第一部分 临床基础检验学

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2 目 录 第一部分 临床基础检验学... 错误! 未定义书签 第二部分 临床血液学检验...14 第三部分 临床生物化学与生物化学检验 第四部分 临床微生物学检验...26 第五部分 临床免疫学检验

3 第一部分 临床基础检验学 知识点一 血液标本采集 ( 一 ) 血液标本的种类 1. 全血分为 (1) 静脉血 (2) 动脉血 (3) 毛细血管血 2. 血浆 3. 血清 4. 血细胞成分 ( 二 ) 血液标本采集方法 1. 毛细血管采集 2. 静脉血采集 3. 动脉血采集 知识点二 抗凝剂的选择 实验室常用抗凝剂有以下几种 : 1 枸橼酸钠 : 枸橼酸钠能与血液中钙离子结合形成螯合物, 枸橼酸钠与血液的抗凝比例是 1 9 或者 1 4, 一般用于凝血和红细胞沉降率的检查 2 肝素 3 乙二胺四乙酸盐 (EDTA): 常用的有钠盐和钾盐, 能与血液中的钙离子结合形成螯合物, 使钙离子失去凝血作用, 从而达到抗凝目的 4 草酸盐 知识点三 标本采集注重事项 (1) 采静脉血时止血带结扎过久, 可引起误差 (2) 血清标本应避免溶血 (3) 注意采血不能在输液的同侧进行 (4) 标本采集后, 必须在试管或容器上帖上检验申请单号码 住院病人应有床号 姓名, 且应当场核对无误 (5) 采血顺序血培养血凝管血常规管血沉管生化及其他管注 : 血常规管不要在第一管采血, 本次采血只有血常规项目除外 知识点四 血涂片制备 ( 一 ) 血涂片制备方法 1. 薄血膜法 中公教育学员专用资料 3

4 2. 厚血膜法 ( 二 ) 血涂片染色 1. 瑞特 (Wright) 染色法 组成 : 瑞特染料是由酸性染料伊红和碱性染料亚甲蓝组成的复合染料 原理 : 细胞的染色既有物理的吸附作用, 又有化学的亲和作用, 各种细胞成分化学性质 不同, 对各种染料的亲和力也不一样 因此, 用本染料液染色后, 在同一血片上, 可以看到 各种不同的色彩, 例如血红蛋白, 嗜酸性颗粒为碱性蛋白质, 与酸性染料伊红结果, 染粉红 色, 称为嗜酸性物质 ; 细胞核蛋白和淋巴细胞胞浆为酸性, 与碱性染料美蓝或天青结合, 染 紫蓝色, 称为嗜碱性物质 ; 中性颗粒呈等电状态与伊红和美蓝均可结合, 染淡紫色, 称为中 性物质 2. 吉姆萨 (Giemsa) 染色法 知识点五 红细胞形态 ( 一 ) 正常红细胞形态正常红细胞形态 : 正常红细胞呈双面凹陷 圆盘形 大小较一致, 直径 6-9μm, 平均直 径 7.2μm; 红细胞厚度分别为边缘约 2μm 中央约 1μm, 染色后四周呈浅橘红色, 中央呈 淡染区 ( 二 ) 异常红细胞形态 (1) 红细胞大小异常 1. 小 RBC 2. 大 RBC 3. 巨 RBC 4.RBC 大小不均 (2) 红细胞形态异常 1. 球形 RBC 2. 椭圆形 RBC 3.. 囗形细胞 4 靶形细胞 5. 镰刀形细胞 6. 棘细胞 7. 红细胞缗钱状形成 (3) 染色异常 1. 正常色素性 2. 低色素性 3. 高色素性 4. 嗜多色性 (4) 结构的异常 1. 嗜碱性点彩红细胞 2.Howell-Jolly 小体 ( 染色质小体 ) 3.Cabot 环 4. 有核红细胞 中公教育学员专用资料 4

5 知识点六 红细胞检查 ( 一 ) 显微镜计数法 (1)NEubAuEr 计数板构造 : 目前国内使用的细胞计数板以改良 NEubAuEr 型为主 (2) 红细胞计数的原理 : 采用等渗稀释液将血标本稀释一定倍数, 滴入血细胞计数室中, 显微镜下计数一定区域内红细胞数, 经换算得每升血液中红细胞数量 ( 二 ) 血液分析仪法 (1) 质量保证血细胞计数误差的种类及消除方式误差种类原因误差减少方法 技术误差仪器误差分布误差 (2) 参考值 采血部位不当 稀释倍数不准 充液不当 血液凝固 器材处理及使用不当和细胞识别错误器材 ( 计数板 盖片 吸管等 ) 不准确 不精确等血细胞在计数池分布不均匀等 规范操作 正确使用器材 提高操作技能校正各种器材扩大细胞计数范围和 ( 或 ) 数量 成年男性 :(4.0~5.5) 1012/L 成年女性 :(3.5~5.0) 1012/L 新生儿 :(6.0~7.0) 1012/L (3) 临床意义 1. 生理性变化 (1) 年龄和性别差异 (2) 高原居民 登山运动员 (3) 剧烈运动 (4) 精神因素 (5) 妊娠 2. 病理性变化 (1) 红细胞增多 : 1 红细胞相对增多见于呕吐 高热 多汗 大面积烧伤等因过度失水导致血液浓缩所致 2 红细胞绝对性增多见于 : 继发性红细胞增多症, 如严重慢性心肺疾病 发绀性先天性心脏病 肾癌等 (2) 红细胞减少 : 见于各种原因导致的贫血 按病因和发病机制贫血可分为以下三类 : 中公教育学员专用资料 5

6 1 红细胞生成减少 : 如骨髓功能造血障碍的再生障碍性贫血等 ; 造血物质缺乏或利用障碍 : 如缺铁性贫血等 2 红细胞破坏过多 : 遗传性球形 椭圆形 棘形红细胞增多症, 蚕豆病等 3 红细胞丢失 ( 失血 ): 如急性 慢性失血性贫血等 知识点七 血红蛋白的测定 ( 一 ) 测定方法及原理 血红蛋白是一种有色蛋白, 可用比色方法测定 1. 氰化高铁血红蛋白比色法 (HiCN): 血液中除 SHb 外的各种血红蛋白均可被文齐试剂 转化生成 HiCN HiCN 最大吸收波峰为 540nm, 波谷为 504nm HiCN 在 540nm 处的吸光度与 溶液中的浓度成正比, 根据测得吸光度可求得待测标本的血红蛋白浓度 此法具有操作简单 显色快 结果稳定可靠等优点, 为国际血液学标准化委员会 (ICSH) 推荐的国际标准参考方 法 但氰化钾有剧毒, 需要严格管理 2. 十二烷基硫酸钠血红蛋白 (SDS-Hb) 测定法 3. 碱羟血红蛋白测定法 4. 叠氮高铁血红蛋白测定法 5. 溴代十六烷基三甲胺血红蛋白测定法 ( 二 ) 参考值 成年男性 :120~160 g/l; 成年女性 :110~150 g/l; 新生儿 :170~200 g/l ( 三 ) 临床意义 数 一般情况下血红蛋白测定的临床意义与红细胞计数相似, 但判断贫血程度优于红细胞计 知识点八 红细胞比容测定 ( 一 ) 概念红细胞比积 (hematocrit,hct) 测定是将 EDTA-K2 抗凝血在一定条件下离心沉淀, 由此 而测出其红细胞在全积压中所占体积的百分比, 称为红细胞比积测定 ( 二 ) 临床意义 1. 红细胞比积增高可见于大面积烧伤和各种脱水病人 2. 在各种贫血时, 红细胞减少, 红细胞比积常随之减低 3. 真性红细胞增多症诊断 4. 血液流变学指标 知识点九 红细胞平均指数 ( 一 ) 平均红细胞容积 (MCV) MCV= 每升血液中红细胞比积 / 每升血液中红细胞个数 =PCV /RBC/Lfl( 飞升 ) ( 二 ) 平均红细胞血红蛋白含量 中公教育学员专用资料 6

7 MCH= 每升血液中血红蛋白含量 / 每升血液中红细胞个数 Hb(gL) 1012/RBC/L PG( 皮 克 ) ( 三 ) 平均红细胞血红蛋白浓度 MCHC= 每升血液中血红蛋白含量 / 每升血液中红细胞比积 =Hb(g/L)/Hct 知识点十 网织红细胞计数 ( 一 ) 概念网织红细胞 (reticulocyte) 是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细 胞 网状结构愈多, 表示该细胞越幼稚, 有人将其分成 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 和 Ⅳ 级 ( 二 ) 参考范围成人 :0.005~0.025 或 (24~84) 109/L; 新生儿 :0.02~0.06 ( 三 ) 临床意义 1. 判断骨髓增生功能 (1) 增多 : 表示骨髓造血功能旺盛, 溶血性贫血 急性失血网织红细胞明显增多 (2) 减低 : 见于再生障碍性贫血, 溶血性贫血再障危象 2. 观察贫血疗效 3. 骨髓移植后检测 知识点十一 红细胞沉降率 ( 一 ) 概念红细胞沉降率 (erythrocytesedimentationrateesr) 简称血沉, 是指离体抗凝血静置后, 全血中红细胞下沉的速度 ( 二 ) 测定方法 1. 魏氏 (Westergren) 法 : 此法是传统方法,ICSH 推荐此法作为血沉测定的参考方法 塞等 关 2. 自动血沉仪法 ( 三 ) 临床意义生理性增快 : 新生儿 儿童 ESR ; 月经期 妊辰 ESR ; 老年人,ESR 病理性增快 : 1 炎症性疾病 : 急性细菌性炎症 自身免疫性疾病 慢性炎症 : 2 组织坏死及损伤 : 范围较大组织损伤或手术创伤 ; 缺血性组织坏死 : 心肌梗塞 肺梗 3 恶性肿瘤 : 增长迅速的恶性肿瘤 ESR 多快, 与 β2 巨球蛋白 纤维蛋白原增高等有 4 各种原因所致的高球蛋白血症 : 多发性骨髓瘤 自身免疫性疾病 肝硬化等 5 贫血 6 高胆固醇血症 知识点十二 白细胞检查 ( 一 ) 白细胞种类 白细胞五分类 : 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 单核细胞 淋巴细胞 目前常根据粒细胞的发育阶段人为的划分为 : 分裂池 成熟池 储存池 循环池 边缘 中公教育学员专用资料 7

