側尤甚 ; 大便偏硬, 色較深 4. 病勢 : A. 因煩惱家務, 導致憂思勞倦過度, 耗傷心陰 ; 加以最後一次月經 (5 年前, 恰與失眠症狀出現時間差不多 ) 量多, 導致營血虧虛, 陰精暗耗 : (1) 心血不足, 心失所養, 心神不安虛煩不眠, 多夢, 易驚醒 (2) 血虛不能上榮頭目

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桂宴医黎
7 years ago
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1 失眠多夢中醫治療廖桂聲中醫診所失眠病例 : 92 年起眠差, 近一年尤甚, 睡眠 <6hr, 難入眠, 每週需服 3~4 次安眠藥物才可入睡, 眠淺易醒, 醒後仍覺疲累, 不會多夢容易心浮氣躁, 對噪音敏感, 甚至因此與人發生爭吵焦慮, 心情差, 思慮多, 睡不著時會燥熱, 自汗出舌象 : 舌紅微乾, 體胖有齒痕舌苔 : 苔白脈 : 脈洪弦滑, 左寸細滑上入魚際 1. 病因 : 內因 - 因長期處於工作家庭因素等生活壓力之下, 導致心煩憂慮情志抑鬱 2. 病位 : 解剖病位 - 神經內分泌系統臟腑病位 - 心肝 ( 膽 ) 3. 病性 : 主證 : 睡前心煩, 難入眠, 眠淺多夢, 惡夢頻, 易驚醒 ; 盜汗嚴重, 偶爾因吹風而冷醒 ; 失眠嚴重時隔日無精神, 有氣無力, 想睡覺, 易頭暈 ; 午休與下午工作時覺潮熱煩燥 ; 面色偏白, 神色疲倦, 眼神困乏 ; 舌型胖大舌色暗紅舌質淡胖有津, 微齒痕, 苔少薄白 ; 脈位沉脈形細脈動略數脈勢弦次證 : 咽乾, 伴咳嗽, 無痰 ; 食油膩食物腹脹 ; 時感腰酸痛, 左

2 側尤甚 ; 大便偏硬, 色較深 4. 病勢 : A. 因煩惱家務, 導致憂思勞倦過度, 耗傷心陰 ; 加以最後一次月經 (5 年前, 恰與失眠症狀出現時間差不多 ) 量多, 導致營血虧虛, 陰精暗耗 : (1) 心血不足, 心失所養, 心神不安虛煩不眠, 多夢, 易驚醒 (2) 血虛不能上榮頭目頭暈, 面色偏白 (3) 陰不制陽, 陰虛生熱, 虛火內擾午後潮熱, 盜汗, 虛煩, 舌暗紅少苔, 脈細數 B. 因患者長期處於生活工作壓力等之下, 導致情志不遂, 肝膽之疏泄功能失調 : (1) 膽主決斷, 肝膽疏泄失調, 肝膽不寧虛煩不寐, 惡夢驚恐 ; 加重失眠, 易驚醒, 多夢等症狀 ; 脈弦細二診斷 : 不寐證型 :

3 陰虛內熱三治則 : 養陰安神, 清熱除煩失眠定義 : 難以入睡難以維持睡眠太早醒來長期無法恢復精神的睡眠低品質的睡眠入睡時間 30min 以上, 每週有三晚以上入睡困難或總睡眠時間小於六小時儘管在環境適當和有充分的睡眠時間下仍發生睡眠困難患者表示有下列症狀 : 疲倦記憶力下降注意力不集中社會功能的喪失低下的學習能力心情憂鬱緊張焦慮白天嗜睡行動力下降增加犯錯的機會, 肌痛頭痛腸胃症狀等在中醫稱為不寐目不暝不得眠不得臥, 以不能獲得正常睡眠為臨床表現有不易入睡睡而易醒早醒不能再睡甚而徹夜不眠等輕重不同程度的情形發生入睡所需時間超過 30 分鐘半夜醒來 2 次以上, 醒來時間超過 15 分鐘總睡眠時間少於 360 分鐘

4 頻率每週超過 3 天, 持續的時間達 1 個月以上, 自覺疲勞倦怠, 影響到白天的正常作息頑固性失眠 : 病程長, 失眠持續三個月以上採用常規治療難以奏效徹底不得眠, 夜睡累計不超過兩小時伴有精神委靡, 怔忡健忘, 內臟功能紊亂, 嚴重影響工作生活失眠分類 : a.短期性(short term insomnia) 此類失眠的病因和短暫性失眠會有重疊, 只是時間較長如喪偶離婚男女朋友分手等其平復的時間往往需要數星期 b.長期性(long term insomnia) 患者至失眠門診求診中, 最常遇到的疾病類型, 其病史有些達數年或數十年, 須找出其潛在病因, 才有痊癒的希望 c.短暫性(transient insomnia) 重大的壓力情緒上的激動時差反應 (jet lag) 都可能會造成失眠失眠常見的相關疾病 : 慢性阻塞性肺疾病哮喘慢性

