进行敏感性分析 调查内容包括济南市儿童医院和济南市急救中心在三个研究阶段内呼吸系统和心血管系统等相关疾病的急诊就诊和救治情况 具体指标包括 : 济南市儿童医院的急诊总人数, 以及呼吸系统和心血管系统疾病的急诊人数 ; 济南市急救中心呼吸系统和心血管系统疾病的应急救治人数 数据形式均为月汇总记录 通过

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1 China Field Epidemiology Report China h Field Epidemiology Report 2014 年第一期 ( 总第七十四期 ) 2014 年 1 月 15 日发行 本期焦点 : 济南市 2013 年 1 月灰霾事件导致人群呼吸系统和心血管系统疾病急性风险的快速评估 内容提要 2013 年 1 月, 我国多个城市陷入严重灰霾天气, 济南市在全国空气污染最为严重的城市中位列第七 本研究通过比较济南市 2013 年 1 月灰霾期与非灰霾期月份 PM 10 浓度的变化 以及儿童医院急诊人数和急救中心救治人数的变化, 分析此次灰霾事件对人群健康造成的近期影响效应 研究结果表明,2013 年 1 月期间的灰霾对儿童和一般人群产生了以急性呼吸系统疾病为主的健康影响, 而对心血管系统的影响则不明显 提示灰霾在短期内对人群呼吸系统造成的影响发生较快, 呼吸系统疾病可作为灰霾对人群近期健康影响的监测指标 因本研究中对灰霾的测量指标为 PM 10, 建议今后研究进一步收集 PM 2.5 监测数据, 开展 PM 2.5 浓度变化对人群健康效果的影响, 并可在更大范围内开展灰霾对人群不同健康结局的健康风险研究, 为政府制定干预性控制措施提供科学依据 2013 年 1 月, 我国多个城市陷入严重灰霾天气, 中东部地区是 重灾区, 北京 石家庄 保定 邯郸和天津等京津冀地区以及山东 四川和安徽等省市频繁发布黄色或橙色预警 [1 3] 2013 年 1 月, 全国 74 个城市空气质量总体超标天数比例为 68.4%, 济南市成为全国污染前 10 位的严重城市, 并位居第 7 位 因灰霾天气导致的健康危害包括急性危害和慢性危害, 涵盖呼吸系统 心血管系统 免疫系统甚至交通伤害等多个方面 国内外对灰霾天气事件及其污染物对健康影响的研究报道指出, 呼吸系统和心血管系统对灰霾天气污染十分敏感, 为灰霾事件导致的常见疾病 [4 7] 因此, 为了解此次灰霾事件导致的人群健康危害和影响, 快速评估灰霾天气的急性健康风险, 为政策制定提供依据, 回应公众关注热点, CFETP 和国家 CDC 济南市 CDC 组成联合调查组, 在济南市开展了此项调查 本次调查选取济南市儿童医院和济南市急救中心为调查现场 济南市儿童医院是该市唯一的一家儿童医院, 就诊人群为 0 14 岁儿童 济南市急救中心为覆盖全市所有区县的综合救援机构, 就诊人群为全人群, 救治病例多为急 重症患者 本次调查将出现严重灰霾天气的 2013 年 1 月定义为研究期 为减少气温 季节性流感等混杂因素的影响, 选择 2012 年 1 月份作为参考期 1, 同时选择 2012 年 12 月份作为参考期 年第一期 ( 总第七十四期 ) 第 1 页

2 进行敏感性分析 调查内容包括济南市儿童医院和济南市急救中心在三个研究阶段内呼吸系统和心血管系统等相关疾病的急诊就诊和救治情况 具体指标包括 : 济南市儿童医院的急诊总人数, 以及呼吸系统和心血管系统疾病的急诊人数 ; 济南市急救中心呼吸系统和心血管系统疾病的应急救治人数 数据形式均为月汇总记录 通过计算不同时期的儿童急诊就诊率 (Children Emergency-Department Visiting Rate, CEVR) 或人群应急中心救治率 (Population Emergency-Center Calling Rate, PECR), 进一步计算研究期相对于参考期 1 和参考期 2 的健康风险 RR 1 和 RR 2 及其 95%CI 其中,CEVR 的分子为儿童医院不同研究时期的急诊人数, 分母为济南市 2010 年 0 14 岁儿童人口数 (929,100) [8] ;PECR 的分子为急救中心不同研究时期的应急救治人数, 分母为济南市 2010 年常住人口数 (6,814,000) [8] 从中国气象局和中国环保局网站分别获取济南市三个不同研究时期内每日的日平均气温 ( ) 和日平均 PM 10 浓度 (μg/m 3 ), 计算不同研究时期内的均值与标准差, 采用 Kruskal-Wallis 方法进行比较 2013 年 1 月 ( 研究期 ) 济南市 PM 10 浓度均值为 324μg/m 3, 为国家标准限值 (150μg/m 3 ) [9] 的 2 倍以上 ; 最高值达 602μg/m 3, 打破济南市历史最高纪录, 为国家标准限值的 4 倍以上 ; 全月 PM 10 浓度呈现出逐渐升高趋势 研究期内有 90%(28/31) 的天数日平均 PM 10 浓度超过国家标准限值, 而 2012 年 1 月份 ( 参考期 1) 和 12 月份 ( 参考期 2) 的超标天数比例分别仅为 16%(5/31) 和 32%(10/31), 详见表 1 和图 1 研究期与参考期 1 参考期 2 的日平均气温无显著性差异 ( 研究期与参考期 1 比较 Z=-0.53, P>0.05; 研究期与参考期 2 比较 Z=-0.25, P>0.05) 表 1 研究期和参考期济南市的日平均气温和日平均 PM 10 浓度 时期 日平均气温 ( ) 日平均 PM 10 浓度 (μg/m 3 ) 记录天数最大值均值最小值记录天数最大值均值最小值 2012 年 1 月 年 12 月 年 1 月 年第一期 ( 总第七十四期 ) 第 2 页

3 日期 图 1 研究期和参考期济南市的日平均气温和日平均 PM 10 浓度变化趋势 * 我国环境空气质量标准 (GB ) 规定居民区 PM 10 日平均浓度限值为 150μg/m 3 研究期内济南市儿童医院各种疾病的急诊人数总计为 16,878 其中呼吸系统疾病急诊人数所占比例最高, 为 83% (13,999/16,878); 心血管系统疾病急诊人数所占比例为 0.36%(61/16,878) 研究期内各种疾病总的 CEVR(18 ) 和呼吸系统疾病的 CEVR(15 ) 均显著高于参考期 1( 各种疾病总计 RR 1 =1.32, 95% CI: 1.29~1.45; 呼吸系统疾病 RR 1 =1.33, 95%CI: 1.29~1.36)( 表 2) 表 年 1 月灰霾事件导致济南市儿童医院急诊人数变化情况 疾病类型 急诊人数 研究期参考期 1 参考期 2 CEVR * ( ) 急诊人数 CEVR * ( ) 急诊人数 CEVR * ( ) RR 1 (95%CI) RR 2 (95%CI) 各种疾病 16, , , ( ) 1.49( ) 呼吸系统 13, , , ( ) 1.29( ) 心血管系统 ( ) 1.39( ) 研究期相对于参考期 1 的风险 ; 研究期相对于参考期 2 的风险 ; * 济南市 2010 年 0-14 岁儿童人口总数为 929,100 研究期内济南市急救中心呼吸系统疾病的 PECR(0.16 ) 和心血管系统疾病的 PECR(0.21 ) 均显著高于参考期 1( 呼吸系统疾病 RR 1 =1.31, 95%CI: 1.19~1.43; 心血管系统 疾病 RR 1 =1.15, 95%CI: 1.06~1.24)( 表 3) 2014 年第一期 ( 总第七十四期 ) 第 3 页

4 表 年 1 月灰霾事件导致济南市急救中心应急救治人数变化情况 疾病类型 应急救治人数 研究期参考期 1 参考期 2 PECR * ( ) 应急救治人数 PECR * ( ) 应急救治人数 PECR * ( ) RR 1 (95%CI) RR 2 (95%CI) 呼吸系统 1, ( ) 1.17( ) 心血管系统 1, , , ( ) 1.03( ) 研究期相对于参考期 1 的风险 ; 研究期相对于参考期 2 的风险 ; * 济南市 2010 年常住人口总数为 6,814,000 敏感性分析结果显示, 研究期内济南市儿童医院各种疾病总的 CEVR(18 ) 和呼吸系统疾病 CEVR(15 ) 均显著高于参考期 2( 各种疾病总计 RR 2 =1.49, 95%CI: 1.46~1.53; 呼吸系统疾病 RR 2 =1.29, 95%CI: 1.26~1.33) 研究期内济南市急救中心呼吸系统疾病 PECR(0.16 ) 显著高于参考期 2(RR 2 =1.17, 95%CI: 1.08~1.28), 心血管系统疾病 PECR(0.21 ) 高于参考期 2, 但无显著性意义 (RR 2 =1.03, 95%CI: 0.96~1.11)( 表 2 和表 3) 评论 本研究通过比较济南市 2013 年 1 月灰霾期与非灰霾期月份 PM 10 浓度的变化 以及儿童 医院急诊就诊人数和急救中心应急救治人数的变化, 分析了此次灰霾事件对人群健康造成 的近期影响效应 研究结果表明,2013 年 1 月期间的灰霾对儿童和一般人群产生了以急性 呼吸系统疾病为主的健康影响, 但对心血管系统的影响则不明显 本研究中发现灰霾对人群健康产生的近期影响主要以急性呼吸系统疾病为主, 该结果 [10 12] [13 15] 与既往报道的灰霾事件和短期颗粒物暴露导致的健康效应调查结果相一致 与既 往研究结果不同的是, 本调查未在儿童和全人群中发现心血管系统疾病的急性健康效应 可能的原因是心血管系统疾病的形成需要时间较长, 因此对心血管系统疾病的健康效应需 要的观察时间较长 ; 而本研究观察期限较短, 为发生灰霾的当月, 只能反映出灰霾对人群 健康的近期影响 建议今后研究延长观察期限以探索灰霾对健康的长期影响 本次调查存在一定局限性 首先, 对急性呼吸系统疾病的分类较粗, 如上呼吸道感染 下呼吸道感染和肺炎, 因此无法分析灰霾对某些具体疾病 ( 如哮喘 ) 的影响 其次, 本次研 究的基本假设为研究人群在研究期和参考期的人数是稳定的, 而实际情况可能略有变化 此外, 本研究中对灰霾的测量指标为 PM 10, 反映了空气污染物 PM 10 浓度变化对急性呼吸 系统疾病的近期影响 建议今后研究收集 PM 2.5 监测数据, 进一步研究 PM 2.5 的变化对人 群健康效果的影响 本次研究的结果提示灰霾对人群呼吸系统造成的影响发生较快, 因此可选用呼吸系统 2014 年第一期 ( 总第七十四期 ) 第 4 页

5 疾病作为灰霾对人群近期健康影响的监测指标 此外, 在进入冬季灰霾天气易发阶段时, 建议医疗机构做好呼吸系统疾病医疗资源的应急储备, 并告知公众在灰霾天气时减少出行和做好个人防护以预防呼吸系统疾病的发生和加重 灰霾对人群的健康影响效应形式为 金字塔 效应, 根据健康危害严重性, 由轻到重依次为生理负荷增加 生理代偿性变化 生理反应异常 患病和死亡 本次研究是从人群呼吸系统和心血管系统发病情况对健康影响进行测量, 建议今后在更大范围内开展灰霾对各类人群不同健康结局的健康风险研究, 为政府制定干预性控制措施提供科学依据 CFETP 11: 崔亮亮指导老师 : 李湉湉 George Conway 裴迎新 致谢 感谢中国现场流行病学培训项目张丽杰老师的悉心指导和宝贵建议 感谢中国 CDC 环境与健康相关产品安全所环境健康风险评估室各位老师的大力支持和指导! 参考文献 [1] [2] [3] [4] World Health Organization (WHO). Effects of air pollution on children s health and development: a review of the evidence. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, [5] Schwartz J. Air pollution and daily mortality in Birmingham, Alabama. Am J Epidemiol, 1993; 137(10): [6] Fairley D. Daily mortality and air pollution in Santa Clara County, California: Environ Health Perspect, 1999; 107(8): [7] Ostro B, Chestnut L, Vichit-Vadakan N, et al. The impact of particulate matter on daily mortality in Bangkok, Thailand. J Air Waste Manag Assoc, 1999; 49(9 Spec No): [8] [9] [10] Marlier ME, DeFries RS, Voulgarakis A, et al. El Niño and health risks from landscape fire emissions in Southeast Asia. Nature Clim Change, 2013; 3(2): [11] Rappold AG, Stone SL, Cascio WE, et al. Peat bog wildfire smoke exposure in rural North Carolina is associated with cardiopulmonary emergency department visits assessed through syndromic surveillance. Environ Health Perspect, 2011; 119(10): 年第一期 ( 总第七十四期 ) 第 5 页

6 [12] American Thoracic Society. What constitutes an adverse health effect of air pollution? Official statement of the American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med, 2000; 161(2 Pt 1): [13] Samet JM, Dominici F, Curriero FC, et al. Fine particulate air pollution and mortality in 20 U.S. cities, N Engl J Med, 2000; 343(24): [14] Katsouyanni K, Touloumi G, Spix C, et al. Short-term effects of ambient sulphur dioxide and particulate matter on mortality in 12 European cities: results from time series data from the APHEA project. Air Pollution and Health: a European Approach. BMJ, 1997; 314(7095): [15] Dominici F, Peng RD, Bell ML, et al. Fine particulate air pollution and hospital admission for cardiovascular and respiratory diseases. JAMA, 2006; 295(10): 编辑委员会 负责人 曾光 编委曾光罗会明施国庆 马会来申涛刘慧慧 裴迎新张亚利张丽杰 ( 常务 ) 特约审稿专家李辉 执行编辑 张亚利 2014 年第一期 ( 总第七十四期 ) 第 6 页

