驚人的數據 据估計, 在美國慢性冠狀動脈疾病 (Chronic Coronary Artery Disease 簡稱 CAD) 波及一千六百八十萬人, 其中, 九百八十萬病例有心絞痛症狀, 接近八百萬患者已有心肌梗塞 (Myocardial Infarction 簡稱 MI) 2005 年,CAD
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1 COVER STORY 封面故事 正視冠心病 心血管疾病已經成爲威脅全人類健康的嚴重疾病之一, 人們對它的認識或多或少, 都和這個疾病迅猛發展的趨勢不相符合 甚至對一些治療方法和療效, 人們也有誤解, 例如, 據最新報道, 針對穩定型心絞痛患者合併採用血管成形術和最佳藥物治療時, 緩解症狀較快效果也好, 但 36 個月之後, 經手術治療的早期優勢會消失 可見, 提高日常生活中對冠心病或在這個疾病的治療過程中的警惕是非常必要的 這一期我們介紹常見的心導管術和心臟血管繞道手術, 並且選用了專業醫學刊物上發表的最新研究成果, 希望能為人們正確認識心血管疾病的治療有所幫助 12 CAIPA DOCTOR Magazine SPRING/SUMMEr 2010
2 驚人的數據 据估計, 在美國慢性冠狀動脈疾病 (Chronic Coronary Artery Disease 簡稱 CAD) 波及一千六百八十萬人, 其中, 九百八十萬病例有心絞痛症狀, 接近八百萬患者已有心肌梗塞 (Myocardial Infarction 簡稱 MI) 2005 年,CAD 是美國人口中引起死亡最多的單一疾病, 共有六十七萬人死于 CAD( 佔總死亡人數的五分之一 ) 2006 年, 約有一百七十六萬帶著 CAD 診斷的病人從醫院出院 在美國, 直接或間接花費在 CAD 上的費用, 在 2009 年達到了一千六百五十四億美金, 據 OMRAN 描述, 全球發展中國家正經歷著從瘟疫和飢荒到退化性流行病以及變性疾病的流行病學轉變, 心血管疾病正成爲發展中國家的主要流行疾病 2002 年, 全球有超過五千七百萬人死亡, 其中大約有一千六百七十萬人死于心血管疾病 ( 比較而言, 同年大約有五百萬人死于結核病 HIV 和瘧疾併發症 ), 其中百分之八十的心血管病死亡病例來自發展中國家 冠狀動脈疾病 ( 包括急性心肌梗塞 ) 幾乎佔了心血管死亡病例的一半 預測到 2030 年, 心血管疾病的死亡率將達到二千三百四十萬, 而且, 在發展中國家, 心血管疾病正趨向於影響年紀輕的人, 這對勞動力和經濟生産力都構成負面影響 CAD 的發病率和死亡率 對社會經濟的重要性, 使其診斷和治療成爲所有臨床醫生的基本工作 常見的心導管術 冠狀動脈在一般的 X 光之下是看不見的, 必須經由導管將顯影劑注入冠狀動脈內, 才會在 X 光透視下顯影 冠狀動脈攝影是診斷冠狀動脈疾病最準確的方式, 可以清楚地了解到血管硬化及阻塞的範圍和程度, 從而顯示 粥狀硬化斑塊阻塞的病灶位置 狹窄程度 栓塞範圍及側枝循環等, 或先天性的生理解剖異常, 這可以促使病患接受更積極的治療, 決定最合宜的治療方式, 如藥物 氣球導管擴張術 支架置放術 或外科冠狀動脈繞道手術 ( 也稱血管繞道手術或冠狀動脈搭橋手術 ) 施行心導管術在局部麻醉下進行, 整個過程中, 病人神智清醒 導管可以經由股動脈 ( 腹股溝 ) 或撓動脈 ( 手腕 ) 進入體內 這項現代診斷性心導管術所引致的死亡率, 小於千分之一 當醫師認為施行心導管術對病情的幫助大於其危險性時, 就會建議病人接受心導管檢查 下列病患有需要接受心導管術 : 1. 無法經由其他方式得到冠狀動脈疾病之確定診斷時 ; 2. 藥物治療下仍無法完全控制冠心症時 ; 3. 不穩定型心絞痛甚至發生急性心肌梗塞時 ; 4. 冠狀動脈疾病併發有心臟衰竭或嚴重的心律不整時 ; 5. 經運動心電圖 核子掃瞄或心臟超音波檢查後, 懷疑有嚴重的冠狀動脈疾病 冠狀動脈氣球擴張術 (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty 簡稱 PTCA) 及支架 (Stent) 放置冠狀動脈狹窄會造成心肌缺氧甚至壞死進而影響心臟功能 以往只能使用口服藥物治療, 在治療成效不好時, 只有接受開心手術一途 近年來由於醫學技術的進步, 已可經由心導管術得到完善的處理 冠狀動脈氣球導管擴張術 ( 通波仔 ) 就是將一個極細的氣球, 由導管內穿入至冠狀動脈狹窄處, 藉由氣球的擴張即可將狹窄處撐開, 以改善冠狀動脈的血流, 達到控制冠心病 改善心臟功能的效果 冠狀動脈氣球導管擴張術的成功率高達 94%, 死亡率約 1% 一般而言, 會發生生命危險的均是具有極嚴重的冠狀動脈疾病患者 ( 例如急性心肌梗塞患者 ) 由於冠狀動脈疾病本身就是有危險性的, 所以這個危險性應是可以接受的 氣球擴張血管之後, 血管壁的動脈硬化斑塊會被撐破, 絕大多數的情況下這不會有任何不良影響 少數時候斑塊的破裂太厲害反 CAIPA DOCTOR Magazine SPRING/SUMMEr
3 COVER STORY 封面故事 正視冠心病 而會造成冠狀動脈的阻塞 這個時候可以藉由放置冠狀動脈支架 (Stent) 將破裂塌落的血管內壁重新撐起 有時候, 既使是冠狀動脈支架亦無法補救, 就必須接受外科 ( 繞道手術 ) 治療 冠狀動脈支架 (stent) 是一種金屬製的網狀支撐物, 附著在氣球導管上放人體內, 在病灶處撐開後, 就永久停留在冠狀動脈內, 可以將血管壁支撐著不使其再阻塞 在下面這些情況下是要考慮放置支架的 : 1. 用氣球擴張無法將狹窄的程度降到 30% 以下時 ; 2. 經氣球擴張血管後, 造成血管內壁嚴重的破裂而導致血管阻塞時 ; 3. 以往曾接受氣球擴張術, 但又一而再 再而三的發生再阻塞時 ; 4. 曾接受繞道手術治療, 而繞道之血管本身也發生硬化而狹窄阻塞時 ; 也有一些情況是不適合接受支架放置的, 例如血管太細小 太彎曲或是狹窄阻塞處太長時 一般而言, 只要技術上許可, 置放支架均可以得到比純粹氣球擴張更好的結果 心臟繞道手術 Heart Bypass Surgery 心臟繞道手術在美國是很常見的手術, 當心臟的冠狀動脈發生硬化斑塊而血管被阻塞時, 根據病況外科醫師會選擇手術治療, 這是在心臟血管中開啟一條新的通道, 以繞過阻塞位置, 醫師稱之爲繞道移植手術, 使用來自病患身體其他部位暢通的血管, 也就是移植血管, 在阻塞區域周圍構建一條新通道 主動脈是攜帶血液出心臟的主要動脈, 它有兩條主要的血管分支從底部分出, 右與左動冠狀動脈, 而每條冠狀動脈有許多分支 ; 當粥樣硬化斑塊繼續進展, 阻塞動脈達 70% 時, 就可以確定動脈基本上有嚴重的阻塞 醫師從病患身體的其他部位取一段替代血管, 將移植血管的一頭接到主動脈, 另一端接到阻塞位置以下的冠狀動脈 如果多條動脈被阻塞, 需要好幾次的繞道 UCLA 教授 Prediman K. Shan 醫師, 同時也是洛杉磯 Cedars-Sinai 醫學中心心臟學與冠狀動脈硬化研究中心主任指出, 需要許多繞道手術的病患, 相較於只需一條繞道的患者, 並不見得有比較高的風險 病患的風險要視病患整體狀況, 病患是否患有腎臟疾病或糖尿病, 以及心肌本身的問題, 因此如果病患的狀況良好, 繞道的數目可能僅代表需要更長的手術時間, 而不是更高的危險 相對比較之下年輕的病患, 以美國前總統柯林頓為例, 他沒有其他相關疾病, 如糖尿病等, 繞道手術的風險 是很低的 Shah 表示, 在熟練的技術下, 這種手術的併發症機率是 1% 至 2% 發生率與病患年齡 心臟受損程度 主動脈本身是否有斑塊產生等病變有關 他認 冠心病的定義 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或閉塞, 或 ( 和 ) 冠狀動脈功能性改變 ( 痙攣 ) 導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病, 統稱為冠狀動脈性心臟病 Coronary Heart Disease, 簡稱冠心病 冠心病分爲慢性穩定型心絞痛 Chronic Stable Angina 和急性冠狀動脈綜合症 Acute Coronary Syndrome, ACS 兩大類 慢性穩定型心絞痛 : 慢性穩定型心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎上, 由於心肌工作負荷增加引起心肌急劇 暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征 心絞痛以發作性胸痛爲主要臨床症狀, 特點為陣發性的前胸壓榨性疼痛感覺, 主要位於胸骨後方, 常發生於勞力負荷增加時, 持續數分鐘, 休息或用硝酸酯類製劑後消失 心肌梗死 : 是指心肌因長時間缺血而發生壞死 胸痛失大多數患者最早出現的症狀, 疼痛部位和性質與心絞痛相似, 但誘因多不明顯, 程度更重, 持續時間更長, 可持續數小時以上, 休息或含用硝酸甘油多不能緩解 少數患者無疼痛, 已開始即表現為休克或急性心力衰竭 有時疼痛部位不典型, 可在上腹部 頸部或下頜部位 ; 室性心律失常如陣發性室性期前收縮或短暫室性心動過速多見, 下壁心肌梗死患者可出現暫時性心動過緩或房室傳導阻滯 ; 心源性休克, 急性心力衰竭 不穩定型心絞痛 : 是指介於穩定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合症 痛的部位 性質與穩定型心絞痛相似, 但有一些特點, 比如, 在一個月内發作頻率增加, 程度加重 時限延長或誘發因素變化, 硝酸酯類藥物緩解作用減弱 ; 休息狀態下發作心絞痛或輕微活動即可誘發, 且持續時間超過 20 分鐘 14 CAIPA DOCTOR Magazine SPRING/SUMMEr 2010