5 心臟疾病 ( 如心臟衰竭, 缺血性心臟疾病 ) 風濕性疾病 ( 如關節炎, 纖維肌痛 ) 神經系統疾病 ( 老年癡呆症 ) 泌尿系統疾病 ( 如前列腺增生 ) 胃腸道疾病 ( 如胃食道逆流 ) 內分泌疾病 ( 如糖尿病, 甲狀腺功能亢進症 ) 癌症更年期皮膚科疾病 ( 如搔癢 ) 在老年人中, 難以維持睡眠可能是正常老化的後果失眠流行病學 : 台灣有 6 成國人有失眠現象, 慢性失眠人口較 2006 年大幅增加 1 倍, 由 11.5% 上升至 21.8% 主要以 30 至 59 歲壯年族群為主 ; 以 50 到 59 歲更年期女性因荷爾蒙分泌與焦慮等情緒問題, 失眠現象最為嚴重失眠的病態生理學基礎 1. 生物心理行為學 : 研究發現, 失眠症的發生通常伴有重大生活壓力事件, 因此也常假設失眠症是由壓力反應內化導致情緒攪擾 (emotional

6 arousal) 程度增高的結果 2. 生理過度活化 (physiological activation) 導致攪擾度升高假說 : 包括入睡前後半小時內肛溫, 心律, 基礎膚電阻等測量指標, 失眠患者皆高於非失眠的人 3. 橋腦上行網狀活化系統 (ARAS) 過度活躍假說 : 精神生理性失眠 (psychophysiologic insomnia) 患者在臨床上的表現, 和肌肉緊張 (muscle tension) 有關的症狀的確較其他人為多入睡困難的患者在下頷與額部肌電圖紀錄上亦顯示其肌肉張力增加 ; 而在腦波上則呈現 β 波活動升高,α 波偏低的現像失眠分類及鑑別診斷一般 : 將失眠區分為導入睡眠 (Sleep-onset insomnia), 延續睡眠 (Sleep maintenance insomnia) 和早醒 (early morning awakening) 等三種型態美國的精神醫學診斷系統 (DSM-IV): 將睡眠障礙區分為原發性 (primary) 和續發性 (secondary) 兩類失眠持續時間必須超過一個月以上, 而且必需對日間生活與職能社會功能造成既定影響才列入所謂障礙的考量 ICD-10:

7 更要求每週發作頻度必須在三天以上, 排除生活中由於壓力或適應問題所引起的度過性與短暫的失眠現象失眠的病理分類 1990 年出版的國際睡眠障礙醫學會將睡眠障礙 (International Classification of Sleep Disorders,ICSD) 分為兩大類 : 1. 包括睡眠質量問題的 dyssomnias, 2. 和睡眠期間出現異常行為障礙 parasomnias ISCD 的診斷系統中, 採用精神科 DSM-III 系統之後的軸向觀念 : 1. A 軸為前述睡眠障礙臨床症狀的表現嚴重度和發作頻率 2. B 軸則是病理生理學的檢查與診斷準則建議, 譬如猝睡症 (narcolepsy) 患者從事日間多項入眠檢查 (MSLT) 結果必須出現至少一次或兩次的 REM Sleep 3. C 軸則為去除睡眠之外其他的非睡眠診斷, 有點類似於 DSM-IV 系統的第三軸診斷臨床精神評估與實驗室檢查四項指標可以作為失眠症的參考值 :

8 1. 入睡潛期 (sleep onset latency) 超過 30 分鐘, 2. 入睡後睡眠中斷醒來的時間 (wake after sleep onset) 超過 15 分鐘 3. 睡眠效率 (sleep efficiency) 低於 80-90%, 4. 以及總睡眠時間 (total sleep time) 少於 360 分鐘等失眠症的患者當中有極高比例的精神科疾病, 因此對於失眠症患者從事謹慎的精神科評估不可忽略譬如重鬱症患者, 實驗室的檢查除了個各項非特異性評估指標和原發性失眠極為類似外, 同時會顯示速動眼睡眠潛期 (REM latency) 的縮短, 密度 (REM density) 增加的現像, 慢波睡眠也會明顯減少常見西藥安眠藥 : 1.benzodiazepines and nonbenzodiazepines: 白天殘留鎮靜, 嗜睡, 頭暈, 胸悶, 認知障礙, 運動不協調, 和依賴性長期使用可能會出現反彈性失眠不常見的副作用包括複雜的睡眠相關的行為 ( 例如, 睡覺走路 ), 順行性遺忘症 ( 尤其是 triazolam ), 和攻擊行為 2. 整體來說 nonbenzodiazepines, enzodiazepines 的副作用差不

