照使用特别说明 : 在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版 ( 北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心编译 ) 在本标准中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分

Size: px

Start display at page:

Download "照使用特别说明 : 在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版 ( 北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心编译 ) 在本标准中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分"

鹤藤逄
7 years ago
Views:

1 附件 1 三级妇幼保健院评审标准 (2016 年版 ) 为落实国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见 ( 国卫妇幼发号 ) 精神, 加快建成功能健全服务完善管理规范运行高效的妇幼健康服务体系, 建立完善妇幼保健机构评审评价体系, 促进妇幼保健机构加强自身建设和管理, 更好地履行妇幼公共卫生职能, 不断提高医疗保健服务质量, 保证医疗保健服务安全, 提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力, 满足人民群众多层次的医疗保健服务需求, 在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上, 制定本标准本标准从妇幼保健院发展方向辖区业务管理服务流程服务质量与安全社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评 ; 充分体现以妇女儿童健康为中心, 为妇女儿童提供安全便捷优质的妇幼健康服务, 保障妇女儿童健康本标准共 6 章 68 节, 设置 320 条标准与监测指标第一章至第五章共 61 节 277 条标准, 用于对三级妇幼保健院实地评审, 并作为妇幼保健院自我评价与改进之用第六章共 7 节 43 条监测指标, 用于对三级妇幼保健院的运行服务质量与安全指标的监测与追踪评价本标准适用于三级妇幼保健院, 其他妇幼保健机构可参 - 3 -

2 照使用特别说明 : 在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版 ( 北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心编译 ) 在本标准中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本 2011 版 ( 刘爱民主编译 ) - 4 -

3 第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一坚持妇幼卫生工作方针, 保证正确的发展方向 ( 一 ) 坚持以保健为中心以保障生殖健康为目的, 保健与临床相结合, 面向群体面向基层和预防为主的妇幼卫生工作方针 ( 二 ) 是由政府举办不以营利为目的具有公共卫生性质的公益性事业单位 ( 三 ) 以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务, 强化公共卫生服务责任, 突出群体保健功能 ( 四 ) 按照全生命周期和三级预防的理念, 以一级和二级预防为重点, 为妇女儿童提供从出生到老年, 内容涵盖生理和心理的主动连续的服务与管理二建设规模功能和任务符合区域卫生规划 ( 一 ) 功能任务和定位明确, 保持适度规模 ( 二 ) 依据功能任务, 确定本院发展目标和中长期发展规划有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准 ( 三 ) 本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式围绕孕产保健儿童保健妇女保健计划生育技术服务优化配置内部资源, 服务流程合理, 科室设置规范 ( 四 ) 产科新生儿科等重点科室专业技术水平在本省全国同行业优势明显 ; 服务能力和质量处于本省或全国前 - 5 -

4 列 ( 五 ) 有承担本辖区妇产科儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备技术梯队与处置能力, 能提供妇产科儿科急危重症和疑难疾病诊疗服务 ( 六 ) 医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求, 重点专业水平和质量处于本省前列三承担政府指令性任务 ( 一 ) 将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划, 有实施方案, 专人负责 ( 二 ) 承担政府分配的为基层培养人才的指令性任务, 制订相关的制度培训方案, 并有具体保障措施 ( 三 ) 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规, 承担传染病的预防发现报告救治及转诊等任务 ( 四 ) 建立院前急救与院内急诊绿色通道有效衔接的工作流程 ( 五 ) 在国家分级诊疗制度框架内, 建立实施双向转诊制度与相关服务流程 ( 六 ) 根据中华人民共和国统计法与卫生计生行政部门规定, 完成本院基本运行状况医疗保健技术医疗保健信息和用药监测等相关数据报送工作, 数据真实可靠 - 6 -

5 第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一管理组织 ( 一 ) 有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织, 院长为第一责任人 ( 二 ) 职能部门履行指导检查考核评价和监督职能 ( 三 ) 孕产保健部儿童保健部妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人, 负责落实相关任务二管理质量与持续改进 ( 一 ) 贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定 ( 二 ) 协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策技术规范规章制度评估标准和工作方案等 ( 三 ) 制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施 ( 四 ) 开展妇幼健康政策和业务培训, 适宜技术推广 ( 五 ) 受卫生计生行政部门委托, 依法对出生医学证明进行业务管理三妇幼健康服务网络管理 ( 一 ) 协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务 - 7 -

6 网络, 收集分析网络运行信息 ( 二 ) 协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制, 并对其开展的服务进行技术指导和质量控制 ( 三 ) 协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络四妇幼健康信息管理 ( 一 ) 有负责信息管理的部门, 建立信息管理机制 ( 二 ) 协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和数据中心 ( 三 ) 具有良好的信息安全策略安全手段安全环境及安全管理措施, 保证妇幼健康信息安全 ( 四 ) 对妇幼健康信息进行质量控制和分析利用, 为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持五妇幼健康教育与健康促进 ( 一 ) 有健康教育科, 负责健康教育与健康促进工作, 职责明确 ( 二 ) 制作并发放妇幼健康教育材料 ( 三 ) 开展多种形式的健康教育活动, 并对健康教育效果进行评价 ( 四 ) 建立辖区妇幼健康教育工作网及协作机制, 为辖区培养妇幼健康教育人员 - 8 -

7 ( 五 ) 建立妇幼健康教育评价机制, 对健康教育效果进行评估并持续改进六妇幼公共卫生服务项目管理 ( 一 ) 落实国家项目管理方案, 协助卫生计生行政部门制订项目实施方案 ( 二 ) 协助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进行培训督导及实施效果评估, 持续改进项目工作 ( 三 ) 推广应用妇幼公共卫生服务项目成果七群体筛查服务质量管理 ( 一 ) 建立辖区妇女儿童主要健康问题高危孕产妇和高危儿筛查网络和管理机制 ( 二 ) 对从事筛查工作的人员进行技术培训, 对筛查工作进行管理 ( 三 ) 对群体筛查工作进行质量控制, 持续改进筛查质量八母子健康手册制订使用与管理 ( 一 ) 协助卫生计生行政部门制订辖区内统一的母子健康手册相关内容管理制度及规范 ( 二 ) 对母子健康手册的使用进行培训监督指导, 持续改进工作质量 ( 三 ) 收集母子健康手册使用与管理相关信息, 进行分析利用 - 9 -

8 九托幼机构卫生保健管理 ( 一 ) 落实托儿所幼儿园卫生保健管理办法等要求 ( 二 ) 对辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指导与业务培训, 持续改进工作质量第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进一质量管理组织 ( 一 ) 院长是本院质量管理第一责任人院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会人员构成合理, 职责明确依据本院组织架构, 明确各部门职能与管理流程 ( 二 ) 医疗保健护理等管理职能部门组织实施全面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作, 并落实持续改进方案, 承担指导检查考核和评价医疗保健质量管理工作, 严格记录, 定期分析, 及时反馈, 落实整改, 并建立多部门质量管理协调机制 ( 三 ) 科主任是科室质量与安全管理第一责任人, 负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务二质量管理与持续改进 ( 一 ) 有医疗保健质量管理和持续改进总体方案, 涵盖结构质量过程质量结果质量的关键监控指标及考核办法有医疗保健质量关键环节重点部门重点时段管理标准与