7 China Field Epidemiology Report China h Field Epidemiology Report 2014 年第二期 ( 总第七十五期 ) 2014 年 1 月 28 日发行 本期焦点 : 广东省 年食物中毒事件调查报告质量评价 内容提要通过对广东省 年 102 起发病 20 人以上的食物中毒事件的调查报告进行评价, 发现报告中描述流行病学资料不够详尽 规范, 分析性流行病学工作开展率较低, 食品卫生学调查不够全面, 调查结论 依据及建议的描述不够充分 目前, 疾病预防控制机构作为我国的食品安全事故应急处置专业技术机构, 也是开展食品安全事故流行病学调查的主要部门 调查报告的质量评价提示, 基层疾控机构的食品安全事故调查能力仍有待进一步提高 建议加强对基层疾控机构相关人员食品安全事故现场流行病学调查能力的培训, 特别是加强在调查步骤 调查内容以及调查报告撰写 结果表达规范性等方面的培训, 以提高食品安全事故的调查质量, 预防和控制食品安全事故的发生 近年来, 我国食物中毒事件时有发生 年广东省突发公共卫生事件报告管理信息系统共报告食物中毒事件 253 起, 报告发病人数总计 6646 人 死亡 77 人 ( 病死率 1.2%) 完整 规范 科学地开展食品安全事故调查和处置是查明事件原因 控制疫情并防止类似事件再次发生的重要保证, 对保障公众身体健康和生命安全, 维护社会和谐稳定具有重要的意义 我国 食品安全法 规定县级以上疾病预防控制机构应当协助卫生行政部门和有关部门对事故现场进行卫生处理, 并对与食品安全事故有关的因素开展流行病学调查 2012 年,CFETP 对广东省食物中毒事件的调查报告质量进行评价, 以了解广东省开展食物中毒事件现场调查的能力以及规范撰写调查报告的水平, 为进一步培训和指导基层开展食物中毒事件调查处置及规范撰写调查报告提供参考依据 本研究通过查阅广东省突发公共卫生事件管理信息系统和食源性疾病 ( 包括食物中毒 ) 报告系统, 收集广东省 年报告的食物中毒事件信息及其调查报告 ( 初次报告 进程报告和结案报告 ) 将事件发病人数在 20 人以上的调查报告作为分析对象 评价指标涉及调查报告的完整性和调查质量评价两个方面 其中调查报告完整性是指事件的初次报告 进程报告和终结报告齐全 ; 调查质量评价是指参照 2012 年 6 月 7 日卫生部办公厅印发的 食品安全事故流行病学调查技术指南 要求, 挑选 30 项关键指标对事件的调查报 2014 年第二期 ( 总第七十五期 ) 第 7 页

8 告进行评价 具体评价指标分为以下六类 :1 事件发生背景 ( 共 5 项指标 ), 包括接报时间 接报方式 事件发生过程 参与事故调查的单位与人员和发生场所的信息 ;2 描述流行病学 ( 共 8 项指标 ), 包括首发 ( 指示 ) 病例 病例定义 罹患率 临床特征 潜伏期 时间分布特征 人群分布特征和地区分布特征 ;3 分析性流行病学 ( 共 2 项指标 ), 包括统计学结果表达 计算 OR 或 RR 值 4 食品卫生学调查 ( 共 6 项指标 ), 包括可疑餐次 食谱 加工场所环境卫生学调查 可疑食物加工过程 从业人员近期身体状况和食品污染环节分析 ; 5 实验室检验 ( 共 4 项指标 ), 包括是否采样 样品采集种类及数量描述 检验项目和检验结果解释分析 ;6 调查结论 依据及建议 ( 共 5 项指标 ), 包括致病因子 污染食物 污染原因 调查结论的依据和有针对性的防控措施及建议 共有 102 起食物中毒事件的调查报告纳入分析 其中,92 起源自突发公共卫生事件管理信息系统 10 起源自食源性疾病报告系统 ; 未分级 51 起 (50%) 一般事件 42 起 (41%) 较大事件 9 起 (8.8%); 事件的发病人数中位数为 31 ( 范围为 ); 按致病因素分类, 以微生物导致的中毒事件为主 (75%), 其次为植物性 (16%) 不明原因(6.9%) 动物性(2.0%) 和化学性 (0.98%) 这 102 起事件中, 初次报告 进程报告和终结报告均具备者仅 28 起, 调查报告完整率为 27% 调查报告在描述事件发生的背景时,99%(101/102) 提及了明确的接报时间 接报方式及简要的事件发生过程 但 36%(37/102) 的报告未描述事件发生的场所,7.8%(8/102) 未描述参与调查的单位与人员 在描述性流行病学部分, 除 8 项评价指标外, 还收集了是否采用直方图绘制流行曲线 描述临床特征的比例和描述病例的现状及转归 3 项指标 完成比例最低的为采用直方图绘制流行曲线 (25%, 25/102) 另外, 描述首发 ( 指示 ) 病例的报告也仅有 27%(28/102), 计算罹患率的报告仅占 36%(37/102), 明确陈述病例定义的报告占 44%(45/102) 其他 7 项指标的完成比例均在 50% 以上 ( 图 1) 图 1 广东省 年 102 起食物中毒事件调查报告的描述流行病学评价 2014 年第二期 ( 总第七十五期 ) 第 8 页

9 102 起中毒事件中, 有 58 起需要进一步开展分析性流行病学研究 但其中仅有 12 起 (21%) 描述了分析流行病学结果 9 起 (16%) 计算了 OR 或 RR 值 在食品卫生学调查方面, 对食品污染环节进行分析的报告仅占 13%(13/102), 对食物制作人员近期身体状况进行调查的占 24%(24/102), 对可疑食物加工制作过程进行调查的占 36%(37/102)( 图 2) 图 2 广东省 年 102 起食物中毒事件调查报告的食品卫生学调查评价 在实验室检验方面,96%(98/102) 的事件进行了采样和实验室检测 其中仅 74%(73/98) 的报告描述了样本采集的具体信息,65%(64/98) 描述了具体检验项目,87%(85/98) 对检验结果进行了解释和分析 在调查结论 依据及建议部分,70%(71/102) 报告查明了致病因子,48%(49/102) 查明了污染食物,40%(41/102) 查明了污染原因 ( 图 3) 图 3 广东省 年 102 起食物中毒事件调查报告的结论 依据及建议评价 对 102 起食物中毒事件调查报告中各部分内容的完整性进行分析,59%(60/102) 完整地描述了事件发生背景, 仅 5.9%(6/102) 的报告完整描述了描述流行病学调查结果, 2014 年第二期 ( 总第七十五期 ) 第 9 页

10 2.9%(3/102) 完整描述了食品卫生学调查结果,46%(47/102) 完整描述了实验室检测结果, 13%(13/102) 完整描述了调查结论 依据及措施建议 ( 图 4) 能够对上述各部分内容均进行 完整描述的报告仅有 1 篇 图 4 广东省 年 102 起食物中毒事件调查报告中各部分内容完整性评价 对每起食物中毒事件的调查报告质量进行评分, 除 2 项分析流行病学调查结果指标外, 共对 28 项评价指标进行评分 ( 每具备 1 项赋值 1 分 ) 调查报告的中位得分为 20 分, 范围为 8 28 分 ( 图 5) 图 5 广东省 年 102 起食物中毒事件的调查报告质量评分 评论本研究对 年广东省 102 起发病 20 人以上的食物中毒事件的调查报告进行评价, 结果显示调查报告存在的主要问题为描述流行病学调查资料不够详尽 规范, 分析性流行病学工作开展率较低, 食品卫生学调查不够全面, 调查结论 依据及建议描述不充分 2014 年第二期 ( 总第七十五期 ) 第 10 页

11 2011 年 11 月 24 日, 卫生部印发了 食品安全事故流行病学调查工作规范 [1], 明确事故流行病学调查的任务是利用流行病学方法调查事故有关因素, 提出预防和控制事故的建议, 内容包括人群流行病学调查 危害因素调查和实验室检验三个方面 为指导和规范全国食品安全事故流行病学调查工作, 卫生部办公厅于 2012 年 6 月 7 日印发了 食品安全事故流行病学调查技术指南 (2012 版 ) [2] 这些法律规范和具体的技术指南的发布实施, 对疾控系统进行食品安全事故调查处置工作提出了具体要求 现场流行病学调查中最重要的内容是规范的人群流行病学调查和食品卫生学调查 人群流行病学调查能够提供病例的临床表现和流行病学分布特征, 帮助调查人员对致病因子的范围 可疑餐次和可疑食品做出初步判断 而本次调查结果显示仅 5.9% 的报告完整地描述了事件人群流行病学调查, 仅 21%(12/58) 的事件开展了分析性流行病学调查, 提示食品安全事件调查中人群流行病学调查不够细致深入, 报告也不全面 欠规范 食物中毒事件中规范 完整的食品卫生学调查能提供可疑食品污染来源 途径及其影响因素, 为查明事故的原因 采取预防控制措施提供依据 而本次调查中仅 2.9% 的报告完整地描述了食品卫生学调查, 提示食品卫生学调查是基层疾控机构在食品安全事件调查中最为薄弱的环节, 急需加强该方面的工作 本次调查是通过调查报告的内容反映调查质量 由于很多调查报告为行政报告形式, 因此某些调查内容有可能未在报告中完整体现, 从而导致某些评价指标的完成比例低于实际情况 本次调查仅是初步探索性分析, 关于疾控机构在食品安全事故调查中存在的问题, 需要开展更深入的调查分析 规范的食品安全事故调查, 是查明事件原因的根本保证 因此, 建议加强对基层人员食品安全事故现场流行病学调查能力的培训, 特别是加强在调查步骤 调查内容以及调查报告撰写和结果表达的规范性培训, 以提高食品安全事故的调查质量, 预防和控制食品安全事故的发生 CFETP 11: 张恒指导老师 : 黄琼李剑森马会来 致谢感谢广东省 CDC 食品与营养安全所对本次调查的大力支持, 感谢邓小玲 梁骏华等老师的指导! 感谢张丽杰老师的宝贵建议! 参考文献 [1] [2] 年第二期 ( 总第七十五期 ) 第 11 页

12 重要信息 2014 年 1 月 20 日, 中华医学会公共卫生分会举办了 2013 年十大公共卫生热点评选暨媒体沟通会 经来自 40 余个主流媒体的记者们投票, 评选出 2013 年度媒体关注的中国公共卫生十大新闻热点如下 : 1. 质疑乙肝疫苗接种致死事件的风波 2. 中国东部地区大范围长时间雾霾天气, 公众健康受到严重威胁 3. 国务院出台了严格治理大气污染的国十条 4. 中国发生人感染 H7N9 禽流感疫情 5. 我国正式实施 精神卫生法 6. 方舟子和崔永元就转基因食品安全性展开激烈争论 7. 中共中央办公厅和国务院办公厅要求领导干部带头在公共场所禁烟 8. 中国政府签署 烟草控制框架公约 十周年, 控烟效果和进展受质疑 9. 媒体回顾非典疫情情景, 热议中国公共卫生进步 10. 美国塔夫茨大学就在中国开展 黄金大米 试验致歉 正在开展的调查 1 月 2 日江苏省苏州市某小学聚集性发热伴呕吐疫情调查和处理 1 月 14 日广东省活禽经营和批发市场对人感染 H7N9 禽流感传播的危险因素研究 编辑委员会 负责人 曾光 编委曾光罗会明施国庆 马会来申涛刘慧慧 裴迎新张亚利张丽杰 ( 常务 ) 特约审稿专家李辉 执行编辑 张亚利 2014 年第二期 ( 总第七十五期 ) 第 12 页

13 China Field Epidemiology Report China h Field Epidemiology Report 2014 年第三期 ( 总第七十六期 ) 2014 年 2 月 14 日发行 本期焦点 : 湖南省某农村中学一起伤寒暴发调查 内容提要 2013 年 6 7 月, 湖南省某农村中学发生一起伤寒暴发疫情, 共 87 例病例 其中 86 例为住宿学生, 住宿生罹患率为 8.6%; 另 1 例为学校食堂泔水回收临时工 调查结果提示学校自备水井受污染后未经消毒而直接饮用是导致本次暴发的主要原因 本次调查提示一系列该校自备井水的卫生学隐患, 包括水源井周围存在污染源 供水系统没有日常消毒 学校不提供开水和学生饮用生水等 建议加强对学校饮水卫生的监督和检测, 定期消毒井水, 给学生提供开水, 以降低伤寒等介水肠道传染病在学校暴发的风险 2013 年 6 月 19 日, 湖南省某医院向 Y 市 L 区 CDC 电话报告该区 S 镇中学有 3 例疑似伤寒病例 6 月 20 日,L 区 CDC 赴该中学进行现场调查和处置, 并于 6 月 25 日将该起暴发上报至 突发公共卫生事件报告管理信息系统 6 月 日,Y 市 CDC 和湖南省 CDC 先后派员赶赴现场, 经初步调查认为暴发与食堂就餐有关 为进一步查明暴发的传播途径和危险因素, 采取有效防控措施, 防止类似疫情的暴发,CFETP 学员于 7 月 2 9 日赶赴该中学开展本次调查 本次调查的疑似病例定义为 2013 年 5 月 19 日至 7 月 20 日,S 镇中学的学生 教职工及其家属至少出现下列一项者 :(1) 持续或反复发热 (>37.5 )3 天或以上 ;(2) 发热 (>37.5 ) 并伴有表情淡漠 相对缓脉 玫瑰疹 肝脾肿大等任何一项症状 可能病例定义为 疑似病例具有下列条件之一者 :(1) 嗜酸性粒细胞减少或消失, 白细胞总数正常或低下 ;(2) 肥达反应 O 抗体凝集效价 1:80, H 抗体凝集效价 1:160 确诊病例定义为 疑似或可能病例的血或粪便标本分离出伤寒沙门菌者 通过查阅 Y 市 2 家市级医疗机构 S 镇卫生院 S 镇中学附近 6 家村卫生室的门诊记录, 查阅该校学生因病缺勤记录, 及在传染病网络直报信息系统中查找 S 镇中学及周边社区病例, 共搜索到 87 例病例 ( 疑似病例 2 例 可能病例 63 例 确诊病例 22 例 ), 其中 86 例为学生 1 例为食堂泔水回收工人 ( 临时工 ), 无教师和职工病例 病例主要临床表现包括发热 (100%) 畏寒(66%) 头痛(43%) 相对缓脉 (42%) 头晕(38%) 等, 少数出现腹痛 (7%) 腹泻(5%) 和便秘 (1%), 无病例出现肠穿孔 肠出血等重症表现 2014 年第三期 ( 总第七十六期 ) 第 13 页