4 COVER STORY 封面故事 診斷性心導管術的併發症 為每天開車帶來的風險遠大於這項手術 術後, 病患會在重症加護病房待上一 兩天, 接著病患會轉到一般病房接受 3 至 5 天的護理 進行繞道手術後的恢復很快, 像柯林頓這個年紀的病患接受單純手術, 如果心肌沒有嚴重受損, 可以在 5 天內出院 ; 接下來的 1 至 4 個禮拜可以慢慢地開始活動 6 至 8 個禮拜會完全恢復 當然, 他們可能會出現疲勞 心律不整 體液堆積 憂鬱等等的狀況, 但大部分病患可以很快恢復 想不到的結果 雖然我們都知道上述冠心病的手術治療都已經常被應用, 而且療效也好 但最近一項由挪威阿姆斯特丹大學醫學院心臟科進行的 5 年臨床試驗研究, 他們比較手術與保守治療的療效 在不穩定性冠狀動脈綜合症 (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes 簡稱 ICTUS), 對於呈現非 ST 段擡高的急性冠狀動脈綜合症 (non-st-segment elevation acute coronary syndromes 簡稱 NSTE-ACS) 和肌鈣蛋白 T(troponin T) 升高的患者 採用這兩種不同治療方法的長期療效追蹤結果如下 : 研究人員隨機安排 1200 名患者進入早期手術或選擇性的手術治療方案後, 跟蹤 5 年心臟血運重建率在早期手術性的治療組別中達到 81%, 在選擇性手術治療組別中達到 60% 纍計死亡或心肌梗塞率分別達 22.3% 和 18.1%, 這個觀察到的死亡率並無統計上的差異 心肌梗塞在進行風險分層之後, 發現在 NSTE-ACS 和肌鈣蛋白 T 升高的患者中, 早期手術性的治療方案, 無法證明它在減少死亡或心肌梗塞方面具有長期的益處 n 資料來源 :Mayo Clin Proc. Dec 翻譯 : 金艷蓉 Complications of Diagnostic Cardiac Catheterization 縱觀二十世紀六十年代到七十年代, 心導管手術逐漸被作為一種重要的檢查手段, 用來評估心臟血液動力學 心室功能 冠狀動脈解剖 但是, 隨著細管設備的改進和新幹預措施的發展, 在 20 世紀 80 年代心導管技術已經成為治療心血管疾病的一種重要工具 儘管導管診斷技術和經皮冠狀動脈介入治療 ( 氣球導管擴張術和支架置放術 ) 使用刺入 不用切口進入, 使用局麻不用全麻, 但它們仍能導致許多不良反應 : 例如不是併發症的小副作用和近期需立即處理的併發症 而且, 從某種意義上講, 最新幹預措施的不良反應, 往往和各種各樣的常見併發症聯繫在一起 CAIPA DOCTOR Magazine SPRING/SUMMEr
5 COVER STORY 封面故事 診斷性心導管術的併發症 縱觀二十世紀六十年代到七十年代, 心導管手術逐漸被作為一種重要的檢查手段, 用來評估心臟血液動力學 心室功能 冠狀動脈解剖 但是, 隨著細管設備的改進和新幹預措施的發展, 在 20 世紀 80 年代心導管技術已經成為治療心血管疾病的一種重要工具 儘管導管診斷技術和經皮冠狀動脈介入治療 ( 氣球導管擴張術和支架置放術 ) 使用刺入 不用切口進入, 使用局麻不用全麻, 但它們仍能導致許多不良反應 : 例如不是併發症的小副作用和近期需立即處理的併發症 而且, 從某種意義上講, 最新幹預措施的不良反應, 往往和各種各樣的常見併發症聯繫在一起 主要的併發症 在診斷性心導管手術實施的過程中, 導致死亡 心肌梗塞或主要血管栓塞等嚴重併發症的幾率通常在 1% 以下 由於風險 / 獲益的比率高, 因此醫界仍然支持這項技術用於評估或治療潛在的 致命的或嚴重影響日常生活的心臟病的功能 對於單個的患者來講, 發生不利事件的風險機率是由統計學 心血管解剖和臨床情況 ( 包括複合病變 術者經驗和手術方式 ) 等方面來決定的 嚴重的外周動脈病變是導致所有嚴重併發症的一個重要的危險因素 死亡診斷性心導管手術導致的死亡是非常少見的 20 世紀 60 年代的死亡率是 1% 但 SCA( 心血管攝影協會 ) 對 1984 年到 1987 年之間, 登記在冊超過 20 萬使用心導管手術的患者統計顯示, 常規死亡率已經降到 0.1% 以下 並發現 :1 年齡在 60 歲以上, 病程 1 年以內的女性心導管術後死亡率較高 ;2 紐約心臟病學會發現心功能 IV 級與心功能 I 級和 II 級的患者比較, 死亡率幾乎增加了十倍 ;3 一項類似的研究顯示 : 冠狀動脈左主干嚴重病變 ( 與單支血管病變比較 ) 並且 LVEF(left ventricular ejection fraction) 小於 30%( 與 LVEF 大於 50% 相比 ) 出現嚴重併發症 ( 死亡 ) 的風險明顯增加 ;4 心臟瓣膜病變的患者 慢性腎病患者 需要胰島素治療的糖尿病 外周動脈病變 腦血管疾病 肺功能不全, 這些患者心導管術後併發死亡和嚴重併發症的風險大大增加 有基礎腎功能不全的患者, 特別是需要透析 ( 洗腎 ) 的患者, 在術後 48 小時內腎功能可能會進一步惡化, 死亡率特別高 心肌梗塞儘管心導管術後近期心肌缺血比較常見, 但梗死形成非常少見 在大多數研究中, 心肌梗塞的發生率低於 0.1% 腦中風 (Stroke) 和短暫腦缺血發作 (TIA) 雖然腦中風是少見的, 但仍然是心導管術的潛在的 破壞性的併發症 兩個大樣本資料分析得出的結論是其發生率在 % 之間, 可是最近報導其發生率提高到 % 腦中風的危險因素包括嚴重的冠心病 過長時間的 X 線照射 糖尿病 高血壓 預激綜合征或腎衰竭 腦中風和短暫腦缺血發作 (TIA) 被認為是由大動脈壁上粥樣硬化的斑塊破裂所引起 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄的患者在經主動脈逆行插管手術時發生腦中風的風險特別高 無症狀的栓子栓塞正如上面所提到的, 在兩個大量樣本分析得出的心導管術的腦中風發生率是 0.07 到 0.10% 然而, 無症狀的栓子栓塞事件是比較常見的 16 CAIPA DOCTOR Magazine SPRING/SUMMEr 2010
6 局部血管併發症 導管進針部位的局部血管併發症是心導管術後最常見的問題 這些問題可能包括 : 急性血栓形成 周圍血栓栓塞 夾層或切開後無法控制的出血 ( 可見的大量的出血 包括股動脈血腫和腹膜後的局部血腫 ) 假性動脈瘤 動靜脈瘺 進針部位的止血心導管術結束時移去導管的習慣方法是用手掌局部壓迫 15 到 30 分鐘 有兩種方法可供選擇 : 機械鉗鉗夾和更重要的動脈血管封堵器 (APCDs) 機械鉗鉗夾可以減少止血時間, 保證止血效果, 可以有效地減少血管局部併發症 包括需要較長時間止血的病人 應用較大型號套管的病人 過量應用抗凝劑的病人 有可見的大血腫 抗血小板治療的病人 成功止血的首選方法是機械鉗夾 動脈血管封堵器 (APCDs) 避免了長時間的壓迫動脈的時間, 縮短了隨後要求的臥床休息的時間 APCDs 可能會增加局部血管併發症 在一個對 30 組約 4000 例冠狀動脈造影或 PCI 治療病人的 Meta 分析資料中, 應用 APCDs 止血對腹股溝血腫 出血 動脈瘤形成等併發症的發生率與機械鉗夾相比沒有顯著增加 預先使用華法令 (Warfarin) 治療在預先使用華法令治療的患者中, 最理想的結果是在導管術進行前, 保留華法令監測 INR( 國際標準化比值 ) 達到 1.5 血腫形成大腿根部的軟組織血腫是不常見的, 但可能出現大面積的瘀斑, 不過經過數天就可以完全消除 但股神經壓迫仍可能發生, 這通常需要數周或數月才能消失 這些血腫通常不需要外科處理 腹膜後血腫如果動脈穿刺孔在腹股溝韌帶上方, 血腫可能延伸到腹膜後, 並導致 血壓過低和同側腰痛 CT 掃描或超聲檢查就可以確診 治療通常採取保守治療, 一般不選擇手術治療, 主要是臥床休息和輸血 動靜脈瘺動脈穿刺孔的持續出血可能使臨近的靜脈穿刺孔周圍壓力減低, 導致動靜脈瘺形成 隨著時間的推移, 瘺管會逐漸擴大, 這時就必需外科手術處理了 假性動脈瘤血腫如果有持續的動脈血液供應, 在心臟收縮和舒張期間, 隨著血液供應, 血腫可能發展成假性動脈瘤 幾乎所有的假性動脈瘤都出現在移去動脈套管的最初的 3 天之內, 極少病例發生在套管移去的 7 天內 當假性動脈瘤發生在血管分叉部位時, 手術治療是必須的 假性動脈瘤可以發展很快, 變得很大很危險, 並且可能引起皮膚壞疽, 發生感染, 或者導致最低程度的導管治療失敗 小的假性動脈瘤的處理可以使用超聲引導的壓迫, 或在超聲引導下向假性動脈瘤注射凝血酶或膠原蛋白都可以, 但後者有更高的成功率 這種療法對單一假性動脈瘤的成功率是 96%, 對複雜假性動脈瘤的成功率是 89% 動脈血栓形成動脈血栓很少見 常見的是使用手臂動脈穿刺法時可能出現 橈動脈穿刺橈動脈穿刺導管術局部血管併發症發生率低 橈動脈套管插入術可導致 5 到 19% 的橈動脈閉塞 這個併發症在大多數病人無明顯臨床意義, 因為手部有橈動脈和尺動脈兩條血管供應, 在兩者之間有廣泛的交通支 然而有些病人掌弓動脈不完善, 交通支灌注不足, 在橈動脈閉塞後可能導致手部缺血 改良的艾倫測試被用來鑒別經橈動脈導管插入術時患者增加的風險 鑒於上述觀察結果, 經橈動脈導管插入術通常不再用於非正常的改良的艾倫測試的患者 Medicare Medicaid Ultimate (Affinity Medicare Ultimate) Solutions (Affinity Medicare Solutions) Medicare Medicare $0 $0 365 $600 Ultimate (Affinity Health Plan) Medicare Advantage CAIPA DOCTOR Magazine SPRING/SUMMEr H599I_FLI04CH_ /12/10
