2 胃肠外科 Gastrointestinal Surgery 3 端口腹腔镜结直肠癌切除术 据 ISRN Surgery 2014 排除所有患者术前都接受肠道 位于右结肠 2 例3 例患者因病 难以及气腹泄漏和器械拥挤等 生存的模式与乙状结肠癌是 年 3 月报道 题 减少手术 机械准备在诱导麻醉时

Transcription

1 ӧ ඞ Р ڍ ڎ ЯፒʷѯՂ$/ ӞߦԠᏦઑᇫѣ థ ర پ ѣ ኄ ర వర ԯ " ᧂߦᮠ᥋ ࠑڍ ӻၶ Ѳၶᐱ ށ տ ክ # ॱѸ መᮟ᥊ $๗ӑЯሙߦᮠ᥋ %ᐸᑦჁߦᮠ᥋ &ஊ Ӟߦˁ ઐᮠ᥋ 'ЯѬ ߦᮠ᥋ ᓛ ใ 䖀 Minimally Invasive Surgery Number 01 腹腔镜胆囊切除术后胆道狭窄的处理 下的 13 例患者均为胆道引流不足继发胆 管后 18~188 个月后均无明显胆管狭窄 管炎和 / 或持续黄疸为了实现完全引流 临床表现出现 对其中的 8 例患者行 PTD对 1 例患者 据 J Hepatobiliary Pancreat Sci 影术或经皮经肝胆管造影术 评估胆道解 行经 SEMS 的内镜下鼻胆管引流 END 2014 年 12 月报道 题 腹腔镜胆囊 剖狭窄和胆汁淤积程度必要时行导管内 对剩下的 4 例已经予以 PTD 引流的患者 切除术后胆道狭窄处理的相关经验交 超声 核磁共振成像或内镜胆道活检 将 PTD 导管进行更换并重新定位5 例 这些患者的情况分别为 PTD 导管扩 患者伴有肝血管损伤 其中 3 例伴有可能 张后复发 狭窄较长 PTD 扩张失败 由于肝缺血导致的肝脓肿 1 例通过多层 ismuth 4 型狭窄联合右肝动脉损伤 图 螺旋 CT 诊断为肝萎缩 2 动脉损伤通过多层螺旋 CT 流和技术探讨 作者 Gen Sugawara 等 最初的操作和胆道狭窄发生 手术和手术疗效 9 例 患 者 胆 道 狭 窄 经 手 术 治 疗 腹腔镜胆囊切除术 LC 是治疗 14 例患者中 11 例为常见的肝管损 胆囊结石的首选 并被广泛接受因 伤 其余 3 例为肝门损伤最常见的 DI PTD 导管扩张和疗效 为相比于传统的开腹手术 这种手术 其 次 是 D 型 在 类 型 为 E2 型 n = 7 基 于 多 层 螺 旋 CT 和 胆 管 造 影 术 发 察到肝十二指肠韧带中度到重度粘 方式具有很多优势 包括更小的手术 12 例患者中 LC 手术发现 DI 3 例患者 现 第一次对 8 例分型为 E2 或 D 型且不 连2 例患者的外科手术切除病变肝 疤痕 较少的术后疼痛 缩短住院时 在腹腔镜下行胆管胆管吻合修复 4 例患 伴血管损伤的患者行 PTD 导管扩张其 胆管并行 Roux-en-Y 肝管空肠吻合 间和更快回到日常活动等等然而胆 者通过开放手术行胆管胆管吻合术 5 例 中 2 例患者因为导管不能通过狭窄处而失 两例患者行肝管空肠吻合修补 5 例 管损伤 DI 在 LC 是一个严重的问题 患者行开腹肝胆管空肠吻合术剩下的 2 败 剩余的 6 例患者均扩张成功首先置 患者行右半肝切除术联合胆管空肠吻 其发生率为 0.2%~0.3% 显著高于开 例患者 DI 是在 LC 手术后 通过腹腔引 入的是 10 F 的聚乙烯导管 PTCS 导管 合 图 3 为防止术后肝功能 放胆囊切除术DI 通常需要手术修 流管引出胆汁样引流液而被发现 Sumitomo akelite 日本 然后 最初的 衰竭 在 5 例行肝切除的患者中 4 导管按顺序替换为更大口径的导管最后 例行术前右侧门静脉栓塞1 例因难 行术前评估 在所有的 9 例患者中 术中均观 复 手 术 修 复 通 常 涉 及 胆 管 胆 管 吻 所有患者均为从 LC 手术开始经过平均 合或用健康的残余肝脏胆管行 Roux- 9 个月 范围 1~96 个月 左右发生术后胆 12 F 到 16 F 的导管放置 1 个月 图 1- 治性胆管炎导致的肝功能衰竭患者在 en-y 肝胆空肠吻合术 道狭窄 表现为黄疸和 / 或胆管炎最常见 C 窦道形成后 硅胶管取代同一口径的 5 个月的栓塞治疗后 手术切除左侧 手术修复 LC 相关的 DI 最常见 其 的胆道狭窄类型为 ismuth 4 型 n = 9 导管 PTCD 设备 日本 扩张导管放置 肥大的肝叶 的术后并发症之一是胆道狭窄 大约 次是 3 型在转诊时胆管引流的方法主要为 的时间范围从 6~18 个月不等 平均为 14 在本研究中 没有重大的术后并 发生在 10% 的手术修复患者术后胆 PTD n =7 ES 和金属支架 SEMS 扩 个月2 例患者分别利用一根引流管引流 发症如腹部脓肿 胆漏或肝衰竭等的 道狭窄带来的严重后果包括胆管炎 张各 1 例另外 1 例患者经手术放置 T 管 左右肝管的引流液其余 4 例患者留置两 发生根据 Dindo-Clavien 系统评估 黄疸和肝硬化随着最近内镜技术的 3 例患者经皮经肝行脓肿引流用于治疗肝脓 根引流管没有导管扩张相关的严重并发 4 例患者为 I 级 2 例为 II 级 因为额 发展 内镜支架成为胆道狭窄一个有 肿从 LC 手术到转诊的持续时间平均为 15 症发生 外使用了抗生素 3 例为 IIIa 级 1 效的术后治疗方案而对于那种治疗 个月 范围 2~96 个月 6 例 患 者 中 的 5 例 经 过 PTD 导 管 例患者胸腔积液行穿刺引流 另外 2 治 疗 后 胆 道 狭 窄 缓 解1 例 经 过 最 初 的 例患者行局部麻醉下放射干预 所有 胆道引流后转诊 PTD 导管扩张 30 个月后胆道狭窄复发 患者耐受手术 在状态恢复良好后予 需要的本研究的目的是回顾日本名 进入 Gen Sugawara 等所在医学中心的 该患者接受重复导管扩张 导致复发性狭 以出院术后住院时间从 14d 到 31d 古屋大学医学院外科学系肿瘤外科关 只有 1 例患者有足够的 ES 胆道引流剩 窄治疗以上这些胆道狭窄患者在拔除导 不 等 在 术 后 3~204 个 月 的 随 访 中 方案无效的患者 经皮经肝胆道引流 PTD 导管扩张或手术干预措施是 于 PTD 导管扩张和 / 或手术干预治疗 LC 相关 DI 手术后胆道狭窄的可行性 和临床疗效探讨 所有患者没有任何迹象显示胆道狭窄 复发 患者和方法 LC 术后胆道狭窄的处理目标是为 这项回顾性研究涉及 1997 年 1 月 了保证胆汁流入近端胃肠道这种胆道 至 2013 年 12 月在日本名古屋大学医 狭窄虽然是良性的但难以治疗 因为其 学院外科学系肿瘤外科治疗的 14 例 LC 手术后发生胆道狭窄的连续患者 导 对于胆管狭窄经单纯内镜胆道支架植 入 成 功 治 疗 ES 的 患 者 被 排 除 C 平 均 年 龄 为 56 岁 范 围 39~81 岁 患者为良性胆囊肿瘤14 例患者中 13 例在当地医院接受了 LC 手术 其余 1 例在名古屋大学医学院外科学系肿瘤 外科医学中心行 LC 手术本研究中 的 DI 分类根据医源性胆管损伤分型 并综合考虑多层计算机断层扫描 多 层螺旋 CT 和胆管造影术以及最初的 手术记录信息根据多层螺旋 CT 和 直接胆管造影术 内窥镜逆行胆管造 读 3 端口腹腔镜结直肠癌切除 术 总共 11 例男性和 3 例女性被纳入研究 10 例患者的主要疾病为胆石病 4 例 下转第 5 版 >>> 图1 图 1 经皮经肝胆道引流 PTD 导管扩张 病例 5 Lap-C 手术时伴胆总管损伤行腹腔 镜修补Lap-C 术后随访 8 年 患者伴有阻塞性黄疸 经皮经肝胆管造影后转诊 常 见的肝总管梗阻 箭头所指 10 个月后胆管造影显示两个扩张胆道的导管 C 2 个 月后重新定位导管的胆管造影 图 2 计算机断层扫描重建动脉 病例 12 右肝动脉 箭 头 闭塞 附属动脉从肠系膜上动脉中扩张 箭头 转诊时的胆管造影 病例 12 右前胆管 右后胆管 P 左肝胆管 左 从肝门开始分叉 图 3 病例 13 的术中所见 胆总管损伤发生在 Lap-C 术时 行开放的胆管胆管吻合修复此后 于当地医院置入金属 支架 SEMS 治疗反复发作的胆管炎 打开肝总管取出金属支架 箭头所指 在这 个病例中 观察到胆总管十二指肠瘘 右半肝完整切除箭头指示为肝管近端 社址 北京西城区红莲南路30号4层0403 邮编 总机 单切口腹腔镜手术治疗乙 状结肠间疝 腹腔镜下根治性肾脏切除 同时下腔静脉切开取栓 腹腔镜结直肠手术时多层 抗粘连材料对腹腔内粘连 的预防 2版 4版 5版 8版 责任编辑 黄迪宇

