TPR 2009年年報

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1 目 總目錄 錄 目 錄 目錄 壹 前言 貳 歷年統計描述 (25 年 ~29 年 ) 2 參 年度通報事件統計分析 (29 年 ) 3 一 整體事件統計 6 二 事件相關統計 8 ( 一 ) 各類事件件數統計 8 ( 二 ) 發生時段統計 2 ( 三 ) 發生地點統計 23 三 病人 / 住民相關統計 24 ( 一 ) 性別 24 ( 二 ) 年齡 25 ( 三 ) 對病人 / 住民健康的影響程度 27 四 通報人員相關統計 32 五 發生可能原因與改善措施統計 33 肆 各類事件分析 37 一 藥物事件 37 ( 一 ) 醫院藥物事件 39 ( 二 ) 精神科醫院藥物事件 45 二 跌倒事件 48 ( 一 ) 醫院跌倒事件 48 ( 二 ) 精神科醫院跌倒事件 57 三 管路事件 6 四 傷害行為事件 69 ( 一 ) 醫院傷害行為事件 7 ( 二 ) 精神科醫院傷害行為事件 75 五 檢查 / 檢驗 / 病理切片事件 78 六 治安事件 83 ( 一 ) 醫院治安事件 84 ( 二 ) 精神科醫院治安事件 87 I

2 目 錄 七 醫療照護事件 89 ( 一 ) 醫院醫療照護事件 9 ( 二 ) 精神科醫院醫療照護事件 94 八 公共意外事件 96 ( 一 ) 醫院公共意外事件 96 ( 二 ) 火災意外事件 九 手術事件 3 十 院內不預期心跳停止事件 7 十一 輸血事件 十二 麻醉事件 4 十三 其他事件 7 伍 資料正確性與完整性分析 9 陸 年度重要執行成果與檢討 23 一 系統資料應用 23 二 系統成效評估問卷調查結果 23 柒 回饋學習 26 一 歷年警示訊息及學習個案發展成果 26 二 警示訊息 29 警示訊息 () 手術過程發生燒燙傷意外事件 29 警示訊息 (2) 電子化醫令系統輸入介面設計不良導致藥物錯誤 3 警示訊息 (3) 氣管內管或氣切套管阻塞 33 警示訊息 (4) 及早發現病人脫落或鬆動之假牙或牙齒以防誤吞 35 警示訊息 (5) 易增加跌倒風險的藥品 37 警示訊息 (6) 靜脈滴注給藥發生藥物過敏 39 警示訊息 (7) 新生兒手指割傷意外事件 4 警示訊息 (8) 術後低體溫病人於回溫過程遭燙傷事件 43 三 藥名相似或包裝相似藥品資料 45 四 病人安全參考作業指引 46 作業指引 () 手術火災預防及緊急應變安全參考作業指引 46 作業指引 (2) 麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 5 五 中文版 EPINet 針扎防護通報資料分析 55 附錄一 何謂病人安全事件 59 附錄二 台灣病人安全通報系統沿革 6 附錄三 病人安全通報系統流程圖 6 附錄四 通報事件類別說明 62 附錄五 常見問答集 Q&A 63 附錄六 異常事件風險矩陣 SAC 79 II

3 圖目錄 目 錄 圖 2--- 每年通報家數及件數統計 4 圖 每年三種通報方式件數統計 4 圖 每年醫事機構層級通報件數統計 5 圖 每年醫事機構層級通報家數統計 5 圖 各類醫事機構件數統計 6 圖 整體事件發生星期分布 7 圖 各類事件發生星期分布 7 圖 整體事件發生時段分布 8 圖 各類事件發生時段分布 8 圖 2--- 整體事件受影響對象年齡層分布 9 圖 2--- 整體事件受影響對象性別分布 9 圖 整體事件發生對病人 / 住民健康的影響程度 9 圖 各年整體事件發生對病人 / 住民健康的影響程度趨勢 圖 各年跌倒事件數與有傷害比例趨勢 圖 各年藥物事件數與有傷害比例趨勢 圖 各年管路事件數與有傷害比例趨勢 圖 每年通報人員身份別趨勢 2 圖 3--- 各類型醫事機構發生件數分布 6 圖 所有機構各縣市通報家數 / 件數分布 7 圖 所有機構每月通報方式統計 7 圖 所有機構各類事件發生件數分布 8 圖 醫院各類事件發生件數分布 8 圖 精神科醫院各類事件發生件數分布 8 圖 護理之家各類事件發生件數分布 9 圖 精神復健機構各類事件發生件數分布 9 圖 其他機構各類事件發生件數分布 9 圖 所有機構事件發生時段統計 2 圖 醫院事件發生時段統計 2 圖 精神科醫院事件發生時段統計 2 圖 護理之家事件發生時段統計 2 圖 精神復健機構事件發生時段統計 2 圖 所有機構各類事件每月發生件數分布 22 圖 所有機構事件發生地點分布 23 圖 醫院事件發生地點分布 23 圖 精神科醫院事件發生地點分布 23 III

4 目 錄 圖 所有機構受影響對象之性別分布 24 圖 醫院受影響對象之性別分布 24 圖 精神科醫院受影響對象之性別分布 24 圖 各類別通報事件受影響對象之性別分布 25 圖 所有機構事件受影響對象年齡層分布 25 圖 醫院事件受影響對象年齡層分布 26 圖 精神科醫院事件受影響對象年齡層分布 26 圖 各類別通報事件受影響對象之年齡層分布 26 圖 事件發生對病人 / 住民健康的影響程度分布 27 圖 醫院事件發生對病人 / 住民健康的影響程度分布 27 圖 精神科醫院事件發生對病人 / 住民健康的影響程度分布 27 圖 護理之家事件發生對病人 / 住民健康的影響程度分布 28 圖 精神復健機構事件發生對病人 / 住民健康的影響程度分布 28 圖 所有機構事件發生對病人健康的影響程度分布 28 圖 所有機構事件發生對住民健康的影響程度分布 29 圖 所有機構 SAC 級數分析 29 圖 醫院 SAC 級數分析 29 圖 精神科醫院 SAC 級數分析 3 圖 所有機構通報者身分分布 32 圖 所有機構通報者年資分布 32 圖 所有機構通報者進入現職機構年資分布 32 圖 預防此類事件再發生的措施或方法 34 圖 4--- 藥物事件發生醫事機構別 37 圖 4--- 醫院藥物事件發生時段分布 4 圖 醫院藥物事件對病人健康的影響程度 4 圖 醫院藥物事件發生可能原因相對次數百分比 4 圖 醫院藥物事件應給藥物劑型 4 圖 醫院藥物事件錯誤發生階段 4 圖 醫院藥物事件發生時段與錯誤發生階段之交叉分析 42 圖 醫院藥物事件錯誤發生階段與對病人健康影響程度交叉分析 42 圖 醫院藥物事件給藥錯誤階段錯誤項目明細 43 圖 醫院藥物事件醫囑開立錯誤階段錯誤項目明細 43 圖 4--- 醫院藥物事件錯誤項目明細與錯誤階段交叉分析 44 圖 4--- 醫院藥物事件 SAC 級數分析 44 圖 精神科醫院藥物事件發生時段分布 45 圖 精神科醫院藥物事件對病人健康的影響程度 46 IV

5 圖 精神科醫院藥物事件發生可能原因相對次數百分比 46 圖 精神科醫院藥物事件錯誤階段 46 圖 精神科醫院藥物事件發生時段與錯誤發生階段之交叉分析 47 圖 精神科醫院藥物事件錯誤發生階段對病人健康影響程度分析 47 圖 精神科醫院藥物事件 SAC 級數分析 47 圖 跌倒事件發生醫事機構別 48 圖 醫院跌倒事件發生時段分布 5 圖 醫院跌倒事件發生時從事何項活動過程 5 圖 醫院跌倒發生時段與主要活動過程交叉分析 5 圖 醫院跌倒發生時段與有無陪伴者交叉分析 5 圖 醫院跌倒事件發生地點 52 圖 醫院跌倒事件對病人健康的影響程度 52 圖 醫院跌倒對象是否為高危險群與最近一年跌倒次數 52 圖 醫院跌倒病人年齡層與有無陪伴者之交叉分析 53 圖 醫院跌倒事件有無陪伴者與對健康影響程度之交叉分析 53 圖 醫院跌倒事件床欄使用情形與對健康影響程度之交叉分析 54 圖 醫院跌倒事件有無使用輔具與對健康影響程度之交叉分析 54 圖 醫院跌倒事件發生可能原因相對次數百分比 54 圖 醫院跌倒事件可能原因為病人因素之項目明細 55 圖 醫院跌倒事件可能原因為環境因素之項目明細 55 圖 醫院跌倒事件可能原因為使用藥物因素之項目明細 56 圖 醫院跌倒事件 SAC 級數分析 56 圖 精神科醫院跌倒事件發生時段分布 58 圖 精神科醫院跌倒事件發生時從事何項活動過程 58 圖 精神科醫院跌倒事件發生地點 58 圖 精神科醫院跌倒事件對病人健康的影響程度 59 圖 精神科醫院跌倒對象是否為高危險群與最近一年跌倒次數 59 圖 精神科醫院跌倒事件發生可能原因相對次數百分比 59 圖 精神科醫院跌倒事件 SAC 級數分析 6 圖 醫院管路事件類型 63 圖 醫院管路事件發生管路種類 63 圖 醫院管路事件發生時段分布 63 圖 醫院管路事件發生於何項活動過程 64 圖 醫院管路事件對病人 / 住民健康的影響程度 64 圖 醫院管路種類與對健康影響程度之交叉分析 65 圖 醫院管路種類與管路滑脫方式之交叉分析 65 目 錄 V

6 目 錄 圖 醫院管路種類與是否重新插管之交叉分析 66 圖 醫院 CVP 管路脫落方式與是否重新插管之交叉分析 66 圖 醫院 Endo 管路脫落方式與是否重新插管之交叉分析 66 圖 醫院病人意識狀態對健康影響程度交叉分析 67 圖 醫院病人是否有約束對健康影響程度交叉分析 67 圖 醫院病人是否使用鎮靜藥物對健康影響程度交叉分析 67 圖 醫院管路事件發生可能原因相對次數百分比 68 圖 醫院管路事件 SAC 級數分析 68 圖 傷害行為事件發生醫事機構別 69 圖 醫事機構類型 / 科別發生傷害事件類型分布比較 7 圖 醫事機構類型 / 科別發生傷害事件對病人健康的影響程度比較 7 圖 醫療機構類型 / 科別發生自殺 / 企圖自殺事件對健康影響程度比較 7 圖 醫療機構類型 / 科別發生自傷事件對健康影響程度比較 7 圖 醫院傷害事件發生時段分布 72 圖 醫院傷害事件發生地點 72 圖 醫院傷害事件類型 72 圖 醫院傷害事件對病人 / 住民健康的影響程度 73 圖 醫院各類傷害事件對病人健康的影響程度 73 圖 醫院傷害事件發生的可能原因相對次數百分比 74 圖 醫院傷害事件 SAC 級數分析 74 圖 精神科醫院傷害事件發生時段分布 75 圖 精神科醫院傷害事件發生地點 76 圖 精神科醫院傷害事件類型 76 圖 精神科醫院傷害事件對病人 / 住民健康的影響程度 76 圖 精神科醫院各類傷害事件對病人健康的影響程度 77 圖 精神科醫院傷害事件發生的可能原因相對次數百分比 77 圖 精神科醫院傷害事件 SAC 級數分析 77 圖 醫院檢查檢驗事件發生時段 79 圖 醫院檢查檢驗事件為哪類醫療檢查 79 圖 醫院檢查檢驗事件錯誤發生階段 79 圖 醫院檢查檢驗事件採檢送檢階段明細 8 圖 醫院檢查檢驗事件檢查單位報告階段明細 8 圖 醫院檢查檢驗事件對病人健康的影響程度 8 圖 醫院檢查檢驗事件錯誤發生階段對健康影響程度 8 圖 醫院檢查檢驗事件是否為侵入性作業對健康影響程度 8 圖 醫院檢查檢驗事件醫療檢查類型對健康影響程度 8 VI

7 圖 醫院檢查檢驗事件發生可能原因相對次數百分比 82 圖 醫院檢查檢驗事件 SAC 級數分析 82 圖 治安事件發生醫事機構別 83 圖 醫院治安事件類型 85 圖 醫院治安事件發生時段分布 85 圖 醫院治安事件發生地點 85 圖 醫院治安事件對病人 / 住民健康的影響程度 86 圖 醫院治安事件類型對健康的影響程度 86 圖 醫院治安事件 SAC 級數分析 86 圖 精神科醫院治安事件類型 87 圖 精神科醫院治安事件發生時段分布 88 圖 精神科醫院治安事件類型對健康的影響程度 88 圖 精神科醫院治安事件 SAC 級數分析 88 圖 醫療照護事件發生醫事機構別 89 圖 醫院醫療照護事件發生時段 9 圖 醫院醫療照護事件屬於哪類醫療作業 9 圖 醫院醫療照護事件錯誤類型 9 圖 醫院醫療照護事件對病人健康的影響程度 92 圖 醫院醫療照護事件錯誤類型對病人健康的影響程度 92 圖 醫院醫療照護事件發生可能原因相對次數百分比 93 圖 醫院醫療照護事件 是否為侵入性作業 與健康影響程度 93 圖 醫院醫療照護事件 SAC 級數分析 93 圖 精神科醫院醫療照護事件發生時段 94 圖 精神科醫院醫療照護事件錯誤類型 95 圖 精神科醫院醫療照護事件對病人健康的影響程度 95 圖 精神科醫院醫療照護事件發生可能原因相對次數百分比 95 圖 公共意外事件發生醫事機構別 96 圖 醫院公共意外事件發生時段 97 圖 醫院公共意外事件發生地點 97 圖 醫院公共意外事件類型 97 圖 醫院公共意外事件受影響對象 98 圖 醫院公共意外事件對健康的影響程度 98 圖 醫院公共意外事件發生可能原因相對次數百分比 98 圖 醫院公共意外事件發生可能原因為器材設備因素之項目明細 99 圖 醫院公共意外事件 SAC 級數分析 99 目 錄 VII

