实验诊断学

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1 血细胞形态学检验的要求与质量改进 共识与标准的学习 续薇吉林大学第一医院检验科 卫生部临床检验中心血液质控会

2 众所周知, 血细胞形态检验是血液病诊断与鉴别中必要的检验手段, 对血液病的诊断 鉴别 疗效判定及预后都有着重要的指导意义 越来越多的实验室开展了血细胞形态的检验, 包括对周围血样本 ( 静脉 / 末梢 ) 和对骨髓样本的检验, 以满足临床对血液病诊断与分型基本检查的要求

3 现状与思考 1. 周围血细胞形态检验和质量 : 目前, 临床实验室大多制定了各自的复检规则, 当触及复检规则时镜检或镜下分类, 按照 WS/T 的标准进行静脉血样本采集 血涂片制备 血涂片染色, 开展人员比对和考核, 使周围血细胞形态检验的操作技术逐渐得以规范 2. 骨髓细胞形态学检验和质量 : 国内临床专家的印象 ---- 中华血液学杂志有学者指出 [1] 至今, 国内不同单位在血细胞分析的操作 形态学描述术语和报告等方面极不一致 血细胞形态学检验包括骨髓细胞形态学检验与临床的要求还有距离 [1] 肖志坚, 郝玉书. 进一步规范和细化我国血细胞形态学检测. 中华血液学杂志,2011,32:73-74.

4 3. 对异常血细胞形态的检验报告和质量 : 异常形态报告术语的使用不统一 对细胞的描述过于简单且不统一 对阳性细胞的半定量标准不统一 对正常与异常程度的界定标准不统一 Palmer L [2] 等在文献中也指出了国际各实验室在报告方式上的不统一, 并指出某些细胞的形态学异常如裂细胞即使是极少出现 百分比低, 但比其他异常如细胞淡染更有意义, 目前的分级标准并没有将其反映出来 如何使血细胞 / 骨髓细胞形态学在检验全过程中走向规范? 如何使血细胞形态学的命名 特征描述 阳性分级在诊断报告中得以统一? [2]Palmer L,Briggs C,Mifadden S, et al.icsh recommendations for the standardization of nomenclature and grading of peripheral blood cell morphological features.int Jnl Lab Hem. 2015, 37:

5 2010 年以来, 中华检验医学杂志 中华血液学杂志相继发表的多篇血液病诊疗相关的中国专家共识 2013 年, 中华医学会血液学分会实验诊断血液学学组在中华血液学杂志发表了 血细胞形态学分析中国专家共识 [3], 对骨髓标本的血细胞形态学检验操作 检验内容及检验报告达成共识 2015 年 6 月, 由新西兰 英国 美国 意大利 澳大利亚五国 8 位 ICSH 形态学组成员在国际实验血液学杂志发表了 国际血液学标准委员会对外周血细胞形态命名和分级标准的建议 [2], 对红细胞 白细胞和血小板异常的命名 特征描述和分级提供建议 建议涉及了在外周血涂片浏览和人工分类计数时包括命名 分级 报告异常细胞或形态异常的全球性标准 学习以上作为要求的 共识 和作为标准的 建议, 有利于规范血细胞 / 骨髓细胞形态学检验, 有利于骨髓和周围血细胞形态学检验的质量改进 [3] 中华医学会血液学分会实验诊断血液学学组. 血细胞形态学分析中国专家共识 (2013 年版 ). 中华血液学杂志,2013,34(6):

6 主要内容 1 规范骨髓形态学分析 2 识别镜下细胞的正常与异常 3 统一血细胞命名及特征描述 4 建立血细胞阳性分级标准 5 关于血细胞检验报告建议

7 一 规范骨髓形态分析 分析步骤样本骨髓液的取材 涂片 染色 ( 同时采集静脉血或末梢血 ) 检验骨髓有核细胞分类计数 正常与异常细胞的识别 ( 同时周围血白细胞分类计数 ) 报告报告建议报告内容 报告模式

8 1 关于样本通过骨髓穿刺术获取骨髓样本, 穿刺部位有髂前上棘 髂后上棘 胸骨和脊柱棘突 一般取自髂后上嵴, 采集量 :0.2ml 取材满意应该是无骨髓稀释 骨髓涂片骨髓稀释判断标准 : 如抽吸骨髓时混进血液, 称为骨髓部分稀释 如抽出的骨髓液实际上就是血液, 称为骨髓完全稀释 具体特征如下 : 1 完全稀释 : 与血涂片的细胞成分完全一样 2 部分稀释 : 骨髓小粒和油滴少或不见, 骨髓特有细胞少, 有核细胞少, 成熟细胞 : 幼稚细胞 >3:5 骨髓稀释

9 2 关于涂片制备 涂片上血膜应位于涂片中央位置, 呈 舌状, 分为头 体 尾三部分, 骨髓涂片的同时作末梢血涂片, 涂片数量应在穿刺前依据疾病诊断需要而定 每张骨髓涂片应用铅笔清晰注明患者姓名 标本来源 取材日期, 并附有唯一的条形码标识