8 池 ( 二 ) 白细胞检查目的 : 感染 炎症 组织损伤 坏死 中毒 贫血 ; 结缔组织疾病 骨髓抑制 ; 恶性肿瘤 白血病骨髓增生性疾病 淋巴组织增生性疾病 ( 三 ) 参考范围 成人 :(4~10) 109/L; 初生儿 :(15-20) 109/L;6 月 -2 岁 :(11-12) 109/L ( 四 ) 中性粒细胞 1. 中性粒细胞病理性增多 : (1) 急性感染 (2) 严重的损伤或大量血细胞破坏 (3) 急性大出血 (4) 急性中毒 (5) 肿瘤性增多 2. 中性粒细胞减少 : (1) 某些感染 : 某些革兰阴性杆菌如伤寒 副伤寒杆菌感染时, 一些病毒感染如流感 时的白细胞亦减少 (2) 某些血液病 : 如典型的再生障碍性贫血时, 呈 三少 表现 此时白细胞可少到 1 109/L 以下, 分类时几乎无中性粒细胞, 乃因中性细胞严重减少所致的淋巴细胞相对增 多 (3) 慢性理 化损伤 : 电离辐射 ( 如 X 线等 ) 长期服用氯霉素后, 可因抑制骨髓细胞 的有丝分裂而致白细胞减少, 故于接触和应用期间每周应作一次白细胞计数 (4) 自身免疫性疾病 : 如系统性红斑狼疮等, 由于自身免疫性抗核抗体导致白细胞破 坏而减少 (5) 脾功能亢进 : 各种原因所致的脾肿大 ( 五 ) 白细胞形态的病理改变白细胞形态的病理改变 : 1. 中性粒细胞的中毒性改变 : 在严重感染 中毒 恶性肿瘤 大面积烧伤等病理情况下 中性粒细胞可有如下变化 (1) 中毒颗粒 (2) 空泡形成 (3)Döhle 小体 (4) 细胞大小不均 (5) 核变性 2. 巨多分叶核中性粒细胞 3. 棒状小体 (Auer 小体 ): 细胞质内有一条或多条紫红色的细杆状物质即称为棒状小体 4.Pelger-Huët 畸形 5.Chédiak-Higashi 畸形 6.Alder-Reilly 畸形 7. 异形淋巴细胞 ( 六 ) 中性粒细胞核象变化 1. 中性粒细胞核左移 : 如果外周血杆状核粒细胞增多或出现杆状核以前的幼稚阶段的粒 细胞, 其百分率超过 5%, 即称为核左移 中公教育学员专用资料 8

9 2. 中性粒细胞核右移 : 如中性粒细胞核分叶过多,5 叶以上的细胞超过 3% 称为核右移 知识点十三 血小板检查 ( 一 ) 参考值 (100~300) 109/L ( 二 ) 临床意义 1. 生理性变化 : 表现为早晨较低, 午后略高 ; 春季较低, 冬季略高 ; 平原居民较低, 高 原较高 ; 2. 病理性变化 (1) 血小板减少 : 血小板低于 /L 称为血小板减少, 低于 /L 有出血症 状 血小板减少常见于 :1 生成减少, 如再生障碍性贫血等 2 破坏增多, 如原发性血小板 减少性紫癜 (ITP) 等 3 消耗过多, 如 DIC 等 4 分布异常, 脾肿大 血液被稀释等 (2) 血小板增多 : 血小板高于 /L 称为血小板增多 常见于 :1 骨髓增殖性疾 病, 如真性红细胞增多症 原发性血小板增多症 2 反应性增多, 如急性大出血, 急性感染 急性溶血等 知识点十四 血液分析仪的原理 ( 一 ) 电阻抗法原理血细胞为不良导体, 用等渗电解质溶液稀释的血细胞悬液通过两侧有稳定电流的小孔时, 由于细胞导电性质较电解质溶液低, 小孔感应区内电阻增加, 瞬间引起电压变化产生一个脉 冲信号, 即通过脉冲 脉冲信号经过放大 甄别 整形后, 送入计数系统, 而得到细胞计数 结果 根据脉冲大小还可分析细胞体积, 提供细胞体积分布图形 ( 二 ) 白细胞的检测参数白细胞的检查项目包括 WBC 和白细胞分类的指标 ( 三 ) 血小板的参数血小板的检测参数参数有 :PLT MPV PDW( 血小板分布宽度 ) PCT( 血小板比积 ) 知识点十五 红细胞血型鉴定 清 鉴定原理及方法 : ABO 血型抗体能在生理盐水中与相应的红细胞抗原结合而发生凝集反应 正向定型 : 用标准血清鉴定红细胞上的抗原 反向定型 : 用标准的 A B O 型红细胞对血清中的抗体进行定型 ABO 血型鉴定结果如表 表 ABO 血型正反定型结果判定 正向定型 正向定型 抗 A 血 抗 B 血 抗 A B A 型红 B 型红 O 型红 清 血清 细胞 细胞 细胞 结果判断 O 型 A 型 B 型 AB 型 注 : + 表示凝集 ; - 表示不凝集 中公教育学员专用资料 9

10 知识点十六 尿液标本的种类 收集方法及保存 ( 一 ) 尿液标本的种类 收集方法 (1) 晨尿 (2) 随机尿 ( 随意一次尿 ) (3) 餐后尿 (4)3h 尿 (5)12h 夜尿 (6)24h 尿 ( 二 ) 尿标本的保存一般尿标本采集后应在 2h 内及时送检, 最好在 30 min 内完成检验 知识点十七 尿液一般性状检查 ( 一 ) 尿量 1. 一般健康成人 24h 尿量为 1000~2000 ml 2. 多尿 :24h 尿量大于 2500 ml 称为多尿 (1) 生理性多尿 : 可见于饮水过多或多饮浓茶 咖啡等, 使用利尿剂 脱水药也会多尿 (2) 病理性多尿 :1 内分泌病, 如尿崩症 糖尿病等 2 肾疾病, 如慢性肾炎 肾功能不全 慢性肾盂肾炎 多囊肾及急性肾功能衰竭的多尿期等 3 精神性多尿 3. 少尿和无尿少尿 :24h 尿量少于 400mL 或每小时尿量持续少于 17mL 无尿 :24h 尿量小于 100mL (1) 生理性少尿 : 见于机体缺水或出汗过多时 (2) 病理性少尿 :1 肾前性少尿 2 肾性少尿 3 肾后性少尿 ( 二 ) 尿液外观 1. 正常外观 : 新鲜的尿液呈淡黄色透明, 尿中有大量结晶时也可混浊 2. 病理变化 : 病理情况下出现血尿 乳糜尿 脓尿 菌尿均混浊, 病理性尿液混浊应注意与结晶尿鉴别 病理情况下尿液颜色可有改变 : (1) 红色 : 说明泌尿系统有出血 (2) 酱油色或浓茶色 : 见于血红蛋白尿 (3) 深黄色 : 胆红素尿, 尿中含有大量的结合胆红素 见于阻塞性黄疸 肝细胞性黄疸 (4) 乳白色 : 见于乳糜尿, 因肾周围淋巴循环受阻所致, 多见于丝虫病 中公教育学员专用资料 10

11 (5) 乳白色 灰白色 乳黄色 : 脓尿或菌尿 见于泌尿系统感染如肾盂肾炎 膀胱炎等 ( 三 ) 气味 新鲜尿液气味改变有临床意义 : 1. 如氨臭味见于膀胱炎和尿潴留 2. 烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒 3. 蒜臭味见于有机磷中毒 4. 苯丙酮尿症其尿液可有鼠臭味 ( 四 ) 尿比密 1. 参考值 : 正常成人晨尿或通常饮食条件下 1.015~1.025; 随机尿 :1.003~ 尿比密增高 : 可见于高热 脱水 心功能不全 周围循环衰竭等尿少时 ; 也可见于尿 中含葡萄糖和碘造影剂时 3. 尿比密减低 : 见于慢性肾小球肾炎 肾盂肾炎等导致远端肾单位浓缩功能严重障碍的 疾病 也可见于尿崩症 知识点十八 尿液干化学检测项目 目前干化学尿液分析仪多可检测 11 个项目 即在 10 项检测基础上增加了维生素 C 检查 1. 尿 ph 2. 尿比密 (SG) 3. 尿蛋白 (PRO) 4. 尿葡萄糖 (GLU) 5. 尿酮体 (KET) 6. 尿胆红素 (UBIL) 7. 尿胆原 (URO) 8. 尿亚硝酸盐 (NIT) 9. 尿白细胞 (LEU) 10. 尿血红蛋白 尿红细胞 (BLD,ERY) 11. 维生素 C(ViTC) 知识点十九 粪便的颜色和性状变化与疾病的关系 ( 一 ) 颜色正常粪便因含粪胆素呈黄褐色, 病理情况下可有如下变化 : 1. 淡黄色 : 婴幼儿大便 服用大黄等 2. 灰白色 ( 白陶土色 ): 胆道梗阻 摄入过量脂肪 服用硫酸钡等 3. 红色 : 下消化道出血所致, 如直肠癌 肛裂 痔疮等 4. 果酱色 : 阿米巴痢疾 肠套叠等 5. 黑色 ( 柏油样便 ): 上消化道出血的特征, 一般上消化道出血 50~75mL 即可有柏油样 便 ( 二 ) 性状正常成人的粪便 : 一般为圆柱状成形软便 病理情况下变化如下 : 中公教育学员专用资料 11