8 目 錄 圖 火災意外事件發生醫事機構別 圖 火災意外事件發生地點 圖 火災意外事件發生時段 圖 火災意外事件受影響對象 圖 火災意外事件對健康的影響程度 2 圖 火災意外事件發生可能原因相對次數百分比 2 圖 醫院手術事件發生時段 4 圖 醫院手術事件錯誤發生階段 4 圖 醫院手術事件錯誤類型 5 圖 醫院手術事件對病人健康的影響程度 5 圖 醫院手術事件錯誤發生階段與健康影響程度 6 圖 醫院手術事件發生可能原因相對次數百分比 6 圖 醫院手術事件 SAC 級數分析 6 圖 4--- 醫院急救事件發生時段 7 圖 醫院急救事件發生地點 8 圖 醫院急救事件病人年齡分布 8 圖 醫院急救事件對病人健康的影響程度 8 圖 醫院急救事件原有之慢性疾病及危險因子 9 圖 醫院發生急救事故之直接原因 9 圖 醫院發生急救事故之直接原因與對健康影響程度之交叉分析 圖 醫院急救事件發生可能原因相對次數百分比 圖 醫院急救事件 SAC 級數分析 圖 4--- 醫院輸血事件發生時段 圖 醫院輸血事件錯誤發生階段 2 圖 醫院輸血事件對病人健康的影響程度 2 圖 醫院輸血事件錯誤發生階段與對健康影響程度之交叉分析 2 圖 醫院輸血事件發生可能原因相對次數百分比 3 圖 醫院輸血事件 SAC 級數分析 3 圖 麻醉事件發生時段 4 圖 麻醉事件對病人健康的影響程度 5 圖 麻醉事件發生期間與對健康影響程度之交叉分析 5 圖 麻醉事件發生類型 6 圖 麻醉事件發生可能原因相對次數百分比 6 圖 其他事件發生醫事機構別 7 圖 其他事件發生時段 8 圖 其他事件對病人 / 住民健康的影響程度 8 圖 5--- 通報事件經校正後轉歸他種類別比率分析 2 圖 其他事件校正後轉歸類別分布統計 22 圖 醫療照護事件校正後轉歸類別分布統計 22 VIII

9 表目錄 目 錄 表 2--- 各年事件類別排行榜 6 表 各類事件發生後對病人 / 住民健康的影響程度 3 表 醫院各類事件發生後對病人 / 住民健康的影響程度 3 表 精神科醫院各類事件發生後對病人 / 住民健康的影響程度 3 表 整體各類事件可能原因統計 33 表 整體各類事件發生可能原因與溝通相關統計 33 表 整體各類事件預防方法統計 34 表 整體各類事件預防方法與溝通相關統計 35 表 4--- 藥物事件病人 / 住民就醫類別分布 38 表 藥物事件病人 / 住民年齡分布 38 表 醫院跌倒病人性別與年齡層交叉分析 53 表 治安事件病人 / 住民年齡分布 83 表 治安事件病人 / 住民性別分布 84 表 年與 29 年通報事件資料欄位未填比例比較 9 表 7--- 歷年警示訊息及學習案例一覽表 26 表 不同職業別之扎傷地點分布情形 56 表 不同職業別之引發扎傷情境之分佈情形 57 表 不同職業別之引起扎傷尖銳物種類分佈情形 58 表 不同職業別之引起扎傷之尖銳物前三名 58 表六 - 嚴重程度評估矩陣表 79 表六 -2 事件發生後對病人健康的影響程度欄位說明 79 IX

10 X

11 壹 前言 台灣病人安全通報系統 (Taiwan Patient safety Reporting system;tpr) 自 24 年建置迄今已逾 6 年, 在衛生署積極鼓勵推行之下, 參與機構數及通報案件數均逐年快速增加, 至 29 年參與機構已達 447 家, 累積通報案件量達 83,88 件,29 年當年內所接受之通報件數達 32,988 件, 較 28 年成長了.3 倍 TPR 通報系統歷經 6 年的努力, 尤其藉由醫事機構的回饋使系統逐步穩定, 讓本系統成為國際間少數全國性通報且持續不斷發展進步之外部通報系統 29 年延續 28 年以長期照護機構為重點推廣對象的結果, 發生於護理之家之通報件數為 6 件, 較 28 年成長了.5 倍 未來仍應持續鼓勵該類機構, 並擴大至老人安養護機構踴躍參與並積極通報, 以俾分析 研擬提升安全之改進策略, 讓病人 ( 住民 ) 安全防護更加縝密完善 本年 (29) 年度報表內容涵蓋了 25~29 年歷年統計描述 29 年度通報事件統計分析 各類事件分析 資料正確性與完整性分析 年度重要執行成果與檢討 與 交流學習 等六大部分, 其中 歷年統計描述 針對通報量最大的跌倒 藥物及管路事件, 新增歷年事件數與有傷害比率之趨勢分析, 以了解通報文化及事件嚴重程度變化情形 各類事件分析 部份, 不同於以往年報分別針對 醫院 及 精神科醫院 就其最常通報的事件進行分析, 本年度報表針對 3 類事件均作統計描述 ( 依事件數排序 ), 就事件發生醫事機構情形分別呈現醫院及精神科醫院事件, 並針對藥物 跌倒及管路事件之內容新增變項間交叉分析與討論比較 資料正確性與完整性分析 主要著重於釐清常見之通報資料相關問題, 以期提升通報資料之品質 在 交流學習 部分, 新增 29 年出版之 病人安全參考作業指引 2 則 ; 以及依據 29 年之藥物通報事件資料, 將常因為藥名相似或包裝相似而發生錯誤之藥品資料以發生次數篩選後予以統整列表, 以提醒機構注意並提供相關藥政管理單位參考 另, 有鑑於醫療人員針扎為醫療安全之重要議題, 本年度並新增由行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所執行之 中文版 EPINet (Exposure Prevention Information Network) 針扎防護通報系統 重要執行成果與通報事件分析結果, 提供醫療機構參考

12 貳 歷年統計描述 (25 年 ~29 年 ) 自 25 年 月 日至 29 年 2 月 3 日止, 參與台灣病人安全通報系統的醫事機構共計 447 家 (29 年新增 39 家 ), 通報系統共收 83,88 件通報案件, 五年期間通報機構家數共 338 家, 通報率達 75.6%( 通報家數 / 參與家數 ), 各季通報件數家數均呈現逐漸成長趨勢 ( 圖 2---) 事件通報管道以軟體通報件數為最多, 佔 45.%(37,87 件 ), 其次為透過網路介面通報, 佔 3.%(25,998 件 ), 資料庫匯入則佔 23.9%(2,75 件 ), 與累計至 28 年之通報案件數相較, 以資料庫匯入方式通報之案件數比例有增加之趨勢 ( 統計至 28 年所佔比例為 2.5 %), 此係因採資料庫匯入方式通報之機構家數逐年增加 (29 年新增 6 家 ), 且通報量大之故 ( 圖 2---2) 若以通報機構層級呈現事件量分布, 通報來源以區域醫院為最多, 佔 33.8 %, 醫學中心居次, 佔 28.3%, 地區醫院佔 24.2%, 精神科醫院則佔.2%, 由精神科醫院通報之案件數所佔比例與去年相較略有成長 ( 統計至 28 年所佔比例為 9.%), 而醫學中心 地區醫院及其他機構所通報之案件數比例則略微下降 ( 圖 2---3) 若比較 29 年與 28 年各通報機構層級通報件數成長情形, 以精神科醫院成長幅度最高,29 年通報件數為 28 年的 2.36 倍 (28 年通報,676 件,29 年通報 3,96 件 ); 區域醫院通報件數成長幅度次之,29 年通報事件數為 28 年之.46 倍, 再其次為地區醫院,29 年事件數為 28 年之.28 倍, 醫學中心則成長.4 倍, 而其他機構 ( 含護理之家 老人養護中心及診所 ) 通報事件數較 28 年少 就通報家數分布而言, 以地區醫院為最多, 平均每年有 3 家通報, 其次為區域醫院, 平均每年有 46 家通報 ( 圖 2---4) 事件發生之醫事機構類別則以 醫院 為主, 高達 77.%, 其次為精神科醫院.2%, 與累計至 28 年之分布相較 ( 發生於醫院之案件數佔 74.%, 精神科醫院佔 9.2%), 事件發生醫事機構類別持續呈現往醫院集中之趨勢 ( 圖 2---5) 事件類別分布情形, 按發生件數排行前 5 名事件類別依序為跌倒事件 藥物事件 管路事件 醫療照護事件及傷害行為事件, 若以各年事件類別來看,28 年前 Top 5 亦均為此 5 類事件, 各年間僅有序位變化, 但 29 年檢查 / 檢驗 / 病理切片事件 ( 簡稱檢查檢驗事件 ) 升至當年事件數第五位, 較 28 年同期上升 2 位, 且所佔比例亦較其他年度為高 隨著陸續新增通報事件類別, 事件分類更趨完善, 加上本系統相關活動 網頁訊息宣導及參與機構通報者之協助與配合, 其他事件 案件數所佔比例便逐年減少, 至 29 年所佔比例已減少至不到 % 整體而言, 事件類別仍以跌倒事件 藥物事件及管路事件為主, 且案件數比例有逐年集中於此 3 類事件之趨勢 ( 表 2---) 發生時間分布之資料分析部分, 整體事件發生 星期 有在週末期間略降之趨勢, 若進一 2

13 步看各類事件發生 星期 分布, 在藥物事件 醫療照護事件 手術事件 公共意外事件及檢查檢驗事件呈現週末期間下降的趨勢, 其中又以藥物事件下降最為明顯 ; 其餘事件則較無差異 ( 圖 圖 2---7) 再就發生時間分布來看, 整體而言在 8:-2: 以及 4: -6: 兩個時段出現高峰 ( 圖 2---8), 若看各類事件發生時段, 以藥物事件 醫療照護事件及檢查檢驗事件較明顯於該兩個時段出現高峰, 其餘各類事件則較無此趨勢 ( 圖 2---9) 在受影響對象的相關統計分析方面, 年齡以 6-64 歲佔大多數, 達 42.4%, 其次為 65 歲以上老人佔 35.%,-8 歲則佔 6.6%( 圖 2---) 性別分布扣除未填及不知道的事件後, 男性佔 59.4%, 女性佔 4.6%, 男性高於女性 ( 圖 2---) 而在事件對病人健康的影響程度部分, 以無傷害為最多, 佔 35.8%, 其次為跡近錯失與中度, 分別佔 2.7% 及 7.8%, 重度以上的案件佔 3.7%(3,68 件 )( 圖 2---2) 進一步以各年通報事件對病人/ 住民健康影響程度來看, 由於通報量逐年增加, 所有健康影響程度事件量均有上升 以扣除健康影響程度為未填及不知道之事件後, 各影響程度佔當年度事件數比例來看, 影響程度 Level ( 死亡 + 極重度 + 重度 ) 事件比例逐年微幅下降,Level 2( 中度 + 輕度 ) 事件數比例亦逐年下降, 但在 29 年卻高於 28 年, 可能與 29 年管路事件及跌倒事件通報比例較前年度為高, 且管路事件及跌倒事件之健康影響程度較多為中度及輕度有關 Level 3( 無傷害 ) 事件數比例各年間無顯著變化,Level 4( 跡近錯失 ) 與 Level 2 相反, 事件數比例亦逐年上升, 在 29 年低於 28 年, 可能與 29 年藥物事件數比例較前年度為低, 且藥物事件之健康影響程度多為跡近錯失有關 ( 圖 2---3) 為了解通報制度推行以來, 通報文化與事件發生嚴重程度之變化, 就事件數最多之跌倒 藥物及管路事件, 分析各該事件之歷年事件數與造成傷害之事件百分比趨勢, 結果發現, 隨通報事件量成長, 有傷害事件比例在此三類事件都有逐漸下降情形, 顯示對於未造成傷害或跡近錯失的事件通報比率增加, 此結果顯示機構亦重視未造成傷害或未實際發生的不良事件, 加以進行通報管理, 足見正向通報文化的養成 ( 圖 2---4~ 圖 2---6) 在通報人員身份別的趨勢分析方面, 扣除歷年通報人員最多的護理人員 藥事人員以及行政人員後, 從圖 可見, 醫事檢驗人員自 27 年之後通報事件數有明顯上升趨勢, 其後一年上升幅度減少 醫師通報量在 28 年後上升幅度趨緩, 僅次於醫事檢驗人員, 位居第二 各類通報者通報事件數隨整體事件數增加均有增加, 以其他身分別 物理或職能治療人員較多, 而支援人員在 28 年後通報量超越放射技術人員, 病患或家屬則較少通報 註 : 此章節之資料係以 發生日期 於 25 年至 29 年間之案件為分析來源, 若以該期間之 通報日期 為資料來源者, 則另加註說明於圖表標題之後 註 2: 本年報醫事機構類型, 區分為醫院 精神科醫院 診所 護理之家 精神復健機構及其他, 醫院泛指醫療機構設置標準中, 不含精神科醫院之醫院類型 3