14 首发病例发病于 5 月 25 日, 第 2 例病例发病于 6 月 6 日, 这两例病例均为临床诊断病例 自 6 月 12 日起病例数逐渐增多, 在 6 月 日形成一个高峰期, 并于 6 月 日达到最高峰 ( 两天内发病 16 例 ), 之后病例数开始下降, 至 7 月 6 日为末例病例 首末病例间隔 28 天, 提示为点源暴露模式 ( 图 1) 根据伤寒发病的潜伏期最短 3 天 中位数 14 天, 以及本次疫情主要病例部分首例为 6 月 12 日 中位病例发病日期为 6 月 23 日, 推算本次疫情可能的暴露时间为 6 月 9 日左右 当地 6 月 7 10 日连续有降雨, 日降雨量最高达 78mm 病例数 病例数降雨量 对学生和教职工预防性服药 对食堂和饮水进行消毒 放假 降雨量 (mm) 图 3 水口山镇伤寒暴发病例发病时间曲线 去掉社区和泔水病例, 不分确诊 临床, 放假修改 发病时间 图 年湖南省 S 镇中学伤寒暴发流行曲线 ( 间隔 2 天 ) 86 例学生病例均为住宿生 住宿生罹患率为 8.6%(86/1000), 走读生罹患率为 0%(0/41), 二者存在统计学差异 (Fisher exact P=0.043) 使用 Smith and Pike 聚集性软件分析病例的宿舍聚集性, 结果显示病例不存在宿舍聚集性 (χ 2 =2.32, P>0.05) 该校为寄宿初中学校, 仅有 1 个食堂, 提供住宿学生和部分教师早中晚三餐, 走读生极少在学校吃饭 44 名在食堂就餐的教师罹患率为 0%(0/44), 与住宿生罹患率存在统计学差异 (Fisher exact P=0.044); 另外有 22 名食堂从业人员也在食堂就餐, 无病例出现, 提示食堂就餐导致暴发的可能性较小 学校有一个小卖部, 仅销售包装食品, 不提供散装食品 包装食品在社区其他小卖部中也有销售, 但社区居民中病例无明显增加, 提示小卖部食品导致暴发的可能性也较小 2014 年第三期 ( 总第七十六期 ) 第 14 页

15 该校水源供应为自备井水供水系统, 学校不提供开水和桶装水, 学生平时均喝生水 另外, 部分学生自购瓶装水饮用, 瓶装水为商售食品, 在社区中很多市场店铺中均有销售 访谈学校教师, 其中 90%(82/91) 自烧开水喝, 无一人发病, 罹患率明显低于喝井水的住宿生 (Fisher exact P=0.0017); 另外食堂人员主要饮开水, 均无病例发生 对回收泔水的临时工病例进行访谈, 发现该病例平时无饮用生水习惯, 唯一的一次生水暴露史为 6 月 8 日在学校食堂食用午餐时用生水 ( 约 ml) 泡饭吃 以上提示直接饮用学校自备井水造成暴发的可能性较大 为验证假设, 开展了病例对照研究 选择可能病例和确诊病例共 74 例为病例组 ; 在病例同班级按照 1:2 的比例随机选择无任何症状的健康住宿学生为对照组 因所有学生均饮用生水, 因此本研究中比较病例组和对照组饮用生水的频次 分析结果显示, 饮用生水次数越多发病风险越高, 呈现剂量反应关系 ( 趋势 χ 2 =9.1, P<0.01) 详见表 1 表 年湖南省 S 镇中学伤寒暴发病例对照研究分析结果 暴露因素 暴露人数 暴露率 (%) OR MH 95%CI 病例 (n=74) 对照 (n=140) 病例 对照 每日饮用生水频次 1 次 ref 2 3 次 次 该校自备水井建于 2003 年, 井深 8 米, 为浅表井水 井口上建有一水泥平房, 可阻挡外界的污物从井盖流入 该井位于学校围墙外 1 公里的菜地中, 井壁地下 1 米为水泥涂抹 水源井一侧紧邻菜地沟渠 (0.5m), 沟渠用于浇水和菜地的排水 ; 另一侧 10 米左右有一条河 井水抽水后经一管道泵至食堂旁边的水箱, 管道在地上, 距地面 3 5 米, 水箱上连有 个水龙头直接供应学生洗漱 刷饭盒 饮用 ; 水箱水再通过管道上送至水塔 ( 离地面约 20 米 ), 水塔水经管道供应教学楼 食堂以及教师宿舍楼用水 供水系统图详见图 2 整个供水管网无定期规范消毒处理, 无水质检测报告 访谈发现学校附近农民通常在周末的时候从学校厕所挑粪便浇菜地 本次疫情的可能暴露日期为 6 月 9 日左右 ( 周末 ), 而那个周末当地有较大降雨, 考虑可能是下雨时雨水冲刷菜地导致粪便流入沟渠水, 进而渗透至水井导致污染 学校厕所位于操场北面, 未曾发生过漫出情况, 而且距离水源井有 3 公里, 因此由厕所导致水井污染的可能性较小 2014 年第三期 ( 总第七十六期 ) 第 15 页

16 400 米 图 2 湖南省 S 镇中学供水系统示意图 对所有食堂从业人员进行了两次便培养均为阴性 6 月 20 日和 25 日采集水井水 管道末梢水 食品样本 社区中散发报告的伤寒病例家的水井水样本以及食堂从业人员的粪便样本, 进行沙门菌培养, 均未检出 6 月 20 日采集的水源水及末梢水菌落总数和总大肠菌群均超过生活饮用水卫生标准, 沙门氏菌未检出, 详见表 2 对早期发病 3 例病例 ( 发病时间为 6 月 日 ) 粪便标本中培养出来的伤寒沙门菌进行脉冲场凝胶电泳 (PFGE) 分型, 图谱完全相同 表 2 湖南省 S 镇中学水质微生物检测结果 样品来源 菌落总数 (CFU/ml) 总大肠菌群 (MPN/100ml) 耐热大肠菌群 (MPN/100ml) 大肠埃希菌 (MPN/100ml) 沙门氏菌 (MPN/100ml) 水源水 未检出未检出未检出 末梢水 未检出未检出未检出 2014 年第三期 ( 总第七十六期 ) 第 16 页

17 评论 本次疫情为某农村中学发生的一起水型伤寒暴发, 病例主要为住宿学生, 住宿生罹患 率为 8.6% 流行病学调查和环境卫生学调查提示可能原因为学校自备水井受到伤寒沙门 菌污染且未做消毒及学生饮用生水所致 调查的局限性是回收泔水的特殊病例为临床诊断病例, 未做血培养, 未能做此特殊病例与学生病例的同源性鉴定 ; 未在水源水或末梢水检测中分离到伤寒沙门菌 伤寒的潜伏期较长, 范围为 3 60 天, 平均 8 14 天 ; 其传染期为细菌在肠道排泄物中持续存在的时间, 通常从发病第 1 周至恢复期 ; 因伤寒沙门菌系胞内寄生菌, 抗菌治疗至少需 2 3 周, 并有严格的出院标准 [1] 本次调查中发现多名病例有在医疗机构经短暂治疗症状好转后马上出院继续到校学习的情况, 特别是首发病例多次反复发热经不规范治疗后继续到校学习, 从而成为本次暴发的传染源之一 因此, 加强伤寒和副伤寒防治知识的宣传, 医疗机构严格履行传染病病例规范隔离治疗的要求, 学校严格掌握学生传染病病愈返校复课的时间, 对于控制疫情的蔓延和扩散具有重要意义 伤寒主要通过被病人和携带者粪便 尿液污染的食物和水传播 因此暴发疫情容易发 [2] 生在农村等饮水和食品卫生条件较差的地方 高金霞等对我国大陆地区 年伤寒和副伤寒暴发的危险因素分析发现, 水源型暴发占 53%, 其次为食源型 (31%) 陶沁等 [3] 对贵州省 年伤寒和副伤寒暴发疫情的分析发现 65% 的暴发疫情是由于不安全用水引起的 因此介水传播已成为伤寒 副伤寒暴发的主要方式 WHO [4] 提出, 供水水质的良好改善可以使腹泻患病率降低 6% 25% 20 世纪初, 通过提供安全卫生的饮用水和有效的粪便 污水处理系统, 伤寒和副伤寒在欧洲和北美已得到有效的控制, 并持续保持很低水平 [5] 因此, 环境卫生的改善和卫生设施的不断提高, 是最终控制伤寒 副伤寒发病率处于低水平的根本举措 本次调查再次暴露出农村学校自备水源井的卫生安全问题 许多学校自备供水系统的水源井离污染源 ( 如厕所 化粪池 排污沟 污水口等 ) 很近, 而且水井位置偏低, 下雨时可能因雨水冲刷而被污染 ; 另外, 很多水源水在抽至学校水塔前未经任何消毒处理 因此很多病原 ( 如甲肝 菌痢 伤寒和副伤寒沙门菌及诺如病毒等 ) 导致的水源性暴发经常发生 2013 年环境保护部公布了 农村饮用水水源地环境保护技术指南 (HJ ), 其中明确规定地下水水源防护区范围应大于井的影响半径且不小于 30 米, 而本次疫情中学校自备井就处在粪便浇灌的菜地中, 极易造成水源的污染 因此, 建议加强对学校饮用水卫生的监督检查, 自备水源的学校严格做好水源的卫生管理, 并定期消毒和监测水质, 尽可能给学生提供开水, 以降低伤寒等介水肠道传染病在学校暴发的风险 CFETP 11: 孙军玲周航指导老师 : 马会来张静余宏杰 2014 年第三期 ( 总第七十六期 ) 第 17 页

18 致谢 感谢湖南省 CDC 永州市 CDC 零陵区 CDC 对本调查的大力支持 ; 感谢施国庆 张 丽杰等老师的悉心指导 参考文献 [1] 卫生部疾病防治控制局, 中国疾病预防控制中心. 伤寒 副伤寒防治手册. 北京 : 人民卫生出版社, [2] 高金霞, 张静 年中国大陆地区伤寒 副伤寒暴发疫情流行特征及危险因素分析. 疾病监测, 2008; 23(11): [3] 陶沁, 何平, 谢阳, 等. 贵州省 1951~2001 年伤寒 副伤寒流行原因分析. 中国公共卫生, 2003; 19(9): [4] [5] Cutler D, Miller G. The role of public health improvements in health advances: the twentieth-century United States. Demography, 2005; 42(1): 正在开展的调查 1 月 15 日浙江省疑似人传人 H7N9 禽流感病例调查 编辑委员会 负责人 曾光 编委 曾光 罗会明 施国庆 马会来 申涛 刘慧慧 裴迎新 张亚利 张丽杰 ( 常务 ) 特约审稿专家李辉 执行编辑 张亚利 2014 年第三期 ( 总第七十六期 ) 第 18 页

19 China Field Epidemiology Report China h Field Epidemiology Report 2014 年第四期 ( 总第七十七期 ) 2014 年 2 月 28 日发行 本期焦点 : 西南某省 X 村一起人间皮肤炭疽暴发的调查 内容提要 2013 年 5 月末, 西南某省 X 村发生一起人间皮肤炭疽疫情, 共 5 例病例 发生原因为村民在死马搬运 剖剐和洗切加工过程中被感染所致 共有 9 人参加死马的处理, 罹患率为 56% 调查组对 26 份消毒后的剖剐地土壤标本进行检测,15% 的标本中仍能分离出炭疽杆菌 炭疽杆菌芽孢对外界抵抗力强, 可在土壤中长期存活 因此在炭疽疫情处置时, 对疫点的消毒是非常重要的工作 卫生部发行的 炭疽防治手册 和农业部 炭疽防治技术规范 (2008 年 ) 中均明确规定了对疫点的消毒方法 但是本次疫情中发现当地对剖剐地消毒不到位, 消毒后的剖剐地土壤标本中仍能分离出炭疽杆菌, 为日后炭疽疫情的发生留下隐患 因此, 建议疾控机构和动物疫病防治机构应严格执行有关技术规范, 做好疫点的终末消毒, 分别消毒病人和病死畜污染环境, 做好炭疽动物的无害化处理, 并对消毒效果进行实验室评价, 经动物防疫监督机构审验合格后方可解除疫点 疫区 2013 年 5 月 27 日至 6 月 3 日期间, 西南某省 X 村陆续有 5 名村民出现皮肤炭疽痈, 自行草药治疗无效 6 月 3 日有 2 例患者前往村卫生室就诊, 另外 3 例患者于 6 月 4 日到乡卫生院就诊 乡镇卫生院医生了解到病例有病死马接触史, 怀疑皮肤炭疽, 立即报告县 CDC, 县 CDC 经初步调查核实后上报州 CDC 和省 CDC 为核实疫情, 查找发生原因, 分析感染途径及来源, 采取防控措施并评价疫源地消毒效果, 省 州和县 CDC 专业人员于 6 月 4 赴现场开展调查 本次调查的疑似病例定义为 2013 年 5 月 25 日至 6 月 4 日期间,X 村民中出现皮肤炭疽痈 ( 依次发生红斑 丘疹 水疱 肿胀 溃疡性黑色焦痂 ) 者 ; 确诊病例定义为疑似病例中皮肤炭疽痈组织液分离培养炭疽杆菌阳性者 调查组通过入村走访病家, 并到村卫生室 乡镇卫生院和县医院搜集病例 此外, 通过与乡政府 乡卫生院 县 CDC 及县畜牧局沟通, 了解该村的基本情况 村民的生活饮食习惯和畜间疫情情况等 共搜索到 5 例病例, 均为西南某省 X 村大沙土组村民 病例分布于 4 个家庭, 均为农民 ; 男性 4 例, 女性 1 例 ; 最小年龄 38 岁, 最大年龄 69 岁 病例集中出现在 5 月 27 日 2014 年第四期 ( 总第七十七期 ) 第 19 页

20 和 28 日 ( 图 1) 病例的主要临床表现为手 前臂等暴露部位皮肤出现红斑 丘疹 水疱, 周围组织肿胀 浸润, 中央坏死形成溃疡性黑色焦痂, 周围皮肤肿胀, 疼痛不显著 病例炭疽痈具体发生部位为左手腕部桡侧 1 例, 右手手背及小手指 1 例, 左上肢前臂近腕处背面 1 例, 左上肢前臂手腕前侧 1 例 ( 被切引流 ), 双上肢前臂及左手背 1 例 图 年 5 月西南某省 X 村一起人间皮肤炭疽暴发的流行曲线 5 例病例均参加过该村 25 日的死马处理 经调查,5 月 25 日下午, 该村村民王某家一匹马突然死亡, 马死后腹胀, 未见口鼻和肛门流血, 颈部放血不凝固 主人请村民将死马搬运到房后 20 米处一荒草坪进行剖剐, 然后进行洗切加工并食用 共 9 人参与了死马处理过程, 且均食用了马肉 ; 其中 5 人发病, 罹患率为 56% 除去当日下午食用的马肉外, 其余约 100 斤马肉全部卖给附近 57 名村民, 其中有 45 人仅食用了马肉 12 人在家洗切加工并食用马肉, 但均无人发病, 罹患率为 0% 根据病例接触死马的时间, 计算本次疫情炭疽的潜伏期中位数为 2 天 ( 范围为 2 3 天 ) 9 例参与死马处理者的暴露方式包括搬运 剖剐或洗切,5 例病例的暴露方式包括搬运 剖剐以及洗切加工 ( 表 1) 在整个死马处理过程中, 参与者均无任何防护 2014 年第四期 ( 总第七十七期 ) 第 20 页

