釘 ; 包括根管準備...$75.00 D2970 暫時牙冠 ( 碎裂牙齒 )- 只限緩和性治療...$35.00 D2980 修復牙冠, 依報告申請...$45.00 D3000-D3999 IV. 牙管治療 D3110 牙髓冠 - 直接 ( 最後修復除外 )...$15.00 D3120 牙髓冠 - 間接 ( 最後修復除外 )...$15.00 D3220 治療性牙髓切斷術 ( 最後修復除外 )- 將牙髓冠切除到齒骨質與牙本質交接處並 塗上藥劑...$35.00 D3221 牙髓擴創 - 乳牙和恆齒...$55.00 D3222 為牙根間成形術而做的局部牙髓切斷術 - 牙根發展不完全的恆齒...$35.00 D3310 根管 - 牙管治療, 前齒 ( 最後修復除外 )...$ D3320 根管 - 牙管治療, 小臼齒 ( 最後修復除外 )...$ D3330 根管 - 牙管治療, 臼齒 ( 最後修復除外 )...$ D3346 先前根管治療再治療 - 前牙...$ D3347 先前根管治療再治療 - 小臼齒...$ D3348 先前根管治療再治療 - 臼齒...$ D3351 根尖成形術 / 再鈣化 / 牙髓再生 - 初次看診 ( 根尖封填 / 鈣化修復穿孔 牙根修復 牙髓間隙消毒等 )...$90.00 D3352 根尖成形術 / 再鈣化 / 牙髓再生 - 期中換藥 ( 根尖封填 / 鈣化修復穿孔 牙根修復 D3353 牙髓間隙消毒等 )...$75.00 根尖成形術 / 再鈣化 - 最後看診 ( 包括完成的根管治療 - 根尖封填 / 鈣化修復穿孔 牙根修復等.)...$ D3410 尖點切除 / 齒根周圍手術 - 前牙...$ D3421 尖點切除 / 齒根周圍手術 - 小臼齒 ( 第一牙根 )...$ D3425 尖點切除 / 齒根周圍手術 - 臼齒 ( 第一牙根 )...$ D3426 尖點切除 / 齒根周圍手術 ( 每一額外牙根 )...$ D3430 逆行填充 - 每一牙根...$50.00 D3450 牙根切除, 每一牙根...$

102 計劃 CAD27 福利及共付額說明 D4000-D4999 V. 牙周治療 - 包括手術前及手術後評估與局部麻醉後的手術治療 D4210 齒齦切除或齒齦補整術 - 每 1/4 口腔內四顆或更多連續或不連續之牙齒範圍...$ D4211 齒齦切除或齒齦補整術 - 每 1/4 口腔內一到三顆連續或不連續之牙齒範圍...$60.00 D4240 翻牙齦術, 包括根部拋光 - 每 1/4 口腔內四顆或更多連續或不連續之牙齒範圍...$ D4241 翻牙齦術, 包括根部拋光 - 每 1/4 口腔內一到三顆連續或不連續之牙齒範圍...$ D4260 槽骨手術 ( 包括翻瓣及縫合 )- 每 1/4 口腔內四顆或更多連續或不連續之牙齒範圍...$ D4261 槽骨手術 ( 包括翻瓣及縫合 )- 每 1/4 口腔內一到三顆連續或不連續之牙齒範圍...$ D4341 牙周整平和根部拋光 - 每 1/4 口腔四顆或更多牙齒 - 任何連續 12 個月限 4 次 1/4 口腔...$85.00 D4342 牙周整平和根部拋光 - 每 1/4 口腔一到三顆牙 - 任何連續 12 個月限 4 次 1/4 口腔...$85.00 D4355 全口擴創術以便進行廣泛的評估及診斷 - 任何連續 12 個月限 1 次治療...$85.00 D4910 牙周維護 - 每 6 個月限 1 次治療...$65.00 D5000-D5899 VI. 義齒 ( 可取下 ) - 所有列出的假牙與局部假牙, 共付額包括置入後六個月內所需的調整及組織改善 投保人必須繼續保 持合格, 而且必須在最初置入假牙的簽約牙科診所接受服務 - 重墊 基底重整及組織改善限於每連續 12 個月期間每顆假牙一次 - 替換假牙或局部假牙, 現有的假牙必須用了 5 年以上 D5110 全口假牙 - 上頜...