14 35 35, 28 28, 家數 2 4 2, 4, 件數 7 7, 25 年 26 年 27 年 28 年 29 年 家數 件數,76 8,94 4,945 25,283 32,988 圖 2--- 每年通報家數及件數統計 ( 資料範圍 : 通報日期 25 年 ~29 年 ) 5, 2, 件數 9, 6, 3, 25 年 26 年 27 年 28 年 29 年 軟體通報 679 5,463 8,54,835 2,676 線上通報,43 2,859 4,444 6,98,67 資料庫匯入 ,347 7,467 9,64 圖 每年三種通報方式件數統計 ( 資料範圍 : 通報日期 25 年至 29 年 ) 4

15 2,, 8, 件數 6, 4, 2, 25 年 26 年 27 年 28 年 29 年 醫學中心 32,394 3,492 9,85 9,478 區域醫院 5 4,679 5,245 7,279,638 地區醫院 373,745 3,638 6,388 8,8 精神專科醫院 ,26,676 3,96 其他 圖 每年醫事機構層級通報件數統計 ( 資料範圍 : 通報日期 25 年 ~29 年 ) 2 6 家數 年 26 年 27 年 28 年 29 年 醫學中心 區域醫院 地區醫院 精神專科醫院 其他 圖 每年醫事機構層級通報家數統計 ( 資料範圍 : 通報日期 25 年 ~28 年 ) 5

16 醫院 69,7 精神科醫院 9,6 護理之家精神復健機構診所其他, 未填 9,339 8, 36, 54, 72, 圖 各類醫事機構件數統計 年度 25 年 26 年 27 年 28 年 29 年 序位 類別 件數件數件數件數件數類別類別類別類別 (%) (%) (%) (%) (%) 跌倒 747 跌倒 3,5 跌倒 4,595 藥物 7,68 藥物,569 事件 (3.) 事件 (29.3) 事件 (28.) 事件 (3.) 事件 (29.) 2 藥物 48 藥物 2,722 藥物 3,845 跌倒 6,462 跌倒,94 事件 (7.3) 事件 (25.7) 事件 (23.4) 事件 (26.4) 事件 (27.7) 3 醫療 328 管路,3 管路 2,767 管路 3,663 管路 6,38 照護 (3.6) 事件 (.7) 事件 (6.9) 事件 (4.9) 事件 (6.8) 4 傷害 244 傷害,6 醫療,75 醫療 2,38 傷害 2,598 行為 (.) 行為 (.5) 照護 (.4) 照護 (8.3) 行為 (7.) 5 管路 24 醫療,5 傷害,575 傷害,63 檢查 2,49 事件 (8.5) 照護 (9.5) 行為 (9.6) 行為 (6.6) 檢驗 (6.6) 6 其他 83 治安 57 治安 766 治安 96 治安,57 事件 (7.6) 事件 (4.9) 事件 (4.7) 事件 (3.9) 事件 (4.2) 7 治安 56 其他 55 其他 335 檢查 94 醫療,227 事件 (6.5) 事件 (4.8) 事件 (2.) 檢驗 (3.8) 照護 (3.4) 表 2--- 各年事件類別排行榜 ( % 係指該類事件佔當年度事件數之比例 ) 6

17 6, 4,8 3,99 4,38 3,689 3,59 2,,82 9,93 8, 4, 星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日 圖 整體事件發生星期分布 4,8 3,6 2,4,2 藥物事件跌倒事件手術事件輸血事件醫療照護公共意外治安事件傷害行為管路事件急救事件麻醉事件檢查檢驗其他事件 星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日 圖 各類事件發生星期分布 7

18 8 4,835 4,27 4,6 6,7 9,99 9,94 7,569 9,39 8,285 6,464 6,24 3,92 3, 6, 9, 2, :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-: :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-2: 2:-22: 22:-: 圖 整體事件發生時段分布 9,8 2,7 3,6 :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-: :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-2: 2:-22: 22:-: 藥物事件跌倒事件手術事件輸血事件醫療照護公共意外治安事件傷害行為管路事件急救事件麻醉事件檢查檢驗其他事件圖 各類事件發生時段分布

19 未滿 歲,3-3 歲, 歲,4 7-2 歲 歲 歲 36, 歲以上 3,44 不知道 6,854 未填 6,975, 2, 3, 4, 圖 2--- 整體事件受影響對象年齡層分布 不知道 ;,58;.8% 未填 ; 6,566; 7.6% 女性 ; 3,947; 36.8% 男性 ; 46,64; 53.8% 男性女性不知道未填 圖 2--- 整體事件受影響對象性別分布 未填 ; 524;.6% 無法判定 ; 4,72; 4.7% 死亡 ; 678;.8% 極重度 ; 25;.2% 重度 ; 2,285; 2.6% 中度 ; 5,48; 7.8% 死亡極重度重度 跡近錯失 ; 8,853; 2.7% 中度輕度 無傷害 ; 3,8; 35.8% 輕度 ; 3,557; 5.6% 無傷害跡近錯失無法判定未填 圖 整體事件發生對病人 / 住民健康的影響程度 9

20 百分比 Level Level 2 Level 3 level 圖 各年整體事件發生對病人 / 住民健康的影響程度趨勢 (Level = 死亡 + 極重度 + 重度 ;Level 2= 中度 + 輕度 ;Level 3= 無傷害 ;Level 4= 跡近錯失 ) ( 百分比為該影響程度事件數佔當年度 Level ~4 事件數總和之比例 ) 2, 跌倒事件數 9,6 7,2 4,8 2,4 73 3,65 4,547 6,4 9, 有傷害事件百分比 ( % ) 25 年 26 年 27 年 28 年 29 年 跌倒事件數 有傷害事件百分比 圖 各年跌倒事件數與有傷害事件比例趨勢

21 2,,356 藥物事件數 9,6 7,2 4,8 2,4 2,66 3,75 7, 有傷害事件百分比 ( % ) 年 26 年 27 年 28 年 29 年 藥物事件數 有傷害事件百分比 圖 各年藥物事件數與有傷害事件比例趨勢 7,5 管路事件數 6, 4,5 3,,5 22,3 2,765 3,662 6, 有傷害事件百分比 ( % ) 25 年 26 年 27 年 28 年 29 年 管路事件數 有傷害事件百分比 圖 各年管路事件數與有傷害事件比例趨勢

22 ,4, 年 26 年 27 年 28 年 29 年 醫師 醫事檢驗人員 物理 職能治療人員 放射技術人員 支援人員 病患或家屬 其他 圖 每年通報人員身份別趨勢 ( 不含護理人員 行政人員以及藥事人員 ) 2

23 參 年度通報事件統計分析 (29 年 ) 發生於 29 年之通報事件共有 36,466 件, 約為 28 年的.5 倍 (28 年發生件數為 24,57 件 ); 而通報於 29 年之事件數為 32,988 件, 約為 28 年的.3 倍 (28 年通報件數為 25,283 件 ) 以事件發生之醫事機構類別來看,29 年發生於醫院的事件為最多, 佔 8.7%, 其次為精神科醫院, 佔.3%, 而未填醫事機構類別之事件亦佔 3.6%( 圖 3---) 與 28 年比較,29 年通報事件發生於精神科復建機構的件數為 28 年的 7.6 倍, 增加比例為各類型醫事機構之冠, 事件數成長幅度居次者為精神科醫院, 為 28 年的近 2 倍 ; 各類型醫事機構的件數均有成長, 而未填發生機構類型之事件數較 28 年為低, 於當年度所佔的比例相較有明顯下降 (28 年為 8.7%,29 年為 3.6%) 通報來源與管道相關統計部分,29 年共有 293 家機構曾參與通報, 通報率 ( 通報機構 / 參與機構 ) 為 65.5%, 較 28 年 (6.%) 高 各縣市機構通報率以金門縣 連江縣及基隆市 % 為最高, 其次為嘉義市 85.7%, 而以雲林縣 45.5% 澎湖縣 33.3% 及新竹縣 27.3% 較低 ( 圖 3---2) 以通報管道分析, 軟體通報佔 38.4% 為最多, 其次為線上通報佔 32.3%, 資料庫匯入佔 29.2% 最少, 相較於 28 年, 軟體通報及資料庫匯入通報之事件數比例下降, 使用線上通報之比例增加 ( 圖 3---3) 針對各類事件相關統計, 將整年度發生之通報事件依件數排序後, 依序為藥物事件 跌倒事件 管路事件以及傷害行為事件等 ( 圖 3-2--), 檢查 / 檢驗 / 病理切片事件數比例 (6.6%) 較 28 年 (3.8%) 所佔比例為高 進一步依醫事機構類別分析, 發生於醫院之事件, 藥物 跌倒及管路事件分居前三位, 佔 76.8%, 而第四位為檢查 / 檢驗 / 病理切片事件, 佔 7.9%( 圖 ); 發生於精神科醫院之事件, 排序第一位的事件為傷害事件 ( 佔 39.%), 其次為跌倒事件 ( 佔 38.2%) 治安事件( 佔.4%), 藥物事件則佔 7.%, 與 28 年相較, 治安事件比例增加 ( 圖 ) 發生於護理之家之事件共 6 件, 其中以跌倒事件 382 件為最多, 佔 63.7%, 其次為管路事件 72 件, 佔 2.%, 再其次為傷害行為事件, 佔 9.2%( 圖 ) 精神復健機構計有 458 件通報事件, 跌倒事件及傷害行為事件分別為 79 件及 73 件, 各佔 39.% 及 37.8%( 圖 ) 而診所 24 件通報事件中, 藥物事件及跌倒事件各有 6 件 發生於其他醫事機構共 6 件, 其機構類型以老人養護中心為主, 事件類別則以跌倒為最多, 佔 39.4%, 其次為藥物事件及管路事件 ( 圖 ) 而在未填發生醫事機構別之,3 件中, 以藥物事件為最多 (, 45 件 ), 佔 8.4%, 其次為跌倒事件 (84 件 ), 佔 6.5% 在事件發生時段分布方面,8:~2: 及 4:~8: 時段出現高峰 ( 圖 ), 醫院事件發生時段趨勢與整體事件相似, 多發生於日常醫療活動時段 ( 圖 ), 而在精神 3

24 科醫院方面, 以 :~2: 以及 6:~8: 兩個時段較高 ( 圖 ) 護理之 家事件發生時段亦以 :~2: 為最高 ( 圖 ), 而精神復健機構事件發生時段則 以 6:~8: :~2: 與 6:~8: 之接近用餐時段為最高 ( 圖 ) 在每月發生事件數部分, 各月份間發生件數差異不大, 以 7 月份 3,38 件為最多 ; 若進一 步以各類事件發生月份來看, 藥物事件發生在 7 月及 8 月之事件數最多, 月及 月最少 ; 跌倒事件以 9 月最多,2 月最少, 管路事件以 9 月最多 ; 醫療照護事件則以 月份最高 ( 圖 ) 事件發生地點方面, 事件多發生於一般病房 ( 相對次數百分比 6.8 件 / 百件 ), 其次為特殊醫 療照護區 3.5 件 / 百件 ( 圖 ), 醫院事件發生地點分布與整體相近, 以一般病房與特殊醫 療照護區為主 ( 圖 ), 而精神科醫院事件集中發生於一般病房, 相對次數百分比為 86.5 件 / 百件 ( 圖 ) 病人 / 住民相關統計部分, 分別以性別 年齡及對健康影響程度進行分析 病人 / 住民性別 分布以男性居多, 若扣除 未填 以及 不知道 的通報事件, 受影響對象為男性的比例為 58.6%, 女性則為 4.4%, 性別比例與 28 年相近, 醫院男性比例與整體相同為 58.6%, 而 發生於精神科醫院事件之性別比例亦以男性為多 (62.4%), 且比例較醫院略高 ( 圖 3-3--~ 圖 ) 如以各類事件呈現性別分布, 男性比例明顯超過女性的事件類別為治安事件 傷 害事件 管路事件等, 而公共意外事件因受影響對象範圍大且人數多, 故通報時病人基本資料 未填或不知道之件數較其他類別高 ( 圖 ) 年齡分布部分, 以 9 歲至 64 歲之成年人居多, 佔所有病人 / 住民的 44.5%, 而 65 歲以 上之老年人次之, 佔所有受影響對象的 34.8%( 圖 ); 醫院病人 / 住民年齡分布以 65 歲 以上者為最多 (39.4%), 其次為 9 至 64 歲之成年人 ( 圖 ); 精神科醫院受影響對象 主要為 9 歲至 64 歲之成年人, 佔 87.7%( 圖 ); 若分析各年齡層發生事件類別, 學 齡前 (6 歲以下 ) 與學齡期 (7 至 8 歲 ) 病人 / 住民發生事件均以藥物事件為主, 成年人以藥 物事件及跌倒事件為多 ( 分別佔 28.% 及 27.8%),65 歲以上者發生事件以跌倒事件與管路事 件最多 ( 分別佔 34.% 及 27.3%), 如圖 對病人健康的影響程度的分析部分, 整體事件以無傷害為最多, 佔 36.%, 其次為跡近錯 失, 佔 22.7%( 圖 ) 醫院事件對健康影響程度與整體事件分布相近, 以無傷害 35.6% 最多, 跡近錯失 23.5% 次之 ( 圖 ) 在精神科醫院方面, 健康影響程度以無傷害的比例 最高, 佔 46.4%, 其次則為輕度傷害, 佔 3.7%( 圖 ) 護理之家發生事件對健康影 響程度亦以無傷害為多, 佔 45.7%, 其次為輕度傷害 24.8%( 圖 ); 精神復健機構發 4

