南 京 中 医 药 大 学 2003 级 硕 士研 究生毕 业 论 文 中 文 摘 要

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1 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 R 秘密 中医内科学丁珊瑚 吴勉华教授博士 科学 I

2 原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外, 本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定, 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版, 允许论文被查阅和借阅 本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密, 在年解密后适用本授权书 本学位论文属于不保密 ( 请在以上方框内打 ) 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 导师 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日

3 分类号 :R2 单位代码 :10315 密级 : 秘密学号 : 届博士研究生毕业论文 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 学科专业 : 中医内科学 研究方向 : 肝胆病 研究生 : 丁珊瑚 导 师 : 吴勉华 南京中医药大学 2008 年 3 月

4 Category NO.: R2 Unit Code: Secrecy level: Secrecy Student NO.: Ph.D Degree Candidate Graduation dissertion for 2005 Clinical research on the vascular disease of lower limbs by the means of Dangui shaoyao san with acupuncture and bloodletting Speciality:TCM Physician Degree type:medical Science Name:Ding shanhu Tutor:Wu mianhua Nanjing University Of Chinese Medicine

5 作者简介 姓名 : 丁珊瑚 出生年月 :1952 年 08 月 性別 : 女国籍 : 新加坡 学习简历 : 新加坡中医学院中医全科医学 ( 年 ) 南京中医药大学中医内科学 ( 年 ) 工作简历 : 珊瑚中医药保健中心主治医师 (1993 年至今 ) 新加坡中医学院临床导师 (2000 年至今 )

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7 目录中文摘要... II 前言... V 第一部分理论研究... 1 一 现代医学的认识 病因和发病机制 周围血管病的临床表现 周围血管病的治疗 护理... 6 二 中医对周围血管病的认识 历史沿革 病因病机 辨治及方法 三 临床研究依据 当归芍药散选用依据 针刺放血法选用依据 四 中药配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的评价与展望 第二部分临床研究 一 一般资料 病例基本情况 诊断标准 二 研究方法 研究目的 试验设计 观察指标 治疗方法 中医疗效评定标准 : 中医症状评分标准 统计方法 三 研究结果 四 讨论 处方作用机理初探 针刺放血的应用探讨 五 结论 参考文献 致谢 I

8 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 中文摘要 目的 : 针刺与放血疗法应用于下肢周围血管病不多, 目前临床治疗上也止于针灸 中药或配合中药外洗, 疗效有所局限 本课題研究以中医理论为依据, 观察及探讨当归芍药散加减配合针刺放血治疗水瘀互结性的下肢周围血管病的疗效 本治疗大法的长处是标本兼治, 攻补兼施, 即治标急以快速缓解症状, 兼治本以调整体质, 巩固疗效, 防止病之复发 也为临床上进一步治疗下肢周围血管病寻找与提供新的途径 思路和方法 方法 : 以 金匮要略 之当归芍药散 ( 组成 : 当归 白芍 川芎 白术 茯苓 泽泻 ) 为基本方加减, 配合针刺放血 针刺放血治疗可以先施以针灸, 而后刺络拔罐以出瘀血 局部瘀阻肿胀部位, 可直接刺络拔罐 针灸施以常规针法, 平补平泻 ; 得针感后可加电疗仪通电 15 至 20 钟 取穴 :1 病变重在腰腿者, 取大肠俞 环跳 委中 承山 ; 2 病变重在膝关节, 取内外膝眼合承山 ;3 病变重在踝关节, 取内外膝眼 承山 商丘 丘墟 太溪 昆仑 取穴又可根据脉络瘀阻部位, 灵活选择, 或配合阿是穴及循经配穴 刺血拔罐可选择针灸穴位, 或以痛为俞, 取痛点或压痛明显部位 临床上筛选符合纳入标准的受试者 30 例, 经过一至四个疗程的治疗, 对比其治疗前后的临床症状积分, 阐述和探讨下肢周围血管病的临床疗效 结果 : 受试者 30 例, 经过一至四个疗程的针药结合治疗, 收集患者治疗前后症状, 并进行积分统计, 计量资料经 t 检验, 等级资料经秩和检验 ridit 检验分析, 结果显示治疗前后症状积分差异有统计学意义 (P<0.05) 结论 : 本课题以当归芍药散加减为主, 分为气滞血瘀湿阻与阳虚血瘀湿阻两个证型配合针刺放血, 治疗下肢周围血管病, 临床观察证明疗效显著, 患者症状与体征均有明显改善 下肢周围血管病病之症状表现主要为下肢的疼痛, 肿胀与活动障碍 ; 病机为瘀血内阻, 水湿停滞 中医之经络体系, 类似于现代医学的周围循环系统 经络分布于人体内外, 沟通上下, 联络脏腑, 是气血运行于全身的通道 人体血气之为用, 均有赖于经络输布, 使血气流通畅行于全身, 人体的五脏六腑 五官九窍 四肢百骸得到血气之濡养, 才能发挥整体功能, 维护机体正常活动 病邪犯于人体, 致脏腑功能失调, 邪气通过经 II

9 摘要 脉流溢于络脉, 气血瘀滞, 经络不通 ; 或因劳损 外伤 虫咬等因素致经络闭阻, 血脉不畅 气血沿经脉的分布而行, 停滞则为瘀血滞气而化生病变 脉络瘀滞, 血管狭窄或闭塞, 血行不畅, 水液随之停积于血管之内, 渐而出现瘀血 水液停积等临床表现 血脉闭阻, 水湿停滞, 水与血俱结, 停留于下肢则引起肢体肿胀, 辨证为气滞血瘀湿阻证 ; 水邪不化, 或年老体虚, 或房劳所伤, 或病逝缠绵, 均会伤及脾肾之阳, 脾阳不足, 水湿不化, 肾阳亏虚, 则致蒸腾无力, 出现顽固性水肿, 反复发作, 并兼见下肢疼痛 麻木, 患肢肤色异常, 或青筋肿胀 结节 瘀斑, 甚至溃疡, 辨为阳虚血瘀湿阻证 当归芍药散以当归 芍药 川芎活血化瘀 ; 白术 茯苓 泽泻行水利湿, 共奏行水活血之功 在这治疗基础上, 加以扶正养血或清利湿热 根据湿与热偏重情况而用药, 并佐以清凉活血之品 湿热去, 水湿运化功能正常, 血行无阻, 则诸证可解 通过辨证治疗, 固然可以取得扶正治本的效果, 但在畅通血脉瘀阻与缓解疼痛功效, 则有所不足 针刺放血疗法通过针灸的作用活血疏筋通络, 刺激机体的神经和血管, 使血行加快, 改善血管瘀阻状态 ; 在这基础上, 加以刺血拔罐, 强迫恶血外出, 恶血外出后, 疼痛部位内压减轻, 疼痛快速获得缓解, 同时进一步加速血脉祛瘀生新的功能, 使组织的瘀阻 缺血状态得以改善, 症状消失, 病变得到控制 阻证 关鍵词 : 周围血管病 ; 当归芍药散 ; 针灸放血疗法 ; 气滞血瘀湿阻证 ; 阳虚血瘀湿 III

10 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 Abstract Aim: This topic makes use of Traditional Chinese Medicine (TCM) theories as basis, to research and investigate into the effects of using TCM medicine and acupuncture, to treat Peripheral Angiopathy. Methods: Peripheral Angiopathy can occur in any part of the body.while peripheral vascular circulation problems triggered by various pathological processes can also be classified into Peripheral Angiopathy, this research focuses on the peripheral vasculopathy in the lower limbs. As local climate and dietary habits are unique, most local patients with peripheral angiopathy in lower limbs have clinical symptoms.therefore it is recommended to employ the Dang Gui Shao Yao San (ingredients: Radix Angelicae Sinensis, Radix Paeoniae Alba, Rhizoma Chuanxiong, Rhizoma Bletillae, Poria, Alisma Orientalis) from Jin Gui Yao Lue as the basic prescription to vary, combined with acupuncture, to investigate the effectiveness. Results: 30 specimens were taken, after 1 4 courses of treatments, conclusion from Ridit-test taken from symptoms accumulated: Comparison was conducted before and after treatment, P<0.01, significant improvements were observed from symptoms collected. These data proved to be with statistical purposes. Conclusion: This topic uses Dang Gui Shao Yao San as the basic prescription to vary, with two general types of body types in patients, combined with acupuncture to treat peripheral vasculopathy in the lower limbs. Clinical evidence collected revealed significant improvement or recovery in patients symptoms and body conditions Key words: Peripheral Angiopathy; Dang GUI Shao Yao San; Bloodletting/acupuncture IV

11 前言 前言 下肢周围血管病是指由于血液循环障碍, 脉络瘀滞, 水积脉中而致下肢出现瘀血 水肿 疼痛 麻木 活动障碍等临床表现的病变 临床上将心脑血管病以外的血管疾病统称为周围血管病 周围血管病可以发生于肢体的任何部位, 它包括动脉 静脉及淋巴三个系统的疾病 它可以是原发性的血管病变, 也可以继发于其他疾病 现代医学常见的下肢周围血管病病种包括有动脉损伤性疾病, 如血管外伤 ; 动脉外压性疾病, 如腘动脉挤压综合征 ; 静脉血栓性疾病, 如血栓性浅静脉炎 深静脉血栓形成 ; 下肢静脉曲张 ; 闭塞性动脉硬化症 ; 动脉炎性疾病, 如血栓闭塞性脉管炎 类风湿性血管炎 结节性血管炎 结节性动脉炎 多发性大动脉炎等 ; 关节炎如风湿 类风湿性关节炎 增生性关节炎等 ; 糖尿病周围血管病变 ; 坐骨神经痛 ; 痛风等等 近代学者们主要从血液流变学 微循环 血小板功能 凝血机制 纤溶活性 免疫 代谢等方面, 对周围血管病的发病原理进行了大量的研究, 认识到血液成分改变, 如促凝物质增多或抗凝物质减少, 血液高粘状态, 均可使血流速度减慢, 导致血流瘀滞, 运行不畅, 血小板聚集, 血细胞及纤维蛋白沉积在血管壁上, 日久形成血栓, 阻塞血管, 使管壁内皮细胞损伤, 丧失了正常的抗栓作用, 同时出现的血小板粘附 聚集, 及血小板释放某些活性物质, 均导致血小板聚集增快, 影响血液流速, 增加血液凝固度 最后血栓形成, 血管堵塞而发为本病 中医认为感受外邪, 外伤劳损, 气血两虚, 脏腑功能失调皆可导致机体气血运行不畅, 脉络瘀阻, 形成下肢周围血管病 本病之基本病机为内有瘀血, 经络痹阻, 血行瘀滞, 水湿停滞, 水瘀互结, 由此发生种种变证 根据周围血管病的一般临床表现, 属于中医学的 痹症 瘀证 麻木 痛证 水肿 等范围 下肢周围血管病在新加坡是临床上的的常见病, 更是中老年人之多发病, 特别是职业上需要久站 久坐及年老 体虚者, 发病更为显著, 严重影响了工作与日常生活 新加坡气候炎热 潮湿, 人们喜冷貪涼, 易为寒湿所伤, 寒湿外袭肌表, 內傳肺脾二脏 ; 兼之嗜食膏梁厚味 寒涼生冷, 久伤脾肾, 三焦气化失司, 水液失于輸布, 痰湿乃生 肺 脾 肾三脏功能失調, 由于体质之偏虚 偏寒 偏湿, 复感外邪, 或劳损 体虚, V

12 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 年老等因素, 出现气滞寒凝, 血液运行不畅, 水湿与瘀血容易互结于脉络之中 脾肾两虚, 兼之水性向下, 故水湿与瘀血更多见互结于腰以下, 出现下肢血液循行障碍, 下肢瘀血与肿胀往往是本地下肢周围血管病临床表现的主要特征 下肢围周血管病初期, 以瘀血为主, 肿胀尚未明显形成, 单以针灸 推拿或服用中药等方式治疗, 都可以取得疗效 若是迁延不愈, 病变加重, 症状表现多样而复杂, 既见脏腑气血之失调, 又见下肢之瘀阻肿胀, 缠绵难愈, 则非单一针推或药物治疗可以取得满意的效果 临床经验显示, 采用中药配合针刺放血的综合治疗, 其疗效远较单用药物治疗或针灸配合药物治疗来得迅速而持久 药物治疗调整机体脏腑气血功能, 以助缓解全身症状 ; 针灸治疗改善血液循环和缓解经脉拘挛 ; 在针灸的基础上施以放血疗法, 解除经脉压迫以加强镇痛效果, 疗效迅速 药物配合针刺放血疗法, 既能缓解下肢症状以治标, 又能调整机体脏腑功能而治本 由此, 我们采用经方当归芍药散加减内服, 配合针刺放血治疗本病, 取得了较好的临床效果, 并从理论机制上加以阐述 VI

13 第一部分理论研究 第一部分 理论研究 一 现代医学的认识 临床上将心脑血管病以外的血管疾病统称为周围血管病, 主要包括动脉 静脉及淋巴三个系统的疾病 周围血管病总体的发病率正在逐年上升 疾病谱在临床上亦发生较大变化, 其中血栓闭塞性脉管炎发病率明显下降, 动脉硬化性闭塞症罹患率则明显上升 [1] 45 岁以上动脉硬化性闭塞症的发病率为 250/10 万人,8% 的患者最终面临高位截肢, 伴吸烟和高血压患者截肢率超过 20%, 糖尿病下肢血管病变的截肢率接近 50 % 静脉病中深静脉血栓形成(DVT) 有上升趋势, 肺栓塞 (PE) 的检出率明显升高 由于运用了先进的检查设备, 深静脉瓣膜功能障碍的病人有明显上升, 动脉瘤 动脉夹层等疾病也有上升趋势 [2] 1. 病因和发病机制周围血管病的病因尚未完全阐明, 可能是多因素综合所致, 如年龄 性别 种族 地区 外伤 感染 遗传和自身免疫, 发病机理主要是血管壁周围炎症或管壁因药物 物理损伤 ( 如插管 ); 血液成分改变, 血流速度异常, 如高脂血症 红细胞增多症 烧伤 手术等血液粘度增高所致的高凝状态 血小板异常沉积 粘附和聚集造成血栓形成而出现疾病表现 现代医学常见的下肢周围血管病种包括 :(1) 动脉损伤性疾病, 如血管外伤 (2) 动脉外压性疾病, 如腘动脉挤压综合征 (3) 静脉血栓性疾病, 如血栓性浅静脉炎 深静脉血栓形成 (4) 下肢静脉曲张 (5) 闭塞性动脉硬化症 (6) 动脉炎性疾病, 如血栓闭塞性脉管炎 类风湿性血管炎 结节性血管炎 结节性动脉炎 多发性大动脉炎等 (7) 关节炎 : 风湿 类风湿性关节炎 增生性关节炎等 (8) 糖尿病周围血管病变 (9) 坐骨神经痛 痛风等等 周围血管病多数属于难治 且有较大危害性的疾病 如动脉瘤破裂出血可导致猝死 ; 多发性大动脉炎 布加氏症 动静脉瘘 结节性多动脉炎可导致重要脏 1