21 表 年 5 月西南某省 X 村一起皮肤炭疽暴发中 9 名参与死马处理者的暴露方式 暴露方式 人数 病例数 罹患率 (%) 搬运 + 剖剐 + 洗切 搬运 + 剖剐 洗切 搬运 + 洗切 剖剐 + 洗切 搬运 合计 该村辖 9 个自然寨, 共 30 户约 150 人, 村民有剖食病死牲畜的习惯 该村共饲养大 牲畜约 35 只 ( 牛 15 头和马 20 匹 ), 均为放养 访谈防疫人员得知该村比邻的村组 2009 年 曾发生过一起疑似人间皮肤炭疽疫情 ( 共报告 4 例 ), 两村为同草场放养 该村近年来未开 展畜间预防接种工作, 近期未新买入牲畜 疫情发生后, 当地政府成立多部门 ( 畜牧 卫生等 ) 防控领导小组, 制定应急处置方案 医疗卫生部门对密切接触者进行调查登记和医学观察, 于县人民医院对现症病人进行隔离 和抗菌治疗, 对病家及洗切加工场所使用漂白粉上清液喷洒消毒, 对村民进行健康教育宣 传, 严禁剥食不明原因病死畜 畜牧兽医部门对疫情周边村寨的大牲畜开展了炭疽疫苗应 急接种, 对病死马圈舍及剖剐地用 20% 漂白粉上清液浸润消毒, 对当地农贸市场交易的牲 畜及马肉进行了检疫, 防止疫区病畜和疫肉流出, 追查部分剖剐的病死马马肉, 对剖剐残 余物和追查物进行了焚烧深埋处理 无后续疫情再发生 调查组采集了 4 例病人皮肤病灶组织液标本, 其中 1 例检出炭疽杆菌 采集了消毒后 剖剐地土壤标本 26 份, 其中 4 份 (15%) 检出炭疽杆菌 本次分离的 5 株炭疽杆菌用多位点 [1] 可变数量串联重复序列分析 (MLVA-8) 技术分型鉴定, 其遗传相似度 100% 调查组查 看消毒后的剖剐地, 发现剖剐地土壤未能被 20% 漂白粉上清液完全渗透 表 年 5 月西南某省 X 村炭疽疫情标本采集及炭疽杆菌检出情况标本名称采集单位采集时间标本份数检出菌株数检出率 (%) 皮肤病灶组织液县 CDC 6 月 4 日 消毒后剖剐地土壤县 CDC 和省 CDC 6 月 5 11 日 评论 2013 年 5 月, 西南某省 X 村发生一起人间皮肤炭疽疫情, 共 5 例病例 发生原因为 2014 年第四期 ( 总第七十七期 ) 第 21 页

22 村民在死马搬运 剖剐和洗切加工过程中被感染所致 共有 9 人参加死马的处理, 罹患率为 56% 但由于调查时距接触死马时间较长, 病例未能回忆出是否有伤口 炭疽是由炭疽杆菌 (Bacillus anthracis) 引起的人兽共患的急性传染病, 对农业和人类健康的危害严重 [2] 炭疽杆菌能够在极端生存状态下形成芽孢, 因此炭疽全球性存在, 不可消除 [3] 炭疽杆菌可导致人类和家畜发生严重疾病, 多以散发病例和局部暴发为主 [4] 本次疫情为一起人间皮肤炭疽暴发 在马匹死亡时, 村民未向畜牧部门报告, 不舍得丢弃病死畜, 也不知道如何正确处置病死畜, 故在无任何防护措施的情况下对死马进行搬运 剖剐及洗切加工, 从而导致感染和发病 本次疫情的原因与既往文献报告的人间炭疽暴发原因类似 [4 7] 因此, 要加强宣传教育, 告诉村民 不宰杀 不剖剐 不食用病死牲畜, 发现不明原因死亡的病死牲畜要立即报告当地畜牧部门, 强化提高村民防病意识和能力 本次调查中发现直接参与死马处理 ( 如搬运 剖剐和洗切等 ) 的村民罹患率较高 ; 而购买分割好的马肉的 57 名附近村民中,12 人在家中洗切和食用马肉 45 人仅食用了马肉, 均无人发病 类似情况在人感染猪链球菌疫情中也有过报道 [8] ( 接受病死猪肉并进行洗切加工和食用的 140 名村民无一人发病 ) 周围村民购买或接受了分割好的肉, 在家中进行洗切和食用, 但无人发病, 其原因可能是因为在屠宰现场的洗切工作量和购买肉后在家中进行洗切的工作量不一样 屠宰现场中为整只马, 需要洗切的肉量较大 洗切时间较长, 与村民在家中洗切小量的肉相比, 被刀割伤碰伤的机会可能更大 ; 而且屠宰时肉类的血液量也比屠宰后分割好的肉类含血量多, 因此感染的机会可能增加 今后研究中可进一步收集屠宰现场的洗切量及肉类带血情况等信息, 以进一步探究其原因 炭疽芽孢对外界抵抗力强, 可在土壤中长期存活 [9] 因此在炭疽疫情处置时, 对疫点的消毒是非常重要的工作, 卫生部发行的 炭疽防治手册 和农业部 炭疽防治技术规范 (2008 年 ) 中均明确规定了对疫点的消毒方法 但是本次疫情中调查组发现消毒后的剖剐地土壤未能被 20% 漂白粉上清液完全渗透, 采集的土壤标本中仍能分离出炭疽杆菌, 提示当地对剖剐地消毒不到位的问题 如果被污染土壤中的炭疽芽孢未被彻底杀灭, 则为日后炭疽疫情的发生留下隐患 因此, 建议疾控机构和动物疫病防治机构应严格执行有关技术规范, 做好疫点的终末消毒, 分别消毒病人和病死畜污染环境, 做好炭疽动物的无害化处理, 并对消毒效果进行实验室评价, 经动物防疫监督机构审验合格后方可解除疫点 / 疫区 CFETP 11: 姚光海 指导老师 : 邹志霆刘慧慧 致谢感谢黔南州 CDC 瓮安县 CDC 对本调查的大力支持 感谢省 CDC 其他参与调查及实验的相关人员 2014 年第四期 ( 总第七十七期 ) 第 22 页

23 参考文献 [1] Keim P, Price LB, Klevytska AM, et al. Multiple-locus variable-number tandem repeat analysis reveals genetic relationships within Bacillus anthracis. J Bacteriol, 2000; 182(10): [2] 王秉翔, Smith KL, Keys C, 等. 中国的炭疽杆菌 DNA 分型及其地理分布. 微生物学免疫学进展, 2002; 30(1): [3] Little SF, Webster WM, Fisher DE. Monoclonal antibodies directed against protective antigen of Bacillus anthracis enhance lethal toxin activity in vivo. FEMS Immunol Med Microbiol, 2011; 62(1): [4] 何君, 苏裕心, 王争强, 等. 一起突发炭疽疫情的诊断和病原的分离鉴定. 军事医学科学院院刊, 2006; 30(1): [5] 陶沁, 潘家秀, 谢阳. 贵州省炭疽流行特征及爆发原因分析. 中华流行病学杂志, 2001; 22(5): [6] 孙正勇, 唐光鹏, 王胜华, 等. 1 起炭疽疫情的流行病学调查报告. 医学动物防制, 2012; 28(2): [7] 邹志霆, 陶沁, 何平. 贵州省 年炭疽流行特征及暴发流行原因分析. 医学动物防制, 2005; 21(2): [8] 祝小平, 刘学成, 罗隆泽, 等. 四川省人感染猪链球菌病原因调查. 预防医学情报杂志, 2005; 21(4): [9] 姚光海, 王丹, 郭军, 等. 一起人畜炭疽疫情的现场处置及消毒效果评价. 中华流行病学杂志, 2013; 34(1): 重要信息 CFETP 12 期学员刘波和黄永的摘要入选美国第 63 届 EIS 会议的 2014 国际之夜 其中刘波的摘要为口头报告, 题目是 2013 年中国甲型 H7N9 流感危险因素 ; 黄永的摘要为海报展示, 题目是 2013 年中国江苏人感染甲型 H7N9 禽流感的可能长潜伏期 美国第 63 届 EIS 会议将于 2014 年 4 月 28 日至 5 月 2 日在美国乔治亚州的亚特兰大举办 2014 年第四期 ( 总第七十七期 ) 第 23 页

24 编辑委员会 负责人 曾光 编委曾光罗会明施国庆 马会来申涛刘慧慧 裴迎新张亚利张丽杰 ( 常务 ) 特约审稿专家李辉 殷文武 执行编辑 张亚利 2014 年第四期 ( 总第七十七期 ) 第 24 页

25 China Field Epidemiology Report China h Field Epidemiology Report 2014 年第五期 ( 总第七十八期 ) 2014 年 3 月 15 日发行 本期焦点 : 北京市四区县中学校外售烟现状调查 内容提要 2013 年 11 月, 北京市朝阳区现场流行病学高级研修班学员对北京市四县区的 87 所中学校门外百米范围内的卷烟零售点情况进行调查, 结果显示 58 所 (67%) 学校校门外百米范围内存在卷烟零售点, 共计 128 家 这些卷烟零售点中, 仅 52% 悬挂烟草专卖零售许可证,38% 张贴 禁止向未成年人售烟 标识,32% 的店主知道学校门外百米范围内禁止售烟的规定,81% 并不拒绝向学生调查员售烟 本次调查表明北京市四县区中学校门外百米范围内违规设立卷烟零售点的现象普遍, 而且这些违规设立的零售点仍能从烟草专卖渠道获得烟草供应, 营业不受任何影响 多数零售点未挂有 禁止向未成年人售烟 标识, 即使悬挂了也形同虚设, 大多仍向未成年人出售卷烟 为了认真落实 中华人民共和国未成年人保护法 有关 禁止向未成年人出售烟酒 的法律条款, 我们已经向北京市政府提出了针对性建议 预防青少年吸烟是我国保障未成年人健康的重要举措之一 有资料显示, 青少年对烟草获得的途径越容易, 其吸烟的可能性会增加 2.5 倍 ; 与此相反, 如果有效限制青少年获得烟草的机会则可使他们吸烟的可能性大大降低 ; 暴露于促烟宣传的环境是显著影响青少年学生吸烟行为的因素 [1,2] 青少年在学校附近购买卷烟是其获得烟草的主要途径之一 我国颁布了多部法律法规以保障青少年健康 2001 年国家烟草专卖局规定 所有取得烟草专卖许可证的企业或个人都必须在经营场所柜台醒目处摆放 禁止中小学生吸烟, 不向未成年人售烟 的警示牌, 并自觉做到不向未成年人出售卷烟 2007 年修订的 中华人民共和国未成年人保护法 中明确规定 禁止向未成年人出售烟酒 北京市在 2006 年 5 月由北京市烟草专卖局颁布并实施的 北京市卷烟零售点合理布局标准 中也规定 禁止在中小学校 幼儿园 少年或儿童中心 ( 站 点 ) 内部及门口 100 米内设立卷烟零售点 为了解这些法律法规的执行现状,2013 年 11 月, 北京市朝阳区现场流行病学高级研修班学员对北京市东城区 朝阳区 怀柔区和密云县四县区的中学校门外百米范围内的卷烟零售点进行现况调查, 为政府提供控烟建议和理论依据 本次调查的 中学 是指普通中学和职业高中 ; 学校门外百米范围内 是指以校门为圆心 半径 100 米范围内的校外区域 根据公式 N=Z 2 (P (1 P))/E 2 ( 其中 Z=1.96;P 为 2014 年第五期 ( 总第七十八期 ) 第 25 页

26 校门外 100 米范围内存在售烟点的学校比例, 根据预调查估计为 0.724;E 为容许误差, 本次调查设定为 0.10) 估算样本量为 77, 考虑 10% 的无应答率确定本次调查样本量为 87 调查组采用 PPS 抽样方法从四县区中学名单中随机抽取学校 在调查过程中, 调查员身着中学校服扮成学生身份或者招募学生志愿者到学校门外百米范围内卷烟零售点购烟, 以检查零售点对未成年人购买卷烟的反应 同时对被调查学校门外百米范围内香烟零售点的数量及类型 售烟点是否悬挂烟草专卖零售许可证 是否张贴禁止向未成年人售烟标识等情况进行观察 调查员与零售点店主进行访谈, 了解他们对校门外百米范围内禁售卷烟政策的知晓情况以及获取该信息的途径 在调查的 87 所中学中, 共有 58 所 (67%) 学校校门外百米范围内存在卷烟零售点 四县区学校校门外存在卷烟零售点的比例分别为朝阳区 72% 密云县 67% 东城区 65% 怀柔区 50%, 四县区间无统计学差异 (Fisher 精确概率法 P>0.05) 初中部 高中部 初高中部和职业高中四种不同类型学校校门外有售烟点的比例也无显著差异 (Fisher 精确概率法 P>0.05) 详见表 1 表 年北京市四县区 87 所不同类型中学校门外百米范围内 卷烟零售点的设立情况 学校特征 调查数量 校门外百米范围内存在卷烟零售点的 Fisher 精确概率法 P 值 中学数量及比例 (%) 所处区县东城区 (65) >0.05 朝阳区 (72) 怀柔区 10 5 (50) 密云县 (67) 学校类别初中部 (66) >0.05 高中部 (83) 初高中部 (58) 职业高中 9 5 (56) 这 58 所中学校门外百米范围内共有卷烟零售点 128 家 其中, 朝阳区 58 家 东城区 34 家 密云县 29 家 怀柔区 7 家 卷烟零售点的类型以小卖店为主 (71 家, 55%) 其次为超市 (27 家, 21%) 烟草专卖点(22 家, 17%) 临时早点铺(5 家, 3.9%) 和商场 (3 家, 2.3%) 128 家卷烟零售点中, 共有 104 家向学生调查员售烟, 售烟比例高达 81% 四个县区 2014 年第五期 ( 总第七十八期 ) 第 26 页