25 生事件對健康影響程度則以輕度傷害最多, 佔 32.4%, 其次為無傷害 29.3%, 中度傷害亦有 25.6%( 圖 ), 顯示不同醫事機構發生事件型態不同, 對健康影響程度之分布也各不相同, 精神科醫院 護理之家與精神復健機構發生之事件數跡近錯失者之比例較醫院為低, 主要與藥物事件較集中發生於醫院有關 若分析病人與住民於事件發生後之健康影響程度, 受影響對象為病人之事件跡近錯失的比例較高, 佔 23.8%, 住民則為 4.5%, 而住民於事件發生後屬輕度傷害之事件比例為 36.4%, 較病人之 7.4% 為高 ( 圖 圖 ) 進一步分析可計算的 SAC 級數, 整體而言以 SAC=4 最多, 佔 36.7%, 其次為 SAC=3, 佔 5.7%, 未計算 * 的比例則為 46.3% 近半數 ; 醫院事件 SAC 級數分布與整體相似,SAC=4 者佔 35.7%,SAC=3 者佔 5.2%, 未計算則為 47.5%; 精神科醫院方面, 亦以 SAC=4 為最多, 佔 5.7%, 未計算的比例較醫院為低, 佔 28.%( 圖 ~ 圖 ) (* 註 : 未計算 SAC 包含 對病人健康影響程度 欄位勾選為跡近錯失 無法判斷 不知道或未填的 事件, 以及 本次事件可能再發生的機會 欄位勾選 不知道 或未填的事件,SAC 介紹請見附錄六 ) 若分析各類事件對病人 / 住民之健康影響程度, 重度以上事件所佔比例在院內不預期心跳 停止事件 (8.4%) 及醫療照護事件 (.7%) 較其他類事件高, 中度及輕度事件比例在管路 事件 傷害行為事件 麻醉事件 跌倒事件與醫療照護事件較高, 跡近錯失事件則在藥物事件 輸血事件與檢查 / 檢驗 / 病理切片事件有較高比例 ( 表 ) 醫院趨勢與整體事件相近 ( 表 ) 精神科醫院部分, 重度以上事件亦在院內不預期心跳停止與醫療照護事件比例較其 他類事件高 ( 分別佔 89.5% 與 5.2%), 而中度與輕度傷害事件在跌倒 醫療照護及傷害行為 有較高的比例, 跡近錯失事件則集中於藥物事件 ( 表 ) 在與通報者有關之統計方面, 分析其身分及年資, 發現通報者仍以護理人員為多數, 佔 69.9%, 其次為藥事人員以及行政人員, 分別佔 3.7% 以及 5.%( 圖 3-4--) 年資方面, 則以工作 至 5 年為最多, 佔 35.9%, 其次為 6 至 年, 佔 9.6%( 圖 ) 在現職 機構年資方面, 多數通報者為 至 5 年, 佔 54.4%, 其次為 6 至 年, 佔 5.8%( 圖 ) 事件發生可能原因之統計, 整體事件發生可能原因以 病人生理及行為因素 ( 以下簡稱病 人因素 ) 次數最多, 其次為 與人員個人因素 ( 以下簡稱人為因素 ), 再其次則為 與工作 狀態 / 流程設計因素 ( 以下簡稱系統因素 ), 以各類事件分析, 人為因素 在藥物事件 (82.2 件件件件 / 百件 ) 檢查 / 檢驗 / 病理切片事件 (78.3 / 百件 ) 輸血事件(67.5 / 百件 ) 及手術事件 (55.5 / 百件 ) 最常被通報者歸因為事件發生主要原因, 而每 件事件發生可能原因有超過 5 件與系統因 素相關之事件類別則為輸血事件與醫療照護事件 ( 表 3-5--) 隨著跨領域合作及團隊合作之 推廣, 提升溝通的有效性逐漸受到各醫事機構重視 針對 29 年發生事件分析發生可能原因 5

26 與 溝通因素 相關之 3,865 件中, 醫護團隊間溝通不足者有,7 件, 相對次數百分比為 27.7 件 / 百件, 其中以藥物事件與檢查檢驗病理切片事件次數較高, 醫護團隊與病人或家屬溝通問 題亦有,3 件, 較常發生於管路事件 ( 表 ) 在預防此類事件再發生的措施或方法上, 除公共意外事件以 改變行政管理 為最高外, 整體而言通報者認為預防措施或方法仍以 加強教育訓練 最高, 每 件事件有 7.8 件可 採加強教育訓練來預防, 其次依序為加強溝通方式 (27.3 件件 / 百件 ) 改變醫療照護方式 (2. / 百件 ) 以及改變行政管理 (8.6 件 / 百件 )( 圖 ; 表 ) 觀察以加強溝通方式為預防措 施或方法的 9,95 件事件, 以改變與病人溝通模式最高, 相對次數百分比為 57. 件 / 百件, 其次 為加強醫療人員間溝通 (4.4 件 / 百件 ), 以各類事件來看, 藥物 輸血 手術 檢查檢驗病理切 片及醫療照護事件, 均以增加醫療團隊間之溝通為最重要的加強溝通項目 ( 表 ) 註 : 此章節之資料係以 發生日期 於 29 年間之案件為分析來源, 若以該期間之 通報日期 為資料來源者, 則另加註說明於圖表標題之後 註 2: 本年報醫事機構類型, 區分為醫院 精神科醫院 診所 護理之家 精神復健機構及其他, 醫院泛指醫療機構設置標準中, 不含精神科醫院之醫院類型 一 整體事件統計 醫院 29,83 精神科醫院 4,2 護理之家精神復健機構診所其他未填 ,3 8, 6, 24, 32, 圖 3--- 各類型醫事機構發生件數分布 (N=36,466) 6

27 6 5, 45 4, 家數 3 3, 2, 件數 5, 金門縣 連江縣 澎湖縣 嘉義縣 台東縣 基隆市 新竹市 嘉義市 花蓮縣 新竹縣 雲林縣 宜蘭縣 參與家數 通報家數 事件數 , ,8 2, ,225 72,89 2,85,7 4,426 4,569 2,655 2,44 南投縣 台南市 苗栗縣 台南縣 屏東縣 高雄縣 桃園縣 台中縣 彰化縣 台北市 台中市 高雄市 台北縣 圖 所有機構各縣市通報家數 / 件數分布 (N=32,356) ( 資料範圍 : 通報日期 29 年, 不含個人通報及無法辨識機構來源之 632 件 ) 3,6 2,88 件數 2,6,44 72 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 月 月 2 月 資料庫匯入 , , ,383 79,387 線上通報 ,29, 軟體通報 923, , ,276 99,9,35,32 圖 所有機構每月通報方式統計 (N=32,988) ( 資料範圍 : 通報日期 29 年 ) 7

28 二 事件相關統計 ( 一 ) 各類事件件數統計 藥物事件跌倒事件管路事件傷害行為檢查檢驗治安事件醫療事件公共意外手術事件心跳停止輸血事件麻醉事件其他事件 2,598 2,49,57, ,38,569,94 3, 6, 9, 2, 圖 所有機構各類事件發生件數分布 (N=36,466) 藥物事件跌倒事件管路事件檢查檢驗醫療事件治安事件傷害行為公共意外手術事件心跳停止輸血事件麻醉事件其他事件, ,362 5,942 7,85 9,48 2,5 5, 7,5, 圖 醫院各類事件發生件數分布 (N=29,83) 傷害行為跌倒事件治安事件藥物事件醫療事件公共意外管路事件心跳停止檢查檢驗手術事件麻醉事件輸血事件其他事件 ,66,575 5,,5 2, 圖 精神科醫院各類事件發生件數分布 (N=4,2) 8

29 跌倒事件管路事件傷害行為醫療事件治安事件藥物事件公共意外心跳停止輸血事件檢查檢驗麻醉事件手術事件其他事件 圖 護理之家各類事件發生件數分布 (N=6) 跌倒事件傷害行為治安事件藥物事件醫療事件公共意外心跳停止管路事件檢查檢驗麻醉事件輸血事件手術事件其他事件 圖 精神復健機構各類事件發生件數分布 (N=458) 跌倒事件藥物事件管路事件醫療事件檢查檢驗治安事件心跳停止傷害行為公共意外輸血事件手術事件麻醉事件其他事件 圖 其他機構各類事件發生件數分布 (N=6) 9

30 ( 二 ) 發生時段統計 5, 4, 3,88 4,377 3,793 3,679 3, 2, 2,628 2,65,697,873 3,49 2,682 2,675,86, :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-: :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-2: 2:-22: 22:-: 圖 所有機構事件發生時段統計 (N=34,297, 不含未填 2,69 件 ) 4, 3, 2,,959,59,659 2,92 3,49 3,77 2,996 2,93 2,335 2,87 2,94,589, :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-: :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-2: 2:-22: 22:-: 圖 醫院事件發生時段統計 (N=27,729, 不含未填 2,74 件 ) :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-: :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-2: 2:-22: 22:-: 圖 精神科醫院事件發生時段統計 (N=4,65, 不含未填 56 件 ) 2

31 :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-: :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-2: 2:-22: 22:-: 圖 護理之家事件發生時段統計 (N=586, 不含未填 4 件 ) :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-: :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-2: 2:-22: 22:-: 圖 精神復健機構事件發生時段統計 (N=456, 不含未填 2 件 ) 2

32 , 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 月 月 2 月 藥物事件跌倒事件手術事件輸血事件醫療照護公共意外治安事件傷害行為管路事件急救事件麻醉事件檢查檢驗其他事件 圖 所有機構各類事件每月發生件數分布 (N=36,466) 22

33 ( 三 ) 發生地點統計 一般病房特殊醫療照護區藥局門診急診室公共區域功能檢查室其他不知道未填 4,923 3,793 2,6, , ,77 6, 2, 8, 24, 圖 所有機構事件發生地點分布 (N=36,466;N 為事件數 ; 此項目為複選 ) 一般病房特殊醫療照護區藥局門診急診室公共區域功能檢查室其他不知道未填 4,79 3,74,975, , ,95 5,, 5, 2, 圖 醫院事件發生地點分布 (N=29,83;N 為事件數 ; 此項目為複選 ) 一般病房公共區域藥局特殊醫療照護區門診急診室功能檢查室其他不知道未填 ,63, 2, 3, 4, 圖 精神科醫院事件發生地點分布 (N=4,2;N 為事件數 ; 此項目為複選 ) 23

34 三 病人 / 住民相關統計 ( 一 ) 性別 不知道 ; 642 ;.8% 未填 ;,895 ; 5.4% 女性 ; 3,548 ; 38.4% 男性 ; 9,95 ; 54.4% 男性女性不知道未填 圖 所有機構受影響對象之性別分布 (N=35,28) 女性 ;,95; 38.% 不知道 ; 59; 2.% 未填 ;,797; 6.3% 男性 ; 5,44; 53.7% 男性女性不知道未填 圖 醫院受影響對象之性別分布 (N=28,697) 不知道 ; 3;.7% 未填 ; 64;.6% 女性 ;,498; 36.8% 男性女性不知道未填 男性 ; 2,482; 6.9% 圖 精神科醫院受影響對象之性別分布 (N=4,74) 24

35 藥物事件 5,6 4, 跌倒事件 5,66 3, 管路事件 3,65, 傷害行為, 檢查檢驗治安事件醫療照護, 男性女性 手術事件公共意外急救事件 不知道未填 輸血事件 麻醉事件 其他事件 % 2% 4% 6% 8% % 圖 各類別通報事件受影響對象之性別分布 (N=35,28) ( 二 ) 年齡 6 歲以下 7-8 歲 673, 歲 5,69 65 歲以上 2,266 不知道 未填 2,32 2,92 5,, 5, 2, 圖 所有機構事件受影響對象年齡層分布 (N=35,28) 25

36 6 歲以下, 歲 歲, 歲以上,3 不知道 2,43 未填,93 3, 6, 9, 2, 圖 醫院事件受影響對象年齡層分布 (N=28,697) 6 歲以下 歲 歲 3, 歲以上 33 不知道 45 未填 66, 2, 3, 4, 圖 精神科醫院事件受影響對象年齡層分布 (N=4,74) 6 歲以下 藥物事件 跌倒事件 7-8 歲 手術事件 輸血事件 9-64 歲 4,422 4,363,35 2,27, 醫療照護公共意外 治安事件 65 歲以上 2,759 4,67 3, 傷害行為 管路事件 不知道, 急救事件 麻醉事件 未填 檢查檢驗 其他事件 % 2% 4% 6% 8% % 圖 各類別通報事件受影響對象年齡層分布 (N=35,28) 26

37 ( 三 ) 對病人 / 住民健康的影響程度 跡近錯失 ; 8,4; 22.7% 未填 ; 293;.8% 無法判定 ; 2,22; 5.7% 無傷害 ; 2,7; 36.% 死亡 ; 233;.7% 極重度 ; 92;.3% 重度 ; 768; 2.2% 中度 ; 4,637; 3.% 輕度 ; 6,53; 8.5% 死亡極重度重度中度輕度無傷害跡近錯失無法判定未填 圖 事件發生對病人 / 住民健康的影響程度分布 (N=35,28) 跡近錯失 ; 6,744; 23.5% 無法判定 ;,888; 6.6% 無傷害 ;,228; 35.6% 未填 ; 27;.9% 死亡 ; 24;.7% 極重度 ; 8;.3% 重度 ; 65; 2.% 中度 ; 3,754; 3.% 輕度 ; 4,94; 7.% 死亡極重度重度中度輕度無傷害跡近錯失無法判定未填 圖 醫院事件發生對病人 / 住民健康的影響程度分布 (N=28,697) 無法判定 ; 86 ; 2.% 跡近錯失 ; 76 ; 4.3% 無傷害 ;,89 ; 46.4% 未填 ; 9 ;.2% 死亡 ; 7 ;.4% 極重度 ; 7 ;.2% 重度 ; 8 ; 2.% 中度 ; 56 ; 3.8% 輕度 ;,248 ; 3.6% 死亡極重度重度中度輕度無傷害跡近錯失無法判定未填 圖 精神科醫院事件發生對病人 / 住民健康的影響程度分布 (N=4,74) 27