12 1 黏液便 2 脓血便 3 鲜血便 4. 米泔样便 5 乳凝块 6 稀糊状或稀水样便 知识点二十 粪便隐血试验 ( 一 ) 概念隐血是指消化道出血量很少, 肉眼不见血色, 而且少量红细胞又被消化分解致显微镜下 也无从发现的出血状况 ( 二 ) 检查方法 1. 化学法隐血试验 : 化学方法特异性差, 留取标本应控制饮食 常用方法 : 邻联甲苯胺法 联苯胺法 还原酚酞法等 其中邻联甲苯胺法敏感度最高 2. 免疫学方法隐血试验 : 具有快速 方便 特异 灵敏度和特异性高等优点 ( 三 ) 参考值化学法或免疫法均为阴性 ( 四 ) 临床意义粪便隐血试验对消化道出血的诊断有重要价值 1. 消化性溃疡病 : 阳性率为 40%~70%, 呈间断阳性 2. 消化道癌症 ; 阳性率可达 95%, 呈持续阳性 3. 其他 ; 药物致胃粘膜损伤 ( 如服用消炎痛 糖皮质激素等 ) 肠结核 溃疡性结肠炎 结肠息肉 钩虫病及流行性出血热患者等粪便隐血试验也可阳性 知识点二十一 粪便显微镜检查 结晶 ( 一 ) 细胞 1. 白细胞 正常粪便不见或偶见 肠道炎症 : 增多,<15 个 /HP, 分散存在, 数量与炎症轻重程度及部位相关 小肠炎症 : 白细胞均匀混合于粪便中, 细胞形态难以辩认 ; 细菌性痢疾 阿米巴痢疾和溃疡性结肠炎 : 大量成堆出现, 伴脓细胞及小吞噬细胞 ; 肠易激综合征 过敏性肠炎和肠道寄生虫感染 : 较多的嗜酸性粒细胞, 伴有夏科 - 莱登 2. 红细胞 正常粪便中不含红细胞 上消化道出血 : 胃液的消化作用, 红细胞已被破坏, 粪便中难见到 下消化道炎症或出血 : 可见数量不等红细胞 溃疡性结肠炎 急性血吸虫病 结肠癌 直肠癌 直肠息肉 细菌性痢疾 阿米巴痢疾 痔疮出血及其它出血性疾病等 细菌性痢疾 : 以白细胞为主, 红细胞形态正常, 常散在分布 阿米巴痢疾 : 红细胞多于白细胞, 且成堆出现伴形态破碎 3. 巨噬细胞 ( 大吞噬细胞 ) 4. 肠黏膜上皮细胞 中公教育学员专用资料 12

13 5. 肿瘤细胞 ( 二 ) 食物残渣粪便中较有意义食物残渣有以下几种 (1) 淀粉颗粒 (2) 脂肪小滴 (3) 肌肉纤维 (4) 植物细胞及植物纤维 ( 三 ) 寄生虫卵 ( 四 ) 细菌与真菌 知识点二十二 脑脊液标本留取及化学检查 ( 一 ) 脑脊液标本留取脑脊液是存在于脑室及蛛网膜下腔中的无色透明液体 留取脑脊液多采用腰椎穿刺术 ( 二 ) 脑脊液蛋白质检查 1. 定性检查 : 示 (1) 常用的方法有 PANDy 实验 硫酸铵实验和 Lee-Vinson 实验 (2) 参考值 : 阴性 阳性时可分为不同等级, 分别用 (+) (++) (+++) (++++) 表 2. 蛋白质定量 (1) 检测方法 : 磺基水杨酸 - 硫酸钠比浊法 (2) 参考值 : 腰椎穿刺 :0.2~0.4 g/l 3. 临床意义 : 无论定性或定量检查脑脊液蛋白增高常见于 : (1) 中枢神经系统的感染 : 因血 - 脑脊液屏障被破坏所致, 其中化脓性脑膜炎蛋白质高 度增加, 结核性脑膜炎蛋白质中度增加, 病毒性脑膜炎及病毒性脑炎蛋白质轻度增加 (2) 各种颅内出血呈血性脑脊液 (3) 脑脊液循环障碍, 如脊髓肿瘤, 蛛网膜下腔粘连 知识点二十三 漏出液及渗出液鉴别要点 渗出液与漏出液的鉴别要点 检查项目漏出液渗出液 外观清晰 透明 淡黄色混浊 脓性 血性 乳糜 性, 不同颜色 比密< >1.018 凝固性不凝可自凝 粘蛋白定性阴性阳性 蛋白定量 <25g/L >30g/L 积液 / 血清蛋白比值 <0.5 >0.5 积液 / 血清 LD 比值 <0.6 >0.6 葡萄糖与血糖相似低于血糖 有核细胞计数 < /L > /L 细胞分类以淋巴 间皮细胞为主化脓性感染 结核菌感染 的早期以中性粒细胞为主, 慢 性感染 风湿性疾病 恶性肿 中公教育学员专用资料 13

14 瘤等以淋巴细胞为主 细菌检查无病原菌可找到病原菌 第二部分 血液学检验 知识点二十四 造血干细胞分化 ( 一 ) 造血干细胞造血干细胞由胚胎干细胞发育而来, 具有高度自我更新和多向分化能力 ( 二 ) 具有以下特征 : 1. 多数细胞处于 G0 期或静止期 2. 绝大多数表达 CD34 和 Thy-1 3. 低表达或不表达 CD38 和 HLA-DR 4. 缺乏特异系列抗原表面标志 知识点二十五 血细胞的分化与成熟 六个系统的血细胞由原始发育到成熟, 其细胞形态变化有一定的规律, 见表 血细胞发育过程中的形态演变规律 项目 化 由原始道成熟细胞的变 备注 胞体大小由大变小粒系中的原粒比早粒小 ; 巨核系由小到大 核大小由大变小成熟红细胞核消失 核形状 由圆形或椭圆形变为不 规则形或分叶 红系 淋巴系 浆系 : 细 胞核始终较圆 核膜 不明显到明显 核染色质 由细致疏松到粗糙致密 中公教育学员专用资料 14

15 核仁 由清楚变模糊直至消失 量由少变多淋巴系始终较少 颜色由蓝变红单核系 淋巴系 浆系始 终为蓝色 颗粒从无到有红系是中国无颗粒, 粒系 出现 3 种颗粒 核质比例 由大变小 知识点二十六 粒细胞系统 1. 原始粒细胞 :10~18μm, 胞体圆或类圆形, 核占细胞的 2/3 以上, 居中或略偏位, 核染色质呈细颗粒状排列均匀, 核仁 2~5 个 较小 清楚 ; 胞浆量少, 染天蓝色, 有透明感, 无颗粒 2. 早幼粒细胞 :12~20μm, 较原粒细胞大, 核染色质较原粒细胞粗糙, 染色质颗粒开始有聚集, 核仁可见或消失 ; 胞浆染淡蓝色 蓝色或深蓝色, 含大小不等 形态不一的紫红色颗粒 ( 即非特异性颗粒 ) 3. 中幼粒细胞 1 中性中幼粒 :10~18μm, 胞核椭圆形或一侧开始扁平, 可有凹陷, 其凹陷处约占细胞的 2/3~1/2, 核染色质聚集呈索块状, 核仁隐约可见或消失 ; 胞浆量多, 染淡红或少数区域略偏蓝, 含大小一致的红色颗粒 即特异性颗粒 ( 致少有一个区域 ) 2 嗜酸性中幼粒 3 嗜碱性中幼粒 4. 晚幼粒细胞 1 中性晚幼粒 :10~16μm, 核明显凹陷呈肾形, 马蹄形, 半月形, 但其核凹陷程度不超过假设直径的一半, 核染色质粗糙, 排列更紧密, 无核仁 ; 胞浆量多, 浅红色, 充满中性特异性颗粒 2 嗜酸性晚幼粒 3 嗜碱性晚幼粒 5. 杆状核粒细胞 1 中性杆状核粒细胞 :10~15μm, 核凹陷程度超过假设直径的一半, 核径最窄处大于最宽处 1/3 以上, 呈带状弯曲, 核染色质粗糙呈块状 ; 胞浆充满中性颗粒 2 嗜酸性杆状核粒细胞 :11~16μm, 核与中性杆状相似 ; 浆内充满嗜酸性颗粒 3 嗜碱性杆状核粒细胞 6. 分叶核粒细胞 1 中性分叶核粒细胞 :10~14μm, 核呈分叶状, 叶与叶之间有细丝相连或全断开, 常分 2~5 叶, 核染色质已浓集呈粗的小块状, 染深紫红色 ; 胞浆丰富, 内含淡红色均匀细小颗粒 2 嗜酸性分叶核粒细胞 :11~16μm, 核多分 2 叶, 核染色质结构与中性分叶核相似 ; 胞浆内充满粗大均匀一致的橘红色嗜酸性颗粒 中公教育学员专用资料 15