10 3 关于染色 染液选取瑞氏 - 姬姆萨复合染液, 通常情况下, 室温染色 15 30min, 流水冲去染液, 待干燥后贴上纸质标签, 注明患者姓名 标本来源 取材日期及唯一的条形码标识 应使用清洁 中性的载玻片, 稀释染液必须用 ph 6.8 缓冲液, 冲洗玻片必须用流水

11 4. 关于低倍镜分析 : (1) 判断取材 涂片 染色是否满意 : 1 取材 涂片 染色满意 2 镜下中性粒细胞杆状核 > 分叶核 3 含骨髓中特有的细胞 4 有骨髓小粒或脂肪小滴

12 (2). 判断增生程度 : 根据骨髓中有核细胞与成熟红细胞的大致比例将骨髓细胞增生程度分为 5 级 : 极度活跃 (markedly increased)( 有核细胞 : 成熟红细胞为 1:1) 明显活跃 (increased) ( 有核细胞 : 成熟红细胞为 1:10) 活跃 (normal)( 有核细胞 : 成熟红细胞为 1:20) 减低 (reduced)( 有核细胞 : 成熟红细胞为 1:50) 重度减低 (acellular)( 有核细胞 : 成熟红细胞为 1:300) 极度活跃活跃重度减低

13 (3) 评估骨髓小粒和油滴多少并观察计数巨核细胞数目及大体细胞状况油滴的分级 ( - ): 无油滴 ; ( + ): 涂片后于血膜尾部有很少油滴, 少且小, 均匀分布 (+ +): 涂片后于血膜尾部有油滴, 多且大, 不易干燥 (+++): 油滴聚集成片 骨髓小粒 骨髓油滴

14 (4) 大体观察细胞状况 是否有瘤细胞团, 如淋巴瘤 骨髓瘤 转移瘤及少见细胞, 如肥大细胞 朗格罕斯细胞和戈谢细胞等, 并计数巨核细胞

15 5. 关于油镜分析 : (1) 分析内容包括原粒细胞 早幼粒细胞 中幼粒细胞 晚幼粒细胞 中性杆状核细胞 中性分叶核细胞 嗜酸粒细胞 嗜碱粒细胞 原单核细胞 幼单核细胞 不成熟单核细胞 单核细胞 淋巴细胞 浆细胞和有核红细胞, 不包括巨核细胞 巨噬细胞和非造血系统细胞 2013 年血细胞分析中国专家共识中定义了 1 髓系原始粒细胞 2 不成熟单核细胞 3 发育异常细胞如下 :

16 1 髓系原始细胞 : 包括原粒细胞 原单核细胞和原巨核细胞 原粒细胞分为两类 : 一类是无嗜天青颗粒的原粒细胞, 亦称原粒细胞 I 型 ; 一类是有嗜天青颗粒的原粒细胞, 亦称原粒细胞 Ⅱ 型 原粒细胞与早幼粒细胞的鉴别点是早幼粒细胞有清晰可辨的高尔基区, 油镜下表现为核旁空晕区 原粒细胞 I 型 * 原粒细胞 Ⅱ 型 * 早幼粒细胞 * * 图片出自袁毓贤, 李文成 ( 主编 ). 实用血液学细胞图谱 ( 第二版 ). 辽宁科学技术出版社.2008.

17 2 不成熟单核细胞 : 不成熟单核细胞胞体比单核细胞小, 胞质嗜碱性比幼单核细胞弱但比单核细胞强, 胞核转曲或有切迹, 核染色质比幼单核细胞更浓集, 极少可见核仁 从形态上区分幼单核细胞 不成熟单核细胞和单核细胞有利于急性髓系白血病 (AML)M5b 与慢性粒 - 单核细胞白血病的鉴别诊断 单核细胞 原单核细胞幼单核细胞不成熟单核细胞单核细胞 不成熟单核细胞 成熟单核细胞

18 原始细胞的等同细胞有 : 幼单核细胞 M3 的粗颗粒和细颗粒早幼粒细胞 M2b 的异常中幼粒细胞 诊断纯红系白血病时的原红细胞 M5b 时骨髓有核细胞中以幼单为主, 原单 + 幼单 + 成熟单 80%, 且粒系 <20%[4] M3 时原始细胞为异常的早幼粒细胞, 遗传学具有特征性的 t(15;17)(q22;q12) 核型异常和 / 或 PML/RARα 融合基因 * M2b 时原始细胞为异常的中性中幼粒细胞, 遗传学具有特征的 t(8;21)(q22;q22) 核型异常和 / 或 AML1/ETO 融合基因 * 急性纯红系白血病时骨髓红系前体细胞 80%, 原粒细胞基本缺如或极少 * 上述原始细胞等同细胞应归入原始细胞计数中 不成熟单核细胞以及小的发育异常巨核细胞和微巨核细胞不是原始细胞等同细胞, 不应计人原始细胞计数中 *[4] 张之南 ( 主编 ). 血液病诊断及疗效标准 ( 第三版 ). 北京 : 科学出版社 均为 WHO 标准