2 2 胃肠外科 Gastrointestinal Surgery 3 端口腹腔镜结直肠癌切除术 据 ISRN Surgery 2014 排除所有患者术前都接受肠道 位于右结肠 2 例3 例患者因病 难以及气腹泄漏和器械拥挤等 生存的模式与乙状结肠癌是 年 3 月报道 题 减少手术 机械准备在诱导麻醉时预防性 变接近于乙状结肠 遂行左半结 出于安全性考虑 SILC 手术被 类似的而在技术上 经腹 端 口 的 精 炼 手 术 3 端 口 腹 静脉注射抗生素在患者进入一 肠切除术联合乙状结肠切除术 建议增加额外的端口 骶前直肠癌切除术与乙状结 腔镜结直肠癌切除术相关经 般麻醉环节 给患者插入导尿管 7 例患者病变位于直肠乙状结肠 验 交 流 和 技 术 探 讨 作 者 鼻胃管不作常规使用 行经腹骶直肠切除术1 例患者 困 难 的 临 床 试 验 中 南 埃 及 癌 nwar Tawfik min 等 在这个试图克服 SILC 手术 肠切除术没有显著不同 在这个系列的3端口 患者取仰卧头低位在手术 患家族性腺瘤性息肉病并发盲肠 症研究所肿瘤外科学系的 nwar 腹 腔 镜 结 肠 切 除 术 研 究 中 的开 始 阶 段 腹 腔 通 过 通 气 针 肿瘤行全结肠切除术中转开腹 Tawfik min 等 发 展 了 一 个 3 端 患者的平均身体质量指数 3 例 腹腔镜手术已经成为治 头 注 入 CO2 建 立 气 腹 并 维 持 口技术这种技术结合了传统腹 MI 为 29 对 于 MI 高 疗结肠和直肠疾病一个有用 腹内 10~12mmHg 的气压在所 平 均 手 术 时 间 为 110min 腔镜的一些优势以及 SILC 的相 的患者 这种 3 端口腹腔镜 的工具 尤其对于结肠癌症 有患者中均使 3 个端口腹腔镜 95~195min 失血量估计 70ml 关长处 进一步缩小并减少腹腔 结 肠 切 除 术 是 安 全 可 行 的 已有文献证明腹腔镜方法提 操 作 只 有 1 例 患 者 在 行 全 结 范围 40~90ml 没有重大术中 镜结直肠手术的端口在本系列 并且肠道功能恢复和住院时 供了优秀的短期疗效 而长 肠切除术时通过 5 端口腹腔镜 并发症发生手术后肛门排气时 中 nwar Tawfik min 等根据不 间与正常体重指数患者相比 期疗效也被非常看好不论 来完成 间 平 均 为 36h 范 围 12~72h 同手术方法 右半结肠切除术 没有显著差异 端口的放置主要是为了解 手术并发症是一个非常 患者接受腹腔镜结直肠手术 剖时的方便和安全对右侧结肠 重要的问题 在该系列 3 端 良好的术后疗效一直持续被 癌 经脐的 10mm 端口用于探头 口腹腔镜结肠切除术研究中 报道 这些疗效包括较轻的 的 置 入 另 2 个 端 口 5mm 或 平均手术时间为 110min 估 术 后 疼 痛 较 少 的 术 后 镇 10 mm 大小分别在左侧锁骨中线 计失血 70ml 与其他手术方 痛 药 的 消 耗 肠 功 能 的 早 下位置放置 图 1 而对于乙 式类似 期 恢 复 和 较 短 的 住 院 时 间 状结肠癌 这两个端口的位置放 与其他研究相比 nwar 已 经 报 道 的 文 献 认 为 随 置又有所差别 图 1 对于大 Tawfik min 等 报 道 的 3 端 机对照研究比较腹腔镜和 多数患者 解剖操作一般是在单 口腹腔镜结肠切除有类似的 开放行结直肠切除手术发 极和双极电凝血管闭合器的交互 短期性肠梗阻和早期恢复饮 现 前 者 在 肿 瘤 学 疗 效 方 作 用 下 完 成 的 图 2 和 3 血 面并不亚于后者 管通过双极电凝血管闭合器或者 在良性或者恶性结直肠疾病 图1 食 住院时间也显著缩短 患 者住院时间的中位数是 5d 为了减少并发症发生率 可吸收夹在腹腔内闭合伴随肠 这项 3 端口腹腔镜结肠切除 并增加美观性 相比于传统 管的游离和血管的分离 肿瘤所 临床研究短期疗效和北美其 的 多 孔 腹 腔 镜 结 肠 切 除 术 在的肠管在一个比较方便的并且 他大型多中心随机对照试验 减少端口的腹腔镜手术 甚 具有足够切口保护的位置通过一 的 荟 萃 分 析 结 果 非 常 相 似 至是单切口腹腔镜结肠切除 个 4~5cm 长 切口取出对于 这些短期疗效包括较少的手 术是可行的然而 减少端 右侧结肠病变的患者 在体外行 口 手 术 RPS 以 及 单 切 口 切除和吻合并通过手工缝合结 腹 腔 镜 结 肠 切 除 术 SILC 直肠或结肠肛门的吻合主要通过 是具有挑战性的 并且需要 手工缝合或用环形吻合器经肛插 很高的技术要求 入吻合结直肠游离和操作的手 在本系列研究中 南埃 法遵循与开放手术同样的原则 及癌症研究所肿瘤外科学系 手术死亡率被定义为死亡发 术并发症 术中出血以及较 少的术中麻醉药的使用一 图 1 患者体位和 3 端口腹腔镜端口的位置放置. 右侧部分结肠切除术. 直肠乙状结肠切除术 图 2 3 端口腹腔镜技术从中间向两侧动员和游 离直肠乙状结肠 图 3 3 端口腹腔镜技术下行中路右侧部分结肠切除术 名荟萃分析研究者还发现这 类手术患者具有较短的术后 排便时间 nwar Tawfik min 等 认 平均进流质的时间为 1.5d 范围 左半结肠切除术或经腹骶前结肠 为 癌症手术时最重要的原 的 nwar Tawfik min 等评估 生在住院期间或手术后 30d 内 1.5~2.5d 平均进半流饮食的时 切除术 选择不同的端口定位 则是肿瘤学无瘤原则在本 了他们新研发的腹腔镜结直 手术的并发症定义为导致长期住 间 为 3d 2.5~4d 平 均 住 院 时 利用 3 端口腹腔镜行结肠切除 系列研究中 收集到的淋巴 肠癌症切除手术技术 这种 院或需要额外的干预或操作的各 间 5d 4~7d 围手术期期间没 术在游离和分离解剖右侧结肠 结平均数量是 14 个 符合最 技术只需要三个腹腔镜端口 种并发症 数据收集和统计分析 有异常出现手术后病理显 时 外科医生站在患者左边 反 低所需的 12 个淋巴结标准 示获取的淋巴结平均数量为 14 之 当游离和分离解剖左侧结肠 所有患者切缘均为阴性 与 个 5~23 个 所有患者手术切 时 外科医生站在患者右边 图 其他大多数大型试验所报道 缘均阴性 1 对于大部分患者 一般采用 的类似 从而改进了传统的多端口操 患者的人口统计特征 医疗 作 患者和方法 相关并发症 肿瘤位置 手术细 节 术后的疗效 后续状态均前 24 例患者报名参加了这 从中间到两侧的解剖和游离肠管 总之 三个端口腹腔镜 经典的腹腔镜结直肠手术一 路 径 图 2 和 图 3 然 而 最 行结直肠癌切除是一种安全 初的前 3 例结肠癌手术采用的是 有效的手术方式 这个手术 诊断术前检查包括血液检 在 2011 年 6 月 到 2012 年 般通过 多 个 操 作 孔 来 完 成 并 可以根据仪器操作的方便和解 外侧向内侧的方式解剖和游离肠 操作增加了美观的优势在 查 胸部 X 光片和血清癌胚 12 月 24 例 13 例男性和 11 例 剖的安全性允许操作孔数量的 管nwar Tawfik min 等 认 为 短期疗效方面比多端口腹腔 抗 原 CE CT 扫 描 作 为 女性 结肠癌患者纳入本研究 变化然而在 SILC 手术中 没 虽然这种手术方式不需要添加更 镜行结直肠癌切除具有更多 检查的常规手段手术方法 入选患者平均 47 岁 39~72 岁 有 额 外 的 端 口 存 在 内 脏 的 游 多的端口 但是如果一旦手术需 的优势病理显示肿瘤 通过与患者手术优缺点 平均身体质量指数 MI 29Kg/m 2 离主要依靠附近的手术器械来 要 可以在手术过程中添加其他 学的无瘤原则在这种 3 端口 后在患者知情同意的情况下 26~33.5 Kg/m2 10 例患者行右 完 成 因 此 SILC 手 术 需 要 非 端口在本研究中 包含直肠乙 腹腔镜结直肠癌手术中能够 由患者决定肿瘤较大 固 半结肠切除术 其中病变位于盲 常 有 经 验 的 外 科 医 生 因 为 需 状结肠肿瘤的病例因为一些研 得以实现 定或侵袭其他器官的患者被 肠的 6 例 位于结肠肝区 2 例 要克服缺乏三角操作关系的困 究表明 上段直肠癌患者复发和 瞻性收集并纳入数据库 项研究所有患者经结肠镜 检查和活检证实结直肠癌的 医学参考报 微 创 外 科 频 道 理事长兼总编辑 巴德年 社 长 魏海明 名 誉 主 编 郑民华 副理事长 曹雪涛等 副社长 吕春雷 主 理事会秘书长 周 赞 副社长 周 赞 副 编 蔡秀军 主 编 王先法 社 址 北京西城区红莲南路30号4层0403 编辑部主任 黄迪宇 邮 编 责 任 编 辑 郑雪咏 总 机 马锐 报道 马 亮 梁 霄 梅劲桦 杨 进 林 娜 顾子春 蒋宋怡 忻 莹 张伟民