7 COVER STORY 封面故事 診斷性心導管術的併發症 心律不齊 在心導管術中可能發生各種各樣的心律不齊和傳導紊亂 在導管進入右或左心室時, 最常見的併發症是 室性早搏, 可能被誘發, 並且一般沒有臨床價值或臨床表現 室速或室顫室速或室顫是心導管術的少見併發症, 心導管術協會 (SCA) 第二階段的報告中顯示只有 0.4% 的發生率 房性心律不齊心導管術中, 特別是在右心房進行心導管術時, 導管被放進或放出右心房可能出現房性心律不齊 除非它們導致缺血或血液動力學不穩定, 這些心律不齊通常不需要做緊急處理 心動過緩心動過緩通常出現在冠狀動脈造影術, 通常在離子造影劑注入右冠狀動脈快要結束的時候發生 有力的咳嗽有助於增加對比度 充盈度和恢復正常的心臟節律 多達 3% 患者出現血管迷走神經反射 ( 一般包括心動過緩 血壓過低 打哈欠 / 或出汗 ), 特別是當他們感到疼痛或焦慮時 傳導障礙在心導管術實驗室, 傳道障礙是心動過緩的一個少見的病因 心臟或主要的血管穿孔 穿孔是心導管術極其少見的併發症 過敏反應 心導管術中的過敏反應可能被三種抗原誘發 : 局部麻醉劑 造影劑 魚精蛋白硫酸鹽 局部麻醉劑根據病人既往對局部麻醉劑的反應, 選擇不含防腐劑的局麻藥 ( 比如 bupivacaine 或 mepivicaine) 可能是一個更好的選擇 碘造影劑抗原造影劑反應在病人中的發生率達到 1% 在先前有造影劑反應的患者中, 這種反應的風險是最大的 其它情況, 諸如哮喘或遺傳過敏性疾病等也可以增加風險 有幾個方法可以在高危患者中減少碘過敏反應的發生 :1 術前使用皮質類固醇和 H1 抗阻胺藥能減少嚴重過敏反應的發生 2 給患者使用非離子的造影劑 魚精蛋白魚精蛋白的過敏反應偶爾發生, 常見於發生胰島素依賴的糖尿病患者, 因為他們在過去已經接觸到裡面含有魚精蛋白的 NPH 胰島素 栓子形成 在心導管術過程中, 動脈粥樣硬化的碎片經常從動脈壁上擦落 這些碎片可能導致組織器官的栓塞 ( 包括皮膚 腎臟 視網膜 大腦和胃腸系膜 ) 有報導的動脈粥樣硬化碎片導致的血栓事件的回顧性的發生率為 0.6 到 0.9%, 然而預期發生率在 1.4 到 1.9% 之間 栓子的治療主要是支持治療 急性腎衰竭 心導管術導致急性腎衰竭有三個主要的原因 : 造影劑相關的急性腎衰竭 ; 脫落的栓子造成的急性腎衰竭 ; 血液動力不穩定造成腎灌注不足 造影劑腎病至少 5% 的做過心導管術的患者有過短暫的血肌酐濃度 (plasma creatinine concentration) 的升高超過 1.0 mg/dl (88 mmol/l), 這主要歸因於造影劑造成的腎功能紊亂 其中對患有中等程度的腎功能不全和糖尿病患者的危險最大 血漿肌酐濃度經常在 7 天內恢復正常, 少於 1% 的患者發展下去需要長期的血液透析 他們通常是有潛在的嚴重的慢性腎病的糖尿病患者 腎栓塞腎臟是容易得到栓子栓塞的主要器官之一 感染 心導管術需要消毒技巧, 然而, 局部感染和菌血症是少見的 在心導管術期間有瓣膜病變的患者, 心內膜炎的預防往往被忽視 股動脈穿刺與橈動脈穿刺相比, 感染發生率可增加 10 倍 輻射暴露 患者在進行心導管手術診斷和治療時肯定會受到一定的放射輻射 在操作過程中, 通常在輻射時間超過 60 分鐘時, 輻射暴露可能會導致皮膚灼傷 心內膜心肌活檢 右心室的心內膜心肌活檢需要使用相對僵硬的導管, 但諸如心臟或者大血管的穿孔 危及生命的心律失常或需要永久同步心臟起搏的心跳驟停等嚴重併發症的發生率很低 n 資料來源 : 資料翻譯 : 印海鵬 18 CAIPA DOCTOR Magazine SPRING/SUMMEr 2010
8 COVER STORY 封面故事 冠心病篩查方法 Screening for CHD 資料來源 : 資料翻譯 : 印海鵬 過去三十年, 冠心病的死亡率已經大幅度下降, 但目前仍然是成人死亡的首要原因 隨著對隱匿性冠心病的關注程度提高, 有越來越多的內科醫生從事冠心病的防治工作 由於民衆普遍相信醫師有識別早期冠心病的有效篩查辦法, 許多健康的人在制定鍛煉計劃前, 會找醫師要求體檢 那麽臨床上如何確定篩查的適應對象和最佳的檢查方法呢? 一般保險從業人員和民衆會認為運動心電圖是檢測冠心病的合理方法 圍繞冠心病的篩檢, 我們來看看一些研究結果, 重點是關於運動心電圖 (Exercise Electrocardiogram 簡稱 ECG) 方面的研究 篩查依據 老年血管閉塞型冠心病可能很少甚至沒有什麽症狀, 但有可能進展迅速, 往往第一次臨床發病就是災難性的 : 急性心肌梗死 不穩定性心絞痛 或者心臟性猝死 這樣看來, 針對無臨床症狀的病人進行基綫平板運動試驗 (baseline treadmill exercise testing) 就非常重要了, 檢查後如果發現病人有心肌缺血的表現, 則預示著未來 7 到 10 年內該患者患冠狀動脈疾病和發生心臟性死亡的危險性增加 而那些具有潛在冠心病風險因素的人, 例如吸煙 高血壓 高血脂和糖尿病等病人, 如果也出現異常的運動心電圖檢測結果, 則相對危險性更大 同時, 糖尿病也是引發冠心病的高風險疾病 那麽, 如果沒有臨床症狀而運動心電圖異常的話, 選擇性地針對一些無臨床症狀的冠狀動脈缺血患者, 進行內科治療或心肌血運重建術可以改善預後 運動心電圖檢測 已知或懷疑是冠心病患者的診斷, 或者對心臟藥物治療效果作評估, 運動心電圖檢測已經逐漸成為一個相當重要的檢測指標 在已知的冠心病患者中, 運動心電圖能夠提供明確的診斷依據 當然對那些未被確診冠心病且無臨床症狀的對象, 進行運動心電圖檢測, 目前臨床上仍存爭議 因爲一旦無臨床症狀的病人被發現異常的運動心電圖試驗結果, 大多數情況下會被建議進行 不必要的 昂貴的 手術性的檢查, 以便對冠心病作進一步診斷, 這樣會對一部分患者和家庭帶來相當大的焦慮 另外, 無臨床症狀的病情更傾向于單一血管病變, 而不是多根血管或冠狀動脈左主支病變 儘管如此, 心臟病專家往往亦有強力意願建議患者施行心臟血運重建術 臨床實例 那些無臨床症狀 運動心電圖異常的患者, 似乎被預測到患心血管疾病的風險增加, 至少男性如此 然而在隨機病例的研究中, 運動心電圖檢測並不意味著能降低死亡率或具有成本效益 支持這個觀點的研究論文已經發表, 這是一項 4339 例成人運動平板試驗的回顧性分析, 其中 89% 是男性, 平均年齡 51 歲, 異常結果占 15% 最常見的異常情況是缺血性 ST 段改變, 占 9.7%; 其中超過 85% 預示可能發生冠心病的病例, 發生心力衰竭的占 4.1% 在接下來的兩年半以內, 有和沒有 ST 段壓低的患者的死亡率是相似的 CAIPA DOCTOR Magazine SPRING/SUMMEr
9 COVER STORY 封面故事 冠心病篩查方法 高危患者, 包括高血壓 高膽固醇血症 吸煙 早發冠心病家族史 糖尿病等 2004 年 ACC/AHA 在指導中指出 : 糖尿病和慢性腎臟疾病均被評估為冠心病的危險因素 其它檢測方法 當然也有一些其它成熟的檢測冠心病的方法 : 靜息心電圖 動態心電圖 超聲心動圖 電腦 X 線斷層攝影掃描 (CT) 高分辨超聲波 冠狀動脈血管攝影術 然而, 這些應用各種原理檢測冠心病的研究方法沒有一種是完美的 運動心電圖檢測嚴重冠狀動脈鈣化的病人, 其效果是非常肯定的, 根據年齡和性別, 超過 75% 的病人可以被確定鈣化積分 在基礎心電圖異常的患者中, 可以選擇使用灌注成像或超聲心動圖 冠狀動脈攝影被認為是確診冠心病的最理想方法, 冠狀動脈狹窄超過 50% 可以確診冠心病 總結 縱觀上述資料, 可見觀察和研究已達成一種共識 : 無臨床症狀的低風險冠心病患者不必進行常規篩查, 而某些特殊人群是必須進行篩查的 關於這些群體的適應症, 業界尚未能形成統一明確的意見, 對有多種危險因素的無臨床症狀患者, 包括總膽固醇大於 240mg/dl (6.2mmol/L) 心臟收縮壓超過 140mmHg 心室舒張壓超過 90mmHg 吸煙 糖尿病 早發心肌梗塞家族史 在一級親屬中有年齡小於 60 歲的心臟性猝死, 許多臨 床醫生對他們進行定期的運動心電圖檢測 這些患者的陽性檢測結果常常被與隨後的心肌梗塞和死亡相關聯 當決定進行篩檢時, 沒有一種檢查方法是理想可靠的 基於現有資料, 似乎可以合理地得出結論, 運動心電圖檢查是最容易並且成本划算, 初步篩查應該是在高危人群中檢測有沒有提示心肌缺血性變化的心電圖異 專業協會的建議 2004 年美國預防服務工作組就靜息心電圖 運動心電圖 冠狀動脈鈣化診斷性 EBCT(electron beam computed tomography) 提出兩個建議 : 1. 反對在成年人中對低風險冠心病者進行常規掃描檢查 2. 美國預防服務工作組還得出結論 : 在冠心病風險較高的人群中, 沒有充分的證據可以建議或反對對成年人進行常規篩查 糖尿病與冠心病相關的論據來自於心臟保護研究, 在糖尿病患者使用辛伐他汀 (simvastatin) 治療, 可以減少主要血管病變風險, 包括那些沒有心肌梗塞病史, 和那些血清低密度脂蛋白水準正常的患者 1. 儘管沒有充分的證據支持, 運動試驗仍然被作為具有指導治療 降低風險的手段用於有多種危險因素的冠心病病人 對 45 歲以上的男性和 55 歲以上的女性, 欲從事體力勞動或涉及公共安全的工作, 或者其他疾病引起的高風險的冠心病, 比如外周血管疾病和慢性腎功能衰竭, 這些人都需要進行運動試驗 2. 對已經進行過 EBCT 檢查和冠狀動脈鈣化超過 75% 的患者也需進行運動試驗 然而, 正如上面所提到的, 不推薦對低風險無症狀的冠心病人群進行 EBCT 篩查 其它一些組織給冠心病篩查的建議 : 1. 美國內科醫師學會不建議把 ETT 作為一個無臨床症狀患者的常規檢查 2. 美國家庭醫生學會建議 ETT 適用于以下人群 : 在公共安全部門工作 ( 比如, 飛行員, 空中交通管制員 ), 或者要求有較高的心血管功能的職業 ( 比如員警 消防員 ) 3. 美國運動醫學學會建議 ETT 適用於 40 歲以上男性,50 歲以上女性, 還有一些有多種心臟病危險因素的無臨床症狀患者在開始一個消耗體力的鍛煉方案之前 4. 美國糖尿病協會認為兩類患者需要進行負荷試驗檢測冠心病 : 有外周血管病變或頸動脈病變的患者 常 關於糖尿病患者冠心病的相關篩檢另當別論 陽性檢測的評估 : 在運動試驗中陽性結果的病例, 臨床評估應充分考慮患者的危險因素 職業 風險 / 獲益比例, 並根據臨床的準確判斷來確定是否採取干預措施, 或根據這些判斷採取進一步檢查 n 20 CAIPA DOCTOR Magazine SPRING/SUMMEr 2010
....V....VII.... VIII
....V....VII.... VIII................................. 002... 002... 004... 006... 012... 014... 019.... 022.... 023................................. 026... 026... 027... 039 XIII...043... 043... 045....