27 中, 向学生调查员售烟比例最高的为东城区 (100%), 其次是怀柔区 86% 朝阳区 78% 密云县 66% 四种类型的学校中, 职业高中校外百米范围内存在卷烟零售点的比例最高 (100%); 其次是高中部 97% 初高中部 84%; 初中部相对最低, 但也达到 65% 详见表 家卷烟零售点中, 仅有 66 家 (52%) 悬挂烟草专卖零售许可证 这 66 家悬挂许可证的零售点向学生调查员售烟的比例达 65%(43/66), 低于未悬挂许可证的卷烟零售点向学生调查员售烟的比例 (98%, 61/62)(Fisher 精确概率法 P<0.001) 128 家卷烟零售点中, 仅 49 家 (38%) 张贴 禁止向未成年人售烟 的标识 这 49 家张贴禁售标识的零售点向学生调查员售烟的比例达 78%(38/49), 与未张贴标识的 79 家售烟点向学生调查员售烟的比例 (84%, 66/79) 无统计学差异 (Fisher 精确概率法 P>0.05) 表 年北京市四县区中学校门外百米范围内卷烟零售点向学生售烟 悬挂零售许可证及张贴禁售标识的情况 卷烟零售点特征 卷烟零售点数量及所占比例 (%) 总计 (n=128) 向学生售烟 (n=104) 未悬挂烟草专卖零售许可证 (n=62) 未张贴 禁止向未成年人售烟 标识 (n=79) 所处区县东城区 (100) 31 (91) 30 (88) 朝阳区 (78) 24 (41) 41 (71) 怀柔区 7 6 (86) 6 (86) 7 (100) 密云县 (66) 1 (3.4) 1 (3.4) 附近学校类别初中部 (65) 18 (35) 33 (65) 高中部 (97) 19 (51) 20 (54) 初高中部 (84) 22 (69) 21 (66) 职业高中 8 8 (100) 3 (38) 5 (63) 零售点类型烟草专卖店 (64) 5 (23) 15 (68) 商场 3 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 超市 (67) 5 (19) 11 (41) 小卖部 (94) 47 (66) 48 (68) 临时早点铺 5 5 (100) 5 (100) 5 (100) 2014 年第五期 ( 总第七十八期 ) 第 27 页

28 128 家卷烟零售点中, 仅有 41 家 (32%) 店主了解校门外百米范围内禁止售烟的规定 这些店主获知该规定的途径包括经同行告知 (54%) 从媒体获知(29%) 和从烟草局获知 (17%) 在这 41 家知晓该规定的卷烟零售点中, 仍有 66% 的零售点在向学生调查员销售香烟 104 家向学生调查员销售卷烟的零售点中,98%(102/104) 分布在校门外 60 米范围内, 最近者与校门的距离不足 5 米 评论 2013 年 11 月, 北京市朝阳区现场流行病学高级研修班学员对北京市四县区的 87 所中学校门外百米范围内的卷烟零售点情况进行调查, 结果显示 58 所 (67%) 学校校门外百米范围内存在卷烟零售点, 共计 128 家 这 128 家卷烟零售点中, 仅 52% 悬挂烟草专卖零售许可证,38% 张贴 禁止向未成年人售烟 标识,32% 的店主知道学校门外百米范围内禁止售烟的规定,81% 的卷烟零售点并不拒绝向学生调查员售烟且集中分布在校门外 60 米范围内 目前我国学生吸烟率有上升趋势 [3] 北京大学儿童青少年研究所的调查指出, 学生初次吸烟的平均年龄是 10.7 岁 ; 北京市中学生开始吸烟的平均年龄为 岁, 吸烟行为在初中和高中毕业年级学生中发生率最高, 且吸烟人群有向更小年龄层发展的趋势 [4,5] 本次调查表明, 北京市四县区中学校门外百米范围内设立卷烟零售点及零售点向学生调查员售烟的现象十分普遍 这些调查结果与 2001 年国家烟草专卖局规定 所有取得烟草专卖许可证的企业或个人都必须在经营场所柜台醒目处摆放 禁止中小学生吸烟, 不向未成年人售烟 的警示牌, 并自觉做到不向未成年人出售卷烟 和 2006 年 5 月北京市烟草专卖局颁布并实施的 北京市卷烟零售点合理布局标准 中 禁止在中小学校 幼儿园 少年或儿童中心 ( 站 点 ) 内部及门口 100 米内设立卷烟零售点 的规定严重不符 即使在悬挂烟草局颁发的烟草专卖零售许可证的零售点中, 向学生调查员售烟的比例也达到 65% 虽然北京市目前各区县烟草专卖局已将 北京市卷烟零售点合理布局标准 纳入烟草专卖零售许可证的办理条件中, 但本次调查数据提示应进一步加强实地考察, 确保烟草零售点的设立完全符合布局要求, 从而加大相关法律法规及标准的执行力度, 减少有法不依 有规不循的现象 本次调查显示, 张贴 禁止向未成年人售烟 标识的零售点中, 接近八成 (38/49) 并不拒绝向学生调查员售烟, 而且这一售烟比例与未张贴标识的零售点无统计学差异, 提示张贴禁售标识起不到应有的警示作用, 反映出卷烟零售点店主对相关法律法规的执行意识薄弱 本次调查表明, 北京市四县区中学校门外百米范围内违规设立卷烟零售点的现象普遍, 而且这些违规设立的零售点仍能从烟草专卖渠道获得烟草供应, 营业不受任何影响 大多数零售点并未张贴 禁止向未成年人售烟 标识, 即使张贴也形同虚设, 大多仍向未 2014 年第五期 ( 总第七十八期 ) 第 28 页

29 成年人出售卷烟 为认真落实 中华人民共和国未成年人保护法 有关 禁止向未成年人出售烟酒 的法律条款, 建议北京市政府开展如下工作 : 第一, 在全市范围开展违规向未成年人销售卷烟行为的调查 ; 第二, 责成北京市烟草专卖局认真落实 2006 年颁布的 北京市卷烟零售点合理布局标准 中有关 禁止在中小学校 幼儿园 少年或儿童中心 ( 站 点 ) 内部及门口 100 米内设立卷烟零售点 的规定, 监督在全市所有零售点张贴 禁止向未成年人出售卷烟 的标识, 对违规设点和违规销售的零售点立即查处, 停止其卷烟货源供应, 责令搬迁, 情节严重的要提请工商局取消其销售资格 ; 第三, 设立举报电话, 由教育和卫生行政部门 学校 共青团 街道办事处及家长 学生共同参与监督, 真正做到 校园内禁止吸烟, 校园外禁止售烟, 还未成年人一个轻松健康的学习和生活环境 ; 第四, 要求学校和家长加强对学生 不吸烟 不买烟 的教育, 号召学生远离烟草 从小做起 北京市朝阳区现场流行病学高级研修班学员 : 郭建欣 指导老师 : 王兆南张丽杰 致谢感谢北京市朝阳区现场流行病学高级研修班提供的调查机会 ; 感谢 CFETP 项目老师给予的悉心指导 ; 感谢曾光老师对本项调查的认可和指导 ; 感谢北京市朝阳区 CDC 吴钶和王晓宁 怀柔县 CDC 朱婷婷 密云县 CDC 王娅琼及朝阳区东坝医院刘春宇医生的无私奉献和辛苦努力 参考文献 [1] Arday DR, Klevens RM, Nelson DE, et al. Predictors of tobacco sales to minors. Prev Med, 1997; 26(1): [2] 季成叶, 陈天娇, 宋逸, 等. 中国城市大中学生吸烟现状分析. 中国学校卫生, 2009; 30(2): ,115. [3] 李爱兰, 黄悦勤, 王燕玲, 等. 我国青少年学生吸烟行为及其影响因素的初步分析. 中国公共卫生, 2001; 17(1): [4] 刘峥. 北京市中学生吸烟行为现状及其与多种危害健康行为的关系研究. 北京 : 中国疾病预防控制中心 ; [5] 弓立新. 吸烟是孩子产生问题行为的第一步 访林丹华. 少年儿童研究, 2007; (9): 年第五期 ( 总第七十八期 ) 第 29 页

30 正在开展的调查 2 月 1 日广西柳州一例人感染高致病性禽流感疫情调查 2 月 17 日山东省布鲁菌病流行状况及危险因素调查 2 月 20 日吉林省长春市首例人感染 H7N9 禽流感现场调查 2 月 20 日安徽省宣城市一例人感染 H7N9 禽流感病例的调查 2 月 24 日浙江省宁波市某县麻疹高发原因调查 编辑委员会 负责人 曾光 编委曾光罗会明施国庆 马会来申涛刘慧慧 裴迎新张亚利张丽杰 ( 常务 ) 执行编辑 张亚利 2014 年第五期 ( 总第七十八期 ) 第 30 页

31 China Field Epidemiology Report China h Field Epidemiology Report 2014 年第六期 ( 总第七十九期 ) 2014 年 3 月 31 日发行 本期焦点 : 江苏省人感染 H7N9 禽流感病毒危险因素调查 内容提要 2013 年 4 月 22 日至 5 月 14 日,CFETP 和江苏省 CDC 共同开展了人感染 H7N9 禽流感病毒危险因素的病例对照研究 研究结果显示, 直接接触禽类或鸟类 (OR=9.1, 95%CI: 1.6~51) 和患慢性疾病 (OR=6.0, 95%CI: 1.9~25) 增加发病的风险 本次研究发现直接接触禽类或鸟类能增加 H7N9 感染发病风险, 提示人类感染的 H7N9 流感病毒应来源于禽类 该结果有力地反驳了当前有人对 H7N9 病毒从禽传播到人 的科学性的质疑, 支持政府采取关闭活禽市场 停止活禽交易等措施降低人感染 H7N9 禽流感的风险 此外, 人感染 H7N9 禽流感疫情防控还应重点加强对患有慢性疾病人群的宣传教育, 使慢性病患者减少接触活禽及暴露于禽类相关环境中 自 2013 年 2 月以来, 中国华东部分地区先后发生不明原因重症肺炎病例, 病原体经分离鉴定确定为一种新的重配 H7N9 亚型禽流感病毒 [1] 截至 2013 年 10 月 31 日, 中国内地共报告 136 例人感染 H7N9 禽流感病例, 其中死亡 45 人 (33%) [2] 人感染 H7N9 禽流感暴发疫情引起全球广泛关注 已有流行病学调查资料显示, 大多数人感染 H7N9 禽流感病例有活禽的暴露史 [3] ; 另有研究报道病例的感染来源与活禽市场有关 [4,5] 但人感染 H7N9 禽流感的危险因素尚不明确, 需开展进一步的分析流行病学研究验证活禽或禽类相关环境的暴露是否与该病的发生存在关联, 以便采取有针对性的防控措施 因此,CFETP 学员在江苏省疾病预防控制中心的支持下, 于 2013 年 4 月 22 日至 5 月 14 日开展了人感染 H7N9 禽流感病毒危险因素调查 本次调查的病例为江苏省报告的人感染 H7N9 禽流感实验室确诊病例 由于病例人数较少且多为年龄较大的男性, 故按 1:4 比例匹配性别相同 年龄相近 ( 年龄相差 5 岁 ) 住址相近 ( 按同小区或自然村最邻近原则, 但如为亲戚则不纳入 ) 且在当地居住 3 个月或以上的社区人群作为对照, 排除调查前 2 周内曾出现发热 咳嗽或咽痛等急性呼吸道症状者, 并通过 H7N9 血清学检测排除隐性和既往感染者 调查员使用自行设计的问卷对病例和对照进行面对面访谈, 问卷内容主要包括人口学信息 ( 年龄 性别 文化程度和职业等 ) 健康状况 (BMI 基础疾患和服药史等) 吸烟 发病前 2 周内 ( 对照参照配对病例的发病时间 ) 直接接触禽类或鸟类的情况 禽类相关环境的暴露情况 与其他类似病人的接触情况和外 2014 年第六期 ( 总第七十九期 ) 第 31 页

32 出史等 直接接触禽类或鸟类是指在活禽市场或家中不采取任何防护措施进行禽类 ( 主要指鸡 鸭和鹅 ) 或鸟类 ( 主要指鸽子和鹌鹑 ) 的抓捕 宰杀 洗切 加工 ; 禽类相关环境的暴露是指去过活禽市场或鸟市 在活禽摊位购买过宰杀好的禽类或鸟类 居住地周围饲养禽类或鸟类 数据采用 SAS 9.0 软件进行统计分析, 每项研究因素在病例组和对照组间的比较使用单因素条件 logistic 回归, 对单因素分析结果有统计学意义 (P<0.05) 的变量进一步进行多因素条件 logistic 回归分析 截至 2013 年 5 月 14 日, 江苏省共报告人感染 H7N9 禽流感确诊病例 27 例 除 1 例轻症和 1 例有限人传人病例外, 其余 25 例病例均被纳入本项调查 全部病例的实时荧光定量 PCR 检测结果均为 H7N9 禽流感病毒核酸阳性, 其中 16 例 (64%) 分离到病毒 本次共调查对照 93 人, 其血清 H7N9 禽流感病毒 IgM 和 IgG 抗体检测均为阴性 调查病例中有 13 例 (52%; 包括 8 个死亡病例和 5 个 ICU 收治的危重病例 ) 的信息由病例家属提供, 其余病例和所有对照的信息均由本人提供 病例组和对照组中的老年人 ( 60 岁 ) 男性 居住城市者 汉族人 职业暴露人群所占比例及文化程度和家庭人均收入均无统计学差异 ( 表 1) 病例组每户家庭人口数平均为 2 人 ( 范围为 1 5 人 ), 对照组平均为 3 人 ( 范围为 1 7 人 ) 表 年江苏省 25 例人感染 H7N9 禽流感病例和 93 例对照的人口学特征比较 人口学特征 病例组 n (%) 对照组 n (%) 60 岁及以上 12 (48) 44 (47) 男性 19 (76) 69 (74) 居住城市 22 (88) 81 (87) 1.0 * 汉族 24 (96) 91 (98) 1.0 * 文化程度 * 小学及以下 2 (8.0) 18 (19) 初中 13 (52) 30 (32) 高中 4 (16) 32 (34) 大专及以上 6 (24) 13 (14) 家庭人均月收入 ( 元 ) <2,000 7 (28) 23 (25) 2,000~5, (56) 53 (57) >5,000 4 (16) 17 (18) 职业暴露人群 3 (12) 1 (1.1) * * Fisher 精确检验 指从事禽类宰杀 销售和运输的人 χ 2 P 多因素 logistic 回归分析结果显示, 直接接触禽类或鸟类 (OR=9.1, 95%CI: 1.6~51) 和患慢性疾病 (OR=6.0, 95%CI: 1.9~25) 能增加发病的风险 禽类相关环境的暴露可增加发病的 2014 年第六期 ( 总第七十九期 ) 第 32 页