3 3 肝胆外科 Hepatobiliary Surgery 一种新型单切口腹腔镜胆囊切除术的经验探讨 据 Surg Endosc 2014 年 7 月 报 道 题 在 标 准 15mm 套管针下的新型单切口 镜探头从前置端口安全进入腹部 时间最后 2 例患者的手术时 手术器械描述 在可视化下置入一个 2.0~2.7mm 胆 单切口腹腔镜下胆囊切除术 间为 60~70mins 在学习曲线 手术设备旨在允许多个手术 囊抓钳 将胆囊抓紧并牵拉 图 6 以及切口疝的发生 腹腔镜胆囊切除术相关经验探 器械通过一个标准的 15mm 套管针 讨 作者 Ryan C. roderick 等 在腹腔内操纵完成第一个主要 自从 Muhe 在 1985 年首次 被认为是一种并发症较低的安全 早期就能改善手术时间 在胆囊颈部位置动态横向牵 的手术方式但是与传统的腹腔 在本手术过程中 采取一 拉胆囊 使用电凝钩分离解剖胆囊 镜手术相比 该手术方式的一个 切合理的预防措施来确保患者 组成部分是插管器 图 1 插管 管和胆囊动脉 图 7 解剖直到 明显缺陷是胆总管 CD 损伤 的安全在实验过程中 安全 器的主轴通过 15mm 套管针置入 暴露肝总管 图 8 胆囊三角位置 的风险高有一种理论认为 这 问题是首先被考虑的Ryan C. 完成腹腔镜胆囊切除术以来 插管器的两个侧壁用于提供位置 即胆囊解剖最关键的位置 通过锐 种增加的 CD 损伤与单孔腹腔镜 roderick 等报告了 1 例由于钳 这种手术技术在西方国家迅速 支持插管器由一个传统的肝脏 性分离和钝性剥离来解剖利用钳 时组织操作和接触困难有关 从 夹的技术问题而中转传统腹腔 得到了普及腹腔镜胆囊切除 牵开器 / 相机固定器固定 图 1 夹器和剪刀分别结扎和横断胆囊动 而导致了胆囊三角处的辨认困 镜的病例在初始阶段 增加 术由于其较低的并发症发病率 将插管器固定在 15mm 套管针 脉和胆管 图 9 和 10 电凝钩用 难在美国加州大学圣地亚哥分 手术端口和中转传统腹腔镜操 以及较高的患者满意度 在全 后 手术器械通过这个四端口的插 来完全解剖胆囊床 图 11 将插 校外科学系微创手术中心的 Ryan 作对患者手术安全和有效的术 球范围内已经成为胆囊切除术 管器置入两个侧壁的端口用于手 管器移除的同时将胆囊标本从腹腔 C. roderick 等报道的这个系列研究 中解剖是非常重要的该例中 的标准术式 术操作 前置端口用于 5mm 腹腔 移除直视下关闭筋膜 中 尚无此类并发症的发生 这 转传统腹腔镜的患者最后病理 可能与采用的手术方式能够微妙 报告显示为急性胆囊炎患者 随着腹腔镜技术的发展 镜探头的置入后置端口用于附属 手术逐渐向小切口和减少腹壁 手术前没有明显症状 影像学 创伤的方向发展 诸如 2mm 检查认为是慢性胆囊炎 术中 套管针孔在外科手术中都是非 发现为慢性炎症 然而最终病 常常见的减少腹腔镜手术的 理报告表明为急性胆囊炎 端口已成为这种手术的发展趋 所有手术患者接受一周 势 其终极目标是通过一个单 左右的随访 只有部分患者 切口完成手术操作现在多种 图1 表现出轻微的异常不适少 设备和技术可用于单切口手 许患者表现出脐部瘀斑, 可能 术 主要运用于如泌尿外科 由于在手术操作过程中器械 妇科 减肥和胃肠手术等然 引起的软组织压缩造成所 而 由于普遍存在仪器碰撞和 有发现脐部瘀斑的患者在一 空间局限 阻碍了这种手术方 个月随访后瘀斑均自行消退 式的广泛推广目前的器械具 后续随访没有发现切口疝的 有一定的灵活性 但在操作和 发生 相反的 其美观效果 可视化方面仍需改进当前所 明显这些优势与其他单孔 用器械的额外局限性包括较大 腹腔镜胆囊切除术类似为 切口疝 25~30mm 的潜在风 了进一步评估术后疼痛和切 险 增加手术时间和胆总管损 伤风险等等 口疝发生情况 对手术患者 图4 继续行 6 个月到 1 年的随访 为应对当前手术器械在 总的来说 这种新技术 单 切 口 手 术 中 运 用 的 弊 端 允许手术器械的灵活放置在 Fortimedix Surgical.V. 等 开 发 5mm 腹腔镜探头下 通过 4 个 出了一种新颖的单切口手术平 图5 图6 图7 图8 工作端口置入的仪器不会发生 台这种平台通过插入标准 交叉这些手术器械功能广泛 的 15mm 套管针得以实现该 操作灵活 与传统的腹腔镜手 平台的独特设计 在于允许引 术相比手术方法更加简单此 入两个不交叉的机械臂 具有 改进三角测量 提高组织操作 精度和合理的人体工程学的优 势本文的目的是为了评价该 平台在行单切口腹腔镜胆囊切 除术时的安全性和可行性 外 无论在组织操作和理论上 图9 图 10 图 12 图 1 插管器 图 2 插管器的附属端口 图 3 可利用的末端操纵装置 图 4 关节的活动度和三角测量能力 图 5 组装后的大体观 图 6 术中大体观 图 7 胆囊漏斗位置动态横向收缩胆囊 电凝钩分离解剖胆囊管 和胆囊动脉 图 8 钝性分离胆囊管 图 9 钳夹结扎胆囊管和胆囊动脉 图 10 剪刀横断胆囊管 图 11 电 凝钩解剖胆囊床 图 12 术后 30d 的患者手术切口美观效果 研究的设计 器械的置入 如 3mm 的吸引器以 在将该手术方式用于人类 及冲洗设备 图 2 之前 外科医生在加州大学圣 图 11 关节连接器械包括电凝钩 2013 年 12 月 6 例 患 者 5 名女性 平均年龄 41 岁 体重指 2 数 28 kg / m 接受新技术下的单切 抓钳器 小弯和大弯解剖器 肠 口腹腔镜胆囊切除术平均手术 行胆囊切除术训练获得 IR 批准后 该单孔腹腔镜胆囊 的改善操作和人体工程学 确保 外科医生完成安全的胆囊切除术 包括对胆囊三角的解剖有关 均具有相同的安全性利用这 项技术甚至可以成功地完成类 似打结之类的手术操作所以 这种手术操作器械可能是单切 口腹腔镜手术一种很有前途的 创新 由于这种器械的特殊功 能 使得这项技术已被广泛 这种新技术的优势在于 通 运用于结直肠 妇科 泌尿 钳和剪刀等 图 3 这些器械通 时间为 91±31.7min 63~ 152min 过一个标准的 15mm 套管针来完 道以及减肥手术等但进一 过插管器的横向端口插入特殊 平均失血 6ml脐切口长度均不超 成而其他现有的单切口腹腔镜 步的研究评估以及学习曲线 切除术首先在阿根廷的 Italiano 的设计能够保证器械尾部不交叉 过 15mm1 例患者由于钳夹的技 手术 一般通过 25~30mm 的切口 的定义尚需要大规模的腹腔 de Mendoza 医院由外科医生 SH 或碰撞 图 4 每一个器械能够 术问题而中转传统腹腔镜没有 完成 这可能与切口疝的高风险 镜胆囊切除的临床研究 和 JN 执行手术纳入标准为 360 自转以及覆盖重要的侧面 术中并发症的发生所有病例均 相关与其他设备相比 该设备 结论 18~75 岁诊断为有症状的胆囊 包括前 / 后 上 / 下的连贯性整 未行胆管造影术 大大提高了三角测量范围和操纵 这 项 研 究 表 明 通 过 迭戈的医学中心以猪为模型进 手术后 2 例患者出现脐部瘀 结石患者患者要求没有既往 个组装如图 5 所示 灵活性以及组织动员在 Ryan C. 15mm 套管针的这项新技术手 上腹部手术病史 排除标准为 手术操作 斑平均住院时间为 13h 10~24h roderick 等报道的这个系列研究 术平台在单切口腹腔镜胆囊切 急性胆囊炎 胆管扩张 严重 患 者 取 常 规 仰 卧 位 分 开 疼痛控制是通过给予双氯芬酸实 中 平均手术时间与既往的单切 除手术中是可行的和安全的 凝血障碍患者 MI 40 黄 双 腿 一 个 15mm 套 管 针 通 过 现 并 7d 内停止所有患者手术 口胆囊切除术相比无明显差别6 该技术的额外优势包括精确的 疸或全身麻醉的高危患者终 Hasson 技术在脐周切口插入 建 后 7d 内回到工作岗位没有并发 例患者中有 1 例因为慢性炎症粘 三角测量 提高组织操作精度 点评估是腹腔镜手术的成功 立气腹 症 随访 1 个月未发现脐疝发生 连以及肠钳故障导致在解剖和缝 和合理的人体工程学但尚需 切口随访 30d 图 12 进一步随 合结扎胆囊动脉 胆囊管时面临 要更大样本的临床试验来进一 访 6 月到 1 年 技术上的挑战而显著增加了手术 步验证 率 住院时间 术后止痛药类 将插管器置入 15mm 套管针 型和用药持续时间 美观效果 中通过插管器将一个 5mm 腹腔 马锐 报道

