<4D F736F F F696E74202D20A470A8E0B94CB1D3BB50AEF0B3DDB7D3C540205BACDBAE65BCD2A6A15D>

Size: px

Start display at page:

Download "<4D F736F F F696E74202D20A470A8E0B94CB1D3BB50AEF0B3DDB7D3C540205BACDBAE65BCD2A6A15D>"

旋魏
7 years ago
Views:

1 小兒過敏與氣喘照護 Dec 9, 2009 歐良修醫師林口長庚兒童醫院兒童過敏氣喘風濕科助理教授台灣兒童氣 ( 棄 ) 喘之友會理事長

2 臺灣兒童氣喘病盛行率 (%) 歲 '74 '85 '91 '94 '96 '02 年度

3 台灣兒童氣喘盛行率 (1996) 10.2% 7.1% 6.9% 8.3% 8.0% 9.1% 桃園地區盛行率 6-8 歲 16.8% 歲 10.8%

4 The Atopic March Age (years) IgE levels in blood AD is in most cases the first manifestation of the atopic disposition 1. modified from Barnetson & Rogers, BMJ 2002, 324:1376-9

5 氣喘病的盛行率增加的原因工業化飲食習慣改變居家環境文明化其他

6 人每十萬人口之死亡數台灣與美國氣喘病人死亡率之比較美國 2.2 台灣 4.53 台灣是逐年下降, 美國是逐年上升, 在 1995 年後開始下降

7 氣喘住院率 8 7 住院率 (%) P=0.001 男 (2-4y)% 女 (2-4y)% 男 (5-14y)% 女 (5-14y)% 年度

8 氣候對氣喘的影響季節住院率 (%) Seasonality p= 月 4-6 月 7-9 月月月份

9 氣候對氣喘的影響 rate Aged 6-8 boys (n=234) girls (n=143) month

10 氣喘對學齡兒童生活品質的影響交朋友有困難生活不快樂不喜歡上課身心不適, 情緒低落因氣喘發作而缺課自己覺得不適於運動

11 過去一年因氣喘病而沒有上班或上學者 40% 35% 36% 30% 25% 20% 15% 26% 19% 26% 成人兒童 10% 5% 0% AIRIAP Total Taiwan

12 氣喘病的定義慢性發炎呼吸道過度敏感呼吸道阻塞引起咳嗽喘鳴胸悶

13 為什麼氣喘會喘 " 空氣由鼻腔吸入經口, 而至氣管氣喘發發作時, 包住氣管的平滑肌會收縮而使氣管狹小, 同時黏液分泌增加, 以致空氣無法進出正常之氣管壁肌肉是放鬆的, 而且管壁無發炎現象, 空氣進出順利氣喘發作時, 氣管的發炎反應正常的氣管

14 氣喘的臨床表現反覆及慢性咳嗽, 喘鳴, 胸悶, 呼吸困難天寒, 季節變化, 接觸過敏原氣促, 喘鳴夜咳活動引起咳嗽症狀因人而異

15 氣喘病的診斷病史理學檢查肺功能檢查血液過敏原檢查 X 光檢查過敏史, 家族史

16 下列情形時考慮有氣喘曾有喘鳴或反覆出現喘鳴曾有明顯之夜間咳嗽曾經運動後咳嗽或喘鳴吸入污染空氣會有咳嗽胸悶或喘鳴一有感冒即久咳不癒接觸有毛動物或花粉即感胸悶或喘鳴服用阿斯匹林或乙型交感神經阻斷劑即感胸悶或喘鳴

17 感冒與氣喘感冒氣喘 1-2 週自然痊癒久咳不癒終日咳嗽常因病毒造成早晚明顯咳嗽包括過敏原, 病毒, 誘發物

18 達到控制氣喘的治療原則選擇適當的藥物, 了解藥物的種類, 適應症及使用方式建立個人長期氣喘處置之藥物治療計劃建立急性發作的處置計劃環境控制及生活照護, 避免過原敏等惡化因素記錄臨床症狀及肺功能以監測氣喘控制程度, 定期追蹤照護教育病患氣喘的處置, 建立良好的醫病關係