19 3 发育异常 : 发育异常 (dysplasia) 是指形态学上异常发育, 只能用于 3 个髓系系别 其他系别细胞表现异常发育如淋巴细胞和浆细胞, 应定义为 不典型 (atypical), 不典型 也适用于肥大细胞 正在接受集落刺激因子治疗的患者不能进行发育异常评估 中性粒细胞颗粒增多 增粗常常是感染所致, 这种细胞在诊断 MDS 或确认 AML 多系发育异常时不应计入发育异常细胞中

20 (2) 骨髓有核细胞 (ANC) 计数 从血膜中部, 即体尾交界部开始, 由上至下, 或由下至上, 进行骨髓有核细胞 (ANC) 计数, 分类 500 个或 200 个细胞, 计算粒系比值 红系比值, 计算粒红比值, 计算淋巴及单核细胞比值, 分类计数巨核细胞, 观察细胞形态改变 除外巨核细胞

21 (3) 原始细胞非红细胞细胞 (NEC) 计数当红系有核细胞占骨髓有核细胞比例 0.50 时, 原始细胞比例应按 NEC( 除去红系有核细胞以及淋巴细胞和浆细胞等非造血细胞 ) 计算 例如 : 分类计数骨髓涂片中 200 核细胞, 其中各阶段有核红细胞共 86 个, 原始粒细胞 26 个 原始细胞 (ANC)=26/ %=12% (0.13) 原始细胞 (NEC)=26/(200-81) 100%=21.8% (0.22) 当确定患者是诊断 AML 或 MDS 后, 在进一步进行分型诊断时,AML 是按原始细胞占 NEC 的比例, 而 MDS 则是按原始细胞占有核细胞的比例 当有核红细胞增多时, 去除幼红细胞后的原始细胞百分比

22 6. 骨髓报告内容要求应对所有系别细胞和任何异常细胞作出量和质的描述 应报告原始细胞比例 淋巴细胞和浆细胞比例以及是否有形态异常 巨核细胞数和形态 应指出增多的巨噬细胞数应描述形态异常 ( 噬血或噬红细胞 有诸如微生物或晶体等包含物 胞质空泡或海蓝组织细胞 ) 应记录肥大细胞增多 任何不典型形态特征或聚集 应描述任何异常细胞或成堆分布转移瘤细胞 应描述显著增多的破坏细胞 细胞化学染色 POX SBB NAS-DCE α-nbe ANAE PAS 酯酶 + 氟化钠抑制试验有助于原粒细胞 早幼粒细胞 原单细胞 幼稚单核细胞和原幼淋巴细胞的确认 ALP 和铁染色也应列为常规检查

23 7. 骨髓细胞形态学检验报告单模式 医院名称 : 骨髓涂片 ID 号 : 患者资料 :ID 号 姓名 年龄 性别 主要症状和体征初步诊断 : 骨髓穿刺日期 部位 穿刺难易程度 ( 如干抽 ) 外周血 : 血红蛋白值 白细胞计数和分类计数 血小板计数骨髓涂片形态学描述取材 涂片和染色的质量细胞增生程度有核细胞分类计数 ( 通常计数 500 个有核细胞 ) 粒系 : 红系 =x:1 髓系 : 粒系百分比 ( 增高 正常 减低 ), 各阶段比例 ( 左移 正常 右移 ), 各阶段粒细胞形态有无异常 单核细胞比例形态描述红细胞系 : 红系百分比 ( 增高 正常 减低 ), 组成, 幼红细胞形态描述, 成熟红细胞形态描述巨核细胞系 : 低倍镜全片共见巨核细胞 XX 个, 分类 25 个, 其中, 原始巨核 x 个, 幼稚巨核 x 个, 成熟有血小板形成巨核 X 个, 成熟无血小板形成巨核 x 个, 裸核 x 个 血小板数量 分布 ( 单个散在 小堆 大堆 大片状 ), 形态 ( 有无大血小板或不聚集 ) 淋巴细胞 : 淋巴细胞比例和形态描述浆细胞 : 浆细胞比例和形态描述其他造血细胞异常细胞 ( 如转移瘤细胞 ) 外周血涂片细胞分类计数的比例和形态学描述结论 : 签字和报告日期 : 临床信息 检验信息 诊断信息

24 二 识别镜下细胞的正常与异常 1. 红细胞系统 2. 粒细胞系统 3. 单核细胞系统 4. 淋巴细胞 5. 浆细胞 6. 巨核细胞 7. 骨髓中特有的细胞 8. 其他细胞 9. 寄生虫 略 : 图片 形态特征描述 临床意义 * 图片来自网络

25 三 统一血细胞命名及特征描述 1. 外周血细胞形态学检验及异常的评估 : 在骨髓穿刺时同时应取外周血涂片 染色, 进行有核细胞分类计数 (200 个细胞 ) 和细胞形态分析 ; 国际血液学标准委员会对外周血细胞形态命名和分级标准 中建议对仪器生成的异常标识应通过光学显微镜确认 ; 在确认异常血细胞时结合具有高水平准确性和精确性参数的分析仪来评估某些血细胞形态的异常

26 2. 外周血细胞形态学检验规范要求 : 对血细胞形态的标准血涂片准备 染色 审核或详尽的描述建议参考现有的 ISLH/ICSH 的指南和标准形态书籍 [2] 2015 年 ICSH 对形态异常的血细胞进行统一的命名及特征描述, 可以说是一个全球性的标准, 全球所有国家使用一致的血细胞报告方式是十分重要的