16 3 嗜碱性分叶核粒细胞 知识点二十七 红细胞系统 1 原始红细胞 :15~20μm, 呈圆形或椭圆形, 边缘常呈钝角状或瘤状突起, 核呈圆形, 居中或偏位, 约占细胞体的 4/5 左右, 核染色质呈颗粒状较原粒细胞粗而密集, 核仁 1~3 个不等, 且大小不一, 形状不规则, 呈浅蓝色或暗蓝色 ; 胞浆量少, 染深蓝色 不透明, 有油画蓝感, 无颗粒 2 早幼红细胞 :10~18μm, 核圆形或椭圆形, 约占细胞的 2/3 以上, 核染色质颗粒有浓集现象, 较原红细胞粗糙, 核仁模糊或消失 ; 胞浆量增多, 染不透明蓝色或深蓝色, 边缘可见瘤状突起 3 中幼红细胞 :8~15μm, 核圆形, 约占细胞的 1/2, 核染色质凝聚呈条索状或块状, 中间有明显空隙, 如压碎饼干样或打碎墨砚感, 无核仁 ; 胞浆量相对较多, 浆内由于已合成不等量的血红蛋白, 可染呈不同程度的嗜多色性 4 晚幼红细胞 :7~10μm, 核圆形居中或偏位, 占细胞的 1/2 以下, 核染色质致密聚集成结构不清的紫黑色团块状, 无核仁 ; 胞浆量较多, 因已合成大量血红蛋白, 常染浅灰红色或浅红色 5 网织红细胞 :7.2~7.5μm, 为晚幼红细胞刚脱核而成, 是尚未完全成熟的红细胞 6 红细胞 : 正常红细胞平均为 7.2μm, 呈双面微凹之圆盘状, 中央较薄, 染色浅, 边缘较厚, 染色深, 呈粉红色, 无核 知识点二十八 单核细胞系统 1 原始单核细胞 :15~20μm, 胞体圆形或椭圆形, 核较大圆形或类圆形, 核染色质纤细, 呈疏松网状结构, 核仁 1~3 个 ; 胞浆量较其它原始细胞丰富, 灰蓝色, 不透明, 边缘不规则或有伪足状突起 2 幼稚单核细胞 :15~25μm, 核圆形或不规则形, 易见扭曲 凹陷 切迹等改变, 核染色质较原始单核细胞粗糙疏松, 核仁可有可无 ; 胞浆浅灰蓝色, 不透明, 可见细小颗粒 3 单核细胞 :12~20μm, 核形态常不规则, 有肾形, 马蹄形, S 形, 分叶状, 笔架形等, 核染色质疏松呈丝网状或条纹状结构, 无核仁 ; 胞浆量较多, 染不透明的灰蓝色, 可见细小红色颗粒 知识点二十九 淋巴细胞系统 1. 原始淋巴细胞 :10~18μm, 胞体圆形或椭圆形, 核呈圆形或椭圆形, 核染色质呈细颗粒状, 核仁 1~2 个 ; 胞浆量少, 呈淡蓝色, 透明, 无颗粒 2. 幼稚淋巴细胞 :10~16μm, 核圆形或椭圆形, 核染色质仍较细致, 核仁可有可无 ; 胞浆量较少, 淡蓝色, 偶见有少许红色颗粒 3. 淋巴细胞 1 大淋巴细胞 2 小淋巴细胞 知识点三十 浆细胞 巨核细胞系统及其他 ( 一 ) 浆细胞系统 1. 原始浆细胞 :14~18μm, 胞体圆形或椭圆形, 核圆形, 占细胞的 2/3 以上, 居中或偏 中公教育学员专用资料 16

17 位, 核染色质呈粗颗粒网状, 染紫红色, 核仁 2~5 个 ; 胞浆量多, 染深蓝色, 不透明, 无颗粒 2. 幼稚浆细胞 3. 浆细胞 (plasmacyte) ( 二 ) 巨核细胞系统 1. 原始巨核细胞 :15~30μm, 胞体圆形或不规则形, 核大, 呈圆形或不规则形, 核染色质较其他原始细胞粗, 呈粗网状或细条索状结构, 染深紫红色, 核仁 2~3 个, 淡蓝色, 不清晰, 不规则 ; 胞浆量较少, 不均匀, 不规则, 染深蓝色, 无颗粒 2. 幼稚巨核细胞 3. 巨核细胞 1 颗粒型巨核细胞 :40~70μm, 可达 100μm, 外形不规则, 核较大, 形态不规则, 多呈分叶状, 核染色质较粗糙, 排列紧密呈团块状, 紫红色, 无核仁 ; 胞浆量丰富, 染粉红色, 夹杂有蓝色, 内含大量细小红色颗粒, 常聚集呈簇, 但无血小板形成 2 产板型巨核细胞 3 裸核型巨核细胞 4. 血小板 (platelet) ( 三 ) 其他细胞 1. 组织嗜细胞 2. 内皮细胞 3. 纤维细胞 4. 成骨细胞 5. 破骨细胞 6. 脂肪细胞 7. 组织细胞 8. 吞噬细胞 知识点三十一 异常血细胞形态学 ( 一 ) 粒细胞系统形态异常 1. 白血病时粒细胞改变 1 胞体 : 大小不等 畸形 2 胞浆 :Auer 小体, 颗粒粗大 增多 3 胞核 : 畸形 切迹 折叠 凹陷 扭曲 分叶等 4 核浆比 : 增大 发育不平衡 (M2b) 5 核仁 : 大 数量增多 亦可不清楚 2. 巨大粒细胞 1 形态特征 : 与同期相比, 胞体大 核大 核染色质较同阶段细胞细致 2 形成原因 : 核酸代谢障碍 3 常见疾病 : 巨幼贫 M6 MDS M2b 抗叶酸类药物治疗后 3. 中性粒细胞分叶过多 : 分 5 叶以上, 常见于巨幼贫 严重感染恢复期 4. 粒细胞中毒变性改变 1 中毒颗粒 2 空泡 3 杜勒小体 (Dohle) 4 核变性 ( 二 ) 红细胞系形态异常 1. 巨幼红细胞 中公教育学员专用资料 17

18 1 形态特征 : 与同期细胞相比, 胞体大 核大 核染色质细致 排列疏松 幼核老浆 2 产生原因 : 核酸代谢障碍 3 常见疾病 : 巨幼贫 M6 MDS 抗叶酸治疗后等 2. 低色素性红细胞 1 形态特征 : 与同期细胞相比, 浆量少 嗜碱性 着色偏蓝, 核染色质无明显异常改变 幼浆老核 成熟红细胞中心淡染区明显扩大 2 产生原因 :Hb 合成障碍 ( 不能说缺铁 ) 3 常见疾病 :IDA Hb 病 慢性感染性贫血等 3. 红细胞大小不等 形态不整 4. 球形红细胞 :<6.4μm, 中心淡染区明显缩小或消失 见于遗传性球形红细胞增多症 5. 椭圆形红细胞 6. 靶形红细胞 7. 嗜多色性红细胞 8. 嗜碱性点彩红细胞 9. 裂红细胞 10. 红细胞中出现异常结构 1 豪 - 周小体 (Howoll-Jolly,s): 属核残余物 可见于巨幼贫 溶贫 脾切除后 铅中毒等 2 卡波环 (Cabot,s ring): 可见于铅中毒 巨幼贫等 知识点三十二 判定骨髓取材满意的几项指标 1 抽吸骨髓时病人有特殊的痛感 2 骨髓液及涂片均可见骨髓小粒 ( 骨髓渣 ) 和脂肪滴 3 显微镜观察涂片可发现骨髓特有细胞 4 含有大量幼粒幼红细胞, 粒细胞杆状核与分叶核的比值大于血片中的比值 知识点三十三 骨髓增生程度分级 细胞 有核细胞 / 成熟 骨髓造血情况 常见疾病 增生极度活跃 1:1 进 骨髓造血功能亢 急性 慢性白血 病及红白血病等 增生明显活跃 1:10 造血功能旺盛 急 慢性白血病 增生性贫血 ITP 真 性红细胞增多症 MDS 增生活跃 1:20 造血功能正常 正常人 某些增 生贫血 某些慢性再 中公教育学员专用资料 18