19 氣喘治療目標全無 ( 或僅有輕微 ) 氣喘症狀很少急性發作, 若有發作也很輕微沒有緊急求診的記錄, 不需要 ( 或很少 ) 急用乙二型交感神經興奮劑日常活動 ( 包括運動 ) 不受限制尖峰呼氣流速值接近正常, 早晚差異小於 20% 沒有藥物引起的副作用

20 為什麼氣喘會喘 " 空氣由鼻腔吸入經口, 而至氣管氣喘發發作時, 包住氣管的平滑肌會收縮而使氣管狹小, 同時黏液分泌增加, 以致空氣無法進出正常之氣管壁肌肉是放鬆的, 而且管壁無發炎現象, 空氣進出順利氣喘發作時, 氣管的發炎反應正常的氣管

21 氣喘藥物治療的原理支氣管管壁平滑肌收縮短效及長效支氣管擴張劑支氣管發炎腫脹及分泌物增加全身性或吸入劑型抗發炎藥

22 治療氣喘藥物的劑型口服劑型糖漿錠劑膠囊注射劑型注射溶液吸入劑型乾粉吸入器定量噴霧吸入器氣霧式噴霧器

23 吸入劑型氣喘藥物

24 氣喘藥物的種類氣喘症狀緩解藥物氣喘症狀發作時短期使用氣喘控制藥物預防氣喘症狀的發作長期使用

25 氣喘症狀緩解藥物 - 有症狀時短期使用速效支氣管擴張劑放鬆緊縮的支氣管壁平滑肌, 緩解呼吸道阻塞喘鳴咳嗽或胸悶等症狀, 運動前預防發作全身性抗發炎藥物減少支氣管管壁的發炎腫脹, 減少分泌物

26 速效支氣管擴張劑短效乙二型交感神經興奮劑吸入劑型 : 急作發作或初期症狀最佳藥物, 運動前吸入可預防運動誘發型氣喘口服劑型 :5 歲以下孩童或無法使用吸入劑型者副作用 : 手腳發抖不安, 失眠及心悸使用次數增多, 表示氣喘控制不穩定長效乙二型交感神經興奮劑吸入劑型抗乙醯膽鹼藥物藥效較弱, 氣喘重度發作時合併乙二型藥物使用, 加強其效果副作用為口乾, 痰較黏

27 速效支氣管擴張劑吸入劑型抗乙醯膽鹼藥物乙二型交感神經興奮劑

28 全身性抗發炎藥物口服或注射之類固醇於氣喘急性發作時是必須的短期使用口服類固醇 3-10 天,Prednisolone 1-2 mg/kg/day,max:60mg 短期使用很少會造成任何副作用

29 氣喘控制藥物 - 預防性長期使用減輕呼吸道的慢性發炎吸入劑型類固醇吸入劑型非類固醇抗發炎藥物口服劑型非類固醇抗發炎藥物口服劑型類固醇重度氣喘長效型支氣管擴張劑加強吸入劑型類固醇效果, 預防夜間症狀及運動誘發型氣喘

30 吸入劑型類固醇乾粉吸入器定量噴霧吸入器

31 抗發炎藥物 ( 一 ) 吸入劑型類固醇預防及控制氣喘病的第一線藥物長期使用低劑量, 預防氣喘發作效果佳且全身性副作用少, 偶有局部口腔副作用, 若口腔直接吸藥時, 吸後應漱口外包裝為紅或咖啡色系吸入劑型非類固醇抗發炎藥物 Sodium cromoglycate( 咽達永樂,Intal-5) 及 Nedocromil sodium 兩種, 能穩定過敏細胞, 避免釋出有害物用於輕度氣喘, 使用 6 週效果不佳, 應改用吸入劑型類固醇副作用少, 但使用不便 (1 天吸 3-4 次 ) 可預防運動誘發型氣喘效果較吸入劑型類固醇差

32 目前無法顯示此圖像抗發炎藥物 ( 二 ) 口服類固醇抗發炎藥物重度持續性氣喘需長期服用, 控制穩定時應減量並注意其副作用口服非類固醇抗過敏藥物口服茶鹼藥物藥效較弱, 長效型用於控制夜間症狀副作用 : 腸胃不適心悸失眠, 安全治療範圍小口服白三烯調節劑 (Leukotriene Modifiers) 抑制白三烯作用或生成週可改善支氣管慢性發炎輕中度持續性病人, 合併吸入劑型性類固醇給予 6-8 週可改善氣喘症狀及肺功能, 甚至降低吸入劑型類固醇劑量一天服用 1-2 次, 副作用少二歲以上小朋友可使用欣流