27 3.ICSH 对异常血细胞的命名 : 1. 有棘红细胞 (acanthocytes) 2. 咬细胞 (bite cells) 3. 泡细胞 (blister cells) 4. 棘形红细胞 (echinocytes) 5. 卵圆形红细胞和椭圆形红细胞 (ovalocytes and elliptocytes) 6. 不规则皱缩红细胞 (irregularly contracted cells) 7. 裂细胞 (schistocytes) 8. 镰状红细胞 (sickle cells) 9. 球形红细胞 (spherocytes) 10. 口形红细胞 (stomatocytes) 11. 靶形红细胞 (target cells) 12. 泪滴状红细胞 (tear drop cells) 13. 嗜碱性点彩 (basophilic stippling) 14. 豪周小体 (Howell Jolly bodies) 15. 帕彭海姆氏小体 (Pappenheimer bodies) 16. 有核红细胞 (Nucleated red blood cell) 17. 大颗粒淋巴细胞 (large granular lymphocyte,lgls) 18. Auer 小体 (Auer rods) 19. 颗粒增多的中性粒细胞 (hypergranulation-neutrophils)

28 20. 颗粒减少的中性粒细胞 (hypogranulation-neutrophils) 21. Pelger-Huet 中性粒细胞 (Pelger-Huet neutrophils) 22. 白血病性原始粒细胞 (leukaemic myeloblasts) 23. 急性早幼粒细胞白血病中的异常早幼粒细胞 (abnormal promyelocytes in APL) 24. 原始单核细胞 (monoblasts) 25. 异常的幼稚单核细胞 (abnormal promonocytes) 26. 反应性淋巴细胞 (reactive lymphocytes) 27. 毛细胞 (Hairy cells) 28. 滤泡性淋巴瘤细胞 (follicular lymphoma cells) 29. 浆细胞 (plasma cells) 30. 幼淋巴细胞白血病细胞 (prolymphocytic leukaemia cells) 31. 涂抹细胞 (Smudge cells) 32. 巨大血小板 (giant platelets) 33. 少颗粒血小板 (hypogranular platelets) 34. 微小巨核细胞 (micromegakaryocytes)

29 4. 红细胞命名与原名对比及临床意义 ( 英文同义词 ) 推荐命名同义词临床意义推荐命名同义词临床意义 有棘红细胞 acanthocyte 嗜碱性点彩 basophilic stippling 咬细胞 bite cell 泡细胞 blister cell 棘形红细胞 echinocyte acanthoid cell, astrocyte, burr cell, prickle cell, pyknocyte, star cell, spur cell, thorn cell punctate basophilia keratocytes puddle cell, eccentrocyte 肝脏疾病, 维生素 E 缺乏 脾切除术后, 无 β 脂蛋白血症, 麦克劳德 RBC 表型铅中毒, 血红蛋白病地中海贫血血红素合成异常 G6PD 缺乏症 不稳定血红蛋白溶血性贫血 氧化溶血, G6PD 缺乏症 肝脏和肾脏疾病丙酮酸激酶缺乏 存储人工制品 卵圆红细胞 Ovalocyte 帕彭海姆氏小体 Pappenheimer bodies 异形红细胞 poikilocyte 嗜多色性红细胞 polychromatic cell 裂细胞 schistocyte bacillary cell, cigar or rod shaped cell, elliptocyte burr cell, irregular shaped cell,irregularly contracted cell, pyknocyte, spur cell polychromatophilic cell, erythrocyte,normocyte, discocyte helmet cell,pincer cell, keratoschistocyte, burr cell poikilocyte,prickle cell, red cell fragment,schizocyte thorn cell, triangular cell horn cell, 遗传性椭圆形红细胞增多症, 铁缺乏 铁粒幼细胞贫血, 血红蛋白病, 脾功能减退 溶血性贫血, 补血药治疗 微血管病溶血性贫血 TTP,DIC,HUS, 肾脏疾病 椭圆形红细胞 elliptocyte bacillary cell, cigar or rod shaped cell, ovalocyte, pencil cell 遗传性椭圆形红细胞增多症, 铁缺乏 镰状红细胞 sickle cell drepanocyte, holly leaf cell 镰状细胞贫血其他镰状细胞疾病 豪周小体 Howell-Jolly body 脾功能减退, 脾切除后, 溶血性贫血, 巨幼细胞性贫血 球形红细胞 spherocyte spherical cell 遗传性球形红细胞增多症 ABO 和温抗体自身免疫性 溶血性贫血, 烧伤 低色素性红细胞 hypochromic cell anulocyte, pessary form, ring form 铁缺乏地中海贫血 口形红细胞 stomatocyte cup cell, knizocyte, slit cell 酒精性肝脏疾病, 遗传性口型红细胞增多症 不规则皱缩红细胞 Irregularly contracted cell 大红细胞 macrocyte macronormocyte, megalocyte G6PD 缺乏症血红蛋白病 B12/ 叶酸缺乏肝脏疾病 MDS 靶形红细胞 tagetr cell 泪滴红细胞 tear drop cell codocyte, leptocyte 肝脏疾病, 血红蛋白病珠蛋白生成障碍性贫血 dacrocyte, pear-shaped cell 骨髓纤维化 小红细胞 microcyte micronormocyte 铁缺乏地中海贫 如有棘红细胞 : 刺状细胞 棘细胞 星细胞 棘形红细胞 钝锯齿状红细胞 固缩红细胞