19 障 多发性骨髓瘤 增生减低 1:50 造血功能低下 再障 再障 -PNH 综合征 低增生性白 血病 增生极度减低 1:200 造血功能衰竭典型急性再障 知识点三十四 大致正常骨髓象 1. 骨髓有核细胞增生活跃 2. 粒红比值 :2~4:1 3. 各系统各阶段细胞比值在正常范围, 形态无明显异常 1 粒系 : 约占 40~60%, 其中原粒 <2%, 早幼粒 <5%, 中性中幼粒 8%~12%, 中性晚幼粒 10%~15%, 中性杆状核 15%~20%, 中性分叶核 12%~20%, 且杆状 > 分叶, 嗜酸 <5%, 嗜碱 <1% 2 红系 : 约占 20%~25%, 原红 <1%, 早幼红 <5%, 以中 晚幼红细胞为主 各约占 10%, 形态无异常 3 淋巴细胞系 : 约占 15~25%, 均为成熟淋巴细胞, 原幼淋巴细胞小儿偶见 4 单核及浆细胞系 : 各 <4% 无原幼单及原幼浆细胞 5 巨核系 : 通常在 1.5 3cm 的涂片膜上, 可见 7~35 个巨核细胞 其中原巨 0 或罕见, 幼巨 0~5%, 颗粒巨 10~27%, 产板巨 44%~60%, 裸核 0~30% 血小板易见, 呈堆存在 6 其它细胞 : 可见少量非造血细胞, 如组织细胞 内皮细胞 肥大细胞 破骨细胞 成骨细胞 脂肪细胞等 7 核分裂象少 8 无异常细胞及寄生虫 9 各系细胞形态正常 知识点三十五 临床血液生化和血细胞化学 ( 一 ) 细胞化学染色 1. 碱性磷酸酶染色 (NAP) 钙钴法 (1) 结果阳性 : 中性粒细胞胞浆内有棕黑色沉淀 阴性 : 中性粒细胞胞浆内无棕黑色沉淀 (2) 正常参考值成人 : 积分 80 分左右 儿童 : 因年龄而异 (3) 临床意义 (1) 细菌 : 积分球菌 >GN 杆菌, 病毒减低或无变化 但 NAP 积分正常 /, 不能除外细菌感染 (2) 慢粒, 类白 ~ (3)ALL,ANLL (4)AA,PNH 正常 / (5) 恶组, 反应性组织细胞增多 ~ 中公教育学员专用资料 19

20 (6) 增性红细胞增多症, 继发性红细胞增多正常 (7) 激素治疗后 NAP (8) 妊娠期 NAP 2. 铁染色 (1) 原理骨髓小粒中的含铁血黄素称细胞外铁, 其中的三价铁与分子中的蛋白质结合不牢固, 经稀盐酸处理后而游离, 并能在酸性亚铁氰化钾溶液中产生普鲁士蓝反应 细胞内铁也可用此法显示 根据反应的强弱了解骨髓中铁的含量 (2) 结果判断幼红细胞内出现蓝绿色颗粒为阳性 (3) 正常参考值正常 : 细胞内铁 >20%, 细胞外铁 +~++ IDA: 细胞内铁 <15%, 细胞外铁阴性 3. 过氧化物酶染色法 (POX) ( 二 ) 血液生化试验 1. 抗人球蛋白试验 (Coombs 试验, 直接法 ) (1) 原理抗人球蛋白试验 (Coombs 试验 ) 是用于检验不完全抗体的试验 用正常人血清 血浆或血浆球蛋白注射免疫家兔, 使兔体内产生抗人球蛋白抗体 ( 温反应抗体 ) 其方法有直接试验和间接试验两种 直接试验的目的是检查病人红细胞表面的不完全抗体 即经盐水洗涤后的致敏红细胞悬液中加入抗人球蛋白血清, 观察是否发生凝集, 发生凝集者为 Coombs 直接试验阳性 (2) 结果不凝集为阴性, 凝集为阳性 按效价报告 (3) 正常参考值正常红细胞 Coombs 试验直接反应呈阴性 (4) 临床意义 (1) 自身免疫性溶血性贫血时 Coombs 直接试验常为阳性 (2) 部分慢性淋巴细胞白血病 淋巴瘤 传染性单核增多症 巨球蛋白血症 - 重链病 SLE Evan 综合征 (ITP 伴自免溶贫 ) 可出现 Coombs 直接试验阳性 2. 糖水试验 3. 酸溶血试验 (Ham s 试验 ) (1) 结果判断待测管溶血 对照管无溶血为阳性 ; 两管均无溶血即为阴性 (2) 临床意义结果阳性主要见于 PNH 4. 高铁血红蛋白还原试验 (MHb-RT) 5.Hb 电泳 (HbA2 定量 ) 6. 抗碱血红蛋白 (HbF) 测定 7. 异丙醇试验 知识点三十六 急性髓细胞白血病 中公教育学员专用资料 20

21 ( 一 )M1 M2a 型 1. 实验室检查 (1) 血常规 Hb PLT,WBC 不定 多数可见一定数量的原粒及早幼粒,Auer 小体 易见有核红细胞 (2) 骨髓象 增生明显 ~ 极度活跃 粒系 :M1 型白血病细胞 ( 原粒 Ⅰ 型 +Ⅱ 型 + 早幼粒 )>90%;M2a 型白血病细胞 ( 原粒 Ⅰ 型 +Ⅱ 型 + 早幼粒 )30%~89% 易见 Auer 小体 2. 细胞化学染色 (1)POX 或 SB 染色 : 白血病细胞阳性率 3%, 但部分 M1 型可 <3% (2)NAP 染色 : 积分明显 ( 二 )M3 型 1. 实验室检查 血象 (1) 三系, 少数 WBC (2) 分类可见异常早幼粒细胞, 其特点 : 大小不一, 外形多不规则, 圆形 类圆形 肾形 畸形 凹陷 折叠 扭曲或分叶状 核略小 常偏位, 可见双核, 核仁 1~3 个不等, 有的被颗粒遮盖而不清楚 胞浆丰富, 染蓝色或灰色, 内含大量大小不等的紫红色颗粒, 易见胞浆分为内 外两层 ( 即称内外浆 ), 易见 Auer 小体 可呈束状交叉排列 骨髓象 (1) 增生明显 ~ 极度活跃, 少数增生 (2) 异常早幼粒细胞明显, 占 30%~90%(NEC), 易见 Auer 小体 细胞化学染色 (1)POX 或 SB 染色 : 强阳性 (2)NAP 染色 : 积分明显 (3)ACP 染色 : 阳性或强阳性 ( 三 )M5 型 1. 实验室检查 血象 (1) 三系, 少数 WBC (2) 分类可见一定量的原幼单细胞, 部分亦可见成熟单核细胞 骨髓象 (1) 增生明显 ~ 极度活跃 (2) 以原幼单核细胞增生为主 : M5a: 原单 >80%(NEC), 幼单较少 M5b: 原单 <80%, 原单 幼单 成熟单均可见 (3) 部分患者可见到 1~2 条细长的 Auer 小体 细胞化学染色 中公教育学员专用资料 21

22 (1)POX 和 SB 染色 : 原单阴性或弱阳性, 幼单阳性 (2) 非特异性酯酶染色 : 阳性, 可被 NaF 抑制 (3) 特异性酯酶染色 : 原单约半数阴性, 半数呈细颗粒状或粉红色弱阳性 ; 幼单呈阳性 知识点三十七 慢性白血病 ( 一 ) 慢性粒细胞白血病 1. 血象 (1)Hb 早期正常, 少数轻度,WBC 及 PLT (WBC 常 >25 109/L,PLT100~ /L 可高达 /L (2) 分类 : 有不同分化阶段的粒细胞, 并以中性中幼粒以下阶段偏成熟的为主, 原粒 Ⅰ+Ⅱ<10%; 嗜碱粒细胞 可高达 10~20%( 是慢粒的特征之一 ); 嗜酸性粒细胞及单核细胞可 ; 伴贫血者可见有核红细胞 ; 随病情进展, 加速期原粒可 >10%, 急变期可 >20% 2. 骨髓象 (1) 增生极度活跃 (2) 粒红比例明显, 可高达 10~50:1 (3) 红细胞系 : 早期正常, 晚期受抑制 (4) 分类 : 中性中 晚幼粒及杆状核 ; 原粒及早幼粒易见, 原粒 Ⅰ+Ⅱ<10%; 嗜碱和嗜酸 加速期和急变期原始细胞逐渐, 其中加速期原粒 Ⅰ+Ⅱ 或原幼淋或原幼单 >10% <20%, 急变期 : 原粒 Ⅰ+Ⅱ 或原幼淋或原幼单 20% 少数病例可见与 Qaucher s cell 和海蓝组织细胞 (Blue sea cell 相似的吞噬细胞 3. 细胞化学染色 NAP 染色 : 阳性率明显, 积分明显 甚至为 0 分 ; 但急变期可 4. 血液生化检查 : 血清乳酸脱氢酶 尿酸 溶菌酶 ( 二 ) 慢性淋巴细胞白血病 1. 血象 (1)Hb 及 PLT 正常,WBC >10 109/L, 成熟淋巴细胞 绝对值 > /L (2) 血片中蓝细胞, 分类可见少量原始及幼淋巴细胞 其特点 : 原始及幼淋巴细胞核染色质疏松, 核仁较明显, 胞浆呈蓝色或浅蓝色 量较多 2. 骨髓象 (1) 增生明显 ~ 极度活跃 (2) 分类淋巴细胞比值明显, 40%, 原始及幼稚淋巴细胞 >10% (3) 粒红二系增生, 但粒红比例可正常 (4) 当发溶血时, 幼红细胞可明显增生 (5) 巨核细胞系正常, 但晚期减少 3. 细胞化学染色 PAS 染色 : 淋巴细胞呈阳性 ( 或粗颗粒状阳性 ) 4. 血液生化检查部分病例直接抗人球蛋白试验 (Coomb s) 阳性 知识点三十八 急性淋巴细胞白血病 中公教育学员专用资料 22