38 未填, 2,.3% 無法判定, 3, 2.2% 跡近錯失, 4,.7% 無傷害, 27, 45.7% 死亡, 4,.7% 極重度, 3,.5% 重度, 29, 4.9% 中度, 2, 2.2% 輕度, 47, 24.8% 死亡極重度重度中度輕度無傷害跡近錯失無法判定未填 圖 護理之家事件發生對病人 / 住民健康的影響程度分布 (N=593) 未填,,.% 無法判定,, 2.2% 跡近錯失, 4, 3.% 死亡, 6,.3% 極重度,,.% 重度, 28, 6.2% 死亡極重度 無傷害, 33, 29.3% 中度, 6, 25.6% 重度中度 輕度 無傷害 跡近錯失 輕度, 47, 32.4% 無法判定未填 圖 精神復健機構事件發生對病人 / 住民健康的影響程度分布 (N=593) 未填 ; 275;.8% 無法判定 ;,968; 5.9% 跡近錯失 ; 7,92; 23.8% 無傷害 ; 2,5; 36.% 死亡 ; 26;.6% 極重度 ; 88;.3% 重度 ; 683; 2.% 中度 ; 4,3; 2.9% 輕度 ; 5,793; 7.4% 死亡極重度重度中度輕度無傷害跡近錯失無法判定未填 圖 所有機構事件發生對病人健康的影響程度分布 (N=33,25) 28

39 無法判定 ; 54; 2.7% 跡近錯失 ; 92; 4.5% 無傷害 ; 685; 33.7% 未填 ; 8;.9% 死亡 ; 7;.8% 極重度 ; 4;.2% 重度 ; 85; 4.2% 中度 ; 337; 6.6% 輕度 ; 738; 36.4% 死亡極重度重度中度輕度無傷害跡近錯失無法判定未填 圖 所有機構事件發生對住民健康的影響程度分布 (N=2,3) 8, 6,26 4,4 2,94,8 7,2 5,54 3, SAC= SAC=2 SAC=3 SAC=4 未計算 圖 所有機構 SAC 級數分析 (N=35,28) 5, 3,62 2,,76 9, 6, 4,353 3, SAC= SAC=2 SAC=3 SAC=4 未計算 圖 醫院 SAC 級數分析 (N=28,697) 29

40 2,5 2, 2,66,5,42, SAC= SAC=2 SAC=3 SAC=4 未計算 圖 精神科醫院 SAC 級數分析 (N=4,74) 表 各類事件發生後對病人 / 住民健康的影響程度 (N=35,28;N 為 29 年度受影響對象為病人及住民之通報件數 ) ( 標記 * 者為該類事件中比例最高者 ; 標記底線者為該影響程度中件數最多者 ) 影響程度 死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失無法判定 未填 小計 事件類別 N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) 藥物事件 2 (.) 4 (.) 4 (.4) 262 (2.5) 543 (5.2) 2,36 (2.6) 6,657 (64.3)* 64 (5.9) 98 (.9),356 () 跌倒事件 (.) 2 (.) 38 (3.),364 (3.8) 3,383 (34.2) 4,546 (46.)* 7 (.2) 92 (.9) 49 (.5) 9,88 () 手術事件 3 (.7) (.2) 6 (3.8) 33 (7.8) 95 (22.4) (23.5) 7 (27.5)* 52 (2.2) 8 (.9) 425 () 輸血事件 (.) 2 (.6) 3 (.) 4 (4.4) 5 (4.8) 86 (27.3) 6 (5.8)* 29 (9.2) 6 (.9) 35 () 醫療照護 9 (.8) 7 (.6) 24 (.4) 248 (2.8) 287 (24.) 36 (26.5)* 68 (5.7) 2 (.) 5 (.3),94 () 公共意外 (.3) (.3) 2 (.6) 3 (8.4) 4 (.5) 84 (5.5)* 24 (6.7) 69 (9.3) 5 (.4) 357 () 治安事件 3 (.2) (.) 9 (.4) 37 (2.8) 89 (6.7) 867 (65.4)* 23 (.7) 275 (2.8) 2 (.9),325 () 傷害行為 7 (.7) 2 (.5) 58 (2.3) 43 (6.2) 87 (34.2),7 (43.4)* 22 (.9) 44 (.7) 5 (.2) 2,549 () 管路事件 (.2) 6 (.) 8 (.8) 2,32 (35.2),3 (7.) 2,32 (38.2)* 39 (.6) 366 (6.) 5 (.8) 6,55 () 急救事件 76 (5.4)* 46 (3.2) 62 (7.8) 9 (2.6) 7 (2.) 5 (.4) (.) 43 (2.3) (.3) 349 () 麻醉事件 (.) (.) 8 (22.9) 5 (4.3) 9 (25.7)* 5 (4.3) 2 (5.7) 5 (4.3) (2.9) 35 () 檢查檢驗 (.) (.) 2 (.5) 66 (2.9) 32 (5.8) 986 (43.3)* 852 (37.5) 87 (8.2) 39 (.7) 2,275 () 其他事件 (.6) (.6) 8 (4.9) 24 (4.6) 28 (7.) 5 (3.5)* 23 (4.) 26 (5.9) 3 (.8) 64 () 總計 233 (.7) 92 (.3) 768 (2.2) 4,637 (3.) 6,53 (8.5) 2,7 (36.)* 8,4 (22.7) 2,22 (5.7) 293 (.8) 35,28 () 3

41 表 醫院各類事件發生後對病人 / 住民健康的影響程度 (N=28,697;N 為 29 年度受影響對象為病人及住民之通報件數 ) ( 標記 * 者為該類事件中比例最高者 ; 標記底線者為該影響程度中件數最多者 ) 影響程度 死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失無法判定 未填 小計 事件類別 N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) 藥物事件 2 (.) 4 (.) 38 (.4) 245 (2.7) 526 (5.9),997 (22.3) 5,457 (6.)* 579 (6.5) 97 (.) 8,945 () 跌倒事件 8 (.) 2 (.2) 27 (2.9) 97 (2.) 2,58 (34.) 3,638 (47.9)* 4 (.2) 79 (2.4) 35 (.5) 7,6 () 手術事件 3 (.7) (.2) 6 (3.9) 33 (8.) 95 (23.2) 93 (22.7) (26.9)* 5 (2.2) 8 (2.) 49 () 輸血事件 (.) 2 (.7) 3 (.) 3 (4.3) 3 (4.3) 83 (27.2) 56 (5.)* 29 (9.5) 6 (2.) 35 () 醫療照護 9 (.9) 4 (.4) (9.9) 93 (9.) 236 (23.3) 285 (28.2)* 6 (6.) (.9) 4 (.4),2 () 公共意外 (.3) (.3) 2 (.7) 23 (7.6) 3 (.3) 56 (5.7)* 23 (7.6) 63 (2.9) 2 (.7) 32 () 治安事件 (.) (.) 7 (2.) 28 (3.4) 53 (6.5) 464 (56.6)* 2 (.5) 234 (28.5) (.3) 82 () 傷害行為 4 (.9) (.4) 35 (4.9) 6 (22.3) 22 (28.) 252 (35.)* 2 (.7) 3 (4.2) 3 (.4) 78 () 管路事件 9 (.2) 5 (.) 2 (.7) 2,44 (34.9), (7.2) 2,244 (38.3)* 38 (.6) 359 (6.) 5 (.9) 5,862 () 急救事件 56 (49.2)* 4 (2.6) 58 (8.3) 8 (2.5) 7 (2.2) 5 (.6) (.) 42 (3.2) (.3) 37 () 麻醉事件 (.) (.) 8 (22.9) 5 (4.3) 9 (25.7)* 5 (4.3) 2 (5.7) 5 (4.3) (2.9) 35 () 檢查檢驗 (.) (.) (.5) 64 (2.9) 3 (5.9) 966 (43.3)* 836 (37.5) 84 (8.2) 39 (.7) 2,232 () 其他事件 (.) (.7) 8 (5.8) 2 (5.) 9 (3.7) 4 (28.8)* 23 (6.5) 24 (7.3) 3 (2.2) 39 () 總計 24 (.7) 8 (.3) 65 (2.) 3,754 (3.) 4,94 (7.),228 (35.6) 6,744 (23.5),888 (6.6) 27 (.9) 28,697 () 表 精神科醫院各類事件發生後對病人 / 住民健康的影響程度 (N=4,74;N 為 29 年度受影響對象為病人及住民之通報件數 ) ( 標記 * 者為該類事件中比例最高者 ; 標記底線者為該影響程度中件數最多者 ) 影響程度 死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失無法判定 未填 小計 事件類別 N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) 藥物事件 (.) (.) 2 (.7) (3.8) 9 (3.) 9 (3.) 53 (52.8)* 24 (8.3) (.3) 29 () 跌倒事件 (.) (.) 48 (3.) 32 (9.2) 63 (38.4) 65 (38.5)* 2 (.) 6 (.4) 3 (.2),57 () 手術事件 (.) (.) (.) (.) (.) (.) () (.) (.) () 輸血事件 (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) () 醫療照護 (.) 2 (2.5) (2.7) 2 (26.6)* 8 (22.8) 9 (24.) 4 (5.) 4 (5.) (.3) 79 () 公共意外 (.) (.) (.) 2 (6.3) 5 (5.6) 8 (56.3)* (3.) 4 (2.5) 2 (6.3) 32 () 治安事件 2 (.5) (.) 2 (.5) 3 (.7) 3 (6.8) 369 (83.)* 8 (.8) 3 (6.8) (.) 444 () 傷害行為 2 (.) (.) 7 (.) 2 (3.2) 57 (35.8) 772 (48.5)* 6 (.4) 2 (.8) 2 (.),592 () 管路事件 (.) (.) (.) 6 (28.6) 7 (33.3) 7 (33.3) (.) (4.8) (.) 2 () 急救事件 2 (63.2)* 4 (2.) (5.3) (5.3) (.) (.) (.) (5.3) (.) 9 () 麻醉事件 (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) () 檢查檢驗 (.) (.) (.) 2 (2.) (.) 5 (5.)* (.) 2 (2.) (.) () 其他事件 (.) (.) (.) 3 (8.8) 6 (37.5)* 5 (3.3) (.) 2 (2.5) (.) 6 () 總計 7 (.4) 7 (.2) 8 (2.) 56 (3.8),248 (3.6),89 (46.4)* 76 (4.3) 86 (2.) 9 (.2) 4,74 () 3

42 四 通報人員相關統計 護理人員藥事人員行政人員醫事檢驗人員醫師物理 職能治療人員支援人員放射技術人員病患或家屬其他未填 5,8,823, ,243 25,55 6, 2, 8, 24, 3, 圖 所有機構通報者身分分布 (N=36,466) 未滿 年 4,24-5 年 3,89 6- 年 7,36-5 年 4, 年 2-25 年 26 年以上 4,58,895 未填 4,299 2,8 5,6 8,4,2 4, 圖 所有機構通報者年資分布 (N=36,466) -5 年 9, 年 5,763-5 年 3, 年 2-25 年 26 年以上 562 3,37 未填 5,329 5,, 5, 2, 25, 圖 所有機構通報者進入現職機構年資分布 (N=36,466) 32

43 五 發生可能原因與改善措施統計 ( 一 ) 發生可能原因統計 表 3-5--: 整體各類事件可能原因統計 (N=34,736;N 為事件數 ; 可能原因為複選 ) ( 標記 * 者為該類事件中次數最高者 ; 標記底線者為該可能原因中件數最多者 ) 可能原因 系統 病人 人為 器材 環境 用藥 溝通 其他 不知道 未填 事件數 事件類別 N N N N N N N N N N N 藥物事件 4, ,689*, ,569 跌倒事件 246 8,59* ,87, ,94 手術事件 * 輸血事件 94-22* 醫療照護 * ,227 公共意外 * 傷害行為 - 2,34* ,598 管路事件,56 4,35*, , ,38 急救事件 * 麻醉事件 5* 檢查檢驗,28 5, ,49 總計 8,74 5,454* 3,989 2,43 2,4,76 3, ,736 表 : 整體各類事件發生可能原因與溝通相關統計 (N=3,865;N 為事件數 ; 本項為複選 )( 標記 * 者為該類事件中次數最高者 ; 標記底線者為該可能原因中件數最多者 ) 照護團隊間照護團隊與病人間病人與家屬 / 病友溝通相關醫護團口頭醫對縮寫團隊與衛教不未告知病人與病友間其他溝溝通事未清楚問題明細隊間溝囑交代認知不病人或足或衛病人完家屬缺溝通不通因素件數交班通不足不清一致家屬間教不當整資訊乏溝通良事件類別 N N N N N N N N N N N 藥物事件 458* 手術事件 7* 輸血事件 42* 醫療照護 35* 傷害行為 管路事件 ,522 急救事件 麻醉事件 4* 檢查檢驗 25* 總計,73* , ,865 33

44 ( 二 ) 預防事件再發生的措施或方法統計 加強教育訓練 7.8 加強溝通方式 改變醫療照護方式 改變行政管理其他不知道未填 圖 預防事件再發生的措施或方法 ( 以每百件事件該預防方法件數比率計算 ;N=36,466, 預防方法為複選 ) 表 : 整體各類事件預防方法統計 (N=36,466;N 為事件數 ; 預防方法為複選 ) ( 標記 * 者為該類事件中件數最多者 ; 標記底線者為該預防方法中件數最多者 ) 預防方法 加強教育 訓練 改變醫療 照護方式 改變行政 管理 加強溝通 方式 不知道其他未填小計 事件類別 N N N N N N N N 藥物事件 7,45* 2, , ,569 跌倒事件 8,2*, , ,94 手術事件 28* 輸血事件 256* 醫療照護 9* ,227 公共意外 * 治安事件 847* ,57 傷害行為,678* , ,598 管路事件 4,383*, , ,38 急救事件 242* 麻醉事件 6* 檢查檢驗,9* ,49 其他事件 22* 總計 26,82* 7,29 3,26 9,95 566,464,64 36,466 34