30 5. ICSH 对异常血细胞特征的描述 有棘红细胞 (acanthocytes) S1 有棘红细胞为圆形 浓染的红细胞, 边缘有 2~20 个长短 粗细 形状不同的不规则针状体样突起, 有些突起具有球棍状外观

31 咬细胞 (bite cells) S2 咬细胞是外周血中具有单一或者多个弓形缺口的红细胞, 是 Heinz 小体被脾脏消除的结果, 是氧化溶血的特征性表现 微血管性溶血性贫血及机械性红细胞损伤可以产生形态学类似的细胞, 但那是由于外周假液泡破裂以及随后的红细胞融合导致

32 泡细胞 (blister cells) S3 泡细胞是红细胞内的血红蛋白浓缩为细胞的一半, 形成致密浓块, 剩余的另一半形成空腔

33 棘形红细胞 (echinocytes) S4 棘形红细胞是失去了圆盘形状的红细胞, 边缘有 10~30 个短直或相对规则的针状突起

34 卵圆形红细胞和椭圆形红细胞 (ovalocytes and elliptocytes) S5 卵圆形红细胞具有卵圆形外观, 长轴不超过短轴的 2 倍 ; 椭圆形红细胞具有椭圆形外观, 长轴是短轴的 2 倍以上

35 不规则皱缩红细胞 (irregularly contracted cells) S6 不规则皱缩红细胞是小而浓染的红细胞, 中央淡然区缺乏, 但与球形红细胞相比, 其形状不规则

36 裂细胞 (schistocytes) S7 裂细胞是由外在机械性损伤产生的循环内的红细胞碎片, 对微血管性溶血性贫血 (microangiopathic haemolytic anaemia,maha) 有诊断价值 裂细胞通常比完整的红细胞小, 具有锐利角状边缘连续的碎片样外形, 呈小新月形 盔形或角形 微小裂细胞也是 MAHA 的特征 当裂细胞是显著的特征时 ( 伴或不伴有多染红细胞, 有核红细胞, 血小板减少症 ), 裂细胞的计数对于 MAHA 的诊断和随访可能具有重要价值

37 镰状红细胞 (sickle cells) S8 镰状红细胞是两段尖锐的新月形或镰刀形红细胞, 是血红蛋白 S (HbS) 聚合的结果

38 球形红细胞 (spherocytes) S9 球形红细胞直径小 (<6.5um), 浓染球形,MCV 正常或降低, 中央淡染区缺失, 可能是由于细胞骨架和细胞膜异常 免疫和微血管性溶血对红细胞膜直接损伤导致

39 口形红细胞 (stomatocytes) S10 口形红细胞是具有凹形杯状结构的红细胞, 在血涂片上中央淡染区可出现裂隙状区 在东南亚卵圆形红细胞症, 口形红细胞可能有两个裂隙, 裂隙可能为长轴的 横向的 V 型或 Y 型

40 靶形红细胞 (target cells) S11 靶细胞较薄, 表面积 / 体积比值增加, 在中央淡染区有一个增强的染色区域

41 泪滴状红细胞 (tear drop cells) S12 泪滴状红细胞是梨形或泪滴状外形的红细胞

42 嗜碱性点彩 (basophilic stippling) S13 嗜碱性点彩可描述为红细胞内出现均匀分布的细小 中等或粗糙蓝色, 这些颗粒是由于核糖体异常聚集形成

43 豪周小体 (Howell Jolly bodies) S14 豪周小体通常是单个 小的 ( 直径 1um) 浓染 圆形嗜碱性内容物, 是 DNA 的碎片

44 帕彭海姆氏小体 (Pappenheimer bodies) S15 帕彭海姆氏小体是局部胞浆区域内多个大小 形状 分布不同的嗜碱性内容物, 为红细胞内的铁蛋白聚合物, 在改良瑞氏染色 (Romanowsky stained) 的外周血涂片中可见

45 有核红细胞 (Nucleated red blood cell) S16 有核红细胞是红细胞的前体细胞, 用来描述外周血中的幼稚红细胞 (erythroblast) 建议报告有核红细胞的绝对数值以及白细胞校准后的数值, 或者计数和报告每 100 个白细胞所遇到的有核红细胞数

46 大颗粒淋巴细胞 (large granular lymphocyte,lgls) S17 大颗粒淋巴细胞与大淋巴细胞形态相同, 但是胞质中包含明显的小的紫红色颗粒 在正常人中这些细胞可达外周血淋巴细胞的 10%~20% LGLs 不作为单独的淋巴细胞群常规计数

47 Auer 小体 (Auer rods) S18 Auer 小体是边界清楚的红色杆状或针状胞质内含物, 由异常的初级颗粒 (primary granule) 融合形成 主要出现在白血病性原始粒细胞或异常早幼粒细胞, 髓过氧化物酶染色阳性, 是髓系肿瘤特异标志 单个细胞内可出现数个, 可以排列成束 ( 柴捆 )

