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1 動脈硬化 台北醫學大學內科教授張念中動脈硬化是國民健康的首號公敵依據衛生署統計資料顯示, 即將進入 21 世紀的公元 1999 年台灣地區排名 5 大主要死亡原因之順位依次為惡性腫瘤 事故傷害 腦血管疾病 心臟疾病及糖尿病 公元 2000 年以後因強制機車騎士戴安全帽立法之通過, 使事故傷害造成的死因退居第四位 腦血管疾病及心臟疾病分別躍升為第 2 及第 3 位, 公元 2004 年以後則腦血管疾病及心臟疾病經常相互易位分據第 2 及第 3 位至今 惡性腫瘤永遠是第 1 位, 往往是難以預料及事先預防的 腦血管疾病是以腦中風為主, 細分為動脈阻塞性中風及動脈出血性中風, 而心臟疾病是以冠狀動脈心臟病為主 競居第 2 及第 3 位的腦血管疾病及心臟疾病, 都是因長時間動脈硬化造成的結果 而此兩群疾病加上排名第 5 位的糖尿病, 因糖尿病會加速動脈硬化進展, 這些都是與動脈硬化彼此有成因果相關的 腦血管疾病 心臟疾病及糖尿病是與動脈硬化有密切關係, 而是極受日常生活方式之影響, 但可預料及做事先預防的, 這三群疾病和起來總數已超過位居第 1 位的惡性腫瘤 動脈硬化的最終結果 在心臟表面有 3 條動脈, 叫做冠狀動脈 這 3 條動脈血管的基本功能是攜帶氧氣及養分, 供應心臟肌肉的活力之所需 而心臟的肌肉是 24 小時不斷執行馬達功能的幫浦中樞, 這個中樞須日以繼夜不斷的打出血液供應全身所有內臟的氧氣及養分 若這 3 條動脈血管有動脈硬化造成狹窄甚至阻塞時稱為冠狀動脈心臟病, 簡稱冠心病 當有狹窄時, 因造成狹窄的下游心肌氧氣不足, 平時安靜休息時是沒有症狀的, 但活動時, 尤其是激烈運動時心肌需氧量增加, 將造成心肌缺氧, 導致胸悶發作, 稱之為心絞痛或又叫做狹心症 當發生完全阻塞時, 將導致心肌完全沒有氧氣及養份供應, 引起心肌壞死, 稱為心肌梗塞 最後心臟幫浦功能變差, 將造成心臟衰竭及心臟停止 其實動脈硬化不只發生在冠狀動脈, 它也 1

2 會侵犯全身的所有動脈系統 腦動脈硬化將引起阻塞或出血造成腦中風, 嚴重者終致半身不遂, 甚至變成植物人 腎臟動脈硬化, 將引起腎臟功能衰退, 造成尿毒症, 甚至須永久靠洗腎維持生命 腿部動脈硬化, 將引起下腿動脈阻塞, 腿部脈搏變弱或甚至消失, 腿部活動能力變差, 可能終至皮膚壞死潰爛, 而需截肢 什麼狀況會造成動脈硬化呢? 什麼狀況會造成動脈硬化呢?, 也就是說動脈硬化的遠因是什麼呢? 高血壓 高血脂 高血糖 ( 糖尿病 ) 之三高及抽菸皆與動脈硬化有密切關連 也就是說造成動脈硬化的主要危險因子是高血壓 高血脂 糖尿病及抽菸 而攝食過多塩份 缺乏運動與體重過重是加重及加速動脈硬化的重要因子 最近有學者提倡四高, 包括高血壓 高血脂 高血糖 ( 糖尿病 ) 及高體重 ( 體重過重 ) 高血壓 高血糖 高體重以後另有專文探討, 本次僅討論高血脂症的成因 臨床影響及藥物治療 高血脂為什麼會造成動脈硬化 高血脂是指在血管內流動的油脂過高的狀態 血脂過高有 2 個來源, 一是攝取油脂過多, 另一是油脂代謝過慢不易排泄 日常飲食中油膩食物過量將延遲代謝 其實, 並非所有油脂皆有害身體 血脂包括膽固醇和三酸甘油脂 ( 俗稱中性脂肪 ) 血脂必須與特殊蛋白結合成為脂蛋白, 才能溶在血液中 在血液中流動的脂蛋白可依離心後密度不同加以區分, 主要的兩種為 高密度脂蛋白膽固醇 (high-density lipoprotein-cholesterol; HDL-C) 及 低密度脂蛋白膽固醇 (Low-density lipoprotein-cholesterol; LDL-C) 高密度脂蛋白膽固醇含大量的磷脂類及少量的膽固醇, 可以移除血液中過多的膽固醇, 預防脂肪堆積在血管壁中, 因此高密度脂蛋白膽固醇俗稱為 好的膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇, 含有大量膽固醇, 而且體積小, 容易滲入動脈血管壁中, 堆積後形成動脈硬化, 進一步將造成血管狹窄甚至完全阻塞, 因此低密度脂蛋白膽固醇俗稱為 壞的膽固 2