14 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 器功能衰竭而死亡 ; 动脉硬化闭塞症 动脉栓塞 糖尿病坏疽等可发生肢体坏疽, 以至于为挽救生命不得不做截肢手术而造成残疾 ; 静脉及淋巴回流障碍与静脉瓣膜功能不全均可致常年下肢肿胀 小腿色素沉着 瘙痒及溃疡, 严重影响了人们的生活质量 自 20 世纪 70 年代初期以来, 学者们从血液流变学 微循环 血小板功能 凝血机制 纤溶活性 免疫 代谢等方面, 对周围血管病的发病原理进行了大量的研究, 认识到任何原因所致的血液成分改变, 促凝物质增多或抗凝物质减少, 血液高粘状态, 均可使血流速度减慢, 导致血流瘀滞, 运行不畅, 血小板聚集, 血细胞及纤维蛋白沉积在血管壁上, 日久形成血栓, 阻塞血管, 使管壁损伤, 内皮细胞脱落丧失了正常的抗栓作用, 损伤的管壁内膜出现血小板粘附 聚集, 同时血小板释放某些活性物质, 血小板聚集增快, 影响血液流速, 增加血液凝固度 随着病情发展, 血小板堆积增多, 血流更加缓慢, 致大量白细胞 红细胞 纤维蛋白沉积, 形成血栓, 堵塞血管而发病 [3,4] 近年来随着人们生活水平的不断提高, 生活紧张, 运动量不足, 加上饮食不节, 摄入大量脂肪, 引起脂肪代谢异常, 血液黏稠度增加 ; 周围生态环境破坏, 化学产业增加, 环保措施不当, 有害物质释放侵害人体及环境, 慢性中毒 ; 一些慢性疾病早龄化如高血压 糖尿病 冠心病 高粘 高脂 高胆固醇 ; 还有外伤 手术创伤等, 均可引起全身血流改变, 血液组成成分改变, 血液处于高凝状态, 是血栓形成的主要因素, 而这些疾病在临床上均可并发周围血管病 [5] 下肢周围血管病的病变, 其特点为血液瘀滞 血液高凝引起血管损伤, 出现动脉粥样硬化, 下肢静脉血栓形成 下肢周围血管病变的病人, 多为中老年人, 又以老年人发病率为最高, 老年人易患有多种血液易凝疾病, 如恶性肿瘤 高粘 高脂 高胆固醇血症 存在血液高凝的因素, 且由于年龄增长及静脉老化, 中层弹力纤维减少, 胶原纤维增高, 内膜变厚, 静脉瓣萎缩, 静脉弹性减低等恶变过程, 都是造成动脉粥样硬化, 血栓形成的原因 吸烟 糖尿病 高血压 高脂血症都是下肢周围血管病的危险因素, 高粘 高脂 血管变性使患上下肢周围血管病的机率提高 [6,7] 2. 周围血管病的临床表现周围血管病的常见的临床表现, 如肢体疼痛 跛行 功能障碍 麻木 下肢肿胀 坏疽等, 从现代医学来看, 上述症状不仅仅存在于周围血管病中, 在骨科及内科疾病中 2

15 第一部分 理论研究 同样存在, 所以对上述症状须要有明确诊断及鉴别 下肢周围血管病具有以下共同特点 : (1) 疼痛 : 周围血管病中很多疾病均可引起肢体疼痛, 疼痛特点为刺痛 痛有定处 拒按 但不同的疾病所引发的肢体疼痛的部位 性质及程度均有所差异 如血栓闭塞性脉管炎和动脉硬化闭塞症, 下肢间歇跛行疼痛主要表现在小腿部 ( 腓肠肌 ), 疼痛呈胀痛 麻痛或痉挛性疼痛, 并伴有下肢疲累感和酸胀感, 疼痛是由于小腿肌肉群缺血所致 下肢静脉血栓形成的下肢疼痛主要在小腿 大腿内侧和腹股沟等部位, 并在静脉栓塞处有明显压痛, 往往有不同程度发热, 随即出现下肢肿胀 本症的疼痛由于下肢静脉栓塞后, 静脉回流障碍所致 (2) 肿胀 : 周围血管病常表现为静脉性下肢肿胀 下肢静脉曲张, 下肢静脉瓣膜功能不全, 下肢深静脉血栓形成, 常有肢体肿胀 单纯下肢静脉曲张, 一般只见肢体轻微肿胀, 且早轻暮重, 休息后好转 若下肢静脉曲张, 且同时肢体明显肿胀者, 甚则浅静脉怒张, 皮色改变者, 则多有下肢深静脉病变 (3) 活动障碍 : 周围血管的动脉粥样硬化, 它最易累及的是下肢股浅动脉, 其次是髂总动脉 胫腓动脉 1/3 以上病人有 1 支以上血管受累及 其病理变化是动脉粥样硬化, 使动脉血管管腔变细变窄, 血液流动受阻, 致使肌肉组织血液灌注不足, 引起间歇性跛行 间歇性跛行具有以下特点 : 疼痛部位局限于下肢腓肠肌 臀肌 大腿肌等活动肌肉群, 由运动引发, 休息后消失 (4) 络脉瘀血, 皮肤瘀斑 : 血栓形成, 阻塞静脉血管, 使管壁损伤, 内皮细胞脱落丧失了正常的抗栓功能, 损伤的静脉内膜出现血小板粘附, 聚集, 同时血小板聚集增快, 影响血液流速, 增加血液凝固度, 瘀血阻塞于脉络, 络脉瘀血, 临床可表现为肢体颜色苍白 紫绀 紫红 灰黑等 (5) 溃疡和坏死 : 动脉供血不足和静脉郁血都可出现溃疡和坏死 下肢长期血液瘀滞, 可续发瘀血性皮炎, 从皮肤骚痒, 起小丘疹, 糜烂, 渗出液, 续发感染, 形成下肢慢性溃疡, 病情继续恶化即发生坏死 急性 慢性动脉供血不足和静脉郁血都可酿成溃疡和坏死 (6) 癣 : 足癣可以是疾病爆发的导火线 周围血管病中均存在血管瘀阻的现象, 瘀血 3

16 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 内藏真菌 真菌在周围血管病中有以下五大害处 :1 周围血管病中真菌感染可引起炎症, 表现为肢端局部的红 肿 热 痛 ;2 真菌可引起皮肤变态反应, 表现为皮肤瘙痒, 渗液, 水泡或出现虫蛀样皮损 ;3 真菌可引起变态反应 微循环障碍, 从而出现皮肤毛细血管血栓形成, 皮肤浅表发黑坏死 ;4 真菌可引起组织白色腐烂, 呈棉絮样改变 ;5 真菌引起毛细淋巴管炎, 毛细淋巴管堵塞, 回流障碍, 从而表现为皮肤增厚 增粗 呈橘皮样改变 (7) 痂 : 周围血管病出现溃疡后, 在溃疡愈合过程中, 一般均会出现 痂皮, 痂皮或有脓水渗出 [8-10] 3. 周围血管病的治疗动脉疾病主要表现为肢体缺血 缺氧, 甚至发生严重坏疽 急性动脉栓塞是由于肢体动脉突然闭塞, 导致肢体末端急性缺血, 因此, 病人应平卧, 取头高足低位, 下肢低 5 度, 以助肢体末端的血液灌注, 严禁抬高患肢或下垂肢体过久 血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症, 病情多以慢性肢体缺血进行性加重为特征 病人可每天做患肢运动, 促进侧支循环的建立 具体方法是 : 平卧, 先抬高患肢至 45 度, 维持 1~2 分钟, 然后将患肢沿床边下垂 3~5 分钟, 再放平患肢 2 分钟, 并作踝 足部旋转和伸屈运动, 每天反复锻炼数次 静脉疾病主要是下肢静脉血液回流障碍性疾病和静脉倒流性疾病, 正确的体位疗法可以促进静脉血液回流, 消除下肢静脉瘀血状态 在下肢深静脉血栓形成早期, 为防止肺栓塞, 病人应绝对卧床休息 为保证肢体静脉血液向心回流, 应抬高肢体, 使其高出心脏平面约疗法 20~30 厘米, 膝关节呈 5~10 度微屈曲位 为发挥下肢肌泵的作用, 促进静脉血液回流, 应适当下床活动, 并穿弹力袜或用弹力绷带, 适当压迫浅静脉并促进深静脉血液回流 长时间卧床不利于下肢静脉功能的恢复和血管的再通 适当活动, 卧床休息时适当抬高患肢, 这样有利于下肢静脉瘀血性溃疡的愈合, 减轻瘀血性皮炎的症状 淋巴管疾病常见的复发性下肢丹毒, 由于淋巴管发生阻塞而出现淋巴水肿 病人应卧床休息, 抬高患肢 30 度, 这有利于淋巴回流, 减轻肢体肿胀 同时结合熏洗疗法 捆绑疗法和中医活血化瘀, 利水消肿疗法 病人下床活动时, 应穿戴松紧适度的弹力袜或 4

17 第一部分 理论研究 用弹力绷带, 压迫肿胀的肢体, 防止淋巴液的瘀滞, 使淋巴液回流增加 [11] 药物治疗的适应症为急性血栓形成或栓塞 慢性供血不足及动脉痉挛性疾病, 包括 溶栓 抗凝 祛聚 扩管 降纤以及抑制血小板粘附聚集等药物 常用的西药有, 尿激 酶 肝素 低分子右旋糖酐 已酮可可碱 克栓酶 前列腺素 E 阿斯匹林 抵克力得等 [12] 戚韶红等将深静脉血栓病人分为传统组 34 例, 治疗以肝素为主 显效 1 例, 有效 10 例, 无效 23 例 小剂量尿激酶组 17 例, 同时应用肝素 显效 1 例, 有效 7 例, 无效 9 例 大 剂尿激酶组 24 例, 同时应用肝素 显效 7 例, 有效 14 例, 无效 3 例 东菱克栓酶组 22 例, [13] 同时应用肝素 显效 3 例, 有效 17 例, 无效 2 例 刘天舒采用降纤酶治疗 LDVT 病人 32 [14] 例, 超声显示有效率为 75%, 临床治疗有效率为 87.5% 郭永英等采用蕲蛇酶治疗 LDVT [15] 病人 58 例, 急性期治愈率 38.46%, 慢性期 24.2%, 综合征期 8.3% 赵静丽采用消栓灵 已酮可可碱联用治疗起病超过 10 天的下肢深静脉血栓 20 例, 有效率达到 90% 王为民等 [16] 采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-pa) 治疗下肢深静脉血栓 8 例, 结果 :8 例患者症 [17] 状 体症均获缓解,DSA 或血管 Doppler 显示血栓形成相关血管再通 秦晓文等对 24 例 LDVT 病人采用患肢足背静脉滴注尿激酶和前列腺素 E1(PGE1) 进行溶栓治疗, 结果显效 9 例, [18] 有效 12 例, 无效 3 例 范隆华等用巴曲抗栓酶治疗 20 例下肢深静脉血栓, 总有效率达 70% 手术治疗是周围血管病治疗的一个重要组成部分, 包括周围血管损伤需要进行的血 管吻合和修补术 血管搭桥手术 静脉瓣膜修补术以及截肢手术等, 在与药物治疗相结 合下, 可以起到缩短疗程 提高疗效 降低致残率和死亡率的作用 虽然手术取栓和药 物溶栓近期症状改善相近, 但是患者的临床症状改善并不等于深静脉的畅通和深静脉瓣 [19] 膜的保留 目前仍有许多学者认为手术是治疗急性深静脉血栓的很好的方法 姜相录等 用旋磨吸附法 (ATD) 治疗急性下肢深静脉血栓 8 例, 术后通畅率为 100%, 后 1 2 年随访, [20] 通畅仍达 70% 余朝文采用取自体大隐静脉作左股静脉耻骨上交叉转流并建立临时性 动静脉瘘, 术中 术后辅以溶栓抗凝治疗, 术后 2 个月结扎临时性动静脉瘘 结果 :17 例患 5

18 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 [21] 者有 14 例症状消失, 有效率为 82.35%, 全组患者无死亡 车成日等对 27 例下肢动脉硬 化性闭塞症患者施行了动脉造影后行动脉切开动脉内膜切除术或球囊取栓术, 其中腹主 动脉 - 股动脉旁路转流术 2 例, 股动脉 - 股动脉解剖外途径转流术 3 例, 腋动脉 - 股动脉解剖 外途径转流术 2 例, 股 - 腘动脉旁路转流术 1 例, 余行球囊取栓术 结果显示所有患者症状 均改善或消失, 患肢温度和远端动脉搏动恢复正常 术后经血管超声多普勒复查, 搭桥血 [22] 管血流通畅 认为最有效的治疗方法仍然是外科手术 莫经刚用下肢血管搭桥术治疗 了 50 例下肢血管病, 其中血栓闭塞性脉管炎 21 例, 动脉粥样硬化性闭塞症 29 例 50 例 患者中,45 例疗效理想 施行动脉重建术者, 疼痛于术后当天缓解,2 周后基本消失, 皮肤 温度上升 ; 施行静脉动脉化者疼痛于术后 1-5 天缓解,2 周后基本消失, 皮肤温度于术后 1-3 天上升, 术后 4 周基本接近正常 ; 坏疽的创面 天愈合 随访 8-55 个月,43 条患肢保持术后近期良好效果 但手术治疗存在着适应症范围狭窄 手术并发症及术后 高达 30% 的再狭窄率等问题 介入血管治疗是近十多年来开展起来的新型治疗方法, 与传统的外科手术相比, 介 入手术具有损伤小 并发症发生率和死亡率较低, 目前已广泛应用于动脉扩张症 动脉 阻塞性疾病 动静脉瘘及静脉疾病治疗 [23-27] 但是, 介入治疗也存在费用昂贵 术后再 [28] 狭窄等问题 楼文胜等分别经健侧股动脉和患肢足背及小腿中 下部浅静脉静脉穿刺 保留导管治疗下肢深静脉血栓 80 例, 经导管注入肝素, 再注入尿激酶稀释液, 以微量泵匀 速注射 根据临床症状 体征及静脉造影情况综合分析, 动脉溶栓组 : 显效 12.5%, 有效 [29] 67.5%, 无效 20% 静脉溶栓组效 : 显效 10%; 有效 65%; 无效 25% 孙成桂等分别选择患 侧和或健侧股静脉, 通过导管行局部血栓内尿激酶溶栓, 结果 12 例患者, 其中 7 例留置导 管溶栓 2 3 天,5 例放置下腔静脉网 ; 介入治疗后 5 7 天彩超显示 10 例血管全部再通,2 例再通 75% 以上 4. 护理 (1) 心理护理 : 血管疾病引起的组织缺血 缺氧而产生的疼痛是慢性的 长期的, 因疼痛而使患者活动能力下降并影响睡眠, 情绪也随之变得易激动或抑制 沮丧, 心理 6

19 第一部分 理论研究 护理是患者整体护理中的一个重要组成部分 (2) 运动护理 : 慢性动脉功能不全者, 侧支循环不足直接影响组织的灌注, 患肢缺 血性疼痛会限制患者的活动, 不利于侧支循环的建立, 患肢肌肉将因供血不足和废用而 萎缩 有计划 循序渐进地进行锻炼, 增加肌肉的活动能促进侧支循环的建立和增加末 梢组织的灌注, 利用重力作用安排体位 下肢静脉疾病患肢应高于心脏水平, 避免同一 姿势站立过久, 必须站立时, 应不断屈伸患肢, 以借助肌肉泵的作用促进静脉回流, 可 适当进行平地行走锻炼, 以促进侧支循环的建立, 改善静脉回流 避免患肢受压 : 紧身 的衣物, 双腿在膝部交叉坐位, 腘窝下垫东西以及过度屈髋等, 都能压迫血管, 影响动 脉供血, 应尽量避免 保护患肢免受损伤 : 动脉供血不足的患肢, 可能受轻微刺激即能 发生经久不愈的溃疡, 因此, 应避免搔抓和用力擦洗患肢 (3) 注意保暖 : 暴露在寒冷的空气中和直接接触冷物品等均可引起动脉收缩或痉挛 应保持居室温度适宜, 避免接触冷水 寒冷季节外出时, 应注意保暖, 避免肢体露在外 面, 衣裤及鞋袜要宽松 柔软 (4) 饮食 : 动脉硬化性疾病或糖尿病患者应坚持低脂和低糖饮食 (5) 戒烟 : 尼古丁可使交感神经兴奋, 引起血管痉挛, 应力助患者戒烟, 同时饮食 上少饮或不饮含咖啡因类的饮料 (6) 其他 : 经常站立或坐位工作的患者, 应裹弹力绷带或穿弹力袜 严重供血不足 的患肢避免用热水洗浴, 以免增加组织代谢, 加重组织缺氧, 使病情发展, 症状加重 [30,31] [32] 王惠琴对已经分别施行血管修补术 (45 例 ) 端端吻合术(24 例 ) 血管切除或旁路 移植术 (31 例 ) 动脉切开取栓术 (14 例 ), 共 114 例周围动脉损伤患者护理, 指出护理要 点有 1 迅速建立静脉通道, 防治失血性休克 ;2 密切观察患肢情况, 防止漏诊 ;3 做好术前 准备 ;4 术后患肢制动, 严密观察生命体征和患肢末梢循环, 抗凝治疗期间观察出血情况, 防止伤口出血 骨筋膜综合征 感染再栓塞等并发症 7