33 口服非類固醇抗發炎藥物

34 長效型支氣管擴張劑口服及吸入劑型, 一天 1~2 次, 不能用於急性氣喘加強吸入性類固醇效果, 預防夜間症狀或運動誘發性氣喘分類 : 吸入劑型長效乙二型交感神經興奮劑口服長效乙二型交感神經興奮劑口服緩慢釋放型茶鹼副作用及藥物間作用同短效

35 長效型支氣管擴張劑

36 其他藥物除非合併有鼻竇炎或其他細菌性感染, 抗生素在治療氣喘病是不需要的上呼道感染時, 服用一般感冒藥物時, 仍可持續使用吸入劑型類固醇, 甚至加倍使用

37 吸入劑型藥物的優點藥效快, 效果好所需劑量較低全身性副作用少

38 乾粉吸入器

39 定量噴霧器含口型吸藥輔助艙台灣兒童氣面罩型吸藥輔助艙 ( 棄 ) 喘之友會

40 吸藥輔助艙使用方式

41 氣喘藥物吸入劑型的選擇年齡首選替代方案小於 4 歲 ( 不會做深吸氣動作的孩童 ) 4-6 歲定量噴霧吸入器接面罩型吸藥輔助艙定量噴霧吸入器接面罩型吸藥輔助艙或含口型輔助艙氣霧式噴霧器氣霧式噴霧器大於 6 歲乾粉吸入器或定量噴霧吸入器接吸藥輔助艙氣霧式噴霧器

42 簡易肺功能 - 尖峰呼氣流速計尖峰呼氣流速計是一種居家及隨身攜帶式的簡易肺功能, 用來測量尖峰呼氣流速 (Peak Expiratory Flow, PEF), 可反應大呼吸道阻塞的程度, 簡稱峰速計 5 歲以上氣喘孩童可長期使用來監控病情, 能在症狀惡化前先得知肺功能已先下降, 提早用藥, 避免惡化

43 簡易肺功能 - 尖峰呼氣流速計

45 尖峰呼氣流速正常預測值公式女孩 PEFR = A H W 男孩 PEFR = A H W A 年齡 ( 歲 )*, H 身高 ( 公分 ), W 體重 ( 公斤 )

46 病情監控及氣喘處理指標尖峰呼氣流速計可做為病情監控和急性發作處置之指標, 以個人最佳峰速計值下降程度及早晚變異度可反應氣喘控制良好與否

47 找出個人最佳值氣喘控制良好, 也就是無臨床症狀下, 連續測量 2~3 星期後所得的最高峰速計值即為個人最佳值例如 : 小明平常無症狀時的個人最佳值為 500, 某天早上突然覺得咳嗽加劇, 此時再吹峰速計, 測得結果為 350, 則此數值即為個人最佳值之 ( %)=70%

48 早晚變異度 800 PEF (670) PEF (L/min) PEF (570) Morning PEF Evening PEF Days 早晚變異度 = =16% ½( )

49 尖峰呼氣流速變異度 PEF 晚上 PEF 早晨早晚變異度 = 100% 1/2(PEF 晚上 PEF 早晨 ) 例如 : 小華早上吹 300, 晚上吹 500, 則早晚變異度 = 100% = 50 % 1/2( )

50 尖峰呼氣流速計的紅黃綠燈區尖峰呼氣流速計在綠區 (80-100%) 時, 表示您的狀況良好尖峰呼氣流速計在黃區 (60-80%) 時, 表示您應該小心, 最好於一日內就醫尖峰呼氣流速計在紅區 (60% 以下 ) 時, 表示您應該立即就醫例如 : 小明平常無症狀時的個人最佳值為 500, 某天早上突然覺得咳嗽加劇, 此時再吹峰速計, 測得結果為 350, 則此數值即為個人最佳值之 ( %)=70%

51 尖峰呼氣流速計使用技巧將峰速計的活動刻度卡鈕歸零站立且水平拿著峰速計, 要確定手指沒有壓到峰速計的刻度範圍深吸飽氣, 將峰速計放入口中, 嘴唇包緊, 舌頭勿頂住吹管一鼓作氣, 由嘴巴用力且快速呼氣由指標讀出峰速計值休息 30 秒, 再重覆兩次以上動作, 將三次中的最高值記錄在記錄本上