9 监控措施 ( 二 ) 根据法律法规规章规范以及相关标准, 结合本院实际, 制订完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制度, 并及时更新, 切实保证服务质量 ( 三 ) 强化基础理论基本知识基本技能培训与考核, 把严格要求严密组织严谨态度落实到各项工作中 ( 四 ) 建立医疗保健风险防范确保就诊者安全的机制, 严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定, 按规定报告质量安全 ( 不良 ) 事件与隐患缺陷, 不隐瞒和漏报 ( 五 ) 建立医疗保健质量控制安全管理信息数据库, 为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据三医疗保健技术管理 ( 一 ) 提供与功能和任务相适应的医疗保健技术服务, 符合法律法规部门规章规范性文件和行业规范的要求, 符合医疗机构诊疗科目范围要求, 符合医学伦理原则, 技术应用安全有效 ( 二 ) 医疗保健技术管理符合中华人民共和国母婴保健法及其实施办法医疗机构管理条例等相关规定, 建立分级分类管理监督评价和档案管理制度 ( 三 ) 有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损害处置预案, 并组织实施对新开展医疗保健技术的安全

10 质量疗效经济性等情况进行全程追踪管理和评价, 及时发现并降低医疗保健技术风险 ( 四 ) 开展的科研项目符合法律法规和医学伦理原则, 按规定审批在科研过程中实行全程质量管理, 充分尊重受试者的知情权和选择权, 签署知情同意书, 保护受试者安全 ( 五 ) 对实施手术介入麻醉腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制, 定期进行技术能力与质量绩效的再评价四住院诊疗管理 ( 一 ) 由具有法定资质的医务人员按照制度程序与病情评估 / 诊断的结果为就诊者提供规范的同质化服务 ( 二 ) 根据现有医疗保健资源, 按照现行临床诊疗指南疾病诊疗规范药物临床应用指南及临床路径规范诊疗行为 ; 用单病种质量管理等质控指标, 监控临床诊疗质量 ( 三 ) 每位住院患者均有适宜的诊疗方案 / 计划 ( 检查药物治疗手术治疗康复治疗等 ), 由高级职称医师负责评价与核准, 并记入病历 ( 四 ) 有院内外会诊管理制度与流程, 对重症与疑难患者实施多学科联合会诊, 提高会诊质量和效率 ( 五 ) 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见 ( 六 ) 科室质量与安全管理小组能定期分析影响住院诊

11 疗 ( 检查药物治疗手术治疗等 ) 计划 / 方案执行的因素, 对手术非计划重返病例住院时间超过 30 天的患者, 进行管理与评价, 优化医疗服务系统与流程五患者安全管理 ( 一 ) 确立查对制度, 识别就诊者身份新生儿婴幼儿必须佩带腕带对入院患者采用唯一编码管理 ( 二 ) 确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤 ( 三 ) 建立并实施患者风险评估及手术安全核查制度确保手术安全, 防止手术患者手术部位及术式发生错误 ( 四 ) 执行手卫生规范落实医院感染控制的基本要求 ( 五 ) 加强药品管理, 提高用药安全 ( 六 ) 临床危急值报告制度 ( 七 ) 防范与减少患者跌倒坠床烫伤呕吐物吸入窒息等意外事件发生 ( 八 ) 防范与减少患者压疮发生 ( 九 ) 建立质量安全 ( 不良 ) 事件报告制度 ; 妥善处理质量安全 ( 不良 ) 事件, 并对质量安全 ( 不良 ) 事件进行质量持续改进 ( 十 ) 患者参与医疗保健安全活动六孕前保健管理 ( 一 ) 按孕前保健服务工作规范 ( 试行 ) 要求开展

12 孕前保健工作, 有孕前保健工作制度人员职责与工作常规 ( 二 ) 孕前保健服务的工作人员设施设备技术服务符合孕前保健服务工作规范 ( 试行 ) 的要求 ( 三 ) 建立孕前保健服务各种工作登记, 及时准确收集统计相关信息, 定期总结分析, 提出对孕前保健服务工作的意见和建议七孕期保健管理 ( 一 ) 按孕产期保健工作管理办法和孕产期保健工作规范等要求开展孕期保健工作 ( 二 ) 孕期保健的工作人员设施设备技术服务符合孕产期保健工作管理办法和孕产期保健工作规范的要求 ( 三 ) 按照卫生计生行政部门要求, 建立孕期保健服务各种工作登记, 及时准确收集统计相关信息, 定期总结分析, 掌握孕产妇的健康情况, 确定孕期保健工作重点, 提出对孕期保健服务工作的意见和建议八产前诊断技术管理 ( 可选 ) ( 一 ) 开展产前诊断技术的机构和人员要符合产前诊断技术管理办法等相关规定, 产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求 ( 二 ) 设有产前咨询及遗传咨询门诊尊重孕妇知情选择权利有专人定期进行产前诊断术后及产后随访对产前

13 诊断的资料和标本有专人保管 ( 三 ) 加强产前诊断质量全程监控管理, 科室质量与安全管理小组, 能用质量与安全管理制度岗位职责诊疗规范与质量安全指标, 定期评价质量, 促进持续改进九人类辅助生殖技术管理 ( 可选 ) ( 一 ) 开展人类辅助生殖技术的机构和人员要符合人类辅助生殖技术管理办法等文件的相关规定 ( 二 ) 实施人类辅助生殖技术应当遵循知情同意原则, 并签署知情同意书涉及伦理问题的, 应当提交医学伦理委员会讨论 ( 三 ) 建立健全技术档案管理制度, 有专人定期进行随访十高危孕产妇管理 ( 一 ) 根据相关工作要求和技术规范, 建立高危孕产妇管理制度和工作流程, 明确人员职责 ( 二 ) 开设高危孕产妇门诊, 制订主要病种诊疗常规, 对高危孕产妇实行专案管理 ( 三 ) 有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划, 定期开展孕产妇危重症评审十一分娩管理 ( 一 ) 机构和相关人员按照中华人民共和国母婴保健法及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应