23 ( 一 ) 血象 1.WBC 不定,Hb PLT 常 2. 分类多数可见原始及幼稚淋巴细胞 3. 背景涂沫细胞 4. 无 Auer 小体 5 有核红细胞及幼稚粒较少见 ( 二 ) 骨髓象 1. 增生程度多为极度活跃, 极少数增生可 2. 粒细胞系 红细胞系 巨核细胞系 3. 原幼淋巴细胞明显 4. 涂沫细胞常 ( 这是急淋的特征之一 ) ( 三 ) 细胞化学染色 1.POX 或 SB 染色 : 原幼细胞阳性率 <3% 2.NAP 染色 : 积分明显 3.PAS 染色 : 原幼细胞呈强阳性, 即显红色颗粒状 块状或呈环状排列 4.ACP 染色 :T-ALL 阳性,B-ALL 阴性 知识点三十九 缺铁性贫血 ( 一 ) 概念缺铁性贫血 (IDA) 是指由于体内贮存铁耗尽而缺乏, 又不能得到足够的补充, 致使用 于合成 Hb 的铁不足所引起的贫血 体内铁缺乏有一个发展过程, 最早是在体内贮存铁耗尽 (1) 缺铁早期 (ID) (2) 缺铁性红细胞生成 (IDE) (3) 缺铁性贫血 (IDA) ( 二 ) 实验室检查 1. 血常规 (1)Hb,Hb<100g/L; (2)RBC: 明显小低贫特征 (MCV<80fl MCH<26pg MCHC< 骨髓 : 增生活跃或明显活跃 ; 粒 : 红 ; 粒系 : / N, 形态无明显异常, 注意 Ewbc 红系 :, 以中晚幼红为主, 细胞体积小, 边缘不规则, 呈锯齿状, 胞质偏蓝, 质 量少 ; 核较小, 染色质较深 此即 IDA 的 核老质幼 现象 巨核 : 注意量和形态, 如有出血时, 作巨核细胞分类 3. 铁染色 : 细胞内铁,<15%; 外铁, 网状细胞内无贮存铁 知识点四十 巨幼红细胞性贫血 ( 一 ) 概念巨幼红细胞性贫血 (MA) 是由于维生素 B12 和 ( 或 ) 叶酸缺乏或其他原因导致 DNA 合成 中公教育学员专用资料 23

24 障碍, 使细胞核发育障碍所致的一类贫血 本病患者骨髓中粒系 红系和巨核系三系出现巨幼变为其特征, 外周血表现为大细胞性贫血并有中性粒细胞核右移, 可同时有三系细胞减少 ( 二 ) 实验室检查 1. 血常规 : (1)Hb,Hb<100g/L; (2)RBC:MCV MCH RDW ; (3)WBC: 多数, 中性粒细胞分叶过多,5 叶 >5%,6 叶 >1%; (4)TC: 数量,TC< /L,PDW 2. 骨髓 : 增生活跃 / 明显活跃, 粒 : 红 红系 ( 有核红 ): 特征 : 胞体大, 胞质丰富 ; 胞核大, 染色质呈疏松网状或点网状, 核着色较正常幼红细胞浅 ; 呈 核幼质老 改变 可见双核及多核巨幼红细胞 核分裂象多见 粒系 : 巨晚幼 巨杆状 巨核 : 体积增大, 分叶可以增多 3. 铁染色 :1 内外铁均, 单纯 MA;2 内铁, 双相性 知识点四十一 再生障碍性贫血 再生障碍性贫血 (aplastic anemia,aa) 是一组由于化学 物理 生物因素及不明原因引起骨髓造血组织显著减少, 被脂肪组织取代, 导致骨髓造血功能衰竭的一组综合病征 ( 一 ) 特点三系 Hb 贫血,TC 出血,WBC 感染 ( 二 ) 临床表现主要为贫血 出血及感染 临床表现的轻重取决于 Hb WBC TC 减少的程度 在此基础上分为急性再障 (AAA) 和慢性再障 (CAA) ( 三 ) 实验室检查 1. 血常规 : (1)Hb,Hb<100g/L;RBC: 正细胞正色素 (2)WBC,WBC< /L: 中性, 有中毒颗粒 ; 淋巴 ( 相对 ) (3)TC,TC< /L (4)RC 绝对值,RC<15 109/L 2. 骨髓象 : 增生, 有些病例可以增生活跃, 但至少有一部位增生, 因此要求作多部位穿刺 粒系 : 增生, 各阶段比值, 中毒变性改变 红系 : 增生 / N, 晚幼红可见 脱核障碍 现象 巨核 : 数量,TC 淋巴 : 相对 非造血细胞 : 除外其它引起全血细胞减少的疾病 3. 细胞化学 :NAP, 细胞内外铁 N/ 知识点四十二 AA 诊断标准 :(1987 年, 宝鸡会议 ) 中公教育学员专用资料 24

25 (1) 全血细胞减少, 网织红细胞绝对值减少 (2) 一般无脾肿大 (3) 骨髓检查显示至少一个部位增生减低或重度减低 ( 如增生活跃, 须有巨核细胞明显减少 ), 骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多 有条件者应作骨髓活检等检查 (4) 能除外其他引起全血细胞减少的疾病, 如 PNH MDS RA 急性造血功能停滞 骨纤 急白 恶组 (5) 一般抗贫血治疗无效 第三部分 临床生物化学与生物化学检验 知识点四十三 血浆蛋白质的功能 1. 营养作用 2. 维持血浆胶体渗透压 3. 运输载体 4. 组成血液 ph 缓冲系统 5. 抑制组织蛋白酶 6. 血浆中起催化作用酶的组分 7. 参与代谢调控 8. 参与凝血与纤维蛋白溶解 9. 体液免疫系统的组分 知识点四十四 血清蛋白质电泳组分 正常血清蛋白质电泳图谱分析, 成人重要血浆蛋白质所属的电泳区带如下 : 1. 清蛋白区带 2.α1 球蛋白区带 3.α2 球蛋白区带 4.β1 球蛋白区带 5.β2 球蛋白区带 6.γ 球蛋白 知识点四十五 糖尿病的诊断 ( 一 ) 空腹血糖 (FPG) 是指至少 8 h 内不摄入含热量食物后测得的血浆葡萄糖 ( 二 ) 口服葡萄糖糖耐量试验 (OGTT) 口服一定量葡萄糖后 2 h 内做系列血浆葡萄糖浓度测定, 以评价个体的血糖调节能力的标准方法 ( 三 ) 糖尿病诊断标准 : 典型症状为 三多一少 : 多食 多饮 多尿 体重减轻 1 出现糖尿病症状 + 随机血 GLU 11.1 mmol/l; 2FPG 7.0 mmol/l(8 h 内未进食 ); 3OGTT 2 h 血浆 GLU 11.1 mmol/l 以上指标可单独使用, 但出现阳性时需用其他两者之一进行确诊 中公教育学员专用资料 25

26 知识点四十六 脂蛋白组成与结构 1. 乳糜微粒 (CM): 颗粒最大主要功能为运输外源性甘油三酯 2. 极低密度脂蛋白 (VLDL): 其中 TG 主要在肝脏利用脂肪酸和葡萄糖合成 VLDL 是运输内源性 TG 的主要形式 3. 低密度脂蛋白 (LDL): 其结构大致可分为三层 :1 内层 2 中层 3 外层 LDL 可以将肝脏合成的内源性胆固醇运转至肝外组织 4. 高密度脂蛋白 (HDL): 是一组不均一的脂蛋白 HDL 主要是将胆固醇从肝外组织转运到肝进行代谢 5. 脂蛋白 (a) 知识点四十七 血气分析 ( 一 ) 携氧量血可携带氧的量可用三个主要因素来判定红细胞中正常的血红蛋白量 ; 氧分压, 反应多少氧被溶解在血液中 ; 血红蛋白对氧的亲和力 ( 二 ) 血红蛋白对氧的亲和力影响因素温度 ph 氧分压 2,3-DPG 浓度以及少数的异常血红蛋白的存在 ( 三 )Bohr 效应 BOHr 效应是指 ph 对氧解离曲线影响 ( 四 )P50 P50 为血蛋红白与氧呈半饱和状态时的氧分压 第四部分 临床微生物学检验 知识点四十八 标本采集的一般原则 1. 早期采集 2. 无菌采集 3. 根据目的菌的特性用不同的方法采集 4. 采集适量标本 5. 安全采集 知识点四十九 细菌常见形态及基本结构 ( 一 ) 细菌常见形态 1. 球形 2. 杆状 3. 螺旋状 ( 二 ) 细菌的基本结构细胞壁 细胞膜 细胞质 核质 中公教育学员专用资料 26