$ D5120 全口假牙 - 下頜...$ D5130 即時假牙 - 上頜...$ D5140 即時假牙 - 下頜...$ D5211 上頜局部假牙 - 樹脂基底 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )...$ D5212 下頜局部假牙 - 樹脂基底 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )...$ D5213 上頜局部假牙 - 樹脂假牙基底混合金屬鑄件架構 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )...$ D5214 下頜局部假牙 - 樹脂假牙基底混合金屬鑄件架構 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )...$ D5225 上頜局部假牙 - 彈性基底 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )...$ D5226 下頜局部假牙 - 彈性基底 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )...$ D5410 調整全口假牙 - 上頜...$15.00 D5411 調整全口假牙 - 下頜...$15.00 D5421 調整局部假牙 - 上頜...$15.00 D5422 調整局部假牙 - 下頜...$15.00 D5510 修理破損的全口假牙基底...$35.00 D5520 更換缺牙或破碎牙齒 - 全口假牙 ( 每顆牙齒 )...$35.00 D5610 修理樹脂假牙基底...$35.00 D5620 修理金屬鑄件...$35.00 D5630 修理或替換破裂鉤環...$35.00 D5640 替換破損牙 - 每顆牙...$35.00 D5650 現有局部假牙添加牙齒...$20.00 D5660 現有局部假牙添加鉤環...$20.00 D5710 全口上頜假牙基底重整...$ D5711 全口下頜假牙基底重整...$ D5720 局部上頜假牙基底重整...$ D5721 局部下頜假牙基底重整...$

103 計劃 CAD27 福利及共付額說明 D5730 全口上頜假牙重墊 ( 診所內備置 )...$85.00 D5731 全口下頜假牙重墊 ( 診所內備置 )...$85.00 D5740 局部上頜假牙重墊 ( 診所內備置 )...$85.00 D5741 重墊局部下頜假牙 - 診所內備置 )...$85.00 D5750 全口上頜假牙重墊 ( 實驗室備置 )...$ D5751 全口下頜假牙重墊 ( 實驗室備置 )...$ D5760 局部上頜假牙重墊 ( 實驗室備置 )...$ D5761 局部下頜假牙重墊 ( 實驗室備置 )...$ D5820 暫時部份假牙 ( 上頜 )- 任何連續 12 個月限一次...$ D5821 暫時部份假牙 ( 下頜 )- 任何連續 12 個月限一次...$ D5850 組織改善, 上頜...$35.00 D5851 組織改善, 下頜...$35.00 D5900-D5999 D6000-D6199 VII. 顏面膺復 - 不被承保 VIII. 植牙服務 - 不被承保 D6200-D6999 IX. 固定鑲牙 ( 每個支台齒及每個假齒算是固定局部假牙的一個單位 牙橋 ) - 當同一治療計劃超過 6 個牙冠和 ( 或 ) 假齒, 超過的每個單位, 投保人可能會被收取額外 $ 替換牙冠 橋體 內鑲 外鑲或壓力減緩器, 需要現有的牙橋使用超過 5 年以上 D6210 橋體 - 鑄高貴金屬...$ D6211 橋體 - 鑄賤金屬為主...$ D6212 橋體 - 鑄貴金屬...$ D6214 橋體 - 鈦...$ D6240 橋體 - 磁熔合高貴金屬...