14 资质 ( 二 ) 有分娩质量管理相关制度, 明确人员职责建立分娩风险管理和预警的制度与程序 ( 三 ) 分娩室设置应布局合理, 符合管理规范要求 ( 四 ) 加强产程管理分娩前应进行母婴再评估 / 诊断产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录减少孕产妇及新生儿并发症遇有特殊治疗及处理, 应及时与本人或委托人充分沟通, 并获得同意, 相关内容有记录 ( 五 ) 选择合理分娩方式有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度, 规范管理急诊剖宫产手术, 降低非医学需要剖宫产率 ( 六 ) 依照诊疗规范进行各项诊疗及操作 ( 七 ) 分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场, 有危重情况时新生儿抢救的制度和流程 ( 八 ) 具备对危重孕产妇及时救治的人员设备药品设施和场所, 有相应的技术规范和操作规程 ( 九 ) 有出生医学证明签发与资料存储的场所, 有管理和签发流程工作制度填写规范并落实十二促进自然分娩 ( 一 ) 有促进自然分娩降低非医学需要剖宫产的相关制度和工作机制并落实, 明确人员职责, 开展定期评估, 控制剖宫产率

15 ( 二 ) 按规定配备助产士, 对助产人员进行定期培训, 提高助产技术服务水平 ( 三 ) 开展促进自然分娩知识技能培训与健康教育, 将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容十三促进母乳喂养 ( 一 ) 全面落实爱婴医院相关管理规定有促进母乳喂养的管理制度和质量评价体系并组织实施, 有独立哺乳区 ( 二 ) 开展母乳喂养知识技能培训与健康教育, 将促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学内容 ( 三 ) 有预防和处理婴儿呛奶窒息的措施并落实 ( 四 ) 设有配奶间, 为无法实行母婴同室的新生儿获得母乳提供方便十四新生儿病房和新生儿重症监护室管理 ( 一 ) 新生儿病房和新生儿重症监护室布局设备设施专业人员设置及医院感染控制符合卫生计生行政部门相关要求 ( 二 ) 新生儿重症监护室的患者入住出科符合指征实行危重程度评分, 定期评价收住患儿的适宜性及诊疗质量 ( 三 ) 按照新生儿诊疗规范及指南进行各项诊断治疗及新生儿疾病筛查有多学科联合查房和会诊的工作制度和流程

16 十五儿童保健管理 ( 一 ) 按照全国儿童保健工作规范 ( 试行 ) 及相关技术规范等要求开展儿童保健工作, 有儿童保健管理制度工作计划人员职责 ( 二 ) 按本院执业范围和业务部门设置要求开展儿童保健服务建立儿童保健服务常规及主要疾病的诊疗常规和操作规程能解决儿童保健疑难问题, 并给予规范的治疗和指导 ( 三 ) 按照卫生计生行政部门要求, 做好儿童保健表卡册登记管理, 并总结分析, 提出对儿童保健工作的意见和建议十六高危儿童管理 ( 一 ) 根据相关工作要求和技术规范, 建立高危儿管理相关工作制度, 明确人员职责 ( 二 ) 设立高危儿专科门诊, 开展高危儿童筛查监测干预及转诊服务工作, 制订主要病种诊疗常规, 具备相应的设备设施, 对高危儿实行专案管理 ( 三 ) 有高危儿识别与救治技术的培训方案和计划, 并组织实施十七妇女保健管理 ( 一 ) 按卫生计生行政部门相关规范等要求开展妇女保健工作, 有妇女保健管理制度工作规范工作计划人员

17 职责 ( 二 ) 按本院执业范围和业务部门设置要求开展妇女保健服务建立妇女保健服务常规及主要疾病的诊疗常规和操作规程能解决妇女保健疑难问题, 并给予规范的治疗和指导 ( 三 ) 按照卫生计生行政部门要求, 有妇女保健各种工作登记, 定期总结分析, 提出对妇女保健服务工作的意见和建议十八计划生育技术服务管理 ( 一 ) 执行卫生计生行政部门有关计划生育技术服务规范有计划生育技术服务质量与安全管理制度并落实 ( 二 ) 禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠 ( 三 ) 有计划生育技术服务诊疗常规和操作规程, 有计划生育并发症处理常规, 定期对医务人员进行培训 ( 四 ) 有计划生育技术服务相关信息登记统计和上报工作制度, 并有专人负责十九妇女儿童营养保健管理 ( 一 ) 按照有关工作规范技术规范开展妇女儿童营养保健工作建立妇女儿童营养保健服务的转介机制和流程 ( 二 ) 提供营养评价膳食营养咨询指导服务有住院患者各类膳食的适应证和膳食应用原则, 能提供满足治疗需

18 求的膳食 ( 三 ) 对妊娠期糖尿病孕妇更老年期妇女早产儿低出生体重儿营养不良和单纯性肥胖儿童等妇女儿童营养性疾病的重点人群建立专案, 进行诊断干预评估和追踪随访, 并提供个性化的营养健康教育二十妇女儿童心理保健管理 ( 一 ) 按照有关工作规范技术规范开展妇女儿童心理保健工作建立妇女儿童心理保健服务的转介机制和流程 ( 二 ) 提供儿童心理行为发育异常筛查和妇女儿童心理疾病的识别心理咨询心理行为异常康复指导和基本干预训练心理健康促进等服务 ( 三 ) 对更年期综合症产后抑郁儿童智力发育障碍运动发育障碍儿童孤独症患者等重点人群建立专案, 进行管理和追踪随访, 并提供个性化的心理健康教育二十一妇女儿童康复治疗管理 ( 一 ) 按照有关工作规范技术规范开展妇女儿童康复治疗工作建立妇女儿童康复治疗服务的转介机制和流程 ( 二 ) 对妇女产后盆底功能障碍和发育异常儿童等提供康复治疗前评估康复治疗方案康复治疗和指导治疗效果评估 ( 三 ) 对妇女产后盆底功能障碍和儿童脑瘫等重点人群建立专案, 进行管理和追踪随访, 并提供个性化的康复治

19 疗健康教育二十二妇女儿童中医服务管理 ( 一 ) 按照有关工作规范技术规范, 设置中医诊疗科室, 开展妇女儿童中医医疗保健服务 ( 二 ) 有中医诊疗规范, 为妇女儿童提供具有中医特色的诊疗服务特色护理康复和健康指导等服务 ( 三 ) 将中医药服务的理念和方法融入到妇女儿童医疗保健服务中, 建立妇女儿童中医医疗保健服务的转介机制和流程 ( 四 ) 中药房设置符合医院中药房基本标准 ; 设置中药煎药室的, 符合医疗机构中药煎药室管理规范等要求二十三手术治疗管理 ( 一 ) 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度, 建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制, 建立医师技术操作及手术档案, 为定期手术医师资格和能力评价与再授权提供依据 ( 二 ) 有患者病情评估与术前讨论制度, 遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案, 依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案, 均应记录在病历中 ( 三 ) 患者手术前的知情同意包括术前诊断手术目的和风险手术方式是否输血抗菌药物的使用高值耗材