9 多, 但前者頻率和嚴重都比較低 ( 半衰期短 ) 安眠藥對老人的風險性更高包括過度鎮靜, 認知功能障礙, 譫妄, 夜間徘徊, 情緒激動, 平衡問題, 跌倒和骨折, 日常活動障礙 3.Ramelteon(melatonin agonists) 有較少的副作用尚未見報引起宿醉效應, 或者是習慣的形成最常見的副作用是嗜睡, 頭暈, 噁心, 疲勞, 頭痛, 失眠催乳素升高和睾丸激素下降中醫失眠病機 : 經方對於失眠的記載酸棗仁湯

10 虛勞虛煩不得眠, 酸棗仁湯主之酸棗仁二升甘草一兩知母二兩茯苓二兩芎藭二兩梔子豉湯發汗吐下後, 虛煩不得眠, 若劇者, 必反覆顛倒, 心中懊憹, 梔子豉湯主之梔子十四個香豉四合 ( 綿裹 ) 乾薑附子湯下之後, 復發汗, 晝日煩躁不得眠, 夜而安靜, 不嘔不渴, 無表證, 脈沉微, 身無大熱者, 乾薑附子湯主之乾薑一兩附子一枚 ( 生用, 去皮, 切八片 ) 茯苓四逆湯發汗, 若下之, 病仍不解, 煩躁者, 茯苓四逆湯主之茯苓四兩人參一兩附子一枚 ( 生用, 去皮, 破八片 ) 甘草二兩 ( 炙 ) 乾薑一兩半五苓散太陽病, 發汗後, 大汗出, 胃中乾, 煩躁不得眠, 欲得飲水者, 少少與飲之, 令胃氣和則愈若脈浮, 小便不利, 微熱消渴者, 五苓散主之豬苓十八銖 ( 去皮 ) 澤瀉一兩六銖白朮十八銖茯苓十八銖

11 桂枝半兩 ( 去皮 ) 豬苓湯少陰病, 下利, 六七日, 咳而嘔渴, 心煩不得眠者, 豬苓湯主之豬苓 ( 去皮 ) 茯苓阿膠滑石澤瀉各一兩黃連阿膠湯少陰病, 得之二三日以上, 心中煩, 不得臥, 黃連阿膠湯主之黃連四兩黃芩二兩芍藥二兩雞子黃二枚阿膠三兩甘麥大棗湯婦人臟躁, 喜悲傷欲哭, 象如神靈所作, 數欠伸, 甘麥大棗湯主之甘草三兩小麥一升大棗十枚上三味, 以水六升, 煮取三升, 溫分三服, 亦補脾氣皂莢丸咳逆上氣, 時時吐濁, 但坐不得眠, 皂莢丸主之桂枝加黃耆湯身腫而冷, 狀如周痹, 胸中窒, 不能食, 反聚痛, 暮躁不得眠, 此為黃汗痛在骨節若身重, 汗出已輒輕者, 久久必身目閏, 目閏即胸中痛, 又從腰

12 以上必汗出, 下無汗, 腰髖弛痛, 如有物在皮中狀, 劇者不能食, 身疼重, 煩躁, 小便不利, 此為黃汗, 桂枝加黃耆湯主之桂枝三兩芍藥三兩生薑三兩大棗十二枚甘草黃耆各二兩後世常用於失眠之中藥酸棗仁鼠李科本草備要性味歸經甘酸, 平歸心肝膽經功效養心益肝, 安神, 斂汗夜交藤蓼科性味歸經甘微苦, 平功效養心, 安神, 通絡, 祛風合歡皮豆科本草備要功效類別安神合歡皮和調心脾甘平安五臟, 和心脾, 令人歡樂忘憂和血止痛, 明目消腫, 續骨筋, 長肌肉得酒良茯神神農本草經性味甘平, 無毒功效主辟不祥, 療風眩風虛, 五勞口乾, 止驚悸, 多恚怒, 善忘, 開心益智, 安魂魄養精神 ( 別錄 )

傷寒論 *倪海廈人級叢書

美洲中國工程師學會短期課程中醫概論李宗恩傷寒論 *倪海廈人級叢書 * 倪海廈人級叢書金匱要略小建中湯桂枝三兩 ( 去皮 ), 甘草二兩 ( 炙 ), 大棗十二枚 ( 劈 ), 芍藥六兩, 生薑三兩 ( 切 ), 膠飴一升右六味, 以水七升, 煮取三升, 去滓, 內膠飴, 更上微火消解溫服一升, 日三服一一一 : 傷寒, 陽脈濇, 陰脈弦, 法當腹中急痛, 先與小建中湯不差者,