Zytiga... Zytiga... Zytiga Zytiga Zytiga
250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療 治療方面
WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C
慢性腎病兒童第7 章兒童慢性腎病的主要臨床癥狀,包括食慾下降 疲勞 生長發育遲緩 高血壓 多尿及腎性骨病等 第 7 章 慢性腎病兒童 * 腎延敏行 積極面對慢性腎病60 醫療上的問題 * 慢性腎病兒童61 腎延敏行 積極面對慢性腎病62 5 6 慢性腎病兒童的身心發展需要 慢性腎病兒童63 腎延敏行 積極面對慢性腎病64 慢性腎病 : : : : : (1) (maltodextrin) (2)
治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA KTP KTP
您選對雷射了嗎 40 1917 1959 Maiman 1963 20 1983 AndersonParrish 22 2013 5 485 以往須以手術 磨皮等方法才能去除的刺青, 現在用雷射就可以輕易處理 此外, 各種皮膚血管病變 痣 疤痕, 乃至於皺紋的去除, 也可以用雷射來達成 治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA 585 590 595 600 1.5 40 4
38 嬰兒猝死症候群 (SIDS) 急性支氣管炎及急性細支 其他 9, 臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 64,
臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 97,979 838.0 所有死亡原因 446 1 惡性腫瘤 28,476 243.6 1 源於周產期的特定病況 195 2 心臟疾病 ( 高血壓性疾病 11,484 98.2 2 先天性畸形變形及染色體 99 3 腦血管疾病 6,980
臺北市及死亡率 - 別 ( 續 1)( 修正 ) ( 二 ) 松山區 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 1, 所有 所有 惡腫瘤 4
臺北市及死亡率 - 別 ( 修正 ) ( 一 ) 臺北市 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 18,039 668.05 33.75 100.00 所有 10,369 80.5 44.60 100.00 所有 7,670 544.83 55.48 100.00 1 惡腫瘤 5,19 193.8 105.00 8.93 惡腫瘤,90 5.9 17.78 8.16 惡腫瘤,99
老人憂鬱症的認識與老人自殺問題
18-24 25-44 45-64 65 10 8 6 4 2 0 ( 40% 15% Affect Cognition : drive Behavior DSM-V major depressive episode 2 9 5 Electronic Convulsion Therapy; ECT Rabins65 1% Rabins, 1992 20%-30% Blazer, 1994 65 12.9
防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV HPV HPV HPV CIN HPV 70% 2 HPV 20-30% CIN CIN HPV 1618
婦癌的防治 何志明 國泰綜合醫院 婦癌中心主任 從子宮頸癌成功防治經驗談起 1750 800 80% 2 (human papillomavirus, HPV) 2-3 30 H P V 10-15% 99.7% 子宮頸癌篩檢 50 30 3 50% 80% 30% 2 防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV-16 18 26 31 33 35 39 45 51
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9 The Checklist Manifesto The. extracorporeal membrane oxygenation, ECMOAnnals of Thoracic Surgery 4 5 6 clinic Harvard Vanguard Medical Associates 7 8 Li-Fraumeni syndrome 9 intensive carelife support
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入學新生體檢及異常統計表 (102 學年度 ) 國立成功大學 102 學年度新生體檢表概況 學院別 未檢 比例 不合格 比例 合格 比例 總 文學院 16 4.68 290 88.96 36 11.04 342 理學院 48 9.86 345 78.59 94 21.41 487 工學院 256 12.59 1432 80.54 346 19.46 2034 管理學院 42 5.10 672 85.93
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Cardiovascular Service 心臟及血管科服務 Cardiovascular Service 心臟及血管科服務 Our Services Cardiology Specialist Outpatient Clinic (SOC) and Cardiovascular Laboratory offer quality comprehensive cardiac services including
家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作
Doing Housework in a Safe and Smart Way 家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 2 燙傷 燒傷
Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS-CoV WHO Qatar 2013 MERS MERS 耗費巨大的社會成本 MERS V
54 2015 1 505 新興的中東呼吸症候群 冠狀病毒 Those who cannot remember the past are condemned to repeat it. 忘記過去的人, 注定要重蹈覆轍 2012 4 Zarqa 13 2 2012 9 WHO Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS 11 MERS 9 2
<30322DC2E5BEC7B1D0A87C2D322D362E696E6464>
對於 ST 段上升之急性心肌梗塞, 緊急心導管手術 一次搞定 多條血管病灶? ( 振興醫院 ) 蕭卜源醫師 只先處理發生事情的血管對於 ST 段上升之急性心肌梗塞 (STEMI) 的病人, 大約有五成是同時合併多條血管病灶 然而不管是根據 2012 年歐洲心臟學會的治療指引 (2012 ESC Guideline) 1, 還是 2013 年美國心臟協會的治療指引 (2013 ACCF/ AHA Guideline)
男人的大腦 女人的大腦
46 2014 6 498 男女大乾坤 男女的戀愛行為 男人的大腦 女人的大腦 2014 6 498 47 48 2014 6 498 女人的戀愛行為 70 900 男人的戀愛行為 8 2014 6 498 49 50 2014 6 498 對於愛與性的混淆 男女所面臨的問題 和我一樣喜歡做愛除了我, 不可以看別人相信我, 沒有問題現在, 和我做愛知道如何引燃我從不傷害我 朋友關係和性 嫉妒和占有欲
中樞神經整合機構 延腦心臟血管中樞 1870 Ludwig mmhg Carl Ludwig ( ) BP HR A B 50~60 mmhg Carl Ludwig (1) --- (2) (3) ---? ( ) A B
38 300 400 60 80 10 2 60 70 90 2015 9 513 中樞神經整合機構 延腦心臟血管中樞 1870 Ludwig 40 50 mmhg Carl Ludwig (1816-1895) BP HR A B 50~60 mmhg Carl Ludwig (1) --- (2) (3) ---? ( ) A B 2015 9 513 39 40 大腦皮質 下視丘機構 2015
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 7.3 家庭變遷對健康的影響 在經濟起伏時 家庭支持十分重要 在 兩地三岸社會政策 一書中 魏雁濱 曾群 在 社會排斥 一文提及一項研究發現 在北歐六國和蘇格蘭 家人支持對防止失業 青年陷入貧窮發揮重要作用 在福利制度相對比北歐較弱的南歐國家如意大利 家庭 和社會網絡對失業者起較大的支持和保護作用 在中國人社會 家庭支持也十分重要 根據本港社會服務聯會
SOP Waiting Time
專科門診 for Stable New Bookings at Specialist Out-patient Clinics 2017 年 10 月 1 日至 2018 年 9 月 30 日 1 October 2017 30 September 2018 專科門診診所實施分流制度 22201820182018, 確保病情緊急並需要及早診治的病人獲得優先跟進及治療 新轉介個案通常先由護士甄別, 再經有關專科醫生覆核,
- 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 30 150 X 3. 101 臺 大 校 友 雙 月 刊 /2013 年 11 月 號 63
保 健 天 地 健檢知多少 心臟的健康檢查 文 照片 李百卿 隨 著醫學的突飛猛進 心臟疾病的檢查 診斷與治療也有突破性的發展 心臟健康檢查的 最大意義在篩檢冠狀動脈疾病 對象是外表健康 無明顯症狀的人群 以便早期發現高 危險群 並給予進一步之診查與治療 心臟主要功能是提供壓力 把血液運行至身體各處 心臟位於胸腔中部偏左 體積相當於一個拳頭大小 重量約350克 心臟接納來自靜脈的回心血 再將離心血打入動脈
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染牛隻的臨床症狀狀包括情緒不安 敏感 有攻擊性 磨牙 動作失調 後肢無力 躺臥死亡等症狀狀, 死亡後病理解剖, 會發現其腦部組織出 現空洞, 呈現海綿狀狀病變 被製成肉骨粉, 且掺入飼料中餵養牛隻, 因而使牛隻有受到感染的機 會 根據流行行病學調查研究顯示, 牛海綿狀狀腦病不會透過空氣傳播, 也不會因牛與牛之間的直接或間接接觸 ( 經口 鼻 交配 ) 而平行行感 切實檢驗食品安全
醫療之窗 : 外科醫師的修煉 AUG % 不停跳冠狀動脈繞道手術 瓣膜性心臟病微創瓣膜開心手術是新潮流 人工瓣膜 10 微創瓣膜開心手術 13
心臟血管外科 心 重整 樂園的 手術新趨勢 文 圖 心臟血 管外科 主治醫 師 賴 韋良 開 本院心臟血管外科在開刀房 施行複合式手術的情形 心手術的進化 自從1950年代美國醫師 因子相當多 包括老年 糖尿病 高血壓 Dr. John Gibbon發明體外循環系統 人 抽菸及高膽固醇等 工心肺機 之後 有了突飛猛進的發展 體 在治療上 藥物 冠狀動脈氣球擴張 外循環系統可以在不損及其他器官的情況
专科疾病诊治（七）