$ D6241 橋體 - 磁熔合賤金屬為主...$ D6242 橋體 - 磁熔合貴金屬...$ D6245 橋體 - 磁器 / 陶器...$ D6250 橋體 - 樹脂與高貴金屬混合物...$ D6251 橋體 - 樹脂與賤金屬為主混合物...$ D6252 橋體 - 樹脂與貴金屬混合物...$ D6600 內鑲 - 磁器 / 陶器, 雙面...$ D6601 內鑲 - 磁器 / 陶器, 三面或更多面...$ D6602 內鑲 - 鑄高貴金屬, 雙面...$ D6603 內鑲 - 鑄高貴金屬, 三面或更多面...$ D6604 內鑲 - 鑄賤金屬為主, 雙面...$ D6605 內鑲 - 鑄賤金屬為主, 三面或更多面...$ D6606 內鑲 - 鑄貴金屬, 雙面...$ D6607 內鑲 - 鑄貴金屬, 三面或更多面...$ D6608 外鑲 - 磁器 / 陶器, 雙面...$ D6609 外鑲 - 磁器 / 陶器, 三面或更多面...$ D6610 內鑲 - 鑄高貴金屬, 雙面...$ D6611 外鑲 - 鑄高貴金屬, 三面或更多面...$ D6612 外鑲 - 鑄賤金屬為主, 雙面...$ D6613 外鑲 - 鑄賤金屬為主, 三面或更多面...$ D6614 外鑲 - 鑄貴金屬, 雙面...$

104 計劃 CAD27 福利及共付額說明 D6615 外鑲 - 鑄貴金屬, 三面或更多面...$ D6720 牙冠 - 樹脂與高貴金屬混合物...$ D6721 牙冠 - 樹脂與賤金屬為主混合物...$ D6722 牙冠 - 樹脂與貴金屬混合物...$ D6740 牙冠 - 磁器 / 陶器...$ D6750 牙冠 - 磁熔合高貴金屬...$ D6751 牙冠 - 磁熔合賤金屬為主...$ D6752 牙冠 - 磁熔合貴金屬...$ D6780 牙冠 - ¾ 高貴金屬鑄造...$ D6781 牙冠 - ¾ 鑄賤金屬為主...$ D6782 牙冠 - ¾ 貴金屬鑄造...$ D6790 牙冠 - 高貴金屬全鑄造...$ D6791 牙冠 - 賤金屬為主全鑄造...$ D6792 牙冠 - 貴金屬全鑄造...$ D6794 牙冠 - 鈦...$ D6930 重黏固定局部假牙...$45.00 D6940 壓力減緩器...$ D6970 固定局部假牙保持器之外的鑄釘及核心, 間接備置 - 包括根管準備...$ D6972 固定局部假牙保持器之外預鑄的鑄釘及核心 - 賤金屬鑄釘 ; 包括根管準備...$75.00 D6973 強化核心, 包括任何牙針...$50.00 D6976 每個額外的間接預鑄鑄釘 - 同顆牙齒...$ D6977 每個額外的預鑄鑄釘 - 同顆牙齒 - 賤金屬鑄釘 ; 包括根管準備...$75.00 D6980 修理固定局部假牙, 依報告申請...$85.00 D7000-D7999 X. 口腔及上頜手術 - 包括手術前及手術後評估與局部麻醉後的手術治療 D7111 拔牙, 殘餘牙冠 - 乳牙...$20.00 D7140 拔牙, 萌出齒或暴露的牙根 ( 隆起及 / 或鉗出 )...$20.00 D7210 需切除骨骼及 ( 或 ) 切斷牙齒以用手術拔除萌出齒, 並包括必要時翻黏膜骨膜瓣...$75.00 D7220 拔除阻生齒 - 軟組織...$75.00 D7230 拔除阻生齒 - 半骨化...$ D7240 拔除阻生齒 - 全骨化...$ D7241 拔除阻生齒 - 全骨化帶異常手術併發症...$ D7250 手術拔除殘餘齒根 ( 切割手術 )...$65.00 D7286 口腔組織切片 - 軟的 - 不包括病理實驗室程序...$45.00 D7310 與拔牙相關的齒槽骨整形術 - 每 1/4 口腔四顆或更多牙齒的範圍...$ D7311 與拔牙相關的齒槽骨整形術 - 每 1/4 口腔一到三顆牙齒的範圍...$ D7320 與拔牙無關的齒槽骨整形術 - 每 1/4 口腔四顆或更多牙齒的範圍...$ D7321 與拔牙無關的齒槽骨整形術 - 每 1/4 口腔一到三顆牙齒的範圍...$ D7471 去除側面外生骨贅 ( 上頜或下頜 )...$ D7510 膿腫切開和放膿 - 口腔內軟組織...$45.00 D7960 繫帶手術 - 亦稱為繫帶切除或繫帶切斷 不附隨其他手術的分開手術... 不收費 D7970 割除增殖性組織 - 每個牙弓...$ D7971 牙齦切除...$