20 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 二 中医对周围血管病的认识 1. 历史沿革周围血管病在中医学并无专有病名, 多根据症候特点, 归入不同的病证范围, 而以痹证 瘀证 水肿之论述为多 本病的中医治疗历史悠久, 众多医家都曾论述过, 并在历代都在不断的发展 (1) 从 痹证 立论周围血管病早在 黄帝内经 里, 已有类似的论述, 黄帝内经 所记载的 脉痹 脱疽, 即相当于血管闭塞性病症和血栓性脉管炎等病症 素问 调经论 说 : 人之所有者, 血与气也 素问 阴阳应象大论 说 : 血实宜决之 素问 至真要大论 说 : 疏其气血, 令其条达, 而致和平 灵枢 九针论第七十八 曰 : 邪之所客于经, 舍于络, 而为痛痹者也 邪入于阴, 则为血痹, 说明了周围血管病的病理和病机 痹在于骨则重, 在于脉则血凝而不流, 说明痹与血管闭塞 血液 ` 流通的关系, 痹证就是某些周围血管病的临床表现, 包括现代疾病如闭塞性动脉硬化症 多发性大动脉炎 血栓闭塞性脉管炎早期 到了张仲景的 金匮要略, 其独特的理论体系和治疗方法, 应用于围周血管病的治疗, 对后世医者也起了指导作用 金匮要略 对痹证特征的记载源于 素问 痹论 在继承 素问 学说的基础上, 金匮要略 首先提出了 历节病 的病名, 并对此病作了如下描述 : 诸肢节疼痛, 身体尪羸 脚肿如脱 身体羸瘦, 独足肿大 尪羸, 即指身体羸瘦而又关节肿大, 脚肿如脱, 形容脚肿得非常严重, 迟钝不灵, 像要和身体脱离一样, 与 独足肿大 意义相同 据 金匮要略 所述痹证特征, 与现代医学的风湿 类风湿 增生性关节炎 坐骨神经痛 痛风 多发性肌炎 末梢神经炎等疾病相类似, 而 历节病 相当于多种原因而致的一些关节疼痛 变形的疾病 痹证以肢体关节疼痛 酸楚 麻木 重着 活动障碍为主要表现 素问 痹论 指出 : 所谓痹者, 各以其时重感于风寒湿者也 ; 风寒湿三气杂至, 合而为痹,, 明确的归纳了痹证的病因病机, 血脉瘀阻是痹证的重要病理变化 周围血管病之痹证表 8

21 第一部分 理论研究 现, 在肢体尚未出现肿胀 坏疽 溃烂, 还是缺血性的病理变化时, 其主要症候表现都与痹证有关, 故医家多将之归为痹证范围, 用痹证理论指导治疗 后世医家对痹证的治疗, 多以 金匮要略 为准绳, 并将其治则 治法与用药归纳为几个方面 :(1) 发汗法, 常用方有麻黄加术汤 麻黄杏仁薏苡甘草汤 桂枝附子汤 甘草附子汤等 (2) 利小便法, 常用方如麻杏薏苡甘草汤 五苓散等 (3) 温通法, 常用方如黄芪桂枝五物汤 乌头汤 肾气丸 建中汤, 当归四逆汤等 (4) 寒热并用法, 代表方为桂枝芍药知母汤 [33,34] (2) 从 瘀证 立论瘀证是指由于血液运行不畅, 瘀积凝滞, 或是离经之血停积体内所致的多种病证的总称 瘀血既是病理产物, 也是致病因素, 更接近周围血管病之病因病机与临床表现, 故后来医家多把周围血管病归入瘀证的范畴里 古代医家对血液运行的认识, 早在 内经 中即有明确记载, 夫脉者, 血之府也 营在脉中, 卫在脉外, 营周不休, 五十而复大会, 阴阳相贯, 如环无端 血液之能否在脉管中正常运行, 取决于血与脉的状况, 如心气充沛, 脉管通利, 血流粘稠度正常, 则血液能在脉管中循行无阻, 通达全身 如脉管为 邪 所侵, 邪气与血气相搏, 或侵入血管, 则易形成血栓, 产生疾病 所以中医学认为, 邪 的入侵留滞是导致血管闭塞 血流障碍的主要成因 正如 灵枢 刺节真邪 中曰 : 有一脉生数十病者, 或痛 或痈 或热 或寒 或痒 或痹 或不仁 变化无穷 此皆邪气之所生也 素问 缪刺论 曰 : 邪客于皮毛, 入舍于孙络, 留而不去, 闭塞不通, 不得入于经, 流溢于大络, 而生奇病 奇病之名, 唐代医家王冰指出 : 病在血络, 是谓奇病也 因此, 周围血管病的发病是以 邪 为主因, 邪客于脉中与血液相融, 使血流粘稠, 则可使血液循行不畅或迟缓, 甚则成瘀脉道阻塞, 血循离经, 导致缺血 清 唐容川的 血证论 提出 瘀血流注 四肢疼肿胀 宜化去瘀血 消利肿胀 的活血化瘀治疗法则, 为现代医家治疗周围血管病, 提供了重要的启迪 综合近代医者应用活血化瘀法治疗周围血管病之论述, 可概括为 (1) 周围血管病包括现代医学之 血栓闭塞性脉管炎 血栓性静脉炎 下肢深静脉血栓形成 下 9

22 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 肢静脉曲张 下肢动脉硬化性闭塞症 大动脉炎 雷诺氏综合征 以及 红斑性肢痛症 等病症 [35] (2) 临床症状主要表现有 :1 疼痛 : 肢体固定性胀痛或剧痛难忍为其特点 2 肤色异常 : 常可见肤色沉着 皮肤干燥 脱屑, 纤维性硬化, 或瘀斑 瘀点 肢端紫绀等 3 肢体肿胀 : 青筋肿胀, 或有发红痛性结节 或索状物 4 溃疡 坏疽 肢体坏疽继发感染, 可有不同程度的全身发热 5 舌 脉异常 : 舌质红绛 紫暗 青紫, 或有瘀点 瘀斑, 舌下静脉曲张 脉象多沉迟 弦 涩 [36] (3) 治疗上, 以活血化瘀为基本治则, 再根据辨证分型用药, 或与其他治疗方法配合应用 辨证分型可归纳为主要的以下几类 :1 益气化瘀法, 药用桃仁 红花 当归 川芎 赤芍 地龙 黄芪 党参 人参等 2 温通活血法, 药用党参 白术 干姜 甘草 附子 桃仁 红花等 3 活血利湿法, 药用茯苓 白术 泽泻 陈皮 当归 川芎 桃仁 红花等 4 养血活血法, 药用丹参 当归 乳香, 没药 鸡血藤 威灵仙 秦艽 地龙等 5 化瘀清热法, 药用银花 蒲公英 知母 桑枝 桃仁 红花 牛膝 地龙等 6 补肾活血法, 药用仙灵脾 巴戟天 肉苁蓉 破故纸 菟丝子 附子 丹参 当归 川芎等 7 活血破瘀法, 药用桃仁 三棱 莪术 乳香 没药 水蛭 全蝎等 [37,38] (3) 从 水湿 立论张仲景 伤寒论 金匮要略 对水肿病有着详尽的论述, 创立了发汗 利小便 逐水三大治法及相应的利水方剂, 一直为后世所广泛应用 近代医家也以张仲景治疗水气病的法则与用药, 应用于治疗下肢周围血管病, 主要可归纳为以下几个类型 :(1) 淡渗利水法 : 此法临床上应用于治疗血栓性静脉炎 深静脉血栓形成等病种, 突出的症状是下肢肿胀, 小便不利 代表方为五苓散, 常用药物有茯苓 猪苓 车前子 泽泻 木通等 (2) 健脾行水法 : 应用于各类周围血管病脾虚湿盛者 常用方有茯苓饮 苓桂术甘汤 理中汤等 茯苓饮应用于肢体浮肿, 倦怠乏力, 纳呆, 脘腹胀闷, 小便不利, 脉细之证 苓桂术甘汤用于水肿后期, 体肿面淡, 纳减, 小便不利, 舌淡苔白之证 理中汤应用于水肿后期脾胃衰弱, 而致体肿, 脘闷 腹胀 便溏 纳呆, 口淡, 脉细者 常用药物有黄芪, 白术, 茯苓, 党参, 山药等 (3) 化瘀利水法 : 应用于急性栓塞及静脉炎引起的下 10

23 第一部分 理论研究 肢肿胀, 多见于妇女, 特别是髂股静脉栓塞常见, 肿胀久不消退, 日久往往出现患肢肤色紫暗或瘀斑, 同时面色紫暗, 舌暗有瘀斑, 脉细涩等 代表方为当归芍药散, 药可选用红花 桃仁 当归 赤芍 丹参 丹皮 泽兰等 (4) 补肾利水法 : 若久病不愈, 正气耗伤, 则表现为面色无华, 恶寒怕冷, 肿胀时消时长, 肢冷, 腰酸, 舌淡苔白, 脉沉迟 代表方为真武汤, 常用药物有制附子 肉桂 党参 当归 黄芪等 [39,40] 近代中国周围血管病的研究始于 50 年代末, 应用中医中药治疗血栓闭塞性脉管炎疾病为开端, 至 70 年代初发展到中西医结合治疗 至 70 年代末, 发展到中西医结合治疗周围血管疾病 ( 主要是肢体动脉疾病和静脉疾病 ), 总结出周围血管疾病治疗法则和具有一定水平的辨证论治规律 周围血管病的研究兴起于 80 年代, 由于现代科学技术的飞速发展, 促进了中西医结合治疗周围血管疾病的深入研究 1983 年成立中国中西医结合学会, 设置了周围血管病专业委员会, 把周围血管病学定为一项专门学科进行研究 1986 年中华中医药学会脉管病专业委员会的成立和 1993 年 中医血管外科学 的出版, 初步建立了中医血管外科学的理论框架, 对推动中医血管外科学的专科化 规范化和现代化起了积极的作用, 对中医药治疗周围血管病的学术建设起到了推动作用 在临床实践的基础上, 积极开展周围血管疾病血瘀证 活血化瘀疗法及其作用原理的研究, 总结出周围血管疾病活血化瘀十法和治疗八法 特别是对下肢静脉疾病进行造影研究, 提出下肢静脉曲张的新观念 下肢静脉曲张综合征, 明确原发性下肢深静脉瓣膜功能不全疾病和下肢深静脉血栓形成的演变过程与分类 对血栓闭塞性脉管炎 闭塞性动脉硬化症等疾病的病因学 发病机理 病理 临床特点和治疗方法的研究取得新的进展 同时, 更新了某些治疗学观念, 在提高疗效 降低截肢率, 和促进肢体缺血性创口愈合等方面取得重要成果 临床辨证论治与手术治疗相结合, 已经取得可喜进展 在临床辨证论治的基础上, 研制应用多种传统剂型和新剂型药物 ( 如通塞脉片 活血通脉片 脉络宁注射液 脉炎消注射液等 ), 对防治周围血管疾病发挥了重要作用 90 年代, 开展周围血管疾病专病 专题研究, 出版多部中西医结合周围血管疾病学术专著, 是中西医结合治疗周围血管疾病开拓性研究和总结, 对其发展机理 治疗经验, 包括内服 外用等多种手段治疗研究, 周围血管专业得到了发展 [41] 11

24 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 2. 病因病机 2.1 病因 (1) 外感六淫邪毒, 人感受之则营气不从 寒邪侵袭人体, 寒主收引, 寒胜则痛, 寒邪侵袭人体而致局部气血凝滞, 血脉流行失常, 易患冻疮 脱疽等病 寒为阴邪, 致病一般多为阴证, 患部多表现为色紫青暗, 不红不热, 肿势散漫, 痛有定处, 得暖则减, 化脓迟缓, 常伴恶寒 四肢不温 小便清长等全身症状 湿为重浊之邪, 以长夏感受者多 湿性下趋, 故生于下半身的外科疾病, 多与湿邪有关 湿性粘滞, 着而难去, 为阴邪, 致病每多缠绵难愈, 或反复发作, 湿邪致病, 常与风 寒 暑 热兼夹为患, 外科疾病中以湿热 暑湿致病多见, 如臁疮 下肢丹毒 湿疮 囊痈 暑湿流注等, 湿邪致病特点有局部肿胀 起水疱 糜烂 渗液 瘙痒, 常伴纳差 胸闷腹胀 大便稀薄 四肢困倦 舌苔厚腻 脉濡或缓等全身症状 火邪属热, 热为火之轻, 火为热之重, 两者仅在程度上有差别, 火为阳邪, 其病一般多为阳证 致病特点 : 发病迅速, 来势猛急, 局部掀红灼热, 皮薄光泽, 疼痛剧烈, 容易化脓腐烂, 或有皮下瘀斑, 常伴口渴喜饮 小便短赤 大便于结等全身症状 暑为热邪, 行于盛夏, 发病多夹湿邪 由于外受暑热, 蕴蒸肌肤, 汗出过多, 或汗出不畅, 以致暑湿逗留, 易生痱瘩 ; 复经搔抓, 破伤染毒, 即可发生暑疖, 甚至导致暑湿流注 暑为阳邪, 具有热微则痒 热甚则痛 热胜肉腐等特征, 故其致病多为阳证, 患部掀红 肿胀 灼热 糜烂流脓, 或伴滋水, 或痒或痛, 其痛遇冷则减, 常伴口渴 胸闷 神疲乏力等全身症状 (2) 遭受外来伤害凡跌打损伤 沸水 火焰 冷冻等, 都可直接伤害人体, 引起局部气血凝滞 热胜肉腐等, 而发生瘀血流注 水火烫伤 冻伤等外伤性疾病 ; 或因损伤, 导致筋脉瘀阻, 气血运行失常, 而发生脱疽等 (3) 情志内伤情志是指人的内在精神活动, 包括喜 怒 忧 思 悲 恐 惊, 故又称七情 在 12