20 的使用与选择, 以及其他可选择的诊疗方法等 ( 四 ) 建立重大手术报告审批制度, 有急诊手术管理措施, 保障急诊手术及时与安全 ( 五 ) 手术的全过程情况和术后注意事项及时准确地记录在病历中 ; 手术的离体组织必须做病理学检查, 明确术后诊断 ( 六 ) 做好患者手术后治疗观察与护理工作, 并记录在相应的医疗文书中 ( 七 ) 有非计划再次手术的监测原因分析反馈整改和控制体系二十四麻醉管理 ( 一 ) 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范, 有定期能力评价与再授权的机制 ( 二 ) 实行患者麻醉前病情评估制度, 制订治疗计划 / 方案, 风险评估结果记录在病历中 ( 三 ) 患者麻醉前的知情同意, 包括麻醉方式的选择, 麻醉中麻醉后可能发生的意外和并发症及其他可能的选择 ( 四 ) 实施麻醉操作的全过程必须记录于病历 / 麻醉单中 ( 五 ) 有麻醉后复苏室, 管理措施到位, 实施规范的全程监测, 记录麻醉后患者的恢复状态, 防范麻醉并发症的措

21 施到位 ( 六 ) 建立分娩镇痛术后慢性疼痛癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序, 能有效执行 ( 七 ) 建立麻醉科与输血科的有效沟通, 严格掌握术中输血适应证, 合理安全输血 ( 八 ) 科室质量与安全管理小组能用麻醉工作质量和安全管理规章岗位职责各类麻醉技术操作规程质量与安全指标来确保患者麻醉安全, 定期评价服务质量, 促进持续改进, 确保患者麻醉安全二十五医院感染管理 ( 一 ) 有医院感染管理组织, 医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求, 并与本院功能任务及医疗保健服务相匹配 ( 二 ) 按照医院感染监测规范监测重点环节重点人群高危险因素及手术室产房母婴同室病房新生儿病房等, 采用监控指标管理, 控制并降低医院感染风险 ( 三 ) 执行手卫生规范, 实施依从性监管与改进活动 ( 四 ) 有多重耐药菌 (MDR) 医院感染控制管理的规范与程序, 实施监管与改进活动 ( 五 ) 有细菌耐药监测及预警机制, 各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率 ( 六 ) 消毒工作符合医院消毒技术规范医院消

22 毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求 ; 隔离工作符合医院隔离技术规范的要求 ; 医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品 ; 重点部门重点部位的管理符合要求 ( 七 ) 按照医疗废物管理条例要求, 规范处理医疗废物 ( 八 ) 按照卫生计生行政部门的要求上报医院感染监测信息二十六感染性疾病管理 ( 一 ) 根据相关法规及辖区卫生计生行政部门的要求设置感染性疾病科 / 发热门诊 / 肠道传染病门诊等部门, 其建筑规范医疗设备设施和人员符合国家有关规定 ( 二 ) 落实传染病预检分诊制度, 实行首诊负责制, 及时报告疫情, 规范接诊和治疗传染病患者, 协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查采样与处理以及相关控制传播措施 ( 三 ) 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品, 根据标准预防的原则, 采取标准防护措施 ( 四 ) 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作, 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范, 实行网络直报

23 ( 五 ) 定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练, 做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作二十七医技质量安全管理 ( 一 ) 药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律法规及规章制度的要求 ; 建立与完善本院药事管理组织和药学部门 ( 二 ) 加强药剂管理, 规范药品采购储存调剂制剂, 保障药品供应和基本药物优先使用 ( 三 ) 麻醉药品精神药品医疗用毒性药品放射性药品等特殊管理药品以及终止妊娠药品促排卵药品抗菌药物使用合理, 管理规范 ( 四 ) 医师按照处方管理办法要求开具处方, 护士抄 ( 转 ) 录用药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程, 开展处方点评和药物安全性监测工作, 促进合理用药 ( 五 ) 配备临床药师, 参与临床药物治疗, 提供用药咨询服务, 加强质量控制, 促进合理用药 ( 六 ) 临床检验部门符合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法等相关管理要求, 服务项目满足临床诊疗需要, 能提供 24 小时急诊检验服务制订相应的制度流程和标准操作规程, 并遵照实施开展室内质控和参加室间质评, 保证检验结果的准

24 确性 ( 七 ) 病理科符合病理科建设与管理指南 ( 试行 ) 的要求, 服务项目满足临床诊疗需要制订相应的制度流程诊断常规和标准操作规程, 并遵照实施有制度保证术中快速病理 ( 含快速石蜡 ) 诊断的规范准确为基层医疗保健机构解决病理诊断问题 ( 八 ) 放射影像和超声影像等医学影像科室的服务项目满足临床诊疗需要, 提供 24 小时急诊影像服务制订相应的制度流程诊疗常规和标准操作规程, 并遵照实施提供规范的医学影像诊断报告 ( 九 ) 由具备法定资质的卫生技术人员实施脑电图检查肌电图检查呼吸功能检查心电图检查和腔镜检查等特殊诊疗服务, 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告, 解读检查结果 ( 十 ) 落实输血管理的法律法规和临床输血技术规范, 制订输血管理文件并实施落实临床用血申请及审核制度, 履行用血报批手续, 严格掌握输血适应证, 做到安全有效科学用血有控制输血严重危害 (SHOT) 的方案并实施二十八病历 ( 案 ) 管理 ( 一 ) 病历 ( 案 ) 管理符合中华人民共和国侵权责任法医疗事故处理条例病历书写基本规范电子病历基本规范 ( 试行 ) 和医疗机构病历管理规定等有

25 关法规规范 ( 二 ) 门诊急诊抢救留观住院病历书写符合病历书写基本规范要求, 按现行规定保存病历资料, 保证可获得性有病历书写质量评估机制, 定期提供质量评估报告保护病案及信息安全, 防止丢失损毁篡改非法借阅使用和患者隐私的泄露 ( 三 ) 采用国家卫生计生行政部门发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码, 建立科学的病案库管理体系, 包括病案编号及示踪系统, 出院病案信息的查询系统加强电子病历建设二十九护理管理 ( 一 ) 建立三级 ( 院 - 科室 - 病区 ) 护理管理组织体系, 实施护理垂直管理, 按照护士条例的规定, 实施护理管理工作 ( 二 ) 从事护理工作的护士均应取得相应资质有护士管理规定岗位职责岗位技术能力要求 ( 三 ) 护士资源配备与机构的功能和任务一致, 有护理单元护士的配置原则以护理工作量为基础, 对护理人力资源实行弹性调配, 有紧急状态下调配预案 ( 四 ) 建立绩效考核制度, 将考核结果与护士的评优评先晋升薪酬分配相结合, 实现同工同酬, 优劳优得, 多劳多得, 调动护士积极性