33 危险, 但未呈现统计学意义 (OR=4.2, 95%CI: 0.9~20)( 表 2) 对曾去过活禽市场或鸟市的 15 名病例和 35 名对照的暴露频次进行分析, 结果显示去市场频次较多者 (>10 次 / 半月 ) 的发病风险是去市场频次较少者 ( 10 次 / 半月 ) 的 4.2 倍 (OR=4.2, 95%CI: 0.98~19) 表 年江苏省人感染 H7N9 禽流感病毒危险因素病例对照研究分析结果 暴露因素或特征暴露数暴露百分比 (%) OR MH (95%CI) 病例组 (n=25) 对照组 (n=93) 病例组 (n=25) 对照组 (n=93) 单因素 logistic 回归 多因素 logistic 回归 直接接触禽类或鸟类 (2.9 65) 9.1(1.6 51) * 患慢性疾病 (1.5 17) 6.0(1.9 25) 禽类相关环境的暴露 (1.9 25) 4.2(0.9 20) 外出旅行史 ( ) 吸烟 ( ) 体质指数 (BMI) ( ) 接触过其他类似病人 NA * 指慢性非传染性疾病, 主要包括冠心病 糖尿病 恶性肿瘤 慢性阻塞性肺部疾 癌症及癌症术后 风湿性关节炎病等 不适合计算 评论 2013 年 4 月 22 日至 5 月 14 日, 为探索人感染 H7N9 禽流感病毒的危险因素,CFETP 和江苏省 CDC 共同开展一项病例对照研究 研究结果显示, 直接接触禽类或鸟类 (OR=9.1, 95%CI: 1.6~51) 和患慢性疾病 (OR=6.0, 95%CI: 1.9~25) 增加发病风险 根据本次研究中发现的直接接触禽类或鸟类能增加 H7N9 感染发病风险, 结合江苏省 CDC 从患者体内分离到的 H7N9 病毒与从活禽市场分离到的 H7N9 病毒株基因序列高度同源性 [4,5], 提示人类感染的 H7N9 禽流感病毒应来源于禽类 该结果有力反驳了当前有人对 H7N9 病毒从禽传播到人 的科学性的质疑, 支持政府采取关闭活禽市场 停止活禽交易等措施, 以降低人感染 H7N9 禽流感的风险 江苏省南京市在 2013 年 4 月 6 日对所有发现病例的县 ( 市 ) 暂停活禽市场交易并开展活禽市场应急消毒,4 月 10 日江苏省对全省所有发现病例的县 ( 市 ) 暂停活禽市场交易并开展活禽市场应急消毒, 随后江苏省人感染 H7N9 禽流感新发病例急剧减少, 取得了较好的疫情防控效果, 进一步提示人感染 H7N9 禽流感与活禽市场有关 此外, 禽类感染 H7N9 禽流感病毒后并不出现明显可见的疾病症状, 这使得人感染 H7N9 禽流感比人感染 H5N1 禽流感更难 2014 年第六期 ( 总第七十九期 ) 第 33 页

34 控制 因此, 还应进一步加强对人群的健康教育, 促使公众改变行为, 通过减少对活禽的暴露或对活禽交易市场的暴露来降低感染 H7N9 禽流感病毒的风险 本研究结果显示患慢性疾病也是人感染 H7N9 禽流感的危险因素 患慢性疾病者的免疫水平通常低于正常人, 更容易感染 H7N9 禽流感病毒, 这可能也是老年人发病率较高的原因之一 因此, 在人感染 H7N9 禽流感疫情防控中应该重点加强对具有慢性疾患的人群的宣传教育, 使这类高危人群避免接触活禽和暴露在可能被禽流感病毒污染的环境中 CFETP 12: 任达飞黄永 指导老师 : 汤奋扬鲍倡俊祖荣强申涛施国庆 致谢感谢 CFETP 和江苏省 CDC 的支持, 感谢南京市 苏州市 无锡市 常州市 镇江市 盐城市 宿迁市和扬州市 CDC 对现场调查工作的支持和帮助! 参考文献 [1] Gao R, Cao B, Hu Y, et al. Human infection with a novel avian-origin influenza A (H7N9) virus. N Engl J Med, 2013; 368(20): [2] [3] Li Q, Zhou L, Zhou M, et al. Epidemiology of human infections with avian influenza A(H7N9) virus in China. N Engl J Med, 2014; 370(6): [4] Chen Y, Liang W, Yang S, et al. Human infections with the emerging avian influenza A H7N9 virus from wet market poultry: clinical analysis and characterisation of viral genome. Lancet, 2013; 381(9881): [5] Bao CJ, Cui LB, Zhou MH, et al. Live-animal markets and influenza A (H7N9) virus infection. N Engl J Med, 2013; 368(24): 年第六期 ( 总第七十九期 ) 第 34 页

35 正在开展的调查 3 月 3 日山东省威海市某医院医护人员聚集性肺炎调查 3 月 6 日广东省从化市某高校一起聚集性急性胃肠炎暴发调查 3 月 9 日重庆市长寿区某小学一起水痘暴发疫情的调查 3 月 13 日重庆市渝北区某旅行团登革热输入性病例暴发调查 编辑委员会 负责人 曾光 编委曾光罗会明施国庆 马会来申涛刘慧慧 裴迎新张亚利张丽杰 ( 常务 ) 特约审稿专家李辉 执行编辑 张亚利 2014 年第六期 ( 总第七十九期 ) 第 35 页

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37 China Field Epidemiology Report China h Field Epidemiology Report 2014 年第七期 ( 总第八十期 ) 2014 年 4 月 14 日发行 本期焦点 : 重庆市一起输入性登革热疫情调查 内容提要 2014 年 3 月, 重庆市一从印度尼西亚巴厘岛旅游后归国的旅行团中发生 9 例登革热病例, 罹患率为 32%(9/28) 流行病学调查结果显示, 疫情发生的原因为旅行团成员在印尼巴厘岛旅游期间室外聚餐时, 被蚊虫叮咬所致 本次疫情中, 有两名发热游客入关时能够主动申报, 另有 5 名后期出疹的游客也能主动向检验检疫局咨询后就诊, 从而使得本次疫情能够被及时发现和控制 因此, 提高出国人员对目的地国家流行疾病的认识和预防能力 以及患病后及时报告的意识, 对输入性疫情的及时发现至关重要 鉴于本次调查中发现仅有 7% 的游客了解登革热疾病相关知识, 因此尚需进一步加强对出国人员相关疾病的宣传 此外, 两名发热病例到定点医院就诊时未能得到明确诊断, 一方面反映了基层医院需要进一步提高疾病的诊断能力, 另一方面也提示了归国人员在发病后就诊时需向医生及时说明流行病学史尤其是旅游史, 以利于及时对疾病做出明确诊断 2014 年 3 月 13 日, 重庆市 CDC 接该市国际旅行卫生保健中心电话报告, 一个归国旅行团游客中发生 2 例确诊登革热病例 该旅行团 2 月 28 日从重庆出发,3 月 9 日返回重庆, 入关时 2 人主动申报发热, 机场检验检疫局采集发热患者咽拭子快检排除 SARS 流感后建议他们到定点医院 ( 区人民医院 ) 做进一步检查,3 月 10 日经电话询问了解到医院并未查明具体原因 3 月 12 日旅行团中 5 人因皮疹怀疑登革热, 咨询机场检验检疫局后前往国际旅行卫生保健中心检查, 其中 2 人被实验室确诊为登革热 为确定疫情性质和波及范围, 明确流行病学特征和及时采取防控措施,3 月 13 日, 重庆市 CDC 与 CFETP 学员开展了本次调查 该旅行团游客共 28 人, 其中男性 13 人 女性 15 人, 均为某汽车有限公司职工及家属, 无导游等其他工作人员 该团于 2 月 28 日由重庆起飞, 经新加坡于当日抵达印尼巴厘岛 3 月 6 日从印尼巴厘岛起飞, 当日抵达新加坡 3 月 9 日除 2 名游客从新加坡直飞欧洲外, 其余游客于 11 时抵达重庆 本次调查的疑似病例定义为 2014 年 2 月 28 日至 3 月 24 日, 该旅行团成员中出现发热 ( 38 ) 或皮疹症状者 ; 确诊病例定义为 疑似病例血清登革热病毒核酸检测阳性 隐性感染者定义为 旅行团成员中无任何临床症状, 但血清登革热病毒核酸检测阳性者 2014 年第七期 ( 总第八十期 ) 第 36 页

38 调查组对旅行团的每名成员通过面对面或电话访谈, 了解其临床症状, 对有临床症状者进行登革热病毒 PCR 检测 同时, 建议无临床症状者进行实验室检查, 共 12 名无症状者自愿进行了登革热病毒 PCR 检测 28 名旅行团团员中, 共搜索到 9 例病例 ( 均为确诊病例 ), 罹患率为 32% 无隐性感染者 病例的主要临床症状包括乏力 (100%) 发热(89%) 皮疹(78%) 肌痛(78%) 眶后痛 (67%) 关节痛(67%) 和头痛 (67%) 病程中位数为 8 天 ( 范围为 4 10 天 ), 无重症和死亡病例 首例病例发病日期为 3 月 7 日, 末例病例为 3 月 10 日, 疫情共持续 4 天, 流行曲线提示为点源暴露 根据登革热的潜伏期为 3 14 天 [1], 推断可能的暴露日期为 2 月 24 日至 3 月 4 日 ; 因旅行团从 2 月 28 日组团出发, 此前各团员未在一起, 故将可能的暴露期确定为 2 月 28 日至 3 月 4 日, 旅游团在此期间在巴厘岛旅游 ( 图 1) 5 4 印度尼西亚 新加坡 病例数 3 2 可能暴露期 重庆市 CDC 调查 日 27 日 1 日 3 日 5 日 7 日 9 日 11 日 13 日 15 日 2 月 3 月发病日期 图 年 3 月重庆市某旅行团输入性登革热疫情流行曲线 在巴厘岛旅游期间, 当地气温为 游客反映当地的蚊虫密度高, 而且有蚊虫叮咬史 28 名游客在巴厘岛分别居住在 3 栋别墅, 期间未更换过住所 从别墅 A 和 B 步行至别墅 C 约需 20 分钟 9 例病例均居住在 C 别墅 C 别墅共有 16 人居住, 罹患率为 56%(9/16), 其中女性罹患率为 62%(8/13) 男性罹患率为 33%(1/3)(Fisher 精确概率法, P=1.0) 16 人共居住在 2 个楼层 6 个房间, 病例分布在 4 个房间 其中一楼房间罹患率为 70%(7/10), 二楼罹患率为 33%(2/6)(Fisher 精确概率法, P=0.30) 居住 C 别墅的 16 名游客并无其他集体外出史, 提示 C 别墅可能是病例暴露的地点 C 别墅的房间 客厅等均有蚊 2014 年第七期 ( 总第八十期 ) 第 37 页

39 帐和电蚊香液, 且游客均使用这些防蚊措施, 因此病例在房间 客厅被带病毒蚊虫叮咬感染的可能性较小 该旅行团为度假式旅游, 团员各自游玩, 并不集体出行 该团在印尼巴厘岛期间唯一的一次集体活动是 3 月 1 日 时在 C 别墅聚餐 根据登革热媒介伊蚊在傍晚活动和叮咬人的特性, 以及流行曲线呈点源暴露模式和可能暴露期, 推测 3 月 1 日晚间的共同聚餐可能是病例的共同暴露时间 当日聚餐时游客分坐 4 桌, 其中一个大桌设在餐厅的室内部分, 其余 3 个小桌设在餐厅的室外部分 在室外就餐者共 13 人 ( 其中居住 C 别墅者 12 人 ), 罹患率为 62%(8/13), 高于在室内就餐者的罹患率 (6.7%, 1/15)(RR=9.2, 95%CI: 1.3~64) 进一步调查发现, 在室内就餐的唯一一名病例曾从室内至室外小桌就餐约 2 小时, 且未涂抹驱避剂, 而其他在室内就餐者到室外交谈的时间均较短 (<5 分钟 ) 聚餐当晚气温约 27, 天气晴 餐厅为敞开结构, 但餐厅室内部分一直在使用电蚊香液, 而且就餐当晚大桌上放有一瓶驱蚊气雾剂, 就餐期间随时有人使用 而室外餐厅就餐期间并未使用电蚊香液和驱蚊气雾剂 由于病例主要是在室外就餐的游客, 且唯一一例在室内就餐的病例也在室外有长达 2 小时的暴露, 因此提示室外就餐时被带毒蚊虫叮咬是本次疫情病例被感染的原因 调查组对聚餐当晚游客的防护行为进行了调查 在室外长时间暴露的 14 人中, 始终穿长袖衣裤者 (1 人 ) 未发病, 而未始终穿长袖衣裤者罹患率为 69%(9/13); 涂抹驱避剂者罹患率为 55%(6/11), 而未涂抹驱避剂者罹患率为 100%(3/3) 对 28 名游客进行登革热防疫知晓率调查, 仅 7.1%(2/28) 了解印尼巴厘岛当地有登革热疾病及其传播途径 此外, 在出国前, 也无任何部门宣传和介绍目的地国家可能感染的传染病及其预防方法 疫情发生后重庆市 CDC 立即对病例所在单位及居家环境进行蚊虫密度监测, 均未发现白纹伊蚊 评论 2014 年 3 月重庆市发生一起输入性登革热疫情, 罹患率为 32% 根据现场流行病学调查, 本次疫情可能是由于游客在印尼巴厘岛旅游期间室外聚餐时未采取防蚊措施或防蚊措施使用不当导致蚊虫叮咬而感染发病 登革热是由登革热病毒引起的经伊蚊传播的急性传染病 临床特点为突起发热, 表现为全身肌肉痛 骨骼痛 关节痛 极度疲乏和皮疹等 该病主要在北纬 25 和南纬 25 间的热带和亚热带地区流行, 尤其是东南亚 太平洋岛屿和加勒比海地区 在我国登革热主要发生于海南 台湾 香港 澳门和广东等地 [2] 近年来随着国内外经贸 旅游等交流的加深和人口流动日益频繁, 输入性登革热病例逐渐增加 印度尼西亚为登革热疫区, 国内外文献均报道过在印尼感染后发生的输入性登革热病例 [3 6] 本次疫情中游客即在印尼巴厘岛旅游时被感染, 回国后发病 由于感染地点在国外, 故无法对感染地点的环境及蚊虫密度进行测量 另外, 由于未对登革热病毒核酸检测阳性标本进行病毒基因组序列测定, 2014 年第七期 ( 总第八十期 ) 第 38 页