48 颗粒增多的中性粒细胞 (hypergranulation-neutrophils) S19 颗粒增多的中性粒细胞内出现粗大 紫色初级中性颗粒 ( 嗜天青染色性质 ) 作为感染和炎症的应答反应而出现, 是一种非特异性反应性改变, 是异常初级颗粒成熟并保留有嗜天青染色特性的结果

49 颗粒减少的中性粒细胞 (hypogranulation-neutrophils) S20 中性颗粒的减少或缺失引起成熟中性粒细胞胞浆出现灰蓝色

50 Pelger-Huet 中性粒细胞 (Pelger-Huet neutrophils) S21 Pelger-Huet 中性粒细胞是分叶过少的中性粒细胞 (hyposegmented neutrophils ), 是在分化末期正常核分叶失败导致的, 具有粗大浓集的核染色质 需要注意的是, 这些少分叶中性粒细胞不要与中幼粒细胞 晚幼粒细胞及杆状核粒细胞相混淆 它们是成熟的中性粒细胞, 差别在于具有更小的核 更低的核浆比例和浓集的染色质

51 白血病性原始粒细胞 (leukaemic myeloblasts) S22 白血病性原始粒细胞在可有不同表现 它们在体积上可大可小 一些可具有高核浆比 疏松的染色质和一个或多个明显的核仁 另外一些可具有低核浆比和少量紫红色颗粒或奥氏小体 细胞核和细胞质中可不规则, 例如核折叠 胞质嗜碱性 胞质出现空泡或伪足

52 急性早幼粒细胞白血病中的异常早幼粒细胞 (abnormal promyelocytes in APL) S23 和 S24 急性早幼粒细胞白血病中的异常早幼粒细胞有大小 形状不同的细胞核, 常呈肾性或二裂片形 胞质中有大量融合的粉蓝色颗粒, 可含有 Auer 小体 这些 Auer 小体在胞质中可聚集成束或 柴捆 在少颗粒或微小颗粒的变异型中, 细胞核形状通常呈二裂片形, 但是胞质中有少量颗粒或无颗粒

53 原始单核细胞 (monoblasts) S25 原始单核细胞比原始粒细胞大 (20~30um), 细胞核圆形或卵圆形, 染色质较细, 含有一到两个明显核仁 胞质嗜碱性, 通常缺乏颗粒

54 异常的幼稚单核细胞 (abnormal promonocytes) S26 幼稚单核细胞在反应性疾病及某些白血病的外周血中比较少见 胞体较大, 细胞核缠绕或扭曲, 染色质呈纤细蕾丝样, 核仁明显 细胞质蓝灰色, 可含有少量细小的紫红色颗粒

55 反应性淋巴细胞 (reactive lymphocytes) S27 反应性淋巴细胞也可称为非典型淋巴细胞怀疑反应性 (atypical lymphocyte, suspect reactive- 欧洲 LeukemiaNet 分类 ) 异常性包括细胞体积的增大, 核的不成熟包括可见的核仁和疏松的核染色质 不规则的核轮廓或核裂, 胞质嗜碱性 空泡形成和细胞形状不规则 胞质丰富, 染色可从淡蓝色到明显嗜碱性改变, 尤其在与邻近的细胞相接触的位置

56 毛细胞 (Hairy cells) S28 毛细胞比正常淋巴细胞大, 胞浆丰富呈浅蓝灰色, 具有纤细的毛发样突起 核的形状多变, 可为圆形 卵圆形 豆状或双叶状

57 滤泡性淋巴瘤细胞 (Follicular lymphoma cells) S29 这些淋巴瘤细胞通常较小, 胞质极少, 弱嗜碱性, 核具有凹痕或深窄的裂隙 细胞有时较大且形状多变, 有小而明显的核仁, 核裂隙或凹痕

58 浆细胞 (Plasma cells) S30 浆细胞比正常的小淋巴细胞大, 胞浆强嗜碱性, 核偏位, 圆形或卵圆形, 染色质粗糙聚集, 核旁有浅染的高尔基区或核周淡染区

59 幼淋巴细胞白血病细胞 (prolymphocytic leukaemia cells) S31 B 幼淋巴细胞大小是淋巴细胞的两倍, 核圆形, 核染色质中度聚集, 核仁明显, 胞浆量较少 弱嗜碱性 如图所示 白细胞分类中幼淋巴细胞做为一类单独的细胞群计数

60 涂抹细胞 (Smudge cells) S32 涂抹细胞是在血涂片制备时切力作用于细胞所造成的 他们是易碎细胞被破坏的核, 由一份白蛋白和四份血重复制备血涂片可防止细胞破裂, 并在白细胞分类中可识别易碎细胞和它们的内容物

61 巨大血小板 (giant platelets) S33 在与血小板计数有关时, 考虑血小板大小尤其有诊断意义 正常血小板直径 1.5~3μm 大血小板直径 3~7μm( 为正常大小红细胞的直径 ), 有时巨大血小板 ( 如图片 S33) 比正常红细胞还大, 直径 10~20μm, 可被自动化分析仪所标记 在正常人体中, 大血小板通常少于 5% 在 EDTA 抗凝管中储存, 血小板体积会逐渐增大