4 4 疝外科 bdominal Hernia Surgery 单切口腹腔镜手术治疗乙状结肠间疝 于乙状结肠处形成一个闭环 图 小肠并没有坏死 图 3 乙 Surgery 2014 年 11 月 报 道 据 Case Reports in 1 闭合的小肠袢没有血流梗阻 状结肠系膜裂孔以间断缝合 题 乙状结肠间疝的单切口 迹象患者被诊断为由嵌顿闭的 的方式闭合 图 4 患者术 腹腔镜手术治疗经验交流 小肠累及乙状结肠形成的肠梗 后恢复可 并于术后第 5 天 和 技 术 探 讨 作 者 Takahiro 阻在行选择性单切口腹腔镜手 出院 Watanabe 等 术前先置入一个导管减压肠道 入院后第 6 天患者行手术治疗 内疝是肠梗阻的一种罕 近来 腹腔镜手术在急 见原因虽然 65% 的尸检能 腹症中的运用 包括肠梗阻 够发现乙状结肠系膜裂孔的 等 已经被外科医生广泛接 存在 但是乙状结肠系膜疝 受单切口腹腔镜手术的开 只占了所有内疝的 6% 展在许多外科中心开始逐渐 enson 和 Killen 将 乙 状 增加尽管乙状结肠间疝是 结肠系膜疝分类为 乙状结 一种少见的内部疝 本文报 肠间疝 横跨乙状结肠系膜 告了一例乙状结肠间疝并回 疝和乙状结肠系膜内疝虽 顾性分析了从 2000 年到 2013 然本文报道的病例为单切口 年在日本被报道的 62 例病例 腹腔镜手术治疗乙状结肠间 文献本文所报道的这个病 图4 疝 回 顾 既 往 的 文 献 发 现 例 术 前 诊 断 为 嵌 顿 的 内 疝 图 1 计算机断层扫描显示小肠广 从 2000 年 到 2013 年 文 献 利用腹部 CT 扫描显示累及乙 泛扩张 并于乙状结肠处形成一 报道的日本腹内疝的总数为 状结肠患者希望通过选择 个闭环箭头所示为乙状结肠系 62 例 其中乙状结肠间疝 16 性的单切口腹腔镜手术治疗 膜的血管 例 横跨乙状结肠系膜疝 9 病人术后恢复良好 图1 手术通过一个 2.0cm 的经脐 例 乙状结肠系膜内疝 37 例 图5 图6 图 1 照片显示左前外侧胸壁肿胀 图 2 腹部 CT 扫描的横截面视 图 箭头显示的左肋间缺损 胸壁内的低密度影毗邻缺损区 图 3 腹腔镜手术的术中所见 显示大网膜位于疝缺损部位 图 4 腹 个案报道 垂直切口完成然后垂直切开筋 6 例患者由于伴有明显的肠 患 者 26 岁 男 性 因 膜和腹膜 置入三个 5mm 套管 坏死而行肠切除这 6 例患 腹痛 呕吐后 7d 转入研究者 针 于 腹 部 用 于 内 镜 器 械 的 插 者 中 4 例 为 横 跨 乙 状 结 肠 Takahiro Watanabe 等 所 在 的 入 使 用 二 氧 化 碳 建 立 8mmHg 系膜疝 1 例为乙状结肠间疝 日本滨松大学医学院普通外 压 力 的 气 腹 手 术 者 使 用 两 个 另 1 例为乙状结肠系膜内疝 端口和两个 5mm 端口 的腹腔 导致腹壁肋间疝的发生 包 科和内镜中心患者既往无 5mm 手 术 镊 一 助 掌 握 例患者术前诊断明确 占 镜 疝 修 补 术 气 腹 通 过 第 一 个 括完整的肋间肌肉断裂及其 腹部手术病史入院时生命 的 5mm 腹腔镜探头 Karl Storz 了所有病例的 24%这 15 例 12mm 端 口 建 立 该 端 口 距 离 完整性的逐步削弱或继发于 体征正常腹部体检发现腹 Tuttlingen Germany 手术过程 患 者 中 8 例 为 乙 状 结 肠 间 剑突约 15cm 的中线左侧 通过 肋骨骨折相关的神经与血管 膨隆 温柔 无腹膜刺激征象 中 观察到回肠嵌顿于乙状结肠 疝 7 例为乙状结肠系膜内疝 opti-view 技 术 完 成 该 端 口 被 损伤IH 临床特征主要是 实验室检查显示白细胞计数 窝此外 在疝孔周围可见嵌顿 乙状结肠间疝和乙状结肠系 用作腹腔镜探头的操作端口运 胸壁的肿胀和相关的不适或 7,420 / mm3 C 反应蛋白水平 的回肠伴轻微粘连 图 2 嵌顿 膜内疝发生肠坏死的可能性 用三角测量原理 另两个端口在 疼痛症状可能较轻或者不 0.3 mg / dl 其他所有测量值 的小肠管在粘连松懈后回纳根 较低总之 单切口腹腔镜 直视下置入 被用作手术操作端 连续通常持续超过 8 个月 在正常范围内 据术中所见 患者的诊断应该为 手术是治疗乙状结肠间疝一 口术中发现疝内容物为大网膜 创伤和住院时间的间隔有时 腹部 X 光检查显示小肠 乙状结肠系膜裂孔疝缺损的乙 种微创方法 其美观效果显 图 3 在超声刀的粘连松懈下 将 持 续 20 年 以 上 这 种 时 扩张伴液平面计算机断层 状结肠系膜约为 3cm箝闭的小 著 内容物缓解 图 4 疝缺损大 间跨度可能反映了首次腹内 扫描显示小肠广泛扩张 并 肠约 10cm手术者发现箝闭的 小约 4cm 2cm 图 5 然后覆 压 力 增 加 固 有 胸 壁 疲 软 盖 10cm 15cm 的补片 通过可 导致肋间疝的形成在肥胖 吸收钉固定 图 6 患者恢复可 患者 肋间疝可能不会轻易 出院后随访 6 个月无复发迹象 被发现 或者有时候血肿本 马锐 报道 腔镜手术的术中所见 超声刀帮助下粘连得以松懈 图 5 腹腔镜 手术的术中所见 疝内容物去除之后的肋间缺损 图 6 腹腔镜手 术的术中所见 补片大体观 图4 身可能会与疝混淆 肋间疝是非常少见的 主要 CT 扫描是最常用的诊断 由肺组织或者腹腔脏器通过缺 工具 因为这种检查手段能 损的肋间突出为特征通常发生 够进一步诊断和排除其他内 图 2 术中发现 1 在疝孔周围可观察到嵌顿的回肠伴轻微粘连 图 3 术中发现 2 缺损的乙状结肠 于二次创伤或者既往的手术 也 脏病变它还能够对疝缺损 系膜约为 3cm箝闭的小肠约 10cm只有在肠管能见到泛红区域 图 4 术中发现 3 乙状结肠间 可以随机偶然发生腹腔肋间疝 行术前评估 对手术修复的 IH 的概念广泛 无论内脏 计划制定具有一定的参考价 窝以间断缝合的方式闭合 是否直接从腹膜到达缺损的肋 腹腔镜修补一种罕见的继发性腹壁肋间疝 间或通过原有膈疝引起然而 鉴于其非常罕见 获得 根 据 obbio 的 文 章 肋 间 腹 部 性 IH 的早期诊断建立非常 疝应该指那些不伴膈疝的病例 关键 因为此时能够获得最 合适的治疗Erdas 等认为 15% 的获得性 IH 可能发生 据 International 献报道西印度 San Fernando 教 大 趋 势 截 至 患 者 到 Dilip Dan 而涉及膈疝的情况应该表述为 Journal of Surgery Case 学医院的 Dilip Dan 等报道了首 等所在医院的外科门诊部就诊 经膈的肋间疝 值 Erdas 等最近的文献回顾认 Reports 2014 年 10 月报道 例腹腔镜治疗获得性 IH 的成 体 检 发 现 肿 块 呈 膨 隆 状 大 约 题 一种罕见的继发性腹壁 功案例 8cm 8cm 的大小 图 1 肿块 为 IH 主要发生于第 9 肋以下 肠段甚至肝脏因此外科修 嵌 顿 嵌 顿 物 可 能 为 网 膜 肋间疝的腹腔镜修补 作者 个案报道 可回纳 咳嗽时复发并且体征明 男性的数量是女性的两倍大多 复 是 处 理 该 类 疾 病 的 首 选 Dilip Dan 等 患者 58 岁 男性 三年前 显 不伴波动感腹部 CT 扫描 数情况下 IH 发生于二次重大 保守治疗通常只适用于伴有 有左边第九肋间刺伤史当时于 显示第九肋间前外侧方一个较 创伤或者轻微的创伤但严重咳 严重基础疾病的老年患者或 继发性腹壁肋间疝 当地医院清创缝合因为撕裂位 大 缺 损 约 8 cm 6cm 的 低 密 嗽的患者 如伴有慢性阻塞性肺 者有手术高危因素的患者 IH 是一种非常罕见的事 于表浅部位 当时未进行进一步 度皮下组织凹陷 提示可能为继 病的患者这种疾病 20% 似乎 肋间的缺损可以通过胸 件 全球大约有二十几例相 身体检查三个月以后 患者在 发性的 IH 内容物为大网膜 图 是自发的胸壁的某些特殊区域 廓切开术来修补沿着肋间 关文献报道但关于腹腔镜 原先的受伤部位发现一个隆起 2 更容易形成疝 手术治疗这类疾病尚没有文 肿 胀 但 不 伴 疼 痛 呈 进 行 性 增 病人接受三孔 一个 12mm 其他额外的因素也可能会 下转第 6 版 >>>