105 計劃 CAD27 福利及共付額說明 D8000-D8999 XI. 畸齒矯正 - 畸齒矯正每個階段所列的共付額 ( 限制 阻斷或詳盡 ), 包括 24 個月的積極治療 24 個月之後, 每個 月可能最多會收取會收 $ 固位共付額包括最多 24 個月的調整及 ( 或 ) 門診 治療前紀錄及診斷服務福利包括 : D8040 有限的恆齒畸齒矯正治療 - 成人, 包括受撫養的成年承保子女...$1, D8090 成人齒列的全面畸齒列矯正治療 - 成人, 包括承保受撫養的成年子女...$1, D8660 畸齒矯正治療之前看診...$25.00 D8670 定期畸齒矯正治療就診 ( 合約的一部分 )... 不收費 D8680 矯正保持 ( 拿掉器材 製造及置入可取下保持器 )... 不收費 D8999 未指定的畸齒矯正手術, 依報告申請 - 包括治療計劃階段...$ D9000-D9999 XII. 附加一般服務 D9110 牙痛的舒緩性治療 ( 緊急 ) 治療 - 小手術...$35.00 D9211 區域性麻醉... 不收費 D9212 三叉神經麻醉... 不收費 D9215 與手術或外科程序有關的局部麻醉... 不收費 D9310 諮詢 - 由非要求的牙醫或醫師所提供的診斷服務...$65.00 D9430 為觀察而到診所看診 ( 在通常看診時間 )- 沒有提供其他服務...$8.00 D9440 診所看診 - 在通常看診時間過後...$50.00 D9450 病例報告, 詳細及廣泛的治療計劃... 不收費 D9951 咬合調整, 有限的...$55.00 D9952 咬合調整, 完整的...$ D9999 未指定的附加服務, 依報告申請 - 包括未在 24 小時前通知又未赴診 - 每 15 分鐘預約時間...$15.00 如果所列手術由指定簽約牙醫提供, 投保人只需付特定的共付額 所列手術需牙醫提供特殊服務並經過指定簽約牙醫轉介, 必須獲計劃的事前授權 投保人支付這些服務的特定共保額 未在上述名單上的手術不被承保, 但可能可以依簽約牙醫 申報收費 自費取得 有關這些費用的問題應直接撥 , 與 Delta Dental 的客戶服務部聯絡 (TTY/TDD 使用者請撥 ) - 9 -

106 計劃 CAD27 限制與非承保福利 附表 B 福利限制 1. 某些福利的頻率受到限制 所有頻率的限制都列在附表 A 的 福利及共付額說明 章節 2. 如果投保人接受簽約牙醫提出的治療計劃, 包括牙冠 牙橋及 ( 或 ) 牙橋固定器的任何組合超過 6 個單位, 投保人除了要付這些服務所列的共付額外, 超出 6 個的每個單位都會被收取 $ 在投保人的承保因任何原因被取消或終止後, 投保人獲得畸齒矯正治療的費用會根據簽約牙醫治療計劃的一般費用來計算 簽約畸齒矯正醫生會根據還剩下的月數與整個治療月數的比例來計算 投保人將直接付款給簽約畸齒矯正醫生 非承保福利 1. 任何沒有特別列於附表 A 福利及共付額說明 的手術 2. 簽約牙醫有下列專業意見的任何手術 : a. 根據牙齒狀況及 ( 或 ) 周圍結構判斷, 滿意結果及合理使用期有不良的預後, 或 b. 與廣為接受的牙科標準不一致 3. 完全為美容性質或由裂顎畸形 上或下顎畸形 先天性缺牙 及牙齒變色或缺少琺瑯質等遺傳性或發展性缺陷所造成的狀況而獲得的服務 4. 遺失或遭竊的器材, 包括但不限於全口或局部假牙 空間維持器及牙冠和固定局部假牙 ( 牙橋 ) 5. 