26 ( 五 ) 有护士在职继续教育计划保障措施到位, 并有实施记录 ( 六 ) 实行护理目标管理责任制, 岗位职责明确, 落实护理常规操作规程等, 有相应的监督与协调机制 ( 七 ) 根据分级护理的原则和要求, 实施护理措施, 有护理质量评价标准, 有质量可追溯机制 ( 八 ) 实施以服务对象为中心的整体护理工作模式, 优质护理服务落实到位, 保障措施得力 ( 九 ) 建立并落实护理查房护理会诊和护理病例讨论制度 ( 十 ) 对产房产科病房新生儿病房手术室重症监护病房 ( 室 ) 消毒供应室/ 中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测 ( 十一 ) 有护理安全 ( 不良 ) 事件与隐患信息主动报告制度, 进行成因分析, 改进措施到位有紧急意外情况的应急预案和处理流程, 开展培训与演练 ( 十二 ) 为服务对象提供心理与健康指导服务和出院指导第四章服务流程管理一预约诊疗服务管理

27 ( 一 ) 实施多种形式的预约诊疗服务与分时段服务, 对门诊就诊者和出院复诊者实行中长期预约 ( 二 ) 有预约诊疗工作制度和规范, 有操作流程, 逐步提高预约就诊比例 ( 三 ) 运用大数据云计算可穿戴设备等技术, 推进互联网 + 妇幼健康, 改善就诊体验, 促进群众健康管理二门诊服务管理 ( 一 ) 根据妇女儿童特点, 优化门诊布局结构, 完善门诊管理制度, 落实便民措施, 减少等待时间, 改善服务体验, 实现保健人群和疾病人群相对分流有相关措施支持门诊服务的持续改进 ( 二 ) 公开出诊信息, 保障医务人员按时出诊, 遇有医务人员出诊时间变更应提前告知就诊者或其家属提供咨询服务, 帮助就诊者有效就诊, 开设周末和节假日门诊 ( 三 ) 根据门诊流量调配医疗保健资源, 做好门诊和辅助科室之间的协调配合有门诊突发事件预警机制和处理预案, 提高快速反应能力三急诊绿色通道管理 ( 一 ) 独立设置急诊科, 合理配置急诊人力资源, 配备经过专业培训胜任急诊工作的医务人员, 配置急救设备和药品, 符合急诊科建设与管理指南 ( 试行 ) 的基本要求, 并提供妇产科儿科 24 小时 7 天连贯不间断的急诊服务

28 ( 二 ) 落实首诊负责制, 与合作的医疗保健机构建立急诊急救转接服务制度 ( 三 ) 加强急诊检诊分诊工作, 有效分流非急危重症患者有急危重症患者优先处置的制度与程序, 落实急会诊制度, 先抢救后付费, 及时救治急危重症患者建立妇产科儿科急危重症等重点病种的急诊服务流程与规范 ( 四 ) 实施急诊分区救治建立住院和手术的绿色通道, 保障患者获得连贯医疗服务 ( 五 ) 科室质量与安全管理小组, 定期评价服务质量, 促进持续改进四住院转诊转科转介流程管理 ( 一 ) 改善入院出院转诊转科转介服务流程, 发挥保健优势, 为就诊者提供全方位医疗保健服务 ( 二 ) 为就诊者提供办理入院出院个性化服务为急诊患者入院制订合理便捷的入院流程危重患者应先抢救并及时办理入院手续 ( 三 ) 有严格的转诊转科交接管理制度并记录, 及时传递病历与相关信息 ( 四 ) 对出院者进行健康教育和随访预约管理, 告知出院后医疗保健护理及康复措施及相关知识五基本医疗保障服务管理 ( 一 ) 严格执行基本医疗保障制度, 有便捷的服务流程,

29 严格收费管理, 减少就诊者医药费用预付 ( 二 ) 公开医疗保健服务项目和收费标准, 公示基本医疗保障支付项目 ( 三 ) 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益, 强化参保者知情同意六维护服务对象合法权益 ( 一 ) 有相关制度保证服务对象及其家属充分了解其合法权益 ( 二 ) 应向服务对象或其家属说明病情及治疗方式特殊治疗及处置, 并获得其同意, 相关内容有记录 ( 三 ) 医护人员应接受过知情同意和告知方面的培训, 能够使用服务对象及其家属易懂的方式语言与其沟通, 并履行书面同意手续 ( 四 ) 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律法规及部门规章, 有审核管理程序, 并征得服务对象书面同意 ( 五 ) 有保护服务对象隐私的设施和安全措施, 尊重民族习惯和宗教信仰七投诉管理 ( 一 ) 贯彻落实医院投诉管理办法 ( 试行 ), 实行首诉负责制, 设立专门部门统一接受投诉, 及时处理并反馈 ( 二 ) 公布投诉管理部门地点接待时间及其联系方式, 同时公布上级部门投诉电话建立健全投诉档案, 规范

30 投诉处理程序 ( 三 ) 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训 ( 四 ) 定期分析投诉意见, 持续改进医疗保健服务八就诊环境管理 ( 一 ) 为就诊者提供就诊接待引导咨询服务 ( 二 ) 急诊与门诊候诊区医技部门住院病区等均有统一明显易懂的标识 ( 三 ) 就诊环境清洁温馨舒适安全根据妇女儿童特点配备适宜的设施和儿童活动空间, 设立无障碍通道和哺乳区 ( 四 ) 执行无烟医疗机构标准 ( 试行 ) 第五章机构管理一依法执业 ( 一 ) 依法取得医疗机构执业许可证和母婴保健技术服务执业许可证等提供的诊疗项目与机构执业许可证上核准的诊疗科目相符科室名称规范 ( 二 ) 根据相关法律法规规章规范开展医疗保健活动 ( 三 ) 由具备资质的专业技术人员提供医疗保健服务, 不得超范围执业

31 ( 四 ) 按照规定申请医疗机构校验发布医疗保健信息广告真实可靠, 符合法规要求 ( 五 ) 有完整的院内管理的规章制度和岗位职责, 并能及时修订完善, 职工熟悉本岗位职责及相关规章制度二明确管理职责与决策执行机制, 实行管理问责制 ( 一 ) 建立院内决策机制, 实行院长负责制, 重大决策重要干部任免重大项目投资大额资金使用等事项须经院领导班子集体讨论, 并按管理权限和规定程序报批执行决策过程应科学有依据 ( 二 ) 管理组织机构设置清晰合理, 建立决策控制执行机制各部门科室及各级管理人员职责明确, 实行管理问责制院长定期召开联席会议, 履行协调职能 ( 三 ) 管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章, 参加管理知识教育与技能的培训三人力资源与教育管理 ( 一 ) 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度, 人力资源配置符合功能任务和管理的需要 ( 二 ) 有卫生专业技术人员资质的认定聘用考核评价管理体系, 建立专业技术档案 ( 三 ) 有卫生专业技术人员岗前培训住院医师规范化培训继续教育和梯队建设制度并组织实施