45 表 : 整體各類事件預防措施或方法與溝通相關統計 (N=9,95;N 為事件數 ; 本項為 複選 )( 標記 * 者為該類事件中次數最高者 ; 標記底線者為該可能原因中件數最多者 ) 加強溝通方 增加醫療人 改變行政上 改變與病人 其他加強 加強溝通方 式明細項目 員間溝通 溝通系統 溝通模式 溝通方式 式事件數 件件件件事件類別 N ( / 百件 ) N ( / 百件 ) N ( / 百件 ) N ( / 百件 ) N 藥物事件,887 (88.) 46 (6.8) 3 (6.) 52 (2.4) 2,45 跌倒事件 59 (9.3) 75 (2.8) 2,35 (85.6) 3 (4.9) 2,692 手術事件 24 (86.7) 7 (.9) 5 (.5) 3 (2.) 43 輸血事件 73 (88.) 9 (.8) (.2) (.2) 83 醫療照護 85 (62.9) 3 (.5) 9 (3.6) 8 (6.) 294 公共意外 9 (24.) 35 (44.3) 4 (7.7) 3 (6.5) 79 治安事件 94 (7.9) 45 (8.6) 377 (7.7) 43 (8.2) 526 傷害行為 88 (6.7) 4 (3.5) 88 (72.5) 36 (3.2),29 管路事件 443 (9.8) 4 (.8),83 (82.) 87 (3.9) 2,233 急救事件 5 (7.4) 6 (8.6) 29 (4.4) 6 (8.6) 7 麻醉事件 6 (.) (.) (6.7) (.) 6 檢查檢驗 44 (83.3) 78 (5.7) 5 (.) 6 (.2) 497 其他事件 2 (38.9) 6 (29.6) 2 (38.9) 5 (9.3) 54 總計 4,23 (4.4) 539 (5.4) 5,683 (57.) 4 (4.) 9,95 35

46 36

47 肆 各類事件分析 一 藥物事件 29 年發生之藥物事件共,569 件, 發生在醫院者為 9,48 件, 佔 86.6%, 發生於精神科醫院者有 292 件, 而未填發生醫事機構別者有,45 件 ( 圖 4---) 藥物事件發生時, 病人 / 住民的就醫類別以住院較多 (54.4%), 門診次之佔 3.3%, 急診則佔 9.2%, 醫院病人就醫類別分布與整體相近, 而精神科醫院藥物事件則集中於住院病人 ( 表 4---) 於前圖 病人 / 住民年齡與事件類別分析發現,8 歲以下之病人 / 住民發生不良事件類別以藥物事件為主, 觀察藥物事件發生之病人年齡層, 以成年 9-64 歲病人為多, 佔 42.7%, 而 8 歲以下之病人佔 3.%, 較所有事件比例為高 (6.7%), 在 8 歲以下之年齡層中, 又以 -3 歲病人為最多, 佔 4.7% 如比較醫院及精神科醫院藥物事件病人年齡層, 精神科醫院發生年齡層集中於成年者, 而醫院在老年及 8 歲以下者有較高的比例 ( 表 4---2) 以下分述醫院及精神科醫院藥物事件發生情形 醫院 9,48 精神科醫院精神復健機構護理之家診所其他 未填,45 2, 4, 6, 8,, 圖 4--- 藥物事件發生醫事機構別 (N=,569) 37

48 表 4--- 藥物事件病人 / 住民就醫類別分布 (N=,356,N 為受影響對象為病人 / 住民事件數 ) 機構類型 所有機構醫院精神科醫院 就醫類別 N % N % N % 住院 5, % 5, % % 門診 3,4 3.3% 2, % % 急診 % 85 9.% 4.4% 健檢 3.% 3.%.% 護理之家 25.2% 3.%.% 不知道 44.4% 4.4% 4.4% 未填 % % 2 4.% 總計,356 8, 表 藥物事件病人 / 住民年齡分布 (N=,356,N 為受影響對象為病人 / 住民事件數 ) 機構類型 所有機構醫院精神科醫院 就醫類別 N % N % N % 歲以下 48.4% 39.6%.% -3 歲 % %.% 4-6 歲 % % 2.7% 7-2 歲 % % 4.4% 3-8 歲 7.% 4.2% 2.7% 9-64 歲 4, % 3,589 4.% % 65 歲以上 2, % 2,688 3.% 9 6.6% 不知道,29.7% % 8 2.8% 未填 % % 3.8% 總計,356 8,

49 ( 一 ) 醫院藥物事件 發生醫院之發生時段分布趨勢如圖 4---, 整體而言事件發生時段分布呈現兩波高峰, 在此兩波之高峰分別在 8:~2: 以及 4:~8:, 與一般開藥 調劑 給藥動作密集 人力可能不勝負荷之時段相符 由事件對病人 / 住民的健康影響程度來看 ( 圖 4---2), 藥物事件大致未對病人健康造成 影響 (6.% 為跡近錯失,22.3% 為無傷害 ); 而對病人有傷害的事件以輕度為最多 (5.9%), 其次為中度 (2.7%) 及重度 (.4%) 就事件發生可能原因部分 ( 圖 4---3), 以 與人員個人因素相關 ( 人為 ) 最高 (8.7 件件 / 百件 ), 其次為 與工作狀態 / 流程設計因素相關 ( 系統 ) (42. / 百件 ), 與 28 年通報資料相 較, 此兩因素之相對次數百分比均有增加 (28 年人為因素為 79.5 件 / 百件, 系統因素則為 37.7 件 / 百件 ), 事件之歸因雖仍以人為因素為主, 但認為此不良事件可透過系統流程面改善亦有增加 在事件內容分析部分, 應給藥物劑型以口服藥最高, 其次為注射劑, 與 28 年醫院之通 報資料之分布情形相同 ( 圖 4---4) 事件錯誤發生階段如圖 4---5, 以醫囑開立階段 (38.6 件件件 / 百件 ) 為最多, 其次依序為給藥階段 (33.7 / 百件 ) 調劑階段 (24. / 百件 ) 若以一天三班制 ( 白 班 8:~6: 小夜班 6:~: 及大夜班 :~8:) 與錯誤發生階段 進行分析, 白班時段事件以醫囑開立錯誤為最高, 而在小夜班及大夜班則以給藥錯誤較高 ( 圖 4---6) 進一步分析對病人健康的影響程度與錯誤發生階段之關聯性, 大部分事件多為跡近錯失 與無傷害, 而對病人健康有造成傷害之事件較多發生於給藥階段, 主要為輕度與中度傷害,47 件健康影響程度為重度以上之事件,3 件發生於給藥階段, 其次為醫囑開立階段 件 ; 而跡 近錯失事件在醫囑開立 藥局調劑與醫囑輸入階段均佔較大比例, 此應與醫囑開立 藥局調劑 與醫囑輸入階段發生之錯誤可在下一流程中即時阻止, 而給藥階段常為流程中的最後一環, 若 錯誤發生, 較難即時阻止, 故對健康影響程度為有傷害的情形較其他階段多, 而本年度傳送過 程中亦有造成嚴重傷害的情形 ( 圖 4---7) 分析給藥錯誤階段之細項目, 最高者為劑量錯誤 (23. 件件 / 百件 ), 其次為藥名錯誤 (8. / 百件 ), 若要加強防範給藥階段發生錯誤之情形, 建議可 從此二類型之預防進行 ( 圖 4---8) 而醫囑開立錯誤階段之細項 ( 圖 4---9) 則以劑量錯 誤為最多 (3.3 件件件 / 百件 ), 其次為重複用藥 (5. / 百件 ) 與藥名錯誤 (4.3 / 百件 ) 進一步針對醫囑開立 藥局調劑與給藥階段中共同的錯誤明細項目與各該發生階段分析 發現, 劑量錯誤 頻率錯誤與劑型錯誤較多發生在醫囑開立階段, 藥名錯誤與數量錯誤多發生 在藥局調劑階段, 病人辨識錯誤與途徑錯誤則較多發生於給藥階段 ( 圖 4---) 39

50 圖 4--- 為藥物事件 SAC 級數分布情況, 級數未計算者仍佔大部分 (76.4%), 此與藥 物事件對病人健康的影響程度多為跡近錯失有關, 可計算部分 SAC=4 佔整體之 2.4%, SAC=3 以下之事件佔 3.2%,6,2,353,22,22, :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-: :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-2: 2:-22: 22:-: 圖 4--- 醫院藥物事件發生時段分布 (N=8,7, 不含未填,77 件 ) 未填 ; 97;.% 無法判定 ; 579; 6.5% 跡近錯失 ; 5,457; 6.% 死亡 ; 2;.% 極重度 ; 4;.% 重度 ; 38;.4% 中度 ; 245; 2.7% 輕度 ; 526; 5.9% 無傷害 ;,997; 22.3% 死亡極重度重度中度輕度無傷害跡近錯失無法判定未填 圖 醫院藥物事件對病人健康的影響程度 (N=5,923) 4

51 人為 8.7 系統 42. 器材 溝通 病人其他不知道未填 圖 醫院藥物事件發生可能原因相對次數百分比 ( 以每百件事件該原因發生比率計算,N=9,48 ; N 為事件數 ; 此項目為複選 ) 口服藥 4,567 注射劑 3,86 外用藥化學治療針劑吸入劑其他不知道未填 , 2, 3, 4, 5, 圖 醫院藥物事件應給藥物劑型 (N=9,48;N 為通報件數 ; 此項目為複選 ) 醫囑開立 3,528 給藥階段 3,83 藥局調劑 2,27 醫囑輸入 86 傳送過程 其他 不知道 3 29, 2, 3, 4, 圖 醫院藥物事件錯誤發生階段 (N=9,48,N 為事件數 ; 錯誤發生階段為複選 ) 4

52 :-6: 6:-: :-8: 醫囑開立藥局調劑給藥階段傳送過程醫囑輸入 圖 醫院藥物事件發生時段與錯誤發生階段之交叉分析 ( 以每百件事件發生階段比率計算,N=9,48;N 為事件數 ; 錯誤發生階段為複選 ) 醫囑開立 58 3,48 87 藥局調劑 27,72 58 給藥階段 2 459, 醫囑輸入 傳送過程 其他 不知道 % 2% 4% 6% 8% % 死亡極重度重度中度輕度無傷害跡近錯失無法判定未填 圖 醫院藥物事件錯誤發生階段與對病人健康影響程度之交叉分析 (N=9,746;N 為通報次數 ; 錯誤發生階段為複選 ) 42

53 劑量錯誤 78 藥名錯誤 56 未依時間給藥 457 遺漏給藥 43 病人辨識錯誤 242 藥物滲漏 89 頻率錯誤 4 數量錯誤 5 速率錯誤 99 途徑錯誤 95 稀釋溶液錯誤 92 劑型錯誤 55 給藥順序錯誤 33 藥物遺失 其他 247 未填 圖 醫院藥物事件給藥錯誤階段錯誤項目明細 (N=3,83;N 為給藥錯誤通報件數 ; 錯誤發生階段明細為複選 ) 劑量錯誤重複用藥藥名錯誤頻率錯誤數量錯誤劑型錯誤開立不適用病人病情藥物病人辨識錯誤途徑錯誤多種藥品組合問題稀釋溶液問題字跡難以辨認其他未填 , ,2 圖 醫院藥物事件醫囑開立錯誤階段錯誤項目明細 (N=3,528;N 為醫囑開立錯誤通報件數 ; 錯誤發生階段明細為複選 ) 43

54 藥名錯誤 54,62 56 劑量錯誤, 數量錯誤 醫囑開立 頻率錯誤 藥局調劑 劑型錯誤 給藥階段 病人辨識錯誤 途徑錯誤 % 2% 4% 6% 8% % 圖 4--- 醫院藥物事件錯誤項目明細與錯誤階段交叉分析 (N=6,739;N 為通報次數 ; 錯誤項目為複選 ) 7,5 6,83 6, 4,5 3,,5, SAC= SAC=2 SAC=3 SAC=4 未計算 圖 4--- 醫院藥物事件 SAC 級數分析 (N=8,945) 44

55 ( 二 ) 精神科醫院藥物事件 發生於精神科醫院之藥物事件共有 292 件, 發生時段分佈如圖 4--2-, 以 4:~8: 時段發生事件數最多, 整體分布趨勢與醫院相似, 有 74.4% 的事件集中在 8:~6: 之間, 與一般精神科醫院之日常活動時間相符 由事件對病人 / 住民的健康影響程度來看 ( 圖 ), 以跡近錯失及無傷害為主, 分別 佔 52.8% 及 3.%, 有傷害的事件以中度 件為最多 (3.8%), 其次為輕度 (3.%) 及重度 (.7%) 探討事件發生可能原因, 以人為因素最多,83.2 醫院相較, 人為因素略高, 系統因素略低 ( 圖 ) 件件 / 百件, 系統因素則為 4.4 / 百件, 與 錯誤發生階段分析如圖 , 趨勢與醫院不同, 以給藥階段為最多, 其次為藥局調劑 與醫囑開立階段 與 28 年通報資料比較, 給藥階段相對次數百分比增加 (29 年為 34.2 件件件件 / 百件,28 年為 24. / 百件 ), 醫囑開立階段減少 (29 年為 22.9 / 百件,28 年為 47.8 / 百件 ) 若以一天三班制 ( 白班 8:~6: 小夜班 6:~: 及大夜班 :~8: ) 與錯誤發生階段進行分析, 白班及小夜班時段事件以給藥錯誤較高, 而大夜班則以藥局調 劑錯誤較高 ( 圖 ) 如分析錯誤發生階段與對健康影響程度, 趨勢與醫院相似, 給藥階段跡近錯失事件相對 較低, 且對病人健康有造成傷害之事件多發生於給藥階段 (24 件有傷害事件中, 有 5 件發生 於給藥階段 ), 如圖 在 SAC 級數分布方面 ( 圖 ), 未計算者佔整體之 68.3%, 可計算部分以 SAC=4 者為多, 佔整體之 28.6%,SAC=3 以下之事件佔 3.% :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-: :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-2: 2:-22: 22:-: 圖 精神科醫院藥物事件發生時段分布 (N=257, 不含 35 件未填 ) 45