...1...5...12...15...30...36...50...60...98... 127... 134... 139... 154... 172... 181... 187... 191... 200 I ... 205 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 h O 0.5 1 2 3 6.9 11.1 10.5 8.3 6.9
正常膝關節退化膝關節 (a) (b) (c) (d) (e) (f) (a) 40 (b) (c) (d) 1. 減少膝關節的負荷 (a) 1 2
1. 退化性膝關節炎 2. (TENS) TENS 3. 4. 5. 6. 7. 111 2010 正常膝關節退化膝關節 (a) (b) (c) (d) (e) (f) (a) 40 (b) (c) (d) 1. 減少膝關節的負荷 (a) 1 2 (b) 3 4 2. 保持正確的姿勢, 減少膝關節的勞損 (a) 3. 正確的工作或活動習慣 115 1 26 7 8 30 90 4. 退化性膝關節炎急性愎發期間的護理
Chapter 3 Camera Raw Step negative clarity +25 ] P / Step 4 0 ( 下一頁 ) Camera Raw Chapter 3 089
![Chapter 3 Camera Raw Step negative clarity +25 ] P / Step 4 0 ( 下一頁 ) Camera Raw Chapter 3 089](/thumbs/50/27027900.jpg "Chapter 3 Camera Raw Step negative clarity +25 ] P / Step 4 0 ( 下一頁 ) Camera Raw Chapter 3 089")
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3C 3C 8 3C 3C 3C 3C 01 03 05 07 11 13 15 19 21 25 3C 3C ᆃ ڌ Ҙ ѣ ᕇ ሀ 媽媽呢 而且你的左眼有黃斑部出血 的情況 需要注射眼內藥物 才能緩解出血 你的視力從1.0 降到0.2囉 長時間上網 生理上也出現眼 睛 肩頸 腰酸背痛等不適情 形 心理及生活更嚴重受影響 ĉ ĉ 低頭族預防手冊 3C 很好 破第二百關了 01 ቘ Ă ᔘ ѣ โ
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< 1.3 < 2.1 < 3.3 < 5.8 < 18.7 From the website of GLOBOCAN 如何早期診斷食道癌
46 2013 11 491 5 20 食道癌現況 78 9 9 6 5 20 哪些人容易得到食道癌 50 70 9 30 40 < 1.3 < 2.1 < 3.3 < 5.8 < 18.7 From the website of GLOBOCAN2008 3 200 2 如何早期診斷食道癌 7 2013 11 491 47 48 2013 11 491 利用內視鏡結合化學及光學技術, 就可以把早期
理性真的普遍嗎 注意力的爭奪戰 科學發展 2012 年 12 月,480 期 13
12 科學發展 2012 年 12 月,480 期 你可能不知道的媒體影響 劉正山若用 選戰 的角度來看選舉和參與選舉, 你大腦裡情感的作用一定大過理性的作用, 便會很習慣地拿各種媒體或別人的觀點來使自己的選擇合理化 2012 理性真的普遍嗎 注意力的爭奪戰 科學發展 2012 年 12 月,480 期 13 14 科學發展 2012 年 12 月,480 期 agendasetting 報紙和網路新聞的頭版空間有限,
F A F G F H F F A F G F H doi : / NRD 1032 PK PK 攻防首部曲 在藥品查驗登記時, 必須檢附相關藥動學資料支持藥品的療效與安全性以備核准
藥物在體內的 PK 攻防 36 藥物動力學 PharmacokineticsADME Absorption Z Disposition Distribution Elimination Metabolism D Excretion T C T C Z pharmacokinetics PK absorption distribution metabolism excretion ADME 2015
目錄
2014 年度 企業社會責任報告 目錄 1 4 2 5 3 7 3.1 7 3.2 8 3.3 8 4 9 4.1 9 4.2 2014 10 4.3 11 5 16 5.1 16 5.2 18 5.3 20 5.4 21 6 22 6.1 22 6.2 23 6.3 24 6.4 25 6.5 26 6.6 27 6.7 27 6.8 27 7 28 7.1 28 7.2 29 7.3 30 7.4
DiffusinMiniLCD
FFW812C11E FFW1012C11E FFW1212C11E 1 4 4 5 2 6 6 6 6 6... 7 3 8 8 8 8 8 9 9 10 10 10 4 11 11 11 11 12 12 5 14 14 15 15 15 16 16 16 17 18 19 19 20 20 21 21 22 22 22 22 6 23 23 23 23 23 23 23 23 7 24 24
藥訊 cdr
中華民國一百零二年六月 彰基藥訊 CCH Pharmacy 發行人 簡素玉 本期要目 Newsletter 主編 彰化基督教醫院藥學部 總編 江怡蓉 第二十一卷 第二期 73 2013年藥品警訊(Q2)... 施雅分藥師 淺談糖尿病神經病變藥物治療... 林水木藥師 用藥安全 2013 年 藥 品 警 訊( Q 2 ) 施雅分 藥師 撰寫 陳薏如 藥師 審閱 衛生署食品藥物管理局對於國內外相關用藥安全警訊
目錄 catalogue 前言 Introduction 什麼是心導管檢查? What is Cardiac Catheterization? 心導管檢查的適應症 Why do I need a cardiac catheterization? 心導管檢查及治療 What is card
敬祝您身體健康平安吉祥 Wish you Healthy & eaceful 佛教慈濟綜合醫院 Buddhist Tzu Chi General Hospital 各院區健康諮詢專線 Health consultancy of Buddhist Tzu-Chi Hospital: 花蓮慈濟醫院 Hualien Tzu Chi Hospital:(03)8562016 玉里慈濟醫院 Yuli Tzu
戒菸實務個案自助手冊105年Ver.2
本計劃經費來自 品健康福利捐支應 衛生福利部國民健康署 我 名字 為了 以下理由 1. 2. 3. 4. 5. 決定從 年 月 日起 簽署人 (簽章) 見證人 (簽章) 年 月 日 a 準備戒 V 環境的準備 排除讓自己想吸 自己戒 的環境 V 心理的準備 瞭解自己的吸 的環境 建立能提醒 行為 強化戒 決心 V 身體的準備 評估身體的尼古丁依賴度 必要時找尋 藥物降低戒 戒 的難度
臨床藥Therapeutics of Clinical Drugs 物治療學參 病理生理學 一 左心室肥厚 表一影響肥厚性心肌症左心室出口通道壓力 1,10-11 差之因素 verapamil Inotropic agent (ex. digoxin) ( ) ( ) ( ) ( ) 1 二 舒張功
摘要 高雄長庚紀念醫院藥劑部藥師邱春吉 王郁青 李炳鈺 (hypertrophic cardiomyopathy HCM) HCM (left ventricular outflow tract LVOT) HCM HCM verapamil disopyramide HCM HCM HCM hypertrophic cardiomyopathy 壹 前言 1-6 3,6 HCM (left ventricular
心 的 重 要! 心 臟 是 人 體 血 液 循 環 的 一 個 重 要 器 官, 是 一 個 強 而 有 力 的 泵, 將 血 液 輸 送 到 身 體 各 部 份, 供 應 必 須 的 氧 氣 及 營 養 冠 狀 動 脈 是 環 繞 心 臟 的 血 管, 負 責 供 應 血 液 到 心 臟, 以
甜 心 寶 貝 篇 心 的 重 要! 心 臟 是 人 體 血 液 循 環 的 一 個 重 要 器 官, 是 一 個 強 而 有 力 的 泵, 將 血 液 輸 送 到 身 體 各 部 份, 供 應 必 須 的 氧 氣 及 營 養 冠 狀 動 脈 是 環 繞 心 臟 的 血 管, 負 責 供 應 血 液 到 心 臟, 以 維 持 心 臟 運 作 正 常 冠 心 病 便 是 冠 狀 動 脈 因 膽 固 醇
談 鼻 病 治 療 之 微 創 手 術 談 鼻 病 治 療 之 微 創 手 術 平 躺 身 軀, 鼻, 有 如 一 座 小 山, 鼻 孔 恰 似 兩 條 幽 靜 隧 道 的 入 口, 精 緻 微 創 的 醫 療 科 技 立 體 定 位 內 視 鏡 手 術, 透 過 鼻 孔 隧 道, 經 過 蜿 蜒
封 面 故 事 12 談 鼻 病 治 療 之 微 創 手 術 談 鼻 病 治 療 之 微 創 手 術 平 躺 身 軀, 鼻, 有 如 一 座 小 山, 鼻 孔 恰 似 兩 條 幽 靜 隧 道 的 入 口, 精 緻 微 創 的 醫 療 科 技 立 體 定 位 內 視 鏡 手 術, 透 過 鼻 孔 隧 道, 經 過 蜿 蜒 曲 折 的 悠 悠 小 徑, 深 觸 頭 部 顱 腔, 不 僅 能 治 癒 鼻
會務活動 5
4 會務活動 會務活動 5 6 會務活動 會務活動 7 2013 8 18 AM 9 14-9 15 2013 / TRENDS AP 2013 10 05 PM Learning from PCI Experts-Master Series (I) 10 27-11 01 11 10 12 01 TTT@TCT 2013 AM Interventional Techniques for STEMI
關於 BRILINTA BRILINTA (Acute Coronary Syndrome, ACS) BRILINTA BRILINTA Plavix (clopidogrel bisulfate) 12 FDA BRILINTA FDA BRILINTA BRILINTA BRILINTA BR
您的醫生剛給您服用 BRILINTA BRILINTA 1-888-512-7454 BRILINTA BRILINTA 90 1 BRILINTA 2 3 BRILINTA BRILINTA 服 服 BRILINTA* * * 一年 365, 每天美國東部時間 7 到 9 提供服務 6 7 BRILINTA 1 2015 AstraZeneca. 3128716 5/15 BRILINTA AstraZeneca
2017年醫病共享決策輔助工具競賽
決策題目 醫病共享決策輔助表 前言 當您的心絞痛症狀在服藥後無法改善, 或醫師告知您的非侵襲性檢查結果 ( 含核子醫學灌注檢查 心臟超音波 運動心電圖 及電腦斷層 ) 為陽性, 建議您接受心導管檢查, 並極有可能放置冠狀動脈支架時, 本表單將幫您了解心血管疾病的治療方式 若您即將接受心導管檢查並可能放支架時, 請跟隨本表的步驟, 一步一步了解自己的需求, 以及在意的事情, 以便幫助您自己做出最適合的治療選擇
診斷心臟病
診斷心臟病 測檢方法的認識 王壽鵬心臟專科醫生 心臟病 先天性 / 後天性 結構性 / 功能性 風濕性 感染性 新陳代謝性 心血管, 心肌, 心瓣, 心胞膜等等 冠狀動脈心臟病 無症狀 ( 亞臨床 ) 心絞痛 - 穩定 / 不穏定型 心肌梗塞 急性心臟病發 初步心臟檢查 病歷, 症狀 血壓, 心跳 身體檢查 血液, 小便檢查 心電圖 ( 肺 X 光片 ) 跟進心臟檢查 醫生依據情況決定所需要檢查 病人和家屬心態和理解甚為重要
生與死的尊嚴 生與死的尊嚴