3 醇, 是造成血管狹窄甚至阻塞的主要原因 一般來說, 當血液中的膽固醇高 三酸甘油脂高 高密度脂蛋白膽固醇低 及低密度脂蛋白膽固醇高, 以上之任何一種異常或合併異常之情形均可稱為高血脂 血脂正常指的是 : 總膽固醇低於 200 毫克 / 公合 三酸甘油脂低於 200 毫克 / 公合 低密度脂蛋白膽固醇低於 130 毫克 / 公合 及高密度脂蛋白膽固醇高於 40 毫克 / 公合 哪些食物含有較多 好的膽固醇 呢? 我們每天吃下的油脂經水解後,95% 變為脂肪酸 脂肪酸分三大類 : 飽和脂肪酸 多元不飽和脂肪酸 及單元不飽和脂肪酸 低密度脂蛋白膽固醇含大量飽和脂肪酸易造成血管阻塞, 應少吃, 包括牛油 豬油 雞油 椰子油 棕櫚油 椰子油雖屬植物油, 但因飽和脂肪酸比動物油脂多, 故不建議食用 高密度脂蛋白膽固醇含較多的多元不飽和脂肪酸, 分為亞麻油酸及次亞麻油酸, 應多攝食 但要注意的是, 亞麻油酸及次亞麻油酸在代謝過程中會彼此競爭, 成互相消長之逆相關 攝食過多亞麻油酸, 因代謝物有可能引起免疫系統過度防禦, 易導致過敏病 而次亞麻油酸較佳, 含量最多的是芥花油 單元不飽和脂肪酸會去除血中膽固醇, 且無上述多元不飽和脂肪酸之缺點, 所以我們攝食油脂時, 應選擇含單元不飽和脂肪酸較多的油, 單元不飽和脂肪酸含量最多的油脂是橄欖油及芥花油, 我們應多食用橄欖油及芥花油 而葵花油 大豆油 玉米油之單元不飽和脂肪酸含量只有橄欖油及芥花油的三分之一 奧米加脂肪酸 (Omega fatty acid) 是屬於多元不飽和 (polyunsaturated) 脂肪酸, 為人體的 必需 脂肪酸, 但人體自身無法合成, 只有從飲食中攝取 目前最受矚目的多元不飽和脂肪酸是奧米加三 (Omega-3) 奧米加三含有多種脂肪酸, 其中對人類健康非常重要, 是從深海魚類得來的二十碳五烯酸 (Eicosapentaenoic acid 簡稱 EPA) 和二十二碳六烯酸 (Docosahexaenoic acid 簡稱 DHA) 這些脂肪酸是身體細胞的細胞膜成分之一, 控制進出細胞的物質和細胞間的溝通 細胞膜所含奧米加三水平越高, 就越靈 3

4 活, 功能更好 深海魚, 如鯖 ( 又名青花魚 花飛 ) 秋刀魚 鮭魚 鮪魚體內含量較多, 有抗血栓及降低三酸甘油脂作用, 若多食用深海魚則不須服魚油 此外, 次亞麻油酸也會代謝成 EPA DHA 所以, 多吃也不會造成血管阻塞的油脂是植物油中的橄欖油 芥花油及深海魚的鯖 ( 又名青花魚 花飛 ) 秋刀魚 鮭魚 鮪魚應多吃 因為這些油脂不會使血液中之油脂增加, 尤其是不會使低密度脂蛋白膽固醇增加, 所以不易使血管阻塞 一般日常食物, 包括各種動物的內臟 ( 腦 心 肝 腎 腰子 肚 腸 ) 有殼的海產類 ( 蝦 蟹 蚌 干貝 章魚 鮑魚 魷魚 ) 蛋黃 魚卵 蛋糕 奶油等食物含膽固醇最多 此外, 火腿 香腸也不能攝食過多 可多吃的食品包括水果 蔬菜 豆腐 豆漿等 如何防止動脈硬化發生及進展? 防止動脈硬化 10 項準則 : 1. 控制血壓 (<140/90), 可能的話, 希望 <130/80 毫米汞柱, 並減少食物中的鹽分, 可能的話, 吃東西不外加鹽或醬油 2. 控制血脂 ( 總膽固醇 <160 毫克 / 公合, 低密度脂蛋白膽固醇 <100, 高密度脂蛋白膽固醇 >40, 三酸甘油脂 <150; 必要時服降脂藥 ) 3. 不要吸菸, 包括 2 手菸 4. 酒類可以少量攝取 5. 控制糖尿病 ( 糖化血色素 <7.0) 6. 控制體重 : 標準 = 現體重 ( 公斤 )/ [ 身高 ( 公尺 )] 2 =21~25 7. 減輕生活精神及肉體的壓力 8. 規則適度運動 : 正常人每週 4 次, 快步走 45~60 分 ; 冠心病患者經適當之治療之後, 每週 4 次, 每次步行 30 分 其它譬如, 散步 游泳 爬山都可 9. 少吃豬 牛 雞, 多吃魚, 尤其鮪魚 沙丁魚 鮭魚 青花魚 ( 花飛 ) 多吃 芥花油及橄欖油 4