只是改變咬合高度 或診斷或治療顳頜關節 (TMJ) 不正常狀況的手術 器材或修復 ) 6. 可取下器材的貴金屬 全口假牙的金屬或永久性軟性基底 磁器假牙 可取下局部或固定局部假牙 ( 附體 植體, 及相關的器材 ) 的精密支柱和個人化和特徵化的全口或局部義齒. 7. 植體支持的牙科器材與連結 植體置入 維持 移除及所有其他與植牙有關的服務 8. 非承保福利的諮詢 9. 除了合約和 ( 或 ) 福利手冊所述 急診服務 外, 從非指定簽約牙醫 事前授權的專科牙醫 或簽約畸齒矯正牙醫的任何牙科機構獲得的牙科服務 10. 所有入院 使用 或留駐醫院 門診外科手術中心 安養照護機構 或其他類似療養機構的相關費用 11. 處方藥 12. 任何在投保人符合 DeltaCare USA 計劃資格之前就開始的牙科或畸齒矯正手術的相關牙科支出 例如 : 為牙冠準備牙齒 進行中的根管治療 已經做了印模的全口或局部假牙以及畸齒矯正 13. 任何意外所造成必要的畸齒矯正治療變更 14. 肌功能及咬合功能異常器材及 ( 或 ) 治療

107 計劃 CAD27 限制與非承保福利 15. 複合材料或陶器矯正器 畸齒矯正帶環的舌側適應及其他特殊或美觀等一般固定及可取下畸齒矯正器材的替代品 16. 拔牙, 當牙齒無症狀 / 無病理現象 ( 沒有跡象或病理或感染症狀 ), 包括但不限於拔掉第三臼齒及畸齒矯正相關的拔牙 17. 當無法在現有局部假牙上添加假牙以替換被拔掉的前牙時, 暫時局部假牙 ( 無金屬架的活動假牙 ) 連同固定或可取下器材, 限於在癒合期間替代成人被拔掉的前齒 18. 軟組織管理計劃包括但不限於製作牙周囊帶深度圖表 牙根拋光 牙周整平 刮除 口腔衛生指示 牙周維護及 ( 或 ) 預防性洗牙 如果投保人拒絕軟組織管理計劃裏的非承保服務, 並不會喪失或影響到其他的承保服務 19. 由專精於膺復服務的牙醫所提供的治療或器材

108 SmileWay Wellness program 尋找我們所有的牙科健康資源, 包括風險評估小測驗 文章報導 視訊和免費訂閱的電子簡訊 :mysmileway.com 與我們保持聯繫! facebook.com/deltadentalins twitter.com/deltadentalins youtube.com/deltadentalins DeltaCare USA 客戶服務部 Care1st 是與 Medicare 簽約的 HMO 計劃 本文所述的福利僅是摘要, 不是完整的福利說明 欲知詳細資訊, 請向計劃洽詢 2014 年 1 月 1 日起, 福利及 ( 或 ) 共付額 / 共同保險額可能有所變更 可能有限額 共付額或限制 Care1st Health Plan 會員服務部 : (TTY ), 一週七天上午 8 點至晚上 8 點 附註 : 這項說明只是計劃的簡短摘要 請參考團體牙科服務合約以決定確切的條文和承保狀況 在您投保後會寄給您一份 Delta Dental 承保範圍說明書 如果您想在投保之前查閱 Delta Dental 承保範圍說明書, 您可以致電 向客戶服務部索取 (TTY/TDD 使用者請撥 ) DeltaCare USA 在加州由 Delta Dental of California 核保並由 Delta Dental Insurance Company 管理 這些公司為他們自己的產品負擔財務方面的責任 客戶服務部 (TTY/TDD 使用者請撥 ) 週一至週五太平洋時間上午 5 時至下午 6 時 提供單位 : Delta Dental of California Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA 管理單位 : Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803 Alpharetta, GA deltadentalins.com/enrollees A REGISTERED MARK OF DELTA DENTAL PLANS ASSOCIATION