62 少颗粒血小板 (Hypogranular platelets) S34 少颗粒血小板几乎无颗粒, 如果有的话, 在正常血小板中可找到紫红色颗粒 如果在外周血涂片观察到这种少颗粒的血小板, 建议在报告中描述

63 微小巨核细胞 (micromegakaryocytes) S35 微小巨核细胞在一些血液肿瘤患者中可见 微小巨核细胞大小类似于早幼粒细胞或更小, 核不分叶或双分叶, 胞质弱嗜碱性 核可能显得 裸露, 但在电子显微镜下可找到胞浆的小边缘 胞质弱嗜碱性 可出现胞质空泡和数量不等的颗粒, 也会有一些小的细胞质突出物或空泡 (blebs) 血小板可在表面呈现 出芽

64 四 建立血细胞阳性分级标准 实验室有责任将外周血中有临床意义的异常信息提供给临床医师, 给予鉴别诊断上的帮助 每个实验室和检测系统应该有方案确保分级标准的一致性 没有形态学分级血液学分析仪的实验室需要建立自己的形态学分级标准 一致的术语和合适的分级系统显得更重要

65 年国际血液学复检专家组血涂片阳性的标准回顾 (1) 形态学 : 1 细胞形态 2+, 且只要发现疟原虫均认为是红细胞有阳性形态改变 2 大血小板形态 2+,3 血小板偶见聚集,4 Dohle 小体 2+, 5 中毒颗粒 2+,6 空泡变性 2+ (2) 异常细胞类型 1 原始和幼稚细胞 1%,2 早幼粒细胞和中幼粒细胞 1%,3 晚幼粒细胞 > 2%,4 异型淋巴细胞 >5%,5 有核红细胞 > 1%,6 浆细胞 > 1% 年中国血细胞分析复审协作组血涂片阳性的标准回顾 (1) 细胞形态学改变 :RBC 明显大小不等, 染色异常 RBC>30%; 巨大 PLT> 15%; 见到 PLT 聚集 ; 存在 Dohle 小体的细胞 ; 中毒颗粒中性粒细胞 >0.1; 空泡变性粒细胞 >0.1 (2) 细胞数量 / 比例改变 : 原始细胞 0.01; 早幼 / 中幼粒细胞 0.01; 晚幼粒细胞 0.02; 异常淋巴细胞 >0.05; 有核红细胞 >0.01; 浆细胞 >0.01

66 年 ICSH 形态学分级 : 形态学分级表包括包含双层的分级系统, 如 2+ ( 中等 ) and 3+ ( 多数 ) 指定为 1+( 少数或极少 ) 仅针对裂细胞至少评估 1000 个细胞, 计算百分比

67 细胞名称 Cell Name 少数 (Few)/1+ 分级系统 中等 (Mod)/2+ 形态学分级表 多数 (Many)/3+ 红细胞 RBC % % % 红细胞大小不等 Anisocytosis 大红细胞 Macrocytes N/A 卵圆形大红细胞 Oval macrocytes 细胞名称 Cell Name 少数 (Few)/1+ 分级系统 中等 (Mod)/2+ 多数 (Many)/3+ 镰状红细胞 Sickle cells N/A 1 2 >2 N/A >20 球形红细胞 Spherocytes N/A 5 20 >20 N/A >20 口型红细胞 Stomatocytes N/A 5 20 >20 N/A 2 5 >5 靶形红细胞 Target cells N/A 5 20 >20 小红细胞 Microcytes N/A >20 泪滴红细胞 Teardrop cells 低色素细胞 Hypochromic cells N/A >20 嗜碱性点彩 Basophilic stippling 嗜多色性 Polychromasia N/A 5 20 >20 豪 - 周小体 Howell-Jolly bodies 有棘红细胞 Acanthocytes N/A 5 20 >20 帕彭海姆氏细胞 Pappenheimer bodies 咬细胞 Bite cells N/A 1 2 >2 白细胞 WBC N/A 5 20 >20 N/A 5 20 >20 N/A 2 3 >3 N/A 2 3 >3 泡细胞 Blister cells N/A 1 2 >2 杜勒小体 Dohle bodies N/A 2 4 >4 棘形红细胞 Echinocytes N/A 5 20 >20 空泡形成 ( 中性粒细胞 ) Vuolation(neutrophil) 椭圆形红细胞 Elliptocytes N/A 4 8 >8 N/A 5 20 >20 颗粒增多 ( 中性粒细胞 ) Hypogranulation(neutrophil) N/A 4 8 >8 不规则皱缩细胞 Irregularly contracted cells N/A 1 2 >2 颗粒减少 ( 中性粒细胞 ) Hypergranulation(neutrophil) N/A 4 8 >8 卵圆形红细胞 Ovalocytes 裂细胞 Schistocytes <1% 1 2 >2 巨大血小板 Giant Platelets N/A 5 20 >20 血小板 PLT N/A >20