5 5 责任编辑 : 黄迪宇 妇产科 Gynecology and Obstetrics 剖宫产瘢痕至 28 周的误诊 据 Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2014 年 10 月报道 题 : 剖宫产瘢痕至 28 周的误诊 ( 作者 Sakiko Nukaga 等 ) 疤痕妊娠是异位妊娠中非常罕见的一种, 妊娠物种植在子宫疤痕处发生率占正常妊娠的 1 : 1800~2000 剖宫产疤痕妊娠有两种类型, 第一种类型是深深的植入剖宫产疤痕缺陷, 向膀胱和腹腔生长, 此类型子宫破裂的风险非常高, 可出现无法控制的大出血, 需子宫切除, 产妇的死亡率很高第二种类型是妊娠物向宫腔内生长前一种类型向肌层深深植入, 在早期就容易引起子宫破裂原则上瘢痕妊娠需及早终止, 但有报道描述, 疤痕妊娠向宫腔内生长后, 妊娠可以继续日本奈良大学 Sakiko Nukaga 报导了一例子宫剖宫产瘢痕妊娠期待治疗, 孕早期测定孕囊在前次疤痕的位置, 宫内孕囊随着孕周的再增加向宫腔内生长, 超声影像同正常的妊娠相似妊娠直至 28 周顺利分娩该患者 35 岁, 已孕 2 产 1,4 年前因为头盆不称接受了子宫下段剖宫产术患者孕 6 周时, 行 超检查, 提示子宫下段疤痕处可及楔形的孕囊样结构三天后, 超复查再次确认孕囊位于前次妊娠的疤痕处患者因为存在流产风险, 密切接受随访孕 9 周 时孕囊缓慢向宫腔内生长, 孕囊楔形的畸形形态消失超声形态与正常妊娠相似, 妊娠继续患者在孕 24 周因为完全性前置胎盘来我院就诊胎盘后区低回声, 胎盘凹陷 MRI 呈现子宫肌层和膀胱之间的透声区消失, 胎盘内部异构信号,T2 加权有个异常信号提示胎盘组织向膀胱突起患者接受了膀胱镜检查, 发现膀胱粘膜正常基于此发现, 前置胎盘被高度怀疑, 患者不希望保留子宫, 因此, 如果高度怀疑胎盘植入, 则她同意剖宫产子分娩婴儿后切除子宫, 以彻底清除胎盘组织在妊娠 28 周时, 患者见红收住入院, 予以抑制宫缩药物保胎治疗 5 天后, 早产胎膜早破, 宫缩无法抑制, 需要接受急诊剖宫产术考虑可能会行子宫切除术, 术中行椎管内麻醉术中子宫下段未见肌层缺损, 但胎盘在原疤痕处穿透了子宫壁胎盘穿透子宫有行子宫切除的指征患者接受了古典式剖宫产术, 待胎儿娩出行子宫切除术膀胱肌层强力粘附于子宫疤痕处膀胱有大量出血与组织脱落, 需要行部分膀胱切除术术中出血大约有 6.5 升, 需要大量输血术后患者情况平稳, 术后 7 天患者顺利出院术后病理确诊胎盘植入在此病例中, 有两点, 剖宫产疤痕处妊娠植入宫腔在早期通过 超可以诊断, 最终会导致前置胎盘和胎盘植入首先 在剖宫产疤痕处妊娠与植入生长进入宫腔可以在怀孕早期被诊断在临床过程中, 该病人显示, 剖宫产疤痕处妊娠早期可向宫腔内生长, 超可提示孕囊的位置位于疤痕处, 与正常的妊娠相区别然而, 随着孕囊孕周的增长, 超声检查表现出的形态与正常妊娠相似因此在早期诊断瘢痕妊娠向宫腔内生长非常重要同时在和患者沟通时需要讲明, 在剖宫产后的再次妊娠需要更早的来医院检查其次, 瘢痕妊娠向宫腔内生长将最终导致前置胎盘 胎盘植入最近的流行病学研究发现, 前置胎盘的风险因素是前次剖宫产后瘢痕部位的蜕膜植入和胎盘化失败虽然瘢痕部位妊娠向宫腔内生长, 但继续妊娠顺利分娩的报道非常少见患者妊娠后期出现子宫破裂 母亲死亡, 手术中大出血的病例并不少见, 风险非常大所幸的是, 该病例并没有出现子宫破裂, 顺利分娩, 但是患者因为前置胎盘在切除子宫中大出血所以当剖宫产瘢痕处妊娠的患者选择继续妊娠, 所有的细节和风险都要全面告知患方剖宫产疤痕妊娠早期诊断非常重要剖宫产本身就是疤痕妊娠的高危因素因此有剖宫产史的患者, 在妊娠早期就要及时去医院就诊 ( 邹少晗报道 ) 阴道纵隔在阴道分娩中的处理 据 Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2014 年 5 月报道 题 : 剖阴道纵隔在阴道分娩中的处理 ( 作者 ntonio Henriques de França Neto 等 ) 胚胎发育时期, 生殖器官发生了复杂的变化, 经历了细胞分化 移植 融合和管性化在生长发育过程中如果出现异常均可能导致生殖器畸形美国生殖医学联合会, 对于女性生殖道畸形的种类根据临床表现分为 6 类此项分类不包括无子宫畸形, 但允许附加描述阴道 输卵管和尿道畸形阴道近端 2/3 由苗勒氏管形成, 远端 1/3 由尿生殖窦发育而来最近几十年, 现今的成像技术对苗勒氏管异常的诊断趋于便利, 目前估计苗勒氏管异常的发生率估计为 0.001% 至 10% 阴道横隔 苗勒氏管和尿生殖窦垂直融合异常, 目前被认为是常染色体隐性遗传许多人因为这种异常的存在而出现不孕不育的情况阴道纵隔往往合并有子宫畸形, 如双子宫或纵隔子宫纵隔可将阴道部分或完全分隔临床表现为性生活困难 塞入一个卫生棉条后仍有阴道出血, 但也有少部分患者无任何症状治疗包括切除纵隔常规的切除手术方式, 需要避免损伤直肠或膀胱切除纵隔需切除所有组织, 因为残余的碎片会导致性生活障碍切除后最好将正常 的阴道粘膜对合缝合对于无症状的女性并不是一定需要切除纵隔, 但在后续阴道分娩中如果发现纵隔影响阴道分娩时, 可在产程中将纵隔剪开开罗坎皮纳大学 ntonio Henriques de França Neto 等学者报道了一例在分娩过程中行阴道纵隔切开术的患者该患者是一名 15 岁孕 1 产 0 的女性, 孕 37 周间歇性下腹痛 2 小时来院就诊, 患者在早孕期间接受过超声检查患者体格检查良好, 肤色未见异常血压在 110/70mmHg, 心率 84bpm, 呼吸 18bpm, 心肺检查正常患者腹部膨隆如孕周, 宫底高 36cm, 胎儿头位, 胎心率 140bpm,30 秒钟内可及 3 次宫缩阴道检查宫口开 4cm, 可触及一个弹性的组织约 3cm 在阴道后壁该组织没有疼痛感, 从阴道前壁延伸至阴道后壁, 阴道窥见可及一个阴道纵隔位于阴道远端的 1/3 患者当时产程顺利, 产道条件好, 医生决定继续观察患者第二产程半坐位分娩, 宫口开全胎头进入阴道口, 将阴道纵隔剪除, 顺利分娩了一个 3,600g 男婴 pgar9-10 分 /1-5 分钟胎儿无畸形, 胎儿出生无任何并发症, 产妇未行侧切术胎儿娩出后予以肌注缩宫素 10IU 预防产后出血胎盘娩出后, 夹取纵隔后完全切除, 恢复了正常的生殖道结构对合缝合阴道粘膜产后 2 天患者顺利出院 产后 6 月来院复诊, 行三维 超检查 子宫输卵管造影和宫腔镜检查再评估所有检查未及异常进一步妇科检查未及异常, 除了阴道前后壁仍有结痂组织虽然阴道纵隔的发生非常罕见, 但出现阴道纵隔后, 患者会有性生活困难 周期性下腹痛 原发性闭经 阴道积血等症状需要鉴别诊断, 这些都是完全性的阴道梗阻引起诊断和治疗应避免相关并发症, 如盆腔粘连, 输卵管损伤在完全梗阻情况下, 性生活困难会出现疼痛和心理异常最主要的鉴别诊断是阴道发育异常和处女膜闭锁, 这些情况下精子无法进入则引起不孕阴道纵隔的诊断方式有超声 MRI 和宫腔镜检查这些检查可以确定纵隔的位置 厚度在分娩过程中, 可以根据纵隔的位置和厚度及产程的进展情况, 判断是否可以通过阴道分娩, 如位置偏低, 纵隔长度短, 剪除后不影像产道空间, 可积极阴道分娩, 避免了不必要的剖宫产手术 ( 邹少晗报道 ) <<< 上接第 1 版容易在肝门部发展成较硬的疤痕组织, 即使通过干预措施, 但复发率仍然相当高因此, 考虑到这些因素, 如果条件允许, 运用微创的方法干预是首先被推荐的在这种背景下, 介入治疗, 而不是手术干预措施, 是初始治疗 LC 后胆道狭窄的首选一些研究者尝试使用经皮气囊扩张技术, 并报道了其临床疗效 Misra 等回顾性评估了 51 例接受经皮气球扩张治疗 LC 术后 DI 吻合口胆道狭窄患者他们发现, 这些患者中 