32 ( 四 ) 实行业务人员轮岗制度, 在孕产保健部儿童保健部妇女保健部和计划生育技术服务部内, 设置相应岗位专职负责辖区群体保健管理工作, 建立辖区群体保健管理人员和妇幼保健计划生育技术服务人员定期轮岗机制, 并纳入绩效考核 ( 五 ) 加强专科建设和人才培养, 培养复合型人才, 有学科带头人选拔与激励机制 ( 六 ) 有保障与鼓励群体保健人员从事群体保健工作的措施 ( 七 ) 贯彻与执行中华人民共和国劳动法等国家法律法规, 建立与完善职业安全防护的措施应急预案处理与改进的制度, 上岗前进行职业安全防护教育四信息与图书管理 ( 一 ) 有以院长为核心的信息化建设领导小组, 有负责信息管理的专职部门, 建立各部门间的组织协调机制, 制订信息化发展规划, 有与信息化建设配套的相关管理制度 ( 二 ) 信息系统能够连续系统准确地采集存储传递处理相关的信息, 为院内管理和医疗保健服务提供包括决策支持在内的技术支撑 ( 三 ) 实施国家信息安全等级保护制度, 实行信息系统操作权限分级管理, 保障网络信息安全, 保护服务对象隐私推动系统运行维护的规范化管理, 落实突发事件响应机制,

33 保证业务的连续性 ( 四 ) 图书馆基本设置和藏书数量能满足管理业务教学和科研的需要, 提供网络版医学文献数据库检索服务五财务与价格管理 ( 一 ) 执行中华人民共和国会计法中华人民共和国预算法中华人民共和国审计法医院会计制度和医院财务制度等相关法规制度, 财务部门设置合理人员配置到位, 财务管理体制经济核算规范, 财务制度健全, 财务管理部门集中统一管理经济活动 ( 二 ) 有规范的经济活动决策机制和程序, 实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度 ( 三 ) 实行成本核算, 降低运行成本控制债务规模, 降低财务风险, 加强资产管理, 提高资产使用效益 ( 四 ) 全面落实价格公示制度, 提高收费透明度 ; 完善医药收费复核制度 ; 确保医药价格计算机管理系统信息准确 ( 五 ) 建立与完善内部控制, 实施内部和外部审计制度, 有工作制度与计划, 对本院经济运行进行定期评价与监控, 审计结果对院长负责 ( 六 ) 按照中华人民共和国预算法和财政部门主管部门关于预算管理的有关规定, 科学合理编制预算, 严格执行预算, 加强预算管理监督和绩效考评

34 ( 七 ) 建立以公共卫生职能履行服务质量与安全服务数量和群众满意度为核心的院内部门和人员绩效考核制度六医德医风管理 ( 一 ) 执行关于建立医务人员医德考评制度的指导意见 ( 试行 ), 尊重关爱服务对象, 主动热情周到文明服务 ( 二 ) 有制度与相关措施对本院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束 ( 三 ) 开展本院文化建设逐步建立起以妇女儿童为中心导向的根植于本院理念的特色价值趋向行为标准七后勤管理 ( 一 ) 有后勤保障管理组织规章制度与人员岗位职责后勤保障服务能够坚持以妇女儿童为中心, 满足医疗保健服务流程需要 ( 二 ) 水电气等后勤保障满足本院运行需要严格控制与降低能源消耗, 有具体可行的措施与控制指标 ( 三 ) 为员工提供餐饮服务, 为就诊者提供营养配餐和治疗饮食, 满足就诊者治疗需要, 保障饮食卫生安全 ( 四 ) 有健全的医疗废物管理制度医疗废物的收集运送暂存转移登记造册和操作人员职业防护等符合规范污水管理和处置符合规定

35 ( 五 ) 安全保卫组织机构健全, 制度完善, 人员设备设施要求符合规范 ( 六 ) 安全保卫设备设施完好, 重点环境重点部位安装视频监控设施, 监控室符合相关标准 ( 七 ) 消防系统管理符合国家相关标准, 定期开展演练 ; 灭火器材压力容器电梯等设备按期年检 ( 八 ) 后勤相关技术人员持证上岗, 按技术操作规程工作 ( 九 ) 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求, 美化硬化绿化达到环境标准要求, 为服务对象提供温馨舒适的服务环境 ( 十 ) 对全院各类外包服务质量与安全实施监督管理八医学装备管理 ( 一 ) 医学装备管理符合相关要求, 有设备论证采购使用保养维修更新和资产处置制度与措施 ( 二 ) 按照大型医用设备配置与使用管理办法, 加强大型医用设备配置管理, 优先配置功能适用技术适宜的医疗设备有社会效益临床使用效果应用质量功能开发等分析 ( 三 ) 对医疗仪器设备使用人员进行操作培训, 开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作, 定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估

36 ( 四 ) 用于急救生命支持的仪器装备要始终保持在待用状态, 建立全院应急调配机制 ( 五 ) 加强医用耗材 ( 包括植入类耗材 ) 和一次性使用无菌器械管理九应急管理 ( 一 ) 遵守国家法律法规, 严格执行各级政府与卫生计生行政部门制定的应急预案服从指挥, 承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作 ( 二 ) 建立健全本院应急管理组织和应急指挥系统, 负责全院应急管理工作 ( 三 ) 开展灾害脆弱性分析, 明确本院需要应对的主要突发事件及应对策略 ( 四 ) 制订各类应急预案, 提高快速反应能力 ( 五 ) 开展全员应急培训和演练, 提高各级各类人员的应急素质和全院的整体应急能力 ( 六 ) 有停电事件的应急对策 ( 七 ) 制订应急物资和设备储备计划, 有适宜应急物资储备及短缺的紧急供应渠道十教学与科研管理 ( 一 ) 院长领导与监管医学教育工作, 本院承担与功能任务相适宜医学教育项目 ( 二 ) 制订全院科学研究管理总体方案, 确定专职管理

37 部门有科研项目中使用医疗技术的管理制度审批程序规范的科研项目科研经费科研成果管理, 有配套经费支持十一院务公开 ( 一 ) 按照有关规定, 向社会及服务对象公开信息 ( 二 ) 动员职工充分行使民主权利, 积极参与院务公开十二社会评价 ( 一 ) 定期收集院内外对服务的意见和建议, 设计与确定社会满意度测评指标体系, 实施社会评价活动 ( 二 ) 建立社会评价的质量控制体系与数据库, 确保社会评价结果的客观公正第六章日常统计学评价指标一辖区保健管理指标 ( 一 ) 辖区业务管理工作指标 1. 婚前医学检查率 2. 产妇建卡率 3. 产前筛查率 4. 孕产妇系统管理率 5. 高危产妇管理率 6. 孕产妇艾滋病病毒检测率