40 因此也无法与东南亚的登革病毒流行株进行比较分析 重庆市的优势蚊种为白纹伊蚊, 但重庆市并不是登革热流行区, 年重庆市共报告登革热病例 27 例, 均为输入性病例 本次疫情期间, 并不是重庆当地蚊虫活动季节, 加之病例发现后, 及时对输入性病例单位及居住地周围进行蚊虫监测并未发现有蚊虫, 故无本地续发病例发生 但由于重庆存在传播登革热的虫媒, 一旦有传染源引入, 就会有发生本地传播的风险 因此, 需要加强对本地蚊虫的监测, 及时杀蚊灭蚊, 以降低本地病例发生风险 在重庆这类存在登革热传播媒介但并无登革热流行的地区, 及时发现输入性病例是预防登革热本地传播的关键 本次疫情中, 有 2 名发热游客入关时能够主动申报, 另有 5 名后期出疹的游客也能主动向检验检疫局咨询后就诊, 从而使得本次疫情能够被及时发现和控制 因此, 提高出国人员对目的地国家流行疾病的认识和预防能力 以及患病后及时报告的意识, 对输入性疫情的及时发现至关重要 鉴于本次调查中发现仅有 7% 的游客了解登革热疾病相关知识, 因此尚需进一步加强对出国人员相关疾病的宣传 此外,2 名发热病例到定点医院就诊时未能得到明确诊断, 一方面反映了基层医院需要进一步提高疾病的诊断能力, 另一方面也提示了归国人员在发病后就诊时需向医生及时说明流行病学史尤其是旅游史, 以利于及时对疾病做出明确诊断 CFETP 12: 王东 指导老师 : 龙江施国庆 致谢感谢重庆市 CDC 渝北区 CDC 渝中区 CDC 对本次调查的大力支持 ; 感谢重庆市 FETP 学员和青海省 FETP 学员给与的帮助 ; 感谢 CFETP 张丽杰老师在本文撰写过程中的悉心指导! 参考文献 [1] Heymann DL. Control of Communicable Diseases Manual( 传染病控制手册 ). 冯子健, 译. 北京 : 中国协和医科大学出版社, [2] 杨绍基, 任红. 传染病学. 北京 : 人民卫生出版社, [3] 段雪飞, 王晓杰, 郭晓笛, 等. 14 例输入性登革热病例的流行病学及临床特点分析. 中华实验和临床感染病杂志 ( 电子版 ), 2011; 5(4): [4] 王国强, 孔卫荣, 张建陶, 等. 一起输入性登革热疫情的调查处理. 江苏卫生保健, 2013; 15(3): [5] 郭汝宁, 何剑峰, 梁文佳, 等 年广东省登革热境外输入病例流行特征分析. 华南预防医学, 2011; 37(5): 年第七期 ( 总第八十期 ) 第 39 页

41 [6] Nakamura N, Arima Y, Shimada T, et al. Incidence of dengue virus infection among Japanese travellers, 2006 to Western Pacific Surveillance and Response, 2012, 3(2): 正在开展的调查 3 月 16 日一起误食氟硅酸镁引起化学性食物中毒事件的调查 3 月 24 日江苏省某大学不明原因感染性腹泻事件调查 3 月 25 日北京市某医院麻疹突发事件现场调查 3 月 27 日江苏省某中学腹泻事件调查 3 月 28 日广西某中学诺如病毒感染性腹泻疫情暴发调查 编辑委员会 负责人 曾光 编委 曾光 罗会明 施国庆 马会来 申涛 刘慧慧 裴迎新 张亚利 张丽杰 ( 常务 ) 特约审稿专家李辉 执行编辑 张亚利 2014 年第七期 ( 总第八十期 ) 第 40 页

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43 China Field Epidemiology Report China h Field Epidemiology Report 2014 年第八期 ( 总第八十一期 ) 2014 年 4 月 30 日发行 本期焦点 : 云南某县某中学甲肝暴发疫情调查 内容提要 2013 年 月, 云南省 F 县某中学发生甲肝暴发, 共 104 例病例 其中学生 103 例, 罹患率为 5.7%(103/1816); 教师 1 例, 罹患率为 0.83%(1/120) 调查结果提示, 饮用受到污染且未经消毒的学校自建井水是导致本次疫情的主要原因 调查发现该校自建水井存在一系列的卫生安全问题, 包括井的位置较低 周边存在旱厕 为浅水井 无专人进行定期清洗和消毒等 学校卫生工作条例 ( 国家教育委员会令第 10 号 卫生部令第 1 号 ) 规定 学校应当为学生提供充足的符合卫生标准的饮用水, 且规定 卫生行政部门负责对学校卫生工作的监督指导 ; 生活饮用水卫生标准(GB ) 规定 生活饮用水应经消毒处理 但这些规定和要求在该校中均未得到落实, 该校自备井水多年来无监督部门进行监督检查 因此, 当地卫生监督部门应严格按照相关要求对学校生活饮用水进行卫生监督, 保证饮用水的卫生安全 学校作为供水单位, 需要按照相关规定, 加强对自备井水的管理, 定期开展水质检测, 定期对储水设施进行清洗和消毒, 确保为学生提供充足的符合卫生标准的饮用水, 防止介水疾病的发生 此外, 教育部门和卫生部门应该密切合作, 落实好相关职责, 确保学校饮水卫生 2013 年 11 月 27 日, 云南省 F 县疾病预防控制中心通过突发公共卫生事件信息系统报告该县某中学发生一起甲型病毒性肝炎 ( 甲肝 ) 疫情 为调查疫情波及范围, 查明可疑危险因素及其污染来源, 控制本次疫情及预防今后类似情况的发生,CFETP 学员于 12 月 4 日开展了本次调查 本次调查的疑似病例定义为 2013 年 9 月 1 日至 12 月 7 日, 该中学师生和其他职工中出现无其他原因可解释的发烧 乏力 纳差 恶心 厌油 腹胀不适中的任何两项或皮肤黄染 巩膜黄染 尿色深黄中任何一项者 ; 临床诊断病例定义为 疑似病例基础上肝功能检查谷丙转氨酶 (ALT) 升高至正常值上限的 2 倍以上, 或血清总胆红素 (TBIL) 大于正常上限数值和 / 或尿胆红素阳性 ; 确诊病例定义为 疑似病例或临床诊断病例基础上血清抗 HAV IgM 阳性 [1] 通过查阅县人民医院及镇卫生院的门诊与住院记录 学校周边卫生室的就诊记录及学生因病缺勤缺课记录搜索病例 2014 年第八期 ( 总第八十一期 ) 第 41 页

44 共搜索到 104 例病例 ( 临床诊断病例 31 例和实验室确诊病例 73 例 ) 其中学生 103 例, 罹患率为 5.7%(103/1816); 教师 1 例, 罹患率为 0.83%(1/120) 病例的主要临床表现包括 尿黄 (90%) 腹痛 (76%) 纳差 (72%) 恶心 (72%) 厌油 (66%) 巩膜黄染 (59%) 呕吐 (55%) 发热 (45%) 头痛 (42%), 少数病例出现头晕 (38%) 皮肤黄染 (24%) 和腹泻 (22%) 等症状, 无重症和死亡病例 103 例学生病例中仅 1 例为走读生, 其余为住宿生 住宿生的罹患率 (6.2%, 102/1643) 高于走读生 (0.58%, 1/173), 具有统计学意义 (RR=11, 95%CI: ) 住宿生中男生的罹患 率 (8.9%, 81/922) 明显高于女生 (2.9%, 21/721)(RR=3.0, 95%CI: 1.9~4.8) 唯一的一名走读 生病例为男生, 该生经常在同班男生宿舍留宿 流行曲线显示首例病例 ( 确诊病例 ) 发病日期为 9 月 19 日, 从 11 月 12 日起病例数开 始增多,11 月 18 日达到高峰,12 月 3 日为最后一例病例 从 11 月 12 日至 12 月 3 日期 [2] 间的病例流行曲线呈现点源暴露模式, 根据甲肝的潜伏期推算可能的暴露时间为 10 月 日 病例数 开始供应井水 县 CDC 采取井水消毒措施 应急接种 国家 CDC 开展调查 5 0 连日降雨 发病日期 ( 月 / 日 ) 图 年 月云南省某县某中学甲肝暴发流行曲线 ( 间隔 3 天 ) 该校仅有一个食堂, 供应全校师生和食堂从业人员的餐食, 餐谱相同, 但男生罹患率明显高于女生, 而且 17 名食堂从业人员无病例发生,120 名教师中仅 1 人发病, 因此食堂就餐导致暴发的可能性较小 此外, 同期学校周边社区居民中甲肝病例无明显增加, 提示学校周边就餐及零售小食品导致暴发的可能也较小 该校有两个供水来源 : 一个是镇水厂自来水, 一直在使用 ; 另一个是自备水井, 从 2013 年 10 月 25 日起因学校自来水供应不足而开始供应井水 学校无开水供应, 大部分学生平时自购瓶装矿泉水饮用, 同时也直接饮用自来水或井水 镇水厂自来水供应食堂 2014 年第八期 ( 总第八十一期 ) 第 42 页

45 女生宿舍 教师宿舍及男生宿舍 ( 从 10 月 25 日学校使用井水后, 男生宿舍仅 1 2 楼供应自来水, 其余楼层为井水供应 ) 作为饮用水源和生活用水, 因镇水厂水源也供应学校周边社区居民, 但同期居民中未发现甲肝病例明显增加 ; 此外住校女生主要使用自来水, 但发病率远低于男生, 提示镇水厂水源污染导致疾病暴发的可能性较小 学校自备水井位于学校篮球场旁, 邻近男生宿舍, 地势较低, 该井无任何消毒措施, 通过水泵将水抽到位于学校操场地势较高处的水塔后供男生宿舍 3 5 楼洗漱或直接饮用 该水塔还供应操场边旱厕外的水龙头, 用于学生在体育课和平时运动时的洗手 漱口, 偶尔也有学生直接饮用 现场调查发现主要是运动后的住校学生使用, 而且以男生为主 因住宿男生平时比女生运动多, 而且男生罹患率远高于女生, 提示使用自备井水导致疾病暴发的可能性较大 为验证假设, 调查组在住宿学生中开展了病例对照研究 病例组为住院治疗的 90 例确诊病例 ; 对照组按照 1:2 频组匹配的原则, 从与病例同班级 同性别且无任何临床症状的学生中随机选择, 共 180 名 通过问卷访谈, 了解病例和对照在学校饮水类型以及是否使用井水漱口等情况 单因素分析结果表明, 饮用自来水 (OR=1.6, 95%CI: 1.00~2.5) 饮用井水 (OR=8.4, 95%CI: 4.2~17) 和用井水漱口 (OR=2.7, 95%CI: 1.2~6.0) 增加发病风险 ( 表 1) 对这三个因素进一步做叉生分析, 结果显示饮用井水和使用井水漱口与发病有统计学关联 ( 表 2) 在病例组中, 饮用井水或用井水漱口的学生占 71%(64/90) 在饮用井水的学生中, 每天饮用量在 500ml 以上的发病风险是饮用量低于 500ml 的 11 倍 (OR=11, 95%CI: 2.2~78) 表 年 11 月云南省某县某中学甲肝暴发饮水情况病例对照研究 饮水情况 暴露数 暴露百分比 (%) OR MH (95%CI) 病例 (n=90) 对照 (n=180) 病例 (n=90) 对照 (n=180) 饮用井水 (4.2 17) 用井水漱口 ( ) 饮用自来水 ( ) 饮用瓶装水 Ref 2014 年第八期 ( 总第八十一期 ) 第 43 页

46 表 年 月云南省某县某中学甲肝暴发饮水情况叉生分析 饮用自来水 饮用井水 用井水漱口 病例 对照 OR(95%CI) ( ) * ( ) (4.4 50) ( ) Ref * 每个格子各加 1 校正 校内自备井建于 1958 年, 位于学校低洼处, 井深 9 米, 地面到井水面 3 米, 该井水为浅地表水渗成 2007 年前一直使用,2007 年后因使用镇管网水, 该水井停用 但从 2012 年 12 月又重新启用, 主要在城镇管网水停水后供该校使用 2013 年 10 月底, 因男生宿舍自来水供应不足, 该校遂开始使用该井水持续供应男生住宿楼 3 5 层使用 虽然该校于 2013 年初对井口周围采取了水泥硬化保护措施, 但现场观察发现井口卫生状况较差, 尚有未及时清扫的呕吐物 该井无任何消毒措施, 也无当地监督部门对自备井水进行监督和检测 距该井 25 米远 7 米高处有一旱厕 ( 首例病例曾在此如厕 ) 疫情集中暴发前一个多月, 当地出现连续阴雨天气 (10 月 日, 与推算的暴露日期吻合 ), 大量雨水冲刷, 加之当地为喀斯特地貌, 地表水会更多渗透到自备井水中从而污染自备井水 疫情发生后, 学校加强了晨检 隔离病例及井水和餐具消毒等措施, 集中开展爱国卫生整治活动 2013 年 12 月 10 日调查组采集了消毒后的井水样本进行检测 : 菌落总数 8180CFU/ml, 总大肠菌群 >1600MPN/100ml, 耐热大肠菌群 >1600MPN/100ml 当地政府于 12 月下旬下令停用该水井 评论 2013 年 月, 云南省某中学发生一起甲肝疫情, 共 104 例病例, 病例以住宿学生为主, 住宿生罹患率为 6.2% 流行病学调查和环境卫生学调查提示, 饮用或使用受到污染且未经消毒的学校自建井水是导致本次甲肝疫情的主要原因 甲肝病毒随患者粪便排出体外, 通过污染水源 食物 海产品 食具等可造成散发流行或大流行 从 1990 年起我国报告的甲肝病例数和发病率均呈逐年下降态势, 但因水源污染 食物污染等导致的暴发仍时有发生 [3,4] 本次调查的病例对照研究显示饮用学校自备井水或使用井水漱口能增加发病的风险 在病例对照的 90 名病例中, 有这两种危险因素任何之一者占 71%, 其余 29% 的病例无这两种危险因素的暴露, 但是依然发病 分析其原因可能是本次调查是在疫情发生后 1 周前 2014 年第八期 ( 总第八十一期 ) 第 44 页

47 往现场, 前期已经过当地疾控部门的调查 另外, 在现场访谈中, 发现学生在回答饮水问题时还是有所顾虑, 不太愿意回答, 因此可能造成井水暴露比例偏低 因此, 今后类似暴发疫情现场中, 应尽量及时赶到现场, 及时进行访谈, 以减少外界的干扰, 获取更加真实可靠的信息 学校卫生工作条例 ( 国家教育委员会令第 10 号 卫生部令第 1 号 ) 规定 学校应当为学生提供充足的符合卫生标准的饮用水, 且规定 卫生行政部门负责对学校卫生工作的监督指导 ; 生活饮用水卫生标准 (GB ) 规定 生活饮用水应经消毒处理 ; 生活饮用水集中式供水单位卫生规范 第二十六条规定 集中式供水单位应划定生产区的范围 生产区外围 30 米范围内应保持良好的卫生状况, 不得设置生活居住区, 不得修建渗水厕所和渗水坑, 不得堆放垃圾 粪便 废渣和铺设污水渠道 ; 二次供水设施卫生规范 (GB ) 第 8 条中规定 管理单位每年应对设施进行一次全面清洗, 消毒, 并对水质进行检验, 及时发现和消除污染隐患 但所有这些规定和要求在该校中均未得到落实, 该校自备井水多年来无监督部门进行监督检查, 而且调查发现该校自建水井存在一系列的卫生安全问题, 包括井的位置较低 周边存在旱厕 下雨时随时可能因污水冲刷而被污染 自建井为浅水井故更易通过地表水汇集而被污染 此外, 井水和二次供水的蓄水池缺乏定期消毒措施和学生直接饮用等问题都成为水源性暴发潜在的隐患 因此, 当地卫生监督部门应严格按照相关要求对学校生活饮用水进行卫生监督, 保证饮用水的卫生安全 此外, 学校作为供水单位, 需要按照相关规定, 加强对自备井水的管理, 定期开展水质检测, 定期对储水设施进行清洗和消毒, 确保为学生提供充足的符合卫生标准的饮用水, 防止介水疾病的发生 此外, 教育部门和卫生部门应该密切合作, 落实好相关职责, 确保学校饮水卫生 CFETP 12: 张栋梁常昭瑞 指导老师 : 崔富强张国民张丽杰 致谢感谢中国 CDC 免疫规划中心 云南省 CDC 文山州 CDC 和富宁县 CDC 对本调查的大力支持! 感谢中国 CDC 环境所水质安全监测室张岚研究员对本报告提出的修改意见! 参考文献 [1] 中华人民共和国卫生行业标准 WS [2] 彭文伟. 传染病学. 北京 : 人民卫生出版社, [3] 吴景文, 熊志伟, 徐丹, 等. 一起高校内甲型肝炎暴发的流行病学调查分析. 现代预防医学, 2009; 36(3): 年第八期 ( 总第八十一期 ) 第 45 页