58.8% 的患者获得了成功治疗, 经气囊扩张,76.7% 的患者经过 76 个月的随访没有发现任何复发相关症状由于考虑到 LC 术后造成的胆道狭窄通常较难治疗,Gen Sugawara 等对暂时的气囊扩张造成的效果持怀疑的态度因此, 他们使用 PTD 导管行进一步扩张, 并且扩张导管植入至少 6 个月 而一些研究者认为, 长时间放置扩张导管比短于 6 个月放置具有更好的疗效导管放置的时间目前尚存在争议, 需要进一步的研究来证明但总的来说, 对于一些选择性的患者以及尚没有达到手术适应症的患者,PTD 导管扩张可以提供成功的治疗当导管扩张以失败告终时, 手术方法应该被考虑不太严重的胆道狭窄患者, 尤其是那些 ismuth 分型为 1-3 型且不伴有血管损伤的患者, 行肝管空肠吻合术是非常适合的重要的是, 吻合口应该尽可能靠近近端, 因为这些部位具有丰富的血液供给以确保吻合口的生长此外, 对于一些因 DI 既往行肝管空肠吻合的患者, 二次肝管空肠吻合可能仍然是有效的, 尽管这种手术在技术上有一定的要求当然, 肝切除术联合胆 管空肠吻合需要考虑以下情况 :(i) 胆道狭窄涉及二级胆管分支 ;(ii) 同侧门户静脉和 / 或肝动脉损伤 ;(iii) 肝叶萎缩 ;(iv) 金属支架植入等等此外, 胆肠吻合口能否愈合取决于粘膜的质量和血供情况在许多病例中, 胆道狭窄时常伴有胆管壁的增厚, 此处血管口径大, 由于引流导管引起的炎性变化导致血液灌注良好从这些技术角度看, 以上这些条件都是有利于吻合口吻合的在本研究的随访过程中, 没有发现吻合口漏和狭窄总之,LC 术后胆道狭窄的第一次治疗建议行 PTD 导管扩张术对于复杂的 DI 患者伴血管损伤, 右肝切除术与胆管空肠吻合也是被推荐的 ( 黄迪宇报道 )

6 6 泌尿外科 Urology 腹腔镜下根治性 肾脏切除同时下腔静脉切开取栓 据 Eur Urol 2014 年 12 月 IV 级腔静脉癌栓术中建立体外循环结 报道 肾脏根治性切除联合腔静脉 果 中 位 手 术 时 间 210minII 级 和 IV 切开取栓是治疗合并腔静脉癌栓肾 级 中 位 腔 静 脉 阻 断 时 间 分 别 为 16.5min 癌 的 推 荐 方 法 目 前 腹 腔 镜 途 径 的 和 31min中位估计失血量 510mL无 手 术 方 式 尚 未 见 报 道 来 自 南 京 医 重大术中或术后并发症1 例 IV 级腔静 科大学附属第一医院的泌尿外科医 脉癌栓患者术后 6 月出现脑转移 余 10 生 Shao P 等报道了腹腔镜下根治性 例随访 31 月未见转移或复发作者认为 肾脏切除同时下腔静脉切开取栓治 腹腔镜下根治性肾脏切除联合腔静脉切 疗 肾 脏 肿 瘤 的 经 验 作 者 们 回 顾 了 开取栓治疗 II 级腔静脉癌栓肾癌和部分 11 例右侧肾癌患者 其中 6 例 II 级 IV 级腔静脉癌栓肾癌患者是可行的 腔静脉癌栓 5 例 IV 级腔静脉癌栓 开放手术与机器人辅助腹腔镜根治性 膀胱切除术的对比 RCT 研究 据 Eur Urol 2014 年 12 月 报 巴结清扫 其中 60 例为机器人手术 道 根治性膀胱全切联合尿流改道具 58 例为开放手术随访 90 天后 机 有较为明显的术后并发症来自美国 器人和开放手术 2 5 级并发症分别 等泌尿外科医生 ochner H 等报道了 为 62% 和 66%机器人手术组具有更 开放手术与机器人辅助腹腔镜根治性 低的术中出血 P =0.027 但是较长 膀胱切除术的对比从 2010 年至 的手术时间 P <0.001 两种术士病 2013 年 作者们将膀胱肿瘤患者随机 理相似平均住院时间均为 8 天 分组到开放手术和机器人辅助腹腔镜 术后 3 月和 6 月生存质量相似作者 根治性膀胱切除术主要研究为 们认为 该项研究并未发现机器人辅 随访 90 天 2 5 级并发症次要 助手术较开放手术具有显著优势术 为高级并发症 估计失血量 手术时 后 90 天并发症 住院时间 病理 间 病理 3- 和 6- 月患者生存 3- 和 6- 月生存质量两组手术方式并 质量 手术及住院费用研究共纳入 无明显区别 124 例患者 118 例接受膀胱全切和淋 全腹腔内机器人辅助下扩大肠膀胱成形术 据 Urology 2014 年 12 月报道 平 均 手 术 时 间 365min 平 均 失 血 量 图 1 II 型腔静脉癌栓手术示意图 图 2 所示 II 型腔静脉癌栓手术 来自美国的泌尿外科医生 Flum S 等报 110ml中位恢复肠道功能时间 5 天 道了全腹腔内机器人辅助腹腔镜下扩 13 例可获得术前术后尿流动力学资 大肠膀胱成形术从 2006 年至 2011 料平均膀胱容量增加 52% 平均最 年 作者们共收集了 22 例神经源性 大膀胱压力增加 405 例出现轻微并 膀胱案例 接受了机器人辅助下肠膀 发症 4 例主要并发症无切口感染 胱成形术15 例单纯行机器人辅助 作者们认为 全腹腔内机器人辅助下 单纯肠膀胱成形术 7 例建立插管通 扩大肠膀胱成形术是治疗神经源性膀 道 4 例 Monti 和 3 例 Mitrofanoff 胱的一种可供选择方案 1 例术中转开放平均随访 38.9 月 腹膜后腔镜下治疗马蹄肾 UPJO 据 Urology 2014 年 12 月报道 蹄肾峡部离断成形术中位手术时间 图 3 IV 型腔静脉癌栓手术示意图 图 5 所示右心房癌栓取出 图 4 所示下腔静脉的分离和阻断 来自浙江的泌尿外科医生 Wang P 等 192min 无术中并发症平均住院时间 报道了腹膜后腔镜下治疗马蹄肾 UPJO 5.8 天平均随访时间 45 月随访时间 的 经 验 从 2005 年 3 月 至 2012 年 5 内无明显症状作者们认为 腹膜后腔 月 共有 2 男孩 5 男性 1 女性马蹄 镜下治疗马蹄肾 UPJO 是安全可行的 肾 UPJO 患者接受了腹膜后腔镜下马 图 6 所示下腔静脉癌栓取出 机器人辅助与腹腔镜单纯前列腺切除的围手术期比较 图 7 所示术中影像 据 Eur Urol 2014 年 12 月报道 接受了机器人辅助前列腺切除术 843 例 来自欧洲 - 美国等多国的泌尿外科医 63.4% 接受了腹腔镜手术中位前列腺 生 utorino R 等报道了机器人辅助与腹 体 积 100ml 中 位 失 血 量 200ml3.5% 需 腔镜单纯前列腺切除围手术期比较的 术中输血 2.2% 出现术中并发症 3% 术 从 2000 年至 2013 年 共有来自 中转为开放手术中位住院时间 4 天4% 隙行剖腹手或者腹腔镜手术推荐的首选技术是无张力补片修补术鉴于少数 欧洲和美国的 23 个国家的前列腺增生 病理证实前列腺癌总体术后并发症率 患者并不能够获得最佳的手术治疗 不管何种手术路径或者手术方法 总是难 患者接受了手术共有 1,330 例连续的 10.6%中位随访时间 12 月 膀胱出口梗 以避免一定的复发率相比于开腹手术 腹腔镜手术具有微创的优势此外 案例纳入了研究 其中 487 例 36.6% 阻症状明显缓解手术方式对尿路三联症 勘 误 本报 2014 年第 11 期第 7 版文章 单 孔腹腔镜下一种新的主从式机器人系统 作者 Hao Qu 等 文题有误 应为 腹腔 镜辅助后低位前直肠癌切除术 特此更 正 并向各位读者和作者致歉 <<< 上接第 4 版 腹腔镜手术行获得性 IH 能够发现其他腹壁的损伤 影响无差别 而对手术时间 估计失血量 结论 有影响作者们认为 单纯前列腺切除术 IH 是一种非常罕见的疾病 主要表现为胸部受到创伤之后的肿胀CT 在经验技术丰富的医疗中心是安全有效的 对于诊断至关重要 同时能够排除共存的其他创伤肋间缺损的修复手术 微创前列腺切除术是大前列腺瘤手术治疗 可以安全地通过腹腔镜的方法来完成西印度 San Fernando 教学医院的 Dilip 的一种选择 Dan 等报道了首例腹腔镜治疗获得性 IH 的成功案例 马锐 报道