25 第一部分 理论研究 一般情况下, 属于生理活动的范围, 不会致病 ; 相反, 由于长期精神刺激或突然受到剧烈的精神创伤, 超过了人体生理活动所能调节的范围, 可使体内的气血 经络 脏腑功能失调, 而发生外科疾病 如郁怒伤肝, 肝气郁结, 郁久生火 ; 肝郁伤脾, 脾失健运, 痰湿内生, 以致气郁 火郁 痰湿阻于经络, 气血凝滞, 结聚成块, 形成瘰疬 ; 或流注肢体经络, 发为本病 (4) 饮食不节 素问 生气通天论 说 : 膏粱之变, 足生大丁 素问 生气通天论 说 : 因而饱食, 筋脉横解, 肠辩为痔 恣食膏粱厚味, 醇酒炙博或辛辣刺激之品, 可使脾胃功能失调, 脾失健运, 痰湿内生, 阻于经络, 气血凝滞, 湿热火毒内生 (5) 房室损伤主要是指早婚 房事过度与妇女生育过曳等因素, 导致肾精耗伤, 肾气亏损, 冲任失调 ; 或因小儿先天不足, 肾精不充, 均能引起身体衰弱, 易致外邪侵袭 肾主骨, 肾虚则骨骼空虚, 风寒痰邪乘隙入侵, 而生流痰 ; 肾阴不足, 虚火上炎, 灼津为痰, 痰火凝结, 而生瘰疬 肝肾不足, 寒湿外侵, 凝聚经络, 痹塞不通, 气血运行不畅可致脱疽 由房室损伤而致的外科疾病, 多为慢性疾患, 病变可深入骨与关节, 虚寒证象多见, 患部肿胀不著, 不红不热, 隐隐酸痛, 化脓迟缓 ; 或见阴亏火旺证象, 患部皮色暗红, 微热, 常伴头晕腰酸 神疲乏力等全身症状 [42] 2.2 病机本病发病机理主要是气血凝滞, 营气不从, 经络阻塞, 脏腑功能失调 人身气血相辅而行, 循环全身, 周流不息, 当人体感受六淫邪毒 特殊之毒, 承受外来伤害, 或情志内伤 饮食失节 房室损伤, 破坏了气血的正常运行, 局部气血凝滞, 或阻于肌肤, 或留于筋骨, 或致脏腑失和, 即可发为本病 经络分布于人体各部, 内源于脏腑, 外通于皮 肉 筋 骨等处, 具有运行气血 联络人体内外器官的作用, 当各种致病因素引起局部气血凝滞后, 则形成经络阻塞, 从而反应到人体的体表, 产生局部的红肿热痛和功能障碍 当病邪炽盛, 通过经络的传导, 由外传里, 内侵脏腑 ; 或脏腑内在的病变, 13

26 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 由里出表 瘀血阻于脉络是本病的基本病机 有学者认为该病在瘀血的基础上, 仍有湿热蕴结, 络脉瘀滞而致脉络不通 初期病人以热壅脉络而致血瘀, 后期瘀则成为主要矛盾, 但仍兼有湿热之证 奚氏本着因虚致邪, 因邪致瘀的观点, 认为正虚是本病之根源, 因虚而致风热寒湿等邪侵入脉络, 郁滞化热, 血热壅盛, 煎熬血液而形成血瘀, 所以血热壅滞, 络损瘀阻是发生本病的关键所在 朱之升等根据 内经 气为血之帅, 血为气之母 之说, 认为本病的病机当责之于气虚血瘀, 多因损伤后体虚而气血失和, 瘀血阻滞, 脉络痹阻 杜氏以湿热瘀血虽为本病形成之关键, 然亦不可忽视营卫不和, 气血亏虚之重要发病因素 若营卫失调, 营不循脉, 卫不御外, 邪乘虚而袭, 以致虚处留邪, 瘀阻脉道而为病 故本病多以正虚邪实, 虚实兼挟为特点 [43] 经络分布于人体内外, 沟通上下, 联络脏腑, 是气血运行于全身的通道 人体血气之为用, 均有赖于经络输布, 使血气流通畅行于全身, 人体的五脏六腑 五官九窍 四肢百骸得到血气之濡养, 才能发挥整体功能, 维护机体正常活动 病邪犯于人体, 致脏腑功能失调, 邪气通过经脉流溢于络脉, 气血瘀滞, 经络不通 ; 或因劳损 外伤 虫咬等因素致经络闭阻, 血脉不畅 气血沿经脉的分布而行, 不能有所停滞, 停滞则为瘀血滞气而化生病变 脉络瘀滞, 血管狭窄或闭塞, 血行不畅, 水液随之停积于血管之内, 渐而出现瘀血 水液停积等临床表现, 常兼见肢体疼痛, 麻木, 活动障碍, 青筋肿胀, 皮肤色泽变化, 局部出现结节瘀斑, 甚或坏疽 溃疡和继发感染 其特点是起病较缓, 病程缠绵, 症状顽固, 甚至致残 3. 辨治及方法 3.1 内科辨证论治中医治疗周围血管病的历史悠久, 有丰富的经验可资借鉴, 用药比较安全, 疗效稳定 ; 根据周围血管病的病因 病机, 辨证确立相应的治疗原则, 能全面调整人体的脏腑机能, 促进气血调和, 阴阳平衡, 增强体质, 疗效确切 周围血管病从上世纪五十年代起应用四妙勇安汤治疗血栓闭塞性脉管炎取得良效, 大大降低了截肢率, 引起世人关注 14

27 第一部分 理论研究 以后, 各地纷纷成立了中医治疗周围血管疾病的专门科室, 逐渐向专科化迈进, 中医治 疗周围血管病的地位得到了确立, 中医周围血管病专业得到发展 1990 年, 确立了动脉 硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 深静脉血栓形成三种疾病的诊断及疗效标准, 使周 围血管病的中医治疗逐渐走向了规范化 近年来的研究, 通过辨病与辨证相结合, 针对不同病因的血管病来寻求相应的驱邪 的主药和组方, 使临床周围血管病的治疗效果有了新的提高, 总结如下 : 下肢深静脉血栓形成 : 下肢深静脉血栓形成属于中医学的 脉痹 肿胀 瘀血流注 等范围 上 世纪 60 年代初期已有下肢深静脉血栓形成的报道 中医分型根据 1990 年出版的 中西 医结合治疗周围血管病, 对下肢静脉血栓形成作了详细论述与总结 血栓形成以血瘀 治疗为目的, 活血化瘀 通行经络, 贯穿整个治疗过程中, 分型如下 :1 湿热下注型 : 主证, 肢体广泛性肿痛 肢体胀痛或剧痛 肢体浅静脉怒张 皮下微血管扩张, 伴有发 热 ; 舌苔薄黄或黄腻, 舌质暗红或红绛, 脉弦数或滑数 治以清热利湿 活血化瘀 通 络止痛 ; 方宜内服四妙勇安汤加减 可根据症状口服中成药, 如四虫片 大黄蜇虫丸等 2 血瘀湿重型 : 主证, 双下肢广泛性肿胀 ; 肢体疼痛伴沉重感 ; 局部浅静脉怒张或皮肤 微血管扩张 ; 不甚发热 ; 舌苔白腻, 舌质红绛并见瘀斑或瘀点 治以活血化瘀 利湿消 肿 止痛通络 ; 方宜内服活血通脉饮兼服四虫片 活血通脉片 大黄蜇虫丸等 3 痰瘀 互结型 : 主证, 肢体肿胀, 疼痛轻 ; 肢体静脉曲张 ; 股静脉硬化状, 胀痛, 刺痛 ; 双下 肢局部皮肤呈色素沉着状棕褐色或青紫色, 皮下可触及纤维硬化块, 坚硬 ; 舌苔薄白, 舌质红或黯 治以活血通脉 软坚散结, 方宜血府逐瘀汤加减, 兼服四虫片 舒脉康胶 囊 活血通脉片等 4 脾肾阳虚型 : 主证, 面色恍白, 体弱倦怠乏力 ; 肢体肿胀, 晨轻 夜重 ; 肢体微寒, 疼痛酸楚, 胃纳差, 不思饮食, 不欲饮 ; 舌苔薄白, 舌质淡或胖大, 边布齿痕 治以温胃健脾 补气活血通络法, 方宜温阳健脾汤合益肾活血汤加减 [44] [45] 尚德俊以中医辨证论治分为 :1 湿热下注型 : 清热利湿 活血化瘀, 内服四妙勇 安汤加味 2 血瘀湿重型 : 活血化瘀 利湿通络, 内服丹参活血汤 活血通脉饮 3 脾 肾阳虚型 温肾健脾 利湿通络, 内服温阳健脾汤 奚九一采用清法治疗糖尿病足筋疽 15

28 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 187 例, 总有效率 93% [ 46] 唐祖宜等以中医辨证论治和内服大黄蜇虫丸 犀黄丸治疗 44 例, 治愈率 43.2%, 显效率 36.4% 顾亚夫等应用脉络宁静脉滴注治疗 73 例, 治愈率 65.8% 还有报道应用活血通脉汤 复方木瓜汤 解毒活血汤 抵当汤加味等治疗 叶光华以通里攻下法 ( 大黄 芒硝 丹参 黄柏 牛膝等 ) 治疗取得疗效 治疗下肢静脉血栓形成后其他方剂介绍如下 : 清营解瘀汤, 药用 : 益母草 60~100 g, 地丁 生甘草各 30g, 赤芍 紫草 丹皮各 15g, 湿热偏重加生大黄 5~10g, 黄芩 黄柏各 15g 活血通脉汤, 药用 : 丹参 鸡血藤 生黄芪各 25g, 赤芍 天葵子 花粉 地丁各 10g, 蒲公英 20g, 乳香 没药各 12g 抵挡汤加味, 药用 : 金银花 冬瓜子各 30g, 当归 赤芍 泽泻各 9g, 水蛭 蜇虫 桃仁各 6g, 大黄 木通各 3g, 用于妇女产后下肢深静脉血栓形成 清络饮, 药用 : 益母草 丹皮 紫草 红花 石斛 没药 薏苡仁 黄柏 水蛭 牛膝各 15g 活血利湿汤, 药用 : 丹参 赤芍 猪苓各 30 g, 赤小豆 车前子 萆解 蜇虫各 20g, 水蛭 桃仁 红花各 15g, 扁蓄 30g, 三棱 莪术各 10g 清营消瘀汤, 药用 : 金银花 赤芍各 60g, 当归 红花 丹皮各 30g, 生大黄 甘草各 15g, 芒硝 ( 冲 )10g, 用于急性下肢静脉血栓形成 消炎通脉汤, 药用 : 蒲公英 夏枯草 三棱 桃仁 郁金 藿香各 15g, 金银花 水蛭 黄芪 当归 莪术 红花 泽泻 车前子 丁香各 12g 消瘀汤, 药用 : 金银花 连翘 车前子 柴胡 水蛭 乌蛇 地龙 当归 川芎 桃仁 红花各 10g, 炙黄芪 40g, 穿山甲 牛膝 丹参 甘草各 20g 当归活血汤, 药用 : 当归 丹参 红花各 30g, 赤芍 50g, 牛膝 地龙各 20g, 穿山甲 15g, 王不留行 40g 黄柏苍术汤, 药用 : 金银花 50g, 蒲公英 25g, 黄柏 苍术 地龙各 20g, 川芎 15g, 红花 车前子 甘草各 10g [9] 血栓闭塞性脉管炎从 50 年代开始, 开始了中医中药治疗血栓闭塞性脉管炎, 以病串证, 同病异治, 总结中医辨证论治经验 1954 年河北省沧州专区人民医院首先报道应用四妙勇安汤治疗血栓闭塞性脉管炎取得显著效果, 嗣后于 1956 年又报道应用四妙勇安汤和犀黄丸治愈 34 例动脉闭塞性坏疽的经验 自 1960 年以来, 应用中医药治疗血栓闭塞性脉管炎陆续增多, 同时对中医辨证论治进行深入研究 80 年代, 在大量临床治疗的基础上, 以中医辨证论 16

29 第一部分 理论研究 治为依据, 开始研究具有针对性的药物和方剂, 同时深入开展基础理论研究, 取得了可 喜成果 中国医学科学院血液学研究所应用通脉灵 (1980 年 ) 江东省中医研究所应用通 塞脉片 (1982 年 ) 和脉络宁 (1985 年 ) 吉林省中医药研究院应用瑞香素 (1934 年 ) 治疗血栓 闭塞性脉管炎等疾病均获得科研成果鉴定 近年的临床治多以活血化瘀法为主要治疗, 取得较好疗效 王亚奎 王宇 李佩源 [47] 等将血栓闭塞性脉管炎分为五型 :1 寒凝脉络证 : 治以温阳散寒, 活血通络, 方药用 阳和汤合独活寄生汤加减 2 血脉瘀阻证 : 治以活血化瘀, 通络止痛 方药用桃红四物 汤加炮山甲 地龙 乳香 没药等 3 热瘀脉络证 : 治以清热利湿, 活血化瘀 方药用 四妙勇安汤加连翘 黄柏 丹参 川芍 赤芍 牛膝等 4 热毒壅滞脉络证 : 治以清热 解毒, 通脉止痛 方药选四妙勇安汤合黄连解毒汤 活血通脉汤加减 5 气血两虚证 : 治以补养气血 通脉活血, 方选人参养荣汤加减 [48] 陈磊 粱修美等治以活血化瘀, 温阳通脉 处方 : 肉桂 炮甲 玄胡索各 6g, 川 牛膝 毛冬青各 30g, 全当归 50g, 大蜈蚣二条 生甘草 红花各 18g, 关防风 桃仁 [49] 泥 12g 李秀华 赵坤珠治以活血化瘀, 益气温阳 方药 : 丹参 黄芪各 30g, 桂枝 土元各 15g, 花粉 云苓 川牛膝 当归各 12g, 制乳香 没药各 10g, 鸡血藤 30g, 水蛭 10g, 炮山甲 5g( 捣末 ) 足趾仍麻木 加希莶草 威灵仙各 30g 红斑性肢痛症 [48] 陈磊 粱修美自拟化疲生新汤 处方 : 全当归 24g, 紫丹参 40g, 玄胡索 桃仁各 12g, 桂枝尖 制附片各 6g, 忍冬藤 60g, 蒲公英 紫花地丁各 30g, 生甘草 生白芍 红花各 20g, 制香附 log 每日 1 剂, 水煎分 3 次服 忌食牛肉 烟 酒等辛辣发物 李 [49] 秀华 赵坤珠辨证为热毒蕴积筋脉 血流壅滞 治以活血化瘀 清热消肿 止痛 方 药二花 连翘 玄参 野菊花各 10g, 制乳香 没药各 3g, 公英 地丁各 20g, 炮山 甲 4g 血栓性浅静脉炎 [50] 淳于文敏将当归 15g 桃仁 10g 红花 10g 柴胡 10g 枳壳 10g 赤芍 10g 川 芎 10g 牛膝 15g 萆葪 15g 薏苡仁 15g 黄柏 10g 茯苓 12g 丹参 15g 车前子 1 17