52 測量時間及指標理想的尖峰呼氣流速必須每天測兩次, 起床後立刻測量, 然後是 10 到 12 小時 ( 約下午 6:00~7:00) 後再測一次, 如有使用速效吸入劑型支氣管擴張劑則用藥前後都要測量

53 達到控制氣喘的治療原則選擇適當的藥物, 了解藥物的種類, 適應症及使用方式建立個人長期氣喘處置之藥物治療計劃建立急性發作的處置計劃

56 ACT 細節病人測得 ACT 分數 < 控制不佳 = <19 25 控制良好 = 完全控制 = 25 71% 的病人可歸類為尚未控制 71% 敏感度 71% 專一性

57 兒童完成 4 個問題 4-11 歲兒童

58 家長完成 3 個問題

59 兒童 ACT 分數兒童病人測得 cact 分數 < 控制不佳 = <19 27 控制良好 = 代表控制不佳之 : 敏感性有 68% ( 歸類成控制不佳 ) 完全控制 = 12+15=27 專一性有 74% ( 控制良好者 ) 72% 的病人可被正確的區分為氣喘控制不佳或良好

60 醫護人員如何應用 ACT? 在忙碌的門診, 或無肺功能機時能迅速並準確評估氣喘是否已控制? 篩檢出氣喘尚未控制好的病人輔助肺功能檢查能長期使用客觀的氣喘控制分數可以其他數值比較可用於幫助了解病人狀況, 而能做出適當的治療計畫, 及達到更佳的氣喘控制程度

61 病人如何使用 ACT? 可在家做氣喘控制評估之用病人可得知氣喘分數, 並對其氣喘控制成效有客觀的評估讓病人有能力為其氣喘尋求完全的控制成效橫向或縱向資料都能與醫師分享

62 急性發作的先兆開始出現或增加咳嗽喘嗚胸悶或呼吸急促等症狀半夜會因咳嗽喘嗚胸悶或呼吸急促等症狀而影響睡眠運動後或爬樓梯後會有咳嗽喘嗚胸悶或呼吸急促等症狀速效型支氣管擴張劑的使用頻率增加, 且支氣管擴張效果比平日差, 無法維持四個小時以上尖峰呼氣流速低於預測參考值或個人最佳值的 80%

63 氣喘急性發作的處理判別嚴重度依症狀及峰速計值下降程度, 重度發作須送醫 ( 邊治療 ) 急性發作初步治療立刻使用吸入劑型速效支氣管擴張劑 2-4 下, 每 20 分鐘給予 1 次, 共 3 次評估反應反應佳部份反應反應差

64 反應佳症狀完全改善且持續 4 小時以上尖峰呼氣流速計值大於個人最佳值的 80% 每 3-4 小時, 繼續使用吸入劑型效支氣管擴張劑 2-4 下約 1-2 天平日吸入劑型類固醇劑量加倍 7-10 天, 1-2 天內回醫院診治

65 部份反應症狀部分改善尖峰呼氣流速計值為個人最佳值 60% 至 80% 間給予口服類固醇, 並每 2-4 小時使用吸入劑型速效支氣管擴張劑 2-4 下觀察 2-3 小時, 若未完全改善或再度惡化馬上就醫, 已改善者當天看門診

66 反應差症狀無改善或惡化尖峰呼氣流速計值低於個人最佳值的 60% 給予口服類固醇, 繼續每 20 分鐘吸入劑型速效支氣管擴張劑 4-6 下馬上送急診

67 急性氣喘發作的危險訊號嘴唇發紫持續坐立不安嗜睡或意識不清呼吸困難而無法說話或走路

68 慢性氣喘病的嚴重度分級與處置

69 慢性氣喘嚴重度的分級可分 4 級白天症狀夜間症狀尖峰呼氣流速 (% 個人最佳值 ) 尖峰呼氣流速變異度第一級 : 間歇發作性第二級 : 輕度持續性第三級 : 中度持續性第四級 : 重度持續性 <1/ 週 <2 / 月 PEF > 80% < 20% >1/ 週 >2 / 月 PEF > 80% 20-30% 每天 >1/ 週 PEF 60-80% > 30% 持續經常 PEF < 60% > 30% * 任一級均有可能有輕到重度之惡化