5 10. 定期至醫院追蹤病情 : 未穩定時每週或 2 週一次 ; 穩定時每月或 3 個月一次 規則就診 依台灣健保規範血脂需控制到多少以內呢? 高血脂症的可怕之處在於初期沒有症狀, 很多病患雖然血脂已過高但無任何自覺症狀, 患者大多無法感受到体內的血管逐漸被油堵塞, 往往發生冠心症 心肌梗塞 腦中風時才發現是因血脂過高引起時已經來不及了 一般人若具有高血壓 糖尿病 吸菸 男性 45 歲以上 女性 55 歲以上或停經 或有早發性冠狀動脈疾病家族史 ( 指雙親 子女 親兄弟姊妹之男性 55 歲以下 女性 65 歲以下確定有心肌梗塞或猝死 ) 等危險因子的話, 應注意定期檢查, 因為有這些危險因子者吃下去的油脂不易排泄而易沉積在血管內造成堵塞 四十歲以上民眾若無上述任一危險因子, 應每年定期做一次血脂檢查 ; 無心血管疾病, 且若無上述任一危險因子或只有一項危險因子, 則總膽固醇值需控制在 240 毫克 / 公合或低密度脂蛋白膽固醇在 160 毫克 / 公合以內, 若檢查發現已超過 240, 需每三個月檢查一次, 而間隔三個月之兩次檢驗值皆超過 240 時, 應開始服藥 若有上述之兩項或兩項以上的危險因子者, 總膽固醇應控制在 200 或低密度脂蛋白膽固醇 130 以內, 若超過者, 每三個月檢查一次, 間隔 3 個月之兩次檢驗總膽固醇皆超過 200 或低密度脂蛋白膽固醇超過 130 時, 則應開始服藥 ; 若確定已有心血管疾病患者 ( 指確定有狹心症 心肌梗塞 腦中風 下肢血管堵塞 ), 其總膽固醇值應控制在小於 160 或低密度脂蛋白膽固醇小於 100, 且第一次檢查即發現總膽固醇值已超過 200 或低密度脂蛋白膽固醇已超過 130 時, 即應開始使用藥物治療 驗血時, 除了總膽固醇及三酸甘油脂外, 也應同時檢驗高密度脂蛋白及低密度脂蛋白膽固醇 血液檢查不一定能由健保局給付, 有部分需自費 而且依健保局規定, 吸煙雖屬重要危險因子, 但不列為開藥依據之危險因子 高血脂的藥物治療 5

6 當血脂過高到什麼程度, 需配合藥物治療呢? 張念中教授於 2006 年發表 於台灣內科學誌第 17 卷第 4 期, 第 143 到 154 頁, 名為 冠心病事件危險預測 之新知 的文章 依最新指引是以危險等級歸屬及低密度脂蛋白膽固醇值來決定 降血脂藥之使用,3 羥基 3 甲基谷氨酸輔酶 A 還原酵素抑制劑 (3-hydroxy 3-methylglutaryl Coenzyme A HMG CoA Reductase Inhibitor), 簡稱 statin 之使用與否 這類藥物是競爭性的抑制還原酵素, 進而干擾肝臟對膽固醇之生合成 文獻已有多篇有對照組之臨床試驗證實降低低密度脂蛋白膽固醇可減少冠心病事件 statin 使用對降低低密度脂蛋白膽固醇最有效, 而使用與否依美國的國家膽固醇教育計畫成人治療小組第三次報告 (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III; NCEP-ATP III) 的建議是以危險等級及低密度脂蛋白膽固醇值決定之 發生冠心病事件之絕對危險分為高 中及低度,10 年發生冠心病事件的危險預測分別是 >20%,10-20% 及 <10% 危險級別是依據性別分析各該病人之 5 項傳統危險因子, 包括年齡 總膽固醇值 高密度脂蛋白膽固醇值 吸煙及收縮期血壓值, 對照佛來明罕危險點值表 (Framingham risk table) 中的各該點值, 加總組成該病人之佛來明罕危險分數 (Framingham risk score; FRS) 來分級的 高危險群包括 :(1) 已有冠心病; (2) 已有其它臨床動脈硬化疾病, 包括周邊動脈疾病, 腹主動脈瘤及有 ( 或無 ) 症狀之頸動脈狹窄 50% ;(3) 糖尿病;及 (4) 雖沒伴有任何上述之動脈硬化疾病及糖尿病, 但已有多項傳統危險因子, 而使其 FRS 已達高危險群者 很多受檢者, 其 FRS 雖仍屬中危險群, 但因合併有新危險因子, 最終評估歸屬高危險群 新危險因子近來最受注目的是亞臨床動脈硬化疾病 (subclinical atherosclerosis) 之存在 亞臨床動脈硬化疾病測定的方法分為非畫像及畫像 非畫像檢查有 (1) 以履帶式運動心電圖檢查心肌缺血 : 陽性結果可使中低危險者改歸類為高危險群; (2) 以周邊血管掃瞄儀測量踝肱血壓指數 (ankle-brachial index;abi) ABI<0.9 表示已有周邊動脈疾病而需改歸類為高危險群 畫像檢查是直接測量亞臨床之動脈硬化斑塊負荷量, 方法有 2, 主要使 6