30 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 5g 白花蛇舌草 15g 水煎服, 每日 1 剂, 分 2 次温服 结果总有效率 97.5% 李秀华 赵坤 珠治疗下肢血栓性浅静脉炎, 治以 : 散瘀通络 行气利水 清热解毒 处方 : 当归 赤 芍 川牛膝 泽兰 虎杖 川芎 泽泻各 15g, 汉防己 冬瓜皮 公英 丹参各 30g, 桂枝 桃仁 红花各 10g, 水蛭 地龙各 10g 服用 6 付, 左下肢水肿明显减轻后, 去 桂枝 加炮山甲 10g( 研末先煎 ) 路路通 10g 茵陈 30g, 症减轻后原方加黄柏 苍术 [51] 张春冬等用黄芪 柴胡 牛蒡子 炮姜 黄柏 炙甘草 莪术 升麻 如病变部位在 上肢加桂枝 片姜黄 ; 在下肢加川牛膝 独活 在胸腹壁者加葛根 地龙 每日 1 剂, 水煎取汁 600ml, 分 3 次服,10 天为 1 疗程, 总有效率 94% 结节性血管炎 李秀华 赵坤珠辨证为湿热毒邪, 入侵筋脉, 血瘀脉痹 治疗以清热解毒 活瘀通 脉 处方 : 四妙勇安汤加味, 药用金银花 90g 当归 60g 连翘 赤芍 生地 玄参各 30g 生苡仁 20g 黄芩 9g 甘草 9g 水煎服, 日 2 次, 肿胀 疼痛 灼热减轻, 加 川牛膝 忍冬藤各 30g 公英 地丁各 15g [52] 奚九一提出并发展了 因邪致瘀 的发病观点, 创始了以病因为主的 因邪致 瘀 学派, 从各种血瘀的现代病因 病理上分因辨治 奚老特别强调 驱邪务早 务快 务尽 驱邪越早, 人体正气受到的损害越轻, 也越有利于病邪驱除和病后的恢复 如 血栓闭塞性脉管炎, 治宜清热解毒利湿, 药用垂盆草 茵陈 田鸡黄 甘草等, 方选清 脉 791 冲剂 8-11 冲剂等 ; 动脉硬化闭塞症治宜软坚化痰清脉, 药用海藻 昆布 稀签 草 泽泻 五灵脂 蒲黄等, 方选软坚清脉饮等 ; 血栓性深静脉炎, 治宜清营化瘀通络, 药用水牛角 紫草 益母草 甘草 丹皮等, 方选清营化瘀冲剂等 ; 一些结缔组织疾病 血管炎, 治宜清风 通脉 清热解毒, 药用青风藤 仙鹤草 白英 白花蛇舌草 蛇莓 等, 方选白鹤冲剂 清风通脉冲剂等 ; 糖尿病足急性发作期伴溃疡, 治宜清热解毒除湿, 药用黄连 黄芩 大黄 茵陈 茇契等, 方选陈兰花冲剂 三黄消炎冲剂等 [53] 3.2 专方专药 [54] 姜子恩等以葛根素和黄芪注射液治疗下肢深静脉血栓形成 动脉硬化闭塞症和糖 18

31 第一部分 理论研究 [55] 尿病肢体血管病变等周围血管病 蒋希林治以益气化瘀法为主, 用自拟脉炎宁汤 ( 黄 芪 丹参各 30g, 鸡血藤 当归各 20g, 赤白芍 40g, 党参 桂枝 淫羊藿 乌梢蛇 炮 山甲 水蛭 地龙各 15g, 生山楂 90g, 三七 10g. 治疗动脉硬化闭塞症 血栓闭塞性脉 [56] 管炎 血栓性深部静脉炎等周围血管病 马栓全等采用益气养血活血 化瘀通络祛浊 之法, 以脉管炎片 ( 生黄芪 党参 当归 赤芍 丹参 玄参 忍冬藤 川芎 地龙 生草等 ) 根据辨证论治配以相应的处方, 以及热敷等方法, 治疗血栓闭塞性脉管炎 血栓性浅静脉炎 血栓性深静脉炎 动脉硬化闭塞症及糖尿病动脉硬化闭塞症等周围血 管病 3.3 外治法 熏洗法 : 熏洗法是用内服汤剂的药渣煎汤熏洗患肢, 或根据辨证施治的原则另组方剂应用 [57] 张学颖以熏洗法治疗周围血管病属血瘀证疾病 简便实用的方法是用内服汤剂的 药渣煎汤熏洗患肢, 每日 1~2 次, 每次 30 分钟 或根据辨证施治的原则另组方剂应用 1 血栓闭塞性脉管炎 闭塞性动脉硬化症 雷诺氏病 大动脉炎等的肢体缺血, 瘀血, 疼痛, 潮红或紫绀 ; 下肢静脉曲张 下肢深静脉血栓形成的肢体肿胀, 疼痛, 皮肤色素 沉着等瘀血阻滞严重者, 宜活血通络法 用活血通络散 ( 丹参 30g, 当归 红花 白鲜皮 透骨草 白芷各 15g, 乳香 没药各 10g, 川牛膝 延胡索各 12g, 土茯苓 20g 共 研为粗末 ), 纱布包, 水煎熏洗并浸渍患肢 2 慢性肢体动脉闭塞性疾病, 如血栓闭塞性 脉管炎 闭塞性动脉硬化症 雷诺氏病等, 主要表现为寒凝血瘀证, 患肢发凉怕冷, 遇 寒冷加重或诱发者, 宜温经活血法, 用温经活血散 ( 当归 透骨草各 20g, 川椒 红花 苏木 桂枝各 15g, 刘寄奴 川牛膝 生草乌各 10g, 延胡索 12g), 水煎外洗浸渍患 肢 3 慢性肢体动脉闭塞性疾病和血栓性浅静脉炎 下肢深静脉血栓形成等, 血瘀日久 化热, 热毒壅盛, 局部红肿热痛, 表现为阳证 热证者, 宜解毒消肿法 用解毒洗药 ( 金 银花 蒲公英各 30g, 连翘 黄柏 苦参 赤芍 丹皮各 15g, 蜇虫 芙蓉叶 甘草各 10g), 用法同活血通络散 或用硝矾洗药 ( 朴硝 12g, 硼砂 明矾各 10g, 开水溶化 ) 19

32 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 熏洗患肢 4 下肢静脉曲张和下肢深静脉血栓形成, 静脉回流受阻, 瘀滞日久, 出现小 腿皮肤营养障碍 干燥 脱屑 瘙痒 色素沉着, 甚或糜烂 渗液, 发生瘀滞性湿疹样 皮炎或继发感染者, 宜燥湿止痒法 用燥湿解毒洗药 ( 白藓皮 马齿苋 苦参各 30g, 苍 术 黄柏各 15g, 当归 20g, 红花 丹皮各 12g), 水煎熏洗患肢 [58] 奚九一外治法应用如下 :1 清热燥湿法 : 以清热燥湿法治疗周围血管病中最常见 的是静脉曲张综合征, 下肢皮肤可见丘疹 水泡 糜烂 大量渗液, 时久可形成溃疡, 经久不愈 方选一边黄汤 ( 一枝黄花 半边莲 黄精 苦参等煎汤 ) 清洗患肢 2 清热凉 血法 : 以清热凉血法治疗血栓闭塞性脉管炎, 动脉硬化闭塞症等肢端坏疽者及大多数结 缔组织病, 如系统性红斑狼疮, 混合性结缔组织病, 硬皮病, 类风湿性关节炎的肢端坏 死, 药用泼尼松, 消炎痛, 季得胜蛇药, 云南白药等研细末, 以高浓度白酒调涂患肢 3 清热化瘀法 : 静脉曲张炎变综合征, 患肢上可见溃疡 色素沉着 鳞屑 痂皮 渗液 等多种征象, 以清湿热化瘀之海桐皮汤 ( 海桐皮 豨莶草 威灵仙 皂荚等 ) 浸洗 若 湿疹样皮损表现明显, 可加苦参 茵陈以清热燥湿 4 凉血泻瘀法 : 急性深部静脉血栓 形成, 出现下肢持续性灼热 肿胀 疼痛, 浅静脉扩张, 不可行走 除内服清营化瘀冲 剂, 可外敷将军散 ( 大黄粉 元明粉等, 加适量面粉及米醋, 调成厚糊状 ) 调敷患肢, 每日 1-2 次 5 温经通阳法 : 周围血管病中雷诺氏征 血栓闭塞性脉管炎 肢端紫绀症 等, 病人常有肢体发凉, 怕冷等征象 运用温经散寒药外治, 可达到缓解局部血管痉挛, 改善肢体血液循环作用 药选川乌 草乌 肉桂 干姜 桂枝等煎汤温洗患肢 6 祛腐 生肌法 : 郁血性溃疡 糖尿病足感染 血栓闭塞性脉管炎等出现溃疡伤口, 或盘根错节 如棉絮样苔状腐烂组织, 用祛腐生肌的药膏或药粉外敷, 可达到腐去新生的目的, 药有 疮疡膏 捞底膏 虎掌 2 号等 7 软坚平胬法 : 皮肤出现苔藓样增生或疤痕增生, 可予 收敛 平胬之平胬汤外洗, 用五倍子 蜈蚣 乌梅加适量米醋浸泡一昼夜, 煎汁外涂患 处 8 通络利湿法 : 下肢静脉曲张 下肢静脉炎患者中常伴有下肢淋巴肿, 出现肢体实 性肿胀, 皮肤粗厚呈橘皮样, 予以通络利湿法治疗, 药选商陆 威灵仙 河白草等, 煎 汤温洗患肢 本法同样适用于冻疮患者 局部换药法 20

33 第一部分 理论研究 局部换药法包括 : 蚕食法 提脓拔毒法 生肌长皮法 湿敷法 局部换药法对提高 [57] 疗效, 缩短疗程和保存肢体起了辅助作用 张学颖对坏死期创面的处理, 常采用以下 几法 1 蚕食法 : 即换药时将坏死组织分期分批进行清除 具体方法是 : 远端坏死组织 先清除, 近端的后清除 ; 疏松的坏死组织先清除, 牢固的后清除 ; 软组织先清除, 死骨 后清除 ; 炎症完全消退或控制, 坏死组织与健康组织分界明显形成后再做彻底清除, 但 应注意局部的血液供应状况 2 提脓拔毒法 : 适用于炎性创面, 脓水淋漓不尽, 继发感 染形成的湿性坏疽腐肉不脱者 湿性坏死腐烂严重, 脓水多者, 用五五丹 ( 熟石膏 红升 丹各 15g, 共研极细末 ) 外撒于创面 ; 腐烂组织已脱, 脓未净者, 用九一丹 ( 医宗金鉴 方 : 煅石膏 27g 升丹 3g) 研细末外撒于创面 3 生肌长皮法 : 用于脓水已尽, 新肉不 生上皮不长者 换药前用艾条熏灸创口周围 20 分钟 ; 艾条灸三阴交 足三里, 每日 1 次, 每次 20 分钟 ; 创面用生肌玉红膏 ( 外科正宗 方 ) 纱布换药, 每日或隔日 1 次 续用植 皮术 : 经过蚕食法和提脓拔毒法处理后, 出现新鲜肉芽而创面较大或上皮生长缓慢者, 采用点状或邮票状植皮方法以加速创面愈合 4 对于下肢静脉瘀血性溃疡, 局部处理常 采用以下方法 : 溃疡面分泌物行常规细菌培养和药敏试验, 根据药敏情况选用相应抗生 素溶液湿敷换药每日 1 次 ; 红外线照射溃疡及周围, 每日 1 次每次 30 分钟 ; 溃疡渗液较 多者, 用二皮散 ( 松木皮 败鼓皮各等份, 焙, 研细末 ) 外敷, 溃疡有脓性分泌物者, 用 芙蓉膏 ( 芙蓉叶 泽兰叶各 60g, 黄芩 黄连 黄柏 大黄各 30g 共研细末用凡士林 调和成膏 ) 外敷, 每日换药 1 次 ; 溃疡肉芽新鲜红活者, 用生肌玉红膏换药 3.4 其他疗法 [59] 王兆海以刺络拔罐配合中药治疗 14 例闭塞性周围血管疾病, 刺络拔罐每隔 2 天重 复 1 次, 约 1 个月以后, 间隔时间逐步延长, 最长时间达 7~8 天 中药以自拟通脉祛瘀 汤, 药用桃仁 红花 赤芍 川芎 当归 生地 川牛膝 虎杖 苦参 木瓜 生甘草 各 10g 每日 1 剂, 每次煎服 200ml, 日服 2 次, 晚间睡前将药渣煎水熏洗 治疗 3 个月 统计疗效 治疗结果 14 例中, 痊愈 7 例, 占 50%; 显效 5 例, 占 35.7%; 无效 2 例, 占 14.3%; 总有效率 85.7% 21

34 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 综上所述, 大多数学者认为, 瘀血阻于脉络是本病的基本病机, 辨证治疗周围血管病多以瘀血内阻为主要病机, 兼以寒凝 湿热 热毒 湿阻 气血两虚, 或脾肾阳虚 治疗上也以温阳通脉 益气化瘀 清热活血 利湿通络等为主要治疗原则 三 临床研究依据 新加坡气候炎热 潮湿, 人们喜冷貪涼, 易为寒湿所伤, 寒湿外袭肌表, 內傳肺脾二脏 ; 兼之嗜食膏梁厚味 寒涼生冷, 久伤脾肾 肺 脾 肾三脏功能失調, 三焦气化失司, 水液失于輸布, 痰湿乃生, 流注脉络, 血行淤滞, 水湿与瘀血容易互结于脉络之中 或水湿久羁, 耗伤脾肾之阳, 脾肾阳虚, 脏腑功能下降, 血液推行无力, 出现下肢血液循行障碍 下肢周围血管病初期, 以瘀血为主, 肿胀尚未明显形成, 单以针灸 推拿或服用中药等方式治疗, 可有一定疗效 若是迁延不愈 病变加重, 症状表现多样而复杂, 缠绵难愈, 则非单一针推或药物治疗可以取得满意的效果 由于瘀血留滞局部脉中, 妨碍新血生化, 针刺放血加以拔罐, 迫恶血外出, 疼痛部位内压减轻, 疼痛快速获得缓解, 同时进一步加速血脉祛瘀生新的功能, 使组织的瘀阻 缺血状态得以改善, 症状消失, 病变得到控制 针刺放血疗法的机理, 就在于一个 通 字, 吕氏春秋 达郁篇 说 : 凡人三百六十节 九窍 五脏 六腑 肌肤欲其比也, 血脉欲其通也, 筋骨欲其固也, 心志欲其和, 精气欲其行也, 若此则病无所居而恶无由生矣, 点出了血管阻塞病的治疗原则 1. 当归芍药散选用依据根据我们对周围血管病中的下肢血管疾病的病机认识, 结合个人临床经验, 认识到中药配合针刺放血, 在改善症状与缓解疼痛, 确有其显着与稳定的疗效, 能起到标本兼治的作用, 因此我们提出活血化瘀 行气开郁 健脾利水为主要治法, 采用经方当归芍药散加减为主要内服方药 1.1 当归芍药散组方特点当归芍药散源出于 金匮要略 妇人妊娠病脉症并治第二十篇 用以治疗 妇人妊娠, 腹亏痛, 当归芍药散主之, 全方由当归 芍药 茯苓 白术 泽泻 川芎 6 味 22

35 第一部分 理论研究 药组成, 用量为当归三两 芍药一斤 茯苓四两 白术四两 泽泻半斤 川芎半斤 白芍具有养血敛阴, 柔肝止痛, 平肝阳的作用 以芍药益阴和营, 甘草补中缓急, 二药合用, 能柔肝舒筋, 缓急止痛, 敛津液, 养阴血, 主治腿脚挛急或腹痛 本方具有调和肝脾 健脾利水 行血固本 开郁行气 逐瘀消结之功 白芍 : 为毛茛科植物芍药 ( 栽培种 ) 的根, 本经 言其味苦 平, 入肝 脾经 别录 言 通顺血脉, 缓中, 散恶血, 逐贼血, 去水气, 利膀胱 大小肠, 消痈肿,( 治 ) 时行寒热, 中恶腹痛, 腰痛 本草 言 白芍益脾, 能于水中泻木, 专入脾经血分, 能泻肝家火邪主收而补, 制肝补脾 以其正补脾经, 故能缓中土, 脾虚则水泛滥, 脾实则水气自去, 故去水气, 土坚则水清, 故利膀胱大小肠 本草正义 言仲景以白芍治腹痛, 一以益脾阴而摄纳耗散之气, 一以益肝阴和刚木桀骜之威 当归 : 为伞形科植物当归干燥的根 本经 言其味甘 温, 入心 肝 脾经 当归补血调经, 活血止痛 本草再新 言 治浑身肿胀, 血脉不和, 阴分不足, 安生胎, 堕死胎 王好古认为其主痿躄嗜卧, 足下热而痛 中医药理学 云当归有收缩子宫, 增加肝的氧耗量, 提高全身代谢, 保护肝脏抗菌, 兴奋肠管 膀胱平滑肌作用 茯苓 : 为多孔菌科植物茯苓的干燥菌核 本经 言其味甘 平, 入心 脾 肺经 有利水渗湿, 健脾和中的功效, 具有利尿作用 用药心法 : 茯苓, 淡能利窍, 甘以助阳, 除湿之圣药也 味甘平补阳, 益脾逐水, 生津导气 伤寒明理论 言茯苓 渗水缓脾, 本草衍义 言 茯苓行水之功多 益心脾不伐也 汤液本草 言茯苓 伐肾邪, 利小便而不走气, 本草纲目 言茯苓 气味淡而渗, 其性上行, 生津液, 开腠理, 滋水源而下降, 利小便淡渗水药, 俱皆上行而后下降, 非直下行也, 以升水降火 本草疏证 言 夫气以润而行, 水以气而运, 水停则气阻 气阻则水瘀 茯苓能纯以气为用, 故其治咸水为事, 随气之阻而下宣水, 寻水而下随之, 凡此皆以起阴而从阳, 布阳而化阴 白术 : 为菊科植物白术的根茎 本经 言其味苦 温, 入脾 胃经, 白术能补脾燥湿, 利水 别录 言 其水渗, 逐皮间风水结肿, 利腰脐间血 ; 珍珠囊 言其除湿益气, 补中补阳, 消痰逐水 ; 药性论 言其治 水肿胀满, 李杲言其 利诸经 23