7 7 新技术 New Technology 腹腔镜结肠手术中一种新设备的前瞻性试验临床疗效评估 据 Surg Endosc 2014 年 7 月 报 术后 患者日常行手术后评估直到 时 及时处理右侧回结肠 结肠和中结肠 设备行主要血管结扎的器械平均数量和范 道 题 一种新型设备在腹腔镜结肠手 出院第一次术后诊所随访一般为手术后 动脉在行左结肠切除时 及时处理肠系 围为 3 2~8 利用 T 设备行回结肠动脉 术中的应用以及临床疗效评估 作者 J. 30 天内 第二次在第二个月 膜下动脉 IM 左结肠动脉 乙状结 结扎的器械数量为 2直肠上动脉的结扎 肠动脉和直肠上动脉 需要 2 个 T 设备 器械数量范围 2~6剩 W. Milsom 等 器械 所有病例的治疗均使用奥林巴斯医 统计 下的主要动脉血管 ( 右结肠 中结肠 左 腹腔镜手术激发了腹部软组织解剖 结肠和乙状结肠 ) 结扎需要器械平均数量 和血管结扎时新方法的使用手术中 结 范围为 1~3图 2 和图 3 显示的是利用 T 肠系膜和其他软组织 如网膜 的解剖会 设备行血管结扎和组织解剖在本研究中 花费大量的时间 从而导致需要安全 快 T 设备下的操作无术中不良事件 出血 速 有效的止血措施最近 美国胃肠和 并发症 器官损伤或热损伤 的发生1 内窥镜外科医生协会 SGES 发起了外 例 3.6% 接受了左结肠切除术并改道行 科能源分配的基本原则 FUSE 开发节 回肠造口术的患者 术后第 7 天发生了吻 能器的安全性和最佳使用培训 合口漏和腹部脓肿手术治疗后恢复但 一种新的设备 - 能量平台在 2012 年 这种并发症与 T 设备的使用无关 被 FD 批准 这种设备结合了超声刀和 在整个研究中 没有术中或术后出 双极电凝 [THUNDERET T 奥林 图 1 T 设备外观 巴斯医学系统公司 东京 日本 ] 能 血事件的发生 也没有患者接受输血没 有明显其他术后并发症 尤其是 T 设备 够达到快速 安全 有效的软组织解剖 使用相关并发症的发生平均住院时间为 和分离这个工具是多功能的 因此 4d 范围 3~10d 所有患者成功完成 30d 外科医生在手术过程中在不更换手术器 的手术后随访 无死亡病例 械的前提下利用 T 可以同时行电凝 即 使是大血管 切割和解剖美国纽约康 腹腔镜手术刺激了手术室先进技术 奈尔医学院外科学系的 J. W. Milsom 医生 的使用以及腹腔镜腹部手术器械的改进 等之前报道了该设备的多功能性 运用 无论是腹腔镜手术还是开腹手术 安全有 于猪的软组织分离和止血后 得出的结 效的止血和解剖肠系膜组织是任何腹部外 论是 该设备在手术期间能够减少手术 图 2 腹腔镜右结肠手术过程中 T 器械的使用 时间和增加操作功能此外 Seehofer 等. 回结肠蒂的分离. 结肠肝区的分离 在另一个猪的模型中也有类似的报道 科手术的基础手术时间以及其他影响任 何外科手术成本效益的术中因素都获得了 极大的关注目前 开放手术以及先进的 在本研究报道之前 尚没有文献关于 T 腹腔镜手术仍然主要使用机械 缝合 钳 在临床中使用的报道 夹或闭合 或其他手术器械来实现组织解 因此 这项前瞻性临床试验的目的 剖和血管结扎时的止血最常用的手术设 是评估 T 在腹腔镜左和右结肠切除术中 备是单极 双极电凝或超声设备直到现 的临床性能 在 联合超声波和双极电凝尚没有在临床 材料和方法 上使用 这是一项经审查委员会批准的由 30 在这项研究中 J. W. Milsom 等使用 个受试者组成的单中心前瞻性队列研究 T 装置行组织解剖和止血这是唯一商 受试者不论男女 要求 18 岁以上 美国 业化的联合能源设备主要利用超声波和 标准协会分类为 1-3 级 行腹腔镜下选择 图 3 腹腔镜左结肠手术过程中 T 器械的使用 双极电凝使用超声波 快速行组织解剖 性左半或右半结肠切除术治疗肿瘤的患. 主要血管的闭合 IM. 结肠脾区的分离 即使在薄腹膜组织 结合双相电极 能够 者病态肥胖患者 体重指数 35 急 可靠密封大血管 是吸引人的外科医生 性憩室炎患者和具有多次腹部手术史的患 疗系统公司 日本东京 的 T该设 这是一个 30 个研究对象组成的队列 配备一个 T 装置几乎可以安全 有效切 者均被排除在外同时 实验实施者排除 备在 2012 年被 FD 批准用于临床目 研究描述性数据分析表现为集中趋势和 割任何腹部手术时遇到的组织在本试验 了接受抗凝治疗的患者以及伴炎症性肠病 前在 J. W. Milsom 医生等所在的医学中 离散趋势基本数据 [ 年龄 性别 美国 研究中 J. W. Milsom 等使用 T 装置行肠 的患者孕妇也被归为禁忌症 心已经将其作为标准的手术操作器械使 标准协会评分 体重指数 MI 术前和 系膜 网膜的解剖 脾曲或肝曲血管的结 前瞻性地收集术前 术中和术后的 用T 的锥形设计为较窄的入口和开放 术中诊断 ] 术中数据 估计失血量 手 扎从结肠游离到标本去除的平均时间为 临床数据记录终端为解剖时间 从结肠 的开孔 图 1 T 是目前唯一的商业 术时间 标本移除的时间 血管结扎技术 80.6±35minSeehofer 等在 2012 年猪动物 游离开始到标本的切除 手术时间 T 化集成设备 是超声波和双极电凝相结 器械使用的数量 术中出血 术中并发症 模型得出的结论认为 与双极电凝血管闭 从腹腔移除的次数 其他能源设备的使用 合的一体化设备T 电源的电凝和电切 中转其他手术方式 热扩散导致的可见损 合器相比 这种 T 装置的解剖速度要快 术中并发症 肠系膜解剖时的出血 血管 水平在整个研究中作以下设定 电凝时 伤以及仪器相关数据 和术后并发症 出 得多在本文作者先前的猪模型研究中 结扎时的出血 术中可见的热损伤以及其 SEL 模式作为第一通道 电凝和电切时 血 感染 延迟热损伤 均分析其平均值 标 他们发现利用 T 设备能够更加快速的行 他器官的损伤 实现血管结扎所需设备 SEL&CUT 模式作为第一通道 准偏差 中位数 IQR 或以频率和比 肠系膜解剖意大利最近发表的一个临床 的数量 设备技术问题 术后出血 术后 外科医生的培训 例呈现执行统计分析使用统计软件 JMP 随机对照试验中 也发现 T 设备较传统 并发症 包括切口出血 延迟的热受伤 这种设备获得 FD 批准后 所有外 10.0 伊萨卡的康奈尔大学 纽约 的标准双极电凝或冷 / 单极剪刀具有更快 其他术后 30 天内的并发症 住院时间和 科医生必须在一个动物组织实验室接受 的解剖速度他们的研究报道中 T 设 死亡率 T 设备的正确使用训练在完成了至少 在这项研究的 30 例患者中 15 例男 备行腹腔镜根治性子宫切除术联合盆腔淋 主要指标是在结肠切除标本移除时 10 例该设备下的标准操作后 才被允许 性 15 例女性平均年龄和范围是 68.5 巴结切除术的手术时间中位数为 85min 所需解剖软组织的时间 从结肠游离开始 参与本研究 岁 21~86 岁 体重指数为 ~35 而标准双极电凝的平均时间为 115min 到标本从腹腔移除为止 以分钟计量总 手术操作 所有患者术前诊断为肿瘤 并接受标准的 结论 的手术时间指从皮肤切口开始到最后缝合 根据手术的护理标准 所有腹腔镜 选择性外科手术治疗S 类别评分中位 T 设备在左 右腹腔镜结肠切除术 下的左 右结肠切除手术均在常规气管内 数为 2 范围 2~3 12 例患者 40% 接 中的运用是安全合理的作为一个联合超 麻醉下进行软组织解剖和所有血管结扎 受了腹腔镜下右半结肠切除手术 18 60% 声波和双极电凝的单独器械 能够完成对 镜左 右结肠切除时分离和解剖肠系膜 使用商业化的 T 设备手术解剖的路径 例患者接受了腹腔镜下左半结肠切除手 肠系膜 大的血管 腹膜 网膜的分离和 肠道主要血管 网膜的安全性和有效性为 从中间到两侧或从两侧到中间 以及血 术平均手术时间 163±86min 利用 T 结扎在小心使用的前提下 本研究中没 标准J. W. Milsom 医生等还评估了完成结 管结扎时操作器械的使用数量均根据外科 设备的平均解剖时间为 80.6±35min在所 有与它相关的并发症发生 扎和控制出血所用器械的数量和时间 医生的个人偏好决定在行右结肠切除术 有手术中主要血管结扎均成功利用 T 皮肤为止 此外 临床疗效的衡量按照行腹腔 黄迪宇 报道