27 ( 三 ) 细胞壁的结构细菌细胞壁的主要成分为肽聚糖 1. 革兰阳性菌细胞壁 : 肽聚糖, 磷壁酸 2. 革兰阴性菌细胞壁 : 肽聚糖层, 外膜 ; 外膜由脂质双脂蛋白和脂多糖三部分组成 知识点五十 细菌的遗传和变异 菌 状 ( 一 ) 转化 转化是供体菌游离的 DNA 片段直接进入受体菌, 使受体菌获得新的性状 ( 二 ) 结合 结合是细菌通过性菌毛互相连接沟通, 将遗传物质 ( 主要是质粒 ) 从供体菌转移给受体 ( 三 ) 转导 转导是以温和噬菌体为载体, 将供体菌的遗传性状转移到受体菌中, 使后者获得新的性 ( 四 )S-R 变异 S-R 变异是指细菌菌落由光滑型到粗糙型的变异 知识点五十一 细菌的各类生化反应 ( 一 ) 碳水化合物的代谢试验包括糖 ( 醇 苷 ) 发酵试验 ; 氧化 - 发酵试验 β- 半乳糖苷酶试验 七叶苷水解试验 甲基红试验和 V-P 试验 ( 二 ) 蛋白质和氨基酸的代谢试验主要包括明胶液化试验 吲哚试验 硫化氢试验 尿素分解试验 苯丙氨酸脱氨酶试验 和氨基酸脱羧酶试验 ( 三 ) 碳源和氮源利用试验包括枸橼酸盐利用试验和丙二酸盐利用试验 ( 四 ) 酶类试验包括氧化酶试验 过氧化氢酶试验 ( 触酶试验 ) 硝酸盐还原试验 酯酶试验 DNA 酶 试验 凝固酶试验 CAMP 试验和胆汁溶菌试验 ( 五 ) 抑菌试验包括 O/129 抑菌试验 杆菌肽试验和奥普托欣试验 知识点五十二 凝固酶试验 触酶试验 氧化酶试验的原理 ( 一 ) 凝固酶试验葡萄球菌可产生两种凝固酶 一种是结合凝固酶, 结合在细胞壁上, 使血浆中纤维蛋白 原变成纤维蛋白而附着于细菌表面, 发生凝集反应, 可采用玻片法鉴定 另一种是游离凝固 酶, 分泌到菌体外, 可被血浆中的协同因子激活变为凝血酶样物质, 而使纤维蛋白原变成纤 维蛋白, 从而使血浆凝固, 可采用试管法检测 ( 二 ) 过氧化氢酶试验 ( 触酶试验 ) 具有过氧化氢酶的细菌, 能催化过氧化氢生成水和新生态氧, 继而形成分子氧出现气泡 ( 三 ) 氧化酶试验 ( 细胞色素氧化酶 ) 中公教育学员专用资料 27

28 是细胞色素呼吸酶系统的最终呼吸酶 具有氧化酶的细菌, 会使细胞色素 C 氧化, 再 由氧化型细胞色素 C 使对苯二胺氧化, 生成有色的醌类化合物 知识点五十三 抗菌药物敏感性试验的意义 ( 一 ) 抗菌药物敏感性试验的目的和意义可预测抗菌治疗的效果 ; 指导抗菌药物的临床应用 ; 发现或提示细菌耐药机制的存在 ; 监测细菌耐药性 ( 二 ) 抗菌药物敏感性试验常用的方法抗菌药物敏感性试验常用的方法 1. 纸片扩散法 (K-B) 2. 稀释法 : 宏量肉汤稀释法 微量肉汤稀释法和琼脂稀释法 3. 抗菌药物梯度法 4. 自动化仪器法 知识点五十四 抗菌药物敏感性试验 - 纸片扩散法的原理 纸片扩散法是将含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种测试菌的琼脂平板表面, 纸片中的 药物吸收琼脂中的水分后不断向纸片周围扩散形成递减的梯度浓度, 在纸片周围抑菌浓度范 围内测试的细菌生长被抑制, 从而形成无菌生长的透明圈即为抑菌圈, 抑菌圈的大小反映测 试菌对测定药物的敏感程度, 并与该抗生素对测试菌的 MIC 呈负相关关系 知识点五十五 MIC 和 MBC 的概念 ( 一 )MIC 最低抑菌浓度是抑制细菌生长所需药物的最低浓度, 试验时肉眼未见细菌生长的最低药 物浓度就为 MIC, 单位是 µg/ml ( 二 )MBC 最低杀菌浓度是最初的实验活菌数减少 99.9% 或以上所需要的最低抗菌药物的浓度, 通 常称为 MBC 知识点五十六 临床常见的革兰阳性球菌 临床分离率较高的革兰阳性球菌有 1. 金黄色葡萄球菌 2. 凝固酶阴性的葡萄球菌 3. 粪肠球菌 4. 肠球菌化 5. 脓性链球菌 6. 肺炎链球菌等 知识点五十七 葡萄球菌属 链球菌属和肠球菌属细菌鉴别 葡萄球菌属 链球菌属和肠球菌属细菌鉴别试验 葡萄球菌属链球菌属肠球菌属 排列呈堆或葡萄状链状呈单个或成对 触酶试验 菌落 ( 羊血平板 ) 檬色 黄色 白色 柠 透明 灰白 透明或半 中公教育学员专用资料 28

29 或无 2~3mm 1~2mm, 小菌落 1~2mm, 小菌落 β 溶血 ( 金葡 ) α β γ 溶血 知识点五十八 临床常见的革兰阴性菌种类 ( 一 ) 临床中常见的革兰阴性球菌主要包括 1. 奈瑟菌属 : 淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌常见 2. 莫拉菌属 : 卡他莫拉菌是主要致病菌 ( 二 ) 奈瑟菌属细菌的临床意义和主要鉴别要点奈瑟氏菌属中的脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌是奈瑟菌属中主要的致病菌 脑膜炎奈瑟菌是流行性脑脊髓膜炎的病原体 淋病奈瑟菌是常见的性传播性疾病 - 淋病的病原菌 1 形态 : 革兰阴性双球菌, 形似双肾或咖啡豆样, 凹面相对 ; α 溶血或无 2 培养特性 : 初次生长需要 5%~7% 的 CO2 环境, 血琼脂平板或巧克力琼脂平板上的菌 落光滑 湿润 透明或半透明, 直径 1~2 mm, 不溶血 圆形 ; 脑膜炎奈瑟菌 24 h 后有自溶 现象 ; 3 生化特性 : 氧化酶阳性, 触酶阳性, 对糖分解能力 硝酸盐还原能力和 DNA 合成酶 不同, 常可作为奈瑟菌属属内鉴别的依据 知识点五十九 厌氧培养标本的采集 ( 一 ) 临床常见的厌氧菌 1. 厌氧菌 是指一大群在有氧条件下不能生长, 必须在无氧条件下才能生长的细菌 2. 厌氧菌分为两大类 : 有芽胞的革兰阳性梭菌 无芽胞的革兰阳性, 革兰阴性的杆菌与球菌 3. 在人体正常菌群中, 厌氧菌占有绝对优势 4. 临床意义 正常情况下, 厌氧菌同需氧菌及兼性厌氧菌之间保持着微生态的动态平衡 厌氧菌分布十分广泛, 是体内正常菌群的组成成员, 多为条件致病菌 ( 二 ) 厌氧菌感染的临床特征 凡有下列情况者应怀疑厌氧菌感染 : 1. 感染组织局部产生大量气体某些厌氧菌可产生大量气体, 造成组织肿胀和坏死, 皮下 有捻发音, 通常是产气荚膜梭菌感染的特征 2. 深部外伤如枪伤后, 人或动物咬伤后的继发感染, 均可能是厌氧菌感染 3. 长期应用氨基糖甙类抗生素治疗无效的病例 新近有流产史者, 以及胃肠手术后发生 的感染, 均有可能是厌氧菌感染 知识点六十 革兰染色方法 (1) 标本涂片 干燥和固定 (2) 染色 滴加结晶紫染液数滴, 室温作用 1min 中公教育学员专用资料 29

30 再滴加碘液数滴, 室温作用 1min 滴加 95% 酒精数滴, 轻轻摇动玻片几秒钟 4 再滴加稀释石炭酸复红液复染约 30s (3) 结果紫色为革兰阳性菌, 红色为革兰阴性菌 第五部分 临床免疫学检验 知识点六十一 免疫与免疫应答 ( 一 ) 免疫概念免疫是机体免疫识别系统识别 自身 与 非己 排除抗原性异物 维持自身生理平衡和稳定的生物学应答过程 ( 二 ) 免疫功能 1. 免疫防御 : 抵御体外病原和抗原入侵的免疫保护功能称为免疫防御 2. 免疫稳定 : 维持自身生理内环境相对稳定的功能称为免疫稳定 3. 免疫监视 : 识别和清除异常突变细胞和病毒感染细胞的功能称为免疫监视 知识点六十二 抗原抗体反应的概念及反应原理 ( 一 ) 抗原抗体反应指抗原与抗体之间所发生的特异性结合反应, 可发生于体内, 也可发生于体外 发生于体内的抗原抗体反应即为体液免疫应答的效应作用, 其结果可表现为溶血 杀菌 中和毒素 促进吞噬等作用, 对机体有利, 但有时亦可引起病理损伤 ( 二 ) 抗原抗体的结合力抗原抗体是一种非共价结合, 不形成共价键, 1. 静电引力 2. 范登华力 3. 氢键结合力 4. 疏水作用力 知识点六十三 杂交瘤技术原理 以聚乙二醇 (PEG) 为细胞融合剂, 使免疫后能产生抗体的小鼠脾细胞与能在体外长期繁殖的小鼠骨髓瘤细胞融合产生杂交瘤细胞, 通过次黄嘌呤 氨基蝶呤和胸腺嘧啶核苷 (HAT) 选择性培养基的作用, 只让融合成功的杂交瘤细胞生长, 经反复的免疫学检测筛选和单个细胞培养 ( 克隆化 ), 最终获得机能产生所需单克隆抗体又能长期体外繁殖的杂交瘤细胞系 将这种细胞扩大培养, 接种于小鼠腹腔, 可从小鼠腹水中得到高效价的单克隆抗体 中公教育学员专用资料 30