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110 第一健保 聯邦醫療保健 (Medicare) 核准的管理式醫療保健組織 (HMO) 外展教育和核查 (OEV) 電話 當您收到申請表格後, 第一健保 (Care1st) 管理式醫療保健組織 (HMO), 管理式健保特別需要計劃 (HMO SNP) 的計劃代表將會致電與您一起審閱您的申請表格, 並回答您的任何問題 他們也會為您解釋第一健保 (Care1st) 的指引和程序 這通電話是聯邦醫療保健 (Medicare) 要求的, 並將不會影響您的申請 您的銷售代表亦將不會在這通話和您談話 以下是將要討論的主題, 其中包括 : 第一健保 (Care1st) 是一項管理式醫療保健組織 (HMO) 這對我們的會員有什麼意義? 第一健保 (Care1st) 是一項聯邦醫療優惠藥物保健計劃 (Medicare Advantage Prescription Drug, MA-PD) 第一健保 (Care1st) 不是原有的聯邦醫療保健計劃 (Original Medicare), 也不是聯邦醫療保健輔助計劃 (MEDIGAP) 或聯邦醫療保健補充保險計劃 (Medicare supplemental insurance plan) 當您使用服務時請出示您的第一健保 (Care1st) 會員証 切勿使用您的紅 白 藍色聯邦醫療保健 (Medicare) 會員証 第一健保 (Care1st) 提供服務和分擔費用列表 我們將會確保您可得到這份列表 第一健保 (Care1st) 提供網絡醫生 專科醫生 醫院以及其他醫護人員為計劃會員提供醫療服務 請細閱這些核准使用的醫護人員, 因為您必須使用我們的網絡醫護人員為您提供健康護理服務 這些醫護人員可於任何時候被更改, 請瀏覽我們的網站 或致電會員服務部索取最新名單 第一健保 (Care1st) 有網絡藥房 在大多數情況下, 如果您使用的是在我們的網絡藥房, 我們將負責支付您的處方藥 我們能為您解釋第一健保 (Care1st) 的會員會籍取消政策 第一健保 (Care1st) 管理式醫療保健組織 (HMO) 是一項聯邦醫療保健 (Medicare) 和加州政府低收入醫療輔助 (Medi-Cal) 有合約的協助醫療護理服務計劃, 在多個縣份提供 D 部份特別需要計劃 (D-SNP) 的服務 這裏提供的福利資訊僅為簡明概述, 而非對計劃福利的全面詳述 請聯絡本計劃索取更多資訊 福利 處方 網絡藥房 月費及 / 或共付金 / 共同保險可能會於每年的 1 月 1 日改變 可能有限制 共付金和規定 我們可免費以其它語言為您提供這資訊 請致電會員服務部免費熱線 : ( 聽障和語障人士可致電 ), 由 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間為每週七天, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 由 2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間為週一至週五, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 H5928_13_097_MK_CHI CMS Accepted