48 [4] 吴国刚, 周升, 唐光鹏, 等. 一起水源污染引起甲肝流行的调查报告. 疾病监测, 2005; 20(2): 正在开展的调查 4 月 2 日安徽省铜陵市首例人感染 H7N9 禽流感疫情调查 4 月 4 日广东省汕尾市一例疑似白喉病例的调查 4 月 8 日江苏省徐州市睢宁县布病疫情现场调查 编辑委员会 负责人 曾光 编委曾光罗会明施国庆 马会来申涛刘慧慧 裴迎新张亚利张丽杰 ( 常务 ) 特约审稿专家李辉 执行编辑 张亚利 2014 年第八期 ( 总第八十一期 ) 第 46 页

49 China Field Epidemiology Report China h Field Epidemiology Report 2014 年第九期 ( 总第八十二期 ) 2014 年 5 月 15 日发行 本期焦点 : 江西省鹰潭市某学校一起铁树果中毒事件调查 内容提要 2013 年 9 月 15 日, 江西省鹰潭市某学校有 18 名学生发生呕吐 头晕和头痛, 其中 17 名病例来自同一个班级 经流行病学调查, 本起事件原因系该班上体育课期间部分学生食用铁树果所致 铁树在我国南方种植较多, 铁树果 ( 为铁树种子而非果实 ) 呈朱红色核果状, 外观奇特, 味微甜, 儿童易出于好奇而误摘食 铁树果的主要成分是苏铁苷, 经肠道内细菌的 β 糖苷酶水解, 生成甲基氧化偶氮甲醇 ( 即苏铁甙元 ) 后会产生神经 呼吸道及消化道毒性症状, 慢性中毒具有致癌作用 食用铁树果后 小时可出现恶心 呕吐 腹痛等消化道症状, 也可出现神经系统症状和中毒性心肌损害 ( 如心肌酶谱升高 ) 由于铁树可多年不开花, 人们对铁树果的认识并不多, 故种植铁树的学校应每年对学生进行宣传, 防止铁树开花结果后因学生误食而发生中毒 2013 年 9 月 17 日下午 1 时, 江西省疾控中心接江西省食安办通报, 鹰潭市余江县某学校有 14 名学生出现呕吐 头晕和头痛等症状 为进一步核实发病情况, 查明病因, 采取控制措施, 江西省疾控中心和 CFETP 学员于 17 日下午 15 时赶赴现场, 开展现场调查工作 本次调查的病例定义为 :2013 年 9 月 13 日至 18 日, 该校学生 教职员工中出现呕吐 头痛 头晕 恶心和腹痛中任何一项者 通过访谈全校学生和教职工 查阅学校缺课缺勤记录 走访附近个体诊所和访谈医生等方式, 开展病例搜索 共搜索到 18 例病例, 均为学生 病例的临床表现主要为呕吐 (78%) 头晕(67%) 头痛 (56%) 恶心(50%) 和腹痛 (44%), 详见表 1 所有病例均在鹰潭市第一人民医院留观治疗, 病情稳定, 无重症病例发生 临床检查发现有 61% 的病例出现乳酸脱氢酶升高, 中位数为 286U/L( 范围为 U/L);22% 的病例出现凝血四项异常, 其中 3 例凝血酶原时间延长, 中位数为 18 秒 ( 范围为 秒 ); 17% 的病例出现白细胞升高, 中位数为 /L( 范围为 /L); 未发现肝功能异常者 见表 2 病例经静脉滴注维生素 C 和葡萄糖 呕吐频繁者肌注胃复安 有心肌功 2014 年第九期 ( 总第八十二期 ) 第 47 页

50 能受损者加用丹参等对症治疗后恢复较快 所有病例均于发病 2 5 天后出院, 平均治疗 4 天 表 年 9 月江西省某学校铁树果中毒病例的临床表现 症状 病例数 (N=18) 比例 (%) 呕吐 头晕 头痛 恶心 9 50 腹痛 8 44 腹泻 4 22 腹胀 3 17 口唇麻痹 3 17 气促 3 17 发热 表 年 9 月江西省某学校铁树果中毒病例临床辅助检查结果 (N=18) 检测项目检测指标检测值异常的病例 心肌酶谱 凝血四项 血常规 乳酸脱氢酶 (LDH) α 羟丁酸脱氢酶 (α HBDH) 磷酸肌酸激酶 (CK) 磷酸肌酸激酶同工酶 (CK MB) 凝血酶原时间 (PT) 活化部分凝血活酶时间 (APTT) 凝血酶时间 (TT) 白细胞计数 (WBC) 人数 比例 (%) 检测值中位数和范围 正常参考值 ( )U/L U/L ( )U/L U/L ( )U/L 0 190U/L (27 64)U/L <25U/L ( ) 秒 秒 秒 秒 秒 秒 (11 13) 10 9 /L (4 10) 10 9 /L 2014 年第九期 ( 总第八十二期 ) 第 48 页

51 首例病例的发病时间为 15 日 16 时 20 分, 末例病例发病时间为 19 时 30 分 病例集 中在 4 小时内发病, 流行曲线提示点源暴露模式, 详见图 病例数 :00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 发病时间图 年 9 月 15 日江西省某学校铁树果中毒流行曲线 该学校是一所民办寄宿式学校, 包括小学部和初中部, 共 9 个年级 18 例病例中 17 例是三年级班学生 ( 该年级只有一个班级 ) 该班罹患率为 50%(17/34), 其中男生罹患率为 58%(14/24) 女生罹患率为 30%(3/10)(χ 2 =2.3, P=0.13) 另外 1 例病例为六年 4 班学生 该校仅有 1 个食堂, 为教职员工和学生统一供餐, 食谱完全相同 因教职员工中 (73 人 ) 无病例发生, 学生病例也主要集中在 1 个班级, 故由食堂食物污染导致暴发的可能性较小 学校饮用水源为市政管网供水, 无桶装水供应 学校为所有学生供应开水, 同期周边居民及卫生院未发现类似病例, 提示水源污染的可能性不大 另外, 学校内部设有一小卖部出售袋装零食和瓶装矿泉水, 所有物品均为学校统一进货, 全校学生均可购买 因病例主要集中在 1 个班级, 故提示由零售食品导致暴发的可能性也较小 该校为封闭式管理, 上课期间所有寄宿学生禁止外出 该校学生从 9 月 2 日开学至调查时一直未离开过学校 对病例发病前三日内的进食情况进行访谈, 发现所有病例均食用过学校铁树上长的果实 访谈病例得知,15 日下午六年 4 班一男学生 ( 该班唯一的一名病例 ) 在自由活动课期间, 发现学校内一棵铁树上结有果实, 自行采摘食用, 自觉略有甜味 随后该班其余 2 人和正在上体育课的三年级班的部分学生均采摘食用了铁树果 三年级班的学生中, 食用铁树果者罹患率为 77%(17/22), 未食用铁树果者罹患率为 0(0/12)(Fisher 精确概率法, P<0.001) 2014 年第九期 ( 总第八十二期 ) 第 49 页

52 在食用铁树果的 25 人中, 食用数量中位数为 4 颗 ( 范围为 1 30 颗 ) 其中, 食用 6 颗及以上者罹患率为 100%(8/8), 食用 1 5 颗者罹患率为 59%(10/17) (RR=1.7, 95%CI: 1.1~ 2.5) 食用后至发病的中位时间为 1.5 小时 ( 范围为 小时 ) 现场调查发现, 学校有两栋教学楼,1 4 年级学生一栋,5 9 年级一栋 学校共种植铁树 4 棵, 均位于低年级教学楼前, 距离教学楼仅约 10 米 这些铁树已有近 10 年未曾开花结果, 其中 1 棵于 2013 年 9 月中旬开花结果 ( 图 2) 图 2 江西省某学校内种植的铁树及铁树果 事件发生后, 学校立即安排专人清除铁树上剩余的铁树果, 并在全校范围内开展了一 次知识讲座, 教育学生不要摘食, 防止类似事件的发生 评论 2013 年 9 月 15 日, 江西省鹰潭市某学校有 18 名学生发生呕吐 头晕和头痛, 其中 17 名病例来自同一个班级 经流行病学调查, 本起事件原因系该班上体育课期间部分学生食用铁树果所致 铁树属苏铁科植物, 我国南方种植较多 铁树果又名凤尾蛋 ( 为铁树种子而非果实 ), 呈朱红色核果状, 外观奇特, 味微甜, 小儿易出于好奇而误摘食 铁树果的主要成分是苏铁苷, 一般认为苏铁苷本身并无毒性或致癌性, 需经肠道内细菌的 β 糖苷酶水解, 生成甲基氧化偶氮甲醇 ( 即苏铁甙元 ) 后才会产生神经 呼吸道及消化道毒性 [1], 并且慢性中毒有致癌作用 [2] 食用铁树果后 小时可出现恶心 呕吐 腹痛等消化道症状, 也可出现神经系统症状和中毒性心肌损害 ( 如心肌酶谱升高 ) [3] 本起事件中, 学生在食用铁树果后 1.5 小时 ( 范围为 小时 ) 发病, 患者临床表现以呕吐 恶心等消化道症状及头痛 头晕等神经系统症状为主, 部分病例出现心肌酶谱升高, 与铁树果中毒表现一致 2014 年第九期 ( 总第八十二期 ) 第 50 页

53 食用野果造成中毒在我国常有发生 特别是儿童, 由于他们缺乏采食野果的常识, 容 易误食引起中毒 [4] 因铁树可多年不开花, 人们对铁树果的认识并不多, 故种植铁树的学 校应每年对学生进行宣传, 防止铁树开花结果后因学生误食而发生中毒 CFETP 12: 陈卫国李超 指导老师 : 余平施国庆 致谢 感谢江西省 CDC 鹰潭市 CDC 余江县 CDC 对本次调查的大力支持, 感谢 CFETP 张丽杰老师在本文撰写过程中的悉心指导! 参考文献 [1] Chang SS, Chan YL, Wu ML, et al. Acute Cycas seed poisoning in Taiwan. J Toxicol Clin Toxicol, 2004; 42(1): [2] 任引津, 张寿林, 倪为民, 等. 实用急性中毒全书. 北京 : 人民卫生出版社, [3] 吴顺芬, 卓文玉. 小儿误食铁树果中毒 12 例救治体会. 新医学, 2009; 40(8): 504,552. [4] 李肖云, 黄明安. 一起因食用野果假棉桃引起中毒的调查报告. 中国公共卫生管理, 2002; 18(3): 年第九期 ( 总第八十二期 ) 第 51 页

54 正在开展的调查 4 月 18 日安徽省六安市某中学一起腹泻暴发疫情调查 4 月 20 日江西省上饶市某小学腮腺炎疫情处置 4 月 21 日内蒙古自治区通辽市麻疹流行调查 编辑委员会 负责人 曾光 编委曾光罗会明施国庆 马会来申涛刘慧慧 裴迎新张亚利张丽杰 ( 常务 ) 特约审稿专家李辉 执行编辑 张亚利 2014 年第九期 ( 总第八十二期 ) 第 52 页

55 China Field Epidemiology Report China h Field Epidemiology Report 2014 年第十期 ( 总第八十三期 ) 2014 年 5 月 30 日发行 本期焦点 : 一起工地食堂误用氟硅酸镁导致食物中毒事件的调查 内容提要 2014 年 3 月 19 日, 北京某工地发生一起食物中毒事件, 共有 134 人发病, 其中 133 人为建筑工人, 其罹患率为 65% 病例的主要临床表现为恶心 呕吐 腹痛 头晕 上消化道烧灼感和面部潮红 根据现场流行病学调查 食品卫生学调查以及实验室检测结果, 判断该起食物中毒事件系由于食堂误将工业化学品氟硅酸镁当作食盐使用所致 本次事件反映了该工地在管理上存在的一系列问题, 包括仓库原料出入库时未确认登记 工业用盐和食盐在仓库混放 食堂采购人员对来源不明的原料未加核实即供食堂使用 食堂食品加工人员发觉菜品味道异常 ( 发酸 ) 后未如实上报等 假如工地能及时发现上述明显问题中的任何一个环节, 均可避免本次事件的发生 为了汲取教训, 希望工地 工厂等集体单位严格落实各项管理规定, 将食用盐和工业盐的存放位置进行严格划分, 从采购 储存 出库到使用各环节均指定专人负责 ; 食堂采购人员应做好食品原料的查验和索证索票工作 ; 同时加强对食品加工人员的培训, 使其增强食品安全意识, 发现食品异常时要立即停止加工并及时报告 此外, 氟硅酸镁等有毒化学品的外包装标签上须标有牢固 明显的危险化学品标识, 从而减少因误用而导致的食物中毒事件的发生 2014 年 3 月 19 日 12 时 40 分, 北京市某区医院报告某工地食堂有多人进餐后陆续出现恶心 呕吐 腹痛等症状, 怀疑为食物中毒 为查清本起中毒事件的污染食物 致病因子及其污染来源, 提出防控措施和建议, 开展了本次调查 本次调查的病例定义为 2014 年 3 月 日期间, 该工地的工作人员中出现恶心或呕吐, 并伴有上消化道烧灼感 腹痛 头晕症状之一者 通过走访周边医疗机构门诊, 访谈工地的工作人员, 共搜索到 134 例病例 其中 133 例为建筑工人, 罹患率为 65%(133/204);1 例为食堂厨师 26 名管理人员中无病例发生 在建筑工人中, 男性罹患率 (65%, 122/188) 与女性罹患率 (69%, 11/16) 无统计学差异 (RR=0.94, 95%CI: 0.67~1.3) 病例的年龄中位数为 40 岁 ( 范围为 岁 ) 2014 年第十期 ( 总第八十三期 ) 第 53 页