68 五 血细胞形态学检验报告 1.ICSH 对红系的建议 : (1) 当发现红细胞凝集 红细胞瑉钱样形成时应报告 (2) 不能获得 RDW 指标时, 红细胞大小不等应分级评估 (3) 报告双形并描述两种细胞群 ( 小细胞和正细胞, 大细胞和正细胞 ) (4) 用 MCH 衡量低色素性红细胞, 而不通过光学显微镜分级 但使用显微镜评估低色素的实验室分级标准中应包括低色素性 (5) 用 MCV 衡量红细胞大小 ( 大细胞程度和小细胞程度 ), 即使 MCV 正常, 异常 RDW 或提示大细胞或小细胞存在的直方图提示镜下大细胞和小细胞分级 (6) 报告有核红细胞的绝对值以及白细胞校准后的数值, 或者报告每 100 个白细胞遇到的有核红细胞数 (7) 对镜下检验发现红细胞异常提供定性报告

69 2.ICSH 对白细胞的建议 : 血细胞分析仪能提供精确的白细胞计数和分类, 但是对异常细胞的分类不够精确, 不能列出并分类异常的细胞并识别形态异常 (1) 对仪器报警需进行血涂片镜下检查 镜下识别包括白细胞大小 核形状 染色质形态 胞质及内容物 (2)WHO 推荐在 AML 和 MDS 时分类 200 个外周血白细胞, 但日常工作中常分类 100 个白细胞 (3) 白细胞分类时报告杆状核中性粒细胞 (4) 报告分叶过少和分叶过多的分叶核粒细胞 (5) 报告涂片中的原始细胞数并在涂片中加以描述 (6) 异常早幼粒细胞等同于原始细胞 在涂片报告中需加入对这些异常早幼粒细胞恰当的描述和解释

70 (7) 建议对反应性淋巴细胞的出现进行评估 如果他们大量存在, 在分类时需当作一个单独的群体计数 建议用反应性淋巴细胞描述良性病因引起的淋巴细胞变化, 用不正常的淋巴细胞 (abnormal lymphocytes) 来描述怀疑恶性和单克隆性病因引起的淋巴细胞变化 不正常的淋巴细胞也可称为怀疑肿瘤性的非典型淋巴细胞 (atypical lymphocyte, suspect neoplastic 欧洲 LeukemiaNet 分类 ) (8) 建议在第一次描述血涂片毛细胞时, 应做为不正常淋巴细胞来计数, 同时对细胞形态详细描述 免疫分型后, 白细胞分类中这类细胞可做为毛细胞计数 (9) 当涂抹细胞的特征出现时, 建议应当作它原来的细胞计数 大量的涂抹细胞可在慢性淋巴细胞白血病 ( 图 S32) 的血涂片中见到 在这个例子中如果能够获得自动化分类结果, 建议如实报告, 但是涂抹细胞的出现应在血涂片报告中加以描述

71 3.ICSH 对血小板的建议 : (1) 如果需要, 对于血小板计数和出现小 大或巨大血小板的描述应做额外的解释说明 (2) 当外周血涂片中出现原始巨核细胞 巨核细胞和微小巨核细胞时, 建议加以描述

72 结 语 规范血细胞形态学检验操作可提高检验的质量, 掌握镜下血细胞形态学特征可发现异常 统一血细胞命名 建立阳性细胞分级标准 完善形态学检验报告内容 提供满足临床疾病诊疗信息需求的检验报告, 有利于国内外医院及实验室间的交流, 有助于血液病的诊断与鉴别

73 参考文献 [1] 肖志坚, 郝玉书. 进一步规范和细化我国血细胞形态学检测. 中华血液学杂志, 2011,32: [2]Palmer L,Briggs C,Mifadden S, et al.icsh recommendations for the standardization of nomenclature and grading of peripheral blood cell morphological features.int Jnl Lab Hem. 2015, 37: [3] 中华医学会血液学分会实验诊断血液学学组. 血细胞形态学分析中国专家共识 (2013 年版 ). 中华血液学杂志,2013,34(6): [4] 中华医学会血液学分会, 骨髓增生异常综合征诊断与治疗中国专家共识 (2014 年版 ). 中华血液学杂志,2014,35(11): [5] 王吉耀. 内科学. 北京 : 人民卫生出版社,2012. [6] 王鸿利, 尚红, 王兰兰. 实验诊断学第 2 版. 北京 : 人民卫生出版社,2010. [7] 万学红, 卢雪峰. 诊断学. 北京 : 人民卫生出版社,2013. [8] 陈竺, 陈赛娟. 威廉姆斯血液学. 北京 : 人民卫生出版社,2011. [9] 三轮史朗. 血细胞图谱. 东京 : 文光堂本乡 [10]Goasguen JE, Bennett JM, Bain BJ. Morphological evaluation of monocytes and their precursors. Haematologica. 2009;94: [11] 张之南 ( 主编 ). 血液病诊断及疗效标准 ( 第三版 ). 北京 : 科学出版社 [12] 中华医学会血液学分会, 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会. 中国 B 细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识 (2014 年版 ). 中华血液学杂志.2014,35(4): [13] 尚红, 王毓三, 申子瑜. 全国临床检验操作规程 ( 第 4 版 ). 北京 : 人民卫生出版社,2015.

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