8 8 技术交流 Technical Exchange 腹腔镜结直肠手术时多层抗粘连材料对腹腔内粘连的预防 据 Surg Endosc 2014 年 8 月报道 题 腹腔镜结 直肠手术时腹腔内粘连的 预 防 相 关 经 验 探 讨 作 者 tsushi Tsuruta 等 第一步 腹腔内粘连发生的主要 第五步 原因是腹部手术术后粘连 的形成被认为是不可避免的 文献报道约 94% 的腹部和骨 盆手术后发生腹腔粘连相 比于开腹结直肠手术 腹腔 镜结直肠手术通常被认为具 然而 腹腔镜结直肠手术后 Seprafilm 是一种无菌的 可吸收的半透明抗粘连屏障 主要材质为玻尿酸钠和羧甲 的下方 中间层材料薄片放 级第七版 均无显著差异平均 在肠系膜盆腔 第三层材料 手术时间 NP 组和 MLP 组明显不 薄片置于切口附近位置尽 同性别分布在三组之间也显著 管 Seprafilm 尚未证明具有远 不同 但这方面的统计学差异没 期效应 但这种分布的方法 有临床意义SP 组和 MLP 组在 在预防结直肠术后腹腔粘连 平均手术时间上没有显著的统计 的疗效方面与喷洒化合物的 学差异 方式类似 术后小肠阻塞的发生率在 本 研 究 中 的 167 名 患 NP 组 为 9.7% 6/62 SP 组 为 者被分成三个组 没有行粘 9.7% 1/19 MLP 组为 0% 0/86 连 预 防 的 患 者 NP 组 n = 2 有 较 低 的 术 后 粘 连 发 生 率 仍有可能发生小肠梗阻 国际抗癌联盟的恶性肿瘤 TNM 分 第二步 第六步 这些的比较使用 χ 检验显 62 行 单 层 材 料 预 防 粘 连 示具有明显统计学差异这些结 的 患 者 SP 组 n = 19 和 果显示使用半折叠多层抗粘连材 多层粘连材料预防粘连的患 料预防粘连的方法在腹腔镜腹部 者 MLP 组 n = 86 三 组 手术中有效 患者个体特征除了性别和手 术时间有显著差异以外 其 ecker 等 在 1996 年 首 次 报 他均不存在统计学差异而 道了 Seprafilm 在预防腹部粘连方 性别的统计学分布显著性并 面的有效性他们的前瞻性随机 不认为具有临床意义NP 组 一被证明能显著减少术后粘 多中心试验对接受两步法行结肠 和 MLP 组在手术操作时间上 连的产品然而 目前还没 直肠切除术的溃疡性结肠炎或息 具有统计学显著差异 但 NP 有关于腹腔镜手术时使用 肉病患者研究发现 Seprafilm 在 组与 SP 组之间或者 SP 组与 预防腹部手术后粘连方面是安全 MLP 组之间没有统计学差异 有效的另一个前瞻性随机研究 而真正能够确定多层抗粘连 时很难将该材料合理的放置 也证实 Seprafilm 在减少剖腹手术 生物材料对粘连预防的有效 很多外科医生报道了关于抗 后粘连的有效性然而 减少术 性需要比较 SP 组和 MLP 组 后粘连并不总是能够降低肠道梗 因此 这项回顾性研究 阻的风险复习文献发现 尽管 表明, 用半折叠的手法行多 Seprafilm 的使用可以减少剖腹手 层抗粘连生物材料对粘连预 术后腹腔内粘连 但没有证据证 防是有效的 基纤维素钠目前 这是唯 Seprafilm 具有良好疗效的证 据 主要原因是腹腔镜手术 粘连材料的使用 但至今无 正式的临床研究评估其对粘 连的预防性作用 日本川崎医学院消化外 第七步 第三步 明其能减少肠梗阻发生的风险 科 的 tsushi Tsuruta 医 生 等 NP 组和 SP 组之间术后 先前描述了腹腔镜结直肠手 Seprafilm 只能在所处的位置 小肠梗阻的发生率不同 具 术时预防性抗粘连材料的使 才能发挥有效的作用 其抗粘连 有显著的统计学差异 NP 组 用该方法是一种简单的植 的属性取决于腹腔内器官和间皮 和 MLP 组 之 间 术 后 小 肠 梗 之间的分离程度因此其减少术 阻的发生率也不同 也同样 医生等称为半折叠方法该 后粘连只能是局部的 不包括其 具有显著的统计学差异这 方法将不同深度的三层抗粘 他 部 分 的 腹 腔tsushi Tsuruta 些建议在行腹腔镜结直 连材料折叠在一起从而增强 医生等也了一些患者 这些患者 肠手术时使用半折叠方法置 在完成结直肠手术后将 Seprafilm 入多层抗粘连材料来预防术 放在相邻的皮肤切口 而其中一 后粘连 可能是一种有效的 部分患者发生了小肠梗阻需要再 抗粘连方法tsushi Tsuruta 次 手 术 所 有 粘 连 导 致 的 小 肠 医生等经历了这样一例患 梗 阻 均 位 于 盆 腔 部 分 位 于 肠 者该患者 50 岁 男性 腹 袢之间 部分位于低位盆腔壁 腔镜乙状结肠切除术后发生 释放 将材料释放于腹腔内 第八步 应用 将材料在腹内定位 但没有粘连发生在腹壁皮肤切 小肠梗阻 尽管该患者在切 口Sheldon 等 报 道 了 一 种 可 喷 口附近通过半折叠手法放置 因为它在干燥条件下容易破 个 12.7cm 7.35cm 相 等 大 小 的 痛 便秘的患者检查 发现初步 洒的透明质酸 / 羧甲基纤维素粘 了抗粘连材料经过保守治 碎 此外又比较容易粘连到 部分 除去腹腔镜套管针内部以 诊断为术后短期小肠梗阻结合 附屏障 这种屏障能够有效减少 疗 该患者恢复良好 并在 别的接触面所以在腹腔镜 及镊子上的水分 部分重叠两块 腹部 X 射线或计算机断层扫描均 Wistar 大鼠的腹腔粘连这个可 手术后第 17 日出院tsushi 手术期间对 Seprafilm 的放置 准备好的材料 并卷成一个圆锥 为肠梗阻迹象本文作者比较了 喷洒化合物可能提供一种方法来 Tsuruta 等认为 这种案例的 尤其具有挑战性 入 途 径 被 tsushi Tsuruta 了抗粘连功效 在 这 项 研 究 中 tsushi Tsuruta 等比较了没有行粘连 预防的患者 行单层材料预 防粘连的患者和多层粘连材 料预防粘连的患者的疗效 方法 Seprafilm 并不容易操作 第四步 第八步 第一步 准备 将 Seprafilm 削减成三个 12.7cm 7.35cm 相等大小的 部分 第二步 除去水分 除去腹腔镜套管针内部以及镊子上的水分 第三步 部分重叠 部分重叠两块准备好的材料 第四步 滚成一 个圆锥形状 将材料卷成一个圆锥的形状 第五步 抓住圆锥 用 镊子抓住圆锥 第六步 插入 将圆锥插入套管针并拧紧 第七步 的形状 用镊子抓住圆锥插入套 没有行粘连预防的患者 Group 保证腹腔的粘附屏障但这种方 发生 可能是因为 Seprafilm 半折叠方法 管针并拧紧 然后将薄片释放到 NP 行单层材料预防粘连的患 法尚未清楚地证明其有效的防止 只能在局部发挥疗效的缘故 tsushi Tsuruta 等 开 发 腹腔 最后固定在腹腔 了一个简单的在腹腔镜操作 下 插 入 抗 粘 连 材 料 的 方 法 者 Group SP 和多层粘连材料 粘连原理 虽然初步研究证实接 研究中 MLP 组术后未发生 多层抗粘连材料的粘连预防 预 防 粘 连 的 患 者 Group MLP 受腹腔镜肌瘤切除术的患者喷涂 肠梗阻 与 SP 组不同 具有 tsushi Tsuruta 等 使 用 了 术后短期小肠梗阻的发生率 该化合物倾向于减少粘连且无严 统计学差异 重不良事件发生 tsushi Tsuruta 医生等认 他们称之为半折叠方法 见 一种称之为半折叠方法将三层 图 此 方 法 不 需 要 额 外 的 Seprafilm 置入腹腔以实现粘连的 在 2007 年 10 月 至 2012 年 结直肠手术后一些区域尤其 为 多层次抗粘连材料经过 器械 也没有额外增加的成 预防 该方法称为多层抗粘连材 9 月 期 间 167 名 患 者 在 tsushi 容易出现术后粘连 如淋巴结解 半折叠手法折叠后通过腹腔 本它由八个步骤组成 准 料的粘连预防 其中最深的一层 Tsuruta 医生等所在的日本川崎医 剖位置 骨盆和其下方皮肤切口 镜置入的方法来预防腹腔粘 备 除 去 水 分 部 分 重 叠 放置在盆腔的下方 中间层放置 学院消化外科接受腹腔镜结直肠 区 域 因 此 tsushi Tsuruta 等 连是有效的此外 进一步 滚成一个圆锥形状 抓住圆 在骨盆腔隔膜周围 最表面层放 手术所有操作都由本文第一作 开 发 了 这 种 将 三 层 Seprafilm 在 的临床试验需要对 Seprafilm 锥 插入套管针 将材料释 置在切口附近 者 tsushi Tsuruta 博士完成三组 不同深度进行折叠 研究者称之 的这种手术方法的有效性进 tsushi Tsuruta 等 对 一 例 术 之间在年龄 身体质量指数 肿 为多层抗粘连材料的粘连预防 行评估 后 三 个 月 出 现 恶 心 呕 吐 腹 瘤位置 肿瘤的发展阶段 根据 放在最深层的材料薄片置于骨盆 放 于 腹 腔 内 和 腹 内 的 定 位 准备时将 Seprafilm 削减成三 王帅 报道