70 氣喘生活照護

71 氣喘兒是否可以吃冰? 正常人喝了冰水後, 有 4% 會出現咳嗽喘鳴等症狀氣喘病患喝了冰水後, 卻有 47% 會出現咳嗽喘鳴等症狀亞裔氣喘病患因喝冰水而引起臨床症狀之機率, 較非亞裔氣喘病患高 (91% : 63%) 部分氣喘病患喝了冰水後, 氣管敏感度增加, 且肺功能明顯下降

72 氣喘兒吃冰的建議事項少量飲用, 適可而止吃冰時, 最好先含在口中久些再吞下, 以減少食道及氣管的瞬間遇冷刺激氣喘病患若臨床症狀未得到良好控制時, 最好暫時不要吃冰

73 誘發氣喘發作的因子過敏原 ( 塵蟎蟑螂皮毛黴菌等 ) 劇烈運動空氣污染溫差乾冷空氣二手煙刺激物感染劇烈情緒變化

74 塵蟎生態

75 避免空氣中過敏原或刺激物定期打掃環境做好廚房衛生對皮毛過敏者, 宜避免接觸有皮毛的動物避免空氣中的刺激物除濕 ( 控制相對溼度於 50-60% 之間 )

76 如何避免運動誘發型氣喘 (1) 氣喘控制不穩定的孩童, 在劇烈運動後, 會引起支氣管痙孿而發生咳嗽喘鳴等氣喘症狀 : 與體育老師溝通運動前做 15 分鐘暖身或伸展運動選擇適合的運動, 以間歇性休息的運動為主, 如 : 游泳排球羽毛球體操等

77 如何避免運動誘發型氣喘 (2) 選擇適合的場所使用預防性的藥物 : 運動前十五分鐘吸入速效支氣管擴張劑或 Sodium cromoglycate ( 咽達永樂,Intal-5) 2 下運動時若氣喘發作, 應立即停止運動, 給予吸入劑型速效支氣管擴張劑 2-4 下學校護理人員應協助老師及氣喘學童, 有關氣喘發作時之應變措施

78 避免過敏原寢具的被套或覆蓋物 1-2 週以 55 C 熱水清洗或烘乾, 或蓋以防蟎套蓋被以化學質料或蠶絲被為佳室內勤於打掃, 使用吸塵器時患童不宜在場冷暖氣機及空氣清淨機及空氣濾清器之濾網勤於清洗或更換, 除濕機維持濕度 50~60% 勿用地毯及厚重窗簾, 傢俱最好以木質或皮質, 塑膠材質拿掉不必要的裝飾擺設, 絨毛玩具, 寵物, 盆栽

79 避免可惡化過敏症狀的因子禁煙, 避免用芳香劑, 蚊香及噴霧殺蟲劑, 空氣污染嚴重宜關上窗戶避免溫差變化大, 注意身體保暖少出入封閉性的公共場所, 適時戴口罩避免在乾冷空氣下做劇烈運動避免劇烈的情緒變化

80 持續長期的醫療追蹤及監測氣喘以尖峰呼氣流速計居家監測臨床症狀規則的醫療追蹤, 以增加藥物使用的順從性, 評估治療的反應及調整藥物

81 積極參加衛教活動建立醫病關係, 以了解 : 正確使用藥物緩解症狀藥物及預防性藥物之不同避免惡化因素用症狀及尖峰呼氣流速計值來監測氣喘認知惡化的症狀及給予治療何時尋求醫療援助書面的自我處置治療計劃

82 Thanks for your attention

氣喘病的臨床監測尖峰呼氣流速計氣喘控制監測的使用與氣喘日誌的紀錄與判讀

氣喘病的臨床監測尖峰呼氣流速計氣喘控制監測的使用與氣喘日誌的記錄與判讀氣喘衛教師張嫈嫆氣喘病患臨床監測目標減少氣喘發生率降低因氣喘發作就醫 ( 或住院 ) 頻率減少因氣喘引起之失能了解氣喘發作情況及其處理方式臨床監測項目記錄臨床症狀 - Asthma symptom score - Asthma Control Test (ACT) 記錄使用之藥物尖峰呼氣流速值 (Peak Expiratory