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112 加入健保計劃後會怎樣 加入健保計劃的步驟 : 會員証號碼 第一健保聯邦醫療保健 (Medicare) 核准的管理式醫療保健組織 (HMO) 1. 收到您的申請加入健保計劃的表格第一健保 (Care1st) 管理式醫療保健組織 (HMO), 管理式醫療保健組織的特別需要計劃 (HMO SNP) 透過電話 郵件 傳真 代理或網上收到您的參加申請表格 MEMBER ID 4. 會員証在確認您參加後的 10 天, 您將會收到您的會員証 無論您到哪個醫生診所 醫院和藥房, 您需要攜帶您的新會員證 2. 確認信在參加的 10 日後, 您將會從郵件收到參加確認信 這信也確認聯邦醫療保健 (Medicare) 核淮您的參加申請表 5. 歡迎文件包您將會收到一個歡迎文件包, 其中包括重要的健保計劃文件 例如承保範圍說明書 (Evidence of Coverage) 藥物名單和醫護人員目錄 3. 驗証電話在您參加後的 10 天, 您將會收到電話以確認您的銷售代表為您詳細解釋有關聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 這通電話以確認您參加計劃是您本人的意願 6. 月費補助如果您合符州的 額外補助 資格, 在確認您參加後的 10 天, 您將會收到一封關於低收入補助 (LIS) 的來信 如果您有關於加入健保計劃的問題, 請致電 : ( 聽障和語障人士請致電 ) 10 月 1 日至 2 月 14 日, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 2 月 15 日至 9 月 30 日, 每週七天, 早上 8:00 點至晚上 6:00 點網站 : 第一健保 (Care1st) 管理式醫療保健組織 (HMO) 是一項聯邦醫療保健 (Medicare) 和加州政府低收入醫療輔助 (Medi-Cal) 有合約的協助醫療護理服務計劃, 在多個縣份提供 D 部份特別需要計劃 (D-SNP) 的服務 我們可免費以其它語言為您提供這資訊 請致電會員服務部免費熱線 : ( 聽障和語障人士可致電 ), 我們的辦公時間為每週七天, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 H5928_13_099_MK_CHI CMS Accepted

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114 第一健保聯邦醫療保健 (Medicare) 核准的管理式醫療保健組織 (HMO) 請瀏覽我們的網站!! 您的第一健保 (Care1st) 管理式醫療保健組織 (HMO), 管理式醫療保健組織的特別需要計劃 (HMO SNP) 資源網站 : 我們的網站為您提供你最新的資訊 您將可以找到 : 主治醫師和專科醫師的醫護人員名單 零售藥房名單 藥品和處方藥品資訊 服務地區 會員資訊包括福利明細表 (Statement of Benefits) 承保範圍說明書 (Evidence of Coverage) 和年度行動通知書 (Notice of Action) 網絡外福利涵蓋資訊以及更多... 請收藏我們的網站到書籤或加入 我的最愛 以方便日後快速瀏覽 網站 : 請致電 ( 聽障及語障人士專線 ) 查詢更多有關我們網站的資訊 : 10 月 1 日至 2 月 14 日, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 2 月 15 日至 9 月 30 日, 每週七天, 早上 8:00 點至晚上 6:00 點網站 : 第一健保 (Care1st) 管理式醫療保健組織 (HMO) 是一項聯邦醫療保健 (Medicare) 和加州政府低收入醫療輔助 (Medi-Cal) 有合約的協助醫療護理服務計劃, 在多個縣份提供 D 部份特別需要計劃 (D-SNP) 的服務 我們可免費以其它語言為您提供這資訊 請致電會員服務部免費熱線 : ( 聽障和語障人士可致電 ), 我們的辦公時間為每週七天, 上午 8:00 點至晚上 8:00 點 H5928_13_104_MK_CHI CMS Accepted