36 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 湿而理脾胃, 本草汇言 云 白术乃扶植脾胃, 散湿除痹之要药也 脾运不健, 术 能补之, 胃虚不纳术能助之, 能统血而收阴, 回阳而敛汗, 运气利血 中 医药理学 言白术有利尿 增加水排泄 降低血糖 抗血凝作用 川芎 : 为伞形科植物川芎的根茎 本经 言其味辛, 温, 入肝 胆经 川芎具有 活血行气, 祛风止痛之功效 药性论 云其 治腰脚软弱, 半身不遂, 本草汇言 言 其入血分, 又能去一切风, 调一切气, 同归芍主血脉而贯通营阴 本草正义 云 芎归俱属血药, 而芎之散动尤甚于归, 故能散风寒, 治头痛 破瘀蓄 通血脉 解 结气 逐疼痛 排脓消肿 逐血通经 泽泻 : 为泽泻科植物泽泻的块茎 本经 言其味甘 寒, 入肾 膀胱经 泽泻有 利水渗湿, 泄热之功 泽泻利水而不伤阴 外科正宗 用其配伍木瓜 苍术 猪苓, 木通 萆薢等, 治疗寒湿脚气 本方具祛痰湿化瘀浊, 益气和血之功 故突破原方治疗妇人病之囿, 用之下肢周围 血管病, 吻合其瘀 虚的病机 充分体现了谨守病机, 异病同治和方证一体的原则 概 括当归芍药散的功用有几方面 :(1) 通畅血脉 : 宋 三因方 太平惠民和剂局方 及 普济方 均认为, 本方 常服通畅血脉, 不生痈疡 近人黄树曾于 金匮要略释 义 中亦说 : 尤妙在作散以酒和, 能通气血, 调营卫, 散郁滞, 故腹中诸疾痛可除也 而龙野一雄氏则结合现代医学知识指出, 本方证的药理实质在于瘀血 贫血所致的微循 环障碍 (2) 养血疏肝 健脾利湿 : 金匮玉涵经二注 认为本方证的病机为脾土为木 邪所克, 谷气不举, 浊气下流, 以塞搏阴血而痛 而其方功用则是泻肝补血, 健脾利 湿 南京中医学院的 金匮要略学习参考资料, 成都中医学院主编的 金匮要略选读 等亦均认为本方作用在于养血疏肝, 健脾利湿 (3) 和血利水 : 直宽氏认为, 血气不 利阻雍, 木亦易潴 ( 金匮要略疏义 ) 本方的功用是 和血泄水, 水湿去而血分调 ( 金 匮发微 ) 从血水的辨证关系指出了本方的配伍目的所在 (4) 改善体质 : 龙野一雄 在 中医临证处方入门 一书中曾指出 : 此方在某种意义上可以说是一种体质改善药, 因此, 可以预防疾病 矢数道明博士亦认为, 长期服用 ( 本方 ) 可改善体质 [60] 吴氏等以本方加味治疗乳腺癌术后同侧上肢肿胀 38 例, 结果上肢肿胀消退或减轻, 24

37 第一部分 理论研究 [61] 总有效率为 86.8% 孙氏治疗 5 例慢性下肢静脉炎, 见局部肿胀, 色紫暗, 用此方治疗 [62] 50 余例, 肿消痛止, 皮肤颜色转为正常 冀宏用当归芍药散治疗血管性痴呆 37 例, 病 机为脏气亏虚, 由气及血, 因虚致瘀, 痰瘀互结, 阻滞脑络, 机窍失灵, 神机失用, 认 为当归芍药散能疏通络脉, 透达络邪, 具有活血化瘀通络 利湿化痰的作用, 可化痰湿 消瘀血, 从而使气血正常运行于全身 1.2 当归芍药散现代药理学认识 现代药理研究表明, 当归能显著降低血清胆固醇水平, 抑制脂质沉积于血管壁, 从 而保护内膜不受损伤, 抗血小板聚集, 阻止附壁血栓的形成 [63] ; 川芎提取物川芎嗪具有 降低血清 TC 血浆 ET-1, 调节血脂代谢, 也起到改善和保护血管内皮细胞功能, 有类似 异搏定的松弛血管平滑肌的作用, 降低血小板表面活性, 抑制血栓素形成, 抑制血小板 聚集, 抑制血栓形成 [64] ; 赤芍可抑制血小板聚集, 抑制过氧化物产生, 改善脂蛋白组分 比值, 调节血栓素 - 前列环素平衡 [65] ; 芍药主要含芍药苷 牡丹酚及苯甲酸等成分, 具有 镇静 抗惊 解痉镇痛 抗溃疡 增强吞噬活性等中枢抑制作用, 白芍总甙能降低红细 胞刚性, 降低血小板聚集和红细胞压积抑制脂质过氧化物的产生 [66,67] ; 高浓度的白芍总甙 主要通过促进巨噬细胞产生 NO 而发挥负调节作用, 且高浓度的白芍总甙对 LPS 刺激巨噬细 胞分泌 IL-1 与 TNF-a 以及 B 细胞增殖反应的负调节作用, 均与其促进巨噬细胞产生大量 PGE 2 有关 [68] 另有实验表明, 芍药对疼痛的抑制率为 35%, 可使痛阈值上升, 此与其能促 进内源性阿片物质释放有关, 不但减轻疼痛, 而且降低对疼痛的敏感性 ; 泽泻所含泽泻 醇具有抗血小板聚集和血栓形成及促进纤溶酶活性的作用有报道表明当归芍药散在血液 流变学方面具有降低血液黏度 改善微循环等多方面功效 [69] 日本学者研究认为本方可使妊娠大鼠血液粘度明显降低, 增加循环流量 给予几组 患者服用后, 检测全血粘度切变率 血浆粘度高切变率和血浆通过时间均有明显改善, 眼球结膜小, 静脉口径增大, 血流速度和血流量增加 健康人组服用本方 1 周后, 血浆 粘度和全血粘度降低, 血中血小板丙二醛的产生明显降低, 提示对血液流动性和血小板 内环氧酶系产生作用 [70-72] 痛经患者服用本方后, 异常的血液流变指标 血浆及经血前列 腺素 F2(PGF2) 多项指标都有明显的改善 上述实验结果表明本方的活血化瘀作用能降低 25

38 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 血液粘度, 改变血液流动性 [73] 尚玮玮, 乔善义总结了当归芍药散的药理研究概况, 认为到其具有显著的抗氧化 清除自由基等作用 对血液流态和凝血系统有明显影响, 能降低妊娠大鼠血液黏度, 影响红细胞的聚集能力 改善微循环 本方还对凝血活酶时间和凝血酶原时间有明显抑制作用, 能够增强细胞免疫功能, 其抗氧化和清除自由基的作用, 可改善衰老时机体自由基损害的防御能力, 减轻组织器官中的衰老自由基损害, 清除过氧化物, 还具有抗氧化和清除自由基的作用 [74,75] 总之, 下肢周围血管病多由于血行不畅, 水湿与瘀血互结络中, 见下肢之瘀阻肿胀, 缠绵难愈 当归芍药散益气和血, 化瘀浊祛痰湿, 行气开郁, 健脾利水 现代药理学研究认识到其能降低血液粘度, 增加循环流量, 增强细胞免疫功能, 抗氧化和清除自由基 当归活血养血, 能降低血清胆固醇水平, 抑制脂质沉积于血管壁, 从而保护内膜不受损伤, 抗血小板聚集, 阻止附壁血栓的形成 芍药和营养血, 且能散恶血, 逐贼血, 去水气, 具有解痉镇痛 抗溃疡 增强吞噬活性等作用, 其主要成分白芍总甙能降低红细胞刚性, 降低血小板聚集和红细胞压积抑制脂质过氧化物的产生, 白术扶植脾胃, 散湿除痹, 培土制水, 脾运得健, 水湿无生化之源, 且白术还能统血而收阴 故而我们选用当归芍药散为主方治疗周围血管病, 对于老年患者阳虚则适当配伍温补之品, 湿热则合清热利湿之类, 组方用药针对病机, 深中肯綮 2. 针刺放血法选用依据各类型的周围血管病虽然发病原因 病理变化和临床表现特点有所不同, 但都存在血瘀的共性 血液循环障碍和微循环障碍, 血管狭窄或闭塞, 血行不畅, 水液随之停积于脉管之内, 则出现瘀血 水液阻于经络的临床表现 针灸的作用在于活血疏筋通络, 刺激机体的神经和血管, 使血行加快, 改善血管瘀阻状态 ; 在这基础上, 加以刺血拔罐, 强迫恶血外出, 恶血外出后, 疼痛部位内压减轻, 疼痛快速获得缓解, 同时进一步加速血脉祛瘀生新的功能, 使组织的瘀阻 缺血状态得以改善, 症状消失, 病变得到控制 针刺放血疗法的机理, 就在于一个 通 字, 吕氏春秋 达郁篇 说 : 凡人三百六十节 九窍 五脏 六腑 肌肤欲其比也, 血脉欲其通也, 筋骨欲其固也, 心志欲其和, 26

39 第一部分 理论研究 精气欲其行也, 若此则病无所居而恶无由生矣, 点出了血管阻塞病的治疗原则 针灸配合放血之治疗方法, 可称之为针刺放血疗法 是在皮肤表面部位针刺瘀结络脉出血, 以取得治疗效果的一种方法, 瘀血流注是放血疗法的主要依据 临床治疗时可以先施以针灸, 而后刺络拔罐以出瘀血, 也可以单独使用刺络拔罐治疗 此法最早载于马王堆出土的汉帛书 五十二病方, 如 颓先上卵, 引下其皮, 以砭穿其旁, 用砭石刺破八廖穴来治疗疝气 帛书所记载的出血方法简单, 病种也少 内经 问世以后, 出血治疗疾病的方法发展到了比较成熟阶段, 从理论探讨到临床应用, 有了比较完整的体系, 引起了后世的重视 [76] 内经 所记述的放血疗法内容十分丰富, 且独具特色, 对后世的放血疗法研究, 形成和发展, 起着深远的影响 内经 全书 162 篇里, 素问 有 20 篇, 灵枢 有 26 篇, 对刺血疗法做了多方面的阐述, 主要见于 素问 的 脏气时法论 刺腰痛 刺疟 缪刺论 调经论 和 灵枢 的 热病 癫狂 杂病 血络论 经脉篇 等篇 以上篇章对所治部位, 刺血工具 方法和注意事项等, 都有详细的记载 自 内经 以后, 放血疗法被广泛应用于临床, 使此法有了很大的发展, 如扁鹊砭刺三阳五会穴治愈太子的尸厥病 金元时代, 以张子和为代表形成刺络放血派, 儒门事亲 中记载了许多放血疗法的经验 李东垣也有取足三里 气街穴点刺放血治痿癖之说 到了现代, 对此法的临床探讨和方法研究更有新的发展, 进一步丰富了治疗范围 此法也影响及海外, 如日本黑岩东五编著的 真空静血疗法, 是现代刺络拔罐的一本专著 [77] 内经 所提的放血治疗, 半数以上是采取针刺放血, 如 灵枢 官针 有 大泻刺者, 刺大脓以铍针也 毛刺者, 刺浮痹皮肤也 络刺者, 刺小络之血脉也 豹纹刺者, 左右前后针之, 中脉为故, 以取经络之血者 赞刺者, 直出直入, 数发针而浅出血, 是谓治痈肿也 灵枢 经脉第十 : 经脉者, 所以能决生死, 处百病 调虚实 不可不通 提出了 通 是治疗周围血管病的基本法则和目的 放血疗法就建立在 通 的原则上, 是血管病外治疗法的一种 放血疗法固然有其良效, 但也不可滥用 如 灵枢 邪气脏腑病形 云 : 刺涩者, 无令其血出 脉象虚弱者, 不可用此法 灵枢血 格论 云 脉气盛而血虚者, 刺之则脱气, 脱气则扑, 27

40 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 多气少血经脉禁用 素问 刺禁论 云 : 刺阴股中大脉, 血出不止, 死 在大动脉放血, 也须谨慎 肿瘤 糖尿病等病患, 在施法之前, 还要审其可以或不可放血, 以免反生他变 能合理使用放血疗法, 则如杨继洲在 针灸大成 所言, 盖针砭所以通经络, 均气血, 蠲邪扶正, 故曰此法最奇者哉, 对放血疗法给予极高评价 人体血气之为用, 血气流通畅行于全身, 人体的脏腑经络 五官九窍 四肢百骸得到血气之濡养, 才能发挥整体功能, 维护机体正常活动, 故 素问调 经论 说 : 人之所有者, 血与气也 经络又是血气运行于全身的通道, 灵枢 本藏 说 : 经脉者 所以行血气而营阴阳, 濡筋骨, 利关节者也 血气沿经脉的分布而行, 不能有所暂停, 暂停则为瘀血滞气而化生病变 [78] 灵枢 刺节真邪 提出 : 一经上实下虚而不通者, 此必有横络盛加于大经, 令之不通, 视而泻之, 此所谓解结也 灵枢 阴阳二十五人 云 : 其结络者, 脉结血不和, 决之乃行 都说明病邪犯于人体, 致脏腑功能失调, 病气通过经脉流溢于络脉, 气血瘀滞, 经络不通 ; 或因劳损 外伤 虫咬等因素致经络闭阻, 血脉不通 为此, 灵枢小 针解 提出 宛成则除之者, 去血脉也 的调理原则 刺血疗法的作用机理在于强迫恶血外出, 一方面祛除邪气, 一方面通过疏通经络而达到调理气血的目的 消除瘀血以畅通经脉, 能促进病变部位水肿 血肿和各种代谢物的吸收, 改善组织缺血缺氧状态, 使机体恢复正常 针刺放血疗法就建立在经络学说及气血学说基础上, 改变经络中气血运行不畅的病理变化, 从而达到调整脏腑气血功能的作用 现代研究, 认为针刺放血疗法能直接改善血液循环障碍 (1) 改善局部血量循环的异常 : 通过对血管的刺激, 对血管容量的调整, 血液流速的改变, 以及局部神经递质和调质的重新调整, 解除血管痉挛和阻塞状态 (2) 改变血管内血栓的转归 : 刺络拔罐之法刺激于人体, 对血管内容物施行自身调整和重组, 对血栓的形成有着抗凝 溶栓 解聚和再通的强大作用 (3) 改变血液的性状和流速, 改善微循环 : 直接有效的改变血液粘度, 改变微循环的流变状态, 使营养和氧分压增高, 增强细胞的生命力, 同时, 将对人体有害的代谢产物带到相应的器官排出体外, 使人体内环境保持动态平衡 (4) 纠正体液循环障碍 : 体液循环包括血液微循环, 淋巴和组织液循环, 体循环出现障碍可出现水肿与积液 刺血疗法在改善血液瘀滞状态时, 也调整体液的分布, 随着瘀血的流出, 静脉压立刻减小, 28