56 未填 ; ;.3% 無法判定 ; 24; 8.3% 跡近錯失 ; 53; 52.8% 死亡 ; ;.% 極重度 ; ;.% 重度 ; 2;.7% 中度 ; ; 3.8% 輕度 ; 9; 3.% 無傷害 ; 9; 3.% 死亡極重度重度中度輕度無傷害跡近錯失無法判定未填 圖 精神科醫院藥物事件對病人健康的影響程度 (N=29) 人為 83.2 系統 4.4 器材溝通病人其他未填 圖 精神科醫院藥物事件發生可能原因相對次數百分比 ( 以每百件事件該可能原因比率計算,N=292;N 為事件數 ; 此項目為複選 ) 給藥階段 藥局調劑 88 醫囑開立 67 醫囑輸入 5 傳送過程 2 其他 4 不知道 圖 精神科醫院藥物事件錯誤階段 (N=292;N 為事件數 ; 此項目為複選 ) 46

57 :-6: 6:-: :-8: 醫囑開立藥局調劑給藥階段傳送過程醫囑輸入 圖 精神科醫院藥物事件發生時段與錯誤發生階段之交叉分析 ( 以每百件事件發生階段比率計算,N=9,48;N 為事件數 ; 錯誤發生階段為複選 ) 醫囑開立 9 53 藥局調劑 給藥階段 醫囑輸入 39 傳送過程 其他 3 8 % 2% 4% 6% 8% % 死亡極重度重度中度輕度無傷害跡近錯失無法判定未填 圖 精神科醫院藥物事件錯誤發生階段與對病人健康影響程度之交叉分析 25 (N=32;N 為通報次數 ; 錯誤發生階段為複選 ) SAC= SAC=2 SAC=3 SAC=4 未計算 圖 精神科醫院藥物事件 SAC 級數分析 (N=29) 47

58 二 跌倒事件 29 年發生跌倒事件,94 件, 為本年度通報件數次多的事件類別, 事件發生醫事機構別以醫院 7,85 件最多, 佔 77.3%, 其次為精神科醫院,575 件佔 5.6%, 護理之家有 382 件, 精神復健機構 79 件 ( 圖 4-2--) 以下分別就醫院及精神科醫院跌倒事件進行討論 醫院 7,85 精神科醫院,575 護理之家精神復健機構診所其他未填 ,8 3,6 5,4 7,2 9, 圖 跌倒事件發生醫事機構別 (N=,94) ( 一 ) 醫院跌倒事件 29 年醫院發生跌倒事件共 7,85 件, 而事件發生後受影響對象為病人 / 住民者有 7,6 件 發生跌倒時段以 6:~8: 為最多 (774 件, 佔.3%),22:~: 較少 (463 件, 佔 6.2%), 整體時段分布平均 ( 圖 4-2--) 醫院跌倒事件多發生於上下床移位時 (2,5 件, 佔 27.6%), 其次為於進出洗手間時 (,59 件, 佔 9.5%), 行進時跌倒則有,267 件居第三高, 佔 6.2%( 圖 ) 如針對發生跌倒較多之前六項活動與發生時段交叉分析, 上下床移位與進出洗手間跌倒較常發生於凌晨時段, 行進時跌倒與靜坐時跌倒主要發生於白天活動時段, 臥床休息時跌倒發生時段較平均, 洗澡時則多發生於傍晚 ( 圖 ) 另針對跌倒發生時有無陪伴者情形與跌倒發生時段分析發現, 在無陪伴者 (3,749 件, 不含未填時段 48 件 ) 之情況, 除了在 6:~8: 次數較高外, 於各時段之次數差異不大 ; 發生跌倒時有陪伴者之事件 (3,658 件, 不含未填時段 27 件 ), 在清晨 :~6: 時, 較無陪伴者發生跌倒之次數高, 其餘時段之發生次數多較無陪伴者為少, 可能與病人凌晨時想活動但不想喚醒休息中的陪伴者有關 ( 圖 ) 跌倒發生地點主要為一般病房( 含病房走廊 浴室等病房涵蓋之區域 ), 每百件事件有 83.3 件發生於一般病房 ( 圖 ) 48

59 在對病人 / 住民健康影響程度部分, 事件發生後以無傷害為多 (3,638 件, 佔 47.9%), 其 次為輕度傷害 ( 2,58 件,34.%), 嚴重度為重度以上的案件有 237 件, 佔 3.2%( 圖 ) 跌倒次數分析方面,6% 的跌倒案例其最近一年沒有跌倒的記錄 (4,687 件,6.%), 跌倒次數超過一次以上的案例有,796 件, 佔 23.%; 跌倒對象評估為高危險群者有 4,96 件, 佔 63.%, 而其中最近一年跌倒超過一次以上的案例有,337 件 ( 圖 ), 與 28 年相較, 跌倒者最近一年無跌倒過的比例略微增加 (28 年為 57.%), 評估為高危險群者比 例亦有增加 (28 年為 4.%) 針對高危險群或過去有過跌倒記錄之病人, 仍宜加強跌倒防 護與相關衛教, 以降低病人跌倒再發生機會 發生跌倒的病人 / 住民性別以男性為主, 佔 57.5%, 年齡以 65 歲以上之老年人為多 (46.7%), 若同時觀察性別與年齡, 醫院發生跌倒者以男性 65 歲以上者為最多, 共 2,6 件, 其次為男性 9~64 歲成年人,735 件, 再其次為女性 65 歲以上者,42 件 ( 表 4-2--) 由病人 / 住民年齡層與事件發生時有無陪伴者交叉分析,9~64 歲成年人跌倒時無陪伴者的比 例較其他年齡層為低 ( 圖 ) 針對事件發生時有無陪伴者與跌倒嚴重度之分析, 有無陪伴者的狀態下發生跌倒事件次 數差異不大 ( 分別為 3,74 件與 3,78 件 ), 但傷害嚴重程度為極重度及死亡事件 2 件中, 無 陪伴者 5 件, 較有陪伴者 5 件為多 ( 圖 ) 若分析事件發生時床欄使用情形與跌倒嚴 重度, 床欄未拉上者事件造成傷害比例較單側或部分拉上與兩側全拉上略高 ( 圖 4-2--); 跌倒發生時輔具使用部分, 以無使用輔具者為多, 佔 85.7%, 而有無使用輔具之嚴重程度分布 無差異 ( 圖 4-2--) 跌倒事件發生可能原因分析結果, 以 與病人生理及行為因素相關 ( 病人 ) 為主 (6,36 件, 佔 8.9 件件 / 百件 ), 其次為 與環境因素相關 (,43 件, 佔 8. / 百件 ), 再其次為 與使用 藥物相關 ( 用藥 ) (,32 件, 佔 6.9 件 / 百件 ), 如圖 ) 發生可能原因為病人因素之細 項目分析, 以步態不穩 高危險群病人執意自行下床或活動及身體虛弱較多 ( 圖 ); 環境因素部分則以地面濕滑與找不到人協助為主 ( 圖 ); 與使用藥物相關因素部分, 使用之藥物種類以鎮靜安眠藥為最多 (52.8 件 / 百件 ), 其次為降壓藥與輕瀉劑 ( 圖 ) 圖 為醫院跌倒事件 SAC 級數分析圖,68.5% 的案例 SAC 級數介於 3~4 之間,SAC= 的事件有 5 件, 佔.2%,SAC=2 的事件佔.7%, 未計算者則佔 29.6% 49

60 :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-: :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-2: 2:-22: 22:-: 圖 醫院跌倒事件發生時段分布 (N=7,523, 不含未填 282 件 ) 上下床移位時 2,5 進出洗手間時,59 行進時,267 臥床休息時 432 靜坐時 26 洗澡時 25 上下輪椅時 2 從事復健活動時 24 更衣時 8 上下手扶梯時 3 上下檢查台時 3 上下樓梯時 27 進出電梯時 27 其他,89 不知道 255 未填 ,44,92 2,4 圖 醫院跌倒事件發生時從事何項活動過程 (N=7,85) 5

61 上下床移位時進出洗手間時行進時臥床休息時靜坐時洗澡時 :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-: :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-2: 2:-22: 22:-: 圖 醫院跌倒發生時段與主要活動過程交叉分析 (N=5,6, 不含未填 234 件 ) 有陪伴者 無陪伴者 :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-: :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-2: 2:-22: 22:-: 圖 醫院跌倒發生時段與有無陪伴者交叉分析 (N=7,47, 不含未填 275 件 ) 5

62 一般病房公共區域特殊醫療照護區急診室門診功能檢查室藥局其他不知道未填 ,5,4 2,8 4,2 5,6 7, 圖 醫院跌倒事件發生地點 (N=7,85;N 為事件數 ; 此項目為複選 ) 無法判定 ; 79; 2.4% 跡近錯失 ; 4;.2% 無傷害 ; 3,638; 47.9% 未填 ; 35;.5% 死亡 ; 8;.% 極重度 ; 2;.2% 重度 ; 27; 2.9% 中度 ; 97; 2.% 輕度 ; 2,58; 34.% 死亡極重度重度中度輕度無傷害跡近錯失無法判定未填 圖 醫院跌倒事件對病人健康的影響程度 (N=7,6) 高危險群,337 2, 非高危險群 248, 未評估 超過 次以上無跌倒 不知道 不知道未填 未填 % 2% 4% 6% 8% % 圖 醫院跌倒對象是否為高危險群與最近一年跌倒次數 (N=7,85) 52

63 表 醫院跌倒病人 / 住民性別與年齡層交叉分析 (N=7,6) ( 標記 * 者為該年齡層中比例最高者 ; 標記底線者為該性別中件數最多者 ) 性別 男性女性不知道未填小計 年齡 N % N % N % N % N % -3 歲 * 歲 * 歲 2 69.* 歲, *, ,78 65 歲以上 2,6 59.3*, ,549 不知道 * 未填 * 47 總計 4, * 2, ,6-3 歲 歲 歲 9-64 歲 976 8,749 有陪伴者無陪伴者 65 歲以上不知道, ,58 25 不知道未填 未填 % 2% 4% 6% 8% % 圖 醫院跌倒病人年齡層與有無陪伴者之交叉分析 (N=7,6) 有陪伴者 9 385,289,85 死亡極重度 無陪伴者 58,25,793 重度中度 輕度 不知道 無傷害 跡近錯失 未填 無法判定未填 % 2% 4% 6% 8% % 圖 醫院跌倒事件有無陪伴者與對健康影響程度之交叉分析 (N=7,6) 53

64 不適用 4 442,77,482 死亡 未拉上 單側或部分拉上 極重度重度中度 兩側全拉上 輕度 病床無床欄 6 不知道 8 3 未填 無傷害跡近錯失無法判定未填 % 2% 4% 6% 8% % 圖 醫院跌倒事件床欄使用情形與對健康影響程度之交叉分析 (N=7,6) 無使用輔具 ,88 2,59 死亡極重度 有使用輔具 重度中度 輕度 不知道 無傷害跡近錯失 未填 無法判定未填 % 2% 4% 6% 8% % 圖 醫院跌倒事件有無使用輔具與對健康影響程度之交叉分析 (N=7,6) 病人 8.9 環境 8. 用藥 6.9 人為 9. 器材 7. 系統 2.2 其他 5.7 不知道.7 未填 圖 醫院跌倒事件發生可能原因相對次數百分比 ( 以每百件事件該可能原因比率計算,N=7,85;N 為事件數 ; 此項目為複選 ) 54

65 步態不穩高危險群病人執意自行下床或活動身體虛弱肢體行動障礙眩暈感意識或認知障礙姿位性低血壓躁動約束不當視力障礙病人飲酒使用禁藥其他與病人相關,43, ,95,847 2,77 6,2,8 2,4 3, 圖 醫院跌倒事件可能原因為病人因素之項目明細 (N=6,36;N 為可能原因為病人因素之事件數 ; 此項目為複選 ) 地面濕滑 57 找不到人協助 223 無支撐物 通道有障礙物 燈光昏暗 路面不平整 支撐物不牢固 其他與環境相關 圖 醫院跌倒事件可能原因為環境因素之項目明細 (N=,43;N 為可能原因為環境因素之事件數 ; 此項目為複選 ) 55

66 鎮靜安眠藥降壓藥輕瀉劑止痛麻醉劑利尿劑降血糖藥抗憂鬱劑抗癲癇藥肌肉鬆弛劑其他與用藥相關 圖 醫院跌倒事件可能原因為使用藥物因素之項目明細 (N=,32;N 為可能原因為使用藥物因素之事件數 ; 此項目為複選 ) 4, 3,668 3,2 2,4 2,249,6, SAC= SAC=2 SAC=3 SAC=4 未計算 圖 醫院跌倒事件 SAC 級數分析 (N=7,6) 56