7 用斷層掃描: (1) 以電子束或多偵測電腦斷層掃描儀 (Electron beam or multidetector computed tomography [EBCT or MDCT]) 測量冠狀動脈鈣化分數 (coronary artery calcium score;cacs) CACS 可用來修飾 FRS, 使仍屬中低危險群之受檢者, 改歸類為高危險群, 而且 CASC 本身可直接預測未來之冠心病事件發生率; (2) 以頸動脈超音波掃描儀測量內膜及中膜厚度, 此值可把已有危險因子者改分類為高危險群, 但 FRS 仍沒有把它列入考量 日常診療對各級危險群之處置重點包括以危險等級及低密度脂蛋膽固醇值決定降血脂藥之使用與否, 及以危險等級決定阿斯匹靈之使用與否, 並配合以禁煙及體能活動達成預防目標 實際的作法是下述方法, 設定低密度脂蛋白膽固醇之目標值 年冠心病事件危險率 >20% 者 : 低密度脂蛋白膽固醇目標是 <100 毫克 / 公合, 當 130 須立即開始服用降脂質藥中的 statin 且一定需加阿斯匹靈 年冠心病事件危險率 10~20% 者:目標是 <130, 當 130 需開始用 statin 且建議加阿斯匹靈 年冠心病事件危險 <10%, 而合併 2 項上述傳統危險因子者:目標是 < 130, 當 >160 開始用 statin, 不建議加阿斯匹靈 年冠心病事件危險 <10% 合併 0 或 1 項上述傳統危險因子者:目標是 < 160, 大多不須用藥, 但若 190 則仍考慮用 若 , 而有下列情況時用之: (a) 嚴重的單項危險因子 ( 大量吸煙者, 高血壓控制不良者, 高密度脂蛋白膽固醇值很低者, 或家族多人有早發冠心病者 );(b) 多項生活習慣危險因子者; (c) 新危險因子已達高危險程度 ( 譬如 : 多偵測電腦斷層掃描之冠狀動脈鈣化分數 >400) ;(d) 屬低危險, 但危險率接近 10%, 即接近中危險時 Statin 藥在國內有默沙東的 simvastatin ( 商品名 :Zocor) 及 lovastatin ( 商品名 : Mevacor), 三共的 pravastatin ( 商品名 :Mevalotin), 諾華的 fluvastatin ( 商品名 : 7

8 Lescol), 輝瑞的 atrovastatin ( 商品名 :Lipitor) 及阿斯特拉捷利康的 rosuvastatin ( 商品名 :Crestor) 這些 statin 各有特長供臨床選擇 最近已有國內藥廠對已超 過專利期的原廠藥製造出台廠藥 預防勝過於治療動脈硬化危險因子除了高血壓 高血脂 ( 包括低密度脂蛋白膽固醇值過高 高密度脂蛋白膽固醇值過低 ) 高血糖 ( 糖尿病 ) 高体重 ( 肥胖 ), 吸菸外, 年齡 早發性冠狀動脈疾病家族史也很重要 其中, 年齡增長 早發性冠狀動脈疾病家族史是無法預防的 但高血壓 高血脂 及糖尿病 肥胖等 4 高及吸菸是可以控制的 所謂 預防勝過於治療, 早期發現, 早期控制及治療血壓 血糖 血脂及控制體重, 絕對禁菸, 方可預防及阻止動脈疾病的發生及進展, 保持青春與健康 參考文獻 1. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III; ATP-III). Final report. Circulation 2002; 106: Chang NC et al. Risk prognostication for coronary event. J Intern Med Taiwan 2006; 17: 更新日期 :2015/04/17 8

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