41 第一部分 理论研究 体表消肿, 皮肤回缩 (5) 有止血作用, 并促进血肿的吸收 : 微循环的血流正常, 有助于修复血管内受损的内皮细胞以止血, 同时促进血肿的吸收 [79,80] 以放血疗法治疗周围血管病, 是根据其血瘀的特点, 采用 通则不痛, 瘀消痛自止 的道理, 消除瘀血闭阻, 以达到畅通经脉的目的, 所以各种证型的下肢周围血管病虽然发病原因 病理变化和临床表现特点有所不同, 但无论是那一型的病都存在血瘀的共性 ; 由于血液循环障碍和微循环障碍, 血栓形成, 或血管狭窄 闭塞, 出现瘀血 缺血的临床表现, 放血疗法具有消除瘀阻, 疏筋活络 消肿止痛之功效, 只要有气血瘀滞病变, 都可使用此法 四 中药配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的评价与展望 中医治疗周围血管病注重全身的整体治疗效果以及身心的综合康复, 疗效稳定, 安全可靠, 可以减少并发症的发生, 不仅早期疾病的治愈率高, 就是后期疾病的有效率也比较理想 多项实验研究证实 : 中药有增加肢体搏动性血流量, 改善血管弹性, 抗凝 溶栓 祛聚等作用 现在已成为我国治疗周围血管疾病的独特疗法, 并日益显示其优势 虽然手术治疗周围血管疾病正在蓬勃发展之中, 手术技术在不断的进步, 但是有资料报导, 由于手术适应证的限制, 约 2/3 的病人不可能采用手术治疗 另外, 有报道动脉重建术五年后通畅率多低于 50%; 介入治疗后半年, 约 30%~50% 发生再狭窄 ; 静脉曲张术后, 因 60% 病人深静脉瓣膜功能不全而表现出较高的复发率 若病人在手术的同时能得到中药口服及中药静脉点滴治疗后, 可取得巩固手术疗效的满意效果 ; 目前中药防治经皮经腔血管成形 (PTA) 术后再狭窄的试验研究已经取得初步成果 在临床上我们可以看到, 在下肢深静脉血栓形成发病早期, 使用溶栓疗法的同时应用中药辨证治疗, 不但可加强抗凝 溶栓的效果, 而且在消除水肿, 改善症状上有一定的优势 ; 配合服用中药后, 并发肺栓塞病人的同位素检查可以显示改善 综上, 治疗周围血管疾病显示了中医方法的优势, 同时应广泛发挥中医外治法与内治法的综合治疗优势, 如内服中药, 静脉点滴中药, 外敷 药薰 药熨 药浸 药浴 针剌 艾灸等 29

42 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 据周围血管病学调查, 人群中患病率在 8.9%-20% 之间, 为临床常见病, 严重的影响了病患的生活质量, 周围血管病的研究目前已引起了关注与重视 周围血管病是多发病 常见病, 病情持久而缠绵, 虽不致命, 但也严重影响及工作与生活, 在人口老化的现代都市里, 是家庭及社会的沉重负担, 有效的治疗方法是当前所必须解决的问题 随着中医学走向中西医结合的发展趋势, 对周围血管病的认识与治疗, 也逐渐的多面化, 着重于辨病与辨证相结合的治疗, 走向临床与研究并重的方向 近年来, 有不少周围血管病学的专著, 从现代医学病理及中医理论对不同病种的周围血管病进行论述, 为周围血管病的中医治疗提供了有利的参考资料 中西医结合发展了周围血管病的治疗, 从现代医学的角度, 更明确的认识疾病的病因病理, 结合中医辨证论治理论, 灵活用药, 取得更佳效果 周围血管病的研究与治疗虽然有所发展, 但从目前的资料显示, 中医治疗方法却还是以中药口服治疗的报导为多, 其他疗法报导极少 中药配合针刺放血治疗, 具有二大特色 :1 异病同治, 发挥中医辩证论治的长处 : 异病同治是中医治疗的特点, 中医通过症候群的收集与辨证论治, 将不同的临床表现归纳为不同的证型, 只要临床证型相同, 即可以施以同样的治法, 下肢周围血管病的治疗正是如此, 而多种下肢周围血管病的临床表现都表现为水瘀交阻的证型 以上各类型的周围血管病虽然发病原因 病理变化和临床表现特点各有不同, 但都存在血瘀与湿阻的共性, 都具有疼痛 肿胀 活动障碍 络脉瘀血 溃疡和坏死等临床表现, 同属于水瘀交阻型的下肢周围血管病 下肢周围血管病种种类虽多, 但中医是以总体症状为根据, 以辨证论治为基础, 通过异病同治的方式, 以扶正补虚, 活血利水的疗法处理临床上具有水瘀互结表现之下肢周围血管病 2 标本兼治, 快速缓解疼痛, 取得远期疗效 : 本课题以当归芍药散加减方为主, 从体虚水瘀与湿热瘀阻两个证型, 配合针刺放血治疗水瘀互结型的下肢周围血管病 中药之治疗, 通过辨证分型以对症治疗, 固然可以取得扶正治本的效果, 但在畅通血脉瘀阻与缓解疼痛功效, 则有所不足 针刺放血疗法通过针灸的作用促进血液循环, 使血行加快, 起了疏通筋脉的作用 ; 在这基础上, 加以刺血拔罐, 祛除恶血, 改善组织的瘀阻状态, 使疼痛部位内压减轻, 症状消失, 病变得到控制 从整体的治疗方案而言, 药物治疗是治本, 30

43 第一部分 理论研究 针刺放血则是治标, 药物治疗扶正治本, 从根本上解决致病因素, 改变体质, 防止病情的复发 ; 针刺放血治标缓急, 快速改善局部的水肿与疼痛等症状, 减轻病人的痛苦 标本兼治, 巩固疗效, 取得治疗的最佳的效果 中药配合针刺放血的综合疗法, 用于治疗顽固与缠绵难愈的下肢周围血管病, 还是值得推广 31

44 第二部分 临床研究 第二部分 临床研究 一 一般资料 1. 病例基本情况本研究在总结临床实踐经验的基础上, 以当归芍药散加减配合针刺放血为基本治疗方法, 采用自身对照方法比较, 观察下肢周围血管病的治疗疗效 本研究共收治新加坡患者 30 例, 其中男 5 例, 女 25 例 平均年龄 (56.33±11.18) 岁, 病史 (164.53±58.12) 周 表 1 入选病例一般情况 观察指标 年龄 ( 岁 ) 病史 ( 年 / 周 ) 性别 ( 次 ) 最大 / 长 79 14( 年 ) 4(16) 最小 / 短 32 1( 周 ) 1(2) 图 1 年龄分布条图如下 : FREQUENCY 年龄 32

45 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 表 2 入选中医证型病例 证型 气滞血瘀湿阻型 阳虚血瘀湿阻型 例数 (N) 12(38.67%) 18(61.33%) 2. 诊断标准 2.1 西医诊断标准 : 参照 2002 年 实用中西医周围血管病学 的诊断标准 [81] 红斑性肢痛症 : 双足红肿热痛, 无营养障碍, 不发生坏疽 血栓闭塞性脉管炎 : 肢体缺血, 出现疼痛 发凉和感觉异常 皮肤色泽改变 营养障碍 坏阻和溃疡 游走性血栓性浅静脉炎 雷诺氏综合征 缺血性神经炎 多发性大动脉炎 : 髂动脉狭窄或闭塞, 出现下肢缺血症状, 有严重的间歇跛行, 部位出现在臀部和大腿 类风湿性血管炎 : 顽固的关节肿胀疼痛, 皮下结节, 伴有肌无力 肌萎缩 肌痛 下肢浮肿 关节障碍乃致残疾 结节性血管炎 : 多见于中青年妇女, 皮肤出现发红的结节或斑块, 自发痛和压痛 闭塞性动脉硬化症 : 间歇性跛行, 间歇性跛行具有以下特点 : 疼痛部位局限于下肢腓肠肌 臀肌 大腿肌等活动肌肉群, 由运动引发, 休息后消失 多发生于髂股动脉 股国动脉 胫前和胫后动脉 足趾动脉 血管外伤 : 伤口疼痛, 肢体运动障碍 腘动脉挤压综合征 : 小腿间歇性疼痛, 活动时疼痛加剧, 行走或活动频繁时, 小腿或足部可呈痉挛性疼痛 伴有小腿麻木, 肢部发凉怕冷, 或踝足 足部肿胀 血栓性浅静脉炎 : 肢体浅静脉出现红肿热痛条索物或结节, 多有静脉曲张或静脉部位外伤或存在其他特殊病史, 全身症状较轻 33

46 第二部分 临床研究 下肢深静脉血栓形成 : 表现为广泛性肿胀, 胀痛, 浅静脉怒张, 下肢疼痛主要在小腿 大腿内侧和腹股沟等部位, 并在静脉栓塞处有明显压痛, 腓肠肌饱满紧韧而有压痛, 往往有不同程度发热, 随即出现下肢肿胀 下肢静脉曲张 : 自觉患肢沉重疲劳, 时有酸胀感, 浅静脉扩张 迂曲 或盘结成团状, 或有局部节结性静脉瘤或有足踝小腿下段轻度肿胀, 轻度指压痕 重者小腿皮肤颜色变灰紫 脱屑 湿疹样皮炎或溃疡形成, 自觉痒甚 亦可见曲张静脉及周围组织红肿 硬 条索装物形成, 触之有压痛 2.2 中医辨证标准 : 临床上下肢周围血管病表现及病因病机与中医的 股肿 类似,1994 年中国中医药管理局颁布的 中医病证诊断疗效标准 [82] 将股肿分为两型 : 气滞血瘀 : 整个下肢肿胀疼痛, 皮肤苍白或紫络, 扪之烘热, 腿胯部疼痛固定不移, 全身发热 舌暗或有瘀斑, 脉数 小腿深静脉病变时, 腓肠肌胀痛, 触痛, 胫踝肿胀, 行走困难, 全身可有低热 苔白或腻, 脉数 气虚血瘀 : 患肢肿胀久不消退, 按之不硬而无明显凹陷, 沉重麻木, 皮肤发凉, 颜色苍白, 青筋显露, 倦怠乏力 舌淡而有齿痕 瘀斑, 苔薄白, 脉沉而涩 临床上气滞血瘀证多兼夹湿热, 表现为肢体困重, 脘腹胀闷, 大便溏而不爽, 肢体刺痛 痛有定处或麻木, 皮下瘀斑, 肤表赤缕, 舌紫或红, 舌苔黄腻, 脉涩 无脉或沉弦 弦迟 而中老年患者多脾肾亏虚为本, 正虚邪实, 虚实夹杂, 故而我们设立气滞血瘀湿阻证和阳虚血瘀湿阻证 气滞血瘀湿阻 : 下肢肿胀疼痛, 肢体困重, 脘腹胀闷, 皮肤苍白或紫络, 扪之烘热, 大便溏而不爽, 舌暗或有瘀斑, 脉数 小腿深静脉病变时, 腓肠肌胀痛, 触痛, 胫踝肿胀, 行走困难, 全身可有低热 苔白或腻, 脉数 阳虚血湿阻瘀 : 腰膝酸软, 畏寒肢冷, 精神萎靡, 夜尿频多, 患处刺痛 痛有定处 拒按, 肢体麻木, 肌肤甲错, 舌质淡或紫暗, 脉涩 无脉或沉弦 弦迟 伴有面色无华, 肢体乏力 疼痛 麻木 活动障碍, 皮肤色泽变化, 恶寒怕冷, 水肿时消时涨, 腰酸, 夜尿频数, 大便偏软, 舌淡或暗, 脉沉弱等 34

47 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 2.3 纳入标准 符合血栓闭塞性脉管炎 多发性大动脉炎 类风湿性血管炎 闭塞性动脉硬化症 血栓性浅静脉炎 下肢深静脉血栓形成 下肢静脉曲张临床特征诊断的患者 符合中医辨证分型中的气滞血瘀湿阻证或阳虚血瘀湿阻证, 可作为研究对象 年龄在 岁之间 患者志愿参与本临床研究, 并签署知情同意书 2.4 排除及剔除标准 不符合上述标准 同时接受西药及其他治疗方式者 精神障碍不能配合治疗者 妊娠及哺乳期妇女 合并严重内科疾病 脏器功能衰竭者 出现坏疽等外科手术指征者 治疗过程中脱落, 或不愿继续疗程者, 给予剔除 疗程中发现其他严重疾病如肿瘤, 需要其他有效措施治疗的患者, 给予剔除 二 研究方法 1. 研究目的 下肢周围血管病病之症状表现主要为下肢的疼痛, 肿胀与活动障碍, 病机为瘀血内 阻, 水湿停滞 中药之治疗, 通过辨证分型, 对症治疗, 取扶正治本的效果, 针刺放血 疗法通过针灸的作用活血疏筋通络, 刺激机体的神经和血管, 使血行加快, 改善血管瘀 阻状态 ; 在这基础上, 加以刺血拔罐, 强迫恶血外出, 恶血外出后, 疼痛部位内压减轻, 疼痛快速获得缓解, 同时进一步加速血脉祛瘀生新的功能, 使组织的瘀阻 缺血状态得 以改善, 症状消失, 病变得到控制 本课题将从理论探讨与病例收集结果, 证明中药配 合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床疗效 35

48 第二部分 临床研究 2. 试验设计研究采用自身对照方法, 选取符合纳入标准病例 30 人 详细记录受试者一般资料 治疗前后症状体征进行评分, 给予中药内服和刺血疗法, 疗程结束后, 再次记录患者的相关症状体征评分, 统计学分析治疗前后的差异 3. 观察指标 3.1 周围血管病患者一般资料及伴随症状的分析 3.2 观察周围血管病患者治疗前后临床症状和体征变化情况 4. 治疗方法基本法 : 当归芍药散加减配合针刺放血治疗 4.1 内服中药当归芍药散基本药物组成 : 当归 15g 芍药 10g 川芎 10g 白术 10g 泽泻 10g 茯苓 10g 气滞血瘀湿阻证 : 治以行气活血, 化瘀通络 配伍红花 10g 桃仁 10g 牛膝 10g, 湿重者, 配伍车前子 木瓜 防己等药 ; 热重者可加金银花 连翘等药 阳虚血瘀湿阻证 : 治以养血活血, 扶正温阳 配伍红花 10g 桃仁 10g 牛膝 10g, 阳虚可加附子 肉桂 巴戟天 党参 黄芪等温补脾肾之品 4.2 针刺放血临床治疗可以先施以针灸, 而后刺络拔罐以出瘀血 局部瘀阻肿胀部位, 可直接刺络拔罐 针灸的基本处方与应用 : 针灸施以常规针法, 得针感后可加电疗仪通电 15 至 20 钟 主要处方 : 1 病变重在腰腿者, 取大肠俞 环跳 委中 承山 ; 2 病变重在膝关节, 取内外膝眼合承山 ; 3 病变重在踝关节, 取内外膝眼 承山 商丘 丘墟 太溪 昆仑 取穴又可根据脉络瘀阻部位, 灵活选择, 或配合阿是穴及循经配穴 36