生與死的尊嚴 目錄 生與死的尊嚴 2 認識生命的實相 3 生從何處來? 死往何處去? 8 佛教徒的生死觀 10 如何面對死亡? 如何使得死亡有尊嚴? 20 生與死的尊嚴 生與死的尊嚴 認識生命的實相 認識生命的實相 ( 一 ) 由生命的無奈 無所依賴及無所適從, 轉變為生命的可愛 可貴與自我的肯定 ( 二 ) 生命的出生與死亡, 關係密切, 不可分割 出生之時已確定了死亡的必然到臨 生未必可喜, 死未必可哀,
8 3C 3C 4 1 2 3
8 3C 3C 4 1 2 3 01 05 06 08 10 11 14 17 21 25 職業性下背痛防治手冊 腰好酸噢 志明和春嬌是一 對恩愛的夫妻 我也是 我們一起 去看醫師吧 01 我的腰還是不舒服耶 職業性下背痛防治手冊 下背痛小故事 02 老婆 我幫你按摩 診斷出是腰椎椎間盤突出 必須接受物理 治療 由物理治療師教導如何做運動 並 注意正確的姿勢動作 讓病症緩解 否則 症狀持續惡化 可能需要手術
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R ( ) .5..5 2.. 2.. 2 4 5 7 7 7 7 7 8 8 8 0 0 2 4 5 5 5 7 8 8 PC 0 安全注意事項及緊急處理方法 請務必遵守 警告 發生異常或故障時 應立即停止使用 拔 下電源插頭 恐會導致冒煙 起火 觸 電 異常或故障事例 即使接上電源開關有時也不會運轉 插拔電源線時 有時通電有時不通電 運轉中 有燒焦味或異音 本體部分變形或異常發熱 請立即連絡服務站進行檢查及修理
二 診斷 評估與治療流程 1. 基本檢查 A. History taking (Especially family history), physical exams B. Check lipid profile (Total cholesterol, LDL-C, HDL-C, Triglyceri
一 血脂異常之分類與定義 中華民國血脂異常分類之建議 美國國家膽固醇教育計畫血脂小組血脂肪異常分級 歐洲動脈硬化學會對血脂異常之治療性分類 二 診斷 評估與治療流程 1. 基本檢查 A. History taking (Especially family history), physical exams B. Check lipid profile (Total cholesterol, LDL-C,
NEWS & FIGURES 新 聞 和 數 字 種 7 最 近 有 一 項 研 究 發 現, 心 臟 專 家 推 薦 的 7 種 健 康 生 活 方 式, 不 僅 能 減 少 心 臟 病 風 險, 更 能 預 防 癌 症 大 家 若 能 採 納 美 國 心 臟 協 會 (American Hear
NEWS & FIGURES 新 聞 和 數 字 可 卡 因 加 速 大 腦 衰 老 英 國 劍 橋 大 學 的 科 學 家 有 一 項 最 新 的 研 究 表 明, 長 期 服 用 可 卡 因, 會 加 速 大 腦 灰 質 的 損 失 速 率, 從 而 加 快 大 腦 衰 老 進 程 人 在 步 入 老 年 後, 其 心 理 和 生 理 都 會 發 生 變 化, 會 出 現 如 認 知 能 力 下
Calcium Channel Blockers in Heart Failure
了 1 年 48 露 說 2007/02/24 06:59 PM 聯 路 易 22 年 33 23 聯 2007.03.19 年 / 連 不 兩 都 30 40 年 塞 年 令 不 不 年 38 不 料 年 冷 烈 累 不 塞 了 兩 裡 了 2 43 老 年 數 都 年 2 不 了 精 不 塞 度 6 神 都 年 不 良 力 不 離 1 2 不 更 :2008/05/10 17:00 行 不 不
的友誼 而且無論外貌怎樣改變 自信心是自己給自己的 發自內心 的自我認同感是無法改變的 只要自我認同才能得真正的心靈富足 而不是單純的改變外表 不同的整容公司亦會利用現今社會的價值觀來作宣傳 誇大整容 後的效果 又用明星效應 令消費者認為整容真的能變成明星一樣 整容這個風氣是由人們的價值觀造成的 有人指出 我們要接納 整容後的人以及香港社會應對此持更開放的態度 但相反地 為什麼 不能接納那些我們認為不
人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害
人為因素與 飛航安全 人為因素 7 7 8 人為因素的類別 H 1972 E. Edward SHELL S S L E software, H handware, E environment, L liveware L SHELL 20 2014 3 495 人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害 2014 3 495
2 3 13 17 22 26 1 2 8 100738 +86 (10) 8508 5000 +86 (10) 8518 5111 www.kpmg.com.cn 2006 4 2002 2006 1 28% 2006 17 8 500 2006 2006 2006 7 2.5 2 1 500 500 40% 500 10 16 14 12 10 8 6 4 2 2002-2006 5.1 5.9
Microsoft Word - 運動與冠狀動脈疾病[1].doc
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談 運 動 猝 死 之 隱 形 殺 手 冠 狀 動 脈 疾 病 壹 前 言 林 聖 峰 廖 清 海 楊 孟 龍 / 高 苑 科 技 大 學 冠 狀 動 脈 疾 病 (coronary artery disease) 係 指 當 冠 狀 動 脈 發 生 狹 窄 阻 塞 時, 心 臟 就 無 法 得 到 足 夠 的 氧 氣 及 養 份 而 產 生 缺 血 性 心 臟 病 (ishemic heart disease)
現在人類獲取地球內部訊息的方法, 是從可能影響我們身家性命安全的地震, 用數學模型把地震資料轉換成地震波速度, 進而獲得地底物質密度與深度的關係 地下世界知多少 km/s g/cm 3 P Gpa km S P S 3,000 3,000 ak K 透視地底 Percy Bridgma
透視地球深處 的窗戶? extreme condition extreme environment 94.5 1 270 21 3.9 12.3 6,400 300 4,000 1864 Jules Gabriel Verne 1959 2008 1990 Paul Preuss 2003 24 2013 2 482 現在人類獲取地球內部訊息的方法, 是從可能影響我們身家性命安全的地震, 用數學模型把地震資料轉換成地震波速度,
最好的保健就是順其自然
最 好 的 保 健 就 是 順 其 自 然 紀 小 龍 我 認 為, 最 好 的 保 健 是 順 其 自 然 不 要 過 分 強 調 外 因 的 作 用, 而 是 按 照 自 己 本 身 生 命 運 動 的 規 律, 去 做 好 每 一 天 的 事 情 小 孩 年 輕 人 中 年 人 老 年 人, 各 有 各 的 規 律, 各 有 各 的 自 然 之 道 大 家 都 吃 保 健 品, 保 健 品 毫
醫病共享決策 Ver 對於穩定性心絞痛及冠狀動脈狹窄, 需不需要接受冠狀動脈介入術治療? 何謂冠狀動脈疾病 冠狀動脈負責供應心臟血液與養分, 主要可分為左前降支, 左迴旋支與右冠狀動脈 當冠狀動脈發生粥樣硬化導致血管狹窄或堵塞, 也就會造成心臟缺氧而引發心絞痛, 甚至進而導致心臟肌肉
Ver. 2019.6 對於穩定性心絞痛及冠狀動脈狹窄, 需不需要接受冠狀動脈介入術治療? 何謂冠狀動脈疾病 冠狀動脈負責供應心臟血液與養分, 主要可分為左前降支, 左迴旋支與右冠狀動脈 當冠狀動脈發生粥樣硬化導致血管狹窄或堵塞, 也就會造成心臟缺氧而引發心絞痛, 甚至進而導致心臟肌肉壞死 ( 心肌梗塞 ) 依據臨床表現, 冠狀動脈疾病可分為穩定性心絞痛 不穩定心絞痛與急性心肌梗塞 常見的危險因子包括
17-72c-1
台灣喜宴文化與陶瓷餐具設計開發 廖素慧 林長弘 林秀娟 摘 要 喜宴文化它包括了生活風俗習慣 禮教的 禁忌與料理 飲食的結合 可以看到民族的思 想行為以及社會的結構模式 是生活文化的濃 縮 它的過程對於一對新人在人生旅程開始 時 得到關愛與祝福也給予責任 所以喜宴的 禮教約束 是人生很重要的一個過程 好的飲 食禮教約束可以產生良性的人生觀 從喜宴的 食物料理與新開發餐具的造形與裝飾美感等的 結合來做一個開始
二次曲線 人們對於曲線的使用及欣賞 比曲線被視為一種數學題材來探討要早 得多 各種曲線中 在日常生活常接觸的 當然比較容易引起人們的興趣 比如 投擲籃球的路徑是拋物線 盤子的形狀有圓形或橢圓形 雙曲線 是較不常見的 然而根據科學家的研究 彗星的運行軌道是雙曲線的一部 分 我們將拋物線 圓與橢圓 雙曲
-1 圓方程式 第 章 二次曲線 38 二次曲線 人們對於曲線的使用及欣賞 比曲線被視為一種數學題材來探討要早 得多 各種曲線中 在日常生活常接觸的 當然比較容易引起人們的興趣 比如 投擲籃球的路徑是拋物線 盤子的形狀有圓形或橢圓形 雙曲線 是較不常見的 然而根據科學家的研究 彗星的運行軌道是雙曲線的一部 分 我們將拋物線 圓與橢圓 雙曲線合稱為圓錐曲線 因為在平面坐標 系中 其對應的方程式均為二元二次式
壹 前言 近年來, 台灣十大死因中, 心臟血管疾病一直高居第二位, 其中冠狀動脈疾病 (Coronary Artery Disease, CAD) 又高居心血管疾病的第三位, 僅次於高血壓及腦中風, 所以冠狀動脈疾病越來越受到重視 ( 註一 ) 冠狀動脈心臟病( 簡稱冠心病 ) 形成的原因不外乎是吃
投稿類別 : 生物類 篇名 : 沉默的殺手 --- 冠心病 作者 : 林詩婕 立人高中 高一 A 班陳佳宜 立人高中 高一 B 班潘信噫 立人高中 高一 B 班 指導老師 : 簡菁慧老師 壹 前言 近年來, 台灣十大死因中, 心臟血管疾病一直高居第二位, 其中冠狀動脈疾病 (Coronary Artery Disease, CAD) 又高居心血管疾病的第三位, 僅次於高血壓及腦中風, 所以冠狀動脈疾病越來越受到重視
10 6, 地球的熱循環
52 2013 4 484 人類活動與 地球熱循環 46 不斷追求進步的我們, 殊不知在迅猛發展的同時, 已經陸續對地球的整個環境生態引爆一顆顆不定時炸彈, 所造成的傷害正逐漸擴大並增強中 10 6,000 500 地球的熱循環 3 2013 4 484 53 54 2013 4 484 工業革命後, 人類活動產生的熱迅速增加, 使地球原本趨於最適合人類活動的熱平衡必須重新調整 環境變遷 18 280
, , % , % 人民幣十億元 2011 年至 2020 年 ( 估計 ) 中國的保健開支總額 6, ,000.0 複合年增長率 (2011 年至 2015 年 ):1
OEM OEM CMPI OBM 2015 87.3% 12.7% OEM OBM (i) (ii) CMPI (iii) (iv) 2015 39.1% 34.7% 16.5% 9.7% OEM OEM CMPI OEM OEM OBM OBM 2013 2014 2015 OBM 67.4% 71.6% 65.9% OBM 2011 70,169 2015 76,120 2.1% 2020 96,286
香港聯合交易所有限公司 ( 聯交所 )GEM 的特色 GEM 的定位, 乃為中小型公司提供一個上市的市場, 此等公司相比起其他在主板上市的公司帶有較高投資風險 有意投資的人士應了解投資於該等公司的潛在風險, 並應經過審慎周詳的考慮後方作出投資決定 由於 GEM 上市公司普遍為中小型公司, 在 GEM