31 知识点六十四 凝集反应 ( 一 ) 概念是指细菌和红细胞或红细胞等颗粒性抗原或表面包被可溶性抗原 ( 或抗体 ) 的颗粒性 载体与相应抗体 ( 或抗原 ) 特异性结合后, 在适当电解质存在下, 出现肉眼可见的凝集现象 ( 二 ) 分类 1. 直接凝集反应 : 在适当电解质参与下, 细菌 螺旋体和红细胞等颗粒性抗原直接与相 应抗体结合后出现肉眼可见的凝集现象, 称为 ~ 2. 间接凝集反应 : 可溶性抗原 ( 或抗体 ) 先吸附于适当大小的颗粒性载体 ( 如正常人 O 型红细胞 细菌 胶乳颗粒等 ) 的表面, 然后与相应抗体 ( 抗原 ) 作用, 在适宜的电解质存 在条件下出现特异性凝集现象, 称为 ~ 其敏感度高于直接凝集反应和沉淀反应 正向间接凝集反应 : 用可溶性抗原致敏载体以检测标本中的待检抗体 反向间接凝集反应 : 用特异性抗体致敏载体以检测标本中的待检抗原 间接凝集抑制反应 知识点六十五 抗人球蛋白试验的类型及其原理 ( 一 ) 原理 Coombs 试验又称抗人球蛋白试验, 用于检测红细胞不完全抗体, 其原理是 : 不完全 抗体多半是 7S 的 IgG 类抗体, 能与相应的抗原牢固结合, 但因其分子量较小, 体积小, 不 能起到桥联作用, 在一般条件下不出现可见反应, 利用抗球蛋白抗体作为第二抗体, 连接与 红细胞表面抗原结合的特异抗体, 可使红细胞凝集 ( 二 )Coombs 试验有二种类型 (1) 直接 Coombs 试验 : 用于检测红细胞结合的不完全抗体 将抗人球蛋白试剂直接加 到表面结合抗体的受检红细胞中, 即可见细胞凝集 常用于检测新生儿溶血症, 自身免疫性 溶血症, 特发性自身免疫性贫血的患者红细胞上不完全抗体 (2) 间接 Coombs 试验 : 用于检测血清中游离的不完全抗体 知识点六十六 沉淀反应 是指可溶性抗原与相应抗体在适当条件下发生特异性结合而出现可见的沉淀现象 知识点六十七 双向免疫扩散试验 : ( 一 ) 原理 : 是将抗原核抗体加在同一琼脂板的对应孔中, 各自向对方扩散, 在浓度比例恰当处形成 沉淀线 观察沉淀线的位置 形状及对比关系, 可对抗原或抗体进行定性分析 ( 二 ) 应用 1. 判断抗原或抗体的存在以及估计相对含量 沉淀线靠近抗原孔, 说明抗体浓度较大 ; 靠近抗体孔则说明抗原浓度大 2. 分析抗原或抗体相对分子量 形成的沉淀线弯向分子量大的一方 3. 分析抗原的性质 ( 待测物为两种抗原 ) 两条沉淀线互相吻合相连, 两抗原中存在相 同表位 ; 两条沉淀线交叉, 说明两抗原完全不同 ; 两条沉淀线相切, 提示两抗原之间有部分 相同 4. 抗体效价的滴定 中公教育学员专用资料 31

32 5 鉴定抗体或抗原纯度 知识点六十七 酶免疫技术 ( 一 ) 酶免疫技术常用的酶及底物 酶免疫技术常用的酶包括 1. 辣根过氧化物酶 2. 碱性磷酸酶 3.β- 半乳糖苷酶等 常用的过氧化物酶底物包括邻苯二胺 四甲基联苯胺 5- 氨基水杨酸及 2,2- 联氮 - (3- 乙基 - 苯并噻唑 -6- 磺酸 ) 二胺盐等 ( 二 ) 酶免疫技术的分类 酶免疫技术按实际用途 1. 酶免疫组化 2. 酶免疫测定 酶免疫测定根据抗原抗体反应后是否需要将结合和游离的酶标记物分离, 分为 1. 均相酶免疫测定 2. 异相酶免疫测定 : 可分为固相免疫测定和液相酶免疫测定 ( 三 ) 酶联免疫吸附试验的反应原理基本原理是抗原或抗体预先结合到某种固相载体表面 测定时, 将待测样品 ( 含待测抗 体或抗原 ) 和酶标抗原或抗体按一定程序与结合在固相载体上的抗原或抗体反应形成抗原抗 体复合物 反应终止时, 固相载体上酶标抗原或抗体被结合量与待测标本中待检抗体和抗原 的量呈一定比例, 经洗涤去除反应液中其他物质, 加入底物进行显色, 最后通过定性和定量 分析有色产物量即可确定样品中待测物质含量 ( 四 ) 酶联免疫吸附试验的方法类型 1. 双抗体夹心法 双抗体夹心法用于检测抗原, 适用于检测两个或两个以上抗原决定簇的多价抗原 操作 步骤如下 : (1) 将特异性抗体与固相载体连接, 形成固相抗体, 洗涤除去未结合的抗体及杂质 (2) 加受检标本 : 使之与固相抗体接触反应一段时间, 让标本中的抗原与固相载体上的 抗体结合, 形成固相免疫复合物 洗涤除去其他未结合的物质 (3) 加酶标抗体 : 使固相免疫复合物上的抗原与酶标抗体结合 彻底洗涤未结合的酶标 抗体 此时固相载体上带有的酶量与标本中受检物质的量正相关 (4) 加底物 : 夹心式复合物中的酶催化底物成为有色产物 根据颜色反应的程度进行该 抗原的定性或定量 2. 间接法 3. 竞争法 4. 捕获法 知识点六十八 乙型肝炎病毒感染 1.HBsAg( 乙肝病毒表面抗原 ): 是乙型肝炎早期诊断的重要指标 血清中检出 HBsAg 是乙肝的早期诊断指标之一 2.HBsAb( 乙肝病毒表面抗体 ): 是一种保护性抗体, 也是机体感染或接种乙肝疫苗的标志 3.HBeAg( 乙肝病毒 e 抗原 ): 为病毒复制标志, 多存在于 HBsAg 阳性的标本中, 急性乙 中公教育学员专用资料 32

33 肝患者血清 HBeAg 持续阳性 3 个月以上, 则有疾病慢性化倾向 4.HBeAb( 乙肝病毒 e 抗体 ): 多出现于急性肝炎恢复期的患者中, 比 HBsAb 转阳要早, 常在 HBsAg 即将消失或已经消失时检出, 可长期存在 5.HBcAb( 乙肝病毒核心抗体 ) 是乙肝急性感染的早期标志, 在血清中存在的时间长, 包括 IgM 和 IgG 抗 HBcIgM 是机体感染后最早在血液中出现的特异抗体, 是新近感染或病 毒复制的标志 抗 HBc-IgG 在感染后逐步产生 大三阳 : 以上指标中的 为阳性 ; 小三阳 : 以上指标中的 为阳性 6.pre-S1: 即乙肝病毒前 S1 抗原, 作为病毒外膜蛋白成分存在于 HBVDane 颗粒和管形 颗粒上, 在病毒感染 装配 复制和刺激机体产生免疫反应等方面有着十分重要的意义 7.pre-S2: 即乙肝病毒前 S2 抗原 以上指标中的 项, 在临床上称为乙肝七项 ~ HbsAg HbsAb HbeAg HbeAb HbcAb 临床意义 潜伏期或急性乙肝早期 急性或慢性感染, 以 HbcAb-IgM 鉴别 ; 病毒复制活跃, 传染性强 ( 大三阳 ) 急性 HBV 感染趋于恢复 ; 慢性乙肝携带者 ( 小三阳 ) 急性 HBV 感染恢复期, 有免疫力 乙肝恢复期, 已有免疫力 过去感染, 但无法检出 HbsAg; 低水平慢性感染 ; 无症状携带者 成功接种过乙肝疫苗, 或以前感染过 HBV, 现已康复, 有免疫力 知识点六十九 获得性免疫缺陷综合症 (AIDS) ( 一 ) 概念又称艾滋病, 是人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染引起的一组综合征, 患者的 CD4+T 细 胞减少, 同时伴反复机会性感染 恶性肿瘤及中枢神经系统退行性病变 ( 二 ) 致病机制 1.HIV 入侵靶细胞的机制 :CD4 分子是 HIV 糖蛋白的特异性受体, 故其主要侵犯 CD4+T 细胞 ( 表达该分子的单核 - 巨噬 / 树突状 /B/ 神经胶质细胞也是其重要的靶细胞 ) HIV 通过 gp120 与靶细胞表面的 CD4 分子高亲和性结合, 同时也与表达在靶细胞表面的趋化因子受体 (CXCR4/5) 结合, 再由 gp41 介导病毒包膜与细胞膜融合, 使病毒得以进入细胞 细胞 2.HIV 损伤感染的 CD4+T 细胞 :HIV 在靶细胞中复制, 可通过直接或间接途径损伤 CD4+T 3.HIV 可通过各种机制逃避免疫识别攻击 中公教育学员专用资料 33

34 山东卫生招聘考试 sdylzpks 中公教育学员专用资料 34