49 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 刺络放血的部位 : 刺血拔罐可选择针灸穴位, 或以痛为俞, 取痛点或压痛明显部位 工具使用三棱针 玻璃火罐 三棱针施术后, 等出血自然停止后, 再加拔火罐 为保证操作的卫生, 临床上采用用完即弃的注射针与各自使用的玻璃瓶 注射针选小号针, 以减少进针时的痛感 疼痛施术过程注意消毒, 施术者本身戴上手套以避免血液感染 操作施术时快速直刺下针, 点刺皮肤表面, 深度约 0.5cm 下针次数与密度, 视取穴所在部位与范围的大小而定, 一般 5 至 10 下 针刺后不须等血出, 立即加以闪火法拔罐, 拔罐时间约 5 至 10 分钟 出血量通常与局部瘀阻状态相关, 故以自然出血量为准 出血量少者可以数滴, 多者可以 50ml 或以上 出血量不一定要多, 同样可以取得良好效果 4.3 药物与针刺放血之配合应用与疗程 : 服药每日 1 剂, 煎煮二次, 早晚分服 ; 针刺放血治疗每 3 日 1 次 ;12 日为 1 疗程, 一般观察 2-4 个疗程, 继续随访 2-4 个月 5. 中医疗效评定标准 : 参照 2002 年 中药新药临床研究指导原则 ( 试行 ) [83], 根据评分下降指数, 观察患者服药前后症状 体征及证候积分的改变 以症状量化表评分下降指数 痊愈 : 中医临床症状 体征消失或基本消失, 证候积分减少 95% 显效 : 中医临床症状 体征明显改善, 证候积分减少 70% 有效 : 中医临床症状 体征均有好转, 证候积分减少 30% 无效 : 中医临床症状 体征均无明显改善, 甚或加重 ; 证候积分减少不足 30% 计算方式 :[( 治疗前积分 - 治疗后积分 )/ 治疗前积分 ]x100% 总有效率 =( 痊愈例数 + 显效例数 ) 总病例 6. 中医症状评分标准 6.1 采用治疗前后对照法 37

50 第二部分 临床研究 Ⅰ=2 分 ;Ⅱ=4 分 ;Ⅲ=6 分, 无相关症状记为 0 分 轻度 : 积分 <20 中度 :20 积分 <40 重度 : 积分 中医症状评分标准 : 参照 中药新药临床研究指导原则 ( 试行 ) [83] 表 3 中医症状评分标准表症状 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 刺痛拒按 偶尔发作, 按之痛甚, 持续疼痛, 疼痛难忍 痛有定处 可自行缓解 服一般药可缓解 须服止痛药才缓解 络脉瘀血 1 个部位 2 个部位 3 个以上部位 或青筋肿胀 少量络脉瘀血 少量络脉瘀血 或肢端末梢络脉瘀血 皮肤瘀斑 下肢 2 处以下瘀斑 下肢 3 处以上瘀斑 下肢 3 处以上瘀斑 青紫 下肢肿胀 肿胀轻触之软 肿胀明显触之较硬 肿胀严重触之硬 功能障碍 可从事正常活动 生活可自理, 但不能从事劳动 活动功能丧失, 生活不能自理 麻木 偶有麻木, 可自行缓解 自觉麻木, 不能缓解 自觉麻木, 不能缓解, 一侧或双侧下肢偏瘫 舌质紫暗或有瘀斑 舌暗 舌紫暗 有瘀斑或瘀点 舌青紫或舌下静脉粗张 脉涩 无脉或沉弦 弦迟 脉涩 细涩 无脉或细涩沉弦 弦迟 总评分 : 38

51 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 7. 统计方法 所有资料必须经过统计学分析, 统计软件采用 SPSS13.0, 一般情况如年龄分布采用 频数分析等描述性统计, 计量资料采用 t 检验, 等级资料采用秩和检验,Ridit 检验,α =0.05 三 研究结果 1. 治疗前后疗效观察 表 4 治疗后症状积分疗效观察表 痊愈显效有效无效总有效率 例数 (N) 百分数 (%) 图 2 治疗后症状积分疗效观察 治疗后疗效观察表 例数 例数 (N) 5 0 痊愈显效有效无效 表 4 图 2 显示 : 中药配合针刺放血治疗围周血管病, 治疗前后症状积分明显改善, 按积分比法进行疗效判定, 痊愈 6 例, 占 20%; 显效 22 例, 占 73.33%; 有效 2 例, 占 6.66%; 无效 0 例, 总有效率 100% 39

52 第二部分 临床研究 2. 症状改变观察表 表 5 治疗前后症状疗效观察表 ( 例 ) 症状 治疗前 治疗后 无 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 无 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 肢体疼痛 筋络脉瘀血 皮肤瘀斑 下肢肿胀 功能障碍 麻木 舌紫暗 / 瘀 斑 脉涩 / 细 / 迟 图 3 治疗前症状严重程度分布 无 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 0 肢体疼痛 筋络脉瘀血 皮肤瘀斑 下肢肿胀 功能障碍 麻木 舌紫暗 / 瘀斑 脉涩 / 细 / 迟 40

53 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 图 4 治疗后症状严重程度分布 无 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 5 0 肢体疼痛 筋络脉瘀血 皮肤瘀斑 下肢肿胀 功能障碍 麻木 舌紫暗 / 瘀斑 脉涩 / 细 / 迟 3. 治疗前后积分变化 表 6 治疗前后病情程度变化表 时间 轻度 中度 重度 治疗前 治疗后 数据经过 Ridit 检验,P<0.05, 治疗前和治疗后差异有统计学意义 表 7 治疗前后症状积分变化表 时间 例数 积分 治疗前 30 38±10.2 治疗后 30 24±12.4 治疗前后对比, 经 t 检验,P<0.05, 治疗前后差异有统计学意义 41

54 第二部分 临床研究 图 5 治疗前后轻中重程度分布 例数 轻度中度重度 5 0 治疗前 治疗后 四 讨论 1. 处方作用机理初探当归芍药散主治妇人腹中痛及腹中诸疾痛 妇人以血为用, 故为病多责之血分, 或为血滞, 或为血瘀 然而本方也具祛痰湿化瘀浊, 益气和血之功 故突破原方治疗妇人病之囿, 用之周围血管病 吻合其瘀 虚的病机 充分体现了谨守病机, 异病同治和方证一体的原则 白芍味苦 平, 入肝 脾经 别录 言 通顺血脉, 缓中, 散恶血, 逐贼血, 去水气, 利膀胱 大小肠, 消痈肿,( 治 ) 时行寒热, 中恶腹痛, 腰痛 本草 言 白芍益脾, 能于水中泻木, 当归味甘 温, 入心 肝 脾经 当归补血调经, 活血止痛 本草再新 言 治浑身肿胀, 血脉不和, 阴分不足, 茯苓味甘 平, 入心 脾 肺经 用药心法 言其淡能利窍, 甘以助阳, 除湿之圣药也 白术味苦 温, 入脾 胃经, 白术能补脾燥湿, 利水 别录 言 其水渗, 逐皮间风水结肿, 利腰脐间血 川芎味辛, 温, 入肝 胆经 川芎具有活血行气, 祛风止痛之功效 药性论 云其 治腰脚软弱, 半身不遂 泽泻味甘 寒, 入肾 膀胱经 泽泻 42

55 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 有利水渗湿, 泄热之功 泽泻利水而不伤阴 外科正宗 用其配伍木瓜 苍术 猪苓, 木通 萆薢等, 治疗寒湿脚气 诸药配伍, 具有调和肝脾 健脾利水 行血固本 开郁行气 逐瘀消结之功 故能突破原方主治之囿, 用之下肢周围血管病, 吻合其瘀 虚的病机 体现了谨守病机, 异病同治和方证一体的原则 下肢周围血管病气滞血瘀湿阻证多表现为下肢肿胀疼痛, 肢体困重, 脘腹胀闷, 皮肤苍白或紫络, 扪之烘热, 大便溏而不爽, 舌暗或有瘀斑, 脉数 小腿深静脉病变时, 腓肠肌胀痛, 触痛, 胫踝肿胀, 反复发作, 并兼见下肢疼痛 麻木, 患肢肤色异常, 或青筋肿胀 结节 瘀斑, 甚则溃疡, 行走困难, 全身可有低热 苔白或腻, 脉数 当归芍药散由当归 芍药 川芎 白术 茯苓 泽泻组成 方中当归 川芎活血化瘀 ; 芍药 白术疏肝健脾 ; 茯苓 泽泻行水利湿, 共奏行气活血祛湿之功 阻断了瘀血和水肿相互为患的病理环节, 血活而不瘀, 水肿易除 ; 气血通畅, 经脉痹阻之患可解 临床上病情迁延, 故多配伍桃仁 红花 牛膝, 增强活血化瘀之力, 牛膝并能引血下行 临床上兼夹湿热证者, 再随证配伍 下肢周围血管病阳虚血瘀湿阻证, 多表现为腰膝酸软, 畏寒肢冷, 精神萎靡, 夜尿频多, 患处刺痛 痛有定处 拒按, 肢体麻木, 肌肤甲错, 舌质淡或紫暗, 脉涩 无脉或沉弦 弦迟 伴有面色无华, 肢体乏力 疼痛 麻木 活动障碍, 皮肤色泽变化, 恶寒怕冷, 水肿时消时涨, 腰酸, 夜尿频数, 大便偏软, 舌淡或暗, 脉沉弱等 治以扶正利水, 养血活血 病机为脾肾两虚, 虚实夹杂 肾主五液而司化气, 肾阳虚不能化气而水气不行, 故健脾温肾可消除肢体酸困无力, 有利于血瘀的消散 此类病症, 宜重填补, 不可过于渗利与活血, 以免伤正 当归芍药散中茯苓 白术健脾渗湿, 应用桂枝 芍药 当归 附子等药调和营卫, 温阳养血, 推动脏腑运化机能, 以取得脾肾双补, 阴阳并济, 扶正以制邪之效 湿阻在本病发病过程中有重要作用, 在内表现为脾为湿困, 水谷精微不能敷布全身, 反成加重水湿的病理因素, 导致水湿流注经络, 发为本病, 湿邪久羁, 气滞血瘀 ; 在外则表现为肢体困重, 甚则湿疮浸淫, 缠绵难愈 水湿俱为阴邪, 易伤脾肾之阳, 脾阳不足则不能健运, 肾阳虚衰则蒸化无力 治疗上多配伍培补脾肾之阳, 以助水湿运化, 如 43

56 第二部分 临床研究 选用附子 肉桂 巴戟天 党参 黄芪等 如湿邪和热邪相互胶结, 则热不清, 湿难去, 治以清热解毒 化湿和络 活血化瘀 以当归芍药散配伍金银花 连翘 蒲公英 丹皮 赤芍等清热解毒 凉血化瘀之品 2. 针刺放血的应用探讨穴位循行与功效 : 穴位经络功效循行动脉 大肠俞 足太阳膀胱经穴 强壮腰膝 调理肠胃 腰动脉后支 环跳 足少阳胆经穴 通经活络 疏风散寒 强壮腰腿 臀上 下动脉 委中 足太阳膀胱经穴 舒筋活络 强壮腰腿 腘动脉分支 承山 足太阳膀胱经穴 舒筋活络 治腰腿痛 胫后动脉分支 犊鼻 / 内膝眼 足阳明胃穴 通经活络 疏风散寒 消肿止痛 膝关节动脉网 商丘 足太阴脾经穴 健脾利湿 内踝前动脉 丘墟 足少阳胆经穴 活血化瘀 外踝前动脉 太溪 足少阴肾经穴 调补肾气 强健腰膝 胫后动脉 昆仑足太阳膀胱经穴疏通经络 消肿止痛 强壮腰腿 外踝后动脉 ( 腓动脉分支 ) 针灸施以常规取穴及针法, 主穴 :1 病变重在腰腿者, 取大肠俞 环跳 委中 承山 ;2 病变重在膝关节, 取内外膝眼合承山 ;3 病变重在踝关节, 取内外膝眼 承山 商丘 丘墟 太溪 昆仑 刺血拔罐根据针灸穴位, 或以痛为俞, 取痛点或压痛明显部位 取穴以舒筋活络 强壮腰腿为主, 而所取穴位, 皆为神经分布密集, 动脉循行旺盛, 血液流注之所在 治疗时先施以针刺刺激与兴奋神经, 促进血液循环, 在这基础上施以放血, 强迫恶血外出, 及加速血行, 以取得缓急镇痛的作用 44

57 当归芍药散加减配合针刺放血疗法治疗下肢周围血管病的临床研究 在新加坡, 下肢周围血管病治疗多止于中药治疗或配合外洗, 疗效局限, 针刺与放血疗法之应用于治疗下肢周围血管病不多 综上所述, 本课题临床研究显示, 中药配合针刺放血治疗下肢围周血管病, 治疗前后症状积分明显改善, 痊愈 6 例, 占 20%; 显效 22 例, 占 73.33%; 有效 2 例, 占 6.66%; 无效 0 例, 总有效率 100%, 疗效显著 病例收集是在个人诊所里进行, 病人要求速效,2,3 次治疗后未见效果后, 便转到他处求医 在本课题设计之初, 也设立了中药治疗与针刺放血治疗之对照组, 但因为疗效不显著, 病人有所流失, 只好转而采用自身对照方法比较 由于下肢周围血管病的临床的特点以痛症及水肿为突出, 西医治疗也以止痛消肿为主, 至病情严重, 才施以手术治疗, 病人一般都不做特殊的下肢检查, 所以课题进行时, 在西医确诊方面也遇到困难, 至使本课题设计还存在许多不足的地方, 故本课题研究有待探讨面的扩大以及设立对照组后再行深入研究 五 结论 1. 根据新加坡气候特性, 参考中国国家 1994 年颁布中医病证诊断疗效标准, 确立气滞血瘀湿阻 阳虚血瘀湿阻两大常见证型 2. 当归芍药散加减配合针刺放血治疗周围血管病上述两个证型, 治疗后症状较前明显改善, 治疗前后差异有统计学意义 3. 本疗法的长处是标本兼治, 攻补兼施 通过当归芍药散加减内服调理脏腑功能以治本, 刺血疏通经络以治标 45

58 参考文献 参考文献 [1] 陈淑长. 实用中医周围血管病学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2005. [2] 李乃民, 初洁秋, 李令根, 等. 实用中西医周围血管病. 学苑出版社. [3] 冯友贤. 血管外科学 [M]. 上海 : 上海科学技术出版社,1992. [4] 黄公怡, 吴尉然. 糖尿病与外科. 见蒋国彦主编. 实用糖尿病学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1992, [5] 袁春英. 探索周围血管病的中医病理学特点及治疗对策 [J]. 光明中医,2006,21(5):8. [6]Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet,1997;350: [7] Bates SM, Kearon C, Crowther MA, et al. A diagnostic strategy involving a quantitative latex D-dimer assay reliably excludes deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2003;138: [8] 杨云柯, 滕颖, 李萍. 对周围血管病常见征象的再认识. 河北中医,2001,23(2):107~ 109. [9] 赵秀英. 周围血管病的诊治体会. 中国现代医药杂志 [J],2008,10(3): [10] 卢龙. 周围血管病的诊断和治疗. 航空航天医药 [J],1996,7(2): [11] 刘冬梅. 周围血管疾病的体位疗法. 山东中医杂志,2002,21(9). [12] 戚韶红, 庄舜玖, 李黎等. 下肢深静脉血栓的药物治疗 [J]. 上海医学.1999:22(9): [13] 刘天舒, 刘彤. 降纤酶治疗下肢深静脉血栓形成的疗效观察 [J]. 继续医学教育.2002:16(3): [14] 郭永英, 陈文辉, 黄敏等. 蕲蛇酶治疗下肢深静脉血栓形成 58 临床观察.[J] 蛇志.1997:9(4): [15] 赵静丽. 消栓灵 己酮可可碱联合治疗下肢深静脉血栓形成 [J]. 中国误诊 46

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