KING FORCE GROUP HOLDINGS LIMITED 冠輝集團控股有限公司 ( 股份代號 :08315) 截至二零一八年三月三十一日止年度的年度業績公佈 本公司 董事 董事會 聯交所 GEM GEM www.hkexnews.hk www.kingforce.com.hk 冠輝集團控股有限公司 陳運逴 GEMGEM www.hkexnews.hk www.kingforce.com.hk
Ferriman-Gallwey 資料來源 : 參考資料 ) testosterone 150 ng/dl (5.2 nmol/ L) free testosterone2 ng/dl (0.07 nmol/l) DHEA-S700 mcg/dl (13.6 µmol/l
家庭醫業 前言及定義 病態生理學 F e r r i m a n - G a l l w e y hirsutism scoring system 9 04 Ferriman-Gallwey score8 (hirsutism) hypertrichosis hypertrichosis hirsutism androgen t e s t o s t e r o n e d i h y d r o
3. / ST 150mg/dL 80mg/dL 110mg/Dl Level B Class I 1. / ST Level C 2. / ST Level C Class IIa 1. / ST Level C 2. / ST, Level C Class I 1. / ST Level A 2
2007 ACC/AHA: / ST Part VI-IV 6. Class I 1. / ST Level B 2. / ST Level B 3. Level B 4. Level B Class I 1. / ST Level A 2. / ST 110mg/dL 180mg/dL HbA1c 7% Level B 3. / ST GP IIb/IIIa I.C.3.A IV.B Level
Cardiac Troponin I
website:wwwsupermtcomtw 1 ? (AMI) (cardiac angina) [ ][WHO1971] ECG ST Q [ CK MB CK-MB LD-1] [Ellis,1991] ( ) (CK-MB ) CK-MB (ECG) % (silent infarction) (silent ischemia) 20%30% 4% Cardiac STAus TM (CK-MBMyoglobulinTroponin
Microsoft Word - 結案報告.doc
2 3 4 5 ~ 6 1. 2. 3. 4. 7 ~ 8 9 ~ 10 11 12 13 14 15 96年原住民族電視節目增製計畫 結案報告 五 執行方式 一 甄試過程照片 16 17 18 夣 19 20 21 22 23 24 25 96年原住民族電視節目增製計畫 結案報告 26 27 28 . 29 30 31 32 33 . 34 . 35 96年原住民族電視節目增製計畫 結案報告 (
: 730 2 3 8 10 11 13 20 44 51 69 75 76 78 79 81 174 175 Estera Management (Bermuda) Ltd. Canon s Court 22 Victoria Street Hamilton, HM 12 Bermuda 183 22 Canon s Court 22 Victoria Street Hamilton HM 12
A A A 1 銅鑼燒中的醣類叫做 澱粉, 是含有碳氫氧的高分子
哆啦 A 夢說 : 我不是機器貓, A 36 2012 8476人體哆啦 A 夢 我是未來尖端高分子科技的 貓型 仿生機器人! AA A AA A A ANo...no...no... A A A A A A 1 銅鑼燒中的醣類叫做 澱粉, 是含有碳氫氧的高分子 2012 8476 37 38 2012 8476 A A 3 2 A A 3 4 A 脉 helix 3 A A 若用膠原蛋白做成人工皮或敷料暫時取代受傷的皮膚,
目錄
2013 年度 企業社會責任報告 目錄 1 4 2 5 3 6 3.1 6 3.2 7 3.3 7 4 8 4.1 8 4.2 2013 9 4.3 10 5 15 5.1 15 5.2 16 5.3 18 6 19 6.1 19 6.2 20 6.3 21 6.4 22 6.5 23 6.6 24 6.7 24 6.8 24 7 25 7.1 25 7.2 26 7.3 27 7.4 27 7.5
創業板之特色 ii 釋義 預期時間表
閣下如 有任何疑問 閣下如已 本公司 售出或轉讓 RUI KANG PHARMACEUTICAL GROUP INVESTMENTS LIMITED 銳康藥業集團投資有限公司 ( 股份代號 :8037) 建議股份合併及股東特別大會通告 69 2 SGM-1 SGM-2 48 33 A18 7 www.hkgem.com www.ruikang.com.hk 創業板之特色....................................................
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CHINA TAIPING LIFE INSURANCE(HONG KONG)COMPANY LIMITED 太平安康危疾終身保計劃概覽 公司簡介 與我們聯絡取得更多資料 周全的保障, 全面涵蓋 142 項危疾 1, 包括 76 項早期危疾預支賠償病況 早期危疾預支賠償 4, 能讓您有充足的經濟支援, 接受優質治療 有 6 項供款年期選擇 2, 3 除人壽及危疾保障外, 更享有靈活運用保單儲備 可享有期滿紅利
撤醫院邵逸夫心臟及診斷中心亦於同年引入 成為全港首間購買是項設備的醫院 以電腦掃描顯影迂迴細小的冠狀動脈 須要顧及心臟跳動所引至的影像瑕疵 因此 清 晰的影像有賴更高速及更精確的掃描儀器 本中心的雙源 128 片電腦掃描之空間解像度 低至 0.33 毫米 而時間解像度則低至 75 毫秒 此電腦掃描能
四檢查心臟病的方法 當你在日常生活中出現心絞痛現象或身體同時存在膽固醇過高 高血壓 肥胖 糖 尿病等三種或以上症狀 就應提高警覺 及時就醫檢查 以便及早發現冠心病 1. 心電圖 心電圖是診斷冠心病最常用的常規檢查之一 是一種簡易的和有價值的檢查 但常 規的心電圖檢查有其侷限性 由於冠心病在非發病時期 其心電圖檢查準確率僅是 30 50% 而 50%以上的病人心電圖表現正常 即使在心電圖上察覺到異常現象
(Shiga toxin-production Escherichia coli) (Vibrio) (Yersinia) 50% ( ) [3] % [4] 危險因子 (1) (2) (3) (4) (proton pump inhibitors, PPIs) 臨床處理評估流程
![(Shiga toxin-production Escherichia coli) (Vibrio) (Yersinia) 50% ( ) [3] % [4] 危險因子 (1) (2) (3) (4) (proton pump inhibitors, PPIs) 臨床處理評估流程](/thumbs/51/27535564.jpg "(Shiga toxin-production Escherichia coli) (Vibrio) (Yersinia) 50% ( ) [3] % [4] 危險因子 (1) (2) (3) (4) (proton pump inhibitors, PPIs) 臨床處理評估流程")
家庭醫業 1 2 前言 (diarrhea) 250 14 30 14 30 (1) (osmotic diarrhea) (2) (secretory diarrhea) (3) (inflammatory diarrhea) Herbert L. DuPont.MD 2014 4 1 馬偕紀念醫院家庭醫學科住院醫師 2 馬偕紀念醫院家庭醫學科主治醫師 infectious diarrhea, immunocompetent
Hz 1 k ,186 Hz k 4 k 8 k 2 k
樂音或噪音! 頻率與音高 6 215 2 56 44 16 25, Hz 2 2 K Hz 27.5 4,186 Hz 2196.16 47 13289.75 9397.27 77 8372.2 5587.65 4186.1 3729.31 44. 261.63 41.2 32.7 27.5 18.35 16.35 2 25 5 Hz 1 k 27.5 4,186 Hz 63 125 2 k 4 k
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電壓 AC 110V/60Hz 消耗功率 1200W 額定電流 9.5A 吸入功率 350W 淨重 約5. 3 k g 外型尺寸 W420 X D260 X H350(mm) 生產國別 中國 警告 為了避免火災或是電擊的危險 請勿讓本機暴露於雨中或濕氣中 電源線請確實插牢於電源插座內 以免因未插牢而引起插頭產生高熱 而造成意外 目錄 1 2 各部名稱 8 清潔集塵桶 3 本機特點 8 清潔過濾機芯
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攜 手 同 步 五 載 情 齊 心 邁 向 新 一 天 2003-2008 1 4 5 6 7 耆 智 全 接 觸 消 除 隔 膜 回 饋 社 會 8 9 10 11 12 13 14 2003 2004 2005 2006 2007 15 2008 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 20032008 我們的願景 攜手共創佳 在 過去五年 義工與中心並肩作戰社區的層面有
第二節 研究方法 本論文第一章 緒論 說明研究動機與目的 研究方法及研究的範圍及限制 並對 飲食散文的義界 作一觀念的釐清 第二章 文獻探討 就將本研究的理 論建構中的概念作釐清 分別為 現代文學 飲食文學的重要論著 等兩個部 分來描述目前文獻的研究成果 並探討其不足待補述的地方 本研究以 文化研 究 為主要研究基礎 統攝整個研究架構 在不同章節裡 佐以相關研究方法進 行論述 茲圖示如下 研究方法
20 男性勃起功能障礙的成因 勃起功能障礙從原本是一個難以啟齒的不治之症, 轉變成一個容易治療的疾病, 而且成了一個攸關公共衛生的議題
62 2014 3 495 一粒紅蛋 20 一粒紅蛋 想欲結髮傳子孫無疑明月遇烏雲夫婿耽誤阮青春噯唷一粒紅蛋動心悶夢想享福成雙對哪知洞房空富貴含蕊牡丹無露水噯唷一粒紅蛋引珠淚春野鴛鴦同一衾傷情目屎難得禁掛名夫妻對獨枕噯唷一粒紅蛋擾亂心愛情今生全無望較慘水虌墜落甕堅守活寡十外冬噯唷一粒紅蛋真苦痛 20 男性勃起功能障礙的成因 勃起功能障礙從原本是一個難以啟齒的不治之症, 轉變成一個容易治療的疾病, 而且成了一個攸關公共衛生的議題
40/60 AM Cardio 40/60 ... 4 Cardio 40/60... 4... 5... 5 :... 5... 5... 6 : Cardio 40/60... 6 / (Cardio 40)... 6 / (Cardio 60)... 6 :... 6 : GPS... 7 : Brytonsport.com... 8... 9 :... 9 GPS... 10... 11
(30 min 90 min ST ) ( 2) AMI T + 2 1 AMI 1 AMI (2) ST (ST T ) ( ) (3) (AST) (CK) (CK2MB) AMI AMI ( ALT > AST) ( ) AMI CK2MB I 1. AMI (ctni) T (ctnt) (