67 ( 二 ) 精神科醫院跌倒事件 29 年精神科醫院發生跌倒事件共,575 件, 而事件發生後受影響對象為病人 / 住民者有,57 件 精神科醫院發生跌倒時段集中於白天活動時段 6:~8:( 共 989 件, 佔 63.2%), 分布趨勢與醫院整體時段發生件數平均不同 ( 圖 ) 精神科醫院跌倒事件多發生於行進時 ( 74 件, 佔 44.7%), 其次為於進出洗手間時 (96 件, 佔 2.4%), 再其次為上下床移位時,8 件, 佔.5%( 圖 ), 活動型態與醫院 不同 ( 醫院係以 上下床移位 時為最多 ) 跌倒發生地點主要為一般病房 ( 含病房走廊 浴 室等病房涵蓋之區域 ), 每百件事件有 9.2 件 ( 圖 ) 在對病人 / 住民健康影響程度部分, 事件發生後以無傷害為多 (65 件, 佔 38.5%), 其次 為輕度傷害 (63 件,38.4%), 嚴重度為重度以上的案件有 49 件, 佔 3.2%( 圖 ) 跌倒次數分析方面, 跌倒者最近一年沒有跌倒的記錄較多 (744 件,47.2%), 跌倒次數 超過一次以上者則為 66 件, 佔 42.%; 跌倒對象評估為非高危險群者有 863 件, 佔 54.8%, 而評估為高危險群且最近一年跌倒超過一次以上的案例有 488 件 ( 圖 ) 發生跌倒的病人 / 住民性別以男性為主, 佔 55.7%, 年齡以 9~64 歲之成年人為多 (83.6%), 與精神科病人收治特性有關 ( 表 4-2--) 佔 72.6 事件發生可能原因分析結果, 以 與病人生理及行為因素相關 ( 病人 ) 為主 (,43 件, 件件 / 百件 ), 其次為 與環境因素相關 (353 件, 佔 22.4 / 百件 ), 再其次為 與使用藥物相 關 ( 用藥 ) (297 件, 佔 8.9 件 / 百件 ), 如圖 ) 發生可能原因為病人因素之細項目分析, 以步態不穩較多 ; 環境因素部分則以地面濕滑 路面不平整與通道有障礙物較多 ; 與使用藥物 相關因素部分, 使用之藥物種類以鎮靜安眠藥為最多 (67. 劑 件 / 百件 ), 其次為抗癲癇藥與抗憂鬱 圖 為精神科醫院跌倒事件 SAC 級數分析圖,5.% 的案例 SAC 級數為 4,SAC=3 者亦有 23.6%,SAC=2 的事件佔 2.3%, 未計算者則佔 24.% 57

68 :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-: :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-2: 2:-22: 22:-: 圖 精神科醫院跌倒事件發生時段分布 (N=,565, 不含未填 件 ) 行進時進出洗手間時上下床移位時靜坐時臥床休息時從事復健活動時洗澡時上下樓梯時上下輪椅時更衣時其他不知道未填 圖 精神科醫院跌倒事件發生時從事何項活動過程 (N=,575) 一般病房公共區域特殊醫療照護區門診急診室功能檢查室藥局其他不知道未填 ,42 4 8,2,6 圖 精神科醫院跌倒事件發生地點 (N=,575;N 為事件數 ; 此項目為複選 ) 58

69 未填 ; 3;.2% 無法判定 ; 6;.4% 跡近錯失 ; 2;.% 無傷害 ; 65; 38.5% 死亡 ; ;.% 極重度 ; ;.% 重度 ; 48; 3.% 中度 ; 32; 9.2% 輕度 ; 63; 38.4% 死亡極重度重度中度輕度無傷害跡近錯失無法判定未填 圖 精神科醫院跌倒事件對病人健康的影響程度 (N=,57) 高危險群 非高危險群 未評估 超過 次以上無跌倒 不知道 2 不知道未填 未填 3 % 2% 4% 6% 8% % 圖 精神科醫院跌倒對象是否為高危險群與最近一年跌倒次數 (N=,575) 病人 72.6 環境 22.4 用藥 8.9 器材 5.5 人為 3. 系統.7 其他 3.6 不知道. 未填 圖 精神科醫院跌倒事件發生可能原因相對次數百分比 ( 以每百件事件該可能原因比率計算,N=,575;N 為事件數 ; 此項目為複選 ) 59

70 SAC= SAC=2 SAC=3 SAC=4 未計算 圖 精神科醫院跌倒事件 SAC 級數分析 (N=,57) 6

71 三 管路事件 29 年管路意外事件共 6,38 件, 其中以發生於醫院之比率最高, 共有 5,942 件 ( 佔 96.8%), 其次為護理之家 72 件 ( 佔.2%), 而精神科醫院則發生 2 件 ( 佔.3%) 以下管 路事件將針對醫院發生之 5,942 件事件進行分析描述 醫院的管路事件類型以管路脫落為主, 共 5,564 件, 每百件管路事件有 93.6 件包含管路 脫落, 其他管路意外類型有管路阻塞 55 件, 管路錯接 33 件, 管路未開啟 4 件 ( 圖 4-3--) 本年度發生管路意外的管路種類以鼻胃管為最多, 共 2,329 件 (39.2 口管,666(28. 6 件 / 百件 ), 其次為氣管內管 件 / 百件 ), 與 28 年度管路事件以氣管內管口管為最多不同 ( 圖 ) 管路事件最常發生的時間在大夜班時段 :~8:, 共有 2,64 件 ( 佔 36.4%), 其次是小夜班 6:~:, 共有,88 件 ( 佔 3.4%), 整體發生時段分布趨勢與 28 年 相似 ( 圖 ) 事件最容易發生在臥床休息時, 共 3,825 件 ( 佔 64.4%), 其次為翻身時 有 434 件 ( 佔 7.3%), 再其次為處置 照護時 4 件 ( 圖 ) 管路事件發生對病人 / 住民健康的影響程度分析結果顯示, 事件發生後多有造成傷害 ( 約 54.%), 其中造成死亡者 9 件 ( 佔.3%), 極重度或重度者有 7 件 ( 佔.8%), 中度傷害 者有 2,44 件 ( 佔 34.9%), 輕度傷害則有, 件 ( 佔 7.2%), 無傷害則有 2,244 件佔 38.3% ( 圖 ) 進一步分析管路種類與對健康影響程度發現, 嚴重度在重度以上的事件在氣管 內管口管及氣切套管比例較高為主, 如以造成傷害比例 ( 即對健康影響程度為輕度傷害以上 ) 來看, 以氣管內管鼻管造成傷害比率最高, 佔 88.8%, 其次為氣管內管口管, 佔 82.8%, 再 其次則為氣切套管, 佔 77% 而對病人造成傷害比率較低的是胃造廔管, 佔 3.8%( 圖 ) 在 5,564 件管路脫落事件中, 脫落方式以管路自拔 4,8 件為最多, 佔 73.3%, 意外滑脫 則有,444 件, 佔 26% 進一步分析管路種類與管路滑脫方式發現, 脫落方式為自拔之比率 最高者為鼻胃管, 共有,923 件 ( 佔 85.%), 其次依序為氣管內管口管,33 件 ( 佔 82.8%) 氣管內管鼻管 (75.3%) 靜脈注射導管 (67.%) 中心靜脈導管 (62.2%); 意外滑脫比率最 高的管路種類則是氣切套管, 共有 8 件 ( 佔 56.3%), 其次是胸管 3 件, 佔 54.4%( 圖 ) 在所有管路事件中, 需要重新插管的比率為 5.6%, 未重新插管 ( 含未重插與不需要重插 ) 比率為 38.3%, 其中重插率大於 5% 的管路種類為氣切套管 ( 佔 89.%) 鼻胃管 ( 佔 68.8%) 及靜脈注射導管 ( 佔 52.5%); 而未重新插管 ( 含未重插與不需要重插 ) 的比率則以胸管 66.2% 最高, 其次依序為中心靜脈導管 59.5% 胃造廔管 54.5% T 型引流管 54.2% 導尿管 48.7% 氣管內管口管 46.4%( 圖 ) 若針對 5,564 件管路脫落事件分析其脫落方式與是否重新

72 插管, 管路自拔發生後有重新插管之比例為 52.%, 而管路意外滑脫者其重新插管比率為 53.5%, 兩者差異不大 圖 及圖 分別就中心靜脈導管及氣管內管 ( 含口管與鼻管 ), 分析其管路脫落方式與是否重新插管情形, 中心靜脈導管自拔後重新插管率為 2.2%, 氣管內管則為 4.%, 兩者在發生自拔後, 重新插管比率均較意外滑脫 ( 中心靜脈導管意外滑脫後重新插管比率為 32.%, 氣管內管為 62.%) 為低, 亦較所有管路自拔後重插比率為低 圖 為管路事件發生時病人意識狀態與對健康的影響程度之交叉分析, 結果顯示意識狀態為昏迷者, 管路意外事件造成重度以上傷害之比例較高, 與昏迷的病人管路種類以中心靜脈導管及氣管內管為主, 且昏迷之病人原本疾病嚴重程度就較高有關 圖 則針對事件發生時是否有約束與對健康影響程度進行交叉分析, 結果顯示共有 2,36 件管路事件發生前有使用約束, 而未使用約束的案件為 3,454 件, 其中有使用約束且造成傷害的事件共,337 件 ( 傷害率 62.6%), 而未使用約束但造成傷害的事件共,76 件 ( 傷害率 49.4%), 進一步觀察有使用約束之管路種類, 以氣管內管,65 件為最多 圖 為病人是否有使用鎮靜藥物與對健康的影響程度之交叉分析, 結果顯示有使用鎮靜藥物的事件比例較低, 共 756 件, 佔 2.9%, 而未使用鎮靜藥物的案件為 4,87 件, 其中有使用鎮靜藥物且造成傷害的事件共 467 件 ( 傷害率 6.8%), 而未使用鎮靜藥物但造成傷害的事件共 2,573 件 ( 傷害率 53.4%), 進一步分析有使用鎮靜藥物之管路種類, 以氣管內管與鼻胃管為主 管路事件發生可能原因以 與病人生理及行為 ( 病人 ) 因素 為最高, 佔 7. 件 / 百件, 其 次為 與溝通因素相關 (24.9 件件 / 百件 ), 與工作狀態 / 流程設計 ( 系統 ) 因素 則佔 24.6 / 百件, 與人員個人因素 ( 人為 ) 佔 23.2 件 / 百件 ( 圖 ) 就與病人因素相關原因之內容, 以 病人躁動,48 件最多, 其次為 病人約束中自拔,39 件 ; 而溝通因素部分, 以 病人與醫護人員溝通不良 7 件最多, 其次為 衛教提供不足或衛教方式不當 459 件 系統因素部分則以 事前缺乏對病人完整評估 547 件最多, 其次為 未進行雙手保護約束 398 件 人為因素則以 因注意力轉移造成疏忽 482 件最多, 其次為約束技術不適當 344 件 圖 為醫院管路事件 SAC 級數分布, 在所有 5,862 件管路事件中, 以 SAC=4 的案件數最高, 共有 2,245 件, 佔 38.3%, 其次是 SAC=3 的事件, 共,963 件 ( 佔 33.5%), SAC=2 的事件為 73 件 ( 佔.2%), 而 SAC= 的事件有 8 件 (.%) 62

73 管路脫落 5,564 管路阻塞管路錯接管路未開啟其他未填 ,2 2,4 3,6 4,8 6, 圖 醫院管路事件類型 (N=5,942,N 為事件數, 本項為複選 ) 鼻胃管氣管內管口管中心靜脈導管導尿管氣切套管靜脈注射導管胸管氣管內管鼻管胃造廔管 T 型引流管其他未填 ,666 2,329 5,,5 2, 2,5 圖 醫院管路事件發生管路種類 (N=5,942,N 為事件數, 本項為複選 ) :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-: :-2: 2:-4: 4:-6: 6:-8: 8:-2: 2:-22: 22:-: 圖 醫院管路事件發生時段分布 (N=5,72, 不含未填 24 件 ) 63

74 臥床休息時翻身時處置 照護時上下床移位時洗澡時靜坐時進行檢查時行進時從事復健活動時其他未填 ,825 9,8 2,7 3,6 4,5 圖 醫院管路事件發生於何項活動過程 (N=5,942) 無法判定 ; 359; 6.% 跡近錯失 ; 38;.6% 無傷害 ; 2,244; 38.3% 未填 ; 5;.9% 死亡 ; 9;.2% 極重度 ; 5;.% 重度 ; 2;.7% 輕度 ;,; 7.2% 中度 ; 2,44; 34.9% 死亡極重度重度中度輕度無傷害跡近錯失無法判定未填 圖 醫院管路事件對病人 / 住民健康的影響程度 (N=5,862) 64

75 鼻胃管 ,346 氣管內管口管 65, 中心靜脈導管 死亡 導尿管氣切套管靜脈注射導管氣管內管鼻管胸管胃造廔管 T 型引流管其他 極重度重度中度輕度無傷害跡近錯失無法判定未填 未填 % 2% 4% 6% 8% % 圖 醫院管路種類對健康影響程度之交叉分析 (N=5,862,N 為受影響對象為病人 / 住民事件數, 管路種類為複選 ) 鼻胃管, 氣管內管口管, 中心靜脈導管 導尿管 氣切套管 82 8 靜脈注射導管 63 3 氣管內管鼻管 55 7 胸管 23 3 胃造廔管 4 7 T 型引流管 2 其他 未填 6 4 % 2% 4% 6% 8% % 自拔意外滑脫未填圖 醫院管路種類與管路滑脫方式之交叉分析 (N=5,564,N 為管路脫落事件數, 管路種類為複選 ) 65