38 7. 孕产妇梅毒检测率 8. 孕产妇乙肝表面抗原检测率 9. 住院分娩率 10. 剖宫产率 11. 出生医学证明首次签发率 12. 新生儿疾病筛查率 : (1) 新生儿苯丙酮尿症筛查率 (2) 新生儿甲状腺功能减低症筛查率 13. 新生儿听力筛查率 14. 新生儿访视率 15.6 个月内婴儿纯母乳喂养率 16.3 岁以下儿童系统管理率 17. 妇女常见病筛查率 18. 某项计划生育手术服务百分比 19. 计划生育手术并发症发生率 ( 二 ) 辖区妇幼健康指标 1. 孕产期中重度贫血患病率 2. 高危产妇占总产妇数的百分比 3. 孕产妇死亡率 4. 新生儿死亡率 5. 婴儿死亡率 6.5 岁以下儿童死亡率

39 7. 出生缺陷发生率 8. 低出生体重儿百分比 9.5 岁以下儿童生长迟缓率 10.5 岁以下儿童低体重患病率 11.5 岁以下儿童中重度贫血患病率 12.5 岁以下儿童肥胖率 13. 妇女常见病患病率二机构运行基本监测指标 ( 一 ) 资源配置 1. 实际开放床位重症医学科 (ICU) 实际开放床位急诊留观实际开放床位待产与产床数量 2. 员工总数卫生技术人员数 ( 医师数护理人员数助产士数医技人员数药剂人员数工程技术人员数 ) 3. 医疗保健业务用房建筑面积 4. 医疗保健专科设置比例 ( 二 ) 工作数量 1. 年门诊人次年急诊人次留观人次 2. 年住院患者入院出院人次, 出院患者实际占用总床日 3. 年住院手术例数年门诊手术例数年计划生育手术例数 4. 年分娩产妇数活产数

40 5. 科室间转介人次 6. 年对辖区医疗卫生机构进行现场业务指导督导的次数 7. 年举办辖区妇幼保健专业培训班期数 8. 年培训辖区妇幼保健人员总人次数 9. 年接受下级医疗卫生机构人员进修总人月数 10. 年举办群众性健康教育活动次数 ( 讲座面向大众的咨询活动 ) 11. 年制作并发放宣传品种数 12. 年通过公众媒体 ( 报纸电台电视互联网 ) 进行宣传的次数 ( 三 ) 医疗质量 1. 手术中冰冻病理切片与石蜡病理切片诊断符合例数 2. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数 3. 住院患者死亡与自动出院例数 4. 住院手术例数死亡例数 5. 住院危重抢救例数死亡例数 6. 门急诊科危重抢救例数死亡例数 7. 新生儿患者住院死亡率 8. 孕产妇危重抢救例数死亡例数 9. 新生儿窒息人数及复苏成功例数 10. 各类别早产儿 / 低体重儿抢救成功率死亡率自动

41 出院例数 11. 中医妇科儿科门诊日均中药饮片处方数占本科室日均门诊处方总数的比例 12. 西医妇儿科室平均每月分别申请中医会诊次数 13. 中医病房中医治疗率 ( 四 ) 工作效率 ( 数据引自医院财务报表 ) 1. 出院患者平均住院日 2. 平均每张床位工作日 3. 床位使用率 4. 床位周转次数 ( 五 ) 就诊者负担 ( 数据引自医院财务报表 ) 1. 每门诊人次费用 ( 元 ), 其中药费 ( 元 ) 2. 每住院人次费用 ( 元 ), 其中药费 ( 元 ) ( 六 ) 资产运营 ( 数据引自医院财务报表 ) 1. 流动比率速动比率 2. 医疗保健收入 / 百元固定资产 3. 业务支出 / 百元业务收入 4. 人员经费支出 / 百元业务收入 5. 资产负债率 6. 固定资产总值 7. 医疗保健收入中药品收入医用材料收入比率 ( 七 ) 科研成果 ( 评审前五年 )

42 1. 国内论文数 ISSN 国内论文数及被引用数次( 以中国科技核心期刊发布信息为准 ) SCI 收录论文数 / 每百张开放床位 2. 承担与完成国家省级科研课题数 / 每百张开放床位 3. 获得国家省级科研基金额度 / 每百张开放床位 4. 获得国家省级科技成果奖项数 / 每百张开放床位三住院患者医疗保健质量与安全监测指标 ( 一 ) 住院重点疾病 : 总例数死亡例数 0-31 天内再住院例数平均住院日与平均住院费用有以下二十种重点疾病及 ICD-10 编码 : 1. 产后出血 ICD-10:O72 2. 妊娠合并糖尿病 ICD-10:O24 3. 盆腔炎性疾病 ICD-10:N71-N74 4. 异位妊娠 ICD-10:O00 5. 女性生殖器脱垂 ICD-10:N81 6. 直肠阴道隔子宫内膜异位症 ICD-10:N 妊娠滋养细胞疾病 ICD-10:O01 8. 重度卵巢过度刺激综合征 ICD-10:N 重度子痫前期 ICD-10:O 早产 ICD-10:O 多胎妊娠 ICD-10:O 胎膜早破 ICD-10:O

43 13. 前置胎盘 ICD-10:O 胎盘早剥 ICD-10:O 新生儿窒息 ICD-10:P 新生儿呼吸窘迫 ICD10:P 支气管肺炎 ICD10:J 小儿腹泻病 ICD10:K 低出生体重儿 ICD10:P05.0-P 新生儿高胆红素血症 ICD10:P ( 二 ) 住院重点手术 : 总例数死亡例数术后非预期再手术例数平均住院日与平均住院费用有以下十三类手术及 ICD-9-CM-3 编码 : 1. 子宫切除术 ICD-9-CM-3: 宫腔镜下宫腔粘连切除术 ICD-9-CM-3: 盆底重建术 ICD-9-CM-3: 剖宫产 ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4, 产钳助产术 ICD-9-CM-3: 子宫颈根治性切除术 ICD-9-CM-3:67.4X05 7. 腹腔镜下子宫次全切除术 ICD-9-CM-3: 腹腔镜下子宫全切除术 ICD-9-CM-3: 腹腔镜下子宫肌瘤切除术 ICD-9-CM-3: 宫腔镜电切术 ICD-9-CM-3: 阴式子宫肌瘤切除术 ICD-9-CM-3:

44 12. 广泛全子宫清除术 (ICD-9-CM-3:68.402,ICD-9-CM-3:68.405)+ 盆腔淋巴结清扫术 (ICD-9-CM-3: ,ICD-9-CM-3: ) 13. 乳腺癌根治术 ICD-9-CM-3: ( 三 ) 麻醉指标 1. 麻醉总例数 2. 由麻醉医师实施镇痛治疗例数 3. 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数 4. 麻醉复苏 (Steward 苏醒评分 ) 管理例数 5. 麻醉非预期的相关事件例数 6. 麻醉分级 (ASA 病情分级 ) 管理例数 ( 四 ) 手术后并发症及住院患者安全类指标 1. 住院患者压疮发生率及严重程度 2. 院内跌倒 / 坠床烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害发生率及伤害严重程度 3. 各类别分娩方式新生儿产伤发生率 4. 各类别新生儿院内感染死亡率 5. 择期手术后并发症 ( 肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理 / 代谢紊乱肺部感染人工气道意外脱出 ) 发生率 6. 盆腔手术的相关安全指标, 如 : 盆腔感染内出血盆腔临近脏器损伤等

45 7. 因用药错误导致患者死亡发生率 8. 输血 / 输液反应发生率 9. 手术过程中异物遗留发生率 10. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 11. 重度卵巢过度刺激综合症例数 12. 多胎妊娠 ( 非自然 ) 例数四特定 ( 单 ) 病种质量监测指标 ( 一 ) 剖宫产 ICD-9-CM-3: 剖宫产术前风险评估 2. 剖宫产指征与手术方式选择 3. 预防性抗菌药物选择与应用时机 4. 新生儿 Apgar 评分 5. 再次手术率 6. 评估产后出血量 7. 手术后并发症 ( 包括新生儿 ) 8. 为患者提供剖宫产术的健康教育 9. 切口愈合 :Ⅱ/ 甲 10. 术后 7 天内出院 11. 住院费用 12. 患者对服务满意程度评价 ( 二 ) 异位妊娠 ICD10:O00 1. 患者病情评估

46 2. 患者首次血常规尿 hcg 和 / 或血 βhcg 及超声检查完成的时间 3. 药物保守治疗规范 ( 有适应证无禁忌证者 ) 4. 手术的时机以及手术方式的选择的合理性 5. 自体输血 6. 手术并发症 7. 为患者提供有关异位妊娠的健康教育, 书面告知术后随访与病情监测注意事项 8. 切口 Ⅰ/ 甲愈合 9. 平均住院日与费用 10. 患者对服务满意程度评价结果 ( 三 ) 宫颈癌 ICD-10:C 实施宫颈癌 FIGO/ 或 TNM 分期以及术前的风险评估 2. 按照宫颈癌分期确定手术适应证选择手术方案 3. 预防性抗生素选择与使用时机 4. 依据术后病理分期, 制订术后规范化宫颈癌综合治疗方案 5. 宫颈癌术后 DVT 等并发症的预防及再手术 6. 输血量 400ml 7. 为患者提供宫颈癌术前术后出院时健康教育 8. 切口甲级愈合 9. 患者住院天数与住院费用

47 10. 患者对服务满意程度评价结果 11. 术后随访 ( 四 ) 子宫肌瘤 ICD10:D25 1. 实施病情评估, 有适应证, 合理的术式选择 2. 术前住院时间 3. 预防性抗菌药物选择与应用时机 4. 手术并发症 5. 术后有关子宫肌瘤的健康教育 6. 患者住院天数与住院费用 7. 患者对服务满意程度评价结果 ( 五 ) 预防艾滋病梅毒和乙肝母婴传播 1. 预防艾滋病母婴传播 2. 预防梅毒母婴传播 3. 预防乙肝的母婴传播 ( 六 ) 社区获得性肺炎 -- 住院儿童 (ICD-10:J13-J15, J18), 不含新生儿及 1-12 个月婴儿肺炎 1. 病情严重程度评估 2. 氧合评估 3. 病原学检测 4. 入院后患儿 4 小时内接受首剂抗菌药物治疗 5. 起始抗菌药物选择符合规范 : 免疫功能正常患儿开始 24 小时抗菌药物选择要符合指南要求

48 6. 初始治疗 72 小时后无效者, 重复病原学检查 7. 抗菌药物疗程 ( 天数 ) 8. 符合出院标准及时出院 9. 住院天数与住院费用 10. 患儿亲属对服务满意程度评价结果 ( 七 ) 新生儿呼吸窘迫综合征 (NRDS)ICD-10:P 病情严重程度评估, 符合入住 NICU 标准 2. 主要合并症的监测 ( 气漏综合征 : 动脉导管开放 (PDA): 感染 : 慢性肺部疾病等 ) 3. 治疗方案选择符合指征 ( 表面活性物质替代治疗 ; 经鼻 CPAP: 机械通气等 ) 4. 为患儿亲属提供新生儿呼吸窘迫综合征的健康教育内容与时机 5. 符合出院标准 6. 住院天数与住院费用 7. 患儿亲属对服务满意程度评价结果 ( 八 ) 儿童哮喘 ICD-10:J 病情严重程度评估 2. 激素治疗符合指征 3. 为患儿亲属提供健康教育内容与时机 4. 符合出院标准 5. 住院天数与住院费用

49 6. 患儿亲属对服务满意程度评价结果五重症医学 (ICU) 质量监测指标 ( 一 ) 非预期的 24/48 小时重返 ICU 率 ( 二 ) 呼吸机相关肺炎 (VAP) 的预防率 ( 三 ) 呼吸机相关肺炎 (VAP) 发病率 ( 四 ) 中心静脉置管相关性血行性感染发病率 ( 五 ) 留置导尿管相关泌尿系感染发病率 ( 六 ) 重症患者死亡率 ( 七 ) 重症患者压疮发生率 ( 八 ) 人工气道脱出例数 ( 九 ) 各类导管管路滑脱与再插率六合理用药监测指标 ( 一 ) 抗菌药物处方数 / 每百张门诊处方 ( 二 ) 注射剂处方数 / 每百张门诊处方 ( 三 ) 药费收入占医疗总收入比重 ( 四 ) 抗菌药物占西药出库总金额比重 ( 五 ) 接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率 ( 六 ) 抗菌药物品种原则上不超过 40 种 ( 七 ) 住院患者抗菌药物使用率 ( 八 ) 门 ( 急 ) 诊患者抗菌药物处方比例 ( 九 ) 抗菌药物使用强度

50 七医院感染控制质量监测指标 ( 一 ) 呼吸机相关肺炎发病率 ( 二 ) 留置导尿管相关泌尿系感染发病率 ( 三 ) 血管导管相关血流感染发病率 ( 四 ) 手术部位感染发病率 ( 按手术风险分类 )

管理制度汇编1.cdr

管理制度汇编1.cdr 三十物资器材管理制度 292 三财务开支审批管理及报销的有关规定 346 三十一病人外出检查制度 293 四对外接待费用开支审批报销管理 347 三十二护理查房制度 293 五审计工作制度 349 三十三护理查对制度 294 六医药价格管理与公示制度 349 三十四护理人员技能定期评估制度 296 七医疗服务价格管理与公示制度 350 三十五护理新技术准入制度 297 八基建维修工程项目审计工作程序及规定