20 (AMI) AMI AMI (ACC/ AHA) 1999 AMI AMI ( ) ST ST AMI 10 min 18 ( 12 AMI V 7 V 9 V 3R V 5R ) 30 min 90 min ACC/ (PTCA) AHA ( ) AMI I ( ) AMI II AMI 1 1. AMI IIa ( ) ( ) IIb ( ) 20 min ( ) III ( ) AMI
1 500 表 1: 各國平均分數
2012 年多益測驗全球考生資料統計報告 A < 1> 2012 B < 2> 100% 500 2012 2012 / 21 25 (38%) 57% (58%) 25% / 20% 35% 53% 31% 17% / 31% 12% 6 45 1-10% 81% 6 2012 48 3 30% 1 編註 1: 請見 P.15 編註 2: 請見 P.17 1 500 表 1: 各國平均分數 466
< B4C1A55AA5D8BFFD2E786C73>
AACN:Nursing scan in critical v.5:no.1-6 Jan-Dec 護理學 Advances In Anatomic Pathology v.1:1-2:4 - 解剖病理科 v.3:1-6:6 1996-1999 Adverse drug reactiions & v.16:1-21:4 1997 Mar-2002 藥劑科 toxicological reviews Dec
2001 12 29 12 Chin J Cardiol December 2001 Vol. 29 No. 12 711 (30 min 90 min ST ) (2) AMI T + 2 1 AMI 1 AMI (2) ST (ST T ) ( ) (3) (AST) (CK) (CK2MB)
710 2001 12 29 12 Chin J Cardiol December 2001 Vol. 29 No. 12 20 (AMI) AMI AMI (ACC/ AHA) 1999 AMI AMI () ST ST AMI 10 min 18 ( 12 30 min 90 min ACC/ (PTCA) AHA () AMI I () AMI II AMI 1 1. AMI IIa () ()
2013~2015 保健食品產業專業人才 供需調查 2011 5 2011529 2012 2013~2015 2012 44.67% 2011 11.96% 2013~2015 ... 1... 1... 5... 10... 12... 13... 14... 19... 20... 22... 24... 12... 19... 21... 22 III IV 1... 1 2... 3
求學 1925 Mount Holyoke Alpha Omega Alpha 4,000 走入麻醉科領域 Dr. Allen Whipple, : changingthefac
36 2015 7 511 Apgar Score Virginia Apgar, 1909-1974 1953 http://www.nlm.nih. 家世背景 Public Domain Image) 1909 6 7 Westfield, New Jersey Helen Clarke Charles Emory Apgar 1915 W2MN gov/changingthefaceofmedicine/
278 性地圖景 : 兩岸三地性 / 別氣候 (gender issue) MSM 一 研究目的 二 研究內容與方法 1 調查方法 1
中國東北地區跨性別性工作者現狀調查 馬鐵成 背景 (medical gender reassignment therapy) Transman female-tomale FtM Transwoman male-to-female MtF transwoman transman 1 1 (transsexual) (cross-dresser) (transvestites) (drag kings)
簡 介 第 1 節 關 於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的 重 要 資 訊 10 1 2 14 8 8 7 2 15 9 30 8 8 1-866-634-2247711 1-888-979-2247711
2017 福利摘要 009 加州 洛杉磯縣 橘縣 河濱縣 聖伯納迪諾縣 聖華金縣 聖塔克拉拉縣及 斯坦尼斯勞斯縣 Alignment Health Plan 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 能否在 Alignment Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定 本手冊概述了本計劃的承保範圍及您需要支付的費用 本文件並未羅列出我們承保的所有服務 亦未列舉所有限制或不保項目
防疫學苑系列 011 Handbook of Tuberculosis Contact Investigation 調查手冊 ... 2.. 7...13...15...20...20...26...29...41...43...54...62...66...72 4 5 / 6 7 8 1. 2. 3 9 1. 2. 3. 4. 10 (1) heroin smack morphine Opium
一學就會，空間醫學實修大全
郭 氏 觀 舌 與 養 生 臨 床 養 生 案 例 參 考 郭 志 辰 / 著 良 辰 文 化 事 業 出 版 觀 舌 與 本 草 圖 譜 一 舌 尖 診 斷 與 用 藥 一.1 舌 尖 尖 舌 苔 2 郭 氏 觀 舌 與 養 生 I. 舌 上 焦 養 生 參 考 1-1 舌 尖 尖 舌 舌 尖 尖 舌 苔 就 像 桃 形 一 樣, 稱 為 桃 形 舌 苔, 主 要 是 任 脈 到 督 脈 能 量
... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34
99 ... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 認知概念發展教具 概念類 1. 理解概念 2. 空間概念 3. 速度概念 4. 專注力 5. 記憶力 6. 數概念 理解概念 空間概念 認知概念發展教具
內 容 1 2 3 4 5 6 7-8 8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-18 19
宣 揚 愛 梁 偉 宣 醫 生 著 內 容 1 2 3 4 5 6 7-8 8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-18 19 認識冠心病 冠心病 有幾可怕 如今在香港 大約每十個因病死亡的人之中 就有一個是死於冠心病 情況實在令人非常 擔心 主動脈 究竟甚麼是 冠心病 冠心病 自然是跟 冠心血管 有關 而 冠心血管 就是供應血液到心臟的血管 心臟是由三條重要血管 (左前降支 左旋支
6 2012 8476你猜得到它是什麼嗎 它就是 高分子! 生活中的高分子 有種物質的重要性不亞於我們所呼吸的空氣, 不管身在何處, 都有它的存在, 它甚至就隱藏在人體裡面! 人類若失去了它, 就得回到遠古時代, 甚至可能終止生命 高分子是什麼 高分子是由千個 甚至萬個以上的原子所組成, 呈現柔軟的特性 日常生活中使用的塑膠袋就是由高分子製造的, 人體組成中的 DNA 也是一種高分子 2012 8476
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China Tower Corporation Limited (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k) 1933 1933 32 China Tower Corporation Limited [ ] [ ] : [ ] [ ] [ ] : [ ] [ ] : [ ] [ ] [ ] : [ ] [ ] [ ] [ ] : [ ] 1.00 : [ ]
遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识 作者 : 中华心血管病杂志编辑委员会心律失常循证工作组 作者单位 : 刊名 : 中华心血管病杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Cardiology 年, 卷 ( 期 ): 2015,43(1) 引用本文格式 : 中华心血管病杂志编辑委员会心律失常循证工作组遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识 [ 期刊论 文 ]-
選擇學校午膳供應商手冊適用於中、小學 (2014年9月版)
2014 年 9 月版 選擇 學校午膳供應商手冊 適用於中 小學 i 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 2 i. ii. iii. iv. v. i. ii. iii. iv. v. vi. vii. 3 i. ii. iii. iv. v. 4 i. ii. 1. 2. 3. 4. 5. iii. iv. 5 6 3 4 5 6 i. ii. i. ii. iii. iv. v.
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1~2 3 4 5~6 7~8 9~10 11 12 13 14 15 16~18 16 16 17 17 18 18 18 19 19 19 20 21 22 23~26 23 24 24 25 26 27 27 27 : 110V 1 110V 110V 15A 2 3 23 24 4 ( ) 5 6 1 2 26 20 l 1 7 3 4 5 15 17 18 12 7~13 6 ~ 8 ~
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1 () () 2 () () 1987 1988 () () 2010 來 理 3 () () () () () 4 () ( ) ( ) 來 理 () 1 5 高中生對手搖杯飲料之成癮度探討 高中生對手搖杯飲料之成癮度探討 以東港海事為例 價格便 宜 14% 離家近 12% 特色茶 飲 店面 19% 設計 3% 品牌 10% 促銷活 動 8% 品質 14% 碳酸 咖啡 6% 2% 服 務 態 度
1970 新技術的應用 X = 20 + B 13B δ13c X 1 X
凡發生過的必留下痕跡 同位素分析的考古應用? 如何考古 06 2013 9 489 經由人骨中碳和氮同位素的分析, 提供考古學家另一個探討古代攝食系統的途徑 另外, 可以藉由鍶同位素分析了解人群的來源與遷移過程 1970 新技術的應用 13 15 13 12 15 14 13 15 13 12 15 13 15 13 X = 20 + B 13B δ13c X 1 X 2013 9 489 07 δ
. 一 位 罹 患 急 性 心 肌 梗 塞 合 併 心 因 性 休 克 患 者 之 護 理 經 驗. 壹 前 言 根 據 行 政 院 衛 生 署 統 計 資 料, 顯 示 心 臟 疾 病 已 躍 居 台 灣 地 區 十 大 死 因 前 三 名, 其 中 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 人 數 為 3
一 位 罹 患 急 性 心 肌 梗 塞 合 併 心 因 性 休 克 患 者 之 護 理 經 驗. 弘 光 學 報 62 期. 1 王 秀 韻 2 劉 波 兒 2* 蘇 淑 芬 1 光 田 綜 合 醫 院 大 甲 院 區 2 弘 光 科 技 大 學 護 理 系 收 到 日 期 :99.9.20 修 訂 日 期 :99.11.12 接 受 日 期 :99.11.16 摘 要 本 文 描 述 一 位 男